PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) KOTA PEKANBARU S e k r e t a r i a t : J l. DUYUNG NO.39 A KEC.MARPOYAN DAMAI HP. 0812 4253 3008
Keputusan No : 082/PC-IAI/PKU/I/2016
Tentang SOP PemberianRekomendasioleh PC IAI Kota Pekanbaru 1. SOP atau Cek List Rekomendasi Re komendasi SIPA Penanggung Jawab/Aping No 1 2
3.
Persyaratan
Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Apoteker (WAJIB DIISI) YANG HARUS DILAMPIRKAN DILAMPIRKAN : FC KTP / Domisili Sampai LURAH (Jika KTP bukan PEKANBARU) KTA / Surat keterangan dalam pengurusan FC STRA & SERKOM (minimal 3 bulan sebelum berakhir) FC SIKTTK / SURAT IZIN PRAKTEK ASISTEN APOTEKER (Yang tertuliskan NO.STRTTK, Hari dan Jam Praktek, Tempat Praktek) Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B), tidak akan melanggar KodeEtik, Pedoman Disiplin,& PO (FORM TERLAMPIR) (WAJIB DIISI) FC Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku (JIKA PUNYA) Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari: (FORM TERLAMPIR) a. Surat Pernyataan Tentang Kepemilikan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) (LAMPIRI SIPA YG BERLAKU JIKA PUNYA, ISI SEMUA KOLOM, JIKA SIPA DALAM PENGURUSAN NO.SIPA KOSONGKAN) b. Surat Pernyataan Kepemilikan Modal (WAJIB DIISI JIKA PSA ADALAH APOTEKER) c. Surat Izin/Kerjasama Pemanfaatan Sarana & Prasarana (WAJIB DIISI) Bagi Apoteker dari luar Provinsi Riau lampirkan Lolos Butuh dari PD IAI RIAU
Cek List
Keterangan
Bagi Apoteker dari luar kota Pekanbaru lampiri Lolos Butuh dari PC Asal. Bukti transfer asli iuran anggota (Rp.240.000, /tahun) via BNI Syariah No.Rek.282828146 a/n. Ikatan Apoteker Indonesia serta Fotokopi Kartu Iuran (melunasi hingga bulan desember 2018) Form Pernyataan Pimpinan/PSA (PILIH SALAH SATU FORM PSA APJ/APING) Wajib diisi di Sarana Pemirintah maupun Swasta Wajib diisi jika PSA juga APOTEKER Form Pernyataan Apoteker (PILIH SALAH SATU FORM APJ/APING
4.
5.
6.
7.
Jika Pergantian Lampiri Berita Acara Serah Terima : Apotek : Saksi PSA & AA Klinik : Saksi Dokter Penanggung Jawab & AA RS : Saksi Direktur & AA PBF : Saksi Kacab & APJ Alkes / Staff NB: BIKIN NAMA SAKSI DAN JABATAN, TTD DAN DICAB BASAH NAMA SARANA
8.
9.
Foto Copy Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker dengn modal milik pihak lain/investor). “ AKTE NOTARIS DIBUAT SETELAH PEMBINAAN” NB: DITAMBAHKAN DALAM AKTE NOTARIS JIKA UMK PADA TAHUN BERIKUTNYA BERUBAH GAJI APOTEKER 1,5 * UMK PADA TAHUN ITU. Sebutkan Jumlah Gaji didalam Akte Notaris dengan Ketentuan : APJ 1,5*UMK Kota Pekanbaru (Tahun 2018 Sebesar Rp.3.836.230,09 + THR 1 Bulan Gaji APING Rp.17.000,- /Jam + THR 1 Bulan Gaji
Ketua
PENGURUSCABANG KOTAPEKAN BAR U
Armon Fernando, M.Si.,Apt
FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER IKATAN APOTEKER INDONESIA Kepada Yth. Ketua PC IAI Kota Pekanbaru Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data sebagai berikut : A. Data Pemohon Nomor KTP
:
No.KTA
:
Nama Lengkap
:
Gelar
:
Tempat/Tgl/lahir
:
Alamat (ktp/domisili)
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
Provinsi
:
Handphone
:
Email
:
No.STRA
:
Masa Berlaku s/d
:
No.Sertifikat Kompetensi
:
Masa Berlaku s/d
:
B. DATA SARANA KEFARMASIAN Nama Sarana
:
Alamat lengkap
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
Provinsi
: Riau
Praktik ApotekerBidang
:
Apotek, Sebagai
SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan kefarmasian
Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek Perbekalan farmasi di:Unit PerbekalanFarmasi Pemerintah Industri Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi Status Kepemilikan
:
Sarana Milik Sendiri
Milik Pihak Lain
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Pekanbaru, ..........................2018 Pemohon
*isi dengan huruf kapital dan di ketik
SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB ( SP2B )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap : ........................................................................... No.Anggota
: ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir
: ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP)
: ........................................................................... ...........................................................................
Dengan ini saya menyatakan: 1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi. 2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin ApotekerIndonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangkamenjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakatdimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya. Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang (pilih salah satu): Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik PelayananKefarmasian) Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti) Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun. Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati. ....................................., ......................... Yang membuat pernyataan, materai Rp.6.000,-
........................................... *CEKLIS SALAH SATU
SURAT PERNYATAAN TENTANG KEMPEMILIKAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker: Nama Lengkap
: ...........................................................................
