RICHARD FISCH KARIN SCHLANGER
CAMBIANDO LO INCAMBIABLE
La terapia breve en casos intimidantes
Herder
Título original: Bri ef The ra py with Intimi dati ng C ases. Changing the Une hangea bl Traducción: Isa be l Fe rre r Diseño de la cubierta: Ariannc Fabe r © 2002, Richard Fiscb, Kann Schlanker © 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona 2'' edición ISBN : 978-84-254-3051-0 La re p ro d u cci ó n to ta l o pa rci a l de e sta o br a sin e l co n sen t im i e nt o ex p re so de i o s ti t ul a re s de l Copyright e st á p roh i b i da a l am pa ro d e la l e g i sla ci ó n vi g en t e .
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PRESENTACIÓN Marcelo R. Ceberio
Frecuentemente, muchos prólogos suelen encabezarse enuncian do: «En general los prólogos no son leídos...» Esto sucede en la realidad, cuando un lector abre con avidez una obra tentadora y halla en la antesala un prefacio extenso y tedioso. Resulta más intensa esa sen sación de zambullirse de pleno en la lectura, que merodear en la presentación del texto. Me sugiero, entonces, ser sintético y claro. Escribir unas palabras acerca de una obra, cuyos autores conozco y reconozco como profesionales y amigos de alta talla e intentarles transmitir el afecto y la valoración por la difícil labor de escribir un libro. Evitando, por tanto, caer en la trampa del tedio y eludiendo mis ganas de expandirme, trataré -siendo consecuente con el modelo que propugnan los autores - de ser breve. La obra Cambiando lo incambiable. La terapia breve en casos intimidantes recoge la experiencia de aplicar este modelo de psicoterapia en aquellas situaciones terapéuticas tildadas como graves o difíciles, tales como depresión, anorexia, psicosis, alcoholismo, etc. En este sentido, desmitifica dichas construcciones semánticas que revisten a estos trastornos (y eso son, construcciones). Es decir, a lo largo del texto se entiende que no existen casos intimidantes, sino que éstos son juicios de valor que atribuyen los terapeutas sobre algunas conductas sintomáticas de los pacientes. Esto coloca en la palestra la figura del terapeuta frente a su supuesto del caso a tratar y la emoción subsecuente que del supuesto emerge.
Mas allá que, de manera recursiva, las interacciones con el paciente pautan las intervenciones del profesional y tales intervenciones reglan dichas interacciones, el adjudicar significados sobre los comportamientos llevan montadas diferentes sensaciones en el terapeuta. Sensaciones que se traducen en acciones en el seno de la sesión. Si el caso es atribuido a la categoría de difícil, complicado, grave, siempre provocará temor, exceso de responsabilidad, será visto como demasiado grave para la experiencia que posee el profesional, intimidará, etc. Si el terapeuta afronta el caso desde tal cúmulo de sentimientos, corre con desventaja no solo en la relación sino en la planificación del tratamiento, sumiéndose en confusiones o en un estatismo que lleva a la involución del trabajo terapéutico. Pero los autores, no reniegan de la existencia de conductas catas tróficas, pero en cualquier caso no dejan de ser conductas, señalan. El rótulo surge del sistema de creencias del terapeuta: los compor tamientos no son en sí mismos, sino que entran en las categoriza- ciones del universo cognitivo del profesional. Se encargan, entonces, de remarcar la importancia de trabajar con conductas y no con diagnósticos. En cierta manera, se oponen al proceso tradicional en el que el terapeuta primero elabora un diagnósti co y luego planifica una estrategia. Fisch y Schlanger, por el contrario, remarcan: evaluamos con cuidado la conducta problemática y después tratamos esa conducta. Los etiquetamientos y rótulos de patologías son categorizaciones y, como tales, son construcciones de segundo orden. El hecho de trabajar terapéuticamente con conductas, es una de las premisas básicas del modelo de Terapia breve del MRI. La explo ración exhaustiva de los comportamientos problemáticos y de las soluciones intentadas fracasadas para resolverlos, son pasos del pro ceso organizador de la terapia en pos de la posterior planificación y aplicación de tácticas y estrategias. El libro es eminentemente práctico. Recorre una serie de casos tildados como dificultosos, que utiliza a modo de ejemplos ilustrati vos de la aplicación del modelo. Realiza una breve descripción del caso y acentúa algunas sesiones transcribiendo diálogos terapéuticos.
