CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA DEMAM BERDARAH DENGUE 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg IVFD:………… cc/hr Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Febris Perdarahan Syok Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
………………. ………………. ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
………………. ………………. Hb,Ht,Trb, Leukosit DTL, U, F Pasang IVFD
…………… …………… Hb,Ht,Trb, Leu
…………… …………… Hb,Ht,Trb, Leu Ig G/ Ig M -
…………… …………… Hb,Ht,Trb, Leuko
-
…………… …………… Hb,Ht,Trb, Leu CXR RLD -
Angkat IVFD
………….. …………..
………………. ………………. ………………. ……………….
……………….. ……………….. …………… ……………
……………….. ……………….. …………… ……………
……………….. ……………….. …………… ……………
……………….. ……………….. …………… ……………
………………. ………………. ………….. …………..
………………. ………………. ………………. Banyak minum Tanda perdarahan
…………… …………… …………… Banyak minum Tanda perdarahan
…………… …………… …………… Banyak minum Tanda perdarahan
…………… …………… …………… Sanitasi Imunisasi
…………… …………… …………… Kontrol poliklinik
………………. ……………… ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
Diagnosis Akhir: Demam Berdarah Dengue …………………………. ………………………… Komplikasi …………………………. ………………………… Utama Penyerta
Kode ICD 10 A 91 ……….. ……….. ……….. ………..
………….. …………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Visite/Konsul: P. Fisik 89.7 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Pemasangan IVFD 99.2 Foto toraks RLD 87.44
1
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA DIARE AKUT 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ……………. ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
………………. ………………. ……………….
Tindakan: Obat obatan: Oralit IVFD::……………cc/hr …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Tanda dehidrasi Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verfikasi: ……………………………
………………. ………………. DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Analisis Feses Tes Mt Pasang IVFD
………………. ………………. ……………….
………………. ………………. ……………….
………………. ………………. AGD dan Elektrolit
………………. ………………. Baca Tes Mt
……………… ……………… ………………
Angkat IVFD
……………… ………………
…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………. ……………….
…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………. ……………….
…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………. ……………….
………………. ………………. ………………. Banyak minum Sanitasi ……………………
………………. ………………. ………………. Gizi Imunisasi ……………………
………………. ………………. ………………. Kontrol poliklinik
Diagnosis Akhir: Utama Diare Akut Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………
ICD 10 A 08.4 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
……………… ………………
……………………
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah AGD dan elektrolit Pemasangan IVFD Analisis Feses dan Urin lengkap
ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2
2
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA PNEUMONIA 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ……………. ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
………………. ………………. ……………….
Tindakan: Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Sesak Pendidikan/R. Pemulangan: Varians: Nama Perawat: ………………………….. Nama Dokter: ………………………….. Pelaksana Verifikasi: …………………
………………. ………………. DTL AGD CXR PA Oksigen Pasang IVFD ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… AGD Tes Mt
…………… …………… -
…………… …………… Baca Tes Mt
…………… …………… -
…………..
-
-
…………… …………… …………… ………….. …………… ……………
…………… …………… …………… ………….. …………… ……………
………………. …………… ………………. …………… ………………. …………… Penjelasan penyakit. ………………. …………… Diagnosis Akhir: Utama Pneumonia Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… …………………………
………….. …………..
Angkat IVFD …………… …………… …………… ………….. …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… Gizi dan Imunisasi …………… …………… ICD 10 J 18.0 ……….. ……….. ……….. ………..
…………… …………… …………… ………….. …………… ……………
………….. ………… ………… ………… ………….. ………….. …………..
…………… …………… …………… Kontrol poliklinik ……………
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Foto toraks PA 87.44 Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 Oksigen 93.96
3
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA DEMAM TIFOID 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ………….. ……………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi
……….. ………..
Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
Tindakan: Obat obatan: Kloramfenikol 4 x .…mg Parasetamol 3 x …. mg
……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
……….. ………..
……….. ……….. ……….. ……….. DTL, U, F Widal, Tes Mt, Biakan empedu darah, Typhi dot (Ig M & Ig G) ……….. ………..
……….. ………..
