Nutrición en la cirugía bariátrica
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Nutrición en la cirugía bariátrica Lic. en Nutrición Beatriz Sáinz Gómez Coordinadora de Nutrición, Instituto de Bariátrica y Cirugía Metabólica de Occidente, Hospital Country 2000, Gdl., Jal., México. Nutrióloga en Unidad de Patología Clínica, Gdl., Jal., México. Profesora de Nutrición especializada para la cirugía de Obesidad, Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas
Editor responsable: Dr. José Luis Morales Saavedra Editorial El Manual Moderno
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Nutrición en la cirugía bariátrica
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Sáinz Gómez, Beatriz, autor. Nutrición en la cirugía bariátrica / Beatriz Sáinz Gómez. -- 1ª edición. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2014. xii, 84 páginas ; 23 cm. Incluye índice ISBN 978-607-448-447-2
1. Obesidad – Cirugía. 2. Obesidad mórbida – Cirugía. 3. Bypass gástrico. 4. Nutrición – Requerimientos. 5. Dietoterapia. I. Título.
617.43-scdd21
Biblioteca Nacional de México
Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: DP Karina Oropeza Heredia
Agradecimientos
A
muchas personas he de agradecer, ya que ningún escrito ni experiencia
gracias a Dios y a mis padres que se esforzaron por darme una educación profesional.
las que he tenido la oportunidad de laborar, sin embargo, es la cirugía bariátrica lo que me ha dejado marcada con un gran amor a mis pacientes y a esta especialidad. En particular debo expresar mi más profundo agradecimiento a mi esposo Rodrigo, por su amor, confianza, amistad y apoyo en todo lo que hago; a mis padres Federico y Beatriz, debido a su ayuda incondicional y por haberme dado la mejor herencia que tengo que son mis estudios; a mi hermana Elsa y mi cuñado Luis, quienes me mano Federico y a mi cuñada Isabel, padres de mi hermosa sobrina, inspiración de muchos de mis sueños. No quiero dejar de agradecer a mis tíos María Elena Gómez y José de Jesús Sáinz, quienes han estado a mi lado apoyándome siempre en todo, al igual que mi abuelita y el resto de mi familia. También estoy agradecida con:
en su equipo bariátrico.
y me ha acompañado en toda mi trayectoria profesional; agradezco su confianza en mí durante todo este tiempo.
nutrición bariátrica. Al Dr. Miguel A. Orozco González, cirujano del Hospital Country 2000 y guíadel equipo en el que estoy desde 2009 y quien ha puesto a sus pacientes en mis manos, lo cual demuestra que ha creído en mí.
de las cosas que hoy sé. Al Dr. Eloy N. López Marure, guía y acompañante en todo el proceso de esta obra. V
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A la Unidad de Patología Clínica por brindarme su apoyo incondicional en mi profesión durante los 7 años que he laborado con ellos. A mis Editores. Además quisiera agradecer a todas aquellas nutriólogas colegas que se han acercado a mí para preguntar y confían en mi experiencia.
por la salud y el peso sano me han honrado al depositar su confianza en mí. Con este libro no pretendo sustituir recomendaciones específicas que se brinden en cada equipo multidisciplinario ni de cada nutrióloga experta en bariatría, lo que aquí se intenta es ofrecer información o ser parte de una guía al lector que esté interesado en la nutrición enfocada a la cirugía bariátrica, sea nutriólogo, médico cirujano, psicólogo o bien el mismo paciente. Beatriz Sáinz Gómez
Contenido Introducción .................................................................................................. IX Glosario y abreviaturas .................................................................................. XI Capítulo 1. Evaluación del paciente obeso ........................................................ 1 Capítulo 2. Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos ............. 11 Capítulo 3. Sintomatología y complicaciones de cada procedimiento ............... 37 Capítulo 4. Evaluación del seguimiento a largo plazo ...................................... 47 Capítulo 5. Deficiencias nutricionales y suplementación ................................. 55 Capítulo 6. Suplementos adecuados a recomendar.......................................... 61 Capítulo 7. Embarazo y cirugía bariátrica ....................................................... 65 Capítulo 8. Nutrición epigenética en la cirugía bariátrica ............................... 69 Anexos: Ejemplos de alimentos y menús en las diferentes etapas y Guía de alimentos por grupo .......................................................... 72 Índice ............................................................................................................ 82
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Introducción
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n muchas de las teorías acerca del sobrepeso se expresa que la obesidad mór
es multifactorial, pues está asociada con importantes complicaciones físicas
este trastorno. En el tratamiento tradicional de la OM basado en recomendaciones higiénicodietéticas, incluso con algunos fármacos añadidos, no se consiguen pérdidas de peso
peso perdido a fin de controlar de forma adecuada las comorbilidades o enfermedades cercanas a la obesidad. Se sabe que, hasta ahora, la cirugía bariátrica es el único tratamiento capaz de
no es alcanzar un peso ideal ni curar la obesidad, sino reducir de manera significati
Entonces, la cirugía por sí sola, no siempre tiene éxito a mediano ni a largo plazo
los últimos años ya se contempla, en los congresos de cirugía bariátrica, que debe
El presente escrito se enfoca en la nutrición y la alimentación, sin embargo, se destaca la necesidad del psicólogo bariátrico como una gran ayuda al paciente en conjunto con el nutriólogo.
mórbida, diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, apnea del sueño, o por las mismas recomendaciones nutricionales en dicha cirugía. Es por ello que se debe estar en constante actualización y conocer a cada paciente, pues cada uno de ellos reacciona diferente ante ciertos alimentos o nutrientes.
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Glosario y abreviaturas Anastomosis. Es una conexión quirúrgica entre dos estructuras. En general, hace referencia a la unión creada entre estructuras tubulares. En el caso de la cirugía bariátrica, los dos extremos restantes se suturan o se unen con grapas, es decir, se conectan en las asas del intestino; este procedimiento se denomina anastomosis intestinal.
Cirugía bariátrica. Conjunto de procedimientos quirúrgicos usados para tratar la obesidad miento con otros medios no quirúrgicos. El mecanismo más usado en la actualidad es el bypass gástrico βαρ uς, baros , que signi�ca pesado, pesadez, o peso que abruma, y de i ατρικoς, iatrikos, que -
bra en el idioma hebreo, con base en su utilización en las Antiguas Escrituras.
DAS. Diámetro abdominal sagital. Estoma. Apertura creada en el cuerpo, mediante un proceso quirúrgico, para reemplazar una apertura natural. Fístula. tructura, por lo general son producto de lesión o cirugía, pero también pueden resultar de infección o in�amación. Obesidad. Signi�ca tener demasiada grasa corporal. No es lo mismo que el sobrepeso, lo cual quiere decir pesar demasiado. Una persona puede sufrir sobrepeso por músculo, hueso o agua extra, al igual que por tener demasiada grasa. Consumir
la obesidad.
OM. Obesidad mórbida. Pouch. En el caso del bypass queña llamada pouch XI
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llegan los alimentos, y otro sector que es el remanente gástrico. Éste no se extirpa, queda ahí con sus funciones habituales, como la secreción de jugos gástricos, sin embargo, es excluido del tránsito alimentario.
Capítulo
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Evaluación del paciente obeso
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a experiencia del nutriólogo adquirida en su práctica clínico-nutricional revela que los cirujanos, como cabeza del equipo bariátrico, son quienes deciden o eligen el tipo de cirugía que se realizará y a qué paciente se le practicará, sin embargo, la evaluación nutricional es de gran importancia. Su objetivo es identificar el tipo de obesidad del paciente, el porcentaje de grasa del mismo y ubicar qué riesgos se pueden reducir con la pérdida de peso, ya sea de tipo metabólico o de hábitos alimentarios, los cuales se trabajan en conjunto con el área de psicología. Durante la evaluación nutricional se deben obtener datos clínicos del paciente y de laboratorio, llamados exámenes de gabinete, además de los antropométricos y dietéticos. En dicha evaluación es importante recabar toda la información de hábitos alimentarios y del estado nutricional que se pueda obtener; es importante que esté personalizada, así como también que su seguimiento se realice con la mayor adherencia hacia el equipo multidisciplinario, y con suficiente disponibilidad por ambas partes, con el propósito de favorecer una buena aceptación en los cambios que se obtendrán. De esta manera, los programas de tratamiento de la obesidad serán exitosos. Aunque en el glosario se definió obesidad, y en muchos artículos podemos encontrar diferentes acepciones de ese término, aquí se entenderá como un estado metabólico-emocional, en el que están involucrados desde los genes hasta los hábitos de alimentación y de vida. Un paciente obeso tiene una historia tanto genética como alimentaria, además de manifestar estados de ánimo que se dan a consecuencia del sobrepeso y éste, a su vez, en función de las emociones. Todo se involucra en la salud del paciente. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente; el sobrepeso es su antesala (Chan, 2010). En un reporte de 2011, dicha institución define este estado como una acumulación anormal o excesiva de grasa corporal que puede ser perjudicial para la salud.
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EXPEDIENTE NUTRICIONAL Se menciona que el nutriólogo debe investigar lo más que se pueda al paciente en lo que se refiere a la nutrición. Los datos más significativos en esta área práctica son tanto antropométricos como clínicos. También deben ser considerados los parámetros bioquímicos, sin olvidar los hábitos dietéticos y tipo de comedor. Aunque en general un obeso mórbido no hace ejercicio como disciplina, es recomendable averiguar su capacidad para llevar a cabo actividad física. Con todos los datos que se puedan obtener el nutriólogo dará un diagnóstico nutricional al paciente y a su equipo de trabajo. Algunos nutriólogos se han preguntado cuáles son las medidas que se deben registrar en el paciente obeso, ¿los pliegues cutáneos? En realidad, en la práctica clínica no se utilizan, ya que no son fáciles de registrar, pues son pliegues irreales, tanto en el periodo prequirúrgico, por el exceso de grasa, y debido a la dificultad de medirlos, como de forma posquirúrgica, por el exceso de piel que permanece; esto será posible sólo en las etapas finales del tratamiento del paciente cuando llega al estado posoperatorio de cirugías plásticas. En una conclusión rápida no se toman pliegues al obeso mórbido. El expediente se inicia con el Índice de Masa Corporal (IMC) que mide el estado nutricional calculando el peso dividido por la estatura al cuadrado. Fue diseñado por Quetelet, en el siglo XIX (Rodríguez, 2010), no obstante se hizo una reclasificación según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), en 2007. 1 De acuerdo con lo anterior, el IMC es igual a kg/m 2, con las siguientes consideraciones: Peso normal: 18.5 a 24.9 Sobrepeso tipo I: 25 a 26.9 Sobrepeso tipo II: 27 a 29.9 Obesidad tipo I: 30 a 34.9 Obesidad tipo II: 35 a 39.9 Obesidad de tipo III o mórbida: de 40 a 49.9 Obesidad IV o extrema: > 50 En el expediente nutricional también se debe incluir la medición de la cintura, ya que es un indicador de riesgo, alto o bajo, de alguna comorbilidad. El nutriólogo tiene que explicar al paciente el riesgo de padecer hígado graso, lo cual resulta muy importante al disminuir volumen corporal. Para ello se dará la dieta prequirúrgica se explicará más adelante. Para identificar el riesgo de comorbilidad, la cintura en la mujer adulta debe ser menor a 80 cm y en el varón adulto menor a 90 cm; si en el primer caso existe una cintura de entre 80 a 88 cm, hay un mayor riesgo de comorbilidades, al igual que si el hombre adulto presenta cintura de entre 90 a 102 cm. Se habla de riesgo alto en ambos géneros cuando la circunferencia es mayor de 88 o de 102 cm, respectivamente. Para poder dar un diagnóstico antropométrico, el cual está muy ligado al tipo de obesidad y los riesgos a padecer alguna comorbilidad, es importante también
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considerar el Índice Cintura-Cadera. En él, el riesgo metabólico se ve relacionado cuando el hombre presenta un índice mayor a 0.90 y la mujer mayor a 0.85. Se puede revisar más de ello en el Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Síndrome Metabólico. 2 La obesidad, en especial la central, está asociada con enfermedades crónicas no transmisibles como hipertensión arterial, diabetes mellitus y síndrome metabólico. En los índices de obesidad de uso común encontramos el de Cintura-Estatura (ICE), mismo que se asocia particularmente con estas enfermedades. En la literatura se encuentra un valor límite de ICE = 0.5 y es indicador de riesgo. En la consulta es frecuente que el paciente pregunte cuál es su peso ideal. La respuesta es que existe un peso teórico según las tablas que los nutriólogos acostumbran utilizar, de acuerdo con la medida del ancho del codo o la muñeca. Sin embargo, sólo es teoría, para llevar a un paciente de la obesidad a un peso ideal no existen tablas; el peso deseado se debe identificar en conjunto con el paciente, siempre explicando que la composición del cuerpo es agua, grasa, hueso, músculo o proteínas y no olvidar la piel, la cual sobrará según el grado de obesidad que se tenga. Para definir el peso ideal deseado debe fijarse una meta, la llamada Zona Sana, en función del porcentaje de grasa corporal. Tal vez a la mayoría de los nutriólogos se les enseña que el porcentaje de grasa para la mujer es de 20 a 30% y en el hombre, de 12 a 20%. En la práctica con pacientes para cirugía bariátrica se tomarán en cuenta la edad y el grado de obesidad con que llega para valoración a cirugía; así, en conjunto con el paciente, se establecerán las metas. Con base en las tablas que ofrece el Colegio Americano de Medicina del Deporte ( American Journal of Clinical Nutrition , 2000) puede afirmarse que para mujeres menores de 40 años el porcentaje adecuado es menor de 35%, en tanto que para aquellas de mayor edad se toma un rango máximo de 38%. En los varones, es menor de 22% para quienes todavía no cumplen 40 años y para los mayores se permite un rango máximo de 25 por ciento. Muchas veces las personas son tan obesas que la báscula común de impedancia no puede medir la cantidad de grasa que se presenta antes de la cirugía. Es por ello que el nutriólogo bariátrico no debe olvidar la fórmula de Deurenberg, 3 la cual ayudará a tener siempre el porcentaje de grasa del paciente, aspecto importante para calcular el exceso de piel a medida que se pierda peso. La fórmula de Deurenberg es la siguiente: % de grasa corporal = (1.2 x IMC) + (0.23 x edad) – (10.8 x sexo) – 5.4 Donde, en función del género: 1 para varones 0 para mujeres
En el expediente nutricional también es conveniente tener los estudios de laboratorio y gabinete del paciente con obesidad, ya que indicarán cómo va el paciente en el posquirúrgico. El nutriólogo debe estar capacitado para leer los estudios, aun cuando se consideren sencillos, a fin de establecer el estado nutricional en el que se
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encuentra el paciente y poder tomar decisiones valiosas e importantes en el plan de acción de la dieta y en la suplementación posquirúrgica. En general, estos análisis de gabinete y laboratorio son mostrados al cirujano y al cardiólogo, no obstante, el nutriólogo del equipo bariátrico tiene que pedir al paciente que se los lleve a la consulta, y siempre es recomendable revisar los siguientes aspectos: biometría hemática completa, glucosa plasmática en ayuno, hemoglobina glucosilada en diabéticos, función hepática, electrólitos séricos, perfil de lípidos completo, pruebas de embarazo en la mujer, perfil tiroideo y examen general de orina. Debido a las experiencias que se han tenido con este tipo de personas se debe solicitar también la evaluación de vitamina D, ya que en el posquirúrgico se suele registrar baja y es necesario hacer un comparativo de la vitamina D en el estado pre y posquirúrgico del paciente. Los análisis de sangre y orina ayudan al nutriólogo a planear la dieta individualizada del paciente y a obtener un gráfico de mejorías, por ejemplo los niveles de colesterol o glucosa en sangre, así como ácido úrico, y conocer mediante estos si el paciente está deshidratado. Dentro de la interpretación de los análisis de sangre e indicadores clínicos, muchos autores y profesores de la nutrición enseñan a calcular índice HOMA ( Homeostatic Model Assessment ): [glicemia en ayunas (mmol/L) x insulina en ayunas (mU/L)] / 22,5, un índice de sensibilidad insulínica en quien padece obesidad. El HoMa, descrito por Turner y perfeccionado por Mathews (Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, 2008), se emplea como medida de Resistencia a la Insulina: IR. HOMAIR = Índice HOMA ([glicemia en ayunas (mmol/L) x insulina en ayunas (mU/L)] / 22,5 Si el índice HOMA es ≥ 3.8 existe resistencia a la insulina
El expediente del paciente obeso deberá exponer el nivel de conocimiento y aceptación de esa persona para identificar sus barreras al cambio, lo que permitirá decidir la metodología a seguir en el programa de nuevos estilos de vida con base en un esquema bariátrico. La evaluación nutricional previa a cirugía indica los patrones de alimentación: calidad de alimentos, horarios de alimentación, si hay hábitos de “picoteo”, si se come de manera impulsiva o compulsiva, si se está frente a un comedor nocturno o de algún tipo similar. Hay que preguntar al paciente si emplea fármacos alópatas y alternativos o suplementos, hierbas, vitaminas, entre otras sustancias. Por lo general, el obeso que acude a cirugía bariátrica ya ha pasado por un buen número y tipos de dietas, y llega con la falsa idea de que “se opera y listo”. Es entonces cuando se le debe explicar que se trata de un proceso a mediano plazo, con seguimiento a largo plazo, a fin de evitar nueva ganancia de peso, desnutrición proteínico-calórica o deficiencias de nutrientes. Se debe resaltar que el paciente tiene que reaprender a comer y cambiar su estilo de vida. La evaluación prequirúrgica efectuada por un buen equipo multidisciplinario, debe ver al paciente por lo menos en una ocasión. En ese e ncuentro hay que pre-
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guntar acerca de hábitos, tomar las medidas antropométricas, revisar los análisis de sangre, padecimientos, otras cirugías previas, entre otros procedimientos. Es conveniente citarlo de nueva cuenta junto con su familia, así como con las áreas de psicología en nutrición; es entonces cuando se organiza el programa posquirúrgico, se establecen metas, se toma la fotografía precirugía y se firma un contrato de seguimiento. En esta cita se hablará de las comorbilidades que presenta el paciente o de las que puede manifestar de seguir con su obesidad; se explicará a qué zonas sanas se pretende llegar. No hay que olvidar la importancia de explicar al paciente el porcentaje de grasa adecuado a su edad, además de la relación con su cintura-estatura. En algunos estudios se ha observado que el Diámetro Abdominal Sagital (DAS), es incluso mejor predictor de síndrome metabólico que el Perímetro de Cintura (PC) para dislipemia, hipertensión arterial, resistencia insulínica, algunas enfermedades cardiovasculares (ECV) y muerte súbita. 4 El DAS ha sido recomendado como indicador de deposición de grasa abdominal visceral y de evaluación del riesgo cardiovascular. En fechas recientes fueron propuestos puntos de corte para la evaluación del DAS en pacientes brasileños, con base en una cantidad de grasa abdominal visceral elevada que corresponde a un valor superior a 100 cm². Para mujeres y hombres, los puntos de corte fueron 19.3 y 20.5 cm, respectivamente. 5 A �n de recordar las comorbilidades puede revisarse el consenso sobre cirugía bariátrica por Miguel A. Rubio, 1 quien refiere que algunas de las mayores son diabetes mellitus tipo 2, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), síndrome de hipoventilación obesidad (SHO), hipertensión arterial (HTA), enfermedad cardiovascular, osteartropatía grave en articulaciones de carga, dislipidemias, entre otras. En tanto, las comorbilidades menores son aquellas como: colelitiasis, reflujo gastroesofágico, esteatosis hepática, alteraciones menstruales, infertilidad, incontinencia urinaria de esfuerzo, varices, hipertensión intracraneal benigna, entre otras. Es común que el psicólogo trabaje mucho con los hábitos del paciente, sin embargo, el especialista en nutrición debe involucrarse también e indagar en los hábitos dietéticos y tipo de comedor de la persona que será sometida a cirugía; esto debe constar en el expediente, con el fin de trabajar sobre las preferencias de alimentos y corregir los hábitos en conjunto con el psicólogo y paciente. En muchos estudios se encuentra en la categoría de tipo de comedor, a la población con sobrepeso y obesidad con desórdenes llamados trastornos de alimentación no especificados asociados a obesidad; los más frecuentes son el trastorno por atracones y el síndrome del comedor nocturno, así como picoteos y ser comedor de dulces. En 2008, la Secretaría de Salud mencionó en su protocolo de psicología para la atención de pacientes con enfermedades crónicas como sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes mellitus, algunos de los cuestionarios que se pueden utilizar en el área de nutrición como son: el de patrones de alimentación y peso y adicción al alcohol y al tabaquismo en los últimos tres meses, mismos que están diseñados para interpretarse de manera sencilla. 6 Además de indagar en los hábitos de alimentación, no hay que dejar de investigar la capacidad de los pacientes para realizar actividad física; en la mayoría de los artículos se afirma que la obesidad severa se comporta como insuficiencia cardiaca, por ello los nutriólogos tienen que conocer al paciente a fin de reportar al cirujano la frecuencia de actividad física que la persona en estado prequirúrgico es capaz de
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hacer; así, en el posquirúrgico, se podrá programar la alimentación de acuerdo con la actividad que el mismo cirujano indique en los casos de grupos multidisciplinarios en los que no existe un quinesiólogo o entrenador físico especializado en obesidad. Se reporta que los hombres con obesidad mórbida poseen una capacidad física menor que las mujeres con el mismo grado de obesidad. En un proceso posterior, durante el seguimiento de la persona en el posquirúrgico, se determinará el tipo de ejercicio que puede o podrá realizar, siempre con la revisión del cirujano y del cardiólogo; por lo general son ejercicios aeróbicos de bajo impacto, como caminar y andar en bicicleta; en esencia, éstas serán las actividades centrales y primordiales de este tipo de pacientes.
