Checklist Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP NO Koe Pelayanan Laboratorium Laboratorium
C!"CKLI#$ %OK&M"N
'%'
Kiteia .*.*
1 8.1.1.a 2 8.1.1.a 3 8.1.1.a
"( %en%ang enis&enis pe)eri!saan labora%oriu) yang %ersedia "#$ pe)eri!saan "#$ pe)eri!saan labora%oriu)* Brosur pe pelayanan la lab
√
√ √
Kiteia .*.+
1 8.1.2.a 2 8.1.2.b 3 8.1.2.c 4 8 .1 .2 .d 5 6 7 8 9 10 11 12 13
8.1.2.e 8.1.2.f 8.1.2.g 8.1.2.h 8.1.2.h 8.1.2.i 8.1.2. 8.1.2.! 8.1.2.l
"#$ per)in%aan pe)eri!saan* peneri)aan spesi)en* penga)bilan dan "#$ per)in%aan penyi)panan spesi)en "#$ pe)eri!saan "#$ pe)eri!saan lab
√
"#$ pe)an%auan "#$ pe)an%auan %erhadap penggunaan ala% pelindung diri
√
"#$ pengelolaan bahan berbahaya dan beracun "#$ pengelolaan "#$ pengelolaan "#$ pengelolaan li)bah hasil pe)eri!saan lab "#$ pengelolaan reagen "#$ pengelolaan "#$ pengelolaan li)bah
√ √
1 8.1.3.a
"( %en%ang %en%ang +a!%u penya)paian laporan hasil pe)eri!saan lab* "( %en%ang %en%ang +a!%u penya)paian laporan hasil pe) lab un%u! pasien pasi en urgen ,ci%o-
2 8 .1 .3 .b
"#$ pe)an%auan +a!%u penya)paian hasil pe) lab un%u! pasien urgenga+a% darura%. "#$ pe)an%auan /asil pe)an%auan
√ √ √ √
√ √ √
√ √
Kiteia .*.-
3 8.1.4.c 4 8.1.4.e
√
"#$ pe)an%auan pela!sanaan prosedur pe)eri!saan lab* hasil pe)an%auan* %inda! "#$ pe)an%auan lanu% pe)an%auan "#$ penilaian "#$ penilaian !e%epa%an +a!%u penyerahan hasil* hasil e'aluasi dan %inda! lanu% hasil e'aluasi "#$ pelayanan "#$ pelayanan di luar a) !era "#$ pe)eri!saan "#$ pe)eri!saan lab yang berisi!o berisi !o %inggi "#$ !eseha%an "#$ !eseha%an dan !esela)a%an !era bagi pe%ugas "#$ penggunaan "#$ penggunaan ala% pelindung diri*
Kiteia .*.,
1 8.1.4.a 2 8 .1 .4 .b
√
"#$ pelaporan hasil pe)eri!saan lab yang !ri%is* e!a) )edis "#$ pelaporan "#$ pelaporan "#$ pelaporan hasil pe)eri!saan lab yang !ri%is pene%apan nilai a)bang !ri%is un%u! %iap %es "#$ pelaporan "#$ pelaporan hasil pe)eri!saan lab yang !ri%is* e!a) )edis "#$ )oni%oring* "#$ )oni%oring* hasil )on%iroing* %inda! lanu% )oni%oring* rapa%&rapa% )engenai )oni%oring pela!sanaan pelayanan lab
√ √ √
1 8.1.5.a
"( %en%ang %en%ang enis reagensia esensial dan bahan lain yang harus %ersedia
√ √
2 8 .1 .5 .b
"( %en%ang %en%ang )enya%a!an !apan reagensia %ida! %ersedia ,ba%as buffer s%oc! un%u! )ela!u!an order"#$ penyi)panan "#$ penyi)panan dan dis%ribusi reagensia "#$ pelabelan "#$ pelabelan
√ √
Kiteia .*.
3 8.1.5.c 4 8.1.5.e Kiteia .*./
1 8.1.6.a 2 8 .1 .6 .d
"( ren%ang ren%ang nilai yang )enadi ruu!an hasil pe)eri!saan lab "#$ e'aluasi "#$ e'aluasi %erhadap ren%ang nilai* hasil e'aluasi dan %inda! lanu%
Kiteia .*.0
1 2 3 4 5 6 7 8
8.1.7.a 8.1.7.a 8 .1 .7 .b 8.1.7.c 8 .1 .7 .d 8.1.7.e 8.1.7.f 8 .1 .7 .g
"( pengendalian pengendalian )u%u labora%oriu) "#$ pengendalian "#$ pengendalian )u%u labora%oriu) "#$ !alibrasi "#$ !alibrasi dan 'alidasi ins%ru)en Bu!%i&bu!%i pela!sanaan !alibrasi a%au 'alidasi "#$ perbai!an* "#$ perbai!an* bu!%i pela!sanaan perbai!an "( %en%ang "( %en%ang #* /asil /asil # "#$ ruu!an "#$ ruu!an labora%oriu) "#$ # "#$ # dan #* Bu!%i pela!sanaan # dan #
√
√ √ √ √ √
√ √ √
√ NO Koe Kiteia .*.
1 8.1.8.a 2 8 .1 .8 .b 3 8.1.8.c
C!"CKLI#$ %OK&M"N
(erang!a acuan progra) !esela)a%an!ea)anan labora%oriu)* Bu!%i pela!sanaan progra) (erang!a acuan progra) !esela)a%an!ea)anan labora%oriu)* dan #anduan #rogra) (esela)a%an #asien di #us!es)as "#$ pelaporan "#$ pelaporan progra) !esela)a%an dan pelaporan insidens* Bu!%i laporan
4 8 .1 .8 .d 5 8 .1 .8 .d 6 8.1.8.e
"( %en%ang penanganan dan pe)buangan bahan berbahaya "#$ %en%ang "#$ %en%ang penanganan dan pe)buangan bahan berbahaya "#$ penerapan "#$ penerapan )anae)en risi!o lab* bu!%i pela!sanaan )anae)en risi!oiden%ifi!asi risi!o* analisis* dan %inda! lanu% risi!o
7 8.1.8.f
"#$ orien%asi prosedur dan pra!%i! !esela)a%an!ea)anan !era* bu!%i pela!sanaan "#$ orien%asi progra) orien%asi "#$ pela%ihan "#$ pela%ihan dan pendidi!an un%u! prosedur baru* bahan berbahaya* perala%an b aru* bu!%i pela!sanaan pela!s anaan pendidi!an pendidi! an dan pela%ihan pela%i han
8 8 .1 .8 .g
8.2.1.a 8 .2 .1 .b 8.2.1.c 8 .2 .1 .d 8 .2 .1 .d 8.2.1.e 8.2.1.f 8 .2 .1 .g
9 8 .2 .1 .h
√
√ √
√ √
√
√
√
Pelayanan Obat Kiteia .+.*
1 2 3 4 5 6 7 8
'%'
"#$ penilaian* pengendalian* penyediaan dan penggunaan oba% "#$ penilaian* "#$ penyediaan "#$ penyediaan dan penggunaan oba% "( #enanggung #enanggung a+ab pelayanan oba% "( %en%ang %en%ang penyediaan oba% yang )ena)in !e%ersediaan oba% "#$ %en%ang "#$ %en%ang penyediaan oba% yang )ena)in !e%ersediaan oba% "( %en%ang %en%ang pelayanan oba% 24 a) or)ulariu) oba% "#$ e'aluasi "#$ e'aluasi !e%ersediaan oba% %erhadap for)ulariu)* hasil e'aluasi dan %inda! lanu%
√ √ √
√ √ √ √
"#$ e'aluasi "#$ e'aluasi !esesuaian peresepan dengan for)ulariu)* hasil e'aluasi dan %inda! lanu%
√
"( %en%ang %en%ang persyara%an pe%ugas yang berha! )e)beri resep "( %en%ang %en%ang persyara%an pe%ugas yang berha! )enyedia!an oba% "( %en%ang %en%ang pela%ihan bagi pe%ugas yang diberi !e+enangan )enyedia!an oba% %e%api belu) sesuai persyara%an "( peresepan* peresepan* pe)esanan* dan pengelolaan oba% "#$ peresepan* "#$ peresepan* pe)esanan* dan pengelolaan oba% "#$ )enaga "#$ )enaga %ida! %eradinya pe)berian oba% !edaluarsa* pela!sanaan $ dan $* (ar%u s%o!!endali Bu!%i pela!sanaan penga+asan "( peresepan peresepan psi!o%ropi!a dan nar!o%i!a "#$ peresepan "#$ peresepan psi!o%ropi!a psi!o %ropi!a dan nar!o%i!a nar !o%i!a "( penggunaan penggunaan oba% yang diba+a sendiri oleh pasien!eluarga "#$ penggunaan "#$ penggunaan oba% yang diba+a sendiri oleh pasien!eluarga "#$ penga+asan "#$ penga+asan dan pengendalian penggunaan psi!o%ropi!a dan nar!o%i!a
√
Kiteia .+.+
1 8.2.2.a 2 8 .2 .2 .b 3 8.2.2.c 4 8 .2 .2 .d 5 8 .2 .2 .d 6 8.2.2.e 7 8 9 10 11 12
8.2.2.f 8 .2 .2 .g 8 .2 .2 .g 8 .2 .2 .h 8 .2 .2 .h 8 .2 .2 . i
√ √ √
√ √ √ √ √
√
Kiteia .+.,
1 2 3 4
8.2.3.a 8.2.3.c 8 .2 .3 .d 8.2.3.e
5 8.2.3.f 6 8 .2 .3 .g
√ √ √
"#$ penyi)panan oba% "#$ penyi)panan "#$ pe)berian "#$ pe)berian oba% !epada pasien dan pelabelan "#$ pe)berian "#$ pe)berian infor)asi penggunaan oba% "#$ pe)berian "#$ pe)berian infor)asi %%g efe! sa)ping oba% a%au efe! yang %ida! diharap!an
√
"#$ %%g pe%unu! penyi)panan oba% di ru)ah "#$ %%g "( dan dan "#$ "#$ penanganan penanganan oba% !edalu+arsarusa!
√ √
√ NO Koe Kiteia .*.
1 8.1.8.a 2 8 .1 .8 .b 3 8.1.8.c
C!"CKLI#$ %OK&M"N
(erang!a acuan progra) !esela)a%an!ea)anan labora%oriu)* Bu!%i pela!sanaan progra) (erang!a acuan progra) !esela)a%an!ea)anan labora%oriu)* dan #anduan #rogra) (esela)a%an #asien di #us!es)as "#$ pelaporan "#$ pelaporan progra) !esela)a%an dan pelaporan insidens* Bu!%i laporan
4 8 .1 .8 .d 5 8 .1 .8 .d 6 8.1.8.e
"( %en%ang penanganan dan pe)buangan bahan berbahaya "#$ %en%ang "#$ %en%ang penanganan dan pe)buangan bahan berbahaya "#$ penerapan "#$ penerapan )anae)en risi!o lab* bu!%i pela!sanaan )anae)en risi!oiden%ifi!asi risi!o* analisis* dan %inda! lanu% risi!o
7 8.1.8.f
"#$ orien%asi prosedur dan pra!%i! !esela)a%an!ea)anan !era* bu!%i pela!sanaan "#$ orien%asi progra) orien%asi "#$ pela%ihan "#$ pela%ihan dan pendidi!an un%u! prosedur baru* bahan berbahaya* perala%an b aru* bu!%i pela!sanaan pela!s anaan pendidi!an pendidi! an dan pela%ihan pela%i han
8 8 .1 .8 .g
8.2.1.a 8 .2 .1 .b 8.2.1.c 8 .2 .1 .d 8 .2 .1 .d 8.2.1.e 8.2.1.f 8 .2 .1 .g
9 8 .2 .1 .h
√
√ √
√ √
√
√
√
Pelayanan Obat Kiteia .+.*
1 2 3 4 5 6 7 8
'%'
"#$ penilaian* pengendalian* penyediaan dan penggunaan oba% "#$ penilaian* "#$ penyediaan "#$ penyediaan dan penggunaan oba% "( #enanggung #enanggung a+ab pelayanan oba% "( %en%ang %en%ang penyediaan oba% yang )ena)in !e%ersediaan oba% "#$ %en%ang "#$ %en%ang penyediaan oba% yang )ena)in !e%ersediaan oba% "( %en%ang %en%ang pelayanan oba% 24 a) or)ulariu) oba% "#$ e'aluasi "#$ e'aluasi !e%ersediaan oba% %erhadap for)ulariu)* hasil e'aluasi dan %inda! lanu%
√ √ √
√ √ √ √
"#$ e'aluasi "#$ e'aluasi !esesuaian peresepan dengan for)ulariu)* hasil e'aluasi dan %inda! lanu%
√
"( %en%ang %en%ang persyara%an pe%ugas yang berha! )e)beri resep "( %en%ang %en%ang persyara%an pe%ugas yang berha! )enyedia!an oba% "( %en%ang %en%ang pela%ihan bagi pe%ugas yang diberi !e+enangan )enyedia!an oba% %e%api belu) sesuai persyara%an "( peresepan* peresepan* pe)esanan* dan pengelolaan oba% "#$ peresepan* "#$ peresepan* pe)esanan* dan pengelolaan oba% "#$ )enaga "#$ )enaga %ida! %eradinya pe)berian oba% !edaluarsa* pela!sanaan $ dan $* (ar%u s%o!!endali Bu!%i pela!sanaan penga+asan "( peresepan peresepan psi!o%ropi!a dan nar!o%i!a "#$ peresepan "#$ peresepan psi!o%ropi!a psi!o %ropi!a dan nar!o%i!a nar !o%i!a "( penggunaan penggunaan oba% yang diba+a sendiri oleh pasien!eluarga "#$ penggunaan "#$ penggunaan oba% yang diba+a sendiri oleh pasien!eluarga "#$ penga+asan "#$ penga+asan dan pengendalian penggunaan psi!o%ropi!a dan nar!o%i!a
√
Kiteia .+.+
1 8.2.2.a 2 8 .2 .2 .b 3 8.2.2.c 4 8 .2 .2 .d 5 8 .2 .2 .d 6 8.2.2.e 7 8 9 10 11 12
8.2.2.f 8 .2 .2 .g 8 .2 .2 .g 8 .2 .2 .h 8 .2 .2 .h 8 .2 .2 . i
√ √ √
√ √ √ √ √
√
Kiteia .+.,
1 2 3 4
8.2.3.a 8.2.3.c 8 .2 .3 .d 8.2.3.e
5 8.2.3.f 6 8 .2 .3 .g
√ √ √
"#$ penyi)panan oba% "#$ penyi)panan "#$ pe)berian "#$ pe)berian oba% !epada pasien dan pelabelan "#$ pe)berian "#$ pe)berian infor)asi penggunaan oba% "#$ pe)berian "#$ pe)berian infor)asi %%g efe! sa)ping oba% a%au efe! yang %ida! diharap!an
√
"#$ %%g pe%unu! penyi)panan oba% di ru)ah "#$ %%g "( dan dan "#$ "#$ penanganan penanganan oba% !edalu+arsarusa!
