Sección 27
C I RUGIA GENERAL Y DEL APA R ATO DIGESTIVO Autor Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Facultativo Especialista Especialista de Area. Profesor Asociado de Cirugía Cirugía General y del Aparato Digestivo Universidad Complutense Madrid Jefe de Servicio: Prof. S. Tamames Escobar
INDICE C I RUGIA GENERAL Y DEL A PA R AT O DIGESTIVO Capítulo V. TRAUMATISMOS RAUMATISMOS ABDOMINALES ABDOMINALES
Capítulo I. RESPUESTA ESPUESTA ENDOCRIN ENDOCRINO OMETAB METABOLI OLICA CA A LA AGRES AGRESION ION QUIRU QUIRURGI RGICA CA
Definición Fase de reacción Fase de crisis o de retirada corticoidea Fase anabólica Fase de depósito de grasa Capítulo II. LA INFE INFECC CCIO ION N EN CIRU CIRUGI GIA A
Clasificación de las heridas en función de la infección Infección de la herida quirúrgica Celulitis, flemones y abscesos Profilaxis antibiótica quirúrgica Pautas de profilaxis antibiótica en cirugía Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocarditis infecciosa Pautas de profilaxis antitetánica
Definición Tipos de cicatrización Factores que interfieren con la cicatrización cicatrización Patología de la cicatriz
Concepto Frecuencia Clínica Complicaciones Factores predisponentes Componentes de una hernia Clasificación topográfica Hernias inguinales Hernias crurales Hernias postoperatorias o incisionales incisionales
Capítulo VI. ABDOME BDOMEN N AGUDO AGUDO
Etiopatogenia Causas más frecuentes de abdomen agudo según la edad Causas de dolor abdominal a diferenciar con el síndrome de abdomen agudo Exploración Diagnóstico diferencial según la localización del dolor Tratamiento preoperatorio preoperatorio Capítulo VII. PATOL ATOLOG OGIA IA
Capítulo III. CICATRIZACION
Capítulo IV. PATOL ATOLOG OGIA IA QUIR QUIRUR URGI GICA CA PARED ABDOMINA ABDOMINAL L. HERNIAS
Introduccion Clasificación Clasificación y características características Asistencia al paciente con traumatismo abdominal Indicaciones de laparotomía exploradora Tratamiento quirúrgico
DE LA
QUIRUR QUIRURGIC GICA A DEL DEL
ESOFAGO
Perforaciones esofágicas Acalasia Espasmo esofágico difuso Divertículos esofágicos Divertículo de Zenker Divertículo epifrénico Tratamiento quirúrgico de la esofagitis por reflujo Estenosis esofágica por cáusticos Cirugía de los tumores de esófago Hernia de hiato Capítulo VIII. PATOLO ATOLOGI GIA A
QUIRU QUIRURGI RGICA CA DEL DEL
ESTOM ESTOMAG AGO O Y DUODEN DUODENO O
Vólvulo gástrico Tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal
INDICE
Complicaciones postgastrectomía Tumores gástricos Capítulo IX. PATOLOG ATOLOGIA IA QUIRUR QUIRURGIC GICA A DEL INTES INTESTIN TINO O DELGAD DELGADO O Y COLON COLON
Intestino delgado Intestino grueso Capítulo X. PATOLOGIA ATOLOGIA QUIRURGI QUIRURGICA CA RECTO-ANAL
Hemorroides Fisura anal Prolapso rectal Quiste pilonidal Abscesos anorrectales y Fístulas anales Malformaciones congénitas anorrectales Traumatismos anorrectales Tumores benignos anorrectales Tumores premalignos anorrectales Carcinoma de canal anal y de ano Adenocarcinoma Adenocarcinoma de recto Capítulo XI. PATOLOG ATOLOGIA IA QUIRUR QUIRURGIC GICA A DEL HIGADO
Abscesos hepáticos Quistes hepáticos Tumores hepáticos Capítulo XII. PATOLOG ATOLOGIA IA QUIRUR QUIRURGIC GICA A DE LA VESI VESICU CULA LA Y VIAS VIAS BILI BILIAR ARES ES
Colelitiasis Anomalías congénitas de la vía biliar Coledocolitiasis Tumores de vía biliar Carcinoma de ampolla de Vater Capítulo XIII. PATOL ATOLOG OGIA IA
QUIRU QUIRURG RGICA ICA DEL DEL
BAZO BAZO Y PANC PANCRE REAS AS
Patología quirúrgica del bazo Patología quirúrgica del páncreas BIBLIOGRAFIA
INDIC NDICE E DE MATERIAS
Capítulo I
RESPUESTA ENDOCRINOM E TABOLICA A LA AGRESION Q U I RURGICA Indice Definición Fase de reacción Fase de crisis o de retirada corticoidea
Fase anabólica Fase de depósito de grasa
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI
DEFINICION
El organismo ant e la agresión responde no sólo de forma l ocal para restablecer la l esión, sino de forma generalizada, generalizada, dando lugar a una serie de modifi caciones endocrino-metabólicas, endocrino-metabólicas, cuyo objeto es conservar la integridad del medio interno (homeostasis) (tabla I). La respuesta, respuesta, en esquema, se produce de la siguiente m anera : Estímulo lesivo, alteración de la homeostasis, receptores centrales o periféricos, periféricos, señal aferente por vía vía periférica, integración en el SNC, impulsos eferentes, activación o inhibición de hormonas, cambio fisiológico, corrección de las alteraciones de la homeostasis. FASE DE REACCION Estímulos que desencadenan la respuesta
— A l t erac er acióiónn del d el volu vo lum m en circ ci rcululan antt e ef e f i caz. ca z.
— A l t er a ci ó n de l a co ncen nc en t ra ci ón d e O 2 , CO2 y H + e n sangre y tejidos. — Dol Do l or, or , ang a ngus ustt ia. ia . — A l t erac er acii ón de l a dis d ispo poninibibi li dad da d de d e sus s ustt rat ra t os (gluc (gl ucos osa). a). — A l t erac er acii ón de l a t empe em pera ratt ura. ur a. — Sepsi Sep sis.s. Siendo la alteración del volumen y el dolor los más importantes. Respuesta endocrino efectora (tabla II)
La respuesta es variable, en función del tipo de estímulos desencadenantes. Lesión Lesión grave, sepsis y ayuno prolongado aumentan el núm ero de estímulos y la int ensidad de la respuesta. La respuesta respuesta va orientada fundamentalm ente a: — Recupe Recu pera rarr l a est e stab abii l i dad da d car c ardidiov ovas ascu culalar.r. — Conser Cons erva varr el e l apor ap ortt e de O 2 a las células. — M ovi ov i li zar l os sust su stra ratt os de ener en ergía gía.. 1753
RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
TABLA I Fases de la respuesta endocrino-metabólica
I II III IV
Fase de reacción. Fase Fase de crisi crisiss o de retira retirada da cont contico icoid idea. ea. Fase Fase anaból anabólica ica.. Fase de depós depósito ito de grasas grasas
— M ejor ej orar ar el apor ap ortt e de d e sus s ustt rat ra t os al l ugar ug ar de l a l esi es i ón. ón . — Dism Di smii nui nu i r el e l dolo do lor.r. Se consideran moduladores de respuesta a : — — — — —
La exi e xistst enci en ciaa de d e enf e nf erm er m edad ed ades es asoc as ocii adas ad as.. La cal c alii dad da d y el vol vo l um en de l os líqu lí quii dos do s rep r epue ueststos os.. Los f árm ár m acos ac os em plea pl eado dos.s. El t i po de anes an estt esi es i a La eda e dadd de d e suj s ujet et o.
La respuesta se suele traducir en un aumento de la presión arterial, aumento del rendimiento cardiaco, disminución de la diuresis, dilatación bronquial e inhibición de la motilidad intestinal.
Alteraciones metabólicas postraumáticas Metabolismo hidroelectrolítico
El primer objetivo homeostático postraumático es el mantenimiento del volumen circulatorio. Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio, tanto a nivel del ri ñón (oliguria) (oliguria) como del int estino y glándulas sudoríparas. El volumen extracelular (intersticial y plasmático) aumenta a expensas del del int racelular. Metabolismo de los hidratos de carbono
Glucogenólisis Glucogenólisis hepática y muscular (catecolaminas). (catecolaminas). Neoglucogénesis (corticoides) (corticoides) a partir de lípidos y proteínas. Finalidad: obtener la glucosa necesaria como fuente de energía, ya que la ingesta en el período postraumático suele estar disminuida. Metabolismo proteico
Proteólisis muscular con balance nitrogenado negativo, aumento de la eliminación de potasio, aumento de la creatinina en orina. Am inoácidos, gluconeogénesis. gluconeogénesis. Pérdida ponderal. Metabolismo de las grasas
Lipólisis.
TABLA II Hormonas que intervienen en la respuesta neuroendocrina
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Mayor liberación
Liberación normal
Liberación menor
Adrenalina. Noradrenalina. Dopamina. Glucagón. Renina. Angiotensina. ADH ACTH Cortisol Aldosterona.
Betaendorfina. Somatotropina. Prolactina. Somatostatina. Eicosanoides. Histamina. Cininas Serotonina Interleuquinas (1,6). Caquectina
Insulina. Estrógenos. Testosterona. Tiroxina. T3, TSH FSH LH IGF
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
Acidos grasos se orientan a l a gluconeogénesis. Aument o del agua endógena producida -> aumento del volumen extracelular. Pérdida ponderal.
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El objetivo fundamental de la respuesta endocrino-metabólica a la agresión quirúrgica es: 1. 2. 3. 4. 5.
Otras modificaciones Modificacion de la temperatura corporal
Por aumento del met abolismo.
Favorecer la cicatrización de las heridas. Conservar la integ ridad del medio interno u homeosta sis. Impedir la hemorragia. Producir un balance nitroge nado negati vo. Favorecer la síntesis de catecolam inas.
Modificaciones sanguíneas
Alteraciones de la coagulación-fibrinólisis. Alt eracion de la fórmul a sanguínea: desaparición de eosinófilos, disminución de linfocitos y aumento de neutrófilos. Aumento de leucocitos y plaquetas.
2
De los estímulos que desencadenan la respuesta endocrino-metabólica a la agresión quirúrgica, se considera que los más importantes son: 1. La alte ración del volumen circulant e y el dolor. 2. La fieb re y la sepsis. 3. La alteraci ón de la concentración de O 2, CO 2 e hidrogeniones en la sangre y tejidos. 4. El aument o del potasio y de la urea a nivel local. 5. La alte ración de la disponibil idad de sustratos.
Modificaciones enzimáticas
Aument o de CPK y LDH por destrucción muscular y prot eólisis. Aument o de GOT y GPT por afectación m uscular y hepática. FASE DE CRISIS O DE RETIRADA CORTICOIDEA
Tras una agresión de m ediana intensidad, se suele i nstaurar entre el t ercer y séptim o día. Cesa la li beración de catecolaminas, corticoides y aldosterona, que se suele traducir en un aumento de la diuresis y una disminución de la eliminación de potasio y de nitrógeno. Suelen aparecer los eosinófil os que habían desaparecido de la f órmula sanguínea. En esta f ase se debe proporcionar el material energético suficiente para que cese el catabolismo proteico y se inicie la fase anabólica. FASE ANABOLICA
Considerando una agresión de mediana intensidad, comienza sobre los ocho o diez días y persiste entre las dos y seis semanas (en ausencia de complicaciones). Se produce una normalización de las hormonas anabolizantes (insulina, tiroxina, GH, andrógenos...). Se reponen los depósitos de glucógeno en hígado y músculo y se inicia la síntesis de proteínas y grasas. Balance nitrogenado positivo si la ingesta o el aporte es adecuado. Se normaliza el potasio. Se gana peso (a expensas fundamental mente de músculo). FASE DE DEPOSITO DE GRASA
Suele durar varios meses. Aument o del peso corporal por acúmulo de grasa. Aument o de la función de las hormonas sexuales.
3
Respecto a las alteraciones metabólicas postraumáticas producidas en la fase de reacción, todo lo siguiente es cierto, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Se retiene agua, sodio y cloro y se elimi na potasio. Hay un aument o de la glucogenóli sis hepáti ca y muscular. Se produce un aument o de la lipól isis. Disminuci ón del agua endógena producida. Se produce un aument o de la neoglucogénesis a partir de lípidos y proteínas.
4
La fase de reacción de la respuesta endocrino-metabólica a la agresión se suele traducir en lo siguiente, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Aumento de la presión arterial. Aumento del rendimiento cardíaco. Disminuci ón de la diuresis. Broncoconstricción. Inhibición de la motilidad intestinal.
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En la fase de crisis o de retirada corticoidea de la respuesta endocrinometabólica a la agresión quirúrgica: 1. 2. 3. 4. 5.
Aumento de la diuresis. Aumento de la eliminación de potasio y de nitrógeno. Eosinopenia. Aume nto de peso corporal por acumulación de grasa. Aumento de la función de las hormonas sexuales.
. 1 : 5 ; 4 : 4 ; 4 : 3 ; 1 : 2 ; 2 : 1 : S A T S E U P S E R
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RESPUESTA ENDOCRINO-METABOLICA A LA AGRESION QUIRURGICA
En resumen: En toda lesión signif icativa se produce: catabolismo generalizado, hiperglucemia, gluconeogénesis, producción de calor y disminución ponderal.
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Gran parte de la energía en el período postraumático se deriva de la oxidación de lípidos. La catabolia neta de 300-500 gr./día de masa celular de teji dos magros se precisa como fuente de aminoácidos para la gluconeogénesis.
Capítulo II
LA INFECCION EN CIRUGIA Indice Clasificación de las heridas en función de la infección Infección de la herida quirúrgica Celulitis, flemones y abscesos Profilaxis antibiótica quirúrgica
Pautas de profilaxis antibiótica en cirugía Pautas de profilaxis antimicrobiana en la endocar- ditis infecciosa Pautas de profilaxis antitetánica
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. LUIS PASTOR SIRERA
CLASIFICACION DE LAS HERIDAS EN FUNCION DE LA INFECCION
de aparato digestivo. Heridas traumáticas recientes. Intervención en aparato genitourinario o vías biliares, con orina o bilis infectadas.
