CHECKLIST KONSELING PRA MOW NO A. 1
2
BUTIR YANG DINILAI SIKAP DAN PERILAKU Menyambut klien dengan ramah dan sopan Tidak dikerjakan Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk Memberikan salam dan mempersilahkan duduk Memperkenalkan diri kepada klien Tidak memperkenalkan diri pada klien Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat tangan
3
Merespon terhadap reaksi klien Tidak dikerjakan Merespon terhadap reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat Merespon terhadap reaksi klien dengan tepat
4
Percaya diri Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas
5
Menjaga privasi klien Tidak dilakukan Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran
Score maksimal 10 B 6
CONTENT Menjelaskan pengertian MOW ros edur bedah bedah s uk arela untuk meng hentikan hentik an k esuburan es uburan dengan deng an menyumbat menyumbat ata atau u memotong memotong kedua s aluran aluran telur (tuba falopii falopii))
2.
Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang tepat
3.
Menjelaskan dengan tepat
1.
7
Menjelaskan riwayat medis yang mempengaruhi pelaksanaan operasi
R iwayat iwayat medis medis : Riwayat penyakit paru-paru seperti asma, bronkitis 2. R iwayat iw ayat penyakit penyak it infek inf ekss i pelvis pelvi s , 3. Pos P os t operasi operas i abdomen pelvis , 4. R iwayat iwayat ale alerg rg i, 5. R iwayat iw ayat DM DM,, 6.Obesitas 1.
Tidak menjelaskan
8
2.
Menjelaskan kurang lengkap
3.
Menjelaskan dengan lengkap
Menjelaskan syarat menggunakan metode kontrasepsi MOW
S yarat : S es uai deng an keing inan ibu tanpa ada paks aan dari s iapapun. K lien sehat tidak ada kontraindi kas i pelaks anaan MOW Terik at perkawinan yang s ah danharmonis s erta s udah mempunyai anak s esuai keinginan 1. 2. 3.
9
Tidak menjelaskan Menjelaskan tidak lengkap Menjelaskan dengan lengkap
Menunjukkan indikasi penggunaan alat kontrasepsi MOW
Indikasi : Us ia > 26 th, Paritas > 2 Y akin telah mempunyai jumlah k eluarga y ang s es uai dengan kehendakny a Memahami pros edur, s uk arela dan setuju B ila terjadi kehamilan akan menimbulkan resi ko yang s erius
2.
Tidak menjelaskan Menjelaskan ≤ 3
3.
Menjelaskan > 3
1.
10
Menjelaskan kontraindikasi MOW Hamil Perdarahan pervaginam yang tidak diketahui penyebabnya Infeksi s is temik/infeks i pelvis K urang mantap untuk melaku kan operasi tubektomi/MOW K urang pas ti meng enai k eing inan untuk fertilitas dimas a depan Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan ≤ 3 2. 3.
11
12
Menjelaskan > 3
Menjelaskan keuntungan MOW S ang at efekti f Bersifat permanen Tidak mempengaruhi produks i A S I Tidak ada efek s amping dalam jang ka panjang Tidak ada perubahan dalam fung s i s eks ual B ebas dari efek s amping hormonal Tidak menaikk an resi ko P R P Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan ≥ 3 2. Menjelaskan ≥ 4 3. Menjelaskan kerugian MOW
1.Tidak dapat dipulihkan k embali 2.K lien dapat menyes al kemudian hari . A da
ras a s akit/tidak ny aman s etelah tindakan dilakuk an oleh dokter s pesi alis bedah / g inekolog i atau dokter y ang terlatih
. Harus
. Tidak melindung i terhadap PMS 1.
Tidak menjelaskan
2.
Menjelaskan kurang dari 3
Menjelaskan ≥ 3
13
Menjelaskan mekanisme kerja MOW
Menutup/oklus i tuba falopii deng an meng ik at dan memotong/memas ang ci nci n s ehing g a s permatozoa tidak dapat bertemu deng an ovum
14
Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang tepat Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan waktu pelaksanaan MOW
ca pers alin an ( 2 hari post partum/6 ming g u pos t partum) Pasc a keg ug uran (pada 3 bulan pertama dalam waktu 7 hari s epanjang tidak ada infek s i pelvik ) Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan 2 2. Menjelaskan > 3 3. 15
Melakukan evaluasi : Tidak dilakukan Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. Menanyakan apakah klien sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan. Score maksimal : 20
C
TEKNIK
16
Teruji menjelaskan secara sistematis Tidak dikerjakan Menjelaskan tidak berurutan Menjelaskan secara berurutan
17
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien 1. 2. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 3.
