Caso Clínico Meningitis Resuelto.

Facultad de Enfermería Escuela de Enfermería EFER 703 – Cuidado de Enfermería en el Niño y Adolescente con Alteraciones Alteraciones en Salud 2017

PROBLEMAS D E SALUD ASOCIADO A PATOLOGÍA NEUROLOGICAS. TEMA: MENINGITIS. Resultado de Aprendizaje. Conocer la fisiopatología del problema de salud.  Identificar los principales signos y síntomas del problema de salud.  Integrar los exámenes a la valoración del problema de salud.  Aplicar cuidados de enfermería integrales, éticos y atingentes al problema de salud. Integrando los cuidados derivados del tratamiento médico, farmacológico y no farmacológico. farmacológico.  Integrar estrategias de promoción y prevención a los cuidados diarios entregados a las personas con este problema de salud. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

INSTRUCCIONES:

En su grupo de trabajo, lea la situación clínica de enfermería entregada. Responda a las preguntas entregadas y coméntelas con el grupo curso. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CASO CLÍNICO. Ingresa al Servicio de Urgencia Urgencia escolar de 9 años, quien quien es traído por su madre por presentar presentar cuadro de desorientación, cefalea a nivel frontal de importante intensidad, odinofagia, otalgia, con vómitos explosivos en 3 ocasiones y estado febril, que según la madre al control de Tº en el hogar alcanzo 39ºC, la cual no ha cedido al uso del paracetamol. paracetamol. Al CSV paciente presenta PA 110/78, FC 112 ´X FR 13´X Tº 39,8ºC, SAT 97% y EVA 8/10. Al examen físico presenta: palidez generalizada, mucosas secas, ojos hundidos, pupilas isocóricas. Sin presencia de adenopatías, área cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando depresible y peristaltismo presente. Las extremidades con llene capilar de tres segundos. Además presenta rigidez de nuca, signo de Kernig y Brudzinski positivos e hiperreflexia patelar bilateral. Médico indica rápidamente exámenes sanguíneos y orina, que demuestran lo siguiente:  Leucocitos 24,600/mm3.  Neutrófilos 89%,  Linfocitos 15%  Plaquetas 264,000/mm3,  VSH 55 mm/hora.  Procalcitonina 19.64 ng/ml,  LDH 12,10 U/L.  Electrolitos plasmáticos plasmáticos y pruebas de función hepática dentro de valores límites.  Examen de orina sin alteraciones. Se realizó una punción lumbar para hacer un estudio de líquido cefalorraquídeo, el cual presenta aspecto turbio, con proteínas (no cuantificadas), franco predominio de neutrófilos 100%. La tinción de Gram reporta cocos Gram positivos. Se realizó cultivo de líquido cefalorraquídeo sin reportarse algún crecimiento.

Diagnóstico Médico: Meningitis Bacteriana de etiología S. Psneumoniae. Indicaciones:  Régimen hídrico a tolerancia, las primeras 24 horas y luego régimen blando a tolerancia.  Suero Fisiológico de Mantención 1000 cc 24 hrs.  Paracetamol 1 gramo c/ 12 hrs.  Ketorolacco 20 mg c/12 hrs.  Dexametasona 4 mg c/12 hrs.  Cefatoxima 300 mg c/8 hrs.  Vancomicina 500 mg/ 8 hrs.  Ranitidina 50 mg c/24 hrs.

Facultad de Enfermería Escuela de Enfermería EFER 703 – Cuidado de Enfermería en el Niño y Adolescente con Alteraciones en Salud 2017 PREGUNTAS:

1. 2.

Explique la f isiopatologí a de la Meningitis y las posibles complicaciones de la Meningitis Bacteriana que pudiesen afectar a este paciente. Describa la Farmacología Utilizada en este paciente, considerando dosis de presentación del fármaco, dosis a administrar al paciente, dilución, forma de administrar y cuidados de enfermería asociados a su administración.

3. 4. 5.

6.