No. Anggota IAI
: ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir
: ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP
: ...........................................................................
Atau domisili)
.......................................................................... ...........................................................................
Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut: No.
Nomor SIPA
Nama Sarana & Alamat Praktik Apoteker
Jenis Praktik*)
Hari &Jam Praktik
1 2 3 Dokumen SIPA terlampir. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ....................................., ......................... Yang membuat pernyataan,
materai Rp.6.000,................................................ *) Jenis Praktik: Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA) Praktik Pelayanan Kefarmasian Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN MODAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini; Nama Lengkap
: ...........................................................................
No. Anggota IAI
: ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir
: ...........................................................................
Alamat (Sesuai KTP atau Domisili)
: ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan melaksanakan praktik kefarmasian.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
....................................., .................... Yang membuat pernyataan,
materai Rp.6.000,................................................
SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *) PEMANFATAN SARANA & PRASARANA Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggungjawab sarana :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1.Nama Lengkap : .......................................................................... No. KTP : ........................................................................... Tempat, Tanggal lahir : ........................................................................... Alamat (Sesuai KTP) : ........................................................................... ........................................................................... Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana. 2.Nama Lengkap No. KTP No. Anggota IAI Tempat, Tanggal lahir Alamat (Sesuai KTP)
: ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... : ........................................................................... ...........................................................................
Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana. Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*) PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian. (jika ada klausul lain dapat ditambahakan) ........………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ....................................., ......................... Yang membuat pernyataan, PIHAK KEDUA materai Rp.6.000,-
................................................
PIHAK PERTAMA materai Rp.6.000,-
...................................................
PAKAI KOP INSTANSI/APOTEK/KLINIK
Form Pernyataan Pimpinan/PSA (UNTUK APJ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
TTL
:
Alamat
:
Alamat sarana
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu minimal 1,5 x UMK Kota Pekanbaru (tahun 2018 Rp. 3.836.230,-) dan THR sebesar jasa 1 bulan gaji. 3. Tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang kesehatan dan kefarmasian.
Pekanbaru, Yang menyatakan, Materai 6000
...........................
2018
PAKAI KOP INSTANSI/APOTEK/KLINIK
Form Pernyataan Pimpinan/PSA (UNTUK APING) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
TTL
:
Alamat
:
Alamat sarana
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu minimal Rp.17.000,- /Jam, dan THR sebesar jasa 1 bulan. 3. Tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang kesehatan dan kefarmasian.
Pekanbaru, Yang menyatakan, Materai 6000
.............................
2018
PAKAI COP INSTANSI/APOTEK/KLINIK/PBF/RS Form Pernyataan Apoteker Penanggung Jawab
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
TTL
:
Alamat
:
Tempat Praktek Ke-1
:
Hari & Jam Praktek
:
Tempat Praktek Ke-2
:
Hari & Jam Praktek
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru 2. Tidak / sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di sarana kesehatan manapun. *coret salah satu 3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.
Pekanbaru, Yang menyatakan,
2018 Mengetahui PSA
TTD & CAP SARANA (Materai 6000)
PAKAI COP INSTANSI/APOTEK/KLINIK/PBF/RS Form Pernyataan Apoteker Pendamping
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
TTL
:
Alamat
:
Tempat Praktek Ke-1
:
Hari & Jam Praktek
:
Tempat Praktek Ke-2
:
Hari & Jam Praktek
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru 2. Tidak sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di sarana kesehatan manapun. 3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.
Pekanbaru, Yang menyatakan,
2018 Mengetagui PSA
TTD/CAP BASAH (Materai 6000)
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) KOTA PEKANBARU S e k r e t a r i a t : J l. DUYUNG NO.39 A KEC.MARPOYAN DAMAI HP. 0812 4253 3008
2. SOP Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA) No 1
2 3. 4.
5.
Persyaratan Pemilik Sarana Apotek (PSA) wajib datang sendiri (jika tidak datang, tidak akan dilayani, kecualiadasuratkuasa). Membuat surat pernyataan PSA (form terlampir). Membayar biaya rekomendasi SIA: Rp 100.000., Membayar biaya papanisasi Praktik Apoteker: Rp 100.000., Foto Copy SIPA Apoteker Penanggung Jawab
Cek list
Keterangan
Ketua PC IAI Kota Pekanbaru
PENGURUSCABANG KOTAPEKANB ARU
Armon Fernando, M.Si.,Apt
PAKAI KOP INSTASI/APOTEK/KLINIK DAN BUBUHI CAP BASAH TEMPAK PRAKTEK Form Pernyataan Pemilik Sarana
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
TTL
:
Alamat
:
Alamat sarana
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan kefarmasian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu minimal 1,5 x UMK Kota Pekanbaru (tahun 2017 Rp. 3.836.230,-) dan THR sebesar jasa 1 bulan gaji. 3. Tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang kesehatan dan kefarmasian.
Pekanbaru, Yang menyatakan, Matrai 6000
.............................
2018
CONTOH SURAT KUASA
Yang Bertanda Tangan dibawah ini : Nama : No.KTP : TTL Alamat : Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama : No.KTP : TTL : Alamat : Untuk Pengurusan Rekom SIA Apotek…….. yang berlamat…… Kel…..Kec…..Kota……
Demikianlah surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Terima Kasih Pekanbaru……..
Materai 6000 (Memberi kuasa)
(Yang diberi kuasa)
