Borang Resertifikasi 2015 - Apotek

LOG BOOK

LAPORAN DAN RESERTIFIKASI Bidang Pelayanan Kefarmasian

Fasilit asilitas as : APOTEK APOTEK Nama Apoteker Nomor Anggota Surel (e-mail) No. Telp./HP Provinsi (Kode) Ka$/kota (Kode)

: : : : :

Jaa !arat ("#)

:

!andung !arat

Borang ini erisi : 1. 2. 3. %.

Borang Borang Regis Registra trasi si Re-Se Re-Serti rtifka fkasi si Borang Borang Keha Kehadir diran an Prakti Praktik k Apoteke Apoteker r Borang Borang Pelak Pelaksan sanaan aan Prakt Praktik ik Apote Apoteker ker Borang Rencana Pengembangan Diri

TI M SERTI FI KASIDAN RESERTI FI KASI I KATAN APOTEKER I NDO DONESI A DAERA RAH JAWA WA BARA RAT

RESERTI FI KASISEBAGAIPROS OSESPENGE GEMB MBANGA GAN KOM OMPETENSI APOTEKER I NDONESI A Pengant arKe t uaPD I AIJawa Bar at

Memas uki Tahun 2015, se bag ai mana put usan PP I AI , per bar uan Ser t i fikat Komp mpe t ensi( Reser t i fikas i ) har us sudah me ngac u dan memper gunakan Pedoman Pendi di kan Ber kel anj ut an Apoteker I ndonesi a sebagai mana di t uangkan dal am PO. 003/PP. I AI /1418/VI /2014 sebag ai i nst r ume nt unt uk memper bar ui Ser t i fikat Komp mpet ensiyangt el ahdi t er bi t kan. Guna me ndukung,memper mudah dan memf as i l i t as iAnggot a dal am meme nuhi kewaj i ban ReSer t i fikasit er se but ,Pengur us Daer ah I kat an Apot eker I ndonesi a Jawa wa Bar atme mel akukan suat u upaya t er st r ukt urdan t er si st ema mat i s agarpr osesRese r t i fikasi dapat ber l angsung dengan t er t i b dan l ancer se kal i gus memp mper mudah Ti m dal am mel akukanpeme mer i ksaandokume nse bagai maname mes t i nya. Unt uk keper l uan t er s ebut ,PD I AIJawa Bar atmel akukan sej uml ah modi fikasi t anpamer ubahsubst ansi dokumenRes er t i fikasi( )unt ukdi se suai kandenganbi dangdan f asi l i t as kef ar masi an yang di t ekuni ol eh Angg ot a dal am menj al ankan pr akt i k kef ar masi anmul aiTahun2015dan se t er usnya. Dipi hak l ai n,PD I AIJawa Bar atj ug a memandang bahwa wa ber kas dan bor ang Rese r t i fikasi se l ayaknya sudah mul ai dapat di i si s ecar at er at ur se t i ap t ahun ol eh Anggot asej akkal iper t amamenj al ankan pr akt i kdisuat uf asi l i t askef ar masi an.Deng an car a demi mi ki an,Angg ot at i dak akan t er asa t er bebanidengan memb mbuatLapor an To t al Pel aksanaan TugasPr of es isej akawalhi nggaakhi r ,padasaatPermo mohonan Res er t i fikasi di a j uka n. DokumendokumenRese r t i fikasiyangt el aht er susundenganbai k( sej akdariAwal , mul aiTahun2015)mer upakanDokumenPri vatSeor angApot eker .Ol ehkar enai t uhar us t e t ap t er si mpan dengan bai k dan t i dak bol eh hi l ang/t er l epas dar it angan Anggo t a. Per ubahandan/at aupenamb mbahandat ase l ama mawakt uber j al andapatt er usdi susundan k asV er i fik as iAs l i kemu mudi an di j i l i dse t i ap akhi rt ahun t akwi n ber sama masama madenganBer yang t el ah di bubuhkan ol eh Ti .Dokume ndokume n Reser t i fikasi m Ver i fikasiCabang t et ap harusdi bawa ol eh Anggot a meski pun harusberpi ndah ( pr akt i k/ker j a)dar isat u bi dang/f asi l i t askebi dang/f asi l i t asl ai n,dar isat u Kot akeKot al ai n dan/at au dar isat u Pr ov i ns i ke Pr ov i nsi l ai n. Apabi l a dokume n hi l ang/r usak, maka Angg ot a har us o t ent i k)yang menyusun ul ang ber das ar kan per unut an dokume me ndokume me n pr akt i k( dapatdi pert anggungj awabkanser t adi ket ahuiol ehTi m Ver i fikasiCabang. Akhi r nya,I AIJawaBar atmengucapkansel amatber t ugasdansel amatmengemban ci t aci t a pr of es ii nidal am kont r i businyat a unt uk kema manusi aan dan kese hat an bagi set i api nsanmel al uibi dangkef arma masi an.

Bandung,01Febr uar i2015 PENGURUS DAERAH I KATAN APOTEKER I NDO DONESI ADA DAERAH JAWA WABARAT

! " & '  ! ' ' K  * S * T + , + K A S +

ALIMASHUDA,S.Si . ,MM. ,APT NAI AI :12111969000004

AKTI FI TASPRAKTI K

1.

Nama Apotek

2.

Alamat

3.

Hari Praktik

Senin-Kamis

4.

