HIPOGLIKEMI A.
B. C.
Gejala : - Lapar - gemetar - pusing - berdebar - keringat dingin - gelisah - koma Laboratorium: GDA <30-60mg/dL Terapi Kadar gluc (mg/dL) 30 mg/dL 30-60mg/dL 60-100mg/dL
D40 (i.v) 3 flakon bolus 2 flakon bolus 1 flakon bolus
Follow up/30 menit ( D40 i.v) 1 flakon (2-3x) 1 flakon (2-3x) 1 flakon (2-3x)
Setelah 30 menit injeksi terakhir (2-3x) (usahakan mencapai ≥ 120 mg/dL)
cek GDA
Catatan: 1 flakon D40 = 25 ml = 10mg dextrose 1 flakon D40 ≈ 25-50 mg/dL Contoh : Koma hipoglikemi GDA 20 mg/dL < 30 mg/dL 3 flakon D40 20 + (3 x 25) = 95 mg/dL s upaya GDA ≥ 120 mg/dL 1 flakon D40/ 30 menit (2x) 95 + (2 x 25)= 145 mg/dL
KOMA LAKTOACIDOSIS ( KLA) A. B. C
Gejala : - stupor/koma Laboratorium : GDA ~ 250 mg/dL Anion gap > 15-20 mEq/L Terapi : kausal
Faktor 1. 2. 3. 4. 5.
predisposisi KLA : Infeksi syok & gangguan kardiovaskuler gangguan faal hati & ginjal DM + phenformin gangguan O2 : PPOM, mikroangiopati,dsb
Catatan: Anion Gap = ( K + Na ) – ( Cl + CO2 ) > 20 mEq = ( Na ) – ( Cl + CO2 ) > 15 mEq KOMA ASIDOSIS DIABETIK A.
Gejala : - Poliuria - Polidipsi - mual/muntah - pernapasan Kussmaul ( dalam dan sering) - lemah - dehidrasi, hipotensi, syok - kesadaran terganggu/koma
B.
Laboratorium : GDA > 300 mg/dl HCO3 < 20 mEq/L pH < 7,35 Glukosuria Ketonuria Terapi : Fase gawat : 1. infus PZ / RL 2 jam : 2 L 4 jam : 80 tts/menit total 24 jam I 4 -6 L 18 jam : 30 tts/menit 24 jam berikutnya : 20 tts/menit
C.
2. RCI : 4 Unit/jam sampai glukosa darah 250 mg/dL atau reduksi ± ( rumus minus satu )
3. infus K : Kadar K (mEq/L) <2 2 – 2,5 2,5 – 3 3 – 3,5
Dosis/24 jam 100 mEq 75 mEq 50 mEq 25 mEq
4. Infus Na Bic - Bila pH < 7,3 atau HCO3ˉ< 12 mEq/L 50-100 mEq/2jam (drip ) - Bila pH ≤ 7 bolus Na Bic 50-100 mEq 6.
Antibiotika
Fase Rehabilitasi : 1. Infus PZ/ Pot R (IR 4-8 U)/ Maltosa 10% (IR 6-12 U) bergantian 20 tts/menit 2. Kalium < 4 mEq/L p.e per os ( air tomat/kaldu) 3. IR : 3 x 8-12 U s.c ( rumus kali dua ) 4. Makanan lunak KH kompleks : per os Catatan 4 botol KCl = 25 cc = 25 mEq (dapat dimasukkan PZ/ RL/ Martos ) Na Bic : Drip : 100 mEq/100ml/2 jam = 20 tts/menit pH< 7 : bolus 25 mEq/25ml (pelan²) drip 75 mEq/ 75ml (20 tts/menit)
Defisit cairan ( BJ plasma – 1,025 ) x BB x 4 liter Defisit Bikarbonat ( 25 – Bik ) x 1/5 BB
REGULASI CEPAT INSULIN (I.V ATAU S.C) Kadar gluk awal 200-300 300-400 400-500 500-600 600-700
Dosis awal insulin
Dosis maintenance
RCI (iv)4U/jam
RCS (sc)1x
RCI (sc) atau RCS sc)
1x 2x 3x 4x 5x
4U 6U 8U 10U 12U
3x4U 3x6U 3x8U 3 x 10 U 3 x 12 U
Indikasi RCI atau RCS : 1. DM ( GDA harus segera diturunkan ) 2. DM+ sepsis prooperasi (gangrene,kholesistitis,batu ginjal,dll) 3. DM+ GPDO (stroke) 4. DM pro amputasi 5. DM+ IMA 6. DM rawat inap & GDA > 250mg/dL (agar NPE dapat segera dimulai Catatan : RI 4 U/jam ~ 50-75 mg/dL glukosa tiap jamnya
KOMA HIPEROSMOLER NONKETOTIK ( KHONK ) A. Gejala : Riwayat DM tidak ada atau meragukan Pernapasan Kussmaul tidak ada Usia > 60 th : - ggn kesadaran - ggn neurologik ( konvulsi ) - dehidrasi berat B. Laboratorium : GDA ≥ 200 mg/dl pH > 7,3 Hiper Na ( > 150 mEq/L) Ketomuria (-) atau positif ringan Uremia pre renal Osmolallitas ≥ 325 mOsm /L C. Terapi : Idem KAD tanpa infuse Na Bic Infus NaCl : Na < 150 mEq/L : PZ Na > 150 mEq/L : NaCl 0,45% Catatan: Osm darah = 2(Na+K)+ glukosa (mg/dL) +ureum (mg/dL) 18
6
SEPSIS Indikasi tranfusi pada sepsis : 1. HCT< 30% mendadak PRC 2. Hb < 10 gr% Whole blood : sepsis + anemia + hipotensi Syok septik : - PZ 2 kolf/ 20-30 menit - koloid 1 kolf/ 20-30 menit Cairan yang diberikan cukup apabila : 1. Tensi sistolik = 90mmHg + tanda klinik perbaikan end organ 2. Tensi sistolik > 100 mmHg pada ortu, PJK, CVA
ENCEPHALOHEPATICUM Dx : SH + Encephalohepatikum IV + melena Kriteria Child C - Bilirubin : - Serum albumin : 2,46 - Ascites : + - Encephalopati : + - Nutrisi : jelek - Prognisis : jelek PDx : - Bilirubin D/T, PPT/APPT - USG abdomen - Elektroforesa protein - Alk fosfatase - Proof punksi ascites - cek Na, K ulang PTx : - O2 2 L/menit nasal prong - pasang sonde pro pemasukan obat - lactulosa 3 x C I - Antasida 3 x I a.c - Total parenteral : RA : DIO : AARC 1 : 2 : 1 28 tts/menit - inj vit K 3 x 1 amp - inj Ranitidin 2 x 1 amp - lavement/12 jam bila sadar - Neomycin 2 x 500 mg - GC / 6 jam PMx : VS Tx Tambahan : - Inj Cefotaxime 3 x 2 gr i.v ( skin test dulu ) - Kompres bila panas Hasil Proof punksi : - Gram : tidak ada - Sel : 300 Monosit : 10% = 30 PMN : 90% = 270 Catatan : Albumin : 2,46 ( N : 3,8-4,4gr/dL ) Globulin : 3,15 ( N : 2,8-4,4gr/dL )
INTOKSIKASI BAYGON PDx : DL, LFT, RFT PTx : - Infus PZ : D5 = 1 : 2 per hari - kumbah lambung ulang - SA 2,5 mg IV bolus 5 menit : 0,5 mg i.v 10 menit : 0,5 mg i.v 15 menit : 0,5 mg i.v 30 menit : 0,5 mg i.v 1 jam : 0,5 mg i.v 2 jam : 0,5 mg i.v 4 jam : 0,5 mg i.v 6 jam : 0,5 mg i.v 12 jam : 0,5 mg i.v - Injeksi Ranitidine 2 x 1 amp IV - Antasida 4 x C I ac - diet TKTP PMx : VS/ Pupil dan tanda – tanda atropinisasi Catatan : Loading NaCl 3 x 250 cc dalam 30 menit monitor tensi ( s/d TDS ≥ 100mmHg ) ( total 2 liter/ 2 jam
PROTOKOL KALIUM (HIPOKALEMIA)
2 100
2,5
3
3,5
75
50
25
24J
24J
24J
24J
4 BTL
3BTL
2BTL
1BTL/24J
1 Botol KCl = 25cc = 25mEq PROTOKOL Na Bic pH
Bolus pelan
Sisa :
7
25mEq
7,2 ( BIK < 12 mEq/L)
100mEq/2j (drip)
¼ btl
1 btl/2j (drip)
25 ml
100 ml/2j(drip)
75 mEq
20 tts/menit
¾ btl 75 ml (drip) 20 tts/menit
1 botol NaBic 8,4%=100 ml=100mEq Bikarbonat Asal usul : 1 ml = 1 mmol (= 1 mval ) =23 mg Na+ = 1 mmol (= 1 mval) = 61 HCO3ˉ BM HCO3ˉ= 1 + 12 + 3(16) = 61 1ml = 1 mmol = 61 mg/61 = 1 mEq HCO3ˉ HIPERKALEMIA: Tx koreksi: Ca Glukonas 1 amp iv (1x) D40% ( 25ml ) + 2 U Actrapid diulang 3x selang 1 jam Maintenance koreksi hiperkalemia 1 flash D10% + 20 U insulin/24 jam INGAT: - Cito : 5 gram Glukosa ~ 1 U Actrapid - Maintenance : - 2,5 mg Glukosa ~ 1 U actrapid - 5 gram Glukosa Alkohol (Maltosa,Sorbitol,dll)
~ 1 U Actrapid
OBAT-OBAT DARURAT : -
Adrenalin amp : Metoklopramide/Sotatic amp: Sod.bicarbonat 8,4% botol : Calcii Gluconas amp : KCl flash 7,46% : Aminophyllinum amp : Cedilanid amp : Cardiject/Dobutamin vial : Dyphenhidramin amp : Dexamethasone amp : Furosemide/lasix amp : Lanoxin amp : Diazepam amp : Dopamin Guilini amp : Dobutamin Guilini vial : Ranitidin amp : Stilamin/Somatostatin amp : Sandostatin/Octreotid :
1 mg/ml @1ml sc/im 5 mg/ml @2ml iv/im 1 mEq/ml @100ml iv 100mg/ml @10ml iv/im 1 mEq/ml @25ml iv 24 mg/ml @10ml iv 0,2mg/ml @2ml iv/im 25 mg/ml @10ml 10 mg/ml @1ml im/iv 5 mg/ml @1ml im/iv 10 mg/ml @2ml im/ivslow 0,25mg/ml @2ml 5 mg/ml @2ml im/iv 50 mg/5ml 200mg/10ml 250 mg/10ml 50 mg/2ml @2ml iv/im 200μg/ml @1ml iv 0,1 mg/ml iv/im/sc
DOPAMIN vial Guilini : 1 vial = 530 mg serbuk kering Dobutamin HCl 280 mg~ Dobutamin 250 mg Setelah dilarutkan dalam aqua < 8°C tahan 48 jam suhu ruangan tahan 6 jam Pemberian Dopamin dengan : a. Infusion pump Dopamin : D5 = 1:1 1 ml = 1 mg = 1000 μg Rumus : Dosis (μg) x BB x 60 1000
= ……….ml/jam
Contoh ; : BB = 50 kg Dosis Dopamin = 5 μg/kg/menit Maka : 5 μg x 50 x 60 = 15 ml/jam 1000 b. Syringe pump Dopamin : D5 = 5 : 1 1 ml = 5 mg = 5000 μg Rumus : Dosis ( μg ) x BB x 60 = …..ml/jam 5000 Contoh : BB = 50 kg Dosis Dopamin = 5 μg/kg/menit Maka : ( 50 x 50 x 60 )/ 5000 = 3 ml/jam
