Lampiran 1
BORANG LOG BOOK RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama: I Nyoman Wijaya, SSi, SpFRS, Apt. Nomor Anggota : 10051971025068
Borang ini berisi : 1. 2. 3. 4.
Borang Registrasi Re-Serfikasi Re-Serfikasi Borang Kehadiran Praktik Apoteker Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker Borang Rencana Pengemangan !iri
1
BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi aerah a"a Timur. #elalui Pengurus $a%ang &'& Ka%(K)ta Sura%a*a i tempat
iterima tanggal :
+ersama ini sa*a mengajukan perm)h)nan Re-Sertifikasi dengan data se%agai %erikut : : I Nyoman Wijaya, SSi, SpFRS, Apt. 1. ,ama -engkap. gel ar : Denpasar/10 Mei 1971 2. Tempat ( Taggal lahir : 100519710250! /. ,).KT' &'& : "5150!1005710005 0. ,).KTP : R#.$" RW.07 Ma%ersari Si&oarjo . 'lamat lengkap sesuai KTP3 'er(m. Ma%ersari 'ermai AM 2 Si&oarjo : 0!12"055"15 4. ,).Handph)ne : Nyoman)**(a+yaoo.-om 5. 'lamat email Nyoman)**(a+yaoo.-om : 'lam at 6. Tempat praktik
Apoti "25 S(raaya
13
n. Dema No."25 S(raaya
23 /3
ad"al Ada, lampirkan Ada, lampirkan Ada, lampirkan +erlaku s.d: 18(8(1722 +erlaku s.d: 2(11(2815 Tertanggal: .... ( ..... ( ..
: 19710510/S#RA3NAIR/199/19 7. ,). STR' 18. ,). Sertifikat K)mpetensi K)mpetensi : 1.7$0/''.IAI/4I/2012 : 11. ,). Rek)mendasi &'& : Sura%a*a 12. P$-&'& asal 9ntuk keperluan erifikasi data %erikut terlampir : 13 KTP *ang masih %erlaku 23 KT' *ang masih %erlaku /3 STR' *ang masih %erlaku 03 Rek)mendasi terakhir dari Pengurus Pengurus $a%ang $a%ang ( Pengurus Pengurus aerah aerah &'& *ang diper)leh 3 S&P'(S&K' terakhir *ang diper)leh 43 SK Pengangkatan Pega"ai bagi pemohon di RS/PBF/Industri 3 53 Sertifikat K)mpetensi K)mpetensi 'p)teker akan atau atau ha%is ha%is masa %erlakun*a 63 Sertifikat SKP SKP SKP-Praktik SKP-Praktik SKP-Pem%elajar SKP-Pem%elajaran an dan dan SKP-Penga%dian3 SKP-Penga%dian3 73 Rekapitulasi Rekapitul asi Per)lehan SKP 183 &sian engkap +)rang dalam +uku )g Log Book 3 113 &sian engkap +erkas dalam P)rt)f)li) Pem%elajaran emikianlah perm)h)nan ini diajukan atas perhatiann*a terima kasih.
Men%eta,(i PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA SURABAYA
Dra. i6a 'ristyanti, Msi, MM, Apt Apt #an&a tan%an &an Stempe1
S(raaya, 'emoon,
(i 2017
I Nyoman Wijaya, SSi, SpFRS, Apt. #an&a tan%an
2
Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert* ompetensi 8 1.7$0/''.IAI/4I/2012 #%. #erit No. SI'A/SIA 8 50".$$/11/I/SI'A/$".7.2/2017 #%. #e #erit
8 25/11/2012 8 1"/0"/2017
Nama Apoteer Apoteer 8 I Nyoman Wijaya, Wijaya, SSi, SpFRS, Apt. No. An%%ota IAI 8 100519710250! 100519710250! #emp #empat at 'ra 'rati ti 8 Apoti Apoti "25 S(r S(ra aay ayaa (an #a(n
No
8 8
Hari / Tgl
Jam (16s/d 1!
