DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA BAB I (Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas) Kriteria 111 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
'atatan
Kriteria 11 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) 2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan MasyarakatMendapatkan !mpan "alik #. SK $im Peren%ana Puskesmas (Cat. Meli&atkan PJ dan Pelaksana) 1. Pedoman tentang Peren%anaan $ingkat Puskesmas 2. Pedoman tentang Cara Melakukan 'dentikasi Ke&utuan masyarakat 1. S*P tentang Peren%anaan $ingkat Puskesmas 2. S*P tentang Cara Melakukan 'dentikasi Ke&utuan dan $anggapan Masyarakat teradap Mutu Pelayanan + 1. "rosur, Flyer, Poster, Papan Pem&eritauan tentang Jenis Pelayanan 2. "ukti asil kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat #. "ukti asil surei identikasi ke&utuan masyarakat . /okumen 0!K, 0PK . "ukti pertemuan rapat penyusunan peren%anaan puskesmas (!34) 5. /okumen 6isi, Misi dan $upoksi puskesmas 7. /okumen prol puskesmas /iperliatkan u&ungan antara peren%anaan puskesmas dan asil surei ke&utuan masyarakat serta isi, misi dan tupoksi puskesmas
1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Surei Kepuasan Pelanggan 2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan MasyarakatMendapatkan !mpan "alik 1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Surei Kepuasan di Puskesmas 2. Pelanggan Pedoman tentang Cara Melakukan 'dentikasi Ke&utuan masyarakat 1. S*P tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Surei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas 2. S*P tentang Cara Melakukan 'dentikasi Ke&utuan dan $anggapan Masyarakat teradap Mutu Pelayanan + 1. "ukti asil surei pengukuran kepuasan pelanggan 2. "ukti asil surei pengukuran kepuasan pelanggan ole $im Pengaduan Keluan dan Surei Kepuasan Masyarakat #. "ukti &ukti penanganan keluan pelanggan . "ukti pertemuan $im Pengaduan Keluan dan Surei Kepuasan 1
Masyarakat (!34)
'atatan Kriteria 11 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
Kriteria 11* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
Kriteria 11+ Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
+
1. SK tentang 0en%ana Pengem&angan Pelayanan + + + 1. "ukti asil identikasi peluang pengem&angan pelayanan puskesmas 2. "ukti inoasi dalam per&aikan program dan pelayanan di puskesmas #. "ukti asil per&aikan kinerja danatau penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan Penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan misalnya, sistem antrian, rekam medik online, surei kepuasan real time, am&ulan calls, dll)
1. SK $im Peren%ana Puskesmas (Cat. Meli&atkan PJ dan Pelaksana) 1. Pedoman tentang Peren%anaan $ingkat Puskesmas 1. S*P tentang Peren%anaan $ingkat Puskesmas + 1. /okumen 0!K, 0PK 2. Dokumen eksternal8 SPM ka&upatenkota #. Dokumen eksternal8 0enstra /inas Keseatan Ka&upatenKota . Dokumen eksternal8 Pedoman P$P dari Kementerian Keseatan . "ukti pertemuan $im Peren%ana Puskesmas (!34) 5. "ukti keikutsertaan dalam Musren&angdesMusren&ang%am (!34) 7. /okumen 6isi, Misi dan $upoksi puskesmas /iperliatkan u&ungan antara peren%anaan puskesmas dan asil surei ke&utuan masyarakat serta isi, misi dan tupoksi puskesmas
1. SK tentang 'ndikator Prioritas Pelayanan 1. Pedoman tentang Monitoring dan $indaklanjut 'ndikator Prioritas di Puskesmas 1. S*P tentang Monitoring dan $indaklanjut 'ndikator Prioritas di Puskesmas + 1. Dokumen eksternal8 SK Kepala /inas Keseatan Ka&upatenKota tentang 'ndikator-indikator Prioritas Pelayanan Keseatan di Puskesmas 2. "ukti pelaksanaan monitoring pimpinan #. "ukti pertemuan-pertemuan monitoring indikator . "ukti asil tindaklanjut, reisi dan implementasi asil monitoring 2
indikator
'atatan Kriteria 11 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria 1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
+
1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) + + + 1. "rosur, fyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas +
+ + + + 1. "ukti pem&erian penyuluan atau pem&erian in9ormasi teradap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas 2. "ukti pertemuan penyuluan atau pem&erian in9ormasi teradap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas (!34) #. "ukti ealuasi dan tindak lanjut penyuluan atau pem&erian in9ormasi teradap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas . "ukti pertemuan pem&aasan asil penyuluan atau pem&erian in9ormasi teradap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran kinerja puskesmas (!34) +
1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) 1. Pedoman tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas (Pedoman kerja tentang pelayanan masing-masing unit) 1. S*P tentang lur Pelayanan di Puskesmas 2. S*P tentang lur Pelayanan pada masing-masing !nit + 1. "ukti asil ealuasi teradap surei kepuasan pelanggan (yang didalamnya men%antumkan terkait akses pelayanan) 2. "ukti asil ealuasi teradap pelayanan #. "ukti laporan asil %akupan semua jenis pelayanan unit dan #
'atatan
program . "ukti pertemuan ealuasi teradap pelayanan (!34) . "ukti pertemuan penyuluan atau pem&erian in9ormasi teradap lintas sektor dan masyarakat tentang pelayanan di puskesmas (!34) 5. "rosur, fyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas +
Kriteria 1* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 1+ Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) 2. SK tentang Jadwal Kegiatan dan Program + 1. S*P tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Program di Puskesmas + 1. "ukti pertemuan penyusunan jadwal kegiatan dan program di puskesmas (!34) 2. "ukti pertemuan ealuasi teradap jadwal kegiatan dan program di puskesmas (!34) #. "ukti laporan asil ealuasi teradap jadwal kegiatan dan program +
di puskesmas
1. SK tentang Koordinasi dan 'ntegrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan 2. SK tentang Penerapan Manajemen 0isiko + 1. S*P tentang Koordinasi dan 'ntegrasi Penyelenggaraan Program dan Pelayanan 2. S*P tentang Kajian dan $indaklanjut $eradap Masala-masala Spesik dalam Penyelenggaraan Program dan Pelayanan #. S*P tentang $erti& dministrasi dan Pengem&angan $eknologi untuk Memper%epat Proses Pelayanan . S*P tentang Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (pada semua unit) + 1. Pedoman eksternal8 /okumen :okakarya Mini Puskesmas dari Kementerian Keseatan 2. "ukti-&ukti dokumen pen%atatan dan dokumentasi prosedur kegiatan #. "ukti pertemuan yang &ertujuan mengkaji masala-masala spesik yang terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas (!34)
. "ukti asil kajian dan 0$: teradap masala-masala spesik yang terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas . "ukti pelaksanaan monitoring dan 0$: pelaksanaan kegiatan dan program 5. "ukti pertemuan yang &ertujuan mengkaji pelaksanaan kegiatan dan program (undangan, da9tar adir, notulen) 7. "ukti per&aikan sistem kerja setela dilakukan pertemuan kajian ;. "ukti laporan adanya %atatan araan kepala puskesmas atau
'atatan
penanggungjawa& (konsultasi) dalam per&aikan program dan pelayanan <. "ukti laporan asil kajian teradap pelaksanaan kegiatan dan program 1=. "ukti asil penyuluan atau pem&erian in9ormasi tentang pelayanan kepada masyarakat Penerapan manajemen risiko saat ini waji& pada 2 unit waji& (la&oratorium dan apotik) dan 2 unit pilian &erdasarkan skor area prioritas
Kriteria 1, - (11) Ke!i"akan 1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Surei Kepuasan Pelanggan 2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan MasyarakatMendapat !mpan "alik Pe#$man%Pan 1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Surei Kepuasan #uan Pelanggan di Puskesmas 2. Pedoman tentang Cara Melakukan 'dentikasi Ke&utuan masyarakat SOP 1. S*P tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Surei Kepuasan Pelanggan di Puskesmas 2. S*P tentang Cara Melakukan 'dentikasi Ke&utuan dan $anggapan Masyarakat teradap Mutu Pelayanan KAK + D$kumen 1. "ukti asil surei pengukuran kepuasan pelanggan 2. "ukti laporan asil surei pengukuran kepuasan pelanggan ole $im &ain Pengaduan Keluan dan Surei Kepuasan Masyarakat #. "ukti penanganan keluan pelanggan . "ukti pertemuan $im Pengaduan Keluan dan Surei Kepuasan Masyarakat (!34) 'atatan + Kriteria 11 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan
1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas 2. SK tentang 'ndikator Program dan Pelayanan dan Penetapan $aapan untuk Men%apai $arget +
#uan
SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
1. + 1. 2. #. . . +
S*P tentang Penilaian Kinerja Puskesmas "ukti asil penilaian kinerja seluru pegawai "ukti ren%ana monitoring teradap kinerja "ukti ren%ana tindak lanjut monitoring teradap kinerja "ukti pertemuan pem&aasan %apaian kinerja (!34) "ukti laporan asil penilaian kinerja
1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas 2. SK tentang 'ndikator Program dan Pelayanan dan Penetapan $aapan untuk Men%apai $arget + 1. + 1. 2. #. . . 5. 7. +
S*P tentang Penilaian Kinerja Puskesmas "ukti asil penilaian kinerja seluru pegawai "ukti ren%ana monitoring teradap kinerja "ukti ren%ana tindak lanjut monitoring teradap kinerja "ukti pertemuan pem&aasan %apaian kinerja (!34) "ukti kaji &anding kinerja dengan puskesmas lain "ukti laporan asil penilaian kinerja /okumen 0!K
5
BAB II (Ke.emim.inan #an Mana"emen Puskesmas) Kriteria 11 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
Kriteria 1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
+ + + + 1. 2. #. . . +
"ukti analisis /okumen 'M"ke&utuan pendirian puskesmas /okumen '>in *perasional /okumen tata ruang daera /okumen prol puskesmas
1. SK tentang Pengelolaan Sampa dan Ke&ersian :ingkungan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Sampa dan Ke&ersian :ingkungan 1. S*P tentang Pengelolaan Sampa dan Ke &ersian :ingkungan + 1. /okumen M/: 2. /okumen !K:!P: Kriteria ini menekankan pada upaya dokumentasi menjadikan puskesmas yang memiliki persyaratan lingkungan yang seat
1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan) 2. SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan /isa&ilitas, nak-anak dan !sia :anjut ... ... + 1. /okumen site plangam&ar dena tata ruang puskesmas 2. "rosur, fyer, poster, papan pem&eritauan tentang Jenis pelayanan ...
Kriteria 1* (/ 1+) Ke!i"akan 1. SK tentang Jenis dan Jumla Sarana dan Prasarana Puskesmas Pe#$man%Pan 1. Pedoman tentang Pemeliaraan Sarana dan Prasarana Puskesmas #uan SOP 1. S*P tentang Pemeliaraan Sarana dan Pra sarana Puskesmas 2. S*P tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas 7
KAK D$kumen &ain
'atatan
+ 1. /okumen peri>inan yang &erlaku teradap, misalnya (pemakaian air tana, 'P:, instalasi listrik, P0, genset, penangkal petir, radio *00', dll) 2. Dokumen eksternal8 Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes 3o. 7 taun 2=1) #. /okumen peralatan yang perlu dikali&rasi . "ukti analisis ke&utuan sarana dan prasarana puskesmas . "ukti jadwal pemeliaraan sarana dan prasarana 5. "ukti dokumen asil kali&rasi dan pemeliaraan alat 7. "uku da9tar sera terima kerusakan &arang ;. "ukti monitoring teradap ren%ana pemeliaraan sarana dan prasarana <. "ukti tindak lanjut teradap asil monitoring pemeliaraan sarana dan prasarana $elusur 4isik8 &angunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, am&ulans, jalur sum&er air, 'P:, instalasi listrik, ketersediaan P0, genset, penangkal petir, radio *00', jalur eakuasi, dll)
Kriteria 1+ - (1*) Ke!i"akan 1. SK tentang Jenis dan Jumla Sarana dan Prasarana Puskesmas Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
1. Pedoman tentang Pemeliaraan Sarana dan Prasarana Puskesmas 1. S*P tentang Pemeliaraan Sarana dan Pra sarana Puskesmas 2. S*P tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana Puskesmas + 1. /okumen peri>inan yang &erlaku teradap, misalnya (pemakaian air tana, 'P:, instalasi listrik, P0, genset, penangkal petir, radio *00', dll) 2. Dokumen eksternal8 Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes 3o. 7 taun 2=1) #. /okumen peralatan yang perlu dikali&rasi . . 5. 7. ;.
