CASOS CLINICOS GENERO ENTEROBACTERIA
CASO CLINICO 1 Un hombre de 29 años de edad presento diarrea y febre de varias semanas de evolui!n" este hombre proedente de la loalidad" hab#a inmi$rado a %umeremo %umeremo por motivos laborales haia & meses y no pade#a en'ermedad r!nia al$una" desribi! diarrea auosa no san$uinolenta de iniio $radual" sin nauseas" v!mitos ni dolor abdominal se (ue)! de timpanismo" in$res! al hospital por padeer 'ati$a" anore*ia" malestar" e'alea oipital" febre y difultad para onentrarse+ ,n la e*plorai!n '#sia pare#a ansado y adel$a-ado+ Su temperatura temp eratura orporal era de ./ñC+ %en#a dolor en el borde hep0tio (ue se palpaba & m por deba)o del reborde ostal+ ade#a dolor abdominal di'uso+ La tomo$ra'#a abdominal omputari-ada mostr! en$rosamiento de la pared en el #leon terminal y $an$lios mesentrios a$randados y a$lutinados en el uadrante in'erior dereho+ ruebas de laboratorio3 ."4// leuoitos por mm &5 aspartato6 aminotrans'erasa3 79/ U8L5 deshidro$enada l0tia3 1"42 U8L Se le pratio $ata $ruesa (ue resulto positiva para lasmodium viva* por lo (ue reibi! reibi! tratamiento" on me)or#a parial persistiendo la febre on su sintomatolo$ia+ :ostr! tambin rosola distribuida en el trono+ Los hemoultivos repetidos resultaron ne$ativos+ ,n el estudio del h#$ado se observaron a$re$ados lobulillares de d e eldillas de ;upuoro(uinolonas" se administr! al en'ermo un '0rmao de este $rupo+ ,l paiente se dio de alta urado+
CASO CLINICO 2 aiente de 4 meses" se*o masulino (ue in$res! al Serviio de ediatr#a por un uadro respiratorio obstrutivo de omien-o bruso" diarrea sin arater#stias espeiales y mal estado $eneral+ A su in$reso el hemo$rama revelaba una leuoitosis de 19 &// blanos on una '!rmula on 1 mieloito" 2. lin'oitos y 7 se$mentados+ ,voluion! 'avorablemente de su uadro respiratorio pero la diarrea se hi-o m0s pro'usa y san$uinolenta" a$re$0ndose v!mitos y febre de &?". @C+ ,l e*amen de deposiiones revel! un bailo $ram6 'ermentador +,voluion! mal a$re$0ndose palide- de piel y muosas" prolapso retal reidivante" irritabilidad" hipertensi!n arterial y oli$uria+ ,l hemo$rama revel! un aumento de la leuoitosis y manteni!n de la desviai!n a i-(uierda" aparii!n de promieloitos y abundantes es(uistoitos on disminui!n de la hemo$lobina y de las pla(uetas" hiponatremia e hiperalemia y aumento del nitr!$eno ureio+ Se plante! un s#ndrome hemol#tio urmio y se inii! un tratamiento on hemodiafltrai!n+ Se mantuvo on una diuresis aeptable pero omen-!" al terer d#a" on distensi!n abdominal y aumento de la prdida de san$re por las deposiiones+ La ultrasono$ra'#a mostr! una pared ol!nia muy en$rosada on ontenido probablemente hem0tio y pe(ueña antidad de l#(uido libre+ ,l enema on ontraste mostr! un lumen de olon disminuido en 'orma di'usa on paredes $ruesas" irre$ulares y r#$idas" no observ0ndose 0reas de estenosis ni dilataiones+ Una puni!n abdominal mostr! l#(uido peritoneal no in'etado+ Se mantuvo estable hasta el se*to d#a de evolui!n" on ultrasono$ra'#as