Presentación
Ingeniosas llaves verbales, paradójicas acciones, creativas interven ciones y prescripciones, típicas del modelo, son implementadas por Schlanger y Fisch en el intento de transmitir la experiencia. Muestran que el modelo de Terapia Breve es idóneo en este tipo de casos, razón que justifica ampliamente su aplicación, más aún cuando ha sido blanco de críticas desde otros modelos, imputándosele que solamente resultaba efectivo en situaciones de problemas concretos, acotados y de relativa simplicidad. El comentario y la transcripción de las principales partes de la sesión, suministra estrategias y planificaciones de acción. O sea, la obra no se queda anclada en la descripción y la teoría, sino que proporciona herramientas para el trabajo terapéutico. La redacción del texto es sumamente clara y con la misma claridad se expresa que: si no hay queja no hay problema. A pesar de parecer una conceptualización ingenua, poco de inocencia tiene, en tanto que la queja no solamente es la expresión del problema sino que muchas veces se constituye en el mecanismo que atenta contra el cambio y la solución. Ahora, algo acerca de la persona de los autores. En mi primera residencia en el MRI -precisamente en mi primera jomada de traba jo desde mi oficina del primer piso seguía el trayecto de una per sona muy bajita y sumamente simpática que, apurada, regresaba a su consultorio mientras me escudriñaba de reojo cómo lo estaba observando. No entendí que esos ojos picaros, eran el preludio de un tro pezón ficticio que me detonó en carcajadas que por supuesto reprimí. Así conocí a Dick Fisch. Describirlo, es hablar de su humor que algunos definieron como una brizna de humor judío; característica que introducida como recurso terapéutico transforma la sesión en un ambiente distendido favoreciendo la apertura en la comunicación. Dick, también, es un exquisito de la retórica y extremadamente hábil en la interacción con los pacientes en la búsqueda de complementa- riedad, evitando la confrontación. Cálido, solícito y riguroso, son características que se hallan en él, dentro y fuera de la sesión. Pero mi primer encuentro con Karin Schlanger, tampoco fue muy convencional. Nadie puede entender que tras esa rubia de ojos celes-
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tes con evidentes rasgos austríacos, se encuentra una argentina de Buenos aires, que mantiene el acento porteño y saluda diciendo un enérgico ¡Hola che! !. En aquellos años, era directora de trainning del MRI y puede afirmarse que en la actualidad es una de las pocas herederas del modelo de Terapia Breve en su expresión más pura. Unas de las particularidades más acentuadas en ella, son su fuer za y su capacidad de trabajo, su iniciativa y la cantidad de recursos a la hora de intervenir terapéuticamente y en la institución a la que pertenece. Por último -y a pesar que los autores le tributaron su libro reco nociendo y valorando su labor - no quiero dejar de mencionar a uno de los mentores del modelo sistèmico en la comunicación humana: John Weakland. Tal como ellos lo afirmaron, John.no dejó de trabajar hasta sus últimos días. En mi estancia en el MRI del año 1994, dos veces por semana conjuntamente con Karin Schlanger y Barbara Anger-Diaz, asistíamos a que nos supervisara nuestra labor clínica. Casi cotidia namente, recibía en su oficina a los residentes que venían desde dife rentes partes del mundo a formarse en el instituto y no abandonó nun ca su humor ingenioso y su sonrisa cálida. Su casa, de claro estilo oriental, poseía la impronta de Anna Wu, su esposa china. Su antiguo Mercedes Benz, modelo pagoda de colección, blanco e impecable se hallaba rigurosamente aparcado en la puerta del garaje. En su ofici na, solía sentarse en un butacón a espaldas de la ventana y mientras recordaba anécdotas floridas de su historia -en donde corrían per sonajes como Gregory Bateson y Milton Erickson, entre otros - expulsaba el humo que entre frase y frase se escapaba de la pipa que pre paraba lenta y morosamente. Bien merecido, el tributo de este libro hacia un maestro y pionero de la terapia familiar en el mundo. Obra-tributo que por su calidad y desarrollo se halla a la altura de los textos que son de consul ta permanente y que se constituyen en la guía del profesional para enriquecer su labor terapéutica. ; Roma, 2001
ÍNDICE
Presentación ................................................................................................. 7 Prólogo ..................................................................................................... 13 Introducción................................................................................................ 21 Ideas subyacentes Depresión profunda..................................................................................... 29 Delirios y paranoia...................................................................................... 57 Anorexia...................................................................................................... 67 Alcoholismo................................................................................................ 99 Problemas incapacitantes...........................................................................125 Múltiples problemas .................................................................................135 No puedo parar de mutilarme ...................................................................163 ¿Adonde vamos a partir de aquí?..............................................................181 Referencias y lecturas recomendadas .......................................................187 Indice analítico ..........................................................................................191
PRÓLOGO
Desde hace treinta años, hemos organizado numerosos talleres y seminarios sobre cómo tratar a pacientes con problemas en poco tiem po. En estas presentaciones, los participantes suelen plantear una pregunta retórica, aunque también perspicaz: «He empleado su método y suele funcionar muy bien. ¿Pero de verdad se puede usar en casos graves como las psicosis?». Al principio la pregunta nos sorprendió, porque hemos emplea do nuestro método con éxito en casos que podrían calificarse de gra ves y que muchos terapeutas consideran intimidantes. Después nos dimos cuenta de que para que se entendiera bien nuestro método, los ejemplos que dábamos siempre eran de problemas menos especta culares: conflictos matrimoniales, problemas parentales, ansiedad, depresión moderada, fobias y demás. También vimos que las tradiciones de la terapia convencional son muy tenaces, en particular el punto de vista de la psicopatología individual. Creimos que había llegado el momento de aclarar que, fuera cual fuera la conducta no deseada, y por muy intimidatoria y grave que fuera, no deja de ser una conducta. Fue así como nació la idea de escribir este libro.
