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CASO I Diagnóstico: Manuel, de 93 años, tras su ingreso en una residencia para la tercera edad después de haber pasado por una complicada intervención por el cáncer de colon que padece, muestra los siguientes síntomas: - Estado de ánimo depresivo: Se muestra triste, expresa que con frecuencia quiere llorar pero no puede. - Disminución del interés en cualquier actividad (Anhedonia): No se relaciona, pasa horas sentado en una silla, callado y pensativo. - Disminución de peso y pérdida de apetito. - Insomnio: Tiene dificultades para dormir. - Fatiga o pérdida de energía: Se encuentra cansado. Estos síntomas, 5 en concreto los podemos encontrar en el manual DSM-IV como criterio de diagnóstico, si se alcanzan 5 de los descritos, de Depresión Mayor. Por lo tanto mi diagnóstico es una Depresión mayor cuya raíz radica en la enfermedad padecida (cáncer de colon) y su posterior operación. Y en el no poder estar con su familia en esos momentos tan difíciles par a él. Concluyo que es un Episodio Depresivo Mayor en lugar de un trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad médica, en que la alteración del estado de ánimo no se considera un efecto fisiológico directo del cáncer de colón. Si no más bien se trataría de una consecuencia psicológica directa de la enfermedad y la operación. Tratamiento: Los médicos le han recetado solo Lorazepam (1mg), antes de dormir. El Lorazepam® es una benzodiacepina que tiene 5 funciones diferentes: ansiolítico, amnésico, sedante e hipnótico, anticonvulsivo y relajante muscular. Dado que se le receta en una sola dosis antes de dormir al paciente, es de suponer que en este caso tiene una función sedante, dado su trastorno de sueño. Debido a que está contraindicado para episodios depresivos severos en primer lugar lo retiraría. Por otro lado, su estado depresivo fue aumentando a pesar del tratamiento y tras pasar unos meses el médico considerando este tiempo un “periodo razonable de adaptación”, decide recetarle Fluoxetina (20 mg) por las mañanas. La Fluoxetina es el principio activo del Prozac y es un antidepresivo que pertenece a la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Dado que también favorece la liberación de neurotransmisores DA y NA, es recomendable en pacientes con apatía, fatiga o hipersomnia por ejemplo. Pero dado que nuestro paciente padece tanto insomnio como irritabilidad no considero que sea el antidepresivo más adecuado de base. Además tras cuatro días con el nuevo tratamiento comienza a manifestar una
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sintomatología nueva: sequedad de boca, embotamiento (atontado y sin ganas de hacer nada), mayor irritabilidad y añoranza de su hogar. El resultado tras la nueva sintomatología y transcurrido un periodo de 3 semanas, fue aumentarle la dosis de Fluoxetina a 30mg, (a pesar de que la mayoría de nuevos síntomas, aparecen como efectos secundarios de este medicamento) y tras pasar otras tres semanas, el paciente no solo no había mejorado, sino que como era de esperar había empeorado gravemente. La nueva sintomatología encaja perfectamente con diferentes efectos adversos de la fluoxetina. En general los ISRS tienen una gran cantidad de posibles efectos adversos, pero en este caso no solo se han producido efectos directos por el medicamento como puede ser la pérdida de apetito o nauseas. Sino que presenta una combinación de síntomas que en conjunto recibe el nombre de “Síndrome serotoninérgico”, entre las que se encuentran: rigidez o temblor muscular, confusión, agitación extrema y somnolencia. Este síndrome en la mayoría de casos (85 %) se da por interacción de dos medicamentos de este tipo y con menor frecuencia (15%) por la sobredosis de un único fármaco (como es el caso de nuestro paciente). La primera medida a tomar es retirar de forma inmediata la Fluoxetina, lo normal es que en las siguientes 24 horas un 70% de los síntomas hayan remitido. Por lo tanto el antidepresivo ideal para usar en ancianos no debe ser cardiotóxico, debe carecer de efectos ortostáticos y tener un bajo poder sedativo. Así que recomendaría el tratamiento con una dosis de 40mg/día de SEROPRAM®, Citalopram, o 20mg/ día de CIPRALEX®, Escitalopram, debido a la severidad de los síntomas. Éstos son antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) como la Fluoxetina, pero son más selectivos y dan muchos menos problemas en ancianos al ser unos fármacos muy bien tolerados. Debido a su problema de insomnio asociaría este fármaco con una dosis de 100mg/día (hasta 300mg/día si no remite) de DEPRAX® , trazodona. Si en 3-6 semanas no hubiese habido respuesta o la respuesta hubiese sido parcial, consideraría entonces sustituir el citalopram o escitalopram por un fármaco de 2ª línea, los antidepresivos tricíclicos no debida a su carditoxicidad, recomendaría tres dosis de 10mg al día de MOTIVAL®, Nortriptilina.Y si en 3-6 semanas no hay respuesta o la respuesta es parcial, entonces recurriríamos a un antidepresivo de 3ª línea, sin recurrir nuevamente a la Fluoxetina debido a los efectos adversos que ha presentado. Recomendaría un dosis de 20mg/día, para evitar efectos adversos por sobredosis, considerando un aumento hasta los 40mg/día de CRONADYN®, paroxetina. En el caso de no responder al tratamiento recomendaría someterse a terapia electroconvulsiva (TEC), también llamada terapia de electroshock. Todo el tratamiento farmacológico lo acompañaría con una terapia cognitivoconductual, la cual considero adecuada debido a las causas de la depresión ya que el modelo cognitivo de la depresión, considera que la principal alteración en la depresión está en el procesamiento de la información. Durante la depresión están activados una serie de esquemas (formas de percibir la realidad que incluyen creencias y emociones)
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que la favorecen. Estos esquemas activados durante la depresión llegan a ser predominantes, favoreciendo (filtrando) la percepción y el recuerdo de los estímulos congruentes con ellos. Por eso, la persona deprimida está convencida de que las cosas son tan negativas como ella las ve. Una vez alcanzado el punto en el que Manuel cambiara su percepción de sus compañeros en la residencia realizaría una terapia de grupo junto con ellos. En el caso de que los síntomas remitieran, reduciría la dosis hasta que la depresión remitiese totalmente aunque seguiría con la terapia para evitar una recaída. Bibliografía: - Stahl SM. (2008) Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications- 3rd de. -UBM Medica Spain S.A (2010) Vademecum, Disponible en: http://www.vademecum.es/ -American Psychiatric Association, Wanshigton, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR - S. Fuentes Cuenca a y E. Mérida Casado. Protocolo terapéutico de la depresión en el anciano