diarias por su distensi!n abdominal reiente y al noveno d#a present! oa$ulai!n intravasular diseminada+ Un tato retal mostr! una -ona esten!tia a 7 m del ano+ Un enema on hypa(ue revel! una estenosis homo$nea on paredes aartonadas del intestino $rueso sin si$nos de rotura+ Se plante! la posibilidad de oletom#a pero las ondiiones del niño no lo permitieron y este 'allei! el d#a 11 de su evolui!n intrahospitalaria+ Los dia$n!stios fnales 'ueron3
CASO CLINICO & ar!n de 27 años de edad" previamente sano" (ue tras re$resar de un via)e a :)io aude al serviio de Ur$enias por presentar" en los tres d#as previos" un uadro de malestar $eneral y diarrea" on m0s de 1 deposiiones al d#a" de onsistenia l#(uida y presenia de san$re+ Befere al$n v!mito asoiado" dolor abdominal Dtipo !liosE (ue se alivia on la deposii!n" y febre+ ,n la e*plorai!n '#sia se apreia un abdomen blando" depresible" no doloroso a la palpai!n" no presenta si$nos de irritai!n peritoneal ni asitis+ No se palpan masas ni me$alias+ ,l resto de la e*plorai!n es normal+ Se pauta suero fsiol!$io" paraetamol y metolopramida+ Se soliita bio(u#mia" hemo$rama" $asometr#a venosa" oproultivo y estudio de par0sitos en hees+ ,n la anal#tia destaa una rote#na C Beativa de 77 m$8L e hipoalbuminemia" el resto es normal+ ,n el e*amen en 'reso de las hees se observan abundantes leuoitos polimor'os nuleares ,l paiente refere me)or#a on la mediai!n pautada por lo (ue" dados los anteedentes epidemiol!$ios" se deide alta
on ipro>o*aino" // m$812 h durante d#as" y paraetamol si presenta dolor o febre" on ontrol ambulatorio+ ,n el laboratorio de :irobiolo$#a la muestra de hees se siembra en a$ar san$re y en medios seletivos Fa$ar Levine6 ,:GH" as# omo en aldo selenito omo medio de enri(ueimiento+ A las 2. h de inubai!n se observa la presenia de olonias de /"61 mm de di0metro" latosa ne$ativas" su$erentes de posible pat!$eno intestinal" por lo (ue se proede a la reali-ai!n de pruebas adiionales entre las (ue se inluyen la siembra por piadura en a$ar ;li$ler y a$ar lisina" y la siembra en medio on urea+ %ras 2. h el medio ;li$ler muestra (ue 'ermenta la $luosa pero no la latosa" y no produe CO 2 ni sul'h#drio5 la lisina desarbo*ilasa 'ue ne$ativa as# omo la ureasa+ osteriormente se proede a la a$lutinai!n on antisueros espe#fos para ,nterobaterias resultando positiva+ ,l sistema I=,B FJraniso Soria :el$ui-o S+A+H onfrm! una bateria" resistente a otrimo*a-ol+
CASO CLINICO . aiente de se*o masulino" de 49 años de edad" (ue onsulta a la $uardia por hipotensi!n sostenida y s#ndrome 'ebril de uatro d#as de evolui!n" esalo'r#o" sudorai!n pro'usa y deterioro del sensorio+ Befere re$istros 'ebriles de ./ @C posteriores a destapar el atter de doble lumen oloado desde ha#a tres meses debido a una insufienia renal r!nia (ue re(uiri! di0lisis FtrisemanalH+ Como anteedentes presenta un aidente erebro vasular is(umio de hae 2 años" sin seuelas" diabetes tipo II" por lo (ue se le administraba insulina ha#a 2 meses" insufienia renal r!nia en di0lisis" osteomielitis r!nia por seudomona aeru$inosa por la ual 'ue tratado en otro hospital" antes de su derivai!n a nuestro nosoomio" on piperailina ta-obatama durante 19 meses+ Al in$reso" los sistemas respiratorio" intestinal y $enitourinario no mostraron partiularidades5 se observ! palide- $enerali-ada" buena
