CASO 3 Descripción Paciente de 55 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 20 cigarrillos / día desde los 18 años, camarero de profesión. Antecedentes patológicos de herniorrafia inguinal derecha hace 5 años y hernia discal por la cual toma antiinflamatorios y un episodio de bronquitis el invierno pasado que no requirió ingreso y fue tratado por el médico de cabecera. Acude porque refiere que desde hace 6 meses se cansa al subir escaleras sin otra sintomatología. No presenta ortopnea ni edemas. A la exploración física presenta tonos cardiacos rítmicos apagados y ligera hipofonesis pulmonar bilateral. ¿Que exploraciones realizaría? ¿Cual es la orientación diagnostica? ¿Que tratamiento prescribiría?
CASO 17 Exposición del caso Anamnesis Un comerciante de 43 años consulta porque desde hace 3 meses presenta malestar general, astenia progresiva, anorexia y pérdida de unos 8 Kg. de peso. Así mismo, presenta un cuadro de congestión facial progresiva que se acentúa al flexionarse sobre el abdomen y con la ingesta. Tiene dificultad respiratoria durante el sueño, que le despierta repetidas veces, y disfagia leve para los alimentos sólidos. En el último mes se añade fiebre vespertina de hasta 39 ºC y sudoración nocturna profusa, así como disnea progresiva de medianos pequeños esfuerzos. En la última semana, edema facial, especialmente en párpados y cuello. Le llama la atención no poder abrocharse el cuello de la camisa. No hay antecedentes familiares ni personales de interés. No hábito tabáquico. No hábitos de riesgo de infección por VIH ni contacto con pacientes afectos de tuberculosis. Exploración Física
Exploración general:
o
Temperatura 37,8 º C, Pulso 80 /min; TA 120/70 mm Hg.
o
Hábito asténico; Peso 64 Kg y Talla 1,66 m.
o
Color de la piel normal
o
Actitud postural normal
Cabeza: Edema palpebral y facial .Cianosis.
Cuello: Edematoso. No se palpan adenopatías.
Tórax: o
Inspección
Circulación colateral y lesiones equimóticas en parte superior del tórax.
Frecuencia respiratoria18 /min.
Movilidad de la caja torácica simétrica en ambos hemitórax
o
Palpación: Vibraciones torácicas normales
o
Percusión: Claro pulmonar
o
Auscultación: Murmullo vesicular normal en ambos hemitórax
Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas.
Extremidades: Normales. Adenopatía en región axilar. No se palpan adenopatías inguinales.
Exploración complementaria
Laboratorio o
Rx Tórax o
Ensanchamiento del mediastino superior.
TAC torácica o
Hematíes 3.150.000 /mm3;Hb 12 g/dL; Hto. 40 %; VSG 29 mm a 1ªhora y 66 ala 2ª hora. PaO2 90 mm Hg; PaCO2 40 mm Hg.
Gran masa localizada en el mediastino preaórtico que envuelve troncos supraórticos y desplaza vena cava superior, tráquea y esófago.
PAAF por TAC
o
Citología maligna compatible con linfomano hodgkiniano.
CASO 1 Descripción Antecedentes personales
Paciente de 29 años, profesor de EGB, fumador de 10 cigarrillos / día desde los 17 años, no bebedor, no alergias medicamentosas, no refiere historia de tos ni expectoración crónica ni episodios de disnea, no antecedentes de TBC ni HTA ni diabetes ni dislipemias. Un gato en casa desde hace 5 años. Enfermedad actual Cuadro de 15 días de evolución consistente en rinorrea mucosa y luego mucopurulenta, obstrucción nasal, odinofagia, tos con expectoración mucosa y luego mucopurulenta con dolor urente retroesternal con la tos y la inspiración profunda. Siguió un tratamiento instaurado por su médico con mejoría de la clínica del paciente, aunque persistiendo un cuadro de tos seca muy irritativa de predominio nocturno, asociado a veces con sensación disneica en las crisis de tos. Exploración física
Peso 75 Kg, altura 1.75, TA 130/70, Tª 37.5º. Tonos cardiacos rítmicos a 85 por minuto, auscultación pulmonar normal, no adenopatías periféricas, no IY, no visceromegalias, pulsos periféricos presentes y simétricos.
