UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS FACULDADE DE FARMÁCIA
CASOS CLÍNICOS – PESTICIDAS
Lídia Vitoriano de Sousa Luis Felipe Ciriaco Coelho Merita Pereira Gonçalves Prof. Dr. Luiz Carlos da Cunha Trabalho exigência
entregue como da disciplina de Toxicologia Aplicada.
Goiânia, abril de 2018
“ENVENENAMENTO MISTERIOSO DE UMA CRIANÇA”
1.
Conceitue e dê os valores de referência para os itens grifados.
Pressão sanguínea: É a pressão exercida pelo sangue contra a parede das artérias, quando este é impulsionado pela sístole cardíaca. A pressão sistólica é o ponto mais alto da pressão arterial e acontece no momento da sístole cardíaca. A pressão diastólica é o ponto mais baixo da pressão arterial, acontecendo no momento da diástole cardíaca. Adulto : 120/80 mmHg Criança 2-5 anos <125/75 mmHg
Pulso: É a expansão e a retração de uma artéria, produzida pela onda de sangue, forçada através da mesma pela contração cardíaca.
Respiração: Consiste na sucessão rítmica de movimentos de expansão e de retração pulmonar com a finalidade de efetuar as trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente promovendo absorção de O 2e eliminação de CO 2.
Na+: 135 – 145 mEq/L CO2: DE 24 A 31 mmol/L Uréia: 10 a 45 mg/dl, Creatinina sérica: Adulto: 0,60 a 1,30 mg/dL, Criança 0 a 1 semana: 0,60 a 1,30 mg/dL, Criança 1 a 6 meses : 0,40 a 0,60 mg/dL ;Criança 1 a 18 anos : 0,40 a 0,90 mg/dL.
Hematócrito: 34 – 40% pH: 7,35-7,45 pCO2: Pressão parcial de CO 2 35-45 pO2: Pressão parcial de O 280-100 Naloxona: droga antagonista de opioides 2. Dadas às informações em qual classe de pesticidas se encontra este do caso clínico? Justifique. O toxicante que melhor se enquadra seria os organofosforados, uma vez que com o tratamento a solução de paration a 20%houve uma melhora quase que imediata do quadro, vale ressaltar também os sinais e sintomas relatados no caso.
3. A demora em iniciar os sinais e sintomas é consistente para este grupo de pesticidas. Sim pois os sintomas geralmente aparecem no intervalo de 1-2h depoi da exposição, podendo ser retardados em 12-24h sendo que, inicialmente, predominam
manifestações muscarínicas e depois pelas manifestações nicotínicas, como ocorreu no caso em questão.
4. Quando foi feito o teste da naloxona e não se observou alteração respiratória ou da pupila, qual o toxicante suspeito? O toxicante provavelmente é da classe de opioides.
5. Explique a origem das fasciculações observadas na criança. Tiveram origem por causa do aumento de acetilcolina na junção neuromuscular. Como os organosfosforados são inibidores da AChE por ligação de longa duração, ocorre o acúmulo de ACh na sinapse. Esse excesso de acetilcolina gera descargas espontâneas de unidades motoras.
6. Quais sinais são muscarínicos e quais são nicotínicos? Os efeitos muscarínicos são aqueles resultantes da hiperatividade parassimpática e incluem bradicardia, miose puntiforme, sudorese, visão borrada, lacrimejamento, secreção brônquica excessiva, dispnéia, tosse, vômitos, dor abdominal, diarréia e incontinência urinária e fecal. Os efeitos nicotínicos são aqueles resultantes da hiperatividade simpática e disfunção neuromuscular, e incluem taquicardia, hipertensão, pupilas dilatadas, fasciculaçÕes e fraqueza muscular. Os efeitos centrais podem incluir agitação, psicoses, confusão, coma e convulsões.
7. Como é feito o diagnóstico da intoxicação por inibidores da colinesterase? A determinação da atividade da acetilcolinesterase (AChE) plasmática e eritrocitária, baseia-se também na anamnese com história de exposição e no exame físico com a presença simultânea de sintomas muscarínicos e nicotínicos. Apesar de a medição dos níveis de atividade da acetilcolinesterase não estar normalmente disponível em tempo útil numa emergência clínica, pode fornecer uma perspetiva do curso da doença e da resposta à terapia.