'atatan
"ukti analisis ke&utuan sarana dan prasarana puskesmas "ukti jadwal pemeliaraan sarana dan prasarana "ukti dokumen kali&rasi dan pemeliaraan alat "uku da9tar sera terima kerusakan &arang "ukti monitoring teradap ren%ana pemeliaraan sarana dan prasarana <. "ukti tindak lanjut teradap asil monitoring pemeliaraan sarana dan prasarana $elusur 4isik8 &angunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis, am&ulans, jalur sum&er air, 'P:, instalasi listrik, ketersediaan P0, genset, penangkal petir, radio *00', jalur eakuasi, dll)
Kriteria 1 ;
Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas ... ... + 1. Dokumen eksternal8 Pedoman tentang Standar Ketenagaan Puskesmas (Permenkes 3o. 7 taun 2=1) 2. /okumen prol kepegawaian kepala puskesmas #. "ukti i>asa terakir kepala puskesmas . "ukti "ukti sertikat tupoksi kepala puskesmas . dari pelatian dan pendidikan yang perna diikuti kepala puskesmas 5. /okumen prol kepegawaian 7. /okumen analisis ketenagaan (dasar Permenkes 3o. 7 $aun 2=1) ...
Kriteria (/ *) Ke!i"akan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas Pe#$man%Pan 1. Pedoman tentang nalisis Ke&utuan Ketenagaan Puskesmas #uan SOP 1. S*P tentang nalisis Ke&utuan Ketenagaan Puskesmas KAK + D$kumen 1. /okumen persyaratan kompetensi seluru tenaga yang ada di &ain puskesmas 2. "ukti asil ealuasi teradap pemenuan ke&utuan ketenagaan dan tindak lanjutnya #. "ukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas . /okumen prol kepegawaian disertai Sertikat dari diklat yang perna diikuti 'atatan ... Kriteria 1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
1. SK tentang Struktur *rganisasi Puskesmas (SK Kepala /inas) 2. SK tentang Struktur *rganisasi 'nternal Puskesmas (asil kajian) #. SK tentang Penanggungjawa& dan Pelaksana Program ... 1. S*P tentang Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas + ... 1. /alam SK terse&ut arus ada kejelasan tugas dan tanggung jawa&, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan pengelola lain. 2. Masukkan uraian tugas &agi ke pala puskesmas, penanggungjawa& dan pelaksana untuk8 mem9asilitasi kegiatan pem&angunan <
&erwawasan keseatan dan pem&erdayaan masyarakat (Kriteria 2.#.;)
Kriteria Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
Kriteria Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria * Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
1. SK tentang Struktur *rganisasi Puskesmas (SK Kepala /inas) 2. SK tentang Struktur *rganisasi 'nternal Puskesmas (asil kajian puskesmas) #. SK tentang Penanggungjawa& dan Pelaksana Program ... ... + 1. "ukti ealuasi teradap uraian tugas 2. "ukti %atatan teradap ealuasi uraian tugas #. "ukti pertemuan teradap ealuasi uraian tugas (!34) !raian tugas yang ada pada SK di atas di &uat lem&aran ketikan tersendiri dan di tempatkan di meja masing-masing atau di tempel.
1. SK tentang Strukt ur *rganisasi 'nternal Puskesmas (asil kajian puskesmas) ... ... + 1. "ukti dokumen kajian teradap struktur organisasi puskesmas 2. "ukti pertemuan pengkajian teradap struktur organisasi puskesmas (!34) #. "ukti tindak lanjut kajian teradap struktur organisasi puskesmas . "ukti pengusulan struktur asil kajian struktur organisasi puskesmas yang &aru . "ukti melengkapi uraian tugas dan tanggung jawa&, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan ... pengelola lain dalam struktur yang &aru terse&ut
1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas 1. Pedoman tentang nalisis Ke&utuan Ketenagaan Puskesmas 1. S*P tentang nalisis Ke&utuan Ketenagaan Puskesmas + 1. Dokumen eksternal8 Permenkes 3omor 7 taun 2=1 2. /okumen persyaratan kompetensi seluru tenaga yang ada di puskesmas #. "ukti asil ealuasi teradap pemenuan ke&utuan ketenagaan dan 1=
tindak lanjutnya . "ukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas . /okumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan ren%ana pengem&angan kompetensi 5. /okumen prol kepegawaian disertai sertikat dari pelatian dan pendidikan yang perna diikuti ...
'atatan Kriteria + Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan
1. tentang Kewaji&an *rientasi Pegawai 1. SK Pedoman tentang *rientasi "agi"agi Pegawai "aru"aru
1. S*P tentang *rientasi "agi Pegawai "aru 2. S*P tentang $ata Cara Mengikuti Kegiatan Pengem&angan Kompetensi 1. KK tentang *rientasi "agi Pegawai "aru 1. "ukti Program *rientasi "agi Pegawai "aru ...
Kriteria , Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
1. ... SK tentang 6isi, Misi, $ujuan dan $ata 3ilai Puskesmas
KAK D$kumen &ain
1. S*P tentang Cara Mengkomunikasikan 6isi, Misi, $ujuan dan $ata 3ilai Puskesmas 2. S*P tentang Peninjauan Kem&ali 6isi, Misi, $ujuan dan $ata 3ilai Puskesmas #. S*P tentang Penilaian Kinerja yang men%erminkan kesesuaian teradap 6isi, Misi, $ujuan dan $ata 3ilai Puskesmas + 1. "ukti pertemuan peninjauan kem&ali 6isi, Misi, $ujuan dan $ata 3ilai serta $ujuan Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Puskesmas
'atatan
...
Kriteria 0 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
1. SK tentang Struktur *rganisasi Pada $iap Program ... 1. 2. #. + 1. 2. #. .
S*P tentang Pem&erian raan dan "im&ingan di puskesmas S*P tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) S*P tentang Pen%atatan dan Pelaporan (SP2$P) "ukti dokumen pelaksanaan pem&erian araan "ukti dokumen penilaian kinerja /okumen struktur organisasi pada tiap program "ukti dokumen pen%atatan dan pelaporan (SP2$P) 11
'atatan Kriteria Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria 2 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
'atatan
$empelkan atau di &ingkai struktur organisasi pada tiap program
1. SK tentang Struktur *rganisasi Puskesmas (SK Kepala /inas) 2. SK tentang Struktur *rganisasi 'nternal Puskesmas (asil kajian puskesmas) #. SK tentang Penanggungjawa& dan Pelaksana Program ... 1. S*P tentang Pem&erdayaan Masyarakat dalam Peren%anaan dan Pelaksanaan Program 2. S*P tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat + 1. "ukti &er&agai &entuk pertemuan dengan masyarakat (!34) 2. "ukti 9oto-9oto dokumentasi pertemuan dengan masyarakat #. "ukti asil surei mawas diri, Surei Ke&utuan dan ?arapan ...
1. SK tentang Pendelegasian @ewenang (dari unsur pimpinan ke &awaanpelaksana) &ila meninggalkan tugas + 1. S*P tentang Penilaian kunta&ilitas PJ Program dan PJ Pelayanan 2. S*P tentang Pendelegasian @ewenang (dari unsur pimpinan ke &awaanpelaksana) &ila meninggalkan tugas #. S*P tentang !mpan "alik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada Pimpinan 1. KK tentang Penilaian kunta&ilitas PJ Program dan PJ Pelayanan 1. /okumen instrumen tentang Penilaian kunta&ilitas PJ Program dan PJ Pelayanan 2. "ukti asil Penilaian kunta&ilitas PJ Program dan PJ Pelayanan #. "ukti laporan umpan &alik dari per&aikan kinerja dari PJ dan + Pelaksana kepada Pimpinan
Kriteria 13 Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Piak $erkait (:intas Sektor) 2. S*P tentang Aaluasi Peran Piak $erkait (:intas Sektor) KAK + D$kumen 1. "ukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan lokakarya mini &ain lintas sektor 2. "ukti terkait dengan koordinasi dengan piak terkait dilengkapi 12
'atatan
dengan tupoksinya #. "ukti dilakukan koordinasi dan pertemuan dengan piak terk ait (lintas sektor) (!34) . "ukti pelaksanaan pertemuan ealuasi program dan tindak lanjut nya dengan piak terkait (lintas sektor) +
Kriteria 11 Ke!i"akan 1. SK tentang Pengendalian /okumen dan 0ekaman Pelaksanaan Pe#$man%Pan #uan
SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria 1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
Kegiatan 1. Pedoman tentang lur dan Penyelenggaraan Kerja Masing-masing !nit 2. Pedoman tentang Peningkatan Mutu (Manual Mutu) 2. Pedoman tentang Pengendalian /okumen dan 0ekaman Pelaksanaan Kegiatan #. Panduan tentang Penyusunan Pedoman, Panduan, S*P dan KK 1. S*P tentang Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan !paya Puskesmas (Mis. S*P Pelaksanaan Posyandu, S*P 'munisasi, S*P Penyuluan Masyarakat, dll) 2. S*P tentang Pengendalian /okumen dan 0ekaman Pelaksanaan Kegiatan 1. KK tentang Kegiatan Peningkatan Mutu + +
1. SK tentang Komunikasi 'nternal + 1. SK tentang Komunikasi 'nternal + 1. "ukti pelaksanaan komunikasi internal 2. %atatanlanjut komunikasi internal #. "ukti "ukti tindak rekomendasi asil komunikasi internal +
Kriteria 1 Ke!i"akan 1. SK tentang Penerapan Manajemen 0isiko Pe#$man%Pan 1. Panduan tentang Manajemen 0isiko #uan SOP 1. S*P tentang Kajian /ampak Kegiatan Puskesmas teradap :ingkungan KAK + D$kumen 1. /okumen asil kajian dampak kegiatan puskesmas teradap &ain
lingkungandokumen !K:-!P: 1#
'atatan
Kriteria 1* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK
2. "ukti asil pelaksanaan manajemen risiko, identikasi risiko, analisis risiko, pen%egaan risiko #. "ukti asil ealuasi dan tindak lanj ut per&aikannya teradap dampak negati9 kegiatan puskesmas 1. Perlu diperatikan S*P terkait tentang penanganan &ila terjadi &er&agai gangguanrisiko8 ke&akaran, gas &era%un, dll 2. Peratikan tanda-tanda atau sti%ker tentang jalur eakuasi, sti%ker B?0/DD'34AC$'*!SDD4:MA":ADD"A0"?EDD:'C'3DDM!/? MA:A/KD, ds&
+ +
D$kumen &ain
+ 1. KK tentang Program Pem&inaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas (termasuk dilengkapi jadwal dan penanggung jawa& tiap kegiatan pem&inaan) 1. "ukti identikasi jaringan dan jejaring puskesmas 2. "ukti %atatan asil pertemuan pem&inaan pada jejaring puskesmas
'atatan
#. "ukti %atatan asil tindak lanjut pem&inaan teradap jejaring . "ukti %atatan pelaporan kepada pimpinan teradap asil pem&inaan dan tindak lanjutnya +
Kriteria 1+ Ke!i"akan 1. SK tentang $im Peren%ana Puskesmas (Cat. Meli&atkan PJ dan Pelaksana) 2. SK tentang !raian $ugas dan $anggung Jawa& Pengelola Keuangan Pe#$man%Pan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan 2. Panduan tentang Pengelolaan Pem&ukuan nggaran #uan SOP 1. S*P tentang udit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan KAK D$kumen &ain
'atatan
+ 1. /okumen &ukti tentang pertemuan pem&aasan anggaran dan keuangan 2. /okumen pen%atatan keuangan #. /okumen asil audit kinerja pengelola keuangan +
Kriteria 1, (- 1+) Ke!i"akan 1. SK tentang $im Peren%ana Puskesmas (Cat. Meli&atkan PJ dan Pelaksana) 2. SK tentang !raian $ugas dan $anggung Jawa& Pengelola Keuangan Pe#$man%Pan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan #uan
2. Panduan tentang Pengelolaan Pem&ukuan nggaran 1
SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria 10 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria *1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria * Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP
2. + 1. 2. #. +
S*P tentang udit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan "ukti tentang pertemuan pem&aasan anggaran dan keuangan /okumen pen%atatan keuangan "ukti asil audit kinerja pengelola keuangan
1. SK tentang Ketersediaan /ata dan 'n9ormasi di Puskesmas 2. SK tentang Pengelola 'n9ormasi (dengan !raian $ugas dan $anggung Jawa&) + 1. S*P tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving (Pen%arian Kem&ali) /ata 2. S*P tentang nalisis /ata #. S*P tentang Pelaporan dan /istri&usi 'n9ormasi + . "ukti tentang ealuasi dan tindak lanjut teradap pengelolaan data dan in9ormasi +
1. SK tentang ?ak dan Kewaji&an Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas 2. SK tentang Memenui ?ak dan Kewaji&an Pengguna Pelayanan + + + 1. "rosur, leaFet, banner, poster, dll tentang ?ak dan Kewaji&an Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas 2. "ukti sosialisasi melalui Running Texs pemutaran kaset, C/, $6, dll tentang ?ak dan Kewaji&an Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas +
1. SK tentang Peraturan 'nternal Puskesmas (Cat. "agi karyawan untuk melaksanakan upaya dan pelayanan puskesmas) 2. SK tentang 6isi, Misi, $ujuan dan $ata 3ilai Puskesmas 1. Pedoman 'nternal Puskesmas 2. /okumen Pedoman 'nternal pada setiap unit + +
KAK 1
D$kumen &ain 'atatan
Kriteria +1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria + Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria ,1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
+ 1. Peratikan korelasi Pedoman 'nternal Puskesmas dan 6isi, Misi, $ata 3ilai dan $ujuan Puskesmas