Limpias
No traumáticas. Sin inflamación. Sin complicaciones técnicas. Sin intervención en aparato respiratorio, digestivo o genitourinario. Limpias-contaminadas
Intervenciones en aparato digestivo o respiratorio sin siembra significativa. Apendicectomía no perforada, sin exudado peritoneal opalescente. Intervención de orofaringe o vagina preparadas. Intervención de aparato genitourinario o vías biliares en ausencia de orina o bilis infectadas. Complicaciones técnicas mínimas. Contaminadas
Complicaciones técnicas importantes. Siembra masiva des-
Sucias e infectadas
Intervención del colon con siembra del contenido. Inflamación bacteriana aguda o pus. Sección del teji do lim pio durante el abordaje de una colección purulenta. Intervención de vísceras perforadas. Heridas traumáticas con retención de tejido desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación f ecal y/ o tratamiento tardío o producidas por fuentes sucias. INFECCION DE LA HERIDA QUIRURGICA
Constituyen el 20% de las infecciones nosocomiales. Etiol ogía según tiempo transcurrido desde intervención: — 24-48 horas: St rept ococos del grupo A , Clostridium sp. — 4-6 días: Staf il ococus aureus. 1757
LA INFECCION EN CIRUGIA
— 1 semana: Bacilos gram negativos y anaerobios. CELULITIS, FLEMONES Y ABSCESOS
— Celulitis: Inf eccion difusa no supurada. Producida por estreptococos. Con signos inflamatorios y sintomatología general. — Flem ón: Inf ección local izada no supurada. M asa dura inflamatoria sin fluctuación. — Absceso: Inf ección supurada bi en localizada. Producida por estafilococos. Masa inflamatoria fluctuante. PROFILAXIS ANTIBIOTICA QUIRURGICA Indicaciones de la profilaxis:
— Cirugía limpia: prót esis articulares, val vulares y vasculares. — Cirugía li mpi a-cont aminada: siem pre. Efectos indeseables: Multirresistencias. Modificación de flora hospital aria. Colit is pseudomembranosa. Efectos t óxicos. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA Cefazolina 1 gr. i.v. antes de la cirugía
Lobectomía y neumonectomía (eficacia discuti da). Cirugía ortopédica con colocación de prót esis. Cirugía de cabeza y cuell o (excepto rinoplastia y ami gdalectomía). Cirugía del tracto biliar en pacientes mayores de 70 años, colecistit is aguda, icterici a obstructiva, lit iasis del colédoco, cirugía biliar previa. Cirugía gastroduodenal en casos de obstrucci ón, hemorragia, úlcera gástrica, cáncer gástrico, tratam iento prolongado con anti-H2. Histerectomía vaginal o abdominal. Cesárea de alt o riesgo. Fracturas ortopédicas abiertas (1 gr. c/8 h., 10 días). Cirugía cardíaca: valvular, coronaria, colocación de marcapasos. Cirugía arterial sobre aorta abdominal o colocación de prótesis. Cefoxitina 1 gr. i.v. antes de la cirugía
Am putación de una extremidad inferi or por isquemia. Apendicectomía no perforada. Apendicectomía perforada (tratar con 1 gr./ 8 h., 5 días). Cirugía colorrectal programada (1 gr./8 h. durante 24 horas). Cirugía colorrectal urgente (2 gr. inicial, 1 gr./ 8 h., 24 h.). Metronidazol 500 mg./8 h. y gentamicina 80 mg./8 h. durante 7 dias
Cirugía abdominal con vísceras perforadas. 1758
Profilaxis antibiótica no indicada
Heridas penetrantes en tórax. Colocación de t ubos intraoperatorios. Amigdalectomía y rinoplastia. Cirugía urológica con orina previamente no i nfectada. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA Adultos que van a ser sometidos a maniobras orales y del tracto respiratorio
Pauta habitual : — Amoxicilina 3 g. 1 h. antes y 1,5 g. 6 h. después v.o. — Paci entes alérgicos a la penicili na: Eritromicina 1g. 1 h. antes y 500 mg. 6 h. después. — Cli ndam icina 300 mg. 1 h. antes y 150 mg. 6 h. después. Pacientes de alt o riesgo: — Ampi cilina 2 g. i.m. o i.v. Gentam icina 1,5 mg./ k. i.m. o i.v. — Paci entes al érgi cos a la peni cilina: vancom icina 1 g. i.v. Adultos que van a ser sometidos a maniobras del aparato genito-urinario y gastro-intestinal Pauta habitual : — Ampicilina 2 g. i.m. o i.v. 1 h antes. Gentamicina 1,5 mg./ k . 1 h. antes. Amoxicil ina 1,5 gr. v.o. 6. h después. — Paci entes alérgicos a la penicilina: Vancom icina 1 g. 1 h. antes. Gentamicina 1,5 mg./ k. 1 h. antes. — Paci entes de bajo riesgo, vía oral : Amoxicilina 3 g. 1 h. antes y 1,5 g. 6 h. después. Cirugía cardíaca
Cefazolina 1-2 g i.v. antes de cirugía y cada 6 h. durante 2448. En centros hospitalarios con gran incidencia de estafilococo meticil ín-resistente: Vancomicina + gentamicina. PAUTAS DE PROFILAXIS ANTITETANICA
Heridas especialmente susceptibles de infect arse con el bacilo tetánico: — Fracturas conminutas y abiertas. — Heridas por armas de fuego. — Quemaduras. — Heridas por aplastam ient o. — Lesi ones con retención de cuerpos extraños. — Heridas punzant es y profundas.
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— Heri das contam inadas con tierra y/ o heces. — Heri das con tejidos desvitalizados. Pauta de actuación
Situación de inm unización completa y menos de 5 años desde última dosis de recuerdo de toxoide: no tratamiento profiláctico. Situación de inmunización completa y más de 5 años desde última dosis de recuerdo de toxoide: dosis de recuerdo + valoración de gamm aglobulina según las características de la herida. Situación de inmunización incompleta o historia incierta: iniciar vacunación + valoración de gammaglobuli na según las características de la herida.
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Las heridas traumáticas recientes se clasifican como: 1. Limpias. 2. Limpias-contaminadas. 3. Contaminadas. 4. Sucias e infect adas. 5. Supuradas.
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Una infección localizada no supurada corresponde a: 1. Celulitis. 2. Flemón. 3. Absceso. 4. Chancro. 5. Piodermitis.
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Una infección de la herida quirúrgica que aparece en el 5.° dia postoperatorio, probablemente estará causada por: 1. 2. 3. 4. 5.
Streptococcus del grupo A. Clostridium sp. Stafi lococcus aureus. Bacilos gram negati vos. Anaerobios.
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En cuál de las siguientes intervenciones no indicaría profilaxis antibiótica: 1. 2. 3. 4. 5.
Histerectomía abdominal. Cirugía urológica con orina previament e no infect ada. Apendicect omía no perforada. Colocación de prótesis ortopédi ca. Lobectomía pulmonar.
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Paciente portador de prótesis cadíaca metálica, alérgico a la penicilina, al que se le va a realizar broncoscopia diagnóstica. ¿Qué profilaxis antibiótica utilizaría?: 1. Ninguna. 2. Eritromicina. 3. Vancomicina. 4. Clindamicina. 5. Gentamicina.
. 3 : 0 1 ; 2 : 9 ; 3 : 8 ; 2 : 7 ; 3 : 6 : S A T S E U P S E R
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Capítulo III
CICATRIZACION
Indice Definición Tipos de cicatrización
Factores que interfieren con la cicatrización Patología de la cicatriz
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
DEFINICION
Cicatriz es la masa de tejido conjuntivo joven que rellena una herida, recubierto por epiteli o neoformado. La cicatrización es un proceso dinámico, no estático, con varias fases evolutivas en el tiem po que se solapan. TIPOS DE CICATRIZACION Cicatrización por primera intención
Se produce destrucción y eliminación de tejidos afectados por acción de enzimas l iberadas por células dañadas y por polimorfonucleares. Fibrinólisis y fagocitosis. Fase proliferativa o de reparación
Entre 3.°y 14.°días. Se produce neoformación vascular y proliferación fibroblástica, con formación de sustancia fundament al y colágeno. Aument a resistencia a la tracción (por la hidroxiprolina).
Fase exudativa o inflamatoria
Dura los prim eros 3-4 días. Epidermis: Formación de nuevo epitel io poliest ratifi cado. Dermis: Se produce la siguiente secuencia: Hemorragia inmediata, coágulo de fibrina. Aumento de permeabilidad vascular, migración a herida de: leucocitos, agua, iones, albúmina, globulinas, fi brinógeno, glucoproteínas. Resistencia a t racción es nula en esta f ase. Fase catabólica o destructiva
Duración entre 1.°y 6.°días. 1760
Fase de maduración o remodelación cicatricial
Desde 14.° día hasta un año o más. Se ha completado la cicatrización epidérmica, apareciendo la cicatriz como capa li sa sin anejos cutáneos. En dermis hay disminución de fibroblastos y van apareciendo fibras elásticas. Remodelación se produce por acción de colagenasa, correcta orientación de fibras colágenas en función de necesidades mecánicas, etc. Cicatriz adquiere resistencia progresivamente mayor aunque nunca se recupera totalm ente.
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Cicatrización por segunda intención
En heridas con grandes pérdidas cutáneas, sucias, infectadas o anfractuosas. Presenta fases infl amatoria y catabóli ca más prolongadas, y fase reparativa o anabólica diferente con formación de tejido de granulacion, para rellenar pérdida de sustancia y como barrera frente a i nfecciones, y contracción de los bordes de la herida, favorecida por tejido de granulación, acción de fibroblastos, desecación de costra. Variedad: cicatrización subcostrosa en heridas superficiales.
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¿Cuál de los siguientes factores no interfiere con la cicatrización?: 1. Cort icot erapi a. 2. Edad avanzada. 3. Tratamient o con hierro. 4. Diabetes. 5 . Dé fi ci t de vi tam ina C. 12
FACTORES QUE INTERFIEREN CON LA CICATRIZACION Generales
Edad: Enlentecida en ancianos. Hipoproteinemia: M alnutrición, grandes pérdidas proteicas. Déficit factores coagulacion: F.VIII; F. XIII; fibrinógeno. Déficit vi tami nas: C, A. Déficit oligoelement os: cinc, hierro, cobre. Hormonas: Aumento corticoides, disminución insulina. Fármacos: Corticoides, citostáti cos, etc. Enfermedades: Anemia, insufi ciencia renal, insuficiencia hepática, diabetes, coagulopatías, etc. Locales
Infección: Estafilococos epidermidis y aureus, estreptococos. Hipoxia tisular: Al teraciones de la microcirculación, hipoperfusión tisular, anemia. Cuerpos extraños. Tamaño y forma: Retraso de cicatrización si gran tamaño y forma irregular. Tensión y movilidad excesivas. PATOLOGIA DE LA CICATRIZ Cicatriz dolorosa
Aparición tardía. Por neuromas de terminaciones nerviosas seccionadas al producirse la herida. Tratamiento: Infilt ración con anestésicos locales. Cicatriz hipertrófica
Definición: Cicatriz sobreelevada, ancha, roja, rígida, que no sobrepasa los límites de la herida y que provoca deformidades y retracciones. Son secundarias sobre todo a cicatrización por segunda intención. Etiología: Desconocida. Factores predisponentes: Infección persistente; ci catrización retardada; localización en cara, cuello, hombros, tórax, manos; edad; raza. Mecanismo fisiopatológico: Persistencia de actividad fibroblástica da lugar a aumento de colágeno, fibroblastos activa-
¿Cuál de las siguientes alteraciones no se presenta como complicación de una cicat riz?: 1. 2. 3. 4. 5.
Queratoacantoma. Úlcera epitelial. Atrofia cutánea crónica. Necrosis cutánea. Úlcera de M arjolin.
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¿Cuál de las siguientes localizaciones presenta una mayor predisposición para desarrollar una cicatriz queloide?: 1. 2. 3. 4. 5.
Pie. Glúteo. Abdomen. Tórax. Muslo.
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El tratamiento de una cicatriz hipertrófica incluye todos los siguientes, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Corticoides tópicos. Plastias en Z. Presoterapia. Expansores tisul ares mecánicos. Corticoides intral esionales.
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Las siguientes características se observan en una cicatriz hipertrófica, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Enrrojecimiento. M ayor anchura. Sobrepasa los límit es de la herida. Sobreelevación. Rigidez. . 3 : 5 1 ; 1 : 4 1 ; 4 : 3 1 ; 1 : 2 1 ; 3 : 1 1 : S A T S E U P S E R
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CICATRIZACION
dos, miofibroblastos, aumento condroitín sulfato-A que disminuye flexibili dad de la cicatriz, etc. Tratamiento: Presoterapia, corticoides int ralesionales, no tópicos (Acetónido de triamcinolona), láminas de silástic, quirúrgico (Plastias en Z, expansores tisulares mecánicos). Cicatriz queloide
Definición: Transformación fibromatosa de una cicatriz que la convierte en sobreelevada, ancha, profunda, que sobrepasa los límit es de la herida. Puede ocurrir en cualquier cicatriz. Factores predisponentes: Infección, raza negra, edad entre
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10 y 50 años, localización en tórax, cuello, hombros, mi embros superiores, etc. Tratamiento: Simil ar al de cicatriz hipertrófica. Alteraciones de piel cicatricial
Atrofia cutánea crónica. Ulceras epiteliales: Secundarias a osteomielitis crónicas, quemaduras, patología vascular, diabetes, etc. Ulcera de Marjolin: Degeneración maligna de úlceras epiteliales. Se trat an mediante exéresis precoz. Necrosis cutáneas ext ensas.
Capítulo IV
PAT OLOGIA Q UIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL. HERNIAS Indice Concepto Frecuencia Clínica Complicaciones Factores predisponentes
Componentes de una hernia Clasificación topográfica Hernias inguinales Hernias crurales Hernias postoperatorias o incisionales
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
CONCEPTO
Hernia es la protrusión temporal o permanente de un órgano intraabdominal en un punto débil de la pared abdominal o pelviana, previsible anatómicamente (orificio herniario). FRECUENCIA
5% población general. 90% son inguinales. CLINICA
Tumoración o bulto, doloroso a veces, que desaparece en decúbito supino o que se reduce manualmente. COMPLICACIONES
Incarceración: Irreductibili dad de la hernia.
Estrangulación: Hernia irreductible con compromiso vascular. Ambas pueden cursar con dolor, obstrucción intestinal, et c. FACTORES PREDISPONENTES
— Aum ento presión intraabdominal: Obesidad, tos crónica, prostatism o, estreñimiento, etc. — Defici enci as de la pared ab dominal: Traumat ism os, edad avanzada. COMPONENTES DE UNA HERNIA
— Saco herniano: Corresponde al peritoneo pariet al. — Contenido herniario: Est ruct ura int raabdominal: Epi plón, intestino delgado y grueso, vejiga, etc. En ocasiones el contenido forma parte del saco herniario: hernias por deslizamiento. 1763
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA PARED ABDOMINAL . HERNIAS
CLASIFICACION TOPOGRAFICA
Hernia umbilical. Hernia epigástrica. Hernia de Spiegel (pared abdominal anterior). Hernia de Petit y Grynfelt (pared abdominal posterior). Hernia inguinal (directa o indi recta). Hernia crural o femoral. Hernia obturatriz: Signo de How ship-Romberg (dolor irradiado a cara interna de m uslo y rodilla). Hernia isquiática: En región glútea. Por orificios sacrociáticos mayor y menor. Hernias perineales: Anteriores, por delante del músculo transverso del periné (labios m ayores en la m ujer). Posteriores, en músculo elevador del ano o entre éste y coxis. Prolapso rectal completo. Hernias internas: Retroperitoneales (hiato de Winslow, paraduodenales, paracecales, int ersigmoideas), anteperit oneales o a través de brechas quirúrgicas en mesenterio, epipl ón, ligamento ancho. Hernias postoperatorias o incisionales: Eventración: Sin solución de continuidad en la piel . Evisceración: Con solución de continuidad en la piel. HERNIAS INGUINALES
Son las más frecuentes. Aparecen en la región i nguinal, cuyas capas de superficial a profundo son: Aponeurosis del músculo oblicuo mayor (forma li gamento inguinal en su parte inferior). M úsculo oblicuo menor (fibras para músculo cremáster). Músculo transverso del abdomen (arco aponeurótico transverso del abdomen). Fascia transversalis. Grasa preperitoneal. Peritoneo. Forman orificio inguinal profundo o interno por donde salen estructuras del cordón espermático (arteria y venas espermáticas, conducto deferente) y orificio inguinal superficial o externo, localizado medial y superficial a éste. Ambos orificios se encuentran por encima del ligam ento inguinal. Etiología
Congénita: Persistencia del conducto peritoneo vaginal. Pueden asociarse a criptorquidia. Adquirida: Por factores predisponentes ya cit ados. Clasificación
H. Indirecta: La más f recuente. También l lamada hernia obli -
1764
cua externa. Saco herniario sale por orificio inguinal profundo siguiendo trayecto del cordón espermático. Pueden llegar al testículo denominándose hernia inguinoescrotal. H. Directa: Por debili dad de pared posterior del conducto inguinal. H. M ixta: Hernia con componente directo e indirecto. Tratamiento
Exclusivamente quirúrgico. Objetivos del tratamiento quirúrgico: — Reposición del cont enido herniario. — Resección del saco herniario. — Reconstrucción de la pared: • Vía anterior: Sin malla: Técnica de Bassini y sus variantes. Con m alla: Técnica de Lichestein. • Vía posterior: Sin malla. Con malla: Técnicas de Nyhus, Stoppa, etc. Por laparoscopia: Preperitoneal o transperitoneal. Empleo de m allas sobre todo en hernias recidivadas. Si incarceración o estrangulación puede ser necesario asociar resección de estructura afectada. Complicaciones del tratami ento quirúrgico: Equimosis escrotal o inguinal, infección o seroma de herida quirúrgica, recidiva herniaria. HERNIAS CRURALES
A través del orificio crural o femoral, por debajo del ligamento inguinal, acompañando al paquete vasculonervioso femoral (Vena, Arteria, Nervio). Más frecuentes en mujeres y más difícilment e reductibles que las inguinales. Tratamiento: Quirúrgico por abordaje crural o convirtiendo la hernia en inguinal. HERNIAS POSTOPERATORIAS O INCISIONALES
Pueden ocurrir después de cualquier laparotomía. Influyen en su aparición: M al estado nutricional, existencia de infección intraabdominal, obesidad, condiciones que aumenten la presión intraabdominal en postoperatorio inmediato, etc. Tratamiento: Reposición del contenido herniario, resección del saco herniario, y reconstrucción de la pared abdomi nal con o sin malla.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
27 16
Notas
Indique cuál de estos factores no predispone a la aparición de hernias: 1. 2. 3. 4. 5.
