Capítulo 13 PROCESO DE EVALUACION PARA EL DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL Mariel Pellegrini Pellegrini Spangenberg Spangenberg 1. Objetivos 2. Introducción 3. Algunas definiciones 4. Propósito de la evaluación 5. Componentes del proceso de evaluación 6. Métodos para obtener información en salud mental 6. 1. Generalidades 6. 2. Métodos de observación 6. 3. Métodos de entrevista 6. 4. Otras valoraciones 7. Estudio de caso 8. Resumen del capítulo 9. Preguntas de autoevaluación 10. Referencias bibliográficas
1. OBJETIVOS
Conocer el objetivo del proceso de evaluación de Terapia Ocupacional en salud mental
Conocer las diferentes modalidades de evaluación
Distinguir tipos de evaluación
Analizar el rol del terapeuta ocupacional en el proceso de evaluación
Conocer algunas valoraciones ocupacionales ocupacionales
2. INTRODUCCION En este capítulo se presenta en profundidad el proceso de evaluación de Terapia Ocupacional en salud mental. Se toma el Marco de Trabajo de Terapia Ocupacional (AOTA, 2008) como marco teórico desde el cual se amplían algunos ejes relacionados al ejercicio profesional del terapeuta ocupacional ocupacional que trabaja con personas con problemas mentales.
Recordemos que en el capítulo 9 de este libro se ha presentado el proceso de Terapia Ocupacional en salud mental, el cual incluye la evaluación. Pero los autores de este libro hemos decidido dedicarle un capítulo específico a la evaluación por el grado de complejidad y especificidad que tiene la evaluación en el tratamiento de personas con problemas mentales. Es sabido que un plan de tratamiento es tan bueno como la información sobre la cual se basa (Pellegrini, 2004). El terapeuta ocupacional debe conocer como el paciente funciona en el presente y cómo funcionaba en el pasado, para poder ayudarlo a funcionar de la manera más autónoma posible en el futuro. Sólo cuando hayamos obtenido esta información, podremos considerar que problemas el paciente tiene y con qué fortalezas y talentos cuenta para hacerles frente. A modo de revisión recordemos que El Marco de Trabajo define el proceso de Terapia Ocupacional como: “el modo en que los profesionales de terapia ocupacional ponen en práctica sus conocimientos para proporcionar servicios a los clientes”,
este incluye la
evaluación, la intervención y el seguimiento de los resultados. Ahora bien si tomamos “separadamente” la evaluación
podemos decir que esta comienza con una evaluación
realizada por el terapeuta ocupacional y se centra en buscar información sobre lo que el paciente quiere y necesita hacer, determinar lo que el paciente puede hacer y ha hecho, e identificar los factores que actúan como apoyo o limitación a la salud y la participación. Este incluye el perfil ocupacional y el análisis del desempeño ocupacional (AOTA, 2008). EL PERFIL OCUPACIONAL: es el primer paso en el proceso de evaluación y nos proporciona un conocimiento del historial y experiencias ocupacionales del cliente, sus patrones de vida, intereses, valores y necesidades. Se identifican los problemas y preocupaciones del cliente acerca de llevar a cabo sus ocupaciones y las actividades de la vida diaria, y se determinan las prioridades del cliente (AATO, 2008). EL ANÁLISIS DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL: es el paso del proceso de evaluación en el que se identifican de manera más específica los problemas actuales y potenciales del cliente. A menudo se observa el desempeño en su entorno real para identificar qué facilita el desempeño y qué es lo que lo limita. Se tienen en cuenta las destrezas y los patrones de ejecución, el entorno y contextos, las demandas de actividad y las características del cliente, pero sólo se seleccionan aquellos aspectos que pueden ser evaluados específicamente. Se identifican los resultados que se deseen (AOTA, 2008). Nosotros profundizaremos en el qué y cómo hacer esto en pacientes con problemas mentales. Se discriminarán conceptos relacionados y se presentan estrategias de valoración que faciliten el diagnóstico ocupacional. Es importante clarificar que se considera diagnóstico
ocupacional la posibilidad de anticipar situaciones de riesgo ocupacional que de sostenerse en el tiempo el paciente estaría en situaciones de desequilibrio, alienación o deprivación ocupacional. El diagnóstico ocupacional se realiza centrado en el cliente, es decir, en describir el grado de función y disfunción ocupacional de la persona para poder cumplir con las exigencias de sus roles de vida. Recordemos que una persona es disfuncional cuando no puede realizar las actividades y tareas relacionadas a sus roles ocupacionales (ver capítulo 9). Este diagnóstico se sustenta en la descripción detallada de los comportamientos ocupacionales que la persona puede o no realizar y el grado de apoyo de terceros necesario para realizarlas de la manera más autónoma posible. En este capitulo se trabaja sobre la lectura e interpretación de los datos obtenidos en las evaluaciones para poder determinar las estrategias de intervención. Mismo si los terapeutas ocupacionales reconocen habitualmente la importancia de la evaluación, muchos aún no ven la evaluación como un proceso de manera holística considerando cómo la evaluación encaja en el esquema general de la intervención de Terapia Ocupacional. Hinojosa y Kramer (1998) sostienen que los terapeutas necesitan poner más atención al proceso evaluativo de manera más comprensiva y holística. En este capítulo se discutirán algunos métodos e instrumentos de valoración utilizados en salud mental.
3. ALGUNAS DEFINICIONES
PROCESO DE EVALUACIÓN: se refiere a la visión general del proceso para obtener e interpretar los datos necesarios para comprender al individuo, cliente o situación. Incluye el perfil ocupacional y el análisis de la ejecución ocupacional (Kramer e Hinojosa, 1998). También se la puede definir como el proceso de reunir información sobre el cliente y su desempeño ocupacional necesaria para identificar su nivel de función o disfunción ocupacional relacionada a sus roles de vida (Pellegrini, 2004).
