CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA CARIES Introducción El termino caries viene del latin roten que signifca “podrido”. La caries dental aecta al ser humano mientras tenga dientes en la cavidad bucal, algunas de sus características son !.
Ener nerm meda edad cr crónic ónica a de de pr progr ogres eso o le lento nto
".
#o es auto auto lim limitan itante te $ la aus ausenc encia de trat trata amien iento pued puede e des estr tru uir el diente aectado.
%.
&epende de la pr presencia de bac bacterias com como S. mutans, componente importante de la placa bacteriana $ dela sacarosa de la dieta.
'.
(casionalmente se detiene
).
*ecta esmalte, cemento $ dentina.
Es una enermedad multiactorial en la que interviene muchos elementos, unos son del medio ambiente interno como la saliva, la acumulación de placa bacter bacterian iana, a, otros otros actor actores es e+ter e+ternos nos como como condi condicio ciones nes socio socioeco económ nómica icas, s, aspectos culturales $ estilo de vida. &EI#I-I(# Ener Enermed medad ad locali localiad ada a en las superf superfcie ciess duras duras de diente diente,, de natura naturale lea a inecciosa, caracteriada por la p/rdida de minerales causada por la acción intermitente intermitente de los 0cidos org0nicos, resultante del metabolismo bacteriano de los carbohidratos de la dieta. El progreso de la lesión de la caries est0 relacionado con el eecto acumulativo de los 0cidos bacterianos que ocasionan la disolución mineral. *barca desde la perdida perdida subclíni subclínica ca de mineral minerales, es, manies maniestacio taciones nes clínicas clínicas como como manchas manchas $ opacidades hasta la degradación de gran parte de su estructura ocasionando que la superfcie e+terna aectada de la lesión de mancha sucumba, debido a microracturas, por alta de este soporte para resistir las ueras mec0nicas $ se origine una cavidad. -uando este desequilibrio es interrumpido $ se crea un ambiente avorable entre los 1uidos $ el diente, puede obtenerse reprecipitación reprecipitación de minerales, que se denomina remineraliación. La remineraliación remineraliación no es el 2nico enómeno que participa en la inactivación de la caries, $a que clínicamente ocurre ocurre pulido o abrasión mec0nica asociada a las ueras de la 3( $ ueras masticatorias. masticatorias. &isminución de la caries dental El progreso de la enermedad ha disminuido $ las superfcies m0s aectadas son las oclusales en 4óvenes $ adolescentes. -asi no se observan lesiones
cavitadas en las superfcies lisas del esmalte. 5e pueden distinguir dos grupos de población altamente vulnerables !
#i6os menores de % a6os aectados por E--
"
7ersonas ma$ores de ))a6os con caries del cemento o radicular
Las principales raones para e+plicar la disminución de caries !
*umento del recurso humano odontológico
"
Enoque preventivo
%
-ambios en los criterios de diagnostico
'
8so de antibióticos
)
-ambios diet/ticos
9
Educación en $ para la salud
:
8so generaliado de 12or. ;siendo el actor numero !<
La actualidad el clínico tiene % opciones !
7rocedimientos orientados a evitar la iniciación de la enermedad ( prevención primaria)
"
7rocedimientos orientados a evitar que la lesión cavitada progrese hasta comprometer el órgano dentino=pulpar (prevención secundaria)
3
>ratamiento pulpar o e+tracción del diente aectado para evitar la e+tensión de la inección a otras partes del organismo .(prevención terciaria)
*ctividad clínica !
-uando e+iste equilibrio entre los enómenos de remineraliación $ desmineraliación no se requiere tratamiento activo.
"
-uando e+iste perdida de minerales a un nivel subclínico o $a se evidencia la mancha blanca se recomienda tratamiento preventivo
%
-uando $a ha$ evidencia de lesiones cavitadas en esmalte o en dentina se recomienda el tratamiento preventivo $ tratamiento restaurador.
CLASIFICACION DE LA CARIES 1
Desde punto de vista de actividad
>anto en esmalte como en dentina puede ser activa o inactiva ;detenida< 2
Desde el punto de vista de localización y manifestación clínica
!
de superfcie lisa
"
de osas $ fsuras
%
radicular
'
lesiones mi+tas superfcies lisas con e+tensión oclusal
)
caries dental de la ni6e temprana;E--<
3
Desde el punto de vista de severidad con nes de diagnostico y registro epidemiológico.