√ √
7 8 .2 .3 .g 8 8 .2 .3 .h 9 8 .2 .3 .h
"#$ penanganan oba% !edalu+arsarusa! "#$ penanganan "( dan dan "#$ "#$ penanganan penanganan oba% !edalu+arsarusa! "#$ penanganan "#$ penanganan oba% !edalu+arsarusa!
NO Koe Kiteia .+.-
1 8.2.4.a 2 8.2.4.c 3 8.2.4.d
C!"CKLI#$ %OK&M"N
√ √ '%'
"#$ pelaporan efe! sa)ping oba% "#$ pelaporan "#$ penca%a%an* "#$ penca%a%an* pe)an%auan* pelaporan efe! sa)ping oba%* (*
√
"#$ #$ %inda! %inda! lanu% efe!sa)ping oba% dan (
√
"#$ iden%ifi!asi dan pelaporan !esalahan pe)berian oba% dan ( "( #enanggung #enanggung a+ab %inda! lanu% pelaporan
√ √
"( penyediaan oba%&oba% "( penyediaan oba%&oba % e)ergensi di uni% !era. ! era. "#$ penyediaan "#$ penyediaan oba%&oba% e)ergensi di uni% !era. af%ar oba% e)ergensi di uni% pelayanan "#$ penyi)panan "#$ penyi)panan oba% e)ergensi di uni% pelayanan "#$ )oni%oring "#$ )oni%oring penyediaan oba% e)ergensi di uni% !era. /asil )oni%oring dan %inda! lanu%
√ √ √ √ √
√
Kiteia .+.
1 8.2.5.a 2 8.2.5.c Kiteia .+./
1 2 3 4 5
8.2.6.a 8.2.6.a 8.2.6.a 8 .2 .6 .b 8.2.6.c
Pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik (jika tersedia) Kiteia .,.*
1 8.3.1.a 2 8.3.1.a 3 8 .3 .1 .b
"( %en%ang %en%ang enis dan pela!sanaan pelayanan radiodiagnos%i! "#$ #$ %en%ang %en%ang enis dan pela!sanaan pelayanan radiodiagnos%i! "#$ pelayanan "#$ pelayanan radiodiagnos%i!
√ √ √
1 8.3.2.a 2 8.3.2.a 3 8 .3 .2 .b
(erang!a acuan progra) dan "#$ "#$ penga)anan penga)anan radiasi "#$ penga)anan "#$ penga)anan radiasi (erang!a acuan progra) dan o o!u)en #rogra) !esela)a%an di #u #us!es)as
√ √ √
4 8.3.2.c
(ebia!an %%g pe)enuhan s%andar dan pera%uran perundangan penggunaan perala%an radiodiagnos%i! "#$ %%g "#$ %%g pe)enuhan s%andar dan pera%uran perundangan penggunaan perala%an radiodiagnos%i! "( penangan dan pe)buangan bahan infe!sius dan berbahaya "#$ penangan "#$ penangan dan pe)buangan p e)buangan bahan infe!sius in fe!sius dan berbahaya berbaha ya
√
"#$ )anae)en risi!o pelayanan radiodiagnos%i! "#$ )anae)en "#$ penggunaan "#$ penggunaan perala%an !husus un%u! )engurangi risi!o radiasi
√ √
"#$ progra) orien%asi* pela!sanaan progra) orien%asi* e'aluasi dan %inda! lanu% "#$ progra) progra) e'aluasi. Bu!%i Bu! %i pela!sanaan* pela!sanaan * e'aluasi dan %inda! lanu% lanu %
√
"#$ pendidi!an un%u! prosedur baru dan bahan berbahaya* bu!%i pela!sanaan* "#$ pendidi!an e'aluasi* dan %inda! lanu%
√
"( penanggung penanggung a+ab dan pe%ugas pe)eri!saan radiodiagnos%i!
√
"( %en%ang %en%ang persyara%an penanggung a+ab dan pe%ugas pe)eri!saan radiodiagnos%i!* #ola !e%enagaan* profil pega+ai dan !esesuaian dengan persyara%an
√
"( %en%ang %en%ang !e%en%uan pe%ugas yang )engin%erper%asi hasil pe)eri!saan radio diagnos%i! "( %en%ang %en%ang !e%en%uan pe%ugas yang )e)'erifi!asi dan )e)bua% laporan hasil pe)eri!saan radio diagnos%i! di agnos%i!
√
"( %en%ang %en%ang +a!%u pelaporan hasil pe)eri!saan
√
Kiteia .,.+
5 8.3.2.c 6 8.3.2.d 7 8.3.2.d 8 8.3.2.e 9 8.3.2.e 10 8.3.2.f 11
8.3.2.g
√ √ √
Kiteia .,.,
1
8.3.3.a
2 8.3.3.b 3 4
8.3.3.c 8.3.3.d
√
Kiteia .,.-
1 8.3.4.a
"#$ )oni%oring !e%epa%an +a!%u* hasil )oni%oring* dan %inda! lanu% )oni%oring
√
1 8.3.5.a
(erang!a acuan a%au panduan progra) pe)eliharan perala%an radiologi
√
2 8.3.5.b
#anduan progra)* af%ar in'en%aris
√
2 8.3.4.b Kiteia .,.
NO
Koe
C!"CKLI#$ %OK&M"N
'%'
3 8.3.5.c
#anduan progra)* adual inspe!si dan %es%ing* bu!%i inspe!si dan %es%ing
√
4 8.3.5.d
#anduan !alibrasi dan pera+a%an perala%an* bu!%i !alibrasi dan pera+a%an
√
5 8.3.5.e
#anduan )oni%oring dan %inda! lanu%* bu!%i )oni%oring* bu!%i %inda! lanu%
√
6 8.3.5.f
o!u)en hasil %es%ing* pera+a%an* dan !alibrasi perala%an
√
1 8.3.6.a
"( %en%ang fil)* reagensi* dan perbe!alan yang harus disedia!an
√
2 8.3.6.c 3 8.3.6.d
"#$ penyi)panan dan dis%ribusi perbe!alan "#$ )oni%oring !e%ersediaan perbe!alan* hasil )oni%oring* dan %inda! lanu%
√ √
4 8.3.6.e
#e)berian label pada se)ua perbe!alan
√
1 8.3.7.a
"( %en%ang persyara%an penanggung a+ab pelayanan radiodiagnos%i!
√
2 8.3.7.b 3 8.3.7.c
"( %en%ang persyara%an pela!sana pelayanan Bu!%i penge)bangan !ebia!an dan prosedur* pela!sanaan )oni%oring* hasil )oni%oring dan %inda! lanu% "#$ )oni%oring ad)inis%rasi radiodiagnos%i! #anduan pengendalian )u%u pelayanan radiodiagnos%i!* pela!sanaan pengendalian* pelaporan* %inda! lanu% /asil pe)an%auan dan re'ie+ pelayanan radiologi* %inda! lanu% hasil pe)an%auan dan re'ie+
√ √
#anduan progra) pengendalian )u%u
√
Kiteia .,./
Kiteia .,.0
4 8.3.7.d 5 8.3.7.e 6 8.3.7.f
√ √ √
Kiteia .,.
1 8.3.8.a&e
Manajemen informasi – rekam medis Kiteia .-.*
1 8.4.1.a
"( %en%ang s%andardiasi !ode !lasifi!asi diagnosis dan %er)inologi yang diguna!an
√
2 8.4.1.b
"%andarisasi !ode !lasifi!asi diagnosis dan %er)inologi di pus!es)as
√
3 8.4.1.c
#e)ba!uan sing!a%an yang diguna!an
√
"( %en%ang a!ses %hd re!a) )edis
"#$ %en%ang a!ses %hd re!a) )edis
√ √
1 8.4.3.a 2 8.4.3.b
"( pelayanan re!a) )edis dan )e%oda iden%ifi!asi "( %en%ang sis%e) peng!odean* penyi)panan* do!u)en%asi re!a) )edis
√ √
3 8.4.3.c 4 8.4.3.c
"( dan "#$ penyi)panan re!a) )edis
√ √
Kiteia .-.+
1 8.4.2.a 2 8.4.2.a Kiteia .-.,
"#$ penyi)panan re!a) )edis
Kiteia .-.-
1 2 3
8.4.4.a 8.4.4.b
"( %en%ang isi re!a) )edis "#$ penilaian !eleng!apan dan !e%epa%an isi re!a) )edis* bu!%i pela!sanaan penilaian* hasil dan %inda! lanu% penilaian 8.4.4.c "#$ !erahasiaan re!a) )edis
Manajemen Keamanan Lingkungan
√ √ √
Kiteia ..*
1
8.5.1.a
"( pe)an%auan ling!ungan fisi! pus!es)as* :adual pela!sanaan* bu!%i pela!sanaan
√
2
8.5.1.a
"#$ pe)an%auan ling!ungan fisi! pus!es)as* :adual pela!sanaan* bu!%i pela!sanaan
√
3
8.5.1.b
"#$ pe)eliharaan dan pe)an%auan ins%alasi lis%ri!* air* 'en%ilasi* gas dan sis%e) lain* bu!%i pe)an%auan dan %inda! lanu% 8.5.1.c "#$ i!a %eradi !eba!aran* !e%ersediaan ;#;* pela%ihan penggunaan ;#;* pela%ihan i!a %eradi !eba!aran
√
4 NO
Koe
5 6 7
8.5.1.d 8.5.1.d 8.5.1.e
C!"CKLI#$ %OK&M"N
√ '%'
"( pe)an%auan* pe)eliharaan dan perbai!an sarana dan perala%an "#$ pe)an%auan* pe)eliharaan dan perbai!an sarana dan perala%an
√ √
o!u)en%asi pela!sanaan pe)an%auan* pe)eliharaan* dan perbai!an
√
Kiteia ..+
1
8.5.2.a
"( in'en%arisasi* pengelolaan* penyi)panan dan penggunaan bahan berbahaya
√
2
8.5.2.a
"#$ in'en%arisasi* pengelolaan* penyi)panan dan penggunaan bahan berbahaya
√
3 4 5
8.5.2.b 8.5.2.b 8.5.2.c
"( pengendalian dan pe)buangan li)bah berbahaya "#$ pengendalian dan pe)buangan li)bah berbahaya "#$ pe)an%auan pela!sanaan !ebia!an dan prosedur penanganan bahan berbahaya* bu!%i pe)an%auan* dan %inda! lanu%
√ √ √
6
8.5.2.d
"#$ pe)an%auan pela!sanaan !ebia!an dan prosedur penanganan li)bah berbahaya* bu!%i pe)an%auan* dan %inda! lanu%
√
Kiteia ..,
1 2
8.5.3.a 8.5.3.b
#anduan progra) !ea)anan ling!ungan fisi! pus!es)as "( penanggung a+ab pengelolaan !ea)anan ling!ungan fisi! pus!es)as
√ √
3
8.5.3.c
#anduan progra) !ea)anan ling!ungan fisi! puas!es)as )e)ua% perencanaan* pela!sanaan* pendidi!an dan pela%ihan pe%ugas* pe)an%auan* dan e'aluasi
√
4
8.5.3.d
Bu!%i pela!sanaan progra)* e'aluasi* dan %inda! lanu%
√
Manajemen Peralatan Kiteia ./.*.
