CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLÍNICA Relembrando o espaço biológico Distância biológica, espaço biológico ou largura biológica são designações utilizadas para descrever uma entidade anatômica que representa a união entre os tecidos gengivais e as superfícies dentárias, ou seja, a união dentogengival. É formado pela união do epitélio juncional (0,97) com a inserção conjuntiva (1,07) e mede aproximadamente 2 mm. Sua importância clínica tem sido relacionada à localização das terminações cervicais dos preparos protéticos, bem como à profundidade clínica de sondagem e ao aumento de coroa clínica, uma vez que alterações nestas medidas podem mudar completamente a programação cirúrgica. Representa, também, uma barreira de defesa física, entre a atividade do biofilme e a crista óssea subjacente. Atualmente há uma tendência de se formular este conceito considerando como “novo espaço biológico” a distância compreendida entre a margem gengival e a crista óssea alveolar, passando-se a ter uma dimensão média de 3 mm (incluindo a medida do sulco gengival), e não 2 mm como anteriormente (excluindo-se o sulco gengival) (DUARTE & LOPES, 2009). O espaço biológico na cirurgia de aumento de coroa clínica Segundo DUARTE & LOPES, 2009, quando um aumento de coroa clínica for necessário, uma DIMENSÃO MÍNIMA, de 3 mm coronariamente á crista óssea alveolar até a margem gengival deverá ser obtida. POR QUÊ? 1 mm adicional permitirá o restabelecimento e a formação de um sulco gengival adequado à colocação da margem cervical da restauração, objetivando, desta forma, estabelecer uma condição favorável para a restauração, sem agredir o epitélio juncional e mantendo uma coexistência pacífica entre os tratamentos periodontal e protético. Este parâmetro se adequa melhor à cirurgia de correção de sorriso gengival, uma vez que, na maioria das vezes, por indicação estética, o limite para a remoção do tecido ósseo será o nível da nova margem gengival. BORGHETTI & LABORDE, 2002; TAKEI et al., 2004; TIBBETTS et al., 2007; recomendam os mesmos 3 mm de DUARTE & LOPES, 2009; apenas o que muda é o ponto de referência, ao invés de considerar o nível da nova margem gengival eles consideram a porção mais apical do limite protético, cárie ou fratura. Deste modo a distância, para cirurgia de aumento de coroa clínica, deve ser compreendida entre a crista óssea e o limite protético mm, sendo 2 mm para o espaço biológico e 1 mm entre o fundo totalizando 3 mm, do sulco e o limite protético. •
Atenção ao término do preparo Estudos têm mostrado o efeito deletério que as restaurações posicionadas subgengivalmente causam aos tecidos periodontais, assim restaurações próximas à crista óssea alveolar levavam perdas de até 5 mm de
crista óssea, variando de acordo com o biotipo gengival, ou seja, com espessura do tecido gengival e tecido ósseo subjacente à restauração (DUARTE & LOPES, 2009). Nas faces vestibular e lingual – retração gengival marginal, sobretudo se os tecidos, gengival e ósseo, forem finos; Nas faces proximais – instala-se uma inflamação crônica, com o passar do tempo, uma reabsorção intra-óssea pode produzir uma lesão intra-óssea, pois o osso é espesso, contrariamente à face vestibular na qual se observaria uma retração já que o osso ali é fino (BORGHETTI & LABORDE, 2002). As restaurações subgengivais podem levar a: mudanças na microbiota subgengival – biofilme irá se desenvolver num ambiente não perturbado e pouco oxigenado favorecendo o crescimento de bactérias periodontopatogênicas, já que neste nicho as cerdas das escovas atingem menos que 1 mm subgengivalmente, sugerindo que estas restaurações além deste limite não serão alcançadas, não permitindo o controle adequado do biofilme desta região (DUARTE & LOPES, 2009).. . INDICAÇÃO DO AUMENTO DE COROA CLÍNICA Fraturas e fissuras; Cáries subgengivais; Reabsorções radiculares; Fatores iatrogênicos: - perfurações endodônticas; - preparos subgengivais; Coroas clínicas curtas que dificultam os procedimentos de moldagem. (BORGHETTI & LABORDE, 2002) •