( sano -aries dental activa !
-! mancha blanca
"
-" cavidad en esmalte
%
-% cavidad en dentina sin compromiso pulpar
'
-' cavidad en dentina con compromiso pulpar. -aries dental inactiva
!
&! mancha blanca brillante, superfcie intacta
"
&" microcavidad en esmalte
%
&% cavidad detenida en dentina
O: ESMALTE SANO * la inspección visual la superfcie de un esmalte sano es de color blanco brillante, liso $ frme. La estructura b0sica del esmalte la constitu$en los cristales de hidro+iapatita, densamente organiados, lo que da la apariencia de vidrio translucido. El color amarillo se lo da la dentina sub$acente, que brilla a trav/s del esmalte. -ada cristal est0 separado del vecino por un espacio intercristalino lleno de agua $ material org0nico. Esta organiación es importante para entender el proceso inicial de la caries dental $ el grabado acido del esmalte. La implicación clínica del concepto anterior El índice de reracción a la lu de los cristales de hidro+iapatita es de !.9", casi igual a la de la solución acuosa. El índice de reracción del agua es de !.%%, esta circunstancia le da la apariencia translucida al esmalte. *l secar, para
hacer un buen e+amen clínico, el aire desplaa las mol/culas de agua, el aire llena espacios intercristalinos $ como el índice de reracción del agua es !, la translucide del esmalte se pierde $ aparece opaco. C1: MANCHA BLANCA 7or deba4o de la placa bacteriana no removida, el acido producido da lugar a una disolución de la parte e+terna del esmalte como resultado de la disolución parcial de la perieria de los cristales con un aumento de la porosidad del esmalte. -on el paso del tiempo, la perdida de minerales aumenta $ se observan los cambios macroscópicos, lesión de mancha blanca, caracteriada por la desmineraliación subsuperfcial. * ma$or p/rdida de esmalte es m0s 0cil visualiar la lesión.la mancha blanca representa una lesión activa no cavitada en la superfcie del esmalte. -aracterísticas de la lesión de mancha blanca !
-olor opaco como tia
"
Esmalte pierde brillo o lustre
%
5u te+tura la pierde $a que puede ser ra$ada con un e+plorador aflado
&etección es necesario realiar una buena profla+is, secar mu$ bien el diente e iluminar adecuadamente. 5e puede observar en superfcies pro+imales $ vestibulares. >iene orma de ri6ón $ generalmente se observa en los bordes cervicales siguiendo el contorno del margen gingival. En las superfcies pro+imales se pueden ver estas lesiones pueden estar pigmentadas $ se denominan manchas ca/. =?5e puede inactivar una lesión mancha blanca@ 5i mediante la remoción de las bacterias adheridas a la superfcie lisa del diente. Esta lesión recupera algunas características del esmalte sano como lustre $ durea. La mancha puede disminuir de tama6o pero no desaparecer por completo. 8na mancha blanca inactiva tendr0 una apariencia de durea, brillante. = ?-omo inactivarla@ !
Aemover mediante limpiea proesional los depósitos org0nicos que cubren la lesión.
"
Instrucción de higiene oral diaria al paciente
%
-olocación de 12or diario de 12or al "B
'
Evaluar quincenalmente, si no ha$ cambios visibles de me4oría repetir el procedimiento otras dos semanas o hasta que el proceso se detenga.
