Anatomia y Fisiologia Fisiologia del Aparato Aparato Digestivo. Metodos y tecnicas anestesicas para cirugia general
Dra. Joann Aisheh Cabrera Martinez R2 Anestesiologia HGM Culiacan.
El aparato digestivo
Tubo de 11 metros de largo,
desde la boca hasta el ano. Cavidad bucal Esófago Estómago Intestino delgado Intestino Grueso
Glándulas
Glándulas salivales Hígado Páncreas Glándulas gástricas Glándulas intestinales
Ingestión: Cavidad bucal Labios Lengua Dientes Glándulas salivares Istmo de las fauces Amígdalas
El proceso de la deglución
Fase oral: Proceso
voluntario. La lengua comprime el bolo contra el paladar y lo empuja hacia atrás. Fase faríngea: Acto reflejo. El paladar blando se eleva y cierra la cavidad nasal. La epiglotis desciende y cierra la tráquea Se inicia un movimiento peristáltico que impulsa el bolo hacia la faringe.
Ingestión: Faringe Tubo musculoso común a los aparatos digestivo y respiratorio. Comunica con:
La boca a través del istmo de las fauces El esófago Las fosas nasales a través de las coanas La laringe a través de la glotis El oído medio a través de las trompas de Eustaquio.
Faringe
Esófago Tubo muscular de unos 25-28 cm que comunica la faringe con el estómago. Trayecto oblicuo hacia abajo De C6 a T10 3 segmentos Atraviesa el diafragma por el hiato esofágico Tiene dos esfínteres, uno superior y otro inferior
Irrigacion
Arterias tiroideas der e izquierda Arterias bronquiales y de la misma aorta Gastrica izquierda
Venas: Nacen del plexo submucoso Drenan a tiroideas, bronquiales, acigos, pericardicas y venas del diagragma
Inervacion
Por neumogastrico izquierdo y derecho
Ademas por los plexos de Meissner o Auerbach
Esófago: Estructura
Capa mucosa: epitelio plano estratificado no queratinizado formando pliegues Capa submucosa: tejido conjuntivo. Nervios, vasos, fibras y glandulas Capa muscular : celulas musculares lisas circulares y longitudinales, responsables de movimientos peristálticos Capa adventicia de tejido conjuntivo sirve de union
Esófago: fisiología EES Ondas de contracción de la musculatura lisa. 3 ondas de presión Empujan el bolo hacia el estómago EEI Afectado en diversas patologias
Estómago: Anatomia
Parte dilatada del tubo digestivo donde se completa la digestión mecánica y continúa la digestión química. El bolo alimenticio se transforma en una papilla llamada quimo
El esfinter pilórico regula el vaciado gástrico
Estomago : Anatomia
Desde el cardias T11 hasta el piloro L1 Fundus, cuerpo, antro y piloro Curvatura mayor y menor Internamente tiene pliegues de mucosa
Estómago: histología
Estómago: glándulas gástricas Contiene cuatro tipos de células: Células zimogenas: Producen pepsinógeno. En contacto con el ácido clorhídrico se transforma en pepsina, enzima que degrada las proteínas. En el antro pilórico segregan lipasa gástrica, que actúa sobre algunos lípidos. Células parietales: Producen ácido clorhídrico. Células mucosas: Segregan mucosa alcalina protectora de la pared del estómago Endocrinas:que liberan gastrina, somatostatina, histamina o serotonina Glandulas piloricas: mucus para lubricar
Irrigacion Arterias gastrica derecha e izquierda
Arteria gastroduonenal
Ramas del tronco celiaco y arteria hepatica comun y de la esplenica 65% lo recibe la mucosa
Invervacion Mixta Espinales T6 A T8 Fibras motoras y aferentes sensitivas Parasimpatico: nervio vago der e izq Hacen sinapsis con celulas del plexo submucoso de Meissner y Auerbach Emiten fibras hacia celulas y glandulas secretoras y musculo liso gastrico
Fisiologia