Jam Praktik

10.00-15.00

LEMB MBAR VERI RI FI KASIDOKUME MEN PERIODE LAPORAN Dari sampai Tahn

VERIFIKATOR 1.!a"an#

01 Jan

31 Des

2012 2.Daerah 1.!a"an#

01 Jan

31 Des


01 Jan

31 Des


01 Jan

Jli


$$$

$$$

201% 2.Daerah

# " & '  ! ' ' K  * S * T + , + K A S +

Nama, Cap dan Tanda tangan

LEGA GALI TASPEME MEGA GANG

A. Dokume Dokumen n Komp Kompete etensi nsi 1.

Nomor Serti&ikat

2.

Alam Alamat at tin# tin##a #all seka sekara ran# n# 'len 'len#k #kap ap((

3.

Nomo Nomorr ) Tan##a n##all *+a *+a,a ,ah h Apote poteke ker r

4.

Asal Per#ran Tin##i Tin##i 'Pen. Apoteker(

B. Doku Dokume men n Pak Pakti tik k 1.

Nomo Nomorr ST STA/ A/ tan# tan##a #all "er "erak akhi hir r

2.

Nomo Nomorr eko ekome men nas asi/ i/ tan# tan##a #all

3.

Nomo Nomorr S*P S*PA A/ tan tan## ##al al "era "erakh khir ir

Perubahan Legal i t as* ) !enis "ega"itas

Nomo #Bau$

%eti&ikat Kompetensi

%TRA

%IPA

$ " & '  ! ' ' K  * S * T + , + K A S +

Tangga" #baru $

) &irkan 

Pemo'onan Registasi RE(%ERTIFIKA%I RE(%ERTIFIKA%I APOTEKER Petn+k  Tlislah en#an Hr& Terketik api  Kepaa th. Tim Serti&ikasi an e-Serti&ikasi PD *A* Jaa arat elali P! *A* Ka"6Kota ann# arat Di Tempat 7ntk keperlan 8aporan Tahnan6Permohonan e-Serti&ikasi en#an ini sa9a   1. Nama8en#kap/#elar  2. Temp Tempat at 6 Ta Ta##al ##al lahi lahir r  3. No.H No.Han anp pho hone ne  4. Ala Alamat mat ema emaiil  5. Tempat mpat prak prakte tek k/  Ka" Ka"pa pate ten n an ann n# # ara aratt %. P!P!-*A* *A* asal Den#an isertai lampiran  1( :oto;o :oto;op9 p9 STA STA terak terakhir hir 2( :oto;o :oto;op9 p9 ekome ekomena nasi si terakh terakhir ir 3( :oto;o :oto;op9 p9 S*P S*PA A terak terakhir hir 4( :oto;o :oto;op9 p9 Serti Serti&ik &ikat at Kompet Kompetens ensii 5( ekapi ekapitl tlasi asi Perol Peroleha ehan n SKP SKP 'terverifikasi 'terverifikasi ( %( *sian 8en#kap 8en#kap oran# oran# alam alam k 8o# 'Log Book ( <( *sian 8en#k 8en#kap ap erkas erkas alam alam Porto&o Porto&olio lio Pem"e Pem"ela+a la+aran ran

Senin-Kamis

7ntk apat iper#nakan iper#nakan se"a#aimana mestin9a Terima kasih. en#etahi/ PC IAI KAB)KOTA Bandung Baat

ann#/ 30 Jli 2015 Pemohon/

Tana Tana tan#an t an#an

% " & '  ! ' ' K  * S * T + , + K A S +

KE&ADIRAN &ARIAN PRAKTIK lan Tahn

No

 Janari  2012

*ai ) Tg"

!am #.... s)d ....$

Lama Paktik #+ am$

1

Selasa6 3 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

2

a"6 4 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

3

Kamis6 5 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

4

Senin6> Jan 2012

10.00 = 15.00

5

5

Selasa6 10 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

%

a"611 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

<

Kamis6 12 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

?

Senin61% Jan 2012

10.00 = 15.00

5

>

Selasa6 1< Jan 2012

10.00 = 15.00

5

10

a"61? Jan 2012

10.00 = 15.00

5

11

Kamis6 1> Jan 2012

10.00 = 15.00

5

12

Senin623 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

13

Selasa6 24 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

14

a"625 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

15

Kamis6 2% Jan 2012

10.00 = 15.00

5

1%

Senin630 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

1<

Selasa6 31 Jan 2012

10.00 = 15.00

5

Tota" !am Paktik -

Tanda Tangan

?5

en#etahi/

' " & '  ! ' ' K  * S * T + , + K A S +

@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@ NA. *A* 

ila iperlkan maka Beri&ikator melakkan crosscheck ke ke tempat praktik en#an melihat okmen P an Tindasan Informed Consent Pasien

REKAP KE*ADIRAN PRAKTIK Tahn Tahn

 2012

No

Bu"an

!um"a' !am

1

Janari

?5

2

:e :e"rari

?0

3

aret

?0

4

April

?5

5

ei

?5

%

Jni

>0

<

Jli

?5

?

A#sts

?5

>

Septem"er

?5

10

Ckto"er

?5

11

No NoBem"er

?5

12

De Desem"er

?5 Total Jam Praktik

/0

en#etahi/

111111111111111111 1111111111111111111111111111 1111111111111 111 NA. *A* 

ila iperlkan maka Beri&ikator melakkan crosscheck ke ke tempat praktik en#an melihat okmen PMR an an Tindasan Informed Consent Pasien.

( " & '  ! ' ' K  * S * T + , + K A S +


No 1 2 3 4 5 % < ? > 10 11 12 13 14 15 1% 1< 1?

