Fármacos antagonistas de los colinorreceptores Los antagonistas de los colinorreceptores se dividen en antimuscarínicos y antinicotínicos. Los antinicotínicos incluyen a los antagonistas ganglionares (de escasa utilidad clínica) y a los antagonistas de la unión neuromuscular (que se exponen en otro capítulo). Existen cinco clases de receptores muscarínicos, nombrados M1 a M5. Los receptores M1 se encuentran en el SNC, en el cuerpo de las neuronas posganglionares simpáticas y en muchos sitios presinápticos. Los receptores M 2 existen en el miocardio, en órganos con músculo liso y en algunas neuronas. Los receptores M 3 son los más comunes en las células efectoras, principalmente en las células glandulares, y en el músculo liso. Los receptores M 4 y M5 son menos importantes y actúan principalmente en el SNC.
Bases farmacológicas de los antagonistas de los receptores muscarínicos Los antagonistas muscarínicos, llamados también parasimpaticolíticos, bloquean los efectos de las descargas parasimpáticas, pero no la actividad de los nervios parasimpáticos. Además, los efectos de estos fármacos no siempre pueden predecirse a partir del simple bloqueo del sistema parasimpático. La atropina es el compuesto antimuscarínico prototípico. Muchos alcaloides vegetales y cientos de compuestos sintéticos tienen también efectos antimuscarínicos.
Aspectos químicos y farmacocinética Origen y propiedades químicas La atropina y sus congéneres naturales son ésteres alcaloides de aminas terciarias. La atropina (hiosciamina) se encuentra en Atropa belladona y en Datura stramonium. La escopolamina (hioscina) proviene de Hyoscyamus niger. Ambos compuestos existen naturalmente en la forma l(–), aunque la atropina tiende a tornarse racémica. En ambos casos los isómeros l(–) son, al menos, cien veces más potentes que los isómeros d(+). Diversos compuestos sintéticos y semisintéticos poseen efectos antimuscarínicos y suelen usarse en los ojos o en el SNC. Muchos antihistamínicos, antipsicóticos y antidepresivos poseen estructuras similares y también ejercen efectos antimuscarínicos. Los antimuscarínicos basados en aminas cuaternarias producen mayores efectos en zonas periféricas y efectos menores en el SNC. Absorción Los alcaloides naturales y muchos antimuscarínicos terciaros se absorben perfectamente en el intestino y en las conjuntivas. Aplicados en vehículos adecuados, algunos antimuscarínicos, como la escopolamina, pueden absorberse incluso por la piel. En cambio, de un antimuscarínico cuaternario se absorbe solo del 10 al 30%. Distribución La atropina y otros antimuscarínicos terciaros se distribuyen ampliamente en el organismo: 30 a 60 minutos después de su administración se alcanzan concentraciones notables en el SNC, factor que puede limitar la dosis tolerada si se pretenden efectos periféricos. La escopolamina se distribuye breve y completamente en el SNC, lugar donde ejerce sus mayores efectos. En cambio, los antimuscarínicos cuaternarios son escasamente absorbidos por el encéfalo, por lo que dosis pequeñas afectan insignificantemente al SNC. Metabolismo y excreción La atropina se elimina de la sangre en dos fases: la fase rápida dura aproximadamente dos horas y la fase lenta unas 13 horas. Casi la mitad de una dosis se excreta intacta por la orina; gran parte del resto se elimina por la
misma vía en forma de metabolitos. Los efectos del fármaco disminuyen rápidamente en todos los órganos, excepto en los ojos. Los efectos en los músculos del iris y en el músculo ciliar persisten por 72 horas o más.