8. É esperado que a pralidoximareverta às manifestações do SNC provocadas por envenenamento por inseticidas? Como se manifesta a sua atividade farmacológica total? A Pralidoxima reativa a colinesterase que foi inativada por inseticidas organofosforados ou por produtos relacionados a eles. Ela regenera a enzima colinesterase, provocado pelo feito inibidor dos organofosforados (pesticidas ou compostos relacionados), permitindo, dessa forma, que essa enzima continue a
degradar a acetilcolina acumulada junto à placa neuromuscular, restaurando seu funcionamento. “INTOXICAÇÃO PROLONGADA POR ENVENENAMENTO COM
INSETICIDA ORGANOFOSFORADO” 1. Conceitue e dê os valores de referência para os itens grifados. Acetilcolinesterase eritrocitária: é a colinesterase que é transportada pelos glóbulos vermelhos do sangue;
Pseudocolinesterase plasmatica: colinesterase produzida pelo fígado e que circula no plasma do sangue.
2. Discuta a implicação toxicológica da lipossolubilidade e resistência á hidrolise do fention e como estes fatores se relacionam com a melhora do quadro de intoxicação. Por ter características lipofílicas e resistência a hidrolise o agente toxicante permanece por mais tempo no organismo e tem maior facilidade de permeação celular, encefálica. Com isso, o quadro de intoxicação é de difícil tratamento e de melhora tardia.
3. Por que a paciente recebeu nalaxona na admissão? Por que o carvão ativado e o citrato de magnésio foram administrados? A naloxona foi administrado no paciente por ter características, antagonista a opiodes, podendo reverter o quadro toxico cardiovascular que ele apresentava. O arvâo ativado foi administrado para tentar eliminar ao máximo o produto tóxico, e o citrato de magnésio foi administrado como laxante, par maior eliminação possível do organofosforado.
4. Os sintomas de alucinações foram constantes e algumas vezes por 18 dias (dias 13 a 30). O que causou o problema? Pode ser a atropina? Suporte sua resposta com os fatos deste caso clinico. Por ter afinidade lipofílica e de ação prolongada, além de terem sido ingeridas quantidades significativas do produto. A atropina pode sim estar relacionada as alucinações da paciente, pois ao ser novamente administrada, a paciente eve novos quadros de alucinações.
5. Esta paciente poderia ter respondido melhor se a pralidoxina tivesse sido administrada desde a admissão e continuada sem interrupção? Discuta sua resposta.
Não, pois de início a concentração de organofosforado era muito grande, logo, a pralidoxima não teria o mesmo efeito como teve a partir do 13º dia.
6. A paciente experimentou taquicardia no da 13 e fasciculações no dia 24. O que as causou? No dia 13 apresentou experimentou taquicardia porque quando a atropina e a pralidoxima são usadas em conjunto, os sinais de atropinização (rubor, midríase, taquicardia, secura da boca e nariz) podem ocorrer mais cedo do que seria de se esperar quando atropina é usada sozinha. No dia 24 a paciente apresentou fasciculações porque ao voltar de usar o atropina e a pralidoxima.
7. Relacione e discuta os parâmetros cinéticos do fention: como é distribuído? Qual a principal forma e via de eliminação? A eliminação pode ser aumentada artificialmente (diálise, hemoperfusão, diurese forçada)?
“INTOXICAÇÃO POR PARAQUAT”
1. Conceitue e dê os valores de referência para os itens da Tabela 1. Exames laboratoriais
Resultados
Valores
Hematócrito
45%
42% - 52%
Leucócitos
21000/mm3
3.800 a 9.800/mm3
Ureia
100 mg/dL
15 a 45 mg/dL
Creatinina sérica
9 mg/dL
0,8 a 1,2 mg/ml
pH
7,42
7,35 a 7,45
pO2
58 mmHg
80 a 100 mmHg
pCO2
33 mmHg
35 a 45 mmHg
CPK
6996 U/mL
10 a 195 U/mL
LDH
493 U/mL
190 U/L
TGO sérico
128 U/mL
40U/mL
Fosfatase alcalina
122 U/mL
50 250U/L
Hematócrito: é a percentagem de volume ocupada pelos glóbulos vermelhos ou hemácias no volume total de sangue.