Obesidad. Prostatismo. Hipertensión arterial. Tos crónica. Estreñimiento.
17
¿Cuál de las siguientes af irmacion es es falsa?: 1. En una hernia inguinal izquierda por deslizamiento , el sigma puede formar parte del saco herniario. 2. Las hernias crurales acompañan la salida del paquete vasculonervioso femoral por encima del ligamento inguinal. 3. Las hernias inguinales directas no salen por el orificio inguinal profundo. 4. Las hernias inguinal es oblicuas externas pueden descender hasta el escroto, en cuyo caso se denominan hernias inguinoescrotales. 5. La hernia inguinal mixta es aquella que presenta un component e directo y otro indirecto. 18
Con respecto a las hernias inguinales, señale la afirmación falsa: 1. Son más frecuent es que las hernias crurales. 2. La hernia inguinal directa adquirida suele asociarse a criptorqui dia. 3. La hernia inguinal indirecta sigue el recorrido del cordón espermático por el conducto inguinal. 4. Las hernias inguinoescrot ales son de tipo indirect o. 5. El tratamiento definitivo de una hernia inguinal es siempre quirúrgico. 19
¿Cuál de estos tipos de herni a no aparece en la pared abdom inal ant erior?: 1. 2. 3. 4. 5.
Hernia umbilical. Hernia de Spiegel. Hernia incisional . Hernia de Petit. Hernia epigástri ca.
20
Señale la afi rmación incorrecta: 1. La hernia inguinal primaria se suele reparar por vía anteri or sin malla. 2. La hernia femoral se trat a siempre con malla y por abordaje crural. 3. Las mallas se emplean sobre todo en el tratamiento de las recidivas herniarias. 4. En las hernias estranguladas puede ser necesaria la resección de la estructura afectada. 5. El tratamiento definitivo de las hernias de la pared abdominal es exclusivamente quirúrgico.
. 2 : 0 2 ; 4 : 9 1 ; 2 : 8 1 ; 2 : 7 1 ; 3 : 6 1 : S A T S E U P S E R
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Capítulo V
TRAUMATISMOS ABDOMINALES Indice Introducción Clasificación y características Asistencia al paciente con traumatismo abdominal
Indicaciones de laparotomía exploradora Tratamiento quirúrgico
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI
INTRODUCCION
Generalmente se producen en el contexto de pacientes poli traumatizados, lo que retrasa el diagnóstico y agrava el pronóstico. CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS Según el estado de la piel
Abiertos (heridas) 35% : penetrantes (si afect an al perit oneo) y perforantes (si además hay lesión visceral). Incluyen los producidos por arma de f uego (90% son perforantes), arma blanca (30% son perforantes) y asta de toro. Cerrados (contusiones) 65%. Según el tipo de lesión
Del diafragma: tras una contusión violenta es más frecuente la lesión del hemidiafragma izquierdo. Pueden producir hernia diafragmática traumática. Viscerales
— De ví sc era maci za: so n las más frecue ntes. Riñón (30%), bazo (25%), hígado (15%). Si hay rotura capsular, dan lugar a hemoperit oneo y síndrome hemorrágico. Si la cápsula está íntegra se produce hematoma subcapsular, que puede romperse tras un intervalo libre (rotura en dos tiempos). — De víscera hueca: vejiga (10% ), int estino delgado, colon (ángulos esplénico y hepát ico), estómago (es el órgano que menos se l esiona). Da lugar al síndrome peritonítico. Pueden también producirse roturas diferidas por contusiones o hematomas int ramurales.
Parietales
De la pared: lo más frecuente es el hematoma del músculo recto. 1766
Vasculares
En el caso de afectación de órganos retroperitoneales (ri-
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
ñón, duodeno, páncreas y vasos) no se produce irrit ación peritoneal, por lo que la sintomat ología puede ser más anodina. ASISTENCIA AL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL Resucitación inicial
Tras una rápida historia clínica, se atenderá al mantenimiento de la vía aérea, ventilación, tratamiento del shock y evaluación neurológica; posteriormente se procederá a una revisión secundaria completando el examen físico. Regla de los cuatro catéteres: sonda nasal de respiración, vía venosa, sonda nasogástrica y sonda urinaria. Teniendo en cuenta que no debe colocarse sonda nasogástrica si se sospecha fractura de la base del cráneo, ni sonda vesical si hay sangre en el meato, escroto o si no se palpa la próstata o está desplazada al hacer tacto rectal. Diagnóstico de lesiones abdominales Clínico
El 43% de los pacientes no presentan signos específicos de lesión, y más de 1/3 de los asintomáticos presentan lesiones abdominales que pueden ser graves. Laboratorio: Hto y Hb seriados, leucocitos, transaminasas, amilasa. Lavado peritoneal: Es la prueba más eficaz para diagnosticar de forma precoz una hemorragia peritoneal. Será positivo si obtenemos líquido hemático o bilioso, restos alimenticios, líquido de catéteres urinarios o torácicos; si se obtienen más de 500 leucocitos/ml., más de 100.000 hematíes/ml. o amilasa > 175 U./dl. En estos casos estará indicado el tratamiento quirúrgico. Si es negativo, sólo permite descartar lesiones importantes con un 15-30% de fal sos negativos. Radiología
Rx simpl e: En el tórax podremos descartar lesiones diaf ragmáticas y en el abdomen: fracturas de últimas costillas (lesiones renales, de hígado o bazo), fracturas de pelvis (aportación más im portante de la radiografía simple), neumoperitoneo, colecciones líquidas, pérdida de líneas renopsoas, desplazamientos, cuerpos extraños. Rx con contraste: perforación de vísceras huecas. Más útil para diagnóstico y control de hematom as intramurales. Ecografía: rotura de víscera maciza, presencia de líquido libre en la cavidad abdominal. Util en el diagnóstico y control de hematomas ret roperitoneales y subcapsulares. TAC: si la ecografía plantea dudas podría estar indicado en pacientes estables. Angiografía: en casos no urgentes, puede indicar con exactitud algún punt o de sangrado. Otros: gammagrafía, urografía, cistografía y uretrografía.
27 21
Respecto a los traumatismos abdominales, señale la respuesta falsa: 1. Pueden clasifi carse en abiertos y cerrados, siendo estos últi mos los más f recuentes. 2. Se denominan heridas penetrantes aquellas que afectan al peritoneo. 3. Tras una contusión violenta sobre el abdomen puede producirse una hernia diafragmática traumática que suele afectar al hemidiafragma derecho. 4. Los dos grandes síndromes producidos son el s. hemorrágico tras afectación de víscera maciza y el s. peritonítico tras afectación de la víscera hueca. 5. La perforación del duodeno puede no producir síndrome peritonítico. 22
En cuanto a la punción lavado peritoneal como prueba diagnóstica de lesión abdominal tras un traumati smo, señale la respuesta falsa: 1. Es la prueba más eficaz para diagnosticar de forma precoz una hemorragia intrabdominal. 2. Si es negativa, el paciente no precisará cirugía abdominal urgente. 3. Será positiva si se obtiene líquido hemático o bilioso. 4. Permite descartar lesiones import antes, aunque con un 15-30% de falsos negativos. 5. Será indicativa, si es positiva, de tratamiento quirúrgico en un paciente inestable. 23
Referida a un paciente politraumatizado, señale la afirmación correcta: 1. La ausencia de dolor abdomina l permit e descartar lesión grave. 2. La laparot omía suele ser priorit aria con más frecuencia que otro tipo de i ntervención. 3. Antes de planear tratamiento quirúrgico urgente en un paciente inestable, se debe realizar una angiografía para localizar el punto exacto del sangrado. 4. Siguiendo la regla de los cuatro catéteres, se debe colocar sonda nasogástrica aunque exista sospecha de lesión en la base del cráneo. 5. Todas las anteri ores son correctas. 24
Se consideran indicaciones de urgencia absoluta para la realización de laparotomía exploratoria todas las siguientes situaciones, excepto: 1. Peritonitis. 2. Herida penetrante por arma de fuego. 3. Lavado peritonea l positi vo en paciente estable. 4. Neumoperitoneo en traumatismo cerrado. 5. Rotura diafrag máti ca con compromi so respiratori o. 25
En cuanto al t ratamiento quirúrgico del paciente con traumatismo abdominal, indique la respuesta correcta: 1. Ant e un desgarro superficia l en el lóbulo hepático izquierdo, se debe realizar hepatectomía izquierda para asegurar el control de la hemorragia. 2. Ant e toda lesión del páncreas, debe realizarse duodenopancreatectomía. 3. Generalmente , las lesiones esplénicas se solucionan con sutura simple y resección parcial. 4. Las lesiones pancreáticas suelen llevar asociadas lesiones duodenales. 5. Todas son correctas.
. 4 : 5 2 ; 3 : 4 2 ; 2 : 3 2 ; 2 : 2 2 ; 3 : 1 2 : S A T S E U P S E R
1767
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Proctosigmoidoscopia. Laparoscopia: con posibilidades terapéuticas. INDICACIONES DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA
Ante un polit raumatizado la laparotomía suele ser prioritaria con más frecuencia que otro tipo de intervención, ya que los cuadros hemorrágicos constituyen una urgencia absoluta. Urgencia absoluta
Shock que no se vence o hematócrito progresivamente bajo a pesar de transfusiones, con lavado positivo o sin obj etivar el lugar de acumulación de sangre. Neumoperit oneo en traumati smos cerrados. Peritonitis. Gas libre en retroperitoneo. Herida penetrante por arma de fuego. Evisceración. Urgencia relativa
Lavado peritoneal positivo en paciente establ e. Herida penetrante en paciente estable por arma blanca. Dolor abdominal persistente o que aumenta o se difunde con o sin contractura y sin lesión aparente. Masa palpable progresiva. Rotura diafragmática (urgente si hay compromiso respiratorio). Evisceración epi ploica.
1768
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Laparotomía media supraumbili cal. Revisión meticulosa de la cavidad abdominal, incluyendo el retroperitoneo y la t ranscavidad. Reparación de las lesiones tras control inicial de la posible hemorragia: Víscera hueca
Lesión lim pia: sutura primaria. Dislaceración o afectación vascular de delgado: resección del asa. Colon: resecciones, suturas, colostomías... Vía biliar: colecistectomía y t ubo de Kehr. Vejiga: sutura y sondaje vesical. Víscera maciza
Hígado: si lesión superficial se puede realizar sutura primaria y medios hemostáticos; si hay dislaceración, resecciones parciales o hepatectomías de uno u otro lóbulo. Bazo: esplenectomía si no se garantiza el control de la hemorragia o si hay gran destrucción. En alguna ocasión se puede realizar sutura simple o resección parcial. Páncreas: suele asociar lesiones duodenales. Si es localizada se puede poner tubo de drenaje para dirigir la probable fístula pancreática. Si la lesión es grande: pancreatectomía izquierda o duodenopancreatectomía. Riñón: hemostasia local o resección parcial, aunque generalmente nefrectomía total. Lavado de la cavidad abdominal, nueva revisión, drenaje y cierre.
Capítulo VI
ABDOMEN AGUDO
Indice Etiopatogenia Causas más frecuentes de abdomen agudo según la edad Causas de dolor abdominal a diferenciar con el síndrome de abdomen agudo
Exploración Diagnóstico diferencial según la localización del dolor Tratamiento preoperatorio
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. LUIS PASTOR SIRERA
ETIOPATOGENIA
— — — —
Peri tonítico. Traum át ico. Obstructivo. Vascular m ixto.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE ABDOMEN AGUDO SEGUN LA EDAD
Recién nacido: Peritonitis meconial. Enteritis necrotizante. Anomalías congénitas intestinales. Lactante: Invaginación int estinal. Estrangulación herniaria. Infancia y adolescencia: Apendicitis aguda. Linfadenitis mesentérica. Divertículo de M eckel. Oclusión por cuerpos extraños. Adulto: Ulcus péptico complicado. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Traumatismos abdominales. Estrangulación herniaria.
M ayores de 40 años y ancianos: Causas anteriores del adulto. Obstrucción por cáncer digestivo. Enfermedad diverticular complicada. Isquemia int estinal aguda. Mujeres fértiles: Síndrome de la fosa iliaca por folículo hemorrágico. Anexit is. Embarazo extrauteri no. Quiste ovárico. Infección urinaria. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL A DIFERENCIAR CON EL SINDROME DE ABDOMEN AGUDO Afecciones sistémicas
— Inf ecciosas: Fiebre tif oidea. Shi gellosis. M ononucleosis inf ecciosa. SIDA. — Hematol ógicas: Drepanocitosis. Leucosis agudas. Linfomas del tracto digestivo. Policitemia. Crioglobuline1769
ABDOMEN AGUDO
mia y gammapatías monoclonales. Diátesis hemorrágicas. — Vasculares: Infarto esplénico y renal. Vasculi tis. Endocrino y metabolopatías
Fracaso suprarrenal agudo. Hiper e hipotiroidi smo. Porfirias. Hiperlipidemias. Hiper e hipocalcemias. Acidosis metabólica. Hemocromatosis. Uremia. Medicamentosas e intoxicaciones
Anti coagulantes. Anticonceptivos orales. Opiáceos y su abstinencia. A ntidepresivos. Gangliopléji cos y anticoli nérgicos. Ergotamina. Botulismo. Afecciones abdominales
Cólicos abdominales (Nefroli tiasis). Ulcus péptico no compli cado. Gastroenteritis. Linfadenitis mesentérica. Hepatitis alcohólica. Enfermedad infl amatoria int estinal no complicada. Procesos extraabdominales
Hematoma de la vaina de los rectos. Afecciones pleuropulmonares. Insuficiencia cardíaca congestiva. Crisis coronaria. Afecciones retroperitoneales. Lesiones vértebro-medulares. Neuralgias i ntercostales. Epilepsia. EXPLORACION Física
Contractura abdominal (vientre en tabla ) por irritación peritoneal. Signo de Murphy: dolor a la presión en punto biliar al inspirar. Signo de Blumberg: dolor al rebote localizado (en FID) por víscera inflamada que irrit a el peritoneo. Maniobra ano-parietal de Sanmartino: la dilatación anal circunscribe la contractura parietal abdominal al área lesionada. Signo de Rovsing: la hiperpresión del colon izquierdo provoca dolor en FID si la zona cecal es patológica.