 April  2013

*ai ) Tg" Senin6 1 April 2013 Selasa6 2 April 2013 a"6 3 April 2013 Kamis6 4 April 2013 Senin6? April 2013 Selasa6 > April 2013 a"610 April 2013 Kamis6 11 April 2013 Senin615 April 2013 Selasa6 1% April 2013 a"61< April 2013 Kamis6 1? April 2013 Senin622 April 2013 Selasa6 23 April 2013 a"624 April 2013 Kamis6 25 April 2013 Senin62> April 2013 Selasa6 30 April 2013

!am #.... s)d ....$ 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 Tota" !am Paktik -


Tanda Tangan

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 >0

en#etahi/

111111111111111111 11111111111111111111111111 11111111 NA. *A* 


) " & '  ! ' ' K  * S * T + , + K A S +


 2013

No

Bu"an

!um"a' !am

1

Janari

?5

2

:e :e"rari

?0

3

aret

?0

4

April

>0

5

ei

?5

%

Jni

>0

<

Jli

?5

?

A#sts

?5

>

Septem"er

?5

10

Ckto"er

?5

11

No NoBem"er

?5

12

De Desem"er

?5 Total Jam Praktik

/2/

en#etahi/

111111111111111111 1111111111111111111111111111 111111111111 11 NA. *A* 


* " & '  ! ' ' K  * S * T + , + K A S +


No 1 2 3 4 5 % < ? > 10 11 12 13 14 15 1% 1<

 aret  2014

*ai ) Tg" Senin6 3 aret 2014 Selasa6 4 aret 2014 a"6 5 aret 2014 Kamis6 % aret 2014 Senin610 aret 2014 Selasa6 11 aret 2014 a"612 aret 2014 Kamis6 13 aret 2014 Senin61< aret 2014 Selasa6 1? aret 2014 a"61> aret 2014 Kamis6 20 aret 2014 Senin624 aret 2014 Selasa6 25 aret 2014 a"62% aret 2014 Kamis6 2< aret 2014 Senin631 aret 2014

!am #.... s)d ....$ 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 Tota" !am Paktik -


Tanda Tangan

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 ?5

en#etahi/

111111111111111111 1111111111111111111111111 1111111 NA. *A* 


+, " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +


 2014

No

Bu"an

!um"a' !am

1

Janari

?0

2

:e :e"rari

?0

3

aret

?5

4

April

>0

5

ei

?0

%

Jni

>0

<

Jli

>0

?

A#sts

?0

>

Septem"er

?0

10

Ckto"er

>0

11

No NoBem"er

?0

12

De Desem"er

>0 Total Jam Praktik

/0

en#etahi/

111111111111111111 1111111111111111111111111111 11111111111 1 NA. *A* 


++ " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +


No 1 2 3 4 5 % < ? > 10 11 12 13 14 15 1%

 Janari  2015

*ai ) Tg" Senin6 5 Janari 2015 Selasa6 % Janari 2015 a"6 < Janari 2015 Kamis6 ? Janari 2015 Senin612 Janari 2015 Selasa6 13 Janari 2015 a"614 Janari 2015 Kamis6 15 Janari 2015 Senin61> Janari 2015 Selasa620 Janari 2015 a"621 Janari 2015 Kamis6 22 Janari 2015 Senin62% Janari 2015 Selasa6 2< Janari 2015 a"62? Janari 2015 Kamis6 2> Janari 2015

!am #.... s)d ....$ 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 Tota" !am Paktik -


Tanda Tangan

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 ?0

en#etahi/

111111111111111111 1111111111111111111111111 1111111 NA. *A* 


+! " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +


 :e"rari  2015

No

*ai ) Tg"

1 2 3 4 5 % < ? > 10 11 12 13 14 15 1%

Senin6 2 :e"rari 2015 Selasa6 3 :e"rari 2015 a"6 4 :e"rari 2015 Kamis6 5 :e"ari 2015 Senin6> :e"rari 2015 Selasa6 10 :e"rari 2015 a"611 :e"rari 2015 Kamis6 12 :e"rari 2015 Senin61% :e"rari 2015 Selasa61< :e"rari 2015 a"61? :e"rari 2015 Kamis6 1> :e"rari 2015 Senin623 :e"rari 2015 Selasa6 24 :e"rari 2015 a"625 :e"rari 2015 Kamis6 2% :e"rari 2015



Tanda Tangan

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 ?0

en#etahi/

111111111111111111 111111111111111111111111 111111 NA. *A* 


+# " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +


No 1 2 3 4 5 % < ? > 10 11 12 13 14 15 1% 1< 1?

 aret  2015

*ai ) Tg" Senin6 2 aret 2015 Selasa6 3 aret 2015 a"6 4 aret 2015 Kamis6 5 aret 2015 Senin6> aret 2015 Selasa6 10 aret 2015 a"611 aret 2015 Kamis6 12 aret 2015 Senin61% aret 2015 Selasa61< aret 2015 a"61? aret 2015 Kamis6 1> maret 2015 Senin623 aret 2015 Selasa6 24 aret 2015 a"625 aret 2015 Kamis6 2% aret 2015 Senin6 30 aret 2015 Selasa631 aret 2015

!am #.... s)d ....$ 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 - 15.00 10.00 = 15.00 Tota" !am Paktik -


Tanda Tangan

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 >0

en#etahi/

111111111111111111 1111111111111111111111111 1111111 NA. *A* 


KE&ADIRAN &ARIAN PRAKTIK +$ " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

lan Tahn

No 1 2 3 4 5 % < ? > 10 11 12 13 14 15 1% 1< 1?

