BAB I TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Kejang demam didefinisikan sebagai bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (38 0C, rektal), biasanya terjadi pada bayi dan anak antara umur 6 bulan dan 5 tahun, yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium, dan tidak terbukti adanya penyebab tertentu. 1,2 Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang paling sering dijumpai pada anak-anak, terutama pada golongan umur 3 bulan sampai 5 tahun. Menurut M enurut Consensus statement on febrile seizures (1980) , kejang demam adalah kejadian
pada bayi atau anak anak yang berhubungan berhubungan dengan demam tetapi tetapi tidak pernah terbukti adanya adanya infeksi infeksi intrakran intrakranial ial atau penyebab penyebab tertentu. tertentu. Anak yang pernah pernah kejang kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk dalam kejan kejang g demam. demam. Kejang Kejang demam demam harus harus dibeda dibedakan kan denga dengan n epile epilepsi psi,y ,yait aitu u yang yang ditandai dengan kejang berulang tanpa demam. 3,4 Definisi ini menyingkirkan kejang yang disebabkan penyakit saraf seperti meningitis meningitis,, ensefatiti ensefatitiss atau ensefalop ensefalopati. ati. Kejang Kejang pada keadaan ini mempuny mempunyai ai prognosis berbeda dengan kejang demam karena keadaan yang mendasarinya mengenai sistem susunan saraf pusat. 3
2.2. .2. Kla Klasifi sifika kasi si
2.2.1) Klasifikasi menurut Livingston Livingston (1954-1963) membuat kriteria dan membagi kejang demam atas 2 golongan, yaitu : 1. Kejang demam sederhana ( Simple Febrile Convulsioní ). ). 2. Epilepsi yang diprovokasi oleh demam ( epilepsy triggered off by fever )
1
Di Sub Bagian Saraf Anak bagian IKA FKUI – RSCM Jakarta, kriteria Living Livingsto ston n telah telah dimodi dimodifik fikasi asi dan dipaka dipakaii sebaga sebagaii pedoma pedoman n untuk untuk membu membuat at diagnosa kejang demam sederhana, yakni: 1. Umur anak anak ketika ketika kejang kejang antara antara 6 bulan bulan dan 4 tahun. tahun. 2. Kejang Kejang berlangsu berlangsung ng hanya hanya sebenta sebentarr saja, tidak tidak lebih lebih dari 15 menit menit.. 3. Keja Kejang ng bers bersif ifat at umum umum.. 4. Kejang Kejang timbul timbul dalam dalam 16 jam pertama pertama setelah setelah timbul timbul demam. demam. 5. Pemeriksa Pemeriksaan an saraf saraf sebelum sebelum dan sesu sesudah dah kejan kejang g normal. normal. 6. pemeriksa pemeriksaan an EEG yang yang dibuat dibuat sedikitny sedikitnyaa 1 minggu minggu sesudah sesudah suhu normal normal tidak menunjukkan kelainan. 7. Frekuens Frekuensii bangkitan bangkitan kejan kejang g di dalam dalam 1 tahun tahun tidak tidak melebihi melebihi 4 kali. kali. Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu atau lebih dari ketujuh kriteria modifikasi Livingston di atas digolongkan pada epilepsi yang diprovokasi oleh demam. 5
2.2.2) Klasifikasi menurut Prichard dan Mc Greal Prichard dan Mc Greal membagi kejang demam atas 2 golongan, yaitu: 1. Keja Kejang ng dema demam m sede sederh rhan anaa 2. Keja Kejang ng dema demam m tida tidak k kha khass Ciri-ciri kejang demam sederhana ialah: 1,2 1. Kejan Kejangny gnyaa bersif bersifat at simetris, simetris, artiny artinyaa akan akan terlih terlihat at lengan lengan dan tungkai tungkai kiri yang kejang sama seperti yang kanan. 2. Usia Usia pende penderit ritaa antara antara 6 bula bulan n – 4 tahun tahun 3. Suhu 100 oF (37,78 oC ) atau lebih
4. Lamanya Lamanya kejan kejang g berlang berlangsung sung kurang kurang dari dari 30 menit menit 5. Keadaan neurologi (fungsi saraf) normal atau setelah kejang juga tetap
normal
2
6. EEG (electro encephalography – rekaman otak) yang dibuat setelah tidak
demam adalah normal. Kejang demam yang tidak memenuhi butir tersebut diatas digolongkannya digolongkannya sebagai kejang demam tidak khas.
2.2.3) Klasifikasi menurut Fukuyama Fukuyama Fukuyama juga membagi kejang demam menjadi 2 golongan, yaitu: 1. Keja Kejang ng dem demam am sed seder erha hana na 2. Keja Kejang ng dema demam m komp komple leks ks Kejang demam sederhana harus memenuhi semua kriteria berikut, yaitu: 1. Dikeluarg Dikeluargaa penderi penderita ta tidak tidak ada riwayat riwayat Epileps Epilepsii 2. Sebelumny Sebelumnyaa tidak ada ada riwayat riwayat cedera cedera otak oleh oleh penyeb penyebab ab apapun apapun 3. Serang Serangan an kejang kejang demam demam yang yang pertam pertamaa terjadi terjadi antara antara usia usia 6 bulan bulan – 6 tahun 4. Lamanya Lamanya kejang kejang berlan berlangsun gsung g tidak tidak lebih lebih dari 20 menit menit 5. Kejan Kejang g tida tidak k bers bersifa ifatt foka fokall 6. Tidak Tidak didapatk didapatkan an ganggua gangguan n atau abnor abnormalit malitas as pasca pasca kejang kejang 7. Sebe Sebelu lumn mny ya juga juga tida tidak k dida didapa patk tkan an abno abnorm rmal alit itas as neur neurol olog ogis is atau atau abnormalitas perkembangan perkembangan 8. Kejang tidak berulang dalam waktu singkat 2,4
Bila Bila keja kejang ng dema demam m tida tidak k meme memenu nuhi hi krit kriter eria ia ters terseb ebut ut di atas atas,, maka maka digolongkannya digolongkannya sebagai kejang demam jenis j enis kompleks. 3
Akhir-akhir ini kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan, yaitu: 1. Kejang demam sederhana ( Simple febrile seizure)
Kejang demam sederhana adalah kejang demam yang berlangsung singkat, kura kurang ng dari dari 15 meni menit, t, dan dan umum umumny nyaa akan akan berh berhen enti ti send sendiri iri.. Keja Kejang ng
3
berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal. f okal. Kejang tidak berulang dalam waktu waktu 24 jam.4 2. Kejang demam kompleks ( Complex febrile seizure)
Kejang demam kompleks adalah kejang demam dengan salah satu ciri berikut ini: berlangsung lebih lama dari 15 menit, kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial, berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam. 4
2.3.