1770
Radiológica
Rx. simple, Rx. contrastada, ecogra fía y TAC. Punción-lavado peritoneal (se irriga cavidad peritoneal con 500 cc. de suero salino, aspirando posteriormente): más de 100.000 hematíes/mm. 3: hemoperitoneo. — M ás de 500 l eucocitos/ mm. 3: peritonitis. — M ás de 100 U Somogy Amilasa/ 100 cc.: lesión pancreática o fuga de contenido intestinal . Laparotomía
Un 10 % son blancas (no se llega al diagnóstico). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGUN LA LOCALIZACION DEL DOLOR Hemiabdomen inferior
M ujer: Salpingitis: Dolor postm enstrual. Leucorrea. Embarazo ectópico: Dolor súbito. M asa en anexos. Dolor cólico: Cólico nefrítico: Dolor lum bar, irradiado a genitales, puñopercusión positiva. Obstrucción: Dolor difuso, distensión abdominal, tim panismo, signos de lucha. Dolor no cólico: FID: Apendiciti s. FII: Diverticulitis. Hemiabdomen superior
Epigastrio: Ulcus perf orado: Antecedentes ulcerosos, signos de perforación. Infarto de m iocardio: Inquietud, sudoración f ría. Hipocondrios: Izquierdo: Pancreatitis aguda. Derecho: Colecistit is aguda (M urphy positi vo). Dolor cólico: Obstrucción del i ntestino delgado. Respiratorios: N eumonía. TRATAMIENTO PREOPERATORIO
No dar analgésicos hasta llegar al diagnóstico. Buscar enfermedades asociadas extraabdominales. Reposición hidro-electrolítica y control ácido-básico. Remontar si tuación de shock si precisa. Sondaje nasogástrico si se precisa reposo digesti vo.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
27 26
Notas
Cuál de las siguientes patologías es más frecuentemente causa de abdomen agudo en el lactante: 1. 2. 3. 4. 5.
Apendicitis aguda. Linfadenit is mesentéri ca. Invaginación intestinal. Divertículo de M eckel. Oclusión por cuerpos extraños.
27
Cuál de las siguientes situaciones endocrino-metabólicas no suele ser causa de abdomen agudo: 1. 2. 3. 4. 5.
Fracaso suprarrenal agudo. Hipotiroidismo. Porfiria. Hiperlipemia. Alcalosis metabólica.
28
En qué porcentaje de laparotomías por abdomen agudo no suele llegarse a un diagnóst ico del proceso causal ( laparotomías blan cas ): 1. 2. 3. 4. 5.
2%. 5%. 10%. 15%. 20%.
29
En cuál de las siguientes patologías productoras de abdomen agudo es más típica su localización en hipocondrio izquierdo: 1. 2. 3. 4. 5.
Ulcus perforado. Diverticulitis. Pancreatit is aguda. Infarto de miocardio. Obstrucción intest inal.
30
Cual de las siguientes medidas se considera menos apropiada en el tratamiento preoperatorio del abdomen agudo: 1. 2. 3. 4. 5.
Búsqueda de enferm edades extraabdom inales asociadas. Analgesia. Reposición hidro-elect rolítica. Corrección ácido-básica. Corrección de situación de shock.
. 2 : 0 3 ; 3 : 9 2 ; 3 : 8 2 ; 5 : 7 2 ; 3 : 6 2 : S A T S E U P S E R
1771
Capítulo VII
PAT OLOGIA Q UIRURGICA DEL ESOFAGO Indice Perforaciones esofágicas Acalasia Espasmo esofágico difuso Divertículos esofágicos Divertículo de Zenker
Divertículo epifrénico Tratamiento quirúrgico de la esofagitis por reflujo Estenosis esofágica por cáusticos Cirugía de los tumores de esófago Hernia de hiato
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ
PERFORACIONES ESOFAGICAS Etiología
Yatrogénica, por manipulación instrumental del esófago. Cuerpos extraños, 8-12% . Síndrome de Boerhaave o rot ura espontánea de esófago. Síndrome de M allory-W eiss. Traumatismos cerrados, puede asociarse con ruptura traqueal. Origen extraluminal. Heridas de bala, arma blanca, osteofitos de columna cervical, neoplasias infil trantes, etc. Causas parietales, por enf ermedades orgánicas del esófago. Fisiopatología
Paso de aire y material líquido al mediasti no. 1772
Infección por inoculación séptica: mediastinit is aguda y absceso mediastínico. Otras: mediastini tis química, insuficiencia respiratoria, fístulas, extensión a cavidad pleural. Clínica
Esófago cervical: dolor en cuello, tumefacción, crepitación cervical. Taquicardia y taquipnea. Esófago torácico: dolor agudo en tórax anterior, disfagia, disnea, fiebre, crepitación en pared torácica. Cianosis y shock. Diagnóstico
Esófago cervical: — Radi ología simple: aire en regi ón cervical, imagen hidroaérea.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
27
— Radi ología con contraste hidrosoluble. Esófago torácico: — Auscultación: signo de Ham man. — Radi ología simple: desplazam iento anterior de la tráquea; mediastino superior ensanchado; signo de la V (banda clara interpleurodiafragm ática). — Radi ología con contraste hidrosoluble. Tratamiento
Antibioterapia y de mantenimiento. Esófago cervical: drenaje retrovisceral o pretraqueal y sutura. Esófago torácico: drenaje mediastínico y sutura de la perforación. Fistulización externa dirigida si han pasado más de 24 h. Otras: impedir refluj o (funduplicatura); esofagostomía lateral o terminal , exclusión bipolar del esófago. Pronóstico
M ortalidad del 22-30%. ACALASIA
Ausencia de peristaltismo en cuerpo esofágico y aumento de la presión a nivel de esfínter esofágico inferior que no se relaja en respuesta a las ondas peristálticas. Etiopatogenia
Defecto de la inervación colinérgica esofágica, con escasez o ausencia de ondas peristálti cas en el plexo de A uerbach. Por degeneración wal leriana de los vagos y reducción en el número de células nerviosas en los núcleos mot or dorsal del vago y ambiguo. Clínica
Más frecuente en cuarta y sexta décadas. Incidencia de 1/ 100.000 habitantes y año. Disfagia, mínima en casos muy evolucionados. Regurgitación, puede provocar broncoaspiraciones. Dolor, no muy frecuente. Diagnóstico
Esofagomanometría. Falta de peristalt ismo de cuerpo esofágico, fracaso en la relajación del EEI. Radiología contrastada. Dilatación esofágica con estenosis cónica en su porción distal. Respuesta hipersensible al M echolil (parasimpaticomiméti co). Complicaciones
Esofagiti s crónica. 1/3 de los pacientes. Carcinoma escamoso. 7 veces m ás frecuente. Broncoaspiraciones.
31
Con respecto a las perforaciones esofágicas, señale la que considere falsa : 1. La yatrogéni ca es la causa más frecuent e de perforación esofágica. 2. La posibilidad de coexistencia de perforación de esófago y de ruptura traqueal en un traumatismo cerrado es casi inexistente. 3. El síndrome de Boerhaave consiste en la ruptura espontánea del esófago, tercio inferior. 4. La perforación esofágica cervical puede dar crepitación en dicha zona. 5. La aparición de una imagen hidroaérea en tórax debe sugerir perforación esofágica. 32
Señale la respuesta correcta en lo referente a las perforaciones esofágicas: 1. La radiología con contraste baritado es una buena técnica para el diagnóstico. 2. El contraste hidrosolubl e no debe usarse pues podría dar lugar a una mediastinitis mortal. 3. El signo de la V es típico de la perforación de esófago cervical. 4. El trat amient o será siempre la sutura directa de la perforación. 5. Puede ser necesario asociar una técnica antirreflujo al tratamiento quirúrgico primario. 33
Respecto a la acalasia, señale la respuesta correcta : 1. 2. 3. 4. 5.
Hay un aument o de la presión del esfínter esofágico superior. El peristaltismo está muy aumentado en el cuerpo esofágico. Hay un defect o en la inervación anti colinérgica esofágica. Puede deberse a una degeneración wall eriana de los vagos. Nunca se debe a trastornos de element os del SNC.
34
Señale la respuesta correcta : 1. La acalasia es más frecuente a partir de la sexta década de la vida. 2. La disfagi a es mínima en los casos muy evolucionados. 3. Al ser la presión de reposo del esfínter esofágico inferior muy elevada, no hay peligro de broncoaspiraciones. 4. Las respuestas 2 y 3 son correctas. 5. Todas las respuestas son falsas. 35
Ante un paciente que acude a su consulta con un cuadro sintomático compatible con una acalasia, qué prueba considera no estaría indicado solicitar : 1. 2. 3. 4. 5.
Radiografía simple de tórax. Esofagogastroscopia. Esofagomanometría. Test de estimulación con simpaticomiméticos. Radiología con contraste baritad o.
. 4 : 5 3 ; 2 : 4 3 ; 4 : 3 3 ; 5 : 2 3 ; 2 : 1 3 : S A T S E U P S E R
1773
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
Divertículos esofágicos. Tratamiento
Tratamiento médi co. Dilatación mecánica o neumática (65% éxitos). Tratamiento quirúrgico. De elección. Miotomía extramucosa de Heller. 85% de éxitos. ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO
Desorden severo de la actividad motora de los dos tercios inferiores esofágicos con funcionami ento normal del EEI. Clínica
Dolor, disfagia, reflujo. Asociación con hernia de hi ato (45%) y con divertículos epifrénicos.
DIVERTICULO EPIFRENICO
En los últimos 10 centímetros de esófago inferior. Mecanismo de t racción-pulsión. Consecuencia de af ectación esofágica, funcional u orgánica (hernia de hiato, acalasia, esofagitis...). Normalmente asintomáticos. Disfagia y regurgitación si crecen mucho. Diagnóstico por radiología baritada. Manometría para identificar patología asociada. No precisa tratamiento si es asintomático. Si lo es: diverticulectomía y esofagomiotomía longitudinal extensa. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ESOFAGITIS POR REFLUJO Indicaciones quirúrgicas
Radiología baritada: Esófago en sacacorchos . Normal en más de la mit ad de los enfermos. Manometría: Aumentos de presión simultáneos y repetitivos de 2/3 inf eriores esofágicos.
Fracaso del tratamient o médico. Hernia de hiato con reflujo gastroesofágico y esofagitis. Esofagitis grave que no remite con tratamiento médico en breve. Estenosis intensa, hemorragia masiva o anemia crónica. Complicaciones pul monares por aspiración. Divertículo de Zenker asociado a reflujo. Esofagitis por reflujo biliopancreático postgastrectomía o vagotomía con drenaje.
Tratamiento
Técnicas quirúrgicas
Miotomía amplia y técnica antirreflujo asociada. 78% de éxitos.
Operación antirref lujo con corrección de pat ologías causales o asociadas. La más usada es la funduplicatura de N issen de 360°. En casos de acortamient o esofágico puede usarse la gastropatía de Collis con fundupli catura parcial o total . Si hay estenosis pueden realizarse procedimi entos plásti cos esofágicos (Thal) o bien de resección con int erposición (el más usado es el colon). En esofagitis por reflujo biliopancreático se tratará mediante una reconstrucción en Y de Roux.
Diagnóstico
DIVERTICULOS ESOFAGICOS
Por pulsión (mucosa a través de la muscular). Por tracción (por ganglios parabronquiales granulomat oso y con infl amación crónica). DIVERTICULO DE ZENKER
Localización: Entre constrictor inferior de la faringe y cricofaríngeo, en pared posterior. Etiología: Incremento de presión intraluminal por contracción prematura del cricofaríngeo en la deglución. Por pulsión. Clínica: Disfagia, regurgitación de alimento no digerido, deglución ruidosa, halitosis. Complicaciones: Desnutrición, ronquera, neumonías por aspiración, enfermedad pulmonar supurativa, carcinoma de células escamosas (0,4%). Diagnóstico: Radiología baritada. Tratamiento: Diverticulectomía, asociada o no a miotomía cricofaríngea. 93% de éxitos. Divertículo medioesofágico: Incidencia paralela a la i ncidencia de enf ermedades granulomatosas. Tuberculosis es l a causa más común. M ecanismo de tracción. Orificio amplio y dirección craneal. Buen vaciamient o y escasos síntomas. Disfagia y odinofagia en ocasiones. Complicaciones raras. Tratamiento: no precisa cirugía salvo compli caciones. 1774
ESTENOSIS ESOFAGICA POR CAUSTICOS
Resultado de la ingesta de sustancias cáusticas. Más frecuente en menores de 5 años (80%), con carácter accidental y en intentos de suicidio. Al calino más frecuente el N aOH, presente en la lejía. Acidos más frecuentes: sulfúrico, nítrico y clorhídrico. Alcalis t ienen mayor penetración en capas profundas. Clínica
Aguda: Dolor y disfagia. Dolor t orácico, fiebre y shock en caso de complicaciones graves. Síntomas respiratorios como disnea y estridor por edema de epiglotis o l esión laríngea. Subaguda: si no hay complicaciones agudas los síntomas regresan a los 2-3 días. Crónica o de estenosis: disfagia gradual a la 5. a-6.a semana, incluso oclusión completa.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
27
Diagnóstico
Objetivo: verificar agente etiol ógico, constatar profundidad y extensión de lesiones. Radiografía de tórax: mediastinitis o complicaciones pulmonares. Radiología baritada: precoz y cada tres meses para descartar estenosis. Esofagoscopia, en las prim eras doce horas y bajo anestesia general (salvo en pacient es disneicos). Tratamiento
Precoz: no inducir vómito, traqueostomía en quemaduras l aríngeas. Antibiot erapia y corticoterapia. De las estenosis: Dilataciones. Cirugía: resección del segmento estenóti co y reconstrucción del tránsito o bien by-pass sin resección (riesgo aumentado de neoplasias). CIRUGIA DE LOS TUMORES DE ESOFAGO
Un tercio de los pacientes son rechazados para la intervención y de los dos tercios restantes, sólo un tercio pueden ser resecados. Mortalidad quirúrgica del 6-8%. Tratamiento curativo
Radioterapia aislada, preoperatoria, postoperatoria o m ixta. Cirugía, tratamient o de elección. Extirpación de l a neoplasia con linfadenectomía. Reconstrucción del tránsito mediante plastias de diferentes segmentos intestinales (colon es la más utilizada). Tratamiento paliativo
Radioterapia. Cirugía: — Resección pal iativa. — Gastrostom ía o yeyunostomía de alimentación. — Operaciones de by-pass. M ortalidad de 10-40%. — Int ubación transtum oral, endoscópica o quirúrgica. Pronóstico : 12% de supervivencia a los 5 años.
