KONSELING

Layanan Tes dan Konseling HIV Terintegrasi di Indonesia

i

Dafar Isi Halaman Kata Pengantar ........................................................ 3 Dafar Istlah ............ ........................ ........................ ......................... ........................ ........... 4 Bab 1 Alasan/Latar Belakang Panduan ................. 6 Bab 2 Prinsip, Strategi dan Tujuan Tes Tes dan Konseling HIV ............ ........................ ........................ ......................... ......................... .............. 7 Bab 3 Panduan Alur Testng bagi Tenakes........... .............. ... 9 Bab 4 Kualitas Layanan Testng HIV HIV ............ .................... ........ 11 Lampiran ............ ........................ ......................... ......................... ........................ .............. .. 12 Dafar Pustaka ............ ........................ ........................ ....................... .................. ....... 37

ii

Panduan Layanan Terapi Antretroviral


iii

Kata Pengantar Ketua PB IDI Masalah HIV/AIDS di Indonesia adalah salah satu masalah kesehatan nasional yang memerlukan penanganan bersama yang cepat, komprehensif dan holistk. Sejak 10 tahun terakhir, jumlah kasus AIDS di Indonesia mengalami lonjakan yang bermakna. Hal ini menuntut perhatan semua pihak, terutama para tenaga kesehatan yang memberikan layanan kesehatan bagi pasien HIV/ AIDS. Salah satu bentuk layanan tersebut adalah konseling dan tes HIV yang bertujuan tdak hanya untuk menegakkan diagnosis namun juga memberikan konseling untuk mendapatkan terapi dan menangani berbagai masalah yang dihadapi oleh pasien. Layanan testng dan konseling HIV saat ini masih dilakukan dalam bentuk Konseling dan Tes tng HIV Sukarela (Voluntary HIV Counselling and Testng/VCT), yang dilakukan di sarana kesehatan (RS, Puskesmas dan Klinik) maupun di LSM peduli AIDS. Hingga tahun 2008 telah terdapat 468 pusat layanan untuk VCT di 133 kabupaten/kota di seluruh Indonesia. Jumlah cakupan layanan tersebut masih tergolong rendah untuk menjangkau populasi berisiko dan mengetahui status HIV mereka. peran tenaga kesehatan (dokter, perawat dan bidan) dalam melakukan deteksi HIV menjadi semakin pen tng karena banyak odha yang membutuhkan layanan medis dan belum diketahui status HIV-nya. Layanan petugas kesehatan sebagai PITC (Provider Initated Testng and Counselling) memudahkan dan mempercepat diagnosis dan penatalaksanaan, dan sudah berkembang luas di sejumlah negara dengan tngkat epidemi HIV yang tnggi. Oleh karena itulah, maka kami dari Organisasi Profesi Kesehatan (IDI, IBI, PPNI, ISFI, IAKMI) bersama mencoba menyusun panduan ringkas ini untuk membantu tenaga kesehatan dalam melakukan konseling dan testng HIV bagi klien atau pasien mereka. Kami berharap melalui panduan ini, tenaga kesehatan tdak akan ragu dalam mendorong pasien untuk tes HIV sehingga s tgma/ diskriminasi tdak lagi ada dalam pelayanan kesehatan

iv


Kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan panduan ini dan juga kepada pihak GF-ATM yang telah mensponsori kegiatan ini.

DR. Dr. Fachmi Idris, M.Kes Ketua Umum PB IDI


v

Dafar Kontributor 1.

Prof. Dr. Samsuridjal Djauzi, Sp.PD, KAI (UPT HIV RSCM)

2.

Prof. DR. Dr. Zubairi Djoerban, Sp.PD, KAI (UPT HIV RSCM)

3.

Prof. DR. Dr. Sudarto Ronoatmodjo, MPH (PB IDI

4.

DR. Dr. Pandu Riono, MPH (PB IDI)

5.

DR. Drg. Harum Sasant (PDGI)

6.

Dr. Ratna Mardia t, Sp.KJ (RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta/PKVHI)

7.

Dr. Srimpi Indah, Sp.KJ (Lakespra Dr. Saryanto/RSPAU Jakarta)

8.

Dr. Diah Seta Utami, Sp.KJ (RSKO Jakarta/ PKVHI)

9.

Dr. Budiman Bela, Sp.MK (Dept. Mikrobiologi FKUI RSCM)

10. Dr. July Kumalawat, Sp.PK (Dept. Patologi Klinik FKUI/RSCM) 11. Dr. Dyah Agus tna Waluyo (PB IDI) 12. Dr. Finnahari (Lapas Narkotka Jakarta/ PKVHI) 13. Nurjannah, SKM (Subdit AIDS dan PMS, Depkes RI) 14. Ye Irawan (PB IBI) 15. Drg. Luki Hartant (Dit. Bina Yanmed Spesialistk, Depkes RI) 16. Kurniawan Rachmadi (UPT HIV RSCM) 17. Nelly Yardes (PPNI) 18. Keke Apriana (FHI/ASA)

vi


Editor 1.

Dr. Ratna Mardia t, Sp.KJ

2.

Dra. Laurensia Kekek Apriana

3.

Dr. Diah Seta Utami, Sp.KJ

4.

Dr. Rudy Rusli


vii

Dafar Istlah dan Singkatan a.

Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) : suatu gejala akibat kelemahan sistem imunitas tubuh yang disebabkan oleh masuknya virus HIV ke dalam tubuh seseorang.

b.

CD 4 : reseptor yangg terdapat di permukaan sel tertentu misalnya limfosit. Jumlah CD 4+ (helper) limfosit T dalam plasma adalah petunjuk progresivitas penyakit pada infeksi HIV/AIDS.

c.

CST- Care Support and Treatment adalah pemberian dukungan dan terapi bagi mereka yang mengalami HIV/AIDS

d.

Klien : seseorang yang mencari atau mendapatkan pelayanan konseling dan atau tes tng HIV/AIDS

e.

HIV(human immunodefiency virus) : virus golongan retroviridae yang menyebabkan penyakit HIV/AIDS

f.

Tenaga kesehatan (dokter, drg, bidan, perawat) : seseorang yang memiliki keahlian dan keterampilan khusus dalam bidang kesehatan dan telah menjalani pendidikan dan memiliki kompetensi dibidangnya yang dikuatkan dengan Surat Ijin Praktek.

g.

Laboran/petugas lab: seseorang yang bertugas dalam bidang laboratorium kesehatan dan telah menjalani pendidikan dan berkompetensi dalam hal laboratorium kesehatan.

h.

Konselor : pemberi pelayanan konseling yang telah dilath keterampilan konseling HIV dan dinyatakan mampu serta memiliki sertfikat yang diakui oleh Depkes dan/atau organisasi profesi terkait.

i.

Konseling pasangan : konseling yang dilakukan terhadap pasangan seksual atau calon pasangan seksual dari klien.

j.

Konseling pra tes : diskusi antara klien dan konselor, bertujuan menyiapkan klien untuk tes tng HIV/AIDS. Isi diskusi adalah klarifikasi pengetahuan klien tentang HIV/AIDS, menyampaikan prosedur tes dan pengelolaan diri setelah menerima hasil tes, menyiapkan klien menghadapi hari depan, membantu klien

viii


memutuskan akan tes atau tdak, mempersiapkan informed consent dan konseling seks yang aman. k.

Konseling pasca tes : diskusi antara konselor dengan klien, bertujuan untuk menyampaikan hasil tes HIV klien, membantu klien beradaptasi dengan hasil tes. Materi diskusi adalah menyampaikan hasil secara jelas, menilai pehamaman mental emosional klien, membat rencana menyertakan orang lain yang bermakna dalam kehidupan klien, membantu klien, menjawab respon emosional yang tba-tba mencuat, menyusun rencana tentang kehidupan yang mes t dijalani dengan menurunkan perilaku berisiko dan perawatan, membuat perencanaan dukungan.

l.

Orang yang hidup dengan HIV/AIDS (odha) adalah orang yang tubuhnya sudah terinfeksi virus HIV.

m. Periode jendela : suatu periode atau masa sejak orang terinfeksi HIV sampai badan orang tersebut membentuk antbodi melawan HIV yang cukup untuk dapat dideteksi dengan pemeriksaan rutn tes HIV. n.

Sistem rujukan : pengaturan dari insttusi pemberi layanan yang memungkinkan petugasnya mengirimkan klien, sampel darah atau informasi, memberi petunjuk kepada ins ttusi lain atas dasar kebutuhan klien untuk mendapat kan layanan yang lebih memadai

o.

Konseling dan Testng (Counselling and Testng) : konseling dan testng HIV sukarela, suatu prosedur diskusi pembelajaran antara konsleor dan klien untuk memahami HIV/AIDS.

p.

Linked testng : prosedur dimana sampel darah yang dikirim untuk dilakukan testng HIV memiliki identfikasi sepert nama atau nomor kode klinik, yang dika tkan (linked) dengan sampel kepada klien.

q.

Linked confidental : dalam prosedur ini, tdak ada nama atau identfikasi lain dari klien yang dicatat. Klien menerima nomor/ kode tersendiri yang tdak dapat dikatkan dengan catatan medik apapun yang sesuai dengan nomor yang ditempelkan pada sampel darah yang dikirim ke laboratorium dan bersifat


ix

rahasia (hanya diketahui oleh petugas kesehatan). r.