"ama Pra#$i#
Ta&da Ta&ga&
1 ' ) * + 1, 11 1 1' 1 1) 16 11* 1+ , /
1 ' ) 6 * + ', '1 To$al Jam Pra#$i# .
Men%eta(i ERI0IKATOR
0
Lampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert* ompetensi 8 1.7$0/''.IAI/4I/2012 #%. #erit No. SI'A/SIA 8 50".$$/11/I/SI'A/$".7.2/2017 #%. #erit
8 25/11/2012 8 1"/0"/2017
Nama Apoteer Apoteer 8 I Nyoman Wijaya, Wijaya, SSi, SpFRS, Apt. No. An%%ota IAI 8 100519710250! 100519710250! #emp #empat at 'ra 'rati ti 8 Apoti Apoti "25 "25 S(ra S(raay ayaa #a(n 8
No
Bla&
1
an(ari
Fer(ari
'
Maret
Apri
)
Mei
6
(ni
-
(i
*
A%(st(s
+
Septemer
1,
:toer
11
No;emer
1
Desemer
Jmla2 Jam
#ota am 'rati Men%eta(i
Lampiran 4
BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER No. Sert* ompetensi 8 1.7$0/''.IAI/4I/2012 #%. #erit No. SI'A/SIA 8 50".$$/11/I/SI'A/$".7.2/2017 #%. #erit
8 25/11/2012 8 1"/0"/2017
Nama Apoteer Apoteer 8 I Nyoman Wijaya, Wijaya, SSi, SpFRS, Apt. No. An%%ota IAI 8 100519710250! 100519710250! #emp #empat at 'ra 'rati ti 8 Apoti Apoti "25 "25 S(ra S(raay ayaa #a(n 8
No
Ta2&
1
2012
201"
'
201$
2015
)
201
6
2017
Jmla2 Jam
#ota am 'rati
Men%eta(i
4
Lampiran 5 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER &silah dengan lengkap dan se%enarn*a : A. Sertifikat Kompetensi Sekarang Sekarang (untuk (untuk keperluan Perpanjangan Perpanjangan 1.
,)m)r Sertifikat
1.7$0/''.IAI/4I/2012
2.
,ama engkap Pemegang Sertifikat
I Nyoman Wijaya, Wijaya, SSi, SpFRS, Apt Apt
/.
Tempat dan tanggal lahir
Denpasar, 10 Mei 1971
0.
'lamat tinggal sekarang sekarang lengkap3
.
,)m)r ; Tanggal &ja
4.
R#.$" RW.07 Ma%ersari Si&oarjo 10!/011"/05/Ap/199 3ni;ersitas Airan%%a
'sal Perguruan Perguruan Tinggi Pend. Pend. 'p)teker3
B. !ok"men Pen#"k"ng 1.
,)m)r STR' tanggal %erakhir
2.
,)m)r Rek)mendasi &'& tertanggal
/.
,)m)r S&P'(S&K' tanggal %erakhir
19710510/S#RA3NAIR/199/19, 19710510/S#RA3NAIR/199 /19, 10 Mei 2022
50".$$/11/I/SI'A/$".7.2/2017, 10 Mei 2022
$. Ri%a&at Praktik Apoteker (5 (5 tahun terakhir 1.