36
Señale la respuesta falsa en relación a los divertículos esofágicos : 1. El mecanismo de producción puede ser por tracción, por pulsión o mixto. 2. El divertículo de Zenker se sitúa en posición craneal al músculo cricofaríngeo. 3. La patología respiratoria asociada al divertículo de Zenker es frecuente. 4. En el divertículo de Zenker la cirugía sólo es necesaria si se diagnostica una degeneración maligna del mismo. 5. El divertículo epifrénico es asintomático en un alto porcentaje de casos. 37
Ante un paciente que presenta reflujo gastroesofágico en el que encontramos en la i ntervención quirúrgica un intenso acortamiento debido a la inflamación crónica, qué técnica quirúrgica consideraría más adecuada : 1. Funduplicat ura de Ni ssen. 2. Gastroplastia de Collis. 3. Operación de Thal. 4. Plastia de colon. 5. Ninguna de las anteriores. 38
Estando usted atendiendo las Urgencias de un hospital, acude un paciente con alta sospecha de ingesta de sustancias cáusticas; señale la respuesta correcta : 1. Intentaría verificar la sustancia ingerida, ya que los ácidos provocan lesiones más profundas. 2. La esofagoscopia precoz está tot alment e contrain dicada por el alto riesgo de perforación. 3. Estaría atent o a la presencia de síntomas respiratorios que podrían indicar la existencia de quemaduras laríngeas. 4. Induciría el vómit o para dismin uir la cantidad de agentes lesivos en el organismo. 5. Todas las anteri ores son falsas. 39
Respecto a los tumores esofágicos, señale la respuesta falsa : 1. Solament e un tercio de los tumore s son resecados durante la intervención. 2. El tratamiento de elección es la extirpación de la neoplasia. 3. El tránsito se reconstruye en la mayoría de los casos con intest ino delgado. 4. La cirugía es una opción important e aun en los tumores no resecables, para paliar síntomas. 5. En las operaciones de by-pass la mortalidad puede ser muy elevada. 40
HERNIA DE HIATO
Indicaciones quirúrgicas: Fracaso del tratamiento médico. Esofagitis. Estenosis y ulceración. Hemorragia con anemi a crónica. Complicaciones respiratorias. Episodios de i ncarceración con síntomas obstructivos. Técnicas quirúrgicas: Cierre de pilares y reconstrucción del ángulo de Hiss. Recidivas 40%, refluj o 20% . Procedimientos antirreflujo: — Funduplicatura de N issen. 360°. Recidi vas 10% .
Señale la respuesta correcta en relación a las hernias de hiato : 1. La anemia crónica bien tolerada no es una indicación quirúrgica. 2. Una de las complicacio nes de las hernias de hiato es la incarceración. 3. La fundupl icatura de Ni ssen se realiza por vía torácica. 4. La operación de Dor consiste en una fundupl icatura posterior. 5. La fundupl icatura de Ni ssen tiene una altísim a tasa de recidivas.
2 : 0 4 ; 3 : 9 3 ; 3 : 8 3 ; 2 : 7 3 ; 4 : 6 3 : S A T S E U P S E R
1775
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESOFAGO
— Heminissen anterior (Dor) o posterior (Toupe). — Belsey-M ark IV. 240°. Vía torácica izqui erda. — Collis. Sut ura pilar derecho y fundopexia.
1776
— Hill. Fijación de unión cardioesof ágica a ligamento arqueado mediano. — Empleo de prótesis (Angelchick).
Capítulo VIII
PAT OLOGIA Q UIRURGICA DEL EST OMAGO Y DUODENO Indice Vólvulo gástrico Tratamiento quirúrgico de la úlcera gástrica Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal
Complicaciones postgastrectomía Tumores gástricos
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ
VOLVULO GASTRICO
Rotación del estómago alrededor de uno de sus ejes. Raro en niños, más frecuente en adult os. Dos posibles ejes de rot ación: organoaxil (vertical) y mesentericoaxil (horizontal). El organoaxil casi siempre es completo, se desplaza la curvadura mayor hacia la derecha. El mesentericoaxil es a menudo parcial, asciende la región antropilórica hacia la cardioesofágica.
gastrio, náuseas intensas y vómitos que ceden a pesar de las náuseas. Crónica, en volvulaciones incomplet as. Dolor y sensación de distensión, fundamentalmente postprandiales. Diagnóstico
Radiológico: inversión de la cámara gástrica y signo de la doble burbuja.
Etiología
Tratamiento
Primarias. Secundarias, 60-70%. En la mayoría se aprecia una hernia de hiato. Los defectos anatómicos de los elementos de fij ación son la segunda causa en f recuencia.
Es una urgencia inmediata. Intentar descomprimir mediante sonda nasogástrica. Tratamient o quirúrgico: — Gastrect omía en lesiones irreversibles. — Reparación y/ o pl iegue de los ligamentos suspensorios gástricos distendidos. — Gastropexia, fijación del estóm ago a la cara anterior de la pared abdominal.
Clínica
Aguda, en volvulaciones completas. Dolor intenso en epi-
1777
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL ESTOMAGO Y DUODENO
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ULCERA GASTRICA Indicaciones
Respuesta negativa al tratamiento médico-dietético riguroso. Respuesta radiológica negativa al tratamiento médico, con una reducción de la úlcera, menor del 50% . Recurrencia de la úlcera al abandonar el tratamient o. Ulcus gigante. Signos de penetración. Ulcus gástrico asociado a ulcus duodenal o a deformidad bulbar. Ulcera prepilórica o de canal pilórico. Ulcera gástrica con hipersecreción. Ulcera con complicaciones o sospecha de malignidad. Técnicas quirúrgicas
Gastrectomía: De elección en el ulcus crónico. Resección de 2/3 gástricos. Reconstrucción del tránsito: Billroth I, Billroth II. Mortalidad del 1-4%. Secuelas postgastrectomía del 17%. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ULCERA DUODENAL Indicaciones quirúrgicas
Respuesta negativa al tratamiento médico-dietético riguroso. Recurrencia de la úlcera al abandonar el tratamient o. Deformidad bulbar importante. Signos de penetración.
Dumping tardío. Síndrome de asa aferente. Síndrome de asa eferente. Cáncer del muñón gástrico, más f recuente en el Bill roth II. TUMORES GASTRICOS Epidemiología
De origen epitelial, carcinomas, el 95%. Linfomas (4%) y leiomiosarcomas (1%) constituyen el resto. Más frecuente en el varón. Más frecuente en la quinta década de la vida. Factores dietéti cos: ahumados ricos en benzopirenos y aliment os ricos en nitrosaminas. Anatomía patológica
Región antropilórica 50%, curvadura menor 20%, curvadura mayor 5%, fundus gástrico 5%, región cardial 10%. El 10% restante afecta a todo el órgano. Clínica
Asint omáticos hasta que hay afección considerable. Anorexia y pérdida de peso. Disfagia, cuando se origina en cardias. Dolor, es tardío. M asa abdominal palpable. Asciti s masiva y afección ovárica por siembra peritoneal (tumor de Krukenberg). Hematemesis o sangre oculta en heces.
Técnicas quirúrgicas
Diagnóstico
Gastrectomía. Alta tasa de recidivas. Antrectomía más vagotomía. Técnica con menor número de recidivas. Vagotomía. Puede ser: Troncular bil ateral. Selecti va. Gástrica proximal. Salvo en la gástrica proximal, hay que asociar un procedimiento de drenaje, que tambi én se realizará, caso de asociarse una estenosis pilórica.
Radiología baritada: masas intraluminales, bordes irregulares, superficies ulceradas, rigidez de paredes adyacentes. Gastroscopia con biopsia.
COMPLICACIONES POSTGASTRECTOMIA
Dumping precoz.
1778
Tratamiento
Gastrectomía subtotal pal iativa o radical con fines curativos, reconstrucción Billroth II. Gastrectomía total, con esof agoyeyunostomía. Se emplea una u otra en función de la localización de la lesión. Supervivencia a los 5 años menor del 10% .
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
27 41
Notas
En el vólvulo gástrico, señale la respuesta f alsa : 1. Es más frecuent e en paciente s en edad pediátri ca. 2. Puede rotar en el eje vertical y en el horizontal . 3. En muchos casos se deben a hernias de hiato previas. 4. Se caracteriza por dolor epigástrico y vómit os que ceden a pesar de las intensas náuseas. 5. Puede requerir gastrectom ía. 42
En cuanto al tratamiento de la úlcera gástrica, señale la respuesta correcta : 1. Al contar en la actualidad con potentes fármacos antisecretores, el tratamiento dietético no es necesario. 2. La presencia de ulcus gigante no es indicación quirúrgica. 3. La vagotomía troncular es una excelente técnica quirúrgica en el tratamiento de los ulcus crónicos. 4. Las complicacion es postgastre ctomía tienen una frecuencia cercana al 20% . 5. El cáncer de muñón gástrico es más frecuente en pacientes con Billroth I. 43
Señale el procedimiento quirúrgico para la úlcera duodenal en el que es preciso un drenaje gástrico : 1. Vagotomía troncular bilateral. 2. Vagotomía selectiva. 3. Vagotomía gástrica proximal con estenosis pilórica. 4. Vagotomía gástrica proximal . 5. Son correctas las respuestas 1, 2 y 3. 44
Respecto a la epidemiología de los tumores de estómago y su origen histológico, señale la respuesta que considere más acertada : 1. Los adenocarcinomas gástricos son los segundos tumores en importancia por detrás de los linfomas. 2. Se dan con más frecuencia en el sexo femen ino. 3. Las nitrosam inas contenida s en algunos alime ntos se consideran elementos cancerígenos, así como los benzopirenos se consideran sustancias anticancerígenas. 4. El lugar de asiento mas frecuent e de los tum ores gástricos es la región antropilórica. 5. Siempre afectan a una región determinada del estómago, no afectando al resto del órgano. 45
Señale la respuesta correcta respecto a los tumores que asientan en el estómago : 1. Dan síntomas de forma temprana. 2. La disfagi a es típica de los tumores situados en la región del antro pilórico. 3. El estudio por gastroscopia es fundam ental para la visualización de la lesión y la toma de biopsia. 4. El trat amient o quirúrgico idóneo es la realización de una gastrectomía subtotal, fundamentalmente en l os tumores que afectan a la región del fundus gástrico. 5. La supervivencia es muy alta, dada la detección tempran a de los tumores, al dar síntomas de forma precoz.
. 3 : 5 4 ; 4 : 4 4 ; 5 : 3 4 ; 4 : 2 4 ; 1 : 1 4 : S A T S E U P S E R
1779
Capítulo IX
PAT OLOGIA Q UIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON
Indice Intestino delgado
Intestino grueso
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. RODRIGO SANZ LOPEZ
INTESTINO DELGADO Isquemia mesentérica crónica Etiología
Causas orgánicas: arteriosclerosis, tromboangeítis, hiperplasia parietal f ibromuscular... Causas funcionales: fístulas arteriovenosas de vasos mesentéricos y síndrome de robo ileo-fem oral.
Mesentérica inferior: colitis isquémica. Dolor hipogástrico con diarrea y expulsión de sangre y m oco. En formas cronificadas: estenosis segmentaria de colon, fundamentalmente en ángulo esplénico y rectosigma. Diagnóstico
Arteriografía: ausencia de repleción del segmento vascular, aumento del calibre de las arterias colaterales. Enema opaco: signo de la huella dactilar.
Clínica
Mesentérica superior: angina intestinal, dolor postprandial. Pérdida de peso. Síndrome de malabsorción. Soplos vasculares. 1780
Tratamiento
Quirúrgico cuando la luz vascular está reducida en más de un 50% o hay lesiones vasculares dobles, fundamentalmente
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
en la mesentérica superior. Se realizarán tromboendarterectomía, by-pass aortomesentérico o reimplantación de la arteria mesentérica. En mesentérica inferior: resección quirúrgica de las estenosis intestinales segmentarias. En formas subagudas, conducta expectante. Tumores benignos
En duodeno 15%, en yeyuno 25%, en íleon 60% . Tumores epiteliales, adenoma es el más frecuente. Tumores no epiteliales, leiomi oma y lipoma. Tumores malignos
Adenocarcinoma es el m ás frecuente. Hemorragia y obstrucción. 50% presentan metástasis en el momento del diagnóstico. Diagnóstico por radiología baritada, duodenografía hipotónica y duodenoscopia y laparotom ía exploradora. Tratamient o: resección intestinal . En los de duodeno: duodenopancreatectomía cefálica. INTESTINO GRUESO Enfermedad diverticular del colon
Enfermedad adquirida en la que el divertículo representa la herniación de la mucosa y la submucosa a través de defectos en la capa muscular de la pared del colon. Afecta a un tercio de la población mayor de 45 años y aumenta su i ncidencia con la edad. Anatomía patológica
Divertículos falsos, formados exclusivamente por mucosa y submucosa. Salida por la zona de entrada de l os vasos circunferenciales. Localización más frecuente en el colon sigmoide. Etiología
Estreñimiento crónico. Degeneración de la pared colónica. Obesidad. Secuela tardía del colon irrit able.
27 46
Respecto a la isquemia mesentérica crónica, señale la respuesta falsa : 1. Suele ser bien tolerad a debido a la circulación colateral . 2. Puede ser debido a causas orgánicas y funcional es. 3. Dentro de las causas orgánicas, la más frecuent e es la tromboangeítis, seguida por la arteriosclerosis. 4. En el territorio de la mesentérica superior suele dar un cuadro de angina intestinal. 5. En el enema opaco es típico el signo de la huella dactil ar. 47
Señale la respuesta correcta respecto al tratamiento de la isquemia mesentérica crónica : 1. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la luz del vaso está reducida en un 30%. 2. Si hay lesiones vasculares dobles, el trat amient o quirúrgico no está indicado. 3. En lesiones de la arteria mesentérica superior la cirugía inte nta actuar directamente sobre los vasos; siendo en la mesentérica inferior el tratamient o fundamentalmente resectivo. 4. En la formas subagudas el tratamiento quirúrgico debe ser urgente. 5. Las respuestas 2 y 3 son correctas. 48
Respecto a los tumores de intestino delgado, señale la respuesta correcta : 1. Los tumores benignos más frecuent es asientan en el duodeno. 2. Los tumore s benignos más frecuent es de estirpe epitelial son los leiomiomas. 3. Los tumores malignos debutan fundamentalmente con hemorragias y obstrucción. 4. En un alto porcentaje de casos, los tumo res mali gnos se detectan en et apas tempranas, por lo que t ienen buen pronóstico. 5. El diagnóst ico de los tumores malign os se hace de forma eficaz y en todos los casos por radiología baritada. 49
Señale la respuesta correcta en referencia a la enfermedad diverticular del colon : 1. El saco diverticul ar está formado por mucosa, submucosa y muscular. 2. Suelen darse en el borde anti mesentéri co. 3. Su incidencia se mant iene estable con la edad. 4. Su localización más frecuent e es colon ascendente y transverso. 5. Todas son falsas.