Deposito Disgregacion mecanica Digestion quimica Transporte y vaciamiento Ciclo de motilidad migratoria interprandial Regulado por el nervio vago Ganglios prevertebrales (simpaticos) Plexo mienterico y submucoso
Control de la motilidad y vaciamiento
Estimulada: gastrina, acetilcolina, motilina e histamina Inhibida: somatostatina, colecistocinina y peptido inhibidor gastrico
Duodeno
Nivel L1-L3
30 cm
Desde esfinter piloricoangulo duodenoyeyunal
4 porciones
En la 2da :ampula de Vater
Capa serosa, muscular longitudinal y circular Pliegues como valvulas conniventes
Irrigacion e Inervacion
Pancreaticoduodenal es anterior, posterior e inferior Ramas del tronco celiaco y a su vez arteria hepatica Inervacion Mixta: Simpatico: pasan por ganglios celiacos y mesentericos ParaS: nervio vago
Duodeno: fisiologia
Digestion
Produccion de hormonas:
Secreciones pancreaticobiliares Control de motilidad
Secretina (pepsina y jugo pancreatico) Colecistocinina (contracc vesicular-vacia vesicula- y enzimas pancreaticas) Peptido Inhibidor Gastrico (dism activ motora de estomago) Somatostatina(motilidad y secrecion gastricas, enzimas, contraccion vesicular, motilidad) Motilina(contraccion intestino y vesicula) Serotonina (secrecion y motilidad intestinales)
Intestino Delgado: Anatomia 6 metros, duodeno, yeyuno, ileon Yeyuno e ileon reciben irrigacion de ramas de la mesenterica superior INERVACION INTRINSECA: plexo mienterico y submucoso INERVACION EXTRINSECA: Ganglio mesenterico superior y nervio vago 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa
Vaciamiento gastrico, motilidad y absorcion:
Colecistocinina
Secretina
Peptido Inhibidor Gastrico
Intestino Delgado: Fisiologia Absorcion de agua Absorcion de iones (Na, Cl, Ca) Digestion y absorcion de carbohidratos (glucosa)
Digestion y absorcion de proteinas (aminoacidos) Digestion y absorcion de grasas (acidos grasos)
Intestino grueso De ileon a canal anal Diferencias: mayor calibre, menor longitud, tenias, haustras, mayor absorcion y desplazamiento de contenido. Colon Recto Canal anal Apendice
Irrigacion e Inervacion
Mesenterica superior y ramas ileocolica, colica derecha y colica media para colon proximal Mesenterica inferior y sus ramas colica izquierda, arterias sigmoideas y hemorroidales para el colon distal y el recto superior Rectal media de la iliaca interna interna para recto Recta inferior de la A pudenda para el canal anal
Simpatica originandose desde T8 a L3, por los ganglios celiaco, mesenterico superior e inferior Parasimpatica por el nervio vago en la porcion proximal y de raices S1 a S4 formando nervio esplacnico y pudendo
Intrinsecos:
Plexo de Auerbach mienterico Plexo de Meissner submucoso
Intestino grueso: Fisiologia COLON
90% de liquido se reabsorbe y electrolitos Absorbe Na, K Tambien cloruros y bicarbonato
RECTO
Principal funcion es la continencia que depende de:
Secreta moco a lo largo de todo el colon
Consistencia y volumen de las heces Reservorio Estado esfinterico Factores sensoriales Factores mecanicos
Hígado: Anatomia
Glándula más grande del organismo Peso 1,5 kg (sin sangre) Friable y compresible Consistencia blanda Dividido en 4 lóbulos:
Izquierdo Derecho Caudado Cuadrado
Hígado: Irrigacion
Recibe sangre de la vena porta, procedente del intestino (aporta 85% de oxigenacion al higado y nutrientes). Recibe sangre de la arteria hepática rama del tronco celiaco (aporta irrigacion y oxigeno a conductos biliares) Las venas de los lobulillos confluyen en la vena hepática, y suprahepatica que llevan sangre a la cava inferior .