PENGENCERAN DOPAMIN 1 ampul = 10 ml = 200 mg 1 ml = 20 mg 1 mg = 1000 μg Tetesan biasa : 1 ml = 20 tts 200 mg/500 ml D5 = 200000 μg/ 500 ml D5 = 400 μg/ 1ml D5 Rumus : Dosis ( μg ) x BB = ………. Tts/menit 20 Contoh : BB = 50 kg Dosis 3 μg/kg/menit ( 3 x 50 ) / 20 = 7,5 tetes/menit Kalau perlu restriksi cairan pakai mikrodrip : 1 ml = 60 tts 200mg/500 ml D5= 200000 μg/ 500 ml D5 = 400 μg/1 ml D5 Rumus : (Dosis ( μg ) x BB ) x 3 = ………tts/menit 20 Contoh : BB = 50 kg Dosis 3 μg/kg/menit (( 3 x 50 )/20)x 3 = 23 tts/menit Kalau mengunakan syring pump : 200mg/40 ml D5 = 200000 μg/ 40 ml D5 = 5000 μg/1 ml D5 Rumus : Dosis (μg) x BB x 60 =…. Ml/jam 5000 Contoh : BB= 50 kg dosis 3 μg/kg/menit ( 3 x 50 x 60 )/5000 = 2 ml/jam
PEMBERIAN CAIRAN (DEFISIT) a. BJ plasma ( cairan resusitasi dalam waktu 2 jam ) (BJ plasma – 1.025 )x BB x 4 liter Contoh: BB = 50 kg BJ plasma = 1,030 Maka juml cairan yang harus diberikan: ( 1,030 -1,025 )x50x 4 liter = 1 liter b. Derajat dehidrasi ( 1 kg = 1 liter ) Ringan : 2 % Sedang : 5 % Berat : 8 % Contoh : BB = 50 kg, dehidrasi berat Maka juml cairan yang diberikan : 8% x 50 = 4 liter c. Luka bakar (formula Baxter ) Rumus : 4 cc x BB x luas luka baker ½ nya dalam 8 jam pertama ½ nya dalam 16 jam berikutnya Contoh : BB = 50 kg luas luka bakar 25% Maka juml cairan yang harus diberikan : 4 x 50 x 25 = 5000 ml ½ nya ( 2500 ml) / 8 jam I ½ nya sisanya ( 2500 ml) / 16 jam berikutnya
Tanda Dehidrasi Parameter Turgor kulit Takikardia Haus Hipotensi Nadi lemah Nadi tak teraba Stupor/koma Syok Mata cekung Cyanosis ujung jari
2%BB Ringan
5%BB Sedang
8%BB Berat
+ + -
+ + + + -
+ + + + + + + + +
Pada malnutrisi gunakan larutan RAD5% atau RD5% ( agar tak jatuh dlm keadaan hipoglikemia ) Jenis cairan Resisitasi GEA + syok hipovolumik + asid metab 1. Ringer laktat ( RL ) 2. Ringer asetat ( RA ) Jenis cairan RL RA
Na mEq/L 130 130
Metabolisme HCO3Pada ggn hepar Laju metabolisme Cepat atasi asidosis Sindroma syok
K+ mEq/L 4 4
ClmEq/L 109 109
Ca2+ mEq/L 3 3
HCO3mEq/L 28 28
Tek.Osm mOsm/L 273 273
RL Hati//, ginjal/
RA Otot//.ginjal/,jantung/
Tidak baik(x)
Bagus (v)
100mEq/jam
250-400 mEq/jam
Lambat
Cepat
Kurang rasional
rasional
Prinsip Tx cairan GEA : 1. Resusitasi - perhitungan deficit : - klinis - laboratories - cairan : RA atau RL - jumlah cairan harus diberikan dalm waktu 2 jam ( pantau produksi urine ) 2. Maintenance input = output Minum + infuse = tinja + produksi urine + keringat + napas + panas Harus cairan yang mengandung glukosa ( cegah hipoglikemi) Jenis cairan elektrolit maintenance Jenis cairan Na K ClmEq/L mEq/L mEq/L KAEN 1B 38,5 38,5 KAEN 3A 60 10 50 KAEN 3B 50 20 50 KAEN MG3 50 20 50 IONOSOL 25 20 22 MB NORMOSOL 40 13 40 MB
Laktat mEq/L 20 20 20 23
Gluk gr/L 37,5 27 27 100 50
Tek osm 285 290 290 728 -
16
50
-
Catatan : Juml cairan tubuh = 60%BB Extravasc = 20%BB intravasc 5%BB Interstitial 15%BB Intraseluler = 40%BB Contoh : BB= 50 kg Cairan tubuh total : 30 liter Intravasc : 2,5 litre !! ( dehidrasi sedang ) Interstitiel : 7,5 liter Itraseluler : 20 liter
PERDARAHAN SMBA Etiologi : - Sirosis ( hipertensi portal ) = 80% - SRMD - Gastritis Erosiva akut - Ulkus duodenum,lambung - Keganasan lambung - sindroma Mallory Weiss - Kelainan hematology - GGK - DHF Tatalaksana perdarahan SMBA Tata laksana umum : HM Resusitasi
Pipa NG(lavas lambung) 3 – 6 jam perdarahan terus positif Tatalaksana khusus : Perdarahan Minimal/massif EKG : N Usia < 60 Var/nonvar
min/massif EKG : N/ ABN Usia : bebas Var/nonvar
massif EKG : N/ABN Usia : bebas Varices
Vasopressin
Somatostatin
SB tube
Hemostasis endoskopik
Resusitasi : - Pasien DM hindari D5 - Ascites + Edema berat ( sirosis ) hindari PZ - syok kristaloid 1-2 liter/jam colloid 500 ml/jam (sambil menunggu darah) - Kristalloid = 2-3x jumlah darah yang hilang - T : 80-90 mmHg penggunaan PRC hanya untuk : 1. Pertahankan HCT 25- 30 % atau Hb 9% dan 2. Diuresis ≥ 40 ml/jam - over tranfusi / tek portal ( sirosis ) perdarahan ulang * Bila ada SRMD berikan : 1. antasida oral 2. Sucralfate 3. Inj. Antagonis Reseptor H2 atau proton pump inhibitor * laktulosa cegah ensefalohepatik * Inj vit K dan as. Traneksamat perbaiki faal hemostasis * Vasopressin ( RSUD Dr. Soetomo ) - 50 U vasopressin dalam 50-500 ml D5 syringe pump 0,5 U /menit selama 20-60 menit tetesan iv dapat diulang setiap 3-6 jam ( jika setelah lavas air,perdarahan tetap tidak bisa diberhentikan) - Sediaan : Pitresin ( Vasopresin / ADH murni ) Pituitary Gland ( Vasopresin/ ADH + Oxytocin ) - Efek samping : 1. Kolik abdomen 2. Nausea 3. Diare 4. Pucat 5. Angina pectoris 6. Bradikardia 7. Hipertensi 8. IMA 9. VF/ Cardiac arrest 10. Gangren extremitas - Untuk menghindari efek samping , gunakan : 1. Analog vasopressin - Octapresin - Glypresin/Terlipresin
2. Vasopresin iv + nitroglyserin secara topical, s ublingual,iv - Cara kerja : Vasokonstriktor otot polos pembuluh darah Vasokonstroksi system splanknik Aliran darh ke lambung /usus / / tekanan portal SOMATOSTATIN: - / aliran darah splanknik - / sekresi lambung / pancreas - efek samping sistemik rendah 2 sediaan : 1. Alami ( Stilamin ) IV bolus : 250 μg ( 1 ampul ) Infus kontinyu 250 μg/jam ( 1 ampul stilamin 3 mg dilarutkan dalam 500 ml D5/RL dalam 12 jam ) 2. Analog ( Sandostatin/ Ocreotide ) IV bolus : 100 μg ( 1 ampul ) Infuse kontinyu 25 μg/jam selama 8 -24 jam ( 2ampul dalam 8 jam ) Pencegahan perdarahan pertama maupun ulang ( varises yang besar ) : 1. βblocker 2. Isosorbide 5 mononitrat Balon Tamponade: 1. 1 Balon ( Linton-Nachlas tube ) varises kardia dan fundus 2. 2 balon ( Sengsteken Blakemore tube ) varies esophagus
Komplikasi pemasangan SB tube : 1. Pn. aspirasi 2. Laserasi/ perforasi esophagus 3. Obstruksi saluran nafas ( Balon masuk hipofaring ) Komplikasi STE : 1. Lokal : - Nyeri retrosternal - ulserasi esophagus - disfagia - stenosis esophagus - perforasi esophagus 2. Sistemik : - Demam pasca STE - Perdarahan pasca STE - Mediastinitis - Efusi pleura - Sepsis - emboli otak - Abses serebri
PENGENCERAN DOBUTAMIN 10 amp = 10 ml = 25 mg 1 ml = 25 mg tetesan biasa : 1 ml = 20 tetes 250 mg
250000 μg
= 500 ml D5
50 0 ml D5
=
500 μg / 1 ml D5
Rumus : Dosis ( μg ) x BB 25
=……… tetes /menit
Menggunakan syringe pump : 250 mg
250000 μg =
50 ml D5
50 ml D5 =
5000 μg/ 1 ml D5
Rumus : Dosis ( μg ) x BB x 60 = …. m/jam 5000
TERAPI Na Bic (Acidosis MetaboliK ) Indikasi : pH < 7,2 HCO3ˉ< 12 mEq/ L Rumus : HCO3ˉdeficit (mEq) = ( 25 – HCO3ˉpasien ) mEq/Liter x ½ BB Rumus : ( yang benar ) HCO3ˉdefisit ( mEq) = ( 25 – HCO3ˉpasien ) x TBW Dimana TBW = 0,6 BB(kg) Jadi : HCO3ˉdeficit = ( 25 – HCO3ˉpasien) x 0,6 BB Contoh : HCO3ˉ= 10 BB = 50 kg HCO3ˉdeficit = ( 25 – 10 ) x 0,6 x 50 = 450 mEq ½ nya (~ 200 mEq ) diberikan Rumus : HCO3ˉdeficit ( mEq) = 0,2 x BB x BE
TERAPI Clˉ( ALKALOSIS METABOLIK ) Rumus : Clˉdeficit (mEq) = ( 100 - Clˉpasien ) x 0,3 BB (kg) Pakai 0,9% NaCl Jadi jumlah NaCl 0,9% yang dibutuhkan untuk tx Clˉdefisit= Clˉdefist Liter 154
MAP = D + ( S – D ) / 3 BSA = TB 0,725 x BB 0,425 x 71,84 x 10- 4 TB = cm BB= kg Satuan BSA = m² Contoh : TB : 150 cm BB : 50 kg BSA = 1500,725 x 50
BSA = ?