Farmacodinámica Mecanismo de acción La atropina bloquea reversiblemente los efectos colinomiméticos en los receptores muscarínicos. Una dosis pequeña de atropina puede ser superada por una concentración mayor de acetilcolina o de algún otro agonista muscarínico. El bloqueo de la liberación de IP3 y de la inhibición de la adenililciclasa son algunos de los efectos de la atropina. Generalmente se considera que los antimuscarínicos ocupan los receptores muscarínicos y evitan la unión de sus agonistas. No obstante, datos recientes indican que los receptores muscarínicos son constitutivamente activos y que los fármacos anticolinérgicos son agonistas inversos que promueven su estado inactivo. Los efectos de los antimuscarínicos dependen del tejido en el que actúen y del origen del agonista. Los tejidos más sensibles a la atropina son las glándulas salivales, bronquiales y sudoríparas; las células parietales del estómago, que secretan ácido clorhídrico, son las menos sensibles al fármaco. En muchos tejidos, los antimuscarínicos bloquean con mayor intensidad a los colinérgicos exógenos que a la acetilcolina endógena. La atropina es sumamente selectiva por los receptores muscarínicos, por lo que sus efectos en otros receptores suelen ser irrelevantes. A diferencia de la atropina, que no discrimina entre receptores M1, M2 y M3, algunos antimuscarínicos muestran selectividad moderada por uno u otro tipo de receptor. Muchos antimuscarínicos sintéticos son mucho menos selectivos que la atropina en sus interacciones con receptores no muscarínicos. Por ejemplo, algunos antimuscarínicos cuaternarios actúan también como antagonistas ganglionares e histaminérgicos. Efectos en órganos, aparatos y sistemas Sistema nervioso central La dosis usual de atropina produce mínimos efectos estimulantes en el SNC y efectos sedantes más lentos y duraderos en el encéfalo. La escopolamina, que genera efectos mayores, produce somnolencia y, en personas sensibles, amnesia. Dosis tóxicas de escopolamina y, en menor grado, de atropina producen excitación, agitación, alucinaciones y coma. El temblor y la rigidez de la enfermedad de Parkinson parecen deberse a la excesiva actividad colinérgica que resulta de una deficiente actividad dopaminérgica. Aunque el temblor parkinsoniano disminuye gracias a los antimuscarínicos que afectan al SNC, la combinación de un antimuscarínico con un precursor de dopamina resulta más eficaz que cualquiera de los fármacos administrados por separado. Las perturbaciones vestibulares, particularmente la cinetosis, dependen de trastornos en la transmisión muscarínica y, por tanto, pueden ser tratadas eficazmente con escopolamina. Ojo La atropina tópica y otros antimuscarínicos terciarios bloquean la constricción del músculo de la pupila y producen midriasis. Los antimuscarínicos también debilitan la contracción del músculo ciliar, produciendo ciclopejía: como resultado se pierde el reflejo de acomodación y el ojo se vuelve incapaz de enfocar objetos cercanos. Aparato cardiovascular El nódulo sinoauricular es muy sensible a los antimuscarínicos. Dosis moderadas y grandes de atropina producen taquicardia al bloquear la estimulación vagal. En cambio, dosis menores generan una bradicardia inicial; el estímulo vagal parece provenir del bloqueo de los receptores M1 presinápticos en fibras posganglionares vagales,
que normalmente limitan la liberación de acetilcolina. Los efectos en el nódulo auriculoventricular son los mismos: la atropina acorta significativamente el intervalo PR del electrocardiograma al bloquear los receptores muscarínicos del nódulo auriculoventricular. La actividad muscarínica en el músculo auricular también es bloqueada por los antimuscarínicos, aunque esto es clínicamente irrelevante. Puesto que la inervación vagal en los ventrículos es escasa, las dosis terapéuticas de los antimuscarínicos producen menores efectos en ellos. Dosis tóxicas de atropina y escopolamina bloquean la conducción intraventricular debido a un