PERFIL OCUPACIONAL: incluye información sobre el cliente y sus necesidades, sus problemas y las preocupaciones de su ejecución en las áreas de ocupación (AOTA, 2008).
ANÁLISIS DE LA EJECUCIÓN OCUPACIONAL: se centra en reunir e interpretar la información utilizando instrumentos de valoración diseñados para observar, medir y examinar los factores que apoyan o limitan el desempeño
ocupacional (AOTA, 2008).
VALORACIONES O EVALUACIONES: se refiere a instrumentos, herramientas o interacciones que son utilizadas durante el proceso de evaluación. Es un parte o componente del proceso de evaluación (Hinojosa y Kramer, 1998).
DEFICITS: es un comportamiento que interfiere en el hacer las actividades que necesita y desea realizar. Por ejemplo, el paciente se muestra encerrado en sus propios pensamientos en lugar de escuchar la lectura grupal; o la paciente se viste de manera inapropiada para concurrir a su espacio laboral.
FORTALEZA: es un comportamiento útil que ayuda al paciente a realizar las cosas que desea y necesita hacer. Por ejemplo, el paciente siempre organiza su espacio y elementos de trabajo antes de comenzar la tarea laboral; o el paciente muestra destrezas de comunicación interacción socialmente aceptables que facilitan su integración es espacios y grupos de pares.
RAZONAMIENTO CLINICO: Schon (1983) lo describe como las respuestas automáticas que los profesionales realizan desde una “reflexión en acción”.
RIESGO OCUPACIONAL: situaciones que si se sostienen en el tiempo pueden producir (Wilcock, 1998): o
Desequilibrio ocupacional: una falta de balance entre el trabajo, el descanso, el autocuidado y el juego/esparcimiento, que no logra satisfacer las necesidades de salud físicas, sociales o mentales únicas de cada individuo. Por ejemplo, el desequilibrio ocupacional puede resultar del conflicto entre los requerimientos de los roles de las personas que tienen responsabilidades profesionales y familiares.
o
Deprivación ocupacional : incluye las circunstancias o limitaciones que impiden a una persona de adquirir, usar o disfrutar ocupaciones. Las condiciones que conducen a deprivación ocupacional pueden incluir, poca salud, discapacidad, falta de acceso al transporte, aislamiento, desempleo, falta de vivienda, pobreza, entre otras.
o
Alienación ocupacional: es un sentido de extrañeza y falta de
satisfacción en las ocupaciones propias. Las tareas o el trabajo que se perciben como estresantes, no significativas o aburridas, pueden causar alienación ocupacional. Enfrentarse a un cambio rápido o abrupto puede tener un resultado similar.
DIAGNOSTICO OCUPACIONAL: el profesional luego de analizar los resultados del proceso de evaluación realiza el diagnóstico ocupacional o hipótesis sobre las posibles causas de los problemas identificados. Delimitando la línea de base para el tratamiento según el nivel de disfunción que presenta el cliente en relación a sus roles ocupacionales. Es decir, diagnóstica el grado y tipo de apoyo de terceros, adaptación y graduación de la actividad necesario para incrementar la autonomía del paciente en sus áreas del desempeño ocupacional (Pellegrini, 2007).
4. PROPÓSITO DE LA EVALUACIÓN La evaluación es un proceso planificado de buscar y obtener información a través de la observación, entrevista, revisión de la historia clínica y valoraciones. Algunos de los propósitos de la evaluación son:
Determinar el actual nivel del desempeño funcional del paciente
Identificar déficits y fortalezas de componentes del desempeño que afectar determinadas ocupaciones
Identificar limitaciones y potenciales de las áreas del desempeño
Proveer una línea de base para la planificación del tratamiento
Proveer datos que sirvan para el seguimiento a corto plazo (observaciones medibles, …)
Evaluar grado de apoyo de terceros necesario, y
Describir las características de los contextos facilitadores o limitantes del desempeño ocupacional
El propósito de la evaluación de Terapia Ocupacional en psiquiatría es encontrar qué cosas el paciente necesita hacer, qué es capaz de hacer, qué necesita hacer, o qué quiere hacer, y conocer porqué no las puede realizar.
Early (1996) presenta algunas preguntas que pueden guiar qué información se debe obtener en el proceso de evaluación son: 1. ¿Qué actividades y roles ocupacionales el paciente tiene expectativas de hacer o se requiere que haga? 2. ¿Qué destrezas y hábitos necesita para desempeñar estas actividades o roles? 3. ¿Cuáles de esas destrezas el paciente tiene? 4. ¿Cuáles tenía en el pasado, pero dejo de usarlas por alguna razón? 5. ¿Cuáles nunca desarrolló? 6. ¿Cuáles son los intereses del paciente? ¿Qué valores y metas quiere seguir? ¿Qué cosas lo motivan? 7. ¿En qué sentido es posible el desarrollo de destrezas que nunca desarrolló o que dejó de utilizar? 8. ¿Qué aspectos del medio ambiente facilitan o interfieren con sus habilidades para usar sus destrezas? 9. ¿Cuál es el efecto de la enfermedad sobre el funcionamiento del paciente? ¿Qué pronóstico tiene?
5. COMPONENTES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN Antes de profundizar en los métodos que se pueden utilizar para la evaluación, es importante recordar cuales son los componentes o etapas de la evaluación según el Marco de Trabajo de Terapia Ocupacional (AOTA, 2008): el perfil ocupacional y el análisis de la ejecución de la actividad.
