INSTRUMEN AKREDITASI
EP
DOKUMEN REGUASI YANG
DOKUMEN LAIN YANG
REKAM IMPLEMENTASI DAN
PERLU DISUSUN
PERLU DI SIAPKAN
BUKTI LAIN YANG PERLU
KET
DISIAPKAN
9.1 Perencanaan monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja dipelayanan 9.1.1
Kebijakan Kapus yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu mulai dari perencanaan, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
Bukti pertemuan
dengan agendanya perbaikan mutu ditiaptiap unit pelayanan klinis
Bukti kegiatan
Sk penetapan indikator mutu/ kinerja klinis
1.3.1, 1.3.2, 1.3.3 3.1.2, 3.1.4, 3.1.6 4.3.1 6.1.6 8.1.8 8.3.8 Hasil pengumpulan
data bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis Bukti kegiatan analisi dan tindaklanjut terhadap hasil minitoring dan penilaian mutu atau kinerja klinis Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus ktd, ktc, kpc, knc, analisis dan tindaklanjutnya Sk dan sop penangan ktd, kpc, knc Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
Bukti analisis
Program mutu klinis dankeselamatan pasien
9.1.2
dan tindaklanjut terhadap insiden keselamatan pasien dan monitoring serta evaluasi terhadap tindaklanjut yang dilakukan Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelayanan klinis dan tindaklanjut
Pedomanpelaksanaan evaluasi mandiri (self evaluation, peer review ) terhadap perilaku petugas klinis Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikanbudaya mutu dan keselamatan pasien Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusunan indikator perilaku petugas klinis Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumberdaya Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan Bukti evaluasi
dan tindaklanjut
Bukti pelaksanaan evaluasi,
9.2
Kebijakan penetapan area prioritas dengan mempertimbangkan 3H1P
Bukti penghitungan dengan kriteria 3H1P untuk menentukan area prioritas
tindaklanjut program, peningkatam mutu klinis dan keselamatan pasien Hasil identifikasi pemilihan area prioritas Dokumentasi penggalangan komtmen Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
2.4.2
Bukti sosialisasi
dan peatihan penungkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pelaksanaan pertemuan area prioritas
Keputusan Kapus tentang area prioritas Program mutu klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan kegiatan
9.2.2
perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai program yang disusun dan pelaksanaan PDJA ditiap-tiap unit pelayanan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan mutu klinis dan keselamatan pasien dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDJA ditiap unit pelayanan Pertemuan-pertemuan penyusunan SOP klinis
SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb)
Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP Referensi yang digunakan untuk menyusun SOP
Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Bukti proses
penyusunan standar/ prosedur layanan klinis
2.3.1.1 3.1.1 6.1.1, 6.1.2, 6.1.5 8.1.2, 8.1.4, 8.1.7, 8.1.8, 8.2.2, 8.2.4
9.3.1
SK tentang indikator mutu layanan klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator
1.3.1, 1.3.2, 1.3.3 3.1.2, 3.1.4, 3.1.6 4.3.1 6.1.6 8.1.8 8.3.8
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien Bukti pengukuran
mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotik dan pengendalian infeksi nasokomial Bukti monitoring dan tindaklanjut pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien Bukti monitoring dan tindaklanjut pengukuran mutu layanan klinis 9.3.2
SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
1.3.1, 1.3.2, 1.3.3 3.1.2, 3.1.4, 3.1.6 4.3.1 6.1.6 8.1.8 8.3.8
SK penetapan indikator mutu dengan target yang jelas Bukti keterlibatan
tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki Bukti pengumpulan data mutu layanan klnis dan keselamatan pasien secara periodik
9.3.3
1.3.1, 1.3.2, 1.3.3 3.1.2, 3.1.4, 3.1.6 4.3.1 6.1.6 8.1.8 8.3.8
Bukti dokumentasi
pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutulayanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.1
9.4.2
Penetapan penanggungjawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas SK pembentukan tim PMKP Uraian tugas program kerja tim Uraian tugas dan tanggung jawab anggota masing-masing tim Rencana dan program tim PMKP Bukti pelaksanaan program kerja monitoring dan evaluasi
Bukti pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan pasien Bukti pengumpulan
data indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu
1.3.1, 1.3.2, 1.3.3 3.1.2, 3.1.4, 3.1.6 4.3.1 6.1.6 8.1.8 8.3.8
layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti analisis masalan mutu klinis Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan kselamatan pasien Notulen pembatasan pada waktu penyusunan program : Pertimbangan apa yang digunakan dalam penyusunan program mutu klinis dan keselamatan pasien Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing kegiatan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan,
9.4.3
bukti monitoring, bukti analisis dan tindaklanjut terhadap monitoring pelaksanaan program perbaikan mutulayanan klinis dan keselamatan pasien Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
1.3.1, 1.3.2, 1.3.3 3.1.2, 3.1.4, 3.1.6 4.3.1 6.1.6 8.1.8 8.3.8
BA Bukti evaluasi
penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Bukti tundaklanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.4
SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
B IX PE NI NG KA
1.3.1, 1.3.2, 1.3.3 3.1.2, 3.1.4, 3.1.6 4.3.1 6.1.6 8.1.8 8.3.8 Dokumen atau laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dankeselamatanpsien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasilhasil peningkatan mutuklinis dan keselamatan pasien
Bukti sosialisasi
TA N MU TU DA N KE SEL AM AT
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke dinkes Kab/ kota
AN PA SIE N