efecto anestésico local. Aunque muchos vasos sanguíneos no reciben directamente inervación parasimpática, la estimulación vagal dilata las arterias coronarias, tal como los nervios colinérgicos simpáticos dilatan el lecho vascular del músculo estriado. La atropina bloquea esta dilatación vascular. Además, el endotelio de casi todos estos vasos contiene receptores que regulan la vasodilatación y pueden ser bloqueados por los antimuscarínicos. Dosis tóxicas y, en algunas personas, dosis normales de antimuscarínicos producen vasodilatación cutánea. En personas hemodinámicamente estables la atropina tiene efectos mínimos; aunque puede producirse taquicardia, la tensión arterial no resulta gravemente afectada. No obstante, la atropina puede reducir los efectos cardiovasculares de los agonistas muscarínicos de acción directa. Aparato respiratorio Las glándulas y el músculo liso de las vías respiratorias reciben fibras vagales y contienen receptores muscarínicos. La atropina puede, por tanto, producir broncodilatación moderada y disminuir la secreción glandular en dichas vías. Estos efectos son mayores en pacientes con neumopatías, aunque los antimuscarínicos no son tan útiles en el tratamiento del asma. Los antimuscarínicos no selectivos son escasamente útiles para tratar la neumopatía obstructiva crónica (EPOC), porque el bloqueo de los receptores M2 de los nervios parasimpáticos posganglionares puede antagonizar la broncodilatación causada por el bloqueo de los receptores M 3. Aun así, los antimuscarínicos son útiles en algunas personas con asma o EPOC. Los antimuscarínicos suelen utilizarse antes de administrar anestésicos inhalables, para disminuir la acumulación de secreciones en la tráquea y reducir el riesgo de laringoespasmo. Tubo digestivo Los antimuscarínicos afectan gravemente la motilidad intestinal y algunas de las funciones secretoras de los intestinos. No obstante, ni el bloqueo completo de los receptores muscarínicos anula totalmente la actividad del tubo digestivo, esto porque en el sistema entérico intervienen hormonas locales y neuronas no colinérgicas. Como en otros tejidos, los antimuscarínicos son más eficaces contra estimulantes muscarínicos exógenos que contra la actividad parasimpática. Esto puede deberse a que los antimuscarínicos eliminan el mecanismo de retroalimentación negativa por el cual la acetilcolina suprime su propia liberación. Los antimuscarínicos también bloquean la secreción salival: la xerostomía (boca seca) es común en pacientes tratados contra parkinsonismo o trastornos de vías urinarias. La secreción gástrica resulta menos afectada: se necesitan grandes dosis de atropina para reducir la secreción de ácido, pepsina y mucina. La pirenzepina y la telenzepina, un análogo más potente, reducen la secreción de ácido clorhídrico y producen menores efectos adversos que la atropina y otros agentes menos selectivos. La atropina casi no modifica la secreción pancreática e intestinal, procesos más bien regulados hormonalmente. Los antimuscarínicos bloquean la motilidad desde el estómago hasta el colon. Las paredes viscerales se relajan y el tono muscular y la peristalsis disminuyen. En consecuencia, el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal se ralentizan, permitiendo controlar temporalmente la diarrea. Vías genitourinarias La atropina y sus análogos relajan el músculo liso de los uréteres y la pared vesical, ralentizando la micción. Esto es útil para tratar espasmos inducidos por inflamación, cirugías y trastornos neurológicos, aunque puede producir retención de orina en varones con hiperplasia prostática. Los antimuscarínicos carecen de efectos relevantes en el útero.
Glándulas sudoríparas La atropina suprime la sudoración termorreguladora. En adultos, este efecto produce un aumento de la temperatura corporal únicamente al administrar grandes dosis de antimuscarínicos. En lactantes y niños, en cambio, las dosis habituales de antimuscarínicos pueden causar “fiebre por atropina”.
