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DERMOPATÍAS. OSTEOPATÍAS Y MIOPATÍAS GRAVÍDICAS
DERMOPATÍAS Y EMBARAZO
CLASIFICACIÓN: CLASIFICACIÓN: CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE PIEL Y ANEXOS DERMATOSIS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS INFLUENCIADAS POR EL EMBARAZO
1) CAMBIOS FISIOLÓGICOS DE PIEL Y ANEXOS: A) Pigmentarios (hiperpigmentación) B) Vasculares C) Del tejido conectivo D) De los anexos HIPERPIGMENTACIÓN MELASMA ó CLOASMA: Hiperpigmentación facial, facial, presente en 70% de los casos. Generalmente en la 2° mitad. LOCALIZACIÓN: Centro facial: 63% (frente, mejillas, labio superior y mentón) 21% Malar: 21% Mentoniana: 16% T IPOS IPOS: 70%, pigmento en capa basal y Epidérmico: suprabasal. Intensifica con luz de Wood. Dérmico: 10%, pigmento en macrófagos dérmicos. No se modifica con la luz de Wood. Mixto: 20% Indeterminado: 2% Desaparece al 1° año postparto. Pueden persistir en un 30% de los casos, pudiendo reactivarse en los periodos menstruales T RATAMIENTO RATAMIENTO: cremas hipopigmentantes derivadas de Hidroquinona al 2-5%. Medidas y empleo de pantallas o filtros solares (factor > 15) fotoprotectoras y CAMBIOS VASCULARES: A) ARAÑAS VASCULARES: pápulas rojas, con ramificaciones radiales. Presente en 2/3 de las embarazadas. Aparecen en 3° trimestre (cara, cuello, tórax, MMSS) zona de VCS. Desaparecen 3 meses postparto. B) ERITEMA PALMAR: enrojecimiento de las palmas. Aparece en el 1° trimestre y desaparece 1 semana postparto. Dos formas clínicas: a) Cianosis y palidez tenar, hipotenar, dedos 1
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b) Cianosis y palidez tenar, hipotenar) C) VÁRICES: 40% desarrollan hemorroides y/ó várices (pierna, vagina, vulva, recto) por presión venosa en pelvis (crecimiento uterino), relajación vascular y fragilidad del tejido elástico. Aparecen en el 1° trimestre. La mayoría desaparece espontáneamente en el posparto. Agravantes: posición de pie ó sentada por tiempo prolongado, ropas y medias ajustadas. Alivio de molestias: elevación de MMII, dormir en posición de Trendelenburg, DLI, baños de asiento, laxantes suaves (vaselina), anestésicos locales. D) HEMANGIOMAS: 5%; en 2° ó 3° trimestres. Son lesiones pequeñas, rojizas, superficiales. Afectan a manos y cuello. Regresan en el puerperio. E) CUTIS MARMORATA: coloración azulada, de aspecto moteado en piernas por inestabilidad vascular. Es transitoria, por exposición al frío. Regresan en el puerperio. F) PÚRPURAS: manchas hemorrágicas, espontáneas, rojo violáceas. Pueden ser: a) Petequias: son puntiformes. Son las más frecuentes, aparecen en la 2ª mitad del embarazo y regresan en el posparto. b) Equimosis: placas. c) Víbices: como estrías. d) Hematomas: acúmulo de material hemorrágico. CAMBIOS EN EL TEJIDO CONECTIVO: E STRÍAS Frecuencia del 90% Aparecen en la 2ª mitad del embarazo Son bandas lineales de color rosado ó violáceo, por alteración del colágeno daño de la fibra colágena ó reparación deficiente. Podría haber una predisposición genética Localización: abdomen inferior, áreas inguinales, glúteos, mamas, muslos y brazos. Después del parto se aclaran lentamente, quedando lesiones blanquecinas, atróficas, ligeramente deprimidas. CAMBIOS EN LOS ANEXOS: GLÁNDULAS SEBÁCEAS: su actividad en la 2ª mitad, siendo máxima en el 3° trimestre. Por acción de los andrógenos, gonadotrofinas, hormona del crecimiento y ACTH. GLÁNDULAS SUDORÍPARAS: su actividad originando hiperhidrosis . GLÁNDULAS MAMARIAS: hiperpigmentación de pezones y areola, areola secundaria, prominencia de las venas (red venosa de Haller), estrías de distensión y tubérculos de Montgomery. CAMBIOS EN LAS MUCOSAS: GINGIVITIS DEL EMBARAZO: 80-100%. Causa multifactorial. Los E y P originan proliferación vascular. Edema, hiperemia, dolor, sangrado con pequeños traumas. ÓRGANOS PÉLVICOS: signo de Chadwick y signo de Goodell.
