Epidemiología Indicadores sociodemográficos y de morbimortalidad
Integrantes:
Joara Saraí Aguilar Vanegas
Johnny Alexander Chévez Salazar
Camilo Ernesto García Blanco
Jesús Gabriel Kuant Córdoba
Alba Carolina Nicaragua López
Luis Octavio Suárez Putoy
Subgrupo No. 7
Contenido Introducción ....................................................................................................................................... 2 Objetivos ............................................................................................................................................ 3 Desarrollo........................................................................................................................................... 4 Conclusiones ................................................................................................................................... 20 Referencias bibliográficas ............................................................................................................. 21
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Introducción Los indicadores son variables que intentan medir u objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos, con el fin de poder respaldar acciones políticas, evaluar logros y metas. La OMS los ha definido como: "Variables que sirven para medir los cambios". Un indicador de salud, es una noción de la vigilancia en salud pública que define una medida de la salud, por ejemplo, la ocurrencia de una enfermedad o de otro evento y/o factor relacionado con salud en una población específica.
En el siguiente trabajo, se presenta la resolución de la guía de clase práctica No. 1, correspondiente a la Unidad de
“Indicadores sociodemográficos y de
morbimortalidad”. Se aborda una serie de ejercicios sobre razones, proporciones
y tasas; indicadores de morbilidad (prevalencia e incidencia) y mortalidad (tasas de mortalidad), así como ejercicios de estandarización. Al final del trabajo se presentan las conclusiones obtenidas por el grupo y las referencias bibliográficas consultadas.
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Objetivos
GENERAL: 1. Valorar la importancia y la utilidad práctica que tienen los indicadores socio demográficos en el análisis de salud de la población.
ESPECÍFICOS: 1. Calcular e interpretar los indicadores y componentes demográficos mediante la solución de ejercicios propuestos.
2. Reconocer la importancia de los indicadores sociodemográficos y los componentes de la dinámica poblacional.
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Desarrollo Ejercicio 1
1) Suponga que la prevalencia de arteriopatía coronaria disminuye después de los 70 años de edad, en tanto la incidencia sigue aumentando con la edad ¿Cuál es la explicación más probable para la divergencia de estas tasas? Para comprender este fenómeno, es necesario conocer la definición de prevalencia e incidencia: la prevalencia calcula los casos existentes de una enfermedad (o un suceso particular) en relación a la población total en un momento dado. Esto quiere decir que si en una población hay una gran cantidad de personas que padecen una determinada enfermedad, se dice que ésta es prevalente. Por otro lado, la incidencia calcula los casos nuevos de una enfermedad en relación a la población total en riesgo de adquirir la enfermedad en un determinado momento. Se dice entonces que una enfermedad tiene una alta incidencia cuando los aumenta la cantidad de casos nuevos. Una vez comprendidos estos conceptos, ya somos capaces de analizar y explicar el motivo por el cual existe una divergencia entre las tasas de incidencia y prevalencia en la arteriopatía coronaria: La prevalencia de las arteriopatías disminuye después de los 70 años debido a la mortalidad en este grupo de personas. Por ejemplo: Si 30 personas tenían arteriopatía coronaria, al llegar a los 70 años muchas de ellas pudieron haber fallecido, sea por causa de la enfermedad o por vejez, por tanto éstas ya no formarán parte de las estadísticas, ya no habrá 30 personas sino menos, produciendo una disminución de la prevalencia. La incidencia de la arteriopatía coronaria aumenta con la edad debido a que esta enfermedad se manifiesta de manera crónica, esto es, en edades avanzadas por el efecto acumulativo de los factores de riesgo. Por tal razón, existen un mayor número de casos nuevos de arteriopatía coronaria mientras más edad tengan las personas con factores de riesgo.
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2) ¿Cuál es la diferencia entre tasa de incidencia e incidencia acumulada? Si bien es cierto, ambas miden los casos nuevos de una enfermedad, las dos se diferencian en cuanto al período de tiempo, como se puede observar en la figura 1; para la tasa de incidencia (o densidad de incidencia), el denominador incluye la suma total del tiempo de cada individuo al riesgo, por ejemplo: durante el periodo 2000-2007 se siguió a 6 varones entre 40 y 59 años que habían padecido tuberculosis, para medir la reaparición de la enfermedad. Dos de los seis individuos contribuyeron 6 años de seguimiento, otros dos contribuyeron 5 años, y los dos restantes, 4 años. Al final del periodo, dos de los seis individuos habían vuelto a padecer tuberculosis. Para obtener la tasa de incidencia en éste caso se debe de sumar 6+6+5+5+4+4, lo que nos da un total de 30 años, se dice que solamente 2 individuos volvieron a padecer Tb, por tanto sería 2/30, el resultado es 0.067 (expresado como 6.7%) casos de enfermedad por cada persona-año.