Farmacología clínica de los antagonistas de los receptores muscarínicos Aplicaciones terapéuticas Los antimuscarínicos son clínicamente útiles per se y como tratamiento de la intoxicación muscarínica. Trastornos del sistema nervioso central Enfermedad de Parkinson Un adecuado tratamiento del parkinsonismo requiere el empleo simultáneo de diferentes fármacos. Muchos antimuscarínicos empleados contra dicha enfermedad, sintetizados antes de la existencia de la levodopa, producen diversos efectos adversos, aunque algunos siguen siendo útiles en algunos pacientes. Cinetosis Algunos trastornos vestibulares mejoran con los antimuscarínicos (y con antihistamínicos de efectos similares). La escopolamina y otros nuevos antimuscarínicos son eficaces contra la cinetosis. La escopolamina puede aplicarse con inyecciones, por vía oral o a en parches transdérmicos. Las dosis útiles por cualquier vía suelen generar sedación y xerostomía intensas. Trastornos oftalmológicos Los antimuscarínicos en forma de gotas o pomadas oftálmicas son útiles para lograr una exploración oftalmológica completa, principalmente en pacientes que no cooperan, como los niños pequeños, y cuando la exploración es facilitada con la midriasis. En adultos y niños mayores se prefieren los fármacos de acción más breve. Por su mayor eficacia, en niños pequeños suele necesitarse la atropina, aunque los riesgos de intoxicación antimuscarínica también aumentan. El escurrimiento del fármaco a través del conducto nasolagrimal y hacia la nasofaringe puede reducirse empleando pomadas en lugar de gotas. Aunque antiguamente se preferían los antimuscarínicos terciarios para obtener una adecuada absorción, el glucopirrolato, un agente cuaternario, es casi tan efectivo como la atropina. Los antimuscarínicos no deben utilizarse para inducir midriasis, a menos que se requiera ciclopejía o acción duradera. Los estimulantes de los adrenorreceptores α, como la fenilefrina, producen midriasis de larga duración, suficiente para la exploración de fondo de ojo. Los antimuscarínicos de larga duración, particularmente la homatropina, son útiles para evitar las sinequias (adherencias) que se forman en la uveítis y la iritis. Neumopatías Algunos anestésicos volátiles, como el éter, irritan las vías respiratorias e intensifican en ellas la producción de secreciones, hecho que suele producir laringoespasmos. Estos efectos pueden evitarse inyectando previamente atropina o escopolamina. No obstante, los antimuscarínicos suelen exacerbar la retención de orina y reducir la motilidad intestinal después de una cirugía. Los nuevos anestésicos inhalados irritan menos las vías respiratorias, por lo que los antimuscarínicos son ahora prescindibles. La hiperactividad broncoconstrictora de muchos asmáticos es mediada por el neumogástrico (vago), a través de receptores muscarínicos del músculo liso bronquial. El ipratropio, análogo sintético de la atropina, es un fármaco inhalable útil contra el asma. Su administración en aerosol permite alcanzar concentraciones máximas en
los bronquios, con mínimos efectos sistémicos. Los pacientes con EPOC también se benefician con los broncodilatadores, particularmente con antimuscarínicos como el ipratropio y el tiotropio, un fármaco nuevo de acción más duradera. El tiotropio disminuye la incidencia de exacerbaciones de EPOC y es útil en la rehabilitación pulmonar porque mejora la tolerancia al ejercicio. Trastornos cardiovasculares El dolor del infarto al miocardio suele acompañarse de una intensa descarga vagal refleja y puede deprimir los nódulos sinoauricular o auriculoventricular lo suficiente para disminuir el gasto cardiaco. En estos casos puede ser útil la administración parenteral de atropina o un antimuscarínico similar. Algunos individuos muestran hiperactividad de reflejos del seno carotídeo y presentan lipotimia e incluso síncopes debido a la descarga vagal generada por la presión alrededor del cuello (como la producida por ropa o collares ajustados). Estas personas pueden beneficiarse con el uso de antimuscarínicos como la atropina. Los autoanticuerpos contra una región de los receptores M 2 del corazón, detectados en algunos pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática y en pacientes con enfermedad de Chagas, causada por Trypanosoma cruzi, ejercen acciones parasimpaticomiméticas en el corazón, que son inhibidas por la atropina. Trastornos del tubo digestivo Los antimuscarínicos han perdido