0,425
x 71,84 x 10 -4
= 1,43 m² RUMUS TETESAN INFUS 1. Tetesan besar ( 1 ml = 20 tts ) jumlah cairan masuk ( ml ) …….. tetes/ menit = lama infuse ( jam ) 2. Tetesan kecil/ mikro ( 1 ml = 60 tetes ) jumlah cairan masuk ( ml) ………tetes/menit = lama infuse ( jam ) Terapi darurat : 1 – 2 liter /jam tetesan besar = 335 -670 tts/mnt Maintenance : 60 ml/jam tetesan besar = 20 tts/mnt
SATUAN mg/L = berat elektrolit mmol/L = jumlah molekul elektrolit mEq/L = jumlah muatan elektrolit mOsm/L = jumlah partikel- partikel 1 mmol Na CL 58,5 mg
1 mEq
1 mEq
Na+ + Clˉ 23 mg 35,5mg 1 mol atom 1 mol atom
Dalam 1 gr/ 1000 mg Na Cl terdapat 1000/58,5 = 17,1 mEq 1 mmol KCl 74,5 mg
1 mEq
1 mEq
K+ + Clˉ 39 mg 35,5 mg 1 mol atom 1 mol atom
Dalam 1 gr/ 1000 mg Na Cl terdapat 1000/74,5 = 13,4 mEq NaCl 0,9% = 154 mEq/L 0,45% = 77 mEq/L 3% = 513 mEq/L 1 flash 0,9% 0,45% 3%
NaCl = 77 mEq = 38,5 mEq = 257 mEq
TEKANAN OSMOTIK ELEKTROLIT Naˉ,Kˉ,Clˉ, Laktatˉ 1 mEq = 1 mOsm Mg 2+,Ca 2+, SO4 2+ 1 mEq = 1 mOsm/2 = ½ mOsm
RL : K+ = 4 mEq/L Na+ = 130 mEq/L Clˉ = 109 mEq/L Laktatˉ= 28 mEq/L Ca2+ = 3 mEq/L Tekanan osmotic RL = 4 + 130 + 109 + 28 + ( ½ x 3 ) = 272,5 mOsm/L TEKANAN OSMOTIK NON ELEKTROLIT Bahan terurai ( gr/L ) x 1000 = ……..mOsm/L BM bhn dlm larutan
Glukosa 5% (D5) BM glukosa = C6H12)6 = 180 50/180 x 1000 = 278 mOsm/L
Dextrose Fruktosa Sorbitol Xylitol Maltosa
C6H12O6 C6H12O6 C6H14O6 C5H12O5 C12H22O11H2O
= 180 = 180 = 182 = 152 = 360
KOMPOSISI ELEKTROLIT dalam urine (mEq/L) Na+ = 185 K+ = 90 Clˉ = 200 Ca2+ = 20
HCO3 ˉ= 17 HPO32 - = 26 SO42 - = 20 As. Organik = 50
- Pemasukan NaCl org normal perhari 100 -260 meq/hari Na+ 6 – 15 gr / hari NaCl ( 1 gram NaCL = 17 mEq Na + )
- Pengeluaran NaCl orang normal per hari dalam : - urine : 100 – 240 mEq /hari Na + 6 – 14 gr / hari NaCL - Keringat : 6,8 – 17 mEq/ hari Na+ 0,4 – 1,0 gr/hari NaCL Komposisi Cairan tubuh ( mEq/L) Dewasa Jenis Plasma Interstitiel Intraseluler Na+ 142 140 15 K+ 4,5 4,5 157 HCO327 27 10 HPO422 2 100 Mg2+ 3 3 27 Ca2+ 5 3,5 5 Cl103 114 4 SO42 1 1 18 H2CO3 1,4 1,4 1,4 AS ORGANIK 5,5 5,5 PROTEIN 16 1,5 72
BB= 50 kg 60 kg 70 kg
2,5 liter 3 liter 3,5 liter
7,5 liter 9 liter 10,5 liter
20 liter 24 liter 28 liter
PROTAP SANDOSTATIN 1 amp (0,1 mg) iv bolus lambat 3 mnt dalam 30cc PZ/D5 2 amp dlm 500cc PZ selama 8 jam ( 20ttes/mnt) perdarahan masih (+)
2 amp dalam 500cc PZ selama 8 jam ( 20tts/menit) perdarahan masih (+) 2 amp dalam 500cc PZ selama 8 jam (20tts/menit)
PROTAP STILAMIN 1 amp ( 250μg ) dlm 5 cc PZ iv bolus 1 amp ( 3 mg ) dlm 500 cc PZ dalam 12 jam ( 14 tts/mnt) perdarahan masih (+) (GC (+)) 1 amp (3 mg) dlm 500 cc PZ dlm 12 jam ( 14 tts/menit) Indikasinya : 1. GC (++) 2. Hb < 8 3. T < 100 mmHG 4. N > 100x/Menit 5. umur 18 -70 tahun PEMBERIAN FORCED DIURESIS 1. Diuresis paksa netral 1 amp Ca Glukonas iv D5 (500cc) + 20 cc KCl 7,46% 3 liter/12 jam ( 84 tetes/menit) setiap 6 jam 40 mg lasix iv ( 2 amp ) dapat diulang setiap 12 jam sampai px sadar 2. Diuresis paksa alkalis 1 amp Ca Glukonas iv 500 cc D5 + 20 cc KCl 7,46% + 10 mEq NaBic 3 liter/12 jam ( 84 tts/mnt ) setiap 6 jam 40 mg lasix iv ( 2 amp ) dapat diulang setiap 12 jam sampai penderita sadar
PROTAP DBD Derajat I : tes tourniquet (+) Derajat II : tes Torniquet (+), perdarahan spontan Derajat III : II + gagal sirkulasi ( N/, tek. Nadi < 20 mmHg, hipotensi, akral dingin,gelisah ) Derajat IV : Syok berat ( TD tak terukur, N takteraba ) Derajat I & II : RL 500 cc/ 6 jam Evaluasi tiap 2-3 jam 24 jam kemudian klinis membaik ( trombosit dan HCT normal) stop infus Derajat III :
RL 500 cc/ 4 jam ( 42 tts/mnt atau grojok) gagal tambah dextran 40 ( maximal 1L /hari) gagal plasma segar/ darah segar
Derajat IV : 2 infus : RL grojok Dextran 40 ( maximal 1L /hari) Gagal Plasma segar/darah segar
CONTOH PROTOKOL REGULASI CEPAT INSULIN DM mg/dL Pasang infuse RL / NaCl 0,9% 20 tts/menit ( pada KAD lihat protocol tx KAD) Actrapid 4 U/jam (iv) sebanyak (7-1) = 6x ( rumus-1) satu jam sesudah pemberian terakhir periksa glukosa darah lagi (missal : 450 mg/dL) tidak gawat
gawat (rumus x 12)
Actrapid 4 U/jam (iv) Sebanyak (4-1)= 3x ( rumus -1)
Insulin Syringe pump 4 x 12 = 48 U maka dosisnya : 48 U/24 ml NaCL 0,9%/24 jam
Besoknya Dosis rumatan Dosis rumatan - Nafsu makan baik Actrapid sebanyak (7x2) = 14 Unit ( rumus x2) s.c sebanyak 3x - Nafsu makan belum normal (makan belum habis) Actrapid 1/2nya 14/2=7 Unit s.c sebanyak 3x
4 x 2 = 8 Unit berikan 3x secara s.c ( rumusx2)
Catatan : Apabila 2x regulasi cepat,glukosa darah tetap tinggi gunakan rumus x12 dgn insulin syringe pump
SERUM ELEKTROLIT TUBUH Na+ BM 23 Serum Conc 135-145 (mmol/L) Ionised Fraction ( %) Ionised Conc ( mmol/L) Total Body Stores(mmol) Juml dlm ECF (%total)
K+ 39 3,5-5
Mg2+ 24 0,7-1
Ca 2+ 40 0,7-1
-
45%
55%
3500
45% (0,7-1) 0,4-0,6 1000
56% (2,1-2,6) 1-1,5 30000
20rb
2%
1%
<1%
<1%
4000 60%
/ 100 mg/dL Glukosa = / 1,6 mEq/L Na+ Batas maximal koreksi hyponatrenia = 125 mEq/L Kecepatan koreksi hyponaremi = 0,5 mEq/L/jam Sediaan cairan NaCl 0,45%,0,9%,3% =500cc HIPONATREMI (Na < 135 meq/L) Seru osmolalitas(mOsm/L) 2(Na + + K+) mEq/L + BUN(mg/dL)/2,8+gluk(mg/dL)/18 N = 285 mOsm/L ≥ 286
< 285 (hipotonik)
Peudohyponatremi volume ECF ? - lipid - glukosa - protein hipovolemik euvolemik hipervolemik non renal losses renal losses
hormonal jiwa tumor
edema
PO4 331 0,81,5 -
Non renal losses : diare,vomiting, skin losses, rongga ke3 Renal losses : diuretic,gagal sinjal Hormonal/tumor : SIADH, Hypothyroidism,adrenal insuff, Psikogenik polidipsia Edema : ggl jantung,ggl ginjal,Nephrosis, Sirosis. TERAPI HIPONATRemi ( < 135 mEq/L) Serum Osmolalitas < 285 mOsm/L (hipotonik) volume ECF hipovolemik
Euvolemik
symptom
symptom
+ hipertonik salin
+ Isotonik Furosemid salin + hipertonik salin
hipervolemik symptom
Furosemid + Isotonik salin
+ Furosemid lasix + Hipertonik salin
Batas maksimal koreksi = 125 mEq/L Kecepatan koreksi = 0,5 mEq/L/jam Na+ deficit = 60% (125- Na+ saat periksa ) mEq (total body) Excess water = 60% ( 1 – Na+ saat periksa/ 125) L (L) Lama koreksi = 2( 125 – Na+ saat periksa ) jam Na+ (jam) Jumlah cairan NaCl x % yang diberikan = 60% BB ( 125- Na+ saat periksa ) n.154
L
x = 0,45% n = ½ 0,9% n = 1 3% n = 3,3 Jumlah tetesan cairan ( tetes/menit) 1 ml = 20 tetes 0,65 BB/n Jumlah air yang harus dibuang ( ml/jam ) BB/416,6 Volume air yang diekskresikan/jam = Vol.urine( vol air yg hrs dibuang)/jam – vol cairan infuse(iv) Cara perhitungan alamiah : Contoh ; Hypovolumik hyponatremi BB = 50 kg Na saat periksa = 105 Jawab: Na deficit ( total body)= 60%BB (125-Na+) 60%x50x(125-105) 600mEq 1 L NaCl 0,9% = 154 mEq Jumlah cairan yg diberikan = 600/154 = 3,9L ~ 4L NaCl0,9% Kecepatan koreksi 0,5 mEq/L/jam Jadi lama pemberian = (125-105)/0,5=40 jam Jadi (4 L NaCl 0,9%)/40 jam = 100 ml/jam = 34 tetes/menit Cara perhitungan dgn rumus : Contoh: Hypovolemik Hyponatremia BB = 50 kg Na saat periksa = 105 Jawab: lama koreksi Na (jam) = 2(125 – Na saat periksa ) = 2(125 – 105) = 40 jam
jumlah tetesan cairan NaCl 0,9% yang diberikan ( 1 ml = 20tetes) 0,65 BB/n
dimana n = 1
= 0,65 BB/1 =( 0,65 x 50 )/1 = 32,5 tts/menit Cara perhitungan alamiah : Contoh : Euvolemik Hyponatremia BB = 50 kg Na saat periksa = 105 Jawab: Excess water = 60%BB (1- (Na saat periksa/125))L = 60% x 50 x ( 1 – (105/125)) L = 4,8 L ~ 5 L Lama koreksi = 2 ( 125 – Na saat periksa ) jam = 2 ( 125 – 105) jam = 40 jam Jumlah air yang hilang/dibuang seharusnya 5L/40 jam = 125 ml/jam ( 5 L slm 40 jam ) Cara : 1. Furosemid saja 2. Furosemid ( 1 mg/kg BB iv) perthnkan prod urine + NaCl 0,9% iv Atau NaCl 3% iv * Kehilangan Na+ diganti dgn infuse cairan di atas * Volume air yg diekskresikan/jam = vol urine(vol air yg hrs dibuang)/jam-vopl cairan infus(iv) * K + yang hilang hrs diganti Cara perhitungan pakai rumus: Contoh: Euvolemik Hyponatremia BB = 50 kg Na saat periksa = 105 Jawab: Volume air yang dibuang/jam ( vol urine /jam)
Excess water = 60%BB( 1 – ( Na saat periksa/125)) L = 60% x 50 ( 1 – (105/125)) L = 4,8 L~ 5L Lama koreksi = 2 ( 125 – Na saat periksa ) jam = 2 ( 125 – 105 ) jam = 40 jam Jumlah air yang harius dibuang( ml/jam ) = BB/416,6 = 50/416,6 = 120 ml/jam Volume cairan infuse Na deficit = 60%BB ( 125 – Na ) = 60% x 50 x ( 125 – 105 ) = 600 mEq 1 L NaCl0,9% = 154 mEq Jumlah cairan yang diberikan 600/154 = 3,9 L ~ 4 L NaCl 0,9% Lama koreksi = 2 ( 125 – Na ) jam = 2 ( 125-105) = 40 jam Jadi kecepatan infuse (ml/jam ) = 4 L/ 40 jam = 100 ml/jam Volume air yang dibuang = 120 ml/jam (produksi urine ) Volume cairan infuse ( iv ) = 100 ml/jam Supaya tetap euvolemik setelah koreksi maka pasien hrs restriksi air ( 20 ml/jam )= 500 cc/24 jam Karena ada yg keluar insensible loss 500 cc/24 jam Maka jumlah air yg boleh diminum = 500+500=1000cc/24 jam. Catatan: Terapi khronis/ non emergensi : Jika plasma Na sudah 125 mEq/L,maka : 1. Hypervolemik Hyponatremia Tx : 1. Loop diuretik 2. Restriksi air 2. Euvolemik Hyponatremi Tx : restriksi air 800 – 1200 ml/ hari 3. Hypovolemik Hyponatremia
4.