KIE (komunikasi, informasi dan edukasi) : Materi yang diberikan dalam hal penjelasan, penyuluhan dan penyebaran informasi mengenai HIV/AIDS serta masalah yang terkait dalam bentuk lisan,visual dan tulisan baik pada perorangan maupun kelompok.

s.

Pra tes konseling :Konseling yang dilakukan sebelum seorang klien/pasien menjalani testng/pemeriksaan status HIVnya. Dalam konseling ini dijelaskan mengenai informasi tentang HIV/AIDS, faktor risiko dan alasan menjalani tes tng.

t.

Pasca tes konseling :Konseling yang dilakukan setelah seseorang mendapatkan dan mengetahui hasil tes tng HIV. Dalam konseling ini dijelaskan mengenai ar t hasil testng dan langkah-langkah yang perlu dilakukan klien selanjutnya.

u.

Proses Konseling : Konseling merupakan proses interaksi antara konselor dan klien yang menghasilkan kematangan kepribadian pada konselor dan memberikan dukungan mental emosional kepada klien.

v.

Informed consent (persetujuan tndakan medis) : persetujuan yang diberikan oleh orang dewasa yang secara kognisi dapat mengambil keputusan dengan sadar untuk melaksanakan prosedur (testng HIV, operasi, tndakan medis lainnya) bagi dirinya atau atas spesimen yang berasal dari dirinya. Juga termasuk persetujuan memberikan informasi tentang dirinya untuk suatu keperluan peneli tan.

w.

Provider Initated Testng and Counselling (PITC) : merujuk pada proses konseling dan testng yang dianjurkan oleh petugas kesehatan bagi orang-orang yang datang ke sarana layanan kesehatan, sebagai bagian dari standar prosedur medis.

x.

Infeksi oportunistk : infeksi pada mereka yang telah mengidap HIV. Infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, parasit atau jamur yang diakibatkan penurunan kekebalan tubuh orang tersebut.

y.

TB-HIV : Ko infeksi yang umum dialami oleh orang dengan

x


HIV/AIDS. Koinfeksi TB-HIV merupakan salah satu infeksi oportunistk yang paling banyak ditemukan.


xi

Ringkasan Eksekutf 1.

Provider ini ta ted test ng and counseling: Jika ada pasien yang berkunjung ke dokter / fasilitas kesehatan dengan gejala klinis mengarah kepada HIV/AIDS (misalnya infeksi oportunis tk, TB-HIV dan lainnya) maka dokter / petugas kesehatan wajib memberikan informasi keterkaitan sakitnya dengan HIV dan mendiskusikannya dengan pasien dalam bahasa yang dimenger t oleh pasien. Informasi meliput penularan dan pencegahan HIV, HIV dapat berlanjut menjadi AIDS, tata laksana pemeriksaan dan terapi, konfidensialitas , informed consent, dan perlunya pemeriksaan HIV guna memastkan keterkaitan infeksinya dengan HIV. Tes tng HIV dilakukan jika pasien tdak menolak untuk diperiksa.

2.

Tujuan testng yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

Diagnosis dan Terapi Uji yang dilakukan pada saat klien datang dengan gejala penyakit apapun yang belum diketahui sebabnya, ataupun tanpa gejala,untuk mengetahui status HIV-nya dan tndakan terapi selanjutnya.

3. 4.

Perubahan Perilaku Setelah dapat ditegakkan diagnosa dan terapi, tujuan lain dari konseling ini adalah perubahan perilaku klien khususnya terkait perilaku berisiko yang dapat memperburuk kondisi penyakitnya atau penularan HIV/AIDS dan penyakit infeksi lainnya kepada orang lain. Panduan alur testng bagi tenaga kesehatan Testng HIV dijalankan sesuai dengan standar pelayanan laboratorium kesehatan pemeriksa HIV dan infeksi oportunis tk, terbitan Departemen Kesehatan tahun 2006 dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/Sk/ III/2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan .

Alasan Latar Belakang Panduan

B A B

1

Peningkatan layanan tes HIV di Indonesia bertujuan untuk peningkatan akses terhadap CST dan menurunkan morbiditas dan mortalitas terkait HIV. Semakin banyaknya kasus yang datang ke layanan kesehatan sehingga meningkatnya peranan dokter dan tenaga kesehatan lainnya dalam penemuan kasus baru HIV/AIDS sehingga memerlukan panduan khusus dalam pelaksanaannya. Pelayanan konseling dan tes HIV yang berjalan saat ini sebagian besar masih menggunakan sistem layanan konseling dan tes HIV secara sukarela (VCT). Jumlah site VCT saat ini menurut Depkes telah mencapai sekitar 450 tempat baik di RS, klinik maupun dari LSM peduli HIV/AIDS Adanya wacana mengenai provider ini tated testng and counselling (PITC) dan kebijakan tes HIV wajib untuk bidang-bidang tertentu (TNI, kepolisian, CTKI dan lainnya) memerlukan keahlian khusus bagi dokter yang melaksanakannya. Dalam hal ini prinsip utama dalam konseling dan testng HIV yaitu kon fidensialitas, konseling dan consent (persetujuan dari klien) tdak boleh dikesampingkan. Dalam buku ini juga dijabarkan mengenai pelaksanaan tes tng/uji HIV. Testng HIV untuk kepen tngan surveilans, diagnosis memiliki perbedaan dalam pelaksanaannya. Diharapkan dengan buku ini, para petugas kesehatan yang melakukan pelayanan bagi klien/pasien odha dapat melakukan konseling dan tes tng sesuai dengan pedoman dan cara yang baku.

2


Prinsip, Strategi dan Tujuan Tes dan Konseling HIV

B A B

2

1. Prinsip : 1.1. Konfidensialitas Kerahasiaan informasi yang diberikan dan hasil tes yang disampaikan merupakan bagian utama dalam melaksanakan tes HIV. Layanan harus bersifat profesional, menghargai hak dan martabat klien. Semua informasi yang disampaikan klien dijaga kerahasiaannya oleh konselor dan petugas kesehatan, tdak diperkenankan didiskusikan di luar konteks kunjungan klien. Semua informasi tertulis harus disimpan dalam tempat yang tdak dapat dijangkau oleh mereka yang tdak berhak. Informasi tentang klien dapat diketahui hanya untuk keperluan dan atas izin klien. Hal ini diatur pula dalam Undang-undang Prak tk Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 48 mengenai rahasia kedokteran (wajib simpan, pembukaan rahasia kedokteran pada keadaan tertentu) 1.2. Informed Consent (persetujuan klien/pasien) Pemberian informasi mengenai HIV/AIDS oleh tenaga kesehatan terlath secara lengkap diberikan kepada klien/pasien sampai pasien/klien paham, sebelum pasien/klien memberikan izinnya untuk tndakan kesehatan. Informasi ini disampaikan oleh dokter pemeriksa dengan bahasa yang dapat diterima pasien. Konseling harus dilakukan pada setap pasien, sedangkan testng dilakukan atas izin pasien. Informed consent diberikan secara lisan dan tertulis yang memuat persetujuan dari klien. Undang-undang Praktk Kedokteran No. 29 Tahun 2004, secara jelas memuatnya dalam Pasal 45 mengenai Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi. 1.3. Konseling Konseling adalah proses pertolongan dimana seseorang dengan

4


tulus dan tujuan jelas, memberikan waktu, perha tan dan keahliannya, untuk membantu klien mempelajari keadaan dirinya, mengenali dan melakukan pemecahan masalah terhadap keterbatasan yang diberikan lingkungan. Dalam pasal 45 Undang-undang Prak tk Kedokteran No. 29 Tahun 2004 dijelaskan bahwa Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi diberikan setelah pasien mendapatkan penjelasan secara lengkap. Dalam hal ini penjelasan terkait dapat pula berupa konseling sebelum klien menjalani tes. 2.

Materi yang diberikan dalam konseling Komunikasi, informasi dan edukasi untuk mendapat persetujuan testng a. Keuntungan klinis dan pencegahan setelah menjalani testng b.

Informasi akurat dan lengkap mengenai HIV/AIDS, perilaku berisiko, testng HIV dan per tmbangan yang terkait dengan hasil negatf atau positf.

c.

Alasan kunjungan dan klarifikasi tentang fakta dan mitos HIV/ AIDS.

d.

Jenis layanan yang tersedia bila hasil testng adalah posi tf atau negatf, termasuk sistem rujukan untuk mendapatkan layanan ART, pengobatan infeksi oportunis tk dan layanan dukungan

e.

Informasi bahwa pasien dapat menolak tes jika ia tdak menghendakinya

f.

Jaminan kerahasiaan semua informasi yang diberikan kepada tenaga kesehatan yang melakukan konseling.

Pada klinik ANC, dapat diberikan Informasi tambahan bagi perempuan dalam usia subur dan yang akan hamil: a.

Risiko penularan HIV ke bayi.

b.

Tindakan-tndakan yang dapat dilakukan untuk mencegah penularan HIV ke bayi

c.

Manfaat testng HIV bagi bayi yang baru lahir.


d.