Ta'"n Ke-
Praktik 9tama :
(a)atan
Nama * A+amat Kantor
Apot Apote eeer 'en% 'en%eeoa oa Apot Apoti i
Apot Apoti i "25 "25 S(r S(raaaya aya n. Dema No."25 S(raaya
Apot Apote eeer 'en% 'en%eeoa oa Apot Apoti i
Apot Apoti i "25 "25 S(r S(raaaya aya n. Dema No."25 S(raaya
Apot Apote eeer 'en% 'en%eeoa oa Apot Apoti i
Apot Apoti i "25 "25 S(r S(raaaya aya n. Dema No."25 S(raaya
Apot Apote eeer 'en% 'en%eeoa oa Apot Apoti i
Apot Apoti i "25 "25 S(r S(raaaya aya n. Dema No."25 S(raaya
Apot Apote eeer 'en% 'en%eeoa oa Apot Apoti i
Apot Apoti i "25 "25 S(r S(raaaya aya n. Dema No."25 S(raaya
& ainn*a : 9tama :
&& ainn*a : 9tama :
&&& ainn*a : 9tama :
&= ainn*a : 9tama :
= ainn*a :
5
!. Tempat #an a#%a+ Praktik 1.
2. /.
+idang Praktik Kefarmasian pilih3 13
Pela*a Pela*anan nan Kefar Kefarmasi masian an 'p)t 'p)tek ek Klinik Klinik Puskes Puskesmas mas : isi isi K)l)m K)l)m >1
23 23
Pela Pela*a *ana nan n Kefa Kefarm rmas asia ian n Ruma Rumah h Sak Sakit it : isi isi K)l K)l)m )m >2 >2
/3 /3
ist istri ri%u %usi si Kef Kefa armas rmasia ian n : isi isi K)l K)l)m )m >/
03
Pr)duksi(P Pr)duksi(Pem%u em%uatan atan Kefarmasia Kefarmasian n ?ar ?ar(@T(K (@T(K)smet )smetik(Pr) ik(Pr)duk duk K)mpleme K)mplemen3 n3 : isi isi K)l)m K)l)m >0
'lamat Tinggal
R#.$" RW.07 Ma%ersari Si&oarjo
A+amat Pr Praktik Ke Kefarmasian #i #i+ak"kan i. ln. emak ,)./2 Sura%a*a
0.
No SIPA,SIKA 50".$$/11/I/SI'A/$".7.2/2017
Perkiraan arak r"ma' ke tem tem at rakt raktik ik 28 km
ii. .. ....................................................
........................
..........................
iii. ....................................................
........................
..........................
ari Kera
am B"ka - am T"t"p Operasiona+ Operasiona+ Fasi+itas
0!.0022.00 0!.0022.00 0!.0022.00 0!.0022.00 0!.0022.00 0!.0022.00 0!.0022.00
Senin Selasa Ra%u Kamis umAat Sa%tu #inggu T@T' :
Lama Praktik (/ am
Keterangan
5 5 5 5 5 5 5 "5
E0. Laporan Kinera Praktik Praktik Bi#ang Pe+a&anan Pe+a&anan Kefarmasian Kefarmasian
6
,). 13
B"kti A#a,Ti#ak
Kegiatan Praktik Profesi
Pe+aksanaan (Perolehan ( Perolehan SKP-Praktik
Kehadiran
aftar Hadir
aftar Tilik Skrining Resep
P#R
&nf)rmed $)nsent
23
#elakukan perenBanaan per%ekalan farmasi
/3
#elakukan pen*impanan per%ekalan farmasi *ang %aik dan %enar
03
#elakukan pela*anan s"amedikasi dan atau pela*anan resep
3
#enjadi Pendamping #inum @%at dan atau H)me PharmaB* $are
43
#em%eri edukasi ke kel)mp)k pasien minimal 18 )rang3
53
#elakukan pemantauan terapi )%at
63
#elakukan #)nit)ring >fek Samping @%at #>S@3
73
Terli%at dalam P)kja Kefarmasian
183
#em%uat dan men*ediakan %r)sur(leaflet(%anner %r)sur(leaflet(%anner untuk inf)rmasi aktif
113
#ematuhi peraturan )rganisasi *ang %erkaitan dengan praktik kefarmasian 9#'H SKP-PR'KT&K :
F1 Laporan Kinera Pem)e+aaran Pem)e+aaran
No.
