CONCEPTO BOBATH
Origen.
Karel Bobath (neuropsiquiatra) y Berta Bobath (fisiotarerapeuta) (fisiotarerapeuta) nacieron y se conocieron en Berlin, Alemania. Emigran en 1939 con la segunda guerra gu erra mundial a Londres Inglaterra, donde contraen matrimonio en 1941. En enero de 1048 Berta publica su primer artículo. En su época se trataba la deformidad y no al paciente. La rehabilitación era exclusivamente médica. Invirtieron el concepto de habilitación, prevención de contracturas y deformidades, la enseñanza de habilidades funcionales y de la vida diaria. di aria. Utilizaron muebles y adaptaciones. Llevaron el tratamiento al hospital, al hogar y luego a la escuela. Sacaron el proceso de las manos del médico y lo llevaron al grupo de profesionales. profesionales. Vieron el desarrollo del niño como un organismo antigravitatorio. Su enfoque fue desarrollar habilidades antigravitatorias mediante la facilitación de conductas motoras funcionales. Se suicidaron el 20 de enero de 1991 en su casa de habitación. Berta tenía 83 años y Karel 85. Nosotros consideramos nuestro enfoque como una hipótesis hi pótesis de trabajo basado en ideas de neurofisiología, pero como una cosa viva, todavía cambiando constantemente a la luz de la experiencia que se va acumulando, esta basada fundamentalmente y siempre lo ha estado en la l a experiencia clínica del tratamiento. Corresponda a las nuevas generaciones de terapeutas llevar esta cosa viva a nuevos niveles, de acuerdo con las realidades médico sociales de cada centro asistencial y de la comunidad en la que se inserta. ......... Karel y Berta Bobath.
Enunciados y
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alta de inhibición de patrones de reflejos que se asocian a un tono anormal. Puntos claves de control para facilitar reacciones de Enderezamiento y equilibrio. La experiencia en el tratamiento ha h a demostrado que las reacciones de enderezamiento y equilibrio están potencialmente presentes en la mayoría de los casos. Aparecen en forma espontánea o pueden ser activadas con facilidad una vez inhibidos los reflejos tónicos. Estas reacciones normales se obtienen como respuestas automáticas del infante y del niño a técnicas t écnicas específicas de manipulación. La actividad del SNC maduro habitualmente cae dentro de patrones duraderos que se forman durante los años de desarrollo. El SNC del niño con PC es menos competente para ocuparse del flujo aferente Puede no existir ninguna alteración del sistema sensorial y perceptivo Las respuestas motoras del niño consisten principalmente en algunos reflejos espinales y tónicos Pueden aparecer una u otra de las reacciones de enderezamiento y equilibrio mas altamente integradas F
Definición. Según la IBITA (INTERNATIONAL BOBATH INSTRUCTORS TRAINING ASSOCIATION. ASSOCIATION. An international association for adult neurological rehabilitation) Es un enfoque holístico dirigido al adulto y al niño: con disfunción neurológica , en un proceso interactivo entre paciente y terapeuta, tanto en la evaluación como en la atención y en el tratamiento.
icho tratamiento se basa en: la comprensión del movimiento normal , utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumenten la calidad de la función. D
ue creado por Berta y Karel Bobath para tratar pacientes con daño en el SNC. Nace en la década de los 40. Es un concepto vivo que se ha ido enriqueciendo con la aparición de nueva información en las ciencias del movimiento. F
IBITA es la organización internacional de instructores, la enseñanza de la Concepto Bobath aplicación a la evaluación y el tratamiento de adultos con enfermedades neurológicas. IBITA se formó en 1984 para los fines específicos de proporcionar un foro para la definición de la interacción continua y la educación e ducación de sus instructores actuales y la formación de los futuros instructores y para la formulación de las ordenanzas municipales y las Reglas y Regulaciones de la organización en relación con la enseñanza de la Concepto Bobath en todo el mundo. Hoy IBITA une a los instructores (fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales) en todo el mundo, lo que representa más de 240 miembros en 26 países.
