MEMBEDAKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN INSIDEN K3 Insiden Keselamatan pasien harus memenuhi 4 kriteria;
1. 2. 3. #.
Pasien dalam asuhan Korbannya hanya pasien saja Ada Ada SOP SOP yang yang dila dilang ngga gar( r(tn tnda dak kan yang yang tdak tdak aman aman/u /uns nsa ae e a!t a!ton on"" $ede $edera ra buk bukan kare karena na ak% ak%or or/k /kon ondi disi si pasi pasien en (%e% (%e%ap apii dar darii pro pro&i &ide der" r"
Apabila dua kri%eria' no. 3 dan # i%u %erpenuhi maka bisa dika%akan sebagai sua%u insiden' baik i%u insiden KP a%au insiden K3 Kedua nya harus memenuhi kri%eria ini . Contoh ; Ada puskesmas puskesmas di suatu suatu daerah yang diakreditasi diakreditasi tahun tahun 2016 , membuat membuat laporan KTD nya nya pasien perdarahan perdarahan pervaginam, pervaginam, dak ada analisisnya analisisnya dan ndak lanutnya lanutnya adalah adalah di ruuk! Kalau kita lihat dari kriteria ", memang dak ada #$% yang dilanggar&dak ditemukan ndakan yang dak aman dari petugas puskesmas, sehingga dak ada yang bisa dianalisis! dianalisis ! %asien yang datang dengan perdarahan pervaginam adalah karena 'aktor kondisi pasien itu sendiri bukan karena provider! (adi kasus ini dak memenuhi kriteria " dan ), sehingga seharusnya dak dimasukkan sebagai suatu insiden! Sedangkan untuk memedakan Insiden Keselamatan Pasien !KP" dan Insiden K3 #ukup menggunakan kriteria $ dan % sa&a'
Ki%a simak kembali denisi Keselama%an Pasien menuru% P)K *o. 11 %ahun 2+1, ' Keselamatan Pasien adalah sua%u sis%em yang membua% asuhan pasien lebih aman' meliput asesmen risiko' risiko' identkasi dan pengelolaan risiko pasien' pelaporan dan analisis insiden' kemampuan belajar dari
insiden dan tndak lanju%nya' ser%a implemen%asi solusi un%uk meminimalkan tmbulnya tmbulnya risiko dan men!egah %erjadinya !edera yang disebabkan oleh kesalahan akiba% melaksanakan sua%u tndakan a%au tdak mengambil tndakan yang seharusnya diambil. -ari denisi dia%as ada dua kriteria yang harus dipenuhi un%uk menggolongkan insiden dalam insiden Keselama%an Pasien (KP" dan membedakan nya dengan nsiden Keselama%an dan Keseha%an Kerja (K3" yai%u $' 0ang %erpapar a%au akan %erpapar insiden/korbannya' han(a pasien sa&a' %' Pasi Pasien en dal dalam am asu asuha han' n'
$on%oh !ara membedakan a. Kasus pasien pasien ja%uh karena lan%ai li!in (bisa (bisa K$/K-" K$/K-" siapa saja dapa% dapa% ja%uh karena lan%ai li!in baik pe%ugas /keluarga pasien a%aupun pengunjung ) jadi *dak han(a pasien sa&a yang dapa% jadi korban' Sehingga kasus ja%uh karena lan%ai li!in sudah tdak memenuhi kri%eria nomor 1 ini' jadi dimasukkan dalam insiden K$/K- nya K3. -itnjau dari S)K3 lan%ai li!in %ermasuk dalam lingkungan kerja yang tdak aman b. Kasus pasien pasien ja%uh dari %empa% %empa% tdur (K$/K-" (K$/K-" harus harus diliha% diliha% kronologis kronologis insidennya insidennya %erlebih dahulu agar bisa mengka%egorikan mengka%egorikan masuk dalam nsiden KP a%au K3' kalau pasien ja%uh