1
8.6.1.a
"( )e)isah!an ala% yang bersih dan ala% yang !o%or* ala% yang )e)erlu!an s%erilisasi* ala% yang )e)bu%uh!an pera+a%an lebih lanu% ,%ida! siap pa!ai-* ser%a ala%&ala% yang )e)bu%uh!an persyara%an !husus un%u! pele%a!annya
√
2
8.6.1.a
"#$ )e)isah!an ala% yang bersih dan ala% yang !o%or* ala% yang )e)erlu!an s%erilisasi* ala% yang )e)bu%uh!an pera+a%an lebih lanu% ,%ida! siap pa!ai-* ser%a ala%&ala% yang )e)bu%uh!an persyara%an !husus un%u! pele%a!annya
√
3 4
8.6.1.b "#$ s%erilisasi 8.6.1.c. "#$ pe)an%auan ber!ala pela!sanaan prosedur pe)eliharaan dan s%erilisasi ins%ru)en*
√ √
5
8.6.1.c. "( pe%ugas pe)an%au* bu!%i pela!sanaan pe)an%auan* hasil pe)an%auan* %inda! lanu%
√
6 7
8.6.1.d 8.6.1.d
√ √
pe)an%auan
"( %en%ang ban%uan perala%an
"#$ %en%ang ban%uan perala%an
Kiteia ./.+
1 2
8.6.2.a 8.6.2.b
3 4
8.6.2.c 8.6.2.d
"( penanggung a+ab pengelolaan perala%an dan !alibrasi "#$ !on%rol perala%an* %es%ing* dan pera+a%an secara ru%in un%u! perala%an !linis yang diguna!an o!u)en%asi hasil pe)an%auan "#$ penggan%ian dan perbai!an ala% yang rusa!
√ √ √ √
Manajemen Sumber Daya Manusia Kiteia .0.*
1
8.7.1.a
#ola !e%enagaan dan persyara%an !o)pe%ensi %enaga yang )e)beri pelayanan !linis
√
2 3 4
8.7.1.b 8.7.1.c 8.7.1.d
"#$ penilaian !ualifi!asi %enaga dan pene%apan !e+enangan "#$ !redensial* %i) !redensial* bu!%i bu!%i ser%ifi!asi dan lisensi "#$ pening!a%an !o)pe%ensi* pe)e%aan !o)pe%ensi* rencana pening!a%an !o)pe%ensi* bu!%i pela!sanaan
√ √ √
Kiteia .0.+
1
8.7.2.a
"#$ penilaian !inera pe%ugas pe)beri pelayanan !linis* proses e'aluasi* hasil e'aluasi dan %ind! lanu%
√
NO
Koe
C!"CKLI#$ %OK&M"N
'%'
2 3
8.7.2.b 8.7.2.c
Bu!%i analisis* bu!%i %inda! lanu% "( %en%ang !e%erliba%an pe%ugas pe)beri pelayanan !linis dala) pening!a%an )u%u !linis
Kiteia .0.,
√ √ √ √
2
8.7.3.a 8.7.3.b
Bu!%i penyediaan infor)asi %%g peluang pendidi!an dan pela%ihan Ben%u!&ben%u! du!ungan )anae)en un%u! pendidi!an dan pela%ihan
3
8.7.3.c
"#$ e'aluasi hasil )engi!u%i pendidi!an dan pela%ihan* bu!%i pela!sanaan e'aluasi
√
4
8.7.3.d
o!u)en%asi pela!sanaan pendidi!an dan pela%ihan
√
1
Kiteia .0.-
1
8.7.4.a
√
2
8.7.4.b
"( %en%ang pe)berian !e+enangan i!a %ida! %ersedia %enaga !eseha%an yang )e)enuhai persyara%an* Bu!%i pe)berian !e+enangan !husus pada pe%ugas
√
3
8.7.4.c
#enilaian oleh %i) !redensial %%g !o)pe%ensi pe%ugas yang diberi !e+enangan !husus* bu!%i penilaian 8.7.4.d "#$ e'aluasi %hd uraian %ugas dan pe)berian !e+enangan pada pe%ugas pe)beri pelayanan !linis* bu!%i e'aluasi dan %inda! lanu%
√
4
√
LK) $I%'K
'%'
$I%'K
'%'
$I%'K
'%'
$I%'K
'%'
$I%'K
'%'
$I%'K
'%'
Checklist Bab VII. Layanan Klinis yang Beoientasi Pasien (LKBP 1usk NO Koe Pendaftaran pasien Kiteia 0.*.*
1 2 3 4 5 6
7.1.1.a 7.1.1.b 7.1.1.c 7.1.1.d 7.1.1.e 7.1.1.f
C!"CKLI#$ %OK&M"N
"#$ pendaf%aran Bagan alur pendaf%aran "#$ pendaf%aran "#$ un%u! )enilai !epuasan pelanggan* for) sur'ei pasien /asil sur'ei dan %inda! lanu% sur'ei "#$ iden%ifi!asi pasien
'%'
√
√ √ √ √ √
Kiteia 0.*.+
1
7.1.2.a
2 3
7.1.2.b 7.1.2.c
4 5
7.1.2.e 7.1.2.f
edia infor)asi di %e)pa% pendaf%aran /asil e'aluasi %hd penya)paian infor)asi di %e)pa% pendaf%aran
√
"#$ penya)paian infor)asi* !e%ersediaan infor)asi lain (e%ersediaan infor)asi %%g fasili%as ruu!an* $< dengan %e)pa% ruu!an
√ √
$< dengan %e)pa% ruu!an
√
nfor)asi %en%ang ha! dan !e+aiban pasien!eluarga "( dan "#$ penya)paian ha! dan !e+aiban pasien !epada pasien dan pe%ugas* bu!%i&bu!%i pela!sanaan penya)paian infor)asi
√
#ersyara%an !o)pe%ensi pe%ugas* pola !e%enagaan* dan !esesuaian %hd persyara%an !o)pe%ensi dan pola !e%enagaan* pela%ihan yang dii!u%i
√
#ersyara%an !o)pe%ensi pe%ugas pendaf%aran "#$ pendaf%aran "#$ !oordinasi dan !o)uni!asi an%ara pendaf%aran dengan uni%&uni% penunang %er!ai% ,)isal "#$ rapa% an%ar uni% !era* "#$ %ransfer pasien-.
√ √ √
√
Kiteia 0.*.,
1 2
7.1.3.a
√
7.1.3.c
3 4 5
7.1.3.d 7.1.3.e 7.1.3.f
6
7.1.3.g Bu!%i sosialisasi ha! dan !e+aiban pasien bai! !epada pasien ,)isal brosur* leafle%* pos%er- )aupun !arya+an ,)isal )elalui rapa%-
7
7.1.3.h
Kiteia 0.*.-
1 2 3
7.1.4.a 7.1.4.b 7.1.4.c
4
7.1.4.d
"#$ alur pelayanan pasien "#$ alur pelayanan pasien Brosur* papan pengu)u)an %%g enis dan adual pelayanan $< dengan sarana !eseha%an un%u! ruu!an !linis* ruu!an diganos%i!* dan ruu!an !onsul%a%if* bu!%i pela!sanaan ruu!an
√
√ √ √
Kiteia 0.*.
1
7.1.5.a
"( (epala #us!es)as %en%ang !e+aiban )engiden%ifi!asi ha)ba%an budaya* bahasa* !ebiasaan dan ha)ba%an lain dala) pelayanan. "#$ un%u! )engiden%ifi!asi ha)ba%an ,)isal "#$ un%u! )e)beri!an ang!e% un%u! )engiden%ifi!asi ha)ba%an* "#$ rapa% un%u! )engiden%if!asi ha)ba%an- /asil&hasil iden%ifi!asi ha)ba%an dala) pelayanan yang di!eluh!an oleh pasien dan pe%ugas
√
2
7.1.5.b
Bu!%i adanya upaya %inda! lanu% un%u! )enga%asi ha)ba%an dala) pelayanan.
√
Pengkajian klinis Kiteia 0.+.*
1 2
7.2.1.a 7.2.1.b
3 4
7.2.1.c 7.2.1.d
"#$ peng!aian a+al !linis #ersyara%an !o)pe%ensi* pola !e%enagaan* dan !ondisi !e%enagaan yang )e)beri!an pelayanan !linis "#$ pelayanan )edis* "#$ asuhan !epera+a%an
√ √
"#$ pelayanan )edis
√
√
√ NO Koe Kiteia 0.+.+
C!"CKLI#$ %OK&M"N
'%'
1
7.2.2.a
"#$ !aian a+al yang )e)ua% infor)asi apa saa yang harus diperoleh sela)a proses peng!aian ,%i) pelayanan !linis perlu )ene%ap!an infor)asi apa saa yang perlu dican%u)!an dala) re!a) )edis pasien-
√
2
7.2.2.b
"#$ !aian a+al yang )e)ua% infor)asi apa saa yang harus diperoleh sela)a proses peng!aian
√
Kiteia 0.+.,
1 2
7.2.3.a 7.2.3.b
"#$ riase (erang!a acuan pela%ihan pe%ugas uni% ga+a% darura%* bu!%i pela!sanaan
√ √
3
7.2.3.d
"#$ ruu!an pasien e)ergensi ,yang )e)ua% proses s%abilisasi* dan )e)as%i!an !esiapan %e)pa% ruu!an un%u! )eneri)a ruu!an-
√
Keputusan Layanan Klinis Kiteia 0.,.*
1
7.3.1.a
2
7.3.1.b
3 4
7.3.1.c 7.3.1.d
#ersyara%an !o)pe%ensi* pola !e%enagaan* dan !ondisi !e%enagaan yang )e)beri!an pelayanan !linis "#$ pe)ben%u!an %i) in%erprofesi bila dibu%uh!an ,%er)asu! pela!sanaan pera+a%an !eseha%an )asyara!a%ho)e care "#$ pendelegasian +e+enang #ersyara%an pela%ihan yang harus dii!u%i dan pe)enuhannya un%u! %enaga profesional yang belu) )e)enuhi persyara%an !o)pe%ensi* bu!%i )engi!u%i pela%ihanser%ifi!a%* !erang!a acuan pela%ihan
√
√ √
Kiteia 0.,.+
1
7.3.2.a
2
7.3.2.b
3
7.3.2.c
#ersyara%an perala%an !linis di pus!es)as* af%ar in'en%aris perala%an !linis di pus!es)as "#$ pe)eliharaan perala%an "#$ s%erilisasi perala%an yang perlu dis%erilisasi* adual pe)eliharaan ala% "#$ pe)eliharaan sarana ,gedung-* adual pela!sanaan "#$ s%erilisasi perala%an yang perlu dis%eril!an
√ √
Renana Layanan Klinis Kiteia 0.-.*
1
7.4.1.a
(ebia!an dan "#$ penyusunan rencana layanan )edis. "#$ penyusunan rencana layanan %erpadu i!a diperlu!an penanganan secara %i)
√
2
7.4.1.c
√
3 4
7.4.1.d 7.4.1.e
"#$ e'aluasi !esesuaian layanan !linis dengan rencana %erapirencana asuhan , "#$ audi% !linis/asil e'aluasi. Bu!%i %inda! lanu% %erhadap hasil e'aluasi Bu!%i e'aluasi %erhadap pela!sanaan %inda! lanu%
√ √
Kiteia 0.-.+
1
7.4.2.a
"( (epala #us!es)as %en%ang !e%e%apan un%u! )eliba%!an pasien dala) )enyusun rencana layanan* dan "#$ )eliba%!an pasien dala) penyusunan rencana layanan
√
2
7.4.2.d
"( (epala #us!es)as %en%ang ha! pasien un%u! )e)ilih %enaga !eseha%an
√
Kiteia 0.-.,
1 2
7.4.3.a&d "#$ layanan %erpadu 7.4.3.e "#$ pe)berian infor)asi %%g efe! sa)ping dan risi!o pengoba%an
3 4
√ √
7.4.3.f e!a) )edis 7.4.3.g "#$ pendidi!anpenyuluhan pasien
Kiteia 0.-.-
1 2 3 4
7.4.4.a 7.4.4.b 7.4.4.c 7.4.4.d
NO
Koe
5
7.4.4.e
√
"#$ infor)ed consen% or) infor)ed consen% "#$ infor)ed consen% o!u)en bu!%i pela!sanaan infor)ed consen% pada re!a) )edis C!"CKLI#$ %OK&M"N
"#$ e'aluasi infor)ed consen%* hasil e'aluasi* %inda! lanu%
√ √ √ √ '%' √
Renana rujukan! Kiteia 0..*
1 2
7.5.1.a* b = "#$ ruu!an d 7.5.1.c "#$ persiapan pasien ruu!an
√ √
Kiteia 0..+
1 2
"#$ ruu!an
7.5.2.a = b 7.5.2.c $< dengan fasili%as !eseha%an ruu!an
√
√
Kiteia 0..,
1 7.5.3.a
"#$ ruu!an* sa)ple resu)e !linis pasien yang diruu!
