KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM NOMOR : 64/KBJ/LAB/RSI-SA/VIII/2013
TINDAKAN
Nama
Jabatan
Tandatangan
Tanggal
Disiapkan
Dr. Danis Pertiwi, SpPK
Ka. Insatalasi Laboratorium
19 Agustus 2013
Diperiksa
Dr. H. Makmur Santosa, MARS
Direktur Pelayanan
26 Agustus 2013
Disetujui
Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes
Direktur Utama
29 Agustus 2013
KEBIJAKAN DIREKTUR RSI SULTAN AGUNG SEMARANG NOMOR : 64/KBJ/LAB/RSI-SA/VIII/2013 TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM
MENIMBANG
:
1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Sultan Agung, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Laboratorium yang bermutu tinggi; 2. Bahwa agar pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Islam Sultan Agung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Islam Sultan Agung 3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam angka (1) dan (2), perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung
MENGINGAT
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 411/Menkes/Per/III/ 2010 tentang Laboratorium Klinik 3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Sultan Agung 4. Surat Keputusan Pengurus Badan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor 68/SK/YBWSA/V/2013 tentang Pengesahan Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung. 5. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor : 090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) Masa Bakti 2009-2013. MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN
:
KESATU
:
Kebijakan pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran .
KEDUA
:
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh Manajer Pelayanan Rumah Sakit Islam Sultan Agung
KETIGA
:
Kebijakan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan evaluasi setiap tahunnya
KEEMPAT
:
Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Semarang Pada tanggal : 22 Syawal 1434 H 29 Agustus 2013 M RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Dr. H. MASYHUDI. AM, M.Kes Direktur Utama
TEMBUSAN Yth : 1. Kepala Instalasi Laboratorium 2. Penanggung Jawab Laboratorium Patologi Klinik 3. Seluruh unit kerja. 4. Arsip
Lampiran Kebijakan Direktur RS Islam Sultan Agung Nomor : 64/KBJ/LAB/RSI-SA/VIII/2013 Tentang : Pelayanan Laboratorium
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Kebijakan Umum 1. Peralatan di Instalasi Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2. Pelayanan di Instalasi laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien. 3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) 4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien. 5. Pelayanan Instalasi laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam. 6. Semua pemeriksaan laboratorium pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung baik pasien rawat jalan maupun rawat inap dilayani melalui satu pintu yaitu harus melalui Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung. 7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. 8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali. 9. Setiap bulan wajib membuat laporan. 10. Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter secara tertulis dengan menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium atau menggunakan permintaan dengan menggunakan kertas atau surat resmi lainnya.
Kebijakan Khusus 1. Kebijakan pelayanan laboratorium 24 jam 1.1. Instalasi Laboratorium dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi Laboratorium yang bertanggung jawab penuh terhadap Direktur. 1.2. Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada untuk mencapai pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan memanfaatkan tenaga-tenaga dan sarana yang tepat 1.3. Kepala Instalasi Laboratorium adalah seorang dokter Spesialis Patologi Klinik yang cukup berpengalaman di bidangnya dan bertanggungjawab dalam tugasnya. 1.4. Laboratorium memberi pelayanan 24 jam (3 shift) dengan petugas laboratorium yang standbay di tempat.
2. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan 2.1. Pengambilan spesimen darah pasien rawat jalan dilakukan di Laboratorium. 2.2. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium. 2.3. Hasil pemeriksaan sederhana untuk pasien rawat jalan dengan waktu tunggu 140 menit 2.4. Hasil laboratorium pasien rawat jalan diambil oleh pasien atau kelurga pasien di Laboratorium dan tidak boleh dibacakan via telepon. 3. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap 3.1. Pengambilan spesimen ke ruang perawatan oleh petugas Laboratorium secara reguler yaitu : a. Ronde I jam 16.00 WIB, b. Ronde II jam 19.00 WIB c. Pengambilan specimen di luar jam tersebut di atas (butir 3.1.a dan 3.1.b) menjadi tugas dan dilakukan oleh petugas ruangan dimana pasien dirawat d. Pemeriksaan spesimen di ruang laboratorium sesuai permintaan. 3.2. Skrening Pemeriksaan Laboratorium Pasien Baru a. Dewasa : darah lengkap, golongan darah, gula darah, HbsAg b. Anak : darah lengkap, golongan darah 3.3. Hasil pemeriksaan laboratorium diambil oleh petugas ruang perawatan atau pramusada dimana pasien dirawat dan tidak boleh dibacakan via telepon. 3.4. Bila ditemukan hasil pemeriksaan kritis petugas laboratorium melaporkan ke dokter penanggung jawab untuk persetujuan dikeluarkannya hasil dan segera laporkan hasil tersebut kepada perawat ruangan. 3.5. Verifikasi (2) hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Ka.Shief laboratorium 4. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium pasien UGD 4.1. Pengambilan spesimen langsung di UGD. 4.2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai permintaan.dokter penanggung jawab pasien (DPHJP) saat itu 5. Kebijakan Pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar Rumah Sakit/ Laboratorium rujukan 5.1. Pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan di Laboratorium Rumah Sakit Islam Sultan Agung dirujuk ke laboratorium rekanan yang sudah ditetapkan. 5.2. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan harus diverifikasi oleh dokter kepala Instalasi laboratorium 6. Kebijakan Pencatatan dan pelaporan 6.1. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) dan Laboratory Information System (LIS) 6.2. Spesimen yang tidak layak diperiksa dicatat dalam buku expedisi spesimen tidak layak dan diinformasikan ke petugas jaga ruangan yang mengirim spesimen 6.3. Data hasil pemeriksaan laboratorioum tersimpan dalam LIS
6.4.
Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan dan tahunan serta dilaporkan ke bagian Rekam Medik
7. Kebijakan Perencanaan dan pengadaan bahan laboratorium 7.1. Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi perencanaan kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan evaluasi setiap 1 minggu sekali 7.2. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Direktur 7.3. Penyimpanan bahan/reagensia Laboratorium harus sesuai ketentuan atau petunjuk yang terlampir pada bahan/reagensia 7.4. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen. 7.5. Pengecekkan tanggal kadaluwarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulan sekali 7.6. Reagen Laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara pemusnahan sesuai ketentuan yang berlaku 8. Kebijakan Menetapkan nilai rentang/rujukan pemeriksaan laboratorium 8.1. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan rentang nilai rujukan, satuan. 8.2. Rentang nilai rujukan yang digunakan harus merupakan rekomendasi dari suatu lembaga/badan yang diakui atau organisasi profesi (PDSPatklin), dan dievaluasi secara berkala minimal 1 kali dalam setahun. 9. Pemantapan mutu 9.1. Pemantapan mutu internal dilaksanakan setiap hari 9.2. Menetapkan indikator mutu (berdasar Standar Pelayanan Mutu dari Kemenkes) pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi serta menjadi tolok ukur dalam pengembangan mutu. 9.3. Evaluasi indicator mutu dilakukan 1 bulan sekali 9.4. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans dan mengevaluasi kontrol mutu baik di dalam maupun di luar laboratorium rumah sakit (rujukan) 3 bulan sekali 9.5. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara 9.6. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Direktur dan dievaluasi 10. Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan di Instalasi Laboratorium 10.1. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat. 10.2. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab penyedia alat yang bersangkutan. 10.3. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan /dokumentasi kalibrasi harus diarsipkan.
11. Pertemuan rutin instalasi laboratorium 11.1. Pertemuan rutin dilakukan setiap bulan 1 kali dihadiri oleh kepala bagian dan seluruh staf Instalasi Laboratorium serta Instalasi laboratorium terkait bila diperlukan. 12. Penyimpanan arsip laboratorium 12.1. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dalam soft ware LIS dengan pengelompokan menurut jenis pemeriksaan. 12.2. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip dengan pengelompokan menurut sesuai status rawat (rawat inap dan rawat jalan). 12.3. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 1 tahun dengan pembuatan berita acara . 12.4. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium khusus (kultur dan sensitivity test, sperma analysis, BTA positif, sumsum tulang dan HIV) disimpan selamanya. 12.5. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan, rawat inap atau rujukan dari luar diarsipkan selama 1 tahun. 12.6. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun 12.7. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun 12.8. Buku Bantu hematologi, Imunoserologi, Kimia Klinik, Sekresi Ekskresi, analisa sperma dan BTA diarsipkan selama 1 tahun 12.9. Laporan Bulanan & Tahunan diarsipkan selama 5 tahun 12.10. Buku ekspedisi rujukan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama 3 tahun 12.11. Kartu stok reagen disimpan selama 1 tahun Ditetapkan di : Semarang Pada tanggal : 22 Syawal 1434 H 29 Agustus 2013 M RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Dr. H. MASYHUDI. AM, M.Kes Direktur Utama TEMBUSAN Yth : 1. Kepala Instalasi Laboratorium 2. Penanggung Jawab Laboratorium Patologi Klinik 3. Seluruh unit kerja. 4. Arsip