Clínica
50
Diverticulosis: asintomática. Estreñimiento, flatulencia, dolorimi ento en cuadrante inferior izquierdo. Diverticulitis: en la tercera parte de los enfermos con diverticulosis. Clínica similar a la de la apendicitis aguda pero en cuadrante inferior i zquierdo. Náuseas y vómitos, defensa y rigi dez abdominal. Hem orragia oculta en heces. Evolución de la diverticulit is: resolución espontánea, peridiverticulit is, abscesos, fístulas internas o ext ernas.
Señale la respuesta falsa : 1. En la aparición de los divertículos juegan un import ante papel el estreñimiento y la degeneración de la pared colónica. 2. La diverti culosis es a menudo asintom ática. 3. En la diverti culit is hay un cuadro de dolor abdomin al en fosa iliaca izquierda, similar al de la apendicitis aguda. 4. La radiología baritada es una buena prueba diagnósti ca para la diverticulosis. 5. El método diagnóstico de elección para la diverticulitis aguda es la sigmoidoscopia.
Diagnóstico
Radiología: Enema opaco postevacuación.
. 5 : 0 5 ; 2 : 9 4 ; 3 : 8 4 ; 3 : 7 4 ; 3 : 6 4 : S A T S E U P S E R
1781
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL INTESTINO DELGADO Y COLON
Sigmoidoscopia: descarta neoplasia. No en diverticulitis por riesgo de perforación. Ecografía. TAC abdominal. Tratamiento
Diverticulosis: tratamiento médico. Indicaciones quirúrgicas: Ataques recurrentes de inflamación local. Masa sensible persistente. Estrechamiento o def ormidad de colon sigmoide. Disuria asociada a diverticuliti s. Alt eraciones funcionales del colon. Progresión rápida de los síntomas. Pacientes menores de 50 años. Signos de carcinoma. Técnicas: resección del segmento af ectado y anastomosis. Complicaciones
Hemorragia. 10-30%. Tratamiento conservador; si no cede: intervención urgente con resección. Obstrucción. 10-25%. Importante diferenciarlo de una obstrucción por carcinoma. Inicialmente tratamiento médico y una vez descomprimido: Colostomía de descarga y resección posterior, o bien resección y anastomosis en un tiem po (no recomendable). Perforación. Absceso. Peritonitis. Tratamiento variable dependiendo de la evolución. Inicialmente tratamiento médico, y si no cede: tratamiento quirúrgico en dos o tres ti empos, colostomía de descarga inicial y drenaje del absceso; reseccion del segmento afecto con cierre de la colostomía simultáneo o en una tercera int ervención. En perforación libre, operación de Hartmann. Fístulas. 5% . Colovesicales (las más frecuentes), coloentéricas, colovaginales, colouterinas y colocutáneas (secundarias a intervenciones previas). Cirugía de los tumores de intestino grueso
Es el asiento m ás frecuente del cáncer en el tubo digestivo. Epidemiología
Entre 60 y 70 años es la década de mayor incidencia. M ayor
1782
predilección por el sexo femeni no. Localización: 50% en sigma y 25% en ciego y ascendente. Evolución
Diseminación: a lo largo de la pared intestinal; vía linfática; vía hematógena (hígado, pulmón, suprarrenales, riñón, huesos, cerebro); diseminación transperitoneal, metástasis por implantación. Clínica
Derivada de las complicaciones inducidas por el tum or: obstrucción, perforación. Dolor abdominal. Anemia. Cambios en el ritmo intest inal. Astenia. Sangre oculta en heces. M asa abdominal palpable. Tratamiento
— Salvo en casos de obst rucción y pe rf oración, no es una urgencia quirúrgica. — Operaciones curativas: Ciego o colon ascendente: hemicolectom ía derecha. Colon transverso proximal: hemicolectomía derecha ampliada hasta cerca del ángulo esplénico. Angulo esplénico y colon descendente: hemicolectomía izquierda. Unión rectosigmoidea: resección segmentaria. Operaciones paliativas: extirpación de m asa tumoral y diversión de las heces. Operaciones urgentes : Obstrucción, resección prim aria con anastomosis si es posible. Si no, en dos t iempos (operación de Hartmann). Perforación, resección tumoral y operación de Hartmann. Resultados
Resecabilidad 90% ; supervivencia a l os 5 años 25-30%.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
27 51
Notas
En cuanto a las indicaciones quirúrgicas de la enfermedad diverticular del colon, señale la respuesta falsa : 1. 2. 3. 4. 5.
Pacientes mayores de 50 años. Alteraciones funcionales del colon. Sospecha de carcinoma. Disuria asociada a diverti culiti s. M asa sensible y persistente en fosa iliaca izquierda.
52
Señale la respuesta correcta : 1. Las complicaciones más importantes en cuanto a compromiso vital, de la diverticulitis, son las fístulas internas. 2. En la hemorragia por diverticulitis el tratamiento siempre es la cirugía urgente. 3. En la obstrucción por diverti culit is es import ante hacer el diagnóstico diferencial con carcinoma. 4. El trat amient o de la obstrucción por diverti culiti s deberá ser en todos los casos resección del segmento afecto y anastomosi s primaria. 5. Las fístula s internas más frecuent es como complicación de la diverticulitis son las colocutáneas. 53
Respecto a los tumores de intestino grueso, señale la respuesta correcta : 1. 2. 3. 4. 5.
Es el cáncer más frecuent e del tubo digesti vo. A partir de los 80 años, la incidencia aumenta. Se da mas en el sexo femeni no. Está localizado en sigma en un 20% de los casos. 1 y 3 son correct as.
54
Señale los órganos afectados por metástasis de cáncer de colon de mayor a menor frecuencia : 1. 2. 3. 4. 5.
Pulmón, hígado, suprarrenales, riñón. Hígado, suprarrenales, riñón, pulmón. Hígado, pulmón, suprarrenales, riñón. Pulmón, suprarrenales, riñón, hígado. Suprarrenales, riñón, pulmón, hígado.
55
Señale la opción quirúrgica adecuada para un paciente con una neoplasia del ángulo esplénico del colon no complicada y con intención curativa : 1. 2. 3. 4. 5.
Operación de Hartmann . Hemicolect omía derecha amplia da. Colectomía transversa. Hemicolect omía izquierda. Resección segmentari a.
. 4 : 5 5 ; 3 : 4 5 ; 5 : 3 5 ; 3 : 2 5 ; 1 : 1 5 : S A T S E U P S E R
1783
Capítulo X
PAT OLOGIA Q UIRURGICA RECT O-AN AL Indice Hemorroides Fisura anal Prolapso rectal Quiste pilonidal Abscesos anorrectales y Fístulas anales Malformaciones congénitas anorrectales
Traumatismos anorrectales Tumores benignos anorrectales Tumores premalignos anorrectales Carcinoma de canal anal y de ano Adenocarcinoma de recto
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dra. MARIA RUIZ DE GOPEGUI
HEMORROIDES
Dilataciones venosas de plexos hemorroidales en el conducto anal. Clasificación
H. externas: por debajo de la l ínea dentada. Recubiertas de piel. Frecuentemente complicadas (trombosis o hematoma localizado y apéndices cutáneos). H. internas: por encima de la l ínea dentada. Recubiertas de mucosa. Grado I: mínimo abultami ento con la defecación. Grado II: protrusión a través del ano con l a defecación y reducción espontánea. Grado III: protrusión espontánea y reducción m anual. 1784
Grado IV: prolapso hemorroidal con imposibilidad de reducción manual. Paquetes hemorroidales principales: lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho. En otras localizaciones: h. accesorias. Clínica
Hemorragia (es el síntoma principal), prolapso (sensación de masa), secreción mucosa (prurito y escozor); el dolor intenso es raro y suele ir asociado a trombosis hemorroidal (descartar fisura anal o absceso perianal o interesfi nteriano asociado). Diagnóstico
Inspección, tacto rect al y anuscopia. Rectosigmoidoscopia y
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
enema opaco para descartar otras causas, sobre todo en mayores de 45 años con sangrado. Complicaciones
Estrangulación y trombosis, que puede evolucionar hacia la resolución, hacia la necrosis-ulceración o inf ectarse. Tratamiento
Hemorroidectomía: ligadura-extirpación de M illigan y M organ o t écnica cerrada de Ferguson o hemorroidectomía submucosa de Parks (en grado III y IV). Otros tratamientos: médico, escleroterapia (I y II), coagulación por i nfrarrojos (en h. internas sangrantes no prolapsadas), ligadura elástica (I, II), criocirugía (I y II), dilatación anal y esfinterotomía interna. H. internas trombosadas: tratamiento médico, dilatación anal o hemorroidectomía urgente. H. externas trombosadas: extirpación del trombo. Apéndices cutáneos: extirpación si dan clínica. FISURA ANAL
Ulceración del epitelio escamoso del canal anal, por debajo de la línea peptínea hasta el margen del ano. 85-95% en línea media, margen anal post erior. Suele ser única. Clasificación
Primaria: asociada a un aumento del tono del esfínter y a estreñimiento. Secundaria: en enf . de Cröhn, rectocolitis inespecíficas, tras hemorroidectomía u operación de fístula y en estenosis. Aguda: úlcera alargada, sangrante al roce. Crónica: induración de bordes y fibrosis del esfínter. Suele asociarse a hemorroide centinela. Clínica
Dolor, mínima hemorragia tras la deposición, puede haber prurito anal, escozor y tenesmo. Estreñimi ento. Complicaciones
so.
Infección, que puede dar lugar a absceso o trayecto fist ulo-
Diagnóstico
Inspección, tacto rectal (muy doloroso, espasmo del esfínter), anuscopia y rectosigmoidoscopia (que precisa a veces anestesia general). Ante una fisura rebelde al tratamiento, a veces se hace necesaria la realización de biopsia (Cröhn, carcinoma escamoso del canal anal). Puede realizarse manometría.
27 56
La actitud más correcta ante un paciente que acude a consulta refiriendo que presenta hemorroides desde hace unos veinte años, pero que últimamente sangran, es: 1. Inspeccionar el ano, confirmar la presencia de las mismas y, si son de grado I y II, recomendar li gadura elásti ca. 2. No dar importancia al problema, siempre que se confirme analíticamente que el sangrado es mínimo. 3. Realizar inspección, tacto rectal y anuscopia para descartar otras causas de sangrado. 4. Confirmar la presencia de hemorroide s e indicar la realización de rectocolonoscopia y/o enema opaco. 5. Indicar hemorroidect omía, si son de grado III y IV. 57
Respecto a la fisura anal, indique la respuesta falsa: 1. Con más frecuencia se sitúa en la línea media, margen anal posterior. 2. El síntoma principal es el dolor. 3. Suele asociarse a un espasmo del esfínter, por lo que puede hacerse necesario el empleo de anestesia general para su exploración. 4. El tratamiento de elección de la fisura crónica es la dilatación anal y la esfint erotomía externa. 5. Suele venir asociada a estreñim iento . 58
Sólo una respuesta es correcta en relación al prolapso rectal; indique cuál: 1. El síntoma principal es el estreñim ient o producido por la protrusión del recto a t ravés del esfínter anal. 2. Es más frecuent e en el hombre. 3. Suele venir asociado a inconti nencia anal. 4. Para confirm ar la existenci a de un prolapso completo grado III es necesaria la realización de una rectosigmoidoscopia. 5. La reparación quirúrgica de un prolapso complet o consiste en la realización de mucosectomía. 59
La fase aguda de un quiste pilonidal debe tratarse: 1. Con antibióticos y antinflamatorios. 2. Con calor local. 3. Resecando el seno fist uloso y realizando cierre primario . 4. Resecando el seno fist uloso y permit iendo el cierre por segunda intención. 5. M ediante apertura del mismo y drenaje quirúrgico. 60
Respecto a los abscesos anorrectales todas las respuestas son correctas, excepto: 1. Los de localización más frecuente son el perianal y el pelvirrectal. 2. Su tratamiento consiste en drenaje quirúrgico urgente. 3. La complicació n más temi da es la gangrena de Fournier. 4. No siempre se aprecian signos externos de infl amación. 5. Pueden cursar con alteraci ón del estado general y fiebre.
. 1 : 0 6 ; 5 : 9 5 ; 3 : 8 5 ; 4 : 7 5 ; 4 : 6 5 : S A T S E U P S E R
1785
PATOLOGIA QUIRURGICA
RECTO-ANAL
Tratamiento
Aguda: M edico (romper círculo vicioso heces duras-dolor-espasmo, anestésicos locales, dilat ación anal) y quirúrgico (igual a la crónica). Crónica: esfinterotomía l ateral int erna: se suprime el espasmo y cicatriza la fi sura en 2-3 semanas. Otros: dilatación anal, escisión de fisura con injerto cutáneo o sin él. PROLAPSO RECTAL
Protrusión del recto a t ravés del esfínter anal. M ás frecuente en la mujer.
Clínica: generalmente asintomático, hasta que presenta infección y absceso. Suele drenar espontáneamente. Tratamient o: Fase aguda: apertura y drenaje. Fase crónica: resección del seno fistuloso con sutura primaria o cierre por segunda intención. Otros procedimientos: legrado del trayecto o cavidad con cierre primario o sin él, criocirugía o marsupiali zación uniendo los bordes de la herida a la pared del seno. ABSCESOS ANORRECTALES Y FISTULAS ANALES
I- prolapso incompleto o de mucosa. II- prolapso rectal com pleto. IIA- primer grado: alto, oculto o invisible. IIB- segundo grado: visible externamente con los esfuerzos, surco evidente entre la pared rectal y el canal anal. III- tercer grado: visible externamente con protrusión del área anorrectal, sin apreciarse surco de delimitación entre pared rectal y canal anal.
Se puede considerar que ambos constituyen dos momentos diferentes de la misma enfermedad. El absceso sería la manifestación aguda y la fístula l a situación crónica. Etiopatogenia: Infección i nespecífica: origen cript oglandular y localización en el espacio interesfinteriano, pudiendo extenderse en múltiples direcciones. Otras etiologías: fisuras anales, trombosis hemorroidales, heridas anales y perianales, intervenciones obstétricas y ginecológicas. Infecciones específicas: Cröhn, colitis ulcerosa, TB, li nfogranuloma venéreo, actinomi cosis, c. extraños, carcinoma, EPI, traumatismos, radioterapia, leucemia.
Clinica
Abscesos anorrectales
Sensación de masa a nivel anal que aumenta con los esfuerzos. Erosiones y ulceraciones de la mucosa que dan lugar a secreciones seromucosas o hemorrágicas. En 2/3 incontinencia anal. Puede existir antecedente de estreñimient o.
Clasificación
Clasificación
Diagnóstico
inspección y tacto rectal. Otros estudios complementarios: enema opaco, rectosigmoidoscopia, pelvimetría, manometría anorrectal, electromiografía y cinerradiografía. Complicaciones
Ulceración, hemorragia, estrangulación, gangrena y rotura. Tratamiento: quirúrgico
Perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, pelvirrectal, intermuscular alto y submucoso, y en herradura (extenso). Clínica
Los más f recuentes son el perianal e i squiorrectal (80-95% ), se manifiestan con dolor agudo y signos inflamatorios locales, a veces alteración del estado general y fiebre. Suelen presentar fluctuación y pueden supurar espontáneamente. El resto, debido a su localización, se suelen manifestar con dolor más sordo, no siempre se pueden apreciar signos externos de inf lamación, producen más alteración del estado general y pueden drenar por el recto. El tacto rectal suele ser doloroso y puede palparse masa.