Figura 1. Tasa de Incidencia
En lo que respecta a la incidencia acumulada, como podemos observar en la figura 2; también tiene como numerador el número de casos nuevos de enfermedad, pero va a tener por denominador el total de personas expuestas al riesgo durante el período de tiempo que tarde la observación, es decir toma solamente el tiempo de observación de todos los individuos, por ejemplo: durante un período de 6 años se siguió a 431 varones sanos entre 40 y 59 años, con colesterol sérico normal y tensión arterial normal, para detectar la presencia de cardiopatía isquémica, registrándose al final del período 10 casos de cardiopatía isquémica. La incidencia acumulada en este caso sería 10/431, el resultado sería 0,023 (expresado como 2,3%) casos nuevos de cardiopatía isquémica en seis años.
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Figura 2. Incidencia Acumulada
La incidencia acumulada proporciona una estimación de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un período especificado de tiempo.
3) Un cierto número de mujeres de edades entre 30 y 59 años fueron sometidas a exámenes ginecológicos periódicos a efectos de diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer cervical. Aquellas mujeres en las que no se halló la enfermedad en el examen inicial fueron objeto de
un
seguimiento
que
acumuló
338,294
años-observación,
identificándose 123 casos nuevos de carcinoma in situ. ¿Qué medida de frecuencia de enfermedad puede obtenerse? Realícense el cálculo. A partir de los datos anteriores, se puede calcular la densidad de incidencia, pues se tiene el total de años de observación que acumularon todas las mujeres en el estudio, recordemos que la densidad de incidencia incorpora en el denominador la variable tiempo, es decir, suma todos los años que acumularon las personas en el estudio y se expresa como años-observación. Calculando la densidad de incidencia sería de 0.036%, debido a que 123 dividido entre 338,294 da como resultado 0.00036, esto se multiplica por 100 para expresarlo como porcentaje.
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4) En un cribaje (screening) de 5,000 mujeres se encontró que 25 de ellas padecían de cáncer de mama. En los cinco años siguientes diez mujeres más de las examinadas presentaron esta enfermedad. ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad pueden ser obtenidas? Realizar los cálculos. Prevalencia:
Al utilizar la prevalencia se puede conocer que la proporción de mujeres de una población determinada que tienen Cáncer de mama es del 0.5%
Incidencia acumulada:
Según la incidencia acumulada se pudo conocer la probabilidad de riesgo que tiene la población de desarrollar Cáncer de mama.
5) En un estudio de la agudeza visual y de la frecuencia de ciertas enfermedades oftalmológicas en Framingham, se encontró que entre 2, 477 personas de 52 - 85 años había 310 que padecían de cataratas, 156 de degeneración macular senil, 67 de retinopatía diabética, 64 de glaucoma de ángulo abierto y 22 de ceguera. ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad se pueden calcular? Obténganse las correspondientes a las distintas enfermedades oculares y a la ceguera. En el presente caso se puede apreciar la representación numérica de la situación de salud en una población determinada, donde los resultados reflejan los individuos afectados por una patología en particular o las complicaciones de otras. Por ende, tras la información que se ofrece podemos optar al cálculo de las siguientes medidas de frecuencia: proporción o prevalencia y la razón.