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Avaliação pré-clínica e sequência de tratamento Realizar: Sondagem periodontal; Sondagem transgengival ou transulcular, a fim de verificar a relação com o osso alveolar; Rx (periapical e bite-wing); Observar: Extensão apical do defeito; A anatomia radicular (possível envolvimento com o tronco radicular); Saúde do complexo dento gengival; As ameias; A estética; O estado endodôntico do dente; A importância do dente; O nível da crista óssea; Relação coroa raiz (até de 1:1). (BORGHETTI & LABORDE, 2002) • •
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MONTAGEM DA MESA OPERATÓRIA Exame clínico Sonda exploradora; Sonda periodontal UNC; Sonda de Marquis; Pinça Clínica; Espelho • • • • •
Anestesia • •
Seringa carpule; Cubeta de metal com PVPI ou clorexidina 2% para desinfecção dos tubetes anestésicos;
Incisão e divulsão Cabo de bisturi nº3; Lâmina 15 C; Descolador Micromolt (destaca periósteo); Raspagem Cureta universal da região; Curetas específicas da região; Pedra de afiar • • •
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Ressecção óssea Cinzéis de Ochsenbein Cinzéis de Fedi; Lima de Schugler; Lima de Sugarman; Sonda de Marquis Cubeta de metal para irrigação com soro fisiológico; • • • • • •
Síntese • • • •
Pinça auxiliar para sutura; Porta agulha castroviejo; Tesoura de Buck; Fio de sutura Nylon 4.0 ou 5.0/Seda 4.0.
PROTOCOLO OPERATÓRIO Antes de iniciar o passo a passo da cirurgia convém estar ciente das possibilidades da altura de tecido queratinizado, que pode ser classificada em três categorias diferentes a fim de melhor se escolher o tipo de intervenção: A altura é considerável, superior aos 5 mm considerados como a situação ideal para dentística restauradora. O tecido “excedente” pode ser, então, eliminado por gengivectomia. A intervenção consistirá em um retalho não deslocado com incisão em bisel interno. Esse caso é pouco frequente;
A altura é media, de 2 a 4 mm devendo ser a gengiva inteiramente conservada. A intervenção consistirá em um retalho posicionado apicalmente. É a situação mais comum; Não há tecido queratinizado ou a altura é mínima, isto é, de 1mm ou menos. Ao se fixar este limite, considera-se que, com um deslocamento apical, observa-se certo espessamento que pode compensar a pequena altura. Esse caso de espaço biológico violado em um complexo mucogengival desfavorável ocorre principalmente nas faces vestibulares de dentes inferiores e, sobretudo nos segmentos (sextantes) laterais. Como a estética não é importante neste caso, a solução consiste em realizar um enxerto gengival num primeiro momento. Dois meses mais tarde realiza-se um retalho posicionado apicalmente (RPA). (BORGHETTI & LABORDE, 2002)
Em suma, a situação mais frequente conduz à realização do aumento cirúrgico da coroa por meio de um retalho posicionado apicalmente na face vestibular e por meio de gengivectomia de bisel interno nas faces palatina e lingual. Escolha terapêutica em função do nível da lesão (fratura, perfuração, cárie...)
NÍVEL MAIS APICAL DA LESÃO
SOLUÇÃO TERAPÊUTICA ACONSELHADA
Sistema de inserção supracrista (espaço biológico)
Aumento cirúrgico da coroa
Rebordo ósseo
Aumento cirúrgico da coroa e/ou ortodôntico
Mais de 1 mm apicalmente ao rebordo ósseo
Ortodontia ou extração
1º PASSO •
Sondagem – dever ser realizada a sondagem convencional; para isso utilizamos a sonda periodontal UNC. No exemplo da figura 1, a profundidade de sondagem de é aproximadamente 2 mm. Fig. 1
2º PASSO •
Anestesia – anestesia infiltrativa terminal para arcada superior ou troncular para a arcada inferior.