……….. ……….. Baca Tes Mt
……….. ………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
………..
…………..
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
……… ………
…………..
………..
………….. …………..
……… ………
Makanan lunak Tirah Baring ………..
Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Tanda abdomen akut Pendidikan/ R. Pemulangan: Varians:
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Penjelasan penyakit ……….. ……….. ………..
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………
Diagnosis Akhir: Utama Demam Tifoid Penyerta …………………… …………………… Komplikasi …………………… …………………… ……………………
……….. ………..
……….. ………..
Nutrisi: Mobilisasi:
A 01.10 ……….. ……….. ……….. ………..
……….. ……….. ………..
……….. ……….. ……….. ………..
……….. ………..
………….. …………..
…………..
Makanan biasa ………..
………..
………..
………..
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Gizi dan Imunisasi ……….. ……….. ………..
……….. ……….. ………..
……….. ……….. ………..
ICD 10 A 01.0 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
………..
……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. Kontrol poliklinik ……….. ……….. ……….. Jumlah Biaya Jenis Tindakan: ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis 89.0 Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7 Pemeriksaan mikroskop darah 90.5 Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.2 Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot) Biakan empedu darah
4
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA BAYI BARU LAHIR 2007 Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ………………. Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar: …………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ………………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari Aktivitas Pelayanan Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: Utama ……………………………. ………………………… …………………………. Penyerta ……………………………. ………………………… …………………………. Komplikasi ……………………………. ………………………… …………………………. Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……………………………. ………………………… …………………………. …………….. Konsultasi ……………………………. ………………………… …………………………. …………….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah Skrining TSH …………….. Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat …………………………….. ………………………… ………………………………………… …………….. Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg oral …………….. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ………………………… …………………………. Febris ……………………………. ………………………… …………………………. Sesak ……………………………. ………………………… …………………………. Sianosis ……………………………. ………………………… …………………………. Ikterus ……………………………. ………………………… …………………………. Kontrol poliklinik Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali Imunisasi Pemulangan: pusat Perawatan mamae Tentang ASI Varians: ……………………………. ………………………… ……………………………. ………………………………. ………………………… …………………………… Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………….
Diagnosis Akhir: Utama ……………………….. Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………
ICD 10 ……… ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah ASI Injeksi obat Vitamin K1 …………………………………………
ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.98 99.2 ……..
5
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA KEJANG DEMAM 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ………….. ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg atau Ibuprofen 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg IVFD::……………cc/hr …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Kejang Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians: Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
………………. ………………. ……………….
………………. ………………. ……………….
………………. ………………. ……………….
………………. ……………….
………………. ……………….
………………. ……………….
DTL, Urin, Feses, AGD, Gula Darah dan Elektrolit Pungsi Lumbal, Tes Mt Pasang IVFD
AGD dan Elektrolit
Baca Tes Mt
…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………..
…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………….
…………………………. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………………….
………………. ……………….
………………. ……………….
………………. ……………….
………………. ………………. ………………. ……………….
………………. ………………. ………………. ……………….
………………. ………………. ………………. ……………….
Penjelasan penyakit. ……………………
Gizi dan Imunisasi ……………………
Kontrol poliklinik ……………………
……………… ……………… ………………
Angkat IVFD
Diagnosis Akhir: Utama Diare Akut Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………
ICD 10 A 09 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah AGD, ula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal
……………… ……………….
………………. ………………
ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2
6
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA MORBILI 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ………….. ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: Parasetamol 3 x …mg Vitamin A 100 000 IU Talk Salisilik Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Sesak Pendidikan/R. Pemulangan: Varians: Nama Perawat: ……………………………. Nama Dokter: ……………………………. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
……………… ……………… ………………
……………… ……………… ………………
……………… ……………… ………………
……………… ……………… ………………
……………… ……………… ………………
……………… ……………… DTL, U, F
……………… ……………… ……………… ………………
……………… ……………… ……………… ………………
……………… ……………… ………………
……………… ……………… ……………… ………………
……………… …………….. …………….. ……………..
………………… ………………… ………………… ……………… ………………
………………… ………………… ………………… ……………… ………………
………………… ………………… ………………… ……………… ………………
……………… ……………… ……………… ……………… ………………
………………… ………………… ………………… ……………… ………………
……………..