Describa el manejo epidemiológico de la Meningitis Bacteriana y Viral según MINSAL, considerando los cuidados de enfermería asociados a cada cuadro clínico. Usted como enfermera o enfermero, en que área enfocaría su valoración clínica de enfermería en pacientes con observación de Meningitis Bacteriana y Viral. Sí usted fuese la Enfermera o Enfermero del Servicio de Pediatría, ¿qué exámenes considera usted de importancia y por qué? para el diagnóstico y seguimiento del cuadro clínico del paciente y como se relacionan con el desarrollo de la enfermedad y sus respectivos cuidados de enfermería. Con la informac ión entregada en el caso, formule 1 diagnóstico de enfermerí a, desarrollando su objetivo y sus actividades a realizar

Desarrollo. 1.Habitualmente los agentes causales de MBA colonizan el epitelio nasofaríngeo e ingresan al sistema nervioso central por vía hematógena. La colonización epitelial es facilitada por diferentes mecanismos como son la lesión epitelial producida por infecciones respiratorias virales, el tabaquismo y por la producción de proteasas que destruyen la Ig A local. Sin embargo, la colonización no es suficiente para provocar infección y es así que por ejemplo, N. meningitis es considerado principalmente un comensal del epitelio nasofaríngeo humano, siendo una incertidumbre los factores precisos que determinan la aparición de la enfermedad meningococica. Una vez en el torrente sanguíneo, la presencia de capsula polisacárido es fundamental para evadir la fagocitosis y la lisis mediada por complemento, y es un factor de virulencia presente en S. Psneumoniae, N. meningitis y H. influenzae. Si bien muchas bacterias son capaces de producir bacteriemia, solo un número muy reducido de ellas tiene la capacidad de provocar meningitis. La penetración de la barrera hemato encefalica por los diferentes patógenos ocurre por mecanismos hasta ahora no bien dilucidados sin embargo, se ha descrito que los tres principales patógenos utilizan la molécula de Receptor de Laminina, como receptor común para unirse al endotelio vascular cerebral (barrera hematoencefalica) mediante adhesinas de superficie (Cbpa en S. Psneumoniae, PilQ y PorA en N. meningitis, y OmpP2 enH. influenzae), y posteriormente mediante la union de fosforilcolinas de la pared, se unirían al receptor del Factor Activador de Plaquetas (PAFr), activando un proceso de endocitosis mediada por β-arrestina, por supuesto mimetismo molecular con el PAF. Una vez ocurrido este proceso, pueden multiplicarse en ausencia de leucocitos y otros componentes del sistema inmune, características del líquido cefalorraquídeo (LCR) normal. Una vez invadido el LCR, se gatilla la cascada inflamatoria con liberación de citoquinas, quimiotaxis de leucocitos y aumento de permeabilidad vascular, que finalmente determinan el grado de inflamación meníngea, edema cerebral y daño neuronal, todos elementos relacionados con la morbimortalidad asociada a la MBA (4,6). Es importante destacar el rol que poseen algunos componentes estructurales bacterianos, como ejemplo en S. Psneumoniae, en gatillar los procesos inflamatorios en modelos experimentales de MBA, ya que esto ha permitido conocer que una parte de la injuria tisular producida es mediada por la acción bacteriolítica de los antimicrobianos y por la vigorosa respuesta inmune del huésped y por lo tanto, podrían tener un rol relevante las terapias inmunomoduladoras (Dickinson F, P‚rez A. Las meningoencefalitis bacterianas en la población infantil cubana: 1998-2000. Rev.

Cubana Pediatría 2002; 75(2):106-14) (Revista Chilena de Infectología, Meningitis Bacteriana Aguda, año 2000; (17) 2 (135-138) Santiago de Chile).