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2) DERMATOSIS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO: GENERALIDADES: El embarazo es un estado en el que pueden ocurrir cambios fisiológicos y patológicos de la piel y anexos. El PRURITO se observa del 1 18 % de los embarazos. Las lesiones aparecen en el 2º 3º trimestre Las lesiones tienden a desaparecer en el puerperio Las lesiones son polimorfas Pueden recurrir en próximos embarazos Pueden tener ó no, afectación materna y/ó fetal CLASIFICACIÓN: A) DERMOPATÍAS CON RIESGO DE AFECTACIÓN FETAL : HERPES GESTACIONAL: Erupción vesículo-bullosa muy pruriginosa Aparece durante el embarazo y el puerperio. Frecuencia: 1/30.000-50.000 embarazos. Pródromo: prurito, fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas. Son pápulas eritemato-urticarianas en región umbilical que luego se extiende al resto del abdomen y tronco, pudiendo comprometer extremidades; respeta cara y mucosas. En pocos días aparecen las vesículas y ampollas tensas que se rompen formando costras. Cura sin dejar cicatriz. Se inicia en 2-3° trimestres, con exacerbaciones y remisiones. Recidiva en otros embarazos. Leve tendencia a la prematurez y bajo peso. Un porcentaje variado de RN presenta una erupción similar a la materna, transitoria, que desaparece espontáneamente entre la 1ª y 3a semana de vida Tratamiento: Antihistamínicos orales y corticoides tópicos. La lactancia aminora el cuadro. Los cuadros severos se tratan con corticoides sistémicos (40-80 mg/día). -
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En casos muy graves se llegó a usar la plasmaféresis. En estas pacientes se recomienda no usar ACO IMPÉTIGO HERPETIFORME: Extremadamente rara en el embarazo y se asocia con hipocalcemia. Se observa en el 3º trimestre Es una erupción que se inicia en regiones inguinales y genitales con pústulas estériles (sobre un fondo eritematoso) agrupadas, que progresan hasta comprometer todo el cuerpo. Algunas placas adquieren carácter vegetante, especialmente en pliegues y mucosas. La erupción se acompaña de compromiso severo del estado general con fiebre elevada, debilidad y otros signos de hipocalcemia, como la tetania. Puede causar fiebre en el posparto inmediato. El cuadro afecta el embarazo causando insuficiencia placentaria con mortalidad. Puede reaparecer en embarazos sucesivos. Tratamiento: consiste en corregir la hipocalcemia y corticoides, a pesar de los riesgos. Después del parto se administran retinoides orales ó metotrexato, PUVA y manipulacion hormonal. En caso de infección asociada, se trata con ATB según antibiograma.
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DERMATITIS Ó DERMATOSIS PAPULAR DEL EMBARAZO: Incidencia de muerte fetal 27%. Se caracteriza por una erupción papulosa (3-5 mm) con una costra central. Puede aparecer en cualquier etapa del embarazo y tiene tendencia a la generalización. Laboratorio: niveles HCG y Estriol y cortisol plasmático DERMATITIS AUTOINMUNE POR PROGESTERONA: Puede aparecer en el embarazo o 10 días antes de la menstruación. Rara Clínica: lesiones polimorfas en tronco y ex tremidades. En embarazada compromiso severo del estado general Puede haber compromiso materno fetal. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO: Enfermedad del embarazo con manifestación en piel. Presenta: •
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Prurito: intenso, después de semana 30, localizado o general. Se inicia en abdomen, luego tronco, palmas y plantas. Escoriaciones por rascado. 60-70% recurren en embarazos posteriores. 35% parto pretérmino y 10% mortalidad fetal Laboratorio: Ac. Biliares: 10-100 veces. Fosfatasa alcalina: 7-10 veces. 5-nucleotidasa: 2 veces. Bilirrubina: N – 5mg %. Colesterol: 2-4 veces. Tratamiento: ácido ursodesoxicólico; se puede emplear preparados tópicos antiprurito, antihistamínicos orales. Los corticoides tópicos no han demostrado eficacia. B) DERMOPATÍAS SIN RIESGO DE AFECTACIÓN FETAL : ERUPCIÓN POLIMORFA DEL EMBARAZO: Sin riesgo materno ó fetal. Es la dermatosis más frecuente del embarazo Más frecuente en: primigestas, gestaciones múltiples y polihidramnios en presencia de estrías abdominales prominentes y importante de peso materno. Aparece a fines del 3º trimestre y se manifiesta como una erupción pruriginosa que se inicia en la región abdominal, donde se observan pápulas, vesículas y placas urticarianas policíclicas que pueden extenderse a muslos, zona proximal de MMII y ocasionalmente al tronco. El cuadro negativiza a los días posparto FOLICULITIS DEL EMBARAZO: Aparece en el 2 trimestre y desaparece después del parto. Clínica: Erupción pruriginosa de pápulas y pústulas a predominio del tronco. No repercute en estado materno fetal. Tratamiento: Hidrocortisona tópica. Peró- xido de Benzoilo PRURIGO DEL EMBARAZO: Incidencia: 1 de 300 embarazos Clínica: Erupción pruriginosa con la presencia de pápulas a nivel de las extremidades y dorso de manos y pies. Desaparecen 3 meses postparto Pueden reaparecer en embarazos posteriores. NO repercuten en el estado materno fetal.