Para el diagnostico RECORDAR: li!ia " secar "il#inar " o$ser%ar &#e de$o o$ser%ar RECORDAR: color " te't#ra " $rillo de esalte =&iagnostico dierencial #o conundir la lesión de ancha blanca con otras opacidades o cualquier tipo de hipomineraliación. La ubicación, apariencia $ morología clínica de las opacidades son mu$ dierentes a la lesión de mancha blanca. C( CA)IDAD EN ESMALTE 5i no se interviene temprana $ oportunamente la disolución del esmalte continua. -on el tiempo los cristales se colapsan $ aparecen peque6as microcavidades. La microcavidad cada ve es de ma$or tama6o hasta convertirse en una lesión que $a demanda para su tratamiento t/cnicas invasivas $ convencionales. =?-ómo reacciona la dentina ante la lesión de caries dental en superfcie lisa@ La reacción inicial de deensa es la esclerosis de los t2bulos dentinarios mediante el depósito de sales minerales en su lumen. La caries dental produce el estimulo necesario para que los odontoblastos vitales aceleren la esclerosis tubular. En conclusión antes de que la lesión en esmalte llegue a la unión dentino= amelica el órgano dentino pulpar responde ormando dentina esclerótica. C*: ca%idad en dentina sin co!roiso !#l!ar -aries dental oclusal Las superfcies oclusales principalmente de los primero $ segundo molares permanentes son de las superfcies m0s vulnerables al ataque de caries. La superfcie no es atacada como un todo. Las osas son el sitio de inicio de la lesión de la caries dental con posterior inclusión de las fsuras.la caries se inicia en las onas m0s protegidas, lugares donde los depósitos bacterianos son menos perturbados $ desorganiados por el cepillado dental o ueras masticatorias. (tro actor para e+plicar la ocurrencia de caries en molares es el estado de aparición, en boca, del molar. El período de ma$or peligro para la aparición de la caries es el periodo que transcurre entre la emergencia de los molares en boca $ el momento en que los molares entran en contacto con sus antagonistas ;! a6o promedio< D1+ D( , D* lesiones detenidas en esalte , en dentina
*dem0s d la remoción de la masa bacteriana, es recomendable pulir la superfcie del esmalte con un disco de papel para pulir resinas o con una li4a de papel. -línicamente la caries en dentina se caracteria por una ona e+terna de color ca/ oscuro, casi negro, dura al tacto con el e+plorador, brillante, indolora que no responde a estímulos con calor o rio con dulces. 3istológicamente los t2bulos dentinarios est0n obliterados por sales minerales que provienen del medio ambiente de la boca $ de la redeposición de los iones minerales perdidos cuando la lesión detenida se encontraba en una ase activa. Caries dental oc#lta Es un tipo de caries localiada en oclusal, que no se ve clínicamente. El paciente se que4a de dolor, radiogr0fcamente se muestra un 0rea AL e+tensa por deba4o de la superfcie intacta del esmalte. *l abrir la cavidad se encuentra dentina reblandecida, muchas veces con compromiso pulpar. 7or ser lesiones mu$ proundas se recomienda la remoción intermitente de la caries, utiliando cucharilla o piea de ba4a velocidad evitando e+posiciones pulpares mec0nicas. Caries dental rec#rrente o sec#ndaria enómeno localiado en la vecindad de restauraciones producido por condiciones locales que contribu$en al desarrollo de placa dento bacteriana cariog/nica. Los sitios m0s vulnerables son los m0rgenes cervicales e interpro+imales. El odontólogo no debe conundir la coloración aul grisoso de los productos de corrosión de la amalgama con caries.
PLAN DE TRATAMIENTO 3ace reerencia a las estrategias que el odontólogo utiliara para cada uno de sus pacientes, una ve que lo ha e+aminado, clínica $ radiogr0fcamente $ registrado todos los hallagos en la historia clínica. El tratamiento depender0 de la edad del paciente, grado de colaboración, motivación de los padres $ situación socioeconómica. Cuchas veces es necesario escoger entre el tratamiento “ideal” $ el tratamiento “posible”. El plan de tratamiento puede ir orientado de la siguiente manera 7AICEA* E>*7* solución de problemas agudos !
En caso de dolor e4ecutar el tratamiento pulpar de emergencia
"
Aemoción de todas las lesiones activas de caries dental $ restauraciones deectuosas. 8sar cementos temporales.
%
E+tracciones indicadas
'
Iniciar terapia con 12or.
5ED8#&* E>*7* control de inección de caries !