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Las complicaciones suelen ocurrir precozmente en la evolución de las MBA. Las más frecuentes son la sordera sensorioneural y la disfunción vestibular, que ocurren más frecuentemente asociadas a S. Psneumoniae, con frecuencias del 14 al 54%, muchas veces no documentadas sino por audiometría. Otras complicaciones más serias corresponden al edema cerebral con hidrocefalia y complicaciones vasculares como trombosis de senos venosos e infartos cerebrales. El déficit neurológico resultante, principalmente motor, visual y la afasia, se describen en rango del 20 al 50% en las distintas series. Complicaciones menos frecuentes que ocurren, comprenden colecciones subdurales infectadas (empiema) o estériles (higromas), abscesos cerebrales y ventriculitis. Las secuelas a nivel neurocognitivo (deterioro intelectual) pueden ser más sutiles pero están descritas a largo plazo, afectando una proporción importante de pacientes (32%), al igual que otras complicaciones, especialmente con MBA por S. Psneumoniae. La mortalidad de la MBA en adultos es más elevada según la edad del paciente. En estadísticas de Estados Unidos, con una mortalidad global para adultos en años recientes de 16.4%, el grupo de 18 a 34 años tuvo una mortalidad del 8.9% comparado con el 22.7% de los mayores de 65 años. Varios reportes concuerdan en la mayor mortalidad de la MBA producida por S. Psneumoniae versus otros agentes. Se ha establecido un modelo pronostico en MBA de acuerdo a las características clínicas de ingreso, descrito en un estudio con 176 adultos y validado en otro grupo de 93 pacientes. Destaca la utilización de solo tres factores clínicos: hipotensión, alteración del nivel de conciencia y convulsiones, los cuales fueron asociados con evolución desfavorable (mortalidad intrahospitalaria o secuela neurológica al alta) según el siguiente modelo (REV. MED. CLIN. CONDES – CHILE 2014; 25(3) 534-540) 1. Bajo riesgo (ausencia de factores): 9% evolución desfavorable. 2. Riesgo intermedio (presencia de un factor): 33% evolución desfavorable. 3. Alto riesgo (presencia de dos o tres factores): 56% evolución desfavorable. 2.Conocimiento por parte del alumno. 3.Enfermedad Meningocócica La Enfermedad Meningocócica corresponde a la manifestación clínica de la infección producida por la bacteria Neisseria meningitidis o Meningococo. Existen diversos serogrupos de esta bacteria, siendo los más importantes los A, B y C. Los serogrupos A y C son los principales responsables de las epidemias. El serogrupo B está generalmente asociado a casos esporádicos, aunque puede causar algunos brotes. El Meningococo puede afectar diversos órganos: cuando la bacteria ataca las meninges (membranas que envuelven el cerebro), produciendo inflamación del líquido cerebro espinal, hablamos de Meningitis Meningocócica; si la infección se disemina por vía sanguínea, produce un cuadro llamado Meningococcemia, que consiste en una septicemia que puede presentarse con o sin meningitis y cuya evolución puede ser aguda o fulminante. Se caracteriza por un rápido colapso circulatorio con rash hemorrágico. El cuadro más frecuente causado por el meningococo es la meningitis Meningocócica, que se caracteriza por un comienzo repentino y cuyos síntomas más frecuentes son:  fiebre,  decaimiento,  dolor de cabeza intenso o llanto persistente en niños pequeños,  náuseas y a menudo vómitos,  rigidez de la nuca, El signo más característico es la existencia de MANCHAS DE COLOR ROJO VINOSO EN LA PIEL. Las enfermedades meningocócicas se transmiten por contacto directo con personas infectadas, que pueden ser enfermos o portadores sanos asintomáticos, a través de gotitas y secreciones de las vías nasales y faringe (por ejemplo, al toser, estornudar, besar). La transmisión de la meningitis no es tan fácil como, por ejemplo, la del resfrío y no se contagia por contacto casual con un enfermo o portador. Su período de incubación es de dos a diez días, luego del cual es poco probable que se desarrolle la enfermedad.