Tx : NaCl 0,9% iv SIAD + tak mampu merestriksi air Tx : Demeclocycline 600 – 1200 mg/hari
HYPERNATREMI ( Na > 145 mEq/L ) - Jarang ( ok ada mekanisme haus minum ) - Hanya pada posisi : 1. or -tu 2. bayi 3. Koma Hypernatremia( > 145 mEq/L ) Osmolalitas > 30 mOsm/L Volume ECF
Hypovolemik Extra renal losses Renal Losses
Euvolemik Extrarenal losses Renal Losses
Hypervolemik Iatrogenik
Hypernatremi Hypovolemik - Extrarenal : vomit, diare, skin ,respiratory - Renal : diuretic, osmotic diuresis: manitol & glukosa, Diabetes Insipidus Euvolemik Hypernatremia - Extrarenal : idem - Renal : Diabetes Insipidus Hypernatremi Hypervolemik Iatrogenik : - Hypertonik saline - NaBic Mineralokortikoid / : - Cushing syndrome - hiperaldosteronisme Diabetes Insipidus : 1. Central : Tx : Desmopressin Acetate ( PDAVP) Nasal spray 0,1 – 0,4 ml ( 10 – 40 μg )/ hari sebagai single dose atau 2 – 3 dalam dosis terbagi 2. Nephrogenik : Tx : a. Thiazide diuretic : HCT 25 mg/hari b. Diet rendah garam : 2 – 3 gr /hr
c. NSAID ( / urine flow ) d. JIka penyebabnya lithium berikan amiloride Hypernatremi ( > 145mEq/L ) ( osmolalitas > 350 mEq/L ) volume ECF Hypovolemik
Euvolemik
PZ
D5
NaCl 0,45%(<300ml/j) Atau Air per os
Hypervolemik loop diuretic Hypotonik fluid kalau perlu Monitor K+
Defisit cairan = 60%BB ( 1 – (140/Na+)) L Lama koreksi = 2 (Na – 140 0 jam Kecepatan koreksi = 0,5 mEq/L/jam Contoh : Euvolemik Hypernatremia BB = 50 kg Na = 165 meq/L Jawab : Defisit cairan = 60%BB ( 1 – ( 140/Na))L = 60% x 50 ( 1 – (140/165))L = 4,5 L Lama koreksi = 2 ( 165 – 140 ) = 50 jam
Jadi kecepatan pemberian air: 4,5 L/50 jam = 90 ml/jam ~ 2160 ml/24 jam ( infuse ) input = output + 500 cc
minum + infuse = 2000 + 500 minum + 2160 = 2500 cc minum = 2500 – 2160 = 340 ~500 cc
Rumus Tetesan Dobutamin ( 1 ml= 20 tts ) 1 amp = 10 ml = 250 mg dicampur 1 flash D5 ( 500 ml) maka jika dosis dobutamin 1 μg 3 μg 5 μg 7 μg 9 μg 10μg
= 0,04BB tetes/menit = 0,12BB tetes/menit = 0,2 BB tetes/menit = 0,28BB tetes/menit = 0,36BB tetes/menit = 0,4BB tetes/menit
Rumus Tetesan Dopamin ( 1 ml = 20 tetes ) 1 amp = 10 ml = 200 mg dicampur 1 flash D5 ( 500 ml ) maka jika dosis dopamine : 3 μg 5 μg 7 μg 9 μg 11 μg 13 μg 15 μg 17 μg 19 μg 20 μg
= 0,15BB tetes/menit = 0,25BB tetes/menit = 0,35BB tetes/menit = 0,45BB tetes/menit = 0,55BB tetes/menit = 0,65BB tetes/menit = 0,75BB tetes/menit = 0,85BB tetes/menit = 0,95BB tetes/menit = BB tetes/menit
2S + D MAP=
3 Kalau tetesan mikro x3
KRITERIA ORGAN SYSTEM FAILURE ( MODIFIKASI APACHEII) > Cardiovascular failure ( 1 atau > ) 1. HR ≤ 54x/menit 2. MABP ≤ 49 mmHg ( sistolik ≤ 60 mmHg ) 3. Adanya VT/&VF 4. pH ≤ 7,24 dgn PaCO2 ≤ 40 mmHg > Respiratory failure ( 1 atau > ) 1. RR ≤ 5x / menit atau > 49x/menit 2. PaCO2 ≥ 50 mmHg 3. AaDO2 ≥ 350 mmHg AaDO2 = 713 FiO2 – PaCO2 – PaO2 4. Tergantung pada ventilator atau CPAP pada hari kedua organ system failure > Renal Failure 1. Produksi urine ≤ 479 ml/hari atau ≤ 159 ml/8 jam 2. BUN ≥ 100 mg/dL ( > 39mOsm/L ) 3. SK ≥ 3,5 mg/dL ( 310 mOsm/L ) kecuali pasien dialysis > Hematologi failure ( 1 atau > ) 1. Leukosit ≤ 1000μL 2. Trombosit ≤ 20000μL 3. HCT ≤ 20% > Neurologic failure 1. GCS ≤ 6 ( tanpa obat sedasi ) > Hepatic failure ( ada 2 tanda ) 1. Bilirubin > 6 mg% 2. Protrombin Time > 4 detik dibandingkan control ( tnp antikoagulan system ) Catatan : AaDO2 = Arterial – alveolar difference in oxygen tension CPAP = Continuous Positive Airway Pressure
ANAPHYLAXIS 1. Adrenalin ( 1 : 1000 ) = 0,3-0,5 ml s.c/im 2 – 3x selang waktu 15 – 30 detik 2. O2 5 – 10 L/menit ( mask ) 3. Infus PZ 2 – 3 L/m2 luas tubuh /24 jam 4. Torniquet : proximal lesi ( longgarkan 1 – 2 menit setiap 10 menit ) 5. Diphenhidramin 1 -2 mg/KgBB ( maximal 50 mg ) iv pelan im,per os dosis tunggal tiap 6 jam per os selama 2 hari 6. Dopamin ( TD < 100 mmHg ) 7. Aminophillin 4 – 6 mg/kgBB iv selama 20 menit ( dilarutkan dalam 10 cc PZ ) 0,2 – 1,2 mg/kgBB/jam 8. Kortikosteroid 5 – 20 mg/kgBB 2 – 5 mg/kgBB/4 – 6 jam selama 3 hari 9. Intubasi/tracheostomi ( kalau ada obstruksi saluran napas atas ) Catatan: * Adrenalin ( 1 : 1000 ) iv : 1. penderita terminal 2. pemberian pertama gagal dosis : 1 ml dalam 9 ml PZ 1 – 2 ml selama 5 – 20 menit * Infus RL/PZ Tensi : - tak terukur : grojok ( 20 ml/kg BB ) - TS < 100 : 500 ml/ 30 menit - TS > 100 : 500 ml/60 menit
SYOK SEPTIK 1. O2 dgn masker : 5 – 10 L/menit 2. Infus PZ : a. CVP tak terpasang loading 1 – 2 liter/1 – 2jam
evaluasi setiap ½ jam
TS<90 N <120x/m
TS > 90 N < 120 x/m
Syok septic
berhasil ( syok hipovolemik )
Dopamine drip b. CVP terpasang 10-14 cmH2O
Tidak ( < )
Syok septic
Ya
berhasil ( syok hipovolemik )
Dopamin drip 3. Koreksi asidosis metabolic dengan NaBik 4. Antibiotika : a. Ampicillin – Cloxacillin 1 – 2 gr/3 – 6 jam + - Gentamycin 60 – 80 mg/8 jam atau - Amikin 250 – 500 mg /12 jam atau - Dibekacin 50 100 mg / 12 jam
b. Cephalosporin 1 – 2 gr/6 – 12 jam + Gentamycin 60 – 80 mg/8 jam c. Lincomycin 600 mg/ 8-12 jam + Gentamycin atau Cephalosporin d. Metronidazole 500 – 1000 mg/8 – 12 jam + Gentamycin atau Cephalosporin atau Ampicillin e. Cefotaxim 3 – 6 gr/hari ( kalau ada ggn faal ginjal) 5. Hilangkan sumber infeksi
CVP TAK TERPASANG ( LOADING 1 – 2 L/ 1 – 2 JAM ) 250 cc/15 manit ulangi sampai berhasil (TS > 90) (8x)
gagal (TS<90)
Berhasil (TS>90)
syok septic
syok hipovolumik
Dopamin drips Mulai dosis : 5 μg/kgBB/menit s/d 20 μg/kgBB/menit
Atur cairan sesuai kebutuhan
berhasil
maintenance dopamine
turunkan pelan2
mau berhasil ( n > 120)
gagal
tambahkan dobutamin tambahkan 2-10μg/kg/mnt noradrenalin ( MAP > 70 ) 0,01-0,2μg/kg/m sambil menurunkan dopamin pelan2
MAP = (S + 2D)/3 = D + ((S –D)/3) Produksi urine normal : > 20 cc/jam
SYOK HIPOVOLUMIK ( atur cairan sesuai kebutuhan ) 1. Perdarahan - fluid replacement : infuse RL/PZ tetesan cepat ( 1-2 L/1j Pertama ) Tidak ada perbaikan Haemacel / Dextran 40 tetesan cepat ( maximal : 1L /24j) - fluid replacement : 2–4x juml darah yg diperkirakan hilang 2. Bukan perdarahan - Cairan kristaloid sesuai deficit ………an ( berdasarkan Rumus BJ….
