UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA La Universidad Católica de Loja
Docente: Dra. Martha Murillo
Cristian Arcaya Ximena Benitez Carlos Bustamante Marlon Cajas Andrea Chavez María Isabel Chiriboga
Foto 1. Máculas eritematosas, confluentes en zonas Paciente mujer de 6 años, con antecedente de presentar en tres oportunidades lesiones ulcerativas, de tamaños variados, dolorosas, localizadas en la cavidad oral; cada episodio tiene una duración de 5 a 7 días, recibe sólo analgésicos condicional al dolor (paracetamol o Ibuprofeno). El motivo de la consulta es por presentar episodios de fiebre de 39 - 39.5ºC, odinofagia y aparición de máculas eritematosas con centro violáceo, bordes algo elevados, que
comprometen cintura pélvica y extremidades inferiores, dolorosas, no pruriginosas (Fotos 1, 2) por lo que es llevada al Servicio de Emergencia del Instituto Nacional de Salud del Niño, donde no se llega al diagnóstico y creen que es probablemente por Ibuprofeno (lo había recibido por fiebre) a pesar de tener el antecedente de haberlo recibido en oportunidades anteriores, se le prescribe por el problema dermatológico antihistamínicos y corticoides orales y su transferencia al consultorio de dermatología. Cuatro días antes de este cuadro cutáneo, había presentado un nuevo episodio de lesiones ulcerativas en cavidad oral, algo vesiculosas que se evidenciaron en la consulta externa dermatológica, por lo que también había recibido Ibuprofeno jarabe 10ml cada 8 horas. Foto 3.
1.- QUE ENFERMEDAD DESARROLLO LA NIÑA Y CUAL ES LA PATOGENESIS DE LA MISMA
El Eritema Multiforme (EM) es una enfermedad cuya manifestación inicial es de un cuadro agudo autolimitado de la piel y membranas mucosas. Se caracteriza por lesiones cutáneas rojas fijas simétricamente distribuidas. Esas lesiones primarias, típicamente crecen, se alargan y forman placas bien delimitadas con cambios concéntricos variables: algunas tienen ampollas centrales con un techo necrótico mientras otras tienen áreas de necrosis epidérmica central sin formación de ampollas. Debido a su apariencia anular con bordes rojos y área central blanco grisácea, esas lesiones son conocidas como lesiones “blanco”, lesiones en “iris” o lesiones en “diana.
Algunos autores mantienen la denominación de eritema multiforme menor y mayor; en el primer caso está caracterizado por lesiones cutáneas típicas sin compromiso de mucosas y en la forma mayor hay compromiso de piel con erosiones de mucosas y corresponde al Síndrome de Stevens-Johnson. De manera general las reacciones de hipersensibilidad de tipo III y IV están involucradas en la patogénesis del EM y la lista de antígenos estimulantes es cada vez más creciente; sin embargo, lo más documentado es la relación con las infecciones por herpes, virus y Mycoplasma pneumoniae así como reacciones a drogas como sulfas y penicilinas. También se afirma que el EM es más viral que bacteriano y su asociación con las inmunizaciones también están reportadas con virus vivos atenuados del sarampión, o con las que tienen antígenos como las de hepatitis B, así como casos por tuberculina y vacunas difteria, tétanos y pertusis. A continuación se describen todas las causas del Eritema Multiforme:
CÁNCER (CARCINOMAS Y LINFOMAS) ENFERMEDADES DE LOS COLÁGENOS VASCULARES COMO EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, DERMATOMIOSITIS Y PARNARTERITIS NUDOSA. Las personas afectadas presentan distintas lesiones multiformes como máculas, pápulas, vesículas y bullas, así como la lesión diana característica, formada por una mácula o pápula roja con un centro pálido, vesicular o erosionado. Aunque las lesiones pueden tener una distribución amplia, es frecuente la afectación simétrica de los miembros.
Existe una forma extensa de la enfermedad, en la cual hay sintomatología febril, que afecta frecuentemente a los niños, denominada Síndrome de Steven-Johnson. Por lo general, existen erosiones y costras hemorrágicas en los labios y mucosa oral, aunque también puede afectar a la conjuntiva, uretra y regiones genital y perianal. La infección secundaria de las zonas afectadas por pérdida de la integridad de la piel puede ocasionar una septicemia potencialmente mortal. Histológicamente hablando, en el análisis, las lesiones iniciales tienen un infiltrado linfocítico perivascular superficial asociado a edema dérmico y acumulación de linfocitos a lo largo de la unión dermoepidérmica, donde están en íntima relación con queratinocitos degenerativos y necróticos, un patrón denominado dermatitis de interface.