- Lidocaína a 2% com epinefrina –
1:50.000 (hemostasia em papilas) 1:100.000 - Mepivacaína a 2% com epinefrina – 1:100.000
- Mepivacaína a 3% (sem vaso)
3º PASSO •
Sondagem transulcular – só deve ser realizada com o paciente anestesiado. Consiste em introduzir a sonda no sulco gengival e realizar uma pressão capaz de romper o epitélio juncional até o contato com o topo da crista óssea. No exemplo a sondagem transulcular verificada na figura 2 foi de 3 mm. Fig. 2
Quanto de tecido gengival e tecido ósseo devem ser removidos? Tem-se 2 mm da margem gengival ao fundo do sulco e 3 mm da margem gengival ao topo da crista óssea, consequentemente 1 mm do fundo do sulco até o topo da crista óssea. Retirando-se 2 mm a fim de expor o preparo ainda restará 1mm, da nova margem gengival para o topo da crista. Entretanto a partir desta etapa deve-se relembrar que a nova distância da borda mais apical do defeito para crista deve ser, respeitando a proporção cora raiz 1:1, de 3 mm (2 mm para espaço biológico e 1 mm para novo sulco). Ao se deslocar o retalho poderá ser visualizado o término mais apical do defeito que deverá distar de preferência 3 mm da crista óssea, caso isto não aconteça uma osteotomia está indicada para tornar este defeito 3 mm coronal à crista óssea. 4º PASSO •
Marcação dos pontos sangrantes – os pontos devem ser marcados a fim de facilitar o traçado da incisão podendo ser realizada com a ponta da sonda exploradora ou a ponta da sonda periodontal, figura 3. FIG. 3
5º PASSO •
Incisão em bisel interno – deve ser seguir os pontos sangrantes. O cabo de bisturi deve estar em 45º com o tecido gengival e no sentido cérvico-apical. Pode ser necessária a inclusão de dois dentes à mesial e dois à distal do elemento em questão, neste envolvimento se não for necessário a remoção de tecido gengival a incisão deve ser intra-sulcular a fim de facilitar o deslocamento do retalho, que deverá ser de Widman modificado, figura 4.
6º PASSO •
Incisão secundária – deve ser intra-sulcular, complementando a incisão primária. O ideal é que se conseguir chegar à incisão primária via sulco gengival. Para isto é necessário introduzir o bisturi paralelo ao longo eixo do dente até sentir a resistência do tecido duro (crista óssea), figura 5.
FIG. 4
FIG.5
7º PASSO •
Remoção do tecido gengival – o tecido gengival incisionado deve ser removido com auxílio de curetas universais ou específicas da região, figura 6.
FIG. 6
8º PASSO •
Deslocamento do retalho – o retalho deverá ser de espessura total (figura 7), ou seja, envolvendo gengiva e periósteo. Nesta fase será verificado o término mais apical do defeito ou do preparo (figura 8), coroa e raiz deverão ser raspadas e alisadas caso haja cálculo remanescente ou alguma irregularidade na superfície radicular.
FIG. 7 FIG. 8
9º PASSO •
Osteotomia e verificação do término do preparo – a osteotomia deve ser realizada utilizando os cinzéis de Fedi ou os micro cinzéis de Ochsenbein (figura 9). Os cinzéis podem ser ativados por impulsão. Quando colocado perpendicularmente ao osso alveolar e se realiza um movimento de impulsão em direção à superfície radicular; Outro movimento utilizado é o de tração que vai depender da forma da parte ativa do cinzel; ele é posicionado também perpendicularmente ao osso e o movimento de tração é realizado até expor o defeito, ou cárie; Ainda é possível outro tipo de ativação não muito utilizada é quando o cinzel é colocado quase paralelo ao longo eixo do dente entre a superfície radicular e o osso alveolar, depois o movimento de ativação é semelhante ao movimento de divulsão de tecido mole, muitos profissionais não optam por esta ativação por se perder um pouco do controle da quantidade de tecido ósseo retirado, o osso pode sair em lascas de tamanhos imprevisíveis, prejudicando a programação inicialmente realizada; Na remoção de osso interproximal, por não ser possível uma boa adaptação do cinzel, utiliza-se outro instrumento, as limas de Schugler e Sugarman. Elas são colocadas abaixo do ponto de contato e com movimento de vai-e-vem remove-se osso interproximal. As brocas diamantadas esféricas também são utilizadas para remover osso, sua indicação está restrita quase exclusivamente à mandíbula devido à constituição óssea da mandíbula ser mais compacta do que na maxila. Esta fase deve ser realizada com abundante irrigação de soro fisiológico com o objetivo da remoção de raspas do tecido ósseo liberadas durante a osteotomia e hidratação deste tecido exposto ao meio externo. Após a remoção do tecido ósseo deve ser verificado o término do defeito ou do preparo (figura 10).