STATUS ASMATIKUS 1. O2 mask : aliran cepat ( 40 – 60 %) 2. Salbutamol 5 mg : nebulizer 3. Hidrokortison 200 mg iv 100 mg tiap 6 jam - tablet Prednisolone 30 mg awal & setiap pagi 4. Tambahkan Ipratropium nebulized ),5 mg ( jika ada gambaran mengancam nyawa ) 5. Adrenalin 0,3 ml ( 1 : 1000 ) s.c setiap 20 menit selama 3 x (jika tdk ada respon no 2 βagonis ) Hati – hati : - orang tua - CAD 6. Aminophyllin 5 mg/kg iv selama 30 menit ( loading dose ) 0,4 mg/kg/jam iv ( maintenance dose )
INTREPETASI HORMON THYROID FT4 (ng/dL)
HIPERTHIROID FT4 > 1,8 TSHs < 0,1
EUTHIROID FT4
1,8 EUTHIROID TSH
HIPER thyroid Subklinik
EUTHIROID
0,7 EUTHIROID
SICK SYNDR
0,1
HIPO THIROID KLINIK 0,5
TSHs (mIU/L)
Nilai normal : T3 : 1 -2 ng/ml T4 : 5,3 – 12,6 µg/dL FT4 : 0,68 – 1,76 ng/dL FT4I : 3,7 – 13,5 ( MEIA ) TBK : 0,8 – 13 TSHs : 0,30 – 5,0 nU/ml TMAb( anti mikrosome ) : TGAb ( antithyroglobulin) : TRAb (anti TSH ) : < 10 U/L THYROID STIMULATOR : 1. Penyakit Graves : TRAb 2. Toxic Multinodular : TRAb ( Goiter ( Marine Lenhart Syndrome ) 3. Chorio – Ca : Chorionic Gonadotropin Mola Hydatidosa 4. Hyperemesis Gravidarum : Chorionic Gonadotrop gravidarum 5. Acromegali : TSH / 6. TSH secreting Pituit : TSH ……………. Adenoma 7. Approriate Secre : TSH …………….of TSH
Kegunaan TRAb : 1. Follow –up Tx penyakit Graves a. predictor adanya relaps ( TRAb > 10 mU/L ) b. Hipothiroid post strumektomi permanent ( TRAb sgt rendah ) c. penentu reversibility dari hipothiroid post strumektomi 2. Hamil : antisipasi adanya neonatal Graves Disease INDEX THYROID 1. New Castle a. Euthyroid : - 11 s/d 23 b. Prb. Hyper : 24 s/d 39 c. Def. Hyper : 40 s/d 80 2. Wayne a. No Hyper : < 10 b. Prob Hyper : 10 s/d 20 c. Hyper : > 20 INDEX WAYNE : Subyektif Dyspnoe on effort Palpitasi Capai/lelah Suka panas Suka dingin Keringat banyak Nervous Nafsu makan / / BB / / Fibrilasi atrium
+1 +2 +2 -5 +5 +3 +2 +3 -3 -3 +3 +4
Obyektif Thyroid teraba Bruit Exophtalmus Lid Retraksi Lid lag Hiperkinesis Tanganpanas Tangan basah Nadi <80 80-90 > 90
ada +3 +2 +2 +2 +1 +4 +2 +1 +3
tdk ada -3 -2 -2 -2 -1 -2 -2 -1 -3 -
INDEX NEW CASTLE Hal Umur waktu mulai
Derajat 15 – 24 25 – 34 35 – 44 45 – 54 55 – ke atas ADA
Psychological Precipitant Frequent Checking ( sbl sakit ) Severe anticipatory anxiety ( sbl sakit ) Nafsu makan bertambah Thyroid teraba Bruit Exophtalmus Lid retraction Hiperkinesis Tremorhalus jari Nadi < 80 80-90 > 90
Angka 0 +4 +8 +12 +16 Tdk Ada
-5 -3 -5
0 0 0
+5 +3 +18 +19 +9 +4 +4 0 +8 +16
0 0 0 0 0 0 0 -
DX PASTI PENYAKIT GRAVES A. 1. Struma difusa, Gejala Umum, Kardiovaskuler ( NTN >80x.mnt atau Nadi basal > 90x/menit ) 2. Ophtalmopathy, Dermopathy, Acropathy 3. FT4 > 1,8 ; TSHs < 0,1 B. 1. I. Wayne > 20 I. New Castle > 40 2. FT4 > 1,8 ; TSHs < 0,1
DIABETES INSIPIDUS Dx : 1. Gx : - Poliuria ( 3 – 20 L hari) - Polidipsia - haus 2. Lab : - BJ urine < 1,006 - Kasus berat : - dehidrasi - Hipernatremi 3. Khusus : Pemberian Vasopressin / juml urine DI cranial Vasopressin Chalenge test : 1. Desmopressin Acetate : a. Intranasal : 0,05 – 0,1 ml b. s.c/iv : 1 µg dosis dapat diduakalikan 2. Ukur urine sebelum, sesudah, dan kadar Na 3. DI Kranial : poliuria / , rasa haus / DI Netrogenik : kadar vasopressin // Terapi Cairan DI ( rumus 4321 ) Urine ( Produksi urine ) Infuse RL/PZ 15 – 20 liter / hari 4 liter 10 – 15 liter / hari 3 liter 6 - 10 liter / hari 2 liter 3 - 6 liter / hari 1 liter Obat Terapi DI : 1. Desmopressin ( DI kranial ) a. Intranasal : 0,05 – 0,1 ml/12 – 24 jam ( 100 µg/ml) ditingkatkan sesuai dgn keadaan poliuri dan haus b. sc/im/iv : 4 µg/ml/12 -24 jam c. p os : 0.1 mg/hari ( tablet 0,1/ 0,2 mg) dosis maximal : 0,2 mg/8 jam 2. Vasopressin Aqua ( jangan iv )
3.
Obat lain : Obat Lain 1. HCT 50 – 100 mg/hari + Kalium atau Amiloride 2. Chlorpropamide 3. Indometasin 50 mg/8 jam Ditambah a. HCT b. Desmopressin c. Amiloride
DI-K V
DI-N V
V
Efek samping : 1. Desmopressin : - LFT / - GIT - Asthenia - Iritasi Halus 2. Vasopressin : - vasokonstriksi - Cardiac Arrest KRISIS THYROID Def : Komplikasi hiperthiroid yang mengancam jiwa Kriteria Dx : 1. Disfungsi termoregulator Nilai 37,2 – 37,7°C 5 37,7 – 38,2°C 10 38,3 – 38,8°C 15 38,9 – 39,3°C 20 39,4 – 39,9°C 25 ≥40°C 30 2. efek SSP tidak ada 0 ringan ( agitasi ) 10 sedang ( delirium,psikosis,lethargi 20 berat ) berat ( kejang,koma ) 30 3. Disfungsi GIT- Hepatik Tidak ada 0 Sedang ( diare/nausea/vomiting/ 10 Nyeri perut )
V V V
Berat ( ikterus ) 4. Disfungsi kardiovasculer a. Nadi 99 – 109 110 - 119 120 - 129 130 - 139 ≥ 140 b. Congestif Heart Failure tidak ada ringan ( edema kaki ) sedang ( ronki basah ) Berat ( edema paru ) c. Fibrilasi atrial tidak ada ada 5. Riwayat pencetus negatif positif
20 Nilai 5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10 0 10
Skor : < 25 : bukan krisis thyroid 25 – 44 : krisis thyroid mengancam ≥ 45 : sangat mungkin krisis thyroid Diagnosa penunjang : 1. DL + kultur 2. UL + kultur 3. Sputum + kultur 4. Foto thorax 5. EKG 6. Hormon Thyroid : T3,FT4, TSHs 7. Fungsi organ lain : LFT, RFT Prinsip terapi : 1. Koreksi hiperthiroid a. hambat sintesa hormon thiroid PTU : dosis awal 600 – 1000 mg NG tube 200 – 250 mg tiap 4 jam
MM2 : dosis awal 60 – 100 mg NG tube 20 mg tiap jam b. hambat sekresi hormon thiroid SSKI : 5 tetes tiap 6 jam Lugol : 30 tetes dosis terbagi ( 4x / hari ) = 7,5 tetes / x c. hambat konversi T4 T3 di perifer PTU Βblocker Kortikosteroid 2.
Normalkan dekompensasi mekanisme homeostasis a. terapi suportif * atasi dehidrasi * atasi ggn keseimbangan elektrolit * obati aritmia * atasi gagal jantung * O2 * / panas badan : kompres dingin, panas * beri glukokortikoid - hidrokortison 100 mg/ 8 jam - dexametason 2 mg / 6 jam * sedasi bila perlu b. terapi anti adrenergik - βblocker : propanolol : per os 20 – 40 mg ( maximal 240 – 480 mg/hari ) iv 1 – 5 mg/ 6 jam - bila ada kontraindikasi βblocker : Guanetidine : 1 – 2 mg/kg/hari dosis terbagi Reserpin : 2,5 – 5 mg/ 4 – 6 jam
3.