EL CLIMA PARA LA TERAPIA BREVE EN LOS AÑOS 60 Es posible que muchos lectores no recuerden cómo era el clima para la psicoterapia breve hace treinta o más años. En gran medida con motivo del desarrollo y éxito del psicoanálisis, la psicoterapia (es
decir, una «conversación que cura») se había establecido como un medio legítimo de aliviar la angustia personal. Si bien al principio el psicoanálisis era un tipo de tratamiento relativamente breve (no era raro que un análisis con Freud y sus contemporáneos durara seis meses), con el tiempo se fue volviendo cada vez más complejo y al final evolucionó hasta convertirse en una actividad bastante larga para el paciente, generalmente de varios años de duración. Preocupados por esa tendencia, varios analistas (Alexander y French, Malan, Sifneos) intentaron buscar maneras de abreviar el tratamiento. Como se consideraba que el modelo psicoanalítico era el legítimo para abordar los problemas, los innovadores intentaron acor tar la terapia abreviando la técnica psicoanalítica, pero sin dejar de aplicar sus premisas fundamentales. Una premisa básica era que, fuera cual fuera la dolencia del paciente, ésta no era más que una manifestación superficial de una situación bastante compleja que se había ido desarrollando en la psiquis. Asimismo, el paciente no era consciente de esta situación; sus elementos se hallaban en las profundidades del inconsciente. Por lo tanto, sólo un ingenuo o un charlatán podía pretender aliviar la angustia del paciente sin intentar reordenar esta situación inconsciente. Ése era el clima que predominaba en la psicoterapia de hace trein ta años. En los casos en que un terapeuta daba a conocer un caso resuelto con éxito en el que sólo había tratado la dolencia del pacien te, se menospreciaba ese éxito de diversas maneras: el cambio no duraría y el síntoma original volvería; aparecería otro síntoma sustituto, puede que incluso peor que el original (me acuerdo de que cuando hice la residencia hace unos cuarenta años, alguien me dijo: «¡Donde antes había un paciente histérico verás un esquizofrénico!»); en realidad la dolencia original no era una fobia (o lo que fuera), sino algo más superficial, que se podía tratar con una terapia «de apoyo». Así, se creía que el terapeuta no debía centrarse exclusivamente en la causa de la angustia o en el problema del paciente; en pocas palabras, la terapia centrada en un problema concreto era sospechosa y se hallaba en la periferia de la psicoterapia o bien se despreciaba por completo.
