CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI Stroke Iskemik
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274
Umur: ………………
Nama Pasien: Mr.X …………………………………………………… Diagnosis Awal: Stroke Iskemik
Tinggi Badan: …………..cm ………… ..cm
Kode ICD 10 : 163.9 Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: ……………….. ……………… ……………….. ………………
R. Rawat Aktivitas Pelayanan
Berat Badan: ……………..kg ……………. .kg
……………. ……………. Hari Rawat Hari Rawat 1 2 Hari Sakit.. Hari Sakit..
Hari Rawat 3 Hari Sakit..
Nomor Rekam Medis: …………………………….. ……………………………
Rencana rawat : …… …… hari hari Kelas: Tarif/hr (Rp): Lama Rwt ……... ……. ………….. ………… ……..... hari …….
Hari Rawat 4 Hari Sakit..
Hari Rawat 5 Hari Sakit..
Hari Rawat 6 Hari Sakit..
Biaya (Rp) ……………
Hari Rawat 7 Hari Sakit..
Diagnosis: Cerebral Infark Penyakit Utama Penyakit Penyerta Komplikasi Asessmen Klinis: Assesmen Awal IGD
Pemeriksaan dokter Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang: Tindakan:
Assesmen awal spesialis (DPJP) dengan menggunakan Sirriraj Score
……….
Konsul jantung dan konsul ke bagian lain bila ada indikasi
……….
Lab: DR, KGD, Lipid Profile, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit darah Radiologi: EKG, Thorax PA Umum: 1. Stabilisasi jalan napas 2. Stabilisasi hemodinamik (cairan, kristaloid) 3. Kendali tekanan intrakranial (manitol) 4. Kendali kejang 5. Analgetik dan antipiretik 6. Gastroprotektor
Obat obatan: Neuroprotektor (citicholin, piracetam, pentoksifilin) Manajemen hipertensi (Ace inhibitor, ARB, calcium antagonis, diuretik) Manajemen gula darah (insulin, antidiabetik oral) Antiplatelet (aspirin, clopidogrel, cilostazol) cilostazol) Antikoagulan Neurorestorasi/ neurorehabilitasi (penguatan kekuatan otot dan activity daily living)
. .
……….
.
……….
.
. . ...... ......
……….
……….
……
……
Hasil (Outcome): (Outcome): ad vitam dubia at bonam ad functionam dubia at bonam ad sanationam dubia at bonam Pendidikan/Rencana Pemulangan:
1. 2. 3. 4. 5.
Tidak ada progresivitas gejala Keadaan fisik umum stabil Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang perawatan dirumah dalam menjalani aktivitas harian dengan gejala sisa yang ada Penjelasan mengenai faktor resiko dan diet Surat pengontrol kontrol
Jumlah Biaya Perawat …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): .............................
Diagnosis Akhir:
Utama Penyerta
Kode ICD 10
……………………… ………………………
……….. ……….. ………... ……….
……………………….. ………………………
………... ……….
Jenis Tindakan:
……………………… ………………………
Komplikasi
163.9
………………………
………... ……….
……………………….. ………………………
………... ……….
………………………
………... ……….
Verifikator: ……………………
……………………….. ………………………
………... ……….
………………………
………... ……….
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
………
Kode ICD 9 – 9 – CM CM ………………. ………………. ……………….. ……………… ……………….. ……………… ……………….. ……………… ……………….. ……………… ……………….. ……………… ………………. ………………. ……………….. ……………… ……………….. ………………
`
CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI Stroke Hemoragik
BLUD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274
Umur: ………………
Nama Pasien: Mr.X Diagnosis Awal: Stroke Hemoragik
Kode ICD 10 : …………………… Tgl/Jam masuk: ……………….
R. Rawat Aktivitas Pelayanan
……………. HR 1
Tinggi Badan: ………..cm
Berat Badan: ……………..kg
HR 2
HR 3
Tgl/Jam keluar: ……………….
HR 4
HR 5
HR 6
Nomor Rekam Medis: …………………………….
Rencana rawat : …… hari Lama Rawat ………..hari HR 7
HR 8
Kelas: ………… HR 9
Tarif/hr (Rp):………
Biaya (Rp) ……………
HR 10 HR 11 HR 12
Diagnosis: Cerebral Hemoragik
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis: - Assesmen awal IGD - Assesmen awal spesialis (DPJP) dengan menggunakan sirriraj score
Pemeriksaan dokter
Konsultasi
………..
Jantung
Pemeriksaan Penunjang: Tindakan:
-
………..