IBITA es una asociación según el artículo 60 y ss. del Libro de Derecho Civil de Suiza. La asociación tiene su sede en Sankt Gallen, Suiza. Características importantes del método 1. Una de las características importantes del método es que se pretende una organización de la conducta motora: La conducta motora humana se basa en una interacción contínua entre el individuo, su ambiente y las tareas a cumplir. 2. Es un método con propósito para intervenir sobre la disfunción del movimiento: partiendo de una lesión del SNC, sin lugar a dudas que se van a presentar problemas del control motor, no necesariamente una ausencia de función motriz, sino que básicamente un problema de control motor. Este control motor puede dar alteraciones primarias y secundarias que son predecibles. Si hay lesiones 1arias o 2arias sean estas predecibles o no sin lugar a dudas va a haber una disfunción del movimiento, no se va a ejecutar el movimiento en forma correcta, pero la disfunción a su vez va a llevar a una mayor discapacidad. No está siendo utilizado como sinónimo disfunción y discapacidad. Una disfunción del movimiento intervenida, tratada, controlada, no tiene por qué provocar una discapacidad o no tiene por qué provocar cometidamente un aumento de esa discapacidad. 3. Finalmente dentro de las características del método se refiere a la intervención: el proceso de intervención comienza con la evaluación del rendimiento funcional. Y eso es importante, la intervención comienza en el mismo momento que se empieza a hacer la evaluación«y eso está de actual y ya más moderno enfoque no puede estar. De repente aparece nuevo enfoque y esto es desde un principio que se ha hecho el método, pero sin embargo ahora se insiste con mayor fuerza que la evaluación debe ser del rendimiento funcional. Con el tiempo el MB fue transformándose y paso a ser un concepto de terapia. El CONCEPTO BOBATH tal como lo hemos dicho se basa en la inhibición de actividades reactivas anormales, eso inmediatamente me da a entender que tal como lo hemos dicho hasta el momento su principal enfoque: va a inhibir todo la actividad refleja anormal que se presenta o que permanece durante el tiempo indicando inmadurez o bien la aparición de actividad refleja patológica, y en el reaprendizaje (porque sin lugar a dudas es el concepto global que más habla de las teorías del aprendizaje). Se basa en la inhibición de actividades reactivas anormales y en el reaprendizaje de movimientos normales utilizando la manipulación y la facilitación de puntos clave (llaves, también son puntos gatillo, pero no confundir con los puntos gatillo o los tiger points (traumatología) que nos están indicando puntos de contractura o puntos dolorosos). El concepto está basado en el hecho de que una lesión cerebral produce una hiperreactividad de los sistemas reflejos por pérdida de la inhibición central. Insisto sin lugar a dudas está enfocado hacia las lesiones del SNC, especialmente cuando son altas. Esta lesión central origina un problema de tono postural haciendo imposible la elaboración del movimiento voluntario, y no solamente en la ejecución, fijarse en el término usado ³elaboración´, es imposible planificar bien el movimiento voluntario porque las aferencias que se están recibiendo para poder hacer este programa motor también son erradas por esta actividad refleja aumentada, por esta hiperreactividad, por esta presencia de especialmente un tono elevado.
Es un método de reeducación motriz, plt es importante conocer el aprendizaje motor y como se realiza el aprendizaje motor. Es un método de reeducación motriz que permite mejorar la función motriz próximo distal del hemipléjico, por medio de inhibición neuromuscular y estimulación. Características del método 1. Es un método global (opuesto a lo analítico). Desde el mismo momento que nos está planteando que debe hacerse la intervención comenzando del primer momento con la evaluación del rendimiento funcional, no me cabe la menor duda de que todo el enfoque va a estar hecho hacia lo global y no hacia lo analítico. 2. No se limita al lado comprometido (esto es lo que muchas veces se nos olvida): reconoce que el lado sano presenta también problemas para los gestos globales (problemas de esquema corporal). Lo está viendo desde el punto de vista funcional, pero ¿tiene una base neurofisiológica esto? Porque también hay información que va hacia los dos lados. La vía piramidal va a llevar información hacía los dos lados, hay proyecciones ipsilaterales y contralaterales, y eso se nos olvida habitualmente. Una persona que tiene un lado hemiparético, la persona siente que el otro lado es funcional, habitualmente le llamamos el lado sano (lenguaje usado con el paciente), pero si vamos a hacer una evaluación, que habitualmente no se hace del lado sano, nos vamos a dar cuenta de que ese lado aparentemente sano también ha disminuido su capacidad. 3. Tiene pautas de evaluación de esquemas cinéticos de la adaptación postural y del equilibrio. 4. Y esto que no lo insistimos en Kabat, pero lo insistimos acá: considera una dosificación precisa, una progresión de etapas de reeducación. Ya lo hemos visto cuando hacemos etapas de progresión que son las etapas de desarrollo neuromotor. 5. Y aquí variamos en relación a lo que habíamos dicho antes, se adapta a toda patología de origen neurológico central y periférico. Objetivos del método Se pueden sintetizar en dos grandes objetivos: 1. Romper los esquemas sincinéticos de manera de reencontrar actividades motrices adaptadas y coordinadas. Es un reaprendisaje. 2. Reencontrar una actividad postural adaptada y un soporte necesario para los movimientos voluntarios y el equilibrio estatocinético. Principios del método o del concepto Trabajar por debajo del umbral de difusión de la espasticidad. Es posible que yo esté trabajando con un lado y se aumente la espasticidad del otro lado, plt si yo estoy trabajando contralateral aún así yo tendría que trabajar por debajo del umbral de difusión de esa espasticidad, no debería provocar una respuesta de tono anormal y como tampoco una respuesta refleja de tipo respuesta asociada movimiento o reacción asociada en el lado comprometido.