Obati faktor pencetus Antibiotika bila ada sumber infeksi
TERAPI HIPERCALSEMIA PADA KANKER A. Ringan /sedang C Ca2+ darah < 12 mg/dL dan asimtomatis 1. NaCl 0,9 % 4 – 6 liter/24 jam pertama 2. Tx causal ( operasi/kemoterapi/radiasi ) B. Berat ( Ca2+ > 13,5 mg/dL ) 1. PZ 5 – 7 liter/24 jam pertama ( 250-500 ml/jam ) 2. Jika ada hidrasi adekuat berikan : Furosemide 20 – 80 mg/ 4 jam 3. Calcitonin 4 – 8 U/kg/iv tiap 6 – 8 jam( slm 2-3hr) 4. Bisophosponate – diphosponate a. Pamidronat disodium ( aredi..... 60-90 mg dlm 1 L PZ/24 jam) b. Etidronate disodium ( didio…………7,5 mg/kg/250 ml PZ/iv/ …. ( selama 3 -7 hari ) 5. Kortikosteroid Hidrokortison 250 – 500 mg/8 jam iv Maintenance prednisone 10 – 30 mg/ hari/ p. os 6. Prostaglandin inhibitor ( NSAID ) Indometasin 50 mg/ 8 jam/ hari Atau Aspirin 1 gr/8 jam/hari
Hidokortison : - limfopoliperatif - LNH - Multiple Myeloma - Kanker Payudara metastase ke tulang Indometasin : - Renal cell Cancer - kanker para squamosa Cell Catatan : - Rehidrasi : / reabsorbsi Ca2+ di tubulus proximal - Furosemide : blokir reabsorbsi Ca2+ do Loop of henle - calcitonin : hambat osteolitik dan osteoklastik ( reabrorbsi) tulang
- Biphosponate : hambat reabsorbsi tulang
- Kortikostroid : - peran pada phospholipase A2 ( blokir sintesa prostaglandin ) - / turn over tulang - / kecepatan absorbsi Ca2+ di usus - / kecepatan reabsorbsi Ca 2+ di tubulus ginjal
RUMUS CLEARANCE CREATININ
ClCr ( ml/menit )=
U sk(mg/dL) x V (ml/hr) Psk (mg/dL)
x
1 hr 1,440 menit
Persamaan Cockroft & Gault 140 – usia ClCr ( ml/menit) =
x BB ( kg ) 72 x Psk
laki-laki : x1 perempuan : x 0,85
GASTROINTESTINAL BLEEDING (bag atas SMBA ) - Anamnesa : * hematemesis.melena,darah segar pd BAB * Mual/ muntah ( muntah darah ) * Volume/ juml darah yang keluar * tanda2 syok : pusing pingsan ( hipotensi), berdebar ( takikardi), BAK sedikit s/d (-) ( disuri/anuri) * Riw. Perdarahan sebelumnya/ MRS keluhan sama * Riw. Ulkus peptik * Riw. Obat2 spt aspirin. NSAID,alkohol dll * Riw. Minum jamu pil ( liver ), ……….. ( gaster ) * Riw. Aortic surgery aorto-duodenal fistula * Riw. Keluarga diastesis hemorafik - Pemeriksaan fisik : * hematemesis( > 1000 cc ), melena ( < 500 cc ) * Hipotensi : 1,5 L loss/ 25 % vol darah total * Anemis * tanda SH : eritema palm, icterus, ascites, hepatosplenomegali, ginekomasti - E/ : 1. Perdarahan varises esofagus akibat H. portal pada SH atau peny,hati kronik lain 2. Tukak peptik 3. Gastritis erosiva peminum alkohol,aspirin/NSAID, trauma bedah, peny sistemik berat, luka bakar luas,pd px pe / tek intra kranial 4. Lain2: - syndr. Mallory weiss ( muntah2 hebat ) - Esofagitis - Karsinoma/ limfoma/polip pada lambung/usus halus - Diskrasia darah : leukemi, hemofili, trombositopeni, DIC - Polisitemia vera - dll - Lab ( PDx ) : * Hb, L, Tr, PCV ( PCV < 30% tranfusi secepatnya/ NaCl fis ) * faal hemostasis
* Morfologi eritrosit : kronik * LFT, RFT, Bil, R Alb/glob * endoskopi, EKG - Tx : Resusitasi : PZ/RL/Plasma expander O2 : utk saturasi sel eritrosit yg optimal PCV < 25% tranfusi segera sp min 30% (WB) kumbah lambung tiap 2,4, atau 6 jam Tx khusus : 1. Varises esofagus ( VTS2POP) - Vasopressin o,5 U/mnt 20’ iv - Tamponade dengan pipa SB ( Sengsteken Blakemore tube ) - skleroterapi ( dengan endoskopi ) - Sterilisasi usus cegah pembentukan amonia dll yi lactulosa 4 x CII Neomisin 4 – 6 gr/hr dalam 4 – 6 dosis - propanolol 3 x 10 – 20 mg p.o - Obliterasi varises perkutan - pembedahan Catatan : Pansitopenia tanpa pembesaran hepar/lien : - Anemia Aplastik - Displasia Syndrome Pada penderita ITP : 1. Trombosit tidak meningkatkan trombosit tetapi menghentikan perdarahan 2. prednison 60 gr/hari 3. splenectomy 4. imunosupressant Pada penderita penyakit terminal, anamnesa memegang peranan penting untuk menentukan penyakit primer Pada GGk K : 1. Diet 2. water balance 3. penyebab 4. penyulit 5. HD & transplantasi Pada SH periksa HbsAg dan anti HCV utk kepentingan etiologi Kalau (+) hati2 dengan manusia sekeliling
Skrining hipertiroidisme : TSH, FT4 Pada sepsis : Antibiotika paling bagus dari generasi III Ceftriaxone 2 x 1 gr ( 1 x 2 gr ) pada imunocompetence adult Kedua : beta laktamase Ketiga : Clavulanat Boleh dikombinasi aminoglikosida/ tobramycin Bila alergi beta laktam Cipro + klinda Bila netropeni Ceftazidin Nefropati sesuaikan dosis Diagnosa Hepatoma : Imaging + AFP nodul tungga,jelas, AFP / Bila ragu2 biopsi hati SIRS ( Systemic Infammatory Respon Syndr ) : 1. Leuko > 12000 atau < 4000 Diff count : Premature cell > 10% PMN > 80% 2. HR > 90 3. RR > 20 PaCo2 < 32 4. t° > 38°C atau < 36°C SEPSIS : 1. SIRS 2. Sumber infeksi 3. Kultur (+) SIROSIS HATI ( SH )+ HEMATEMESIS MELENA PDx : - DL,LFT, UL - Elektroforesis prot : alb, Glob rasio terbalik Alb< glob - Endoskopi,EKG - USG Abd PTx : - Infus PZ 20 tts/menit - gasric Cooling tiap 6 jam - Lavement tiap 12 jam - Lactulosa 4 x C II - Inj Ranitidine 2 x 1 amp iv - ( Antasida 4 x C I ) PMx : - VS
- Perdarahan Prof Soebandiri ( ESPASAV): - Eritema Palmaris - Spider Nevi - Perdarahan varises - Ascites - Splenomegali - A: Hipoalbuminemi - Vena kolateral SH ( + ) bila ada 5 dari kriteria di atas
SINDROMA VENA CAVA SUPERIOR A. Penyebab 1. Tumor Ganas Mediastenal ( 80 – 90% ) - kanker paru ( 67 – 62 % ) : small cell Ca - LNH ( 5 – 15 % ) - Thymoma - Germ Cell - Tumor metastatik kanker payudara ( 3 – 20% ) B. Gejala 1. Dilatasi vena bagian atas tubuh 2. / TIK ( sakit kepala, nausea, vomoting ) 3. Sinkop 4. sesak napas, batuk 5. Suara serak 6. Disfagia 7. Nyeri dada 8. Muka,leher,lengan ipsilateral bengkak 9. Vena melebar berkelok-kelok 10. Plethora/sianosis pada muka 11. Proptosis/ ggn penglihatan 12. Edema : lidah, laring 13. Rhinorrhea 14. ggn mental C. Terapi 1. Terapi umum : - Kepala ditinggikan - diuretika ( / edema tungkai atas ) - Kortikosteroid ( / edema otak ) 2. Radiasi - Dosis tinggi : 3 x 400 cGy ( / volume tumor ) 3. Kemoterapi - untuk llimfoma maligna & kanker paru sel kecil
EFUSI PERIKARDIUM DAN TAMPONADE JANTUNG A. Penyebab : 1. kanker paru & payudara ( 25 – 35% ) 2. Limfoma 3. kanker GIT 4. Melanoma 5. perikarditis B. Gejala : 1. Nyeri dada 2. Napas pendek, ortopnea 3. disfagia 4. Vena leher terbendung 5. Suara jantung terdengar jauh 6. Nadi mengecil & takikardi 7. Gelisah, sesak napas pada posisi tegak ( berkurang jika membungkuk ) 8. Pulsus paradoksus ( TS/ > 10 mmHg pada inspirasi ) 9. Hipotensi/ syok 10. Batas jantung melebar C. Terapi 1. Terapi simtomatik ( non-spesifik ) - Perikardiosentesis a. pig tail catheter selama 2 – 3 hari + anbi b. Perikardiotomi subxiphoid - Pericardial window drainage dari kavum perikardium ke kavum pleura - perikardiodesis * tetrasiklin 500 mg dlm 25 ml Salin dimasukkan selama 2 – 3 menit * Bleomisin 30 U dlm 20 ml Salin - Perikardiektomi - angkat perikardium - dilakukan pd perikarditis konstriktif 2. Terapi spesifik a. Kemoterapi Tut pada : - kanker payudara - kanker paru sel kecil - limfoma - Leukemia b. Radioterapi - untuk kanker radiosensitif - dosis 2000 – 3000 cGy dalam 2 – 3 minggu
OBSTRUKSI SAL. NAPAS BAG ATAS A. Penyebab : 1. Ca thyroid 2. kanker kepala & leher 3. Kanker esofagus 4. Limfoma 5. Kanker paru ( sel squamosa ) B. Gejala : 1. Sesak napas inspiratoar 2. ortopnea 3. batuk dengan wheezing 4. stridor 5. suara serak 6. Hemoptisis 7. pneumonia aspirasi 8. Gagal napas C. Terapi 1. Terapi umum: a. O2 ( O2 20% Helium 80% ) b. Dexamethasone 10 – 16 mg/ hr kemudian tappering off 2. Terapi spesifik : a. Radioterapi - awal : fraksi tinggi 300 – 400 cGy - seterusnya : fraksi konvensional 180 – 200 cGy b. Bronchoscopic laser/ photodynamic therapy c. intraluminal radioisotop therapy ( high dose rate brachytherapy atau isotop I 125 ) d. Kemoterapi segera setelah radioterapi awal
EFUSI PLEURA MALIGNA A. Penyebab : 1. Kanker paru ( 30 – 33 % ) 2. metastasis kanker payudara 3. Limfoma maligna ( 20 – 30% ) B. Gejala : 1. Lemah 2. sesak napas, memberat jika a. tidur miring kontralateral b. berbaring mendatar 3. nyeri dada 4. batuk non produktif 5. takikardi 6. Takipnea C. Terapi : 1. Terapi simtomatik a. O2 b. Thoracosintesis pengambilan cairan maximal 1500 ( bila timbul edema paru ) c. Pipa torakostomi d. Pleurodesis ( lengketkan ) - tetrasiklin 500 – 3000 mg dalam 100 ml Salin - Bleomisin 60 mg - setelah dimasukkan posisi px dibolak-balik selama 3 jam 2. terapi spesifik a. kemoterapi b. radioterapi 200cGy x 10