Lab: Darah Rutin, KGD, Lipid Profile, As. Urat, fungsi hati, fungsi ginjal Radiologi: EKG, Fo.Thorax PA, CT Scan kepala
Umum: - Stabilisasi jalan napas dan pernapasan - Stabilisasi hemodinamik (cairan kristaloid) - Stabilisasi tekanan intrakranial (manitol, furosemid) - Kendali kejang - Analgetik, antipiretik - Gastroprotektor
………..
Obat obatan: Neuroprotektor Manajemen hipertensi (ARB, Ace Inhibitor, Calcium antagonis, Diuretik, Beta blocker) Menajemen gula darah
………..
Hasil (Outcome):
Ad vitam: dubia at bonam (perdarahan otak luas dan disertai peningkatan tekanan intrakranial, prognosis dubia et malam)
Ad functionam: dubia at bonam
Ad sanationam: dubia at bonam -
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
-
Tidak ada progresivitas gejala Keadaan fisik umum stabil Edukasi kepada pasien dan volunter tentang perawatan dirumah dengan gejala sisa dan faktor resiko yang ada serta edukasi tentang gizi Surat pengantar kontrol
Jumlah Biaya Perawat …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): .............................
Diagnosis Akhir:
Utama Penyerta
Komplikasi
………………………
Kode ICD 10 ………..
Jenis Tindakan:
………………………
………..
……………………….
161.9
………………………
………..
………………………
………..
……………………….
………..
………………………
………..
……………………….
………..
Verifikator: ……………………
………………………
………..
……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
Kode ICD 9 – CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
CLINICAL PATHWAYS RUMAHSAKITUMUMDAERAHCUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI Nyeri Punggung Bawah
BLUD RSUD Cut NyakDhienMeulaboh Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274
Umur: ………………
NamaPasien:Tn.X DiagnosisAwal: Nyeri Punggung Bawah
KodeICD10:……………………
R.Rawat AktivitasPelayanan
……………. HariRawat 1 HariSakit..
Diagnosis: PenyakitUtama
BeratBadan: ……………..kg
Tgl/Jam masuk: ……………….
NomorRekamMedis: …………………………….
Rencanarawat: ……hari
Tgl/Jam keluar: ……………….
Hari HariRawat Raw 3 HariS HariSakit..
TinggiBadan: …………..cm
HariRawat 4 HariSakit..
LamaRwt ……...hari HariRawat 5 HariSakit..
Kelas: ……..
Tarif/hr(Rp): ………….
Biaya(Rp) ……………
HariRawat 7 HariSakit..
HariRawat 6 HariSakit..
NPB
PenyakitPenyerta
Komplikasi
AsessmenKlinis: Pemeriksaandokter
Asesmen awal IGD
……….
.
Konsultasi
Asesmen awal DPJP
……….
.
PemeriksaanPenunjang:
DR, KGD, Lipid profil, fungsi hati, fungsi ginjal
……….
.
Tindakan:
Pengukuran tanda vital Pemeriksaan fisik neurologis: pengukuran skala nyeri, gerak daerah pinggang (Range of motion), aligmen tulang (adakah lordosis, kifosis,scoliosis). Pemeriksaan nyeri ketuk columna vertebralis, tes provokasi, laseage, kernik, Patrick, kontrapatrick . Pemeriksaan motorik dan sensorik tungkai Pemeriksaan otonom
……….
.
Obat obatan: Anti inflamsi: Steroid,NSAiD Relaksan: Otot, Eperison, Diazepam, Tizanidin N y e r i N e u r o p a t i k : G a b a p e n t i n , P r e g a b a l i n
……….
……….
. .
Nutrisi: Diet MB Hasil(Outcome):
……….
.
Advitam : Bonam
Ad fuctionam: tergantung etiologi dan beratnya
Ad Sanationam: tergantung etiologi dan akibatnya.
Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians: JumlahBiaya Perawat …………………… Dokter PenanggungJ awabPasien( DPJP): .............................
DiagnosisAkhir: Utama
Penyerta
Komplikasi
………………………
KodeICD10 M. 54.5
JenisTindakan: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
………………………
………..
……………………….
………..
………………………
………..
………………………
………..
……………………….
………..
………
KodeICD9 –CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
………………………
………..
……………….
Verifikator: ……………………
………………………. ………………………
……….. ………..
………………. ……………….
`
CLINICAL PATHWAYS RUMAHSAKITUMUMDAERAHCUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI Cedera Kepala
BLUD RSUD Cut NyakDhienMeulaboh Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274
Umur: ………………
NamaPasien: …………………………………………… DiagnosisAwal: Cedera Kepala
KodeICD10 : S 06.9……………………
R.Rawat Tgl/Jammasuk: AktivitasPelayanan
TinggiBadan: ………..cm
BeratBadan: ……………..kg
…………
……………….