Nomor Sertifikat,Nomor Sertifikat,Nomor SK Peng"r"s P"sat ata" Peng"r"s !aera'
"m+a' SKP A%a+
Konstanta Kon2ersi
Pener)it Sertifikat Ak'ir
1. 2. /. 0. . 4. 5. 6. 7.
7
18. 9#'H SKP-P>#+>''R', :
18
G1 Laporan Kinera Penga)#ian No.
Nomor Sertifikat,Nomor SK Peng"r"s P"sat ata" Peng"r"s !aera'
("m+a' SKP
Pener)it Sertifikat
1. 2. /. 0. . 9#'H SKP-P>,C'+&', :
1 Laporan Kinera P")+ikasi P")+ikasi I+mia',Pop"+er #an,ata" #an,ata" Kinera Pengem)angan Pengem)angan I+m" No.
Nomor Sertifikat,Nomor SK Peng"r"s P"sat P"sat ata" ata" Pen Pen "r"s "r"s !aera'
1. 2. /. 9#'H SKP-P9+&K'S&(P>,C>#+',C', SKP-P9+&K'S&(P>,C>#+',C', :
("m+a' SKP
Pener)it Sertifikat
Lampiran piran 6
BORANG REN$ANA PENGE3BANGAN !IRI (RP! ,ama : ............................................................. ,). 'ngg)ta &'& : ......................... ......................... ............ Tahun ke : 1 ( 2 ( / ( 0 ( 5 0. Ren4ana Pengem)angan !iri #a+am #a+am Kinera Kinera Profesiona+ RenBana Kegiatan : 13 23 /3. 5. Ren4ana Pengem)angan !iri #a+am Kinera Pem)e+aaran RenBana Kegiatan : 13 23 /3. 6. Ren4ana Pengem)angan !iri #a+am #a+am Kinera Kinera Penga)#ian Penga)#ian RenBana Kegiatan : 13 23 /3. 7. Ren4ana Pengem)angan !iri #a+am P")+ikasi I+mia',Pop"+er I+mia',Pop"+er Kefarmasian Kefarmasian RenBana Kegiatan : 13 23 /3. 8. Ren4ana Pengem)angan !iri #a+am Pengem)angan I+m",Pen#i#ikan RenBana Kegiatan : 13 23 /3.
No
!omain
1.
Kinerja Pr)fesi)nal
2.
Kinerja Pe Pem%elajaran
/.
Kinerja Penga%dian
0.
Kine Kinerj rja a Pu% Pu%li lika kasi si &lm &lmia iah( h(P) P)pu pule lerr Kefa Kefarm rmas asia ian n
.
Kine Kinerj rja a Peng Pengem em%a %ang ngan an &lmu &lmu dan dan Pend Pendid idik ikan an
Proporsi &ang ingin #i4apai (9
Nama
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Sarana Pelayanan
…………………………………….
..................................
Halaman 1 dari …. No……… Tanggal berlaku ..................................
1.
TUJUAN
……………………………………………………………………………………………… 2.
PENANGGUNG JAWAB
Apoteker Penanggung Jawab.
3.
PROSEDUR
………………………………………………………………………………………………
Dilaksanakan Ole
Diperiksa Ole
Apoteker ! Tenaga Teknis "e#armasian
Apoteker Penanggung Jawab
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP #DTSR& Nomor Ko! R!"!p#S$rining
:
...................................................................
%angga&
ari o$t!r
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
a&i
2.
A&amat o$t!r
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .
a&i, 4&!ar
Ina&i
3!rag-$an
'.
SI( o o$t!r
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .
a&i
Ina&i
3!rag-$an
S!rining " #Asa$-usu$ Rese%& 1.
:
Fa!ta Ina&i
3!rag-$an
3a"i/ +!r&a$.
% tgn#(ara o$t!r
5.
%angga& p! p!n-&i"an
..................................