Kiteia 0..-
1 2
7.5.4.a 7.5.4.b
"#$ ruu!an #ersyara%an !o)pe%ensi pe%ugas yang )ela!u!an )oni%oring dan bu!%i pela!sanaannya
√ √ √ √
Pelaksanaan layanan Kiteia 0./.*
1 2
7.6.1.a 7.6.1.e&h
"#$ pelayanan !linis e!a) )edis
√ √
Kiteia 0./.+
1
7.6.2.a
af%ar !asus&!asus ga+a% darura%berisi!o %inggi yang biasa di%angani
√
2 3 4 5
7.6.2.b 7.6.2.c 7.6.2.d 7.6.2.e
(ebia!an dan "#$ penanganan pasien ga+a% darura% (ebia!an dan "#$ penanganan pasien berisi!o %inggi $< !erasa)a #anduan* "#$ !e+aspadaan uni'ersal
√
"( (epala #us!es)as dan "#$ penanganan* penggunaan dan pe)berian darah dan produ! darah e!a) )edis pasien yang )endapa% %ransfusi a%au produ! darah
√
√ √ √
Kiteia 0./.,
1
7.6.3.a
2
7.6.3.b
√
Kiteia 0./.-
1
7.6.4.a
2 3 4
7.6.4.c 7.6.4.d 7.6.4.e
af%ar indi!a%or !linis yang diguna!an un%u! pe)an%auan dan e'aluasi layanan !linis a%a hasil )oni%oring dan e'aluasi a%a hasil analisis hasil )oni%oring dan e'aluasi a%a %inda! lanu%
√ √ √ √
Kiteia 0./.
1 2
7.6.5.a 7.6.5.b
"#$ iden%ifi!asi dan penanganan !eluhan "#$ iden%ifi!asi dan penanganan !eluhan
√
√
3 4
7.6.5.c 7.6.5.d
/asil iden%ifi!asi !eluhan* analisis dan %inda! lanu% o!u)en%asi hasil iden%ifi!asi* analisis* dan %inda! lanu% !eluhan
√ √
Kiteia 0././
1
7.6.6.a
"( (epala #us!es)as dan "#$ un%u! )enghindari pengulangan yang %ida! perlu
√
2
7.6.6.b
"( (epala #us!es)as dan "#$ layanan !linis yang )ena)in !esina)bungan layanan
√
"( (epala #us!es)as dan "#$ %en%ang ha! )enola! a%au %ida! )elanu%!an pengoba%an
√
Kiteia 0./.0
1 7.6.7.a
Pelayanan "nestesi Lokal# sedasi dan Pembeda$an Kiteia 0.0.*
1
7.7.1.a
"( %en%ang enis&enis sedasi yang dapa% dila!u!an di pus!es)as.
√ √
2
7.7.1.b
"( %en%ang %enaga !eseha%an yang )e)punyai !e+enangan )ela!u!an sedasi
√
NO
Koe
3 4
7.7.1.c 7.7.1.d
"#$ pe)berian anes%esi lo!al dan sedasi di pus!es)as "( )oni%oring s%a%us fisiologi pasien sela)a pe)berian anes%esi lo!al dan sedasi
√
5
7.7.1.d
"#$ )oni%oring s%a%us fisiologi pasien sela)a pe)berian anes%esi lo!al dan sedasi
√
"( %en%ang enis&enis pe)bedahan )inor yang dapa% dila!u!an di pus!es)as. "#$ %inda!an pe)bedahan "#$ %inda!an pe)bedahan "#$ %inda!an pe)bedahan "#$ infor)ed consen% "#$ %inda!an pe)bedahan "#$ %inda!an pe)bedahan
√
C!"CKLI#$ %OK&M"N
'%'
√
Kiteia 0.0.+
1
7.7.2.a
2 3 4 5 6
7.7.2.b 7.7.2.c 7.7.2.d 7.7.2.e 7.7.2.g
Penyulu$an%pendidikan kese$atan dan konseling kepada pasien%keluarga! Kiteia 0..*
1 2 3
7.8.1.a 7.8.1.b. 7.8.1.c
"( dan "#$ pendidi!anpenyuluhan pada pasien #anduan penyuluhan pada pasien #anduan penyuluhan pada pasien
√ √
√ √ √ √ √
√ √
Makanan dan &erapi 'utrisi ) Kiteia 0.2.*
1 2 3 4
7.9.1.a 7.9.1.b 7.9.1.c 7.9.1.d
5
7.9.1.e
"#$ pe)berian nu%risi pada pasien ra+a% inap "#$ pe)berian nu%risi pada pasien ra+a% inap "#$ pe)berian nu%risi pada pasien ra+a% inap "#$ pe)berian nu%risi pada pasien ra+a% inap )e)beri pilihan )a!anan pada pasien. af%ar )enu "#$ pe)berian edu!asi bila !eluarga )enyedia!an )a!anan
√ √ √
√ √
Kiteia 0.2.+
1 2 3
7.9.2.a 7.9.2.b 7.9.2.c
"#$ penyiapan )a!anan dan dis%ribusi )a!anan yang a)an "#$ penyi)panan )a!anan dan bahan )a!anan "#$ dis%ribusi )a!anan
√ √ √
"#$ asuhan gi>i "#$ asuhan gi>i
√ √
Kiteia 0.2.,
1 2
7.9.3.a 7.9.3.b
Pemulangan dan tindak lanjut ) Kiteia 0.*3.*
1
7.10.1.a
"#$ pe)ulangan pasien dan %inda! lanu% pasien
√
2
7.10.1.b
"( %en%ang pene%apan penanggung a+ab dala) pe)ulangan pasien
√
3 4 5
7.10.1.c 7.10.1.d 7.10.1.e
(ri%eria pe)ulangan pasien dan %inda! lanu% Bu!%i u)pan bali! dari sarana !eseha%an lain "#$ al%erna%if penanganan pasien yang )e)erlu!an ruu!an %e%api %ida! )ung!in dila!u!an
√ √ √
Kiteia 0.*3.+
1
7.10.2.a
"#$ pe)ulangan pasien dan %inda! lanu% pasien* "#$ ruu!an
√
2 3
7.10.2.a 7.10.2.c
"#$ ruu!an "#$ e'aluasi %erhadap prosedur penya)paian infor)asi* bu!%i e'aluasi dan %inda! lanu%
√ √
"#$ %ranpor%asi ruu!an "#$ ruu!an "#$ ruu!an* (ri%eria pasien&pasien yang perluharus diruu! "#$ ruu!an* for) perse%uuan ruu!an
√ √ √ √
Kiteia 0.*3.,
1 2 3 4
7.10.3.a 7.10.3.b 7.10.3.c 7.10.3.d
?-
gny $I%'K
1usk '%'
$I%'K
'%'
$I%'K
'%'
$I%'K
'%'
Checklist Bab I4. Peningkatan Mutu Klinis an Keselamatan Pasien Pusk NO Koe &anggung jaab tenaga klinis! Kiteia 2.*.*
C!"CKLI#$ %OK&M"N
'%'
√
1
9.1.1.a
2
9 .1 . 1 .b
"( %en%ang !e+aiban %enaga !linis dala) pening!a%an )u%u !linis dan !esela)a%an pasien. #e)ilihan dan pene%apan priori%as indi!a%or )u%u !linis di pus!es)as )enuru% !ri%eria pus!es)as berdasar!an !e%ersediaan su)ber daya yang %ersedia* dan s%andar pencapaian
3
9.1.1.c
/asi /asill peng pengu) u)pu pula lann da% da%a* a* bu!% bu!%ii ana anali lisi sis* s* dan dan pela pelapo pora rann ber! ber!al alaa ind indi! i!a% a%or or )u%u )u%u !li !lini niss
√
4
9 .1 . 1 .d
Bu!%i )oni%oring* bu!%i e'aluasi* bu!%i analisis* bu!%i %inda! lanu%
√
5
9.1.1.e
6 7 8 9
"( %en%ang %en%ang !eharusan )ela!u!an iden%ifi!asi* do!u)en%asi dan pelaporan !asus (* (#* ( penanganan (* (#* (. 9.1.1.f "( penanganan "#$ penanganan penanganan (* (#* (. 9.1.1.f "#$ 9.1.1.g Bu!%i analisis* dan %inda! lanu% (* (#* ( 9.1.1.h "( %en%ang penerapan )anae)en risi!o !linis* #anduan anae)en risi!o !linis* bu!%i iden%ifi!asi iden %ifi!asi risi!o* analisis* dan %inda! % inda! lanu% risi!o pelayanan !linis !l inis ,)ini)al dila!u!an ; un%u! sa%u !asus-
10 11
9 .1 .1 . i 9 .1 .1 .
Bu!%i analisis dan upaya )e)ini)al!an risi!o (erang!a acuan* #erencanaan #rogra) !esela)a%an pasien* Bu!%i #ela!sanaan* Bu!%i e'aluasi* dan %inda! lanu%
√
√ √ √
√ √
√ √
Kiteia 2.*.+
1
9.1.2.a
"( %en%ang %en%ang e'aluasi dan perbai!an perila!u pelayanan !linis. "( %en%ang penanggung a+ab a+ab pela!sanaan e'aluasi e' aluasi perila!u pe%ugas dala) pelayanan !linis* !l inis* Bu!%i pela!sanaan e'aluasi* dan %inda! lanu%
√
2
9 .1 . 2 .b
"( %en%ang %en%ang budaya )u%u dan !esela)a%an pasien dala) pelayanan !linis di pus!es)as* bu!%i sosialisasi* so sialisasi* e'aluasi e'alu asi %erhadap budaya bud aya )u%u dan !esela)a%an pasien* ser%a %inda! lanu%nya
√
3
9.1.2.c
"( %en%ang penyusunan indi!a%or !linis dan indi!a%or perila!u pe)beri layanan !linis dan penilaiannya
√
4
9.1.2.c
"#$ %en%ang penyusunan indi!a%or !linis dan indi!a%or perila!u pe)beri "#$ %en%ang layanan !linis dan penilaiannya
√
encana pening!a%an )u%u dan !esela)a%an pasien dengan !eelasan alo!asi dan !epas%ian !e%ersediaan su)ber daya (erang!a acuan* #erencanaan #rogra) pening!a%an )u%u !linis dan !esela)a%an pasien* Bu!%i #ela!sanaan* Bu!%i Bu!% i e'aluasi* dan %inda! lanu% l anu%
√
Kiteia 2.*.,
9.1.3.a
√
9.1.3.b 9.1.3.c
encana pening!a%an )u%u dan !esela)a%an pasien* bu!%i pela!sanaan* bu!%i )oni%oing* bu!%i e'aluasi dan %inda! lanu%
√
Pema$aman mutu layanan klinis! Kiteia 2.+.*
1
9.2.1.a
"#$ un%u! )e)ilih "#$ un%u! )e)ilih fungsi dan proses pelayanan yang priori%as un%u! diperbai!i* !ri%eria )ene%ap!an proses priori%as* bu!%i iden%fi!asi proses priori%as
√
2
9 .2 . 1 .b
o!u)en%asi penggalangan !o)i%)en* o!u)en%asi pela!sanaan sosialisasi %en%ang )u%u !linis dan !esela)a%an pasien yang dila!sana!an secara periodi!
√
3
9 .2 . 1 .d
Bu!%i !e%erliba%an !epala pus!es)as dan %enaga !linis dala) )ene%ap!an priori%as pelayanan yang a!an diperbai!i diperb ai!i
√
4
9.2.1.e
NO
Koe
encana perbai!an pelayanan !linis yang priori%as* bu!%i !e%erliba%an dala) penyusun rencanan C!"CKLI#$ %OK&M"N
√
'%'
5
9.2.1.f encana perbai!an pelayanan !linis yang priori%as* bu!%i )oni%oring dala)
√
6
9 .2 . 1 .g
√
pela!sanaan Bu!%i e'aluasi dan %inda! lanu% perbai!an
Kiteia 2.+.+
1 2 3 4 5
9.2.2.a 9.2.2.a 9.2.2.a 9.2.2.a 9 .2 . 2 .b
"( %en%ang %en%ang s%andar layanan !linis* "#$ layanan "#$ layanan !linis bu!%i )oni%oring pela!sanaan s%andar "#$** hasil )oni%oring dan %inda! lanu% "#$ "( %en%ang penyusunan s%andar dan "#$ !linis )engacu pada acuan yang elas
√ √ √ √ √
6
9.2.2.c
√
7 8
9 .2 . 2 .d 9.2.2.e
"( %en%ang pene%apan do!u)en e!s%ernal yang )enadi acuan dala) penyusunan s%andar pelayanan !linis "#$ %en%ang "#$ %en%ang prosedur penyusunan layanan !linis o!u)en "#$ "#$ layanan layanan !linis di pus!es)as
√ √
Pengukuran mutu layanan klinis klinis dan sasaran keselamatan keselamatan pasien! Kitea 2.,.*
1 2 3
9.3.1.a 9 .3 . 1 .b 9.3.1.c
"( %en%ang %en%ang indi!a%or )u%u layanan !linis "( %en%ang %en%ang sasaran&sasaran !esela)a%an pasien Bu!%i pengu!uran )u%u layanan !linis yang )enca!up aspe! penilaian pasien* pelayanan penunang diagnosis* penggunaan p enggunaan oba% an%ibio%i!a* an%ibio%i!a * dan pengendalian pengend alian infe!si noso!o)ial* bu!%i )oni%oring dan %inda! lanu% pengu!uran )u%u layanan !linis
√ √ √
4
9 .3 . 1 .d
Bu!%i pengu!uran sasaran !esela)a%an pasien* bu!%i )oni%oring dan %inda! lanu% pengu!uran )u%u layanan l ayanan !linis
√
#ene%apan %arge% yang a!an dicapai dari %iap indi!a%or )u%u !linis dan !esela)a%an pasien ;danya %arge% pencapaian )u%u !linis yang rasional di pus!es)as berdasar!an berbagai per%i)bangan per%i)bang an Bu!%i !e%erliba%an %enaga&%enaga pe)beri layanan !linis dala) )ene%ap!an %ing!a% pencapaian )u%u !linis ! linis un%u! pelayanan p elayanan yang priori%as a!an diperbai!i
√
Kiteia 2.,.+
1
9.3.2.a
2
9 .3 . 2 .b
3
9.3.2.c
√ √
Kiteia 2.,.,
1
9.3.3.a
Bu!%i Bu!%i pengu) pengu)pu pula lann da% da%aa )u%u )u%u layan layanan an !lini !liniss dan dan !ese !esela la)a )a%a %ann pas pasie ienn sec secar araa per period iodi! i!