Epidemiologi
Kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di Amerika serikat, Amerika selatan dan Eropa Barat. Di Negara Asia dilaporkan lebih tinggi. Kira-kira 80% dan mungkin mendekati 90% dari seluruh kejang demam adalah kejang demam sederhana. Beberapa studi prospektif menunjukkan bahwa kira-kira 20% kasus merupakan kejang demam kompleks. Umumnya kejang demam timbul pada tahun kedua kehidupan (17-23 bulan). Kejang demam sedikit lebih sering pada anak laki-laki.4,5
2.4. .4. Fakt aktor Re Resiko siko
Faktor resiko pertama yang penting pada kejang demam adalah demam. Selain itu juga terdapat faktor riwayat kejang demam pada orang tua atau saudara kandung, kandung, perkemba perkembangan ngan terlambat terlambat,, problem problem pada masa masa neonatus, neonatus, anak anak dalam dalam pengawasan khusus, dan kadar natrium rendah. Setelah kejang demam pertama, kira-kira kira-kira 33% anak akan mengalami mengalami satu kali rekurensi rekurensi atau lebih, lebih, dan kira-kira 9% anak mengalami 3 kali rekurensi atau lebih. Resiko rekurensi meningkat pada usia dini, cepatnya anak mendapat kejang setelah demam timbul, temperatur yang sangat rendah saat kejang, riwayat keluarga kejang demam, dan riwayat keluarga epilepsi.2
4
Dua puluh sampai 25% penderita kejang demam mempunyai keluarga dekat (orang-tua (orang-tua dan saudara saudara kandung) kandung) yang juga pernah menderita menderita kejang kejang demam. demam. Tsuboi mendapatkan mendapatkan bahwa insiden kejang demam pada orang tua penderita kejang kejang demam demam ialah ialah 17% dan pada saudara saudara kandungnya kandungnya 22%. Delapan-pu Delapan-puluh luh persen dari kembar monozigot dengan kejang demam adalah konkordans untuk kejan kejang g demam demam.. Kebany Kebanyaka akan n penel peneliti iti menda mendapat pat kesan kesan bahwa bahwa kejang kejang demam demam diturunkan secara dominan dengan penetrasi yang mengurang dan ekspresi yang bervariasi, atau melalui melalui modus poligenik. poligenik. 2 Pada penderita penderita kejang kejang demam demam risiko saudara kandung kandung berikutny berikutnyaa untuk mendapat kejang demam ialah 10%. Namun bila satu dari orang-tuanya dan satu saudar saudaraa perna pernah h pula pula meng mengala alami mi kejang kejang demam, demam, kemun kemungki gkinan nan ini menin meningka gkatt menjadi 50%. 2,3 Penelitian Penelitian Prof.Dr.dr. Prof.Dr.dr.S.M.L S.M.Lumb umbanto antobing bing juga memperol memperoleh eh data riwayat riwayat keluarga keluarga pada 231 penderita penderita kejang demam. demam. Dari mereka ini 60 penderita penderita merupakan rupakan anak tunggal tunggal waktu diperiksa. diperiksa. Sedang Sedang 221 penderita lainnya lainnya - yang yang mempunyai satu atau lebih saudara kandung - 79 penderita (36%) mempunyai satu atau lebih saudara kandung yang pemah mengalami kejang yang disertai demam. Jumlah seluruh saudara kandung dari 221 penderita ini ialah 812 orang, dan 119 (14,7%) di antaranya pernah mengalami kejang yang disertai demam. 2,3
2.5. Etiologi
Penyebab kejang demam hingga kini masih belum diketahui dengan pasti. Ada beberapa faktor yang mungkin berperan dalam menyebabkan menyebabkan kejang demam, yaitu: 3,6,7 1. Dema Demam mnya nya send sendir irii 2. Efek produk produk toksik toksik daripad daripadaa mikroorgan mikroorganisme isme (kuman (kuman dan dan virus) terhad terhadap ap otak 3. Respon Respon alergik alergik atau atau keadaan keadaan imun imun yang yang abnormal abnormal oleh oleh infeksi infeksi 4. Perubaha Perubahan n keseim keseimbang bangan an caira cairan n dan dan elektro elektrolit lit 5
5. Ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan atau yang tidak diketahuo atau ensefalopati toksik sepintas. 6. Gabungan semua faktor di atas. Demam yang disebabkan oleh imunisasi juga dapat memprovokasi kejang demam. Anak yang mengalami kejang setelah imunisasi selalu terjadi waktu anak sedang demam. Kejang setelah imunisasi terutama didapatkan setelah imunisasi pertusis (DPT) dan morbili (campak).2 Dari penelitian yang telah dilakukan Prof.DR.dr.S.M.Lumbantobing pada 297 penderita
kejang
demam, 66 (±22,2%)
penderita
tidak diketahui
penyebabnya. 6 Penyebab utama didasarkan atas bagian tubuh yang terlibat peradangan. Ada penderita yang mengalami kelainan pada lebih dari satu bagian tubuhnya, misalnya tonsilo-faringitis dan otitis media akut. (lihat tabel ). Tabel 1. Penyebab demam pada 297 penderita KD Penyebab demam
Jumlah penderita
Tonsilitis dan/atau faringitis
100
Otitis media akut (radang liang telinga tengah)
91
Enteritis/gastroenteritis (radang saluran cerna)
22
Enteritis/gastroenteritis dehidrasi
44
disertai
Bronkitis (radang saiuran nafas)
17
Bronkopeneumonia (radang paru dan saluran nafas)
38
Morbili (campak)
12
Varisela (cacar air)
1
Dengue (demam berdarah)
1
Tidak diketahui
66
Sumber: Kepustakaan No. 4
6
Pernah dilaporkan bahwa infeksi tertentu lebih sering di-sertai kejang demam daripada infeksi lainnya. Sekitar 4,8% - 45% penderita gastroenteritis oteh kuman Shigella mengaiami kejang demam dibanding gastroenteritis oieh kuman penyebab lainnya di mana angka kejadian kejang demam hanya sekitar 1%. 1,2 Lahat dkk, 1984 mengemukakan bahwa tingginya angka kejadian kejang demam pada shigellosis dan salmonellosis mungkin berkaitan dengan efek toksik akibat racun yang dihasilkan kuman bersangkutan. 1,2
2.6. Patogenesis
Meskipun mekanisme pasti terjadinya kejang tidak diketahui, beberapa faktor fisiologis dianggap bertanggung jawab atas berkembangnya suatu kejang 2. Untuk mempertahankan hidup sel atau organ otak, diperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk memetabolisme otak yang terpenting adalah glukosa. Sifat proses itu adalah oksidasi dimana oksigen disediakan dengan perantaraan fungsi paru-paru dan diteruskan ke otak melalui sistem kardiovaskuler. Jika sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO 2 dan air.2 Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam berupa lipid dan permukaan luar berupa ionik. Dalam keadaan normal membrane sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K +) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl -). Akibatnya kosentrasi K + dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na + menjadi rendah sedangkan di luar sel neuron terjadi keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan petensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-KATPase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membrane ini dapat diubah dengan adanya: 2,3
7
•
Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler
•
Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya.
•
Perubahan dari patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan.
Pada keadaan demam, kenaikan 1 oC akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat sampai 20%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron, dan dalam waktu yang singkat dapat terjadi difusi ion kalium listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tubuh tertentu. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang sudah dapat terjadi pada suhu 38 oC, sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru dapat terjadi pada suhu 40 oC atau lebih 7 Pada kejang yang berlangsung lama biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet sedangkan otot pernafasan tidak efisien sehingga tidak sempat bernafas yang akhirnya
terjadi
hipoksemia,
hiperkapnea,
hipoglikemia,
laktat
asidosis
disebabkan metabolisme anaerob, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh yang semakin meningkat oleh karena meningkatnya aktivitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otot meningkat. 7 Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah mengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul oedem otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron. 7
8
Dari kenyataan ini dapat disimpulkan bahwa berulangnya kejang demam lebih sering terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga di dalam penanggulangannya perlu diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita menjadi kejang. 7
2.7. Manifestasi Klinis
9
Terjadinya kejang pada kejang demam terkait dengan kenaikan suhu yang cepat dan biasanya berkembang bila suhu tubuh mencapai 38 0C atau lebih (rektal). Umumnya kejang berlangsung singkat, berupa serangan tonik klonik. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik keatas dengan disertai kekakuan atau kelemahan,gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal. 3,4 Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% yang berlangsung lebih dari 15 menit. Sering kali kejang berhenti sendiri setelah mendapat pertolongan pertama. Setelah kejang berhenti anak tampak capek, mengantuk, tertidur pulas, dan tidak memberikan reaksi apapun untuk sejenak atau disebut periode mengantuk singkat pasca kejang, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis.