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Penjelasan penyakit. ……………… ………………
Diagnosis Akhir: Utama Morbili Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………
……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… Gizi dan Imunisasi ……………… ……………… ICD 10 B 05 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
…………….. ……………..
……………… ……………… ……………… Kontrol poliklinik ………………
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah Pemeriksaan rutin urin dan feses …………………………………… ……………………………………
ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 …….. ……..
7
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL 2007 Nama Pasien: ………………………………… No. Rekam Medis: …………………. Tgl Lahir: ……………… Jam ………………. Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Badan: Lingkar Kepala: Nilai Apgar: …………………….. ……………………… …………….gram …………..cm ………………cm ………………. Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): Aktivitas Pelayanan R. Rawat ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ………….. ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Diagnosis: Utama ……………………………. ……………………… ………………………. Penyerta ……………………………. ……………………… ………………………. Komplikasi ……………………………. ……………………… ………………………. Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……………………………. ……………………… ………………………. ……………. Konsultasi ……………………………. ……………………… ………………………. ……………. Pemeriksaan Penunjang: DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Preparat Bilirubin total apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan bayi (ABO dan (direk dan indirek) ……………. Rhesus), Uji Coombs Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat Perawatan tali pusat ……………. Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg ……………. Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum Mobilisasi: ……………………………. ……………………… ………………………. Hasil (Outcome): Kesadaran ……………………………. ……………………… ………………………. Febris ……………………………. ……………………… ………………………. Sesak ……………………………. ………………………. ………………………. Sianosis ……………………………. ………………………. ………………………. Ikterus ……………………………. ……………………… ………………………. Kontrol poliklinik Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali pusat Pemulangan: Perawatan mamae Tentang ASI Imunisasi Varians: …………………………….……. ……………………… ………………………. Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………
Diagnosis Akhir: Utama Hiperbilirubinemia Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………
ICD 10 P 59 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah ASI Injeksi obat Terapi sinar
ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.98 99.2 99.83
8
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA BRONKIOLITIS AKUT 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ………….. ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
………………. ………………. ……………….
Tindakan: Obat obatan: Inj. Ampiciilin 4 x ..…mg Inj. Kemicetine 4 x … mg :………………………….. …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Sesak Pendidikan/R. Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………
………………. ………………. DTL AGD CXR PA Oksigen Pasang IVFD ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… AGD Tes Mt
…………… …………… -
…………… …………… Baca Tes Mt
…………… …………… -
…………..
-
-
…………… …………… …………… ………….. …………… ……………
…………… …………… …………… ………….. …………… ……………
………………. …………… ………………. …………… ………………. …………… Penjelasan penyakit. ………………. …………… ………………. ………………. Diagnosis Akhir: Utama Bronkiolitis Akut Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………
………….. …………..
Angkat IVFD …………… …………… …………… ………….. …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… Gizi dan imunisasi …………… …………… ……………. ……………… ICD 10 J 21 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
…………… …………… …………… ………….. …………… ……………
………….. ………… ………… ………… ………….. ………….. …………..
…………… …………… …………… Kontrol poliklinik ……………… ………………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah Foto toraks PA Pemasangan IVFD & Inj. obat Oksigen
ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 87.44 99.2 93.96
9
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA TUBERKULOSIS PARU 2007 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………
Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: ……... hari …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama ……...……... ……...……... Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... Komplikasi ……...……... ……...……... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... Konsultasi ……...……... ……...……... Pemeriksaan Penunjang: ………………… ………………… DTL, Urin, Feses AGD, Gula Darah dan ………………… ………………… Elektrolit ……………….. ……………….. Tes Mt ………………. ………………. Foto toraks PA Tindakan: IVFD:…cc/hr ……...……... ……...……... Obat obatan: ………………… ………………… INH 1 x ….mg ………………… ………………… Rifampisin 1 x …mg ………………… ………………… Pirazinamid 2 x … mg Nutrisi: ……...……... ……...……... Mobilisasi: ……...……... ……...……... Hasil (Outcome): Kesadaran ……...……... ……...……... Febris ……...……... ……...……... Defisit neurologis ……...……... ……...……... Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Varians: ……...……... ……...……... Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
……...……... ……...……... ……...……...