5

Manfaat konseling bagi pasangan seksual klien agar pasangan klien juga mau menjalani tes HIV.

2.2. Komunikasi, Informasi dan edukasi dalam pasca tes bila hasil negatf : a.

Interpretasi hasil tes termasuk masa jendela untuk pengulangan tes

b. Pencegahan penularan kepada pasangan/orang lain c.

Penjelasan penggunaan kondom

2.3. Komunikasi, Informasi dan edukasi dalam pasca tes bila hasil positf : a.

Jelaskan hasil secara singkat dan jelas

b. Pastkan klien memahami art hasil tes. c.

Berikan ruang kepada klien untuk mengungkapkan emosinya.

d. Informasi mengenai layanan pengobatan (ART, pro filaksis dan lainnya). e. Pengungkapan status HIV kepada orang/pihak lain, kapan dan bagaimana hal ini terjadi. f.

Jadwalkan kunjungan berikutnya.

Untuk perempuan dengan HIV maka diberikan informasi tambahan yaitu : a.

Perencanaan kehamilan

b. Terapi ART c.

Nutrisi yang cukup terutama pada kehamilan

d. Pemberian makanan pada bayinya. e. Testng pasangan 3.

Metode pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan adalah: Provider initated testng and counseling Jika ada pasien yang

6


berkunjung ke dokter / fasilitas kesehatan dengan gejala klinis mengarah kepada HIV/AIDS (misalnya infeksi oportunis tk, TB-HIV dan lainnya) maka dokter / petugas kesehatan wajib memberikan informasi keterkaitan sakitnya dengan HIV dan mendiskusikannya dengan pasien dalam bahasa yang dimenger t oleh pasien. Informasi meliput penularan dan pencegahan HIV, HIV dapat berlanjut menjadi AIDS, tata laksana pemeriksaan dan terapi, konfidensialitas , informed consent, dan perlunya pemeriksaan HIV guna memastkan keterkaitan infeksinya dengan HIV. Tes tng HIV dilakukan jika pasien tdak menolak untuk diperiksa. Sesudah menerima hasil, dokter harus mediskusikan hasilnya, prognosisnya, dan tatalaksana terapi selanjutnya. Jika terjadi gejolak mental emosional pasien yang memungkinkan pasien sulit bekerjasama dalam terapi, seper t terjadinya depresi, tdak adherence, dan gangguan mental emosional lainnya, pasien dirujuk pada konselor VCT. Apabila pasien memilih untuk menolak tes tng (opt-out), maka petugas kesehatan wajib memberikan informasi yang lebih rinci mengenai kondisi pasien dan tdak mengubah tatalaksana medis pada pasien tersebut. 4. Tujuan testng yang dilakukan oleh tenaga kesehatan Diagnosis dan Terapi Uji yang dilakukan pada saat klien datang dengan gejala penyakit apapun yang belum diketahui sebabnya, ataupun tanpa gejala,untuk mengetahui status HIV-nya dan tndakan terapi selanjutnya. Perubahan Perilaku Setelah dapat ditegakkan diagnosa dan terapi, tujuan lain dari konseling ini adalah perubahan perilaku klien khususnya terkait perilaku berisiko yang dapat memperburuk kondisi penyakitnya atau penularan HIV/AIDS dan penyakit infeksi lainnya kepada orang lain.

B A B

Panduan Alur Testng bagi Tenaga Kesehatan

3

3.1. Alur Testng

Pasien datang dengan/tanpa keluhan yang mengarah pada gejala/tanda HIV/AIDS atau dengan riwayat perilaku berisiko (riwayat penggunaan napza, perilaku seksual berisiko riwayat transfusi darah dan lainnya)

Dokter/Tenaga kesehatan memberikan KIE dan diskusi yang cukup dan menginisiasi pasien untuk melakukan testing

Setuju

Penandatanganan informed consent

Tidak

Pemberian KIE dan anjuran untuk melakukan testing kembali

Testing HIV

Membuka hasil untuk dilanjutkan dengan tatalaksana selanjutnya sesuai kebutuhan pasien

3.2. Interpretasi hasil pemeriksaan Hasil testng positf (disebut reaktf) dan testng negatf (disebut non- reaktf) atau indeterminate untuk diagnosis menggunakan strategi III (lihat bagan pemeriksaan di atas): 1. Hasil Reaktf Apabila pada hasil pemeriksaan pertama reak tf, dilanjutkan kedua reaktf dan dilanjutkan ke tga tetap reak tf, atau melewat hasil indeterminate namun hasil akhir akhir adalah reak tf (strategi

8


reaktf dan non reaktf bisa berupa dua kali reaktf atau dua kali non-reaktf dengan melihat penilaian faktor risiko klien/ pasien. Bila hasil indeterminate, pemeriksaan harus diulang dengan spesimen baru setelah 2 minggu, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, 1 tahun. Bila sampai 1 tahun hasil tetap indeterminate dan faktor risiko rendah, hasil dapat dinyatakan non reak tf.

3.3.

Konseling pasca tes Konseling pasca testng membantu klien/pasien dan orang terdekatnya untuk memahami dan menyesuaikan diri dengan hasil tes. Konselor mempersiapkan klien untuk menerima hasil tes, memberikan hasil tes dan menyediakan informasi selanjutnya.

3.4.

Pemeriksaan kesehatan Pemeriksaan kesehatan rutn dilakukan kepada klien untuk mengetahui status kesehatan mereka. Pemeriksaan yang dilakukan yaitu : a. Pemeriksaan fisik b. Pemeriksaan penunjang lainnya: laboratorium darah rutn, hitung CD 4, kadar virus dalam darah/viral load/VL, foto rontgen toraks dan lainnya sesuai dengan indikasi.

3.5.

Pemberian profilaksis dan terapi Pemberian profilaksis sepert profilaksis kotrimoksasol untuk mencegah infeksi oportunistk (PCP, diare, toksoplasmosis) dilakukan sesuai dengan indikasi yaitu jumlah sel CD 4 darah tepi di bawah 200 / μl. Pemberian terapi ARV dengan rejimen standar dilakukan sesuai dengan Pedoman Nasional ART terbitan Departemen kesehatan RI tahun 2006. Terapi dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan terlath atau dengan mengiku t sistem rujukan yang berlaku, yaitu bila pasien dalam kondisi kesehatan yang memerlukan perawatan di rumah sakit atau sarana kesehatan yang lain.

Kualitas Layanan Testng HIV

B A B

4

4.1. Jaminan mutu layanan Testng HIV dijalankan sesuai dengan standar pelayanan laboratorium kesehatan pemeriksa HIV dan infeksi oportunis tk, terbitan Departemen Kesehatan tahun 2006 dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/Sk/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan .Untuk daerah-daerah terpencil dapat dilakukan oleh perawat yang terlath (mengacu pada pedoman VCT terbitan Departemen Kesehatan 2005.). Mutu layanan testng dan konseling diatur melalui beberapa peraturan antara lain: a.

Kepmenkes No. 1507/MENKES/SK/X/2005 mengenai Pedoman Pelayanan Konseling dan Tes tng HIV/AIDS Secara Sukarela (Voluntary Counselling and Tes tng).

b.

Kepmenkes No. 241/Menkes/SK/IV/2006 mengenai Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pemeriksa HIV dan Infeksi Oportunistk.

c.

Kepmenkes No. 832/Menkes/SK/X/2006 mengenai Penetapan Rumah Sakit Rujukan Bagi Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan Standar Pelayanan Rumah Sakit Rujukan Odha dan Satelitnya.

4.2. Sumber Daya Manusia Pelathan dan Peningkatan Kapasitas : Profesi menganjurkan pelathan bagi tenaga medis dan penyegaran ilmu dan keterampilan dalam Konseling dan Testng HIV me lalui Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan/CPD/CME.

10


Perlindungan SDM: Tenaga kesehatan yang melakukan konseling dan tes tng HIV di sarana layanan kesehatan dilindungi melalui UU Praktek Kedokteran dan standar operasi prosedur layanan kesehatan setempat dan Manual Rekam Medis Tahun 2006 dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI).


11

LAMPIRAN Lampiran 1 Mekanisme Pelaksanaan Testng HIV Persyaratan Testng : Bagi pengambil darah dan teknisi laboratorium harus memperhatkan hal-hal sebagai berikut: a.

Sebelum testng harus didahului dengan konseling atau diskusi dokter-pasien tentang HIV, cara penularan dan pencegahan, tatalaksana terapi dan keterkaitan penyakit pasien dengan HIV, dan penandatanganan informed consent.

b.

Hasil testng HIV harus diverifikasi oleh dokter patologi klinis atau dokter terlath atau dokter penanggung jawab laboratorium.

c.

Hasil diberikan kepada konselor atau dokter yang merujuk untuk testng dalam amplop tertutup.

d.

Dalam laporan pemeriksaan hanya ditulis nomor atau kode pengenal atau nomor rekam medis.

e.

Jangan memberi tanda berbeda yang mencolok terhadap hasil yang positf dan negatf.

f.

Meskipun spesimen berasal dari sarana kesehatan dan sarana kesehatan lainnya yang berbeda, tetap harus dipas tkan bahwa klien telah menerima konseling dan menandatangani informed consent.