y
Este principio tiene que ver con la espasticidad. No luchar jamás contra la espasticidad, relajar la postura (estoy usando el término que se usa habitualmente, pero dentro de mí concepto es inhibir), y comenzar progresivamente la inhibición, es decir, se busca una posición determinada, se adecua una postura y de ahí progresivamente se hace toda una manipulación para inhibir. (Nos debe de haber quedado claro cuando lo hicimos con miembro superior, comenzábamos con escápula y seguíamos hasta mano utilizando puntos llave en cintura escapular y puntos llave en pulgar a distal).
FUNDAMENTOS EN EL CONCEPTO BOBATH 1. Valoración/análisis del problema. 2. Tratamiento. 3. Seguimiento de resultados. ANÁLISIS DEL PR OBLEMA 1. MOVIMIENTO PATOLÓGICO. 2. COMPARACIÓN DEL MOVIMIENTO PATOLÓGICO DEL PACIENTE CON EL MOVIMIENTO NORMAL.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO y y y y y y y y y
Tratamiento manual. Tratamiento precoz » » Neuroplasticidad. Regulación del tono postural. Alineación postural. Estimular las vías nerviosas más afectadas. Inhibición de las compensaciones para luego facilitar el movimiento normal. Importante colaboración/atención del paciente. Estimulación sensitiva. Manejo para la vida diaria.
MOVIMIENTO NORMAL y
y y y y
Movimiento/postura normal: s la respuesta a un pensamiento/idea o estímulo. o que responde es el Mecanismo de Control postural normal Movimiento/tono postural normal Sexo Edad Altura
Proporciones: y y y y y
largo de tronco largo de pierna Anchura de pélvis Anchura de hombros Peso
Tipo de constitución y y
Tono potural individual clima
Movimiento normal y y y y y
Dirigido a un objetivo Económico Adaptado Adaptación del tono postural Automático/voluntario
Movimiento/postura normal y
y y
S= aferencias propioceptivas y exteroceptivas que sirven como prealimentación(feed-forward). M= eferencias motoras como respuesta al estímulo. S= aferencias propioceptivas y exteroceptivas como retro-alimentación(feedback).
Mecanismo de control postural normal y y y y
Sensibilidad normal Tono postural normal Inervación recíproca normal Coordinación normal de movimientos selectivos y patrones de movimiento
TONO POSTURAL NORMAL y
y
Suficientemente alto para ir contra la gravedad a la vez Suficientemente bajo para permitir movimiento Base de sustentación/área de apoyo
y y y y y y y
Posición en relación a la gravedad Función (estabilidad o movilidad) Velocidad Experiencia de movimiento individual Dolor Factores psíquicos (miedo.....) Alineación de los puntos clave (Postural Set)
PUNTOS CLAVE DE CONTR OL y y y y
Son zonas donde se encuentran muchos receptores: Superficiales (tacto, presión..) Propioceptores Son puertas de entrada al SNC que permiten la transmisión de información desde la periferia al SNC. Son zonas de control en el cuerpo que influyen en el tono postural. Son partes especiales del cuerpo donde se modifica/adapta/cambia el tono postural/los movimientos selectivos mas fácil y eficazmente.