-onse4ería diet/tica
"
Instrucciones de 3(
%
-ontrol de placa dentobacteriana
'
*plicación tópica de 12or o en4uagues en casa
>EA&EA* E>*7* tratamiento restaurador. -8*A>* E>*7* determinar el riesgo individual $ defnir la recuencia de las visitas de control $ evaluación ;seguimiento<
-ontrol del dolor 5e debe resolver el problema agudo, las madres consultan por primera ve cuando el ni6o e+perimenta dolor o cuando ella detecta lesiones grandes. &ependiendo el caso la urgencia se puede resolver con la remoción de la lesión que est0 causando la molestia, en otros casos es necesario el tratamiento pulpar $ en los casos m0s severos las e+odoncias son lo indicado. -ontrol de inección -onstitu$e la etapa m0s importante en el tratamiento de ni6os con m2ltiples lesiones cavitadas. El control de caires dental que se propone es remover todas las lesiones activas, todas las restauraciones deectuosas $ la obturación temporal con cementos de o+ido $ eugenol o ionómero de vidrio. >ratamiento restaurador El tratamiento restaurador esta orientado a restituir la orma, unción $ est/tica de los dientes aectados. Aaones para prevenir $ tratar caries dental en los temporales !
Evitarle dolor $ molestias al ni6o
"
7revenir inecciones en los ma+ilares $ abscesos periapicales.
%
-onservar est/tica $ unción
'
Evitar problemas de lengua4e $ pronunciación
)
-onservar la longitud de arco $ prevenir así las maloclusiones.
9
7romover autoestima.
En los deciduos no siempre es necesario obturar con resinas, amalgamas o coronas de acero, todo depender0 el tiempo en boca que le quede a dicho diente. 5i el tiempo es menor de un a6o, se puede obturar con ionómero de vidrio. Intervalo para las visitas de seguimiento $ control. >odo depender0 del riesgo de caries de los pacientes. *un en pacientes de una misma amilia, algunos requieren un intervalo m0s corto que otros de la misma amilia. Cateriales de restauración m0s usados en ni6os $ en adolescente. !
*malgama me4or opción de tratamiento especialmente en pacientes con molares permanentes con lesiones interpro+imales proundas. Las resinas tienen e+celente desempe6o clínico, siendo su talón de *quiles las microfltraciones $ la caries dental secundaria n cervical de las ca4as interpro+imales.
"
-oronas de acero opción m0s adecuada en deciduos con m2ltiples lesiones.
%
Ionómero de vidrio, Ionómero de vidrio modifcado con resina $ resinas compuestas.
Aemoción química de la caries dental arisolv y !apacarie E+isten dos productos comerciales "#$S%&'
enta4as F 7ermite conservar las estructuras sanas, solamente remueve el te4ido dentinario aectado por caries dental. Las restauraciones son mínimas, no se socava el te4ido vecino. F 7rocedimientos son indoloros. Es una venta4a importante en ni6os mu$ peque6os $ ma$ores temerosos cuando se trata de usar resa. F C/todo económico, seguro $ sencillo. F Es un complemento para las t/cnicas convencionales.
El arisolv consta de una gelatina dise6ada que reblandece la dentina inectada $ de instrumental de mano, dise6ado para este fn. La gelatina viene en una 4eringa doble que permite meclar la cantidad necesaria para cada tratamiento. La gelatina consta de una porción ro4a de alta viscosidad que contiene % amino0cidos ;ac. Dlut0mico, leucina $ lisina< adem0s de cloruro de sodio, agua purifcada $ eritrosina como colorante, a un p3 !!. La otra porción liquida $ transparente contiene hipoclorito de sodio al G.)B *L>=H. Los amino0cidos $ el alto p3 de los líquidos evitan la remoción de te4ido sano que haría el hipoclorito de sodio. El dise6o de los instrumentos permite movimiento rotatorio que acilita la remoción de dentina inectada. La parte activa del instrumento es circular, dise6o que permite e+cavar $ raspar. $ndicaciones
F #i6os peque6os $ pacientes ma$ores con temor a los procedimientos odontológicos ;temor a la resa o anestesia< F 7acientes medicamente comprometidos contraindicado el uso de anestesia local.
en
quienes
est0
F Lesiones proundas en dentina oclusal, pro+imal o radicular. F -aries dental recurrente orma de usarlo
Es recomendable iniciar con lesiones localiadas en superfcies vestibular de los incisivos $ caninos superiores deciduos $ oclusales en molares ins. !rocedimiento
!
5e vierte una gota de la gelatina en un vaso dappen.