5,6
Kejang demam yang berlangsung lebih lama dari 15 menit sering bersifat fokal atau unilateral dan kadang-kadang diikuti oleh parese Tood (lumpuh sementara pasca serangan kejang) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama biasanya lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama. 6
2.8 a.
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
Pada kejang demam beberapa peneliti mendapatkan kadar yang normal pada pemeriksaan laboratorium tersebut, oleh karenanya tidak diindikasikan pada kejang demam, kecuali bila didapatkan kelainan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Bila dicurigai adanya meningitis bakterialis, lakukan pemeriksaan kultur darah dan kultur cairan serebrospinal. Bila dicurigai adanya ensefalitis, lakukan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) terhadap virus herpes simpleks. 4 Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau 10
keadaan lain misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Macam pemeriksaan
laboratorium
ditentukan
sesuai
kebutuhan.
Pemeriksaan
laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer, elektrolit dan gula darah. 8 Beberapa peneliti lain menganjurkan standar pemeriksaan laboratorium : darah tepi lengkap, elektrolit serum, glukosa, ureum, kreatinin, kalsium dan magnesium. 10 b.
Pungsi Lumbal
Pungsi lumbal dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kejang disertai penurunan status kesadaran/mental, perdarahan kulit, kaku kuduk, kejang lama, gejala infeksi paresis, peningkatan sel darah putih, atau tidak adanya faktor pencetus yang jelas. Pungsi lumbal ulang dapat dilakukan dalam 48 atau 72 jam untuk memastikan adanya infeksi SSP. Bila didapatkan kelainan neuroligis fokal dan adanya peningkatan tekanan intrakranial, dianjurkan pemeriksaan CT Scan kepala terlebih dahulu, untuk mencegah terjadinya resiko herniasi. 8 The American Academy of Pediatric merekomendasikan pemeriksaan
pungsi lumbal pada serangan pertama kejang disertai demam pada anak usia di bawah 12 bulan sangat dianjurkan, karena gejala klinis yang berhubungan dengan meningitis sangat minimal bahkan tidak ada. Pada anak usia 12 – 18 bulan lumbal pungsi dianjurkan, sedangankan pada usia lebih dari 18 bulan lumbal pungsi dilakukan bila ada kecurigaan adanya infeksi intrakranial (meningitis). 8 c.
Neuroimaging
Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan (CTscan) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti: 9 1. kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis) 2. paresis nervus VI 3. papiledema.
11
Neuroimaging tidak berguna pada anak anak dengan kejang demam,
berdasarkan kasus pada 71 anak dengan kejang demam tidak ditemukan adanya suatu
kondisi
kelainan
intrakranial
seperti
adanya
lesi,
perdarahan,
hidrochephalus, abses atau edema serebri. 9
d.
Elektroensefalografi
Pemeriksaan elektroensefalografi
(EEG)
tidak
dapat
memprediksi
berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan.Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya: kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun, atau kejang demam fokal.8
2.9
Diagnosis
Diagnosis kejang demam ditegakkan berdasarkan kriteria Livingston yang telah dimodifikasi, yang merupakan pedoman yang dipakai oleh Sub Bagian Saraf Anak IKA FKUI-RSCM Jakarta, yaitu: 1,3 1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan – 6 tahun 2. Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit 3. Kejang bersifat umum 4. Kejang timbul 16 jam pertama setelah timbulnya demam 5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal 6. Pemeriksaan EEG yang dibuat setidaknya 1 minggu setelah suhunormal tidak menunjukkan kelainan. 7. Frekuensi bangkitan kejang dalam satu tahun tidak melebihi 4 kali
Secara klinis umumnya tidak sulit untuk menegakkan diagnosis kejang demam, dengan adanya gejala kejang pada suhu badan yang tinggi serta tidak
12
didapatkan gejala neurologis lain dan anak segera sadar setelah kejang berlalu. Tetapi perlu diingat bahwa kejang dengan suhu badan yang tinggi dapat pula tejadi pada kelainan lain, misalnya pada radang selaput otak (meningitis) atau radang otak (ensefalitis). Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama dan dengan usia kurang dari 1 tahun. Elektroensefalografi (EEG) ternyata kurang mempunyai nilai diagnostik, EEG tidak dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya epilepsi atau kejang demam berulang dikemudian hari. Saat ini pemeriksaaan EEG tidak dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana. Pemeriksaan laboratorium tidak dianjurkan dan dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi. Pasien dengan keadaan diare, muntah dan gangguan keseimbangan cairan dapat diduga terdapat gangguan metabolisme akut, sehingga pemeriksaan elektrolit diperlukan. Pemeriksaan labratorium lain perlu dilakukan untuk mencari penyebab timbulnya demam. 6
2.10 Diagnosis Banding
Menghadapi seorang anak yang menderita kejang dengan demam, harus dipikirkan apakah penyebab dari kejang itu di dalam atau di luar susunan saraf pusat (otak).5 Kelainan di dalam otak biasanya karena infeksi, misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak dan lain-lain. Oleh karena itu perlu waspada untuk menyingkirkan apakah ada kelainan organis di otak. Baru sesudah itu dipikirkan apakah kejang demam ini tergolong dalam kejang demam sederhana atau kejang demam kompleks. 5
13
Tabel 2. Diagnosis banding infeksi susunan saraf pusat. Klinis/Lab
Ensefalitis herpes simpleks
Meningitis Meningitis bacterial/ serosa purulenta tuberkulosa
Meningitis Kejang serosa demam virus
Awitan
Akut
Akut
Kronik
Akut
Akut
Demam
< 7 hari
< 7 hari
>7 hari
< 7 hari
< 7 hari
Tipe kejang
Fokal/
Umum
Umum
Umum
Umum/fokal
Singkat/
Singkat
Singkat
Singkat
Lama>15 menit
Kesadaran
Soporkoma
Apatissom
Som-sopor
Sadarapatis
Somnolen
Pemulihan kesadaran
Lama
Cepat
Lama
cepat
Cepat
Tanda rangsang meningeal
-
umum
lama
Tekanan Sangat intrakranial meningkat Paresis Pungsi lumbal
+++/-
++/-
Meningkat +/-
++/-
Sangat meningkat +++
+/-
Normal
-
Normal
-
-
Jernih
Keruh/
Jernih/xanto
Jernih
Jernih
Normal/
Opalesen
Limfo/
Normal
Normal
limfo
Segmenter/ segmen limfo
Etiologi
Virus HS
Bakteri
M. Tuberculosi s
Virus
Di luar SSP
Terapi
antivirus
Antibiotik
Anti TBC
simtomatik
Penyakit
14
dasar Sumber: Kepustakaan No. 4 2.11 Penatalaksanaan
Menurut dr. Dwi P. Widodo, neurolog anak RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, dalam seminar "Kejang Demam pada Anak" beberapa waktu lalu, tindakan awal yang mesti dilakukan adalah menempatkan anak pada posisi miring dan hangat. Setelah air menguap, demam akan turun. Tidak perlu memasukkan apa pun di antara gigi. Jangan memasukkan sendok atau jari ke dalam mulut anak untuk mencegah lidahnya tergigit. Hal ini tidak ada gunanya, justru berbahaya karena gigi dapat patah atau jari luka. Miringkan posisi anak sehingga ia tidak tersedak air liurnya. Jangan mencoba menahan gerakan anak. Turunkan demam dengan membuka baju dan menyeka anak dengan air sedikit. 2 Ada 3 hal yang perlu dikerjakan pada penatalaksanaan kejang demam yaitu: 3,4,5,6
1. Pengobatan fase akut 2. Mencari dan mengobati penyebab 3. Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam
•
Pengobatan fase akut
Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan dan diusahakan jalan nafas harus bebas agar oksigenisasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan, dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air hangat dan pemberian antipiretik. 1,2 Kejang demam terjadi akibat adanya demam, maka tujuan utama pengobatan adalah mencegah terjadinya peningkatan demam oleh karena itu pemberian obat – obatan antipiretik sangat diperlukan. Obat – obat yang dapat
15