:
Kaa&-ar"a
..... . . ...... ... ... ...... .. .... ....
a&i
Ina&i
3!rag-$an
. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
a&i
Ina&i
3!rag-$an
Ke%utusan A%ote!er
Lo$os
To$a!
S!rining ' #Asa$-usu$ Pasien&
Fa!ta
6.
Nama (a"i!n
:
. . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a&i
Ina&i
3!rag-$an
7.
m-r (a"i!n
:
. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
a&i
Ina&i
3!rag-$an
8.
!ni" $!&amin
:
a$i&a$i # (!r!mp-an
9.
;!rat ;aan
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
a&i
Ina&i
3!rag-$an
10 .
%inggi ;aan
:
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .
a&i
Ina&i
3!rag-$an
11. A&amat A&amat !&a" !&a"
:
....... .......... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ........ ...... ..Baru < pindahkan pindahkan ke P"R= P"R =
*K
Ke%utusan A%ote!er
Lo$os
To$a!
S!rining ( #Obat-obat )ang i*inta& "'+
Na*a agang
Na*a Generi!
Bt!+ Seiaan
S!rining . #S%esi/i!asi Per*intaan& 1'.
(!rmin (!rmintaa taan n )ara )ara (a$ai (a$ai *+at *+at
1.
(!rmin (!rmintaa taan n At-ran At-ran (a$ai (a$ai *+at *+at
15.
(!rmin (!rmintaa taan n )ara )ara p!nyia p!nyiapan pan *+at *+at
Ke!uatan
Dosis
,u*$a
Dosis Tera%i
Fa!ta Per*intaan
16. Inorm Inorma"i a"i $/-"-" $/-"-"#&a #&ainn innya ya
%ia$ Aa
Aa, "!+-t$an
S!rining 0 #Ana$isis Kesesuaian Far*asetis& Sesuai!an engan S!rining . 17.
K!"!"-aian +!nt-$ "!iaan an "ta+i&ita" o+at
S!"-ai
%ia$ "!"-ai
18.
K! K!"!"-aian antara pot!n"i an o"i"
S!"-ai
%ia$ "!"-ai
19.
In$ompa>+i&ita"
Kompa>+!&
In$ompa>+!&
20.
)ara (a$ai *+at
;!nar
%ia$ +!nar
21.
At At-ran (a$ai *+at an ama (!m+!rian
;!nar
%ia$ +!nar
Si!a% A%ote!er
Hasi$ !o*uni!asi
22.
Kon?rma"i $! o$t!r
@a, (!r&-
2'.
Kom-ni$a"i $! pa"i!n
@a, p!r&-
Dituna
Ke%utusan A%ote!er
Lan1ut
Dito$a!
S!rining 2 #Ana$isis Perti*bangan K$inis& Saning!an engan P3R Pasien %aa !un1ungan' sebe$u*n)a 2 .
Aanya riayat a&!rgi paa pa"i!n
Aa
%ia$ aa
25 .
R!a$"i ata" !!$ "amping p!ngg-naan
Aa # (!rna/
%$ Aa # %$ (!rna/
26 .
Int!ra$"i antar $ompon!n o+at
Aa ma"a&a/
%$ aa ma"a&a/
27 .
K!"!"-aian o"i" !ngan $oni"i pa"i!n
S!"-ai
%ia$ "!"-ai
28.
a&/a a&/a&& $/-"-" $/-"-" t!r t!r/a /aap ap pa"i!n pa"i!n
%ia$ aa
Si!a% A%ote!er
Hasi$ !o*uni!asi
29.
Kon?rma"i $! o$t!r
@a, (!r&-
'0.
Kom-ni$a"i $! pa"i!n
@a, p!r&-
Ke%utusan A%ote!er 4atat at ata an Ta* Ta *baan
Aa, "!+-t$an
Lan1ut
Dituna
Dito$a!