Leucócitos: glóbulos brancos responsáveis pela defesa do organismo.
Ureia: é um composto orgânico cristalino que se forma no principalmente no fígado, sendo um produto terminal do metabolismo proteico.
Creatinina sérica: Junto com os níveis de ureia, a análise dos níveis séricos de creatinina fornece indicação de lesão renal. A creatinina é um produto final não proteína do metabolismo da creatina que aparece no soro em quantidades proporcionais à massa muscular corpórea.
pO2: pressão parcial de oxigênio e exprime a eficácia das trocas de oxigênio entre os alvéolos e os capilares pulmonares.
pCO2: pressão parcial de gás carbônico e exprime a eficácia da ventilação alveolar. Creatinofosfoquinase (CPK): é uma enzima encontrada principalmente no coração (CPK fração MB), nos músculos (CPK fração MM) e em pequenas quantidades no cérebro (CPK fração BB), pode associar-se a infarto do miocárdio.
Lactato desidrogenase (LDH): é uma enzima chave do metabolismo dos glícidos e que pode ser encontrada na maioria dos principais tecidos, e sua elevação é indício de dano tissular com a consequente liberação da enzima àcirculação.
Transaminase glutâmico oxalacética (TGO): é uma enzima transaminase que catalisa a conversão da porção nitrogenada de um aminoácido para um resíduo de aminoácido, avalia função hepática.
Fosfatase alcalina (ALP): enzima produzida no fígado, ossos etc, podendo indicar disfunção nesses órgãos.
2. Os sintomas e os valores laboratoriais apresentados neste caso correlacionam-se com os efeitos tóxicos esperados do paraquat? A ingestão pode causar lesão no fígado, pulmão, coração e rins. De acordo com o quadro clinico do paciente apresenta CPK alta indicando problemas no coração, creatinia e ureia alta, indicando lesão renal, tendo efeito no pâncreas e no instestino, causou o quadro clinico de náuseas, vômitos, “queimação na boca”.
O SNC pode ser afetado, causando os sintomas de letargia e confusão.
3. A lavagem gástrica com terra de Fuller teria algum benefício quando o paciente foi admitido? E a respeito do carvão ativado? Não apresentaria muito efeito, pois o tempo de absorção do paraquat é de 6 horas, sendo que este foi admitido no hospital após 5 dias da ingestão.
4. A lesão pulmonar tardia é um achado consistente na intoxicação com paraquat? Ocorre fibrose pulmonar evolutiva em alguns dias a algumas semanas, levando a falência respiratória. Ao fim dos primeiros 7 dias de intoxicação, há perda de células epiteliais alveolares acompanhadas de alterações ou perda de pneumócitos, proliferação de fibroblastos e de células polimorfas, ausência de secreção de surfactante e espessamento das paredes alveolares devido à fibrose intersticial.
5. Qual a utilidade da metilprednisolona neste caso? Em altas doses interfere no metabolismo lipídico, bloqueando as fosfolipases da membrana celular, prevenindo assim a perioxidação lipídica. É eficaz em intoxicação moderada a graves, sendo eficaz na prevenção da insuficiência respiratória.
6. Há algum antídoto para o herbicida paraquat? Não existe antídoto específico.
“INTOXICAÇÃO PROLONGADA POR UM DERIVADO CUMARÍNICO”
1. Conceitue, exemplifique ou dê os valores de referência para os itens grifados. Brodifacum: TDL0 – 0,1670mg/kg Tempo de protrombina (TP): 10 e 14 segundos Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa): Inferior a 1,25 Hemoglobina:
Crianças de 2 a 6 anos: 11,5 a 13,5 g/dL; Crianças de 6 a 12 anos: 11,5 a 15,5 g/dL; Homens: 14 a 18 g/dL; Mulheres: 12 a 16 g/dL; Grávidas: 11 g/dL.