popularidad contra las ulceropatías pépticas, pero continúan siendo útiles contra la diarrea y otros cuadros de hipermotilidad. Combinados con algún antidiarreico opioide constituyen un tratamiento sumamente eficaz, aunque en estos casos actúan más bien para evitar el abuso del opioide. Trastornos de vías urinarias La atropina y otros antimuscarínicos son útiles para aliviar sintomáticamente la urgencia miccional causada por inflamaciones vesicales leves. No obstante, la cistitis bacteriana debe ser tratada con antimicrobianos específicos. En la vejiga existen principalmente receptores M2 y M3: los receptores M3 activan directamente la contracción y los receptores M2 actúan indirectamente al inhibir la relajación mediada por adrenalina y noradrenalina. Los antimuscarínicos son útiles en el tratamiento de la vejiga hiperactiva porque actúan sobre los colinorreceptores del epitelio de las vías urinarias, de los nervios aferentes y del músculo detrusor. La oxibutinina es útil para tratar el espasmo vesical después de cirugías en las vías urinarias y para detener la micción involuntaria en personas con trastornos neurológicos. Ingerida o instilada directamente a través de una sonda, la oxibutinina mejora la función vesical y facilita la continencia. Por vía transdérmica o en formulaciones de liberación prolongada evita la administración de múltiples dosis al día. El trospio, un antagonista no selectivo, produce efectos similares a los de la oxibutinina. La darifenacina y la solifenacina son antimuscarínicos mucho más selectivos por los receptores M3 que la oxibutinina y el trospio; además, gracias a su larga vida media, únicamente deben ser administrados una vez al día. La tolterodina y la fesoterodina, antimuscarínicos específicos para los receptores M 3 son útiles para tratar la incontinencia urinaria en adultos. Aunque los nuevos fármacos tienen efectos más duraderos, no tienen una mayor eficacia global y tampoco están libres de efectos adversos, como la xerostomía. Una sola inyección intravesical de toxina A botulínica, al bloquear la liberación de acetilcolina, podría eliminar la incontinencia durante varios meses, aunque actualmente no ha sido aprobada para tal indicación. La imipramina, un antidepresivo tricíclico con potentes efectos antimuscarínicos, se utiliza para disminuir la incontinencia en ancianos, aunque su eficacia es moderada y su toxicidad sobre el SNC es considerable. La propiverina, un antimuscarínico nuevo, también es útil contra la incontinencia. Los antimuscarínicos también se emplean contra la urolitiasis, para aplacar el doloroso espasmo uretral causado por la expulsión de cálculos. Intoxicación por colinérgicos La intoxicación por colinérgicos representa una urgencia médica grave, particularmente en comunidades rurales, que suelen emplear insecticidas anticolinesterásicos y consumir setas silvestres.
Tratamiento antimuscarínico Los efectos nicotínicos y muscarínicos de los anticolinesterásicos pueden ser letales. Desgraciadamente, debido a que tanto los agonistas como los antagonistas nicotínicos bloquean la transmisión, no existe ningún método efectivo para bloquear los efectos nicotínicos de los anticolinesterásicos. Los efectos muscarínicos centrales y periféricos deben tratarse con una amina terciaria, preferentemente con atropina. Suelen necesitarse grandes dosis de atropina para contrarrestar los efectos muscarínicos de agentes muy potentes, como el paratión: pueden aplicarse por vía endovenosa 1 a 2 mg de sulfato de atropina cada cinco a 15 minutos hasta observar sus efectos (xerostomía y corrección de la miosis). La dosis puede repetirse muchas veces para tratar el exceso muscarínico, que puede persistir más de 48 horas. Compuestos de regeneración de la colinesterasa Para combatir la intoxicación por organofosforados pueden emplearse compuestos capaces de regenerar la colinesterasa a partir del complejo organofosforado-colinesterasa. Estas oximas incluyen la pralidoxima (PAM) y la diacetilmonoxima (DAM). La pralidoxima es eficaz para regenerar la colinesterasa de las uniones neuromusculares del músculo estriado, pero es inútil para revertir la toxicidad de los organofosforados en el SNC, debido a que su carga positiva le impide cruzar la barrera hematoencefálica. La diacetilmonoxima, en cambio, es capaz de atravesar dicha barrera y de regenerar parte de la colinesterasa del SNC. La pralidoxima se administra en goteo intravenoso a razón de 1 a 