1. SK tentang Penyelenggaraan KontrakPerjanjian Kerja Sama dengan Piak ke $iga 2. SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja + + + 1. Dokumen eksternal8 Peraturan tentang Pengadaan "arang dan Jasa (Perpres 3o. 7=2=12) 2. /okumen kontrak dengan piak ke tiga +
1. SK tentang 'nstrumen Monitoring dan Aaluasi dan ?asil Monitoring Kinerja Piak Ketiga + 1. S*P tentang Monitoring Kinerja Piak Ketiga + 1. "ukti ealuasi teradap kontrak kerja dengan piak ketiga (Cat. :engkap dengan kejelasan indikator dan standar kinerjanya +
1. SK tentang Penanggung Jawa& Pengelola "arang (Cat. :engkap dengan uraian tugas dan tanggung jawa&) 2. SK tentang Penanggung Jawa& Ke&ersian :ingkungan Puskesmas #. SK tentang Penanggung Jawa& Program Kerja Perawatan Kendaraan 0oda dan 0oda 2 + + 1. KK tentang Program kerja (peren%anaan) pemeliaraan dan &ukti pelaksanaan program pemeliaraan 1. "ukti %atatan da9tar inentaris &arang 2. "ukti pelaksanaan pemeliaraan sarana dan peralatan #. "ukti dokumen kali&rasi . Dokumen eksternal8 Permenkes 3o. 72=1 tentang Puskesmas . Dokumen eksternal8 Peraturan tentang Pengelolaan "arang dan "arang "er&aaya 15
'atatan
5. /okumen program kerja ke&ersian lingkungan puskesmas 7. /okumen ealuasi asil program kerja ke&ersian lingkungan puskesmas ;. /okumen program kerja perawatan kendaraan roda dan roda 2 <. "ukti ealuasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan perawatan kendaraan roda dan roda 2 1=. "ukti pen%atatan dan pelaporan &arang inentaris Perlu di %ek ke&ersian dan kerapian gudang sarana dan peralatan yang memenui persyaratan
17
BAB III (PenIN4KATAN MUTU Puskesmas) Kriteria 11 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen
1. SK tentang Penanggung Jawa& Manajemen Mutu (%at. :engkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawa& 2. SK tentang $im Penyusun Manual Mutu #. SK tentang Ke&ijakan Mutu 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (%at. :engkap disertai peran dan tanggung jawa& masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll) 1. S*P tentang 0apat $injauan Manajemen (0$M), ?asil dan 0ekomendasi + 1. /okumen manual mutu 2. "ukti proses penyusunan manual mutu (!34) #. "ukti proses penyusunan ke&ijakan mutu (!34) . "ukti pelaksanaan 0apat $injauan Manajemen (0$M) . "ukti ealuasi dan asil tindak lanjut dari 0apat $injauan Manajemen (0$M) +
+ 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (%at. :engkap disertai peran dan tanggung jawa& masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll) 1. S*P tentang 0apat $injauan Manajemen (0$M), ?asil dan 0ekomendasi + 1. /okumen 0en%ana $aunan Per&aikan Mutu dan Kinerja Puskesmas 2. "ukti pelaksanaan per&aikan mutu dan kinerja puskesmas #. "ukti ealuasi teradap ren%ana per&aikan mutu dan pelaksanaannya . "ukti pelaksanaan 0apat $injauan Manajemen (0$M), ealuasi dan tindak lanjutnya +
+ 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (%at. :engkap disertai peran dan tanggung jawa& masing-masing, seperti Kepala Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll) + + 1. "ukti asil identikasi piak-piak terkait dan peran masing-m asing 2. "ukti pertemuan pem&aasan mutu, penjaringan aspirasi dan inoasi 1;
&ain 'atatan Kriteria 1* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 1+ Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 1, Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
dengan lintas sektor (!34) +
1. SK tentang Penanggung Jawa& Manajemen Mutu (%at. :engkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawa& + 1. S*P tentang 0ujukan Jika $idak /apat Menyelesaikan Masala ?asil + 1. 2. #. .
0ekomendasi udit 'nternal
"ukti data asil laporan kinerja dan analisisnya "ukti peren%anaan auditprogram kerja tim audit internal "ukti asil-asil audit (9ormat-9ormat) "ukti laporan &erkala dari asil dan tindak lanjut temuan tim audit internal . "ukti pertemuan &erkala tim audit internal (!34) 5. /okumen surat tugas tim audit internal +
+ + 1. S*P tentang Cara Mendapatkan supan Pengguna tentang Kinerja Puskesmas + 1. "ukti pelaksanaan surei atau kegiatan 9orum pem&erdayaan masyarakat 2. "ukti asil surei yang dilakukan analisis dan tindak lanjunya teradap asupan +
1. SK tentang Penetapan 'ndikator Mutu dan Kinerja Puskesmas 2. SK (Kepala /inas) tentang SPM + 1. 2. + 1. 2. #. .
S*P tentang tindakan korekti9 S*P tentang tindakan preenti9
"ukti asil pengumpulan indikator mutu dan kinerja se%ara periodik "ukti pelaksanaan adanya per&aikan mutu dan kinerja "ukti pertemuan &erkala $im Manajemen Mutu "ukti analisis masala mutu asil yang tidak sesuai dan tindak korekti9 . "ukti analisis masala mutu asil yang tidak sesuai dan tindak 1<
preenti9
'atatan Kriteria 10 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK
+
+ + + 1. KK tentang Kaji "anding
D$kumen &ain
1. 2. #. . . 5.
'atatan
+
/okumen instrumen kaji &anding "ukti pertemuan penyusunan ren%ana kaji &anding "ukti pertemuan penyusunan instrumen kaji &anding "ukti ealuasi dan analisis pelaksanaan kaji &anding "ukti laporan kaji &anding "ukti ren%ana dan pelaksanaan tindak lanjut serta ealuasi dari asil kaji &anding
BAB I5 (UPA6A KESE7ATAN MAS6ARAKAT 6AN4 BERORIENTASI SASARAN)
Kriteria *11 (Analisis ter8a#a. ke!utu8an UKM) Ke!i"akan 1. SK tentang 0en%ana Kegiatan !KM (asil dari Surei Ke&utuan dan ?arapan Masyarakat dan analisis) Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang 'dentikasi Ke&utuan dan ?arapan Masyarakat KAK 1. KK tentang 'dentikasi Ke&utuan dan ?arapan Masyarakat D$kumen 1. "ukti instrumen identikasi ke&utuan dan arapan masyar akat 2. "ukti analisis identikasi ke&utuan dan arapan masyarakat &ain #. "ukti peren%anaan !KM (per program) . Dokumen eksternal8 Pedoman Penyelenggaraan !KM dari Kemenkes 'atatan + Kriteria *1 (U.aya k$nsultati9 #engan masyarakat) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Pem&aasan !mpan "alik KAK 1. KK tentang Memperole !mpan "alik Pelaksanaan Program !KM D$kumen 1. "ukti identikasi asil umpan &alik, dilakukan analisis dan dilakukan &ain tindak lanjut 2. "ukti pertemuan pem&aasan umpan &alik antara puskesmas, masyarakat dan lintas sektor (!34) #. "ukti per&aikan teradap pelaksanaan program kegiatan !KM . "ukti tindak lanjut dan ealu asi teradap per&aikan yang dilakukan 2=
'atatan
+
Kriteria *1 (Kegiatan in$:ati9) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP + KAK + D$kumen 1. "ukti asil identikasi masala, peru&aan regulasi, dll &ain
'atatan
2. identikasi peluang-peluang per&aikan #. "ukti "ukti asil pertemuan pem&aasan dengan lintas sektorinoati9 teradap permasalaan dan peluang inoati9nya . "ukti dokumen ren%ana per&aikan inoati9, ealuasi dan tida k lanjutnya . "ukti dokumen pertemuan sosialisasi ealuasi dan tidak lanjutn ya teradap permasalaan dan peluang inoati9nya +
Kriteria *1 (Akses masyarakat ter8a#a. UKM) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria * Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
+ + 1. 2. #. . . +
"ukti jadwal kegiatan dan ren%ana program kegiatan !KM /okumen data kepegawaian pelaksana !KM Puskesmas "ukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadwal kegiatan !KM (!34) "ukti pelaksanaan kegiatan !KM "ukti ealuasi dan tindak lanjut kegiatan !KM
+ + + + 1. "ukti penyampaian in9ormasi kegiatan !KM kepada masyarakat 2. "ukti penyampaian in9ormasi kegiatan !KM kepada lintas program terkait (!34) #. "ukti penyampaian in9ormasi kegiatan !KM kepada lintas sektor terkait (!34) . "ukti ealuasi tentang pem&erian in9ormasi kegiatan !KM Kepada masyarakat, lintas program dan lintas sektor . "ukti ren%ana tindaklanjut dari asil ealuasi pelaksanaan kegiatan !KM + 21
Kriteria * Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
+ + 1. S*P tentang Pengaturan Jika $erjadi Peru&aan @aktu dan $empat Pelaksanaan Kegiatan + 1. "ukti jadwal pelaksanaan kegiatan !KM (ditempel di papan) 2. "ukti ren%ana kegiatan program, asil ealuasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindaklanjutnya #. "ukti kegiatan mengkomunikasikan kegiatan !KM dengan masyarakat (!34) . "ukti asil ealuasi akses masyarakat teradap kegiatan !KM . "ukti dilakukan ealuasi dan tindak lanjut ter adap akses kegiatan !KM 5. "ukti pertemuan ealuasi kegiatan !KM (!34) 7. "ukti terjadi peru&aan jadwal +
'atatan Kriteria ** Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan
+ +
1. S*P tentang Penyusunan Jadwal dan $empat Pelaksanaan Kegiatan !KM 2. S*P tentang Monitoring Pelaksanaaan Kegiatan !KM #. S*P tentang Aaluasi ?asil Kegiatan !KM + 1. "ukti asil monitoring dan ealuasi serta tindaklanjut tyeradap kegiatan !KM +
Kriteria *+ Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
+ + + + 1. "ukti asil identikasi masala dan am&atan pel aksanaan kegiatan !KM 2. "ukti pelaksanaan analisis masala dan am &atan serta ren%ana tindaklanjut kegiatan !KM #. "ukti pertemuan melakukan analisis dan ren%ana tindak lanjut (!34) . "ukti pelaksanaan dan ealuasi teradap tindak lanjut masala dan 22
am&atan kegiatan !KM
'atatan Kriteria *, Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
+
1. SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluan Masyarakat dan Kegiatan !KM 2. SK tentang Media Komunikasi untuk !mpan "alik $eradap Keluan Masyarakat + + + 1. "ukti dilakukan analisis teradap keluan 2. "ukti pelaksanaaan tindak lanjut teradap keluan #. "ukti penyampaian in9ormasi tentang umpan &alik dan tindak lanjut teradap keluan +
Kriteria *1 Ke!i"akan 1. SK tentang 'ndikator dan $arget Pen%apaian Kinerja !KM Pe#$man%Pan + #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
+ + 1. Dokumen eksternal8 'ndikator dan target kinerja dari /inkes ka&upatenkota 2. "ukti asil pengumpulan data &erdasarkan indikator yang ditetapkan #. "ukti asil analisis pen%apian indikator pen%apian kegiatan !KM . "ukti pertemuan analisis pen%apaian indikator !KM . "ukti pelaksanaan tindak lanjut asil analisis +
2#
BAB 5 (KEPEMIMPINAN DAN MANA;EMEN UPA6A KESE7ATAN MAS6ARAKAT)
Kriteria +11 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
+ + 1. "ukti asil analisis teradap kompetensi penanggungjawa& !KM 2. "ukti peren%anaan peningkatan kompetensi penanggungjawa& !KM +
Kriteria +1 Ke!i"akan 1. Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria +1 Ke!i"akan 1. Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria +1* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK
D$kumen
1. SK tentang Persyaratan Kompetensi Penanggungjawa& !KM 2. SK tentang Penanggungjawa& !KM +
SK tentang Kewaji&an Mengikuti Program *rientasi + 1. 1. 1. 2. +
S*P tentang Pelaksanaan *rientasi KK tentang Program *rientasi "ukti laporan pelaksanaan orientasi "ukti asil ealuasi dan tindak lanj ut teradap pelaksanaan orientasi
SK tentang $ujuan, Sasaran dan $ata 3ilai Kegiatan !KM + + 1. KK tentang Pelaksanaan Program Kegiatan !KM 1. "ukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tat nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor 2. "ukti asil ealuasi dan tindak lanj ut teradap sosialisasi tujuan sasaran dan tata nilai kegiatan !KM +
+ + 1. S*P tentang Pelaksanaan Pem&inaan Penanggungjawa& !KM kepada Pelaksana 1. KK tentang Pem&inaan dan "ukti Pem&inaan Penaggungjawa& Kepada Pelaksana 2. KK tentang Kerja Sama dan Peran :intas Program dan :intas Sektor 1. "ukti pelaksanaan pem&inaan dan jadwalnya penanggungjawa& 2
&ain
'atatan Kriteria +1+ Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria +1, Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
kepada pelaksana 2. "ukti dilakukan koordinasi lintas program dan lintas sekto r #. "ukti ealuasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor +
+ + + + 1. "ukti asil identikasi resiko teradap lingkungan dan masyarakat aki&at pelaksanaan kegiatan !KM 2. "ukti asil analisis risiko kegiatan !KM #. "ukti ren%ana pen%egaan dan minimalisasi risiko kegiatan !KM . "ukti pelaksanaan upaya pen%egaan risiko dan minimalisasi risiko kegiatan !KM . "ukti asil ealuasi teradap upaya pen%egaan dan minimalisasi risiko kegiatan !KM 5. "ukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi K$/ dalam kegiatan + !KM
1. SK tentang Kewaji&an Penanggungjawa& !KM dan Pelasksana untuk Mem9asilitasi Peran Serta Masyarakat + 1. S*P tentang Pem&erdayaan Masyarakat 2. S*P tentang Pelaksanaan SM/ #. S*P tentang Komunikasi Petugas dengan Masyarakat dan Sasaran !KM
KAK D$kumen &ain
1. 1. 2. #.