Contagem de plaquetas: 150.000 - 450.000/mm3 Sangue oculto: Negativo Fatores de coagulação: Dependências da vitamina K: O Brodifacoum é extremamente tóxico para mamíferos e aves, quer por consumo direto, quer por intoxicação secundária. O sistema alvo é o sistema hematológico com comprometimento da coagulação sendo a via oral a mais comum. A epóxido redutase da vitamina K1 é uma enzima polimórfica, o que explica as diferentes sensibilidades
aos vários agentes “tipo” Varfarina. Os principais riscos estão associados a problemas gastrointestinais fatais e hemorragias intracerebrais. O prognóstico é mau em casos de hemorragia intracerebral ou interna e em pacientes com doenças hematológicas já establecidas ou insuficiência renal. O tempo de protrombina (TP) ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado índice internacional normalizado, também conhecido como razão normalizada internacional (IIN, RNI ou INR), são medidas laboratoriais para avaliar a via extrínseca da coagulação. Em outras palavras, é um exame usado para determinar a tendência de coagulação do sangue. O tempo de protrombina normal é de cerca de 11 a 14,6 segundos. Quanto maior for o TP, menor será a concentração de protrombina no sangue. O TP mede os fatores II, V, VII, X e o fibrinogênio. Tempo de tromboplastina parcialmente ativada também conhecida pelas siglas KTTP, PPT, TTPA ou TTPa, é um exame laboratorial que avalia a eficiência da via intrínseca na medição da formação do coágulo de fibrina. A hemoglobina (frequentemente abreviada como Hb) é uma metaloproteína que contém ferro presente nos glóbulos vermelhos (eritrócitos) e que permite o transporte de oxigénio pelo sistema circulatório. O exame de sangue oculto nas fezes, também conhecido como pesquisa de sangue oculto, é um teste que avalia a presença de pequenas quantidades de sangue nas fezes que podem não ser visíveis a olho nu e, por isso, serve para detectar a existência de pequenos sangramentos no trato digestivo que possam indicar úlceras, colite ou, até, câncer de cólon.
2. Quais são os fatores de coagulação dependentes de vitamina K? Quais são suas respectivas meias-vidas de eliminação? A vitamina K atua no sistema enzimático carboxilase-dependente, presente na membrana microssomal hepática, responsável pela biossíntese dos fatores de coagulação. Trata-se de um co-fator essencial para a conversão do ácido glutâmico em ácido γ-carboxiglutâmico
(carboxilação), e tem um papel importante na hemostasia
através da ativação de fatores de coagulação (II, VI, IX, X), criando locais de ligação para o Cálcio, permitindo a integração cálciodependente desses fatores de coagulação,
estando
assim
intimamente
ligada
a
distúrbios
hemostáticos
como
discrasiassangüíneas. No caso de deficiência de vitamina K, há prejuízo na reação carboxilação, gerando proteínas subcarboxiladas, formas desprovidas de atividade biológica.
3. Discuta o significado dos termos hematoma, epistaxis e dor no flanco. Por definição, um hematoma é um aglomerado de sangue fora de um vaso sanguíneo. Isto ocorre porque a parede de um vaso sanguíneo, artéria, veia ou capilar, foi danificado e vazou sangue para os tecidos onde ele não pertence. Epistaxe é definida como o sangramento proveniente da mucosa nasal. A dor no flanco pode ser decorrente a algum sangramento na região.
4. Por que foi administrado fenobarbital a este paciente no 52 º dia? Poderia ter sido administrado antes ou era inadequado administrá-lo? Por poder tem algumas interação com vitamina k, pois o fenobarbital adultos, a meiavida plasmática é de 50 a 140 horas.
5. É conhecido que a vitamina K 3 é ineficaz no tratamento da sobredosagem de warfarin. Por que, então, esta forma de vitamina K foi administrada ao paciente nos dias 38 e 44? Por que "Warfarin" é um anticoagulante que tem uma origem artificial e tem um efeito indireto. Anticoagulantes são drogas que reduzem a coagulação do sangue que atua no fígado, bloqueando a ação da vitamina K, reduzindo a produção dos fatores de coagulação II, VII, IX e X e algumas proteínas. Fatores de coagulação são formados, mas desempenham mal suas funções.
