UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
CARIOLOG6A Y OPERATORIA DENTAL TEMA: Características de a De!ti!a i!"ectada # a"ectada $ist% cí!ica e &ist%'(ica)e!te DOCENTE: DR* MANUEL +LAVA GRUPO, I!te(ra!tes: NOTA GRUPAL 1
Adria!a Casti% Da!ie Gaar.a Marit.a M%raes Re!at% Es/i!%.a TERCER SEMESTRE PARALELO PA RALELO GUAYAQUIL0ECUADOR 123-41235
CARACTER6STICAS DE LA DENTINA INFECTADA Y AFECTADA 7CL6NICA E 8ISTOL9GICAMENTE La dentina, a diferencia del esmalte, es un tejido vital y dinámico, circunstancias que le permiten modificar su microestructura y composición como respuesta a procesos fisiológicos (edad, atricción), o patológicos, tales como la erosión, la abrasión, la abfracción o la caries. Estas formas de dentina alterada que se originan son los substratos adhesivos más importantes clnicamente y, además, son menos receptivos a los tratamientos adhesivos que la dentina normal. !in embargo, la mayora de las investigaciones in vitro sobre adhesión se reali"an utili"ando especmenes de dentina sana y joven, procedente, en la mayora de los casos, de premolares e#trados por motivos ortodóncicos y de terceros molares incluidos. Este hecho ha condicionado que la mayor parte de la información de la que disponemos sobre la estructura dentinaria, su comportamiento como substrato adhesivo y las t$cnicas y procedimientos adhesivos vigentes en la actualidad se hayan descrito utili"ando como modelo dentina sana. %e ah el inter$s en conocer las caractersticas histopatológicas de la dentina afectada por caries y la dentina esclerótica, que la diferencian de la dentina sana, para as entender la dificultad que presenta reali"ar un procedimiento adhesivo estable y duradero en estos substratos.
DENTINA AFECTADA POR CARIES &aries dentinaria El acierto en relacionar los halla"gos histopatológicos y el comportamiento clnico frente a la caries dentinaria se lo debemos, sin lugar a dudas, al grupo de investigación dirigido por el 'rof. usayama.
a en sus primeros trabajos llegaron a la conclusión de que el color y la dure"a de la dentina cariada no se corresponden con su grado de deterioro por la invasión bacteriana, y, además, no son criterios fáciles de aplicar con precisión en clnica. %el mismo modo, describieron que la caries dentinaria está formada por dos capas* + na capa superficial que está severamente descalcificada y no se puede re minerali"ar fisiológicamente. Esta capa la denominaremos tambi$n dentina infectada. + una capa profunda en la que la descalcificación es moderada y a la que nos referiremos indistintamente como dentina afectada por caries. Estos autores describieron en artculos posteriores que estas dos capas se pueden distinguir c-nicamente por su tinción selectiva con fucsina básica al ./0 en propilenglicol. La dentina afectada por caries no se ti1e con la fucsina, mientras que la infectada s. Estas dos capas presentan, por tanto, caractersticas ultramicroscópicas, bioqumicas y fisiológicas diferentes.
Ca/a s;/er"icia % ca/a de de!ti!a i!"ectada !e caracteri"a porque la estructura histológica está completamente perdida. Los t2bulos dentinarios están desorgani"ados y su interior está ocupado por bacterias que proliferan en su interior. %ebido a la desminerali"ación que acompa1a al proceso carioso la dentina peritubular desaparece y el diámetro tubular aumenta. Las bacterias van invadiendo la dentina intertubular, facilitado este hecho por la p$rdida de la dentina peritubular, y los t2bulos van coalesciendo unos con otros, dando lugar a la formación de áreas de necrosis.
3tra va de difusión bacteriana son las ramificaciones laterales de los t2bulos dentinarios. 4unto a los t2 bulas llenos de bacterias se observan t2bulos vacos, en los que en su interior hay cristales granulares sueltos.
En la aprecia
dentina una
intertubular
se
desminerali"ación severa, las fibras de colágeno quedan e#puestas total o parcialmente y están desnaturali"adas.
