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CLASE 3 MIOPATÍAS Hoy vamos a ver un tema interesante en neurología como lo es la miopatía, no son enfermedades específicas del neurólogo si no que son enfermedades que pueden ser vistos por otras especialidades, vamos a ver el componente inflamatorio como las miopatías como la dermatomiositis, polimiositis pero de la gama asi en general neurología se encargan de ver estas patologías. Como ustedes van a ver existe una clasificación de las miopatías desde defectos genéticos que puede presentar de nucleótidos, metabólitos que pueden dar la alteración muscular incluso hay miopatías secundarias a problemas tiroideos en el caso del hipertiroidismo principalmente, y también hay miopatías secundarias a problemas tóxicos vamos a ir viendo el desglosamiento de cada una de estas.
Para comenzar hay una interrelación entre el sistema nervioso y el musculo, y al final el musculo va a ser un órgano efector, ustedes saben que los músculos están insertados en las estructuras óseas y ellas sirven de palanca para dar la motricidad al cuerpo, hay músculos que son agonistas y antagonistas, unos se contraen y otros se relajan para que podamos realizar un sin número de movimientos y adoptar posturas; hay una interrelación desde la corteza cerebral que manda manda la información pasan a través de las vías a nivel de la medula espinal y llegan a la placa neuromuscular posteriormente al músculo dando el fenómeno de contracción y es así como se le puede dar vitalidad y se le puede dar movimiento a este. Hay que recordar que el tejido muscular es un tejido excitable y principalmente la función de este tejido en especial del musculo estriado es la contracción. GENERALIDADES
Alrededor de >600 músculos separados. 40% del peso corporal total Variedad de longitud desde musculos tan pequeños como los interfalángicos, los músculos extraoculares hasta musculos bastante grandes como el latisímo del dorso, los cuádriceps a nivel de los muslos. Cuantos: 1000 moléculas de acetilcolina. acetilcolina. Vamos ir viendo un poquito de la anatomía un poquito de la introducción. La función principal del tejido muscular es la de producir movimiento y generar fuerza. El término músculo hace referencia a un conjunto de fibras musculares unidas por tejido conectivo. De acuerdo con su estructura, propiedades contráctiles y función, se distinguen tres tipos de músculos: Músculo esquelético, músculo cardíaco y músculo liso. El músculo esquelético constituye el tejido más abundante del organismo representando el 40 al 50% del peso corporal, corporal, mientras que el cardíaco y liso en conjunto representan el 5% del peso corporal.
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La mayor parte de los músculos esqueléticos se encuentran unidos a los huesos del cuerpo y su contracción origina los movimientos de las distintas partes del esqueleto. La actividad del músculo esquelético está bajo el control del Sistema Nervioso somático. CARACTERÍSTICAS DEL MÚSCULO El músculo está recubierto por una membrana llamada epimisio y está formado por fascículos. Los fascículos a su vez, están recubiertos por una membrana llamada perimisio y están formados por fibras musculares. La fibra muscular está recubierta por una membrana llamada endomisio y está compuesto por miofibrillas. La fibra muscular es una célula con varios núcleos y tiene la estructura similar a la de c ualquier otra. Algo bien importante que la estructura de la fibra muscular tiene forma poligonal con los núcleos ubicados en la base, lo otro es que la unidad de contracción o la unidad funcional del músculo se llama sarcomera y hay otra estructura llamada sarcolema es la membrana externa de plasma que rodea cada fibra. Está constituida por una membrana plasmática y una capa de material polisacárido (hidratos de carbono) en estas membranas pueden dan alteraciones que nos pueden dar algunos problemas miopáticos que los veremos más adelante, así como fibrillas delgadas de colágeno que ofrecen resistencia al sarcoplasma. El sarcoplasma representa la parte líquida (gelatinosa) de las fibras musculares. Llena los espacios existentes entre las miofibrillas. Equivale al citoplasma de una célula común. Se encuentra constituido de los organelas celulares (las mitocondrias, aparato de Golgi, liposomas, entre otras), glucógeno, proteínas, grasas, minerales (potasio, magnesio, fosfato), enzimas, mioglobina, entre otros. Los tubulos T son estructuras muy importantes