……...……... ……...……... ……...……...
……...……... ……...……... ……...……...
……...……... ……...……...
……...……... ……...……...
……...……... ……...……...
…………………
…………………
…………………
………………… ……………….. ………………. ……...……...
………………… ……………….. ………………. ……...……...
…………………… …………….. ………………. ……...……...
………………… ………………… ………………… ……...……... ……...……...
………………… ………………… ………………… ……...……... ……...……...
…………………… …………………… ………………….. ……...……... ……...……...
Diagnosis Akhir: Utama Tuberkulosis Paru Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… …………………………
……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... Gizi dan Imunisasi ……...……... ……...……... ICD 10 A 16 ……….. ……….. ……….. ………..
………………. ……………….
……………… ……………… ……………
……...……... ……...……... ……...……... Kontrol poliklinik ……...……...
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis & P F Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Foto toraks PA
ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2 87.44
10
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA MENINGITIS TUBERKULOSIS 2007 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………
Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… ……... hari HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
…….. …….. ……..
Tindakan: IVFD:…cc/hr Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Kejang Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
…….. …… ……... …….. …… ……... DTL, Urin, Feses, AGD, LP, Tes Mt, CXR PA, CT Scan …….. …… ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
………………. ……………….
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
………………
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
………………
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penjelasan Penyakit ……. ……. ……. ……. …….. …….. …….. ……..
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kontrol poliklinik ……. …….… …….. …..
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……... ……... ……... ……...
…… …… ……
……… ……… ……… ……… …… ……
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Gizi dan Imunisasi ……. ……. ……. …….. …….. ……..
Diagnosis Akhir: Utama Meningitis Tuberkulosis Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………
ICD 10 A 17 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
……. ……..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis & P F Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal CT Scan
………………
ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2
11
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA MENINGITIS BAKTERIALIS 2007 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………
Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… ……... hari HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, LP Tes Mt, CXR PA, CT Scan Tindakan: IVFD:…cc/hr Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 6 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Kejang Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians: Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
………………. ……………….
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……………….
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
……...
………………
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penjelasan Penyakit ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Gizi dan Imunisasi ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Diagnosis Akhir: Meningitis Bakterialis ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Utama Penyerta
ICD 10 G 00 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Kontrol poliklinik ……... ……... ……... ……... ……... ……... Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal CT Scan
………………
……... ……... ……... ……...
ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2
12
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA ENSEFALITIS 2007 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………
Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… ……... hari Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, LP Tes Mt, CXR PA, CT Scan Tindakan: IVFD:…cc/hr Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg Diazepam 2 x ….mg Ampicillin 4 x ….mg Kemicetine 4 x …mg Metilprednisolon 3 x ..mg …………………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Kejang Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians: Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: ………………………….. Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………..
……………….. ………………… …………………
……………….. ………………… …………………
……………….. ………………… …………………
……………….. ………………… …………………
……………….. ………………… …………………
………………. ………………..
………………. ………………..
………………. ………………..
………………. ………………..
………………. ………………..
………………. ……………….
……...
……...
……...
……...
……...
……...
Pasang IVFD
………………..
………………..
………………..
Angkat IVFD
………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ………
……………….. ………………… ………………… ……………….
……………….. ………………… ………………… ……………….
……………….. ……………….. ………………… ………………… ………………… ………………… ………………. ………………. Gizi dan Imunisasi ………………. ……………….
……………….. ………………… ………………… ………………. Kontrol poliklinik ……………….
Penjelasan penyakit. ……………….
……………….
Diagnosis Akhir: Ensefalitis ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… ………………………… Utama Penyerta
ICD 10 G 04 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal
………………
ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2
13
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS 2007 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………
Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… ……... hari HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Pungsi Pleura Tes Mt, CXR PA, USG Paru Tindakan: IVFD:…cc/hr Pungsi pleura Obat obatan: Parasetamol 3 x … mg INH 1 x ….mg Rifampisin 1 x …mg Pirazinamid 2 x … mg Prednison 3 x ..mg Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Defisit neurologis Pendidikan/R. Pemulangan: Varians: Nama Perawat: ………………………… Nama Dokter: ………………………… . Nama Pelaksana Verifikasi: …………………………
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
………………. ……………….