CASO 2 Exposición del caso Anamnesis Paciente de 60 años de edad, sin antecedentes personales de interés, a excepción de obesidad importante, que hallándose previamente bienpresenta cuadro de disnea aguda que aparece en el transcurso de una celebración en un conocido restaurante de la ciudad, con comida ybebida abundante. El cuadro de disnea se acompaña de tos intensa, cianosis, estridor y la maniobra de ponerse la mano en la boca y el cuello. Exploración física General
Paciente consciente
Facies sudorosa con sensación de angustia
Actitudde mantener la mano señalando la boca y el cuello
Taquicardia
Tensión arterial normal
Tórax
Bradipnea y taquipnea
Estridor inspiratorio
Retracción de los espacios intercostales
Tiraje intercostal
CASO 4 Descripción Antecedentes personales
Paciente de 67 años, comerciante jubilado, fumador de 20 cigarrillos / día, hasta hace 3 años. Bebedor de ¼ l / vino al día y 2 cervezas al día.Tos y expectoración crónica de predominio matutino con episodios de disnea sibilante en catarros, Hipertensión arterial que trata con Renitec 20 (IECA). No alergias medicamentosas conocidas. Tiene un perro en su domicilio. Enfermedad actual El paciente presenta desde hace unos años aumento de la sensación de sueño durante el día, que ha aumentado mucho durante el último año (se duerme al sentarse en el sofá o una silla ysopor conduciendo con algún susto en la conducción al dormirse durante unos instantes), también relata que le cuesta concentrarse y que ha perdido memoria. Duerme muy mal con despertares frecuentes y su esposa nos relata que ronca mucho y que con frecuencia se queda unos segundos sin respirar entre los ronquidos. Por la mañana al despertarse se encuentra muy cansado y con cefalea. Desde hace 6 meses presenta impotencia y en alguna ocasión enuresis. Exploración física Peso: 90 Kg (ha engordado 10 Kg en el último año).Talla: 1,60. Tensión arterial 160/100. Paciente consciente, orientado, no cianosis central ni periférica. Tonos
cardiacos rítmicos a 75 por minuto, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Roncus aislados. No ingurgitación yugular, no edemas maleolares, no visceromegalias, no adenopatías periféricas. Exploración complementaria Analítica: Hb 20 g/dL, Hto. 60%, leucocitos 6500/mm3 con fórmula leucocitaria normal. Bioquímica normal (urea, glucosa, creatinina, pruebas hepáticas) salvo aumento del colesterol y triglicéridos. Gasometría arterial P02 70,PC02 40, pH 7,35. Hormonas tiroideas normales. Espirometría: FVC 85%, FEV1 66%, FEV1/FVC 70%, MMEF 45%. RX de tórax: Engrosamientos peribronquiales bibasales.
CASO 5 Descripción Paciente de 57 años que acude al área de urgencias por cuadro de fiebre de 38º, tos y expectoración desde hace 3 días. Antecedentes personales de tosedor y expectorador habitual desde hace muchos años, cumpliendo criterios de bronquitis crónica. Fumador habitual de más de 20 cigarrillos / día hasta hace poco tiempo (dice que actualmente ya no fuma). La enfermedad actual comienza hace 3 días con un cuadro febril, aumento de la tos habitual que se acompaña de expectoración abundante de aspecto mucopurulento. El cuadro ha ido en aumento y hoy el paciente está cianótico y somnoliento. La familia refiere que por la noche no duerme y por el día se queja de dolor de cabeza y se queda fácilmente dormido sentado en la silla, está muy irritable y algunas veces está desorientado y tiene un comportamiento extraño. Exploración física: paciente consciente, respondiendo a órdenes verbales sencillas, pero muy somnoliento y poco reactivo. Pupilas isocóricas y reactivas; mueve bien todos los miembros; tiene buen tono muscular y no tiene signos de focalidad neurológica, pero sí un temblor fino especialmente valorable en los miembros superiores. Es un paciente obeso y de aspecto congestivo y presenta cianosis intensa de piel y mucosas. La auscultación pulmonar muestra ruidos sibilantes graves espiratorios difusos. Auscultación cardiaca normal. Abdomen y miembros sin interés patológico. Constantes vitales: TA140/90;FC87 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,8º.