per'usi!n" somnolenia" orientai!n en tiempo y espaio" sin si$nos men#n$eos+ Se lo intern! en l#nia mdia on dia$n!stio de s#ndrome 'ebril+ Cino horas despus present! shoK sptio" tensi!n arterial de 4/8./ sin respuesta a la e*pansi!n on ristaloides+ Jreuenia ard#aa de 1&/" 'reuenia respiratoria de 2." temperatura .1 @C" 0ido l0tio &"4+ Se indi! e*pandir on solui!n fsiol!$ia y se administr! emp#riamente vanomiina F1 $8 d#asH" imipenem Fimipenem ilastatina // m$8 horasH" ambos por v#a endovenosa" omepra-ol F2/ m$8 d#aH e insulina y se deidi! su in$reso a la unidad de uidados intensivos+ Se tomaron dos hemoultivos peri'rios y dos hemoultivos en -onas de atter en 'rasos JAN aer!bios del Sistema Gat6Alert FGiomrieu*" :ary LM,toile" JraniaH" dando positivos a las && y &7+7 y 14+7 y 22+ horas respetivamente5 en la olorai!n de ram se observaron bailos ram ne$ativos+ ,l tiempo di'erenial del ultivo de la san$re obtenida a travs de atter on respeto a la peri'ria 'ue 2horas+ =ebido a este resultado se retir! el atter y se envi! el mismo para ultivo+ Se e'etu! la tnia de :aK12 en a$ar triptiasa soya on P de san$re de arnero y se obtuvo desarrollo de 1 UJC+ Las olonias presentaron un aspeto muoso de olor amarillo p0lido y se observaron bailos ram ne$ativos+ Con la identifai!n del a$ente etiol!$io y tratamiento espe#fo" ,l paiente evoluion! 'avorablemente present0ndose lido" a 'ebril y ompensado hemodin0miamente" por lo (ue se le dio el alta lue$o de 12 d#as de tratamiento+ CASO CLINICO aiente masulino de .& años de edad" de ofio arpintero" asado" 2 hi)os+ Ori$inario de ,stado Apure" Anteedentes =iabetes :ellitus tipo 2 desde los & años" sin llevar ontrol mediamentoso ni diettio+ Qipertenso desde los ./ años apro*imadamente" no ontrolado+ Besto ne$ativos+ Anteedentes ersonales no atol!$ios3 Casa6habitai!n (ue no rene adeuadas ondiiones de hi$iene" e*istiendo hainamiento y promisuidad+ Alimentai!n sufiente en antidad pero no en alidad+ Aloholismo positivo desde los 1 años hasta la 'eha lle$ando a la embria$ue- hasta 2 vees a
la semana+ %aba(uismo positivo" desde los 1 años hasta la 'eha onsumiendo hasta . i$arrillos diarios+ ,n'ermedad atual iniia posterior a ambio bruso de temperatura" presentando rinorrea muohialina" hipertermia no uantifada" tos sea siendo posteriormente produtiva" astenia" adinamia y deterioro del estado $eneral" se auto mdia on anal$sios" eniilina roa#nia" 2 ampollas" 1 ada 12 h por & d#as y )arabe Rpara la tosR no espeifado+ ,l paiente evoluiona haia el empeoramiento presentando hipertermia de &96./ +C+" tos produtiva on e*petorai!n san$uinolenta" ta(uipnea y disnea de $randes es'uer-os por lo (ue aude a nuestra Unidad :dia+ A la ,*plorai!n J#sia" se enuentra paiente onsiente" ta(uipneio" adel$a-ado" avidad bual sea on 'rana muestra de deshidratai!n" %!ra* doloroso en puntada de ostado dereho" a la ausultai!n se enuentran mltiples estertores repitantes en re$iones Interesapuloverterbral y Subesapular =erehas+ Ante la situai!n de ur$enia" pedimos B* de %!ra* en donde se muestra una ima$en de ondensai!n homo$nea Lobar =ereha (ue a'eta tambin al L!bulo :edio" el paiente es anali-ado a Qospital Civil en donde es hospitali-ado in'orm0ndonos en d#as posteriores (ue ursa on una Neumon#a Lobar =ereha" se tomaron muestras de esputo arater#stios de )alea de $rosella y hemoultivos en nmero de dos" on aislamiento de bailo ram ne$ativo desa'ortunadamente el paiente present! ompliaiones y 'allei! 