……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
………
……………….
………………
……
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……...… …...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... Penjelasan Penyakit ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... Gizi dan Imunisasi ……... ……... ……...
Diagnosis Akhir: Efusi Pleura Tuberkulosis ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… ………………………… Utama Penyerta
ICD 10 A 15.6 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
……... ……... ……... ……... ……... ……... Kontrol poliklinik ……... ……... ……... Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis , P F Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Lumbal Foto toraks PA, USG Paru
………………
……... ……... ……...
ICD 9 – CM 89.0 89.7 90.5 99.2 87.44
14
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA EFUSI PLEURA BAKTERIALIS 2007 Nama Pasien: ………………………… Diagnosis Awal: ………………………
Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: …….. …………. ………….. ……………. ……………… ……………… ……... hari HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, Tes Mt, CXR PA, USG Paru Biakan cairan pleura Tindakan: Pungsi pleura WSD Obat obatan: Ampicillin 4 x … mg Kemicetine 4 x ….mg Prednison 3 x ..mg ……………………… Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Sesak napas Pendidikan Varians: Nama Perawat: …………………………… Nama Dokter: …………………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
……... ……...
………………. ………………..
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……..
……... ……... ……..
……... ……... ……..
……... ……... ……..
……... ……... ……...
…………………
……. ……..
……. ……..
……. ……..
……. ……..
……. ……..
……. ……..
……. ……..
……. ……..
……. ……..
……. ……..
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
……... ……... ……...
Penjelasan
……...
Penjelasan
……...
……...
……...
Gizi & Imunisasi
……...
Diagnosis Akhir: Utama Efusi Pleura Bakterialis Penyerta ………………………… ………………………… Komplikasi ………………………… ………………………… …………………………
Gizi & Imunisasi
……...
ICD 10 J 90 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
……...
…………………
…………………
Kontrol poliklinik
……...
……... ……... Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis & P F Pemeriksaan mikroskop darah AGD, Gula Darah dan elektrolit Pemasangan IVFD Pungsi Pleura Foto toraks PA USG Paru WSD Paru
ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2 87.44
15
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT (GIZI BURUK) 2007 Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:…………. Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu Aktivitas Pelayanan Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp): R. Rawat ……………… ……………… ……... hari …….. …………. ………….. ……………. Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Diagnosis: Penyakit Utama …………………… …………………… …………………… …………………… Penyakit Penyerta …………………… …………………… …………………… …………………… Komplikasi …………………… …………………… …………………… …………………… Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …………………… …………………… …………………… …………………… ……………… Konsultasi …………………… …………………… …………………… …………………… ……………… Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, Eektrolit, …………………… …………………… Tansferin, Feritin, Profil Lemak, CXR PA, EKG. …………………… …………………… ……………… Tindakan: ………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. IVFD: …..cc/hari ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. TPN: … kkal/hari Obat obatan: ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………. Nutrisi: ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ………………….. ………………….. ………………….. ………………….. ………………. Mobilisasi: …………………. …………………. …………………. …………………. ………………. Hasil (Outcome): BB, LLA ……………………. …………………… ……………………. ……………………. Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik Imunisasi. Varians: ………………………… …………………… …………………… ………………………… ……………… …………………… …………………… …………………………. Nama Perawat: ……………………………….
Utama
Nama Dokter: ………………………………
Penyerta
Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………………….
Komplikasi
Diagnosis Akhir: Kwashiorkor Marasmus Marasmik Kwashiorkor ………………………… ………………………… ………………………… …………………………
ICD 10 E40 E41 E42 ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Visite/Konsul Anamnesis & PF Pemeriksaan mikroskop darah Pemasangan IVFD Foto toraks PA AGD, Gula Darah, elektrolit EKG ………………………………..
ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2 87.44 …………. …………. ……………
16
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA HIV BAYI BARU LAHIR 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nilai APGAR: No. R M ……………… ……………gram …………..cm ……………… ………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
………………. ………………. ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
………………. ……………….