que se encargan de llevar las sustancias nutricias, electrolitos y el agua. Los túbulos T, son extensiones del sarcolema que pasan lateralmente a través de la fibra muscular. Se encuentran interconectados (entre miofibrillas). Sirven de vía para la transmisión nerviosa (recibido por el sarcolema) hacia las miofibrillas, permiten que la onda de despolarización pase con rapidez a la fibra o célula muscular, de manera que se puedan activar las miofibrillas que se encuentran localizadas profundamente. Además, los túbulos T representan el camino para el transporte de líquidos extracelulares (glucosa, oxígeno, iones.) Retículo sarcoplasmático: son una compleja red longitudinal de túbulos o canales membranosos. Corren paralelos a las miofibrillas (y sus miofilamentos) y dan vueltas alrededor de ellas. Esta red tubular comúnmente se extienden a través de toda la longitud del sarcómero y están cerrados en cada uno de sus extremos. Sirve como depósito para el calcio, el cual es esencial para la contracción muscular. La magnitud de su estructura es de gran importancia para producir contracción rápida. La unidad funcional más pequeña está en las miofibrillas, son los sarcómeros, estructuras que se forman entre dos lineas “z” consecutivas. El sarcómero contiene los filamentos de actina y miosina. Es por el deslizamiento de la actina y la miosina que el músculo puede relajarse y contraerse a través de un mecanismo de acortamiento que realiza. La actina es el filamento fino y la miosina el grueso. Cada filamento de miosina está rodeado de 6 miofilamentos finos. Hay otras estructuras que se llaman distrofinas, hay otras quitinas que son parte aparte de los filamentos gruesos y finos que tienen que ver con las patologías de las miopatías. El filamento delgado está compuesto por actina, que es de forma globular y se agrupo formando dos cadenas; la tropomiosina, que es en forma de tubo y se enrolla sobre las cadenas de actina y la troponina, que se une a la cadena de actina y tropomiosina a intervalos regulares. El filamento grueso está formado por 200 moléculas de miosina, cuya forma tiene dos partes, dos colas de proteínas enrolladas y en sus extremos las cabezas de miosina que realizarán los puentes cruzados.
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El sarcómero : representa la unidad funcional básica (más pequeña) de una miofibrilla. Son las estructuras que se forman entre dos membranas Z consecutivas. Contiene los filamentos de actina y miosina (formada por una banda A y media banda I en cada extremo de la banda A). Un conjunto de sarcómeros forman una miofibrilla. Los componentes del sarcómero (entre las líneas Z) son, la Banda I (zona clara), Banda A (zona oscura), Zona H (en el medio de la Banda A), el resto de la Banda A y una segunda Banda I. Estas bandas corresponden a la disposición y solapamiento de los filamentos.
PASOS DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR 1) Liberación de acetilcolina al espacio sináptico. 2) El neurotransmisor (acetilcolina) se une a los receptores de la placa motora. Ubicado en la membrana postsinaptica. 3) La unión del neurotransmisor-receptor genera el ingreso de iones Na +, principalmente. Algo bien importante que para que se verifique la contracción muscular va a interferir también la liberación de calcio bueno el calcio como ustedes saben se encuentran el retículo sarcoplasmico y es el que va a permitir la liberación y recaptación del calcio. 4) Se desencadena un potencial de acción muscular que se conduce a lo largo de la membrana de la fibra muscular (sarcolema), y determina la liberación de calcio. 5) Liberación de calcio que se encuentra almacenado en el retículo sarcoplásmico. 6) El calcio liberado al citoplasma de la fibra muscular (sarcoplasma), produce el desplazamiento de los delgados filamentos de actina y la consecuente contracción muscular. 7) Bombas de transporte activo de calcio devuelven este ión desde el sarcoplasma al retículo sarcoplásmico, y se suspende la interacción entre actina y miosina. 8) El músculo se relaja. MECANISMO DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR
1) El calcio se une a la troponina lo que provoca un cambio en la conformación, la tropomiosina desplaza a la troponina exponiendo los sitios de unión a la miosina en los filamentos de actina. 2) El ATP se descompone en ADP y fosfato (Pi). Las cabezas de miosina que poseen ADP y Pi se unen a los sitios de activo de la actina formando un puente transversal.