'atatan
+
Kriteria +1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen 1.
KK Kerja Sama dan Peranmasyarakat :intas Program dan :intas Sektor "uktitentang peren%anaan pem&erdayaan "ukti pelaksanaan dan asil SM/ "ukti peren%anaan dan pelaksanaan !KM yang &ersum&er dari swadaya masyarakatswasta
+ + + 1. KK kegiatan !KM tiap !nit /okumen 0!K 2
&ain 'atatan
2. /okumen 0PK #. /okumen ren%ana Kegiatan !KM tiap unit +
Kriteria + Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria + Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria +1 Ke!i"akan 1. 2. Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
+ + + + 1. "ukti asil kajian ke&utuan masyarakat 2. "ukti asil kajian ke&utuan dan arapan sasaran #. "ukti asil analisis kajian ke&utuan arapan masyarakat atau sasaran . /okumen 0PK . "ukti jadwal pelaksanaan kegiatan !KM 5. "ukti ealuasi kesesuaian jadwal teradap usulan masyarakat atau sasaran +
+ + 1. S*P tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring 2. S*P tentang Pem&aasan ?asil Monitoring, "ukti Pem&aasan, 0ekomendasi ?asil Pem&aasan #. S*P tentang Peru&aan 0en%ana Kegiatan + 1. "ukti asil monitoring teradap pen%apaian kegiatan dan proses pelaksanaan serta tindak lanjut kegiatan !KM 2. "ukti asil penyesuaian ren%ana kegiatan !KM &erdasarkan asil monitoring jika terjadi peru&aan #. "ukti dokumentasi asil monitoring . "ukti dokumentasi proses dan asil pem&aasan +
SK $entang Penanggungjawa& !KM (Masukkan uraian tugas) SK $entang pelaksana !KM (Masukkan uraian tugas) + + + 1. /okumen uraian tugas penanggungjawa& !KM 2. /okumen uraian tugas pelaksana kegiatan !KM #. "ukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas penanggungjawa& dan 25
'atatan Kriteria + Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria + Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
pelaksana !KM . "ukti pendistri&usian uraian tugas penanggungjawa& dan pelaksana !KM . "ukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program +
+ + + + 1. "ukti asil monitoring pelaksanaan uraian tugas 2. "ukti asil monitoring teradap pelaksana dalam melaksanakan uraian tugas #. "ukti asil tindak lanjut teradap asil monitoring +
1. SK tentang Kajian !lang !raian $ugas + 1. + 1. 2. #. +
S*P tentang Kajian !lang !raian $ugas "ukti pelaksanaan kajian ulang dan asil tinjauan ulang "ukti uraian tugas yang tela dilakukan reisi "ukti ada SK yang te la direisi terkait dengan uraian tugas &aru
Kriteria +*1 (K$munikasi #an k$$r#inasi) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP + KAK 1. KK tentang Peran :intas Program dan :intas Sektor D$kumen 1. "ukti asil identikasi piak terkait dan peran masing-masing 2. "ukti uraian peran lintas program untuk tiap program &ain #. "ukti uraian peran lintas sektor untuk tiap program . "ukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor 'atatan + Kriteria +* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK
1. SK tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program + 1. S*P tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program + 27
D$kumen &ain
'atatan
1. "ukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor 2. "ukti pelaksanaan koordinasi #. "ukti asil ealuasi, ren%ana tindak lanjut teradap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor +
Kriteria ++1 (Ke!i"akan #an Pr$se#ur Pengel$laan UKM) Ke!i"akan 1. SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program !KM Pe#$man%Pan 1. Panduan tentang Pengendalian /okumen Ke&ijakan dan S*P #uan SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan
1. S*P tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program !KM 2. S*P tentang Pengendalian dan Pelaksanaan Pengendalian /okumen Aksternal #. S*P tentang Penyimpanan dan Pengendalian rsip Peren%anaan dan Penyelenggaraan Program !KM + + +
Kriteria ++ Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen 1. 2. &ain #. 'atatan
1. + SK tentang Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Program !KM 1. S*P tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring + "ukti asil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program !KM "ukti asil monitoring teradap ke&ikan dan prosedur program !KM ?asil ealuasi teradap ke&ijakan dan prosedur monitoring program !KM +
Kriteria ++ Ke!i"akan 1. SK tentang Aaluasi Kinerja Program !KM Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Aaluasi Kinerja Program !KM 2. S*P tentang Aaluasi Kinerja dan ?asil Aaluasi $eradap Ke&ijakan dan Prosedur Program !KM KAK + D$kumen "ukti asil ealuasi teradap ke&ijakan dan prosedur ealuasi program &ain !KM 'atatan + Kriteria +,1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan
+ + 2;
#uan SOP KAK D$kumen &ain
1. 2. #. .
'atatan Kriteria +, Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria +, Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK 1. D$kumen 1. 2. &ain #. 'atatan
S*P tentang Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program !KM + "ukti pelaksanaan monitoring teradap pengelolaan dan pelaksanaan program !KM "ukti asil monitoring, ren%ana tindak lanjut asil monitoring "ukti tindaklanjut asil monitoring "ukti dokumentasi asil monitoring dan tindak lanjut +
+ + + + 1. "ukti pelaksanaan pengaraan penanggungjawa& !KM pada pelaksana 2. "ukti pelaksanaan kajian penanggungjawa& !KM se%ara periodik teradap pen%apaian kinerja #. "ukti pelaksanaan tindak lanjut teradap asil penilaian kinerja . "ukti dokumentasi asil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut . "ukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (!34) +
+ + 1. S*P tentang Pertemuan Penilaian Kinerja KK tentang Pertemuan Penilaian Kinerja "ukti pelaksanaan pertemuan (!34) "ukti asil penilaian kinerja "ukti tindak lanjut, laporan ke /inkes Ka&upatenKota +
Kriteria +01 (7ak #an ke
Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
1. SK tentang turan, $ata 3ilai, "udaya /alam Pelaksanaan !KM (masuk dalam peraturan internal puskesmas) + + + 1. "ukti tindak lanjut teradap pelaksanaan peraturan internal yang tidak sesuai +
#=
BAB 5I (SASARAN KINER;A UPA6A KESE7ATAN MAS6ARAKAT)
Kriteria ,11 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria ,1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria ,1 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
1. SK tentang Peningkatan Kinerja Program !KM 2. SK tentang $ata 3ilai Pengelolaan dan Pelaksanaan Program !KM +
+ + 1. "ukti adanya komitmen &ersama untuk meningkatkan kinerja program !KM (pertemuan, penggalangan komitmen, dll) 2. "ukti ren%ana per&aikan kinerja dan tindaklanjutnya #. "ukti inoasi program !KM atas masukan pelaksana lintas programlintas sektor +
+ + + + 1. "ukti pertemuan pem&aasan kinerja dan upaya per&aikan program !KM (!34) 2. "ukti indikator penilaian kinerja dan asil-asilnya (masuk dalam SK indikator kinerja Puskesmas untuk setiap !KM --- menga%u pada SPM /inkes) #. "ukti komitmen meningkatakan kinerja se%ara &erkesinam&ungan . "ukti ren%ana per&aikan &erdasarkan asil monitoring . "ukti pelaksanaan per&aikan kinerja program !KM +
+ + + + 1. "ukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan ealuasi kinerja !KM (meli&atkan lintas program dan lintas sektor) 2. "ukti upaya inoati9 dari lintas program dan lintas sektor #. "ukti keterli&atan lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan ren%ana dan pelaksanaan per&aikan kinerja + #1
Kriteria ,1* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
sasaran program !KM #. "ukti keterli&atan toko masayarakat, :SM atau sasaran dalam penyusunan ren%ana dan pelaksanaan per&aikan kinerja program !KM +
'atatan Kriteria ,1+ Ke!i"akan 1. Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
'atatan
SK tentang Pendokumentasian Kegiatan Per&aikan Kinerja + 1. S*P tentang Pendokumentasian Kegiatan Per&aikan Kinerja +
1. "ukti dokumentasi kegiatan per&aikan kinerja 2. "ukti sosialisasi kegiatan per&aikan kinerja kepada lintas program dan lintas sektor +
Kriteria ,1, Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
+ 1. Panduan tentang Cara Memperole !mpan "alik (Ke&utuan Masyarakat) + + 1. 4orm tentang %ara memperole umpan &alik (ke&utuan masyarakat) 2. "ukti pelaksanaan pertemuan dengan toko masyarakat, :SM, dan
+ + + 1. KK tentang Pelaksanaan Kaji "anding 1. "ukti ren%ana kaji &anding pelaksana program !KM 2. kaji &anding #. 4orm "ukti instrumen laporan pelaksanaan kaji &anding . "ukti ren%ana per&aikan pelaksanaan program kegiatan !KM &erdasarkan asil kaji &anding . "ukti laporan pelaksanaan per&aikan kinerja &erdasarkan asil kaji &anding 5. "ukti ealuasi dan tindak lanjut per&aikan kinerja &erdasarkan asil kaji &anding +
#2
BAB 5II (&A6ANAN K&INIS 6AN4 BERORIENTASI PASIEN) Kriteria 011 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
1. SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (!mpan "alik Pelanggan) + 1. S*P tentang Penda9taran (%at. $erdapat &agan alir penda9taran 2. S*P tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (!mpan "alik Pelanggan) #. + 1. 2. #. .
'atatan
Kriteria 01 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
Kriteria 01 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
1. 2. #. . .