Reagensia/Jenis Pemeriksaan (menurut SK Menkes No. 241 Menkes/SK/IV/2006) : Reagensia yang dipakai dapat berupa reagensia berdasarkan prinsip Enzyme Immunoassay (EIA) atau yang bersifat Simple

12


rapid assay assay (S/R). Kombinasi 3 reagensia rapid test test HIV dapat digunakandi Laboratorium pemeriksa HIV untuk tujuan diagnosis dengan ketentuan sebagai berikut: a. SDM sudah terlath dan tersertfikasi untuk pemakaian reagensia rapid test HIV. b.

Harus tetap tetap melaksanakan Pemanta Pemantapan pan Mutu Internal, mengikut Pemantapan Mutu Eksternal dan Kewaspadaan Universal.

c.

Perlu pelathan berkelanjutan untuk kemampuan SDM nya.

Reagensia yang dipilih untuk dipakai pada pemeriksaan didasarkan pada sensitvitas dan spesifisitas tap jenis reagensia. Untuk diagnosis pasien yang asimtomatk harus menggunakan strategi III dengan persyaratan reagensia sebagai berikut : a. Sensitvitas reagensia pertama ≥ 99% b.

Spesifisitas reagensia kedua lebih tnggi dari yang pertama

c.

Spesifisitas reagensia ketga lebih tnggi dari yang pertama

d.

Asal antgen atau prinsip tes dari reagensia 1,2,dan 3 tdak sama Sebagai contoh: reagensia yang pertama menggunakan prinsip imunokonsentrasi yang dipakai pada pemeriksaan kedua atau ketga mempunyai prinsip pemeriksaan (misalnya EIA, imunokromatografi atau aglu tnasi) atau asal an tgen (misalnya lisat virus, rekombinan DNA atau pep tda sintetk) yang berbeda daripada reagensia yang dipakai pada pemeriksaan pertama.

e.

Prosentase hasil tes dari kombinasi reagensia tersebut yang tdak sama (discordant) kurang dari 5 %. Contoh: tes pertama reaktf, tes kedua dan ketga non-reaktf atau tes pertama dan kedua reaktf serta tes ke tga non-reaktf.

f.

Pemilihan jenis reagensia (EIA atau Simple/Rapid) harus didasarkan pada : -

Waktu yang diperlukan untuk mendapatkan hasil

-

Jumlah spesimen

yang diperiksa dalam satu kali yang


13

pengerjaan -

Sarana dan prasarana yang tersedia

Untuk tujuan skrining dan surveilans, reagensia pertama harus memiliki sensitvitas ≥ 99%, spesifisitas reagensia kedua ≥ 98%. Semua reagensia yang dipakai harus sudah terda far pada Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan mengacu pada buku Hasil Evaluasi Reagensia HIV di Indonesia yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Tes antbodi untuk bayi di bawah usia 18 bulan a.

Tes antbodi tdak dapat diandalkan karena adanya antbodi dari ibu

b. Tes dini antbodi dapat dilakukan pada usia 9 bulan, bila hasil non-reaktf maka status anak tersebut nega tf (bayi tdak mendapat ASI dari ibunya). ib unya). c.

Hasil tes dini antbodi reaktf masih mungkin disebabkan antbodi dari ibunya, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan ulang pada usia 18 bulan.

Tes antbodi untuk bayi di atas 18 bulan Sama dengan tes HIV pada orang dewasa.

Kelemahan masing-masing tes.

Tes Cepat/Rapid Test

ELISA

1.

Sampel:: dara Sampel darah h perif perifer er 1. Sam Sampel pel:: dar darah ah dar darii ven vena a dari tusukan jari di lengan

2.

Lab: tdak ada peralatan 2. Lab Lab:: per perala alatan tan khu khusus sus khusus

3.

Hal ya yang ng mem memuda udahk hkan: an: 3. Hal ya yang ng mem memuda udahk hkan: an: pelathan minimal teknisi laborat terlath

14


4.

Wakt aktu u penga pen gambi mbilan lan 4. Wakt aktu u penga pen gambi mbilan lan hasil: kurang dari 30 hasil: dapat mencapai 2 menit. minggu

5.

Tidak dapa Tidak dapatt disimp disimpan an 5. Terl erlalu alu mah mahal al unt untuk uk sebagai bukt hukum pengerjaan jumlah spesimen yang sedikit (kurang dari 20 spesimen)

6.

Tidak bole Tidak boleh h dilak dilakuk ukan an untuk untuk jumlah spesimen lebih besar dari 20 pada setap kali pengerjaan

Al goritma testng Di bawah ini tergambar 3 algoritma pemeriksaan an t HIV yang dianjurkan untuk dipakai, masing-masing untuk tujuan keamanan transfusi dan transplantasi, transplantasi, diagnosis dan surveilans. s urveilans. A1

A1 positif

Anggap sebagai "Positif"

A1 negatif

Anggap sebagai "Negatif"

Gambar 1: Algoritma strategi I untuk meningkatkan keamanan transfusi darah dan transplant transplantasi. asi. A menya menyatakan takan pemeriksaan/tes. Dikutp dari Buku Pedoman Nasional Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Pengobat an bagi ODHA, Ditjen P2M dan PL, Depkes tahun 2003


15

Catatan pentng: • Hasil akhir dengan strategi I ini tdak boleh dipakai sebagai penegakkan diagnosis. •

Apapun hasil akhir setelah diperiksa lebih lanjut, semua darah atau bahan donor dengan hasil pemeriksaan awal “reaktf/positf” tdak boleh dipakai untuk transfusi atau transplantasi.

16


Gambar 2: Algoritma strategi III pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis. A menyatakan pemeriksaan/tes. Dikutp dari Buku Pedoman Nasional Perawatan,Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA, Ditjen P2M dan PL, Depkes Dep Kes tahun 2003

Catatan pentng : •

Untuk individu yang baru didiagnosis, hasil reaktf harus dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru (perlu diambil bahan pemeriksaan lagi) yang diambil sedikitnya 14 hari setelahnya.

•

Untuk bahan pemeriksaan yang memberikan hasil “indeterminate” perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi Western Blot serta pemeriksaan perlu diulang dengan bahan baru yang diambil sedikitnya 14 hari sesudah pengambilan yang pertama. Bila hasil pemeriksaan kedua juga “indeterminate”, perlu dipantau ulang lebih lama yaitu pada 3, 6 atau 12 bulan. Bila hasil tetap menunjukan “indeterminate” setelah 1 tahun, maka individu tersebut dianggap sebagai ant-HIV negatf.


17

Gambar 3: Algoritma strategi II untuk surveilans. A menyatakan pemeriksaan/tes. Dikut p dari Buku Pedoman Nasional Perawatan, Dukungan dan Pengobatan bagi ODHA, Ditjen P2M dan PL Dep Kes tahun 2003. Pelaksanaan testng dapat pula dilakukan dalam 2 bentuk : a.

Serial : Yaitu tes kedua tdak dilaksanakan bila tes pertama menunjukkan hasil negatf. Tes yang mempunyai sensi tfitas tnggi digunakan sebagai tes awal pada algoritma tes tng serial, dan kejadian negatf palsu jarang terjadi. Sebaliknya, negatf palsu diharapkan akan menjadi meningkat pada prevalensi tnggi kohort.

b.

Paralel : Yaitu secara ru tn menggunakan 2 tes HIV pada se tap sampel yang dites. Tes pertama harus lebih sensitf dan tes kedua harus lebih spesifik. Tes akan berbeda menurut target

18


antgen; metodologi, sensitfitas dan spesifitas. Pada kasus dengan hasil yang berbeda (diskordan) tes harus diulang dengan tes ketga yang berbeda yang disebut sebagai tes penentu/te breaker. Testng paralel lebih mahal daripada tes tng serial, tetapi mempunyai keuntungan lain termasuk pengurangan risiko dari hasil negatf palsu dan hanya membutuhkan sekali pengambilan sampel darah. Tes yang digunakan adalah jenis tes tng yang baku menurut Pedoman Depkes. Gambaran klinis dari penyakit-penyakit terkait HIV dapat begitu beragam dan tdak spesifik, dan tumpang tndih dengan diagnosis penyakit lainnya. Khusus bagi mereka yang meminta tes atas keinginan sendiri, maka perlu digali mengenai perilaku dan faktor risiko tertular HIV nya, dan sebaiknya kepada mereka dilakukan VCT. Bila tdak riwayat pajanan yang jelas, maka tdak perlu ditawarkan tes rutn. Sejumlah orang akan meminta tes HIV tetapi menutupi faktor risiko mereka. Dalam hal ini, keinginan mereka untuk menutupi faktor risiko perlu dihargai dan tes HIV dapat dilakukan Pada klien dengan infeksi menular seksual/IMS, maka hal ini merupakan indikasi untuk tes HIV. Mereka yang terinfeksi dengan IMS, apalagi dengan lesi terbuka merupakan risiko tnggi tertular dan menularkan HIV dan karenanya perlu ditawarkan untuk tes HIV. Untuk narapidana/warga binaan pemasyarakatan (WBP) dapat ditawarkan tes HIV sebagai bagian dari pemeriksaan medis rutn (routne off er). Pemeriksaan dapat dilakukan saat pertamakali WBP masuk, selama menjalani masa hukuman dan menjelang bebas. Selain sebagai diagnos tk, tes HIV di lapas merupakan sarana edukasi untuk pencegahan penularan HIV mengingat tngginya penularan HIV di lapas Tes ini ditawarkan sebagai bagian dari kebijakan dari Ditjen PAS, dengan tetap memperhatkan prinsip-prinsip konseling dan testng.


