TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN AP LAORATORIUM std AP.5
Dokumen Acuan : Pedoman pelayanan Laoratorium kesehatan yang benar, Depkes, 2008 - SK Pelayanan laoratorium - SPO rujukan lab & dokumen pencatatannya Dokumen : MoU dengan laoratorium di luar Rumah Sakit & sertifikat mutu lab luar AP. 5.1 - SK penetapan pimpinan pelayanan laboratoium beserta lampiran uraian tugasnya - Bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi - SOP pelayanan sesuai regulasi - SOP pelaksanaan administrasu - SOP pelaksanaan program kendali mutu - Ukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium Dokumen : Sertifikat kompetensi AP. 5.2 Acuan : KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi labolatorium kesehatan Regulasi RS : - Pedoman pengoganisasian laoratorium ( pola ketenagaan ) - SK / SOP pelaksanaan supervisi pelayanan lab Dokumen : Sertifikat kompetensi AP. 5.3 Acuan : - KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang pedoman manajemen kesehatan dan keselamatan kerja (K3) di rumah sakit - KMK 087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang standar kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit - Pedoman praktik laboratorium kesehatan yang benar Depkes 2008 Regulasi RS: - Kebijakan/pedoman/SOP pelayanan laboratorium - Keijakan/panduan/SOP B3 dan AP dokumen : - Laporan tahunan kepada pimpinan RS dan bila ada kejadian - program orientasi dan pelatihan ttg prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko (sertifikat pelatihan)
keterangan
AP. 5.3.I
-
-
AP.5.3.2
-
SOP APD ? Bukti unit laboratorium melaksanakan program manajemen resiko fasilitas dan resiko infeksi sesuai regulasi rumah sakit Bukti pelaporan dan penangan staf yang terpapar di unit laboratorium Bukti unit laboratorium melakukan tindakan koreksi diatat dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung jawab SOP pelaporan hasil kritis
dokumen : - rekam medis
Ap. 5.4 Acuan : Pedoman praktik laboratorium kesehatan yang benar Depkes 2008 Regulasi RS: - SOP pemeriksaan - Bukti pencatatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan AP.5.5 Regulasi RS: Pedoman operasional dan pemeliharaan peralatan kesehatan Depkes 2001 - SK tentang program pengelolaan peralatan Lab (lampiran program) Dokumen : - Bukti pelaksanaan uji fungsi - Bukti inspeksi berkala dan pemeliharaan berkala - Bukti kalibrasi berkala - Daftar inventaris lab - Bukti monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat - bukti pelaksanaan bila terjadi proses recall - evaluasi berkala pengelolaan alat AP.5.6 Regulasi RS : - Pedoman pelayanan farmasi ( tentang pengelolaan reagensia ) - SK/SOP pengelolaan logistik lab, reagen dan bahan lain Dokumen : - Daftar reagensia - Laporan stok dan proses pengadaan reagensia AP. 5.7 Pedoman praktik laboratorium kesehatan yang benar Depkes 2008 - SOP pengelolaan spesimen -SOP pengelolaan spesimen lab rujukan Dokumen :
-
-
AP.5.8
Bukti pengambilan pengumpulan identifikasi pengerjaan pengiriman dan pembuangan, penyimpanan serta pengawetan spesimen Bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan dan telususr spesimen bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan/cairan
- Pedoman ttg nilai rentang hasil lab - SK penetapan dan evaluasi tentang nilai normal untuk interpretasi - Bukti penetapan nilai normal pada setiap pemeriksaaan - SOP permintaan pemeriksaan laoratorium , form lab beserta ringkasan klinis - Interpretasi hasil beserta nilai nomal
AP.5.9 Regulasi RS: SK Program kendali mutu laboratorium Dokumen : Ada bukti pelaksanaaan PMI laoratorium AP. 5.9 Dokumen : 1 Bukti sertifikat PME laoratorium bukti tindak lanjut hasil PME AP.5 10 - MoU dengan laboratorium di luar rumah sakit - Bukti izin dan sertifikasi lab luar - Sertifikat pelaksanaan PME lab luar - Laporan tahunan PME lab luar, diserahkan pd pimpinan RS untuk evaluasi