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Tratamiento: tópico
3) ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS INFLUENCIADAS POR EL EMBARAZO: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES): Enfermedad multisistémica autoinmune que afecta piel y órganos internos. La piel se compromete en un 80 90% Lesiones por fotosensibilidad: es la presentación habitual Rush malar (eritema difuso centrofacial: alas de mariposa) Erupción maculo-papular (zonas expuestas) Placas de lupus discoide Alopecia difusa (no cicatrizal) Vasculitis necrotizante distal Manifestaciones generales: decaimiento, fiebre, fatiga, poliartralgias y artritis Evolución: Es difícil de evaluar en la embarazada (porque comparten síntomas) En general el embarazo es bien tolerado en las mujeres con LES. Si la concepción se produce en la fase activa más de la mitad de los casos se agrava. Representa mayor riesgo de abortos espontáneos, RCIU, partos prematuros. Lo que más afecta el embarazo es el compromiso renal Efectos de LES sobre embarazo: La fertilidad no está Se aconseja a la paciente la espera de 6 meses de control de la enfermedad Asociada a parto pretérmino. Factores asociados: LES activo HTA Enfermedad Renal Raynaud Ac anti-fosfolipídicos Efectos del embarazo sobre el LES: Puede haber remisión de la enfermedad, en el 10 30% La tasa de exacerbación es 2 3 veces más frecuente en la enfermedad activa. Nefritis Lúpica: Asociada a morbilidad materna y fetal Se considera una contraindicación. Se puede asociar a Preeclampsia Marcadores de laboratorio: Ac anti-cardiolipina Ac anti-Ro Anticoagulante lúpico (ACAL): su presencia está asociada a abortos espontáneos, corea gravídica e infartos placentarios (por fenómenos trombóticos) Niveles de complemento ANA Seguimiento de la paciente: 1) Materno: se debe realizar mensualmente Niveles de complemento ANA Ac contra DNA -
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Hemograma completo Examen de orina 2) Fetal: seguimiento de crecimiento y desarrollo fetal con ecografías. Si se sospecha Insuficiencia placentaria Doppler fetal. Tratamiento: Medidas generales AINES contraindicados en el 3º trimestre. Corticoides: Prednisona 0,5 1 mg/kg/día. Droga segura y eficaz. Antipalúdicos . No se puede utilizar Ciclo fosfamida, Cloroquina y Metrotexate son teratogénicos Pronóstico: por laboratorio Ac anti-Ro ó anticoagulante lúpico (+) riesgo fetal por infarto placentario. ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA: Se caracteriza por endurecimiento cutáneo producido por fibrosis. Más frecuente en la edad fértil. Formas: a) Cutánea ó morfea localizada b) Sistémica ó Esclerodermia Sistémica. La forma sistémica es progresiva con fibrosis difusa y afección de órganos internos. a) Compromiso digestivo (esófago) b) Compromiso pulmonar c) Compromiso renal d) Compromiso cardíaco: pericarditis y arritmias e) Vasculopatías: compromiso a nivel de capilares y arteriolas. Laboratorio: Ac anti-nucleares en el 60 90% de los casos. Ac anti-centrómero Otros: Factor reumatoideo y crioglobulinas Tratamiento: Medidas generales. Corticoides en la forma difusa aguda y en la Fibrosis pulmonar. Manejo de la HTA Nifedipina para fenómeno de Raynaud La D penicilamina no debe ser utilizada. Contraindicaciones para embarazo: Hipertensión pulmonar Compromiso cardíaco derecho POLIMIOSITIS – DERMATOMIOSITIS: Es un trastorno inflamatorio simétrico de la musculatura proximal. Poco frecuente (5/1.000.000); en el 14% de los casos se presenta en el embarazo. No afecta la fertilidad En la evolución del embarazo en el 60% de los casos no se producen cambios. Asociada a enfermedades autoinmunes, infecciones virales y neoplasias. Clínica: Debilidad muscular en la cintura escapular y pelviana.