Prolapso incomplet o: mucosectomía. Prolapso completo: consiste en l a reparación de estructuras pélvicas y fijación del recto tras reducción del prolapso, bien directamente o m ediante prótesis. Hay muchas técnicas disponibles que generalmente corrigen el prolapso, pero no siempre la incontinencia.
Diagnóstico
QUISTE PILONIDAL
Complicaciones
Trayecto fist uloso, generalmente sit uado en el pliegue interglúteo, por encima del ano, revestido de epitelio escamoso y que termina en un absceso o cavidad. Puede haber varios trayectos y contener pelos en su interior. 1786
Inspección, palpación y tacto rectal . Tratamiento
Drenaje quirúrgico urgente. Gangrena de Fournier. Fístulas anales
Trayecto que une el orificio externo situado en la piel de los
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
márgenes del ano y el orificio interno de la piel o mucosa del canal anal o parte distal del recto. Clasificación
Interesfinterianas (70% ), transesfinterianas (23%), supraesfint erianas (5% ), extraesfinterianas (2% ) y en herradura. Clínica
Supuración crónica por uno o más ori ficios de drenaje. Diagnóstico
Inspección, palpación, tacto rectal , canalización de la fístula, anuscopia, rectoscopia, biopsia, fistulografía, manometría del esfínter. Tratamiento
Quirúrgico exclusivamente: apertura, legrado y cierre secundario (respetando el esfínter interno para mantener la continencia). MALFORMACIONES CONGENITAS ANORRECTALES
1/ 4.000 nacidos vivos. Se clasifican en: Alt as (por encima del el evador del ano): Agenesia rectal con o sin fístula y atresia rectal. Bajas (por debajo del elevador): estenosis anal, imperforación membranosa y agenesia anal. Lo más frecuente es la imperforación anal (malformación digestiva más común). Suele asociarse a anomalías urológicas y sacras, malformaciones cardiacas, atresia esofágica y malrotación intestinal. Suele cursar con estreñimiento u obstrucción intestinal según exista o no fístula que evite el íleo mecánico. El diagnóstico es radiológico. Conviene realizar pielografía. El t ratamient o quirúrgico va desde la realización de anoplastia perineal tras el nacimiento a la colostomía provisional para la reparación defini tiva posterior. La consideración más importante a valorar es la conservación de la continencia t ras la reconstrucción. TRAUMATISMOS ANORRECTALES
Intraperitoneales: dolor abdominal, hemorragia rectal, shock, peritonitis, sepsis. Extraperitoneales: pueden cursar asintomát icas en principio, hemorragia rectal, infección perirrectal, fístulas. Anoperineales.
27 61
En cuanto al tratamiento de las fístulas anales, señale la respuesta correcta: 1. 2. 3. 4. 5.
Consiste en drenaje quirúrgico urgente. Curan con tratamiento antibiótico. Se debe realizar esfinterotomía lateral interna. Consiste en apertura de la fístula, legrado y cierre secundario. Todas las anteriores son falsas.
62
La malformación congénita anorrectal m ás frecuente es: 1. 2. 3. 4. 5.
La agenesia rectal sin fístula . La agenesia rectal con fístula. La atresia rectal. La estenosis anal. La imperf oración anal.
63
Se consideran tumores premalignos anorrectales los siguientes, excepto: 1. 2. 3. 4. 5.
Leucoplasia. Adenom a velloso. Adenoma polipoide. Condiloma acuminado. Poliposis múlt iple.
64
Respecto al carcinoma de células escamosas del anal y del ano, señale la respuesta correcta: 1. 2. 3. 4.
No es un tumor muy maligno. No produce metást asis ganglion ares. Suele asociarse a fístula, condiloma y prurito. Independientemente del tamaño y de la localización, se debe realizar amputación abdominoperineal. 5. Todas son falsas. 65
Una de las siguientes respuestas no es correcta en relación con el adenocarcinoma de recto: 1. Es la neoplasia malig na más frecuent e del recto. 2. Se debe sospechar en paciente s mayores de 60 años que presentan un cuadro de oclusión intestinal baja. 3. Si se localizan en el tercio inferior del recto está indicada la realización de una amputación abdominoperineal y colostomía permanente. 4. Los localizados en el tercio inferior pueden trat arse mediant e resección anterior de recto. 5. Se ha demostra do que la aplicación de radiote rapia perioperat oria aumenta la supervivencia.
Diagnóstico
Historia clínica, exploración física, radiología simple, recto-
. 5 : 5 6 ; 3 : 4 6 ; 4 : 3 6 ; 5 : 2 6 ; 4 : 1 6 : S A T S E U P S E R
1787
PATOLOGIA QUIRURGICA
RECTO-ANAL
sigmoidoscopia, arteriografía selectiva, punción-lavado peritoneal, colposcopia, cateterism o vesical, cistouretrograma.
ADENOCARCINOMA DE RECTO
Neoplasia mali gna más frecuente del recto.
Tratamiento
Reparación de las lesiones (sutura, resección) con o sin colostomía y lavado, dejando drenaje. Reparación de esf ínteres, plastias musculares.
Clínica
TUMORES BENIGNOS ANORRECTALES
Diagnóstico
Papiloma anal, adenoma de glándulas anales, condiloma acuminado, fibroma, lipoma, miom a, neuroma, angioma, pólipo linfoide, pólipo juvenil, pólipo hiperplásico, teratoma, endometriosis.
Inspección, tacto rectal, rectoscopia. Valorar invasión de estructuras vecinas.
TUMORES PREMALIGNOS ANORRECTALES
Kraurosis, leucoplasia, adenoma polipoide, poliposis múltiple, adenoma velloso. CARCINOMA DE CANAL ANAL Y DE ANO
— Adenoca rc inom a que de sc ien de del rect o al ca na l anal: Tratamiento: amputación abdominoperineal. Diseminación a región inguinal. — Carcinoma de células escamosas: 50% de t. malignos del ano. Suele asociarse a fístula, condiloma y prurit o anal. Clínica: hemorragia, dolor y prurito anal. Diagnóstico: examen físico y biopsia. Es un tumor muy maligno. Tratamiento: Escisión quirúrgica (resección si son menores de 2 cm., están por debajo de la línea dentada y no invaden el plano muscular; el resto, amputación abdominoperineal). 10% metástasis inguinal: linfadenectom ía inguinal o ilíaca. — Enf. De Bow en: carcinoma in situ. Resección local — Carcinom a basocelular: poco frecuente. Resección l ocal. — M elanom a m aligno: M uy inf recuente, gran malignidad (metástasis linfát ica y sanguínea). Radiorresistente. Resección abdominoperineal y linfadenectomía inguinal e il íaca. — Enf. peri anal de Paget: El 85% asocian cánceres perineales.
1788
Tenesmo rectal, secreción mucosa, sensación de masa, rectorragias, obstrucción intestinal.
Tratamiento Quirúrgico
Localizados en canal anal y 1/3 inferior de recto (hasta 7 cm. del margen anal): resección abdominoperineal y colostomía permanente. T. del 1/3 superior y unión rectosigmoidea: resección anterior de recto. T. del 1/3 medio: se puede realizar resección anterior, bajo operación de arrastre ( pull-Trough ). Se deben dar dos requisitos: que el remanente inferior del recto no sea menor de 7 cm. y que exista una experiencia adecuada; si no es así, es preferible la amputación abdominoperineal. Operación de Milles: extirpación radical del canal anal, recto, parte de los elevadores, grasa perirrectal, sigma, vasos hemorroidales superiores y mesentéricos inferiores y territorio ganglionar hasta la mesentérica inferior. Está indicada en tumores anaplásicos, altam ente malignos y cuando el tumor está fij o a estructuras adyacentes. Tiene una gran morbimort alidad. Cuando existe invasión de estructuras vecinas (útero, ovarios, vejiga, int. delgado, v. seminales), se deben extirpar j unto al tumor primitivo. Otros tratamient os: Fulguración (tratamiento pal iativo, cuando la resección del tumor no es viable, o exist a enf. avanzada), radioterapia (mejor preoperatoria, disminuye la recidiva tumoral aunque no aumenta la supervivencia. Paliati va en enf. recurrente no resecable), quimioterapia (tratami ento coadyuvante), inmunoterapia.
Capítulo XI
PAT OLOGIA Q UIRURGICA DEL HIGADO Indice Abscesos hepáticos Quistes hepáticos
Tumores hepáticos
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
ABSCESOS HEPATICOS A. Piógenos
Poco frecuentes. M áxima incidencia en 6. a -7.a décadas. Etiol ogía: Aerobios gramnegativos. A naerobios: Bacteroides (en aumento). Secundarios a : Infección vía biliar, E. coli (en aumento). Infección sistémica: Staphilococcus aureus, Streptococcus hemoliticus. Factores predisponentes: Disminución mecanismos de defensa: Edad avanzada, inmunosuprimidos, enfermedades concomitant es (diabetes, cirrosis, pancreatiti s, tumores, toxicómanos). Diagnóstico: Clínica: Fiebre en agujas y escalofríos, dolor hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, anorexia, pérdida de peso, hepatomegalia (50% ), ictericia (30% ), ascitis (20% ). Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda, elevación fosfatasa alcalina y bilirrubina, hipoalbuminemia. Radiología: Ecografía: De elección. TAC: De elección si abscesos múltipl es y pequeños. Complicaciones: Son frecuentes y asociadas a elevada mortalidad. Destacan: Sepsis, abscesos subfrénicos, abscesos
subhepáticos, alteraciones pleuropulmonares. Tratamiento: Evolución fatal sin tratam iento. Cobertura antibiótica. Drenaje del absceso: — Abierto: Quirúrgico (ideal). — Cerrado: Punción-drenaje percut áneo por ecografía o TAC. Amebianos
Excepcional en países no tropicales. Etiología: Entamoeba histolytica. Forma abscesos de contenido estéril y aspecto patognomónico. Diagnóstico: Clínica: Fiebre y escalofríos, dolor hipocondrio derecho, náuseas y vómi tos, diarrea, anorexia, pérdida de peso, hepatomegalia dolorosa. Serología: Fijación del complemento; hemaglutinación indirecta. Radiología: Ecografía y TAC, no lo diferencian de absceso piógeno. Diagnóstico definit ivo: Aislami ento de amebas en heces. Tratamiento: Inicialmente médico: Metronidazol. Si no resolución: Aspiración drenaje percutáneo. 1789
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL HIGADO
Quirúrgico sólo si gran tamaño o complicaciones. QUISTES HEPATICOS No parasitarios
Generalmente asintomáticos, siendo hallazgos incidentales en pruebas diagnósticas o laparotom ías. También en pacientes con enfermedad poliquística. Los sintomáticos cursan con hepatomegalia o t umoración sensible en epigastrio. Diagnóstico: Ecografía, de elección. Tratamiento: Asint omáticos: Controles ecográficos periódicos. Sintomát icos: Extirpación completa del quiste. Si no posible: Vaciamiento del quiste, abierto a cavidad peritoneal si contenido estéril y sin bilis, quistoyeyunostomía en Y de Roux si comunicación biliar, y drenaje externo o marsupialización si infección. Parasitarios (hidatidosis hepática)
España es área endémica. Etiología: Echinococcus granulosus (más frecuente). Echinococcus multilocularis. Tratamiento médico
Albendazol: Derivado benzoimidazólico. Ha reemplazado al mebendazol por mejor absorción intestinal y más elevadas concentraciones intraquísticas. Consigue negativización serológica y desaparición o involución quística en al gunos casos. Indicaciones: Tratamiento ini cial de quistes no compl icados, preoperatorio, recidivas, rechazo a cirugía. Quirúrgico
Tratamiento de elección. Objetivo es la eliminación del quiste con mínimas complicaciones posibles. Clasificación: Según se abra o no el quiste. Técnicas abiertas: Riesgo de diseminación y recurrencia (punción aspiración del contenido quístico). La cavidad residual se trata mediante : M arsupialización (abierta o cerrada). Capitonaje. Drenajes i nternos (quistoyeyunostomía). Delaminación i nterna en capas (si calcif icado). Quistectomías parciales. Quistoperiquistectomía tot al abierta (de elección). Técnicas cerradas: M ayor mortalidad, menor diseminación y recurrencia. (quistoperiquistectomía total cerrada, periquistorresección, hepatectomías regladas o atípicas). Estas técnicas tienen posibles complicaciones tales como: hemorragias, fugas biliares, infección cavidad residual, recurrencia quística, etc. 1790
TUMORES HEPATICOS Clasificación
Primarios: Benignos o m alignos. Secundarios o metast áticos. Primarios Benignos
Tercera parte de tumores hepáticos. Los más frecuentes son: hemangiomas, hiperplasia nodular focal y adenoma (Incidencia en aum ento. Relación con anticonceptivos orales). Malignos
Frecuencia en aumento. 95% son carcinomas, y de éstos, 90% son carcinomas hepatocelulares y 10% colangiocarcinomas. — Eti ología: Cirrosis (60% -75% ), hemocromat osis, af latoxina (aspergillus favus). — Diagnóstico: Clínica: Hepatomegalia dolorosa (lo más f recuente). Analíti ca: Elevación alfa-fet oproteína y fosfatasa alcalina. Radiología: Ecografía, TAC, RNM. Biopsia percutánea: Diagnóstico definit ivo. — Pronóst ico: Sin tratam iento, evol ución rápi da y fat al en pocos meses. Con tratamiento, supervivencia a 5 años: 35% — Tratam iento: Quirúrgico si cumple criteri os de resecabilidad (buen estado general; ausencia de metástasis; limitado a un lóbulo; cirrosis poco severa; aceptable función hepática). Hepatectomías derecha o izquierda. Trasplante hepático (discutido). Complicaciones: Hemorragia intra o postoperatoria, fugas biliares, insuficiencia hepática, etc. M ortalidad operatoria: 10% aproximadamente. Tratamiento paliativo: Se han ensayado muchos sin éxito. Recientemente, quimioembolización selectiva con adriamicina y lipiodol. Secundarios o metastáticos.
20 veces más frecuentes que tumores malignos primari os. Hígado es 2.° órgano donde más fecuentemente asientan metástasis, tras ganglios linfáticos. Localización tumor primario: Tracto gastrointesti nal, pulmón, mama, melanoma, etc. Diagnóstico: Elevación antígeno carcinoembrionario, ecografía, TAC, biopsia percutánea. Tratamiento: Quirúrgico: Hepatectomías, en casos potencialmente curati vos de metástasis resecables (confinados a un lóbulo, sin afectación de vasos im portantes).
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
Paliati vo: Radioterapia, quimi oterapia local o sist émica, etc. con malos resultados. Coadyuvante: Tras resecar tumor prim ario, para elim inar posibles focos mi croscópicos.
27 66
El procedimiento diagnóstico de elección de un absceso hepático piógeno es: 1. 2. 3. 4. 5.
T.A.C. Radiografía simple de abdomen. Resonancia nuclear magnét ica. Gammagrafía hepáti ca. Ecografia.
67
¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección de la hidatidosis hepática?: 1. 2. 3. 4. 5.
Quistoperiquistectomía total abierta. Marsupialización. Hepatect omía reglada. Periquistorresección. Quistectomía parcial.
68
¿Cuál de los siguientes tumores primarios presenta con menor frecuencia metástasis hepáticas?: 1. 2. 3. 4. 5.
Pulmón. Cerebro. Estómago. Mama. Colon.
69
Los anticonceptivos orales se relacionan con la aparición en el hígado de: 1. 2. 3. 4. 5.
