Daftar Tilik Pemantauan Dokumen Tim Keselamatan Unit Kerja Unit Kerja: Tanggal Pemeriksaan: Nama Pemeriksa:
No
Kelengkapan Dokumen
1 Struktur organisasi Tim Keselamatan pasien unit kerja
2 Bukti pelaksanaan rapat 3 Program peningkatan mutu di unit kerja
3 Laporan Insiden Keselamatan Pasien dan tindak
lanjut à sentinel, KTD, KTC, KNC, KPC
4 Hasil analisis laporan Insiden Keselamatan Pasien,
tindak lanjut RCA & investigasi sederhana.
5 Dokumen pelaksanaan manajemen risiko (Risk
Register dan FMEA)
n Tim Keselamatan Unit Kerja
Penjelasan 1. Unit kerja memiliki struktur organisasi Tim Mutu/Champions/ Tim Keselamatan Pasien Unit kerja. 2. SK Tim Keselamatan Pasien Periode 2015-2016. Berupa notulensi dan daftar hadir staf unit kerja dalam koordinasi program keselamatan pasien di unit kerja Terdapat program-program peningkatan mutu di unit kerja yang tertulis Bukti surat yang dikirim ke KMKK yang melampirkan: 1. Laporan insiden yang sudah dilakukan grading risiko (laporan insiden tidak boleh difotocopi sebagai arsip). Mohon untuk mengelompokan laporan insiden terkait standar IPSG/SKP 1-6. Mohon tampilkan pula: a. daftar kejadian sentinel (bila terjadi di unit kerja) b. daftar KTD meliputi - data KTD yang meningkat, reaksi transfusi, reaksi obat, medication error, kesenjangan diagnosis pra dan pasca bedah (sesuai unit), KTD sedasi, KTD infeksi, dll 2. Analisis laporan insiden di unit kerja 3. Bukti diseminasi/sosialisasi laporan insiden di unit kerja 1. Bukti pelaksanaan investigasi sederhana dan RCA yang dilakukan unit kerja. 2. Bukti tindak lanjut rekomendasi/perbaikan dari investigasi sederhana dan RCA. 4. Bukti surat rekomendasi yang dikirim oleh KMKK apabila ada/ terkait insiden sentinel (bila terjadi di unit kerja) 5. Bukti pelaksanaan perbaikan terhadap rekomendasi yang diberikan. terkait insiden sentinel (bila terjadi di unit kerja) 1. Bukti undangan rapat/notulen rapat kegiatan manajemen risiko seperti pembuatan Risk Register atau FMEA (bila sudah dilakukan) 2. Bukti upaya tindak lanjut yang dilakukan terkait risk register atau FMEA (bila sudah dilakukan)
YA
TIDAK
NA
Keterangan
Kelengkapan Dokumen
No 1
Struktur organisasi tim penjaminan mutu unit kerja Bukti pelaksanaan rapat
2 3
Program peningkatan mutu di unit kerja
Daftar indikator-indikator yang diukur atau menjadi penilaian 4 kinerja Departemen/Unit Kerja 5
Kamus indikator
Form pengumpulan data dan Instruksi Kerja/Petunjuk pengisian 6 7
Daftar Nama PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator
8 Bukti pelaporan data ke KMKK (tembusan Bid. YanMed)
Hasil capaian data beserta analisis 9 10 Bukti pencatatan indikator mutu unit kerja
Bukti validasi
11
Bukti diklat mutu untuk PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator 12 13 Dokumentasi diseminasi capaian indikator kepada staf
Dokumentasi kegiatan evaluasi pemahaman staf terhadap 14 capaian indikator mutu 15 Laporan program pencegahan dan pengendalian infeksi 16 Panduan Praktik Klinik (PPK) yang telah diperbaharui 17
Clinical Pathway
18 SPO pelayanan terutama terkait CP 19 Bukti audit CP pra implementasi dan pasca impelementasi 20
Bukti kegiatan audit klinik di Departemen dan di Komite Medik
Laporan Insiden Keselamatan Pasien dan tindak lanjut à sentinel, KTD, KTC, KNC, KPC
21
Hasil analisis laporan Insiden Keselamatan Pasien, tindak lanjut RCA & investigasi sederhana.