7
Proporc ión o prevalencia: Es un cociente en el que el numerador está incluido en el
denominador. A través de este procedimiento estadístico se permite establecer la probabilidad de existencia o predominio de una determinada enfermedad en una población en particular. Se calcula poniendo en el numerador la cantidad de individuos afectados y en el denominador el total de la población en estudio. En la mayor parte de los casos puede multiplicarse por 100 para obtener cifras comparativas en porcentajes y edo Vald es, Di az Pert egas , & Pi ta la comparación en el estudio será más fructífera (Cañ Fernan dez, 2004)
Personas con cataratas: 310/2477 = 0.12 x 100= 12%
Personas con degeneración macular senil: 156/2477= 0.06 x 100= 6%
Personas con retinopatía diabética: 67/2477= 0.02 x 100= 2%
Personas con glaucoma de ángulo abierto: 64/2477= 0.02 x 100= 2%
Personas con ceguera: 22/2477= 0.008 x 100= 0.08%
Razón: Se define como la relación aritmética existente entre dos eventos en una misma
población o de un solo evento en dos poblaciones. En este caso el numerador no está incluido en el denominador, por tanto el denominador será el resultado de la diferencia entre el número de personas afectadas y el total en estudio. (Moreno Altamirano, L opez . Moren o, & Corch o, 2006)
Cataratas: 310/2167= 0.14 x 100= 14%, esto quiere decir que por cada 100 personas sanas de las 2477 que se encontraban en estudio 14 padecían de cataratas cuando los datos estadísticos fueron realizados.
Degeneración macular senil: 156/2321= 0.07 x 100= 7%, es decir por cada 100 individuos del estudio 7 padecían degeneración macular senil.
Retinopatía diabética: 67/2410= 0.03 x 100= 3%, por cada 100 en estudio existían al momento del estudio 3 personas mayores de 50 años con retinopatía diabética.
Glaucoma de ángulo abierto: 64/2413= 0.03 x 100= 3%, por cada 100 sano habían 3 con glaucoma de ángulo abierto.
Ceguera: 22/2455= 0.1 x 100= 1%, resultado bastante alentador que en una población en donde predominan problemas visuales degenerativos crónicos solamente exista 1 caso por cada 100 personas en estudio.
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Ejercicio 2
En base a datos proporcionados por el MINSA relacionados con la mortalidad por Enfermedad Renal Crónica (ERC), en 2005 se registraron 95 defunciones por esta causa en el SILAIS Chinandega y 124 defunciones en el SILAIS Managua. La distribución de las defunciones por grupo de edad y las poblaciones respectivas (INEC – 2005) se reflejan en la tabla abajo descrita . SILAIS Chinandega Edad No. No. (años) habitantes Defunciones. 0-19 20-44
T. Mortalidad X 100000 hab.
SILAIS Managua No. No. habitantes Defunciones
≤ 45
226,995 152,367 61,946
05 57 33
616,258 569,371 194,700
19 37 68
Total
441,308
95
1,380,329
124
T. Mortalidad X 100000 hab.
1) ¿Qué comentarios le merece la distribución del número de defunciones por grupos de edad en ambos SILAIS? ¿Cuáles podrían ser las posibles explicaciones? A simple vista puede observarse que el SILAIS Managua tiene un mayor número de defunciones, siendo el grupo de edad de los mayores de 45 años el más afectado, a diferencia del SILAIS de Chinandega en donde el grupo de 20-44 años de edad es el más perjudicado, debido tal vez a que es el grupo de edad económicamente activo y que se dedican principalmente a actividades agrícolas propias de la región, así como también a la exposición a ciertos agentes fertilizantes, pesticidas, etc.
Sin embargo, se debe tomar en cuenta que la cantidad y la composición de la población difieren en ambos departamentos. Esta diferencia influye en los resultados, pues se observa que aunque SILAIS Managua tiene más defunciones que el SILAIS Chinandega, Managua tiene más habitantes por grupos de edad y, por ende, más habitantes totales. Por estas razones se deben corregir estas limitaciones o “sesgos” que ejercen los efectos de estas variables a través de otros cálculos que nos permitan observar la situación real en cuanto a mortalidad por ERC en ambos SILAIS. 9
2) Calcule la proporción de defunciones por ERC por grupos de edad en ambos SILAIS. SILAIS Chinandega
Proporción de defunciones=
1.
=
= 0.002%
El 0.002% de lo s h abit antes de 0-19 añ os de edad m uri ero n po r ERC .
2.
=
= 0.03%
El 0.03% de los h abit antes de 22-44 añ os de edad m uri ero n po r ERC .
3.
=
= 0.05%
El 0.05% de los habitantes de ≥45 años de edad murieron por ERC .
10
SILAIS Managua
Proporción de defunciones=
1.
=
= 0.003%
El 0.003% de los h abit antes de 0-19 añ os de edad m uri ero n po r ERC .
2.
=
= 0.006%
El 0.006% de lo s h abit antes de 22-44 añ os de edad m uri ero n po r ERC .