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3) El fosfato y ADP se liberan y provocan que la miosina experimente un cambio de conformación. 4) La miosina se flexiona en unos 45° y los filamentos de actina son tirados hacia el centro del sarcómero. 5) El complejo actina –miosina se une a un nuevo ATP, y la miosina se desprende de la actina. El ATP debe unirse a la cabeza de miosina antes de que el puente transversal puede desprenderse de la actina e inicie de nuevo el ciclo.
Ahorita daremos el abordaje clínico de los pacientes con afectación muscular. Características de los pacientes con afección muscular. Como cualquier otro síndrome de debilidad muscular un paciente con miopatía va a referir una debilidad muscular que lo va a traducir como una pérdida de fuerza como una incapacidad para poder dar movimiento a sus extremidades. Hay una: Reducción de la fuerza de la contracción muscular: debilidad Se valorará la extensión y gravedad de la debilidad muscular mediante un examen sistemático: raíces, nervios y músculos. Recuerden que no solamente significa que el efecto esta en el músculo, puede estar el defecto en la placa neuromuscular, puede ser en el nervio periférico o en la raíz nerviosa o un problema a nivel medular o un problema a nivel cortical nosotros tenemos que ser acusiociosos minuciosos a través del examen físico identificar cual es la afectación. Grados de debilidad muscular. (MRC) Escala de valoración de la fuerza muscular: Grado 0 1 2 3 4 5
Descripción Parálisis completa Contracción mínima Movimiento activo sin intervención de la fuerza de gravedad Contracción débil contra gravedad Movimiento activo contra la gravedad y resistencia Potencia o fuerza normales
Modo de exploración: durante actividades comunes - Marcha. - Correr. - Ascenso de escaleras.
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Ponerse de pie después de estar sentado. Genuflexión. Dificultad para trabajar con los bazos por arriba del nivel de los hombros.
Algo bien importante las afectaciones miopatícas van a dar un patrón de debilidad proximal, que significa que va a dar afectación de las cinturas ya sea pélvica, o de las cinturas escapulares, el paciente va a tener dificultad para elevar los brazos, pero si ustedes le dan un objeto el lo puede apretar bien, entonces distalmente la fuerza está conservada, pero el problema es a nivel proximal. Acciones de los principales músculos Acción evaluada. Pares craneales
Raíces
Nervios
Musculos
Cierre de ojos, contracción de labios, descubrir los dientes
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Facial
Orbicular de los parpados Orbicular de la boca
Elevación de parpados y movimientos de los ojos
III, IV y VI
Oculomotor, Troclear Abducens
Elevador de los parpados, musculos extraooculares
Cierre y abertura del m axilar inferior
V
Ram a motora del trigémino
Maseteros, pterigoideos
Protrusión de la lengua
XII
Hipogloso
Linguales
Fonación y deglución
IX y X
Glosofaringeo y vago
Músculos del paladar, laringe y faringe
Elevación de los hombros, antero flexión y flexión lateral de la cabeza
XI y C1
Espinal
trapecio y esternocleidomastoideo
Acción evaluada Braquial.
Raíces
Nervios
Musculos
Aducción del brazo en extensión
C5, C6
Plexo braquial Pectoral mayor
Fijación de la escapula
C5, C6, C7 Plexo braquial Serrato mayorr
Comienzo de abducción C5, C6 del brazo
Plexo braquial Supra espinoso
Rotación externa del brazo en flexión
C5, C6
Plexo braquial Infra espinoso
Abducción y elevación del brazo hasta 90°
C5, C6
Nervio axilar: circunflejo
Deltoides
Musculo cutáneo
Bíceps, braquial anterior
Extensión del antebrazo
Radial
Tríceps
C6, C7,C8
Acción evaluada Braquial.
Raíces
Nervios
Musculos
Acción evaluada Braquial.
