KUESIONER 1.
Nama Pesawat
:
2.
Kapasitas Pe Penumpang
:
3.
Jumlah Petugas
:
4.
Berapa kali pengambilan pengambilan sampel bakteriologi bakteriologiss air air pada pada pesawat pesawat udara?
5.
Apakah Apakah Kantor Kantor Kesehat Kesehatan an Pelabuha Pelabuhan n juga melakukan melakukan pemeri pemeriksa ksaan an kadar chlor chlor di pesawat pesawat udara?
6.
Bagaimana Bagaimana cara cara pemeliharaan pemeliharaan fasilita fasilitass air air bersih bersih pada pesawat udara?
7.
Berapa kalikah kalikah pemeri pemeriksaan ksaan sarana sarana sanitas sanitasii makanan makanan di pesawat udara?
8.
Bagaimana Bagaimana cara cara dalam dalam mengawasi mengawasi pemelihara pemeliharaan an dan penggunaan penggunaan sarana sarana sanitasi sanitasi makanan makanan di pesawat?
9.
Bagaimana Bagaimana cara cara pemberantas pemberantasan an vektor vektor yang dilakukan dilakukan di dalam dalam pesawat pesawat udara? udara?
10. Apakah Kantor Kantor Kesehatan Kesehatan Pelabuhan Pelabuhan Udara melakukan melakukan survey dalam usaha usaha pemberantasan pemberantasan vektor di pesawat udara? 11. Bagaimana Bagaimana cara penanganan penanganan limbah limbah pada pesawat pesawat udara? udara? 12. Apakah tersedi tersediaa tempat sampah sampah pada pesawat pesawat dan diletakkan diletakkan di mana saja? saja? 13. Berapakah Berapakah pencahay pencahayaan aan pada pada pesawat pesawat udara? 14. Berapakan Berapakan kelembaba kelembaban n ruangan ruangan pada pesawat pesawat udara?
Cek List Insfeksi Sanitasi di Pesawat Terbang
Nama pesawat
Jenis pesawat
: ………………………….. : …………………………..
Kebangsaan&pendaftaran : …………………………. Berangkat dari
: ………………………….
Nomor penerbangan
: ………………………….
Besar pesawat
: …………………………..
Nama pemilik/agen
: …………………………..
Tanggal/jam periksa
: …………………………..
Lokasi
: …………………………..
1. Dapur
No. Variabel 1. Dapur
Komponen yang di nilai a. Kebersihan - kotor 0-5, Bersih 8-10 b. Pencahayaan
Nilai
Bobot 2 2
- < 10 fc / kurang 0-5 - > 10 fc / Baik 8-10 c. Pencucian
1
- Manual/kurang 0-5 - Mesin pencuci/Baik 8-10 d. Tanda-tanda kehidupan vector
5
- ada = 0 - Tidak ada = 10 Total skor Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 90
-
Jelek < 89
10
Skor
gg2. Ruang rakit makanan
No. Variabel 2. Ruang rakit makanan
Komponen yang di nilai a. Kebersihan - kotor 0-5, Bersih 8-10 b. Pencahayaan
Nilai
Bobot 2 3
- < 10 fc / kurang 0-5 - > 10 fc / Baik 8-10 c. Tanda-tanda kehidupan vector - ada = 0 - Tidak ada = 10
Total skor Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 90
-
Jelek < 89
3. Gudang
5
Skor
No. Variabel 3. Gudang
Komponen yang di nilai a. Kebersihan - kotor 0-5, Bersih 8-10 b. Pencahayaan
Nilai
Bobot 1 1
- < 10 fc / kurang 0-5 - > 10 fc / Baik 8-10 c. Tanda-tanda kehidupan vector
3
- ada = 0 - Tidak ada = 10
Total skor
5
Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 46
-
Jelek < 45
4. Cargo
Skor
No. Variabel 4. Cargo
Komponen yang di nilai a. Kebersihan - kotor 0-5, Bersih 8-10 b. Tanda-tanda kehidupan vector
Nilai
Bobot 1 6
- ada = 0 - Tidak ada = 10 Total skor
7
Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 68
-
Jelek < 67
5. Air bersih
Skor
No. Variabel 5. Air bersih
Komponen yang di nilai a. Tidak tersedia air minum = 0-5
Nilai Bobot Skor 2
Tersedia air minum siap saji = 8-10 b. indikasi kualitas air minum
5
memenuhi syarat -
secara fisik tidak jernih, 6.5
8, 0.2 0.4 ppm = 0-5
-
secara fisik jernih, pH = 6.5-8, sisa chlor = 0.2-0.4 ppm = 8-10
c. Volume kebutuhan air -
3
Volume kebutuhan air tidak mencukupi (< 2.5 ltr/org/hari) = 0-5
-
Volume kebutuhan air mencukupi (> 2.5 ltr/org/hari) = 8-10
Total skor
10
Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 80
-
Jelek < 79
6. Limbah
No. Variabel 6. Limbah
Komponen yang di nilai a. Sarana penampungan limbah
Nilai
Bobot 3
cair - Tidak memenuhi syarat = 0-5 - Memenuhi syarat = 8-10 b. Tanda-tanda kehidupan vector
4
- ada = 0 - Tidak ada = 10 Total skor
7
Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 64
-
Jelek < 63
7. Tanki
Skor
No. Variabel 7. Tanki
Komponen yang di nilai NUBIKA (nuklir, biologika,
Nilai
Bobot 4
Kimia) -