19

Lampiran 2 Dafar Sarana Kesehatan yang Memberikan Layanan VCT (data dari Subdit AIDS, Ditjen P2PL, Depkes)

NO

PROPINSI

KOTA/KABUPATEN

INSTITUSI

1

NAD

Banda Aceh

RSU Zainal Abidin Banda Aceh

2

NAD

Banda Aceh

BPK-RSIA Provinsi NAD

3

NAD

Banda Aceh

Klinik PKBI Aceh

4

NAD

Banda Aceh

Banda Aceh

5

NAD

Aceh Barat

BP RSUD Cut Nyak Dien

6

NAD

Pidie

BPK RSU Sigli

7

NAD

Aceh Utara

BRSUD Cuit Meuta Lhok Suemawe

8

NAD

Tamiang

RSUD Tamiang NAD

9

NAD

Puskesmas Kuta Alam

10

Sumatera Utara Medan

RSU Adam Malik,Medan

11


RS Bhayangkara

12

Sumatra Utara

RS Haji Medan

13


RSU Dr. Pirngadi, Medan

14


BP4 Medan

15


Jaringan Kesehatan

16


Klinik Bestari/ DKK Medan

17


Medan Counseling Service, Rutan Kls I Medan

18


Lapas Klas IIA Wanita Medan

Medan

20


19


Lapas Klas I Medan

20


Kesdam I BB

21


Yayasan Galatea

22

Sumatera Utara Deli Serdang

RSU Deli Serdang. Lubuk Pakam

23


Klinik Simpang Tana Raja

24


Klinik Bandar Baru

25

Sumatera Utara Pematang Siantar

RSUD Pematang Siantar

26

Sumatera Utara Karo

RSU Kabanjahe

27

Sumatera Utara Tobasa

Komite AIDS/Napza HKBP Distrik IV TOBA

28

Sumatera Barat Padang

RS Dr. M Djamil Padang

29

Sumatera Barat Padang

PKBI Sumatera Barat Cemara

30

Sumatera Barat Bukit Tinggi

RS Dr. Achmad Muchtar Bukinggi

31

Sumatera Barat Pariaman

RSUD Pariaman

32

Riau

Pekanbaru

RSUD Arifin Ahmad, Pekanbaru

33

Riau

Pekanbaru

RS Jiwa Tampan, Pekanbaru


NO

PROPINSI

KOTA/KABUPATEN

21

INSTITUSI

34

Riau

Pekanbaru

LSM Yayasan Utama

35

Riau

Pekanbaru

PKBI Riau

36

Riau

Dumai

RSUD Kota Dumai

37

Kepulaun Riau

Tanjung Pinang

RSUD Tanjung Pinang

38

Kepulauan Riau

Tanjung Pinang

RSAL Dr Midiyato S Tanjung Pinang

39

Kepulauan Riau

Tanjung Pinang

Lapas Klas IIA Tanjung Pinang

40

Kepulauan Riau

Tanjung Pinang

PKM Tanjung Pinang Kota

41

Kepulauan Riau

Tanjung Pinang

Klinik Batu24, PKM Tupaya

42

Kepulauan Riau

Tanjung Pinang

Klinik Batu 15

43

Kepulauan Riau

Batam

RS Otorita batam

44

Kepulauan Riau

Batam

RS Budi Kemuliaan, Batam

45

Kepulauan Riau Batam

Klinik IMS/VCT Puskesmas Sekupang

46


Lapas Klas IIA Batam

47


PKM Lubukbaja

48

Kepulauan Riau Karimun

Klinik Batu 7, PKM Tanjungbatu

49


Villa Garden

50


Klinik Payalabu

51

Kepulauan Riau Indragiri Hilir

RSUD Puri Husada, Tembilahan, Riau

52

Kepulauan Riau Tanjung Balai Karimun

RSUD Karimun

22


53

Kepulauan Riau Kepri

PKM Tanjunguban

54

Jambi

Jambi

RSU Raden Matahe

55

Jambi

Tanjung Jabung Barat

RSUD KH Daud Arif

56

Bengkulu

Bengkulu

RSUD M Yunus Bengkulu

57

Bengkulu

Bengkulu

RSJ Bengkulu

58

Sumatera Selatan

Palembang

RS. RK Charitas Palembang

59

Sumatera Selatan

Palembang

RS M Hoesin Palembang

60

Sumatera Selatan

Palembang

RSJ Daerah Palembang

61

Sumatera Selatan

Palembang

Klinik IMS Graha Sriwijaya

62

Sumatera Selatan

Palembang

PKM Swakelola Dempo

63

Sumatera Selatan

Palembang

PKBI

64

Sumatera Selatan

Prabumulih

RSUD Prabumulih

65

Sumatera Selatan

Prabumulih

PKM Prabumulih

66

Sumatera Selatan

Prabumulih

PKM Prabumulih Barat

67

Sumatera Selatan

Ogan Komering Ulu

RSUD Dr. Ibnu Sutowo

68

Sumatera Selatan

Musi Rawas

RSD Kab MURA


NO

PROPINSI

KOTA/KABUPATEN

23

INSTITUSI

69

Babel

RSUD Tanjungpandan

70

Babel

Pangkal Pinang

RSU Pk Pinang

71

Babel

Pangkal Pinang

RSUD Depat Hamzah

72

Babel

Sungai Liat

RSJ Sungai Liat BA-BEL

73

Lampung

Bandar Lampung

RSUD Abdul Moeloek, lampung

74

Lampung

Bandar Lampung

PKBI

75

Lampung

Lampung utara

RSU HM. Ryacudu

76

Lampung

Tanggamus

RSU Pringsewu

77

Lampung

Metro

RSU Ahmad Yani Metro

78

DKI Jakarta

Jakarta Timur

RS Duren Sawit

79

DKI Jakarta

Jakarta Timur

RS Persahabatan Jakarta

80

DKI Jakarta

Jakarta Timur

RSKO Cibubur

81

DKI Jakarta

Jakarta Timur

RS Kepolisian Dr. Sukamto, Jakarta

82

DKI Jakarta

Jakarta Timur

RS FK UKI

83

DKI Jakarta

Jakarta Timur

RS RS TNI AU Antariksa Halim PK

84

DKI Jakarta

Jakarta Timur

PKBI DKI Jakarta

85

DKI Jakarta

Jakarta Selatan

Rumkital Dr. Mintohardjo

86

DKI Jakarta

Jakarta Barat

RS Kanker Dharmais Jakarta

87

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

P.K. Sint Carolus

88

DKI Jakarta

Jakarta Utara

RSPI-SS

89

DKI Jakarta

Jakarta Selatan

RS Fatmawa t

90

DKI Jakarta

Jakarta Barat

RSJ Dr. Soeharto Heerdjan

91

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

RSPAD Gatot Soebroto Jkt

92

DKI Jakarta

Jakarta Utara

RSUD Koja, Tg. Priok

24


93

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

RSUD Tarakan, Jakarta

93

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

RSUD Tarakan, Jakarta

94

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

ICODESA, Jakarta

95

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

Yayasan Kusuma Buana Jakarta

96

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

Yayasan Srikandi Seja t Jakarta

97

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

YMI Jakarta

98

DKI Jakarta

99

DKI Jakarta

Jakarta Selatan

Yayasan Pelangi Kasih Nusantara Jakarta

100

DKI Jakarta

Jakarta Utara

YSA

101

DKI Jakarta

Jakarta Selatan

Puskesmas Tebet

102

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

Puskemas Kelurahan Kampung Bali

103

DKI Jakarta

Jakarta Selatan

Wisma Adiksi

104

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

PPTI

105

DKI Jakarta

NO

PROPINSI

Karisma

Par tsan Club

KOTA/KABUPATEN

INSTITUSI

106

DKI Jakarta

Lapas Klas IIA Narko tka Jakarta

107

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

Rutan Klas I Jakarta Pusat

108

DKI Jakarta

Jakarta Timur

Rutan Klas IIA Jakarta Timur


Jakarta Timur

25

109

DKI Jakarta

Rutan Klas I Jakarta Timur

110

DKI Jakarta

Lapas Klas I Cipinang

111

DKI Jakarta

LPA Karya Bhak t

112

DKI Jakarta

Jakarta Utara

Puskesmas Kec. Tg Priok, Jakarta

113

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

Pamardisiwi - Jakarta

114

DKI Jakarta

Jakarta Selatan

Puskesmas Kebayoran Lama

115

DKI Jakarta

Jakarta Barat

Puskesmas Kali Deres

116

DKI Jakarta

Jakarta Utara

Puskesmas Penjaringan

117

DKI Jakarta

Jakarta Utara

Puskesmas Kemayoran

118

DKI Jakarta

Jakarta Selatan

Yayasan S tgma

119

DKI Jakarta

Jakarta Timur

Puskesmas Duren Sawit

120

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

Puskesmas Sawah Besar

121

DKI Jakarta

Jakarta Utara

PKM Tanjung Priok

122

DKI Jakarta

Jakarta Barat

PKM. Cengkareng

123

DKI Jakarta

Jakarta Selatan

Yayasan KAPETA

124

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

Yay. Kios Atmajaya

125

DKI Jakarta

Jakarta Timur

PKM Kec. Cakung

125

DKI Jakarta

Jakarta Timur

PKM Kec. Cakung

126

DKI Jakarta

Jakarta Pusat

PERDHAKI

127

DKI Jakarta

Jakarta Barat

Klinik Jelia / PKM Mangga Besar

128

DKI Jakarta

Jakarta Selatan