El perfil ocupacional es un resumen de la información que
describe el historial ocupacional, experiencias del cliente y además tiene en cuenta los patrones de la vida diaria, los intereses, valores y necesidades del cliente (AOTA, 2008). Puede desprenderse de esta definición que el perfil ocupacional es un proceso centrado en el cliente, así el terapeuta obtiene información para comprender lo significativo e importante para el cliente y sacar su perfil de fortalezas y limitaciones y poder planificar las metas de tratamiento. La información puede obtenerse de diferentes fuentes, ya sea de manera informal o formal. El Marco de Trabajo de la AOTA, sostiene que la información que se obtiene en el perfil ocupacional debe responder a las siguientes preguntas:
1. ¿Quién es el cliente? 2. ¿Porqué están solicitando los servicios, y cuáles son las preocupaciones actuales del cliente en cuanto a la participación en las ocupaciones y actividades cotidianas? 3. ¿Cuáles son las áreas de ocupación que son exitosas y cuáles causan problemas o crean riesgos? 4. ¿Qué contextos o entornos apoyan o limitan la participación en las ocupaciones deseadas? 5. ¿Cuál es el historial ocupacional del cliente (experiencias de vida, valores, intereses, patrones previos de participación en las ocupaciones y en las actividades en la vida diaria, incluso los significados asociados con ellas? 6. ¿Cuáles son las prioridades del cliente y sus resultados deseados? Por otro lado, el análisis de la ejecución ocupacional se centra en reunir e interpretar información utilizando instrumentos de valoración diseñados para observar, medir y examinar los factores que facilitan o limitan el desempeño ocupacional (AOTA, 2008). Este consiste en la observación del desempeño ocupacional durante la realización de actividades relevantes identificando destrezas, limitaciones y patrones de ejecución. Se puede utilizar la observación, evaluaciones específicas para medir destrezas, patrones, limitaciones, contextos, etc. para luego delinear un posible enfoque de intervención. La AOTA (2008), sostiene que analizar la ejecución ocupacional requiere una comprensión de la interacción compleja y dinámica entre las destrezas y los patrones de ejecución, contextos y entornos, demandas de la actividad y miden la influencia de cada aspecto en los demás – individualmente y colectivamente.
6. METODOS PARA OBTENER INFORMACIÓN EN SALUD MENTAL 6. 1. GENERALIDADES Durante el proceso de evaluación se pueden utilizar diferentes métodos a fin de obtener la información necesaria para delinear el perfil ocupacional del paciente, realizar el análisis de la ejecución ocupacional y así realizar el diagnóstico ocupacional o línea de base de la intervención. Algunos de los métodos que se pueden utilizar son: la entrevista, la observación, los checklist, el screening, la revisión de la historia clínica y la evaluación
directa de aspectos específicos del desempeño. Estas herramientas de evaluación pueden ser formales o estandarizadas, e informales o no estandarizadas. Las valoraciones estandarizadas permiten considerar el desempeño en un área específica, bajo determinadas condiciones y compararlas con un grupo de individuos de referencia (Cermak, 1989, Hinojosa y Kramer, 1998), ni más ni menos. Las valoraciones estandarizadas deben presentar estas características: fueron construidas de acuerdo a procedimientos estrictos y pre determinados; los ítems de la valoración han sido cuidadosamente seleccionados según grado de dificultad y de posibilidades de discriminación; los puntajes están basados en criterios de referencia y las valoraciones tienen validez y confiabilidad (Royeen 1992, Hinojosa y Kramer, 1998). Pero las valoraciones estandarizadas, sostiene Hinojosa y Kramer (1998), no pueden medir todo lo que en la clínica necesitamos medir, es por eso que existe otra importante categoría de valoraciones y son las no estandarizadas o informales. La Asociación Americana de Terapia Ocupacional en sus Standards of Practice (1994), identifica cuatro instrumentos no estandarizados útiles en la clínica: la observación, el checklist, la entrevista y el screening. La observación se refiere a obtención de datos por medio de la inspección visual de los hechos, ambientes o actividades, por ejemplo, cuando el terapeuta observa la postura, la toma del lápiz, etc. del paciente. Los checklist son aquellos que guían la observación del terapeuta sobre algún área, por ejemplo, checklist sobre el vestido, el baño, etc. Es un método simple de documentar el desempeño del paciente de manera ordenada (Hinojosa y Kramer, 1998). La entrevista es la que la mayoría de los terapeutas ocupacionales utiliza en la clínica cotidianamente con los pacientes, por ejemplo, cuando se pregunta “ ¿cómo están hoy?, ¿qué cosas le gusta hacer? ¿cuáles le resultan difíciles? etc. Hinojosa y Kramer, identifican el screening cómo el proceso rápido de identificar los aspectos más salientes sobre problemas potenciales del desempeño, de manera rápida y breve, que luego de ser necesario, se profundizará su evaluación. Por ejemplo, la observación de la organización y secuencia de la tarea para discriminar problemas cognitivos, la lectura del la historia clínica, etc. Resumiendo, las valoraciones estandarizadas pueden producir datos “objetivos” que
pueden cuantificarse o compararse con una norma. Las valoraciones no estandarizadas pueden dar datos que son más “subjetivos” , que no son relevantes para un grupo externo pero son de gran utilidad para ese paciente o cliente (Dunn, 1989). Autores como Dunn (1989), Letts, Law, Rigby, Cooper, Stewart & Strong (1994), sostienen que las valoraciones no estandarizadas consideran de mejor manera el contexto o la interacción persona ambiente. Ambos tipos de valoraciones pueden utilizarse para descubrir el perfil ocupacional y el
análisis de la ejecución ocupacional. A mi criterio, podemos igualmente sostener que la entrevista es de mayor relevancia y potencial para obtener información sobre la historia ocupacional del paciente, sus valores, intereses y necesidades. En cambio, la observación es el instrumento de mayor valor para realizar el análisis de la ejecución ocupacional. Por ello existen valoraciones que incluyen ambos métodos, observación y entrevista, los cuales se complementan y facilitan la información que se volcará en el perfil y en el análisis. La información recogida por cualquiera de los métodos antes presentados puede utilizarse para todo el proceso de evaluación (perfil ocupacional y análisis de la ejecución ocupacional).