22
Dokumen pelaksanaan manajemen risiko (Risk Register dan FMEA) 23
Dokumen PDSA
24
Penjelasan Unit kerja memiliki struktur organisasi Tim Mutu/Champions Unit kerja Berupa notulensi dan daftar hadir staf unit kerja dalam koordinasi dan penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keslamatan Pasien, monitoring capaian indikator mutu Terdapat program-program peningkatan mutu di unit kerja yang tertulis (sudah jelas) Kamus dibuat menggunakan format kamus terbaru (kamus KPI Renstra) Untuk seluruh indikator yang diukur/dinilai oleh unit kerja dan memerlukan formulir (jika ada). Contoh indikator yang tidak memerlukan formulir pengumpulan data adl: survei kepuasan pelanggan, akreditasi ISO, dll Terdapat daftar nama PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator yang tertuang dalam bentuk SK Direktur Utama Contoh-contoh bukti pelaporan data Foto-foto performance board atau bentuk analisis data lainnya yang dilengkapi dengan analisis terkait apa yang terjadi dan apa tindak lanjut/tindakan perbaikan yang sudah/akan dilakukan Pengisian formulir pengumpulan data Terdapat contoh bukti pelaksanaan validasi data di unit kerja, yaitu formulir yang diisi oleh pengumpul data ke-2 serta adanya 2 (dua) tanda tangan pada setiap formulir pengumpulan data (Pengumpul Data I & Pengumpul Data II). Jika ada, diperlukan contoh pengumpulan data yang unmatch Sertikat pelatihan PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator untuk seluruh nama2 yang ada pada SK PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator Bisa dalam bentuk notulensi, absensi, presentasi, dll Bisa dalam bentuk notulensi, absensi, presentasi, dll (sudah jelas) Update tahun.... Minimal 1 CP untuk setiap Departemen/Unit Pelayanan Terpadu (UPT HIV, UPJT)
YA
TIDAK
NA
(sudah jelas) (sudah jelas) dr. Vita, ini idem yang atas ya dok?
Bukti surat yang dikirim ke KMKK yang melampirkan: 1. Laporan insiden yang sudah dilakukan grading risiko (laporan insiden tidak boleh difotocopi sebagai arsip) termasuk laporan reaksi transfusi dan laporan efek samping obat 2. Tabel Asesmen Risiko dengan hasil risk grading matriks. 3. Hasil laporan investigasi sederhana. 4. Hasil RCA unit kerja.
1. Analisis laporan insiden keselamatan pasien di unit kerja (dibuat unit per 3 bln?) 2. Bukti2 pelaksanaan investigasi sederhana dan RCA yang dilakukan unit kerja. 3. Bukti tindak lanjut rekomendasi/ perbaikan dari investigasi sederhana dan RCA. 4. Bukti surat rekomendasi yang dikirim oleh KMKK apabila ada/ terkait insiden sentinel. 5. Bukti pelaksanaan perbaikan terhadap rekomendasi yang diberikan. terkait insiden sentinel.
1. Bukti undangan rapat/ notulen rapat kegiatan Manajemen Risiko Rumah Sakit seperti pembuatan Risk Register atau FMEA. 2. Bukti upaya perbaikan yang dilakukan terkait Risk Register atau FMEA. Bukti pelaksanaan PDSA yang sudah dituliskan dalam format/formulir PDSA yang sudah terisi utk semua Plan-DoStudy-Action dan bukti pelaksanaan PDSA (dalam bentuk foto2 dokumentasi/notulensi, dll) utk PDSA yang telah dilaksanakan dan Formulir PDSA yang telah terisi bagian Plan untuk PDSA yang direncanakan akan dilaksanakan
Keterangan