4 d#as despus de su in$reso al nosoomio+
CASO CLINICO 4 aiente 'emenino de 7. años de edad on historial de in'ei!n de v#as urinarias ompliada on uso de sonda vesial por histeretom#a total abdominal de & meses de evolui!n" seundario a miomatosis uterina on uadros de
hipermenorreas" on oo'oretom#a bilateral mas lin'o adenetom#a del lado dereho" on reporte histopatol!$io de Adenoarinoma endometrial moderadamente indi'ereniado+ Llev! antibi!tio terapia intrahospitalaria y estudios de ontrol on reporte de bailo ram aislamiento de ,sherihia oli" on sintomatolo$#a urinaria intermitente+ ,n la onsulta de Gioma$netismo se enuentra asintom0tia" onsiente" alerta" orientada en las tres es'eras" on adeuado estado hidroeletrol#tio y nutriional" sin alteraiones de la marha ni uso de sonda vesial+ Se enuentra on Qipertensi!n arterial sistmia de 2/ años de evolui!n tratada on :etoprolol /m$ O ada 2.hrs" Losart0n /m$ O ada 2. hrs" Jelopdipino m$ O ada 2. h Atualmente fnali-! tratamiento de Badio terapia F2 sesionesH+ ,n la e*plorai!n '#sia resalta abdomen $loboso on peristalsis normal" sin adenome$alias" disuria" puntos ureterales positivos" iordano ne$ativo" : Gurney y :urphy ne$ativos" resto de sintomatolo$#a urinaria ne$ada+ or lo (ue soliita ,*amen $eneral de orina donde se onuerda on un estudio positivo para in'ei!n de v#as urinarias por la resenia de miroor$anismos pato$nios en el trato urinario inluyendo uretra" ve)i$a" riñ!n o pr!stata+
CASO CLINICO 7
In$resa al Serviio de ,mer$enias un niño de . meses" por l#nia de diarrea de 7 d#as de evolui!n+ La madre refere (ue su niño presenta diarrea arateri-ada por deposiiones l#(uidas" amarillentas" on moo pero sin san$re+ Ta en el hospital" se le pratia el e*amen '#sio y se reo$e una muestra de hees" la ual es anali-ada en el laboratorio de diho hospital+ ,n la historia l#nia se destaa (ue el niño in$resa on . meses y 7 d#as de edad on el dia$n!stio de en'ermedad diarreia de alta 'reuenia" on un P de deshidratai!n" febre" on deposiiones l#(uidas on moo y san$uinolentas" por lo (ue se hae el dia$n!stio de un uadro diarreio disenteri'orme seme)ante al produido por Shigella sp+ No se doumenta la presenia de v!mitos+ ,l laboratorio reporta un 'rotis iniial on leuoitos y san$re" por lo (ue se deide reali-ar un oproultivo" en el (ue se a#sla un miroor$anismo di'erente al sospehado iniialmente on mor'olo$#a bailar $ram6+ ,l aislamiento se reali-! en a$ar :ConKey" del ual se piaron olonias pe(ueñas" latosa ne$ativa y se pasaron a %SI y a urea+ Las reaiones obtenidas en el %SI 'ueron A8A" sin $as y sin Q2S" y la urea estaba positiva+ Se proedi! a apliar el sistema manual AI" (ue identif! al a$ente omo ENTEROPATOGENO. La epa 'ue enviada al Laboratorio Cl#nio del Qospital Naional de Niños" donde se orrobor! la identifai!n+ ara tal fn" se emple! el sistema automati-ai!n iteK de la Casa biomerieu* y la tar)eta NI+ Adem0s" se reali-! una prueba de sensibilidad a los antibi!tios" siendo sensible a la ampiilina FVW2H" $entamiina FVW/"H" e'tria*one FVW.H" trimetoprin sul'ametho*a-ole FVW 1 /H y ipro>o*aina FVW/"H+