Radiografía de tórax muestra la siguiente imagen. ¿Cuál sería la orientación diagnóstica del caso? ¿Qué prueba o pruebas diagnósticas complementarias serían inicialmente de elección? Proponer un plan de actuación terapéutica inicial para el caso.
CASO 6 Descripción Paciente de 53 años que es traído a Urgencias tras sufrir un accidente de tráfico. Sin antecedentes patológicos, es fumador pero sin otros hábitos tóxicos. No tiene alergias conocidas. Enfermedad actual: el paciente refiere que ha sufrido un accidente de tráfico, al parecer es el propio pacienteel que conducía. Refiere que se ha salido de la carretera y recuerda todo lo que ha pasado (no ha perdido el conocimiento). Exploración física: está plenamente consciente y orientado, mueve bien todos los miembros y las pupilas y los reflejos osteotendinosos son normales. Refiere intenso dolor torácico, especialmente en hemitórax izquierdo. Respira espontáneamente con gran trabajo respiratorio, taquipneico y con sudoración fría. La auscultación pulmonar muestra hipofonesis en la mitad inferior del hemitórax izquierdo y la percusión es mate. El resto de campos pulmonares es normal. No tiene dolor a otros niveles y la exploración cardiaca, de abdomen y de miembros es normal. Constantes vitales muestran los siguientes valores: TA 105/60;FC110 c/m;FR 36 r/m; Temperatura 36,1º. Exploraciones complementarias: La analítica de urgencias realizada a su ingreso muestra los siguientes datos: Hb 11,5 g/dL; Hto. 34%; Glucemia, urea e iones normales. Gases arteriales respirando aire ambiente: pH 7,41;PCO2 38;PO250;HCO3 25. Una radiografía simple de tórax realizada también a su ingreso muestra fracturas costales izquierdas (de la 3ªala 6ª) a nivel del arco lateral, junto con imágenes de derrame pleural izquierdo. El resto de los campos pulmonares era normal. Ante la gravedad clínica del paciente y los datos de la gasometría arterial y la radiografía de tórax, se trató de urgencia al paciente con oxigenoterapia mediante mascarilla a FiO2 de 0,35, se realizó una toracocentesis, obteniéndose un líquido rojode aspecto de hemático. Se coloca drenaje pleural izquierdo tipo pleurocath, saliendo un total de 1.200 ml de líquido de aspecto
hemático, que en la analítica muestra un valor de Hto. del 23%. Se le colocó así mismo un catéter peridural para analgesia. El paciente evoluciona bien inicialmente, con mejoría clínica, buena analgesia y buenos valores de SaO2, pero 48 horas más tarde empeora su cuadro respiratorio, con disnea progresiva y caída de la SaO2 que obliga a subir la FiO2 a 0,5 sin conseguir mejoría sustancial. Se procede a colocar VMNI en régimen de CPAP sin resultado satisfactorio y12 horas después el paciente tiene que ser intubado y colocar VM invasiva. Dado el diagnóstico inicial de traumatismo torácico con fracturas costales y hemotórax, ¿qué puede explicar el desarrollo de hipoxemia progresiva del paciente? ¿Qué pruebas de exploración complementaria serían convenientes para ello? ¿Qué opinión te merece el soporte respiratorio realizado?
CASO 7 Descripción Antecedentes personales
Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 años, peluquera desde los 20 años. No fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas. Gato, perro y periquito en casa. Clínica de obstrucción nasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante todo el año desde los 20 años. Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 años. Enfermedad actual La paciente presenta un cuadro clínico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vías altas consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañada con pitidos, fue tratada por su médico con antibióticos y broncodilatadores y el cuadro mejoró, desapareciendo la expectoración mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no llegó a desaparecer del todo. Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos veces al día y tres veces a la semana presenta estas crisis de madrugada despertándola, estos cuadros mejoran al inhalar broncodilatadores y los tiene menos los fines de semana. Los trata con salbutamol a demanda. La madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoración intensa y respiración muy rápida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias.