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Puede afectarse tercio superior de esófago y músculos respiratorios. A nivel cutáneo: Eccema facial a nivel de áreas malares y párpados. Eritema y edema generalizado en cara, tronco y extremidades. Signo de Gotron: consiste en placas eritematosas (en superficie extensora de codos, nudillos y rodillas). Fenómeno de Raynaud Laboratorio: niveles de CPK y Aldolasa reatinina Complicaciones: RCIU Prematurez Muerte fetal Tratamiento: Medidas generales: reposo absoluto. Evitar aspiración de alimentos Fisioterapia Prednisona 1 mg/kg/día PÉNFIGO: Enfermedad ampollar, crónica, autoinmune. Forma complejos Ag-Ac que produce alteración de la adhesión celular ampollas intradérmicas por acantólisis. Tipos: Foliáceo Vegetante Eritematoso Vulgar: el más frecuente (80%); cursa con gran compromiso general. Ampollas de 110 cm de diámetro. Signo de Nikolsky (+) Diagnóstico: IF directa. Mortalidad: 10% (por sepsis a estafilococo. Tratamiento: Prednisona 1 mg/kg/dia, luego dosis. Pueden debutar ó agravarse en el embarazo. Los ACO también. Los RN pueden presentar lesiones cutáneas ampollares.
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PORFIRIA CUTÁNEA TARDA: Alteración hepática de la síntesis del grupo Hem de la Hb. Produce lesiones eritematosas, ampollares ó erosivas en zonas de exposición al sol (cara, manos). Dejan cicatriz rojiza moteada en cara, similar al melasma . Empeora en el 1° trimestre; mejora al final por hemodilución. Tratamiento: flebotomía con control seriado de Hto. RN: 100% sanos. ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA: Dermatitis perioral y acral, diarrea crónica y alopecia. Enfermedad autosómica recesiva por déficit de zinc. Se agrava en el embarazo por mayor requerimiento de zinc por la madre y el feto. Tratamiento: 150-200 mg/día de sulfato de zinc SÍNDROME DE EHLER DANLOS: Afección del colágeno con hipermovilidad de las articulaciones, hiperextensibilidad de la piel, cicatrización anormal y defectuosa. PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO: Pápulas y placas color amarillento en pliegues (cuello). Ambas se agravan durante el embarazo. TUMORES CUTÁNEOS INFLUENCIADOS POR EL EMBARAZO: T UMORES VASCULARES: glomangiomas y hemangioendoteliomas: pequeños tumores vasculares, verrucosos, móviles, de hasta 6 mm. Se desarrollan en el embarazo (ojos, mamas, región umbilical). Tratamiento: electrocoagulación. NEVUS: se oscurecen por melanogénesis. MELANOMA: no muestra diferencia de sobrevida en etapa I (tumor limitado primario) ≠ En la etapa II (metástasis ganglionar regional) sobrevida menor. GRANULOMA PIÓGENO DE LAS ENCÍAS (épulis): entre 8-20 SEG. Lesión hipertrófica de papilas interdentales, son nódulos rojizos, lisos, brillantes, de 5 mm blandos, friables. MOLUSCOS FIBROSOS GRAVIDARUM: lesiones pediculadas en cuello, axilas, pliegues, de 1-5 mm, color piel, aparece entre 8-20 semana. DERMATOFIBROMAS: tumor benigno de tejido conectivo, pequeño, lenticular, duro, plano, color café grisáceo, se palpa en la dermis. Aparece entre 8-12 semana.
OSTEOPATÍAS Y EMBARAZO
GENERALIDADES: Motivo de consulta frecuente de la embarazada. Etipatogenia compleja: mecánica, hormonal y nutricional. Se debe diferenciar el S ÍNDROME D OLOROSO A BDOMINO - PELVIANO y el S ÍNDROME D OLOROSO O STEOARTICULAR R AQUÍDEO .