Punto clave central y y y y y
Pelvis Cabeza Cinturas escapulares Manos Pies
POSTURAL SET Es la posición simétrica o asimétrica los puntos clave en relación a: y y
a si mismos a la base de sustentación
Es una posición de salida: y y y y y y y y y y
Para mover selectivamente Para cambiar la posición (postural set) Decúbito supino (sin apoyo adicional en cinturas escapulares) Decúbito supino (con apoyo adicional en cinturas escapulares Decúbito lateral Decúbito prono Sedestación relajada Sedestación erguida Bipedestación prona Bipedestación
INER VACIÓN RECÍPR OCA NORMAL y y y y
Hemicuerpo dcho. / hemicuerpo izdo. Parte proximal / parte distal Intermuscular (agonista / antagonista) Intramuscular (parte proximal / parte distal)
COORDINACIÓN NORMAL ESPACIAL Y TEMPORAL y y y y
unción Patrones de movimiento Aumento de extensión / disminución de extensión Aumento de flexión / disminución de flexión F
Componentes y
Extensión
y y
lexión Rotación F
ACTIVIDAD NEUR OMUSCULAR
y y y
REACCIONES DE EQUILIBRIO Reacciones de equilibrio Reacciones de enderezamiento Reacciones de apoyo
R eacciones de equilibrio Son cambios del tono muscular del tronco y de los pies que aparecen en cada movimiento del cuerpo. S irven para mantener el equilibrio. REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO Son reacciones y y y
el tronco respecto de la pelvis De la cabeza respecto del tronco De las extremidades D
Sirven para recuperar el equilibrio EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN y y y y y y y y y y y y
edos de los pies móviles Antepié móviles/estables Tobillos estables Rodillas móviles Cadera/pelvis estables Cabeza y brazos libres Escápulas estables Gleno-humerales móviles Codos móviles Muñecas estables Centros de manos estables Dedos de las manos móviles D
R eacciones de apoyo Las reacciones de apoyo de los brazos y las piernas tienen lugar para proporcionar de nuevo a los centros de gravedad una base de sustentación FUNCIÓN APOYO MONOPODAL y
Estimulación
y y y
esplazamientos de peso Desplazamientos selectivos de columna vertebral Columna, cabeza y pies D
Control postural del tronco y y y
Sistema vestíbuloespinal y retículoespinal. Acción: zona sacra, lumbar baja y cervical A través músculos cortos y profundos.
Importancia estabilidad tronco
y y y y y y y y
MOVIMIENTO SELECTIVO Tronco estable Pelvis en retroversión Cabeza y columna cervical móviles y capaces de mantener la extensión. PCC con movimiento selectivo: Anteroposteriores LateralesRotaciones Miembro superior Sistema córticoespinal y rubroespinal.
Que necesitamos para alcanzar un objeto: y y y
Estabilidad tronco Estabilidad de escápularprotracción Rotación externa de húmero
Miembro Inferior
y y
Sistemas retículoespinal y vestíbuloespinal Estabilidad de tronco y PÉLVIS
Actualidad en el concepto Bobath R enovar el cambio La investigación nos ha aportado muchos conocimientos que nos han obligado a cambiar nuestro modo de trabajar para ser más eficaces. Por ello, Karel Bobath dijo que ³El Concepto Bobath no está terminado y esperamos que crezca y que se desarrolle en los años que vienen´. Desde entonces ha evolucionado el marco teórico asó como la práctica clínica, sin embargo algunas maniobras, posturas, etc, siguen usándose aunque haya cambiado la explicación técnica, y es que para Bettina ³Algo cambia para que todo siga aproximadamente igual´. Cambios en la base neurológica Los conocimientos de neurofisiología se basaban en cerebros de animales Sherrington (gatos descerebrados), Magnus, Schaltenbrandt« pero estos estudios no se pueden traspasar tal cual al ser humano. Así, el análisis de cadáveres humanos sigue siendo válidos para la anatomía pero no para la fisiología. Actualmente con el avance de la técnica (la RM, el TAC, etc) podemos estudiar el cerebro humano vivo, y renovar las hipótesis formuladas entonces por Karel Bobath.