Raíces
Nervios
Musculos
Supinación del antebrazo
C7, C8
Interóseo posterior
Supinador corto
Oposición del pulgar contra el meñique
C8, T 1
Nervio Mediano
Oponenente d el pulgar
Extensión de las falanges medias de índice y dedo medio
C8, T 1
Nervio Mediano
1 y 2 lumbricales
Extensió nde fala nges proximales C7, C8
Interóseo posterio r Extensor común de los dedos
Extensión de la muñeca, lado cubital
C7, C8
Interóseo posterior
Cubital posterior
Flexión de la falange terminal del pulgar
C8, T1
Nervio interóseo anterior
Flexor largo del pulgar
Extensión de la falange proximal del dedo índice
C7, C8
Interóseo posterior
Extensor propio del dedo índice
Flexión dela falange terminal del 2 y 3 dedo
C8, T1
Nervio interóseo anterior
Flexor profundo de los dedos
Abducción del pulgar
C7, C8
Interóseo posterior
Abductores cortos y largos de l pulgar
Flexión de falange distales del anular y meñique
C7, C8
Cubital (ulnar)
Flexor profundo de los dedos
Extensión del pulgar
C7, C8
Interóseo posterior
Extensores largos y cortos del pulgar
Aducción y oposición del meñique
C8, T1
Cubital (ulnar)
Eminencia hipotenar
Pronación del antebrazo
C6, C7
Nervio mediano
Pronador redondo
Extensión de las falanges medial del anula y meñique
C8, T1
Cubital (ulnar)
3 y 4 lumbricales
Flexión radial de la muñeca
C6, C7
Nervio Mediano
Palmar mayor
C8, T1
Cubital (ulnar)
Aductor del pulgar
Flexión de falanges medias
C7, C8, T1
Nervio Mediano
Flexor común superficial de los dedos
Aducción del pulgar contra el 2 dedo Flexión de la falange proximal del pulgar
C8, T1
Cubital (ulnar)
Flexor corto del pulgar
Abducción y aducción de dedos
C8, T1
Cubital (ulnar)
Interóseos
Flexión de falange proximal del
C8,T1
Nervio Mediano
Flexorcorto del
MIOPATÍAS 2011 Acción evaluada Crural.
Raíces
Nervios
Musculos
Flexión de cadera con posición de L1, L2, L3 semiflexion
Nervio femoral
Psoas iliaco
Flexión de cadera con posición de L2, L3 rotación externa
Nervio femoral
Sartorio
Extensión de la rodilla
Nervio femoral
Aducción de muslo
L2, L3, L4 L2, L3, L4
Obturador
Abducción y rotación interna del muslo
L4, L5, S1
Glúteo superior
Glúteo mediano
Extensión del mulso
L5, S1, S2
Glúteo inferior
Glúteo mayor
Flexión de la rodilla
L5, S1, S2
Ciático
Bíceps crural, Semitendinosos Semimembranoso
Dorsiflexion del pie (medial) Dorsiflexion de dedos del pie (falanges proximal y distal)
L4, L 5 L5, S1
Acción evaluada Crural.
Raíces
Nervios
Musculos
Dorsiflexion del primer dedo
L5, S1
Peroneo profundo
Extensor lardo del 1 dedo del pie
Eversión del pie
L5, S1
Peroneo superficial
Peroneos largo y corto
Flexión plantar del pie
S1, S2
Tibial posterior
Gemelos, soleo
Inversión del pie
L4, L5
Tibial posterior
Tibial posterior
Flexión de dedos del pie (falanges L5, S1, S2 distales)
Tibial posterior
Flexor largo de los dedos
Flexión de dedos del pie (falanges S1, S2 medias)
Tibial posterior
Flexor corto de los dedos
Flexión de dedos del pie ( falange S1, S2 proximal)
Tibial posterior
Flexor corto del 1 dedo
Flexión del primer dedo (distal)
L5, S 1, S2
Tibial posterior
Flexor l argo del 1 dedo
Contracción del esfínter anal
S2, S3, S4
Pudendo
Musculos perineales
Cuádriceps crural Aductores mediano, mayor y menor
Perineo profundo (tibial anterior)
Tibial anterior
Peroneo profundo (tibial anterior)
Extensores largo y corto de los dedos
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Los músculos tienen inervación por raíces nerviosas y nervios específicos cada uno va a tener una función y va a ser especifica como el musculo pectoral mayor, el tríceps (revisen en las tablas), nos sirve para saber cuál es el grupo muscular afectado. Algo bien importante es el Tono muscular: Debido a una inervación muscular reducida, atrofia (o hipotrofia) o pérdida de fibras contráctiles. Cambios en el volumen muscular Ustedes van a observar un brazo, una pierna o unas extremidades mas delgadas en comparación con el resto del cuerpo, han escuchado ustedes algunas miopatías como la de Duchenne en las que el paciente las tienen delgadas están con atrofia pero si ustedes observan la parte de los gastronemios van a encontrar una hipertrofia ahí pero esta hipertrofia se da por acumulo de grasa. •
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Aumento de volumen: tiroidopatias (hipotiroidismo), amilodiosis, miositis. Atrofia por denervación, con pérdida del volumen muscular.