3.
=
= 0.03%
El 0.03% de los habitantes de ≥45 años de edad murieron por ERC .
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3) Calcule las tasas de mortalidad por ERC (por 100000 hab.) por grupos de edad y global en ambos SILAIS. SILAIS Chinandega Edad (años)
SILAIS Managua
T. Mortalidad No. X 100,000 habitantes hab.
T. No. Mortalidad Defunciones X 100,000 hab.
No. habitantes
No. Defunciones.
≥ 45
226,995 152,367 61,946
5 57 33
2.20 37.4 53.3
616,258 569,371 194,700
19 37 68
3.08 6.49 34.9
Total
441,308
95
21.6
1,380,329
124
8.98
0-19 20-44
SILAIS Chinandega
Tasa de mortalidad global:
TM= (95 / 441,308) x 100,000
TM= 21.6 por cada 100,000 habitantes.
Tasa de mortalidad específica por edad:
0-19 años TM = (5 / 226,995) x 100,000.
TM= 2.20 por cada 100,000 habitantes. 20-44 años TM = (57 / 152,367) x 100,000.
TM= 37.4 por cada 100,000 habitantes.
12
≥ 45 años
TM= (33 / 61,946) x 100,000.
TM= 53.3 por cada 100,000 habitantes.
SILAIS Managua
Tasa de mortalidad global:
TM= (124/ 1, 380, 329) x 100,000
TM= 8.98 por cada 100,000 habitantes.
Tasa de mortalidad específica por edad:
0-19 años TM = (19 / 616,258) x 100,000.
TM= 3.08 por cada 100,000 habitantes. 20-44 años TM = (37 / 569,371) x 100,000.
TM= 6.49 por cada 100,000 habitantes. ≥ 45 años
TM= (68 / 194,700) x 100,000.
TM= 34.9 por cada 100,000 habitantes.
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4) ¿Qué comentarios le merece el hecho que en el SILAIS Managua se haya registrado el mayor número de casos y sin embargo la tasa de mortalidad global por ERC es menor que en el SILAIS Chinandega? Durante el año 2005, se reportaron 95 defunciones por Enfermedad Renal Crónica (ERC) en el SILAIS Chinandega y un total de 124, en el caso del SILAIS Managua. El número de casos de ERC es más elevado en el SILAIS Managua debido a que este departamento presenta una mayor cantidad de población (1,380,329 habitantes), en relación a Chinandega (441,308 habitantes).
Durante ese mismo año, la tasa de mortalidad global por ERC para el SILAIS Managua fue de 8.98 por cada 100,000 habitantes, mientras que en el caso de Chinandega, dicha tasa fue de 21.6 por cada 100,000 habitantes. ¿Por qué la tasa es más elevada en Chinandega? Cabe destacar, que este departamento presenta una de las mayores tasas de mortalidad por ERC a nivel nacional. De acuerdo con diversos estudios realizados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por el Ministerio de Salud (MINSA), la Asociación Nicaragüense de Afectados y Afectadas por Insuficiencia Renal Crónica (ANAIRC), entre otros, la alta prevalencia de esta enfermedad, a pesar de ser de origen multifactorial, se encuentra estrechamente relacionada con la actividad agrícola de esta zona y la forma de producción adoptada en la década de los 60, porque con la implementación del algodón, caña y banano, se hizo uso de agrotóxicos sintéticos, debido a esto, se afirma que la exposición a estos químicos es un fuerte factor que ha contribuido a la afectación renal de los pobladores.
(El nuevo diario, 2007) Además, otra de las
causas asociadas a la ERC, de acuerdo con un estudio realizado por el MINSA en el año 2002, es el alto consumo de “lija” (bebida alcohólica de preparación casera) y de otras formas de alcohol, que se presenta en los pobladores de Chinandega, estando incluso mucho más vinculado a la ERC en esta zona, que la actividad agrícola y otras enfermedades como diabetes e hipertensión. (Insuficiencia Renal Crónica, 1990-2002)
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5) ¿Cuál es el método más apropiado en este caso para controlar el efecto que las diferencias en las estructuras de edades entre las poblaciones de los dos SILAIS pueden tener sobre los datos de mortalidad por ERC? Para estos casos en donde las variables estudiadas tienen un efecto que puede distorsionar o alterar en el análisis de los resultados de los datos, se puede emplear un método llamado estandarización. Existen dos tipos de estandarización: directa e indirecta. En este caso en particular, debido a que se poseen los datos de las dos poblaciones en comparación, se puede aplicar la estandarización directa.