Estudios bioqumicos revelaron que los precursores del colágeno y los enlaces intermoleculares están disminuidos. 5demás, los cristales liberados son granulares y no guardan relación con la estructura orgánica. %ado que no hay procesos odontoblásticos vivos y las fibras colágenas están irreversiblemente da1adas,esta dentina no se puede reminerali"ar fisiológicamente,por lo que debe ser eliminada clnicamente.
Ca/a /r%";!da % de de!ti!a a"ectada /%r caries Esta capa se puede dividir a su ve" en tres áreas, teniendo todas en com2n que la estructura dentinaria está conservada* + &apa t2rbida. + 6ona transparente o transl2cida. + 6ona subtransparente. En la capa t2rbida los procesos odontoblásticos están presentes y vivos. La dentina peritubular ya s es evidente y, aunque la dentina intertubular está desminerali"ada, las fibras colágenas no están desnaturali"adas y presentan sus bandas caractersticas.
Estudios bioqumicos han puesto de manifiesto que los enlaces intermoleculares están reducidos, pero hay más precursores del colágeno. 3tra
caracterstica es que los cristales de hidro#iapatita son más cortos, puesto que la desminerali"ación afecta en primer lugar a sus e#tremos. 5unque se considera una capa libre de bacterias, hay autores que han demostrado su presencia. En la "ona transparente o transl2cida, la dentina intertubular está tambi$n desminerali"ada parcialmente. 7ay una caracterstica importante y es que los t2bulos dentinarios están llenos de cristales de 8hit9oquita. Estos cristales son de gran tama1o y más resistentes al ataque ácido. Esta esclerosis tubular es la responsable de su aspecto transparente o transl2cido. Los depósitos intratubulares no se sabe con certe"a si son un mecanismo de defensa activo o el resultado de un fenómeno cclico de disolución y precipitación de los cristales. Lo que s se ha demostrado es que su presencia disminuye la permeabilidad dentinaria y, por tanto, el paso de ácidos, bacterias y productos bacterianos, sirviendo de protección para el tejido pulpar. 'or estos motivos es una dentina que debemos respetar durante la remoción de la caries. 5lgunos autores denominan a la dentina transparente dentina esclerótica, de hecho, clnicamente se describa como una dentina más dura a la e#ploración. !in embargo, aunque el interior de los t2bulos está ocupado por cristales de 8hitloquita, como ocurre en la dentina esclerótica, es una dentina significativamente más blanda. Esto se debe a que su matri" intertubular está desminerali"ada como consecuencia del proceso carioso y, como ya ha sido demostrado, las propiedades mecánicas de la dentina dependen de las de la dentina intertubular.
'or 2ltimo, la dentina subtransparente no es más que una "ona de transición entre la "on"a transparente y la dentina sana subyacente, por lo que
encontramos menos calcificaciones intratubulares y más áreas de dentina no afectada.
Ad&esi'! a de!ti!a a"ectada /%r caries !i revisamos la literatura, los datos referentes a la resistencia adhesiva en dentina afectada por caries son escasos. Esta ausencia de información se debe a que los diferentes tests disponibles necesitaban evaluar áreas e#tensas y uniformes, circunstancia que es imposible de conseguir en dentina afectada por caries. El desarrollo de la t$cnica de microtensión permitió evaluar áreas adhesivas cercanas al milmetro cuadrado y, basándose en esta metodologa, :a;ajima pudo medir de forma selectiva la resistencia a la tensión en la dentina afectada por caries, áreas que se caracteri"an por ser irregulares y peque1as. En sus diferentes estudios compararon la eficacia adhesiva obtenida con diferentes sistemas adhesivos en molares cariados, distinguiendo los valores obtenidos en la dentina afectada por caries y en la dentina sana procedente de un mismo esp$cimen. 'ara distinguir la dentina infectada de la afectada utili"aban fucsina básica y tras reali"ar el test de microtensión, determinaban la microdure"a de cada esp$cimen para certificar si era o no dentina afectada. En sus estudios tambi$n observaron las caractersticas morfológicas de la interfase generada para cada tipo de adhesivo y dentina con microscopa electrónica de barrido. Los halla"gos más significativos de dichos estudios pueden resumirse de la siguiente forma* +
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Los valores de resistencia adhesiva son inferiores en dentina afectada por caries, comparados con los obtenidos en dentina sana procedentes ambas de los mismos especimenes. El grosor de la capa hbrida formada en dentina afectada por caries es mayor. Esto se debe a que la dentina está previamente desminerali"ada, por lo que los adhesivos pueden infiltrar una "ona más profunda. !in embargo, no se corresponden el grosor de esta capa con la resistencia adhesiva obtenida. La microdure"a de la dentina afectada por caries es siempre significativamente inferior a la de la dentina sana, a pesar de que los t2bulos dentinarios est$n obliterados por cristales minerales. Los autores recomiendan reali"ar una t$cnica de grabado total con ácido ortofosfórico en concentraciones entre el <=+<>0, puesto que consiguen remover de forma más efectiva los cristales intratubulares y, por tanto, mayor formación de tags de resina principales y laterales, que cuando utili"an concentraciones menores (-0). Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que la t$cnica de adhesión h2meda mejora la adhesión establecida no sólo en dentina sana, sino tambi$n en dentina afectada por caries.