Lo otro que podemos encontrar son Fasciculaciones, espasmos, calambres:
Fasciculaciones con la contracción muscular, indican un estado de irritabilidad incrementada del musculo. Mioquimia: ondulaciones visibles del musculo. Calambres en reposo o con los movimiento ( de acción).
Algo bien importante que las fasciculaciones las podemos ver en lengua, y esto nos traduce una afectación de neurona motora inferior. Dolor muscular Esto se da sobre todo en las miopatías inflamatorias dermatomiositis, polimiositis van a tener este componente de dolor muscular ya sea: Por contracción prolongada y sostenida Dolor a la palpación en ciertas miopatías inflamatorias.
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Evaluación clínica.
Anamnesis. Edad de inicio, podemos saber su etiología. Evolución. Antecedentes familiares, muchos tienen componente genético ya sea autosómico dominante u auto autosómico recesivo.
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Examen físico. Ver contracción, relajación y reposo. Fatigabilidad. Relación con temperatura.
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Exámenes: Enzimas musculares, transaminasas, la mioglobina es un componente del musculo cuando nosotros encontramos estas pruebas alteradas podemos inferir que hay cierto grado de destrucción muscular, incluso en la rabdomiolisis lo que se da es un problema muscular debido a un ejercicio excesivo y puede llevarle a este cuadro o secundario a medicamentos, pero eso es un problema tóxico-metabólico, Electromiografía, nosotros obtendremos datos de denervación, fibrilaciones a nivel muscular o alteraciones que nos van a orientar a que el paciente tiene una afectación muscular. Biopsia muscular, la mayoría de miopatías las vamos a establecer por medio de este examen, donde podemos observar como están las estructuras, los cuerpos de inclusión porque hay miopatías secundarias a ellos. Clasificación de miopatías Distrofia muscular progresiva. (Enfermedad de Duchenne) Miopatías inflamatorias. (Poliomiositis, dermatomiositis, por cuerpos de inclusión) Miopatías metabólicas. Miopatías endocrinas. Miopatías tóxicas. Miopatías congénitas. Miotonías. (Problema de excitabilidad de la fibra muscular) Miopatía y síndrome miasténicos. (No como miopatías si no como un diagnostico diferencial) Miopatías congénitas. M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias que se caracterizan por su comienzo congénito, curso generalmente benigno y presencia de rasgos morfológicos característicos. Desde 1963 se vienen identificando las diferentes patologías que conforman las miopatías.
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Clasificación ( modificada )
1- Miopatías con alteración en la maduración o desarrollo muscular:
Miopatía miotubular asociada al cromosoma X Desproporción congénita de tipos de fibras (21%) 2- Miopatías con anormalidades nucleares:
1
Miopatías centronucleares (14%) 3- Miopatías con alteración de las proteínas miofibrilares y citoesqueléticas: Miopatías concores : Enfermedad con concores centrales(16%) Enfermedad con múltiples minicores (10%) Miopatía nemalínica. (20%) Características clínicas Comparten muchas características clínicas y patológicas, con severidad variable(desde leve a severa) Inicio precoz. Casos severos: disminución o ausencia de movimientos fetales y partos complicados, seguidos de hipotonía y respiración poco efectiva. Incapacidad para alimentarse. Más comunmente, el primer año presentan hipotonía, debilidad, infecciones respiratorias frecuentes. Patrón difuso, mayormente proximal. Niños pequeños y delgados. Paresia facial, voz nasal. Raro Disfagia. Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir. Menos común.