DIAGNÓSTICO Después de entrevistar y tomar las medidas antropométricas, al paciente que busca una cirugía bariátrica se le recomienda un plan de alimentos bajos en calorías, sin grasa saturada ni azúcares, alta en fibra y consumo de agua; todo esto en la primera cita. Por último, se programará un segundo encuentro precirugía para hacer un diagnóstico y señalar las metas que se persiguen. Entonces se le entregará otra dieta precirugía de líquidos para bajar lo más que se pueda la grasa del hígado; muchos equipos multidisciplinarios ponen a su paciente en régimen de líquidos claros por 1 a 2 semanas, sin embargo, éste corre el riesgo de perder proteína, hierro y otras vitaminas. A lo largo de los años, en la cirugía bariátrica se ha adquirido experiencia y se ha llegado a saber que con un plan de alimentos sólidos bien estructurado de entre 1 000 a 1 500 kcal, en un lapso de 5 a 7 días según el caso, así como de dos días precirugía de líquidos, calculando entre 800 a 1 000 kcal, se puede bajar de 2 a 6 kg de grasa visceral, según las características de la persona a intervenir. Ver ejemplo 1. En ocasiones se tendrá que citar varias veces a la persona que se está tratando, tal vez por meses, antes de la cirugía; esto dependerá del caso, del tipo de obesidad, de la capacidad de ese individuo en retener la información para afrontar un estilo de vida diferente. Además, en caso de que el paciente pese más de 220 kg tendrá que bajar de 15 a 30 kg antes de la cirugía. El cirujano evalúa la pared abdominal y el hígado graso, él da la pauta a nutrición para ver si es necesario pedir que el paciente atendido baje de peso antes de la intervención. Por otra parte, además de entregar un diagnóstico al paciente, se tendrá que dar un reporte al cirujano y su equipo de trabajo, una vez concluida la evaluación y establecido el diagnóstico. Los nutriólogos deben resumir la información. Existen varios formatos para la entrega de un diagnóstico, como es el caso de los cuatro indicadores ABCD del diagnóstico final y el plan a seguir, con el objetivo de permitir que cualquier persona dentro del equipo bariátrico pueda acceder a la información más relevante sin necesidad de buscar en toda la historia clínico-nutriológica, y poder así tener la información precisa del diagnóstico y las metas que se establecieron para un paciente en particular. Este ABCD se enseña en los diferentes formatos de resumen de diagnóstico que se conocen en la actualidad, como el formato PES elaborado por Marjory Gordon (González, 2009) en 1982; las siglas especi�can el orden que debe seguir la formulación de un diagnóstico de enfermería, en este caso utilizado también para nutrición.
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P: Problema E: Factor relacionado. Etiología SS: Características definitorias. Signos y Síntomas
O bien, el sistema SOAP, llamado así por sus siglas en inglés: Subjective, Objective, Assessment, Plan (MPA e-Journal MF&AP). Lo importante es que en el expediente se tenga: resumen, conclusión, metas a llegar establecidas junto con el paciente y un plan a seguir.
Dieta para bajar grasa abdominal: hígado y vísceras
Líquidos generales Día uno: dos días antes de la cirugía Desayuno: 9:00 h Licuado: Una taza de leche light, o de soya sin azúcar o suero de leche, acompañada de una manzana con cáscara, más tres cucharadas de avena natural cruda y cuatro nueces o seis almendras Té de manzanilla sin azúcar
Colación matutina: 12:00 h
Comida: 15:00 h
Colación vespertina: 18:00 h
Una taza de sopa de leche light con calabacitas, poca sal y pimienta Una taza de caldo de frij ol sin granos
500 mL de agua de lima sin azúcar Una taza de jugo de tomate, de preferencia natural
Una taza de yogur para be ber sin grasa y sin azúcar Una taza de jugo de tomate, de preferencia natural
Cena: 21:00 h Una taza de leche light, o de soya sin azúcar o suero de leche, con tres cucharadas de avena hervida con poca canela y sin azúcar. Puede masticar una manzana o una pera o el contenido de una taza de papaya. Es lo único que podrá ser sólido al día, debido a la necesidad de masticar algo al final de la jornada
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Durante todo el proceso se aconseja que el paciente ingiera un mínimo de dos litros de agua natural o bien algún tipo de bebida hidratante sin azúcar. También es recomendable algún multivitamínico orgánico, líquido o en polvo.
Dieta para bajar grasa abdominal: hígado y vísceras
Líquidos generales Día dos: un día antes de la cirugía Desayuno: 9:00 h Licuado: Una taza de agua con una taza de papaya y tres cucharadas de avena natural cruda, más seis almendras Té de manzanilla sin azúcar
Colación matutina: 12:00 h Té de manzanilla sin azúcar Licuado de una taza de jugo de naranja con tres guayabas y cinco fresas Gelatina light
Comida: 15:00 h
Colación vespertina: 18:00 h
Una taza de sopa de leche light con calabacitas, poca sal y pimienta Una taza de caldo de frijol sin granos
Una taza de jugo de tomate, de preferencia natural
Este día, que es el anterior al de la cirugía, se recomienda no tomar nada después de las 19:00 h, sólo agua natural hasta las 22:00 h; se tiene que considerar que se interna al día siguiente y en el hospital las indicaciones serán dadas por el cirujano.
REFERENCIAS 1. Rubio M: Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med. Clin. (Berc). 2007;128(5):184-196. 2. Consenso Mexicano sobre el Tratamiento Integral del Síndrome Metabólico. Revista Mexicana de Cardiología, volumen 13, enero-marzo, 2002.
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3. Martín V, Gómez GJ, Antoranz GM: Medición de la grasa corporal mediante impedancia bioeléctrica, pliegues cutáneos y ecuaciones a partir de medidas antropométricas. Análisis comparativo. Revista Española de Salud Pública 2001; Vol. 75, N.º 3: Mayo-Junio 2011. pág. 221-236. 4. Marques-Lopes I: Diámetro abdominal sagital: un indicador de grasa visceral que se debe tener en cuenta en la práctica clínica (Sagittal Abdominal Diameter: a Visceral Fat Indicator That Should Be Taken Into Account in Clinical Practice). Rev. Esp. Nutr. Hum. Diet. 2012; 16-4: 121122. 5. Vasques AC: Actualización Clínica: Indicadores Antropométricos de Resistencia a la Insulina. Arq. Bras. Cardiol. 2010; 95-1: e14-e23. 6. Protocolo de psicología, para la atención de pacientes con enfermedades crónicas: sobrepeso, riesgo cardiovascular y diabetes. Secretaría de Salud, 2008.
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Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
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n la Guía de Práctica Clínica: Tratamiento Quirúrgico del paciente con Obesidad Mórbida. Evidencias y Recomendaciones 1 se dice que el nutriólogo, como parte del grupo interdisciplinario de cirugía bariátrica, debe estar atento del momento en que se indique el inicio de la alimentación. Además, indica que es necesario implementar diferentes protocolos para la progresión de los alimentos, considerando la etapa y tipo de procedimiento quirúrgico. Es por ello que la participación del especialista en nutrición es fundamental en el posoperatorio. El plan de alimentación y de la progresión de los alimentos debe ser proporcionado al paciente y su familia antes de la cirugía bariátrica, así como durante la estancia hospitalaria; además, tiene que ser reforzado durante las visitas consecutivas. Por esta razón se cita a la persona en el prequirúrgico y se le entrega su diagnóstico; se le explica el plan a seguir y deberá firmar un compromiso de salud en donde está de acuerdo en que tendrá que cambiar su estilo de vida. A continuación, algunas recomendaciones ya conocidas y generales de cirugía bariátrica. Los pacientes deben adherirse a un plan de alimentación que incluye varias comidas al día, frugales, con adecuada masticación de sus alimentos y sin ingesta de bebidas al mismo tiempo, con un intervalo mínimo de 20 a 30 minutos. La ingesta de proteína deberá iniciarse en 40 g hasta llegar a 80 o 100 g al día. Minimizar la ingesta de carbohidratos no provenientes de futas, como las harinas. Consumir líquidos de forma lenta y al principio sin popote durante el día; llegar a 1.5 L como mínimo lo antes posible. Comer lentamente masticando los alimentos de 20 a 30 veces. Cada comida debe durar al menos 30 min. Esto es importante para una buena salivación y producción de enzimas digestivas. Dejar de comer cuando se tenga sensación de saciedad o nudo. No intentar proseguir con otro bocado o aliviar esa sensación con un sorbo de agua, porque pue de generar dolor intenso, vómitos o ambos. Evitar tomar bebidas con gas o alcohol durante los primeros meses. No se recomienda acostarse o reclinarse en un sofá o en la cama justo después de comer.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Vigilar que no exista la ingestión de pieles o cueritos, espinas, semillas de frutas o de aceitunas. Los alimentos ricos en meteorizantes pueden tolerarse mal para digerir: hortalizas crudas, coles, lechugas y otros del mismo tipo. Los fármacos se han de tomar triturados aunque sean muy pequeños o bien en forma líquida. Evitar bebidas azucaradas y con altos contenidos osmóticos en el caso de síntomas de dumping. En caso de vómitos súbitos repetidos o diarreas, contactar con el equipo médico responsable. Se debe alcanzar un óptimo de consumo de fibra soluble e insoluble, con fitoquímicos que mejorarán la función del colon.
MANEJO DIETÉTICO EN LA CIRUGÍA BARIÁTRICA BYPASS Y MANGA GÁSTRICA Como se mencionó en el capítulo 1, muchos equipos multidisciplinarios en cirugía bariátrica refieren que se deben seguir las dietas prequirúrgicas durante las dos semanas previas a la cirugía elegida, y una dieta semilíquida o líquida, según el tipo de cirugía, de preferencia hiperprotéica, indicada por el nutricionista, para llegar al momento de la intervención en las mejores condiciones. El motivo de realizarlas es preparar el aparato digestivo para la cirugía, limpiarlo y desgrasar todo lo posible el hígado y los alrededores del mismo. También se busca con ello preparar al individuo para la dieta posquirúrgica, en cuanto a la forma de medir las cantidades, forma de preparación, consistencias de los alimentos y tiempo y modo de ingerirlos. El nutriólogo, junto con el cirujano, debe valorar al paciente con miras a definir el tiempo de dieta precirugía y el tipo de consistencia. Asimismo, en colaboración con el psicólogo tiene que preparar al paciente para la aceptación y la buena realización de la dieta en su nuevo estilo de vida. Antes de la cirugía, en un periodo de al menos 12 h, se sugiere no comer ni beber, salvo lo indicado para el fármaco sugerido por el cirujano.
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
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Dieta inmediata posquirúrgica Fase 1: Líquidos: indicada normalmente en las 24 a 48 h del posoperatorio; depende del procedimiento realizado y las indicaciones del cirujano Objetivo: hidratación y cicatrización Indicaciones: la duración de esta fase es de 3 a 7 días, según tolerancias Beber despacio y sin popote líquidos claros sin lácteos, sin cafeína, sin gas y sin azúcar. Se recomienda ingerir 50 mL cada 30 min Alimentos permitidos: té, agua fresca sin azúcar y no cítricos, h idratantes o electrólitos, caldos desgrasados y colados, gelatina no muy dura, cuajadas, y sin azúcar
Fase 2: Líquidos: indicada al finalizar la primera fase, alrededor del día 7 de la cirugía Objetivo: además de continuar con hidratación y cicatrización, complementar proteínas e iniciar con aporte de macro y micronutrientes Indicaciones: la duración de esta fase es de 5 a 7 días, según tolerancias Beber despacio y sin popote líquidos sin cafeína, sin gas y sin azúcar Se recomienda ingerir 50 mL cada 30 min Alimentos permitidos: té, agua fresca sin azúcar, jugos naturales, yogur bajo en grasa y sin azúcar, leche light, deslactosada o ambas, según tolerancias, sopas de leche de verduras tipo crema, licuados de frutas, jugos de verduras naturales, hidratantes o electrólitos, caldos desgrasados y colados, gelatina sin azúcar y complementos de nutrición líquidos o en polvo para completar a 30 o 40 g de proteína al día
Fase 3: Papillas: indicada al finalizar la segunda fase, alrededor del día 10 al 15 después de la cirugía, según la tolerancia del paciente Objetivo: introducción a consistencia menos líquida, establecer horarios de alimentación y consumir un mayor aporte de proteínas, entre 60 a 80 g al día Indicaciones: la duración de esta fase es de 5 a 7 días, según tolerancias. Separar los líquidos de las papillas; ingerir los primeros en casi 1 L, beber despacio y sin popote entre comidas, sin cafeína, sin gas y sin azúcar Iniciar alrededor de 500 a 800 kcal/día. Dividir en tres comidas principales y 2 o 3 colaciones, en volumen no mayor a una taza Alimentos permitidos: además de los líquidos de las fases anteriores, papi llas de pollo, pescado, res molida o atún con verduras; de queso panela cottage; de fruta, o de verduras, también se pueden ingerir jugos de fruta, verduras o ambas, papillas de frijol o lentejas, puré de papa, sopa de fideo, avena con leche light, deslactosada o ambas, yogur y li cuados de fruta sin azúcar añadida
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Fase 4: Esta fase es de sólidos suaves y está indicada al finalizar la fase de papillas Se inicia alrededor de la tercera semana del día de la cirugía, según la tolerancia del paciente
Objetivo: introducción a sólidos, establecer horarios de alimentación y llegar al aporte de proteínas entre 60 a 80 g al día Indicaciones: la duración de esta fase es de 15 a 30 días, según tolerancias. Se deben separar los líquidos de sólidos; los primeros han de consumirse en cerca de 1 ½ L, beberlos despacio y sin popote, sin gas y sin azúcar. Iniciar alrededor de 50 0 a 800 kcal/ día. Dividir en tres comidas principales y dos colaciones Alimentos permitidos: el sistema es de equivalencias mexicanas; se inicia aquí la reeducación nutricional. Los alimentos que están permitidos son bajos en grasa, sin azúcar agregada, de preparación sencilla. Consultar lista de alimentos que no se toleran
Durante los últimos años en la nutrición para la cirugía bariátrica se han encontrado los siguientes alimentos como intolerados durante los primeros tres meses posquirúrgicos:
Verduras: alcachofas, alfalfa, apio, berenjena, betabel, brócoli crudo, cebolla cruda, chayote crudo, cualquier tipo de chile, sea ancho, verde, chipotle, poblano, pasilla, entre otros; col, coliflor, colinabo, huitlacoche, lechuga, nopal crudo, pepino, rábano, salsa mexicana Frutas: capulín, chabacanos, chicozapote, dátil, granada china y roja, semilla de guayaba, higo, bagazo de los cítricos, sandía, tamarindo, tejocote y zapote Cereales: arroz, bagel , baguette , migajón del bolill o, camote, elote, crepas, lasaña, maíz palomero, tortilla de maíz a tolerancia Proteínas: abulón, bacalao, calamar, camarón seco, charales, ostiones, pulpo, gusanos de maguey, aguayón, cabrito y chambaretes, res a sada, costillas de cerdo y de res, machaca, escamoles, piel de pollo y quesos amarillos o fuertes Grasas: crema de vaca, manteca de cerdo, chorizo, tocino, medi a crema y queso crema, cacahuate, ajonjolí y pepitas Otros: alcohol, refrescos con gas y agua de coco; en algunos equipos bariátricos se refiere que la carne de coco es intolerada hasta por cinco años
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
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Después de la fase 4 es importante que el paciente llegue a consumir las 1 000 kcal antes del tercer mes de la cirugía, a fin de evitar la desnutrición calórica y proteica, con lo que se impide la excesiva pérdida de cabello. También a partir del tercer mes es importante aumentar las calorias según la tolerancia del paciente (de 50 a 100 kcal/mes) hasta llegar a niveles idóneos acordes con el metabolismo basal de peso sano. Los 12 primeros meses, incluso hasta los 18, el paciente con cirugía bariátrica no debe consumir azúcar ni derivados; tiene que mantener, además, una dieta baja en grasas y asistir a consulta con el área de nutrición una vez al mes. Del segundo al quinto año deberá acudir cada seis meses a consulta. Es de gran importancia el seguimiento nutricional a largo plazo. Para el logro del éxito en cambios del estilo de vida es importante llevar de la mano el seguimiento con psicología, para el mantenimiento en peso, porcentaje de grasa y proteínas. En cuanto al ejercicio se recomienda que el paciente sólo deambule los primeros 22 días, al día 23 ya podrá iniciar con caminata o elíptica o bicicleta de 20 a 30 min; esto se aumentará de acuerdo con las frecuencias cardiacas adecuadas para cada persona. Se recomienda ejercicio sólo aeróbico los primeros tres meses.
DIETO-CÁLCULOS Y EJEMPLOS DE MENÚS EN ETAPA DE SÓLIDOS DEL PACIENTE POSOPERATORIO Es importante recordar que durante el día se deben ingerir las vitaminas y complementos nutricionales recomendados para cada fase. Esto es indicado por el nutriólogo, cirujano o ambos. Ofrecer 500 kcal durante los primeros ocho días que inicia el paciente a consumir sólidos (cuadro 2-1), y luego subir a 600 kcal (cuadro 2-2). Siempre completar las proteínas a 60 g en total al día con la proteína en polvo.
Cuadro 2-1. Cálculo de la ingesta por grupos, 500 kcal Grupos de alimentos Cereal sin grasa Leguminosas Leche: descremada y deslactosada o de soya Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo Verduras Frutas Grasas Cálculo obtenido
Cálculo teórico
Carbohidratos
Proteínas
Lípidos
kcal
1.0 1.0
15 20
2 8
0 1
68 121
0.5
6
4.5
1
51
2.0
0
14
7
119
1.5 1.0 1.0
6 15 0 62 248 50 63 250
3 0 0 31.5 126 25 31 125
0 0 5 14 126 25 14 125
36 60 45 * 500
kcal % g kcal
500
16
Nutrición en la cirugía bariátrica
Menú A para paciente posoperatorio (500 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Licuado de ½ taza de l eche deslactosada light o de soya orgánica con ½ taza de fresas y tres almendras: ½ leche + ½ fruta+ ½ de grasa
Media taza de papaya con tres cucharadas de cottage: ½ de fruta + 1 de proteína
Comida:
Colación vespertina:
Res molida, 30 g, sin grasa, en presentación de albóndigas sin arroz y cocinada con aceite de oliva; ½ calabacita, una cucharada de chícharos y ¼ de zana horia: 1 de proteína + 1½ de verduras + ½ de grasa. De caldo sólo ½ taza
De 3 a 4 galletas sal adas: 1 de cereal
Cena: Media taza de frijol cocido: 1 de leguminosas
Menú B para paciente posoperatorio (500 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Media taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa: ½ leche
Un cuarto de taza de jugo de zanahoria con ½ taza de jug o de naranja: 1 de verduras + 1 de fruta
Comida:
Colación vespertina:
Pescado asado sin grasa, 30 g; ½ jitomate chico y ½ cucharada de aceite de oliva: 1 de proteína + ½ de verduras + ½ de grasa; y ½ taza de puré de garbanzo: 1 de leguminosa
Tres almendras: ½ de grasa
Cena: Una quesadilla con 30 g de queso bajo en grasa: 1 cereal + 1 proteína
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
Menú C para paciente posoperatorio (500 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Media taza de leche deslactosada light o de soya orgánica con ¼ taza de avena hervida sin azúcar: ½ leche + ½ de cereal
Media taza de puré de garbanzo: 1 de leguminosa
Colación vespertina:
Comida: 30 g Picadillo de molida de res con calabacitas picadas: 1 de proteína + 1 ½ de verduras
Cuatro nueces y ½ plátano: 1 de grasa + 1 fruta
Cena: 1 Pan tostado con 30 g de cottage : ½ cereal + 1 proteína
Menú D para paciente posoperatorio (500 kcal)
Desayuno:
Colación matutina:
Media taza de leche deslactosada light o de soya orgánica con ¼ taza de cereal de caja sin azúcar y alto en fibra: ½ leche + ½ de cereal
Media taza de sopa de lentejas sin tocino: 1 de leguminosa
Colación vespertina: Cuatro nueces y ½ taza de uvas: 1 de grasa + 1 fruta
Comida: Una pierna chica, 30 gr, de pollo cocida. Media taza de sopa de verduras licuada tipo papilla: 1 de proteína + 1 ½ de verduras
Cena: Dos galletas habaneras con 30 g de cottage: ½ cereal + 1 proteína
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Nutrición en la cirugía bariátrica
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Después de los ocho días de 500 kcal subir a 600 kcal y mantener 15 días más (cuadro 2-2). Completar a 60 g de proteína con el complemento en polvo.
Cuadro 2-2. Cálculo de la ingesta por grupos, 600 kcal Grupos de alimentos Cereal Leguminosas Leche descremada y deslactosada o de soya Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo Verduras Frutas Grasas Cálculo obtenido
Cálculo teórico
Carbohidratos
Proteínas
Lípidos
kcal
1.0 1.0
15 20
2 8
0 1
68 121
1.0
12
9
2
102
2.0
0
14
7
119
3.0 1.0 1.5
12 15 0 74 296 50 75 300
6 0 0 39 156 25 38 150
0 0 7.5 17.5 157.5 25 17 150
72 60 67.5 * 609.5
kcal % g kcal
600
Menú A para paciente posoperatorio (600 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Licuado: una taza de leche de deslactosada light o de soya orgánica con ½ taza de fresas y seis almendras: 1 leche + ½ fruta + 1 de grasa
Jugo mixto: ½ taza de jugo de zanahoria y ½ taza de jugo de naranja: 2 de verduras + 1 de fruta
Comida:
Colación vespertina:
Picadillo de res molida, 30 g, cocinado con aceite de oliva; ½ taza de sopa de verduras mixtas cocidas en cuadritos: 1 de proteína + 1 de verduras + ½ de grasa
Dos palitos de pan sin azúcar: 1 de cereal
Cena: Media taza de frijol cocido o frijol de la olla: 1 de leguminosas Queso panela, 30 g: 1 de proteína
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
Menú B para paciente posoperatorio (600 kcal)
Desayuno:
Colación matutina:
Una taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa: 1 leche
Media taza de jugo de zanahoria con ½ taza de jugo de naranja: 2 de verduras + 1 de fruta
Comida: Pachola asada, 30 g, en ½ cucharada de aceite de oliva y salsa de jitomate sin chile: 1 de proteína + 1 de verduras + ½ de grasa; ½ taza de sopa de lentej as: 1 de leguminosa
Colación vespertina: Cuatro nueces de la india: 1 de grasa
Cena: Una quesadilla con 30 g de queso bajo en grasa: 1 cereal + 1 proteína
Menú C para paciente posoperatorio (600 kcal)
Desayuno:
Colación matutina:
Una taza de leche deslactosada light o de soya orgánica: 1 leche
30 g Queso panela y seis almendras: 1 proteína + 1 grasa
Comida:
Colación vespertina:
Una pierna chica de pollo cocida, 30 g Una taza de sopa de verduras licuada tipo papilla más ½ cucharada de aceite de oliva: 1 de proteína + 3 de verduras + ½ grasa
Media taza de uvas: 1 fruta
Cena: Un taco de frijol: 1 ce real + 1 leguminosas
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Nutrición en la cirugía bariátrica
20
Menú D para paciente posoperatorio (600 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Una quesadilla con 30 g de queso bajo en grasa y salsa de jitomate sin chile: 1 cereal + 1 de pro teína + 1 verduras
Media pera: ½ de fruta
Colación vespertina: Media taza de puré de garbanzo: 1 de leguminosas
Comida: Pescado asado, 30 g, y 1 ½ rebanada de aguacate: 1 d e proteína + 1 ½ grasa. Una taza de sopa de verduras cocidas en cuadritos: 2 verduras
Cena: Una taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa más ½ taza de papaya: 1 de leche + ½ de fruta
Las 700 u 800 kcal, se iniciarán según tolerancia alrededor del mes y medio de la cirugía. Completar a 60 u 80 g de proteína totales al día con el complemento de polvo.