digunakan sebagai antipiretik adalah asetaminofen 10 - 15 mg/kgBB/hari setiap 4 – 6 jam atau ibuprofen 5 – 10 mg/kgBB/hari setiap 4 – 6 jam. 3 Diazepam adalah obat yang paling cepat menghentikan kejang. Efek terapeutik diazepam sangat cepat, yaitu antara 30 detik sampai 5 menit dan efek toksik yang serius hampir tidak dijumpai apa bila diberikan secara perlahan dan dosis tidak melebihi 50 mg persuntikan. Diazepam dapat diberikan secara intravena dan intrarectal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut.5 Pemberian diazepam secara intravena pada anak yang kejang seringkali menyulitkan, cara pemberian yang mudah, sederhana dan efektif melalui rektum telah dibuktikan keampuhannya (Knudsen, 1979; Ismael dkk., 1981; Kaspari dkk., 1981). Pemberian dilakukan pada anak/bayi dalam posisi miring/ menungging dan dengan rektiol yang ujungnya diolesi vaselin, dimasukkaniah pipa saluran keluar rektiol ke rektum sedalam 3 - 5 cm. Kemudian rektiol dipijat hingga kosong betul dan selanjutnya untuk beberapa menit lubang dubur ditutup dengan cara merapatkan kedua muskulus gluteus. Dosis diazepam intrarectal yg dapat digunakan adalah 5 mg (BB<10 kg) atau 10 mg (BB>10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian, bila tidak berhenti juga berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, harus dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena. 5 Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital yang langsung diberikan setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan – 1 tahun 50 mg dan 1 tahun keatas 75 mg secara intramuskular. Lalu 4 jam kemudian diberikan fenobarbital dosis rumatan. Untuk 2 hari pertama diberikan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk hari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik, obat
16
diberikan secara suntikan dan setelah membaik peroral. Harus diperhatikan bahwa dosis total tidak boleh melebihi 200 mg/hari karena efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi pernafasan. 5 •
Mencari dan mengobati penyebab
Pemeriksaaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Oleh sebab itu pemeriksaan cairan serebrospinal diindikasikan pada anak pasien kejang demam berusia kurang dari 2 tahun, karena gejala rangsang selaput otak lebih sulit ditemukan pada kelompok umur tersebut. Pada saat melakukan pungsi lumbal harus diperhatikan pula kontra indikasinya. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama. 6 . •
Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam
Pengobatan ini dibagi atas 2 bagian, yaitu: 1.
Profilaksis intermiten Untuk mencegah terulangnya kejang kembali dikemudian hari, penderita
yang menderita kejang demam sederhana diberikan diazepam secara oral untuk profilaksis intermiten dengan dosis 0.3-0.5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis saat pasien demam. Diazepam dapat juga diberikan secara intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg (BB<10 kg) dan 10 mg (BB>10kg) setiap pasien menunjukan suhu lebih dari 38,5°C. Profilaksis intermiten ini sebaiknya diberikan sampai kemungkinan anak untuk menderita kejang demam sederhana sangat kecil, yaitu sampai sekitar umur 4 tahun. 6
17
2.
Profilaksis jangka panjang Profilaksis jangka panjang berguna untuk menjamin terdapatnya dosis
terapeutik yang stabil dan cukup didalam darah penderita untuk mencegah terulangnya kejang demam berat yang dapat menyebabkan kerusakan otak tetapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi dikemudian hari. Profilaksis terusmenerus setiap hari dengan fenobarbital 4-5 mg/ kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang dapat digunakan adalah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan. 6 Profilaksis terus-menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria (termasuk poin 1 atau 2) yaitu: 1. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau perkembangan (misalnya serebral palsi atau mikrosefal, retardasi mental). 2. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologis sementara atau menetap. 3. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orang tua atau saudara kandung. 4. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multipel dalam satu episode demam. 2 Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka panjang, maka berikan profilaksis intermiten yaitu pada waktu anak demam dengan diazepam oral alau rektal tiap 8 jam di samping antipiretik. 2 Dalam penanganan kejang demam, orang tua harus mengupayakan diri setenang mungkin dalam mengobservasi anak. Beberapa hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut :
18
•
Anak harus dibaringkan di tempat yang datar dengan posisi menyamping, bukan terlentang, untuk menghindari bahaya tersedak.
•
Jangan meletakkan benda apapun dalam mulut si anak seperti sendok atau penggaris, karena justru benda tersebut dapat menyumbat jalan napas.
•
Jangan memegangi anak untuk melawan kejang.
•
Sebagian besar kejang berlangsung singkat dan tidak memerlukan penanganan khusus.
•
Jika kejang terus berlanjut selama 10 menit, anak harus segera dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat. Sumber lain menganjurkan anak untuk dibawa ke fasilitas kesehatan jika kejang masih berlanjut setelah 5 menit. Ada pula sumber yang menyatakan bahwa penanganan lebih baik dilakukan secepat mungkin tanpa menyatakan batasan menit.
•
Setelah kejang berakhir (jika < 10 menit), anak perlu dibawa menemui dokter untuk meneliti sumber demam, terutama jika ada kekakuan leher, muntah-muntah yang berat, atau anak terus tampak lemas. 8,9
Jika anak dibawa ke fasilitas kesehatan, penanganan yang akan dilakukan selain poin-poin di atas adalah sebagai berikut : •
Memastikan jalan napas anak tidak tersumbat
•
Pemberian oksigen melalui face mask
•
Pemberian diazepam 0,5 mg/kg berat badan per rektal (melalui anus) atau jika telah terpasang selang infus 0,2 mg/kg per infus
•
Pengawasan tanda-tanda depresi pernapasan
•
Sebagian sumber menganjurkan pemeriksaan kadar gula darah untuk meneliti
kemungkinan
hipoglikemia.
Namun
sumber
lain
hanya
menganjurkan pemeriksaan ini pada anak yang mengalami kejang cukup lama
atau
keadaan
pasca
kejang
(mengantuk,
lemas)
yang
berkelanjutan.10,11,12
19
Alogaritma tatalaksana kejang demam
1)
dalam 5 – 15 menit Kejang
perhatikan jalan napas, kebutuhan O2 atau bantuan pe rnapasan
bila kejang menetap dalam 3-5 menit - diazepam rektal 5mg/kg 5-10 mg : 5 mg > 10 kg : 10 mg/ diazepam IV 0.2-0.5 mg/kg/dosis - dapat diberikan 2x dosis dengan interval 5-10 menit
2) dalam 15-20 menit
pencarian akses vena dan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
kejang (-)
kejang (+)
fenitoin IV 15-2- mg/kg diencerkan dengan NaCL 0.9 %, diberikan selama 20 menit/ dengan kecepatan 50mg/menit
3)
lebih dari 30 menit : status konvulsivus
Kejang (-)
dosis pemeliharaan
kejang (+)
fenobarbital IV/ IM 10-20 mg/kg
fenitoin IV 5-7 mg/kg - diberikan 12 jam kemudian
kejang (-)
dosis pemeliharaan
kejang (+)
perawatan ruang intensif
fenobarbital IV/ IM 5-7 mg/kg - diberikan 12 jam kemudian
20
2.12 Komplikasi
Walaupun kejang demam dapat menyebabkan kekhawatiran dan perhatian yang besar dari orang tua, banyak kejang demam menimbulkan efek yang tidak menetap. Kejang demam sederhana tidak menyebabkan kerusakan otak, retardasi mental atau gangguan belajar, dan ini tidak berarti bahwa anak memiliki gangguan dasar yang lebih serius atau epilepsi. 7 Komplikasi paling sering dari kejang demam adalah kemungkinan kejang demam lagi. Kira-kira sepertiga anak yang pernah kejang demam akan mengalaminya pada saat demam berikutnya. Resiko kambuh lebih tinggi jika anak demam tidak terlalu tinggi pada saat pertama kali mengalami kejang demam, jika waktu antara permulaan demam dan kejang adalah pendek atau jika ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kejang demam. Tetapi faktor besar yang berpengaruh adalah usia. Pada anak yang lebih muda saat kejang demam pertama kali terjadi, kemungkinan besar dia akan mengalami lagi. 7
2.13 Prognosis
Dengan penangulangan yang tepat dan cepat, prognosis kejang demam baik dan tidak perlu menyebabkan kematian. Dari penelitian yang ada, frekuensi terulangnya kejang berkisar antara 25% - 50%, yang umumnya terjadi pada 6 bulan pertama. Apabila melihat pada umur, jenis kelamin, dan riwayat keluarga, Lennox-Buchthal (1973) mendapatkan: •
Pada anak berumur kurang dari 13 tahun, terulangnya kejang pada wanita 50% dan pria 33%.