√
2 3
9 .3 . 3 .b 9.3.3.c
Bu!%i do!u)en%asi pengu)pulan da%a layanan !linis Bu!%i analisis* penyusunan s%ra%egi dan rencana pening!a%an )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien
√ √
Peningkatan mutu layanan klinis klinis dan keselamatan pasien Kiteia 2.-.*
1
9.4.1.a
"( se)ua se)ua piha! yang %erliba% dala) upaya pening!a%an )u%u pelayanan !linis dan !esela)a%an pasien* dengan uraian %ugas berdasar!an peran dan fungsi )asing& )asing dala) %i)
√
2
9 .4 . 1 .b
√
3 4
9.4.1.c 9 .4 . 1 .d
"( pe)ben%u!an pe)ben%u!an %i) pening!a%an )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien.
@aporan hasil )oni%oring )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien yang disusun secara periodi! /asil analisis* !esi)pulan* dan re!o)endasi hasil )oni%oring )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien
√
√ √
Kiteia 2.-.+
1
9.4.2.a
2
9 .4 . 2 .b
√
3
9.4.2.d
encana progra) perbai!an )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien
√
4
9.4.2.e
encana progra) perbai!an )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien
√
5
9.4.2.f (e%e%apan %en%ang pe%ugas yang ber%anggung a+ab un%u! pela!sanaan !egia%an yang direncana!an
√
NO
Koe
C!"CKLI#$ %OK&M"N
'%'
6
9.4.2.g
"( %en%ang pe%ugas yang ber!e+aiban )ela!u!an pe)an%auan pela!sanaan !egia%an
√
7
9.4.2.h
Bu!%i pela!sanaan* bu!%i )oni%oring* bu!%i analisis dan %inda! lanu% %erhadap )oni%oring pela!sanaan perbai!an )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien
√
Bu!%i penca%a%an pela!sanaan !egia%an pening!a%an )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien Bu!%i e'aluasi penilaian dengan )engguna!an indi!a%or )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien Bu!%i %inda! lanu%* bu!%ri perubahan prosedur i!a diperlu!an un%u! perbai!an layanan !linis o!u)en%asi !eseluruhan upaya pening!a%an )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien
√
"( dan "#$ penya)pai infor)asi hasil pening!a%an )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien o!u)enlaporan !egia%an pening!a%an )u%u !linis dan !esela)a%an pasien* laporan pe)an%auan dan e'aluasi !egia%an* dan hasil&hasil !egia%an pening!a%an )u%u !linis dan !esela)a%an pasien
√
/asil e'aluasi dan %inda! lanu% o!u)en pelaporan !egia%an pening!a%an )u%u layanan !linis dan !esela)a%an pasien !e inas (eseha%an (abupa%en(o%a
√ √
Kiteia 2.-.,
1
9.4.3.a
2
9.4.3.b
3
9.4.3.c
4
9.4.3.d
√ √ √
Kiteia 2.-.-
9.4.4.a
9.4.4.b 9.4.4.c 9.4.4.d
√
(PMKP) ngy $I%'K
1usk '%'
$I%'K
'%'
$I%'K
'%'
B'B IV. Pogam Puskesmas yang Beoientasi #asaan (P NO
Koe
C!"CKLI#$ %OK&M"N
Kebutu$an Program Puskesmas dianalisis Kiteia -.*.*
4.1.1.a 4.1.1.b 4.1.1.c
"#$ iden%ifi!asi !ebu%uhan dan harapan )asyara!a%sasaran progra) %erhadap progra) (erang!a acuan* )e%oda* ins%ru)en analisis !ebu%uhan )asyara!a%sasaran progra) a%a%an hasil analisis dan iden%ifi!asi !ebu%uhan progra) dan rencana !egia%an progra) encana !egia%an progra) yang di%e%ap!an oleh !epala pus!es)as
4.1.1.d 4.1.1.e
Bu!%i pela!sanaan sosialisasi !egia%an !epada )asyara!a%* !elo)po! )asyara!a%* dan sasaran "#$ !oordinasi dan !o)uni!asi lin%as progra) dan lin%as se!%or
4.1.1.f encana !egia%an progra) yang di%e%ap!an oleh !epala pus!es)as 4.1.1.g Kiteia -.*.+
1
4.1.2.a
2
4.1.2.b
3
4.1.2.c
(erang!a acuan un%u! )e)eroleh u)pan bali! ,asupan- pela!sanaan progra) o!u)en hasil iden%ifi!asi u)pan bali!* analisis dan %inda! lanu% %erhadap hasil iden%ifi!asi u)pan bali! "#$ pe)bahasan u)pan bali!* do!u)en%asi pela!sanaan pe)bahasan*
4.1.2.d 4.1.2.e
hasil pe)bahasan* %inda! lanu% pe)bahasan Bu!%i perbai!an rencana pela!sanaan progra) Bu!%i %inda! lanu% dan e'aluasi %erhadap perbai!an yang dila!u!an
4 5
Kiteia -.*.,
1 2 3
4.1.3.a 4.1.3.b 4.1.3.c
4
4.1.3.d
5
4.1.3.e
/asil iden%ifi!asi )asalah* perubahan regulasi* dsb /asil iden%ifi!asi peluang&peluang perbai!an ino'a%if Bu!%i pe)bahasan )elalui foru)&foru) !o)u!asi dengan )asyara!a%* sasaran progra)* lin%as progra)* lin%as se!%or encana perbai!an ino'a%if* e'aluasi* dan %inda! lanu% %hd hasil e'aluasi Bu!%i pela!sanaan sosialisasi
'kses masyaakat an sasaan 1ogam tehaa1 kegiatan 1ogam Kiteia -.+.*
1 2 3 4 5
4.2.1.a 4.2.1.b 4.2.1.c 4.2.1.d 4.2.1.e
:adual !egia%an* rencana progra) !egia%an a%a !epega+aian pela!sana progra) Bu!%i pela!sanaan sosialisasi Bu!%i pela!sanaan !egia%an progra) Bu!%i e'aluasi dan %inda! lanu%
Kiteia -.+.+
1
4.2.2.a
2
4.2.2.b
3
4.2.2.c
4
4.2.2.d
"#$ penya)paian infor)asi* Bu!%i pela!sanaan penya)paian infor)asi "#$ penya)paian infor)asi* Bu!%i pela!sanaan penya)paian infor)asi "#$ penya)paian infor)asi* Bu!%i pela!sanaan penya)paian infor)asi "#$ e'aluasi* ins%ru)en e'aluasi* pela!sanaan e' aluasi* hasil e'aluasi
5
4.2.2.e
encana %inda! lanu%* dan inda! lanu% hasil e'aluasi
Kiteia -.+.,
1
4.2.3.a
:adual pela!sanaan !egia%an progra)
'%'
2
4.2.3.b
encana !egia%an progra)* hasil e'aluasi %en%ang )e%oda dan %ehnologi dala) pela!sanaan progra)* dan %inda! lanu%nya
NO
Koe
3
4.2.3.c
4 5 6
4.2.3.d 4.2.3.e 4.2.3.f
C!"CKLI#$ %OK&M"N
:ad+al sosialisasi* daf%ar hadir* no%ulen dala) )eng!o)uni!asi!an !egia%an progra) dg )asyara!a% /asil e'aluasi %erhadap a!ses Bu!%i %inda! lanu%. "#$ penga%uran adual perubahan +a!%u dan %e)pa% pela!sanaan !egia%an* do!u)en perubahan adual ,i!a )e)ang %eradi perubahan adual-
Kiteia -.+.-
1
4.2.4.a
2
4.2.4.b
3 4 5
4.2.4.c 4.2.4.d 4.2.3.e
"#$ un%u! )enyepa!a%i bersa)a %en%ang cara dan +a!%u pela!sanaan !egia%an dengan sasaran progra) a%au )asyara!a% "#$ !esepa!a%an cara dan +a!%u pela!sanaan !egia%an dengan lin%as progra) dan lin%as se!%or "#$ )oni%oring* hasil )oni%oring "#$ e'aluasi* /asil e'aluasi Bu!%i %inda! lanu% hasil e'aluasi
Kiteia -.+.
1
4.2.5.a
/asil iden%ifi!asi )asalah dan ha)ba%an pela!sanaan !egia%an progra)
2
4.2.5.b
3 4 5
4.2.5.c 4.2.5.d 4.2.5.e
Bu!%i pela!sanaan analisis )asalah dan ha)ba%an* rencana %inda! lanu% encana %inda! lanu% Bu!%i pela!sanaan %inda! lanu% 'aluasi %hd %inda! lanu% )asalah dan ha)ba%an
Kiteia -.+./
1
2
3 4 5
4.2.6.a
"ura% (epu%usan %%g )edia !o)uni!asi yang diguna!an un%u!
4.2.6.b
)enang!ap !eluhan )asyara!a% a%au sasaran progra) "ura% (epu%usan %%g )edia !o)uni!asi yang diguna!an un%u! u)pan
4.2.6.c 4.2.6.d 4.2.6.e
bali! %erhadap !eluhan )asyara!a% a%au sasaran progra) Bu!%i analisis !eluhan Bu!%i pela!sanaan %inda! lanu% "#$ penanganan !eluhan dan u)pan bali! !eluhan* Bu!%i pela!sanaan u)pan bali! dan %inda! lanu% !eluhan
Kiteia -.,.*
1
4.3.1.a
2
4.3.1.b
(e%e%apan (epala #us!es)as %en%ang indi!a%or dan %arge% pencapaian progra) /asil pengu)pulan da%a berdasar!an indi!a%or yang di%e%ap!an
3
4.3.1.c
/asil analisis pencapaian indi!a%or pencapaian progra)
4 5
4.3.1.d 4.3.1.e
Bu!%i pela!sanaan %inda! lanu% o!u)en%asi hasil analisis dan %inda! lanu%
'%'
PB#) $I%'K
K"$
$I%'K
K"$
Checklist B'B V. Ke1emim1inan an Manajemen Pogam Puskesmas (KMPP) No Koe $anggung ja5ab 1engelolaan 1ogam
Checklist %okumen
Kiteia .*.*
1 5.1.1.a
"( persyara%an !o)pe%ensi penanggung a+ab progra)
2 5.1.1.b 3 5.1.1.c 4 5.1.1.d
"( pene%apan penanggung a+ab progra) /asil analisis !o)pe%ensi encana pening!a%an !o)pe%ensi
Kiteia .*.+
1 5.1.2.a
"( (epala #us!es)as %en%ang !e+aiban )engi!u%i progra) orien%asi
2 5.1.2.b 3 5.1.2.c
(erang!a acuan progra) orien%asi yang di%e%ap!an oleh (epala #us!es)as "#$ dan Bu!%i pela!sanaan orien%asi ,laporan pela!sanaan orien%asi-
4 5.1.2.d
/asil e'aluasi dan %inda!a lanu% %hd pela!sanaan orien%asi
Kiteia .*.,
1 5.1.3.a 2 5.1.3.b 3 2.1.3.c
uuan* sasaran* %a%a nilai progra) yang di%uang!an dala) !erang!a acuan progra) Bu!%i pela!sanaan sosialisasi /asil e'aluasi dan %inda!a lanu% %hd sosialisasi %uuan* sasaran* dan %a%a nilai
Kiteia .*.-
1 5.1.4.a 2 5.1.4.b 3 5.1.4.c
"#$ dan Bu!%i pela!sanaan pe)binaan (erang!a acuan pe)binaan* dan bu!%i pe)binaan Bu!%i pela!sanaan pe)binaan dan adual pela!sanaan pe)binaan
4 5.1.4.d
(erang!a acuan* %ahapan* adual !egia%an progra)* dan bu!%i sosialisasi
5 5.1.4.e 6 5.1.4.f
"#$ !oordinasi lin%as progra) dan lin%as se!%or (erang!a acuan progra) )e)ua% peran lin%as progra) dan lin%as se!%or "#$* dan /asil e'aluasi dan %inda! lanu% pela!sanaan !o)uni!asi dan
7 5.1.4.g
!oordinasi lin%as progra) dan lin%as se!%or Kiteia .*.