Poliqui stosis hepáti ca. Hemangioma. Hepatocarcinoma. Hiperplasia nodular focal. Adenoma.
70
¿Cuál debe ser la actitud ante un quiste hepático simple diagnosticado de forma casual al realizar una ecografía hepática?: 1. 2. 3. 4. 5.
Extirpación complet a del quiste. Punción percutánea. Quistoyeyunostomía en Y de Roux. Controles ecográficos periódicos. Aspiración del quiste por laparoscopia.
. 4 : 0 7 ; 5 : 9 6 ; 2 : 8 6 ; 1 : 7 6 ; 5 : 6 6 : S A T S E U P S E R
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Capítulo XII
PAT OLOGIA Q UIRURGICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES Indice Colelitiasis Anomalías congénitas de la vía biliar Coledocolitiasis
Tumores de vía biliar Carcinoma de ampolla de Vater
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. THOMAS WALTHER JORGENSEN
COLELITIASIS
Empiema, hidrops vesicular, gangrena, perforación, fístulas colecistoentéricas, íleo biliar.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico Cirugía electiva
Cólicos bili ares de repetición. Complicación previa: Colecistitis, pancreatiti s, etc. Cálculos mayores de 2 cm. Malformaciones congénitas de vesícula biliar. Vesícula en porcelana o con calcificaciones. Colesterolosis o adenomiomat osis. Enfermedades que aument an riesgo de compl icaciones: Diabetes, etc. Cirugía urgente
Colecistit is aguda, sobre todo si enfi sematosa. 1792
Tipos de cirugía
Colecistostomía percutánea: En pacientes muy det eriorados. Colecistectomía: Por abordaje laparotómi co o l aparoscópico. Complicaciones de colecistectomía
Postoperatorio inmediato: Hemorragia, fuga biliar, atelectasias, absceso subhepático o subfrénico, fístula bil ioentérica Postoperatorio tardío: Síndromes postcolecistect omías: Persistencia de síntomas por enfermedad extrabiliar no diagnosti cada: Esofagitis por reflujo, ulcus péptico, pancreatitis, S. colon irritable. Estenosis de vía biliar. Coledocoliti asis residual.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
Estenosis o di squinesia del esfínter de Oddi. Gastrit is y/ o diarrea inducida por sales biliares. ANOMALIAS CONGENITAS DE LA VIA BILIAR Atresia biliar
Corregible quirúrgicamente: Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. No corregible quirúrgicamente: Trasplante hepático. Quistes de colédoco
Riesgo de degeneración m aligna. Tipo I: Dilatación quística del colédoco. Tratamiento: Extirpación o drenaje interno. Tipo II: Divertículo congénito de colédoco. Tratamiento: Extirpación. Tipo III: Coledococele.Tratamiento: Extirpación. Tipo IV: Dilataciones quísticas múltiples de vía biliar intra y extrahepática.
27 71
La colecistectomía urgente está indicada ante: 1. 2. 3. 4. 5.
M alformación congénita de vesícula biliar. Vesícula en porcelana. Colecistitis aguda enfisematosa. Cólicos bilia res de repetici ón. Cáncer de vesícula.
72
Ante un paciente colecistectomizado hace 6 meses, que presenta dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, ictericia, coluria y acolia, deberá sospechar como primera posibilidad: 1. 2. 3. 4. 5.
Carcinoma de cabeza de páncreas. Estenosis de la vía bilia r. Hepatitis. Colangitis esclerosante. Coledocolitia sis residual.
Enfermedad de Caroli
Dilatación congénita de conductos biliares intrahepáticos. Tratamiento: Hepatectomía de la zona afectada (segmentaria, lobar). Trasplante hepático en casos generalizados. COLEDOCOLITIASIS
Presencia de cálculos en vía bil iar principal.
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Una de las siguientes no es una complicación tardía de la colecistectomía: 1. 2. 3. 4. 5.
Absceso subfrénico. Coledocolitia sis residual. Gastritis alcalin a. Estenosis de la vía bilia r. Diarrea.
Clasificación
Primarios: Formados en colédoco. Secundarios: Paso de cálculos desde vesícula biliar. Coledocoliti asis residual: En 2 años posteriores a colecistectomía. Tratamiento
Secundarios y primario: Colecistectomía, coledocotomía, extracción de cálculos y drenaje por tubo en T Kehr. Tambien esfint erotomía o coledocoduodenostomía. Coledocoliti asis residual: Postoperatorio inmediat o: Extracción de cálculos residuales a través de tubo en T con cestill a de Dormia. Papilotom ía endoscópica: efectiva en 85 % de los casos. Cirugía: En casos no resueltos con técnicas previas. Esfinteroplastia o coledocoduodenostomía. TUMORES DE VIA BILIAR
Suelen ser adenocarcinomas: Medular, infiltrativo (más común), papilar. Su tratami ento es quirúrgico, aunque son resecables menos del 20% de los casos.
74
Indique cuál de estas enfermedades no se considera una anomalía congénita de las vías biliares: 1. 2. 3. 4. 5.
Enferme dad de Caroli. Coledococele. Atresia biliar. Divertículo de colédoco. Vesícula en porcelana.
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Con respecto a los tumores de vías biliares, indique la respuesta correcta.: 1. 2. 3. 4.
El trat amient o quirúrgico es curativo en el 80% de los casos. Cursan siempre con icteri cia. Suelen ser de estirpe sarcomatosa. La colocación preoperatori a de endoprótesi s autoexpandi bles reduce la morbi-mortalidad. 5. El trasplante hepático es el tratamiento de elección en los tumores de colédoco proximal.
. 4 : 5 7 ; 5 : 4 7 ; 1 : 3 7 ; 5 : 2 7 ; 3 : 1 7 : S A T S E U P S E R
1793
PATOLOGIA QUIRURGICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES
Endoprótesis autoexpandibles de Stent, colocados preoperatoriamente en casos de ictericia reducen morbi-mortalidad operatoria. A) Curativo: Intrahepática: Hepatectomías derecha o izquierda. Colédoco proximal: Extirpación l ocal y hepaticoyeyunostomía. Colédoco distal : Duodenopancreatectomía cefál ica. B) Paliati vo: Drenaje percutáneo t ranshepático. Anastomosis biliodigesti vas (hepaticoyeyunostomías) de derivación.
1794
Resecciones hepáticas parciales y anastomosis hepati coyeyunal. Trasplante hepático: sólo como posibil idad. CARCINOMA DE AMPOLLA DE VATER
Tratamiento: Quirúrgico. Resecabilidad en 15% -20% de casos. Duodenopancreatectomía cefáli ca (Whi pple). Complicaciones postoperatorias: Fístulas pancreáticas, fugas biliares, hemorragia.
Capítulo XIII
PAT OLOGIA Q UIRURGICA DEL BAZO Y PANCREAS Indice Patología quirúrgica del bazo
Patología quirúrgica del páncreas
Dr. JOSE RAMON NUÑEZ PEÑA Dr. LUIS PASTOR SIRERA
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Trastornos potencialmente susceptibles de esplenectomía
Aquellos que cursan con hiperesplenismo: Citopenia periférica de alguna o algunas series hemat ológicas. Hiperplasia en médula ósea de los precursores de la o las series citopénicas. Hiperesplenismo primario
Anemias hemolíticas congénitas: Esferocitosis Eliptocitosis Déf icit de piruvat o-cinasa Drepanocitosis Talasemia major Porfiria hemat opoyética Anemi as hemolíticas adquiridas (Autoinmunes) Púrpura trombocitopénica idiopát ica Púrpura trombótica t rombocitopénica Hiperesplenismo secundario
Inflamatori o: Síndrome de Felty. Lupus eritematoso. Sarcoidosis.
Neoplásico: Síndrome mieloproliferativo. Leucemia y linfoma. M etástasis. Infeccioso: Agudo (Viriasis, endocarditis bact. y sepsis). Crónico (TBC, malaria y micosis). Infiltrativo: Tesaurismosis (Gaucher, Nieman-Pick). Amiloidosis Congestivo: Cirrosis. Trombosis portal. Insuficiencia cardiaca. Consecuencias de la esplenectomía
Reticulocitosis. Leucocitosis (2-3 veces los valores normales). Trombocitosis y aumento de la agregabilidad plaquetari a Hematíes con cuerpos de Hew ell-J olly (restos nucleares); su ausencia indica esplenectomía incompleta. Aument o susceptibil idad infecciones por neumococos. Reducción del gasto cardiaco por anulación del shunt arterio-venoso. 1795
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL BAZO Y PANCREAS
PATOLOGIA QUIRURGICA DEL PANCREAS
Con W irsung no dil atado, intervenciones de resección (Operación de W hipple o doudeno-pancreatectomía cefáli ca).
Pancreatitis aguda Indicaciones para la intervención quirúrgica
Evolución desfavorable según l os criterios de Ranson: Pancreatitis posoperatoria. Pancreatitis postraumát ica. Pancreatitis con obstáculo al esfínter de Oddi
Quistes y pseudoquistes del páncreas Etiología
Obstrucción del ductus pancreático. Necrosis del páncreas. Congénita.
Complicaciones locales Pseudoquiste
Indicaciones quirúrgicas
Colección de líquido y tej ido necrótico no inf ectados con enzimas y sangre, sin revestimiento epitelial, más frecuente en cuerpo y cola, que necesita 3-4 semanas para formarse tras una pancreatit is aguda. Clínica: masa, fiebre, leucocitosis y aumento persistente de amilasa. Diagnóstico de el ección: ecografía. Complicaciones: hemorragia, infección, crecimiento, rotura (indican cirugía urgente). Tratamiento: drenaje interno (quisto-yeyunostomía en Y de Roux).
Urgentes: hemorragias del qui ste. Perforaciones en cavidad peritoneal. Abscesificación. Electivas: el rest o, en 4-6 semanas.
Absceso pancreático
Flemón i nfectado del t ejido pancreático con extensa área de necrosis. Clínica: fiebre m uy alta, l eucocitosis con desviación izquierda e íleo. Rx: imagen de burbuja en miga de pan. Diagnóstico de el ección: TAC con contraste. Técnicas operatorias en la pancreatitis aguda
Pancreatectomías totales o parciales. Necrosectomías. Drenajes: cerrados (lavados) y abiertos. Pancreatitis crónica Indicaciones para el tratamiento quirúrgico
Dolor frecuente e intenso. Fracaso del tratamiento médico pese a la abstinencia enólica. Ictericia reiterativa o persistente. Quistes o pseudoquistes por los riesgos de inf ección, abscesificacion, trombosis portal o compresión de la vía biliar. Técnicas
Con Wirsung dilatado, intervenciones de derivación (Operación de Puestow o pancreatoyeyunostomía latero-lateral en Y de Roux).
1796
Técnicas según localización
Cabeza: W hipple. Cuerpo: cistoyeyunostomía en Y de Roux. Cola: Pancreatectomía distal (si comprime vena esplénica). Tumores del páncreas exocrino
El más frecuente es el adenocarcinoma ductal. Clínica
Cabeza: dolor en hipocondrio derecho, ictericia precoz, signo de Courboisier-Terrier: vesícula palpable distendida y no dolorosa. Cuerpo y cola: dolor epigástrico y en hipocondrio izq., esplenomegalia, trombosis portal, tromboflebitis migratoria. Estadios de las neoplasias pancreáticas
I : lesión l ocalizada. II : Invasión periferica (duodeno, porta, vasos mesentéricos). III : Afectación gangli os linfát icos regionales. IV : M etástasis (hepáticas, peritoneales, epiploicas). Tratamiento
Quirúrgico. Curativo: Duodenopancreatectomía cefálica. Pancreatectomía corporo-caudal. Paliati vo: Derivación bili ar y del tubo digestivo Criterios de irresecabilidad: Tamaño mayor de 6 cm. Invasión arterial. Seguimiento con marcadores tum orales: Cea Ca19.9 Isoenzima II de la galactosil -transferasa.
CIRUGIA GENERAL Y DEL APARATO D IGESTIVO
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BIBLIOGRAFIA
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No es consecuencia de la esplenectomía: 1. 2. 3. 4. 5.
Reticulocitosis. Leucopenia. Aumento de la agregabilidad plaquetaria. Aume nto de susceptibil idad a infeccione s por neumococos. Reducción del gasto cardiaco por anulación del shunt arterio -venoso.
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La técnica electiva de drenaje de un pseudoquiste pancreático es hacia: 1. 2. 3. 4. 5.
Estómago. Duodeno. Yeyuno. In test ino grue so. Drenaje externo.
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La imagen característica del absceso pancreático es: 1. 2. 3. 4. 5.
Doble burbuja. Calcificaciones mote adas. Grano d e caf é. Burbuja en miga de pan. M enisco invertido.
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Una de las siguientes circunstancias no constituye indicación para el tratamiento quirúrgico en la pancreatitis crónica: 1. Insuficiencia pancreática. 2. Dolor intratable médicamente. 3. Ictericia persistente. 4. Pseudoquiste pancreático no resuelto en 4-6 semanas. 5. Fístula pancreática rebelde al tratamiento médico. 80
La presencia de ictericia, anemia ferropénica y sangre oculta en heces son hallazgos muy característicos de los tumores periampulares. El tratamiento de elección de estos tumores resecables es: 1. 2. 3. 4. 5.
Coledocoduodenostomía. Operación de W hipple. Colecistoyeyunostomía. Operación de Puestow. Hepaticoyeyunostomía.
. 2 : 0 8 ; 1 : 9 7 ; 4 : 8 7 ; 3 : 7 7 ; 2 : 6 7 : S A T S E U P S E R
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Sección 27
INDICE DE MATERIAS
Abdomen agudo, Exploración f ísica, 1770 Exploración Laparotom ía, 1770 Exploración Radiológi ca, 1770 Absceso pancreático, 1796 Abscesos, 1758 anorrectales, 1786 anorrectales y fístulas anales, 1786 hepáticos, 1789 Acalasia, 1773 Adenocarcinoma, 1788, 1793 de recto, 1788 Afecciones abdominales, 1770 Afecciones sistémicas, 1769 Albendazol, 1790 Alteraciones de piel cicatricial, 1762 Alteraciones metabólicas postraumáticas, 1754 Amebianos, 1789 Anomalías congénitas de la vía biliar, 1793 Apéndices cutáneos, 1785 Asistencia al paciente con traumatismo abdominal, 1767 Atresia biliar, 1793 Atrofia cutánea crónica, 1762 Carcinoma, basocelular, 1788 de ampolla de Vater, 1794 de canal anal y de ano, 1788 de células escamosas, 1788
hepatocelulares, 1790 Causas mas frecuentes de abdomen agudo segun, la edad, 1769 la edad Adulto, 1769 la edad Infancia y adolescencia, 1769 la edad Lactante, 1769 la edad M ayores de 40 años, 1769 la edad M ujeres fértiles, 1769 la edad Recién nacido, 1769 Celulitis, 1758 Cicatriz, 1760 dolorosa, 1761 hipertrófica, 1761 queloide, 1762 Cicatrización, por primera intención, 1760 por segunda intención, 1761 Cirugía, de los tumores de esófago, 1775 de los tumores de intestino grueso, 1782 electiva, 1792 urgente, 1792 Clasificación de las heridas en función de la infección, 1757 Clasificación t ipográfica, 1764 colangiocarcinomas, 1790 Colecistectomía, 1792 Complicaciones, 1792 Coledocolitiasis, 1799