•
Pada anak berumur antara 14 bulan dan 3 tahun dengan riwayat keluarga adanya kejang, terulangnya kejang adalah 50%, sedang pada tanpa riwayat kejang 25%.1,5
Angka kejadian epilepsi berbeda-beda, tergantung dari cara penelitian, misalnya Lumbantobing (1975) pada penelitiannya mendapatkan 6%, sedangkan 21
Livingston (1954) mendapatkan dari golongan kejang demam sederhana hanya 2,9% yang menjadi epilepsi dan dari golongan epilepsi yang diprovokasi oleh demam temyata 97% yang menjadi epilepsi. 6 Risiko yang akan dihadapi oleh seorang anak sesudah menderita kejang demam tergantung dari faktor: 1. Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga. 2. Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak menderita kejang demam. 3. Kejang yang berlangsung lama atau kejang fokal. 6
Bila terdapat paling sedikit 2 dari 3 faktor tersebut di atas, maka dikemudian hari akan mengalami serangan kejang tanpa demam sekitar 13%, dibanding bila hanya terdapat 1 atau tidak sama sekali faktor tersebut di atas, serangan kejang tanpa demam hanya 2% - 3% saja (" Consensus Statement on Febrile Seizures , 1981") Pada penelitian yang dilakukan oleh The National Collaboratlve Perinatal Project di Amerika Serikat, dalam hal mana 1.706 anak pasca kejang demam
diikuti perkembangannya sampai usia 7 tahun, tidak didapatkan kematian sebagai
akibat
kejang
demam. Anak dengan kejang demam ini lalu
dibandingkan dengan saudara kandungnya yang normal, terhadap tes iQ dengan menggunakan WISC. Angka rata-rata untuk IQ total ialah 93 pada anak yang pernah mendapat kejang demam. Skor ini tidak berbeda bermakna dari saudara kandungnya (kontrol). Anak yang .sebelum terjadinya kejang demam sudah abnormal atau dicurigai menunjukkan gejala yang abnormal, rnempunyai skor yang lebih rendah daripada saudara kandungnya. Hasil yang diperoleh the National Collaborative Perinatal Project ini hampir serupa dengan yang
didapatkan di Inggris oleh The National Child Development-Study* Didapatkan bahwa anak yang pernah mengaiami KD kinerjanya tidak berbeda dengan populasi umum waktu di tes pada usia 7 dan 11 tahun. 3,6
22
Pada penelitian Ellenberg dan Nelson mendapatkan tidak ada perbedaan IQ waktu diperiksa pada usia 7 tahun antara anak dengan KD dan kembarannya yang tanpa kejang demam. 7
23
FARINGITIS AKUT
PENDAHULUAN Definisi
Faringitis akut adalah sindroma inflamasi yang terjadi pada faring yang disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme. Faringitis dapat merupakan gejala infeksi umum dari saluran nafas bagian atas atau merupakan suatu infeksi lokal yang spesifik di faring. (6) Anatomi
Faring adalah suatu kantong fibromuskular yang bentuknya seperti corong, yang besar dibagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra ke-6. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui isthmus orofaring, sedangkan dengan laring di bawah berhubungan melalui auditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa lebih kurang 14 cm, bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam ke luar) mukosa, fasia faringobasiler, fasia otot dan sebagian fasia bukofaringeal. Berdasarkan letaknya faring terdiri dari nasofaring, orofaring laringofaringeal
24
1. Nasofaring
Batas nasofaring di bagian atas adalah dasar tengkorak, di bagian bawah adalah palatum mole, ke depan adalah rongga hidung sedangkan ke belakang adalah vertebra servikal. Nasofaring relatif kecil, berhubungan erat dengan beberapa struktur penting, seperti adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral faring dengan resesus faring yang disebut fossa rosenmuller, kantong ratke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring di atas penonjolan kartilago tuba eustachius, koana, foramen jugulare yang dilalui oleh n. glosofaring, n. vagus dan n. asesorius spinal saraf kranial dan v. jugularis interna, bagian petrosus os temporalis dan foramen laserum dan muara tuba eustachius. 2. Orofaring
Orafaring disebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawah aalah tepi atas epiglotis, ke depan adalah rongga mulut, sedangkan ke belakang adalah dinding podterior faring, tonsil palatina, fossa tonsil serta arkus faring anterior dan postrior, uvula tonsil, tonsi lingual dan foramen sekum.
25
3. laringofaring
Batas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas epiglotis, batas anterior ialah laring, batas inferior ialah esofagus, serta batas posterior ialah vertebra servikal. Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan langsung, maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. Di bawah valekula terdapat epiglotis. Epiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju sinus piriformis dan ke esofagus. Nervus laring superior berjalan di bawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Hal ini penting untuk diketahui pada pemberian anestesi lokal di faring dan laring pada tindakan laringoskopi langsung.(9,10)
EPIDEMIOLOGI Frekuensi
Faringitis akut memberikan konstribusi 40 juta kunjungan penderita berobat ke tenaga kesehatan tiap tahunnya. Sebagian besar anak-anak dan orang dewasa mengalami 3-5 infeksi saluran nafas atas (termasuk didalamnya faringitis akut) tiap tahunnya.
26
Mortalitas
Faringitis akut merupakan salah satu penyebab terbesar absensi anak di sekolah dan absensi di tempat kerja bagi orang dewasa. Ras
Faringitis akut mengenai semua golongan ras dan suku bangsa secara merata Jenis Kelamin
Faringitis akut mengenai kedua jenis kelamin dalam komposisi yang sama Usia
Faringitis akut mengenai semua golongan usia, tetapi yang terbesar mengenai anak-anak. (6,11)
PATOFISIOLOGI
Penyebab
faringitis
akut
dapat
bervariasi
dari
organisme
yang
mengahasilkan eksudat saja atau perubahan kataral sampai yang menyebabkan edema dan bahkan ulserasi. Organisme yang ditemukan termasuk streptokokus, pneumokokus dan basillus influensa, diantar organisme yang lainnya. Pada stadium awal,terdapat hiperemia, edema, dan sekresi yang meningkat. Eksudat mula-mula serosa tapi menjadi menebal atau berbentuk mukus dan kemudian cenderung menjadi kering dan dapat melekat pada dinding faring. Dengan
27
hyperemia, pembuluh darah dinding faring menjadi melebar. Bentuk sumbatan yang berwarna putih, kuning, atau abu-abu terdapat dalam folikel atau jaringan limfoid. Tidak adanya tonsila, perhatian biasanya difokuskan pada faring, dan tampak bahwa folikel atau bercak-bercak pada dinding faring posterior, atau terletak lebih ke lateral, menjadi meradang dan membengkak. Terkenanya dinding lateral, jika tersendiri, disebut sebagai ”faringitis lateral”. Hal ini tentu saja mungkin terjadi, bahkan adanya tonsila, hanya faring saja yang terkena.
