CARPETA FAMILIAR FINAL_31052012.pdf

CARPETA FAMILIAR Estado Plurinacional de Bolivia Ministerio de Salud y Deportes

Establecimiento

Código Estab.

I. DATOS GENERALES

Comunidad / Barrio o Unidad Vecinal II. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA

Código de Carpeta IV. DETERMINANTES DE SALUD

1. Familia:

A. Tipo de vivienda

B. Tenencia de Vivienda

2. Idiomas:

Vivienda individual

5

Propia

1

Hablado

Departamento

10

Anticrética

2

Materno

Cuartos o habitaciones

15

Alquiler

3

Choza/Pahuichi/casa rústica

20

Cuidador

4

Otros

5

3. Dirección de la vivienda

Ambiente no destinado para habitar

25

Departamento

C. No. de personas por cuarto

Municipio

Una o dos personas

5

Agua por cañería

5

Tres

10

Pileta pública

10

4. Distancia y tiempo desde la vivienda

Cuatro

15

Pozo/Noria/Vertiente/Cisterna

15

hasta el establecimiento de salud

Cinco

20

Acequia/río

20

Seis o más

25

Charcos/ Atajados/Curichi

25

Km.:

D. Abastecimiento de agua

E. Eliminación de excretas

Tiempo a pie

F. Manejo de Basura

En movilidad

Servicio higiénico en domicilio

5

Recojo domiciliario

1

Otro medio de transporte

Servicio higiénico público

10

Basura enterrada

2

Letrina

15

Calle/campo abierto

3

Pozo ciego

20

Quemada

4

Aire libre

25

Río/Quebrada

5

5. Fecha de registro: Día

Mes

Año

Nombre y apellidos del responsable del registro de la información

Firma del responsable del registro de la información

Cargo del Responsable de llenado

III. FAMILIOGRAMA

G. Ingreso Familiar

H. Consumo diario de alimentos Cons. diario de cereales, tuberculos y derivados Consumo diario de alimentos de origen animal

Le permite ahorrar

1

Satisface necesidades

2

Satisface necesidades básicas

3

Consumo diario de frutas y verduras

A veces no alcanza

4

Consumo diario de aceite

Insuficiente

5

Consumo diario de sal yodada

5

Puntaje de la familia Anotar puntaje obtenido

I. Nivel de Instrucción de la madre Universitaria Técnico

10

Secundaria

15

Primaria

20

Sin Instrucción

25

Bajo Medio Alto

Rango de riesgo 28 a 61 puntos 62 a 126 puntos 127 a 165 puntos

V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA Parentesco

Apellidos y nombre (s)

No.

Sexo

con relacion al P.P. Proveedor Principal

Fecha de nacimiento /

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2

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3

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4

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5

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1

6

/

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7

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8

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/

9

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/

10

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Edad

Grupo de Riesgo del I al IV

Factores de riesgo, enfermedades y/o discapacidad

Observaciones

VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR FECHA

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Violencia intrafamiliar Maltrato Infantil Tabaquismo

Activo Pasivo

Consumo excesivo de alcohol Consumo de drogas ilícitas VII. EVALUACIÓN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR FUNCIONAL DISFUNCIONAL

VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR FECHA

/

SIN PROBLEMA DE SALUD Dificultades con los determinantes de salud

CON PROBLEMA Dificultades con la salud de los integrantes de la DE SALUD A familia PREDOMINIO DE: Dificultades en el funcionamiento de la familia

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IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA

FECHA Ayuda Educativa

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Ayuda Terapéutica Ayuda Comunitaria X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES Residencia temporal No.

Sí

Escribe

Lee

No

Sí

No

Sí

No

Nivel de instrucción Primaria sin concluir

Primaria concluida

Secundaria concluida

Técnico concluido

Contribuye al sustento familiar Universitario concluido

Ocupación

Sí

No

No corresp.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XI. MEDICINA TRADICIONAL Y GESTION COMUNITARIA Recurre a la Medicina Tradicional Siempre A veces Nunca

No.

Nombre de la Organización Comunitaria a la cual pertenece

¿Ocupa algún cargo? Sí No

Nombre del cargo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XII. NACIMIENTOS Fecha Nacimiento No.

Día

Mes

Año

Sexo M

Parto F

En establecimiento

Fuera establecimiento

Atendido por Personal Establecimiento

Partera

¿Tiene certificado de nacimiento? Familiar

Sí

No

XIII. DEFUNCIONES Fecha Defunción

No.

Día

Mes

Defunción Año

Inst.

No inst

Neonatal (< 28 días)

Otorgado por

Con Cert. de Defunción.

Médico

Autoridad

Causa Básica

Otro

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No.

Sin Cert. Defunción.

Causa Probable IRA's

EDA's

Embarazo/ Parto/ Puerperio

Malaria

TB

Corazón

Cáncer

Accd. Tránsito

Accd. Laboral Homicidio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

FECHA

XIV. OBSERVACIONES ESPECIALES /

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Suicidio

Intoxicaciones

Morded. Ofidios

Desconoce/ No sabe

Otras ¿Cuál?