Yayasan Pelita Ilmu

129

DKI Jakarta

Jakarta Timur

PKM Ja tnegara

130

DKI Jakarta

Jakarta Timur

PKM Balekambang

131

Banten

Tangerang

RS Siloan Glen Eagles Banten

132

Banten

Tangerang

RSU Tangerang

26


133

Banten

Tangerang

RS Qadr, Tangerang

134

Banten

Tangerang

RS Usada Insani

135

Banten

Tangerang

LP klas I Tangerang

136

Banten

Tangerang

Lapas klas IIA pemuda Tangerang

137

Banten

Tangerang

DKK Tangerang-PKM Cibodasari

138

Banten

Tangerang

DKK Tangerang-PKM Ciledug

NO

PROPINSI

KOTA/KABUPATEN

INSTITUSI

139

Banten

Serang

RSUD Kab. Serang

140

Jawa Barat

Bandung

RS Hasan Sadikin, Bandung

141

Jawa Barat

Bandung

RSU Bungsu Bandung

142

Jawa Barat

Bandung

RSUD Ujung Berung Bandung

143

Jawa Barat

Bandung

RS Polri Bandung

144

Jawa Barat

Bandung

RSJ Bandung

145

Jawa Barat

Bandung

Yayasan Bahtera

146

Jawa Barat

Bandung

PKM Kopo Bandung

147

Jawa Barat

Bandung

Balai Kesehatan Paru Masyarakat Bandung

148

Jawa Barat

Bandung

Lapas Klas IIA Narko tka Bandung

149

Jawa Barat

Bandung

Lapas Banceuy Bandung

150

Jawa Barat

Bandung

Klinik PKBI Teratai

151

Jawa Barat

Bandung

Klinik IMS PKBI


27

152

Jawa Barat

Bandung

HIKHA

153

Jawa Barat

Bandung

BP4

154

Jawa Barat

Bandung

PKBI Jawa Barat

155

Jawa Barat

Bandung

Rutan Kelas I, Bandung

156

Jawa Barat

Kota Bandung

PKM Kiaracondong

157

Jawa Barat

Kota Bandung

PKM Ujung Berung Indah

158

Jawa Barat

Kota Bandung

PKM Pasundan

159

Jawa Barat

Kota Bandung

PKM Puter

160

Jawa Barat

Bogor

RSMM Bogor

161

Jawa Barat

Bogor

RS PMI Bogor

162

Jawa Barat

Kota Bogor

PKM Bogor Tengah

163

Jawa Barat

Bogor

DKK Bogor-PKM Pancasari

164

Jawa Barat

Bogor

PKM Bogor Timur

165

Jawa Barat

Bogor

Lapas Klas IIA Paledang Bogor

166

Jawa Barat

Bogor

Yayasan Taman Sringanis

167

Jawa Barat

Bekasi

RS Ananda BEKASI

168

Jawa Barat

Bekasi

RSUD BEKASI

169

Jawa Barat

Cirebon

RSUD Gunung Jat Cirebon

170

Jawa Barat

Cirebon

Lapas Narkotka Cirebon

171

Jawa Barat

Kabupaten Bekasi

PKM Cikarang

172

Jawa Barat

Kabupaten Bekasi

PKM Sukamahi

173

Jawa Barat

Bekasi

Dinkes Kota BekasiPKM Pondok Gede

28


174

Jawa Barat

Bekasi

LSM Yayasan Mitra Sehat

175

Jawa Barat

Bekasi

Lapas Klas IIA Bekasi

NO

PROPINSI

KOTA/KABUPATEN

INSTITUSI

176

Jawa Barat

Sukabumi

RSUD R Syamsudin SH

177

Jawa Barat

Sukabumi

RSI Assyifa

178

Jawa Barat

Sukabumi

Puskesmas Benteng

179

Jawa Barat

Sukabumi

Puskesmas Sukabumi

180

Jawa Barat

Sukabumi

Puskesmas Gedong Panjang

181

Jawa Barat

Sukabumi

Puskesmas Baros

182

Jawa Barat

Sukabumi

Puskesmas Pabuaran

183

Jawa Barat

Sukabumi

Puskesmas Selabatu

184

Jawa Barat

Sukabumi

Puskesmas Limus Nunggal

185

Jawa Barat

Sukabumi

Puskesmas Tipar

186

Jawa Barat

Sukabumi

Rumah Cemara

187

Jawa Barat

Sukabumi

Lapas Klas IIB Sukabumi

188

Jawa Barat

Sukabumi

Puskesmas Lembur Situ


29

189

Jawa Barat

Tasikmalaya

Puskesmas Singaparna

190

Jawa Barat

Tasikmalaya

Puskesmas Cikatomas

191

Jawa Barat

Tasikmalaya

Puskesmas Cineam

192

Jawa Barat

Tasikmalaya

Puskesmas Pagerageung

193

Jawa Barat

Tasikmalaya

RSUD Tasikmalaya

194

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKM Tawang

195

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKM Sambong Pari

196

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKM Kota Tasikmalaya

197

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKM Tawang

198

Jawa Barat

Tasikmalaya

Yayasan Akses Indonesia

199

Jawa Barat

Tasikmalaya

Garut Family Care

200

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKBI

201

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKM Cihideung

202

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKM Kahuripan

203

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKM Cilembang

204

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKM Cipedes

205

Jawa Barat

Tasikmalaya

PKM Kawalu

206

Jawa Barat

Karawang

Lapas Klas IIA Kerawang

207

Jawa Barat

Karawang

YPI Pos Desa Karawang

208

Jawa Barat

Depok

PPK-UI

209

Jawa Barat

Depok

Yayasan Layak

30


210

Jawa Barat

211

Jawa Barat

212

Jawa Barat

NO

PROPINSI

Subang

PKM Patokbeusi Lapas Klas IIA Narkotka Besi

Indramayu

KOTA/KABUPATEN

Puskesmas Tambi INSTITUSI

213

Jawa Barat

Indramayu

Puskesmas Losarang

214

Jawa Barat

Indramayu

Puskesmas Karangampel

215

Jawa Barat

Indramayu

Puskesmas Sukra

216

Jawa Barat

Indramayu

Puskesmas Margadadi

217

Jawa Tengah

Semarang

RSUD Tugurejo, Semarang

218

Jawa Tengah

Surakarta

RS Dr. Muwardi, Solo

219

Jawa Tengah

Semarang

RSUD Kota Semarang

220

Jawa Tengah

Semarang

RS Pant Wilasa Citarum

221

Jawa Tengah

Semarang

RSUD Ambarawa

222

Jawa Tengah

Semarang

RS Dr. Kariadi Semarang

223

Jawa Tengah

Semarang

Puskesmas Poncol Semarang


31

224

Jawa Tengah

Semarang

PKM Halmahera Semarang

225

Jawa Tengah

Semarang

PKM Duren Kab. Semarang

226

Jawa Tengah

Semarang

PKBI Kota Semarang

227

Jawa Tengah

Semarang

BP4 Semarang

228

Jawa Tengah

Semarang

Graha Mitra

229

Jawa Tengah

Semarang

Lapas Klas I Semarang

230

Jawa Tengah

Semarang

PKBI Jawa Tengah

231

Jawa Tengah

Semarang

Kalandara

232

Jawa Tengah

Semarang

Klinik PKBI Warga Utama

233

Jawa Tengah

Semarang

Griya ASA

234

Jawa Tengah

Semarang

Yayasan Wahana Bhakt Sejahtera

235

Jawa Tengah

Kab. Semarang

Semarang Plus

236

Jawa Tengah

Kab. Semarang

Positve Hope

237

Jawa Tengah

Purwokerto

RSUD Margono P.Kerto Jateng

238

Jawa Tengah

Purwokerto

LSM Biyung Embon, Purwokerto

239

Jawa Tengah

Banyumas

RSU Banyumas, Purwokerto

240

Jawa Tengah

Banyumas

PKM II Purwokerto Timur/ DKK Banyumas

32


241

Jawa Tengah

Surakarta

RS Dr. Oen Surakarta

242

Jawa Tengah

Surakarta

PKM Manahan

243

Jawa Tengah

Tegal

RSU Kardinah

244

Jawa Tengah

Tegal

PKBI Kab Tegal

245

Jawa Tengah

Pekalongan

BP4 Pekalongan

246

Jawa Tengah

Pekalongan

Lapas Klas IIA Pekalongan

247

Jawa Tengah

Salatga

BP4 Salatga

248

Jawa Tengah

Salatga

Conextplus

249

Jawa Tengah

Ambarawa

Lapas Ambarawa

250

Jawa Tengah

Pat

BP4 Pat

251

Jawa Tengah

Jepara

RSU Kar tni Jepara

252

Jawa Tengah

Sragen

RSUD Sragen

253

Jawa Tengah

Rembang

RSU Soetrisno Rembang

254

Jawa Tengah

Temanggung

RSU Temanggung

255

Jawa Tengah

Kendal

Badan RSUD Dr H Soewondo Kendal

256

Jawa Tengah

257

DI Yogyakarta

Yogyakarta

RS Dr. Sardjito, Yogyakarta

258

DI Yogyakarta

Yogyakarta

RS. Bethesda

259

DI Yogyakarta

Yogyakarta

RS Pan t Rapih

260

DI Yogyakarta

Yogyakarta

RSU PKU Muh Yogya

Lembaga Peduli HIV/AIDS PEDHAS


33

261

DI Yogyakarta

Yogyakarta

LSM PKBI Yogyakarta

262

DI Yogyakarta

Yogyakarta

Lapas Klas IIA Wirogunan D.I. Yogyakarta

263

DI Yogyakarta

Yogyakarta

BP4

264

DI Yogyakarta

Yogyakarta

LSM JOY (Jaringan ODHA Yogyakarta)