El diagnóstico se realiza a través de la evaluación clínica de los síntomas y se confirma en laboratorio por detección de la bacteria meningitidis en muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR). Posteriormente, se realiza la tipificación de la Neisseria meningitidis para determinar el serogrupo (A, B, C u otro) y la sensibilidad a antibióticos. La meningitis afecta principalmente a niños menores de 5 años. Para evitar secuelas, como sordera total o parcial, es fundamental tratar a tiempo la enfermedad, Por otra parte, con tratamiento adecuado, la enfermedad tiene actualmente alrededor de un 6% de letalidad. Debido al peligro de contagio y a la posibilidad de brotes o epidemia, el personal de salud debe desarrollar rápidamente las acciones necesarias para detener la cadena de transmisión, a través de la identificación y tratamiento de los contactos. Se considera “contacto” a las personas que viven y duermen con el enfermo o permanecen 5 horas o más dentro de un recinto cerrado con él, por ejemplo la familia, compañeros de sala cuna, internados, cuarteles o pasajeros de un mismo bus en un viaje de 5 horas o más. El personal de salud evalúa las diferentes situaciones, para determinar si compañeros de curso o de trabajo de una persona enferma necesitan tratamiento preventivo. Los enfermos y contactos que han recibido tratamiento no significan peligro de contagio para otras personas. Se consideran factores de riesgo de contraer la enfermedad:  el hacinamiento en viviendas, escuelas, sitios laborales, etc.  los estados de deficiencia inmunitaria (“bajas defensas”)  dormir bajo el mismo techo, compartir habitación o permanecer por cinco horas o más en un recinto cerrado con un enfermo.

Las infecciones respiratorias por virus provocan estados de deficiencia inmunitaria, por lo que aumentan el riesgo de contraer enfermedades meningocócicas. Para prevenir la enfermedad se recomienda:  mantener un buen estado de salud  mantener un buen estado de higiene bucal y personal  mantener una buena higiene del hogar  lavarse las manos frecuentemente  cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar  evitar el intercambio de saliva a través de chupetes, mamaderas, juguetes u otros utensilios que los niños se lleven a la boca  ventilar diariamente la ropa de cama y las habitaciones  mantener una temperatura corporal adecuada, evitando enfriamientos y resfríos  evitar permanecer en lugares hacinados y mal ventilados Existe vacuna específica para el Meningococo C y una vacuna combinada para serogrupos A y C. Ambas están recomendadas como medida de control en caso de brotes epidémicos producidos por estos grupos, debiendo ser administradas antes o durante el peak estacional. No se recomiendan como medida de prevención de la población general, dado que ofrecen escasa protección en los menores de 2 años, a la corta duración de la inmunidad que confiere y al escaso efecto de refuerzo de la revacunación. La aplicación de estas vacunas depende de la evaluación que realizan las autoridades de salud en cada situación de brote y la determinación de la efectividad de las diferentes medidas de control. Para las enfermedades producidas por Neisseria meningitidis B no se cuenta aún con vacuna eficaz. Meningitis por Haemophilus influenzae b Los síntomas de esta infección son similares a los producidos por el meningococo, descritos anteriormente. La enfermedad afecta principalmente a niños de 2 meses a 5 años de edad. Su comienzo puede ser repentino o lento y es común que se presente confusión progresiva o coma. La bacteria Haemophilus influenzae b, además de la meningitis, es causa de otras enfermedades, como la neumonía por Hib, artritis séptica, celulitis, pericarditis y osteomielitis.