ORÍGENES TEÓRICOS DE LA TERAPIA CENTRADA EN LOS PROBLEMAS Cuando en 1966 iniciamos nuestro proyecto, el Centro de Tera pia Breve (a veces llamado el Grupo de Palo Alto), sabíamos que íba mos en contra de las ideas convencionales al centrar la terapia en la dolencia expresada por el paciente, sin buscar las causas «más pro fundas» de su aflicción. No nos pareció una insensatez, dado que estábamos siguiendo los pasos de una serie de personas innovadoras muy sólidas e imaginativas. Varías décadas antes, Harry Stack Sullivan abrió nuevos caminos cuando consideró la enfermedad mental como un fenómeno ínterpersonal. (Véase la Introducción de H.S. Perry en Sullivan, 1962.) En los años cuarenta, Gregory Bateson, junto con el psiquiatra Jur- gen Ruesch, se había interesado por el abordaje de los problemas psi quiátricos desde un punto de vista comunicacional (Ruesch y Bate- son, 1951). Bateson, junto con Don Jackson, Jay Haley y John Weakland hicieron nuevas aportaciones al estudiar los modelos comunicativos en las familias de personas diagnosticadas como esquizofrénicas. Su trabajo fue precursor de la terapia de familia. Antes del trabajo de Bateson y sus colegas, Milton Erickson, un psiquiatra de Phoenix, había trabajado varios años con pacientes de una manera que excluía el concepto de psicopatología individual. Enfocaba los problemas de sus pacientes de una forma más humana, concibiéndolos como esfuerzos en la vida cotidiana comprensibles pero que les habían salido mal (Haley, 1973). Por lo tanto, lo que estamos describiendo es una larga lista de per sonas que se dedicaron a investigar los problemas humanos y que se fueron alejando de las tradiciones de la psicopatología para introducirse en el campo más amplio de la interacción social. Consideramos que nuestro trabajo también siguió esa vía y partió de las con tribuciones de muchas otras personas. De todos, diríamos que el que más nos influyó fue el trabajo de Erickson. Nos atrajo su costumbre de asignar tareas o «deberes» a los pacientes y el hecho de que enta blara un diálogo activo con ellos. También nos atrajeron, aunque tam
bién nos desconcertaron, los giros inesperados y únicos de las tare as que asignaba a la gente (por ejemplo, le pidió a un joven al que le daba miedo entrar en un restaurante que eligiera el mejor lugar para desmayarse). En 1966, se creó el Centro de Terapia Breve para investigar un método centrado en los problemas del paciente y para evaluar los resultados por medio de entrevistas de seguimiento tres meses y un año después de la última sesión. Este libro refleja nuestra labor con pacientes aquejados de problemas a menudo intimidantes para los terapeutas, algunos supuestamente graves, pero también en otros casos los pacientes estaban tan afectados por sus problemas crónicos que parecían no tener remedio. El tratamiento se vuelve más difícil cuando los pacientes no poseen los recursos adecuados para realizar una psicoterapia, ya sea porque tienden a ser demasiado concretos y carecen de la capacidad de «introspección» o bien porque tienen que luchar con los problemas básicos de la vida impuestos por la pobreza.
LA TERAPIA BREVE EN LA ACTUALIDAD Hoy en día se considera que la terapia breve es un logro válido. De un modo irónico, a menudo se ha atribuido la introducción de la terapia breve a la asistencia gestionada. Sin embargo, más que ser creadora del tratamiento abreviado, en realidad la asistencia gestio nada se ha beneficiado de esos primeros intentos de acortar la terapia. En cierto modo, la asistencia gestionada favorece y al mismo obstaculiza los tratamientos breves. Por un lado, favorece la psicoterapia breve, pero lo hace parcelando las sesiones terapéuticas y cuestionando las solicitudes de sesiones adicionales al exigir una justificación. Por otro lado, fomenta los tratamientos a largo plazo al favorecer la medicación de los pacientes. Así, la asistencia gestionada considera útil algunos modelos, sobre todo los bioquímicos y genéticos, porque permiten un tratamiento menos costoso; la medicación de seguimiento requiere mucha menos dedicación profesional que una psicoterapia. Según estos modelos, algunos problemas son
de por vida y nunca se resolverán de un modo permanente (por ejem plo, el desorden bipolar) y, por lo tanto, el tratamiento puede durar toda la vida del paciente. A corto plazo, la administración de medicamentos puede aumentar los beneficios, pero que esto se sostenga a largo plazo ya es otra cuestión. Aunque la terapia breve ocupa una posición respetable, muchos terapeutas la consideran limitada porque creen que, aunque puede servir para resolver los problemas cotidianos (problemas matrimo niales, con la educación de los hijos, de sueño o de alimentación, incluso fobias y estados de ansiedad, etc.), no puede tratar de un modo eficaz los problemas «serios» (esquizofrenia, alcoholismo, profunda depresión, paranoia, etc.). Para estos problemas supuestamente serios, resultan más atractivas las explicaciones biológicas y se ha generalizado la práctica de derivar estos casos a los psiquiatras, lo que implica el empleo de la medicación como tratamiento principal.