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
18
Menggunakan media 1. Tidak menggunakan media 2. Menggunakan media tetapi tidak efektif Menggunakan media secara efektif dan benar 3.
19
Memberi kesempatan bertanya dan memberikan umpan balik Tidak memberi kesempatan untuk bertanya 1. Memberi kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum 2. dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban.
Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan 3.
20
Mendokumentasikan hasil konseling. Tidak mendokumentasikan 1. Mendokumentasikan hasil konseling dengan tidak lengkap 2. Medokumentasikan seluruh hasil konseling, meliputi : hasil konseling, 3. tanggal, jam, nama dan tanda tangan pelaksana Score maksimal 10 Σ
SCORE ( jml score ) = 40 NILAI AKHIR
TOTAL SCORE = 40 NILAI AKHIR =
Σ score
40
x 100
CHECKLIST KONSELING PASCA PEMASANGAN AKDR
NO A
BUTIR YANG DINILAI SIKAP Menyapa klien dengan sopan dan ramah. 0. Tidak dikerjakan 1. Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 2. Memberikan salam & memepersilahkan duduk Memperkenalkan diri kepada klien 1. Tidak memperkenalkan diri pada klien Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebutkan nama 2. 3.
Memperkenalkan diri sebagai bidan dan menyebut nama sambil berjabat
tangan Menunjukan rasa empati terhadap klien Tidak menunjukkan empati pada klien 1. 2. 3.
Menunjukkan rasa empati terhadap reaksi klien tetapi kurang Menunjukkan rasa empati kepada klien dengan cepat dan tepat
Percaya diri 1. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 2. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu 3. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri Menjaga privasi klien 0 Tidak dilakukan 1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu / sampiran saja 2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu / sampiran Score maksimal 10 B.
CONTENT Mengkaji perasaan klien setelah dipasang AKDR Tidak mengkaji perasaan klien 1. Mengkaji perasaan klien tapi kurang tepat 2. Mengkaji perasaan klien dengan tepat 3. Menjelaskan tentang komplikasi yg timbul setelah pemasangan (Merasakan sakit dan kejang selama 3 sampai 5 hari setelah pemasangan, perdarahan berat pada waktu haid atau diantaranya yang memungkinkan penyebab anemia, perforasi dinding uterus) Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan kurang tepat 2. 3.
Menjelaskan dengan tepat
Menjelaskan daya guna AKDR CUT 380A yaitu 10 tahun
1.
Tidak menjelaskan
2.
Menjelaskan kurang tepat Menjelaskan dengan tepat
3.
Menjelaskan cara memeriksa benang AKDR dengan cara memasukkan satu jari tengah ke dalam vagina sambil jongkok . 1. Tidak menjelaskan Menjelaskan kurang tepat 2. 3.
Menjelaskan dengan tepat
Menjelaskan kemungkinan terjadi AKDR keluar (ekspulsi ) Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat 3. Menjelaskan kemungkinan suami/istri merasakan nyeri saat sanggama Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat 3. Menjelaskan mulai efektifnya kerja AKDR yaitu segera setelah pemasangan Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat 3. Menjelaskan waktu kontrol yaitu kontrol pertama 1 minggu, selanjutnya 4 sampai 6 minggu pemasangan AKDR atau pada saat periode menstruasi yang akan datang dan apabila ada keluhan 0. Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan kurang tepat 2. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan klien dapat melepas AKDR 10 tahun setelah pemasangan atau apabila menghendaki Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan kurang tepat 2. 3.
