Facultad de Odontología Escuela de Fonoaudiología Internado Unidad de Foniatría
CASO CLÍNICO N°5
Internos: Jorge Muñoz Trittini Valentina Ríos Cuevas Internado: Clínica Foniátrica Universidad Mayor Tutora: María E. Ugarte I
Santiago, 22 de julio de 2013
Introducción:
En este trabajo se realizará el análisis clínico de una paciente con presencia de patología vocal. Se planteará una hipótesis diagnóstica de acuerdo a los antecedentes expuestos sustentándose en bibliografía que apoye y corrobore el diagnóstico. Además, se realizará diagnóstico diferencial con dos patologías, lo que permite identificar características distintivas entre las patologías. Haciendo uso del análisis FODA se realizará la planificación de la intervención, estableciendo los objetivos generales y específicos, estableciendo además indicadores que permitan objetivar los resultados de la terapia en el paciente. La importancia del análisis FODA se sustenta en la individualidad del paciente, ya que permite generar un plan terapéutico específico de acuerdo a sus necesidades, respetando sus debilidades y aprovechando sus fortalezas. Es importante el desarrollo de este tipo de informes, ya que nos permite poner en juego el sustento teórico frente a una situación real; ante necesidades que suelen presentar pacientes del área foniátrica, y entrena nuestra capacidad de generar planes terapéuticos en función de la realidad del paciente y sustentados en bibliografía.
Marco Teórico: Antecedentes
Paciente de 55 años, mujer, consulta a fonoaudiología en Mayo del 2013, derivada del servicio de otorrinolaringología. Según los datos de la anamnesis realizada en marzo del presente año, la paciente refirió que su voz estaba muy ronca y que se cansaba mucho al hablar. Los síntomas que presentaba la paciente eran dolor de garganta, picazón, ronquera, sequedad, sensación de cuerpo extraño, sensación de garganta apretada en todo momento, dificultad para hablar fuerte, molestias después de hablar mucho y carraspeo cuando se le seca la garganta. Con respecto a los antecedentes médicos, en Junio del 2010 es operada de un tumor parotídeo. Se realiza una parotidectomía parcial superficial, quedando con una parálisis del nervio facial, de la hemicara derecha. En Marzo del 2013 se le realiza una tiroidectomía parcial por un cáncer papilar del tiroides. Además la paciente padece HTA (tratada con Losartan), poliomiositis (tratada con prednisona), reflujo gastroesofágico (en tratamiento con omeprazol). Todas estas afecciones se encuentran en tratamiento desde hace 6 años aproximadamente. Evaluación fonoaudiológica
En la evaluación postural, el plano frontal presenta hombro izquierdo elevado, cadera izquierda adelantada, leve inclinación lateral a izquierda. Además se observa anteroposición de cabeza, hacia derecha e izquierda en plano lateral. Los movimientos de cabeza y cuello se encuentran reducidos en flexión, extensión, rotación e inclinación lateral. Presenta tonicidad cervical con hipertonía moderada, acompañada de tonicidad suprahioídea con hipertonía moderada en reposo y deglución. En fonación hay una hipertonía severa. En apertura mandibular se observa desviación hacia izquierda y resalte a ambos lados. Durante la evaluación de laringe, se observa rigidez en los desplazamientos laterales, en reposo, fonación y al deglutir. La altura laríngea es adecuada en reposo. En relación al desplazamiento vertical de la misma, es adecuado en deglución, sin embargo, se observa anclaje en fonación. En relación a la respiración, se observa tipo respiratorio mixto en reposo, costal superior en fonación y modo respiratorio: nasal en reposo, bucal en fonación. La CFR es inadecuada, y hay ausencia de apoyo respiratorio. El parámetro de TME da como resultado 14 segundos y TMF 16 segundos. En la evaluación en emisión se consigna disfonía, un TMH en Mi2, y una extensión tonal de La 1 a do3. La Prosodia se caracteriza por ser Monótona, presenta una resonancia equilibrada con colocación posterior, escasa apertura bucal. Al análisis acústico se observa un ataque vocal de 0,035 segundos, jitter de 1,38%, shimmer de 0,76 dB, y NHR de 13,7 dB.