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP #DTSR& ,ama Pasien enis Kelamin 'lamat
: : :
Skrining
'dministratif
?armasetis
Klinis
3asa+a'
Tin#akan
PATIENT 3EDI4ATION RE4ORD #P3R& Nama
:
.......................................................................
K!&amin Stat-"
:
# ( " " # Ana$
"ia
:
.......................................................................
%!r4atat (!rtama
:
%g&...........................
No. KartKart- A"-r A"-ran" an"ii
:
.... ...... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ..... ..... ..... .... ..... ...... ..... .... ..... ..... .... .... ....#alid (!$!rjaan
:
................................
A&amat !ng$ap
:
Ra"#S-$- :
Koni"i i"i -m -m-m (a" (a"ii!n
:
(!nya$i ya$itt -m-m#"p!4
:
Ri5a)at Ri5a)at Pe*eri!saan Laboratoriu* : Tangga$
Na*a Laboratoriu*
Para*eter Laboratoriu*
Ang!a Lab
Ang!a Nor*a$
Re/erensi
Ri5a)at A$ergi : Tangga$
,enis A$ergi
Karena Obat
Sebab $ain
Intensitas # deskripsi umum&
Do!ter %enu$is R6
Re/+ S!rining R6
Ini!asi # catatan khusus&
Do!ter %enu$is R6
Re/+ S!rining R6
Ini!asi # catatan khusus&
Ri5a)at Pengobatan : Tangga$
Diberi!an Obat
Ri5a)at Ri5a)at 4o%) Rese% : Tangga$
Diberi!an Obat
Ri5a)at Konse$ing : Tangga$
Target6To%i!
DRP
4a%aian7 r8n *onitoring7 inter9ensi7 r8n o*e 8are
$ATATAN PENGOBATAN PASIEN ,ama ,ama Pasi Pasien en enis enis Kelamin Kelamin 9mur 'lamat ,). Telep)n
No.
Tangga+
Nama !okter
Nama O)at,!osis,$ara
$atatan Pe+a&anan
Pemakaian
Apoteker
!OK:3ENTASI !OK:3ENTASI PELA;ANAN KEFAR3ASIAN !I R:3A (O3E PAR3A$; $ARE ,ama ,ama Pasi Pasien en enis enis Kelamin Kelamin 9mur 'lamat ,). Telep)n
No.
Tangga+ Pe+a&anan
$atatan Pe+a&anan Apoteker
NOTA INFO!"# $ONS"N%&' No. I) : ...................
%angga& : ...........................
;a/a "aya t!&a/ m!ma/ami an m!n!rima ja"a a"-/an $!arma"ian ari Apot!$!r +!r-pa p!nj!&a"an, -raian, na"!/at#ai", p!r/atian an inorma"i &!ng$ap m!ng!nai o+ato+at yang a$an sa$a%kel&arga sa$a g-na$an "!+agaimana m!"tinya. ;a/a sa$a%kel&arga sa$a +!r"! +!r"!ia ia m!ma m!mat-/ t-/ii /a&/a /a&/a&& t!r"! t!r"!+-t +-t i ata" ata" an an a$an m!mint m!minta a $on"-&ta"i ji$a $oni"i m!m!r&-$annya t!rma"-$ -nt-$ i&a$-$an monitoring, $-nj-ngan
(a"i!n#$!&-arga,
Apot!$!r,
+++++++++++++ +++++++++++++++++++++++++++++++++++ +++++++++
+++++++++++++++++ ++++++++++++++++ ++++++++++++++++++++++++++++ ++++ +++++
B= di&at rangkap 2 ' &nt&k dok&men pasien dan &nt&k apoteker
!OK:3ENTASI KONSELING ,ama Pasien
:
enis Kelamin
:
Tanggal ahir
:
'lamat
:
Tanggal K)nseling
:
,ama )kter
:
iagn)sa
:
,ama @%at )sis $ara Pemakaian
:
Ri"a*at 'lergi
:
Keluhan
:
Pasien pernah datang k)nseling se%elumn*a : Ya ( Tidak Tindak anjut
:
Pasien
'p)teker
!OK:3ENTASI !OK:3ENTASI PE3ANTA:AN TERAPI OBAT ,ama ,ama Pasi Pasien en enis enis Kelamin Kelamin 9mur 'lamat ,). Telep)n
No.