Cuadro 2-3. Cálculo de la ingesta por grupos, 700 kcal Hidratos de Carbono
Grupos de alimentos Cereal Leguminosas Leche descremada y deslactosada o de soya Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo Verduras Frutas Grasas Cálculo obtenido
Cálculo teórico
Proteínas
Lípidos
kcal
2.0 1.0
30 20
4 8
0 1
136 121
1.0
12
9
2
102
3.0 1.0 1.5 1.0
0 4 22.5 0 88.5 354 50 88 350
21 2 0 0 44 176 25 44 175
10.5 0 0 5 18.5 166.5 25 19 175
178.5 24 90 45 * 696.5
kcal % g kcal
700
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
Menú A para paciente posoperatorio (700 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Media taza de cereal de caja sin azúcar y con fibra más ½ taza de leche light y deslactosada o de soya orgánica: 1 cereal + ½ leche
Media taza de leche deslactosada light o de soya orgánica con ½ taza de fresas: ½ de leche + ½ de frutas
Colación vespertina: Comida: Media taza de frijoles cocidos con 30 g de panela en cuadritos, salsa de jitomate sin chile y una rebanadita de aguacate: 1 de leguminosa + 1 de proteína + 1 de verduras y 1 de grasa
Queso cottage, 30 g, con una taza de papaya: 1 d e frutas + 1 de proteína
Cena: Un pan integral tostado con una rebanada de pechuga natural de pavo: 1 cereal + 1 proteína
Menú B para paciente posoperatorio (700 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Media taza de leche light y deslactosada o de soya orgánica hervida, con una cucharada de avena natural sin azúcar: 1 cereal + ½ leche
Media taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa con ½ taza de papaya: ½ de leche + ½ de frutas
Colación vespertina: Comida: Media taza de lentejas sin tocino, más 30 g de picadi llo de res molida con una taza de calabacitas guisadas en una cucharada de aceite de oliva: 1 de leguminosa + 1 de proteína + 1 de verdu ras y 1 de grasa
Media taza de uvas con 30 g de panela: 1 de frutas + 1 de proteína
Cena: Una quesadilla de tortilla de maíz con 30 g de q ueso bajo en grasa: 1 cereal + 1 proteína
21
22
Nutrición en la cirugía bariátrica
Menú C para paciente posoperatorio (700 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Media taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa con tres cucharadas de avena tostada: 1 cereal + ½ leche
Una bola de nieve de yogur sin azúcar con ¼ taza de uvas o una cucharada de pasitas: ½ de leche + ½ de frutas
Comida:
Colación vespertina:
Torta de carne molida, 30 g, bañada en salsa sin chi le y acompañada de ¼ de taza de frijol machacado: 1 de leguminosa + 1 de proteína + 1 de verduras + 1 de grasa
Tres cucharadas de queso cottage con una de mermelada sin azúcar: 1 de frutas + 1 de proteína
Cena: Media taza de sopa de fideo con 30 g de pollo deshebrado: 1 cereal + 1 proteína
Menú D para paciente posoperatorio (700 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Media taza de jocoque con dos palitos de pan salado s: 1 cereal + ½ leche
Media taza de capuchino deslactosado light sin azúcar, separado 30 min del café, más dos ciruelas pasas: ½ de leche + ½ d e frutas
Comida: Media taza de espagueti cocido con 30 g de res molida y salsa: 1 de cereal + 1 de proteína + ½ de verduras y 1 de grasa
Colación vespertina: Una taza de fresas machacadas con 30 g de cottage, puede agregar sustituto de azúcar: 1 de frutas + 1 de proteína
Cena: Un taco de frijol con salsa: 1 leguminosa + 1 proteína + ½ de verduras
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
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Para llegar a 800 kcal hay que completar las proteínas a 60 u 80 g al día (cuadro 2-4) con la proteína biodisponible en polvo.
Cuadro 2-4. Cálculo de la ingesta por grupos, 800 kcal Grupos de alimentos Cereal Leguminosas Leche descremada y deslactosada o de soya Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo Verduras Frutas Grasas Cálculo obtenido
Cálculo teórico
Carbohidratos
Proteínas
Lípidos
kcal
2.0 1.0
30 20
4 8
0 1
136 121
1.0
12
9
2
102
3.5 2.0 2.0 1.5
0 8 30 0 100 400 50 100 400
24.5 4 0 0 49.5 198 25 50 200
12.25 0 0 7.5 22.75 204.75 25 22 200
208.25 48 120 67.5 * 802.75
kcal % g kcal
800
Menú A para paciente posoperatorio (800 kcal)
Desayuno:
Colación matutina:
Medio sándwich de pechuga de pavo con queso panela y media cucharada de mayonesa: 1 de cereal + 1 ½ de proteína + ½ de grasa
Jugo mixto: media taza de jugo de naranja con ½ taza de jugo de zanahoria: 1 de fruta + 2 de verduras
Comida:
Colación vespertina:
Pollo guisado, 60 g, con garbanzo: 2 proteína + 1 grasa + 1 de leguminosas
Media manzana: ½ de fruta
Cena: Media taza de cereal de caja sin azúcar y con fibra , más una taza de leche deslactosada light o de soya orgánica y ½ taza de fresas: 1 de cereal + 1 de leche + ½ de fruta
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Menú B para paciente posoperatorio (800 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Una sincronizada en tortillas de nopal: 1 de cereal + 1 ½ de proteína
Una pera: 1 de fruta
Comida:
Colación vespertina:
Ensalada: una taza de acel gas crudas con ½ jitomate y 1/3 de taza de champiñón crudo, más 60 g de pollo deshebrado, ½ taza de garbanzo cocido y 1 ½ cucharada de vinagreta: 2 proteína + 1 ½ grasa + 2 de verduras + 1 de leguminosas
Media naranja sin bagazo: ½ de fruta
Cena: Licuado: una taza de leche deslactosada light o de soya orgánica con tres cucharadas de avena cruda natural y ½ manzana: 1 de cereal + 1 de leche + ½ de fruta
Menú C para paciente posoperatorio (800 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Una clara de huevo revuelto con 30 g de pechuga de pavo natural en ½ cucharada de aceite de oliva: 1 de cereal + 1 ½ de proteína + ½ de grasa
Jugo: una zanahoria chica con un jitomate y un kiwi: 1 de fruta + 2 de verduras
Colación vespertina: Comida: Queso panela, 60 g, con ½ taza de sopa de habas: 2 proteína + 1 de leguminosas
Un yogur bajo en grasa licuado con un durazno y sin cáscara, endulzar con sustituto: 1 de fruta + 1 de leche
Cena: Media taza de sopa de fideo: 1 de cereal + 1 de grasa
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
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Menú D para paciente posoperatorio (800 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Licuado: una taza de leche deslactosada light o de soya orgánica, con tres cucharadas de avena cruda natura y ½ taza de papaya: 1 de cereal + 1 de leche y ½ de fruta
Una taza de jugo de tomate con verduras, más una pera, 20 minutos de separado: 1 de fruta + 2 de verduras
Comida:
Colación vespertina:
Media taza de sopa de frijol y 60 g de tortitas de res molida: 2 proteína + 1 grasa + 1 de leguminosas
Media manzana o pera: ½ de fruta
Cena: Una quesadilla en tortilla de maíz con ½ rebanadita de aguacate: 1 de cereal + 1 ½ de proteína + ½ de grasa
A los dos meses cumplidos se pueden ofrecer 900 kcal (cuadro 2-5). Completar las proteínas de 60 a 80 g al día con el polvo biodisponible; mantener las kcal hasta terminar el segundo mes y medio poscirugía y luego subir a 1000 kcal.
Cuadro 2-5. Cálculo de la ingesta por grupos, 900 kcal Grupos de alimentos Cereal Leguminosas Leche descremada y deslactosada o soya Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo Verduras Frutas Grasas Cálculo obtenido
Cálculo teórico
Carbohidratos
Proteínas
Lípidos
kcal
2.0 1.0
30 20
4 8
0 1
136 121
1.5
18
13.5
3
153
4.0 1.5 2.5 1.5
0 6 37.5 0 111.5 446 50 113 450
28 3 0 0 56.5 226 25 56 225
14 0 0 7.5 25.5 229.5 25 25 225
238 36 150 67.5 * 901.5
kcal 0 g kcal
900
26
Nutrición en la cirugía bariátrica
Menú A para paciente posoperatorio (900 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Dos claras de huevo revueltas con verduras: 1 de proteína + ½ verduras + ½ grasa
Una taza de yogur con ½ taza de papaya: 1 de leche + ½ fruta
Comida:
Colación vespertina:
Media taza de fideo con 60 g de pollo deshebrado con verduras: 1 de cereal + 2 de proteína + 1 de verduras + 1 de grasa
Media taza de café descafeinado con leche deslactosada light o de soya y 30 min de spués un plátano: ½ de leche + 2 frutas
Cena: Un taco de frijol con queso: 1 de cereal + 1 de proteína + 1 de leguminosa
Menú B para paciente posoperatorio (900 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Un pan integral con panel a: 1 de cereal + de proteína + ½ verduras + ½ grasa
Licuado: una taza de leche deslactosada light con ½ plátano y ½ taza de fresas: 1 de leche + 1 ½ fruta
Comida:
Colación vespertina:
Una tortilla de maíz, 60 g de pachola con ½ taza de frij ol cocido y salsa de jitomate: 1 de cereal + 2 de proteína + 1 de verduras + 1 de grasa + 1 de leguminosa
Queso panela, 30 g, y ½ taza de uvas: 1 proteína + 1 fruta
Cena: Media taza de yogur light para beber: ½ de leche
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
Menú C para paciente posoperatorio (900 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Queso panela asado, 30 g, en ½ cucharada de aceite de oliva y ½ taza de calabacitas: 1 de proteína + ½ verduras + ½ grasa. Por separado, después de una h, beber una taza de jugo de lima: 2 de fruta
Una taza de yogur con ¼ de un mango: 1 de leche + ½ fruta
Colación vespertina: Una bola chica de nie ve de yogur light sin azúcar: ½ de leche
Comida: Atún en agua, 60 g, con ½ taza de verduras mixtas y una cucharada de mayonesa, más cuatro galletas saladitas: 1 de cereal + 2 de proteína + 1 de verduras + 1 de grasa
Cena: Media taza de sopa de lentejas con 30 g de queso panela y una tortilla de maíz: 1 de cereal + 1 de proteína + 1 de leguminosa
Menú D para paciente posoperatorio (900 kcal)
Desayuno:
Colación matutina:
Medio sándwich con jitomate: 1 de cereal + 1 de proteína + ½ verduras + ½ grasa; 30 min después, ½ taza de leche deslactosada light o de soya orgánica: ½ de leche
Una taza de capuchino descafeinado y deslactosado light y separado 30 min; dos ciruelas pasa: 1 de leche + ½ fruta
Colación vespertina: Comida: Media taza de frijol, una calabacita rellena con 60 g de queso panela: 2 de proteína + 1 de verduras + 1 de grasa + 1 de leguminosa
Un plátano: 2 de fruta
Cena: Una quesadilla: 1 de cereal + 1 de proteína
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Proporcionar 1 000 kcal al menos 1 o 2 meses más, según el paciente, y de ahí en adelante se aumentarán kcal/mes hasta llegar a la cantidad adecuada para un peso sano en un lapso de 1 a 2 años (cuadro 2-6).
Cuadro 2-6. Cálculo de la ingesta por grupos, 1000 kcal Hidratos de Carbono
Grupos de alimentos Cereal Leguminosas Leche descremada y deslactosada o de soya Carne magra, pescado, pollo, queso sin grasa o claras de huevo Verduras Frutas Grasas Cálculo obtenido
Cálculo teórico
Proteínas
Lípidos
kcal
3.0 1.0
45 20
6 8
0 1
204 121
2.0
24
18
4
204
4.0 1.5 2.0 2.0
0 6 30 0 125 500 50 125 500
28 3 0 0 63 252 25 63 250
14 0 0 10 29 261 25 28 250
238 36 120 90 * 1013
kcal 0 g kcal
1000
Menú A para paciente posoperatorio (1000 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Licuado: una taza de leche con tres cucharadas de avena cruda natural, una manzana y seis almendras: 1 de leche + 1 de cereal + 1 de fruta + 1 de grasa
Jugo mixto: ¼ taza de jugo d e zanahoria y ½ taza de ju go de naranja: 1 de verdura + 1 de fruta
Comida:
Colación vespertina:
Salmón, 60 g, con una cucharada de aceite de oliva, ½ taza de espárragos y ½ taza de puré de garbanzo: 1 de leguminosa + 2 de proteína + ½ de verdura+ 1 de grasa
Una taza de leche con ½ taza de cereal de caja si n azúcar: 1 de leche + 1 de cereal
Cena: Una quesadilla de tortilla de maíz con 60 g de queso bajo en grasa: 1 de cereal + 2 de proteína
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
Menú B para paciente posoperatorio (1000 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Una taza de café descafeinado con leche más una barrita comercial baja en azúcar de 140 kcal: 1 de leche + 2 de cereal
½ taza de zanahoria más ½ taza de jícama: 1 de verdura + 1 de fruta
Colación vespertina: Comida: Coctel de camarones con cuatro galletas saladas y dos rebanaditas de aguacate: 1 de cereal + 2 de proteína + ½ de verdura+ 2 de grasa
Una bola de nieve de yogur con ½ taza de uvas: 1 de leche + 1 de fruta
Cena: Media taza de frijol cocid o con 60 g de panela : 1 de leguminosas + 2 de proteína
Menú C para paciente posoperatorio (1000 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Una taza de yogur bajo en grasas y sin azúcar, ½ plátano, 4 mitades de nuez: 1 de leche + 1 de fruta + 1 de grasa
Media taza de cereal de caja sin azúcar y una taza de leche deslactosada light o o de soya orgánica: 1 de leche + 1 de cereal
Comida:
Colación vespertina:
Chuleta, 60 g, ½ taza de puré de papa, salsa sin picante: 1 de cereal + 2 de proteína + ½ de verdura+ 1 de grasa
Media taza de zanahoria y una naranja en gajos: 1 de verdura + 1 de fruta
Cena: Una enfrijolada con queso seco: 1 de cereal + 1 de leguminosa + 2 de proteína
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Menú D para paciente posoperatorio (1000 kcal) Desayuno:
Colación matutina:
Licuado: una taza de leche con tres cucharadas de amaranto natural, una taza de fresas y 4 mitades de n uez: 1 de leche + 1 de cere al + 1 de fruta + 1 de grasa
Media taza de uvas: 1 de fruta
Comida:
Colación vespertina:
Ensalada: una taza de acelga s crudas con ½ jitomate y ½ taza de cha mpiñones; 60 g de queso pa nela, ½ taza de garbanzos cocidos y una cucharada de vinagreta: 1 de leguminosa + 2 de proteína + 1 ½ de verdura + 1 de grasa
Dos rollitos de pechuga de pavo natural: 2 de proteína
Cena: Una taza de leche con una taza de cereal: 2 de cereal + 1 de leche
MANEJO DIETÉTICO EN PROCEDIMIENTOS BARIÁTRICOS Banda gástrica ajustable y balón intragástrico A la banda gástrica y al balón gástrico se les llama procedimientos restrictivos y no malabsortivos, ya que no tienen ningún corte de estómago ni modificación alguna a nivel intestinal en las zonas que absorben nutrientes. Por esta razón, después de llegar a las calorías necesarias para el peso adecuado del paciente las recomendaciones diarias diarias de vitaminas y minerales provendrán de la la alimentación completa, balanceada y variada, no de suplementos ni de complementos extras. Sólo en caso de pacientes que no cumplan con una alimentación adecuada o presenten vómitos e intolerancia a todo tipo de carne, es necesario complementar proteínas y algunos otros micronutrientes. Es importante que la suplementación inicial sea líquida o en polvos, pues son elementos mejor tolerados.
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
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Antes de la colocación de la banda En la actualidad es poco habitual o casi nulo que se coloque la banda gástrica, sin embargo es necesario que los nutriólogos sepan tratar a estos pacientes. Es necesario preparar al paciente antes de la colocación de la banda, con el objetivo de limpiar el aparato digestivo y entrenar a la persona para la dieta posquirúrgica, con respecto a la forma de medir las cantidades, preparación y consistencia de los alimentos, así como el tiempo y modo de ingerirlos. Muchos autores recomiendan tomar cada día un multivitamínico que contenga hierro y complejo B, 21 días antes de la cirugía; se puede preparar a los pacientes también con un multivitamínico orgánico en polvo en sus jugos preferidos, durante ocho días antes de la colocación, ya que este tipo de fármacos es biodisponible. En las recomendaciones precolocación se encuentran: que 14 días antes el paciente deje de tomar café, refrescos o té negros, pues son irritantes; de 2 a 3 días antes se sugiere dieta líquida, basada en bebidas sin azúcar, jugos naturales, leche desnatada, yogur desnatado y caldos desgrasados; hay que evitar el estreñimiento cuidando el consumo de agua y alimentos con fibra; un día antes de la colocación de la banda sólo se permiten ingerir agua, caldos colados y desgrasados, jugos naturales, gelatina sin azúcar y sin lácteos, té; ya no se deben tomar suplementos ni multivitamínicos, a menos que sean en polvo y orgánicos, ya que no irritan la capa gástrica; finalmente, 6 h antes de la colocación no ingerir ningún alimento y no beber agua.
Dieta después de la colocación de la banda Se iniciará de inmediato, según la indicación del cirujano. Es común se comience la misma noche del procedimiento. No se recomienda el uso del popote debido a que puede entrar aire a la cavidad estomacal y provocar p rovocar malestar, náuseas o vómito. El paciente debe deambular en seguida pese a la anestesia, para su reacomodo en la parte intraabdomina intraabdominal. l. Fase 1: líquidos claros, sin gas ni irritantes, durante 2 a 3 días, 1 000 mL/día: 30 a 60 mL por toma. toma. A parti p artirr del d el cua cuarto rto día día:: líqu l íquido idoss gener ge nerale aless sin si n irri i rritan tantes tes ni caf cafeín eína. a. Comp C omplet letar ar 30 3 0 a 40 g de PR/ día, 1 200 a 1 500 mL de líquidos diarios: 50 a 60 mL por toma y 700 a 1 000 kcal Fase 2: se inicia la segunda semana. Consta de dieta con base en purés o papillas de verduras, futas y yogur: 60 g PR/día, 700 a 1 000 kcal. Beber líqui dos sin azúcar entre las comidas, espaciar 20 a 30 min de los sólidos El paciente debe estar muy consciente de la importancia de no comer sólidos durante las tres primeras semanas a fin de evitar el fallo del procedimiento y posibles complicaciones serias Fase 3: a la tercera semana, dieta blanda en consistencia. Se permiten cereales sin azúcar. Debe añadirse proteína de fácil masticación como pollo o pescado blanco, huevo y quesos panela o cottage; 60 a 80 g de PR/día y 1 000 a 1 300 kcal, según el paciente. Beber líquidos sin azúcar, de 1 200 a 1 500 mL entre comidas y espaciar 30 min de los sólidos
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Fase 4: A la cuarta semana, dieta blanda baja en alimentos fibrosos, que pudieran ocasionar bezoares o taponear la banda, y en volumen pequeño Fase 5: En la quinta semana se debe seguir un régimen de comidas consistentes y sólidas, no muy condimentadas, con un volumen pequeño de 5 a 6 ingestas al día A largo plazo debe continuarse con alimentación equilibrada: 50 a 60% de carbohidratos, 20 a 25% de proteínas y 20 a 30% de grasas; se recomiendan cinco comidas al día, ingerirlas despacio, masticar bien y utilizar técnicas culinarias sencillas Dentro de la dieta en todas las etapas se debe evitar y controlar la anemia, así como niveles de vitamina B 12, folatos, hierro, calcio, cinc. Si existe deficiencia hay que indicar complementos
Ajustes de la banda Los ajustes los hará el cirujano, pero el nutriólogo debe saber que la banda por lo general permanece vacía las primeras tres semanas. La primera adaptación se hace en casi todos los equipos multidisciplinarios a las cuatro semanas de la cirugía. La bolsa gástrica debe estar vacía cuando se esté trabajando con ella. Sólo se permitirán líquidos el día del ajuste, nada de alimentos sólidos. Un licuado con proteínas y vitaminas en polvo para el desayuno, la comida y la cena es una excelente elección. Después que se hagan los ajustes, se le pedirá al paciente que beba líquidos por un día; comidas blandas en el segundo y alimentos sólidos de ahí en adelante. El ejercicio físico es bien tolerado hasta después de las tres semanas del ajuste. El seguimiento a nutrición del paciente con banda se sugiere como sigue: citas semanales durante el primer mes, control mensual por los primeros seis meses, control bimensual durante el resto del primer año, así como controles cada seis meses del segundo al quinto años. Al desinflar la banda se requiere el mismo proceso que para inflarla, excepto porque el líquido se retira para disminuir la restricción. Esto es necesario de manera ocasional si la banda está muy apretada para permitir la ingestión apropiada de alimentos saludables. Los cirujanos señalan que el retiro de la banda puede ser necesario por varias razones y complicaciones, como deslizamiento, erosión, infección o baja tolerancia.
Balón intragástrico Uno de los procedimientos más comunes, denominados restrictivos, es la colocación del balón intragástrico. Para ello se debe preparar al paciente, de preferencia con las mismas indicaciones de la banda: hidratación, desalojo de algún alimento o masa restante en el estómago y suministro de vitaminas.