6. 2. METODOS DE OBSERVACIÓN Se define a la observación como el proceso de notar y tener registro del comportamiento del paciente, o de aquello que ocurre cuando el paciente está realizando actividades (Early, 1996). Los instrumentos de observación ayudan a organizar en categorías lo que se observa y describirlo en palabras, para poder así tener una imagen real del nivel funcional del paciente. Igualmente podemos afirmar que la observación es una parte inseparable del proceso de tratamiento, los terapeutas estamos constantemente observando y escuchando al paciente. La observación es una destreza que se desarrolla con la experiencia y el estudio, debemos aprender a observar. Para aprender a observar en primer lugar debemos saber que esta incluye ver lo que el paciente hace y escuchar lo que el paciente dice, ambas son observaciones en psiquiatría. A diferencia de la interpretación o inferencia, que consisten en otorgar significado a lo que se ha observado. ¿Por qué el paciente hace lo que hace? o ¿cómo se relaciona lo que dice o hace con otras cosas de su vida? Son interpretaciones o inferencias. Early (1996), ofrece un método rápido para diferenciar entre observación e interpretación o inferencia: es revisando las palabras que utilizamos. Las observaciones habitualmente utilizan acciones o verbos que describen que hace la persona. Las inferencias o interpretaciones, contienen por lo general opiniones o valoraciones. En un principio los terapeutas o estudiantes de terapia encuentran difícil la observación, ya que no saben con claridad que observar, que priorizar o que es lo relevante de observar en ese paciente y contexto. En el CD anexo a este libro, el lector encontrará un PROTOCOLO DE
OBSERVACIÓN DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL (PODO) Pellegrini & Zerbonia (2010), que fue creado como instrumento no estandarizado para proveer una guía de
observación para estudiantes avanzados y terapeutas ocupacionales en salud mental con poca experiencia clínica en observación. Este protocolo (PODO) provee algunas categorías y describe términos que guían la observación y facilita la organización y redacción del informe o registro de observación. Este instrumento fue pensado para ser utilizado en pacientes jóvenes, adultos o adultos mayores con problemas de salud mental, en etapa aguda o subaguda de la enfermedad, ya sea en dispositivos de internación o ambulatorios. En salud mental la mayoría de los instrumentos de observación pueden ser utilizados en pacientes agudos o descompensados ya que no se requiere que el paciente responda a ninguna pregunta o realice alguna tarea específica. El PODO ayuda a guiar nuestro foco de atención en áreas tales como, la presentación general del paciente, el desempeño durante la tarea y comportamientos que interfieren el desempeño ocupacional. De esta manera, el terapeuta no sólo obtendrá información organizada del paciente, sino que podrá revisar qué tareas y contextos favorecen, facilitan o interfieren el desempeño ocupacional de la persona. El PODO consiste en observar a un paciente realizando alguna actividad (artesanía, lectura del periódico, gimnasia, etc.) en grupo durante unos quince minutos, en ese período se sugiere no intervenir directamente con ese paciente. Al finalizar la observación, se deben tildar o señalar los ítems que han sido observados durante ese período de tiempo en esa actividad y en ese contexto. Se sugiere que esta observación sea lo más “pura” posible, es decir, solo señalar los
ítems que en esos quince minutos han aparecido, no cosas que sabemos del paciente en otros contextos. Muchas veces la imagen del paciente en general nos confunde o empaña las nuevas alternativas de desempeño. Se debe saber y elegir el momento de observación con anticipación, el terapeuta debe con anticipación saber en que momento, realizando qué actividad y en qué contexto (grupo, lugar, etc.). Esta información debe estar luego en el inicio del informe o registro. El PODO cuenta con cinco columnas en la zona de ÍTEMS, es para poder utilizar la misma planilla con el mismo paciente en cinco fechas diferentes, esto facilita la comparación del desempeño del paciente. Cuando se utiliza una escala de observación, el terapeuta debe mantener la posición de observador, y nunca interferir en lo que el paciente está realizando. No se puede en ese momento brindarle ayuda, motivarlo, darle recomendaciones sobre técnicas, etc. Todos estos comportamientos pueden cambiar lo que el paciente está haciendo, si esto ocurriera, se debe explicitar en el informe. Administrar una evaluación y desarrollar un tratamiento son tareas diferentes, por ello requieren diferentes comportamientos y destrezas del terapeuta. En la observación el terapeuta debe poder mirar, escuchar y saber que está ocurriendo en general. La toma de notas, selección de ítems y el informe debe hacerse luego del tiempo de
observación, no durante la misma. Es imposible observar y tomar nota, siempre se pierden detalles que hacen a la observación en general. Early (1996) sugiere realizar pequeñas notas para uno mismo al finalizar la observación, estas servirán de guía para el informe general. Existen algunos instrumentos de observación estandarizados de Terapia Ocupacional para pacientes psiquiátricos muy útiles y relevantes, como la ESCALA DE EVALUACIÓN