ETIOLOGI
Penyebab faringitis akut ialah kuman-kuman golongan Streptococcus B hemoliticus, Streptococcus viridans serta golongan pyogenes. Sisanya disebabkan oleh infeksi virus yaitu adenovirus, ECHO, virus influenza, serta Herpes. Cara infeksi ialah oleh percikan ludah (droplet infection). (6,8,9,10,11)
28
Tabel 3. Berbagai etiologi faringitis akut
Pathogen
Viral
• Rhinovirus (100 types and 1 subtype) • Coronavirus (3 or more types) • Adenovirus (types 3, 4,7, 14 and 21) • Herpes simplex virus (types 1 and 2) • Parainfluenza virus (types 1-4) • Influenzavirus (types A and B) • Coxsackivirus A (types 2, 4-6, 8 and 10) • Epstein-Barr virus • Cytomegalovirus • Human immunodeficiency virus type I Bacterial
• Streptococcus pyogenes (group A b-hemolytic streptococci) • Group C b-hemolytic streptococci • Neisseria gonorrhoeae • Corynebacterium diphtheria • Arcanobacterium haemolyticum Chlamydial
29
• Chlamydia penumoniae Mycoplasmal
• Mycoplasma pneumoniae
Persentase dari etiologi faringitis akut dapat dilihat pada tabel di bawah
Tabel 4. Persentase etiologi faringitis akut
GEJALA KLINIS
Gejala yang sering ditemukan ialah: 30
-
Gatal dan kering pada tenggorokkan
-
Suhu tubuh naik sampai mencapai 40 0 C
-
Rasa lesu dan nyeri disendi
-
Tidak nafsu makan (anoreksia)
-
Rasa nyeri ditelinga (otalgia)
-
Bila laring terkena suara menjadi parau atau serak
-
Pada pemeriksaan tampak faring hiperemis,dan menjadi kering, gambaran seperti kaca dan dilapisi oleh sekresi mukus.
-
Jaringan limpoid biasanya tampak merah dan membengkak (6,9,10,11)
DIAGNOSIS BANDING(5)
-
Mononukleus infeksiosa
-
Tonsilitis difteri
-
Scarlet fever
-
Angina agranulositosis
-
Tonsilitis kronis
PENATALAKSANAAN (10)
-
Antibiotika golongan penisilin atau sulfonamida selama lima hari
31
-
Antipiretik
-
Obat kumur atau obat hisap dengan desinfektan
-
Bila alergi dengan penisilin dapat diberikan eritromisin atau klindamisin
PROGNOSIS
Prognosis penyakit ini umumnya baik bila penyakit cepat diketahui dan diterapi dengan tepat dan dapat sembuh dengan sempurna. Akan tetapi bila pasien datang terlambat dan penyakit sudah berlanjut maka prognosis akan kurang baik. (11)
BAB II LAPORAN KASUS
32
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An A
Tempat/tanggal lahir
: Jakarta, 13 April 2010
Jenis kelamin
: Perempuan
Nama Ayah
: Tn. E
Pekerjaan/Pangkat
: Karyawan swasta
Alamat pekerjaan/ kesatuan : Jl. Sensus I No. 19 Rt 01/04 kel. bidara cina, kec Jatinegara, Jakarta Timur Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Jawa Tengah
Nama Ibu
: Ny . N
Pekerjaan/ pangkat
: Ibu rumah tangga
Alamat pekerjaan/ kesatuan : Alamat Rumah
: Jl. Sensus I No. 19 Rt 01/04 kel. bidara
cina, kec Jatinegara, Jakarta Timur Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Jawa Tengah
No. Rekam Medis
: 155307
33
Masuk Rumah Sakit Tanggal : 17 november 2012 Datang sendiri / dikirim oleh : datang sendiri Diagnosa keluar (diagnosa terakhir di RS. Ridwan Meuraksa): Kejang demam sederhana et causa Faringitis akut
Sembuh / belum sembuh / pulang paksa / meninggal dunia
II.
: Sembuh
ANAMNESIS Keluhan Utama
:
Kejang Keluhan Tambahan
:
Batuk, pilek Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS.MRM dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan kejang beberapa jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS) . sebelum terjadi kejang pasien demam sejak
kemarin malam
(16/11/2012) SMRS. Demam timbul mendadak sejak siang hari dan dirasakan hilang timbul, tidak menggigil. 3 hari SMRS ibu pasien menyatakan pasien sering batuk, tidak berdahak , pilek dan tidak disertai sesak napas. Anak terlihat semakin rewel, gelisah, dan sulit tidur. Setelah itu, oleh orang tua, anak dibawa ke klinik 24 jam dan diberikan obat penurun panas (parasetamol) dan activet yang dibeli sendiri di apotek oleh orang tua pasien, panas turun setelah diberi obat namun beberapa jam
kemudian naik lagi. Pilek tidak membaik. Ibu menyangkal
adanya bintik-bintik merah, tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan
34
gusi. Tidak ada mual muntah. Buang air besar 1x sehari, tidak cair dan tidak lembek warna kuning kecoklatan. Buang air kecil lancar, warna kuning jernih, tidak berkurang dari biasanya dan tidak nyeri. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, saat anak demam tinggi, tiba-tiba anak kejang, berlangsung kurang lebih 5 menit. Saat kejang, anak tidak sadar, mata melirik keatas, kaki dan tangan (kanan dan kiri) kaku kelojotan dengan mulut tertutup rapat dan tidak keluar busa. Ibu pasien mengakui bahwa saat kejang anak tidak diberi obat apapun. Setelah kejang berhenti, anak langsung menangis keras dan kemudian oleh ibunya langsung dibawa ke IGD RS M.Ridwan Meuraksa. Riwayat terbentur di kepala di sangkal, riwayat tertusuk benda tajam dan kotor disangkal, riwayat keluar cairan dari telinga yang didahului panas disangkal. Riwayat anggota keluarga di rumah yang mengalami sakit yang sama disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu (yang berhubungan dengan penyakit sekarang) :
Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat kejang demam dalam keluarga disangkal
-
Riwayat epilepsi dalam keluarga disangkal
Riwayat Pengobatan yang diperoleh :
35
Sebelum datang ke RS MRM pasien sudah pernah berobat ke dokter di klinik 24 jam dan diberikan obat berupa sirup penurun panas dan obat anti flu yang dibeli sendiri oleh orangtua pasien tetapi tidak memberikan perubahan Keluhan lain yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang :
Nafsu makan dan minum berkurang
Riwayat Kehamilan : o
Riwayat Kehamilan
: G1 P1 A0
o
Perawatan antenatal
: Teratur
o
Tempat lahir
: Rumah Sakit
o
Ditolong oleh
: Dokter
o
Cara persalinan
: Normal
o
Berat badan lahir
: 3100 gram
o
Panjang badan lahir
: 45 cm
o
Usia gestasi
: Cukup bulan
o
Keadaan bayi saat lahir
: langsung menangis, gerak aktif
o
Kelainan bawaan (sebutkan) : tidak ada
o
Anak ke 1 dari 1 anak
Riwayat perkembangan : o
o
Pertumbuhan Gigi I
Psikomotor
: 6 bulan
:
tengkurap
: 4 bulan
duduk
: 5 bulan
berdiri
: 10 bln
bicara
berjalan
: 1 tahun 3 bulan : 1 tahun 3 bulan
36
o
Gangguan perkembangan
: disangkal
Riwayat Makanan :
Umur
ASI / PASI
Buah /Biskuit
Bubur susu
Nasi Tim
Merk & Takaran 0-2 bulan
ASI
2-4 bulan
ASI + PASI
4-6 bulan
ASI + PASI
6-8 bulan
ASI + PASI
Pisang,biskut
Bubur susu
8-10 bulan
PASI
Pisang,Biskuit
Bubur susu
Bubur susu
Nasi
tim
saring 10-12
PASI
Pisang,Biskuit
Bubur susu
bulan
Nasi
tim
saring
Di atas 1 tahun:
Frekuensi
Frekuensi
Nasi
3x
Ikan
2x
Sayur
2x
Tempe
2x
Daging
Selang 2 hr 1x
Tahu
2x
Telur
Selang 2 hr 1 x
Susu, merk,dan takaran: Bebelac,takaran (3x sehari) Kesulitan makanan bila ada: -
37
Kesan (pola, kualitas & kuantitas): pola makan cukup baik, kualitas dan kuantitas makanan baik
Riwayat Imunisasi :
BCG
: Usia 1 bulan
DPT
: 4 kali, lupa
Polio
: 4 kali, lupa
Campak
: 1 kali, usia 9 bulan
Hepatitis B: 3 kali, lupa Kesan : Imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan untuk DPT, Polio tidak dilakukan.