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
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Dieta después de la colocación del balón
Fase 1: líquidos claros, deberán estar libres de azúcar y gas. Iniciar el día de la colocación del balón, alrededor de 4 a 6 h después de la colocación. Seguir por 3 a 4 días en casa; los volúmenes totales al día se recomiendan de 700 a 1 000 mL . En un rango de entre 600 y 80 0 kcal por día, los tragos deben ser muy pequeños, de 15 a 3 0 mL por ingesta. No olvidar incluir electrólitos orales o bebidas isotónicas durante este periodo. Es importante que los líquidos estén a temperatura ambiente para evitar hipo o dilatación. Debe existir suplementación de micronutrientes en líquidos o polvos Fase 2: líquidos generales, también libres de azúcar, sin gas y bajos en grasa, pued en prepararse en casa, durante dos días. To mar leche descremada, deslactosada o ambas, li cuados de frutas sin azúcar, cremas de verduras preparadas con leche descremada sin materia sólida, yogur para beber sin pedazos d e fruta. No ingerir más de una taza p or toma, sólo cuatro veces al día. Con ello se obtiene de 30 a 40 g al día de proteína. Dejar líquidos sin calorías entre comidas de 1 200 a 1 500 mL diarios. Completar de 700 a 900 kcal Fase 3: dieta basada en puré o papillas, de 5 a 7 días. Indicar tres comidas principales, máximo una taza a la vez. Incluir purés de frutas o papillas de verduras, yogur líquido o espeso, huevo revuelto, queso cottage bajo en grasa, requesón, pol lo molido con verduras, res molida con verduras y baja en grasa, licuados de frutas con leche descremada, avena cocida y puré de papa. Completar de 40 a 50 g al día de proteína; 1 000 mL de líquidos libres de calorías entre comidas y llegar entre las 700 o 1 000 kcal totales Fase 4: dieta sólida suave, iniciar con alimentos muy ligeros tres días, con tres comidas y dos colaciones. Insistir en masticar el alimento por completo antes de trag arlo, tardar en promedio 30 min en cada comida ; separar los líquidos de los sól idos 30 min y completar de 50 a 80 g de proteína al día. El aporte calórico es de alrededor de 1 000 kcal, con una ingesta de líquidos libres de calorías de 1 000 a 1 500 mL entre comidas Seguimiento: el balón se retira en un lapso de 6 a 7 meses, la dieta recomendada durante este tiempo es: conservar las 1 000 kcal en mujeres y 1 200 en hombres, repartidas en las tres comidas y dos colaciones, con el fin de evitar que se ingieran vol úmenes grandes y se estire el estómago, lo cual puede resentirse al retirar el balón. Es muy importante seguir con educación nutricional y el sistema de raciones ayuda a ello: 35 mL de agua natural por kg de peso sano, separado de los alimentos sólidos. Se aconsejan horarios de alimentos establecidos y no tomar laxantes basados en sustancias que puedan ocasionar distención abdominal
Es importante lavar el balón del paciente, pidiéndole que consuma té de manzanilla sin azúcar todas las noches antes de dormir y por la mañana en ayuno. También es de gran relevancia el consumo de vitaminas, proteínas o ambas, de preferencia en polvo, dentro de los líquidos del día.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Después de retirar el balón intragástrico Los pacientes refieren sentir hambre después de retirar el balón, pero es vital y se tiene como objetivo mantener el peso sano a largo plazo. Para ello, los nutriólogos deben calcular las calorías adecuadas para el peso sano, con ajuste de las 1 000 o 1 200 kcal que se tenían con el balón a las calorías que se necesitan según cada caso. Otros propósitos de llevar mantenimiento a largo plazo son: evitar alguna otra intervención quirúrgica, lograr una reeducación psiconutricional permanente y cambiar hábitos, lo que mantendrá al paciente con éxito del balón.
Intolerancia de alimentos en pacientes con banda y balón En los procedimientos restrictivos se han encontrado también algunos alimentos como intolerados, sobre todo cuando existe un ajuste de banda o durante las primeras semanas del balón. Estos alimentos son carnes de difícil digestión, fibrosas y fritas, así como asadas, pechuga de pollo y lomo de cerdo, ya que son muy secos. Aunque no son intolerados debido a que no se modifica la absorción de grasas, se recomienda evitar también la leche entera y postres que la incluyan, como nieves y otras bebidas con alto contenido de grasa y azúcares, así como queso crema y crema de vaca. Tanto verduras como frutas, que tienden a ser muy pesados, causan inflamación y malestar se encuentran los meteorizantes como: col, coliflor, brócoli, lechuga, pepino, pimientos, berenjena, apio, rábanos, cebolla cruda y esparrago; en algunos casos, el chile les irrita y es necesario también recomendar al paciente que lo evite; asimismo la semilla de la guayaba, el bagazo de los cítricos y, en caso de banda gástrica, también el exceso de cascarillas. Es recomendable educar a la persona a no consumir jugos artificiales o con mucha azúcar añadida. Dentro de los cereales deben evitarse el arroz, la tortilla blanda, las palomitas de maíz, las papas a la francesa y, en algunos casos, ciertas barras comerciales de granola, ya que en general caen mal a pacientes con banda y balón. Pero también se les debe instruir en no consumir pan dulce ni cereales con exceso de grasa y azúcar, como tamales, hotcakes, pasteles, budines, entre otros. La mayoría de los individuos que se someten a este tipo de procedimientos no presentan intolerancia a las grasas, excepto los cueritos y el coco; sin embargo, dentro de la reeducación y el seguimiento que se sugiere se pide evitar la manteca, exceso de mantequillas, tocinos, chorizo y alimentos similares. A fin de llevar una correcta alimentación y preparar al paciente para el retiro de banda o balón se sugiere no consumir azúcar de mesa y derivados, mermeladas, mieles, bebidas con azúcar y exceso de cafeína, así como alcohol.
Capítulo 2.
Seguimiento del paciente a corto, mediano y largo plazos
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REFERENCIAS Barrera CA, Arroyo LH, Avendaño GV, Cruz DM, Cruz RM, Gómez DR, Rubio RA, Sáinz GJ, Suarez MR: Guía práctica clínica. Evidencias y Recomendaciones. Tratamiento quirúrgico en Obesidad Mórbida. IMSS–050-08.
BIBLIOGRAFÍA Alergan: Guía Nutricional del Colegio Mexicano de Cirugía de Obesidad y Enfermedades Metabólicas, 2009. Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica. Actualización en nutrición, 2011. Vol 12, junio 2. Ferrer VJ: Protocolo de actuación clínica Obesitas. Febrero, 2008. Johnston S, Rodríguez AE: La nutrición y dietética en la cirugía bariátrica. Actividad Dietética, 2003;18. Sáinz GB: Composición corporal tras la derivación gástrica. Hospital Country 2000. BMI, 2011; 1.4.7:243-249.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Capítulo
3
Sintomatología y complicaciones de cada procedimiento
E
ntre los diferentes tipos de cirugía bariátrica o de procedimientos bariátricos no quirúrgicos, cada uno tiene beneficios y desventajas. Es importante expresar al paciente y darle a conocer todo lo que deba saber y, hasta donde corresponda al área de nutrición, las posibles complicaciones de cada procedimiento. Por ejemplo, después de dos años de iniciar el procedimiento de su bypass una paciente se quejaba de que durante los últimos 12 meses había tenido muchas complicaciones de salud: pérdida de matriz y ovarios, dolor en articulaciones, diagnóstico de una enfermedad neurológica, fuertes dolores de cabeza, caída de cabello, insomnio, entre otras manifestaciones de sintomatología. Ningún médico podía controlar esos malestares, la última nutrióloga que contactó fue quien la animó a regresar al equipo bariátrico que le realizó la cirugía. Este tipo de acciones es de felicitar, ya que para eso existen las áreas especializadas y se considera ético y valioso que un nutriólogo acepte o marque las áreas en las que sí puede y en las que no debe trabajar con los pacientes. La mujer volvió al consultorio con la nutrióloga especializada. Ahí se le explicó que no debió abandonar el tratamiento en etapas tempranas. Muchos pacientes bariátricos se sienten bien después de 3 o 4 o 6 meses de su cirugía y no regresan al seguimiento, sino hasta tiempo después cuando se presenta alguna complicación. Tales problemas aparecen por no consumir los complementos adecuados, no comer en modo balanceado o no acudir a la visita semestral o anual con el nutriólogo bariátrico, o bien con el cirujano. En el caso de este paciente, se le tomó el porcentaje de grasa, se le aplicó un análisis de sangre y se le preguntó su frecuencia de alimentación, con lo que el equipo bariátrico se dio cuenta de que no consumía suficientes kcal ni micronutrientes, mostraba insuficiencia de proteínas y no ingería prebióticos ni probióticos. Se adecuó un plan con los complementos idóneos y la paciente dejó de sentir dolor de cabeza durante la primera semana; al poco tiempo desapareció el 90% de su sintomatología y dolores, además que la neuropatía fue tratada también con su neurólogo. En diferentes artículos y libros que hablan sobre obesidad y el tratamiento quirúrgico se encuentran las ventajas y desventajas, así como las complicaciones, que se mencionarán a continuación, sin profundizar demasiado, ya que es área
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Nutrición en la cirugía bariátrica
de cirugía; no obstante, es algo que los nutriólogos del equipo bariátrico deben saber reconocer.
BALÓN INTRAGÁSTRICO En la actualidad existen dos tipos de balón: con líquido y con gas. Bene�cios o ventajas. Es una técnica sencilla, segura, sin cirugía y sin ingreso hospitalario, por endoscopia. Se requiere de seguimiento con nutrición y psicología para cambio de hábitos. Se podría pensar en mayores ventajas hoy por hoy con el balón de gas. Desventajas o inconvenientes. El balón intragástrico se debe retirar a los 6 o 7 meses, si es de líquido, o a los tres meses, si es de gas, por el riesgo de deterioro y rotura. Los primeros días posteriores a la colocación se siente cierta incomodidad e in�amación, es posible que haya vómitos e incluso puede llegar a ser rechazado. Una vez retirado, el estómago queda libre para volver a comer, por eso se recomienda una educación psiconutricional y seguimiento.
Complicaciones nutricionales Se producen debido a la posible erosión o ulceración de la pared del estómago, son poco frecuentes pero se puede requerir la intervención quirúrgica. Se tiene que aprender a diferenciar las posibles complicaciones, sean inmediatas o tardías, a fin de estar al pendiente en conjunto con el equipo bariátrico del paciente. Se recomienda siempre tener comunicación con el cirujano y además estar en constante actualización para saber interpretar los síntomas que nos refieren las personas.
BANDA GÁSTRICA Bene�cios o ventajas. Su colocación es por vía laparoscópica. No se requiere cirugía para cortar o grapar estómago ni intestino. Después del retiro de la banda, el estómago puede volver a su forma natural. Esta cirugía es reversible. Desventajas o inconvenientes. Hay pérdida de peso lenta en comparación con la manga gástrica y bypass. Tiene mayores complicaciones tardías, como ulceraciones, y requiere un mayor número de reintervenciones. Complicaciones nutricionales. Un gran porcentaje de pacientes las presentan. Puede manifestarse desequilibrio hidroelectrolítico, además de ciertas de�ciencias de minerales. Es posible que se dé una obstrucción o deslizamiento de la banda con agrandamiento del reservorio; también podría manifestarse esofagitis y re�ujo gastroesofágico. Un número importante de personas termina con el retiro de la banda y acude a otros procedimientos como el bypass gástrico.
Capítulo 3.
Sintomatología y complicaciones de cada procedimiento
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MANGA GÁSTRICA También es conocida como gastroplastía vertical. Bene�cios o ventajas. No tiene modi�caciones ni alteraciones en la �siología de la absorción de los nutrientes. Puede ser indicada para las personas jóvenes. Hay reportes frecuentes de los grupos bariátricos de adolescentes entre 12 y 20 años con éxito de manga gástrica siempre incluido el seguimiento psiconutricional. Otra ventaja, en cuanto a la cirugía, es que es de acceso laparoscópico. Desventajas o inconvenientes. Si no se lleva seguimiento psicológico y nutricional es fácil de sabotear, con presencia de vómitos frecuentes y recuperación de peso a largo plazo. Complicaciones nutricionales. Se deben a un mal seguimiento del paciente en cuanto a cantidad y calidad de alimentos. Otra complicación que puede verse es la fístula de reservorio gástrico.
BYPASS GÁSTRICO En la actualidad se usa con mayor frecuencia en las cirugías bariátricas. Bene�cios o ventajas. Con esta cirugía se consigue una mayor pérdida de peso y es mantenida por más tiempo si el paciente llevó su seguimiento psiconutricional, lo que mejora de modo signi�cativo las comorbilidades y la calidad de vida. Existe poca cantidad en la ingesta de alimentos y es indicada para los comelones en grandes volúmenes. Es de acceso laparoscópico. Desventajas o inconvenientes. Con frecuencia se presenta el síndrome de dumping que no es deseable para los pacientes; además, re�eren “atorones” de alimentos. Esta cirugía no es útil en picoteadores, tendrán que ser valorados los pacientes por el psicólogo bariátrico para de�nir la conveniencia de este procedimiento. Complicaciones nutricionales. Las más frecuentes son de�ciencia de vitaminas y minerales, como hierro, calcio, vitamina D y del grupo B. En cuanto a complicaciones de cirugía que implica algunos casos son la fístula, estenosis, úlcera y oclusiones en el intestino delgado asociadas a hernias.
DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA Esta cirugía es poco común en nuestros días en los equipos bariátricos, ya que trae más complicaciones nutricionales. Bene�cios o ventajas. Ideal para superobesos, pues existen pocas probabilidades de reganancia de peso. Se puede realizar por vía laparoscópica. Desventajas o inconvenientes. A menudo se presentan diarreas-esteatorreas, además del síndrome de dumping . En ocasiones, hay úlceras y está contraindicada en enfermedades hepáticas.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Complicaciones nutricionales. Mala digestión y mala absorción de vitaminas, minerales y oligoelementos. Puede generar colelitiasis. Se pueden considerar las complicaciones posoperatorias inmediatas, por ejemplo: el cirujano bariátrico está capacitado para detectar complicaciones, aunque no frecuentes, como la perforación gástrica que, de presentarse, es grave. En la literatura está expresada como la causa de mortalidad más frecuente en los procedimientos restrictivos y suele relacionarse con perforaciones gástricas inadvertidas y diagnosticadas de forma tardía. En el área de nutrición se recomienda poner al paciente en ayuno y siempre estar en comunicación con el cirujano. La hidratación intravenosa hospitalaria es necesaria. Deberá iniciarse dieta líquida y progresiva en cuanto el cirujano lo indique. Otra complicación es la fístula gástrica que puede aparecer después de haber realizado la manga gástrica, esto es en la línea del grapado. Es grave, ya que puede generar una infección intraabdominal que requiere reintervención quirúrgica, muchas veces se tiene que poner una prótesis que se retirará una vez cerrada la llaga. En fístulas tempranas, la vía a utilizar es la alimentación enteral, y en las tardías, la alimentación enteral, la parenteral o ambas. En área de nutrición se recomienda poner al paciente en ayuno e hidratación intravenosa hospitalaria, se deberá iniciar dieta líquida y progresiva en cuanto el cirujano lo indique. En la infección del reservorio por lo general el cirujano indica antibiótico; si no se controla puede ser necesaria la intervención quirúrgica. De ser así, se reinicia dieta líquida progresiva. Hay que insistir en multivitamínico con probióticos. En procedimientos restrictivos también es posible que se den enfermedades como la infección de banda. Ésta puede generarse por varias razones, como la simple manipulación o por una microperforación gástrica inadvertida. Los antibióticos los indicará el cirujano, sin embargo en la mayoría de los casos se tendrá que retirar la banda. Desde el inicio se debe suplementar con multivitamínico y con probióticos además de la nutrición liquida. La dieta dependerá del tratamiento que elija el cirujano para retiro o no de la banda. Otra de las complicaciones puede ser el deslizamiento de la banda presentada a causa de los vómitos persistentes de los pacientes. El cirujano deberá fijar puntos gástricos para evitar el deslizamiento y, como nutriólogo, se tiene que reiniciar dieta líquida progresiva, según tolerancia. De igual forma, se podrán presentar complicaciones tardías a las cuales, como nutriólogo, se debe estar capacitado para su identificación:
Estenosis. Se re�ere al cierre o reducción del tamaño de la anastomosis, que es la unión del bypass gastro-yeyunal. En cuanto a nutrición se puede asociar con el consumo de irritantes o alimentos de mala digestión o �brosos, así como de alcohol y tabaco. El tratamiento consiste en que el cirujano realiza la dilatación por vía endoscópica. Se indica reposo digestivo de 24 a 48 h y se pide reiniciar la dieta líquida de 1 a 3 días; luego seguirá la dieta progresiva de papilla 2 a 4 días para, después, ofrecer dieta de sólidos, según la fase en que se encuentren. Es importante suministrar lactobacilos como protectores de la mucosa gástrica e intestinal.
Capítulo 3.
Sintomatología y complicaciones de cada procedimiento
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Oclusión intestinal. Se le llama así a las hernias intestinales ocasionadas por las modi�caciones que se hacen al intestino delgado. Antes de la cirugía, los espacios entre órganos e intestinos están rellenos de grasa, y cuando el paciente baja de peso pierde dicha adiposidad y puede generar espacios en los cuales el intestino podrá tener movimiento, lo que ocasionaría una posible hernia. Los síntomas son dolor abdominal tipo cólico después de comer, pueden ser o no acompañados de náuseas, vómitos y sensación de distención y plenitud abdominal. Algunas personas re�eren tener gases intestinales y evacuaciones. Lo más común es que el diagnóstico lo con�rme el cirujano a través de radiografías. El tratamiento se efectúa por vía laparoscópica y, en ocasiones, cirugía abierta. En el área de nutrición se recomienda ayuno y, cuando indique el cirujano, reiniciar con dieta de líquidos 3 a 5 días; de manera progresiva se dará paso a papillas y hasta la etapa original, según tolerancias. Bezoar gástrico. Puede presentarse en cualquier tipo de procedimientos bariátricos, como la banda, manga o bypass, unos meses después de la cirugía. Aunque no es frecuente, sus síntomas son náuseas, vómitos y disfagia, debido a la obstrucción provocada por el bezoar o cálculo de material �broso, en la zona gástrica. El tratamiento se lleva a cabo por endoscopia o con enzimas proteolíticas. Otras enzimas útiles se encuentran en los alimentos: papaína y bromelina. Fístula de reservorio gástrico. Aparece con la cirugía de manga gástrica, puede estar relacionada con grapado incompleto o con la apertura espontánea de la sutura que se canaliza hacia el remanente gástrico. Como nutriólogo es posible asociarlo con la pérdida de peso muy lenta. Con frecuencia es necesaria la intervención quirúrgica, el cirujano indica el ayuno y como nutriólogo se tiene que pedir al paciente que reinicie la dieta líquida, de manera progresiva, en cuanto lo señale el cirujano. Algunas otras complicaciones relacionadas con el pouch gástrico o reservorio. Cuando se tiene una incorrecta manipulación del reservorio se puede generar algunas infecciones o también llegar a las desconexiones y rupturas que no son frecuentes. El tratamiento para ello sería reintervención quirúrgica y reinicio de dietas líquidas a progresivas. Deslizamiento de la banda. Se identi�ca por la intolerancia de alimentos, además de re�ujo y vómito. El tratamiento en algunos casos se basa en deshinchar o a�ojar la banda y reiniciar con dieta líquida progresiva. Si no se corrige será necesario retirar la banda. El deslizamiento de la banda puede provocar la dilatación o herniación gástrica. Como se mencionó, esta técnica ya es poco utilizada y los centros que la manejan han mejorado de modo considerable la técnica de poner y ajustar la banda a �n de evitar este tipo de complicaciones. Esofagitis. Si la banda se ajusta demasiado es posible que se genere una dilatación esofágica, lo que ocasionaría síntomas de re�ujo gastro-esofágico. Es frecuente en pacientes que antes de la banda ya presentaban re�ujo, por ello conviene elegir otra técnica para ellos. El tratamiento es retirar la banda y elegir otra cirugía. Dilatación gástrica sin deslizamiento de la banda . Suele aparecer en pacientes con trastornos alimentarios como la bulimia, debido a que fueron mal evaluados para este tipo de técnica, y que realizan ingestas con atracones llamado por mu-
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Nutrición en la cirugía bariátrica
chos psicólogos como trastorno bingeeating . La reeducación alimentaria antes y después de la intervención es esencial a �n de prevenir y tratar estos casos. Si el paciente ya presenta esta complicación lo mejor será el retiro de la banda y seleccionar otro tipo de técnica. Erosión gástrica. Durante el ajuste de la banda pueden pasar inadvertidas lesiones o infecciones a nivel de la banda o del reservorio; éstas pueden ser asintomáticas o asociar dolor epigástrico y náuseas. Suele indicarse dieta líquida progresiva, pero cuando sigue el vómito o dolor se con�rma el diagnostico. Si el paciente es asintomático es posible diagnosticar una vez que inicia la recuperación del peso perdido y tiene que con�rmarse mediante una endoscopia digestiva. Suele ser necesario el retiro de la banda. Hay otras complicaciones frecuentes que existen en casi todos los tipos de procedimiento bariátrico. La mayoría de éstas se podrían evitar al seguir las indicaciones de nutrición, o son causa del acoplamiento a su nueva cavidad gástrica o su nuevo sistema digestivo; pueden ser también provocadas por malos hábitos de los pacientes.
Vómitos. A menudo están presentes en la mayoría de los pacientes de todo tipo de cirugías, no obstante el mayor porcentaje se da a causa de malos hábitos de alimentación, como la mayor cantidad de la raciones indicadas, mezclar agua con las comidas, consistencia no recomendada, temperaturas extremas, frías o calientes, no masticar de forma adecuada ni a conciencia, comer en presencia estrés, y el tener miedo al momento de las comidas. No descartar y saber identi�car cuando el vómito es a causa de algunas otras complicaciones explicadas con anterioridad, como la estenosis, entre otras. Se debe recordar que los vómitos persistentes pueden tener como consecuencia la de�ciencia de tiamina, lo que genera encefalopatías como la de Wernike. También hay que tener en cuenta e insistir en la rehidratación de estos pacientes así como en el consumo de vitamina del complejo B. Es importante reeducar al paciente sobre los tiempos de la alimentación: ingesta de líquidos posterior a la de sólidos, masticación adecuada, conservación de nuevos hábitos y comer relajado. Cuando un paciente tiene vómitos reiterados, debe poner su sistema digestivo en reposo, ingerir líquidos en poca cantidad, despacio y con frecuencia, para luego progresar en consistencia de acuerdo con su tolerancia. Además, debe ser alertado de que la intolerancia a los líquidos es siempre una situación que requiere consulta médica. Deshidratación. Puede ser causa de vómitos repetidos y permanentes, diarreas o poca ingestión de líquidos o hidratantes; el principal síntoma de deshidratación en pacientes bariátricos es dolor de cabeza y lengua blanca. Es necesario insistir en la necesidad de ingerir líquidos, aunque no se tenga sensación de sed, y en pequeños volúmenes, a �n de evitar la distensión gástrica. Se recomienda seleccionar aquellos líquidos que mejor se toleran, una buena alternativa es chupar hielos pequeños hechos de hidratantes o bebidas isotónicas. El paciente también debe aprender a beber líquidos de manera continua a sorbos pequeños. Si hay pérdida de electrólitos, de preferencia administrar bebidas isotónicas o limonada alcalina. Es necesario distinguir cuando la persona muy deshidratada deberá ir a urgencias a poner algún suero por vía intravenosa.
Capítulo 3.