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SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINOPELVIANO: Frecuente en el 3º trimestre Presenta dolores en hipogastrio y región lumbosacra ETIOLOGÍA: relajación hormonal sobre sínfisis del pubis. DIAGNÓSTICO: dolor en la sínfisis del pubis, tacto vaginal. T RATAMIENTO: Corticoides
SÍNDROME DOLOROSO OSTEOARTICULAR RAQUÍDEO:
ETIOPATOGENIA: acción hormonal sobre el raquis y las lordosis compensadoras a nivel lumbar y dorso-cervical; originan los dolores sobre todo a nivel lumbosacro. PUEDE PRESENTAR: 1) SÍNDROME DE LOS ESCALENOS 2) CIÁTICA DE LA EMBARAZADA 3) COCCIGODINIA 4) CALAMBRES MUSCULARES 5) T ARSALGIA SÍNDROME DE LOS ESCALENOS: Se caracteriza por braquialgia parestésica que aparece en el último trimestre Etiopatogenia: acción hormonal y curvaturas compensadoras modifican posición de cuerpos vertebrales. Clínica: A nivel del miembro superior se presenta sensación de hormigueo que se puede propagar al resto de las extremidades Tratamiento: - Local lidocaína, corticoides, fisioterapia. - General, vitamina B. COCCIGODINIA: Luego del parto se puede referir dolor a nivel de cóccix ó articulación sacro-coccígea. Puede acompañarse de luxación y hasta fractura de cóccix. Tacto rectal dolor exquisito en la superficie anterior. Tratamiento: se deben descartar dolores referidos. Fisioterapia Ablación quirúrgica CIÁTICA DE LA EMBARAZADA: Dolor raquídeo que se inicia en región lumbosacra y se irradia a muslo y piernas. No existe desplazamiento de discos intervertebrales. Tratamiento: analgesia y antiinflamatorios T ARSALGIA: Dolor en la planta del pie irradiado a cara posterior de pierna Etiopatogenia: debilitamiento de mecanismo neuromuscular del pie. Tratamiento: Fisioterapia, tratamiento ortopédico. CALAMBRES: Son contracciones musculares dolorosas de los grupos musculares de la pierna. Se deben a funículo-radiculitis a nivel vertebral. -
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Se presentan con frecuencia. Tratamiento : - Analgésicos - Ejercicios de dorsiflexión del pie sobre la pierna
MIOPATÍAS Y EMBARAZO MIOPATÍAS:
Debilidad muscular en ausencia de causa neurogénica o psicógena. MIASTENIA GRAVIS: Produce fatigabilidad muscular patológica la paciente pierde fuerzas rápidamente al efectuar un ejercicio repetido. Etiopatogenia: Es una enfermedad autoinmune un Ac se une a los receptores de acetilcolina del musculo esquelético ≠ el musculo liso y miocárdico no se comprometen.
Cuando el impulso nervioso llega a la placa motora, la acetilcolina liberada no puede unirse a los receptores dado que estos están ocupados por los Ac. Si se la cantidad de Acetilcolina en el espacio (inhibiendo su hidrólisis con anticolinoesterásicos) la fatiga patológica. El origen del Ac es desconocido. Se piensa que el sistema inmune podría generarlos dirigidos a los Ag modificados que existen en ciertas células del timo. Los miasténicos frecuentemente tienen hiperplasia de timo (75%) ó timomas (20-30%). Su resección mejora la clínica en un 80% de los casos. El uso de esteroides (timomectomía médica) también es útil. Clínica: Los síntomas pueden aparecer por 1º vez en el embarazo. Con frecuencia se compromete la musculatura dependiente de los nervios craneanos ptosis palpebral, oftalmoparesia, paresia facial, lingual y del velo palatino. Con el ejercicio repetido, la debilidad puede extenderse a los miembros y tronco llegando incluso a producir insuficiencia respiratoria. Como la debilidad con el ejercicio, es frecuente que los síntomas empeoren en la tarde. Por afectar sólo la musculatura esquelética, el útero se contrae normalmente pero la musculatura abdominal débil puede afectar al parto. Uno de cada 8 RN de madre miasténica puede desarrollar en los primeros días de vida una Miastenia Transitoria (Miastenia Neonatal) por paso de Ac de la madre, produciendo debilidad muscular que dura entre 2-4 semanas. DISTROFIA: Miopatía con una base genética con debilidad muscular progresiva. DISTROFIA DE DUCHENNE: es la más grave y rápidamente progresiva. Provoca la muerte tempranamente. Es autosómica recesiva y ligada al cromosoma X. Laboratorio: CPK muy . DISTROFIA MIOTÓNICA: alteración multisistémica con debilidad y agotamiento. Se agrava durante el embarazo. Puede aparecer por 1ª vez en el embarazo ó manifestarse sólo en este período. 11
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Son pacientes con incidencia de abortos espontáneos, polihidramnios (feto gravemente afectado con dificultad deglutoria) y APP. * 1ª etapa del parto: muy prolongada. * 2ª etapa: participación deficiente por debilidad muscular. * 3ª etapa: contracciones deficientes. Responde bien a los ocitócicos. * No anestesia general ni depresores respiratorios pues son mal tolerados.
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