Anteriormente, el SNC se analizaba como un órgano de reacción, pensando siempre en reflejos como respuesta a un estímulo jerárquico. De tal manera que existía un centro superior (corteza) encargado de la programación de movimientos y delegación de ellos a centros subordenados para la ejecución. Un centro mediano (mesencéfalo) en el que no aparecía ninguna influencia de la periferia, por parte de feedback, durante la ejecución de la acción. Y un centro inferior (formación reticular, cerebelo, médula, SNP«) encargado de movimientos estereotipados y no modificables aunque lo exigieran otras circunstancias. Entonces no existe interacción entre los distintos niveles. Los cambios importantes empezaron en los años 86, 87 con el concepto de la neuroplasticidad. Según Brown y Hardmann en 1987, ³la plasticidad es la capacidad de las células, en cada fase de su desarrollo, de cambiar su fenotipo como respuesta a un cambio de su estado o entorno´. Así la neuroplasticidad es la capacidad del SNC de adaptarse y cambiarse como respuesta a un cambio interno (una lesión) o de l a demanda del entorno. Este entorno es un estímulo importante para que el SNC cambie y aprenda (aprendo con esta plasticidad). Pero antes de la idea de plasticidad, la espasticidad se contemplaba de manera diferente al actual. Se pensaba que era causada por ³reflejos sueltos´: reflejo tónico asimétrico, reflejo tónico simétrico, y el reflejo laberíntico. Según esto, los reflejos estaban en los niños hasta una cierta edad (actitudes reflejas) pero volvían a aparecer en el adulto tras una lesión cerebral. Hoy se ha descartado esta idea y se está de acuerdo en que la espasticidad o hipertonía se pueden considerar resultado de una reorganización plástica de respuestas de la médula espinal, con la pérdida parcial o total de control del tronco encefálico o cerebro, (Lance, 1980). Por lo que se considera la espasticidad como un proceso y no como un estado inmediato después de la lesión (como antes se creía), lo que nos da la posibilidad de modificar a través de la terapia y gracias a la plasticidad. Concluimos entonces, en la importancia de una actuación temprana, y en el manejo de 24 h, para crear una demanda que obligue al paciente a usar su plasticidad a favor y no desarrolle tanta espasticidad. Decimos entonces que la espasticidad es un trastorno de movimiento que se desarrolla gradualmente como respuesta a una pérdida parcial o total del control supraespinal sobre la médula espinal. Se va a caracterizar por patrones de activación alterados de unidades motoras, que reaccionan a señales sensoriales y centrales y llevan a co-cotracción, movimientos en masa y patrones posturales alterados. (Wiesendanger, 1991). Definiciones del concepto Bobath Concepto antiguo: ³Es un concepto de tratamiento que se basa en la inhibición de reflejos anormales y re-aprendizaje del movimiento normal a través de la facilitación y manejo de puntos clave de control´. Concepto actual: ³El concepto Bobath es una aproximación para la resolución de problemas del reconocimiento y tratamiento de personas con un trastorno de tono, movimiento y función debido a una lesión del SNC. El objetivo del tratamiento es la optimización de todas las funciones a través de la mejora del control postural y de movimientos selectivos a través de la facilitación. (IBITA 1996)´. Es decir, el Concepto apuesta por la utilización de las manos en el paciente tan poco como sea posible pero tanto como sea necesario, que le pone en desacuerdo con otros Conceptos, entre ellos el ³Motor Learning o Aprendizaje Motor´.
Motor Learning o Control Motor Es un modelo teórico de cómo el ser humano aprende el movimiento. Induce el tratamiento a través de órdenes verbales, por lo que descarta, a pacientes neurológicos con afasia, con alteraciones de la conciencia o muy afectados. El Control Motor es un estudio de las características y causas del movimiento. Tiene que ver, con el control de la postura y equilibrio, y con el movimiento del cuerpo en el espacio (Shumway-cook, Woolacott 1995). Esta basado en otro modelo de SNC diferente al jerárquico: el ³Modelo de Sistemas´, que es importante conocer ya que una de las influencias en la manera en que intentamos la recuperación de nuestros pacientes es el modelo teórico que tenemos de cómo trabaja el SNC (según Held, 1993). En concreto la Teoría de Sistemas o Modelo Distributivo de Control Motor Todos los sistemas se ponen en funcionamiento en torno a una tarea: Sistema Músculo-esquelético, Sistema Neuromuscular, Sistema Cognitivo, Sistema Sensorial, Sistema Ambiental y Sistema comparativo (que se ha enviado, y qué se ha conseguido). Todos trabajan en conjunto, sin niveles (núcleos basales, cortex, tálamo«) para conseguir una función. La información estaría codificada por los receptores y sería trasferida a distintas áreas, de modo que el procesamiento de esta información llevaría al desarrollo de una estrategia de movimiento cuya elección dependería de la situación en la que se encontrara el individuo. Se caracteriza por: Una distribución de información a muchos centros. Un flujo de información entre dos o más redes neuronales / estructuras. Una distribución de funciones porque: un centro tiene más que una función, más centros tienen la misma función y más centros trabajan como central de iniciativa. Comportamiento adaptativo a condiciones internas / externasMemorización de patrones de movimiento en diferentes centros, es decir, el movimiento va a estar almacenado en todo el SNC, en diferentes centros. Así que tras una lesión, no se habrá perdido el movimiento; y tendremos que buscar en otras áreas no dañadas. Cambios en el tratamiento 1. Cambios en la técnica de tratamiento Antiguamente: existían posturas inhibitorias de reflejos. Actualmente: tenemos ³postural set´ inhibidores de reacciones asociadas. No pensamos en reflejos pero sí en corregir patrones de movimiento, entonces, aunque, en ocasiones, se utilicen las mismas posturas que antaño, la idea que subyace es diferente.