HR1
HR2
Tgl/Jamkeluar: ……………….
HR3 HR4
HR5
HR6
NomorRekamMedis: …………………………….
Rencanarawat: ……hari Kelas: …………
LamaRawat ………..hari HR7
HR8
HR9
Tarif/hr (Rp):…… …
HR10
HR11
Biaya(Rp) ……………
HR12
Diagnosis: Cedera kepala
PenyakitUtama
PenyakitPenyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis : Asesmen awal IGD Asesmen awal spesialis berdasarkan klasifikasi klinis Cedera kepala
Pemeriksaan dokter
………..
Konsultasi
………..
PemeriksaanPenunjang: Lab : DR, KGD, fungsi ginjal Radiologi: Ro schedell AP/Lateral Umum : Stabilisasi jalan nafas, menilai sirkulasi, pasang IV line Normal salin Mengurangi oedema otak : Hiperventilasi, cairan hiperosmolar (mannitol 0,5 1 gr/kg BB), kartikosteroid, barbiturate citicoline, pirasetam Anti konvulsan bila kejang
Tindakan:
–
Nutrisi:
………..
Mobilisasi:
………..
Hasil(Outcome):
Tergantung dari jenis cedera kepalanya -
Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
Keadaan fisik umum stabil Tidak ada progresisivitas gerak
JumlahBiaya Perawat …………………… Dokter PenanggungJ awabPasien(D PJP): .............................
DiagnosisAkhir: Utama
Penyerta
Komplikasi
………………………
KodeICD10 S 06.9
JenisTindakan: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
………………………
………..
……………………….
………..
………………………
………..
………………………
………..
……………………….
………..
KodeICD9 –CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
………………………
………..
……………….
Verifikator: ……………………
……………………….
………..
………………………
………..
………………. ……………….
`
CLINICAL PATHWAYS RUMAHSAKITUMUMDAERAHCUT NYAK DHIEN MEULABOH SMF NEUROLOGI Status Epileptikus
BLUD RSUD Cut NyakDhienMeulaboh Jln. Gajah Mada – Meulaboh 23614 Telp. (0655) 7551274 – Fax. (0655) 7551274
NamaPasien: Mr. X …………………………………………… Diagnosis Awal: Status Epileptikus
Umur: ……………… KodeICD10 : G 41.9
R.Rawat Tgl/Jammasuk: AktivitasPelayanan
TinggiBadan: ………..cm
BeratBadan: ……………..kg
…………
……………….
HR1
HR2
Rencanarawat: ……hari
Tgl/Jamkeluar: ……………….
HR3 HR4
NomorRekamMedis: …………………………….
HR5
HR6
LamaRawat ………..hari HR7
HR8
Kelas: ………… HR9
Tarif/hr (Rp):…… …
HR10
HR11
Biaya(Rp) ……………
HR12
Diagnosis: Status Epileptikus
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
AsessmenKlinis: Asesmenawal IGD Asesmenawal DPJP: Bangkitan dengan durasi lebih dari 5 menit atau bangkitan berkurang 2x atau lebih tanpa pulihnya kesadaran di antara bangkitan. Pemeriksaan dokter Anestesi Konsultasi Pemeriksaan Penunjang: Lab :DR, KGD, fungsi ginjal, fungsi hati, elektrolit darah, EEG
………..
………..
Radiologi: Ro schedell AP/Lateral.
Tindakan: Obatobatan: Diazepam 10 mg IV bolus lambat 5 menit, stop jika kejang berhenti, bila masih kejang dapat diulang 1 kali atau midazolam 0,2 mg/kg 66 (IM). Dextrose 50%, 50 ml/IV Thiamin 250 mg IV Nutrisi: Diet Sonde Mobilisasi: Hasil (Outcome):
………..
………..
………..
………..
Advitam: dubia ad bonam Ad fungtionam: dubia ad bonam
Adsanationam : Dubia ad bonam Pendidikan/Rencana Pemulangan: Varians:
JumlahBiaya Perawat …………………… Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP): .............................
Diagnosis Akhir: Utama
Penyerta
Komplikasi
………………………
KodeICD10 ………..
JenisTindakan: ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………
………………………
………..
……………………….
………..
………………………
………..
………………………
………..
……………………….
………..
KodeICD9 –CM ………………. ………………. ………………. ………………. ………………. ……………….
………………………
………..
……………………….
………..
……………….
Verifikator: ……………………
………………………
………..
………………. ……………….