Menjelaskan dengan tepat
Melakukan evaluasi : 0 Tidak dilakukan 1 Menanyakan apakah sudah jelas/belum, atau meminta klien mengulang kembali namun tidak memperhatikan benar/tidaknya. 2 Menanyakan apakah sudah jelas/belum dan meminta klien mengulang kembali, teruji memperhatikan apakah benar/salah serta mengoreksi jika ada kesalahan. Score maksimal : 20 C
TEKNIK Teruji menjelaskan secara sistematis 0 Tidak dikerjakan 1 Menjelaskan penkes secara tidak berurutan 2 Menjelaskan penkes secara berurutan Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa tidak dimengerti oleh klien 1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Menggunakan media 0. Tidak menggunakan media 1. Menggunakan media tetapi tidak efektif 2. Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan bertanya dan memberikan umpan balik 0. Tidak memberi kesempatan untuk bertanya 1. Memberi kesempatan kepada klien untuk menaanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban. 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan Mendokumentasikan hasil konseling. 0. Tidak mendokumentasikan hasil tindakan 1. Mendokumentasikan hasil konseling tanpa identitas pelaksana 2. Medokumentasikan seluruh hasil konseling, meliputi tanggal, jam, nama dan tanda tangan pelaksana Score maksimal 10
TOTAL SCORE = 40 NILAI AKHIR =
Σ score
x 100 40
CHECKLIST KONSELING PRA PENGGUNAAN KONTRASEPSI MINI PIL NO A. 1.
2.
3.
BUTIR YANG DINILAI SIKAP Menyambut klien dengan sopan dan ramah 0 Tidak dilakukan 1 Memberikan salam tanpa mempersilakan duduk 2 Memberi salam dengan mempersilakan duduk Memperkenalkan diri kepada klien Tidak dilakukan 1 Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut nama 2 Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebut nama sambil berjabat tangan/memberikan sentuhan kepada klien dengan ramah Merespon terhadap reaksi klien 0 Tidak merespon acuh tak acuh 1 Merespon reaksi klien tetapi tidak ditanggapi dengan tepat , kurang sempurna 2 Merespon reaksi klien dengan tepat dan sopan
4.
Percaya diri 0 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri 2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5.
Teruji memberikan rasa empati pada klien 0 Tidak dilakukan 1 Memberi kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik 2 Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik. TOTAL SCORE : 10
B. 6
CONTENT / ISI Menjelaskan kontrasepsi min ipil Pengertian dan jenis kontrasepsi mini pil : Pil kontrasepsi yang hanya mengandung progestin yang terdiri dari dua jenis yaitu kemasan yang terdiri dari 35 pil (dengan kandungan 300 mg levonorgestrol atau 350 mg noretrindon) dan kemasan dengan isi 28 pil (75 mg nosgetrel) Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 2. 3.
7
Menjelaskan efektisitas alkon mini pil Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 2. 3.
8
Menjelaskan dengan tepat
Menjelaskan dengan tepat
Menjelaskan keuntungan alat kontrasepsi mini pil
Keuntungan alkon mini pil: Sangat efektif bila digunakan secara benar Tidak mengganggu hubungan seksual Tidak mengandung Estrogen, sehingga tidak mempengaruhi ASI Kesuburan cepat kembali Nyaman dan mudah digunakan Sedikit efek samping Dapat dihentikan setiap saat
0. Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat (≤ 4 ) 2. Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
9
Menjelaskan cara kerja alkon mini pil Cara kerja : Menekan sekresi gonadotropin dan sintesis steroid seks di ovariun (tidak begitu kuat) Endomertium mengalami transformasi lebih awal sehingga inplantasi lebih sulit Mengentalkan lendir servik sehingga menghambat penetrasi sperma Mengubah motilitas tuba sehingga transportasi sperma terganggu 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 )
3. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
10
11
Menjelaskan Efek samping alkon mini pil Efek samping alkon mini pil : Amenorea (tidak menstruasi) Perdarahan tidak teratur atau spoting 1. Tidak menjelaskan 2. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 3. Menjelaskan dengan tepat Menjelaskan indikasi alkon mini pil : Indikasi pemakaian mini pil : Usia reproduksi Telah atau belum memiliki anak Menginginkan kontrasepsi efektif selama menyusui Pasca persalinan tidak menyusui Pasca keguguran perokok segala usia Hipertensi (<180/110 mm Hg atau dengan masalah pembuluh darah) Tidak boleh / lebih senang dengan tanpa estrogen Tidak menjelaskan
12
Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 4 ) Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
Menjelaskan kontra indikasi alkon mini pil Kontra indikasi pemakaian alkon mini pil : Hamil atau diduga hamil Perdarahan pervaginam yang belum bisa diketahui penyebabnya Tidak menerima terjadinya gangguan haid CA payudara / Riwayat CA payudara Sering lupa mini pil Mioma uteri Riwayat stroke
13
1.
Tidak menjelaskan
2.
Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 4 )
3.
Menjelaskan dengan tepat ( > 4 )
Menjelaskan cara minum mini pil. Minum pil setiap hari pada saat yang sama minum pil yang pertama pada hari pertama haid Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 2. 3.
Menjelaskan dengan tepat
14
Menjelaskan bila lupa minum mini pil Bila lupa minum pil : Minumlah segera pil yang terlupa tersebut segera begitu ingat dan gunakan metode pelindung sampai dengan akhir bula, bila lupa menggunakan pil terlambat sampai dengan 3 jam minumlah pil tersebut begitu ingat. Dan gunakan metode pelindung selama 48 jam. Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat ( ≤ 2 ) 2. Menjelaskan dengan tepat ( > 2 ) 3.
15
Menjelaskan waktu kontrol Waktu kontrol : Kontrol pada waktu satu minggu sebelum pil habis Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan tetapi salah/tidak tepat 2. 3.
Menjelaskan dengan tepat ( > 2 )
Score : 20 C.
TEKNIK
21
Teruji menanyakankan secara sistematis 0. Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik 1. Menanyakan tetapi tidak secara urut. 2. Menanyakan secara urut/runtut. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien 1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Penggunaan media 0. Tidak dilakukan 1. Menggunakan media tetapi tidak efektif 2. Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik 0. Tidak dilakukan 1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien
22
23
24
25
Melakukan pendokumentasian 0. Tidak dilakukan 1. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana 2. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes & hasilnya, tanda tangan & nama terang. TOTAL SCORE : 10 TOTAL SCORE = 50
NILAI AKHIR =
Σ score
x 100
50 NILAI BATAS LULUS 76
CHECKLIST KONSELING PRA PEMASANGAN AKBK
NO A. 1
2
3
4
5
BUTIR YANG DINILAI SIKAP DAN PERILAKU Menyambut klien dengan ramah dan sopan 0. Tidak dikerjakan 1. Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan duduk 2. Memberikan salam dan mempersilahkan duduk Memperkenalkan diri kepada klien 0. Tidak ddikerjakan 1. Dikerjakan dengan kurang tepat 2. Dikerjakan dengan tepat Menjelaskan maksud dan tujuan 0. Tidak dikerjakan 1. Menjelaskan maksud atau tujuan konseling saja 2. Menjelaskan maksud dan tujuan konseling dengan lengkap Percaya diri 0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas 1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu 2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri dan suara jelas Menjaga privasi klien Tidak dilakukan 1 Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup pintu/ sampiran saja 2 Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan menutup pintu/ sampiran
Score maksimal 10 B 6
7
CONTENT Melakukan apersepsi dengan menanyakan pengetahuan ibu tentang AKBK (pengertian dan manfaat) 0. Tidak melakukan 1. Melakukan kurang tepat 2. Melakukan dengan tepat Menjelaskan pengertian AKBK Alat kontrasepsi hormonal jangka panjang yang dipasang di bawah kulit untuk mencegah kehamilan
0 Tidak melakukan 1 Melakukan kurang tepat 2
8
Melakukan dengan tepat
Menjelaskan efektifitas AKBK Sangat efektif (kegagalan 0,2 – 1 kehamilan per 100 perempuan). 1.
Tidak melakukan
2.
Melakukan kurang tepat
3. Melakukan dengan tepat
9
Menjelaskan macam-macam jenis AKBK Norplant : terdiri dari 6 batang dan lama kerja 5 th. Implanon : terdiri dari 1 batang dan lama kerja 3 tahun. . Indoplan dan Jadena : terdiri dari 2 batang dengan lama kerja 3 tahun. 0. Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan jenis A KBK ≤2 2. Menjelaskan jenis A KBK >2
10
Menjelaskan tentang cara kerja AKBK Cara Kerja : Mengentalkan lendir cerviks, sehingga mengurangi transfortasi sperma. Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit terjadi implantasi, dan Menekan ovulasi. 0 Tidak menjelaskan 1 Menjelaskan ≤2 2 Menjelaskan >2
11
12
Menjelaskan tempat pemasangan AKBK pada lengan atas yang jarang digunakan yaitu daerah medial tepatnya di bawah kulit di atas lipat siku. 1.
Tidak menjelaskan
2.
Menjelaskan kurang tepat
3.