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Las nuevas formulaciones de los sistemas adhesivos, como son los que se presentan en una solo frasco, aportan mejores valores de resistencia adhesiva tanto en dentina sana como en la afectada por caries. La información sobre la resistencia adhesiva obtenida con los sistemas autograbadores es a2n insuficiente. Los autores describen que el grosor de la capa hbrida tambi$n está aumentado, por lo que esta dentina es tambi$n permeable a los monómeros ácidos, puesto que está previamente desminerali"ada por el proceso caria so y es más porosa. Las posibles causas que justifican los valores inferiores obtenidos en la dentina afectada por caries son* El colágeno de la dentina afectada puede estar alterado por el proceso carioso o por efecto del grabado ácido. La dentina afectada está desminerali"ada per se, por lo que el frente de desminerali"ación tras el grabado es mayor y los adhesivos qui"á no lo infiltren completamente. Este hecho supondra que quedara una "ona de dentina desminerali"ada sin infiltrar y, por tanto, sensible a la degradación hidroltica. 'or 2ltimo, los depósitos intratubulares dificultan la penetración de los monómeros y, por tanto, la formación de tags de resina con hibridación de las paredes intratubulares y de las ramificaciones laterales.
%e acuerdo con la mayora de los autores, para conseguiruna adhesión estable y duradera al tejido dentinario se ha de formar una capa hbrida no sólo en la dentina intertubular, sino tambi$n en las paredes de los t2bulos, circunstancias todas ellas que estaran dificultadas o imposibilitadas en esta dentinaafectada.
DENTINA ESCLER
Características &ist%/at%'(icas de a de!ti!a escer'tica La dentina esclerótica puede distinguirse visualmente utili"ando la escala de Esclerosis dentinaria de &arolina del :orte* &ategora -* :o hay esclerosis evidente, la dentina es opaca, de color amarillo claro o blanquecino sin alteración del color. !e aprecia una peque1a translucide" o transparencia.
&ategora =* E#iste una translucide" irregular que abarca menos del /0 del área superficial. &ategora <* Las áreas irregulares transl2cidas o transparentes ocupan más del /0 del área superficial. &ategora ?* La dentina tiene una apariencia de cristal, de estar vitrificada, amarrilla oscura o con un color marronáceo, y la mayor parte de la dentina presenta translucide" o transparencia.
5l igual que la dentina afectada por caries, en la dentina esclerótica los t2bulos dentinarios están obliterados por cristales de 8hitloquita, resistentes al ataque ácido, l o que condiciona que su permeabilidad est$ reducida. !in embargo, la dentina intertubular no está desminerali"ada, sino todo lo contrario y, por encima de esta área hiperminerali"ada, se aprecia una capa de bacterias.