1 5.1.5.a 2 5.1.5.b 3 5.1.5.c 4 5.1.5.d 5 5.1.5.e
/asil iden%ifi!asi risi!o %erhadap ling!ungan dan )asyara!a% a!iba% pela!sanaan progra) /asil analisis risi!o encana pencegahan dan )ini)alisasi risi!o encana upaya pencegahan risi!o dan )ini)alisasis risi!o dengan bu!%i pela!sanaan Bu!%i pelaporan dan %inda! lanu%
Kiteia .*./
1 5.1.6.a
"( (epala #us!es)as %en%ang !e+aiban penanggung a+ab progra)
2 5.1.6.b
dan pela!sana un%u! )e)fasili%asi peran ser%a )asyara!a% encana* !erang!a acuan* "#$ pe)berdayaan )asyara!a%
3 5.1.6.c 4 5.1.6.d 5 5.1.6.e
"#$ pela!sanaan "* o!u)en%asi pela!sanaan "* dan hasil " "#$ !o)uni!asi dengan )asyara!a% dan sasaran progra) Bu!%i perencanaan dan pela!sanaan progra) !egia%an bersu)ber dari s+adaya )asyara!a%s+as%a
Peencanaan Pogam Kiteia .+.*
;da
$iak
1 5.2.1.a
No
<( #us!es)as dengan !eelasan !egia%an %iap progra)
Koe
Checklist %okumen
2 5.2.1.b
#( #us!es)as* dengan !eelasan !egia%an %iap progra)
3 5.2.1.c 4 5.2.1.d 5 5.2.1.e
<( dan #( (erang!a acuan progra) :adual !egia%an progra)
Kiteia .+.+
1 2 3 4 5
5.2.2.a 5.2.2.b 5.2.2.c 5.2.2.d 5.2.2.e
"#$ dan /asil !aian !ebu%uhan )asyara!a% "#$ dan /asil !aian !ebu%uhan sasaran /asil analisis #( #us!es)as :adual !egia%an progra) apa!ah sesuai dengan usulan )asyara!a%sasaran
Kiteia .+.,
1 5.2.3.a 2 5.2.3.b 3 5.2.3.c 4 5 6 7
5.2.3.d 5.2.3.e 5.2.3.f 5.2.3.g
/asil )oni%oring "#$ )oni%oring* :adual dan pela!sanaan )oni%oring "#$ pe)bahasan hasil )oni%oring* bu!%i pe)bahasan* re!o)endasi hasil pe)bahasan /asil penyesuaian rencana "#$ perubahan rencana !egia%an progra) o!u)en%asi hasil )oni%oring o!u)en%asi proses dan hasil pe)bahasan
Pengoganisasian Pogam Kiteia .,.*
1 2 3 4 5 6 7
5.3.1.a 5.3.1.b 5.3.1.c 5.3.1.d 5.3.1.e 5.3.1.f 5.3.1.g
o!u)en uraian %ugas penanggung a+ab o!u)en uraian %ugas pela!sana si do!u)en uraian %ugas si do!u)en uraian %ugas Bu!%i pela!sanaan sosialisasi uraian %ugas Bu!%i pendis%ribusian uraian %ugas Bu!%i pela!sanaan sosialisasi urairan %ugas pada lin%as progra)
Kiteia .,.+
1 2 3 4
2.3.2.a .2.3.2.b 2.3.2.c 2.3.2.d
/asil )oni%oring pela!sanaan uraian %ugas /asil )oni%oring Bu!%i %inda! lanu% Bu!%i %inda! lanu%
Kiteia .,.,
1 5.3.3.a 2 5.3.3.b
"( (epala #us!es)as %en%ang !aian ulang uraian %ugas* "#$ !aian ulang uraian %ugas Bu!%i pela!sanaan !aian ulang dan /asil %inauan ulang
3 5.3.3.c 4 5.3.3.d
Komunikasi an Kooinasi Kiteia .-.*
1 5.4.1.a
/asil iden%ifi!asi piha! %er!ai% dan peran )asing&)asing
2 5.4.1.b
3 5.4.1.c
4 5.4.1.d
(erang!a acuan progra) )e)ua% peran lin%as progra) dan lin%as se!%or Bu!%i pela!sanaan per%e)uan lin%as progra) dan lin%as se!%or
5 5.4.1.e Kiteia .-.+
;da
$iak
1 5.4.2.a 2 5.4.2.b
"( (epala #us!es)as dan "#$ %en%ang )e!anis)e !o)uni!asi dan !oordinasi progra)* Bu!%i pela!sanaan !o)uni!asi lin%as progra) dan lin%as se!%or
3 5.4.2.c
Bu!%i pela!sanaan !oordinasi
No
Koe
4 5.4.2.d
Checklist %okumen
/asil e'aluasi* rencana %inda! lanu%* dan %inda! lanu% %hd pela!sanaan !oordinasi lin%as progra) dan lin%as se!%or
Kebijakan an Poseu Pengelolaan Pogam Kiteia ..*
1 5.5.1.a
"( (epala #us!es)as dan "#$ pengelolaan dan pela!sanaan progra)
2 5.5.1.b
#anduan #engendalian do!u)en (ebia!an dan "#$
3 5.5.1.c
"#$ #engendalian do!u)en e!s%ernal dan pela!sanaan pengendalian
4 5.5.1.d
"#$ dan bu!%i #enyi)panan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan progra)
Kiteia ..+
1 5.5.2.a
2 3 4 5
5.5.2.b 5.5.2.c 5.5.2.d 5.5.2.e
"( (epala #us!es)as %en%ang )oni%oring pengelolaan dan pela!sanaan progra). /asil )oni%oring pengelolaan dan pela!sanaan progra). "#$ )oni%oring* :adual dan pela!sanaan )oni%oring /asil )oni%oring /asil e'aluasi %hd !ebia!an dan prosedur )oni%oring
Kiteia ..,
1 2 3 4 5
5.5.3.a 5.5.3.b 5.5.3.c 5.5.3.d 5.5.3.d
"( e'aluasi !inera progra) "#$ e'aluasi !inera progra) "#$ e'aluasi !inera progra)* /asil e'aluasi /asil e'aluasi %hd !ebia!an dan prosedur e'aluasi progra)
'kuntabilitas 1engelolaan an 1elaksanaan 1ogam Kiteia ./.*
1 5.6.1.a
"#$ )oni%oring !esesuaian proses pela!sanaan progra) !egia%an
2 5.6.1.b
/asil )oni%oring* rencana %inda! lanu% dan bu!%i %inda! lanu% hasil )oni%oring o!u)en%asi hasil )oni%oring dan %inda! lanu%
3 5.6.1.c Kiteia ./.+
1 2 3 4
5.6.2.a 5.6.2.b 5.6.2.c 5.6.2.d
5 5.6.2.e
"#$ pengarahan !epada pela!sana Bu!%i pela!sanaan !aian Bu!%i pela!sanaan %inda! lanu% o!u)en%asi hasil !aian dan pela!sanaan %inda! lanu% Bu!%i pela!sanaan per%e)uan penilaian !inera
Kiteia ./.,
1 5.6.3.a 2 5.6.3.b 3 5.6.2.c
/asil penilaian !inera (erang!a acuan* "#$ per%e)uan penilaian !inera * bu!%i pela!sanaan per%e)uan Bu!%i %inda! lanu%* laporan !e inas (eseha%an (abupa%en!o%a
!ak an ke5ajiban sasaan 1ogam Kiteia .0.*
1 5.7.1.a 2 5.7.1.b Kiteia .0.+
"( ha! dan !e+aiban sasaran progra) "#$ sosialisasi ha! dan !e+aiban sasaran
;da
$iak
1 5.7.2.a
"( a%uran* %a%a nilai* budaya dala) pela!sanaan progra)
2 5.7.2.b 3 5.7.2.c 4 5.7.2.d
Bu!%i %inda! lanu%
Ket
Ket
Ket
Checklist Bab VI. #asaan Kineja an M%6s (#KM) No
Koe
Checklist %okumen
Buaya 1ebaikan kineja 1ogam konsisten engan tata nilai7 8isi7 misi an tujuan Puskesmas Kiteia /.*.*
1 6.1.1.a 2 6.1.1.b 3 6.1.1.c
(o)i%)en bersa)a un%u! )ening!a%!an !inera ,bu!%i&bu!%i proses per%e)uan* )aupun do!u)en lain yang )e)bu!%i!an adanya !egia%an penggalangan !o)i%)en"( (epala #us!es)as %en%ang pening!a%an !inera "( (epala #us!es)as %en%ang %a%a nilai dala) pengelolaan dan pela!sanaan progra)
4 3.1.1.d 5 6.1.1.e
encana perbai!an !inera progra)* dan %inda! lanu%
6 6.1.1.f
Bu!%i&bu!%i ino'asi progra) a%as )asu!an pela!sana* lin%as progra)* lin%as se!%or
Kiteia ,.*.+
1 6.1.2.a
Bu!%i per%e)uan pe)bahasan !inera dan upaya perbai!an
2 6.1.2.b
ndi!a%or penilaian !inera dan hasil&hasilnya Bu!%i !o)i%)en un%u! )ening!a%!an !inera progra) secara ber!esina)bungan encana perbai!an !inera berdasar hasil )oni%oring Bu!%i pela!sanaan perbai!an !inera
3 6.1.2.c 4 6.1.2.d 5 6.1.2.e Kiteia /.*.,
1 6.1.3.a
Bu!%i pela!sanaan per%e)uan )oni%oring dan e'aluasi !inera yang )eliba%!an lin%as progra) dan lin%as %er!ai%
2 6.1.3.b
Bu!%i&bu!%i saran ino'a%if dari lin%as progra) dan lin%as se!%or
3 6.1.3.c
Bu!%i !e%erliba%an dala) penyusunan rencana perbai!an !inera
4 6.1.3.d
Bu!%i&bu!%i !e%erliba%an dala) pela!sanaan perbai!an !inera
Kiteia /.*.-
1 6.1.4.a
#anduan dan ins%ru)en sur'ey* bu!%i pela!sanaan sur'ey un%u! )e)peroleh )asu!an dari %o!oh )asyara!a%* @"* dana%au sasaran progra)
2 6.1.4.b
Bu!%i pela!sanaan per%e)uan dengan %o!oh )asyara!a%* @"* sasaran progra) un%u! )e)peroleh )asu!an
3 6.1.4.c
Bu!%i !e%erliba%an dala) penyusunan rencana perbai!an !inera* rencana ,plan of ac%ion- perbai!an progra)
4 6.1.4.d
Bu!%i !e%erliba%an dala) pela!sanaan perbai!an !inera
Kiteia /.*.
1 6.1.5.a 2 6.1.5.b 3 6.1.5.c
"( (epala #us!es)as* "#$ pendo!u)en%asian !egia%an perbai!an !inera o!u)en%asi !egia%an perbai!an !inera progra) Bu!%i sosialisasi !egia%an perbai!an !inera progra) !e lin%as progra) dan lin%as se!%or
Kiteia /.*./
1 6.1.6.a 2 6.1.6.b 3 6.1.6.c
encana !aibanding pela!sanaan progra) ns%ru)en !aibanding @aporan pela!sanaan !aibanding
4 6.1.6.d
encana perbai!an pela!sanaan progra) berdasar hasil !aibanding
;da
$iak
5 6.1.6.e 6 6.1.6.f No
Koe
7 6.1.6.g
@aporan pela!sanaan perbai!an /asil e'aluasi !egia%an !aibanding Checklist %okumen
/asil e'aluasi perbai!an !inera sesudah !egia%an !aibanding
Kiteia /.*.0
2 6.1.7.b
encana !egia%an progra) (; sesuai dengan pedo)an dari inas (eseha%an (abupa%en(o%a ndi!a%or !inera progra) (; dan pencapaiannya
3 6.1.7.c
encana !egia%an progra) (; sesuai dengan pedo)an dari inas (eseha%an (abupa%en(o%a dan pencapaian !inera
4 6.1.7.d 5 6.1.7.e
(erang!a acuan pela!sanaan progra) (; @aporan pela!sanaan progra) (;
6 6.1.7.f
/asil e'aluasi dan %inda! lanu% pela!sanaan progra) (;
1 6.1.7.a
Kiteia /.*.
1 6.1.8.a
encana #ela!sanaan #rogra) #$ di #us!es)as
2 6.1.8.b 3 6.1.8.c
"( * "#$ pela!sanaan #$
4 6.1.8.d
;da %i) #$ dengan uraian %ugas* bu!%i pela!sanaan progra) #$
5 6.1.8.e
;nalisis !ebu%uhan pening!a%an !o)pe%ensi %i) #$* perencanaan dan pela!sanaan pening!a%an !o)pe%ensi %i) #$ dan e'aluasinya
6 6.1.8.f
"#$ ruu!an a%a ruu!an !e dala) dan !e luar* !e fasili%as ruu!an yang lebih )a)pu
7 6.1.8.g.