Exámenes de laboratorio CK suele ser normal o solo ligeramente elevado. EFS usualmente normal, a veces un patrón miopático o irritabilidad. No hay evidencia de defecto en unión neuromuscular. A veces la Biopsia muestra carácter distrófico como aumento de tejido conectivo endomisial. Suele ser necesario más de una biopsia. Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con Ac contra alfa- actinina. MIOPATÍA NEMALÍNICA La más común de las miopatías congénitas. Se caracteriza por presencia de bastoncillos o cuerpos nemalínicos en las fibras musculares, generalmente en el sarcoplasma, aunque también pueden aparecer en el núcleo. Patogenia desconocida.
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1) Bastones también se ven en miopatías VIH, y algunas por drogas. 2) Rojo: con Tricrómico Gomori en corte por congelación. Azul con azul toluidina 3) Acúmulos de alfa actinina. En resumen Nemalínica
Formas precoces: hipotonías congénitas. Debilidad muscular proximal o generalizada, afectación facial.Artrogriposis ocasional. Rostro alargado, inexpresivo. Labio superior en V invertida, paladar ojival. Músculos extraoculares: no afectados. MFM torácicas, hiperlordosis, espina rígida. Puede presentar pie caído. Fallecen de infecciones respiratorias. Curso lentamente progresivo, la > parte lleva vida activa. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados por inflamación del músculo esquelético, con daño de fibra y debilidad clínica. Existen dos categorías de miopatías. o Idiopática. o Infecciosa. (infecciones virales más que todo)
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MIOPATÍAS INFLAMATORIAS Dermatomiositis (se da durante toda la vida) Polimiositis Miositis por cuerpos de inclusion
DERMATOMIOSITIS Se puede presentar a cualquier edad. Incluso infancia. Mujeres se afectan más que hombres. 50 – 60 años. Patogénesis. o Es un desorden microangiopático mediado humoralmente. o Depósitos vasculares de IgM, C3 evento inmunológico primario es la generación de Ac contra antígenos de la pared de vasos intramusculares evoluciona a daño isquémico de la fibra muscular. Clínica. El cuadro evoluciona de semanas a pocos meses. Aunque puede presentarse en forma aguda (días) o lentamente progresivo (años). Motor: o La debilidad puede ser precedida meses antes de:
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Fatiga. Dolor y contractura muscular, disminución de la actividad y sd febril. Debilidad: o Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica. o
Quejas: o Debilidad en levantarse del piso, de una silla, subir escaleras y llevar EESS sobre su cabeza. Es mayor la debilidad proximal, aunque también se puede haber distal. 33% presenta disfagia. Raro, disartria, amasia. Rash: o Precede a lo motor. o Afecta primero a dedos y periorbitario. o Decoloración púrpura de párpados (rash heliotropo), con edema periorbitario, mejillas, frente este rash Lo que va a diferenciar un poco la dermatomiositis de la polimiositis, las alteraciones dermatológicas, en la dermatomiositis ustedes van a encontrar un rash que lo describe como en V del escote. Compromiso de manos: o Regiones periungueales con eritema escamoso. o Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre nudillos (signo de Gottren). Eritema macular cara, cuello, cara anterior de tórax o sobre hombros y espalda (signo del chal). En niños aparece en 30 a 50% calcificaciones subcutáneas, en adultos no. Estas lesiones son dolorosas. Variante que desarrolla rash pero no debilidad: dermatomiositis amiopática.
Laboratorio. Evaluación incluye: Pruebas musculares CK total, transaminasas, y aquí mandamos otras pruebas como la aldolasa. › Electrocardiograma. › Biopsia de músculo. › Creatinin kinasa, marcador más seguro, sensible y específico de destrucción muscular, elevado en › más del 90% de los pacientes. Niveles sobre 50 veces el valor normal. (CK normalmente no sobrepasa de los 200 pero en ellos hay valores de 5000, o 10000.) Los niveles se correlacionan con la gravedad de la debilidad.
Aldolasa. Mioglobina. Lactato deshidrogenasa. Elevados, pero Aspartato aminotransferasa. No aportan mayor Alanina aminotransferasa información. VHS elevado levemente, no correlacionado con gravedad.