Ad&esi'! a de!ti!a escer'tica Los estudios que eval2an la resistencia adhesiva a esta forma de dentina alterada son escasos por los mismos motivos que fueron e#puestos para la dentina afectada por caries. y, al igual que ocurra con esta dentina, la modificación de la t$cnica de microtensión, en este caso por el %r. oshiyama, permitió cuantificar la resistencia adhesiva en "onas de esclerosis. Estos autores encontraron que los valores de resistencia adhesiva en dentina procedente de lesiones en cu1a eran inferiores a los que obtenan en lesiones producidas artificialmente y achacaban este hecho a las caractersticas histológicas anteriormente descritas. La calcificación intratubular condicionara la penetración intratubular de la resina adhesiva y la presencia de la capa hiperminerali"ada dificultara la desminerali"ación y penetración posterior de la resina.
En cuanto a la morfologa de la interfase generada en la dentina esclerótica, son muy interesantes los artculos de 'rati y cols. y de @8ong y cols. Los autores describen que se produce una menor infiltración intratubular (tags de resina) por la presencia de cristales de 8hitloquita. 5demás, los tags de resina son anchos en sus primeras <+? micras, luego se estrechan mucho y, generalmente, son más cortos, correspondi$ndose con un efecto más superficial del grabado ácido debido a la hiperminerali"ación. 'or los mismos motivos, rara ve" se observan tags laterales. La hiperminerali"ación superficial de la dentina intertubular ocasiona que las capas hbridas que se forman sean más delgadas que en l a dentina normal. 5demás, son muy irregulares en su espesor, puesto que la capa hiperminerali"ada y la de bacterias varan en su grosor seg2n la locali"ación, siendo más gruesas en la parte más profunda del defecto en cu1a. En algunos casos las bacterias parecen sobrecrecimientos en la superficie de la capa hiperminerali"ada y otras muchas veces parecen ser parte integrante de la misma. 5 diferencia de lo que ocurre con las bacterias que integran el barrilla dentinario, las de la dentina esclerótica permanecen retenidas incluso despu$s de grabar con ácido y lavar despu$s profusamente. &on el fin de mejorar los resultados de resistencia adhesiva diferentes autores han propuesto reali"ar modificaciones en la t$cnica adhesiva, denominadas por ellos Aestrategias de adaptaciónA* -) Bemover la capa más superficial con fresas* Esto supondra eliminar la "ona hiperminerali"ada ácidoresistente. !in embargo, algunos autores opinan que no reportara ninguna ventaja puesto que produciramos un barrilla dentinario tambi$n hiperminerali"ado, probablemente difcil de eliminar con el grabado ácido y de penetrar por los adhesivos autograbadores. =) 5umentar el tiempo de aplicación de ácidos y primers autograbadores* 7ay trabajos que han obtenido mejores resultados cuando aplican m2ltiples capas de autograbadores en la dentina esclerótica. El problema es que correramos el riesgo de grabar en e#ceso la dentina sana adyacente, puesto que, como anteriormente hemos e#puesto, el grosor de la dentina esclerótica es muy irregular. Ceniendo en cuenta lo anteriormente e#puesto, podemos recomendar lo siguiente* + Beali"ar de forma rutinaria la t$cnica de grabado total con ácido ortofosfórico en concentraciones entre el <=+<>0. Estudios clnicos han puesto de
manifiesto que aunque la retención clnica es menor que en dentina sana, se considera aceptable. + En cuanto a los adhesivos autograbadores, @8ong y cols. opinan que dados los resultados obtenidos qui"á provean menor, o incluso una retención micromecánica inadecuada en la dentina esclerótica.
=I=LIOGRAF6A
+ Llamas B, 4im$ne"+'lanas 5. Lmite de la preparación cavitaria* &onsideraciones clnicas e histopatológicas. 5rch 3dontoestomatol-DD<* /-+ -=. + Llamas &adaval B, !ánche"+arriga Fediero B, onilla Bepresa G, 7errera Fartne" F, 'astor &onesa e. La caries, una enfermedad actual (y---). &aractersticas morfológicas de la caries dentinaria. Bevista Europea de 3donto+Estomatologa =H -=* -D-+==. + http*IIscielo.isciii.esIpdfIodontoIv=n=Ioriginal-.pdf + !himi"u &, amashita y, 9chijo C, usayama C. &arious change of dentin observed on longspan