Sintomatología y complicaciones de cada procedimiento
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Dolor abdominal. Cuando el paciente lo mani�esta se recomienda siempre avisar al cirujano del equipo, ya que puede tener varios orígenes, pero se deben descartar en primer lugar aquellos relacionados con la ingestión de alimentos: haber comido en demasía o muy rápido, haber consumido alimentos formadores de gas o bebidas con gas, la mala masticación, o alguna toma de medicación gastro-lesiva, re�ujo gastro-esofágico, entre otros. En estos casos, se aconseja realizar una dieta líquida de alrededor de 48 h, con jugos naturales no cítricos, gelatinas de agua, leche descremada y deslactosada, caldos desgrasados y té, además de hidratantes. La técnica será como si estuviese recién operado: 50 mL cada 30 min. Si el dolor persiste, informar al cirujano para descartar procesos agudos, como una obstrucción intestinal. Astenia o decaimiento. A los pacientes que re�eren decaimiento se les hace un recordatorio de 24 a 72 h y se veri�ca que con frecuencia se debe a la falta de hidratación. El tratamiento se basa en la ingesta de líquidos y aplicar en conjunto algún multivitamínico orgánico y biodisponible en polvo o en tales líquidos. Si la astenia no cede es recomendable consultar al médico del equipo o el cirujano. Se estabiliza alrededor del tercer al cuarto mes, pero hay algunos casos que se consiguen hacerlo hasta el año; esto, debido a la falta de energía en la alimentación o a la misma deshidratación. En general, las personas que presentan astenia lo hacen por el abandono o la toma inconstante de suplementos vitamínicos; dado lo anterior, es aconsejable revisar siempre el análisis de laboratorio. Diarreas. Se presentan en bypass o derivación biliopancreática y se debe a la intolerancia a la lactosa, así como al consumo de azúcar o de grasas y calorías. Las diarreas aparecen con poca frecuencia en manga gástrica, son más frecuentes en los casos de mala nutrición o mala absorción. Cuando el paciente es sometido a una derivación biliopancreática es común defecar alrededor de cuatro veces al día, las cuales disminuyen con el paso del tiempo. Es recomendable tomar lactobacilos además de educar al paciente a no consumir grasas. Sólo en caso de diarreas persistentes, con un elevado número de deposiciones que empeore la calidad de vida del paciente, estaría recomendado reconvertir la cirugía. Los casos de personas con bypass gástrico que presentan diarreas se deben al consumo inadecuado de grasas, azúcares o ambas. En algunas ocasiones refieren también mal olor de las deposiciones. Aquí se recomienda el consumo de pastillas de clorofila hasta tres veces al día. Las diarreas pueden aliviarse con la administración de lactobacilos y otros autores refieren las sales de bismuto o suplementos de cinc, para contrarrestar esta de�ciencia bastante común en pacientes con DBP o bypass. Constipación o estreñimientos. Los pacientes deben llevar una dieta de líquidos y papillas durante las primeras tres semanas y esto puede ocasionar estreñimiento cuando la dieta es baja en �bra; si se suma el bajo consumo de líquidos es más frecuente. Para su tratamiento se recomienda �bra soluble, aumentar el consumo de líquido e infusiones de frutas naturales laxantes. No son aconsejables las �bras insolubles, ya que di�cultan la absorción de hierro, calcio y magnesio. Este tipo de insu�ciencias son comunes en individuos con cirugía de mala absorción, por lo que se recomienda el tratamiento con �bras solubles. Se sugiere el uso de té natural de ciruelas pasas y ciruelas trituradas que estimulan los músculos del colon
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Nutrición en la cirugía bariátrica
y aceleran el tránsito. Se reserva el uso de salvados y semillas para las fases más tardías. Síndrome de dumping . Enseñar al paciente a reconocer el síndrome de vaciamiento rápido o de dumping es importante. Los síntomas pueden presentarse uno o todos juntos, según cada caso. Estos son: sudoración fría, náuseas, vómito o ambos, diarrea, mareos o palpitaciones o agitación después de comer. Está asociado a ingestas con alto contenido de carbohidratos simples, bebidas azucaradas, alcohol, lactulosa y grasas. Se reporta en los estudios la posibilidad de que aquellas personas con hiperinsulinismo antes de la cirugía tengan más probabilidades de desarrollar dumping, incluso con pequeñas cantidades de alimentos grasos o carbohidratos. El tratamiento siempre es enseñar al paciente a ingerir una dieta adecuada sin carbohidratos simples y sin alto índice glucémico. En algunos casos de hipoglucemias posprandiales severas se recomienda un suplemento de �bra soluble antes de las comidas principales. El síndrome de dumping temprano se reporta alrededor de los 20 min después de comer por el vaciamiento rápido del intestino. Se cree que estos eventos son responsables de los síntomas gastrointestinales, tales como nauseas, hinchazón, calambres abdominales y diarrea explosiva. Por otra parte, el síndrome de dumping tardío se reporta hasta 2 h después de comer. Se caracteriza por síntomas sistémicos vasculares, incluidos sofocos, mareos y palpitaciones. Se considera una consecuencia de la hipoglucemia por una liberación exagerada de insulina. Caída del cabello. Resulta una complicación transitoria dentro de los 4 a 7 meses poscirugía. En un estudio reportado en la revista BMI , se constata que el porcentaje más alto de gente que sufre de mayor caída del cabello es la que no llegó al consumo de 1 000 kcal antes de su tercer mes poscirugía. Además de la falta de calorías, también esa pérdida es ocasionada por la disminución de la ingesta proteínica, la mala absorción de cinc y de hierro. Algunos protocolos sugieren descartar trastorno tiroideo, anemia y de�ciencia de cinc. Se recomienda, para su tratamiento, un aporte al día de 80 g de proteínas en mujeres y de 100 g en varones, con adecuado aporte de lisina, biotina, ácido linolenico y ácido graso linoleico. Se aconseja cubrir 200% de RDA de vitaminas y minerales, así como de 350 a 500 µg de vitamina B12. Mala nutrición proteínico-energética. Es muy frecuente cuando los pacientes no llevan seguimiento y abandonan el equipo multidisciplinario y al nutriólogo en temprana edad poscirugía, sobre todo en técnicas mal absortivas, como el bypass. Es importante vigilar los valores de albúmina durante los primeros meses. Además, la desnutrición proteínico-energética se asocia a la anemia relacionada con dé�cit de hierro, ácido fólico B 12, cobre o ambos. Las deficiencias de cinc, tiamina y B 6 son con frecuencia encontradas cuando el estado de proteínas es deficiente. No se debe olvidar que cuando existe un inadecuado consumo de kcal y proteínas el catabolismo de la masa corporal magra y los electrólitos causan aumento de la diuresis y alteraciones minerales con sodio, potasio, magnesio y fósforo. Con el fin de evitar que el paciente presente déficit de proteínas, vitaminas, minerales o ambos, es fundamental que cumpla con las consultas de seguimiento en los primeros cinco años poscirugía. En las citas, además de monito-
Capítulo 3.
Sintomatología y complicaciones de cada procedimiento
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rear la evolución clínica de la persona, se revisará la adherencia a las indicaciones alimentarias y de suplementación, se adecuarán los suplementos de forma tal que se asegure su tolerancia, se buscarán otras formulaciones farmacológicas, en caso de no lograr la tolerancia con las formulaciones prescritas. La educación alimentaria y nutricional deberá abarcar la selección de alimentos con alto aporte de nutrientes y el consumo suficiente de proteínas, sin olvidar las técnicas de preparación de alimentos como cocidos y asados no fritos, entre otros. Debe ejercerse un constante monitoreo de la suplementación de vitaminas y minerales.
Recuperación del peso. Los estudios con seguimiento a largo plazo demuestran que un porcentaje importante de pacientes operados reganan peso. Este mecanismo puede ocurrir debido al cambio en la anatomía y a las adaptaciones �siológicas que se dan en el posoperatorio alejado. La dilatación de la bolsa gástrica es un fenómeno frecuente luego de unos años. Por lo tanto, una parte de la saciedad temprana provocada por la reducción del volumen del estómago disminuye, mientras que la capacidad de absorción del intestino aumenta con el tiempo. Los aspectos hormonales también han sido considerados: incretinas y PYY. Sin embargo, los factores más relacionados con la reganancia de peso después de cualquier cirugía para la obesidad, y que son de suma importancia, son la presencia de inadecuados hábitos alimentarios: ingesta de líquidos con altos contenidos calóricos y patrones de picoteo entre comidas y atracones, como también un aumento progresivo de las calorías diarias consumidas. La visita constante del paciente al nutriólogo logra ayudar al primero a reducir el peso recuperado; es posible alcanzar esta meta con una dieta de menos de 1 000 a 1 400 calorías, según cada caso, bien balanceada en vías o rutas metabólicas; es mejor cuando se proporciona un suplemento de �bra soluble. Se deben reforzar siempre las pautas de una alimentación saludable. En ocasiones se podrán manejar alternativas dietéticas para la reducción de peso reganado, como son las dietas altas en proteínas, con sus debidas indicaciones. Además, es fundamental que el paciente entienda la importancia del ejercicio físico para fortalecer la masa muscular y aumentar el gasto energético.
BIBLIOGRAFÍA Barrera CA, Arroyo LH, Avendaño GV, Cruz DM, Cruz RM, Gómez DR, Rubio RA, Sáinz GJ, Suarez MR: Guía práctica clínica. Evidencias y Recomendaciones. Tratamiento quirúrgico en Obesidad Mórbida. IMSS–050-08. Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica. Actualización en nutrición 2011. Vol 12, junio 2. Duce A M, Diez del Val I: Cirugía de la Obesidad mórbida. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos, España: Arán, 2007. Herrera M: Bypass gástrico. ¿Qué hay detrás de la cirugía? México: Enf. Mauren. Mosti. PyDESA, 2011. Rubio MA: Documento de consenso sobre cirurgia bariátrica, SEEDO. Ver. Esp. Obes. 2004;4: 223-249.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Capítulo
4
Evaluación del seguimiento a largo plazo
E
l trabajo con pacientes con obesidad a lo largo de los años, y el tratar de curar o al menos disminuir su sobrepeso o mejorar comorbilidades, ha revelado que los resultados de ciertas técnicas bariátricas deben valorarse a largo plazo. No siempre se consigue sólo gracias a dicha técnica, sino al esfuerzo, dedicación y aprendizaje que el paciente haya logrado. La evaluación a largo plazo se refiere casi siempre según: pérdida de peso y mantenimiento, ya sea de cinco, 10 o más años; la evolución o remisión de las comorbilidades, así como el estilo y la calidad de vida del paciente. La pérdida del peso no sólo se debe valorar en el primer año, ya que, como se dice en el área de psicología, en ese lapso los pacientes están en una luna de miel con la cirugía, pues bajan de forma constante aun cuando en ocasiones rompan las recomendaciones indicadas. En esta etapa se bajan entre 4 a 7 kg por mes, según el paciente y el grado de obesidad. El desafío radica en mantener el peso meta o peso sano durante los primeros 5 a 10 años. Además, identificar y valorar la pérdida del porcentaje de grasa es muy importante. Cabe tener en cuenta que no se quiere que la persona pierda masa muscular ni masa ósea; llevar a quien requiera la cirugía de piel es también parte del éxito del proceso bariátrico y lograr su pronta recuperación con los nutrientes necesarios como colágenos, proteínas, minerales y ciertas vitaminas es parte de la tarea de los nutriólogos. Una vez que el individuo termina con todas las cirugías necesarias y pasa el tiempo correspondiente a las visitas semestrales y anuales con el área de nutrición, es posible valorar si fue exitoso de verdad el procedimiento bariátrico en conjunto con el tratamiento del equipo completo. Esto depende de cada paciente. Se estima que el resultado se debe en 70 a 80% a la disponibilidad del paciente al estar apegado a las indicaciones, 5 a 10% del tipo de cirugía realizada y 10 a 15% del equipo bariátrico. Otra parte a evaluar es cómo han evolucionado las comorbilidades, en especial las graves, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, el síndrome de apnea obstructiva del sueño o SAOS, y también artropatía, enfermedad cardiovascular, enfermedad vesicular, resistencia a la insulina, esteatosis hepática no alcohólica, hígado graso, síndrome de hipoventilación, osteoartropatía grave e infertilidad, entre otros. La valoración debe darse de tal manera que pueda ayudar a clasifi47
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Nutrición en la cirugía bariátrica
car el estado de la comorbilidad como actualmente presente o en mejoría, pero que todavía necesita tratamiento. Otra clasificación que se esperaría es en categoría de comorbilidad resuelta, en la cual el paciente ha normalizado o remitido la patología asociada por completo. En las certificaciones para los equipos bariátricos se valora el seguimiento de los pacientes con todos los resultados que pueden trasladarse a la subescala correspondiente del sistema de evaluación BAROS. Conviene re�ejar en la historia clínica del paciente todas las complicaciones médicas, quirúrgicas o ambas que se presentan tras la cirugía, sean tempranas o tardías. El estilo o la calidad de vida de la persona son valorados con frecuencia por el área de psicología, sin embargo, es fundamental también que el o la nutrióloga se involucre en esta área, al igual que debe relacionarse el cirujano, pues el paciente debe siempre cuidar tres aspectos: su cambio de reacciones emocionales ante la comida y el estrés, la calidad de alimentos y nutrientes que ingiera durante el resto de su vida y su nuevo sistema digestivo. Enseñar a las personas que piensen en alimentar cada parte de su organismo y no comer por emociones no es fácil, al final las pocas o muchas que consiguen llevar un estilo de vida con equilibrio en actividad física, alimentación sana, suplementación, toma de muestras cada año y manejo del estrés, logran curarse en 100% y controlar su obesidad. A los tres puntos mencionados para la evaluación del paciente a largo plazo, se le tiene que añadir uno muy importante, del que se hablará el siguiente capítulo: las de�ciencias nutricionales, las cuales se deben valorar durante algún tiempo. Por último, resta mencionar que el paciente se motiva al ver de forma gráfica su pérdida de peso, y también al graficar su pérdida de grasa; se recomienda mostrar de manera visual estos puntos en conjunto con la meta establecida (figura 4-1).
Pérdida mensual de peso 150.0 140.0
140.0
130.0
s 120.0 o m a r 110.0 g o l i 100.0 K 90.0 80.0 70.0
122 111 105
Peso mensual 100
97 92
85
E n e 0 6
85
F e b 0 6
85
M a r 0 6
85
A b r 0 6
85
M a y 0 6
85
J u n 0 6
85
J u l 0 6
Fecha Peso en kg
Meta en kg
Figura 4-1. Paciente cuyo peso meta es 85 kg.
90 85
A g o 0 6
88 85
S e p 0 6
85
O c t 0 6
Capítulo 4.
Evaluación del seguimiento a largo plazo
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CASO CLÍNICO Paciente femenina de 51 años, soltera, que acude a nutrición con el fin de ser valorada y preparada para bypass gástrico.
Datos sociodemográficos Con estudios de universidad completos, actualmente jubilada, vive en casa de dos plantas.
Datos epidemiológicos Nunca fumó. En apariencia sin comorbilidades, desea la cirugía para prevenir enfermedades, sin embargo, toma antiácidos con frecuencia desde los últimos cinco años. Refiere que ha tenido obesidad desde hace más de 20 años. Tiene antecedentes familiares de obesidad: en su padre y familia paterna, así como sus hermanos.
Hábitos de alimentación
Número de ingestas diarias: De 3 a 4 al día
Apetencia o preferencia: Dulce: azúcares simples, golosinas, chocolates, caramelos, nieves, gaseosas y pastelería
Velocidad al comer: Lento: comida principal en al menos 20 min
Forma de comer: Comedor de grandes volúmenes, nocturno, dulces
En su encuesta de hábitos refiere: No leer etiquetas de alimentos, no saber elegir el restaurante que le conviene más, tomar refrescos y otras bebidas con azúcar; comer poco pescado, pocos alimentos con fi bra, no medir las cantidades de alimentos que se sirve al comer, comer pocas leguminosas, consumir mucho pan dulce, picotear si está baja de ánimo, sola o aburrida. No consume alcohol. No hace ejercicio. Sin horarios de alimentos
Métodos que ha utilizado para bajar de peso: Dieta: con nutricionista o sola, pero no las ha podido llevar por más de seis meses Actividad física: con frecuencia semanal de por lo menos tres veces Además de fármacos para reducción de peso como Orlistat y Sibutramina
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Alergias alimentarias: No refiere
Alimentos que no le gustan: Zanahoria cocida
Cirugías anteriores: Dos años antes le quitaron la matriz
Relevancias en los exámenes de gabinete: precirugía Glucosa: 149 Triglicéridos: 208 Colesterol: 210 Ácido úrico: 6 Tiroides bien, todo en rango
Antropometría: Peso (kg): 143.7 Talla (m): 167 IMC = 53.2 Grasa: 61.5 % = 88.3 kg Masa magra: 55.4 Circunferencia cintura (cm): 147-141. La segunda medida se dio al pedirle que sumiera el estómago Circunferencia cadera (cm): 152 Diámetro sagital 35 Tipo de obesidad de grado IV, extrema: androide Edad metabólica estimada: 65 años
Zona sana para llevar al paciente: 67 a 73 kg IMC 25 a 27 máximo 25 a 33% grasa = 17 a 24 kg Se le da el plan de 1 500 kcal previo a la cirugía
En una segunda cita con el grupo multidisciplinario, psicología y nutrición: Se le da sesión familiar precirugía, se resuelven dudas de la paciente Se toma foto precirugía Se da a firmar el compromiso de salud Se entrega dieta líquida tres días precirugía
Capítulo 4.
Evaluación del seguimiento a largo plazo
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Día de la cirugía el lunes 13 de mayo de 2013 Visita al hospital en el área de nutrición, el miércoles 15 de mayo. Se le entregan indicaciones de dieta líquida inicial. Se le da seguimiento en el consultorio Se inician líquidos con proteínas biológicas y vitaminas biodisponibles en polvo que contienen lactobacilos y lunasina En general tiene función intestinal buena Se le indica no realizar ejercicio, sólo deambular Al mes de la cirugía la paciente pesa 126.3 kg y ya consume 800 kcal diarias Se le agrega colágeno, vi tamina C y calcio con vitamina D, además de sus multivitamínicos y proteínas biológicas Se le dan indicaciones de sólo caminar 5 min Al término de su segundo mes de poscirugía la paciente refiere sentirse muy bien de energía, no se le cae el cabello ni nota su piel reseca. Mantiene la buena función intestinal Peso: 122 kg Cintura: 134 a 128 Cadera: 140 Al inicio del tercer mes resulta importante mencionar que en el área de psicología se trabaja con su alimentación nocturna y en la formación de nuevos hábitos Inicia caminata de 20 min al día Grasa corporal: 48.9% Cintura: 133-127 cm Cadera 139 cm Total de kcal: 1 000, junto con sus vitaminas biológicas que aportan alrededor de 200 kcal. Al terminar el tercer mes se revaloran las metas. Se pretende llegar a 85 kg a fin de poder valorarla para cirugía de piel al término del primer año
Análisis del 23 de agosto de 2013 Hg: 14 Glucosa: 82 Albúmina: 3.53 Proteínas totales: 6.56 Globulina: 3.03 Calcio: 10 Hierro sérico: 81.05 Vitamina B12: 484 Vitamina D: 15.1. Es insuficiente, pues debe estar en el rango de 30 a 100 Se le agrega a sus vitaminas un comprimido extra de vitamina D 3 de 400 unidades, dos veces al día
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Para el quinto mes, en octubre de 2013: La paciente presenta irregularidad de función intestinal, estreñimientos, pues ya come más harinas y refiere poco consumo de agua No presenta dolor de cabeza Caída de cabello: notó muy poca caída, reporta que casi no Nota cambios en el exceso de piel, ya le molesta la piel que cuelga del estómago Refiere más hambre. Se le recomiendan 1 100 kcal, más complementos = 12 00 kcal Sigue caminando 25 min al día
Antropometría: 109.9 kg 43.8 % = 48.1 kg 61.8 kg magros 60 EM 39.4 IMC Cintura: 127-123 cm Cadera: 134 cm
En diciembre de 2013, su séptimo mes poscirugía: La paciente refiere mucho dolor al caminar, el cirujano diagnostica hernia inguinal Ya suspendió la caminata La psicóloga prepara a la paciente emocionalmente para quirófano en enero y se le indica un estilo de vida con menos estrés La nutrióloga prepara para abdominoplastia con colágeno orgánico y con simbiotropina de chícharo de soya, a fin de estimular su propia hormona de crecimiento y reparación de células
Análisis de sangre: Hemoglobina: 14.7 Glucosa: 80 Calcio: 10 Proteína total: 6.4 Albúmina: 3.2 (normal 3.5 a 5) Globulina: 3.2 Relación A/G: 1 Vitamina D 11 insuficiente; además del calcio con vitamina D, se le recomienda tomar el sol. Y suplementar la vitamina D con 1 200 unidades, es decir, vitamina D 3 de 400 unidades, tres veces al día Vitamina B 12: 395 (normal 187 a 883). Se le recomienda inyectada para prevenir que baje Hierro sérico: 56.2 (normal 50 a 170). Se le recomienda sul fato ferroso vía oral 600 mg/día, a fin de prevenir que baje
Capítulo 4.