COMPRENSIVA
EN
TERAPIA
OCUPACIONAL
-
COMPREHENSIVE
OCCUPATIONAL THERAPY EVALUATION SCALE (COTE), Brayman S.J.; Kirby, T.F.; Misenheiner, A.M.; Short, M.J. ( 1982). Esta escala fue desarrollada con el propósito de proveer un método estandarizado y objetivo para la observación y valoración de pacientes psiquiátricos adultos, reduciendo el grado de subjetividad en el registro de las observaciones, eliminando problemas en las notas narrativas. Puede ser utilizado en la evaluación inicial, en la planificación del tratamiento o para facilitar la comunicación sobre el progreso del paciente, y la planificación del alta. Esta escala COTE puede ser utilizada para una observación única o para una serie de observaciones del desempeño de una tarea. Un listado de 25 comportamientos están identificados para ser observados, y provee una escala para valorarlos. Los comportamientos están divididos en tres áreas: Comportamiento General, evalúa el nivel general de funcionamiento del paciente; Comportamiento Interpersonal, evalúa como las relaciones interpersonales afectan el desempeño en todas las actividades sociales; Comportamiento en la Tarea, evalúa como el paciente realiza la tarea, el terapeuta puede utilizar diferentes tipos de actividades para clarificar los ítems; pero durante cada sesión se debe utilizar una sola actividad. Cada ítem tiene una valoración de 0 (normal) a 4 (severo/ riesgo). Algunos ítems, como por ejemplo, el nivel de actividad cuenta con dos escalas de valores, reflejando los posibles comportamientos anormales en ambas direcciones. El observador elige una u otra, hiper activo o hipo activo, dependiendo del perfil del paciente. Esta escala está acompañada de un anexo que contiene las definiciones para poder poner la puntuación (0 a 4) de cada valoración del comportamiento. Se debe tener en cuenta que la escala COTE contiene 15 columnas, con lo cual puede medirse el desempeño ocupacional de un paciente en 15 sesiones diferentes en la misma página; esto es útil para medir el progreso durante el tratamiento y documentación. También esta planilla fue diseñada de esta manera para poder valorar varios pacientes (hasta 15) durante la misma sesión; cada paciente es valorado en una columna diferente. Los valores luego pueden ser transferidos al formulario individual de cada paciente (Early, 1996).
6. 3. METODOS DE ENTREVISTA
Luego de revisar la historia clínica y ver la ficha de derivación, la entrevista es otro camino para obtener información sobre el paciente. Estas pueden clasificarse en estructuradas, semiestructuradas y no estructurada. Todas incluyen en una serie de preguntas, abiertas o/y cerradas dadas en determinado orden. En una entrevista estructurada las preguntas están dadas y deben tomarse en ese mismo orden. Como ejemplo de esta podemos nombrar el LISTADO
DE INTERESES O CHECKLIST DE INTERESES, de Janice Matsutsuyu. Este consiste en un cuestionario que el paciente debe responder, en el cual se muestran ochenta actividades; el paciente debe marcar la columna apropiada al grado de interés de cada actividad. En el sector semiestructurado, el entrevistador podrá cambiar el orden de las preguntas, o podrá agregar o sacar preguntas según lo considere. Se pueden encontrar diferentes versiones del Listado de Intereses en la clínica; Hemphill (1982), sostiene que “existen tanta variedad de listados de actividades de interés como terapeutas”. El
Listado de intereses original, identificó
clasificó los 80 ítems en 5 categorías: destrezas manuales, deportes, recreación social, actividades de la vida diaria y actividades culturales o educacionales. Matsutsuyu (1969) sugiere que el terapeuta puede obtener un patrón de interés según la distribución en esas cinco categorías. Otro ejemplo de entrevista estructurada es el CUESTIONARIO OCUPACIONAL
(OCCUPATIONAL QUESTIONAIRE), Riopel, N & Kielhofner, G. (1981). En este cuestionario se le pide al paciente que anote las actividades que usualmente realiza en su vida diaria y que conteste algunas preguntas relacionadas con estas actividades. En la primera parte el paciente debe recordar y anotar que actividades ha realizado en las últimas semanas y decir que es lo que usualmente hace durante un día de semana (lunes a viernes), o en un día de fin de semana). En la segunda parte, después que terminó de anotar las actividades debe responder las preguntas de las columnas que restan para cada una de las actividades. La primera pregunta le pide que clasifique la actividad como trabajo, tareas del diario vivir, recreación o descanso. Para finalizar la tercera parte de la evaluación, debe responder cuán bien lleva a cabo esa actividad, cuánta importancia tiene esa actividad y cuándo disfruta haciéndola. Esta es una valoración de rutina diaria que brinda fácilmente una imagen de cómo el paciente con problemas mentales organiza su día. Muchas veces los pacientes tienen su semana organizada, pero no así los días del fin de semana ya que no tienen ningún nivel de oferta u organización de actividades de ocio y esparcimiento. Por ello esta evaluación podría ser de gran utilidad aplicarla en esos días, así el terapeuta tendrá una clara imagen de la rutina del paciente y podrá intervenir en forma concreta y directa en los espacios ociosos con actividades de relevancia para el paciente.