Ej: las manos entrelazadas para evitar tanta flexión en los dedos, integrar el brazo afecto« pero no para ayudar a levantarse de la silla, porque lleva a una rotación interna de hombros, aumenta la flexión del PCC e invita al tren inferior a actuar en flexión. 2. Cambios en la técnica de tratamiento Antiguamente: Concepto de seguir el neurodesarrollo del niño. 1° volteo, 2° gateo« es decir, usar las posturas del niño para obtener las reacciones de enderezamiento de la cabeza y del tronco. Actualmente: Se hace un seguimiento del niño pero no sólo de las posturas, sino de sus patrones de movimiento. Entonces, podemos trabajar en otros ³postural´ porque anatómicamente el adulto es diferente al niño (extremidades más largas, menor flexibilidad«) y puede estar impedido por la edad u otros factores, o incluso sentirse ridiculizado en ciertas posturas. 3. Cambios en la técnica de tratamiento Antiguamente: Existía una secuencia determinada de actividades siguiendo un orden: 1°supino, 2°sedestación, 3° bipedestación con pies paralelos, 4° bipedestación en posición de paso, 5° marcha, 6° subida de escaleras. Actualmente: Se tiene que identificar los componentes deficitarios del patrón de movimiento y se practican en diferentes actividades o posturas. 4. Cambios en la técnica de tratamiento Antiguamente: No se debía tocar las palmas de las manos / plantas de los pies ¡nunca!, porque se iniciaba un patrón espástico; se evitaba el estímulo para evitar el patrón. Actualmente: Estudiando más la fisiología de receptores, la entrada de los estímulos en la médula espinal, y el sistema de ³gating´ del cortex y del tálamo, aprendimos a dar el estímulo de tal manera que la médula espinal reaccionara adecuadamente. Los objetos que utilizamos para estimular las manos son: cepillos, estropajo, llaves, bolígrafos, palillos chinos« y para estimular los pies: alfombras, felpudos, con los nudillos, pinchos, césped« 5. Cambios en la técnica de tratamiento Antiguamente: Se pensaba que el cerebro no sabía nada de músculos sino sólo de patrones de movimiento. Esta frase surgía de estudios en neurofisiología puesto que estimulando las capas superiores de la corteza sólo se obtenían patrones de movimiento. Actualmente: Con el avance de la técnica, se ve que una estimulación más precisa activa un solo músculo, por tanto el cerebro sí sabe de músculos, sin embargo funciona en patrones de movimiento. 6. Cambios en la técnica de tratamiento
Antiguamente: Las reacciones asociadas llevan a una espasticidad establecida por lo que un buen tratamiento era aquel en el que NO aparecían estas reacciones. Según Bobath en 1990 y Edwards en 1996, las reacciones asociadas son movimientos patológicos que indican el potencial para el desarrollo de espasticidad o un aumento de las sinergias espásticas existentes. Actualmente: vemos que el SN debe de estar en un cierto estrés para aprender. Con reacciones asociadas, consideraremos que estamos en el límite y debemos mantenernos en ese nivel hasta que el paciente encuentre el tono postural adecuado. Es decir, con un déficit de control inhibitorio, un movimiento primario, que está producido con un patrón de activación de unidades motoras anormal (falta de estabilidad previa de un movimiento) puede llevar a movimientos en masa y reacciones asociadas. Así que, con mejor facilitación mejora el movimiento primario y se puede observar que las reacciones asociadas NO aparecen. Es por esto por lo que existe la evidencia clínica de que la facilitación del control de reacciones asociadas por el paciente, lleva a la recuperación de sensibilidad, propiocepción, postura y movimiento selectivo, y por consiguiente la funcionalidad. (Davies 1985, Cornall 1991, Dvir and Panturin 1996) . Cambios en la técnica de tratamiento