"#$ penanganan !asus&!asus yang boleh di%angani #us!e)as
8 6.1.8.h 9 6.1.8.i
"#$ ruu!an !e ru)ahsa!i% #$( a%a ruu!an !e ru)ah sa!i% #$(
Kiteia /.*.2
1 6.1.9.a
#erencanaan #rogra) penanggulangan /A;" di #us!es)as
2 6.1.9.b
"( (epala #us!es)as %en%ang pe)ben%u!an %i) #enanggulanggan /A;"* "#$ pela!sanaan progra) penanggulangan /A;" di #us!es)as
4 6.1.9.d
i) #enanggulangan /A;" di #us!es)as dengan uraian %ugas yang elas #rogra) !era %i)* laporan !egia%an %i)
5 6.1.9.e
/asil e'aluasi dan %inda! lanu% pela!sanaan progra) !era %i)
3 6.1.9.c
Kiteia /.,.*3
1 6.3.10.a
3 6.3.10.c 4 6.3.10.d
"( (e%en%uan )enerap!an $" di #us!es)as Bu!%i pela!sanaan $" di #us!es)as re!a) )edis pasien B* @aporan !egia%an "#$ penangangan B dengan s%ra%egi $" @aporan pela!sanaan s%ra%egi $"
5 6.3.10.e
/asil e'aluasi pela!sanaan penanganan %b dengan s%ra%egi $"
2 6.3.10.b
inda! lanu% %erhadap hasil e'aluasi
;da
$iak
Ket
Ket
Bab I. Penyelenggaaan Pelayanan Puskesmas (PPP) NO
Koe
C!"CKLI#$ %OK&M"N
"nalisis Kebutu$an Masyarakat dan Perenanaan Puskesmas Kiteia *.*.*
1
1.1.1.a
2 3
1.1.1.b 1.1.1.c
4
1.1.1.d
5
1.1.1.e
6
"( ( a #us!es)as %%g enis pelayanan yang disedia!an. Brosur* flyer* papan pe)beri%ahuan* pos%er Brosur* flyer* papan pe)beri%ahuan* pos%er "( (epala #us!es)as dan "#$ )enalin !o)uni!asi dengan )asyara!a% (erang!a acuan sur'ey* bu!%i pela!sanaan sur'ey a%au )e!anis)e )e)peroleh infor)asi !ebu%uhan )asyara!a%* hasil&hasil sur'ey* hasil !egia%an lain un%u! )e)peroleh infor)aasi !ebu%uhan dari )asyara!a%
<( dan #( #us!es)as* apa!ah dl) penyusunan )e)per%i)bang!an infor)asi !ebu%uhan )asyara!a% 1.1.1.f o%ulen rapa% penyusunan perencanaan pus!es)as !eselarasan rencana dengan infor)asi !ebu%uhan harapan )asyara!a%* ser%a 'isi* )isi* %upo!si pus!es)as
Kiteia *.*.+
1
1.1.2.a
"#$ %en%ang cara )endapa%!an u)pan bali!* pe)bahasan dan %inda! lanu% %erhadap u)pan bali! )asyara!a% %%g )u%u dan !epuasan
2 3
1.1.2.b 1.1.2.c
/asil iden%ifi!asi dan analisis u)pan bali! )asyara!a% o!u)en bu!%i respons %erhadap u)pan bali! )asyara!a%
Kiteia *.*.,
1 2
1.1.3.a 1.1.3.b
"#$ %%g penge)bangan pelayanan Bu!%i&bu!%i ino'asi dala) perbai!an progra) )aupun pelayanan di pus!es)as
3
1.1.3.c
#erencanaan upaya perbai!an* pela!sanaan* dan hasil&hasil yang dicapai dala) perbai!an )u%u pelayanan
Kiteia *.*.-
1 2 3
1.1.4.a 1.1.4.b 1.1.4.c
<( #us!es)as #( #us!es)as o%ulen rapa% penyusunan perencanaan pus!es)as !eselarasan rencana dengan infor)asi !ebu%uhan harapan )asyara!a%* ser%a 'isi* )isi* %upo!si pus!es)as
4
1.1.4.d
<( dan #( #us!es)as )erupa!an rencana %erin%egrasi
5
1.1.4.e
<( dan #( #us!es)as )erupa!an rencana %erin%egrasi* dan rencana li)a %ahunan pencapaian "# #us!es)as
Kiteia *.*.
1
1.1.5.a
"( (epala #us!es)as dan "#$ )oni%oring. Bu!%i&bu!%i pela!sanaan )oni%oring oleh pi)pinan pus!es)as dan penanggung a+ab progra)
2
1.1.5.b
3
1.1.5.c
"( (epala #us!es)as %en%ang pene%apan indi!a%or priori%as un%u! )oni%oing dan )enilai !inera "#$ )oni%oring* analisis %hd hasil )oni%oring* dan %inda! lanu% )oni%oring
4
1.1.5.d
e'isi rencana* progra) !egia%an* pela!sanaan progra) berdasar hasil )oni%oring
"kses dan Pelaksanaan Kegiatan Kiteia *.+.*
1
1.2.1.a
(e%e%apan (epala #us!es)as %%g enis pelayanan yang disedia!an oleh pus!es)as
Kiteia *.+.+
1
1.2.2.a
"( (epala #us!es)as %en%ang pe)berian infor)asi !epada )asyara!a%* lin%as se!%or* lin%as progra) %%g %uuan* sasaran* %upo!si dan !egia%an pus!es)as. "#$ penya)paian infor)asi
'%'
2
1.2.2.b
NO
Koe
/asil e'aluasi dan %inda!lanu% %erhadap penya)pain infor)asi !epada )asyara!a%* sasaran progra)* lin%as progra)* lin%as se!%or C!"CKLI#$ %OK&M"N
Kiteia *.+.,
1
1.2.3.a
2
1.2.3.b
3 4
1.2.3.c 1.2.3.e
5
/asil e'aluasi %%g a!ses %hd pe%ugas yang )elayani progra)* dan a!ses %hd pus!es)as /asil e'aluasi %%g !e)udahan un%u! )e)peroleh pelayanan yang dibu%uh!an
:adual pelayanan dan bu!%i pela!sanaan Bu!%i pela!sanaan !o)uni!asi dengan )asyara!a% un%u! )e)fasili%asi !e)udahan a!ses 1.2.3.f "( (epala #us!es)as %en%ang a!ses )asyara!a%* sasaran progra)* pasien un%u! ber!o)uni!asi dengan (epala #us!es)as* #enanggung a+ab progra)* dan pela!sana
Kiteia *.+.-
1 2
1.2.4.a 1.2.4.c
:adual pela!sanaan !egia%an pus!es)as /asil e'aluasi %erhadap pela!sanaan !egia%an apa!ah sesuai dengan adual
Kiteia *.+.
1
1.2.5.a
"( (epala #us!es)as dan "#$ !oordinasi dan in%egrasi penyelenggaraan progra) dan penyelenggaraan pelayanan
2
1.2.5.b
"( (epala #us!es)as dan "#$ do!u)en%asi prosedur dan penca%a%an !egia%an . #edo)an pendo!u)en%asian prosedur dan re!a)an !egia%an. "#$* or)ulir yang diguna!an dl) penyelenggaraan progra) dan pelayanan
3
1.2.5.c
"#$ %en%ang !aian dan %inda! lanu% %hd )asalah&)asalah spesifi! dala) penyelenggaraan progra) dan pelayanan di pus!es)as. /asil !aian %erhadap )asalah&)asalah spesifi! dala) penyelenggaraan progra) dan pelayanan di pus!es)as
4
1.2.5.d
"#$ %en%ang !aian dan %inda! lanu% %erhadap )asalah&)asalah yang po%ensial %eradai dala) proses peneyelnggaraan pelayanan. /asil !aian dan %inda! lanu% %hd )asalah&)asalah yang po%ensial %eradi dala) penyelenggaran pelayanan
5
1.2.5.e
"#$ %en%ang )oni%oring pela!sanaan !egia%an progra) dan pelayanan. Bu!%i pela!sanaan !egia%an )oni%oring dan %inda! lanu%
6
1.2.5.f "( (epala #us!es)as dan "#$ %en%ang pe)berian infor)asi !epada )asyara!a% !egia%an progra) dan pelayanan pus!es)as. /asil e'aluasi pe)berian infor)asi apa!ah sesuai !ebu%uhan dan !onsis%en
7
1.2.5.g
8
1.2.5.h
9 10
1.2.5.i 1.2.5.
Bu!%i&bu!%i perbai!an alur !era dala) pela!sanaan progra) dan pelayanan pus!es)as "#$ %en%ang !onsul%asi an%ara pela!sana dengan penanggung a+ab dan dengan !epala pus!es)as "#$ !oordinasi dala) pela!sanaan progra) "( (epala #us!es)as %en%ang penerapan )anae)en risi!o bai! dala) pela!sanaan progra) )aupun pelayanan di pus!es)as "#$ %en%ang penyelenggaran progra)* "#$ %en%ang penyelenggaraan pelayanan* "#$ %en%ang %er%ib ad)inis%ra%if* #enge)bangan %e!nologi un%u! )e)percepa% proses pelayanan
Kiteia *.+./
1
1.2.6.a
"#$ !eluhan dan u)pan bali! dari )asyara!a%* pengguna pelayanan* )edia !o)uni!asi yang disedia!an un%u! )enya)pai!an u)pan bali!
2
1.2.6.b
/asil analisis dan rencana %inda! lanu% !eluhan dan u)pan bali!
'%'
3 4
1.2.6.c 1.2.6.d
NO
Koe
Bu!%i %inda! lanu% %erhadap !eluhan dan u)pan bali! Bu!%i e'aluasi %hd %inda! lanu% !eluhanu)pan bali!
C!"CKLI#$ %OK&M"N
*+aluasi Kiteia *.,.*
1
1.3.1.a
"( (epala #us!es)as %en%ang penilaian !inera pus!es)as. (ebia!an %%g pe)ilihan infi!a%or !inera. "#$ penilaian !inera
2
1.3.1.b
3 4 5
1.3.1.c 1.3.1.d 1.3.1.e
encana penilaian !inera* ins%ru)en penilaian !inera* dan hasil penilaian !inera /asil analisis penilaian !inera. inda! lanu% penilaian !inera un%u! perbai!an !inera <( disusun berdasar penilaian !inera
Kiteia *.,.+
1 2 3
1.3.2.a 1.3.2.b 1.3.2.c
4
1.3.2.d
5
1.3.2.e
"( (epala #us!es)as %en%ang pengu)pulan da%a !inera /asil analisis periodi! penilaian !inera #edo)an!erang!a acuan penilaian !inera dengan )engguna!an indi!a%or dan s%andar yang elas "#$ penilaian !inera* "#$ !aibanding. encana !aibanding* ins%ru)en !aibanding* laporan !aibanding @aporan %inda! lanu% perbai!an !inera berdasar!an hasil e'aluasi !inera dan !aibanding. Bu!%i pela!sanaan perbai!an !inera pasca analisis !inera dan pasca !aibanding
'%'
$I%'K
K"$
$I%'K
K"$
$I%'K
K"$
Bab II. Ke1emim1inan an Manajemen Puskesmas (KMP) NO
Koe
C!"CKLI#$ %OK&M"N
"nalisis Kebutu$an Masyarakat dan Perenanaan Puskesmas Kiteia +.*.* 1
2.1.1.a
2
2..1.1.b
3
2.1.1.c
"%u!%ur organisasi pus!es)as yang di%e%ap!an oleh (epala inas (eseha%an (abupa%en(o%a "( (epala #us!es)as %en%ang pene%apan penanggung a+ab progra) pus!es)as "#$ !o)uni!asi dan !oordinasi
Kiteia +.*.+ 1
2.1.2.a
2
2.1.2.b
3
2.1.2.c
Kiteia +.*., 1
2.1.3.a
Bu!%i e'aluasi %erhadap s%ru!%ur organisasi pus!es)as
2
2.1.3.b
Bu!%i %inda! lanu% !aian s%ru!%ur organisasi
Kiteia +.*.1
2.1.4.a
#ersyara%an !o)pe%ensi (epala #us!es)as* #enanggung a+ab progra)* dan #ela!sana !egia%an
2
2.1.4.b
#ola !e%enagaan* pe)e%aan !o)pe%ensi* encana penge)bangan !o)pe%ensi (epala #us!es)as* #enanggung a+ab progra)* dan pela!sana !egia%an
3
2.1.4.c
4
2.1.4.d
5
2.1.4.e
6
2.1.4.f
#ola !e%enagaan* pe)e%aan !o)pe%ensi* (eleng!apan file !epega+aian un%u! se)ua pega+ai di pus!es)as yang upda%e Bu!%i pela!sanaan rencana penge)bangan !o)pe%ensi ,"#@* ser%ifi!a% pela%ihan* dsb(ebia!an %en%ang !e+aiban )enerap!an hasil pela%ihan bagi pe%ugas yang selesai )engi!u%i pela%ihan.Bu!%i e'aluasi penerapan hasil pela%ihan
Kiteia +.*. 1
2.1.5.a
"( (epala #us!es)as %en%ang !e+aiban )engi!u%i progra) orien%asi bagi (epala #us!es)as* penanggung a+ab progra) dan pela!sana !egia%an yang baru
2
2.1.5.b
3
2.1.5.c
(erang!a acuan progra) orien%asi* bu!%i pela!sanaan !egia%an orien%asi* laporan "#$ un%u! )engi!u%i se)inar* pendidi!an dan pela%ihan
Kiteia +.*./
"( (epala #us!es)as %en%ang 'isi* )isi* %uuan dan %a%a nilai pus!es)as "#$ %en%ang (o)uni!asi 'isi* )isi* %uuan dan %a%a nilai pus!es)as
1
2.1.6.a
2
2.1.6.b
3
2.1.6.c
"#$ %%g peninauan !e)bali %a%a nilai dan %uuan pus!es)as. Bu!%i pela!sanaan peninauan ulang %a%a nilai dan %uuan penyelenggaraan progra) dan pelayanan
4
2.1.6.d
(ebia!an* "#$ %%g penilaian !inera apa!ah sesuai dengan 'isi* )isi* %uuan* %a%a nilai pus!es)as
Kiteia +.*.0
1
2.1.7.a
"#$ pengarahan oleh (epala #us!es)as )aupun oleh #enanggung a+ab progra) dala) pela!sanaan %ugas dan %anggung a+ab. Bu!%i& bu!%i pela!sanaan pengarahan.