 April  2015

*ai ) Tg" a"61 April 2015 Kamis62 April 2015 Senin6% April 2015 Selasa6< April 2015 a"6 ? April 2015 Kamis6 > April 2015 Senin613 April 2015 Selasa6 14 April 2015 a"615 April 2015 Kamis6 1% April 2015 Senin620 April 2015 Selasa6 21 April 2015 a"622 April 2015 Kamis6 23 April 2015 Senin62< April 2015 Selasa6 2? April 2015 a"62> April 2015 Kamis6 30 April 2015



Tanda Tangan

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 >0

en#etahi/

111111111111111111 11111111111111111111111111 11111111 NA. *A* 


KE&ADIRAN &ARIAN PRAKTIK

+% " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

lan Tahn

No 1 2 3 4 5 % < ? > 10 11 12 13 14 15 1%

 ei  2015

*ai ) Tg" Senin64 ei 2015 Selasa65 ei 2015 a"6 % ei 2015 Kamis6 < ei 2015 Senin611 ei 2015 Selasa6 12 ei 2015 a"613 ei 2015 Kamis6 14 ei 2015 Senin61? ei 2015 Selasa6 1> ei 2015 a"620 ei 2015 Kamis6 21 ei 2015 Senin625 ei 2015 Selasa6 2% ei 2015 a"62< ei 2015 Kamis6 2? ei 2015



Tanda Tangan

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 ?0

en#etahi/

111111111111111111 111111111111111111111111 111111 NA. *A* 


KE&ADIRAN &ARIAN PRAKTIK

+' " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

lan Tahn

No

 Jni  2015

*ai ) Tg"

1 2 3 4 5 % < ? > 10 11 12 13 14 15 1% 1< 1?

Senin61 Jni 2015 Selasa62 Jni 2015 a"6 3 Jni 2015 Kamis6 4 Jni 2015 Senin6? Jni 2015 Selasa6 > Jni 2015 a"610 Jni 2015 Kamis6 11 Jni 2015 Senin615 Jni 2015 Selasa6 1% Jni 2015 a"61< Jni 2015 Kamis6 1? Jni 2015 Senin622 Jni 2015 Selasa6 23 Jni 2015 a"624 Jni 2015 Kamis6 25 Jni 2015 Senin6 2> Jni 2015 Selasa630 Jni 2015



Tanda Tangan

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 >0

en#etahi/

111111111111111111 11111111111111111111111 11111 NA. *A* 


KE&ADIRAN &ARIAN PRAKTIK lan

 Jli

+( " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

Tahn

No

 2015

*ai ) Tg"

1 2 3 4 5 % < ? >

!am #.... s)d ....$

a"61 Jli 2015 Kamis62 Jli 2015 Senin6% Jli 2015 Selasa6< Jli 2015 a"6 ? Jli 2015 Kamis6 > Jli 2015 Senin613 Jli 2015 Selasa6 14 Jli 2015 a"615 Jli 2015

10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 10.00 = 15.00 Tota" !am Paktik -


Tanda Tangan

5 5 5 5 5 5 5 5 5 45

en#etahi/

111111111111111111 1111111111111111111111111 1111111 NA. *A* 



 2015

+) " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

No

Bu"an

!um"a' !am

1

Janari

?0

2

:e :e"rari

?0

3

aret

>0

4

April

>0

5

ei

?0

%

Jni

>0

<

Jli

45

?

A#sts

>

Septem"er

10

Ckto"er

11

NoBem"er

12

Desem"er Total Jam Praktik

000

en#etahi/

111111111111111111 1111111111111111111111111111 11111111111 1 NA. *A* 


KINER!A PRAKTIK No. 1(

Kegiatan Paktik Po&esi

Kode K"aste %KP

Pe"aksanaan

Kehairan •

Stanar Proser Cperasional 'SPC(

•

Da&tar Tilik Skrinin# esep

+* " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

Tra;k Aplikasi CN8*N

Perolehan SKP-Praktik

•

P


•

*n&orme !onsent

2(

emanta an elaporkan SC


3(

en+ en+a aii Pena Penamp mpin in# # in inm m C"at C"at

4(

em"er em"erii kas kasii Ke Kelompo Kelompok k Pasien Pasien 'ini 'inimal mal 10 Cran#(

5(

Terli"at rli"at Dalam Dalam Pok+ Pok+a a Ke&ar Ke&armas masian ian

%(

ela elak kka kan n Pen+ Pen+am amin inan an t t 

<(

em"a em"att an men9e men9eia iakan kan "ros "rosr6l r6lea& ea&let let ntk ntk in&ormasi akti& J78AH SKP-PAKT*K 

KINER!A PE3BELA!ARAN

No.

Nomo dan tangga" %eti&ikat

1

!, " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

Kode K"aste %KP

Pene4it %eti&ikat

J78AH SKP-P8AJAA SKP-P8AJAAN N 

KINER!A PE3BELA!ARAN LAINN5A #Di Luar IAI $

!um"a' %KP No.

Nomo %eti&ikat 6 Kode K"aste %KP

A7a"

Konstanta Kon8esi

!+ " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

Pene4it %eti&ikat Ak'i

J78AH SKP-PNEAD*AN SKP-PNEAD* AN 

KINER!A PEN9ABDIAN

!um"a' %KP No.


A7a"


!! " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +


J78AH SKP-PNEAD*AN SKP-PNEAD* AN 

KINER!A P:BLIKA%I IL3IA*)POP:LER IL3I A*)POP:LER

No.