Tangga+
$atatan Pe Pengo)atan Ri"a*at Pen*akit
Ri"a*at Penggunaan Penggunaan @%at
Ri"a*at 'lergi
Nama O)at,!osis,$ara Pemakaian
I#entifikasi 3asa+a' Terkait O)at
Rekomen#asi, Tin#ak Lan"t
Lampiran 6 (
BERKAS PORTOFOLIO PE3BELA,ARAN APOTEKER
Nama: I Nyoman Wijaya, SSi, SpFRS, Apt. Nomor Anggota : 10051971025068
Ber!as ini berisi : 1. !ata priadi pengisi portofolio 2. (emar isian portofolio pemela)aran Apoteker 3. Rekapit&lasi Rekapit&lasi portofolio Apoteker
Data Pribai Nama
:
I Nyoman Wijaya, SSi, SpFRS, Apt.
Nomor An Anggota
:
10051971025068
%!mpat#tangga& &a/i a/ir
:
!npa"ar#10 3!i 1971
Stat-"
:
3!ni$a/#;!&-m 3!ni$a/ B
Agama
:
in-
A&am A&amat at t!m t!mpa patt >ngg >ngga& a&
:
R%.' .' RW.0 RW.07 7 3ag! 3ag!r" r"ar arii Sio Sioar arjo jo
A&amat A&amat "-rat "-rat m!ny-ratC m!ny-ratC :
R%.' R%.' RW.07 RW.07 3ag!r"ar 3ag!r"arii Sioarjo Sioarjo
A&amat !m !mai&
:
nyomanDE-aya/oo.4om
No %!&p#anp/on!
:
0812'055'15
Ri5a)at Penii!an For*a$: Taun
Strata6 Pro/esi
Institusi Penii!an
Penga$a*an A!ae*is:
Pengargaan an Pen8a%aian Pro/esiona$ Pe*beri Taun Pengargaan Pengargaan
Des!ri%si Pengargaan
Penii!an Pro/esi Terserti!asi Taun
Serti!at
Pe*beri Serti!at
Ketera*%i$an atau i$*u %engetauan )ang ia%at
Kei!utsertaan a$a* Lo!a!ar)a6se*inar6%e$atian Taun
Lo!a!ar)a6se*inar6%e$atian
Le*baga Pen)eia
Ketera*%i$an atau i$*u %engetauan )ang ia%at
Pub$i!asi a$a* Kon/erensi
Taun
Kon/erensi
Le*baga Pen)e$enggara
,uu$ %resentasi
Penga$a*an sebagai Pe*bi8ara
Taun
Na*a Foru*
,uu$ %resentasi
Ri5a)at Pe!er1aan: Perioe Ker1a
Na*a Instansi
Posisi
No.r-t (ortoo&io
LE3BAR PORTOFOLIO PE3BELA,ARAN
Nama Apot!$!r
: I Nyoman Wijaya, SSi, SpFRS, Apt.
%!mpat (ra$ti$
: Apo>$ '25 S-ra+aya
%angg angga& a& (!m+ (!m+! !&aja ajaran
:
%opi$ yan yang ip!&ajari
:
&! &!m!n m!n Komp Komp! !t!n" t!n"ii yang yang ingi ingin n i4a i4apa paii
:
*t&liskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker +ndonesia,
PERTAN;AAN REFLEKSI: 1. K!trampi&an ata- p!ng!ta/-an apa yang ingin Ana Ana p!&ajariG
2. 3!ngapa t!rtari$ m!mp!&ajari /a& t!r"!+-tG
TAHAP PERSIAPAN: 1.