Como ejemplos de semiestructuradas se puede citar a la ENTREVISTA DE LA
HISTORIA OCUPACIONAL (1969) de Moorhead y unas variantes de esta, como son el LISTADO DE ROLES (1982) de Oakley, Barris y Kielhofner y la ENTREVISTA HISTÓRICA DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL II (OPHI II) Kielhofner, Henry y Whalens (1995) y la ENTREVISTA DEL PERFIL DE LA IDENTIDAD OCUPACIONAL
(EPIO) de Pellegrini & Zerbonia (2010), (ver CD anexo), entre otros. La mayoría de las entrevistas tienen carácter de semi estructuradas. El listado de Roles, consiste en un inventario breve que debe ser completado por el paciente. Requiere como todas las entrevistas que el paciente se encuentre compensado con posibilidades de reflexionar sobre su historia ocupacional. Presenta un listado de diez roles ocupacionales y un rol inespecífico que puede ser completado por el paciente de ser necesario. El paciente es consultado para marcar si cada uno de los roles lo ha desempeñado en el pasado, si lo desempeña en el presente y si planifica desempeñarlo en el futuro. En la segunda parte del listado, el paciente debe marcar una sola opción de las ofrecidas, determinando el nivel de valor o importancia del rol. Esta evaluación de fácil administración, sus indicaciones son simples y la mayoría de las tareas son completadas por el propio paciente. Es una evaluación rápida que facilita la identificación de los roles más importantes del paciente y facilita la priorización de los mismos en el tratamiento. La ENTREVISTA DEL PERFIL DE LA IDENTIDAD OCUPACIONAL (EPIO), Pellegrini, M. & Zerbonia, C. (2010). Esta es una entrevista semi estructurada que puede ser utilizada como primera entrevista. Consta de una guía o apoyo de terceros para el inicio de la entrevista, el desarrollo cuenta con un listado de preguntas relacionadas a la vida cotidiana, roles, grados de satisfacción y para el cierre o finalización de la entrevista. Muchas preguntas ayudan al paciente a expresar emociones acerca de actividades que ha realizado o realiza en la actualidad. Estos sentimientos o expresiones ayudan a analizar como el paciente percibe sus fortalezas o debilidades. El EPIO fue diseñado para obtener información acerca del desarrollo de la identidad ocupacional los roles ocupacionales, sus experiencias ocupacionales que ha realizado para llegar a los roles y actividades del presente. El tipo de preguntas apuntan a conocer la identidad ocupacional de la persona asistida y diagnosticar si existen niveles de riesgo ocupacional: deprivación, desequilibrio o alienación ocupacional en la vida cotidiana del entrevistado. Se utilizan estrategias de entrevista etnográfica y facilitadores de expresión de emociones, valores e intereses. Como marco teórico las autoras se basan en las Ciencias de la Ocupación, la Entrevista de la Historia Ocupacional de Linda Moorhead, y la Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional II (OPHI II) de Kielhofner.
También podemos pensar en otro tipo de entrevistas que son de gran utilidad, como es la AUTO EVALUACIÓN OCUPACIONAL (OCCUPATIONAL SELF ASSESSMENT)
OSA, (2003) de Baron, K; Kielfhofner, G; Goldhamamer, T & Wolenski, J. Esta es una herramienta de evaluación basada en el Modelo de la Ocupación Humana (Kielhofner 1995). Esta evaluación se ocupa de captar las percepciones de los clientes de su propia función ocupacional y las influencias del medio ambiente en su desempeño. Se define como una evaluación centrada en el cliente. El OSA, consta de dos partes de autoevaluación. La primera parte incluye una serie de afirmaciones acerca de uno mismo de las cuales el cliente responde catalogándolas dentro de una escala de cuatro niveles. El cliente entonces responde a estas mismas afirmaciones, señalando el valor (que él le) asigna a cada ítem. La segunda parte incluye una serie de afirmaciones acerca del medio ambiente o contexto las cuales debe catalogarlas del mismo modo. Una vez que el cliente ha tenido la oportunidad de evaluar su conducta y su medio ambiente, se hace una revisión de los ítems nuevamente para poder establecer prioridades para un cambio. En el último paso el cliente establece las prioridades del tratamiento las cuales pueden ser traducidas a los objetivos del tratamiento. El OSA puede ser administrado como evaluación inicial o de revisión del tratamiento, se recomienda leer con atención el instructivo completo antes de proceder a su utilización. Para finalizar podemos presentar una evaluación que comprende una parte de entrevista y otra parte de observación del desempeño, esta es una evaluación no estandarizada de gran utilidad para valorar las actividades de la vida diaria y las actividades de la vida diaria instrumentales en pacientes con problemas mentales. Esta evaluación se denomina La
VALORACIÓN DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA E INSTRUMENTALES (VADVI) Pellegrini, M. (2009), (ver CD anexo), es una evaluación que puede ser utilizada para evaluar el desempeño ocupacional de personas con problemas psiquiátricos que planifican o viven en la comunidad. EL VAVDI consta de un listado de comportamientos básicos requeridos para vivir en forma autónoma, y fue diseñado para evaluar si el usuario es capaz de vivir en la comunidad, y determinar el grado de apoyo de terceros que necesita para desempeñar la actividad. Esta formado por tres protocolos: a. el instructivo, b. planilla de valoración y diagnóstico y c. planilla de seguimiento. El marco teórico de esta evaluación es el Modelo del Comportamiento Ocupacional de TO Mary Reilly, que guía el grado de apoyo de terceros; y el Marco de Referencia de Terapia Ocupacional de la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (AOTA, 2008) como base de clasificación de las Actividades de la Vida Diaria e Instrumentales. El VAVDI es un instrumento que facilita el Análisis del Desempeño Ocupacional ,
es decir, el paso del proceso de evaluación que identifica de manera clara y
específica los problemas actuales y potenciales del usuario. Este análisis debe complementarse con el Perfil Ocupacional para poder completar el proceso de evaluación según indica el Marco de Referencia de Terapia Ocupacional de la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (AOTA, 2008). Para obtener información el Terapeuta Ocupacional en primer lugar debe realizar la observación del desempeño de las actividades de la vida diaria del paciente en un ambiente que sea familiar para el paciente. En segundo lugar, tomar una entrevista semi estructurada al paciente, familiar o cuidador para ampliar la información. Luego el terapeuta debe seleccionar y marcar el puntaje que mejor describa el desempeño del usuario, describiendo los aspectos relevantes del contexto que faciliten o dificulten el desempeño de la tarea. Al finalizar debe realizar un informe descriptivo del desempeño y del contexto en el cual fue evaluado. Para finalizar el último tipo de entrevista es la no estructurada, esta no tiene ninguna guía escrita de preguntas y el terapeuta debe improvisar en el momento, teniendo en cuenta que debe obtener toda la información necesaria para planificar el tratamiento del paciente. Esta modalidad de entrevista es la que requiere de mayor experiencia del profesional. El mejor camino para aprender a tomar entrevistas, es observar como otro terapeuta con mayor experiencia lo hace; analizar el proceso y luego hacerla. Barbara Hemphill, sostiene que realizar una entrevista requiere de destrezas, y como toda destreza se desarrolla sólo con la experiencia.