!um"a' %KP A7a"


1. 2. 3. 4. 5. %. <.

!# " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +


?. >. 10. J78AH SKPP78*KAS*6PNEANEAN 

KINER!A PEN9E3BAN9AN IL3:

No.


!um"a' %KP A7a"


1. 2. 3. 4. 5. %. <.

!$ " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +


?. >. 10. J78AH SKPP78*KAS*6PNEANEAN 

RENCANA PEN9E3BAN9AN DIRI #RPD$

No

Domain

Poposi ;ang ingin di
1.

Kiner+a Pro&esional

40

2.

Kiner+a Pem"ela+aran

40

3.

Kiner+a Pen#a"ian

10

4.

Kiner+a P"likasi *lmiah6Popler Ke&armasian

5

5.

Kiner+a Pen#em"an#an *lm an Peniikan

5

. Ren
!% " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

2(elakkan analisis resep/ mem"erikan in&ormasi o"at 9an# iperlkan pasien 3(.elakkan monitorin# e&ek sampin# o"at 2. Ren. Ren
PORTOFOLIO PEBELA.ARAN Ri/ayat Pendidi0an Formal: Ta12n

Strata3 Profesi

Instit2si Pendidi0an

Pengalaman A0ademis: Peng1argaan dan Pen4a5aian Profesional Peng1arga Pemeri Ta12n Des0ri5si Peng1argaan an Peng1argaan

!' " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

Pendidi0an Profesi Terserti60asi Ta12n

Serti60at

Pemeri Serti60at

Keteram5ilan ata2 ilm2 5engeta12an yang dida5at

Kei02tsertaan dalam Lo0a0arya3seminar35elati1an Ta12n

Lo0a0arya3seminar35ela ti1an

Keteram5ilan ata2 ilm2 5engeta12an yang dida5at

Lemaga Penyedia

P2li0asi dalam Konferensi Ta12n

Konferensi

Lemaga Penyelenggara

.2d2l 5resentasi 5resentasi

Pengalaman seagai Pemi4ara Ta12n

Nama For2m

.2d2l 5resentasi

Ri/ayat Pe0er7aan: Periode Ker7a

Nama Instansi

!( " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

Posisi

LEBAR PORTOFOLIO PEBELA.ARAN Tanggal Tanggal Pem$elaara Pem$elaaran n

No.1rut Porto7oli

: 000000000000000000000000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000 000000

Topik Topik (1nit) kompetensi kompetensi 2ang 2ang dipelaari 0000000000000000000000000000000000( 0000000000000000000000000000000000(kode) *leme *lemen n Kompet ompetens ensii 2ang 2ang ingin ingin di3ap di3apai ai (kode)

:

: 000000 000000000 000000 000000 000000 000000 000000 000000 000000 000000 0000 0

t!liskan kode komponen Standar Kompetensi Kompetensi Apoteker "ndonesia#

PERTAN8AAN REFLEKSI: 4. Ketrampila etrampilan n atau pengeta5 pengeta5uan uan apa 2ang 2ang ingin Anda pelaa pelaari6 ri6

!) " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

#. 8engapa 8engapa terta tertarik rik mempe mempelaar laarii 5al terse terse$ut6 $ut6

TA&AP PERSIAPAN: 4. !erapa lama tuuan tuuan pem$elaaran pem$elaaran terse$ut di5arapkan di5arapkan ter3apai6 ter3apai6 00000000000 00000000000 am / 5ari) coret $ang tidak perl!

#. Se$erapa penting topik topik terse$ut terse$ut mendukung pekeraan pekeraan Anda6 lihat halaman berik!tn$a#

unakan ta$el $erikut ini untuk mem$antu mengidenti9kasi tingkat kepentingan topik terse$ut (Berilah tanda silang pada kolom $ang ses!ai !nt!k setiap pern$ataan dalam tabel berik!t ini%) T272an Pemela7aran SK' :

Tida0 5enting samase0a li

K2rang Penting

92025 Penting

Penting

Sangat 5enting



4

#

"

%

Pengem$angan diri Kepentingan pelanggan dalam la2anan Kemauan seaat apoteker Kemauan Kemauan institusi tempat kera

". Pili5an pem$elaaran pem$elaaran apa 2ang akan Anda usa5akan usa5akan untuk men3apai men3apai tuuan pem$elaaran pem$elaaran terse$ut6 &isaln$a' bela(ar mandiri) mengik!ti seminar* s$mposi!m ilmiah* kon+erensi) mengik!ti pelatihan. Anda dapat mengg!nakan lebih lebih dari 1 metode pembela(aran !nt!k mencapai mencapai t!(!an pembela(aran terseb!t.

!* " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

unakan ta$el $erikut untuk mem$antu menganalisis metode pem$elaaran 2ang Anda pili5

Pili1a n

Des0ri5si A0tiitas

Ke2nt2ngan

Ker2gian

Kegiatan ter5ili1 ;<=

4. #. ". %.