karena %empa% tdur yg tdak mempunyai/kurang panjang handrailnya/pengaman' dimasukkan dalam insiden K3' karena *dak han(a pasien sa&a yang dapa% ja%uh dari %empa% tdur yang sepert i%u' orangorang yang seha% a%au yang %erbiasa tdur di %empa% tdur yang lebar dan anakanak lebih sering ja%uh dari %empa% tdur yang sempi% dan tdak ada handrailnya/pengamannya. 4adi pada kasus ini 5alaupun memenuhi kri%eria pasien dalam asuhan %e%api tdak memenuhi kri%eria han(a pasien sa&a. 6iha% juga pada P78)7*K7S *O 99 A:;* 2+19 en%ang K3 8S' dalam pelaksanaan ren!ana K38S (halaman , poin g "' %empa% tdur pasien dia%ur dalam pengelolaan peralatan medis dari aspek keselamatan dan Kesehatan Kerja. e%api bila kronologis insiden %ersebu% karena pasien yang sudah di identkasi dan mempunyai s!ore risiko ja%uh tnggi ( berdasar kan )orse
nsiden Keselama%an pasien di asili%as pelayanan keseha%an meliput 0ang belum %erpapar pasien 1. KP$ (Kondisi Po%ental $edera / reportable *ir*umstan*e + 2. K*$ (Kondisi *yaris $edera / near miss" 0ang sudah %erpapar pasien 3. K$ (Kejadian idak $edera/ no harm in*ident + #. K- (Kejadian idak -iharapkan/ harm'ull in*ident &adverse event +
$on%oh insiden KP$' K*$' K$ dan K- yang masuk dalam insiden KP dan K3 KP, pada KP
$on%oh a. -alam ruang armasi' susunan oba% beran%akan' penyusunan oba% lasa tdak di%angani se!ara khusus sehingga berpo%ensi %erjadinya >%er%ukar a%au salah ambil? oba% oleh pe%ugas saa% akan menyerahkan oba% kepada pasien. Pada !on%oh kasus ini %elah memenuhi 2 kri%eria dia%as' 1. Seandainya oba% %ersebu% diserahkan ke pasien dan digunakan' yang mungkin jadi korban han(a pasien sa&a (bukan pe%ugas a%au pengunjung/keluarga pasien" 2. :anya pasien yang dalam asuhan saja yang akan jadi korban karena ia yang akan menggunakan oba% %ersebu%.
b. Ala% debrilla%or di @- rusak/tdak berungsi' Pada !on%oh kasus ini memenuhi 2 kri%eria dia%as 1. Apabila ada pasien dengan &en%rikel brilasi' ala% debrilla%ornya tdak bisa dioperasikan' maka yang akan jadi korban han(a pasien sa&a. 2. -ebrilla%or akan dipakai hanya un%uk pasien dalam asuhan yang membu%uhkan.
KP, pada K3
$on%oh 1. 6an%ai 6i!in' berpo%ensi menyebabkan ja%uh pada orangorang yang le5a%' *dak han(a pada pasien sa&a' (dak memenuhi kriteria no!1" 2. angga puskesmas yang %erlalu !uram (sudu% kemiringan lebih 9++ "' berpo%ensi %erjadinya ke!elakaan pada semua orang) *dak han(a pada pasien saja. (dak memenuhi kriteria no!1" 3. Pengambilan nomor an%rian pada pendaaran yang masih menggunakan %humbnail' berpo%ensi !edera / ke%usuk pada %angan *dak han(a pasien sa&a karena mungkin keluarga/pendamping pasien yang mengambil nomor.