En Julio de 1996 se incorporó al programa de vacunación obligatorio chileno la vacuna contra Haemophilus influenzae b, con un esquema de tres dosis, a los dos, cuatro y seis meses de edad. Esta medida espera proteger a los niños menores de un año contra las enfermedades invasivas producidas por Haemophilus influenzae b (Hib), dentro de las cuales se encuentra la Meningitis por Hib. Luego de iniciada la vacunación, se ha observado en el país una fuerte disminución de estas enfermedades invasivas graves. Meningitis Viral o Aséptica La meningitis viral es la forma más común de meningitis. Se trata de una enfermedad grave, pero raramente fatal en personas con un sistema inmune normal. El cuadro agudo tiene una duración de 7 a 10 días. Las secuelas, consistentes en debilidad, espasmo muscular, insomnio y cambios de la personalidad pueden durar hasta un año, pero la recuperación es generalmente completa. La mayoría de los casos de meningitis viral o aséptica son causados por enterovirus, como los coxsackie B y echovirus, aunque los virus herpes y el virus del sarampión también pueden causar la enfermedad. Los enterovirus, presentes en todo el mundo, son un grupo de 65 agentes diferentes, que pueden causar infecciones asintomáticas, manifestaciones febriles no específicas, síntomas respiratorios o diversas enfermedades, como arritmia, insuficiencia cardíaca y meningitis aséptica. Estos virus se transmiten fácilmente y se multiplican en las vías digestivas o respiratorias, pudiendo afectar diversos tejidos u órganos. El ser humano es el único huésped conocido. Los niños pequeños son más sensibles a la infección, que se transmite en forma fecal-oral (principal vía de contagio entre los niños) o respiratoria, a través de contacto directo con saliva, esputo o secreción nasal. Este contacto se puede producir al tocar las manos de una persona portadora del virus o cualquier objeto infectado. El virus no se transmite por vía aérea y probablemente tampoco por contacto con agua o alimentos contaminados. El período de transmisión del virus comienza aproximadamente 3 días después de adquirida la infección y dura aproximadamente hasta 10 días después del desarrollo de los síntomas. El período de incubación del virus puede ir de 3 a 7 días desde el momento en que se adquiere la infección. Es difícil evitar el contacto con el virus, pues existe el estado de portador sano del virus o bien personas que sólo tienen la enfermedad en forma leve, similar a un resfrío. En caso de contacto con enfermos, se recomienda:  lavado frecuente y cuidadoso de manos  no compartir cubiertos o vajilla con la persona enferma  en instituciones, como salas cuna, internados, hospitales u otras, se debe desinfectar superficies y objetos que hayan tenido contacto con el paciente con una solución de agua con cloro. El virus coxsackie B es el principal causante de meningitis. Los síntomas de la meningitis, aunque pueden ser diferentes en cada persona, en general incluyen fiebre, dolor de cabeza intenso, rigidez del cuello, fotofobia, somnolencia o estado de confusión, náuseas y vómitos. Si la infección es causada por coxsackie o echovirus, se presenta una erupción similar a la rubéola. Los síntomas intestinales y respiratorios, en cambio, pueden ser causados por enterovirus propiamente tal. En niños pequeños es más difícil identificar los síntomas, que pueden incluir fiebre, irritabilidad, dificultad para despertar o rechazo a la alimentación. El diagnóstico definitivo se realiza en laboratorio mediante aislamiento viral en líquido céfalo raquídeo, pero por la tardanza del resultado no es útil para determinar tratamiento. No existen antivirales específicos para el tratamiento de la meningitis viral, por lo que solamente se recomienda reposo, ingerir gran cantidad de líquido y medicamentos para bajar la fiebre, aliviar el dolor de cabeza o tratar las complicaciones. En personas inmunodeprimidas o gravemente enfermas se pueden evitar infecciones graves con el uso de inmunoglobulinas.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA


Objetivos: Conocer la incidencia y distribución por grupos de edad de los distintos agentes bacterianos causales de meningitis en Chile. Detectar cambios en el comportamiento epidemiológico las cepas circulantes. Caracterizar los cambios epidemiológicos producto de intervenciones de salud pública como inmunizaciones. Generar información para fundamentar la introducción de nuevas vacunas, y monitorear su impacto. Tipo de vigilancia: Universal (todos los casos) e inmediata a la Autoridad Sanitaria Regional (SEREMI) e inmediata al Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud. Notificación: La notificación es de carácter obligatorio. Todo caso sospechoso de meningitis bacteriana de establecimientos de salud públicos o privados, debe ser notificado en forma inmediata por la vía más expedita al epidemiólogo de la SEREMI de Salud correspondiente. Este, a su vez, notificará al Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud. La notificación se realiza a través del “Formulario de notificación inmediata de caso Meningitis Bacteriana, Enfermedad Meningocóccica y Enfermedad Invasiva por Haemophilus influenzae”. Caso Sospechoso Meningitis Bacteriana: Todo paciente que presente fiebre súbita mayor o igual de 38°C y cefalea asociado a uno o más síntomas y signos que hagan sospechar un síndrome meníngeo:  Alteración de conciencia como somnolencia, confusión, letargia, estupor o coma (definido por Escala de Glasgow).  Rigidez de nuca.  Signos de irritación meníngea (Kerning, Brudzinsky)  Puede presentar además, alguno de los siguientes síntomas o signos:  Convulsiones.  Rash purpúrico o petequial.  Nauseas.  Vómitos. En menores de 1 año los síntomas y signos clásicos como fiebre, cefalea y rigidez de nuca pueden estar ausentes o ser difíciles de detectar. Los lactantes pueden presentar inactividad, irritabilidad, rechazo alimentario, somnolencia, vómitos y abombamiento de fontanela. Diagnóstico de laboratorio. Las pruebas de laboratorio tienen como objetivo principal confirmar el diagnóstico clínico de la meningitis. El estudio microbiológico permite identificar el agente así como la susceptibilidad antimicrobiana, constituyendo un pilar fundamental de la vigilancia. Para confirmar el diagnóstico clínico de meningitis, es imprescindible realizar una punción lumbar (PL) para el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y hemocultivos periféricos en todas aquellas personas que sean compatibles con la definición de caso sospechoso. Excepcionalmente, en casos con alta sospecha de hipertensión endocraneana (HTE) o masa intracraneana, la punción lumbar (PL) deberá posponerse hasta contar con estudio de imágenes como TAC o RNM de cerebro. En los casos sospechosos de meningitis bacteriana en que la PL no pueda realizarse, el tratamiento antimicrobiano DEBE ser iniciado a la brevedad. El Instituto de Salud Pública (ISP), centro nacional de referencia, es el encargado de confirmar y serotipificar, si corresponde, todas las cepas aisladas de aquellos agentes sujetos a vigilancia de laboratorio: N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, L. monocytogenes y S. agalactiae. En el caso que en el laboratorio local se aísle otro agente bacteriano que no requiere estudio por el ISP, este resultado debe ser informado por la Seremi al Ministerio de Salud (Circular B51 N° 50; Circular de Vigilancia Epidemiológica

Meningitis Bacteriana, Ministerio de Salud de Chile, Subsecretaria de Salud Pública, 5 de Diciembre de 2011)