…………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi Ginjal,PCR-RNA, Western blot.
……………….
……………
……………
……………
2DV + 3 TC NVP
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….
……………
PASI ……………
……………
……………
………………. ……………….
…………… ……………
…………… ……………
…………… ……………
…………… ……………
Penjelasan penyakit
………………. ……………… ……………….
Gizi dan Imunisasi
…………… …………… ……………
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………
…………… …………… ……………
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
…………… …………… ……………
……………….. ………………..
………….. ………….. ………….. ………….. ……………….
………….. …………..
Kontrol poliklinik
…………… …………… ……………
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses rutin Pemeriksan PCR-RNA Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
17
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan < 14 hari) 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: Inj. Ampicilin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x …mg Parasetamol 3 x …..mg Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Febris Kesadaran Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
…………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. …………….. DTL, U, F, CXR PA, Tes Mt, Biakan darah, Typhi dot, Biakan empedu. Pasang IVFD ……………..
…………….. ……………..
…………….. ……………..
…………….. ……………..
…………….. ……………..
………….. …………..
……………..
……………..
……………..
……………..
…………..
……………..
……………..
Angkat IVFD
……………..
…………..
…………….. ……………. ……………. …………….. ……………..
…………….. ……………. ……………. …………….. ……………..
…………….. ……………. ……………. …………….. ……………..
…………….. ……………. ……………. …………….. ……………..
……………….
R. Rawat
Aktivitas Pelayanan
Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: ……………………
……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
…………….. …………….. ……………. ……………. ……………. ……………. Makanan lunak …….kkal/hr …………….. ……………..
…………….. …………….. …………….. …………….. …………….. …………….. Penjelasan penyakit
…………….. …………….. …………….. …………….. Gizi dan Imunisasi
…………….. …………….
…………….. …………….
…………….. …………….
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ………………………
Komplikasi
…………….. …………….
Kode ICD 10 ……….. ……….. ………..
……………………….
………..
……………………….
………..
………….. …………..
…………….. …………….. Kontrol poliklinik …………….. …………….. ……………. ……………. Jumlah Biaya
Jenis Tindakan: Visite/Konsul: Anamnesis & PF Pemeriksaan mikroskop darah Pemasangan IVFD, Inj. Obat & Tes Mt) Serologi Widal dan Igm IgG (typhi dot) Biakan darah dan empedu
Kode ICD 9 – CM 89.0 dan 89.7 90.5 99.2
18
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA HIV ANAK 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ………. HS ……….
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
…………… …………… ……………
Tindakan: Obat obatan: ZDV + 3 TC 2mg/kgbb NVP 2 mg/kgbb SMT-TMP 6 mg/kgbb Parasetamol 3 x …….mg Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… DTL, U, F, Faal Ginjal, CD 4, Limfosit total, Serologi HIV, PCR-RNA, CXR PA/Lat, Tes Mt …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… NGT ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Penjelasan penyakit
……….. ……….. ……….. ………..
……….. ……………
………..
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Gizi dan Imunisasi
…………… …………… …………… Kontrol poliklinik …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… Jumlah Biaya Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Penyerta ………………………. ………..… Pemeriksaan darah tepi lengkap, ……………………… ………….. Urin dan Feses rutin Komplikasi ………………………. ………….. Serologi HIV, CD 4, Limfosit Total, ……………………… ………….. PCR -RNA ……………………… …………. CXR PA/Lateral Tes Mantoux Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
19
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA HEPATITIS AKUT 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: Hepatoprotektor Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Febris Ikterik Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
……….. ……….. ………..
…….. …….. ……..
…… …… ……
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
………. ………. ………. ………. ………. ……….
……….. ……….. …….. ……….. ……….. …….. DTL, U, F,SGOT, SGPT, γGT, anti HAV, Ig M anti HAV, HBs Ag , Tes Mt IVFD
…… ……
…….. …….. …….. …….. Urin rutin, SGOT, SGPT
…….. ……..
…….. ……..
………. ………. ……………… ………. ………. ……………… Urin rutin, SGOT, SGPT ………………
………..
……….. ……….. ………..