Hígado: Conductos
Se originan en los conductillos intralobulares entre celulas Entre ellos hay espacios porta, triangulares, una rama de la arteria hepática, una rama de la vena porta, un capilar linfático y un conductillo biliar, que recoge la bilis producida por los hepatocitos
Higado: Conductos
Se anastomosan en el hilio Forman los conductos biliares derecho e izquierdo Conducto hepatico comun Cistico y comun = Coledoco
Higado: Inervacion
Plexo solar Plexo diafragmatico: neumogastrico izquierdo y frenico derecho
Hígado: funciones
Reservorio sanguineo Secreción de bilis Metabolismo de los glúcidos (glucólisis, glucogenólisis y gluconeogénesis) Metabolismo de los lípidos (síntesis de colesterol y lipoproteínas) Metabolismo de proteínas (degrada aminoacidos) Eliminación de toxinas y hormonas Síntesis de factores de coagulación Depósito de muchas sustancias (hierro, vitaminas,cobre) Eliminación de eritrocitos envejecidos por las células de Kupffer Activación de vitamina D Formación y excreción de bilirrubina por degradación de la hemoglobina
Hígado y vesícula biliar
La bilis emulsiona las grasas, neutraliza la acidez del quimo, y favorece la absorción de los ácidos grasos. Contiene sales biliares, proteínas, colesterol y hormonas, además de pigmentos de color verdoso (bilirrubina). Es producida por los hepatocitos, vierte a los canalículos biliares, que desembocan en los conductos biliares Se almacena temporalmente en la vesícula biliar Es liberada cuando el alimento llega al duodeno
Páncreas
Órgano de forma cónica, de unos 25 cm de longitud y 5 de grosor. Glándula mixta: los islotes de Langerhans segregan insulina y glucagón, que regulan el metabolismo de los glúcidos. Como glándula exocrina fabrica jugo pancreático.
Páncreas: el jugo pancreático
Contiene enzimas: amilasa pancreática, lipasa pancreática, tripsina, quimotripsina, peptidasa, nucleasas pancreáticas y bicarbonato. Llega al duodeno a través del conducto de Wirsung, que se une al colédoco y desemboca en la ampolla de Vater Existe también un conducto accesorio
Páncreas: Irrigacion •
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Pancreaticoduodenales superiores, originan de la mesenterica superior Arterias pancreaticas provenientes de la arteria esplenica y pancreatica inferior proveniente de la arteria mesenterica superior Arteria pancreatica dorsal proveniente de la esplenica
Metodos y tecnicas anestesicas para cirugia general
Trabajo cotidiano Mayor porcentaje de procedimientos Desde ASA I a IV Adecuada evaluacion preoperatoria preoperatoria Adecuada estrategia anestesica
Ideal valoracion preoperatoria completa
Excepto en extremas urgencias
Trastornos gastrointestinales anormalidades de liquidos y electrolitos Considerar a pacientes con patologia abdominal de urgencia como Estomago Lleno Mejorar en lo posible las condiciones clinicas
Preoperatorios para cirugia abdominal Funcionamiento hepatico y proteinas Hb y Hto EKG Estudios radiograficos Urea y creatinina y electrolitos Adecuada cantidad de sangre disponible
Procedimientos quirurgicos de abdomen Higado Vias biliares Bazo Pancreas estomago Intestino delgado Colon Apendice Hernias Trauma abdominal
Colecistectomia Litiasis biliar en 95% ANESTESIA: Anestesia general Uso de halogenados Evitar RMND de alta biotransformacion hepatica y eliminacion biliar: pancuronio, vecuronio y rocuronio De eleccion: atracurio y cisatracurio
Anestesia regional como alternativa
Valorar uso de opioides
Aumentan tono de las vias biliares
Dificulta la exploracion de vias biliares o colangiografias transoperatorias
Traumatismo hepatico Comun en trauma abdominal no penetrante Trauma directo, compresion entre costillas o desgarros Tmb por heridas penetrantes por arma blanca o proyectiles En el peor de los casos se presenta con gran distension y shock hipovolemico
ANESTESIA: Anestesia general con intubacion de secuencia rapida Se considera como estomago lleno con gran probabilidad de regurgitacion Monitoreo invasivo con cateter venoso central Linea arterial Manejo encaminado a reestablecimiento de vitales
Bazo Comunmente afectado en traumatismos contusos 4ta parte de lesiones contusas de visceras abdominales ANESTESIA: Anestesia general con intubacion endotraqueal obligatoria Secuencia rapida