Evaluación del seguimiento a largo plazo
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Enero de 2014 La paciente entra al quirófano con 107 kg a su abdominoplastía y corrección de hernia inguinal. En este caso se tuvo que adelantar la retirada de la piel, pues ya le molestaba, y para facilitar que continúe con su caminata y la pérdida peso-grasa
Un mes después, en febrero 2014, en su noveno mes pos cirugía bariátrica Peso: 101.1 kg Grasa: 40.3 % = 40.7 kg Corrección de estatura: 1.65 m. La pa ciente perdió dos cm de estatura debido a la grasa corporal que presenta en las plantas de los pies IMC: 37.4 Cadera: 124 cm Se mantiene con 1 200 kcal totales Vuelve a la caminata Meta a siete meses: bajar 3 kg por mes
Décimo mes poscirugía bypass , marzo 2014 Se le enseña el conteo de kcal y la lectura de etiquetas Peso: 100.5 kg Grasa 39% = 39.1 kg. La paciente no llegó a su meta mensual, sólo logró bajar 1.6 kg IMC de 37.2, obesidad grado II Edad metabólica estimada: 58 años Cintura: 116 a 114 cm Cadera: 123 cm Se mantiene con 1 200 kcal totales
Doceavo mes poscirugía bypass , mayo 2014 Peso: 92.9 kg Grasa: 34.4% = 32 kg. En los últimos dos meses la paciente logró perder 7.1 kg de grasa IMC de 34.4; obesidad grado I Edad metabólica estimada: 56 años Cintura: 109 a 107 cm Cadera: 118 cm Se mantienen 1 200 kcal totales
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Conclusión: La paciente perdió 50.8 kg de peso total con la ayuda del bypass gástrico, más apoyo psicológico y nutricional. Pasó de obesidad de grado IV extrema, a obesidad en grado I. Se estima que para cuando cumpla su segundo año de cirugía llegue a un IMC de menos de 27, que sólo se clasificaría como sobrepeso, y disminuiría así los riesgos de comorbilidades El pronóstico que se le da a esta paciente a largo plazo es regular, por la falta de hábitos de ejercicio, no obstante es constante y no falta a sus citas. Si llegase a continuar el seguimiento a largo plazo, cinco años, es muy probable que llegue a su peso sano de 73 kg con 33% de grasa, es decir, 25 kg de grasa. Necesitará otra cirugía estética para retirar entre 8 y 13 kg de piel. La paciente no debe pasar de 1 400 kcal como consumo máximo para peso sano. Se recomienda que aumente de ritmo de ejercicio, que mantenga la frecuencia de la caminata tres veces por semana, más 4 5 min de natación dos veces a la semana, para bajar porcentaje de grasa
BIBLIOGRAFÍA Barrera CA, Arroyo LH, Avendaño GV, Cruz DM, Cruz RM, Gómez DR, Rubio RA, Sáinz GJ, Suarez MR: Guía práctica clínica. Evidencias y Recomendaciones. Tratamiento quirúrgico en Obesidad Mórbida. IMSS–050-08. Consenso Argentino de Nutrición en Cirugía Bariátrica. Actualización en nutrición 2011. Vol 12, junio 2. Duce AM, Diez del Val I: Cirugía de la Obesidad mórbida. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos, España: Arán, 2007. Rubio MA: Documento de consenso sobre cirurgia bariátrica, SEEDO. Ver. Esp. Obes. 2004; 4: 223-249.
Capítulo
5
Deficiencias nutricionales y suplementación
C
omo se mencionó en el capítulo anterior, la pérdida de peso no garantiza que se haya tenido éxito con el paciente y con el procedimiento; en México continua la prevalencia de la obesidad, y ésta aumenta en todo el mundo. Hoy por hoy, cada vez es más frecuente que las personas se hagan algún tipo de cirugía bariátrica, pero se debe retomar y considerar que junto con la pérdida de peso rápida que conlleva este proceso viene la disminución en el aporte de micronutrientes o bien la mala absorción de vitaminas esenciales y minerales. Es por ello que hoy, más que nunca, los nutriólogos bariátricos deben tener una mejor comprensión de la fisiología y de los mecanismos por los cuales se producen tales deficiencias. La cirugía bariátrica trae consigo al mismo tiempo importantes consecuencias funcionales sobre las deficiencias de macro y micronutrientes; los nutriólogos están obligados a valorarlas a corto, mediano y largo plazo. Para los equipos bariátricos, el bypass es la cirugía realizada con mayor frecuencia. Implica al duodeno, parte del intestino que se separa del nuevo paso de alimentos y que, en un sistema digestivo común y normal, es la primera porción del intestino delgado. Tiene cerca de 25 cm de longitud. Su importancia no sólo radica en la capacidad de absorción, que es muy reducida, sino que recibe las secreciones del páncreas exocrino y del hígado, además del quimo gástrico convertido en quilo intestinal. Las enzimas pancreáticas secretadas son de tipo proteolítico, como la quimiotripsina, la tripsina o las elastasas, entre otras. No hay que olvidar que tales enzimas se vuelven activas hasta que entran a la luz del duodeno. También existen otras de tipo lipolítico como lipasa o con acción sobre glúcidos, como la amilasa. Todo esto queda radicalmente fuera cuando existe un bypass. Entonces, la pregunta clave es: ¿cómo se logrará una adecuada absorción en estos pacientes? Los carbohidratos más presentes en la dieta son los polisacáridos, como el almidón. Son ingeridos en pan, papa, pasta y arroz. Para ser absorbidos deben ser reducidos a monosacáridos.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
También se consumen carbohidratos simples, como disacáridos, sacarosa o azúcar de caña, galactosa y lactosa o azúcar de la leche. En el duodeno actúa la amilasa pancreática y los acorta hasta producir el disacárido maltosa, sobre ésta actúa la maltasa producida en las células epiteliales, vellosidades intestinales, y es transformada en dos moléculas de glucosa. La lactosa y la maltosa, cuando llegan al duodeno, producirán lactasa y sacarasa. Se entiende así por qué los pacientes con cirugía bariátrica no logran una total aceptación al consumo de arroz, leche con lactosa, ciertos carbohidratos o ambos. No sólo los carbohidratos sufren un reajuste en su digestión y absorción cuando se realiza un bypass, las proteínas por lo general al digerirlas llegan al estómago y allí actúan sobre ellas la pepsina y el HCl para la digestión. Se hidrolizan en cadenas más cortas y, a nivel del duodeno, son modificadas por enzimas como la tripsina, quimiotripsina o carboxipolipeptidasas. Éstas van a transformar las peptonas en polipeptonas pequeñas sobre los que intervendrán las peptidasas producidas por las células epiteliales de las vellosidades intestinales, transformándolas en aminoácidos. Los aminoácidos esenciales se encuentran en las proteínas animales. El cuerpo no es capaz de sintetizarlos: Lys, Val, Leu, Met, Trp. Por el contrario, las proteínas vegetales son incompletas. Todo esto es interrumpido de manera parcial o total en un bypass, por ello los pacientes no toleran algunos de los alimentos proteínicos, por ejemplo carnes muy fibrosas. Además, se deben administrar complementos con enzimas digestivas; aquí se justifica el aporte, sobre todo en etapas tempranas a la cirugía, de los complementos de proteínas. Pero, ¿qué hay de las grasas? Son fundamentales para la síntesis de algunas hormonas, elementos de la coagulación o prostaglandinas. Las que llegan al duodeno son atacadas por las sales biliares. Éstas emulsionan, fragmentan las grasas para que actúen sobre ellas las enzimas lipolíticas. Si no hay secreción biliar, se absorbe menos de la mitad de la ingestión de grasas. La lipasa pancreática las desdobla en glicerol y ácidos grasos. El glicerol se absorbe hacia la vellosidad intestinal en el intestino delgado y el resto son transportadas por las sales biliares hacia la vellosidad intestinal. Se conjetura el porqué muchas de las personas, después de la cirugía de bypass cuando siguen comiendo grasas en exceso, requieren una cirugía de la vesícula biliar. ¿Por qué se deshidrata con frecuencia el paciente bariátrico? Se sabe que el agua se absorbe principalmente en el intestino delgado, ocho litros, y en el intestino grueso, un litro y medio, aproximadamente. Pero al paciente bariátrico después del bypass no consume tanta cantidad de agua, pues no le cabe. Además sigue con las pérdidas de líquido que de manera normal tiene el organismo, que son de alrededor de 200 mL en las heces, 1.5 L en la orina, alrededor de 100 mL por transpiración y 200 mL por la respiración. Es por ello que se necesita un hidratante alto en electrólitos sobre todo en sodio y potasio. El primero se absorbe mediante transporte activo en las paredes del intestino delgado y el colon. También mediante un mecanismo de difusión facilitado por una hormona de la corteza suprarrenal, la aldosterona, en el yeyuno y el íleon. El potasio, en tanto, se absorbe mediante un mecanismo de difusión facilitado en el yeyuno, el íleon y el colon. A continuación se comentará de forma breve sobre la absorción de las vitaminas y minerales y la importancia del duodeno en el proceso.
Capítulo 5.
Deficiencias nutricionales y suplementación
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Ya se sabe que las vitaminas se clasifican en hidrosolubles y liposolubles; la mayoría son hidrosolubles y tienen un mecanismo de absorción mediante difusión pasiva, rápido; también existen las liposolubles: A, D, E y K. Éstas requieren para su absorción la presencia de bilis y de enzimas pancreáticas lipolíticas, al igual que las grasas. Por tanto, si hay un déficit de absorción de grasas también se verán afectadas las vitaminas liposolubles. A menudo hay vitaminas deficientes en el bypass gástrico. La mayor parte son absorbidas en el duodeno y el yeyuno, parte alta del intestino delgado, pero algunas lo son en la parte final del intestino delgado, en el íleo, como la vitamina B 12 . Ésta se une al factor intrínseco, el cual es secretado por las células parietales del estómago y se absorbe en el íleon. Es importante para la maduración final de los eritrocitos. Sobre los minerales, uno de los más importantes como es el calcio ingerido, se absorbe en la porción alta del intestino delgado, mediante un mecanismo de transporte activo. Requiere la presencia de la vitamina D. También penetra mediante un mecanismo de difusión pasivo o menor. El hierro absorbido es igual al hierro perdido. Penetra alrededor de 6% de la ingesta correspondiente a la pérdida normal de hierro. Se absorbe mejor en estado ferroso, pero el de la dieta está en estado férrico. El ácido clorhídrico se absorbe a nivel del duodeno y el yeyuno mediante un proceso activo. Todo lo anterior sirve como introducción para comprender la importancia de la suplementación en las posibles deficiencias de los pacientes. En el bypass gástrico permanente, con el que se extrae parte del estómago y el duodeno, el estómago se reduce a 20% de su tamaño original. Esto puede conducir a la absorción inadecuada de varias vitaminas y minerales. Algunos estudios demuestran deficiencias de: tiamina, ácido fólico y vitamina B 12 ; otros muestran también deficiencias de vitamina A, D, C y B 6, en algunos de los estudios también se han encontrado deficiencias de hierro y calcio. En la mayoría de los estudios es la proteína uno de los principales nutrientes afectados por la cirugía bariátrica. Esto se observa en los pacientes que manifiestan resultados como hipoalbuminemia, edema, astenia y alopecia. La deficiencia de proteína se puede identificar pidiendo la albúmina en sangre cuando ésta es menor de 3.5 g/dL. También se refiere en estudios que a un mínimo de dos años poscirugía, alrededor de 13% de los pacientes operados de bypass distal encontraron hipoalbuminemia y requieren NPT. Un buen asesoramiento dietético y una mayor ingesta de proteínas ayudan a prevenir las deficiencias. En los protocolos de nutrición americanos, europeos y mexicanos se habla de recomendar entre 60 a 80 g de proteína por día. En varios artículos acerca de las deficiencias más comunes que presentan los pacientes se encuentran algunos síntomas a atender con prioridad. A continuación se hace un resumen práctico.
Vitamina B12 y folato. A menudo son evaluados juntos. Los estudios indican que sus de�ciencias son bastante frecuentes después de bypass gástrico, sin embargo, en cirugías sólo restrictivas no se puede demostrar las mismas de�ciencias de folato y vitamina B12.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Síntomas: entumecimiento y hormigueo en dedos y manos; anemia macrocítica, anemia perniciosa. Se asocian algunos problemas cognitivos. La deficiencia de folatos causa diarrea, debilidad, dolor de cabeza y anorexia. Tratamiento: alrededor de 1 200 µg/semana. Algunos autores refieren que se puede requerir de 1 000 a 3 000 µ g.
Ácido fólico. Su de�ciencia puede relacionarse con una inadecuada ingesta alimentaria por no adherirse al plan a seguir, a la mala absorción y también a algunos fármacos. Síntomas: fatiga, debilidad, dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, palpitaciones y diarrea. Se presenta lengua de color rojo doloroso que conduce a una superficie lisa y brillante en fases crónicas de la deficiencia. Tratamiento: hasta con 800 a 1 000 µg de ácido fólico al día. Tiamina. Su de�ciencia es la más común encontrada tras el bypass. La tiamina se absorbe en el intestino delgado proximal. Puede llegar a ser de�ciente después de una combinación de ingesta reducida, vómitos frecuentes y mala absorción. Juega un papel importante en el metabolismo de los carbohidratos. Síntomas: ardor, entumecimiento y hormigueo en los pies; a veces progresa a las manos. También hay encefalopatía de Wernicke, es decir, nistagmos, parálisis bilateral del músculo recto externo y mirada conjugada, ataxia y confusión mental. Otros síndromes presentes son el de Korsakoff, que se manifiesta con pérdida de la memoria, y el de Beriberi, que causa fatiga, irritabilidad, pérdida del apetito y estreñimiento. Tratamiento: los primeros síntomas se resuelven con dosis orales de tiamina alrededor de 25 mg/día, hasta que los síntomas desaparecen. Para síntomas más avanzados de neuropatía y vómitos, hay que administrar alrededor de 80 mg/día intramuscular. Calcio. La absorción de calcio se ve facilitada por la vitamina D en un ambiente ácido o pH gástrico ácido. Disminuye con el desequilibrio mineral, enfermedades gastrointestinales y presencia de alimentos con oxalatos y �tatos. La carencia de calcio y vitamina D, ocurre con mayor frecuencia debido a una mala absorción que a cirugías restrictivas. El duodeno y el yeyuno proximal son los sitios selectivos para la absorción de calcio, mientras que la vitamina D se absorbe bien en yeyuno e íleon. La mala absorción de vitamina D contribuye a la mala absorción de calcio. Los parámetros a observar son: la fosfatasa alcalina y el aumento de la PTH, hormona paratiroidea. Esto conduce a la liberación de calcio óseo y puede causar pérdida de hueso y, a largo plazo, osteoporosis. Tratamiento: para prevención, vitamina D colecalciferol 400 IU, 10 µg/día, combinado con calcio, 1 200 mg/día. Para contrarrestar la deficiencia de vitamina D, administrar 50 000 de IU, 1 200 µg, una vez por semana hasta por 12 semanas. Hierro. Una de las de�ciencias de minerales más vista después de la cirugía bariátrica es la de hierro. Se describen varias razones para que esto ocurra, incluida la in-
Capítulo 5.
Deficiencias nutricionales y suplementación
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tolerancia a la carne roja, la disminución de la secreción de ácido gástrico y la exclusión del duodeno y yeyuno proximal. Esta de�ciencia puede desarrollar ane mia. La vitamina C aumenta la absorción del hierro. Síntomas: pagofagia o ansiedad constante de hielo, además de palidez y di�cultad para respirar, círculos oscuros bajo los ojos y uñas en forma de cuchara. Las mujeres que menstrúan y los adolescentes de ambos sexos pueden requerir suplementos adicionales en alrededor de 80 mg de hierro elemental por día. Las pérdidas normales son de 1 mg al día. Éstas se pueden incrementar en la menstruación, el embarazo o en otras situaciones, como hemorragias, donación de sangre y otras similares. El hierro orgánico proviene de alimentos en forma HEM, o en forma inorgánica, que tienen menor biodisponibilidad. El hierro se absorbe en el duodeno y yeyuno proximal. El complejo hierro-transferrina se une a receptores y penetran a la célula donde se libera el hierro. En el interior de la célula, este elemento es liberado y se deposita en forma soluble de ferritina, y en menor grado, en forma insoluble: complejo hemosiderina.
Vitamina A. Equipos multidisciplinarios y varios estudios han demostrado de�ciencia de vitamina A, con síntomas de pérdida de la calidad de vista. Se debe tener cuidado con la suplementación, ya que es una vitamina que en exceso podría ser tóxica y hay que evitar sobredosis; es de mejor absorción en complementos biodisponibles orgánicos o en el consumo constante de jugos de zanahoria. Vitamina E. Es una de�ciencia no común, sin embargo puede aparecer sobre todo en DBP, en otras cirugías es raro. Con el uso diario del multivitamínico no se ha demostrado de�ciencia clínicamente signi�cativa. En la literatura existe un estudio que reporta un promedio de 28 meses después de DBP y bypass distal con bajos niveles de vitamina E, aunque la mayoría de los pacientes tomaban suplementos. Vitamina K. Pocos estudios clínicos han sido publicados sobre de�ciencias de esta vitamina después de la cirugía bariátrica. Uno de ellos demostró la incidencia de la de�ciencia de vitamina K en 68% por el cuarto año. Son pocos los estudios realizados, pues por lo general no hay manifestación clínica. Magnesio. Los estudios al respecto son escasos, no obstante el realizado por Marceau encontró entre que 4 a 10 años poscirugía podía haber de�ciencia. Dolan, por su parte, halló un promedio de 5% en pacientes que después de los 28 meses poscirugía ya presentan niveles bajos de magnesio. No hay evidencia clínica de complicaciones. Cinc. En la literatura se reporta un estudio de dos centros que demostró que la incidencia de de�ciencia de cinc fue cercana a 50% durante cuatro años de seguimiento. En la de�ciencia de este elemento hay desarrollo de alopecia, pero se da nuevo crecimiento de cabello en pacientes con suplementos adicionales de cinc. Selenio. Pocos estudios han sido publicados al respecto de la de�ciencia de esta sustancia. Se sabe que no hay diferencias signi�cativas entre la DBP y el bypass, ni repercusión clínica. Otros micronutrientes. No hay evidencia en la literatura sobre de�ciencias de cromo, vanadio y cobre después de la cirugía bariátrica. Sin embargo, estos micronutrientes se incluyen en la mayoría de los suplementos multivitamínicos. Para la prevención de las de�ciencias nutricionales es importante el control con los
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Nutrición en la cirugía bariátrica
análisis de gabinete. Cabe mencionar que la toma de todas las vitaminas y micronutrientes es en exceso costosa en México. Para un buen control y no tan caro se sugiere la toma de los siguientes exámenes (cuadro 5-1).
Cuadro 5-1. Estudios recomendados Estudio a realizar Biometría hemática
Glucosa Proteínas totales Albúmina Creatinina Calcio Vitamina D Vitamina B12 Ácido fólico Cinc Perfil de lípidos Hormonal (PTH) Densitometría ósea de cadera y columna
1 mes
3 mes
6 mes
Anual
En caso de Hg <10 encontrado en precirugía
X
x
x
X X X X
X
x x x x x X X X x
x x x x x x x x x x x x
REFERENCIAS Bloomberg R, Fleishman A, Nalle J, Herron D, Subhash S: Obesity Surgery Artículo de revisión. De�ciencias nutricionales después de la cirugía bariátrica. Obesity Surgery (15) 2005, 145-154. Boletín Terapéutico 2001, Volumen 17 nº 1 Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XVII, nº 123 Enero-Febrero 2001, Franqueo Concertado 18/30. Christenson J: Guía de suplementos de calcio. Universidad de Arizona, pág. 3. Furtado M: Estrategias de suplementación. Surgery for Obesity and Related Diseases 2008 (4) S73-S108. Guzmán R: Osteoporosis: inmunología de la enfermedad, aspectos celulares, moleculares y genéticos. Revista de la menopausia, 2006. Hernández MM, Villegas TM: Guía práctica clínica. GPC. Diagnóstico y tratamiento Encefalopatía Wernicke. IMSS-460-11. Secretaría de Salud, 2010. Murillo A: Reportes cientí�cos, Calcio: su importancia en el desarrollo y crecimiento 57. Nut. Hosp. 2007; 22(Supl. 2):134. Postoperative bariatric surgery complications: De�ciency of nutrients. JMedAllied Sci, 2013; 3-2 : 43-47. Riancho JA: Manual práctico de osteoporosis y enfermedades del Metabolismo Mineral, España, Jarpyo Editores, S.A., 2004.
Capítulo
6
Suplementos recomendados
E
ste es un tema muy complicado y cuando se habla de suplementos con los pacientes, antes de la cirugía, da la impresión de que las respuestas que dan son poco razonadas, sin tomar en cuenta la importancia que tiene consumir pastillas vitamínicas el resto de la vida. Se cree que las personas no toman verdadera conciencia sino hasta después de la intervención, cuando mes tras mes preguntan, ¿hasta cuándo voy a tomar el calcio, o las vitaminas? Aquí lo relevante es tratar de que quede claro antes de la cirugía que la suplementación es de por vida. Quizá descansen unas semanas o algún mes del calcio o hierro o de la vitamina B, eso lo determinarán sus análisis de sangre. Pero no todo es malo, los seres humanos deberían consumir en algún momento algún tipo de vitamínico, se tenga o no bypass, ya que la alimentación actual no cumple con los requerimientos recomendados debido a que los alimentos ya están demasiado manipulados desde su cultivo, traslado, empaquetado, entre otros factores. Elegir un buen complemento de alimentación es la clave para que el paciente esté de acuerdo en tomarlo y lo haga parte de la rutina de su vida. Hay que explicar la importancia de la biodisponibilidad de un multivitamínico para que pueda absorberse lo más que se pueda, sin ignorar que los pacientes con bypass ya no tienen duodeno.
RECOMENDACIONES DEL COLEGIO MEXICANO DE CIRUGÍA DE OBESIDAD Para balón intragástrico no se han reportado complicaciones nutricionales, pero es necesario recomendar al paciente multivitamínico y proteína en caso de dieta de�ciente. Para banda gástrica ajustable reporta que se han encontrado deficiencias de folatos, vitamina B 12 , tiamina, descalcificación ósea, desnutrición proteínico-calórica e hipoalbuminemia. Las recomendaciones son: proteína mayor de 20 g/día en suplemento; en caso de deficiencia aumentar > 40 g; uso de multivitamínicos líquidos o masticable de 1 a 2 por día. Además, suplementar con citrato de calcio de 600 a 1 200 mg cada 24 h y vitamina D, 400 unidades diarias. 61
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Para la gastrectomía en manga se han observado complicaciones con la vitamina B 12 , hierro, tiamina, descalcificación ósea, desnutrición proteínico-calórica, e hipoalbuminemia. Aquí las recomendaciones nutricionales son: proteína mayor de 20 g al día en suplemento; en caso de deficiencia, aumentar a 40 g o más cada 24 h; completar con multivitamínico líquido o masticable 1 a 2 diarios y citrato de calcio 600 a 1200 mg/día; administrar vitamina D 400 a 600 unidades al día, vitamina B12 sublingual 500 µ g al día o 1000 µg intramusculares cada mes, así como ácido fólico en 400 µg por día. En cuanto al bypass gástrico existen mayores complicaciones nutricionales, en hierro, calcio, vitamina D, vitamina B 12 , folato, tiamina, vitaminas A, E y K, cinc y desnutrición proteínico-calórica e hipoalbuminemia. Aquí las recomendaciones son: proteínas, mayor de 40 g al día en suplementación; en caso de deficiencia aumentar a más de 60 g; multivitamínico 1 a 2 tabletas diarias; también administrar al día: vitamina B 12 sublingual, de 350 a 500 µ g; hierro en forma de sulfato ferroso vía oral,de 200 a 600 mg, y citrato de calcio, de 1200 a 2000 mg; vitamina D, de 800 a 1200 UI, además el ácido fólico, 400 µg, o 1000 µg intramusculares mensuales. Por último, para la derivación biliopancreática las principales complicaciones nutricionales se dan con el hierro, calcio, vitaminas A, D, E y K, así como con la vitamina B 12 , folato, tiamina, cinc, desnutrición proteínico–calórica e hipoalbuminemia. Las recomendaciones son, en administración por día: proteínas, de 80 a 120 g, en suplemento; multivitamínico 1 a 2 tabletas; vitamina B 12 sublingual, de 350 a 500 µ g o 1000 µg intramusculares mensuales; hierro en forma de sulfato ferroso por vía oral de 200 a 600 mg; citrato de calcio, de 1600 a 2000 mg; vitamina D, de 800 a 1200 UI, y ácido fólico, de 400 a 800 µg. Es común que el paciente, a pesar de que esté muy apegado a su plan de alimentación, presente parámetros de vitamina D insuficientes o deficientes. Ésta es de vital importancia para la absorción del calcio y así evitar osteoporosis entre otras enfermedades. Es por ello que se debe monitorear la vitamina D de manera constante y administrar suplementación de calcio. A continuación se presentan las formas más comunes de calcio y su porcentaje de calcio elemental. Cabe recordar que el calcio en el ser humano es mejor absorbido cuando NO se consumen más de 500 mg por toma, es por ello que debe administrarse en 1 o 2 dosis al día.