CASO CLINICO ? :u)er de ?& años" independiente para las atividades de la vida diaria" alr$ia a la peniilina" on anteedentes de Q%A" ardiopat#a is(umia on mal umplimiento del tratamiento" portadora de marapasos y on anteedente de neumon#a omunitaria en Abril81+ La paiente in$resa en la unidad de iru$#a en Jebrero814 por una elulitis del muslo dereho (ue se trat! de 'orma emp#ria on Line-olid AmiKaina+ La evolui!n 'ue orreta y 'ue dada de alta tras 7 d#as de in$reso+ La paiente aude a ur$enias al abo de 14 d#as del alta por dolor y eritema en muslo dereho" presentando en el momento del in$reso . riterios de Sepsis FJC1/.*X" JB2.*X" % a*ilar &+.YC" leuoitos 177/ F77PNHH y un eritema $eo$r0fo de in$le a rodilla derehas ,l ,C mostraba una arritmia ard#aa por fbrilai!n auriular r0pida y si$nos de 'allo ard#ao en la radio$ra'#a de t!ra*+ Se orienta l#niamente omo una sepsis $rave seundaria a in'ei!n de partes blandas on una insufienia ard#aa i-(uierda+ Se iniia tratamiento antibi!tio de amplio espetro on Line-olid F4//m$ ada 12h ,H A-treonam F1$ ada ?h ,H a la ve- (ue tratamiento depletivo+ La paiente desarrolla un deterioro pro$resivo on persistenia de los si$nos de Sepsis y la aparii!n pro$resiva de una aidosis metab!lia" a pesar del tratamiento+ Se deide )unto on la 'amilia la limitai!n del es'uer-o teraputio" siendo e*itus a las 4h del in$reso+ Los hemoultivos 'ueron positivos para ,nterobater loaae y Serratia S" ambos sensibles al tratamiento antibi!tio emp#rio
CASO CLINICO 9 :u)er de 1? años (ue aude al serviio de ur$enias debido a un uadro de empeoramiento de su tos r!nia durante la semana anterior+ La paiente presenta adem0s 'ebr#ula" 'ati$a y disnea+ La tos da lu$ar a la eliminai!n de un esputo verdoso y adherente+ ,n la paiente se establei! el dia$n!stio de fbrosis (u#stia a los . años y desde entones ha re(uerido hospitali-aiones mltiples debido a in'eiones respiratorias+ La e*plorai!n '#sia muestra un inremento del es'uer-o respiratorio on respirai!n r0pida+ ,n la ausultai!n pulmonar se detetan estertores bilaterales y sibilanias5 en la ausultai!n ardiaa se esuhan sonidos ard#aos amorti$uados+ ,n la radio$ra'#a tor0ia se observa hiperinsu>ai!n en los ampos pulmonares e infltrados bilaterales y pulmonares+ La paiente es hospitali-ada+ Se obtiene una muestra de esputo y se env#a al Laboratorio de :irobiolo$#a+ Se ultiva un bailo $ramne$ativo no 'ermentador+ ,l uadro orresponde a una neumon#a por Pseudomonas aeruginosa+