"
5e seca la cavidad, con una cucharilla se aplica una gota de la gelatina en la cavidad, se espera treinta segundos
%
5e selecciona el instrumento que m0s se acomode al tama6o $ la orma de la cavidad. 5e retira la dentina con movimientos de rotación o de raspado no se usa presión. *l remover te4ido la gelatina adquieres consistencia cremosa, no colocar agua o aire en la cavidad.
'
5e a6ade mas gelatina $ se contin2a con la remoción de la dentina reblandecida.
)
-uando se crea que $a se completo la remoción de la dentina inectada se lava la cavidad, con agua tibia o con una torunda de algodón humedecida.
9
*l secar, la superfcie se observa opaca e irregular, no brillante
:
5i es necesario se continua la remoción con piea de mano o con instrumental
5elección de material de obturación.
-onsideraciones generales !
C/todo eectivo para eliminar dentina reblandecida
"
Estudios to+icológicos no demuestran eectos negativos ni da6o a las mucosas.
%
#o eectos negativos sobre pulpa
'
#o se aecta la adhesión de los materiales de restauración
)
Esta t/cnica requiere m0s tiempo que las preparaciones realiadas con resa.
9
Los ni6os se que4an de mal sabor $ olor del hipoclorito. La remoción pueda que no se realice por completo por alta de habilidad o e+periencia del operador.
!"!""#$
7roducto brasile6o compuesto por !
papaína ;obtenida de las ho4as $ rutos de la papa$a<, proteína con propiedades bactericidas, bacteriost0ticos $ antiin1amatorios
"
-loramida, capa de ablandar la dentina
%
*ul de toluidina, potencialia la acción microbiana de los otros componentes.
Cecanismo de acción La papaína es una enima que interact2a con el col0geno. La acción combinada de ambos agentes en el !apacarie rompe la unión de fbrillas
del col0geno de la dentina inectada, de4ando intacta la dentina sana, no desmineraliada. 7rocedimiento #o requiere instrumentos especiales se utilia una cucharilla modifcada, menos cortante. 7or su ba4o costo, 0cil modo de aplicación $ propiedades antimicrobianas es una buena opción en programas de salud p2blica.
Criterios Act#ales Para El Diagnostico Dental
De La Caries
Los sistemas actuales para categoriar la caries dental lo hacen desde el punto de vista macroscópico, radiológicas o microscópica, siendo la radiología $ los criterios visuales la base del diagnostico en la actualidad. *!&%#"$%+ &$+$"
!
inspección visual
"
inspección visual F magnifcación
%
inspección visual F colorantes
'
inspección visual con separación pro+imal
)
e+ploración t0ctil con sonda redondeada
9
te+tura al paso de hilo dental
$,"-+%&%-$" 1
A+ periapical
"
A+ oclusal
%
A+ digital
'
-0mara intraoral no dan inormación de agresividad $ actividad de la lesión. 5on 2tiles como m/todo did0ctico porque son capaces de congelar una imagen.
#"+S&/,$+"$%+
!
(>I ;ibra óptica de transiluminación< dise6ado para la detección de caries pro+imal consiste en que la lesión cariosa dispersa la lu disminu$endo su re1ección.
"
&I(>I
%
J(>I ;ibra óptica de transiluminación< su sistema de medición es digitaliado $ cuantitativo, usados para lesiones pro+imales. &/%#S+$" $+D/$D" !%# &"S#
!
&iagnodent genera una lu laser en el campo inrarro4o, ha sido utiliado para el diagnostico de caries oclusal. 5e debe realiar adecuada profla+is antes de su utiliación. En presencia de caries la 1uorescencia incrementa $ es registrada digitalmente por el aparato.
"
JL ;laser de 1uorescencia cuantitativa< uente de lu laser de iones de argón verde aulosa. La 1uorescencia del esmalte se observa a trav/s de un fltro amarillo. 8tiliado para detección de caries en superfcies lisas.
-ndice COP Cide la e+periencia acumulada de caries en los dientes permanentes. Kndice -E( ;cariados, e+tracciones indicadas $ obturados< para deciduos. *unque tiene muchas venta4as, como ser implementación, igual tiene defciencias como
su
simplea,
0cil
!