De acuerdo a lo observado en el índice de Incapacidad Vocal se observa una incapacidad leve, siendo más afectado el ámbito físico. En la evaluación mediante Nasolaringosgopía se observa hipertrofia de las bandas ventriculares, acercamiento al fonar, eritematosis y edema de los aritenoides, ligamentos arítenoepiglóticos levemente enrojecidos. Las cuerdas vocales también se encontraban levemente enrojecidas y con un grosor mayor a lo esperado; se observó también acortamiento anteroposterior. Hipótesis Diagnóstica
Disfonía Funcional por Hiperfunción asociada a Laringitis Crónica Diagnóstico Evolutivo
Laringitis Crónica
Hiperfunción
Acortamiento Anteroposterior
Acercamiento de Bandas
Fundamento Diagnóstico:
La Polimiositis es una miopatía inflamatoria idiopática, su manifestación clínica más importante es la debilidad muscular, que se desarrolla en forma lenta y progresiva, y en raros casos, de manera aguda. Compromete la cintura pelviana, cintura escapular, región cervical. Cuando afecta los músculos estriados y del tercio superior de la faringe puede producir disfagia, voz nasal y regurgitación nasal de los líquidos (Hofman J, 2005). Tomando en cuenta lo anterior, la debilidad en los músculos a nivel de laringe puede explicar el acercamiento de bandas, ya que éste se produce por una hiperfunción que busca compensar una disfunción de la glotis (Farías P, 2007). Las características de TMF acortado, sensación de cuerpo extraño y carraspeo se explican por la edematosis observada en la nasolaringoscopía, que a su vez se puede ser explicada por el RGE (Colton & Casper, 1990) Diagnóstico diferencial
Edema de Reinke: Presenta carraspeo, disminución del TMH y suele
producirse en mujeres mayores de 50 años fumadoras crónicas. Se descarta ya que éste no presenta acercamiento de bandas ni acortamiento antero posterior, es decir patrones de hiperfunción (Farías P, 2007).
Laringitis crónica: Explica la inflamación de la mucosa laríngea, el tono
vocal grave y quejas de fatiga vocal. A menudo, los pacientes afectados de
laringitis crónica usan una voz más forzada de lo necesario, en un intento de sobreponerse a efectos de la ronquera. Este esfuerzo, sin embargo, tiende a aumentar la tensión glótica y, en consecuencia, añade irritación a los pliegues vocales. Otra característica que caracteriza la laringitis crónica es dolor al fonar, aunque la paciente no lo manifiesta. Planificación de la Intervención Objetivos Generales 1. Rehabilitar parámetros vocales alterados de acuerdo a las demandas
comunicativas del paciente. 2. Instaurar herramientas de técnica vocal en voz conversacional de acuerdo a las demandas comunicativas del paciente. Objetivos Específicos 1.1 Que la paciente logre establecer una postura adecuada en posición de pie, sentada y caminando.
Indicador: Equilibrio postural en posición de pie, logrando alineamiento en el plano frontal y lateral 1.2 Que la paciente logre flexibilizar y fortalecer la musculatura a nivel craneocervical y cintura escapular
Indicador: Aumento de los centímetros de movimiento medido con el goniómetro 1.3 Que la paciente logre flexibilizar y fortalecer musculatura suprahioídea . Indicador: Disminución de la tonicidad muscular a palpación y aumento de movimiento vertical de la laringe 1.4 Que la paciente logre un modo respiratorio mixto en
fonación.
Indicador: Mayor número de inspiraciones por nariz y menos por boca y que estas sean cortas e inaudibles, mediante observación clínica. 1.5 Que la paciente logre tipo respiratorio costodiafrágmatico
Indicador: Rango movilidad abdominal mayor a 10 centímetros 1.6 Que la paciente logre aumento y dosificación del flujo espiratorio. Indicador: TME mayor a 20 segundos. 2.1 Que la paciente logre utilizar Tono Optimo
Indicador: TMH igual o cercano al Tono óptimo durante el discurso conversacional 2.2 Que la paciente logre ataque preciso
Indicador: Que el tiempo de ataque sea 0.02 seg. Medido en Praat. 2.3 Que la paciente logre CFR
Indicador: Aumento en la cantidad de sílabas por carga de aire.
2.4 Que la paciente logre colocación anterior
Indicador: Mayor definición de formantes F1 - F2 - F3 – F4 y acercamiento de los formantes F1-F2 y F3-F4 en Praat. 2.5 Que la paciente utilice adecuada prosodia, aumentando la gama de tonos
Indicador: Tesitura comparada con extensión tonal.
Vale: En la parte donde sale extensión tonal y TMH debe ponerse el valor exacto, ya que los obetivos deben plantearse de acuerdo al paciente específicamente.
Cronograma
Postura Flex. y fort. musc. Craneocervical Flex. y fort. musc. cintura escapular Flex. y fort. musc. suprahioídea. Modo respiratorio mixto Tipo respiratorio costodiafrágmatico Control flujo espiratorio Tono Optimo
S1
S2
S3
X
X X
X
S4
S5
R
S7
S8
X X
X X
S9
S10 S11 R
X X
X X X X
X X X X
X X
Ataque preciso CFR Colocación anterior Apoyo respiratorio Prosodia
X X
Re-evaluación
Anexo N° 1
Esquema Análisis FODA FORTALEZAS
Paciente relativamente joven. HTA en tratamiento. Polimiositis en tratamiento RGE con tratamiento.
OPORTUNIDADES
Acceso a terapia.
DEBILIDADES
Cambios de voz: voz ronca Sensación de garganta apretada en todo momento Sequedad y fatiga vocal. Antecedentes de reflujo. Laringe tensa y anclada en fonación. Tipo respiratorio costal superior. Modo respiratorio inadecuado. IFR. Dificultades de Apoyo Respiratorio Acercamiento de bandas al fonar Múltiples Operaciones: Vecindad
AMENAZAS
Tratamiento farmacológico de HTA efecto de los medicamentos en la mucosa laríngea Consumo de corticoides