Riwayat Keluarga :
No
1
Umur
2 Thn
Kelamin Hidup
♀
Ya
Lahir Abortus
Sebab
Mati
Kematian
-
-
-
Anggota lain yang serumah
: kakek dan nenek
Masalah dalam keluarga
: Tidak ada
Perumahan
: Cukup padat
Keadaan rumah
: Ventilasi kurang baik
Keterangan
-
Ukuran rumah 4x4. Jendela rumah ada dua
38
Daerah lingkungan
: Bersih
Sumber Air Lingkungan
: Air PAM
Sumber Air lain
:-
Data orangtua : DATA
AYAH
IBU
Umur sekarang
32
30
Perkawinan ke
I
I
Umur saat menikah
31
Pendidikan terakhir
SMA
SMA
Agama
Islam
Islam
Suku bangsa
Jawa Tengah
Keadaan kesehatan
Baik
Baik
Penyakit ( bila ada )
disangkal
disangkal
29
Jawa Tengah
PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan sekarang
: 11 kg
Berat badan sebelum sakit
: 11 kg
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 100 x / menit
Frekuensi nafas
: 22 x / menit
Suhu tubuh
: 39,5 0 C
Turgor
: kembali cepat
Dispneu
:-
Rumple Leed
:-
39
Keadaan Umum
Keadaan sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Gelisah
Gizi
: Baik
Kepala
Bentuk kepala
: Normocephal
Rambut
: Hitam, lurus, pendek, distribusi merata,
tidak
Ubun-ubun besar
mudah dicabut : Menutup sempurna
Mata
Palpebra
: Oedem -/-
Konjungtiva
: Anemis -/-
Sklera
: Ikterik -/-
Cekung
: Tidak cekung
Air mata
: +/+
Telinga
Serumen
: Tidak ada
Liang
: Tampak lapang
Gendang
: Tampak intak
Hidung
Septum
: Deviasi -
Sekret
: Sekret +/+
Mulut
Bibir
: Mukosa bibir lembab
Lidah
: Coated tongue (-)
Tonsil
: T1 – T1 tenang
40
Faring
: Hiperemis (+), sekret (+) sedikit,warna
putih pekat : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Leher Thorax
Paru : -
Inspeksi
: Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis pada kedua lapang paru, retraksi (-)
-
Palpasi
: Vokal fremitus kanan = kiri
-
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru, kanan = kiri
-
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler , Rh -/-, Wh -/-
Jantung: -
Inpeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
-
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
-
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
-
Auskultasi
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
: Datar, simetris : Supel, nyeri tekan
epigastrium (-), turgor baik, ascites (-)
Hepar
:
Tidak
teraba
pembesaran
Lien
: Tidak teraba
pembesaran
Perkusi
:
Timpani
pada
seluruh
lapang abdomen, nyeri ketok (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) N
41
Genitalia
: Perempuan, tidak ada kelainan
Ekstremitas
: Akral Hangat, edema (-) dan sianosis (-),
+
+ Refleks fisiologis
+
+
-
-
-
-
Reflek patologis
PENGOBATAN YANG DIBERIKAN WAKTU MASUK
Infus D5 8 tetes per menit (makro)
Paracetamol sirup 3 x 1 Cth
Stesolid supp 10 mg bila kejang
San prima sirup 2x1 Cth
PEMERIKSAAN PENUNJANG WAKTU MASUK Pemeriksaan darah rutin (17/11/2012) :
Hb
: 10,1 g/dl
Leukosit
: 17.000 /mm 3
Trombosit
: 305.000 /mm 3
Ht
: 31 %
RESUME
42
1.
Anamnesis
seorang anak perempuan, umur 2.5 tahun, BB sekarang 11 kg dengan keluhan kejang beberapa jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS), sebelumnya pasien demam sejak sehari SMRS. Demam sejak
kemarin
malam (16/11/2012) sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Demam timbul mendadak, hilang timbul, disertai batuk kering dan pilek sejak 3 hari SMRS. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit, saat anak demam tinggi, tibatiba anak kejang, berlangsung kurang lebih 5 menit. Saat kejang, anak tidak sadar, mata melirik keatas, kaki dan tangan (kanan dan kiri) kaku kelojotan (tonik-klonik) dengan mulut tertutup rapat. Setelah kejang berhenti, anak langsung menangis keras dan kemudian oleh ibunya langsung dibawa ke IGD RS M.Ridwan Meuraksa.
Pemeriksaan Fisik Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran
: gelisah
TD
: 100/70 mmHg
Nadi
: 100 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Suhu
: 39,5 ºC
BB
: 11 kg
Status gizi
: Baik
RL
:-
Status Generalis
43
Kepala
: Normocephal
Mata
: Konjungtiva tidak hiperemis, kornea jernih
Hidung
: Sekret (+)
Mulut
: Bibir lembab, lidah tidak kotor, faring hiperemis (+), tonsil T1-T1
Thorax
: simetris, retraksi (-) Cor
: BJ I-II reguler Normal, Bising (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/Abdomen
: supel, datar, NTE (-) , BU (+) Normal
Hepar : Tidak teraba pembesaran Lien
2.
: Tidak teraba perbesaran
Ekstremitas
: Akral hangat, Udema -/-, RL Test (-)
Genitalia
: ♀, tidak ada kelainan.
Laboratorium
Pemeriksaan Darah rutin (Pada saat masuk Rumah Sakit)
Dalam batas normal
1. Pemeriksaan Urin dan Feses Lengkap Tidak diperiksa 2. Foto roentgen thorax → Tidak diperiksa
3.
Diagnosis Kerja
Kejang demam sederhana et causa Faringitis akut
44
Diagnosa Banding
- Otitis media akut - Faringitis akut ec bakteri - Epilepsi - Meningitis - Ensefalitis 4.