TA&AP PELAKSANAAN: •

Ketrampilan atau pengeta5uan apa 2ang tela5 Anda dapatkan selama proses pem$elaaran pem$elaaran terse$ut6rincian in+ormasin$a dapat dilan(!tkan pada lembar kertas $ang terpisah bila tempat $ang tersedia tersedia k!rang menc!k!pi#

#, " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

TA&AP E>AL?ASI: 4. Apaka5 Apaka5 5asil pem$elaaran pem$elaaran 2ang 2ang Anda dapatkan dapatkan suda5 sesuai sesuai seperti seperti 2ang di5arapkan6

;
; T+=AK

#. Jika s se$er e$erapa apa $esar $esar pen3apa pen3apaian ian Anda6 Anda6

;Se5en21nya Ter3apai

;Seagian Ter3apai

". Jika $erikan $erikan $e$erapa $e$erapa 4onto1 tinda0an 2ang akan Anda aplikasikan di tempat praktik

%. Jika ika manfaat apa 2ang akan Anda $erikan pada tempat praktik6

?. Jika apaka5 apaka5 Anda ingin ingin mempelaarin2a mempelaarin2a le$i5 dalam dalam lagi6

#+ " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

@. Jika TIDAK dan dan Seagian Ter3apai> mengapa Anda tidak/ kurang dapat men3apai tuuan pem$elaaran terse$ut6

. Jika TIDAK dan dan Seagian Ter3apa Ter3apai> i> apa 2ang akan akan Anda lakukan lakukan $erikutn2a6 $erikutn2a6

; ;

Tidak ada> sa2a merasa suda5 suda5 3ukup. 3ukup. 8engkai kem$ali proses 2ang suda5 sa2a lakukan dan men3ari

pen2e$a$ kegagalan.

;

8en3ari topik $aru untuk dipelaari.

 Perkegiatan

REKAPIT?LASI PORTOFOLIO 9atatan : SKA" , Standar Kompetensi Apoteker "ndonesia 211 ampiran /# Kode ?nit No@ Tanggal Tanggal Kom5etensi To5i0 yang Di5ela7ari ?r2t 2lai Selesai ;SKAI= 4. #. ". %. ?. @. . B. C.

#! " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

No@ ?r2t

Kode ?nit Kom5etensi ;SKAI=

To5i0 yang Di5ela7ari

Tanggal 2lai

Tanggal Selesai

4. 44. 4#. 4". 4%. 4?. 4@. 4. 4B. an(!tkan ses!ai keperl!an %

Lampiran

%TANDAR KO3PETEN%I APOTEKER INDONE%IA Ta'un Ta'un 2/

Komponen, :nit dan E"emen Kompetensi Apoteke Apoteke Indonesia

## " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

.

3ampu 3ampu 3e"ak 3e"akukan ukan Paktik Paktik Ke&amas Ke&amasian ian %e
en#as en#asai ai Koe tik an# erlak erlak Dalam Dalam Praktik Praktik Pro&esi Pro&esi 1.1.1. 1.1.1.

1.2. 1.2.

1.3. 1.3.

1.4. 1.4.

1.5. 1.5.

amp amp enerapk enerapkan an Praktik Praktik Ke&arm Ke&armasia asian n Se;ara Se;ara 8e#al 8e#al an Pro&e Pro&esion sional al Sesai Sesai Koe Koe tik tik Apoteker *nonesia *nonesia 1.2.1. 1.2.1.

erperi erperilak lak Pro&esio Pro&esional nal Ses Sesai ai Den#a Den#an n Koe Koe tik tik Apotek Apoteker er *non *nonesia esia

1.2. 1.2.2. 2.

*nte *nte#r #rit itas as Pers Person onal al an an Pro Pro&e &ess ssio iona nall

emi emili liki ki Kete Ketera ramp mpil ilan an Kom Komni nika kasi si 1.3.1. 1.3.1.

amp amp enera enerapkan pkan PrinsipPrinsip-Prin Prinsip sip Komnika Komnikasi si Terapetik rapetik

1.3.2. 1.3.2.

amp amp en# en#elol elola a *n&orm *n&ormasi asi an an# # Aa Aa Dalam Dalam Diri 7ntk 7ntk Dikomni Dikomnikasik kasikan an

1.3. 1.3.3. 3.

amp amp  em& em&as asil ilit itas asii Prose Proses s Komn Komnik ikas asii

amp amp  Kom Komn nik ikas asii Den Den#a #an n Pas Pasie ien n 1.4. 1.4.1. 1.

amp amp  en en# #har# har#ai ai Pasi Pasien en

1.4.2. 1.4.2.

amp amp  elaks elaksan anaka akan n Taha Tahapan pan Kom Komn nika ikasi si Den#a Den#an n Pasien Pasien

amp amp  Kom Komnik nikasi asi Den Den#a #an n Te Tena#a na#a Keseh Kesehata atan n 1.5.1. 1.5.1.

1.%. 1.%.

1.<. 1.<.

2.

Artik Artikla lasi si Koe Koe tik tik Dalam Dalam Prakt Praktik ik Pro&es Pro&esii

amp amp  elaks elaksan anaka akan n Taha Tahapan pan Kom Komn nika ikasi si Den#a Den#an n Pasien Pasien

amp amp  Kom Komnik nikasi asi Se;ar Se;ara a Tertlis rtlis 1.%.1. 1.%.1.