;!rapa &ama t-j-an p!m+!&ajaran t!r"!+-t i/arap$an t!r4apaiG
jam # /ariB=
coret $ang tidak perl&
2. S!+!rapa p!n>ng topi$ t!r"!+-t t!r"!+-t m!n-$-ng p!$!rjaan AnaG *lihat halaman erik&tn$a,
H-na$an ta+!& +!ri$-t ini -nt-$ m!m+ant- m!ngi!n>?$a"i >ng$at $!p!n>ngan topi$ t!r"!+-t
Tia! %en
Kurang
4u!u%
sa*ase!a$i
Pen
Pen
0
1
2
Pen
Sangat %en
(!ng!m+angan iri K!p!n>ngan p!&anggan a&am &ayanan K!maj-an "!jaat apot!$!r K!maj-an in">t-"i t!mpat $!rja
'. (i&i/an p!m+!&ajaran p!m+!&ajaran apa yang a$an Ana -"a/a$an -"a/a$an -nt-$ m!n4apai t-j-an p!m+!&ajaran p!m+!&ajaran t!r"!+-tG "isaln$a' ela)ar mandiri mengik& seminar% s$mposi&m ilmiah% konferensi mengik& pelatihan. Anda dapat mengg&nakan leih d ari 1 metode pemela)a ran &nt&k mencapai t&)&an pe mela)aran terse&t.
H-na$an ta+!& +!ri$-t -nt-$ m!m+ant- m!ngana&i"i" m!to! p!m+!&ajaran yang Ana pi&i/
Pi$ian
Des!ri%si A!ti9itas
Keuntungan
Kerugian
Kegiatan ter%i$i #=&
1. 2. '. .
TAHAP PELAKSANAAN:
K!trampi&an ata- p!ng!ta/-an apa yang t!&a/ Ana apat$an "!&ama pro"!" p!m+!&ajaran t!r"!+-tG*rincian informasin$a dapat dilan)&tkan pada lemar kertas $ang terpisah ila tempat $ang tersedia k&rang menc&k&pi,
TAHAP E>ALUASI: E >ALUASI: 1. Apa$a/ /a"i& p!m+!&ajaran p!m+!&ajaran yang Ana apat$an apat$an "-a/ "!"-ai "!p!r> "!p!r> yang i/arap$anG □@A
□%IAK
2. i$a @A,"!+!rapa +!"ar p!n4apaian AnaG □Se%enun) a %!r4apai
□Sebagi an %!r4apai
'. i$a @A, +!ri$an +!+!rapa 8onto $
. i$a @A, *an/aat apa yang a$an Ana +!ri$an paa t!mpat pra$ti$G
5. i$a @A, apa$a/ Ana ingin m!mp!&ajarinya &!+i/ &!+i/ a&am &agiG
DAKan Seba gian %!r4apai, m!ngapa Ana >a$# $-rang apat m!n4apai t-j-an 6. i$a T IDAK p!m+!&ajaran t!r"!+-tG
7. i$a TI DAK an Sebagian %!r4apai, apa yang a$an Ana &a$-$an +!ri$-tnyaG □%ia$ aa, "aya m!ra"a "-a/ 4-$-p. □3!ng$aji $!m+a&i pro"!" yang "-a/ "aya &a$-$an an m!n4ari p!ny!+a+ $!gaga&an. □3!n4ari topi$ +ar- -nt-$ ip!&ajari.
B (!r$!giatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO 4atatan : SKA+ / Standar Kompetensi Apoteker +ndonesia 2011 *(ampiran , No+
Koe Unit
Urut
Ko*%etensi #SKAI&
To%i! )ang Di%e$a1ari
Tangga$
Tangga$
3u$ai
Se$esai
1. 2. '. . 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 1'. 1. 15. 16. 17. 18. (an)&tkan ses&ai keperl&an