4.En el paciente con infecciones del sistema nervioso central, la valoración de enfermería debe estar alerta a la aparición de los llamados signos meníngeos, éstos son: irritabilidad, rigidez de cuello, signo de Kerning o Brudzinski, alteraciones en el estado de conciencia, cefalea y vómito o rechazo al alimento. Además de los signos propios de un proceso infeccioso como fiebre, escalofríos e hipotermia, así como a otros síntomas que pudieran presentarse en el curso del padecimiento como deshidratación, dolor, retención de excretas (orina, heces) y desnutrición o asfixia. Los cuidados de enfermería en pacientes con meningitis son de gran importancia para hacerle al paciente su estancia en el hospital lo menos molesta posible, incluyen: 1. Administración del tratamiento prescrito por el médico: antibióticos, analgésicos, antipiréticos y soluciones parenterales, como también anticonvulsivantes. 2. Llevar un control estricto de ingresos y egresos de líquidos (balance hídrico). 3. Mantenerlo en cama, con cambios frecuentes de posición para evitar úlceras por presión. 4. Monitorizar los signos vitales por hora: Presión arterial, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria y cardiaca, además de vigilar el estado de conciencia y de alerta. 5. Es importante llevar un registro de la escala de Glasgow por hora, ya que ésta nos indica la evolución de la función neurológica: pupilas (tamaño, reactividad, simetría), estado de conciencia y reactividad a estímulos y movilidad corporal simétrica. 6. Función de pares craneales y de la función respiratoria y cardiaca. 7. Es importante proporcionar un ambiente tranquilo, evitando en lo posible los ruidos excesivos, manteniendo la habitación con baja intensidad de luz (cerrado persianas y/o cortinas). 8. Limitar las visitas excesivas y orientar a los familiares. 9. No todos los tipos de meningitis son contagiosas por el contacto con el paciente; sin embargo, en los casos considerados infectocontagiosos es importante el uso de mascarillas, bata de uso exclusivo en el manejo del paciente, guantes, lavado de manos antes y después de tener contacto con el paciente, así como la disposición adecuada del material punzocortante. 10. Cuidados generales para un paciente con periodo extenso en cama:  Cambios posturales, para prevenir úlceras por presión.  Mantener vías aéreas permeables, evitar hipoxia que agrava cuadro cerebral.  Medidas físicas para manejo de termorregulación.  Mantener posición, colocando cabeza en extensión y cuerpo ligeramente torneado.  Colocar barandas en cama y mantenerlas arriba.  Controlar líquidos ingeridos y eliminados, realizando balances cada vez que sea necesario.  Observar ingesta de alimentos y evaluar preferencias, ofreciendo pequeñas y frecuentes comidas y gestionar evaluación por nutricionista.  Valorar y detectar la palidez, los vómitos, la intranquilidad, los cambios de frecuencia y la profundidad de respiración.  Auscultar campos pulmonares para detectar estertores crepitantes, roncus, sibilancias y/o ruidos respiratorios.  Mantener equipo de oxígeno y aspiración disponible.  Proporcionar baño, aseo bucal y cuidados de piel diariamente cada vez que sea necesario

5.-

De Patología Clínica Exámenes básicos: hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea, creatinina, proteínas séricas, examen de orina, pruebas hepáticas.


Análisis del líquido céfalo raquídeo (LCR): La valoración del LCR es esencial para el diagnóstico de meningitis, permitiendo establecer el diagnóstico de infección del SNC y diferenciar las infecciones bacterianas de las no bacterianas. La realización de la punción lumbar para obtener líquido céfalo-raquídeo debe ser precoz, estando contraindicada en las siguientes situaciones:  Ausencia del pulso venoso y/o papiledema en el fondo de ojo, anisocoria.  Presencia de proceso expansivo intracerebral.  Signos de focalización, posturas de decorticación o descerebración. El riesgo de herniación cerebral debe ser siempre considerado antes de la realización de la punción lumbar (PL), mediante el examen neurológico e incluso estudios de neuroimagen. Al realizar la punción, si la presión de apertura estuviese muy elevada (>40 cm de H2O), el LCR se extraerá lentamente y se reducirá al mínimo el volumen obtenido. Deben obtenerse al menos dos muestras de 2-4 ml en tubos estériles: uno para recuento celular y análisis bioquímico, y otro para pruebas microbiológicas. -

Recuento celular y fórmula. Glucosa (con glucemia simultánea) y proteínas. Tinción de Gram. Cultivos bacterianos en medios habituales.

El patrón típico de meningitis bacteriana presenta una pleocitosis de más de 1000 células (más del 85% de polimorfonucleares), y una reducción del nivel de glucosa en LCR a menos del 40-50% del nivel sanguíneo. La tinción de Gram es un método útil, simple y rápido para valorar la presencia de bacterias en el LCR, siendo positivo en el 60%-90% de los pacientes con meningitis.