6. 4. OTRAS VALORACIONES La TO Suzanne Peloquin (1983) ha desarrollado set o conjunto de entrevistas terapéuticas para la evaluación y planificación de tratamiento a un grupo de pacientes con problemas mentales en dispositivos de agudos, que permanezcan hasta dos semanas internados. Esta valoración se denomina METAS DE TERAPIA OCUPACIONAL HACIA
EL DESARROLLO DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL, OCCUPATIONAL THERAPY GOALS TOWARD IMPROVED FUNCIONAL PERFORMANCE, Peloquin, S. (1983). Es un checklist de metas, que son utilizadas para desarrollar un plan de tratamiento basado en objetivos identificados por las respuestas del paciente sobre la guía de actividades. Esta es una guía muy eficaz para evaluar y organizar el plan de tratamiento en este tipo de pacientes. Consiste en un conjunto de entrevistas terapéuticas que pueden ser utilizadas para evaluar y ofrecer terapia a un número amplio de pacientes agudos compensados que están a corto plazo, o pacientes de hospital de día. El objetivo es ayudar a los pacientes a comprender el valor de Terapia Ocupacional y motivarlos para que participen y se comprometan. Este set consta de
tres partes: Primera parte una carta o nota la cual describe el propósito de terapia ocupacional en un lenguaje simple. Segunda parte: guía de actividades, es un instrumento de recolección de datos, auto administrada, dividida en secciones según las áreas el desempeño, con listados de diferentes problemas que los pacientes pueden tener en esas actividades, y deben marcar SI / NO. Cada sección finaliza con una pequeña explicación de cómo TO puede ayudarlos. Por ejemplo: Sección de las actividades de la vida diaria, incluye los siguientes ítems •
Yo tengo dificultad para ordenar mi cuarto SI / NO
•
Yo tengo dificultades para limpiar mi cuarto SI / NO
•
Tengo dificultades para sacar la basura SI / NO
•
Yo me olvido de comprar mis alimentos SI / NO
•
Me cuesta prepararme el desayuno SI / NO
La tercera parte: Checklist de Metas de Terapia Ocupacional, se utiliza para desarrollar el programa de tratamiento a cada paciente, basado en los objetivos identificados en las actividades que respondió el paciente de la planilla de checklist.
Las actividades o
dispositivos en los cuales puede integrarse el paciente pueden ser variados según los talleres o actividades del servicio.
7. ESTUDIO DE CASO A modo de ejemplo se presenta a continuación el informe de evaluación de un paciente que fue visto por consultorios externos desde el servicio de Terapia Ocupacional. Fue derivado por su médico tratante para la organización de su rutina diaria luego de su jubilación. En el CD anexo el lector encontrará otros ejemplos de informes.
INFORME DE EVALUACIÓN DEL SERVICIO DE TERAPIA OCUPACIONAL Paciente: Sr. Alberto A., diagnóstico: Alcoholismo. Derivación: Dr. Julio L., Terapista Ocupacional: Lic. Mariel Pellegrini
Instrumentos de evaluación utilizados: Entrevista del perfil de la identidad ocupacional (EPIO), Pellegrini & Zerbonia; Occupational Self Assesment (OSA), Ph.OT Kielhofner; Listado de Intereses, TO Matsutsuyu; y Listado de Roles Ocupacionales, Riopel y Barris.