-riterio - no considera los estadios iníciales de la enermedad ; manchas, opacidades ni cavidades en esmalte<, lo que signifca para que una lesión seda considerada como cariada debe estar en estado de ranca cavitación en dentina $ retener el e+plorador despu/s de insertarlo $ aplicar tracción
"
-riterio ( supone que todas la obturaciones son a causa de caries dental, sin tomar en cuenta otras causas como trauma, tratamiento prot/sico.
%
-riterio 7 se vuelve mas inadecuado a mediad que aumenta la edad de los individuos.
Criterios diagnostico seg.n N,%ad
ue dise6ado para evaluar la actividad de la caries dental, incluso en estadios de la enermedad, tomando en cuenta que las lesiones cariosas pueden detenerse e inactivarse en cualquier estadio de progresión. 5e recomienda el uso de e+plorador o sonda para palpar la superfcie, evitando pinchar o traccionar el te4ido dentario.
Sistea internacional de detecci/n de caries dental 0ICDAS II El proceso diagnostico seg2n I-&*5 inclu$e % pasos !
&etección de la lesión
"
aloración de la severidad
%
aloración de la actividad
5e recomienda la evaluación sist/mica de los dientes, previa profla+is, iniciando por l superfcie oclusal, luego mesial, vestibular, distal $ lingual, se debe registrar las osas $ fsuras. Valor
Color
0
Aspecto clínico
Sano
Visible con secado, < de 1mm Opacidad 1B
Fisura: Confinada a la fisura y en aislamiento
café Superficie lisa: Anosta en la superficie lisa
Visible con secado, < de 1mm 1!
Opacidad blanca
Fisura: Confinada a la fisura y en aislamiento Superficie lisa: Anosta en la superficie lisa
Visible sin secar, # de 1mm Opacidad
Fisura: $%s all% de la fisura
café
Superficie lisa: Amplia en la superficie lisa
"B
Visible sin secar, # de 1mm "!
&
Opacidad blanca
Fisura: $%s all% de la f isura Superficie lisa: Amplia en la superficie lisa
'érdida de interidad superficial locali(ada )sin sino cl*nico +isual de compromiso dentinario
-
Sombra subyacente de dentina )sin perdida de interidad estructural
.
Ca+idad detectable e/poniendo dentina, < .0 de la superficie dental
Ca+idad e/tensa, dentina claramente +isible, # .0 de la superficie dental
La e+ploración clínica se requiere de la a$uda de una sonda periodontal de punta redondeada de 3( $ de un e+plorador para hacer la limpiea especifca de osas $ fsuras $ palpar la te+tura del e4ido dentario, teniendo especial cuidado de no e4ercer presión o tracción con el instrumento. &iagnostico Aadiogr0fco el uso de radiograías debe ser selectivo, seg2n el riesgo individual de cada paciente, actualmente las r+ periapicales se indican a partir de los ' a6os. El uso de radiograías aeta de mordida se sugiere para todo paciente nuevo si las superfcies oclusales no pueden ser e+aminadas directamente. >/cnica de separación con elastómeros Es de 0cil utiliación, m/todo no invasivo $ accesible en costos que permite visualiar de manera directa la lesión $ determinar la presencia o no de la cavidad. Aequiere de la colocación de un modulo el0stico $ su permanencia en el sitio de e+ploración de dos a cinco días.
*plicaciones !
-onfrmar estado real de una lesión detectada en r+
"
acilitar la aplicación directa de terapias de t/cnica reparadora o preventiva
%
acilitar preparación de cavidades ultraconservadoras
enta4as !
7ermite dierencia r cavidades cavitadas de las no cavitadas
"
7ermite evaluar e+tensión vestíbulo lingual
%
#o invasiva, reversible no costosa $ bien tolerada
'
5e puede usar en anteriores como posteriores.
&esventa4a !
Aequiere visita adicional
"
alla si se pierde separador
%
&a6o por ingesta o inhalación accidental
'
Incomodidad ocasional
)
In1amación gingival
Diagnóstico del estado de las o0turaciones
5e hace mediante el uso de sonda de punta redondeada 1
Aestauración adecuada requerir0 monitoreó en el tiempo.
2
Aestauración desadaptada requerir0 pulido o cambio.
3
Aestauración racturada requerir0 cambio.