2
2.1.7.b 2.1.7.c
"#$ penilaian !inera* bu!%i penilaian !inera "%u!%ur organisasi %iap progra)
3
'%'
4
NO
2.1.7.d Koe
"#$ penca%a%an dan pelaporan. o!u)en penca%a%an dan pelaporan C!"CKLI#$ %OK&M"N
Kiteia +.*. 1
2.1.8.a
2
2.1.8.b
3
2.1.8.c
"#$ pe)berdayaan )asyara!a% dala) perencanaan )aupun pela!sanaan progra) pus!es)as "#$ !o)uni!asi dengan sasaran progra) dan )asyara!a% %%g penyelenggaraan progra) dan !egia%an pus!es)as
Kiteia +.*.2
1
2.1.9.a
(erang!a acuan* "#$* ins%ru)en %en%ang penilaian a!un%abili%as penanggung a+ab progra) dan penanggung a+ab pelayanan.
2
2.1.9.b
"( (epala #us!es)as dan "#$ pendelegasian +e+enang
3
2.1.9.c
"#$ u)pan bali! ,pelaporan- dari pela!sana !epada penanggung a+ab progra) dan pi)pinan pus!es)as un%u! perbai!an !inera
Kiteia +.*.*3
1
2.1.10.a
/asil lo!a!arya )ini lin%as progra) dan lin%as se!%or %en%ang iden%ifi!asi piha!&piha! %er!ai% dala) penyelenggaran progra) dan !egia%an pus!es)as
2 3
2.1.10.b 2.1.10.c
4
2.1.10.d
"#$ e'aluasi peran piha! %er!ai%. /asil e'aluasi peran piha! %er!ai% dan %inda! lanu%
Kiteia +.*.**
1
2.1.11.a
#anduan ,)anual- )u%u pus!es)as* #edo)an #elayanan #us!es)as* #edo)an(erang!a acuan #enyelenggaraan #rogra)
2
2.1.11.b
#edo)an dan panduan !era penyelenggaraan progra) pus!es)as
3
2.1.11.c
"#$ pela!sanaan progra) dan pelayanan pus!es)as
4
2.1.11.d
5
2.1.11.e
(ebia!an* "#$ pengendalian do!u)en dan "#$ pengendalian re!a)an #anduan penyusunan pedo)an* panduan* !erang!a acuan* dan "#$
Kiteia +.*.*+
1 2 3 4
2.1.12 2.1.12 2.1.12 2.1.12
"( (epala #us!es)as %en%ang !o)uni!asi in%ernal "#$ !o)uni!asi in%ernal o!u)en%asi pela!sanaan !o)uni!asi in%ernal Bu!%i pendo!u)en%asian pela!sanaan !o)uni!asi in%ernal
5
2.1.12
Bu!%i %inda! lanu% re!o)endasi hasil !o)uni!asi in%ernal
Kiteia +.*.*,
1
2.1.13.a
2
2.1.13.b
"#$ %en%ang !aian da)pa! nega%if !egia%an pus!es)as %erhadap ling!ungan. "( (epala #us!es)as %en%ang penerapan )anae)en risi!o. #anduan )anae)en risi!o. /asil pela!sanaan )anae)en risi!o iden%ifi!asi risi!o* analisis risi!o pencegahan risi!o
'%'
3
2.1.13.c
NO
Koe
/asil !aian dan %inda! lanu% %erhadap ganggungda)pa! nega%if %hd ling!ungan dan pencegahannya
C!"CKLI#$ %OK&M"N
Kiteia +.*.*-
1
2.1.14.a
2
2.1.14.b
"( (epala #us!es)as dan "#$ %en%ang penilaian !inera oleh !epala pus!es)a dan penanggung a+ab
4
/asil penilaian !inera dan %inda! lanu% penilaian dala) ben%u! perbai!an !inera 2.1.14.c #anduan pen%ahapan pencapain !inera yang di%e%ap!an oleh (epala #us!es)as 2.1.14.d "#$ )oni%oring !inera. /asil dan %inda! lanu% )oni%oring !inera
5
2.1.14.e
3
/asil !aian dan %inda! lanu% %erhadap )oni%oring !inera
Kiteia +.*.*
1
2.1.15.
"( (epala #us!es)as dan panduan pengelolaan anggaran yang )eliba%!an penanggung a+ab progra) dan pela!sana
2
2.1.15.
"( dan uraian %ugas dan %anggung a+ab pengelola !euangan
3 4 5
2.1.15. 2.1.15. 2.1.15.
#anduan penggunaan anggaran #anduan pe)bu!uan anggaran (ebia!an dan "#$ audi% penilaian !inera pengelola !euangan
6
2.1.15.
/asil audi% !inera pengelola !euangan
Kiteia +.*.*/
1
2.1.16
"( dan uraian %ugas dan %anggung a+ab pengelola !euangan
2
2.1.16
"( dan uraian %ugas dan %anggung a+ab pengelola !euangan
3
2.1.16
4
2.1.16
#anduan pengelolaan !euangan* do!u)en rencana anggaran* do!u)en proses pengelolaan !euangan o!u)en laporan dan per%anggung a+aban !euangan
5
2.1.16
Bu!%i pela!sanaan dan %inda! lanu% audi% !euangan
Kiteia +.*.*0
1
2.1.17.a
"( (epala #us!es)as %ena%ang !e%ersediaan da%a dan infor)asi di pus!es)as. "( pengelola infor)asi dengan uraian %ugas dan %anggung a+ab
2
2.1.17.b
3 4 5
2.1.17.c 2.1.17.d 2.1.17e
"#$ pengu)pulan* penyi)panan* dan re%ri'ing ,pencarian !e)balida%a "#$ analisis da%a "#$ pelaporan dan dis%ribusi infor)asi Bu!%i e'aluasi dan %inda! lanu% pengelolaann da%a dan infor)asi
,ak dan Keajiban Pengguna Puskesmas Kiteia +.+.*
1
2.2.1.a
"( (epala #us!es)as %en%ang ha! dan !e+aiban sasaran progra) dan pasien pengguna pelayana pus!es)as. Brosur* leafle%* pos%er %%g ha! dan !e+aiban sasaran progra) dan pasienpengguna asa pus!es)as
2
2.2.1.b
3
2.2.1.c
Brosur* leafle%* pos%er %%g ha! dan !e+aiban sasaran progra) dan pasienpengguna asa pus!es)as "( (epala #us!es)as dan "#$ un%u! )e)enuhi ha! dan !e+aiban pengguna
'%'
Kiteia +.+.+
1
2.2.2.a
"( (epala #us!es)as dan !esepa!a%an %en%ang a%uran )ain dala) pela!sanaan progra) dan pelayanan di pus!es)as
2
2.2.2.b
;%uran )ain sesuai dengan 'isi* )isi* %a%a nilai dan %uuan pus!es)as ,ce! !esesuaian a%uran )ain-
NO
Koe
C!"CKLI#$ %OK&M"N
Kontrak pi$ak ketiga Kiteia +.,.*
1
2.3.1.a
"( (epala #us!es)as %en%ang penyelenggaraan !on%ra! piha! !e%iga* "( #ene%apan #engelola (on%ra! (era
2 3
2.3.1.b 2.3.1.c
o!u)en !on%ra! ,$<- dengan piha! !e%iga o!u)en !on%ra! ,$<- dengan piha! !e%iga
Kiteia +.,.+
1
2.3.2.a
(eelasan indi!a%or dan s%andar !inera pada do!u)en !on%ra!
2
2.3.2.b
(ebia!an dan "#$ )oni%oring !inera piha! !e%iga. ns%ru)en )oni%oring dan e'aluasi* dan hasil )oni%oring !inera piha! !e%iga
3
2.3.2.c
Bu!%i %inda! lanu% hasil )oni%oring
Pemeli$araan sarana dan prasarana Kiteia +.-.*
1
2.4.1.a
"( dan uraian %ugas dan %anggung a+ab pengelola barang
2 3
2.4.1.b 2.4.1.c
af%ar in'en%aris #rogra) pe)eliharaan dan bu!%i pela!sanaan progra) pe)eliharaan
4
2.4.1.e
6 7
(ebia!an dan "#$ %en%ang penyi)panan barang %er)asu! bahan berbahaya 2.4.1.f "( penanggung a+ab !ebersihan pus!es)as. #rogra) !era !ebersihan ling!ungan 2.4.1.g 2.4.1.h "( penanggung a+ab !endaraan #rogra) !era pera+a%an !endaraan
8
2.4.1.
5
o!u)en penca%a%an dan pelaporan barang in'en%aris
'%'
$I%'K
K"$
$I%'K
K"$
$I%'K
K"$
$I%'K
K"$
B'B III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NO
Koe
C!"CKLI#$ %OK&M"N
"nalisis Kebutu$an Masyarakat dan Perenanaan Puskesmas Kiteia ,.*.*
1 2
3.1.1.a 3.1.1.b
"( +a!il )anae)en )u%u
3 4 5
3.1.1.c 3.1.1.d 3.1.1.e
#edo)an pening!a%an )u%u dan !inera pus!es)as "( (epala #us!es)as %en%ang (ebia!an )u%u Bu!%i yang )enunu!!an adanya (o)i%)en bersa)a seluruh aaran pus!es)as un%u! )ening!a%!an )u%u dan !inera ,pernya%aan %er%ulis* fo%o-
Kiteia ,.*.+
1
3.1.2.
encana %ahunan perbai!an )u%u dan !inera pus!es)as
2
3.1.2.
3
3.1.2.
4
3.1.2.
Bu!%i&bu!%i pela!sanaan perbai!an )u%u dan !inera* no%ulen %inauan )anae)en "#$ per%e)uan %inauan )anae)en. /asil&hasil per%e)uan dan re!o)endasi encana %inda! lanu% %erhadap %e)uan %inauan )anae)en* bu!%i dan hasil pela!sanaan %inda! lanu%
Kiteia ,.*.,
1
3.1.3.a
2
3.1.3.b
den%ifi!asi piha!&piha! %er!ai% dan peran )asing&)asing
3
3.1.3.c
o%ulen rapa% a%au ca%a%an yang )enunu!!an adanya penaringan aspirasi a%au ino'asi dari piha! %er!ai%. encana progra) perbai!an )u%u* dan bu!%i pela!sanaan
Kiteia ,.*.-
1 2
3.1.4.a 3.1.4.b
@aporan !inera* ;nalisis da%a !inera "#$ audi% in%ernal. #e)ben%u!an %i) audi% in%ernal. #ela%ihan %i) audi% in%ernal. #rogra) !era audi% in%ernal
3 4 5
3.1.4.c 3.1.4.d 3.1.4.e
@aporan hasil audi% in%ernal @aporan %inda! lanu% %e)uan audi% in%ernal "#$ ruu!an i!a %ida! dapa% )enyelesai!an )asalah hasil re!o)endasi audi% in%ernal
Kiteia ,.*.
1
3.1.5.a
"#$ un%u! )endapa%!an asupan pengguna %en%ang !inera pus!es)as
2
3.1.5.b
3
3.1.5.c
Bu!%i pela!sanaan sur'ei a%au !egia%an foru)&foru) pe)berdayaan )asyara!a% ;nalisis dan %inda! lanu% %erhadap asupan
Kiteia ,.*./
1
3.1.6.a
"( (epala #us!es)as %en%ang pene%apan indi!a%or )u%u dan !inera #us!es)as* da%a hasil pengu)pulan indi!a%or )u%u dan !inera yang di!u)pul!an secara periodi!
2 3 4
3.1.6.c 3.1.6.d 3.1.6.e
"#$ %inda!an !ore!%if "#$ %inda!an pre'en%if Bu!%i pela!sanaan %inda! lanu% %erhadap hasil yang %ida! sesuai
Kiteia ,.*.0
1 2 3 4 5 6
3.1.7.a 3.1.7.b 3.1.7.c 3.1.7.d 3.1.7.e 3.1.7.f
encana !aibanding ,!erang!a acuan !aibandingns%ru)en !aibanding o!u)en pela!sanaan !aibanding ;nalisis hasil !aibanding encana %inda! lanu% !aibanding @aporan %inda! lanu% !aibanding
'%'
7 3.1.7.g
/asil e'aluasi dan %inda! lanu% %erhadap penyelenggaraan !egia%an !aibanding
$I%'K
K"$
