Cek List Monitoring Poli Gigi

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN MONITORING PELAKSANAAN POLI GIGI

DAFTAR TILIK

No.Dokumen No. Revisi Tgl.Terbit Halaman

: : : :

UPT PUSKESMAS PERAWAS

No 1.

Daftar Pertanyaan Apakah

diruang poli gigi terpampang sop dengan

lengkap dan dapat dibaca dengan mudah oleh petugas 2.

Apakah petugas menulikan dengan lengkap pada kartu pasien : a. Keluhan pasien b. Hasil pemeriksaan pemeriksaa n c. Diagnosa d. Terapi e. Tanda tangan

3.

Apakah petugas menuliskan resep dengan benar dan lengkap : a. Nama pasien b. Umur c. Alamat d. Tanggal resep e. Aturan pakai f. Nama petugas dan tanda tangan

4.

Apakah petugas menuliskan setiap pasien yang datang pada register rawat jalan dengan lengkap a. Tanggal b. Nama pasien c. Nama kk d. Umur e. Jenis kelamin

5

Apakah petugas menuliskan pasien rujukan pada surat rujukan dengan lengkap

6

Apakah petugas mencatat pasien dengan yang dirujuk pada register rujukan dengan lengkap

7

Apakah di ruangan poli gigi terpampang a. Daftar inventaris barang

Ya

Tidak

Tidak Berlaku

b. Struktur organisasi poli gigi 8

Apakah petugas dipoli gigi melakukan tindkan sesuai dengan sop JUMLAH COMPLIANCE COMPLIANCE RATE (CR)

Tanjungpandan,........................... Observer tindakan

(......................................) NIP