Menjelaskan dengan tepat
Menjelaskan keuntungan pemasangan AKBK
13
Daya guna tinggi. Perlindungan jangka panjang (norplant :5 th, implanon, jadena dan indoplan : 3 tahun) Pengembalian tingkat kesuburan cepat setelah pencabutan. Tidak memerlukan pemeriksaan dalam Bebas dari pengaruh estrogen Tidak mengganggu senggama Tidak mengganggu ASI Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan 1.
Tidak menjelaskan
2.
Menjelaskan ≤ 5
3.
Menjelaskan > 5
Menjelaskan kerugian AKBK
Dapat menyebabkan perubahan pola haid berupa perdarahan bercak (spotting), hipermenorhoe, atau meningkatnya jumlah darah haid, serta amenorhoe. Timbulnya keluhan-keluhan : - Nyeri kepala atau pening - Peningkatan/penurunan BB - Nyeri payudara,
14
- Perasaan mual, - Perubahan perasaan (mood) atau kegelisahan (nervosnes), Membutuhkan tindakan pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan. Tidak memberikan efek proteksi terhadap IMS termasuk AIDS, Tidak dapat menghentikan sendiri pemakaian kontrasepsi sesuai dengan keinginan Efektifitas akan menurun bila menggunakan obat tuberculosis (rifamfisin) atau obat epilepsy (fenitoin dan barbiturat Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3/100.000 perempuan per tahun) 1.
Tidak menjelaskan
2.
Menjelaskan ≤ 4
3.
Menjelaskan > 4
Menjelaskan indikasi AKBK Usia reproduksi 19-39 tahun Pasca persalinan (Menyusui dan tidak menyusui) Pasca keguguran Tidak menginginkan anak lagi tetapi menolak sterilisasi. Riwayat kehamilan ektopik Tekanan darah < 180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah atau anemia bulan sabit (sickle cell) Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen. Sering lupa menggunakan pil.
1.
Tidak menjelaskan
2.
Menjelaskan ≤ 4
3. Menjelaskan > 4
15
Menjelaskan kontra indikasi AKBK
16
0. Tidak menjelaskan 1. Menjelaskan ≤3 2. Menjelaskan >3 Menjelaskan efek samping AKBK
17
Hamil atau diduga hamil, Perdarahan pervagina yang belum jelas penyebabnya, Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara, Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi, Mioma uterus Gangguan toleransi glukosa
Amenorhoe Perdarahan bercak (spotting) ringan Ekspulsi Infeksi pada daerah insersi Berat badan naik/turun 1.
Tidak menjelaskan
2.
Menjelaskan ≤3
3.
Menjelaskan >3
Menjelaskan kunjungan ulang AKBK Klien tidak perlu ke klinik
Dianjurkan kembali ke klinik bila terdapat keluhan seperti amenorea yang disertai nyeri perut bagian bawah, perdarahan yang banyak dari kemaluan, rasa nyeri pada lengan, luka bekas insisi mengeluarkan darah atau nanah, ekspulsi dari batang implant, sakit kepala hebat atau penglihatan menjadi kabur, nyeri dada hebat dan dugaan adanya kehamilan
18
1.
Tidak menjelaskan
2.
Menjelaskan kurang tepat
3.
Menjelaskan dengan tepat
Menanyakan kembali tentang konseling yang telah dilakukan 1. Tidak melakukan 2.
Melakukan kurang tepat
3.
Melakukan dengan tepat
Score maksimal : 26
C.
TEKNIK
26
Teruji menanyakankan secara sistematis 0. Tidak ditanyakan atau menyimpang dari topik 1. Menanyakan tetapi tidak secara urut. 2. Menanyakan secara urut/runtut. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh klien 1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis 2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien Penggunaan media 0. Tidak dilakukan 1. Menggunakan media tetapi tidak efektif 2. Menggunakan media secara efektif dan benar Memberi kesempatan untuk bertanya, memberikan umpan balik 0. Tidak dilakukan 1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak segera memberikan jawaban 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti dan segera memberikan tanggapan dari apa yang menjadi pertanyaan klien Melakukan pendokumentasian 0. Tidak dilakukan 1. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas pelaksana 2. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi tanggal, jam, penkes & hasilnya, tanda tangan & nama terang.
27
28
29
30
TOTAL SCORE : 10
TOTAL SCORE = 46 NILAI AKHIR =
Σ score
46
x 100