2.- MENCIONE CADA UNO DE SUS SINTOMAS ENTONCES Y COMO SE PRODUCE CADA UNO DE ELLOS .- Se originan de la rotura de las vesículas, presentan una porción central de inflamación aguda con ulceraciones y diferentes grados de exudado purulento, rodeado de una zona rica en vasos ingurgitados. El cuadro microscópico de las vesículas se caracteriza por edema intra y extra celular con degeneración de las células epiteliales. El citoplasma celular es claro, la membrana y el núcleo de las Células resaltan en relieve. Más tarde, el núcleo degenera, pierde su afinidad tintorial y por último se desintegra. La formación de las vesículas es la consecuencia de la fragmentación de células epiteliales degeneradas. La reacción febril suele presentarse como resultado de la exposición del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas de inflamación. Esta reacción se inicia por los efectos de agentes inductores externos (bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, proteínas o productos de desintegración de éstas) o por toxinas polisacáridas producidas por bacterias. Estos agentes inductores estimulan la producción de pirógenos endógenos, ya se trate de mediadores solubles o citoquinas, por células de la línea monocitomacrofágica, linfocitos o células neoplásicas, infectadas por virus y otras. Entre las citoquinas circulantes con acción pirogénica se encuentran la interleuquina 1 α y ß (IL 1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral α y ß (FNT), el interferón a y ß (INF) y la proteína α1 inflamatoria del macrófago (PIM). Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro, pero interactúan con elementos sensoriales en el órgano vascular de la lámina terminal (OVLT) y otras regiones cercanas al cerebro, donde promueven la síntesis de prostaglandinas E 2 a través de la estimulación de la cicloxigenasa. Las prostaglandinas E 2 se difunden atravesando la barrera hematoencefálica hasta el área pre-óptica del hipotálamo anterior y producen la liberación de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los componentes autonómicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril.
Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalámico se estimulan los mecanismos de conservación y producción de calor corporal a través del tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstricción. La odinofagia se define como dolor durante la deglución. Oscila desde dolor leve retroesternal durante la deglución hasta dolor de intensidad extrema, referido como una puñalada que irradia hacia la espalda impidiendo la deglución de la propia saliva. Suele reflejar la presencia de una lesión esofágica ya sea por infiltración neoplásica, inflamación o ulceración; sin embargo puede ser secundaria a lesiones orofaríngeas. La etiología de la odinofagia es variable ocupando un papel importante las causas infecciosas. A menudo, los ganglios linfáticos regionales se encuentran sensibles y tumefactos. Cuadro secundario al uso de fármacos, sugiere que los metabolitos activos de estos medicamentos se comportan como haptenos unidos a proteínas en las membranas de las células epidérmicas e inducen una toxicidad directa, mediada por linfocitos T (citotóxicos) y macrófagos con liberación de citoquinas. Esto genera así una necrosis celular directa o induce la expresión de proteínas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos. .- Anatómicamente una ampolla en la epidermis o la mucosa se define como una vejiga o bolsa pequeña, llena por lo general, de líquido seroso. De acuerdo a su tamaño se les denomina vesículas a las ampollas menores de 5 mm y bulas a las de mayor tamaño. En la cavidad oral, es difícil encontrar lesiones en estado ampollar puro, ya que la mecánica bucal produce roturas, vaciándolas de su contenido líquido, dando la posibilidad que aparezca una cubierta móvil que fácilmente se desprende dejando la superficie ulcerada. La úlcera puede ser roja intensa o sangrante dependiendo de la lesión que se trate, o puede ser la reminiscencia de una condición ulcerada involucionando hacia un estado curativo. Las reacciones inmuno-inflamatorias alteran las uniones desmosomales y otros mecanismos de adherencia de los queratinocitos (célula-célula), en las lesiones intraepiteliales. Ocurriendo lo mismo con los mecanismos de adhesión brindados por una variedad de proteínas y los hemidesmosomas que existen entre tejido conectivo y epitelial, para el caso de las lesiones subepiteliales (tejido-tejido).