KN, pada KP
$on%oh 1. Seorang ibu menyerahkan resep anaknya yang saki% berumur B bulan. ernya%a dalam resep %ersebu% di%uliskan umur anaknya B %ahun. Pada saa% mau menyerahkan oba%' pe%ugas memeriksa identkasi anak dan menyadari adanya kesalahan identkasi sehingga oba% %ersebu% tdak jadi diberikan. Pada !on%oh ini juga memenuhi 2 kri%eria dia%as' seandainya oba% jadi diberikan' yang akan jadi korban han(a pasien sa&a yang dalam asuhan !pasien dapa% pengoba%an" 2. Seorang pera5a% akan memeriksa %ekanan darah pasien' pada saa% mau menggunakan %ensime%er %ersebu%' diliha%nya sudah mele5at %anggal un%uk dikalibrasi' sehingga ia memba%alkan menggunakan %ensime%er %ersebu%. Seandainya pera5a% tdak memeriksa
%ensime%er %ersebu% yang %ernya%a sudah tdak berungsi baik sehingga menunjukkan hasil pengukuran yang tnggi sekali dan dok%ernya memberikan oba% Ant hiper%ensi' yang akan jadi korban han(a pasien sa&a yang dalam asuhan' KN, pada K3
$on%oh )obil ambulan!e saa% mau dipakai un%uk merujuk pasien ra5a% inap ke rumah saki%' sopirnya menyadari remnya blong sehingga tdak jadi dipakai' seandainya sopir tdak menge!ek rem' langsung saja berangka% dan %erjadi ke!elakaan' yang mungkin menjadi korban tdak hanya pasien saja bisa juga sopir/pe%ugas pendamping 5alaupun pasien dalam asuhan. ( dak memenuhi kriteria no!1+ KT, pada KP
$on%oh -i pelayanan armasi' ada dua pasien de5asa mempunyai nama yang sama' yang sa%u dapa% %able% para!e%amol sedangkan yang sa%unya lagi dapa% !apsul amoksisilin. Pe%ugas %anpa menge!ek identkasi lain menyerahkan oba% para!e%amol kepada pasien yang dapa% resep amoksisillin dan sebaliknya. Se%elah pasien pulang' pe%ugas menyadari bah5a adanya kekeliruan' maka segera menyusul kerumah kedua pasien %ersebu%. Keduanya %elah memakan oba% %ersebu% %e%api keduanya tdak mempunyai keluhan a%au masalah. Se andainya oba% %ersebu% menyebabkan masalah yang jadi korbannya hanya pasien saja dan dalam asuhan. KT, pada K3 $on%oh 1. Pasien ra5a% inap ja%uh dikamar mandi karena lan%ai li!in %e%api %dak !edera (dapa% %erjadi pada semua orang" adi dak memenuhi kriteria no!1 2. Pasien yang ja%uh dari %angga %e%api tdak !edera (dapa% %erjadi pada semua orang + adi dak
memenuhi kriteria no!1
KTD pada KP
Pasien yang mempunyai ri5aya% allergi Peni!illin' sudah %er!a%a% dalam rekam medik'kemudian dok%er %anpa meliha% 8) nya meresepkan Peni!illin' se%elah disuntkkan pada pasien' tmbul reaksi analaktk.(memenuhi kriteria 1 dan 2" KTD pada K3
Pasien yang menunggu an%rian resep ja%uh dari kursi logam yang tbatba pa%ah kakinya dan menyebabkan luka robek. (5alaupun pasien dalam asuhan %e%api tdak memenuhi kri%eria no.1"
Ke&adian sen*nel merupakan sua%u Kejadian idak -iharapkan (K-" yang mengakiba%kan kematan'
!edera permanen' a%au !edera bera% yang %emporer dan membu%uhkan in%er&ensi un%uk mempe%ahankan kehidupan' baik sik maupun psikis' yang tdak %erkai% dengan perjalanan penyaki% a%au keadaan pasien.
Kejadian sentnel juga dapa% disebabkan oleh hal lain selain nsiden. Perkosaan /tndakan kekerasan %erhadap pasien' s%a' maupun pengunjung. Selain !on%oh kejadian sentnel dia%as %erdapa% kejadian sentnel yang berdampak luas/nasional dian%aranya berupa Kejadian yang sudah %erlanjur di > blo5 up? oleh media' Kejadian yang menyangku% pejaba%' selebrit dan publik gure lainnya'
e'errensi 1. P)K *o. 11 %ahun 2+1, %en%ang Keselama%an Pasien 2. P)K *o.99 %ahun 2+19 %en%ang K38S 3. PP. dr Adib Abdullah %en%ang Paten% Sae%y
Disarikan oleh Marwan Siddik UKP Nasional