S*P tentang 'dentikasi Pasien di "agian Penda9taran 4orm surei kepuasan pelanggan /okumen &ukti pelaksanaan surei kepuasan pelanggan "ukti laporan rekapan asil surei kepuasan pelanggan dan tindak lanjutnya "ukti pertemuan $im Penanganan Keluan dan Surei Kepuasan Pelanggan (!34) lur pelayanan di dinding Pemaaman petugas teradap alur pelayanan (uji petik) Pemaaman pasien teradap alur pelayanan (uji petik) Penanganan sistem antrian :oket kusus lansia dan di9a &el
+ + 1. S*P tentang Penyampaian 'n9ormasi dan Ketersediaan 'n9ormasi + 1. "rosur, leafet, banner tentang in9ormasi pelayanan 2. Papan tari9, jenis, pem&eri pelayanan, jam &uka dan tutup, ruj ukan, ketersediaan tempat tidur, 9asilitas rujukan lainnya, dll, tentang pelayanan #. "ukti asil ealuasi teradap pem&erian in9ormasi di tempat penda9taran . /okumen M*! dengan 9asilitas rujukan lainnya 1. (!ji petik) Pem&erian in9ormasi sejak di loket penda9taran 2. (!ji petik) Cara petugas mem&erikan tanggapan teradap pertanyaan pasien #. Running teks, $6, pengumuman tentang pem&erian in9ormasi pelayanan
+ + 1. S*P tentang Penyampaian ?ak dan Kewaji&an Pasien ##
KAK D$kumen &ain
'atatan
Kriteria 01* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 01+ Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 01 Ke!i"akan
2. S*P tentang Penda9taran #. S*P tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Penda9taran dengan !nit Penunjang $erkait (misal. S*P tentang 0apat antar !nit Kerja, S*P tentang $rans9er Pasien, dll + 1. /okumen eksternal8 !! 3o. #52==< tentang Keseatan 2. Dokumen eksternal8 !! 3o. 2==< tentang 0uma Sakit #. "rosur, leafet, banner tentang ak dan kewaji&an pasien . /okumen kompetensi petugas (pisakan untuk petug as penda9taran) . "ukti-&ukti penyampaian ak dan pasienpasien sejak di 1. (uji petik) Pem&erian in9ormasi akkewaji&an dan kewaji&an penda9taran 2. Running teks, $6, pengumuman tentang penyampaian ak dan kewaji&an pasien
01 + + 1. S*P tentang lur Pelayanan Pasien + 1. Papan tari9, jenis, pem&eri jam &uka dan dll, tutup, ruj ukan, ketersediaan tempat tidur,pelayanan, 9asilitas rujukan lainnya, tentang pelayanan 2. /okumen PKS dengan sar ana keseatan lainnya untuk rujukan klinis, diagnosti% dan konsultati9 #. "ukti-&ukti pelaksanaan rujukan +
+ +
+ + 1. "ukti asil identikasi am&atan &aasa, &udaya, ke&iasaan dan pengalang lain 2. "ukti adanya upaya mengatasi am&atan terse&ut #. "ukti pelaksanaan mengatasi am&atan dalam pelayanan +
1. SK tentang Kajian Ke&utuan Pasien (Cat. &erisi ke&utuan pelayanan yang arus dilakukan setiap pro9esi8 anamnesis, alloanamnesis, pemeriksaan sik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial, &udaya, &aasa dll) #
Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
'atatan
Kriteria 0 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
'atatan
+ 1. S*P tentang Pengkajian wal Klinis 2. S*P tentang Standar Pro9esi Pelayanan Medis (mis. S*P tentang Pemasangan 'n9us, S*P tentang Penanganan Malaria, S*P tentang Pemeriksaan AKG, dll) #. S*P tentang suan Keperawatan (mis. S*P ten tang Persiapan Pasien untuk 6isite /okter, S*P tentang Memandikan Pasien, S*P tentang pem&erian *&at Suntikan, dll) . S*P Kelengkapan Catatan 0ekam Medis Pasien + 1. /okumen9ormat Pengkajian wal Klinis 2. /okumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang mem&erikan pelayanan klinis (%at. split dari dokumen kopetensi pokja 1) (uji petik) dokumen rekam medis + penekanan pada kelengkapan pengisian, ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu, 9ormat lem&ar konsultasi antar unit, /PJP, dll.
+ + 1. S*P tentang Pengkajian wal Klinis 2. S*P Kelengkapan Catatan 0ekam Medis Pasien #. S*P Koordinasi dan Komunikasi Pengkajian wal Klinis Kepada !nit $erkait + 1. /okumen9ormat Pengkajian wal Klinis 2. Dokumen eksternal8 Peraturan tentang 0ekam Medis #. "ukti %atatan asil ealuasi pengkajian awal pasien . "ukti asil komunikasi dengan unit terkait dan tindak lanju t teradap temuan pengkajian awal pasien +
Kriteria 0 (Pr$ses Triase) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan Pedoman triase #uan SOP 1. S*P tentang Pelaksanaan $riase (%at. dengan kriterianya) 2. S*P 0ujukan Pasien Amergensi (%at. memuat juga proses sta&ilisasi, kepastian tempat rujukan, dll,) KAK 1. KK tentang Pelatian $riase di 'G/ D$kumen 1. "ukti dilakukan pelatian triase di 'G/ (mis, 9asi litator, da9tar &ain peserta, materi, dll) 'atatan
1. Gelang identikasi pasien #
2. Jumla tempat tidur pasien #. (uji petik) wawan%ara dengan petugas 'G/ tentang triase
Kriteria 01 (Ke.uasan layanan klinis) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Pem&entukan $im 'nterpro9esi yang /i&utukan !ntuk Kajian wal KAK D$kumen &ain
'atatan
2. S*P tentang Pendelegasian @ewenang + 1. /okumen 9orm kajian klinis awal 2. /okumen ketenagaan dan kompetensinya yang mem&erikan layanan klinis #. /okumen S$0, sertikat, ija>a, S'P, dll terkait kompetensi dari tim +
Kriteria 0 (Peralatan #an tem.at melakukan ka"ian a
'atatan
0en%ana :ayanan Medis dan $erpadu &erisi mis. $ujuan layanan yang akan di&erikan, pendidikan keseatan &agi pasienkeluarga, jadwal kegiatan, sum&er daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawa& tiap anggota dalam unit, dll.
Kriteria 0* (Ren%ana layanan klinis) Ke!i"akan 1. SK tentang ?ak dan Kewaji&an Pasien (%at. didalamnya mun%ul ak untuk memili tenaga keseatan jika memungkinkan Pe#$man%Pan + #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
+ + 1. 4orm layanan klinis 1. "ukti ren%ana layanan klinis arus disusun &ersama pasien dan di tanda tangani pasienkeluarganya 2. Cek 0ekam Medis8 arus mun%ul 9orm ren%ana layanan klinis
Kriteria 0* (0en%ana :ayanan $erpadu) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan
1. 2. #. + 1.
S*P tentang Penyusunan 0en%ana :ayanan $erpadu S*P tentang :ayanan $erpadu S*P Pendidikan dan Penyuluan Pasien
"ukti pem&erian in9ormasi tentang e9ek samping dan risiko pengo&atan 1. Cek 0ekam Medis8 4orm &ukti pem&erian in9ormasi masuk dalam rekam medis 2. Cek 0ekam Medis8 4orm ren%ana layanan terpadu arus masuk dalam rekam medis
Kriteria 0** (Persetu"uan tin#akan me#ik%in9$rme# =$nsent) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Inormed Consent 2. S*P tentang Aaluasi Inormed Consent dan $indak :anjutnya KAK + D$kumen 1. 4orm inormed consent 2. "ukti pertemuan ealuasi inormed consent &ain 'atatan 1. Cek 0ekam Medis8 yang di dalamnya terdapat tindakan dan pastikan terdapat inormed consent Kriteria 0+1 (Pr$ses ru"ukan) #7
Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
+ +
KAK D$kumen &ain
1. S*P tentang 0ujukan (pastikan di dalamnya terdapat8 alasan rujukan, 9askes yang dituju, pilian 9askes lainnya, kapan dilakukan, dll) 2. S*P tentang Persiapan Pasien 0ujukan + 1. /okumen&uku &ukti Kegiatan 0ujukan (didalamnya terdapat rujukan kemana, suda ada &ukti telp ke tempat rujukan dan ada kamar serta
'atatan
9asilitas pelayanannnya, alasan rujukan, 9askes yang dituju, pilian 9askes lainnya, kapan dilakukan, siapa petugas yang mendampingi) 2. /a9tar nomer telpon 9askes yang menjadi rujukan +
Kriteria 0+ (K$munikasi ru"ukan) - 0+1 Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang 0ujukan (pastikan di dalamnya terdapat8 alasan rujukan, 9askes yang dituju, pilian 9askes lainnya, kapan dilakukan, dll) 2. S*P tentang Persiapan Pasien 0ujukan KAK D$kumen &ain 'atatan
+ 1. PKS dengan 9askes yang menjadi rujukan +
Kriteria 0+ (Resume .engantar ru"ukan) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang 0ujukan (pastikan di dalamnya terdapat8 alasan rujukan, 9askes yang dituju, pilian 9askes lainnya, kapan dilakukan, dll) KAK + D$kumen &ain 'atatan
1. 4orm resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan memuat8 kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang tela dilakukan, ke&utuan pasien selanjutnya, dll) +
Kriteria 0+* (Petugas yang men#am.ingi ru"ukan) Ke!i"akan 1. SK tentang 3ama dan Kompetensi Sta9 yang Mendampingi Pasien 0ujukan Pada Pasien Kasus $ertentu Pe#$man%Pan + #uan SOP + KAK + D$kumen
+ #;
&ain 'atatan
+
Kriteria 0,1 (Pelaksanaan layanan) - 0*1 Ke!i"akan 1. SK tentang Penyusunan 0en%ana :ayanan Klinis Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang :ayanan Klinis (%at. semua layanan klinis) 2. S*P tentang Penyusunan 0en%ana :ayanan Klinis KAK D$kumen &ain
'atatan
#. + S*P tentang Penyusunan 0en%ana :ayanan $erpadu 1. 4orm layanan klinis dan 0ekam Medis 2. /okumen &ukti ealuasi dan ren%ana tindak lanjutnya (diliat apaka ren%ana layanan klinis sesuai dengan rekam medis, &ila tidak karena alasan apa) 0en%ana :ayanan Medis dan $erpadu &erisi mis. $ujuan layanan yang akan di&erikan, pendidikan keseatan &agi pasienkeluarga, jadwal kegiatan, sum&er daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawa& tiap anggota dalam unit, dll.
Kriteria 0, (&ayanan !agi .asien ga
Pe#$man%Pan #uan SOP
1. SK tentang Kasus-kasus Gawat /arurat "erisiko $inggi yang "iasa /itangani 2. SK tentang Penanganan Pasien Gawat /arurat #. SK tentang Penanganan Pasien "erisiko $inggi 1. Panduan Kewaspadaan !niersal
KAK D$kumen &ain
1. 2. #. + 1. 2.