Exploración física
Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos cardiacos rítmicos a 140 por minuto, sin soplos ni extratonos, auscultación pulmonarcon hipoventilación generalizada sin sibilantes (silencio respiratorio), sudoración intensa, uso de la musculatura accesoria.No edemas no IY, no visceromegalias. Pruebas complementarias Analítica: Hb 14,5 g/dL, Hto. 45%, Leucocitos 7.500/mm3 con 15% eosinófilos, VSG 5, bioquímica normal. Radiografía simple de tórax con signos de hiperinsuflación. ECG: Normal. PEF 50 l/m. Gasometría arterial: P02 50, PC02 40, pH 7,38
CASO 8 Descripción Paciente de 32 años, fumador de 10 cigarrillos / día, sin antecedentes patológicos de interés. Acude al médico de cabecera por presentar cuadro de fiebre de 38,5º,sensación de “trancazo” y artromilagias de unas 48 horas de evolución, asociado a tos importante ligeramente productiva. Refiere que su hijo pequeño y su mujer han presentado una faringitis con fiebre alta. Ha iniciado tratamiento por su cuenta con amoxicilina 500 mg cada 8 horas sin mejoría. A la exploración el paciente está febril y se auscultan dudosos crepitantes en hemotórax derecho. ¿Cual es la orientación diagnostica? ¿Que exploraciones realizaría? ¿Que tratamiento iniciaría?
CASO 9 Exposición del caso Anamnesis
Mujer de 25 años de edad, sin antecedentes familiares de interés, fumadora de 15 cigarrillos al día ysin enfermedades previas. Presenta durante el sueño un dolor torácico muy intenso en hemitórax derecho de comienzo súbito. Dicho dolor se agrava con los movimientos respiratorios y con la tos, que es seca y no productiva. El dolor es persistente por lo que decide acudir al servicio de urgencias. Exploración Física
General: o Temperatura 37 º C, Pulso 70 /min., TA 120/80 mmHg. o Hábito Asténico. Peso 52,7 Kgy talla 1,74 m.
Cabeza: Facies de angustia.
Cuello: Normal.
Tórax: o Inspección: Frecuencia respiratoria18 /min. Movilidad de la caja torácica con asimetría e Inmovilidad del hemitórax derecho. o Palpación: Vibraciones hemitórax derecho.
vocales
torácicas
disminuidas
en
o Percusión: Timpanismo en 1/3 superior de hemitórax derecho. o Auscultación: Disminución del murmullo vesicular en ápex del hemitórax derecho.
Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas.
Extremidades: Normales.
Exploración complementaria
Pruebas de laboratorio: Normal
Radiografía de tórax: Colapso pulmonar parcial. Se visualiza la "línea pleural". No se visualiza la trama vascular en 1/3 superior y medio del hemitórax derecho.
CASO 10 Descripción
Paciente de 25 años que consulta por cuadro de tos persistente y emisión de esputo hemoptoico. No tiene antecedentes patológicos conocidos Enfermedad actual: el paciente se encuentra mal desde hace más de 1 mes, cuando se acatarró y desde entonces permanece sintomático (él dice que “no se le ha curado el catarro”). La sintomatología que refiere es tos persistente, seca o apenas productiva, pero en los últimos días se acompaña de ligera expectoración y en 2 ocasiones el esputo era de color rojizo (“teñido de sangre” según refiere). No ha notado fiebre, aunque no se ha termometrado, pero sí se nota mas cansado y algo inapetente. No refiere disnea ni otros síntomas. Exploración física: paciente con buen aspecto general, consciente y orientado, con buen color. Respiración rítmicay eupneica. Auscultación pulmonar y cardiaca normal. Exploración del resto de órganos y aparatos normal. Constantes vitales: TA 120/75;FC 70 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,2º. ¿Cuál sería la orientación diagnóstica del caso? ¿Qué prueba o pruebas diagnósticas complementarias serían necesarias? Proponer un plan de actuación terapéutica inicial para el caso.