265

DI Yogyakarta

Yogyakarta

LSM PKBI

266

DI Yogyakarta

Yogyakarta

LSM VESTA

267

DI Yogyakarta

Yogyakarta

Klinik PKBI

268

DI Yogyakarta

Sleman

RSUD Sleman

269

DI Yogyakarta

Sleman

RS Grhasia

270

DI Yogyakarta

Sleman

LP3Y

271

Jawa Timur

Surabaya

RSJ Menur

272

Jawa Timur

Surabaya

RST Brawijaya Surabaya

273

Jawa Timur

Surabaya

RS Gunungsari Sby

274

Jawa Timur

Surabaya

RS TNI AU Soemitro Sby

275

Jawa Timur

Surabaya

RS Polda Jatm

276

Jawa Timur

Surabaya

RS Bhayangkara Sby

277

Jawa Timur

Surabaya

RSAL Ramelan, Surabaya

278

Jawa Timur

Surabaya

RS Dr. M. Soewandhie Sby

279

Jawa Timur

Surabaya

RS Karang Tembok, Sby

34


280

Jawa Timur

Surabaya

RSUD Dr. Soetomo Surabaya

281

Jawa Timur

Surabaya

Gaya Nusantara

282

Jawa Timur

Surabaya

Yayasan Mulia Abadi

283

Jawa Timur

Surabaya

Yayasan Perwakos

284

Jawa Timur

Surabaya

Hotline Surabaya

285

Jawa Timur

Surabaya

Latanza

286

Jawa Timur

Surabaya

Perwakos

287

Jawa Timur

Surabaya

Yayasan Hotline

288

Jawa Timur

Surabaya

PKM Perak Timur

289

Jawa Timur

Surabaya

PKM Putat Jaya

290

Jawa Timur

Surabaya

Klinik Kesehatan Perempuan

291

Jawa Timur

Surabaya

PKM Dupuk Surabaya

292

Jawa Timur

Malang

RSD Kab. Malang

293

Jawa Timur

Malang

RSU Dr, Saiful Anwar

294

Jawa Timur

Malang

RSI UNISMA Malang

295

Jawa Timur

Malang

RS Lanud Abd. Saleh Malang

296

Jawa Timur

Malang

Lapas Klas I Malang

297

Jawa Timur

Malang

Lapas Klas IIA Wanita Malang


35

298

Jawa Timur

Malang

Puskesmas Dinoyo

299

Jawa Timur

Malang

Puskesmas Sumber Pucung

300

Jawa Timur

Malang

Puskesmas Gondang Legi

301

Jawa Timur

Malang

Dinkes Kota Malang/ PKM Arjuno

302

Jawa Timur

Malang

Yayasan sadar Hat

303

Jawa Timur

Mojokerto

RSU Dr. Wahidin Sudirohusodo

304

Jawa Timur

Mojokerto

Dinkes-PKM Mentkan

305

Jawa Timur

Mojokerto

Rutan Klas I Medaeng

306

Jawa Timur

Jember

RSUD Dr. Subandi

307

Jawa Timur

Jember

RS Tk III Baladhika Husada Jember

308

Jawa Timur

Madiun

RS TK IV Madiun Kesdam V Brawijaya

309

Jawa Timur

Madiun

RS TNI AU Lanud Iswahyudi

310

Jawa Timur

Madiun

Lapas Klas I Madiun

311

Jawa Timur

Tulungagung

RSU Dr Iskak Tulungagung

312

Jawa Timur

Tulungagung

PKM Simo

36


313

Jawa Timur

Tulungagung

PKM Ngunut

314

Jawa Timur

Jember

PKM Sumbersari

315

Jawa Timur

Jember

PKM Kaliwates

316

Jawa Timur

Kediri

Puskesmas Gurah

317

Jawa Timur

Kediri

Puskesmas Dolopo

318

Jawa Timur

Kediri

Rumkit TK IV TNI AD Kediri

319

Jawa Timur

Kediri

RSUD Pare

320

Jawa Timur

Banyuwangi

Puskesmas Kertosari

321

Jawa Timur

Banyuwangi

Puskesmas Kedung Rejo

322

Jawa Timur

Banyuwangi

Klinik Bakt Husada

323

Jawa Timur

Banyuwangi

RSUD Blambangan

324

Jawa Timur

Banyuwangi

RSUD Genteng

325

Jawa Timur

Pamekasan

Lapas Klas IIA Narkotka Pamekasan

326

Jawa Timur

Jombang

Bapelkes RSD Jombang

327

Jawa Timur

Y Bambu Nusantara

328

Jawa Timur

Y Suara Nurani

329

Jawa Timur

Puskesmas Puger

330

Jawa Timur

Paramitra


37

331

Jawa Timur

Yayasan Mitra Sehat

332

Jawa Timur

Yayasan Perkumpulan Bandungwangi

333

Bali

Denpasar

RS Sanglah Denpasar

334

Bali

Denpasar

RS Wangaya Denpasar

335

Bali

Denpasar

Yayasan Citra Usada Indonesia Bali

336

Bali

Denpasar

Burnet indonesia

337

Bali

Denpasar

Yayasan Ker t Praja

338

Bali

Denpasar

YAKEBA

339

Bali

Denpasar

Yayasan Hathat

340

Bali

Denpasar

PKBI

341

Bali

Denpasar

Yayasan Bali Nurani

342

Bali

Singaraja

RS Kapal

343

Bali

Buleleng

RS Buleleng

344

Bali

Gianyar

Yayasan Mata Hat

345

NTB

Mataram

RSJ Mataram

346

NTB

Mataram

RSU Mataram

347

NTB

Lombok Tengah

RSUD Praya

348

NTT

Kupang

RSU Prof. Johanes, Kupang

349

NTT

Kupang

RS Tk.IV Kupang

38


350

NTT

Kupang

RSUD Waingapu - NTT

351

NTT

Kupang

PKBI - NTT

352

NTT

Sumba Timur

RSUD Umburara Meha Waingapu

353

NTT

Flores Timur

RSUD Larantuka

354

Kalimantan Barat

Pontanak

RSU Dr. Sudarso Pontanak

355

Kalimantan Barat

Pontanak

RS Antonius PTK

356

Kalimantan Barat

Pontanak

RSJ Pontanak

357

Kalimantan Barat

Pontanak

PKM Siantan Hilir

358

Kalimantan Barat

Pontanak

Pontanak Plus Support

359

Kalimantan Barat

Pontanak

LSM GERPAIDS

360

Kalimantan Barat

Pontanak

VCT Pontanak Kalbar

361

Kalimantan Barat

Pontanak

Klinik PKBI

362

Kalimantan Barat

Pontanak

RSUD Dr. Rubini Mempawah

363

Kalimantan Barat

Sambas

RSUD Pemangkat

364

Kalimantan Barat

Sambas

PKM Pamangkat

365

Kalimantan Barat

Sintang

RSU A.M. Djoen


39

366

Kalimantan Barat

Ketapang

RSU Agoesdjam

367

Kalimantan Barat

Sanggau

RSUD Sanggau

368

Kalimantan Barat

Singkawang

RS Abdul Azis, Singkawang

369

Kalimantan Barat

Landak

PKM Mandor

370

Kalimantan Timur

Balikpapan

RSU Dr. K.Djatwibowo, Blp

371

Kalimantan Timur

Balikpapan

RST Dr. R. Hardjanto

372

Kalimantan Timur

Samarinda

RSU A.Wahab Sjahranie,Smd

373

Kalimantan Timur

Samarinda

RS Dirgahayu

374

Kalimantan Timur

Samarinda

RSJ Samarinda

375

Kalimantan Timur

Tarakan

RSUD Tarakan

376

Kalimantan Timur

Tarakan

PKM Gn.Lingkas, Dinkes Tarakan, Kal-Tim

377

Kalimantan Timur

Tarakan

PKBI

378

Kalimantan Timur

Bontang

RSUD Bontang

379

Kalimantan Timur

Bontang

RS PT.Badak

380

Kalimantan Timur

Bontang

RS PKT Bontang

40


381

Kalimantan Timur

Bontang

RS Amalia Bontang

382

Kalimantan Timur

Bontang

Klinik Yabis Bontang

383

Kalimantan Timur

Bontang

PKM Loktuan

384

Kalimantan Timur

Bontang

PKM Tj. Laut Bontang

385

Kalimantan Timur

Bontang

LARAS cab. Bontang

386

Kalimantan Timur

Bontang

LP2A Jasmine Bontang

387

Kalimantan Tengah