Aplicando el método de estandarización directa, podríamos concluir casi con total certeza que la tasa de mortalidad de SILAIS Chinandega es mayor que la de SILAIS Managua, aunque el análisis superficial de las defunciones en cada SILAIS por grupos de edad muestre que SILAIS Managua posee más defunciones por ERC.
Ejercicio 3: Medidas d e mo rbilidad
Analice la siguiente información de una población. Con el objeto de estudiar la ocurrencia de tuberculosis, se realiza el seguimiento de una población por un periodo de 5 años. Los resultados son los siguientes: Población A
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Calcular: a) La prevalencia de tuberculosis en la población a mitad de período. La prevalencia es la proporción de individuos de una población que presentan el evento en un momento o periodo de tiempo determinado. Se expresa con la siguiente fórmula: (Hospital Universitario Ramon y Cajal., 2012)
P= N°/N° de individuos totales. A partir de la formula anterior. A mitad del período la prevalencia fue de 40%, esto debido a que habían 4 sujetos (1, 2, 5 y 6) que enfermaron de Tb, por tanto 4 sujetos afectados entre los 10 sujetos en estudio da un resultado de 0.4, esto se multiplica por 100 para obtener el resultado en porcentaje, lo que nos da un 40%
b) La tasa de incidencia acumulada de tuberculosis en la población. La tasa de incidencia muestra el número de nuevos casos de una determinada enfermedad que se desarrollan en una población de riesgo durante un periodo de tiempo. Se expresa con la fórmula siguiente (Hospital Universitario Ramon y Cajal., 2012)
IA: N° de casos nuevos /N° de individuos en riesgo de desarrollar la enfermedad al inicio del estudio. La tasa de incidencia acumulada es de 0.4 casos para cada 10 personas (40 por cada 100), esto debido a que 4 personas presentaron la enfermedad (nuevos casos) y fueron 10 los sujetos a estudio, por tanto, se divide 4 entre 10 lo que da 0.4 (pero como no se puede expresar en decimales se multiplica por 100), esto nos dice que por cada 100 personas de la población, hay un riesgo de que 40 personas presenten Tb.
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c) La densidad de incidencia de la enfermedad en la población. La densidad de incidencia es el cociente entre el número de casos nuevos ocurridos durante el periodo de seguimiento y la
suma de todos los tiempos de observación:
(Hospital Universitario Ramon y Cajal., 2012)
DI: N° de casos nuevos/tiempo total de observación. La densidad de incidencia sería de 12% debido a que 4 entre 33.5 es 0.12 x 100% es igual a 12%, la explicación es: 4 sujetos contrajeron Tb (éste es el numerador) y la suma de los años de observación de los sujetos a estudio fue de 33.5 años (éste es el denominador), hay que recordar que para la densidad de incidencia debe de ser sumado los años de observación de todos los sujetos a estudio.
Interprete los resultados y proponga conclusiones En los 5 años que duró el estudio, se obtuvieron los siguientes resultados:
4 sujetos enfermaron con Tb, (el 1, 2, 5 y 6) lo que corresponde al 40% de la población.
3 sujetos lograron ser curados (el 1, 2 y 5) el 30% de la población.
Solamente 6 sujetos llegaron hasta el final, pues 2 abandonaron (el 3 y 8) y 2 fallecieron por causas ajenas a Tb (el 4 y 10) 20% de la población.
Solamente el sujeto 6 y 9 fueron observados los 5 años que duró el estudio. 20% de la población.