Ditemukan tanda-tanda kontaminasi NUBIKA 0-5
-
Tidak ditemukan tanda-tanda NUBIKA 8-10 4
Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 32
-
Jelek < 31
8. Limbah padat dan limbah medis
Skor
No. Variabel 8. Limbah padat
Komponen yang di nilai a. Sarana penampungan limbah
dan limbah
padat medis
medis
- Tidak memenuhi syarat = 0-5 - Memenuhi syarat = 8-10 b. Tanda-tanda kehidupan vektor
Nilai
Bobot 2
3
- ada = 0 - Tidak ada = 10 Total skor
5
Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 46
-
Jelek < 45
9. Persediaan air
Skor
No. Variabel 9. Persediaan air
Komponen yang di nilai a. indikasi kualitas air bersih
Nilai
Bobot 3
memenuhi syarat -
secara fisik tidak jernih, 6.58, 0.2 0.4 ppm = 0-5
-
secara fisik jernih, pH = 6.58, sisa chlor = 0.2-0.4 ppm = 8-10
b. Volume kebutuhan air -
2
Volume kebutuhan air tidak mencukupi (< 120 ltr/org/hari) = 0-5
-
Volume kebutuhan air mencukupi (> 120 ltr/org/hari) = 8-10
Total skor
5
Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 40
-
Jelek < 39
10. Ruang mesin
Skor
No. Variabel 10. Ruang mesin
Komponen yang di nilai a. Kebisingan
Nilai
Bobot 1
- Tidak memenuhi syarat = 05 -Memenuhi syarat = 8-10 b. Pencahayaan
1
- < 10 fc / kurang 0-5 - > 10 fc / Baik 8-10 c. Tanda-tanda kehidupan vector
2
- ada = 0 - Tidak ada = 10
Total skor
4
Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 34
-
Jelek < 33
11. Fasilitas medis
Skor
No. Variabel 11. Fasilitas medis
Komponen yang di nilai a. perlengkapan dan peralatan
Nilai
Bobot 1
medis P3K - Tidak memenuhi syarat = 05 -Memenuhi syarat = 8-10 b. Peralatan operasional
1
- Tidak memenuhi syarat = 05 -Memenuhi syarat = 8-10 c. Obat-obatan
1
- Tidak memenuhi syarat = 05 -Memenuhi syarat = 8-10 Total skor
3
Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik > 24
-
Jelek < 23
12. Makanan / food
Skor
No
13.
Variable / Variable
MAKANAN/FOOD
Cara menghitung score Nilai x Bobot =score - Baik ≥ 80 - Jelek ≤ 7
Komponen yang dinilai/component which assess a. Sumber bahan makan/source -Pemasok tak resmi/ilgal suiler = 0-5 -Pemasok resmi/legal suiler = 8-0 b. Cara penyimpanan/ Storage -Tidak memenuhi syarat/ Bad = 0-5 -Memenuhi syarat/ Good = 8-10 c. Cara penyiapan makanan/Preparation -Penjamah makanan tak memenuhi syarat = 0-5 -Food handler not fully condition = 0-5 -Penjamah makanan memenuhi syarat = 8-10 -Food handler fully condition = 8-10 d. e. Pelayanan/service -Waktu penyajian makanan melebihi 4 jam / time presentation of food exceed 4 hour = 0-5 -Waktu penyajian makanan tak melebihi 4 jam / time presentation not exeed 4 hours TOTAL SCORE
Nilai
Bobot 2
4
2
2
10
Score
13. AIR / WATER
No
Variabel / Variable
Komponen yang dinilai / komponen which assess a. Sumber air/ source 14. AIR/WATER -Bukan sumber resmi/ illegal = 0-10 -Sumber resmi/ legal = 8-10 b. Penyimpanan/ srorage - Tidak memnuhi syarat/ bad = 0-5 - Memnuhi syarat/ good = 8-10 c. Penyaluran/ distribution - Tidak memnuhi syarat/ bad = 0-5 -Memnuhi syarat/ good = 8-10 TOTAL SCORE Cara menghitung score Kesimpulan : Clear = Baik Nilai x bobot = score Rik = jelek -baik ≥ 54 -jelek≥ 53
Nilai
Bobot
Score
14. SAMPAH / WASTE
No
15.
Variabel / Variable
SAMPAH/WASTE
Komponen yang dinilai / komponen which assess d. Sarana penampungan sampah/waste tank -Tidak memenuhi syarat/ bad = 0-5 -Memenuhi syarat/ good = 8-10 e. Pemisahan jenis sampah organic & anorganic -Tidak memnuhi syarat/ bad = 0-5 -Memnuhi syarat/ good = 8-10 f. Penyaluran/ distribution -Tidak dipisah/ bad = 0-5 -Dipisah / good = 8-10 TOTAL SCORE
Nilai
Bobot
Score
15.Bagian lainnya yang diperiksa
No. Variabel 15. Bagian lainnya
Komponen yang di nilai
Nilai
Bobot
Skor
yang diperiksa Total skor Cara menghitung skor : Nilai x Bobot = Skor -
Baik >
-
Jelek <
PENENTUAN TINGKAT RESIKO TINGGI DAN RENDAH MELALUI PEMBOBOTAN HASIL PEMERIKSAAN SETIAP VARIABEL
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15.
Variabel Dapur Ruang rakit makan Gudang Sampah Cargo Air bersih Limbah Tanki Limbah padat&limbah medis Persediaan air Ruang mesin Fasilitas medis Makanan Air Bagian lain yang diperiksa
Nilai
Bobot 10 10 5 7 7 10 7 4 5 5 4 3 10 7 100