2 gramos en un lapso de 15 a 30 minutos. En dosis excesivas, el fármaco produce debilidad neuromuscular y otros efectos adversos. La pralidoxima no es recomendable para tratar intoxicaciones por anticolinesterásicos carbamatoides. La intoxicación anticolinesterásica puede tratarse previamente con anticolinesterásicos reversibles que eviten la unión irreversible de los inhibidores organofosforados; la piridostigmina, administrada con atropina, puede usarse como profiláctico solo cuando se prevea una intoxicación anticolinesterásica letal. Las intoxicaciones por hongos se dividen en intoxicaciones de comienzo rápido y de comienzo tardío. Las intoxicaciones de comienzo rápido aparecen 15 a 30 minutos después de la ingesta y se caracterizan por signos de exceso muscarínico: náuseas, vómito, diarrea, urgencia miccional, vasodilatación, taquicardia, hiperhidrosis, sialorrea y broncoconstricción. Amanita muscaria, además de muscarina, contiene agentes antimuscarínicos, por lo que su ingestión puede producir signos de intoxicación atropínica y no de exceso muscarínico. Otros hongos, particularmente los del género Inocybe, sí producen signos de exceso muscarínico. Estas intoxicaciones pueden tratarse con 1 a 2 mg de atropina por vía parenteral. Las intoxicaciones tardías, producidas generalmente por Amanita phalloides, A. virosa, Galerina autumnalis y G. marginata, se manifiestan seis a 12 horas después de la ingestión. Los síntomas incluyen náuseas y vómitos, aunque el daño principal se da sobre las células hepáticas y renales. La atropina es inútil en este tipo de intoxicaciones. Otras aplicaciones Los antimuscarínicos pueden disminuir la hiperhidrosis (sudoración excesiva), aunque no completamente.
Efectos adversos El tratamiento con antimuscarínicos, dirigido a un órgano o sistema, generalmente produce efectos a nivel sistémico. En concentraciones altas, la atropina bloquea todas las funciones parasimpáticas, aunque es completamente inocua en adultos. El atropinismo, producido generalmente cuando se pretende inducir alucinaciones, se caracteriza por xerostomía, midriasis, taquicardia, piel caliente e hiperémica, agitación, delirios y, ocasionalmente, hipertermia, síntomas que persisten hasta por una semana.
Desgraciadamente, los niños son sumamente sensibles a los efectos hipertérmicos de la atropina. Incluso dosis de 2 mg pueden resultar fatales, aunque ha habido pacientes que sobreviven a dosis de hasta 400 mg. Las intoxicaciones antimuscarínicas suelen tratarse sintomáticamente, por lo que los anticolinesterásicos, como la fisostigmina, no son recomendables. De ser necesario, la fisostigmina debe administrarse lentamente en pequeñas dosis intravenosas. El tratamiento sintomático puede exigir el control térmico, mediante enfriamiento, y el control de las convulsiones, con diazepam. Las intoxicaciones con antimuscarínicos cuaternarios producen efectos periféricos con escasos efectos en el SNC. No obstante, estos fármacos más polares pueden producir bloqueo ganglionar con una fuerte hipotensión ortostática. El tratamiento de estas intoxicaciones puede requerir el uso de un anticolinesterásico cuaternario, como la neostigmina. La hipotensión puede tratarse con un simpaticomimético, como la fenilefrina.
Contraindicaciones Los antimuscarínicos están contraindicados en personas con glaucoma, particularmente de ángulo cerrado. Incluso dosis moderadas a nivel sistémico pueden desencadenar el cierre del ángulo (y glaucoma agudo) en personas cuya cámara anterior es superficial. Los antimuscarínicos deben administrarse con cautela en varones ancianos y evitarse si hay antecedentes de hiperplasia prostática. Puesto que ralentizan el vaciamiento gástrico, los antimuscarínicos pueden potenciar los síntomas de la úlcera gástrica. Los antimuscarínicos nunca deben utilizarse para combatir la enfermedad acidopéptica.
Farmacología básica y clínica de los agentes de bloqueo ganglionar Los bloqueadores ganglionares anulan competitivamente la acción de la acetilcolina y sus congéneres en los receptores nicotínicos de los ganglios autónomos simpáticos y parasimpáticos. Algunos también bloquean los canales iónicos regulados por los colinorreceptores nicotínicos. Los bloqueadores ganglionares son útiles en investigación porque bloquean todos los estímulos autónomos eferentes. No obstante, su acción indiscriminada produce diversos efectos adversos, motivo por el cual son escasamente útiles en humanos.