'atatan
+
S*P tentang Penanganan Pasien Gawat /arurat S*P tentang Penanganan Pasien "erisiko $inggi S*P Kewaspadaan !niersal /okumen M*! dengan 4askes lain (&ila tidak memiliki 'G/) Dokumen eksternal8 Kewaspadaan uniersal
Kriteria 0, (Pem!erian $!at #an =airan intra :ena) Ke!i"akan 1. SK tentang Penggunaan dan pem&erian *&atCairan 'ntra 6ena Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Penggunaan dan pem&erian *&atCairan 'ntra 6ena KAK + D$kumen + &ain 'atatan 1. Cek rekam medisstatus pasien8 &agaimana pen%atatan pem&erian o&at%airan intra ena
#<
Kriteria 0,* (Pengukuran 8asil layanan) Ke!i"akan 1. SK tentang 'ndikator :ayanan Klinis (%at. 'si pengukuan &aik kualitati9 maupun kuantitati9) Pe#$man%Pan + #uan SOP + KAK + D$kumen 1. "ukti pelaksanaan pengukuran layanan klinis 2. 4orm sureipengukuran layanan klinis &ain
'atatan
#. asil pengukuran layananPMKP klinisteradap asil pengukuran, . "ukti "ukti pertemuan pem&aasan monitoring, ealuasi dan tindak lanjutnya Penilaian asil layanan8 a. Kuantitati98 'ndikator klinik, kepuasan pasien &. Kualitati98 persepsi dan pengalaman pasie nkeluarga
Kriteria 0,+ Ke!i"akan 1. SK tentang 'dentikasi Ke&utuan layanan dan Pe nanganan Keluan Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang 'dentikasi Ke&utuan layanan dan Penanganan Keluan KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 0,, Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan
+ "ukti asil 'dentikasi Ke&utuan layanan dan Penanganan Keluan 1. 2. "ukti asil analisis dan tindak lan jutnya teradap 'dentikasi Ke&utuan layanan dan Penanganan Keluan #. "ukti pertemuan yang mem&aas 'dentikasi Ke&utuan layanan dan Penanganan Keluan (!34) +
1. SK tentang Kelengkapan Menulis 0ekam Medis dengan :engkap (%at. memuat antara lain &ila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu arus ada petugas keseatan yang mengingatkan) 2. SK penunjang) tentang Kesinam&ungan :ayanan (%at. antara layanan klinis dan + 1. S*P tentang :ayanan Klinis yang Menjamin Kesinam&ungan :ayanan (%at. memuat antara lain &ila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan yang tidak perlu arus ada petugas keseatan yang mengingatkan) + 1. "ukti pelaksanaan layanan yang menjamin kesinam&ungan antara layanan klinis dan penunjang + =
Kriteria 0,0 (Men$lak .elayanan atau ru"ukan) Ke!i"akan 1. SK tentang ?ak dan Kewaji&an Pasien (%at. di dalamnya arus terdapat ak untuk menolak pengo&atan atau rujukan) Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Penolakan Pasien untuk $idak Melanjutkan Pengo&atan KAK + D$kumen 1. "ukti pelaksanan pem&erian in9ormasi tentang konsekwensi dan &ain tanggung jawa& keputusan menolak dan tidak melanjutkan
'atatan
pengo&atan 2. "ukti pelaksanan pem&erian in9ormasi tentang tersedianya alternati9 pelayanan dan pengo&atan #. /okumen 9orm inorm coice (didalamnya konsekwensi dan tanggung jawa& keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengo&atan +
Kriteria 001 (Anestesi l$kal> se#asi #an !e#a8 min$r) Ke!i"akan 1. SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang /apat /ilakukan di Puskesmas Memuat antara lain8 - Penyusunan ren%ana termasuk identikasi dewasa, anak atau pertim&angan kusus
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
- /okumentasi yang diperlukan untuk dapat &eke rja dan &erkomunikasi e9ekti9 - Persyaratan persetujuan kusus - 4rekwensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan - Kualikasi dan keterampilan petugas pelaks ana - Ketersediaan dan penggunaan per alatan anestesi Persyaratan kompetensi8 - $eknik melakukan anestesi lokal dan sedasi - Monitoring yang tepat - 0espons teradap komplikasi - Penggunaan >at->at reersal - "antuan idup dasar 2. SK tentang $enaga Keseatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan Sedasi + 1. S*P tentang Pem&erian nestesi :okal dan Sedasi di Puskesmas + 1. "ukti pelaksanaan monitoring status siologi pasien selama pem&erian anestesi lokal dan sedasi 2. 4orm monitoring status siologi pasien selama pem&erian anestesi lokal dan sedasi #. (!ji petik rekam medis) Pen%atatan pem&erian dan teknik pem&erian anestesi lokal dan sedasi + 1
Kriteria 00 (Be#a8 min$r) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang $indakan Pem&edaan (%at. didalamnya terdapat penyusunan ren%ana asuan pem&edaan, penjelasan se&elum tindakan, monitoring status siologis pasien)) 2. S*P tentang Inormed consent KAK + D$kumen &ain 'atatan
1. (!ji petik rekam medis) yang mem&uktikan adanya pelaksanaan kajian se&elum dilakukan pem&edaan 2. 4orm %atatan laporan tindakanpem&edaan +
Kriteria 01 (Penyulu8an%.en#i#ikan kese8atan) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan 1. Panduan tentang Penyuluan Pada Pasien (%at. meliputi antara lain #uan in9ormasi mengenai penyakit, penggunaan o&at, peralatan medik, aspek etika di puskesmas dan P?"S) SOP 1. S*P tentang PendidikanPenyuluan Pada Pasien KAK + D$kumen &ain
'atatan
1. "ukti pelaksanaan penyuluanpendidikan pada pasien 2. 4orm penyuluanpendidikan pada pasien #. (!ji petik rekam medis) &ukti %atatan pendidikanpenyuluan pada pasien . "ukti asil ealuasi dan tindak lanj utnya teradap e9ektitas penyampaian pendidikanpenyuluan pada pasien . "ukti pertemuan ealuasi teradap e9ektitas penyampaian pendidikanpenyuluan pada pasien (!34) Media penyuluan
Kriteria 021 (Makanan #an tera.i nutrisi) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan
+ 1. S*P tentang Pemesanan, Penyiapan, /istri&usi dan Pem&erian Makanan pada Pasien 0awat 'nap 2. S*P tentang Pem&erian Adukasi Pada Keluarga tentang Pem&atasan /iet Pasien + 1. "uku da9tar (9orm) pemesanan makanan untuk pasien rawat inap 2. /okumen penyusunan ren%ana asuan gi>i pasien rawat inap #. 4orm edukasi pada keluarga tentang pem&atasan diet pasien 1. Kajian ke&utuan pasien dan ren%ana asuan gi>i (dokumen pada petugas gi>i) 2. Pilian &er&agai ariasi makanan yang sesuai dengan status gi>i 2
pasien dan konsisten dengan asuan klinis
Kriteria 02 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
+ + 1. S*P tentang Penyimpanan Makanan dan "aan Mak anan (%at. upaya mengurangi kontaminasi dan pem&usukan) +
1. /okumen %atatan pelaksanaan kegiatan distri&usi makanan
Kriteria 02 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
1. (!ji petik) Pelaksanaan penyiapan, penyiapan makanan dan &aan makanan 2. Jadwal pelaksanaan distri&usi makanan
+ + 1. S*P tentang suan Gi>i + 1. /okumen Pengkajian awal pasien (%at. termasuk masukkan kajian gi>i yaitu adanya risiko nutrisi 2. "ukti dokumen kerja sama komunikasi dan koordinasi lintas pro9esi dalam penanganan gi>i #. "ukti monitoring pada pasien dengan kasus gi>i . "ukti pen%atatan teradap asil respon interensi gi>i +
Kriteria 0131 (Pemulangan #an tin#ak lan"ut) Ke!i"akan 1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawa& Pemulangan Pasien Pe#$man%Pan + #uan SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan
1. S*P tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan pasien 2. S*P tentang $indak :anjut $eradap !mpan "alik 0ujukan dari 4asyankes :ain #. S*P tentang lternati9 Penanganan Pasien yang Memerlukan 0ujukan $etapi $idak Mungkin /ilakukan + 1. Discarge planning (ren%ana kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut) 2. "ukti dokumen umpan &alik dari 9asy ankes lain asil rujukan +
Kriteria 013 #
Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
+ +
KAK D$kumen
1. S*P tentang Pemulangan pasien dan tind ak lanjut pemulangan pasien 2. S*P tentang 0ujukan #. S*P tentang Aaluasi $eradap Prosedur Penyampaian 'n9ormasi + 1. "ukti pertemuan ealuasi daan tindak lan jut teradap pelaksanaan
&ain 'atatan
+
Kriteria 013 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain 'atatan
pem&erian in9ormasi (!34)
(Ru"ukan !er#asar ke!utu8an .asien) 1. SK tentang Kriteria Pasien yang ?arus /irujuk + 1. S*P tentang $ransportasi 0ujukan 2. S*P tentang 0ujukan (%at. di dalamnya masuk kan8 dilakukan identikasi ke&utuan dan pilian pasien, misalnya ke&utuan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani, in9ormasi pilian sarana alternati9 + 1. /okumen kriteria pasien-pasien yang arus dirujuk 2. 4orm persetujuan rujukan +
BAB 5III (MANA;EMEN PENUN;AN4 &A6ANAN K&INIS) Kriteria 11 (Pelayanan la!$rat$rium) Ke!i"akan 1. SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan :o&oratorium yang $ersedia Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Pemeriksaan :a&oratorium KAK + D$kumen 1. "ukti sertikat pelatian yang perna diikuti petugas la&oratorium 2. "ukti sertikat PMA la&oratorium &ain #. /okumen eksternal8 Panduan pemeriksaan la&oratorium . /okumen pola ketenagaan, kompetensi petugas, ketentuan jam pelayanan, jenis-jenis pelayanan, dll . /okumen analisis kompetensi tenaga di la&oratorium (termasuk persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi asil pemeriksaan la&oratorium) 'atatan + Kriteria 1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan KAK SOP
D$kumen &ain
1. SK tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengam&ilan dan Penyimpanan Spesimen 2. SK tentang Pelayanan :a&oratorium di :uar jam Kerja #. SK tentang Pemeriksaan :a&oratorium yang "erisiko $inggi + + 1. S*P tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengam&ilan dan Penyimpanan Spesimen 2. S*P tentang Pemeriksaan :a&oratorium (&er&agai jenis pemeriksaan) #. S*P tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan :a&oratorium . S*P tentang Penilaian ketepatan waktu penyeraan asil, asil ealuasi dan tindak lanjut asil ealuasi . S*P tentang Pelayanan :a&oratorium di :uar jam Kerja 5. S*P tentang Pemeriksaan :a&oratorium yang "erisiko $inggi 7. S*P tentang Keseatan dan Keselamatan Kerja &agi Petugas ;. S*P Penggunaan P/ <. S*P tentang Pemantauan $eradap Penggunaan P/ 1=. S*P tentang Pengelolaan "aan "er&aaya dan "era%un 11. S*P tentang Pengelolaan :im&a ?asil Pemeriksaan :a&oratorium 12. S*P tentang Pengelolaan 0eagent 1#. S*P tentang Pengelolaan :im&a 1. "ukti asil pemantauan dan tindak lanjutnya teradap Prosedur Pemeriksaan :a&oratorium 2. "ukti pelaksanaan prosedur dan kepatuan teradap pemakaian P/
'atatan Kriteria 1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
#. "ukti asil pemantauan lim&a +
1. SK tentang @aktu Penyampaian ?asil Pemeriksaan :a&oratorium 2. SK tentang @aktu Penyampaian ?asil Pemeriksaan :a&oratorium untuk Pasien !rgent (Cito) + 1. S*P tentang Pemantauan Penyampaian ?asil Pemeriksaan :a&oratorium untuk Pasien !rgent (Cito) + 1. "ukti asil pemantauan teradap Penyampaian ?asil Pemeriksaan :a&oratorium untuk Pasien !rgent (Cito) +
Kriteria 1* Ke!i"akan 1. SK tentang ?asil /iagnostik Kritis Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Pelaporan ?asil Pemeriksaan :a&oratorium yang Kritis
KAK D$kumen &ain
'atatan
(%at. termasuk siapa yang melaporkan, kepada siapa dilaporkan, dll) 2. S*P tentang Monitoring $eradap Monitoring Pelaksanaan Pelayanan :a&oratorium + 1. (!ji petik rekam medis) "agaimana penanda pada rekam medis &ila terdapat asil la&oratorium kritis 2. "ukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya teradap pelaksanaan pemeriksaan la&oratorium yang kritis #. "ukti pertemuan monitoring dan ealuasi teradap pelayanan la&oratorium (!34) /okumen rekam medis
Kriteria 1+ Ke!i"akan 1. SK tentang Jenis 0eagensia Asensial dan "aan :ain Eang ?arus $ersedia 2. SK tentang "uHer Sto%k !ntuk Pengadaan 0eagensia Asensial dan "aan :ain Pe#$man%Pan 1. Panduan tentang Aaluasi dan $indak :anjut Penyimpanan dan #uan /istri&usi 0eagensia SOP 1. S*P tentang Penyimpanan dan /istri&usi 0eagensia 2. S*P Pela&elan KAK + D$kumen + &ain 'atatan + 5
Kriteria 1, Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
SK tentang 0entang 3ilai yang Menjadi 0ujukan ?asil Pemeriksaan :a&oratorium + 1. S*P tentang Aaluasi $eradap 0entang 3ilai, ?asil Aaluasi dan $indak :anjut + 1. "ukti laporan asil pemeriksaan la&oratorium (PM' dan PMA) 2. "ukti laporan ealuasi teradap rentang nilai pemeriksaan la&oratorium +
Kriteria 10 (Pengen#alian mutu la!$rat$rium) Ke!i"akan 1. SK tentang Pengendalian Mutu :a&oratorium 2. SK tentang Pemantapan Mutu Aksternal (PMA) Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Pengendalian Mutu :a&oratorium 2. S*P tentang Per&aikan lat
KAK D$kumen &ain
'atatan
#. (PMA) . S*P S*P tentang tentang Pemantapan Pemantapan Mutu Mutu Aksternal 'nternal (PM') . S*P tentang 0ujukan :a&oratorium + 1. "ukti pelaksanaan kali&rasi dan alidasi per alatan la&oratorium 2. "uku pen%atatan sera terima &arang rusak kepada pengelola &arang #. "ukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Aksternal (PMA) dan Pemantapan Mutu 'nternal (PM') 1. Petunjuk manual pengoperasian alat 2. ?asil Pemantapan Mutu Aksternal (PMA) #. ?asil Pemantapan Mutu 'nternal (PM')
Kriteria 1 (Pr$gram Keselamatan Pasien #i la!$rat$rium) Ke!i"akan 1. SK tentang Penanganan dan Pem&uangan "aan "er&aaya Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Penanganan dan Pem&uangan "aan "er&aaya 2. S*P tentang Penerapan Manajemen 0isiko di :a&oratorium #. S*P tentang *rientasi Prosedur dan Praktik KeselamatanKeamanan Kerja . S*P tentang Pendidikan dan Pelatian $eradap Prosedur "aru, Penggunaan "aan "er&aaya atau Peralatan "aru KAK 1. KK tentang KeselamatanKeamanan :a&oratorium D$kumen 1. "ukti pelaksanaan Program KeselamatanKeamanan :a&oratorium &ain
2. (Dokumen Puskesmas) Panduan Program Keselamatan Pasien di 7
Puskesmas #. "ukti pelaporan K$/, K$C, KP$ dan K3C . "ukti asil pelaporan K$/, K$C, KP$ dan K3C . "ukti pelaksanaan manajemen risiko di la&oratorium (identikasi, analisis, dan tindak lanjut risiko) 5. "ukti pelaksanaan Program *rientasi Prosedur dan Praktik KeselamatanKeamanan Kerja 7. "ukti pelaksanaan pendidikan dan pelatian ter adap prosedur &aru, penggunaan &aan &er&aaya atau peralatan &aru (!34)
'atatan
+
Kriteria 1 (Pelayanan O!at) Ke!i"akan 1. SK tentang Penyediaan *&at yang Menjamin Ketersediaan *&at 2. SK tentang Pelayanan *&at 2 jam Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan *&at 2. S*P tentang Penyediaan dan Penggunaan *&at #. S*P tentang Penyediaan *&at yang Menjam in Ketersediaan *&at . S*P tentang Aaluasi Ketersediaan *&at $eradap 4ormularium, ?asil
KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria Ke!i"akan
dan Aaluasi $indak :anjut . Aaluasi S*P tentang Keseuaian Peresepan dengan 4ormularium, ?asil Aaluasi dan $indak :anjut + 1. /okumen 9ormularium 2. /okumen rekapan dan analisis ketersediaan o&at antar a o&at yang ada dalam 9ormularium dan ketersediaan #. /okumen rekapan dan analisis keseuaian ketersediaan o&at yang ada dalam 9ormularium dan peresepan +
1. 2. #. . . 5. 7.