CASO CLINICO 1/ :u)er de 4& años on anteedentes de hipertensi!n arterial" intolerania a la $luosa" la paiente inii! un uadro arateri-ado por deposiiones l#(uidas abundantes y e*plosivas on muus" sin san$re ni pus" asoiadas a dolor abdominal tipo !lio y febre de hasta &9 @C on esalo'r#os+ or persistenia de los s#ntomas" onsult! al se$undo d#a de evolui!n en un entro privado de salud donde se le reali-! una tomo$ra'#a a*ial omputari-ada de abdomen" (ue demostr! si$nos ompatibles on in>amai!n de #leon terminal" olon asendente y transverso+ S!lo se le indi! tratamiento sintom0tio+ or persistenia de diarrea $rave de alta 'reuenia y dolor abdominal asoiado a v!mitos" al terer d#a de evolui!n" onsult! al Serviio de Ur$enia" donde se deidi! su internai!n on el dia$n!stio de olitis in'eiosa y deshidratai!n leve+ Al e*amen '#sio de in$reso se onstat! una temperatura de &9". @C" ta(uiardia on 'reuenia de 11& *X" presi!n arterial normal" si$nos de deshidratai!n leve y abdomen distendido" sensible en 'orma di'usa y on ruidos hidroareos aumentados+ Se soliitaron e*0menes de laboratorio inluidos hemo$rama" hemoultivos" eletrolitos plasm0tios" prote#na C reativa FCBH" $liemia y estudio de deposiiones Fleuoitos 'eales" oproultivo" detei!n de rotavirus y adenovirus entrioH+ ,n los resultados s!lo desta! una CB elevada de .."2 m$8dL FN3/61H" hipoKalemia de &"11 m,(8L FN3 &"6"&H" $liemia
disretamente elevada de 14 m$8dL FN37/699H y leuoitos 'eales 2/ por ampo+ A las 2. horas de in$resar" se inii! tratamiento on e'tria*ona y metronida-ol" hidratai!n parenteral y orrei!n de la hipoKalemia+ ,l uadro 'ebril edi!" pero pese al tratamiento" la paiente persisti! on diarrea intensa" entre ?61/ deposiiones8d#a" dolor abdominal y v!mitos+ Se obtuvo" adem0s" el anteedente de tres personas relaionadas a la paiente (ue habr#an presentado s#ntomas $astrointestinales similares" sin lo$rar m0s in'ormai!n+ ,n el oproultivo tomado al in$reso hubo desarrollo de un bailo $ramne$ativo a las 72 horas de inubai!n" identifado omo Vibrio spp+ Los ultivos en a$ar %CGS y Chromoa$ar" la prueba de la o*idasa y la identifaion por :irosan 'ueron onordantes on el dia$n!stio presuntivo de V. cholerae. + Se modif! el tratamiento antimirobiano" ontinuando on ipro>o*aina // m$ ada 12 horas por v#a oral+ Los hemoultivos 'ueron ne$ativos al sptimo d#a+ A los 1/ d#as de evolui!n" la paiente present! 'rana me)or#a" esando los v!mitos y disminuyendo la 'reuenia de las deposiiones+ Complet! oho d#as de tratamiento antimirobiano y 'ue dada de alta en buenas ondiiones a los 11 d#as de evolui!n+ Indicaciones a seguir para desarrollar las discusiones de cada caso Los asos l#nios ser0n distribuidos de manera individual por orden al'abtio del 1 al 1/ lue$o repetir del 11 al 21" del 22 al &2 y as# suesivamente hasta (ue todos ten$an asi$nado uno" ser0n enviados v#a email y deben orresponder on la lista de la sei!n+ La 'eha tope del mismo es 1? de otubre" si es antes muho me)or+ L a disusi!n onsiste en desribir las arater#stias $enerales" epidemiol!$ias" pato$nias" l#nias" dia$n!stias y preventivas del a$ente mirobiol!$io de ada aso" de no estar identifado en el te*to" determinarlo on elementos del mismo y de e*istir seme)an-as entre varios miroor$anismos haer dia$n!stios di'erenial" la in'ormai!n debe estar plasmada en 2 ho)as+