Pemahama Pemahaman n ekam ekam eis eis 'ei;al 'ei;al e;or( e;or( ata ata ekam ekam Ke&arma Ke&armasian sian6!at 6!atatan atan Pen#o"atan 'ei;ation e;or(

1.%.2. 1.%.2.

amp amp Komnika Komnikasi si Te Tertlis rtlis Dalam Dalam ekam ekam eis eis 'ei;al 'ei;al e;or( e;or( ata ata ekam ekam Ke&armasian 'ei;ation e;or( Se;ara enar

amp amp elakkan elakkan Konsl Konsltasi6 tasi6Kons Konselin elin# # Seiaan Seiaan :armas :armasii an Alat Alat Kesehata Kesehatan n 'Konselin 'Konselin# # :armasi( 1.<.1. 1.<.1. elakka elakkan n Persi Persiapan apan Konselin Konselin# # Seiaa Seiaan n :arma :armasi si an an Alat Alat Keseh Kesehatan atan 1.<. 1.<.2. 2.

ela elaks ksan anak akan an Kons Konsel elin in# # :ar :arma masi si

1.<.3. 1.<.3.

em" em"a att Dokm Dokment entasi asi Prakti Praktik k Konse Konselin lin# # :arm :armasi asi

3ampu 3ampu 3en;e"es 3en;e"esaikan aikan 3asa"a 3asa"a' ' Tekait Tekait Dengan Dengan Penggunaa Penggunaan n %ediaan %ediaan Famasi Famasi 2.1. 2.1.

2.2. 2.2.

2.3. 2.3.

amp amp en9el en9elesai esaikan kan asalah asalah Pen##n Pen##naan aan C"at C"at an an# # asion asional al 2.1.1. 2.1.1.

amp amp elak elakkan kan Penels Penelsra ran n ia9at ia9at Pen# Pen#o"a o"atan tan Pasie Pasien n 'Patien 'Patientt ei;ati ei;ation on Histor9(

2.1.2. 2.1.2.

amp amp  elak elakka kan n Tin+a Tin+aa an n Pen## Pen##n naa aan n C"at C"at Pasien Pasien

2.1.3. 2.1.3.

elakka elakkan n Analisi Analisis s asala asalah h Seh" Seh"n#an n#an C"at C"at 'Dr# 'Dr# Ther Therap9 ap9 Pro"lems Pro"lemsF F Dtps( Dtps(

2.1.4. 2.1.4.

amp amp em" em"erik erikan an Dkn Dkn#an #an Kemanir Kemanirian ian Pasien Pasien Dalam Dalam Pen##n Pen##naan aan C"at C"at

2.1.5. 2.1.5.

amp amp  onito onitori rin# n# Param Paramete eterr Ke"erh Ke"erhasi asila lan n Pen#o"a Pen#o"atan tan

2.1.%. 2.1.%.

amp amp  Bal Balasi asi Hasi Hasill Akhi Akhirr Pen# Pen## #na naan an C"at C"at Pasien Pasien

amp amp  elak elakka kan n Te Telaah laah Pen# Pen## #na naan an C"at C"at Pasie Pasien n 2.2.1. 2.2.1.

elakka elakkan n Tina Tinak k 8an+ 8an+t t Hasil onitori onitorin# n# Pen#o"a Pen#o"atan tan Pasien Pasien

2.2.2. 2.2.2.

elak elakk kan an *nterB *nterBen ensi6 si6Ti Tin naka akan n Apot Apoteke eker r

2.2. 2.2.3. 3.

em" em"a att Dok Dokm men enta tasi si C"at C"at Pasi Pasien en

amp amp  onit onitor orin# in# &ek &ek Sampi Sampin# n# C"a C"att 'SC 'SC(( 2.3.1. 2.3.1.

elakka elakkan n Sosialisa Sosialisasi si Pentin# Pentin#n9a n9a Pelapora Pelaporan n &ek Sampin# Sampin# C"at C"at

2.3.2. 2.3.2.

en# en#m mpl plka kan n *n&orm *n&ormasi asi 7ntk 7ntk Pen# Pen#ka+ ka+ian ian &ek &ek Sampi Sampin# n# C"at C"at

#$ " & '  ! '.3.' K elak lakk *kan S an * Tian + ,Data + KaAan +# Te 2.3.3. 2.3 e Ka+ian Ka+ Dat S an# Terkmp rkmpl l 2.3.4. 2.3.4.

emanta emanta  Kelara Kelaran n Klinis Klinis 'Ct;o 'Ct;ome me !lini;( !lini;( an an# # en#ara en#arah h Ke Tim" Tim"ln9 ln9a a &ek

@.

3ampu 3ampu 3enge"o"a 3enge"o"a %ediaan %ediaan Famas Famasii dan A"at A"at Kese'a Kese'atan tan %esuai %esuai Dengan Dengan %tanda %tanda 5ang 5ang Be"aku <.1. <.1.

<.2. <.2.

<.3. <.3.

<.4. <.4.

Seleks Seleksii Seia Seiaan an :ar :armas masii an an Alat Alat Keseh Kesehata atan n <.1.1. <.1.1.

ene enetap tapkan kan Krit Kriter eria ia Selek Seleksi si Sei Seiaan aan :ar :armas masii an Alke Alkes s

<.1.2. <.1.2.

enetap enetapkan kan Da&tar Da&tar Ke"t Ke"than han Seiaan Seiaan :armasi :armasi an Alat Alat Keseha Kesehatan tan

amp amp elak elakkan kan Pen#a Pen#aaan aan Seiaan Seiaan :armasi :armasi an Alat Alat Keseha Kesehatan tan <.2.1. <.2.1.

elakka elakkan n Pere Peren;an n;anaan aan Pen#aa Pen#aaan an Seiaan Seiaan :armasi :armasi an Alkes Alkes

<.2.2. <.2.2.

elak elakk kan an Pemi Pemilih lihan an Pemas Pemasok ok Seia Seiaan an :arma :armasi si an an Alke Alkes s

<.2.3. <.2.3.

ene enetap tapkan kan eto etoe e Pen# Pen#aa aaan an Seia Seiaan an :arm :armasi asi an an Alkes Alkes

<.2.4. <.2.4.