CASO 11 Descripción Antecedentes personales Mujer de 65 años de edad. No hábitos tóxicos . Profesión las labores de casa. No alergias medicamentosas. HTA en tratamiento con captopril y no animales en casa. Enfermedad actual Cuadro de un año de evolución consistente en tos seca y disnea de esfuerzo progresiva. En la exploración crepitantes inspiratorios bibasales, resto normal. Pruebas complementarias Analítica: Hemograma normal, VSG 30, bioquímica normal. ANA, ANCA, ECA, FR normales. Radiografía de tórax: Patrón reticular bilateral.
TAC torácica alta resolución: Patrón intersticial difuso de predominio bibasal con imágenes quísticas sugestivo de patrón en panal de miel. ECG: Normal. PFR: FVC 45%, FEV1 75%, FEV 1 /FVC 90%, MMEF 150%, TLC 55%, VR 50%, DLCO 30%, KCO 35%. Gammagrafia pulmonar con galio: Captación difusa en ambos pulmones.
CASO 12 Descripción Paciente de 69 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 5 cigarrillos / día, con antecedentes patológicos de diabetes mellitus y antecedentes de una TBC a los 20 años de edad. La historia neumológica se remonta hace 3 años que presentó una neumonía que no requirió ingreso. Hace 2 años presentó otra neumonía por lo que acudió al servicio de urgencias y fue remitido a su domicilio con tratamiento antibiótico. Refiere expectoración matutina habitual que la relaciona con el tabaco. Los últimos dos inviernos ha presentado episodios de “bronquitis” que han mejorado con tratamiento antibiótico y broncodilatadores prescritos por el médico de cabecera, y coincidiendo con los episodios de “bronquitis” presenta algún esputo hemoptoico. Actualmente es remitido por el médico de cabecera por un nuevo episodio de “bronquitis”, con algún esputo hemoptoico, que no mejora con tratamiento antibiótico (amoxicilina–clavulánico). La radiografía de tórax que aporta el enfermo es la que muestra la siguiente imagen.
¿Cual es la orientación diagnostica? ¿Que pruebas realizaría? ¿Que tratamiento prescribiría?
CASO 13 Exposición del caso Anamnesis Paciente de 56 años, con antecedentes personales de fiebre reumática en la infancia (corea ycarditis); estenosis mitral moderada, en ritmo sinusal, clase funcional I y sin tratamiento. También presenta dislipemia. En el mes de febrero pasado comienza con tos y expectoración, motivo por el que se le solicita una radiografía de tórax. Exploración física
General: o Temperatura 36,3 º C, Pulso 90 /min., TA 120/70 mmHg. o Hábito asténico. Color de la piel normal. Actitud postural normal o Cabeza y cara normal o Cuello: no se palpan adenopatías
Tórax: normala excepción de roncus, sibilancias y estertores en base pulmonar derecha.
Abdomen: excavado, sin dolor ni visceromegalias. No se palpan masas.
Extremidades: Normales.
Exploración complementaria
Laboratorio: Hematíes: 4.150.000 /mm3, Hb 10 g/dL, Hto.42 %. Leucocitos 7.500/mm3. Fórmula leucocitaria: Eos: 7%, Basof. 0 %, Segm. 78 %, Linfos 15 % PaO2 98 mm Hg y PaCO240 mm Hg.
Radiografía de tórax: Masaen porción superior hemitórax derecho.