Capítulo 6.
Suplementos recomendados
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Cuadro 6-1. Formas de obtención de calcio elemental Citrato de calcio
Carbonato de calcio
Los preparados de caseinato de calcio
Lactato de calcio
21% de calcio elemental
40% de calcio elemental
13% de calcio elemental
9 % de calcio elemental
23.3 % de calcio elemental
Junto con el carbonato de calcio es una de las dos principales formas de suplementos de calcio, y es referida como la que mejor se absorbe. No requiere ácido estomacal para disolverse
A diferencia del citrato de calcio, requiere ácido estomacal para su digestión
Aporta cerca de 120 mg de calcio elemental por cada 10 g, una cucharada Requiere ácido estomacal para su digestión, es necesario tomarse con las comidas. Son resistentes al calor y pueden interaccionar con agua y grasas
Se utiliza más como conservador en la industria alimentaria. Viene en los quesos curados
En solución a 10% es la presentación de calcio más utilizada en el tratamiento de hipocalcemia
Para su absorción es necesario unirlo a una proteína
En pastilla debe tomarse con las comidas, en líquido puede ser sólo con jugo. Hay que tener cuidado con el estreñimiento
Gluconato de calcio
Fosfato de calcio
Es menos irritante para la pared intestinal
Otra de las deficiencias comunes, como se mencionó en el capítulo anterior, es la de hierro. Por ello es importante elegir el complemento que se ofrecerá al paciente en las sales ferrosas; al ser más solubles se absorben mejor que las férricas y, entre ellas, el sulfato ferroso es considerado la sal de elección dada su buena solubilidad y bajo precio, aunque otras sales ferrosas como gluconato y fumarato, son igualmente eficaces. No hay estudios adecuados de biodisponibilidad. No se debe olvidar que la vitamina C tiene que incluirse en los preparados de hierro para potenciar su absorción. Con el fin de que sea eficaz es adecuado administrarla a razón de 30 g de hierro elemental por cada 200 mg de ácido ascórbico. No está demás recordar que el paciente tome algunas dosis extras de vitamina C, ya sea chupada o, si es posible, mejor en polvo, con el propósito de hacerlo líquido, pues se ha comprobado que así tiene una mejor biodisponibilidad que las pastillas. Es preciso tomar en cuenta que el hierro debe ser administrado repartido de 2 a 4 tomas, de preferencia en ayuno, ya que muchos alimentos disminuyen su absorción. Habrá que advertir al paciente que los antiácidos reducen la absorción eficaz de la ferroterapia. Se estima que 25% de los pacientes presentan reacciones adversas, como dolor de estómago, vómito y estreñimiento. La ferroterapia debe mantenerse por seis meses después de la cirugía bariátrica y siempre monitorear con análisis de sangre. El fumarato ferroso contiene 65 mg de hierro elemental por cada 200 mg de la sal. Asimismo, por cada 300 mg de gluconato ferroso hay 35 mg de hierro elemental. La glicina de sulfato ferroso, 225 mg, contiene 40 mg de hierro elemental. En tanto, 100 mg de succinato ferroso aportan 35 mg de hierro elemental. El sulfato ferroso aporta, cada 300 mg, 60 mg de hierro elemental y el sulfato ferroso anhidro son 60 mg de hierro elemental por cada 200 mg de la sal.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Mientras, el polisacárido complejo, en 300 mg, equivale a 40 mg de hierro elemental y la ferritina, en 100 g, aporta 20 g de hierro elemental.
Recomendaciones con base en experiencias con los pacientes Se debe iniciar la suplementación con líquidos desde el tercer al quinto día,
con un complemento de alimentación que incluya proteínas, carbohidratos, vitaminas y minerales; que sea bajo en grasa y sin azúcar. Se tienen que elegir los suplementos biodisponibles a 100% y evitar suplementos químicos y de tiempo prolongado. Es aconsejable administrar una formulación al día que complete al menos 20 mg de hierro biodisponible, alrededor de 1 800 mg de calcio biodisponible, 400 a 600 mg de ácido fólico y, además, que contenga vitamina D, complejo B, selenio y cinc. Se recomienda tomar esta preparación en 2 a 3 veces por día. Algunas fórmulas infantiles pueden complementar la suplementación adulta, pero siempre hay que evitar las que están incompletas, a menos que la formulación sea complementada con otro multivitamínico extra. El nutriólogo debe considerar siempre que más de 1 000 µg de ácido fólico suplementario puede enmascarar deficiencia de vitamina B 12 . Es mejor el aislado de proteína de suero, aislado de proteína de soya y proteína de clara de huevo. Es preferible limitar suplementos que causen estreñimiento, como vitaminas duras o pastillas de hierro. Es bueno dar un mantenimiento con Omega 3 a los pacientes alrededor del sexto mes poscirugía. No olvidar los prebióticos y probióticos Esbueno manejar complementación con el carácter más orgánico posible para que el riñón y el hígado no se vean dañados a largo plazo. Además, se requiere que tenga alta biodisponibilidad y lunasina, un componente del cual se hablará más delante.
BIBLIOGRAFÍA Bloomberg R, Fleishman A, Nalle J, Herron D, Subhash S: Obesity Surgery Artículo de revisión. De�ciencias nutricionales después de la cirugía bariátrica. Obesity Surgery (15) 2005, 145-154. Boletín Terapéutico 2001, Volumen 17 nº 1 Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XVII, nº 123 Enero-Febrero 2001, Franqueo Concertado 18/30. Furtado, M.: Estrategias de suplementación. Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S73-S108. Vargas CR: Suplementos de calcio en Menopausia y Climaterio. Revista Colombiana de Menopausia. Mayo-Agosto 1998, 4(2). pág. 16-19.
Capítulo
7
Embarazo y cirugía bariátrica
E
n esta obra no se profundiza en el tema del embarazo, sin embargo se debe mencionar que es de suma importancia advertir a las mujeres en etapa de fertilidad que es recomendable no embarazarse en el lapso de dos años posteriores a la cirugía. Hay pacientes que quedan embarazadas en los primeros meses poscirugía, sea cual sea e l motivo, es importante el monitoreo constante y la suplementación adecuada.
CASO CLÍNICO Una mujer solicitó valoración para bypass y se hicieron los análisis de rutina: evaluación psicológica, nutricional, cardiológica y con el cirujano. Los resultados fueron negativos a embarazo en el prequirúrgico, y ella refirió ser irregular en su menstruación y tener ovarios poliquísticos. Al inicio del prequirúrgico se registró un peso de 112.7 kg, en diciembre, mismo mes en que fue su bypass. Esa etapa se desarrolló con más náuseas de lo común en pacientes bariátricos. La paciente manifestó ascos. En alguna de las sesiones con el área de psicología se le mandó a hacer un estudio de embarazo, esto en enero del año siguiente, y ahí el resultado fue positivo. El grupo multidisciplinario detectó que la paciente tenía 2.5 meses de embarazo. Esto reveló que además de los análisis prequirúrgicos negativos, la cirugía de bypass se realizó con un feto en el vientre de la mujer. El ginecólogo verificó, entonces, que todo estuviera de acuerdo con la etapa del embarazo, y se inició el trabajo de las áreas de nutrición y psicología con la paciente debido a que comía poco, bajaba de peso y, además, formaba una nueva vida. El plan de acción que se decidió tomar fue con base en la atención a un embarazo común, pero con menor suministro de calorías, ya que era imposible el consumo de calorías teóricas (cuadro 7-1).
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Cuadro 7-1. Plan de calorías para embarazo, caso clínico En un embarazo común
Se aumenta de 9 a 12 kg
Embarazo bypass paciente
Aumento de peso
Seguimiento en kcal
1er mes: 500 g 2° mes: 500 g
En los primeros tres meses no se aumentan kcal de las adecuadas a peso sano
Al momento del diagnóstico de su embarazo la paciente cuenta con 102 kg, en 2.5 meses de gestación
3er mes: 500 g
1er mes
Peso sano teórico sin embarazo: 67 kg
4° mes: 1 kg
2° mes
Objetivo:
5° mes: 1 kg
3er mes
1. Finalizar su embarazo en 86 a 90 kg
6° mes: 1 kg
Del 4° al 9° mes, aumentar 100 kcal de forma mensual
2. Mantener mínimo las 1000 kcal durante los primeros cinco meses de embarazo, y llegar a las kcal adecuadas a peso sano: 1350 o 1400 kcal en el 3er trimestre. No subir más
7° mes: 1 ½ kg 8° mes: 1 ½ kg 9° mes: 1 ½ kg
Vitaminada todo el tiempo
Se hizo un plan de alimentación a partir de 1 000 kcal. Se proporcionaron ejemplos de menús con multivitamínicos orgánicos y en polvo. La paciente logró acoplarse bien a sus seis comidas diarias. En mayo, a las 23 semanas de gestación, es decir seis meses, la paciente consumía 1200 kcal en 6 a 7 comidas al día, debido al volumen. En julio subió a 1 300 kcal y llegó a un peso de 91.4 kg: perdió 21.3 kg. Refirió poca caída de cabello y calambres. Aumentó a 1 400 kcal, el alumbramiento se dio en agosto. Registró un peso de término de embarazo de 89.7 kg, hemoglobina en rango al igual que proteínas y albúmina. El bebé nació con talla y peso sanos. Durante la etapa de lactancia la mujer aumentó a 1 650 kcal en sus siete comidas al día. Al año de su cirugía el peso de esta paciente era de 76.9 kg. Su peso sano se estimaba en 67 kg. Lo único que salió bajo en rango fue el calcio y vitamina D. Por ello se le dio tratamiento y se realizó una densitometría, la cual se mostró aceptable. A manera de conclusión puede afirmarse que esta situación exigió mayor demanda calórica y mucho apego de la paciente al tratamiento tanto nutricional, con complementos de vitaminas y minerales, como psicológico, pues el embarazo y el nacimiento son procesos complejos que involucran aspectos biológicos, sociales y psicológicos interrelacionados. Para afrontarlos, la mujer experimentó cambios y adaptaciones importantes influenciados en gran medida por hormonas. Otros se originaron por factores relacionados con el crecimiento del feto dentro del útero y el proceso que se vive en la cirugía de bypass gástrico. Otro punto importante a destacar durante el embarazo es la hidratación. La paciente bariátrica en general no tolera el agua natural los primeros meses, p or lo que es importante adecuar un hidratante. Se debe recordar cuidar también la proteína, es común que la albúmina en las embarazadas se encuentre baja, entonces, con bypass se tiene ese riesgo incremen-
Capítulo 7.
Embarazo y cirugía bariátrica
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tado. No se deben olvidar los cambios en la hemoglobina ni el metabolismo de los carbohidratos. A ello se le ha dedicado una especial atención, dado que se considera que el embarazo es un factor diabetógeno en potencia; la placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, así como varias hormonas. Algunas de estas hormonas son estrógeno, cortisol y el lactógeno de la placenta humana. Pueden tener efectos bloqueadores en la insulina, a lo que se le denomina efecto en contra de la insulina. De forma usual comienza en la semana 20 a la 24 del embarazo y, a medida que la placenta crece, se producen más de aquellas hormonas. También la resistencia a la insulina crece. El páncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para sobreponerse a la resistencia que esta sustancia encuentra, pero cuando la producción no es suficiente para compensar el efecto de las hormonas placentarias, el resultado es la diabetes gestacional. Lo importante con el paciente bariátrico es cuidar su pérdida de peso con las calorías adecuadas. El riesgo de diabetes mellitus tal vez se reduzca un poco gracias a la disminución de peso y a la calidad de los alimentos. No se debe elegir algún alimento no sano sólo por la intensa necesidad de nutrientes del embarazo y del cuerpo de la mujer. No olvidar el metabolismo de las grasas.Se piensa que por influencia de los estrógenos y del cortisol existe un aumento de lípidos, de sus valores normales, de 600 mg/100 mL de sangre hasta 900 mg/100 mL. Se incluyen todas las fracciones, tales como fosfolípidos, triglicéridos y ácidos grasos libres. También hay que considerar el metabolismo de las proteínas, en el que se reconoce un balance nitrogenado positivo, ya que en una ingesta promedio de 10 a 20 g al día, se retienen 2 a 3 g de nitrógeno; ésta cantidad de proteína es utilizada en el desarrollo del embrión, de la placenta y del útero, así como de las mamas y tejidos maternos restantes. Una cantidad importante es destinada al aumento volumen eritrocítico. Las proteínas séricas totales están disminuidas, aunque influye mucho la hemodilución existente en el embarazo. Esta disminución proteínica se desarrolla a expensas de la albúmina, además parece estar influida por la progesterona y el estrógeno circulante en grandes cantidades. Entonces, otra de las conclusiones es que el aporte proteínico resulta vital no sólo por el mismo bypass sino también por el embarazo. Es de mucho riesgo llevar a una mujer embarazada en sus primeras etapas del bypass debido a todos los cambios fisiológicos, anatómicos, hormonales y psicológicos presentes en la gestación, asimismo por las carencias vitamínicas, minerales, proteicas y calóricas. En la literatura se reafirma que, además del déficit proteínico-calórico, existe un déficit de hierro en mujeres embarazadas en especial en bypass; administrar de 40 a 65 mg de sal ferrosa como suplemento al día podría evitar la anemia. De igual modo existe deficiencia de vitamina B 12 la cual debe ser atendida tanto como la de folatos, los cuales se recomienda suplementar con 1 mg desde antes del embarazo así como el aporte de calcio en 1 200 o hasta 1 500 mg y vitamina D hasta 50 000 unidades diarias, sin olvidar suplementar la tiamina, de 50 a 100 mg. En la revisión de otros artículos se reporta que después de un año de la cirugía no existen episodios importantes de malnutrición materna o fetal. Los reportes informan que los resultados del embarazo después de la intervención bariátrica son favorables en comparativa con embarazos de mujeres obesas que no tienen la cirugía. Es necesario hacer más investigación acerca de ésta área.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
BIBLIOGRAFÍA González NI, Pereira CJ, et al .:Resultados materno-fetales de la gestación tras cirugía bariátrica. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición. Unidad de Cirugía Laparoscópica. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Unidad de Cirugía Endocrina. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. Nutr Hosp. 2011;26(2):376-383 Hernández-Pinzón J, Castillo-Zamora M, et al.: Embarazo posterior a cirugía bariátrica y complicaciones maternas y fetales. Revista Colombiana de Obstetricia y ginecología 2008, Vol 59, Núm 3: 216-222. Salinas H, Naranjo B, et al.: Cirugía bariátrica y embarazo. Departamento de Obstetricia y Ginecología, 2 Departamento de Cirugía, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Rev. Chilena Obstetricia Ginecologia 2006; 71 (5): 357-363.
Capítulo
8
Nutrición epigénetica en la cirugía bariátrica
S
in duda, el recurso quirúrgico en el tratamiento de la obesidad mórbida ha sido un enorme paso hacia adelante gracias al procedimiento del bypass en el control metabólico del paciente obeso con diabetes mellitus, producción de colesterol de baja densidad, hipertensión arterial y riesgo de infarto. No obstante, la derivación del yeyuno a la reducida bolsa gástrica residual restringe la absorción de los micronutrientes que antes se llevaba a cabo en el duodeno, de tal manera que es necesario prescribir de por vida suplementos junto a la dieta del paciente operado. En la nutrición bariátrica clínica y práctica, posterior a la cirugía para el control del paciente operado, así como en las cirugías restrictivas y de absorción deficiente, se ha comprobado que no todos los suplementos son absorbidos de igual manera en los pacientes. Aunado a eso la mayoría de los complementos nutricionales disponibles en el mercado, que no son orgánicos, pueden causar efectos secundarios o sobredosis según sean liposolubles o hidrosolubles, por lo que debe darse una pausa al paciente cada dos meses en promedio y estar pendiente de su sobredosificación. Como resultado de la dieta restrictiva y la absorción parcial de los suplementos en cápsulas o comprimidos, los pacientes presentan por lo general pérdida efectiva de peso, disminución del apetito, mejores cifras de glucemia y de la presión arterial. Pero los efectos de la desnutrición pueden manifestarse clínicamente con la caída de cabello, fatiga, pérdida de inmunidad, falta de libido y depresión, en algunos casos. No hace mucho tiempo han aparecido en el mercado fórmulas biodisponibles en polvo, que son bien toleradas y de mayor absorción aún en yeyuno, lo cual es alentador para el paciente pues permiten regresar a la vida diaria sin los efectos de desnutrición. Estos suplementos solubles en agua posibilitan un mejor manejo y absorción en la reducida cámara estomacal y la segunda porción del intestino delgado del operado, pero más allá de la absorción de micronutrientes estas fórmulas marcan un novedoso avance en el cuidado y alimentación balanceada de los pacientes con bypass o con manga gástrica.
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Otro avance en la complementación biodisponible es la inclusión de nutrientes especiales de reciente descubrimiento, como la lunasina: un péptido de la soya que fue descubierto por el Dr. Alfredo Gálvez, en la Universidad de Berkeley, hace 16 años. El Dr. Gálvez comprobó, mediante más de 50 estudios clínicos, que la lunasina reduce el colesterol LDL producido por el hígado, ayuda en la regulación de la glucemia y promueve la apoptosis de células tumorales. Algunos nutriólogos han manejado clínicamente a los pacientes bariátricos con los regímenes dietéticos recomendados por la sociedad bariátrica, pero en los últimos años se ha puesto la dieta en combinación con las de fórmulas biodisponibles, y se han tenido buenos resultados nutricionales. Prever desmineralización, anemia y deterioro del organismo de los pacientes con cirugía de bypass es la otra parte fundamental y complementaria de la cirugía del paciente con obesidad mórbida; en este sentido, el uso de nutrientes biodisponibles ha resultado una gran ayuda en esta segunda parte del tratamiento de paciente operado. También de manera reciente, la epigenética ha cobrado vital importancia en la nutrición, no sólo para evitar los efectos de la desnutrición por falta de absorción y complementación de macro y micronutrientes en los pacientes con cirugía bariátrica. Se ha demostrado que nutrientes como la lunasina de la soya son capaces de mezclarse con el material de empaque de los genes, las histonas, a fin de encender genes buenos y apagar genes no saludables. De este modo, el paciente que pierde peso con cirugía de bypass y es atendido con nutrientes biodisponibles que actúan a nivel epigenético como la lunasina , no sólo tiene la posibilidad de recibir un balance nutricional después del procedimiento quirúrgico, sino que además le es posible manejar mejor la expresión genética heredada de sus padres y ancestros al apagar genes que provocan enfermedades degenerativas y encender genes buenos para un mejor funcionamiento orgánico. En los últimos años,se han escrito varios artículos que proponen excelentes modelos experimentales. Se ha comprobado que existe una maquinaria compleja que controla de manera estrecha la regulación de la expresión génica y la función de los genes así como sus productos; está influenciada por factores endógenos y exógenos y, por tanto, importa demasiado a la nutrición. El artículo de Frank M. Ruemmele Hélène Garnier-Lengliné (2012) subraya que la interacción entre nutrición y genes puede separarse en dos dimensiones: el impacto de los factores nutricionales en la regulación y expresión de los genes, que se resume porel término nutrigenómica, y el hecho de que las variantes genéticas predefinen los requerimientos y la tolerancia nutricional es bajo situaciones fisiológicas y fisiopatológicas particulares. Esta intervención ahora se denomina nutrigenética. Lo anterior es favorable para el manejo nutricional de los pacientes con hígado graso, mal manejo del colesterol, diabetes mellitus, mantenimiento nutricional a sus rodillas a nivel cartilaginoso y trastornos que son concomitantes con la obesidad mórbida. Se insiste mucho en la investigación y estudios que hacen falta como nutriólogos bariátricos, esta sería una buena área de estudio.
Capítulo 8.
Nutrición epigénetica en la cirugía bariátrica
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REFERENCIAS Ruemmele H, Garnier-Lengliné F: ¿Por qué la genética es importante para la nutrición? Nutr. Metab. 2012; 60 supl 3: 38–43.
BIBLIOGRAFÍA An integrated enciclopedia of DNA elements in the human genome. Nature 2012; 489: 57-74. Gruintal SM:Obtención, Puri�cación y Aplicación de Lunasin Recombinante. Instituto Politécnico Nacional. Centro de Investigación en Ciencia Aplicada y Tecnología Avanzada. Unida Legaria.. Tesis para obtener el grado de Doctor en Tecnología Avanzada. Directores: Dra. Sonia Teresa Silvente Kelle, Dr. José Luís Fernández Muñoz. México D. F., diciembre de 2011. JirtleR: Laboratorio de Epigenética e Impresión, Duke University. An integrated encyclopedia of DNA elements in the human genome The ENCODE Project Consortium. Nature. Vol 489, 6 September 2012. Ondaraza R: La epigenética, la otra cara de la genética. Artículo de la UNAM. Mensaje bioquímico, 2012, Vol. XXXVI.