Pe#$man%Pan #uan SOP 1. 2. #.
1.
SK tentang Persyaratan Petugas yang "erak Mem&eri 0esep SK tentang Persyaratan Petugas yang "erak Menyediakan *&at SK tentang Pelatian "agi Petugas yang "erak Menyediakan *&at SK tentang Pelatian "agi Petugas yang di&eri Kewenangan Menyediakan *&at $etapi "elum Sesuai Persyaratan SK tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan *&at SK tentang Peresepan Psikotropika dan 3arkotika SK tentang Penggunaan *&at yang /i&awa Sendiri ole PasienKeluarga Pedoman Penggunaan Psikotropika dan 3arkotika
S*P tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan *&at S*P tentang Menjaga $idak $erjadinya Pem&erian *&at Kedaluarsa S*P tentang Peresepan Psikotropika dan 3arkotika ;
KAK D$kumen &ain 'atatan
. S*P tentang Penggunaan *&at yang /i&awa Sendiri ole PasienKeluarga . S*P Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan 3arkotika + 1. Sertikat pelatian petugas 2. /okumen &ukti superis' dan pem&inaan dari /inkes Ka&upatenKota +
Kriteria (Penyim.anan $!at) Ke!i"akan 1. SK tentang Penanganan *&at yang Kadaluarsa0usak 2. SK tentang Penanganan *&at Kadaluarsa0usak Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Penyimpanan *&at 2. S*P tentang Pem&erian *&at Kepada Pasien dan Pela&elan (%at. terdapat di dalamnya8 tanggal, nama pasien, nama o&at, dosis, %ara pemakaian, 9rekuensi penggunaan) #. S*P tentang Pem&erian 'n9ormasi $entang A9ek Samping *&at atau A9ek Eang $idak /iarapkan . S*P tentang Petunjuk Penyimpanan *&at di 0uma KAK D$kumen &ain 'atatan
. S*P tentang Penanganan *&at Kadaluarsa0usak + 1. "uku laporan o&at yang kadaluarsa atau rusak 1. (!ji petik gudang) Kesesuaian antara S*P penyimpanan o&at dan gudang
Kriteria * (E9ek sam.ing $!at % .ela.$ran KTD) Ke!i"akan + Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Pelaporan A9ek Samping *&at
KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria + Ke!i"akan Pe#$man%Pan
2. S*P tentang Pen%atatan, Pemantauan, Pelaporan A9ek Samping *&at dan K$/, K$C, KP$ dan K3C #. S*P tentang $indak :anjut A9ek Samping *&at dan K$/, K$C, KP$ dan K3C + 1. (!ji petik rekam medik) daka pen%atatan tentang pasien yang memiliki e9ek samping o&at 2. "ukti pelaporan K$/, K$C, KPC dan K3C +
SK tentang Penanggung Jawa& $indak :anjut Pelaporan + <
#uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
1. S*P tentang 'dentikasi dan Pelaporan Kesalaan Pem&erian *&at dan K3C + 1. /okumen program mutu puskesmas (%at. di dalamny a termasuk program mutu 9armasi 2. "ukti pelaporan K$/, K$C, KP$ dan K3C dan kesalaan pem&erian o&at #. "ukti rekapan &ulanan pelaporan K$/, K$C, KP$ dan K3C dan kesalaan pem&erian o&at . "ukti per&aikan teradap asil pelaporan K$/, K$C, KP$ dan K3C dan kesalaan pem&erian o&at . "ukti SK $im 0oot Cause nalisys (0C) ---- (&ila ada kasus) 5. "ukti pertemuan pem&aasan kasus K$/, K$C, KP$ dan K3C dan kesalaan pem&erian o&at (!34) +
Kriteria , (O!at emergensi) Ke!i"akan 1. SK tentang Penyediaan *&at-o&at Amergensi di !nit Kerja Pe#$man%Pan + #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
1. S*P tentang Penyimpanan *&at Amergensi di !nit Pelayanan 2. S*P tentang Monitoring Penyediaan *&at Amergensi di !nit Kerja + 1. /okumen da9tar o&at emergensi di unit pelayanan ('G/, 0awat 'nap, Poli !mum, Poli Gigi) 2. "ukti asil monitoring dan tindak lanjut per&aikannya +
Kriteria 1 (Pelayanan Ra#i$#iagn$stik) Bila a#a Ke!i"akan SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan 0adiodiagnostik Pe#$man%Pan + #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria Ke!i"akan
1. dan Pelaksanaan Pelayanan 0adiodiagnostik 2. S*P S*P tentang tentang Jenis Pelayanan 0adiodiagnostik + + +
1. SK tentang Pengamanan 0adiasi 2. SK tentang Pemenuan Standar dan P eraturan Perundangan Penggunaan Peralatan 0adiodiagnostik #. SK tentang Penanganan dan Pem&uangan "aan 'n9eksius dan "er&aaya =
Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
+ 1. S*P tentang Pengamanan 0adiasi 2. S*P tentang Pemenuan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan Peralatan 0adiodiagnostik #. S*P tentang Manajemen 0isiko Pelayanan 0adiodiagnostik . S*P tentang Penggunaan Peralatan Kusus !ntuk Mengurangi 0isiko 0adiasi . S*P tentang Program *rientasi, Pelaksanaan Program *rientasi,
Aaluasi dan $indak :anjut Program Aaluasi 5. S*P tentang Pendidikan dan untuk Prosedur "aru dan "aan "er&aaya 1. KK tentang Pengamanan 0adiasi 1. Dokumen puskesmas8 /okumen Program Keselamatan Pasien dan Peningkatan Mutu Puskesmas 2. Dokumen eksternal8 Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik #. "ukti pelaksanaan manajemen risiko (%at. termasuk penggunaan penggunaan peralatan kusus untuk mengurangi risiko) . "ukti analisis permasalaan dan tindak lanjutnya . "ukti pertemuan ealuasi dan peren%anaan tindak lanjutnya (!34) 5. "ukti sertikat pelatian petugas (&ukti lain terkait pendidikan dan
'atatan
+
pelatian)
Kriteria (K$m.etensi .etugas ra#i$#iagn$stik) Ke!i"akan 1. SK tentang Penanggung Jawa& dan Petugas Pemeriksaan 0adiodiagnostik 2. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawa& dan Petugas Pemeriksaan 0adiodiagnostik, Pola Ketenagaan, Prol Pegawai dan Kesesuaian dengan Persyaratan #. SK tentang Ketentuan Petugas yang Menginte rpretasi ?asil Pemeriksaan 0adiodiagnostik . SK tentang Ketentuan Petugas yang Memerikasi dan Mem&uat Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
+
:aporan ?asil Pemeriksaan 0adiodiagnostik
+ + 1. /okumen analisis ketenagaan unit radio logi8 (pola ketenagaan, pemenuan ke&utuan tenaga, kompetens, dll) 1. Struktur organisasi unit radiologi 2. Pedoman internal unit radiologi
Kriteria * Ke!i"akan 1. SK tentang @aktu Pelaporan ?asil Pemeriksaan Pe#$man%Pan
+ 1
#uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan
1. S*P tentang Monitoring Ketepatan @aktu, ?asil Monitoring dan $indak :anjut Monitoring + 1. "ukti asil pemeriksaan radiodiagnostik (%at. didalamnya tertuang kapan asil selesai dan diserakan) +
Kriteria + (Pemeli8araan .eralatan ra#i$#iagn$stik) Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan
SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
+ 1. 2. #. . . + 1. 1. 2. #. .
Panduan tentang Pemeliaraan Peralatan 0adiologi Panduan tentang Program 'nentaris Panduan tentang Program Jadwal 'nspeksi dan $esting Panduan tentang Kali&rasi dan Perawatan Peralatan Panduan tentang Monitoring dan $indak :anjut Peralatan
KK tentang Pemeliaraan Peralatan 0adiologi "ukti dilakukan inspeksi dan testing "ukti pelaksanaan kali&rasi dan perawatan peralatan "ukti peren%anaan kali&rasi, testing dan perawatan peralatan "ukti dilakukan monitoring teradap peralatan radio diagnostik dan tindak lanjutnya . "ukti pertemuan yang mem&aas tentang monitoring teradap peralatan radio diagnostik dan tindak lanjutnya (!34) +
Kriteria , Ke!i"akan 1. SK tentang 4ilm, 0eagensia dan Per&ekalan yang ?arus /isediakan Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Penyimpanan dan /istri&usi 4ilm, 0eagensia dan Per&ekalan 2. S*P tentang Monitoring dan $indak :anjut $eradap Ketersediaan 4ilm, 0eagensia dan Per&ekalan KAK + D$kumen 1. "ukti pelaksanaan monitoring 2. "ukti pertemuan ealuasi asil monitoring dan peren%anaan tindak &ain lanjutnya (!34) 'atatan 1. (!ji Petik) Cek gudang penyimpanan lm dan &aan re agensia 2. (!ji petik) Semua per&ekalan di&erikan la&el se%ara lengkap dan akurat Kriteria 0 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan
1. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawa& Pelayanan 0adio /iagmostik 2. SK tentang Persyaratan Pelaksana Pelayanan 1. Panduan tentang Pengendalian Mutu Pelayanan 0adiodiagnostik 2
#uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen
1. S*P tentang Monitoring dministrasi 0adiodiagnostik + 1. "ukti pengem&angan ke&ijakan dan prosedur ole penanggung jawa& radiologi 2. "ukti pelaksanaan monitoring teradap terti& administrasi #. "ukti pertemuan ealuasi asil monitoring dan peren%anaan tindak lanjutnya teradap terti& administrasi (!34) . "ukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan dan tindak lanj utnya . "ukti pertemuan terkait pengendalian, pelaporan dan pere n%anaan tindak lanjutnya teradap mutu pelayanan radio diagnostik (!34) 5. "ukti laporan asil pemantauan dan reiew pelayanan radiologi +
+ 1. Panduan tentang Program Pengendalian Mutu 0adiologi + + 1. Dokumen puskesmas8 Program Pengendalian Mutu Puskesmas (%at.
&ain
'atatan
Program peningkatan mutu radiologi masuk di dalamnya) ... &erisi antara lain8 kontrol mutu pelayanan, alidasi metode tes, pengawasan arian asil pemeriksaan, pendolumentasian asil, langka-langka per&aikan, dll) +
Kriteria *1 (Rekam Me#is) Ke!i"akan 1. SK tentang Standarisasi Kode Klasikasi /iagnosis dan $erminologi yang /igunakan (Cat. minimal 1= &esar penyakit) ... termasuk &erisi pem&akuan singkatan yang digunakan (kode prosedur, sim&ol, istila) Pe#$man%Pan + #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria * Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP
+ + 1. Dokumen eksternal8 Klasikasi diagnosis 2. Dokumen eksternal8 Standar Pelayanan 0ekam Medis +
1. SK tentang kses $eradap 0ekam Medis (siapa saja yang &ole mengakses rekam medis) + + #
KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria * Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
'atatan
+ + +
1. SK tentang Pelayanan 0ekam Medis dan Metode 'dentikasi 2. SK tentang Siste m Pengkodean, Penyimpanan dan /okumentasi 0ekam Medis #. tentang 'si Penyimpanan 0ekam Medis . SK SK tentang 0ekam Medis + 1. 2. #. + 1.