CASO 14 Descripción
Antecedentes personales Varón de 55 años de edad, fumador de 30 cigarrillos/día (fuma desde los 14 años), albañil, bebedor moderado. No alergias medicamentosas. Adenodectomizado y amigdalectomizado a los 15 años. Apendicectomía a los 25 años. Tos crónica matutina desde hace años y disnea de esfuerzo desde hace 2 años. Enfermedad actual Cuadro de 6 meses de evolución consistente en aumento de la tos y cambio en el timbre de la misma, siendo más seca e irritativa, junto con astenia, anorexia y pérdida de peso de unos 5 Kg. En el último mes ha presentado expectoración hemoptoica en varias ocasiones, aumento de su disnea de esfuerzo habitual y dolor torácico en costado derecho. Exploración Paciente consciente, orientado y normocoloreado. Auscultación cardiaca con tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar con disminución de los ruidos respiratorios de forma global y aislados sibilantes en ambos campos pulmonares. Adenopatías supraclaviculares izquierdas. No ingurgitación yugular, no visceromegalias ni edemas maleolares. Pruebas complementarias Analítica: Hb 13,5 g/dL; Hto. 40%; Leucocitos y fórmula, urea, glucosa, creatinina, iones y bioquímica hepática normales; pruebas de coagulación normales; proteinograma normal; VSG 50 mm a la primera hora. Radiografía de tórax: Masa en lóbulo superior derecho (LSD) ECG: Normal PFR: FVC 70%; FEV1 (1,50 l) 45%; FEV1/FVC 60%; MMEF 35%; TLC 95%; VR 185%; VR/TLC 55%; DLCO 55%; KCO 50%.
CASO 15 Descripción Una mujer de 27 años acude a Urgencias por disnea y dolor intenso en hemitórax derecho que irradia a hombro. Estos síntomas comenzaron 10 horas antes y han aumentado progresivamente. El dolor torácico empeora con la respiración profunda y con la tos. La tos es algo productiva y el último esputo tenía estrías de sangre. La paciente no refiere fiebre ni escalofríos.
Ocho días antes tuvo un hijo sano. El postparto fue normal y fue dada de alta un día después del alumbramiento. Hace 3 días la paciente consultó a un medico por edema en ambas piernas, sin síntomas respiratorios. Le efectuaron un Duplex de piernas que fue normal. Se le recomendó simplemente que mantuviera las piernas elevadas. En Urgencias, la paciente está ansiosa y se le administra diacepam y morfina, con mejoría parcial de sus síntomas. Fuma unos dos paquetes de cigarrillos diarios desde hace 12 años, sin cese del hábito tabáquico durante la gestación. Bebe un par de cervezas al día. Con la excepción de una diabetes gestacional, no tiene antecedents médicos de interés ni toma fármacos. Exploración física: talla 165 cm, peso 105 kg, Tª 38.7 o C, pulso 112/min, 43 respiraciones/min, TA 136/98 mm Hg, percusión torácica resonante, sin roncus, sibilancias o estertores, aunque la auscultación está limitada por la inspiración incompleta; ausencia de cianosis distal, edemas o dolor a la palpación de pantorrillas; resto de exploración sin alteraciones. ECG: taquicardia sinusal. Radiografía de tórax normal.
Estudios de laboratorio
Hemoglobina
12.2 g/dL
Leucocitos
16,500/µL
Neutrófilos
71%
Plaquetas
336,000/µL
Tiempo protromb ina
10.1 sec
TTPA
30 sec
Electrolitos Sodio
145 meq
Potasio
4.4 meq
Bicarbonato
24 meq
Glucosa
103 mg/dL
Urea
15 mg/dL
Calcio
8.3 mg/dL
Creatinina
0.7 mg/dL
Proteínas
7.5 mg/dL
Albúmina
4.2 mg/dL
Bilirrubina
0.5 mg/dL
Fosfatasa alcalina
198 U/L
AST
13 U/L
GGT
14 U/L
Dímeros D
867 µg/L
¿Qué diagnóstico diferencial establecería? ¿Qué pruebas complementarias están indicadas? ¿Cómo trataría a esta paciente?