elak elaksa sanak nakan an Pen# Pen#aa aaan an Seia Seiaan an :arm :armasi asi an an Alke Alkes s

amp amp enesi enesi#n/ #n/ elak elakkan kan Pen9impa Pen9impanan nan an Distri Distri"si "si Seiaan Seiaan :armasi :armasi an an Alat Alat Kesehatan <.3.1. <.3.1.

elakka elakkan n Pen9imp Pen9impanan anan Seiaan Seiaan :arm :armasi asi an an Alat Alat Keseh Kesehatan atan Den# Den#an an Te Tepat

<.3.2. <.3.2.

elak elakk kan an Distr Distri" i"si si Sei Seiaa aan n :arma :armasi si an an Alat Alat Keseh Kesehata atan n

<.3.3. <.3.3.

elakka elakkan n Pen#a Pen#aasa asan n t t Pen9imp Pen9impanan anan Seiaan Seiaan :armasi :armasi an Alat Alat Kesehatan

amp amp elakkan elakkan Pemsn Pemsnaha ahan n Seiaan Seiaan :armasi :armasi an an Alat Alat Kesehata Kesehatan n Sesai Sesai Peratran Peratran <.4.1. <.4.1.

<.5. <.5.

amp amp enetap enetapkan kan Sistem Sistem an an elak elakkan kan Penar Penarikan ikan Sei Seiaan aan :arma :armasi si an Alat Alat Kesehatan <.5.1. <.5.1.

emastik emastikan an *n&orm *n&ormasi asi Te Tentan# ntan# Penarik Penarikan an Seiaa Seiaan n :armasi :armasi an Alkes Alkes

<.5.2. <.5.2.

elakka elakkan n Peren Peren;ana ;anaan an an an elak elaksana sanakan kan Penarik Penarikan an Sei Seiaan aan :armasi :armasi an an Alkes Komnikas Komnikasii &ekti& &ekti& Dalam Dalam en# en#ran# ran#ii isiko isiko Aki"a Aki"att Penarik Penarikan an Seia Seiaan an :arma :armasi si an Alkes

<.5.3. <.5.3. <.%. <.%.

.

em emsna snahka hkan n Se Seiaa iaan n :arma :armasi si an an Alkes Alkes

amp amp en#elol en#elola a *n&rastrk *n&rastrktr tr Dalam Dalam Pen#el Pen#elolaa olaan n Seiaan Seiaan :arma :armasi si an Alkes Alkes <.%.1. <.%.1.

eman&a eman&aatan atan Sistem Sistem an an Te Teknolo#i knolo#i *n&or *n&ormasi masi Dalam Dalam Pen#elola Pen#elolaan an Seia Seiaan an :armasi an Alat Kesehatan

<.%.2. <.%.2.

em"a em"att an enatap enatapkan kan Strk Strktr tr Cr#a Cr#anisas nisasii Den#an Den#an Sm Sm an an# # Kompet Kompeten en

<.%.3. <.%.3.

en# en#elo elola la Sm Sm"e "err Da9a Da9a ans ansia ia Den#a Den#an n Cpti Cptima mall

<.%.4 .%.4..

en#elola lola Kea Kean# n#an an

<.%.5. <.%.5.

Pen9e Pen9ele len## n##ara araan an Prakt Praktik ik Ke&ar Ke&armas masia ian n an# an# erm ermt t

3empun;a 3empun;aii Ketam Ketampi"an pi"an Oganisas Oganisasii dan 3ampu 3ampu 3em4an 3em4angun gun *u4unga *u4ungan n Intepesona" Da"am 3e"akukan Paktik Ke&amasian Ke&amasian ?.1. ?.1.

?.2. ?.2.

?.3 ?.3.

amp amp  ere eren;a n;ana nakan kan an an en en#e #elol lola a Gakt Gakt Ker+a Ker+a ?.1.1. ?.1.1.

em" em"a att Peren; Peren;an anaan aan an Pen# Pen##n #naa aan n Gakt Gakt Ker+a Ker+a

?.1. ?.1.2. 2.

en# en#el elol ola a Gakt Gakt  an an T T#as

?.1.3. ?.1.3.

en9 en9ele elesai saika kan n Peker Peker+aa +aan n Tepat pat Gakt Gakt

amp amp Cptim Cptimalisa alisasi si Kontr Kontri"s i"sii Diri Diri Terhaap rhaap Peker+aa Peker+aan n ?.2. ?.2.1. 1.

ema emaha hami mi 8in# 8in#k kn# n#an an eke eker+ r+a a

?.2.2. ?.2.2.

elak elakk kan an Peni Penila laian ian Ke" Ke"t tha han n Sm" Sm"er er Da9a Da9a ans ansia ia

?.2. ?.2.3. 3.

en# en#el elol ola a Ke# Ke#ia iata tan n Ker Ker+a +a

?.2. ?.2.4. 4.

ela elak kka kan n Bal Bala asi si Diri Diri

amp amp  ek eker er+a +a Dal Dalam Tim

#% " & '  ! '.1.' K amp mp * Ser" * r"a#i a#i T + *n&or , ormas + Kmasi AS ?.3.1. ?.3 a e *n& i +an# an# eleBa eleBan n ?.3.2. ?.3.2.

erpar erpartis tisipa ipasi si an an Ker+as Ker+asam ama a Tim Tim Dalam Dalam Pela9 Pela9an anan an

#' " & '  ! ' ' K  * S *  T + , + K A S +

Borang Resertifikasi 2015 - Apotek

Recommend Documents