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ANA + en 25 a 50%. (anticuerpos antinucleares positivos, y acuérdense que la dermatomiositis y la polimiositis son enfermedades del traslape que pueden estar con otras patologías del colágeno un Lupus eritematoso sistémico, un síndrome antifosfolipido Anticuerpos miositis específicos están asociados a HLA (limitados en clínica). Anticuerpos Jo – 1 + en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar. Electromiografia Útil en la demostración de la naturaleza miopática del desorden. Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar en casos leves. o Aumento de la actividad espontánea. o Potenciales de fibrilación. o Positive sharp waves. o Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o complejos repetitivos.
Tratamiento. Corticoesteroides. (este es el eje fundamental) Controversia en vía de dosis, régimen de dosis, duración de terapia y parámetros de monitoreo. Trials no controlados y retrospectivos: o Prednisona reduce mortalidad y mejora función. Cuadros severos: Solumedrol (por lo general nosotros damos pulsos de metildprednisolona (solumedrol) a 1 gramo o ustedes pueden calcularla IV 20 a 30 mg/Kg/al día por 3 a 5 días, y luego ustedes pueden hacer el traslape con prednisona VO 1,5 mg/Kg/día como dosis única en la mañana. Luego de 2 a 3 semanas de terapia VO, cambiar a régimen a días alternativo. NO CK como determinante monitoreo. (el problema del uso prolongado de esteroides es osteopenia, osteoporosis, problemas de edemas o facies de media, una facies cushinoide) Paciente debe ser controlado 1 vez al mes. Cuando las fuerzas han retornado o se produjo un plateau (4 a 6to mes), se puede iniciar tapering bajando 5 mg cada 2 a 4 semanas. Si hay remitencia en este período dar 1,5 mg/Kg diario. Otros tratamientos: Ig IV: Efecto benéfico en trials doble ciegos y estudios controlados. 2g/Kg (nosotros lo calculamos 0.4 g por KG día) entre 2 a 5 días. Repetido cada 2 a 6 semanas por 3 meses. 50% de síntomas flu – lika. POLIMIOSITIS Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando ocurre es dentro de un “sindrome de overlap” hay otra
enfermedad del colágeno traslapada. Clínicamente se presenta similar a dermatomiositis, evolución de semanas a meses, con debilidad de flexores de cuello y proximal simétrico. Puede estar asociado a dolor, 30% disfagia, 10% enfermedad intersticial pulmonar (Ac anti Jo – 1). Poliartritis en 45%. Músculo cardíaco puede estar comprometido. (por eso se debe mandar estudios cardiovasculares como un ecocardiograma, un electrocardiograma inicialmente. Laboratorio CK sérica elevada 50 veces el valor normal. ANA + en 30%. Anticuerpos miositis específicos +.
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Ac anti Jo – 1 en 20%. EMG: similar a dermatomiositis. Con patrón miopático de actividad espontánea aumentada, unidades motoras polifásicas pequeñas y reclutamiento temprano. Tratamiento.
No difiere de dermatomiositis. Agente principal, corticoides. Papel de Ig IV es menos conocido que en dermatomiositis. En general la respuesta es menor que en dermatomiositis al tratamiento. DM
PM
IBM
>18
>50
Sexo
Adultos Niños F>M
F>M
F
Inicio
Agudo
Subagudo
Crónico
Proximal
Proximal
Cuadriceps distal
Rash
+
-
-
Neoplasia
+
-
-
Colagenopatía
+
+
-
CK
+++
++
+
ICQ
MAC
MHC
MHC
Edad
Debilidad
DISTROFIAS MUSCULARES Las distrofias musculares son miopatías genéticamente determinadas, usualmente causadas por un disturbio en la síntesis de una proteína estructural específica (específicamente de la distrofina). También las podríamos definir como entidades que afectan principalmente al músculo estriado y que tienen en común un patrón distrófico de necrosis-regeneración característico en la biopsia muscular. La mayor parte de las distrofias tienen como causa anormalidades que involucran a las llamadas proteìnas estructurales. Componentes del citoesqueleto de la fibra muscular y del sarcolema: Complejo de Glicoproteìnas asociadas a la distrofina. DISTROFIAS MUSCULARES PROGRESIVAS Les pongo los cuadros de la Harrison porque en las diapositivas estaban en inglés :P esta mas abajo para que lo lean. DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER Todas estas enfermedades pueden cursar con retardo mental y con problemas cardiacos aunados a la patología Distrofia de Duchenne: Enfermedad de herencia recesiva ligada al cromosoma X. Dicho gen codifica la producción de distrofina. En la distrofia de Duchenne hay total carencia de distrofina. Frecuencia: de 1:3.500. Comienza entre los 2 y 4 años con retraso motor (40%), marcha anormal (30%), trastorno del lenguaje y el habla (8%). Excepcionalmente el inicio de los síntomas es muy precoz, expresado por hipotonìa desde la lactancia temprana. Los signos característicos son: Debilidad de musculatura escápulo-pélvica, hipertrofia o seudohipertrofia gemelar, debilidad de los flexores del cuello.