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Antiguamente: nunca tocar la musculatura espástica. Actualmente: Se ha desarrollado la ³movilización específica de la musculatura´ inhibidora y facilitadora. Los músculos de pacientes con hipertonía pueden adaptarse construyendo conexiones más fuertes entre los ³cross bridges´ (puentes cruzados), resultando rigidez anormal en el músculo y disminución del movimiento. Así, tiene sentido movilizar la musculatura para iniciar otro patrón de movimiento e intentar reestructurarla, porque según Katz and Rymer en 1989, una causa de hipertonía espástica es la rigidez mecánica intrínseca del músculo. Qué sigue igual No se usa electroestimulación en personas con lesión cerebral porque: No se puede poner los electrodos exactamente en las fibras musculares que se debería estimular. Ni estimular las unidades motoras en la secuencia normal (tónico antes que fásico) Ni adaptar la frecuencia normal en cada movimiento. Ni activar la musculatura en el patrón de movimiento normal en su secuencia temporo-espacial adecuada. Si se hace la electroestimulación, el músculo cambia: su umbral (que depende de la función del músculo), su forma de contraerse, su alineación, su función. Sin embargo, si sería conveniente utilizar la electroestimulación como bio-feed-back: el paciente cuando realiza una actividad genera corriente y puede ver si lo está haciendo o no bien (por ejemplo para la fase de oscilación en los extensores dorsales del pie)
Eficiencia del Concepto Bobath No existen estudios que comprueben la eficacia de todo el C.Bobath; Bettina encontró una posible respuesta en la lectura del Alquimista: ³No sé porqué estas cosas tienen que ser transmitidas de boca a oreja´, ³«tienen que ser transmitidas así porque estarían hechas de Vida Pura (movimiento es vida y vida es movimiento), y este tipo de vida difícilmente consigue ser captado en pinturas o palabras´. ³Sólo existe una manera de aprender- respondió el Alquimista- y es q través de la acción´ (Paulo Coelho, El Alquimista 1988) Sin embargo, existen estudios que han llevado a incluir el Concepto dentro de las llamadas ³Terapias basadas en evidencia´, en las que se utilizaría« a) El uso forzado: Término desarrollado por el psicólogo Tabú en EEUU, basado en poner un guante o vendaje en la mano no afecta para obligar al paciente a utilizar su mano afecta durante 6-8 horas diarias. (Resultados en pacientes con más de 15° de flexión dorsal activa) Esta idea existe en el Concepto Bobath a través de: la organización de la habitación para esforzarle por ese lado, utilizar las manos entrelazadas« b) El training repetitivo: Estudios de Hummelsheim et all, (Alemania) demostraron que si se repite el mismo movimiento muchas veces, el paciente lo aprende mejor. De modo que, los Bobath (basándose en la regla de desviación de Magnus), desarrollaron la idea del manejo de 24 horas. c) El training en la cinta corredora: En estudios de Dietz et all, (Alemania, Suiza) con pacientes con lesiones medulares incompletas, se comprobó que si se ³colgaba´ al paciente en un arnés, (quitándole así un 30% de su peso) sobre una cinta corredora a 5-6 Km/h, le ayudaba a recuperar la marcha. La idea básica es utilizar los Generadores de patrones de movimiento de locomoción, idea que se realiza en el Concepto Bobath ³quitando´ algo de peso desde el tórax del paciente, por medio de una facilitación específica durante la marcha. d) El training mental: Estudios de Miltner (Alemania) con pacientes con hemiparesia demostraron que si se pone un espejo entre ambos brazos y se pide que haga movimientos con su mano no afecta, imaginando que el movimiento que ve sea el de su mano más afecta, aumenta el potencial de actividad en las áreas de la mano de la corteza afectada (comprobado por RM). Dicho estudio ha llevado a la conclusión en el C. Bobath de que ³No se aprende un movimiento sino la sensación de un movimiento´ por Berta Bobath en 1978