KOMPRESI MEDULLA SPINALIS A. Penyebab : 1. kanker paru ( 12 – 30% ) 2. kanker payudara ( 16 – 28 % ) 3. kanker prostat ( 4 – 9% ) 4. Kanker ginjal ( 3 – 7%) 5. Limfoma maligna ( 6 – 16% ) B. Gejala 1. Nyeri pinggang segmental ( subakut ) 90% 2. Nyeri / saat batuk, mengejan ,berdiri 3. Hilangnya kemampuan sensorik & motorik 4. rasa lemah 5. ggn miksi & defekasi C. Terapi 1. Dexamethasone 10 – 16 mg iv 4 mg iv/ 6 jam 2. Radioterapi ( Tx utama ) 4000 cGy dalam masa 21 -28 hari 3. bedah ( laminektomi dekompresi ) a. Tumor radioresisten b. penyakit tetap progresif walaupun sudah diradioterapi c. tumor relapse pd tempat yg sudah diradiasi d. diagnosa patologik ( utk singkirkan abses epidural atau hematoma )
PENINGKATAN TIK A. Penyebab : 1. metastasis ke otak ( 25% ) a. Melanoma b. Germ Cell Tumor c. Tumor paru ( small cell ) d. Kanker payudara e. kanker ginjal f. tumor kepala & leher g. tumor hati & GIT B. Gejala: 1. sakit kepala 2. Nausea,Vomitus 3. Visus / 4. Bradikardi 5. Gx neurologis 6. / kesadaran 7. kejang2 C Terapi 1. / TIK + herniasi a. tinggikab kepala ( VR optimal / tekanan arterial ) b. dexamethasone 10 mg iv/ 4 jam ( / TIK ) c. Hiperventilasi ( dengan intubasi ) - / 1 mmHg PaCO2 ~ / 4% aliran darah ke otak - pertahankan PaCO2 25 – 30 mmHg - Mampu bertahan selama 2 – 3 hari d. / osmolalitas serum - sel berkerut / TIK - mannitol 1 gr/kgBB iv - furosemide 10 mg iv - digunakan jika b & c gagal e. Bedah - Tumor soliter - TIK sudah terkontrol 2. TIK / tanpa herniasi a. Dexamethasone 10 mg iv/ 4 jam b. radiasi kepala 3000 – 5000 cGy selama 2 minggu c. antikonvulsan - fenitoin 15 mg/kgBB iv ( kalau ada kejang )
OBSTRUKSI URETER A. Penyebab : 1. Kanker leher rahim 2. kanker prostat 3. kanker urotelial 4. kanker kandung kemih 5. kanker ovarium 6. kanker uterus B. Gejala : 1. GGA ( nefropati obstruktif ) 2. Nyeri pinggang ( ok hidronephrosis ) 3. Demam dan menggigil 4. Nyeri ketok pinggang 5. Hematuria 6. piuria C. Terapi 1. Stent sitoskopik 2. Nefrostomi perkutan 3. Nefrostomi terbuka 4. Radioterapi
HIPERCALSEMI A. Penyebab : 1. kanker paru ( 35%) 2. Kanker payudara ( 25%) 3. Mieloma ( 7%) 4. Limfoma ( 6% ) 5. Tumor kepala & leher ( 6%) 6. Tumor ginjal ( 3% ) 7. Kanker esofagus 8. Kanker thyroid B. Gejala : 1. Lethargi, fatigue 2. poliurua,polidipsi 3. mual,muntah, anoreksia 4. pruritus 5. lemah otot 6. hiporefleksia 7. nyeri perut, ulkus peptikum 8. gejala pankreatitis 9. konstipasi s/d ileus 10. bradikardia & aritmia 11. Dehidrasi 12. PR interval memanjang QT interval memendek C. Terapi 1. Tindakan umum a. stop obat ( thiazid, vit A, vit D ) b. hindari imobilisasi c. Intake Ca dari makanan tidak banyak pengaruh 2. Rehidrasi iv ( PZ ) 1 L / 1 jam pertama 4 – 5 L / 24 jam Hiper Ca2+ ringan ( < 12 mg/dL ) cukup tx cairan saja Jika sudah euvolemik : Lasix 40 mg/ 6 jam ( monitor keseimbangan cairan & elektrolit ) 3. Biphosphonates - Etidronate 7,5 mg/kgBB/hari dalam 250-500 ml PZ dlm 2 jam selama 3 hari - Ibandronate 2 mg
a. Calcitonin salmon Calcitonin 15 – 25 μg/kgBB iv/im/sc b. kortikosteroid yang responsif terhadap kortikosteroid ( multiple mieloma, limfima ) c. Mitramycin berguna pada HiperCalsemia refrakter
KOREKSI ALBUMIN Koreksi defisit : ( D – A ) ( BB x 40 ) x 2 =……………..gram 100 40 : normal plasma 40 cc/ kgBB 100 : konversi 100 cc D : bdemand ( yang diinginkan ) = 3,5 A : actual ( saat ini ) BB : berat badan Jadi rumus di atas menjadi : 0,8 x BB x ( 3,5 – A ) = ……….gram - Koreksi dilakukan bila albumin < 2,5 gr/dL - Kecepatan koreksi pada hipoproteinemia max : 2 ml /menit - Perubahan dalam ml : 1. albumin 20% : x 5 2. Albumin 25% : x 4
WHO BLOOD SAFETY 2001 WB ( Whole blood ) …Hb x BB x 6 8 ml/kgBB untuk kenaikan 1 gr/dL PRC ( Packed Red Cell ) 4 ml/kgBB untuk kenaikan 1 gr/dL TC ( Trombosit Concentrate ) 10 ml/kgBB FFP ( Fresh Frozen Plasma ) 10 – 20 ml/kg BB 1 cc/kgBB/jam monitor faal hemostasis
.
Dari 250 ml WB : 1. 100 – 125 ml PRC 2. 125 ml plasma 3. 50 ml PRP 4. 20 ml TC 5. 15 -20 ml cryoprecipitate
TRANFUSI WB sangat segar ( < 6 jam ) : - trombosit ( + ) - F. koagulasi ( labil & stabil) (+) WB segar ( < 24 jam ): - trombosit ( + ) - f.koagulasi ( labil (-), stabil ( +)) WB simpan ( > 24 jam ) : - eritrosit (+) - albumin (+) - f.koagulasi umur panjang (+) PRC : 250 ml ~ 0,5 gr/dL PRP : - berisi 90% trombosit - 1 unit = 28 milyar trombosit = / trombosit 5000/mm³ TC : - berisi 70 – 80 % trombosit - 1 inut = 28 milyar trombosit = / trombosit 5000/mm³ PRP/TC (22°C) : - masa simpan 3 hari ( digoyang ) - fungsi hemostatik / FFP : - semua F. koagulasi (+) - Trombosit (-)
FP
: - f. koagulasi ( labil & stabil ) (+) - trombosit (+) - segera diberikan dalam 6 jam Plasma biasa / simpan : - protein plasma (+) - f. koagulasi // cryoprecipitate : - 15 – 20 ml berisi: - 50 – 75 IU f.VIIIc - waktu paruh : 12 jam pemberiannya 2x/hari Saat tranfusi : 1. O2 need ( mata berkunang, palpitasi,pusing,gelisah, sesak ) 2. Hb < 6 gr/dL 3. Ada penyakit sistemik ( Hb < 8 gr/dL ) EBV normal = 70 ml/kgBB Loss 30% EBV : cukup RL/PZ Loss > 30% EBV : RL/PZ tranfusi ( jika Hb < 8 gr/dL ) Tranfusi masif : 1. pemberian darah > volume darah pasien dlm waktu 24 jam 2. terjadi / f. Koagulasi & trombosit ( ok pengenceran ) Hal yg penting dlm tranfusi : 1. jarum besar no.18496 ( jarum kecil > 236 menyebabkan hemolisis ) 2. Kantung darah jangan dikocok ( agar tdk terjadi hemolisis ) kecuali PRP/TC 3. Darah donor tidak perlu dihangatkan kecuali pada tranfusi masif cepat ( 1 L/2 jam ) 4. 100 ml pertama diteteskan ≥ 10 menit ( pelan2) 5. Tunggu 15 menit setelah masuk tranfusi & evaluasi ulangan tiap jam sampai 1 jam post tranfusi 6. Bilas dgn PZ setelah selesai tranfusi 1 unit 7. Jika tdk ada hipovolemia & jantung baik maka kecepatan tranfusi 1 ml/kgBB/jam ( 1 unit/3 jam ) atau 1 L/24 jam 8. 1 unit jangan > 5 jam ( agar tidak tumbuh kuman ) 9. Untuk tranfusi WB/PRC, pakai macrofilter 170 micron ( untuk menyaring mikroaggregate yg terbentuk selama penyimpanan ) 10. Untuk tranfusi masif, pakai mikrofilter 20 mikron ( utk menyaring emboli agar tdk terjadi ARDS ) 11. No 9 kalau memakai 70 mikron bisa timbul hemolisis
12. TC tidak menggunakan filter ( ok merusak trombosit ) 13. Anemia kronis yg perlu tranfusi sampai 20 ml/kgBB/24 jam, perlu diberikan diuretika TRANFUSI MASIF : 1. Trombositopania terjadi setelah tranfusi WB simpan > 80 ml/kgBB
2.
3.
4.
Tx : 1. trombosit < 50.000 berikan a. PRP b. TC 2. Setiap 4 unit WB simpan berikan 1 unit WB sangat segar ( < 6 jam ) Faktor koagulasi labil Tx : 1. F V & VIII / berikan FFP 2. 10 unit WB/ PRC berikan 2 unit FFP 3. 20 unit WB/PRC berikan 6 unit TC Keracunan sitrat - Terjadi pada syok, penyakit hati kronis, lansia Tx : 4 unit darah berikan Ca Glukonas 10% 1 gr iv pelan2 Hiperkalemia Tx : WB simpan berikan Ca Glukonas 10 % 5 mg/kgBB, 100 mg pelan2
KLASIFIKASI PERDARAHAN ( STENE- GIESECK ) KLAS 1.
EBV HILANG - 15% ( <10ML/kgBB)
2.
15 – 30% 10-20ml/kgBB)
3.
30 – 40% 20-30ml/kgBB
4.
> 40% ( >30ml/kgBB)
TENSI -msh N -hipotensi postural± -sist±tetap -diast / -tek.nadi / -hipotensi postural -sist /
NADI < 100
SIGN Agak gelisah RR 14 - 25
< 100
Agak gelisah RR 20 – 30
< 120
-sist sgt /
< 140
Capiler refill lambat Oliguria Gelisah Bingung RR 30-40 Kulit dingin Anuria Bingung
- Cairan elektrolit ( RL/PZ ) = 2 – 4x volume darak yang hilang - Cairan koloid ( dextran, gelatin, hydroxyethylstarch )= 1x volume darah yg hilang REAKSI ALERGI 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Stop tranfusi ganti infus set berikan PZ Observasi T,N,RR,t,perfusi Difenhidramin 1 cc im Gejala (-) lanjutkan tranfusi dgn unit darah lainnya
REAKSI ANAFILAKTIK 1. 2. 3. 4. 5.
Angkat kaki Stop tranfusi Ganti infus set Berikan PZ Adrenalin 0,1 – 0,2 mg iv, dapat diulang tiap 10 menit sampai sirkulasi membaik. Bila perlu dilanjutkan dgn dopamin drip 6. observasi T,N,RR,t,perfusi 7. Difenhidramin 1 cc im/iv 8. Hidrokortison 100 mg iv atau Dexamethasone 4 – 5 mg ( 1 amp ) iv 9. O2 6 L/menit 10. Aminofilin 5 mg/kgBB ( 1 amp ) pelan2,setelah Tensi membaik 11. Cardiac arrest RJPO REAKSI SEPTIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Stop tranfusi Ganti infus set Berikan PZ Observasi T,N,RR,t,perfusi Atasu syok : cairan + dopamin drip O2 6 L/menit Antibiotika broad spectrum & dosis tinggi Antipiretika steroid
OVERLOAD SIRKULASI Tata laksana : 1. Stop tranfusi 2. O2 6 L/menit 3. Posisi setengah duduk 4. Lasix 1 – 2 mg/kgBB iv ( 2 – 5 amp ) 5. kalau perlu digitalisasi cepat 6. phlebotomi :± 500 ml 7. Morfin iv dgn titrasi pelan 1 mg dpt diulang setiap 10 menit sampai mereda ( edema paru berat (+))
SKOR DEFISIT DALDIJONO Gejala Muntah Suara serak Apatis Somnolen,sopor,atau koma TS ≤ 90 Tdiast ≤ 60 N≥ 120 Pernafasan Kussmaul ( > 30x/menit ) Turgor / Mata & pipi cowong Ujung jari keriput Akral dingin Sianosis Usia antara 50 -60 th Usia ≥ 60 th SKOR TOTAL
Skor 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 -1 -2 =…….