Anexos Ejemplos de alimentos y menús en las diferentes etapas y Guía de alimentos por grupo ETAPA DE LÍQUIDOS CLAROS Dividir en la cantidad indicada para cada paciente: 50 mL, cada 30 min. A los jugos o aguas frescas se les podrá añadir polvos de proteínas y multivitamínicos o nutrientes biodisponibles. Jugos: Lima Manzana natural Zanahoria Naranja con zanahoria
Aguas frescas: De arroz remojado y colado, sin leche y sin azúcar Naranja Lima
Papaya Mango
Té: Té de manzanilla Té de hierba buena Té de ciruela pasa
Gelatinas: Gelatinas de sabor, sólo que sean en agua y light
ETAPA DE LÍQUIDOS GENERALES Dividir en la cantidad indicada para cada paciente: 50 mL, cada 30 min. A los licuados, jugos o aguas frescas se les podrá añadir los polvos de proteínas y multivitamínicos o nutrientes biodisponibles. Licuado de papaya: Una taza de leche deslactosada light o leche de soya Media taza de papaya en cubitos
Licuado de fresa: Una taza de leche deslactosada light o leche de soya
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Media taza de fresas congeladas
Licuado de mango: Una taza de leche deslactosada light o leche de soya Media taza de mango en cubitos
Anexos
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Por experiencia,en esta segunda etapa a la mayoría de los pacientes el licuado de plátano puede caer algo pesado; se podrá consumir en la etapa de papillas. Cremas con leche: Calabaza Zanahoria
Champiñones Chayote Acelgas
Preparación: poner a cocer la verdura al vapor, licuarla con un poco de agua, vaciar a una cazuela honda, agregar leche deslactosada light , sal y poca pimienta
Otros: Yogures bajos en grasa y sin azúcar Café descafeinado con leche deslactosada light
Nieve de yogur baja en grasa y sin azúcar Gelatinas de leche deslactosada light y sin añadir azúcar
EJEMPLOS DE PAPILLAS Una vez que la papilla ya esté lista, se le podrá agregar algún polvo de proteína. Media taza de papilla de queso cottage con fresas naturales y sustituto de azúcar Media taza de papilla de albóndiga sin arroz, con calabacita y zanahori a Media taza de papilla de guisado de picadillo de res molida con zanahoria Filete de pescado, 30 g, cocido y triturado Media taza de papilla de pollo con verduras mixtas Media taza de puré de papa con queso panela rallado Media taza de puré de zanahoria Media taza de papilla de ciruela pasa Media taza de papilla de ciruela pasa con naranja Media taza de papilla de durazno cocido y sin cáscara
Media taza de papilla de guayaba sin semilla Media taza de papilla d e mamey Media taza de papilla de manzana sin cáscara Media taza de papilla de papaya Media taza de papilla pera sin cáscara De ¼ a ½ pieza de plá tano tabasco rallado con cucharita Media taza de avena cocida e n leche deslactosada con poca canela y sustituto de azúcar Media taza de sopa de fideo sin grasa Media taza de papilla de frijol sin grasa Media taza de papilla de sopa de lente jas sin grasa y sin tocino Media taza de puré de garbanzo
ETAPA DE PICADOS Y ALIMENTOS BLANDOS Acelgas crudas y cocidas Calabacita cocidas Cebolla cocida o acitronada para guisado Chayote cocido
Chícharos cocidos Ejotes cocidos Sopa de crema de espárragos Flor de calabaza guisada con panela Jitomate
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Ciruela pasa Durazno Fresa Guayaba sin semilla y cocida con sustituto de azúcar Cítricos como naranja, mandarina o lima sólo sin bagazo Manzana en cubitos Pera en rebanadas Papaya en cubitos Piña cocida tipo dulce, co n sustituto de azúcar Plátano machacado Frijoles cocidos o machacados sin grasa, también aguados sin grasa Lentejas a tolerancia y sin grasa o tocino Garbanzo cocido en sopas o puré Leche deslactosada light para licuados o sopas de verdura Jocoque Yogur bajo en grasa y sin azúcar Avena Cereal de caja sin azúcar, de preferencia los integrales Sopas de fideo o pastas como municiones, estrellitas, cocinadas sin grasa o muy poco olivo Galletas saladas Galletas habaneras Palitos de pan sin azúcar Pan de caja integral
Papa cocida o en puré Pretzels Tortilla de maíz dorada Tortilla de nopal Atún en agua, en preparación no muy seca; a muy pocos pacientes les resul ta intolerante Cebiche de pescado cocido o crudo, según etapa del paciente Camarón cocido, si el paciente no tiene problemas de colesterol Filete de pescado asado Pierna o muslo de pollo en diferentes preparaciones Salmón fresco asado o cocido; muy pocos pacientes son intolerantes a este platillo La carne de res molida e n diferentes presentaciones, como carne para hamburguesa, tortitas, picadillo o albóndigas Claras de huevo Quesos cottage, oaxaca, panela, requesón e incluso adobera, para algunos pacientes Aceite de oliva Aceituna Aguacate Almendras Nueces Preparaciones con muy poca mantequilla o mayonesa Vinagreta con oliva
Ejemplo de menú 8:30 h Licuado 250 mL de agua con u na medida de multivitamínico biodisponible en polvo, más una medida de proteína e n polvo y media taza de fresas. Recordar l as indicaciones de beber despacio y sin popote
10:30 h Un cuarto de taza de cereal sin azúcar con media taza de leche de slactosada light
12:00 h Media taza de jugo de zanahoria con media taza de jugo de naranja
Anexos
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15:00 h
18:00 h
Picadillo de res molida, 30 g, o puede ser albóndiga de pollo o pescado cocido Media taza de frijol cocido (a tolerancia) Media taza de calabacitas picadas
Media taza de yogur sin azúcar y bajo en grasa
21:00 h Tres cucharadas de queso cottage con media taza de papaya
No olvidar que los líquidos como agua natural, té o agua de sabor, incluso hidratantes de electrólitos, deberán ser bebidos con lentitud y sin popote, separados al menos 20 min antes o después de cada comida o alimento sólido.
EJEMPLO DE RECETA FAMILIAR PARA EL MENÚ DE ÉPOCA NAVIDEÑA, A PARTIR DEL PRIMER AÑO DE LA CIRUGÍA Botanas Uvas rellenas
Brochetas de panela y aceituna
Uvas rojas grandes y requesón más almendras sin piel. Quitar la tapa de la uva y con un cuchillo fino retirar la pulpa, rellenar de requesón y adornar con almendra encajada
En un palillo de 10 cm, encajar un cubo de panela, una aceituna y un jitomate cherry; repetir hasta llenar el palillo un espacio de 7 cm
Sopa de calabacita con cilantro Calabacita: 750 g Cilantro Dos tazas de agua Una taza de leche light deslactosada deslactosada Un cuarto de cuchara de pi mienta negra Una cucharadita de consomé en polvo Dos cucharadas de cebolla picada
Ensalada de arúgula Cuatro tazas de arúgula lava da y desinfectada Una taza de arándano deshidratado Requesón o queso panela:120 g Una taza de nuez picada
Cocer las calabacitas en dos tazas de agua, agregar sal y pimienta y cocinar en una cacerola tapada hasta que estén suaves. Licuar las calabacitas con la cebolla y el cil antro. Pasar por un colador y volver a poner en la cacerola. Agregar una taza de le che y llevar a casi el punto de ebullición. Poner consomé, sal y pimienta al gusto. Para servir, agregar unas hojitas de cilantro
Media taza de aceite de ol iva como aderezo Media taza de jugo de arándano light como aderezo Una cucharada de miel de agave como aderezo
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Una cucharada de vinagre balsámico como aderezo Sal y pimienta Para el aderezo de arándano, licuar todos los ingredientes. Aparte, mezclar
Pavo Pav o o pollo para Navidad Una pieza de pavo o pollo Aceite Ace ite de oli oliva va con fin finas as hie hierba rbass y sal en cantidad suficiente Una cebolla cortada en ocho trozos
la arúgula con el aderezo hasta que quede bien incorporada y agregar el arándano seco, el queso y l a nuez picada
Una zanahoria cortada en trozos de 3 cm Dos ramas de apio en trozos d e 3 cm Una taza de vino tinto y pimienta al gusto
La noche anterior, limpiar el pollo: cortar la cola, quitar las partes internas y espolvorear con sal toda la pieza, en principio por la parte de atrás, luego por dentro, por último, la pechuga. Poner sobre una charola especial para pavos o pol los y refrigere toda la noche, sin tapar con la pechuga hacia arriba. Una h antes de empezar a hornear el pollo, sacar del refrig erador y dejar que se iguale con la temperatura ambiente. Con unas toal las de papel de cocina, secar bien la carne. Rellenarla con las verduras en trozos. Precalentar el horno a 425 °F o 220 °C. Inyectar el aceite con hierbas entre la piel del pollo y la carne. Engrasar la piel con el resto del aceite. Con hilo para cocinar, amarrar las patas juntas y doblar las alitas hacia atrás. Colocar el pollo pecho abajo y hornear por 30 min; agregar una taza de agua y rostizar durante otros 30 min. Da r vuel ta a la pie za y reducir la temp eratura a 325° F o 160 °C. Rostiza Rostizarr por por otras otras 2 o 3 h, bañar el pollo con los jugos que suelta, cada 15 min. Cocinar hasta que la temperatura interna del pollo registre 165 °F o 75 °C y los jugos que salen del pollo sean transparentes. Sacar del horno y poner en una tabla para cortar. Cubrir con papel de aluminio y dejar que repose entre 30 y 45 min. Mientras el pollo espera, vaciar los jugos que soltó a una taza medidora. Dejar unos min para que la grasa se separe en la parte de arriba y quitar con una cuchara. Poner la charola en la que se horneó la carne sobre la estufa y regresar la taza de jugos a la charola. Agrega Agr egarr el vin vino o tinto ti nto y espe e sperar rar a que qu e se red reduzc uzca a a la mita mitad, d, lo l o que q ue lle llevar vará á unos u nos cin cinco co min minuto utos. s. Agrega Agr egarr sal sa l y pim pimien ienta. ta. Se pued p uede e serv s ervirir con pur puré é de d e manz m anzana anass y ver verdur duras as coc cocida idass
Postre Pera navideña con naranja Media taza de miel de agave Una cucharada de sustituto de azúcar para hornear Dos cucharadas de jugo de limón
Seis clavos de olor Ocho peras grandes Cuatro naranjas Un limón rebanado Hojas de hierbabuena o menta para adornar
Anexos
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En una olla grande combinar la miel, el sustituto de azúcar, el jugo de limón, los clavos y cuatro tazas de agua. Pelar las peras y, con un cuchillo o una herramienta para hacer bolitas de melón, retirar la parte oscura i nferior de las peras. Poner las peras en la mezcla de miel y con una cuchara cuchara cubrirlas cubrirlas con la mezcla. mezcla. Permitir Permitir que que dicha mezcla hierva, reducir a fueg o bajo , cubrir la oll a y co cinar du rante 1 5 o 20 min, o hasta que las peras peras estén tiernas tiernas al al picarlas picarlas con un tenedor o cuchillo. Retirar l as peras del almíbar y ponerlas en u n recipiente hondo. Mientras tanto, se pelan las naranjas, se separan en gajos y se agrega n al almíbar. Regresar el almíbar a un hervor, reducir a fuego bajo, cubrir la olla y cocinar durante cinco min. Con una cuchara, retirar las naranjas del almíbar y situarlas en el mismo recipiente de las peras. Al final, se vierte sobre ellas el almíbar, se cubre y se refrigera la preparación para servir en frío
GUÍA DE ALIMENTOS POR GRUPO † Esta guía sirve de base para p ara que el paciente diseñe su plan de alimentación por cantidades aproximadas al dieto cálculo establecido por el área de nutrición. No olvidar que todos los alimentos en cursivas deben evitarse durante las primeras semanas poscirugía y agregarlos según tolerancias personales.
Verduras, 25 calorías por ración Alimento Acelgas cocidas Acelgas crudas Alcachofas Alfalfa cruda Apio crudo Berenjena
Berro Betabel rayado Brócoli crudo
Calabacitas Cebolla no cruda
Cebolla de cambray Champiñón Chayote cocido Chayote crudo
Chícharos Chile ancho Chile cuaresmeño Chile jalapeño Coliflor
Ejotes
Cantidad ½ 1 ½ 2 2 1 ½ ½ 1 1 ½ 3 ¾ 1 ⅓ 2 1 2 5 ½ 1
taza taza pieza tazas tazas taza taza taza taza taza pieza piezas taza taza pieza cucharadas pieza piezas cucharadas taza taza
Alimento Espárragos Espinaca cocida Espinaca cruda Flor de calabaza Huitlacoche
Hongos Jitomate crudo Jugo de zanahoria Lechuga cruda
Nopal cocido Nopal crudo Pepino Pimiento verde
Puré de tomate Romeritos Salsa mexicana
Setas Rábano
Tomate Zanahoria
Cantidad 2 ½ 1 2 ⅓ 1 1 ¼ 2 1 2 1 2 ¼ 1 ¼ 1 8 1 ½
tazas taza taza tazas taza taza pieza taza tazas taza tazas taza piezas taza taza taza taza piezas taza taza
Continúa
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Nutrición en la cirugía bariátrica
Frutas, 60 calorías por ración Alimento
Cantidad
Alimento
Capulín 12 piezas Manzana Ciruela 3 piezas Manzana en puré Ciruela pasa 3 piezas Melón chino Chabacano fresco 4 piezas Melón valenciano Chabacano seco 5 mitades Naranja Chicozapote ½ pieza Nectarina Dátil 3 piezas Níspero Durazno 2 piezas Papaya Fresa 10 piezas Pasitas Granada china 2 piezas Pera Granada roja 1 pieza Piña Guanábana ½ pieza Plátano dominico Guayaba sin semilla 3 piezas Plátano macho Higo fresco 3 piezas Plátano Tabasco Jícama ½ taza Sandía Pulpa de tamarindo Kiwi 1 pieza Lima 2 piezas Tejocote Limón 1 pieza Toronja Tuna Mamey ⅓ pieza Mandarina 2 piezas Uvas Mandarina reina 1 pieza Zapote Mango ½ pieza Zarzamoras Recordar: los cítricos deben ingerirse sin bagazo.
Cantidad 1 ⅓ 1 1 1 ½ 1½ 1 2½ 1 ½ 3 ⅓ ½ 1 ½ 2 ½ 2 ½ ½ 1
pieza taza taza taza pieza pieza tazas taza cucharadas pieza taza piezas pieza pieza taza taza piezas pieza piezas taza pieza taza
Jugos naturales Alimento Ciruela Manzana Naranja o lima Piña Toronja Uva
Cantidad ¼ ⅓ ½ ⅓ ½ ¼
vaso vaso vaso vaso vaso vaso
Leguminosas, 120 calorías por ración Alimento Alubias Alverjón Frijoles Garbanzo Habas Lentejas Soya texturizada Harina de garbanzo Harina de haba Harina de lenteja
Cantidad ½ ½ ½ ½ ½ ½ ½ 3 3 3
taza taza taza taza taza taza taza cucharadas cucharadas cucharadas
Continúa
Anexos
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Leche descremada, 100 calorías por ración Alimento
Cantidad
Leche líquida
1
taza
Leche en polvo Leche evaporada
2 ½
cucharadas taza
Yogur light
1
taza
Leche semidescremada, 120 calorías por ración Alimento
Cantidad
Jocoque Leche Leche evaporada
1 1 ½
taza taza taza
Yogur natural
1
taza
La leche para pacientes de bypass debe ser deslactosada light .
Cereales y tubérculos, 70 calorías por ración Alimento
Cantidad
Alimento
Arroz blanco e integral cocido
½
taza
Hojuelas de trigo
½
taza
Avena en hojuleas
⅓ ⅓ ¼ 2
taza pieza pieza piezas
Hojuelas de arroz Hojuelas de maíz Macarrón cocido
½ ½ ½ ½
taza taza taza taza
½
pieza
Maíz palomero
2
cucharadas
½
pieza
Media noche
1
pieza
½
pieza
Palitos de pan
2
piezas
⅓ ½ 2 ½ ½ 2 ½ 4 10 4
taza taza piezas pieza taza cucharadas taza piezas piezas piezas
Palomitas sin grasa Pan árabe
Pan de caja integral Pan tostado Papa Pretzels Puré de papa Salvado de trigo
3 ½ 1 1 1 1 1 ¾ ½ 2
tazas pieza pieza pieza pieza rebanada pieza taza taza cucharadas
4
piezas
Tallarines
½
taza
¼
taza
Telera
½
pieza
cucharadas cucharadas
Tortilla de maíz Tortilla de nopal
1 3
pieza piezas
Bagel integral Baguette
Barquillo Barra de cereal comercial Bolillo sin migajón Bollo de hambur- guesa Camote
Cereal multigrano Crepas Elote
Espagueti cocido Fécula de maíz Fideo Galletas habaneras Galletas para sopa Galleta salada Galleta salada integral Granola baja en grasa Harina de arroz Harina de trigo
1½ 2
Lasaña
Pan siete granos Pan de caja blanco
Cantidad
Continúa
80
Nutrición en la cirugía bariátrica
Proteína con bajo aporte de grasa, 60 calorías por ración Alimento
Cantidad
Pescados y mariscos
Alimento
Cantidad
Res / puerco / cordero / otros
Alubion fresco
30
g
Acociles (gusanos de maguey)
½
taza
*Almeja fresca
¼
taza
Agujas de res cocida
½
pieza
Atún en agua
½
taza
Aguayón crudo
40
g
Atún fresco
30
g
Cabrito
30
g
Bacalao
¼
taza
Chambarete de res
¼
taza
Bagre crudo
40
g
Conejo
30
g
Calamar
¼
taza
Costilla de res cocida
1
pieza
* Camarón cocido
6
piezas
Filete de res
30
g
Camarón seco
¼
taza
Lomo de cerdo
30
g
Charales frescos
¼
taza
Cuete
30
g
Charales secos
¼
taza
Cuete de ternera
30
g
Cazón crudo
40
g
Escamoles
¼
taza
Huachinango
30
g
Machaca
⅓
taza
*Jaiba cocida
2
piezas
Res molida / cerdo magro
30
g
Lisa cruda
40
g
Aves
Mojarra cruda
30
g
Guajolote
30
g
*Ostión cocido
1
cucharada
Milanesa de pollo
30
g
*Ostión en jugo
¼
taza
Muslo/pierna de pollo
1
pieza
Pulpo cocido
¼
taza
Huevo
1
pieza
Salmón ahumado
30
g
Claras de huevo
2
piezas
Salmón fresco
30
g
Quesos
Trucha
30
g
Panela
30
g
Quesos
Ricotta
30
g
Cottage
¼
taza
Requesón
30
g
Oaxaca
30
g
Fresco
30
g
* Alimentos con alto contenido de colesterol.
Continúa
Anexos
Grasas, 45 calorías por ración Aceites Canola, girasol, de oliva, soya, almendras, entre otros. Una cucharada Aceite en aerosol (PAM®) Aceituna chica Aderezo tipo francés o ranchero Aderezo tipo mil islas
Aguacate * Crema Manteca vegetal
* Mantequilla Margarina * Mayonesa * Media crema * Queso crema
Vinagreta Oleaginosas y semillas Ajonjolí tostado
Almendras Avellana picada Cacahuate
Nueces Pepitas
Piñón Pistaches
5 15 1 1 1/5 1 1 1 1 1 2 1 2
disparos piezas cucharada cucharada piezas cucharada cucharadita cucharadita cucharadita cucharadita cucharadas cucharada cucharadas
2 6 1 10 4 2 1 5
cucharadas piezas cucharada piezas piezas cucharadas cucharada piezas
Modificado con autorización de Barquera S, Tolentino L, Rivera-Dommarco J. Sobrepeso y Obesidad. Epidemiologia, Evaluación y Tratamiento. México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006 48(3) Recuperado de: http://www.insp.mx/produccion-editorial/publicaciones-anteriores-2010/644-sobrepeso-y†
obesidad.html
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Índice NOTA: Los
números de página en negritas indican cuadros y en cursivas corresponden a figuras
A Ácido(s) clorhídrico, 57 fólico, 58, 64 grasos libres, 67 Anemia macrocítica, 58 perniciosa, 58 Astenia, 43
B Balón intragástrico, 30, 32, 38, 61 bene�cios o ventajas, 38 complicaciones nutricionales, 38 después de retirar el, 34 desventajas o inconvenientes, 38 dieta después de colocación del, 33 Banda gástrica, 38 ajustable, 30, 61 ajustes de, 32 antes de la colocación de, 31 bene�cios o ventajas, 38 complicaciones nutricionales, 38 deslizamiento de, 41 desventajas o inconvenientes, 38 dieta después de colocación de, 31 dilatación gástrica sin deslizamiento de, 41 Bezoar gástrico, 41 Bolsa gástrica, 32 Bypass, 43 gástrico, 12, 39 bene�cios o ventajas, 39 complicaciones nutricionales, 39 desventajas o inconvenientes, 39 permanente, 57 gastro-yeyunal, 40
C Caída del cabello, 44 Calcio, 58 absorción de, 58 carbonato de, 63 caseinato de, 63
82
citrato de, 63 formas de obtención de, 63 fosfato de, 63 gluconato de, 63 lactato de, 63 Cálculo de ingesta por grupos de alimentos 500 kcal, 15 600 kcal, 18 700 kcal, 20 800 kcal, 23 900 kcal, 25 1000 kcal, 28 Carbohidratos simples, 56 Carboxipolipeptidasas, 56 Cereales, 14 tubérculos y, 79 Cinc, 59 Cirugía bariátrica, 4, 55 complicaciones, 37 diagnóstico, 6 embarazo y, 65 evaluación, del seguimiento a largo plazo, 47 prequirúrgica, 4 indicadores ABCD del diagnóstico �nal, 6 manejo dietético en, 12 nutriciónepigénetica en, 69 sintomatología, 37 sistema de evaluación BAROS, 48 Complementos nutricionales, 69 Constipación o estreñimientos, 43 Cortisol, 67
D De�ciencias nutricionales y suplementación, 55 Densitometría, 66 Derivación biliopancreática, 39, 43 bene�cios o ventajas, 39 complicaciones nutricionales, 40 desventajas o inconvenientes, 39 Deshidratación, 42 Desnutrición calórica, 15 efectos de, 69 proteica, 15 proteínico-calórica, 4
Diabetes gestacional, 67 mellitus, 67 Diámetro abdominal sagital (DAS), 5 Diarreas, 43 Dieta inmediata posquirúrgica, 13 alimentos permitidos, 13 líquida, 12 progresiva, 40 para bajar grasa abdominal, 7 , 8 posquirúrgica, 12 prequirúrgica, 2, 12 seguimiento del paciente, a corto plazo, 11 a largo plazo, 11 a mediano plazo, 11 semilíquida, 12 Dolor abdominal, 43 Dumping , 12
E Elastasas, 55 Embarazo, 65 Encefalopatía de Wernicke, 58 Equipo bariátrico, 1, 37 Erosión gástrica, 42 Esofagitis, 41 Estenosis, 40 Estrógeno, 67 Evaluación del paciente obeso, 1 nutricional, 1 Expediente nutricional, 2
F Ferroterapia, 63 Fibra insoluble, 12 soluble, 12 Fístula de reservorio gástrico, 41 gástrica, 40 Folato, 57 Fórmula de Deurenberg, 3 Fosfolípidos, 67 Frutas, 14, 78 Fumarato ferroso, 64