Kotawaringin Timur

RSU Dr. Mur

388

Kalimantan Tengah

Kotawaringin Barat

RSUD Sultan Imanudin P.Bun

389

Kalimantan Tengah

Palangkaraya

RSUD dr. Doris Sylvanus, Palangkaraya

390

Kalimantan Selatan

Banjarmasin

RSUD Ulin, Banjarmasin

391

Kalimantan Selatan

Banjarmasin

Garcinia

392

Kalimantan Selatan

Hulu Sungai Utara

RSUD Pambalah Batung Amuntai

393

Sulawesi Utara

Manado

RS Teling, Manado

394

Sulawesi Utara

Manado

RS Ratumbuysang, Manado

395

Sulawesi Utara

Manado

RSUP Manado

396

Sulawesi Utara

Menado

PKBI Sulawesi Utara


41

397

Sulawesi Utara

Menado

Batamang Plus

398

Sulawesi Utara

Manado

Lembaga Hidup Sehat, Manado

399

Sulawesi Utara

Manado

Yayasan Mitra Masyarakat

400

Sulawesi Utara

Manado

Yayasan Bahagia Harapan Kita (Klinik Pinaesaan)

401

Sulawesi Utara

Tomohon

RSU Bethesda

402

Sulawesi Utara

Tomohon

Yayasan Cinta Cipta Nusantara

403

Sulawesi Utara

Bitung

RSUD Bitung Prop. Sulut

404

Sulawesi Tenggara

Kendari

RSJ Kendari

405

Sulawesi Tenggara

Kendari

RSUD Kendari

406

Sulawesi Tenggara

Kendari

Sintesa

407

Sulawesi Tenggara

Kolaka

RSUD Kolaka

408

Sulawesi Tenggara

Bau-Bau

RSUD Kota BauBau

409

Sulawesi Selatan

Makassar

RS Bhayangkara Mapaodang Makassar

410

Sulawesi Selatan

Bulukumba

RSD Bulukumba

411

Sulawesi Selatan

Makassar

RS Wahidin Sudirohusodo

412

Sulawesi Selatan

Makassar

RSP Jumpandang Baru

42


413

Sulawesi Selatan

Makassar

RSJ Dadi, Makassar

414

Sulawesi Selatan

Makassar

PKM Kasi-Kasi

415

Sulawesi Selatan

Makassar

Yayasan Metamorfosa Makassar

416

Sulawesi Selatan

Makassar

YKP2N Makassar

417

Sulawesi Selatan

Makassar

LSM Yasin Makassar

418

Sulawesi Selatan

Makassar

Yayasan Gaya Celebes

419

Sulawesi Selatan

Pare-pare

RSU A. Makkasau Parepare

420

Sulawesi Selatan

Pare-pare

DKK Parepare/ PKM Madising Na Mario

421

Sulawesi Selatan

Bulukumba

Puskesmas Caile

422

Sulawesi Selatan

Bulukumba

LSM-3M Bulukumba

423

Sulawesi Selatan

Palopo

RSU Sawerigading

424

Sulawesi Selatan

Barru

RSU Barru, Sulsel

425

Sulawesi Tengah

Palu

RSUD Undata Palu

426

Sulawesi Tengah

Palu

RSU. Woodward Palu

427

Sulawesi Tengah

Palu

RSJ. Madani Prop. Sulteng


43

428

Sulawesi Tengah

Palu

BRSU Anutapura Palu

429

Sulawesi Tengah

Palu

RSU BK Palu, Sulteng

430

Sulawesi Tengah

Poso

RSU Poso

431

Sulawesi Tengah

Poso

PKM. Tagolu Kab. Poso

432

Sulawesi tengah Toli-toli

RSU Mukopido Toli-toli

433

Sulawesi Tengah

RSUD Kolonedale

434

Sulawesi Tengah

RSU Ampana

435

Sulawesi Tengah

BRSD Anuntaloko Parigi

436

Sulawesi Tengah

BRSD Luwuk

437

Sulawesi Tengah

PKM. Tinggede

438

Sulawesi Tengah

PKM. Donggala

439

Sulawesi Barat

Polewali Mandar

RSUD Polewali

440

Gorontalo

Gorontalo

RSU Gorontalo

441

Gorontalo

Gorontalo

RSU Aloe Sabue

442

Maluku

Ambon

RSU M Haulussy Ambon

443

Maluku

Ambon

RSJ Ambon

444

Maluku

Ambon

RSU Al Falah Ambon

445

Maluku

Kepulauan Aru

RSU Dobo

44


446

Maluku

Maluku Tenggara

RSUD Tual

447

Papua

Jayapura

RSUD Jayapura

448

Papua

Jayapura

LSM YHI Papua

449

Papua

Merauke

YASANTO

450

Papua

Merauke

PKM Mopah

451

Papua

Merauke

PKM Rimba Jaya

452

Papua

Merauke

PKM Kuprik

453

Papua

Merauke

PKM Kurik

454

Papua

Merauke

PKM Jagebob

455

Papua

Merauke

RSU Merauke

456

Papua

Timika

RSIA

457

Papua

Timika

RS Mitra Masyarakat, Timika

458

Papua

Timika

Puskesmas Kwamiki Timika

459

Papua

Biak Numfor

RSUD Biak

460

Papua Barat

Sorong

RS Sele Be Solu Sorong

461

Papua Barat

Sorong

RSUD Kab. Sorong

462

Papua Barat

Sorong

Yayasan Sosial Agustna Sorong

463

Papua Barat

Sorong

PPHIVAIDS

464

Papua Barat

Manokwari

RSUD Manokwari

465

Papua Barat

Manokwari

PKM Sanggeng Manokwari


466

Papua Barat

Raja Ampat

PKM Saunek

467

Papua Barat

Raja Ampat

PKM MTS

468

Papua Barat

Fak-fak

RSUD Fak-fak

45

46



Lampiran 3 DAFTAR RUMAH SAKIT TNI YANG PERNAH MENGIKUTI PELATIHAN VCT NO

NAMA RUMAH SAKIT

KOTA

TNI AD 1

RSPAD GATOT SUBROTO

JAKARTA

2

RST CIJANTUNG

JAKARTA

3

RST SOEPRAOEN

MALANG

4

RST BRAWIJAYA

SURABAYA

5

RST BALADIKA HUSADA

6

RST KEDIRI

7

RST MADIUN

MADIUN

8

RST PUTRI HIJAU

MEDAN

9

RST PELAMONIA

MAKASSAR

10

RST DENPASAR

DENPASAR

11

RST WIRASAKTI

KUPANG

12

RST dr. HARJANTO

13

RST TELING

MANADO

14

RST MARTHEN INDEY

JAYAPURA

15

RST ARYOKO

SORONG

16

RST TK. IV MANOKWARI

JEMBER KEDIRI

BALIKPAPAN

MANOKWARI

47

48


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TNI AL RUMKITAL Dr. RAMELAN RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO RUMKITAL MAR CILANDAK RUMKITMAR GUNUNG SARI RUMKITAL Dr. OEPOMO RUMKITAL Dr. MIDIATO S. RUMKITAL JALA AMARI RUMKITAL GANDI AT RUMKITAL Dr. SUDIBJO S. RUMKITAL SORONG RUMKITAL MANOKWARI

1 2 3 4 5 6 7

TNI AU RUSPAU Dr. ESNAWAN A. RS LANUD IWY RS LANUD ABD RS LANUD SURABAYA RS LANUD BIAK RS LANUD ATS RS SALAMUN

SURABAYA JAKARTA JAKARTA SURABAYA SURABAYA TANJUNG PINANG MAKASSAR BIAK JAYAPURA SORONG MANOKWARI JAKARTA MADIUN MALANG SURABAYA BIAK BOGOR BANDUNG


49

Lampiran 4 Gejala-gejala yang berhubungan dengan HIV/AIDS (sumber: Modul Pelat han CST; www.aids-images.ch) Gambar 1. Pruritc Papular Erupton

Gambar 2. Gambaran foto toraks TB paru pada odha (perha tkan infiltrat tdak khas sepert pada pasien non HIV)

Gambar3. Herpez zoster labialis

50


Gambar 4. CMV

Ulkus intraoral akibat infeksi sitomegalovirus/

Gambar 5. Kandidiasis oral


Gambar 6. Kandidiasis dengan kheilits angularis

Gambar 7. Herpes Zoster

51

52


Gambar 8 : oral hairy leucoplakia

Gambar 9: Genital warts / kutl kelamin


53

KONSELING

Recommend Documents