Se considera como estomago lleno Control de la volemia es prioritario Dos accesos venosos Reemplazo oportuno de liquidos Estrecho seguimiento de vitales Control de diuresis con sonda Foley
Colecistectomia Laparoscopica
Insuflacion de gas para visualizacion y manipulacion de cavidad abdominal Dioxido de carbono es el gas de eleccion Se absorbe rapidamente por cavidad peritoneal
METODO ANESTESICO Anestesia regional o general Bloqueo peridural excelente relajación muscular Mayor riesgo de regurgitacion y broncoaspiracion Es necesario sedacion para tolerar el procedimiento Anestesia general balanceada es de eleccion
Cirugia de Estomago La mayoria son electivas Optimizar estado fisico del paciente Esperar sangrado moderado y tiempo quirurgico prolongado Anestesia general o tecnica mixta son las indicadas Acceso venoso central Reposicion oportuna de sangrado transoperatorio
Plastias (hernias) La mayoria se reparan en condiciones electivas Necesita una relajacion muscular completa Anestesia local: realizada por el mismo cirujano con grandes volumenes de anestesico De eleccion la anestesia regional peridural o subaracnoidea
Bloqueo sensorial T6-T9 para hernia inguinal Bloqueo sensorial T4 para hernia umbilical y supraumbilical Ventaja: capacidad de realizar esfuerzo abdominal para localizar la hernia Anestesia general esta indicada en grandes defectos herniarios o cuando se manipulara hemiabdomen superior Respuesta vagal: al traccionar cordon espermatico o traccion peritoneal
Cirugia de Intestino Delgado y Grueso
Desde electiva o autenticas urgencias
Dependera del diagnostico preoperatorio
Muy comunmente deshidratados o hipovolemicos La tecnica dependera del tipo de patologia
Apendicectomia Si es No complicada Buenas condiciones generales Deshidratacion leve De eleccion: bloqueo peridural o subaracnoideo Complementado con sedacion Nivel sensorial T4
En apendicitis complicadas o de diagnostico incierto: LAPE De eleccion: Anestesia general Balanceada Probable hipovolemia Sonda nasogastrica, sonda Foley Reposicion de volumen oportuna
Trauma Abdominal
El traumatismo de abdomen se origina en situaciones violentas. Los pacientes se consideran con estómago lleno. Pueden estar bajo el influjo del alcohol u otras drogas. Los datos abdominales pueden enmascararse por alteraciones en el estado de la conciencia a causa del uso de drogas o por trauma cráneo encefálico. Puede existir pérdida sanguínea importante con hipotensión marcada. Debe anticiparse un reemplazo significativo de sangre.
En el caso de fractura máxilo-facial severa, la sonda gástrica debe ser introducida a través de la boca, con el fin de prevenir la inserción inadvertida del tubo a la cavidad craneana a través de una fractura de la placa cribiforme del etmoides. Instalar sonda vesical permanente. Canalizar dos accesos venosos de grueso calibre (catéter 14 ó 16); y en los casos en que se presente descontrol hemodinámico aplicar catéter venoso central y línea arterial, para el monitoreo continuo transanestésico de la presión venosa central y gases arteriales. Antes de iniciar la anestesia realizar el monitoreo del paciente y preoxigenar al 100%. La anestesia regional (bloqueo peridural o subaracnoideo) es adecuados a aquellos pacientes que no presentan compromiso abdominal extenso, múltiple y sin desequilibrio hemodinámico. El uso de la anestesia regional debe ser valorado y justificado con fundamento en el estado clínico del paciente.
La anestesia general está indicada en pacientes con hipotensión severa por hemorragia y en aquellos que presentan múltiples lesiones traumáticas a otros niveles. La elección de la técnica de inducción de la anestesia con el uso de relajantes musculares no despolarizantes debe valorarse en relación con el entorno clínico de cada caso en particular. La técnica de intubación en secuencia rápida es de elección, si no existe contraindicación específica; el uso de succinilcolina es apropiado. El manejo del paciente con trauma abdominal debe dirigirse a la restauración de las funciones vitales y la optimización de la oxigenación y de la perfusión tisular.