Aspectos químicos y farmacocinética Todos los bloqueadores ganglionares relevantes son aminas sintéticas. El tetraetilamonio (TEA) tiene una acción sumamente breve. El hexametonio (C6) fue el primer medicamento eficaz contra la hipertensión. Tanto el tetraetilamonio como el hexametonio son estructuralmente parecidos a la acetilcolina. El decametonio (C10) es otro agente de bloqueo neuromuscular. A diferencia de los bloqueadores ganglionares cuaternarios, la mecamilamina, una amina secundaria, se absorbe adecuadamente en el tubo digestivo. El trimetafán, un bloqueador ganglionar de acción breve, se inactiva al administrarse por vía oral, por lo que debe administrarse en goteo endovenoso.
Farmacodinámica Mecanismo de acción Los receptores nicotínicos ganglionares, tal como los de la unión neuromuscular del músculo estriado, pueden someterse a bloqueo despolarizante y no despolarizante. La nicotina, la carbamoilcolina y la acetilcolina (potenciada con un anticolinesterásico) pueden ocasionar bloqueo ganglionar despolarizante. Los antagonistas ganglionares se clasifican como antagonistas competitivos no despolarizantes. No obstante, el hexametonio realmente actúa en gran medida al ocupar el conducto iónico nicotínico, no propiamente el colinorreceptor. El trimetafán, en cambio, bloquea el receptor nicotínico y no el canal iónico asociado a él. Dicho bloqueo puede superarse al incrementar la concentración de un agonista, como la acetilcolina.
Efectos en órganos, aparatos y sistemas Sistema nervioso central A diferencia de los bloqueadores cuaternarios y el trimetafán, la mecamilamina cruza la barrera hematoencefálica y produce sedación, temblores, movimientos coreiformes y trastornos psíquicos. Ojo Puesto que el músculo ciliar y el iris reciben principalmente inervación parasimpática, los bloqueadores ganglionares producen ciclopejía con pérdida de la acomodación y midriasis moderada. Aparato cardiovascular Debido a que los vasos sanguíneos reciben predominantemente fibras vasoconstrictoras simpáticas, el bloqueo ganglionar disminuye significativamente el tono arteriolar y venomotor. La tensión arterial puede descender al disminuir la resistencia vascular periférica y el retorno venoso. La hipotensión es mayor cuando se está erguido (hipotensión ortostática o postural). En el corazón, el bloqueo ganglionar disminuye la contractilidad y produce taquicardia moderada. Tubo digestivo Los bloqueadores ganglionares disminuyen la secreción en el tubo digestivo, aunque no son eficaces contra las enfermedades pépticas. Debido a que también inhiben la motilidad, pueden producir estreñimiento intenso. Otros órganos, aparatos y sistemas El músculo liso de las vías genitourinarias recibe inervación autónoma, por lo que el bloqueo ganglionar dificulta la micción y puede producir retención de orina en varones con hiperplasia prostática. Dosis moderadas pueden impedir la erección y la eyaculación. Los bloqueadores ganglionares también disminuyen la sudoración termorreguladora, aunque la hipertermia suele no ser grave porque la vasodilatación cutánea generalmente basta para regular la temperatura. Respuesta a fármacos con acción en el sistema autónomo Los individuos tratados con bloqueadores ganglionares reaccionan plenamente a los fármacos que actúan en receptores muscarínicos y adrenérgicos, porque no se bloquean dichos receptores en células efectoras. Las respuestas a dichos fármacos pueden incluso potenciarse o invertirse, porque desaparecen los reflejos homeostáticos que generalmente regulan las respuestas autónomas.
Aplicaciones clínicas y efectos tóxicos Los antagonistas ganglionares son poco útiles comparados con bloqueadores del sistema autónomo más selectivos. La mecamilamina bloquea los receptores nicotínicos centrales y puede complementar el tratamiento con parches transdérmicos para dejar de fumar. El trimetafán suele utilizarse para tratar emergencias hipertensivas y aneurismas aórticos disecantes; además, la hipotensión producida por dicho fármaco puede ser útil en neurocirugía para disminuir la hemorragia en el campo quirúrgico.
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