………..
……..
……………… ……………… Diet Hati ……. kkal/hr …… …….. …….. ……..
Penjelasan Penyakit ………..
………..
……..
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ………………………. Komplikasi ………………………. ………………………
……..
Gizi dan Imunisasi ……
……..
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
……..
……..
……….
……………… ………. ………………
Kontrol poliklinik ……..
……….
……….
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin Pemeriksan enzim hati Serologi marker hepatitis Tes Mantoux Pemasangan IVFD
20
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA FEBRIS LAMA (Panas > 2 minggu) 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ……………………………….
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10 HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
……….. ……….. ………..
Tindakan: Obat obatan: Inj. Ampicillin 4 x ……mg Inj. Kemicetine 4 x ….mg Parasetamol 3 x …mg ………………………. Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Febris Ikterik Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
……….. ……….. ………..
…….. …….. ……..
…… …… ……
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
…….. …….. ……..
……….. ……….. …….. ……….. ……….. …….. DTL, U, F, Biakan darah dan urin, Biakan empedu, Widal, Typhi dot, Faal hati dan ginjal, CXR PA/Lat, ANA, CRP, ASTO, Tes Mt IVFD ……….. ……..
…… …… …… …… …… …… ……. ……
…….. …….. USG Abdo men …… ……. ……..
…….. …….. …… …… …… …… ……. ……..
…….. …….. …….. …….. CT Scan Kepala ……………… ……………… …………….. …….. ……..
……….. ……….. ……….. ………..
……….. ……….. ……….. ………..
…….. …….. …….. ……..
………..
………..
……..
……….. ……….. ………..
……….. …….. ……….. …….. Penjelasan Penyakit ………..
……..
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… ……………………… Komplikasi ………………………. ……………………… ……………………… ……………………… ……………………….
…… …….. …… …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. Diet Hati ……. kkal/hr …… …….. …….. …… ……
…….. ……..
……
……..
Kode ICD 10 …………… …………… …………… …………….. …………… …………… …………… …………… ……………
…….. …….. ……..
………. ………. ……………… ………. ………. ……………… …… …… ……… ……… ……………… ……… ……… ……. ……. ……….
………. ………………
…….. …….. …….. ……..
…… …….. …….. ……..
…….. …….. …….. ……..
…… …….. …….. ……..
……..
……..
……….
……………… ………. ………………
…….. …….. …….. …….. …….. …….. Gizi dan Imunisasi ……..
………. ………. ………. ………. ………. ……….
……..
………………
………. ………. ………. ………. Kontrol poliklinik
……..
………. ………. Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan darah tepi lengkap, Urin dan Feses rutin Biakan darah, urin dan empedu Pemeriksaan faal hati dan ginjal Serologi ANA, CRP, ASTO Inj. Obat dan Tes Mantoux CXR PA/Lateral Pemasangan IVFD
21
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA DIFTERI 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : 14 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS ….. ….. ….. ….. ….. …..
Diagnosis: Penyakit Utama Difteri Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes MT, CXR PA/Lateral, EKG EKG EKG ……….. Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi mukokutan EKG Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... IVFD, NGT, Trakeostomi .……….. Obat obatan: DPT …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ADS ……IU ……… …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... PP 2 x …….mg atau ……….. Pen G 4 x …..mg atau Erithromisin 3 x ……mg Parasetamol 3 x ……mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ……….. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Obstruksi laring …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Karditis …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklink Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Jumlah Biaya Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM …………………… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Nama Dokter: Penyerta ……………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. …………………… …………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan …………….. Komplikasi Nama Pelaksana ……………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. Verifikasi: …………………… ……….. EKG …………….. …………………… ……………………. ……….. CXR PA/Lateral ……………. …………………… ……….. ………………………………………………… ……………..
22
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA TETANUS 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
HS
Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : 14 hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS
HS
HS
HS
HS
HS
Diagnosis: Penyakit Utama Tetanus Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal Obat obatan: TIG 3 000 IU IM atau …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ATS 50 000 IU IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... PP 4 x ……..IU IV Fenobarbital 6 x…mg IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……….. …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Diazepam 6 x … mg IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Parasetamol 3 x ….mg Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ……….. Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….. Hasil (Outcome): Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Jumlah Biaya Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM …………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. …………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal …………….. Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. Verifikasi:………… ………………………. …………. Kalsium darah ……………. ……………………. IVFD, NGT …………….