Penatalaksanaan
1. Istirahat 2. Diet lunak 3. Medikamentosa -
Infus D5 8 tetes/menit (makro)
-
Paracetamol sirup 3 x 1 Cth
-
Stesolid supp 10 mg bila kejang
-
San prima sirup 2x1 Cth -
Observasi kejang
Prognosis
Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad Functionam
: bonam
Quo ad Sanationam
: bonam
45
Follow up
46
17-11-2012 (Hari ke 1) -
Demam hari ke 2
-
Demam hari ke 3
-
kejang (-)
-
kejang (-)
-
batuk kering (+)
-
batuk kering (+)
-
pilek (+)
-
pilek (+)
-
Nyeri perut (-)
-
Nyeri perut (-)
-
Mual (-)
-
Mual (-)
-
Muntah (-)
-
Muntah (-)
-
Pusing (-)
-
BAB dan BAK normal
-
BAB dan BAK normal Tampak sakit sedang
Tampak sakit sedang
CM
CM
11 kg
11 kg
- Tekanan darah
90/60 mmHg
90/60 mmHg
- Nadi
114 x/menit
100 x/menit
- Pernafasan
28 x/menit
24 x/menit
37,70C
37.30C
Normochepal
Normochepal
Hitam, distribusi merata, tidak
Hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
mudah dicabut
Edema palpebra (-)
Edema palpebra (-)
Septum deviasi (-), sekret (+), nafas
Septum deviasi (-), sekret (+), nafas
cuping hidung (+)
cuping hidung (+)
Mukosa lembab (+), Faring
Mukosa lembab (+), Faring
Hiperemis (+), tonsil T1-T1
Hiperemis (+), tonsil T1-T1
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran KGB (-)
SN Ves kedua paru, Rh -/-. Wh -/-
SN Ves kedua paru, Rh -/-. Wh -/-
BJ I-II reg, M (-), G (-)
BJ I-II reg, M (-), G (-)
S
O
18-11-2012 (Hari ke 2)
Keadaan Umum Kesadaran BB Vital sign
- Suhu Pemeriksaan fisik -
Kepala
-
Rambu t
-
Mata
-
Hidung
-
-
Mulut
Leher Paru-paru
-
Jantung
-
Abdomen
47
Supel, BU (+)N, NTE (-), H/L tidak
Supel, BU (+)N, NTE (-), H/L tidak
teraba. Ascites (-)
teraba. Ascites (-)
19-11-2012 (Hari ke 3)
S
O
Keadaan Umum Kesadaran
20-11-2012 (Hari ke 4)
-
Demam (-)
-
Demam (-)
-
batuk (+)
-
batuk (+)
-
pilek (+)
-
pilek (+)
-
Nyeri perut (-)
-
Nyeri perut (-)
-
Mual (-)
-
Mual (-)
-
Muntah (-)
-
Muntah (-)
-
BAB dan BAK normal Baik
-
BAB dan BAK normal Baik
CM
CM
11 kg
10 kg
100/60 mmHg
110/70 mmHg
- Nadi
100 x/menit
100 x/menit
- Pernafasan
26 x/menit
22 x/menit
36.9 0C
36 0C
Normocephal
Normocephal
Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Edema palpebra (-)
Edema palpebra (-)
Septum deviasi (-), sekret (+), nafas
Septum deviasi (-), sekret (+), nafas
cuping hidung (-)
cuping hidung (-)
Mukosa lembab (+), Faring
Mukosa lembab (+), Faring Hiperemis
Hiperemis (+), tonsil T1-T1
(+), tonsil T1-T1
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran KGB (-)
BB Vital sign - Tekanan darah
- Suhu Pemeriksaan fisik -
Kepala
-
Rambut
-
-
-
-
Mata
Hidung
Mulut
Leher
-
Paru-paru
-
Jantung
-
-
Abdomen
Ekstremitas
SN vesikuler pada kedua paru, -/-, Wh -/-
Rh
SN vesikuler pada kedua paru, Wh -/-
Rh -/-,
BJ I-II reg, M (-), G (-)
BJ I-II reg, M (-), G (-)
Supel, BU (+) N, NTE (-),
Supel, BU (+) N, NTE (-),
Hepar dan Lien tidak teraba, Ascites (-)
Hepar dan Lien tidak teraba, Ascites (-)
48
Akral hangat, Edema -/-
Tanggal 20 November 2012
Pasien pulang dengan persetujuan yang didapat dari dokter dan obat yang tersisa diteruskan penggunaannya oleh pasien di rumah. Obat pasien adalah: -
Parasetamol sirup 4x5 mL
-
San prima sirup 2x1 cth
-
Stesolid supp 10 mg
bila demam
bila kejang
Dengan Anjuran: -
Makan makanan yang bergizi dan minum yang banyak
-
Istirahat yang cukup
-
Kontrol ke poli anak kurang lebih 7 hari setelah keluar dari rumah sakit
DIAGNOSA AKHIR
Kejang demam sederhana et causa Faringitis akut
BAB III ANALISA KASUS
49
Diagnosis kejang demam sederhana pada kasus ini berdasarkan : a. Anamnesis -
kejang (1 kali, tidak berulang kurang dari 24 jam, lama kejang 5
menit, setelah kejang pasien menangis) -
Kejang bersifat umum yang didahului kejang parsial
-
panas yang mendadak tinggi
Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosis kejang demam sederhana. Pasien juga tidak mempunyai riwayat kejang pada saat tidak demam, untuk mensingkirkan diagnosis epilepsi. b. Pemeriksaan fisik -
Didapatkan
suhu 39,5 oC per axiler, faring hiperemis yang
dicurigai sebagai penyebab kejang demam akibat faringitis akut -
Tidak didapatkan reflek patologis maupun meningeal sign menunjukkan penyebab kejang demam pada pasien tidak disebabkan oleh proses intrakranial walaupun hal ini harus dipastikan lebih lanjut dengan pemeriksaan pungsi lumbal.
c. Pemeriksaan Penunjang Dari menunjukkan
pemeriksaan adanya
penunjang
peningkatan
darah kadar
rutin leukosit
yang dalam
penting darah
(17000/mm3). Hal ini dapat sebagai acuan bahwa infeksi pada faring, sehingga berguna untuk penatalaksanaan selanjutnya.
Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu diberikan cairan infus D5 8 tpm (makro). Hal ini untuk memberikan kebutuhan glukosa, cairan, dan elektrolit pada pasien yang saat demam, tidak terpenuhi asupannya. Pasien masuk
50
keruangan bangsal dalam keadaan tidak kejang lagi, sehingga seharusnya diberikan obat anti kejang profilaksis intermitten yaitu diazepam dengan dosis 0,3mg/kgBB setiap 8 jam untuk oral atau 0,5 mg/kgBB setiap 8 jam untuk rektal. Namun dari teori yang dikemukakan diatas, bahwa diazepam diberikan pada saat tubuh > 38,5 0C, sehingga pada pasien ini dimana suhunya 37,7 0C hanya diberikan obat profilaksis parasetamol sirup 3x1 Cth untuk mengatasi demam, kemudian diberikan juga stesolid supp 10 mg jika terjadi kejang dan san prima sirup 2x1 Cth yang juga diberikan kepada pasien saat pulang. Mengingat efek samping dari asam valproat dan penggunaannya dalam waktu yang lama (1 tahun), maka disarankan pada pasien untuk rutin kontrol ke dokter . Pada pasien tidak diberikan antibiotik karena dicurigai penyebab demamnya adalah infeksi pada faring oleh virus, sehingga untuk mengatasi demamnya hanya diberikan obat penurun panas berupa parasetamol. Pada pasien ini dianjurkan pemeriksaan kadar elektrolit dalam darah untuk menyingkiran kemungkinan kejang akibat gangguan elektrolit. Pemeriksaan pungsi lumbal juga dianjurkan pada pasien ini untuk memastikan tidak adanya penyebab intrakranial untuk terjadinya kejang. Edukasi yang diberikan kepada keluarga mengenai penyakit ini adalah bahwa kejang dapat timbul kembali jika pasien panas. Oleh karena itu, keluarga pasien harus sedia obat penurun panas, termometer, dan kompres hangat jika pasien panas. Dan perlu dijelaskan alasan pemberian obat rumatan adalah untuk menurunkan resiko berulangnya kejang. Lama pengobatan rumatan adalah 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1 sampai 2 bulan.
DAFTAR PUSTAKA
51