Defisit Cairan : SKOR total/15 x 10%BB x 1 Liter Disederhanakan : BB x SKOR total dlm liter 150 atau 0,0067 x BB x SKOR total
GAGAL GINJAL AKUT A. Penyebab 1. Pre renal ( fungsional ) a. / volume - perdarahan - kehilangan cairan dlm GIT ( muntah,diare,fistula ) - diabetes insipidus - combustio - dermatitis eksfoliatif b. Kardiovaskuler - Decomp. Cordis - Tamponade - aritmia - emboli paru akut - Vasodilatasi sistemik ( syok,obat,alkohol ) c. Redistribusi cairan - sepsis - edema - ascites - pankreatitis - peritonitis, rhabdomyolisis 2. Renal a. Vaskuler - Kompresi ( tumor,perdarahan, abses, fibrosis ) - Oklusi ( emboli, thrombosis, vaskulitis, sindroma hiperviskositas, lekositosis, emboli udara, cairan amnion ) - diseksi aneurysma aorta - kehamilan b. Tubuler - iskemia - obat, antibiotika, khemoterapi, imunosupresif, anestesi - logam berat ( Hg,Br,As.Fe,Ag,Au) - toksin, solven organik - sepsis - bahan kontras - pigmen - penyakit hati - kristal, asam urat, Ca fosfat
c. Interstitiel - Obat ( penicillin, cephalosporin, sulfonamid, Rifampicin,phenytoin, Cimetidin, allopurinol ) - Injeksi ( pneumococcus, Staphilococcus, Salmonella Typhii, Corynebacterium Diphterie ) d. Glomerular - rapid Progressive Glomerulonephritis - Autoimun disease - kompleks imun - penyakit anti basal membran - obat 3. Post renal a. Obstruksi intrinsik - batu - nekrosis papilla renalis - bekuan darah - debris - tumor - striktur - katub urethra b. Obstruksi ekstrinsik - tumor - fibrosis retroperitoneal - hematoma - ascites - kehamilan - abses ( appendik, divertikulitis ) - kista ovarial - endometriosis - prolapsus uteri c. Obstruksi fungsional - neuropathy ( disfungsi bladder outlet ) B. Gejala 1. Penyakit dasar ( perdarahan akut, syok, dehidrasi,demam) 2. Oliguria ( < 400 ml/hari ) 3. Anuria ( < 100 ml/hari ) 4. Poliuria ( fase poliuria ) 5. Sesak ( ok asidosis metabolik, edema paru ) 6. edema tungkai 7. Gx ok penurunan fungsi ginjal
C. Laboratorium 1. Hb : N/ / 2. BUN/SK / 3. Asidosis metabolik 4. Hiperkalemia 5. Berat jenis : 1,010 6. Osmolalitas urine : 300 – 400 mOsm/L 7. Na urine > 70 mEq/L 8. Ureum urine < 160 mMol/L 9. Rasio Ureum/plasma = < 10/L TES PRERENAL RENAL Na Urine ( mEq/L ) < 20° > 20°° Osmol.urine(mOsm/L) > 450 < 400 BJ urine > 1,020 < 1,015 Rasio osml urine/plasma > 2° < 1,9°° Rsio ureum urin/plasma > 20 < 20 Rasio kreatinin urin/plas > 20° < 20°° Toleransi cairan iv Infus manitol ( 0,2gr/kg) Furosemid iv ( 40 mg )
diuresis > 20 ml/jam diuresis 40 ml/jam diuresis 40 ml/jam
Keterangan : ° akut °° kronis D. Radiologi 1. KUB : - kontur ginjal membesar - batu 2. USG : - batu - kontur ginjal E. Tata laksana Mati ok : 1. overhidrosis 2. Hiperkalemia 3. Acidosis 4. Kelainan non renal
tetap tetap tetap
POSTRENAL
1. Konservatif a. Koreksi pre dan / post renal b. Kalau masih GGA menetap ( ada kerusakan arenkim ginjal ) 1. Balance cairan - intake = output + 500 cc - keseimbangan tercapai jika BB / 0,25-0,5 kg/hr 2. Kontrol elektrolit ( hiperkalemia ) - Ca glukonas 10% 10 cc iv - D40% 25 ml + 2 U actrapid iv - Na Bic - Dialisis 3. Nutrisi - Tinggi kalori : 2500 – 3000 kal/hr - Protein : 30 – 40 gram - KH minimal 100 gr - Buah/kaldu dilarang - prn nutrisi parenteral 4. Kontrol infeksi - antibiotika 5. Dialisis - Konservatif gagal 2. Aktif artifisial Dialisis : indikasi - K + > 7 mEq/L + aritmia yg tdk dpt dikoreksi dgn obat - asidosis berat ( pH < 7,1 atau CO2 < 5 mEq/L ) tdk responsif dgn NaBic ( laktat asidosis ) - BUN > 200 mg/dL atau kenaikan BUN > 30 mg.dL/hari - edema paru/ gagal jantung kongestif - perikarditis uremik - konsentrasi toksik ( dialyzable nephrotoxic antibiotic/ chemical ) - sindroma uremik berat
FASE –FASE GGA 1. INITIAL PHASE - Gx penyebab primer ( perdarahan akut,syok,dehidrasi dsb ) 2. OLIGURIA/ANURIA PHASE - Oliguria ( < 400 ml/hari ) - Ggn keseimbangan air- elektrolit - Ggn ekskresi sisa metabolisme - Uremia akut - Asidosis metabolik - Hiperkalemia - Retensi cairan 3. DIURETIK/POLIURIA PHASE - Produksi urine 5 – 10 liter/ 24 jam - terjadi setelah fase oliguria berlangsung 1 – 3 minggu - tanpa perawatan yang baik jatuh ke fase oliguria TUJUAN DIALISIS 1. Perbaiki keseimbangan air dan natrium - / edema - kadar Na + : N 2. Pengendalian azotemia - urea predialisis < 30 U tac - Urea mendekati 20 mmol/L 3. Pengendalian asam basa - serum interdialisis HCO3 > 20 mmol/L 4. Pengendalian serum K + - serum K+ 3,5 – 5,5 mmol/L 5. Keseimbangan kalsium fosfat serum 1,0 – 2,0 mmol/L 6. Keseimbangan kalsium serum 2,25 – 2,50 mmol/L 7. Nutrisi yang cukup : - Kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari - Protein ≥ 1,2 gr/kgBB/hari 8. Koreksi anemia - Hb > 8 gr/dL 9. Cegah komplikasi bedrest 10. Mencapai fungsi ginjal yang ideal - membran dialisis biokompatibel
TATA LAKSANA OVERLOAD CAIRAN A. Pada : 1. Edema resisten 2. GGA oliguria B. Cara : 1. Retriksi garam 2. Lasix 40 mg bolus/ 2 ampul iv atau Bumetanide 2 mg iv 3. Lasix dosis tinggi ( 200/6 jam ) atau 10 ampul/6 jam iv bolus 4. Lasix infus kontinue 10 – 40 mg/jam atau Bumetanide 1 – 4 mg/jam 5. Lasix dosi s tinggi dalam albumin rendah garam tiap 6 jam selama > 30 menit atau Thiazide ( HCT/ Metolazone ) kemudian setelah 30 menit berikan lasix dosis tinggi bolus 6. Ultrafiltrasi ( tersendiri atau bersama dialisis ) TATA LAKSANA KOMPLIKASI NTA 1. Overload Tx : - batasi garam ( 1 – 2 gr/hari ) - batasi cairan ( < 1 L/hari ) - diuretika ( loop diuretik ± thiazide ) 2. Hipo Na Tx : - batasi cairan enteral ( < 1 L/ hari ) - hindari cairan iv hipotonik ( termasuk dextrose ) 3. Hiper K Tx : - Batasi K dari diet ( < 40 mmol/hari ) - tidak boleh : - suplemen K - diuretika hemat K - Resin pengikat K * Sodium Polystyrene Sulfonate * Calsium Resonium - Glukosa ( 50 ml D50 ) - Na Bic ( 50 – 100 mmol/L ) - β 2 agonis ( 10 ml solusi 10% selama 2 – 5 menit ) 4. Acidosis Metabolik Tx : - kurangi protein ( 0,6 gr/kgBB/hari dgn nilai biologis tinggi ) - Na Bic ( pertahankan HCO3ˉserum > 15 mmol/L dan pH arterial > 7,2 )
5. Hiperfosfatemia Tx : - kurangi fosfat dari diet ( < 800mg/hari ) - Obat pengikat fosfat * CaCO3 * Ca Acetate * Al(OH)2 6. HipoCalsemia Tx : - CaCO3 ( diberikan jika : 1. simptomatik 2. Mendapat Tx NaBic ) - Ca Gluconate ( 10 – 20 ml solusi 10% ) 7. Hipermagnesia Tx : - stop antasida yang berisi Mg 8. Hiperurisemia Tx : - kalau kadar asam urat > 15 mg/dL atau > 900 μmol/L) 9. Nutrisi Tx : - jika tidak dalam keadaan katabolisme ( protein ~ 0,6 gr/kgBB/hari ) - KH ( ~ 100 gr/hari ) - Nutrisi enteral /parenteral( jika perawatan jangka panjang )
KERACUNAN AKUT Dx : 1. Koma yang tenang : sedativa - hipnotika 2. Koma gelisah, sampai kejang-kejang : - Alkohol - INH - Insektisida Hidrokarbon 3. Luka-luka sekitar mulut : bahan korosif 4. Hipersalivasi, hiperhidrosis, pupil miosis : - Insektisida Fosfat Organik ( IFO ) TATA LAKSANA UMUM KERACUNAN AKUT A. Pertolongan pertama 1. Racun tertelan a. Baringkan penderita b. Muntahkan racun dengan cara : - rangsang faring dengan ujung telunjuk - beriakn 1 – 2 sendok makan ( 15 – 30 ml )sirup IPECAC + ½ gelas air minum ( tidak boleh diulang ) Kontraindikasi ; - Kejang - kejang - Koma - Bahan korosif - Minyak ( minyak tanah, bensin, minyak cat/ thinner) c. Norit ( karbon aktif ) 25 – 40 gram per os 2. Racun terhirup a. Bawa segera ke udara bebas b. O2 secepatnya ( napas buatan prn ) 3 . Racun melalui kulit a. Bersihkan kulit yang terkena dgn air mengalir b. Lepaskan pakaian, sambil tetap mengguyur air pada tubuh penderita c. Sabuni kulit yang terkena sebersih mungkin d. keramasi rambut px B. Tatalaksana darurat ( umum/khusus ) a. Resusitasi ( ABC ) b. Eliminasi: - Emesis - Katarsis
- Gastric Lavage - Forced Diuresis - Dialisis - Mandi dan keramas dengan sabun c. Tanpa penunjang - Keseimbangan ( cairan, elektrolit, asam basa ) - Kalori - Pengobatan komplikasi d. Antidotum C. Perawatan jiwa