23
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA SEPSIS PADA ANAK. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur darah dan urin, LP, CXR PA/Lat Tindakan: Obat obatan: Inj. Sefotaksim 2 x … mg Inj. Amikasin 2 x …..mg Inj. Deksametason 3 x …mg Parasetamol 3 x ….mg Nutrisi: TPN ……………. Mobilisasi: Hasil (Outcome): Kesadran Febris Perdarahan sal. cerna Pendidikan/Rencana : Varians: Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi:…………
Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS
Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …… hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) 14 hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
Sepsis …... …... …... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …... …... ….. O2
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... …... …... …... …... …... …... ….. ….. ….. …... …... …... Tirah baring
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …... …... …... …... …... …... …... ….. ….. ….. …... …... …... Mobilisasi bertahap
…... …... …... ….. …...
…... …... …... ….. …...
…... …... …...
…... …... …...
…...
…...
…... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... Gizi dan Imunisasi …... …... …... …...
IVFD
…... …... …...
…... …... …... …... …... …... …... …... …... Penjelasan penyakit …... …... …... …...
Diagnosis Akhir: Utama Sepsis Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ……………………… ………………………. ……………………….
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …...
…... …... ……………. ……………. ……………. ……………. …………….
……………. …………….
…... …... …...
…... …... …... …... …... …... …... …... …... Kontrol poliklinik …... …... …... …... Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7 Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses ……………. Biakan Infeksi fokal …………….. Inj. Obat dan Tes Mantoux ……………. LP …………….. CXR PA/Lateral …………….
24
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA …………………………………………………………….. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
R. Rawat ……………. HR 1 HR 2 HS ..
HS ..
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR 10 11 12 HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
………….. ………….. ………….. …………..
Tindakan: Obat obatan:
……………….
Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
………….. …………..
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM
25
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA …………………………………………………………….. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
Umur: Berat Badan: ……………… ……………..kg Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: R. Rawat ………………. ………………. ……………. HR HR HR HR HR HR HR HR 1 2 3 4 5 6 7 8 HS HS HS HS HS HS HS HS
Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: …………..cm ……………………………. Rencana rawat : …… hari Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ……... hari …….. …………. …………… HR HR HR HR HR HR 9 10 11 12 13 14 HS HS HS HS HS HS
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:
……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
……….. ………..
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM
26
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA ………………. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan: Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
………………. ………………. ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
………………. ………………. ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
……………….
……………
……………
……………
……………
………………. ………………. ………………. ……………….
……………….. ………………..
……………….. ………………..
……………….. ………………..
…………… ……………
…………… ……………
…………… ……………
…………… ……………
………………. ………………. ………………. ……………….
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… ……………
………………. ……………… ……………….
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
…………… …………… ……………
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
……………….. ………………..
………….. ………….. ………….. ………….. ……………….
………….. …………..
Jumlah Biaya Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
27
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA …………………………………………………………….. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
R. Rawat ……………. Hari Rawat 1 Hari Sakit: …
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang:
………….. ………….. ………….. …………..
Tindakan: Obat obatan:
……………….
Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
………….. …………..
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM
28
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA …………………………………………………………….. 2007 Nama Pasien: …………………………………………………… Diagnosis Awal: ………………………………. Aktivitas Pelayanan
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis: ……………… ……………..kg …………..cm ……………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp) R. Rawat ………………. ………………. ……... hari …….. …………. …………… ……………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7 Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Tindakan: Obat obatan:
……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Nutrisi: Mobilisasi: Hasil (Outcome): Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Nama Perawat: …………………… Nama Dokter: …………………… Nama Pelaksana Verifikasi: ……………………
……….. ………..
Diagnosis Akhir: Utama ……………………… Penyerta ………………………. ……………………… Komplikasi ………………………. ………………………
Kode ICD 10 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jenis Tindakan:
Jumlah Biaya Kode ICD 9 – CM
29