S*P Penyimpanan 0ekam Medis S*P tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan 'si 0ekam Medis S*P tentang Keraasiaan 0ekam Medis
"ukti asil penilaian teradap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 2. "ukti pertemuan terkait pem&aasan teradap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan tindak lanjutnya (!34) +
Kriteria +1 Ke!i"akan
(Keamanan &ingkungan) 1. SK tentang Pemantauan :ingkungan 4isik Puskesmas ... (&angunan puskesmas, instalasi listrik, air, entilasi, gas, lim&a, in%inerator, dll) 2. SK tentang Pemantauan, Pemeliaraan, Per&aikan Sarana dan Peralatan Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Pemantauan dan Pemeliaraan :ingkungan 4isik Puskesmas 2. S*P tentang Penanggulangan Ke&akaran
KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria + Ke!i"akan
#. S*P tentang Pemantauan, Pemeliaraan, Per&aikan Sarana dan Peralatan + 1. "ukti jadwal pemantauan lingkungan sik puskesmas 2. "ukti pelaksanaan pemantauan lingkungan (&isa &erupa %ek list) #. "ukti pelatian dan simulasi penggunaan P0 (!34) . "ukti pelaksanaan Pemantauan, Pemeliaraan, Per&aikan Sarana dan Peralatan +
1. SK tentang 'nenterisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan "aan "er&aaya 2. SK tentang Pengendalian dan Pem&uangan :im&a "er&aaya
Pe#$man%Pan #uan SOP
KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria + Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria ,1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP
+ 1. S*P tentang 'nenterisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan "aan "er&aaya 2. S*P tentang Pengendalian dan Pem&uangan :im&a "er&aaya #. S*P tentang Pemantauan Pelaksanaan Ke&ijakan dan Prosedur Penaganan "aan "er&aaya . S*P tentang Pemantauaan Pelaksanaan Ke&ijakan dan Prosedur Penangganan :im&a "er&aaya + 1. "ukti pelaksanaan pemantauan dan tindak lanjut teradap &aan dan lim&a &er&aaya 2. "ukti pertemuaan yang mem&aas tentang pengelolaan &aan dan lim&a &er&aaya +
1. SK tentang Penanggung Jawa& Pengelolaan Keamanan :ingkungan 4isik Puskesmas + + + 1. /okumen ren%ana program keamanan lingkungan sik puskesmas (&erisi misalnya8 peren%anaan, pelaksanaan, diklat, pemantauan dan ealuasi). Program termasuk keselamatan gedung, alaman, peralatan, keilanggan, pengrusakan, dll 2. "ukti pelaksanaan kegiatan (laporan) #. "ukti ealuasi dan tindak lanjut program keamanan lingkungan sik puskesmas . "ukti pertemuan yang mem&aas tentang program keamanan lingkungan sik puskesmas (!34) +
1. SK tentang memisakan alat yang &ersi dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang mem&utukan perawatan le&i lanjut (tidak siap pakai) serta alat-alat yang mem&utukan persyaratan kusus untuk peletakannya 2. SK tentang Petugas Pemantau Peralatan + 1. S*P tentang Memisakan lat yang "ersi dan lat yang Kotor, lat yang Memerlukan Sterilisasi, lat yang Mem&utukan Perawatan :e&i :anjut (tidak siap pakai) Serta lat-alat yang Mem&utukan
KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria , Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
Persyaratan Kusus !ntuk Peletakannya 2. S*P tentang Sterilisasi 'nstrumen #. S*P tentang Pemantauan &erkala pelaksanaan prosedur pemeliaraan dan sterilisasi instrument + 1. "ukti pelaksanaan pemantauan 2. "uku sera terima &arang yang disterilisasi #. "uku inentaris &arang . "uku pen%atatan &arang arian (steril dan tidak steril) . + "uku operan peralatan setiap jaga petugas
1. SK tentang Penanggungjawa& Pengelolaan Peralatan dan Kali&rasi + 1. 2. + 1. 2. #. . . +
S*P tentang Kontrol Peralatan, $esting dan Perawatan Se%ara 0utin S*P tentang Penggantian dan Per&aikan lat yang 0usak /okumen inentarisasi peralatan medis "ukti pemeriksaan peralatan medis se%ara teratur "ukti pemeliaraan alat medis "ukti inentarisasi peralatan yang arus dikali&rasi "ukti asil pemantauan teradap pemeliaraan alat
Kriteria 01 Ke!i"akan 1. SK tentang $im Kredensialing Pe#$man%Pan + #uan SOP 1. S*P tentang Penilaian Kualikasi $enaga dan Penetapan Kewenangan 2. S*P tentang Kredensialing #. S*P tentang Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi dan 0en%ana Peningkatan Kompetensi KAK D$kumen &ain
'atatan
+ 1. /okumen pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang mem&eri pelayanan klinis 2. "ukti 9oto %opy ijasa, S$0, sertikat petugas pelayanan klinis #. "ukti penilaian kwalikasi tenaga . "ukti pelaksanaan kredensialing . "ukti peningkatan kompetensi tenaga +
Kriteria 0 - K$n?rm Ba! P$k"a I Ke!i"akan 1. SK tentang Keterli&atan Petugas Pem&eri Pelayanan Klinis /alam Peningkatan Mutu Klinis Pe#$man%Pan
+ 5
#uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 0 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 0* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK
1. + 1. 2. #.
"ukti pelaksanaan ealuasi kinerja "ukti ealuasi kinerja dan tindak lanjutnya "ukti pertemuan tentang ealuasi kinerja pem&eri pelayanan klinis (!34) . "ukti analisis dan tindak lanjut teradap asil ealuasi +
K$n?rmasi #gn P$k"a I + + 1. S*P tentang Aaluasi ?asil Mengikuti Pendidikan dan Pelatian + 1. "ukti penyediaan in9ormasi tentang peluang pendidikan dan pelatian (Masukkan dalam komunikasi internal) 2. "ukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatian (pem&iayaan dll) #. "ukti pelaksanaan ealuasi asil mengikuti pendidikan dan pelatian . "ukti laporan petugas setela selesai mengikuti pendidikan dan pelatian +
1. SK tentang Pem&erian Kewenangan Jika $idak $ersedia $enaga Keseatan yang Memenui Persyaratan + 1. S*P tentang Aaluasi $eradap !raian $ugas dan Pem&erian Kewenangan Pada Petugas Pem&eri Pelayanan Klinis +
D$kumen &ain .
'atatan
S*P tentang Penilaian Kinerja Petugas Pem&eri Pelayanan Klinis
5. 7. ;. +
1. "ukti uraian tugas kewenangan klinis petugas pem&eri pelayanan klinis dan "ukti penilaian ole tim kredensialing tentang kompetensi petugas yang di&eri kewenangan kusus "ukti penilaian kompetensi /okumen 9orm penilaian kompetensi "ukti pelaksanaan ealuasi dan tindak lanjutnya
7
;
BAB I@ (PENIN4KATAN MUTU K&INIS DAN KESE&AMATAN PASIEN)
Kriteria 211 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
Kriteria 21 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
1. SK tentang Kewaji&an $enaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 2. SK tentang Pemilian dan Penetapan Prioritas 'ndikator Mutu Klinis (%at. &erdasarkan S/M dan peralatan yang tersedia) #. K$/, K$C, KPC, dan K3C . SK SK tentang tentang Penanganan Penerapan Manajemen 0isiko Klinis 1. Panduan tentang Manajemen 0isiko Klinis 1. S*P tentang K$/, K$C, KPC, dan K3C 1. KK tentang Peren%anaan Program Keselamatan Pasien 1. Dokumen eksternal8 Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas0uma Sakit 2. "ukti asil pengumpulan data indikator klinis dari audit internal #. "ukti asil laporan &erkala teradap indikator mutu klinis ole $im Manajemen Mutu . "ukti monitoring, ealuasi, analisis dan tinda k lanjut teradap mutu klinis . layanan "ukti pertemuan $im Manajemen Mutu yang mem&aas tentang mutu klinis (!34) 5. "ukti pelaporan K$/, K$C, KPC, K3C dan rekapan &ulanannya 7. "ukti analisis dan tindak lanjut K$/, K$C, KPC, dan K3C ;. "ukti identikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis ole $im Manajemen 0isiko <. "ukti laporan dilakukan 4MA (minimal satu kasus untuk masingmasing area prioritas) 1=. "ukti pelaksanaan program keselamatan pasien 1. Cek pengaman tempat tidur supaya pasien tidak terjatu 2. 4orm pelaporan K$/
1. SK tentang Penyusunan 'ndikator Klinis dan 'ndikator Perilaku Pem&eri :ayanan Klinis 1. tentang Pedoman pelaksanaan ealuasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis 1. S*P tentang Penyusunan 'ndikator Klinis dan 'ndikator Perilaku Pem&eri :ayanan Klinis + 1. "ukti penilaian indikator klinis dan indikator perilaku pem&eri layanan klinis 2. "ukti pelaksanaan ealuasi petugas dalam pelayanan klinis #. 4orm ealuasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis + <
Kriteria 21 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria 21 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 2 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
+ + + 1. KK Peren%anaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 2. "ukti 0en%ana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (ada alokasi dan kepastian ketersediaan sum&erdaya) #. "ukti pelaksanaan, ealuasi dan tindak lanjutnya +
+ + + + 1. "ukti penetapan pelayanan pada area prioritas untuk diper&aiki 2. /okumentasi penggalangan komitmen teradap mutu #. /okumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien . "ukti keterli&atan kepala puskesmas dan tenaga klini s dalam menetapkan area prioritas pelayanan . "ukti pertemuan penentuan area prioritas pelayanan (!34) 5. "ukti laporan asil penentuan area prioritas pelayanan 7. "ukti ren%ana per&aikan pelayanan klinis di area prioritas ;. "ukti monitoring pelaksaanaan per&aikan pelayanan klinis <. "ukti ealuasi dan tindak lanjut per&aikan +
1. SK tentang Standart dan S*P :ayanan Klinis 2. SK tentang Penetapan /okumen Aksternal yang Menjadi %uan dalam Penyusunan Standar Pelayanaan Klinis + 1. 2. + 1. 2. #.
S*P tentang Pelayanan Klinis (&er&agai ma%am S*P klinis) S*P tentang Prosedur Penyusunan :ayanan Klinis
"ukti monitoring pelaksanaan standar dan S*P "ukti monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan standar dan S*P Dokumen eksternal8 %uan yang digunakan untuk menyusun standar S*P layanan klinis . "ukti pertemuan pem&aasan S*P layanan klinis (!34) + 5=
Kriteria 21 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
1. SK tentang Ke&ijakan 'ndikator Mutu :ayanan Klinis 2. SK tentang Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien + + + 1. "ukti pertemuan menyepakati indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien (!34) 2. sasaran "ukti pengukuran mutu layanan kli nis (%at. didalamnya termasukI aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang, penggunaan anti&iotika, pengendalian in9eksi nosokomial, dll) #. Dokumen eksternal8 Pedoman pemeriksaan sik, pemeriksaan penunjang, pengo&atan dasar, pengo&atan rasional, dll) . "ukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis . "ukti pengukuran sasaran keselamatan pasien 5. "ukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis +
Kriteria 2 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 2 Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
+ + + + 1. Penetapan target yang akan di%apai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien 2. "ukti pertemuan penetapan target yang akan di%apai #. "ukti adanya target pen%apaian mutu klinis yang rasional . "ukti keterli&atan tenaga pem&eri layanan klinis dalam mene tapkan tingkat pen%apaian mutu klinis +
+ + + + 1. "ukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien se%ara periodik 2. "ukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis #. "ukti analisis, penyusunan strategi dan ren%ana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien + 51
Kriteria 2*1 Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain 'atatan Kriteria 2* Ke!i"akan
Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan Kriteria 2* Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
1. SK tentang Piak yang $erli&at /alam !paya Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien (uraian tugas, peran dan 9ungsi) 2. SK tentang Pem&entukan $im Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dilengkapi uraian tugas dan program kerja + + + 1. "ukti terdapat ren%ana dan program $im PMKP 2. "ukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan ealuasi #. "ukti pertemuan $im PMKP (!34) +
1. SK tentang Petugas yang "ertanggungjawa& !ntuk Pelaksanaan Kegiatan yang /iren%anakan 2. SK tentang Petugas yang "erkewaji&an Melakukan Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan + + + 1. "ukti laporan asil monitoring mutu layanan klini s dan keselamatan pasien yang disusun se%ara periodik 2. "ukti asil analisis, kesimpulan dan rekomendasi asil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien #. "ukti pelaksanaan analisis penye&a& masala dan am &atannya . /okumen 0en%ana program per&aikan mutu layanan kli nis dan keselamatan pasien . "ukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut teradap monitoring pelaksanaan per&aikan mutu layanan klinis dan +
keselamatan pasien
+ + + + 1. "ukti pen%atatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. "ukti ealuasi penilaian dengan menggunakan indikataor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 52
'atatan Kriteria 2** Ke!i"akan Pe#$man%Pan #uan SOP KAK D$kumen &ain
'atatan
#. "ukti tindak lanjut, peru&aan prosedur jika diperlukan untuk per&aikan layanan klinis +
1. SK tentang Ke&ijakan Penyampaian 'n9ormasi ?asil Peningkatan Mutu :ayanan Klinis dan Keselamatan Pasien + + + 1. "ukti laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. "ukti laporan pemantauan dan ealuasi kegiatan, asil kegiatan serta tindak lanjutnya #. "ukti pertemuan yang mem&aas tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien ole $im PMKP (!34) +
5#