FIG. 9
FIG. 10
10º PASSO •
Sutura – antes da sutura o retalho deve ser reposicionado e comprimido, a fim de diminuir a espessura do coágulo e permitir sua melhor adaptação ao tecido ósseo. A sutura pode ser feita com nó simples entre as papilas (figura 11). Mesmo que o defeito não fique totalmente descoberto, realizando-se a osteotomia na altura correta a gengiva irá retrair e expor o preparo durante o processo de cicatrização, uma vez que não mais terá o arcabouço ósseo para sustentá-la.
FIG. 11 TEMPO DE CICATRIZAÇÃO O tempo de cicatrização entre a estabilização final da gengiva marginal não está definitivamente estabelecido. Um prazo de aproximadamente 3 a 6 meses é classicamente proposto. Uma retração adicional pode surgir, mas se trata principalmente de um fenômeno biológico denominado de “efeito retroativo”. Ainda há uma reabsorção óssea após três meses pós-operatórios, seguida de certa aposição constatada em seis meses (ver tabela abaixo). A reabsorção é mais pronunciada quando o osso é fino (na raiz) e menos pronunciada no espaço interdentário. Reabsorção óssea após osteotomia e osteoplastia Estudo de Moghaddas e Stahl, 1996.
Nível de medida
Reabsorção óssea (mm) 3 meses 6 meses
Interdentário Radicular Inter-radicular
0.38 0,84 0,79
0,23 0,55 0,88
Conversa com o protesista Para dar conta do “efeito retroativo” após o aumento cirúrgico da coroa e assegurar-se da estabilidade da gengiva marginal, aconselha-se esperar um período de seis meses antes da realização da prótese permanente, uma vez que esta retração adicional pode ser compensada pelo período de aposição óssea levando esta margem gengival para uma posição mais coronal. Quando por uma necessidade estética ou pela falta de retenção da prótese provisória, é preciso modificá-la, novos limites mais apicais da prótese podem ser traçados no final de 3 a 4 semanas, mantendo levemente a distância para não prejudicar esse eventual “efeito retroativo”. (BORGHETTI & LABORDE, 2002) Diante do exposto fica claro a importância do estabelecimento de um planejamento cirúrgico e de um protocolo operatório a ser seguido. Vale ressaltar que apesar de ter sido mostrado o passo a passo desta cirurgia a técnica irá variar de acordo com o plano de tratamento individual elaborado para cada paciente, respeitando as indicações e a estética quando for exigida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BORGHETTI, A.; LABORDE, G. Contribuição da cirurgia plástica periodontal à dentística restauradora em pilares naturais. In: BORGHETTI, A.; CORTI, V. M. Cirurgia plástica periodontal. São Paulo: Artemed, 2002, cap. 19, p. 333339. 2. DUARTE, A. C.; LOPES, J. C. A. Cirurgia periodontal pré-protética. In: DUARTE, A. C. Cirurgia periodontal pré-protética, estética e peri-implantar. 3ª ed. São Paulo: Santos editora, 2009, cap. 08, p. 311-316. 3. TAKEI, H. H.; AZZI, R. A.; HAN, T. J. Preparo do periodonto para a dentística restauradora. In: NEWMAN, M. G.; TAKEI, H.H.; CARRANZA, F. A. Periodontia clínica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, cap. 74, p. 840-843. 4. TIBBETTS, L. S.; AMMONS JR., W. F. Cirurgia periodontal ressectiva. In: ROSE, L. R.; MEALEY, B. L.; GENCO, R. J.; COHEN D. W. In: Periodontia medicina, cirurgia e implantes. São Paulo: Santos editora, 2007, cap. 23, p. 545-549.