3.- CUAL FUE EL FACTOR DESENCADENANTE DE LA ENFERMEDAD SI LA INFECCION DE LA BOCA O LA MEDICACION QUE RECIBIO En este caso el diagnóstico diferencial principal es el herpes oralis (infección en la boca), que se presenta como lesiones en los labios no dolorosas y esto se puede utilizar como una pista para la exclusión del herpes como causa en nuestro caso porque las úlceras que presentó la paciente hace 4 días fueron dolorosas, entonces el factor desencadenante del síndrome de Stevens-Johnson o eritema multiforme mayor, fue la medicación que recibió.
En este síndrome se produce apoptosis de los queratinocitos determinando separación de la unión dermo-epidérmica. Este proceso cursa con escasa respuesta inflamatoria. Se postula que los fármacos (ibuprufeno) se unen a las proteínas de membrana de los queratinocitos transformándolos en diana para el ataque celular. En los queratinocitos se expresa el antígeno Fas (CD95), un receptor transmembrana que al unirse al ligando Fas (LFas) desencadena la apoptosis. Si bien este LFas es una proteína de membrana, también se encuentra en forma soluble en el plasma. Habitualmente los queratinocitos expresan cantidades bajas de LFas. En los pacientes con SSJ se observa un aumento en la cantidad de LFas a nivel de los queratinocitos. Este proceso de apoptosis es inhibido in vitro por inmunoglobulinas que tienen la capacidad de bloquear el receptor Fas. Ésta es la base para el uso degammaglobulina en el manejo de estas patologías.
4.-QUE LINFOCITOS TIENEN QUE VER EN LA RESPUESTA INMUNITARIA Este proceso esta mediado inmunológicamente por las células T, lo cual produce un ataque cito tóxico en los queratinocitos. El desarrollo de la enfermedad al estar vinculada con fármacos se halla relacionada con el ataque de las células T CD8 y la expresión del factor de necrosis tumoral alfa y la ausencia del ADN del virus en lesión epitelial Según la fisiopatología que se ha propuesto en la aparición del cuadro secundario al uso de fármacos, sugiere que los metabolitos activos de estos medicamentos se comportan como haptenos unidos a proteínas en las membranas de las células epidérmicas e inducen una toxicidad directa, mediada por linfocitos T (citotóxicos) y macrófagos con liberación de citoquinas. Esto genera así una necrosis celular directa o induce la expresión de proteínas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos En la epidermis enferma de la paciente se encuentran macrófagos y sobretodo linfocitos T, CD4+ y CD8+, con marcadores propios de células citotóxicas, en el caso de esta paciente con varios tipos de erupciones. Donde la respuesta inmunitaria dada por los linfocitos T se da de la siguiente forma: La respuesta inmunitaria se da cuando las células dendríticas (CD) captan los antígenos microbianos en los epitelios y tejidos y transportan los antígenos hasta los ganglios linfáticos. Durante este proceso las CD maduran y expresan concentraciones elevadas de moléculas del CPH (moléculas del complejo principal de histocompatibilidad) y coestimuladores. Los linfocitos T vírgenes son activados por antígenos y coestimuladores en los órganos linfáticos periféricos y proliferan y se diferencian hasta células efectoras que migran a cualquier lugar en el que esté presente el antígeno. Una de las principales respuestas de los linfocitos T cooperadores CD4+ es la secreción de la citosina IL-2 es un factor de crecimiento que actúa sobre estos linfocitos T y estimula su proliferación lo que da lugar a un aumento del número de linfocitos específicos de antígeno. Las funciones de los linfocitos T cooperadores son mediadas por las acciones combinadas del ligando de CD40 de los macrófagos. Los linfocitos CD8+ activados se diferencian a LTC (linfocitos T citotóxicos) que destruyen células que albergan microorganismos en su citoplasma. Al destruir las células
infectadas los LTC eliminan los reservorios de la infección. El tipo celular de hipersensibilidad que en el caso de la paciente es de tipo III y IV se inicia por los linfocitos T activados por el antígeno como los linfocitos T CD4+ y CD8+. La hipersensibilidad mediada por linfocitos T CD4+ inducida por antígenos ambientales y por antígenos propios puede ser una causa de enfermedad inflamatoria crónica. En las reacciones mediadas por linfocitos T especialmente las que se producen después de infecciones víricas como por el virus del herpes simple (VHS) inducen a reacciones de hipersensibilidad donde los linfocitos CD8+ pueden ser las células efectoras dominantes.
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