Informe: En relación a sus metas Alberto se encuentra motivado para trabajar en nuevos
proyectos personales. Actualmente está en un período exploratorio de nuevas ocupaciones, queriendo reorganizar sus roles, tratando de adaptarse a esta nueva situación ocupacional (jubilado bancario). Esto se ve reflejado en su alta motivación al aprendizaje de nuevas tareas (computación, producción de velas); y de retomar tareas desempeñadas antiguamente como carpintería y panadería. En relación a su rol de padre, se muestra reflexivo definiéndose en la antigüedad como “déspota” con sus hijas y sin brindarles la atención que correspondía. Manifiesta querer
ocuparse y aprender a cuidar esta relación, al igual que la de sus nietos. Identifica un estilo de vida ocupacional deseado, con algunas dudas de cómo lograrlo sin repetir los mismos errores. Se le dificulta saber como estructurar su tiempo, pero logra identificar algunas ocupaciones que son de alguna manera importantes y significativas. En muchas circunstancias siente seguridad acerca de la posibilidad de tener éxito en sus tareas, pero se le dificulta aceptar sus limitaciones. Acepta responsabilidades y está comenzando a escuchar y utilizar sugerencias de otros para modificar estrategias. Identifica algunos valores que influyen en la elección ocupacional y se encuentra explorando el cambio en su rol de trabajador. Logra verse en uno o más roles (padre, paciente, amigo, etc.) y esta algo comprometido con ellos. Tiene intereses que incrementan sus habilidades y oportunidades, logrando sentirse atraído por ocupaciones que corresponden a sus oportunidades. En el pasado tuvo un fuerte sentido de responsabilidad personal, encontró satisfacción con su estilo de vida laboral el cual le ofrecía una fuerte identidad personal. Actualmente llena su vida con una serie de proyectos personales, motivado por un deseo de cambio. Pero tiene dificultad en aceptar actividades adecuadas a su edad. Se observa cierto grado de conflicto entre sus roles y las responsabilidades que él relaciona con ellos. Alberto se encuentra explorando como organizar una rutina que le permita cubrir múltiples responsabilidades y adaptarse a cambios. Logra participar en intereses nuevos. Se afecta fácilmente cuando enfrenta límites puestos por otros, no así si son dados por la ocupación o tarea que realiza. Su historia ocupacional y su actual situación son muy dispares. Alberto muestra motivación para realizar un cambio significativo en sus roles ocupacionales y su relación con otros. Se recomienda:
1. Explorar y desempeñar con apoyo de terceros (terapeutas, familia) el descubrir actividades que la motiven y ayuden a desarrollar su sentido de identidad y satisfacción. 2. Se sugieren ambientes con normas claras, donde la exigencia sea gradual y que brinde oportunidades de aceptar límites y de interacción y colaboración con otros que apoyen un funcionamiento productivo. 3. Desarrollar su capacidad en aceptar orientación de terceros en este período de cambio y exploración. 4. Las ocupaciones recomendadas deben ofrecer posibilidades de creatividad personal y producción concreta que le devuelvan una nueva imagen de sí mismo discriminado que retroalimente su sentido de identidad. Lic. T.O. Mariel Pellegrini
8. RESUMEN DEL CAPÍTULO La recolección de información y la evaluación son fundamentales en el proceso de tratamiento, proveyendo información esencial acerca de quién es el paciente, cómo es su vida, qué tipo de cosas le gustan, qué quiere hacer, qué necesita hacer y qué tipo de problemas enfrenta. La información obtenida y analizada dentro de los roles ocupacionales relevantes del paciente, es la que guiará la priorización de los objetivos de tratamiento, las actividades y tareas que se implementarán. El tratamiento en Terapia Ocupacional es un proceso planificado, a fin de crear cambios para que el paciente pueda llevar a cabo sus actividades de la vida diaria lo más confortable y autónomamente posible. La planificación del tratamiento para pacientes con problemas de salud mental es como armar un rompecabezas del cual se han perdido algunas partes. Nuestra ciencia y razonamiento clínico no es suficiente aun para asegurar cual es la causa real de los problemas del paciente, y por ello, es difícil identificar la solución correcta. Cuando el terapeuta cuenta con instrumentos de evaluación específicos y apropiados puede planificar el tratamiento del paciente de la manera más óptima y responsable. El paso a seguir en este proceso, es la revisión de los resultados de las evaluaciones. El propósito de revisar los resultados es obtener respuestas sobre cuales son los problemas más importantes para el paciente, sus déficits, sus fortalezas, y su motivación para el tratamiento. Esto requerirá la combinación de datos obtenidos de varias fuentes y una discusión con el resto del equipo terapéutico que está trabajando con el paciente. Los planes de tratamiento en los cuales el paciente, su familia, y el equipo tratante coinciden son los que tienen más posibilidad de
éxito; porque todos se sostienen entre todos. Para finalizar me gustaría añadir, que estar comprometido en el proceso de evaluación es una responsabilidad muy grande, pero también una maravillosa oportunidad para explorar y comprender mejor el mundo único de otro ser humano al cual debemos ayudar.
9. PREGUNTAS DE AUTO EVALUACIÓN 1. ¿Cómo puede definir el proceso de evaluación? ¿En qué consiste? 2. ¿En qué etapa del proceso de Terapia Ocupacional puede ubicar al proceso de evaluación? 3. ¿Cuál es el propósito de la evaluación en salud mental, ejemplifique? 4. ¿Cuáles son los componentes del proceso de evaluación? 5. ¿Qué métodos conoce para obtener información en salud mental? 6. ¿Qué características tiene la observación de Terapia Ocupacional en salud mental? 7. ¿Cuál es el rol del terapeuta durante la observación? 8. ¿Qué métodos de entrevista conoce? 9. Ejemplifique preguntas que faciliten la expresión de emociones. 10. ¿Qué habilidades debe desarrollar el terapeuta para tomar entrevistas en salud mental?
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Occupational Therapy Association (2008). Occupational therapy practice framework. Domain and process (2dn. ed.). American Journal of Occupational Therapy, 62 , 625-683. American Occupational Therapy Association. (1994). Standards of practice for occupational therapy. American Journal of Occupational Therapy (AJOT), 48, 1039-1043. USA. Asher, I. E. (2007). Occupational Therapy Assessment Tools: An Annotated Index. 3rded. Ed. The American Occupational Therapy Association, Inc. Bethesta. USA. Baron, K; Kielfhofner, G; Goldhamamer, T & Wolenski, J. (2003) en: Kielhofner, G. (2004). Terapia Ocupacional, Modelo de la Ocupación Humana, teoría y aplicación . 3ª. ed. Ed. Médica Panamericana. España. Brayman S.J.; Kirby, T.F.; Misenheiner, A.M.; Short, M.J. (1976). Comprehensive Occupational Therapy Evaluation Scale (COTE) , Escala de Evaluación Comprensiva en Terapia Ocupacional. En: American Journal of Occupational Therapy, 30: 94 – 100. USA.
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