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CI límite y rápida progresión. Aparición posterior de retracción aquíliana, escoliosis y pérdida de la ambulación antes de los trece años. Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando sobre sí mismo es positivo. La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de la tercera década. La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o miocardiopatía dilatada refractaria a tratamiento.
Estudios: CK elevada: Hasta 10.000 mu/ml. Estudios de conducción nerviosa: Normales. EMG de aguja en reposo: Presencia de fibrilación, ondas positivas y descargas de alta frecuencia. Patrón voluntario está compuesto por unidades motoras en general polifásicas, breves y de baja amplitud. Biopsia muscular: Muestra un patrón distrófico con intensa fibrosis endomisial, fibras hipercontraídas, diferentes grados de necrosis. Técnicas de inmunohistoquímica y de Western Blot: Se demuestra una ausencia total de distrofina.
MIOPATÍAS 2011
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DISTROFIA DE BECKER: Frecuencia: 1:18.450 varones. Sintomatología: Se inicia generalmente a los 5-15 años de edad, aunque los casos más leves son de presentación más tardía. Patrón de debilidad muscular similar a la de Duchenne. Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y mioglobinuria, y en ocasiones calambres. La clínica es menos grave que en la forma Duchenne y los pacientes pierden la deambulación unos 16 años después del comienzo de la enfermedad o incluso más tardíamente. No es infrecuente la afectación cardiaca, generalmente en forma de miocardiopatía dilatada. EMG: Hallazgos menos acentuados que en la forma Duchenne.
DISTROFIA OCULO-FARINGEA: acá el paciente va a tener afectación de la musculatura de la cara, de la faringe, observan a este paciente en los parpados esta hipotroficos, ven la musculatura de la cara también ustedes ven hipotrofia o atrofia de esa musculatura. DISTROFIA FACIOESCÁPULOHUMERAL: se le llama iba de los trapecios, las clavículas y hay elongación y los trapecios elevados, la cintura escapular adelgazada. MIOPATÍAS MITOCONDRIALES Acá más que todo va a estar la afectación en la mitocondria relacionado al ATP, son afectaciones de pacientes jóvenes, y hay una serie de desordenes podemos encontrar desordenes en la conducción cardíaca, problemas gastrointestinales. (los cuadros q presenta en las diapositivas es sobre un estudio pero no hace mayor referencia a ello). Abordaje diagnóstico de enfermedades mitocondriales.
Determinación del acido láctico (esto lo más importante es la determinación del ácido láctico, es por el metabolismo y el defecto a nivel mitocondrial que se eleva el ácido láctico.) Enzimas musculares: suelen estar normales o discretamente elevadas. EMG Biopsia muscular: La fibras rojo rasgadas son características (tincion de tricromico Gomori) y expresan un cambio morfológico secundario a una fosforilacion oxidativa defectuosa. (alteración del ciclo de krebs y de la cadena respiratoria). Son fibras que se forman al cortar el músculo congelado se tiñen rojo en la periferia por acumulo de mitocondrias. Aparecen en mutaciones y deleciones del ADN mt que codifica RNA t no se ven en los que codifican proteínas estructurales (NARP y MILS) Microscopia electrónica Neuroimágenes Estudio molecular Oftalmoplejia externa progresiva. Sindrome de Kearns – Sayre. Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis láctica y episodios de stroke-like (MELAS). Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS). Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE). Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y oftalmoparesia (SANDO) ATTE. IRIS CEA, EXITOS A TODOS.