Hallazgos en el LCR en las meningitis bacterianas y meningitis virales Normal Meningitis Meningoencefalitis bacterianas virales Presión de apertura 5-19.5 cm H2O >20 cm H2O Normal o min. elevación 3 3 Recuento celular <5 cels/mm 1000-10.000 cels/mm 10-1000 cels/mm3 Proteínas (15% PMNn) (86% PMNn) (34% PMNn) Glucosa 15-50 mg/dL 100 a 500 mg/dL 50-100 mg/dL Relación glucosa 45-80 mg/dL <20-40 mg/dL Normal o 20-40 mg/dL LCR/plasma >0.5 <0.4 Normal

De Imágenes: Tomografía Axial Computarizada de Cráneo Podemos encontrar anormalidades significativas como dilatación ventricular, edema cerebral, colecciones subdurales e infarto cerebral. Estas alteraciones se presentan con una incidencia variable según las series, siendo más probable en los pacientes con exploración neurológica anormal, convulsiones focales o persistentes, o fiebre de más de 7 días. Algunos pacientes pueden ir a intervención quirúrgica con marcada mejoría. La dilatación ventricular y aumento de los espacios subaracnoideos es un hallazgo precoz en los pacientes con meningitis bacteriana, con un incremento del volumen del LCR que es máximo en el segundo día de hospitalización, con resolución en días a semanas en la mayoría de los pacientes. Puede determinar incremento de la PIC. La incidencia de edema cerebral en estudios de neuroimagen varía entre el 2% y el 60%, determinado fundamentalmente por el aumento del contenido de agua cerebral.


El infarto cerebral, relativamente frecuente (2%-19%) en las meningitis bacterianas, es un determinante principal de los resultados. Con frecuencia el infarto sigue una distribución vascular como resultado de la patología vascular focal, aunque la existencia de hipertensión endocraneal (HEC) pudiera ser un factor precipitante de la reducción del FSC.

De exámenes especializados complementarios Del LCR: Su realización depende del contexto clínico, del resultado de los estudios previos y de la disponibilidad de las técnicas. Los de mayor utilidad son las técnicas inmunológicas de detección de antígenos bacterianos, más sensibles y específicas que la tinción de Gram, y los estudios de micobacterias y hongos. (Guía Técnica;

Guía de Práctica Clínica; Manejo Meningitis Bacteriana, año 2011, MINSAL, Chile).

6.-

Posibles Diagnósticos. Problemas: 1.

Dominio; Actividad/Reposo: Necesidad de Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares: Por Proceso infeccioso-inflamatorio de membranas cerebrales que entorpece el flujo sanguíneo, además el acumulo de factores del proceso inflamatorio y mecanismo de defensa, que generan aumento de la permeabilidad de la BHE y con ello aumenta volemia y presencia de células generando inicio de proceso obstructivo a nivel del lumen de arterias cerebrales y con ello disminuyendo la perfusión tisular a nivel cerebral, que generarían estatus de hipoxia e isquemia.

Etiquetas Posibles asociadas al problema de Circulación. 

Perfusión Tisular cerebral ineficaz.



Deterioro de la perfusión tisular cerebral.



Deterioro de la ventilación espontanea.



Riesgo de Perfusión tisular cerebral ineficaz.

2.

Dominio; Confort: Necesidad de Confort Físico: Por proceso inflamatorio e infeccioso de gran intensidad evidenciado por Eva.

Etiquetas Posibles asociadas al problema de Confort Físico. 

Dolor Agudo.



Náuseas.


3.

Dominio; Seguridad y Protección: Necesidad de Termorregulación: Por el aumento de la temperatura corporal en respuesta del proceso infeccioso bacteriano en sistema medular-neuronal, evidenciado al control de signos vitales.

Etiquetas Posibles asociadas al problema de Termorregulación. 

Hipertermia.



Riesgo de Desequilibrio de la temperatura corporal.



Termorregulación Ineficaz.



Deterioro de la Termorregulación.

4.

Dominio; Nutrición: Necesidad de Hidratación: Por problema de deshidratación, dado proceso de fiebre y vómitos; evidenciado solamente en examen físico y que está asociado al proceso infeccioso, en respuesta al mecanismo regulado por la termorregulación.

Etiquetas Posibles asociadas al problema de nutrición. 

Déficit de Volumen de Líquidos.



Riesgo de Desequilibrio de volumen de líquidos.



Deterioro del Equilibro hidroelectrolítico.



Alteración del volumen hídrico.

Caso Clínico Meningitis Resuelto.

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