CASO 16 Descripción Mujer de 56 años, sin antecedentes de interés, que ingresa por cuadro febril que se acompaña de dolor en hipocondrio derecho y vómitos repetidos. Cuadro clínico inicial : Se diagnostica inicialmente de colecistitis aguda y por ecografía se comprueba colelitiasis. Se trata con pauta antibiótica y la paciente mejora, quedando afebril y asintomática. Una nueva ecografía de control demuestra la persistencia de la colelitiasis, por lo que se decide tratamiento quirúrgico, realizándose colecistectomía. La intervención quirúrgica transcurre sin problemas y el postoperatorio inmediato es correcto. La evolución en planta transcurre sin problemas, pero a la mañana del 5º día del postoperatorio la paciente presenta de manera súbita
un cuadro clínico de disnea, taquipnea y taquicardia, apareciendo pocas horas después cianosis. Exploración física: Paciente consciente y orientada, colaboradora, pero inquieta y con importante dificultad respiratoria. Presenta cianosis ligera de piel y mucosas. La auscultación pulmonar y cardiaca no muestra hallazgos patológicos. El abdomen es blando y depresible, con apósitos de laparotomía limpios y drenajes ya retirados. Extremidades con buenos pulsos y sin edemas. Constantes vitales : TA 139/80; FC 120 l/m; FR 34 resp/m ; Temp 37ºC. Exploración complementaria : Analítica con un hemograma, glucemia, iones, urea, creatinina y bilirrubina normales. PDF muy aumentados. En la gasometría arterial con el paciente respirando aire ambiente: pH 7,49; PCO2 33; PO2 60; HCO3 24. El ECG muestra una taquicardia sinusal y un bloqueo de rama derecha del haz de His. La radiografía simple de tórax se adjunta:
CASO 18 Exposición del caso Enfermedad actual Paciente de 67 años de profesión religiosa, que ingresa de urgencia por accidente de tráfico por atropello por una moto cuando atravesaba la calzada. La paciente relata no haber perdido la conciencia. Refiere dolor torácico y de extremidades. Antecedentes personales
HTA tratada con vasodilatadores
Cardiopatía no filiada en tratamiento con amiodarona
No alergias conocidas, ni diabetes ni hábitos tóxicos
Exploración física Inicial en el área de urgencias
General o Nivel de conciencia conservado, con desorientación temporoespacial ligera. Pupilas isocóricas y normoreactivas. No hay signos de focalidad neurológica. No Ingurgitación yugular. No cianosis.
o T. A. 120/80. Frecuencia cardiaca regular a 100 lat x min.
Tórax o Inspección: Frecuencia respiratoria a 30 rpm. Se aprecian hematomas a nivel de cara posterior del hemitórax izquierdo. No existe respiración paradójica. o Palpación: izquierdo.
Vibraciones
vocales
disminuidas
en
hemitórax
o Percusión: Matidez pulmonar en hemitórax izquierdo. o Auscultación: Hipofonesis evidente en hemotórax izquierdo. No se auscultan soplos cardiacos ni roces.
Abdomen o Abdomen blando depresible, no hay contracturas ni dolor a la presión.
Extremidades o En extremidades superiores, dolor a la movilización de brazo izquierdo. En extremidades inferiores, mucho dolor a la movilización pasiva y hematoma en pierna derecha. Pulsos periféricos presentes.
Radiografía de tórax Fracturas de arcos costales izquierdos desde 2ª a 9ª costillas. Nivel hidroaéreo en hemitórax izquierdo. Ascenso de diafragma izquierdo. Trayecto anómalo de la sonda nasogástrica. Desplazamiento del mediastino a hemitórax derecho. TAC craneal Normal TAC abdominal No hay hemoperitoneo ni signos de rotura hepática o esplénica. Radiografía de extremidades Rx de brazo izquierdo: Fractura extremidad distal de húmero y escápula izquierdos. Rx de pierna izquierda: Fractura de tibia y peroné.
ECG : Ritmo sinusal a 100 x min. Eje eléctrico a 0 grados. Intervalo P-R normal. Complejo QRS normal. No hay alteraciones de la repolarizacion ventricular. Pruebas de laboratorio Hemograma normal. Coagulación normal. Gasometría arterial: pH 7,4; PO2 38 mmHg; PCO2 42 mmHg; Sat02 80%. Evolución A la hora siguiente del ingreso, aparece un cuadro de empeoramiento progresivo de la conciencia y de la ventilación pulmonar con taquipnea de 36 r/m, respiración superficial y aparición de cianosis distal. Inestabilidad hemodinámica con descenso de la tensión arterial a 90/70 y aumento de la frecuencia cardiaca 120 x min.