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Ejercicio 4: Estand arización
En la siguiente tabla se muestra la distribución de las defunciones entre grupos de edad y las tasas específicas para cada grupo (región A y región B) Región A
Región B
Edad
Población (miles)
Defunciones
Tasas de mortalidad
Población (miles)
Defunciones
Tasas de mortalidad
0-4 años 5-9 años
279,7
2570
9.2
226,2
540
2.4
280,8
155
0.6
221,6
40
0.2
10-19 años
500,7
336
0.7
633,3
266
0.4
20-29 años
333,8
466
1.4
714,7
650
0.9
30-39 años
208,1
397
1.9
606,1
699
1.2
40-49 años
150,8
542
3.6
710,2
1701
2.4
50-59 años
97,4
739
7.6
547,3
2813
5.1
60-69 años
70,1
1198
17.1
402,6
5286
13.1
70-79 años
34,9
1435
41.1
357,3
11350
31.8
80-89 años
11,2
1161
103.7
67,8
5564
82.1
90 y+ años
1,7
333
195.9
40,7
7735
190.0
Total
1969,3
9332
4.7
4527,8
36644
8.1
Se plantea aplicar el indicador de ajuste de tasas para resaltar las diferencias por medio de una sola medida (estandarización directa), para lo cual se propone utilizar la distribución de la población de Panamá, a continuación:
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Tasas específicas de mortalidad Edad 0-4 años 5-9 años 10-19 años 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años 80-89 años 90 y+ años Total
Defunciones esperadas
Población de Panamá (miles)
Región A
Región B
Región A
Región B
326.2 296.7 555.1 490.9 423.2 296.8 205.6 129.3 76.6 33 5.7 2839.1
9.2 0.6 0.7 1.4 1.9 3.6 7.6 17.1 41.1 103.7 195.9 6.2
2.4 0.2 0.4 0.9 1.2 2.4 5.1 13.1 31.8 82.1 190 4.1
3001.0 178.0 388.6 687.3 804.1 1068.5 1562.6 2211.0 3148.3 3422.1 1116.6 17588.0
782.9 59.3 222.0 441.8 507.8 712.3 1048.6 1693.8 2435.9 2709.3 1083.0 11696.8
Luego de realizar los diferentes cálculos de acuerdo a la población de Panamá, se puede concluir que la tasa de mortalidad de la Región A es mayor a la tasa de la Región B con una diferencia de 2.1%. Así mismo, las defunciones esperadas de la Región A es mayor a la Región B con un diferencia de 5892.
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Conclusiones
En conclusión, los indicadores sociodemográficos, son elementos muy importantes para el campo de la medicina, la epidemiología, la salud pública y muchas otras áreas, porque permiten evaluar los cambios demográficos y analizar la situación de salud de una población, a través de la medición de la morbilidad, mortalidad, prevalencia e incidencia de enfermedades, con el fin de establecer cuáles son las medidas que deben adoptarse para contribuir al mejoramiento de dichos indicadores, por ejemplo: Elaboración de estudios epidemiológicos, planificación de nuevos programas y estrategias sanitarias, , entre otros. Es fundamental, que los futuros trabajadores de la salud, conozcan acerca de los indicadores sociodemográficos, porque orientan acerca de cuál es la situación de salud a nivel nacional e internacional, qué fortalezas y debilidades existen a nivel de los sistemas sanitarios y cuáles son las prioridades para mejorar las condiciones de vida de la población. Es por ello, que la demografía siempre debe estar en coordinación con la salud pública.
A través de la realización de este trabajo, se cumplieron los objetivos propuestos, porque se reconoció la importancia de los indicadores y componentes demográficos mediante la solución de diversos ejercicios relacionados con el campo de la salud. Además, se puso en práctica el trabajo en equipo y la responsabilidad.
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Referencias bibliográficas
El nuevo diario. (04 de Marzo de 2007). Insuficiencia renal diezma a Occidente. Recuperado el 07
de
Febrero
de
2016,
de
http://archivo.elnuevodiario.com.ni/nacional/204231-
insuficiencia-renal-diezma-occidente/ Insuficiencia Renal Crónica. (1990-2002). Recuperado el 07 de Febrero de 2016, de Tasa de mortalidad
por
IRC:
http://www.bvsde.org.ni/Web_textos/MINSA/MINSA0009/IRCNicaragua.pdf Hospital Ramón y Cajal. (-). Incidencia. 6 de Febrero de 2016, de Hospital Ramón y Cajal Sitio web: http://www.hrc.es/bioest/Medidas_frecuencia_3.html Colectivo de Epidemiología. Epidemiología Folleto. Facultad de Ciencias Médicas, UNAN Managua Cañedo Valdes, F., Diaz Pertegas, S., & Pita Fernandez, S. (2004). Medidas de frecuencia de enfermedad. Guias Fisterra, 1-2. Moreno Altamirano, A., Lopez Moreno, S., & Corcho, A. (2006). Principales medidas en epidemiologia . Salud publica de Mexico- volumen 42 , 340-341.
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