UNA PERSPECTIVA GENERAL DEL CONTENIDO Este libro se centra en el reto de resolver los problemas serios o intimidantes con una terapia breve y representa para nosotros un modesto intento de responder a dicho reto. Más que una demostración de su indiscutible éxito al tratar todos los problemas serios, se trata de una explicación de nuestras experiencias para mostrar que «es posible» y para animar a los investigadores y clínicos con ideas afines a seguir explorando a partir de nuestra labor. Para ilustrar cómo un método para resolver problemas puede fun cionar en los casos intimidantes, presentamos casos resueltos con éxi to y explicamos cómo lo conseguimos. Tal vez habría sido mejor incluir algunos de los numerosos casos en que fracasamos, junto con una evaluación de las razones de dicho fracaso, pero creimos que eso sería material para otro libro. Para los lectores que desconozcan nuestro trabajo anterior (sobre todo Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Fisch, Weakland y Segal, 1982), en el primer capítulo incluimos un breve resumen de nuestras
principales ideas, aunque también les aconsejamos remitirse a las obras citadas. Los siguientes capítulos, del dos al ocho, presentan diferentes tipos de problemas intimidantes que hemos tratado, tanto en el Centro de Terapia Breve como en nuestras consultas individuales. En el capítulo nueve analizamos el futuro e incluimos algunas ideas sobre cómo será y hacia dónde se dirigirá la investigación en el futuro.
UN TRIBUTO A JOHN WEAKLAND Tenemos otra razón para escribir este libro. John Weakland, cofundador del Centro de Terapia Breve, falleció en 1995. Además de ser su cofimdador, este hombre aportó al proyecto una imaginación úni ca y una gran fuerza. En ningún momento se dejó intimidar por los retos y en sus investigaciones siempre se enfrentó a ellos con rigor. La variedad de sus intereses era notable. Empezó como inge niero químico, pero tras darse cuenta que eso no era para él, dejó la profesión para volver a la universidad a estudiar nada menos que antropología. Mientras estudiaba en Nueva York conoció a Gregory Bateson y éste lo invitó a trabajar con él en California, donde quería estudiar la comunicación entre las familias que contaban con un miembro «esquizofrénico». Así, Weakland y su esposa Anna hicieron las maletas y se fueron al Oeste. Fue al realizar ese proyecto cuando Weakland se comprometió con el concepto de interacción. Después, entre otros proyectos, realizó un estudio de las películas de la China comunista para ver los cambios producidos en el des empeño de los roles que se esperan de los miembros de una familia. Su interés en la interacción abarcó otros ámbitos, como los problemas de la tercera edad, de salud (para lo cual acuñó el término somática familiar), con la organización administrativa y los diferentes estilos de cada país en la negociación diplomática. Poco antes de morir, empezó a estudiar a las personas con incapacidades de desarrollo que participaban en un programa de readaptación ocupacional. Weakland era muy generoso con su tiempo. La puerta de su ofi-
ciña estaba casi siempre abierta y sus colegas podían consultar o con versar con él con toda libertad. Incluso en los últimos años de su vida, cuando ya no podía ir a su oficina, recibía a sus amigos y colegas y siguió atendiendo en su casa. No dejó de escribir hasta que ya no pudo sostener el lápiz, aunque siguió desarrollando ideas y dictándoselas a su secretaria. Lo más probable es que nunca llegue a apreciarse del todo el incomensurable legado que dejó Weakland. No era lo que se diría un per sonaje carismàtico; más bien era modesto, quizá demasiado, y siempre dedicó toda su energía a su trabajo y a explorar ideas nuevas. Rehuyó la tentadora búsqueda de una imagen en un mundo orientado cada vez más hacia lo exterior en lugar de hacerlo hacia el contenido. Este libro es un pequeño tributo a Weakland y a su tenacidad para desafiar lo «imposible». Él se definía a sí mismo como un hombre curioso, y en sus concienzudos esfuerzos por encontrar una descrip ción clara de los problemas exactos de la gente, desmitificó esos pro blemas, dando opciones que los demás nunca habían imaginado.
AGRADECIMIENTOS Como ocurre con muchas obras, este libro no es sólo fruto de nuestra mente. Deseamos expresar nuestra gratitud a los innumerables profesionales cuyo interés en nuestro trabajo dio pie a plantear su retadora pregunta sobre su aplicación en los casos intimidantes o serios. Sobre todo, deseamos agradecer la tenaz colaboración a nuestro trabajo en el Centro de Terapia Breve de Barbara Anger-Diaz, que también es una leal amiga; a Paul Watzlawick, que ha estado a nuestro lado desde que se creó el Centro, tanto en los buenos como en únalos ratos; a Lucy Gilí, que amplió nuestros horizontes al enseñamos el campo de la organización administrativa (Gilí, 1999). También queremos dar las gracias a Teresa García y Jean Jacques Witte-
zaele del Instituto Gregory Bateson en Lieja, Bélgica; a muchos otros colegas en el extranjero; y a Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, que aplicaron con éxito nuestro método en distintas culturas. Damos las gracias a Wendel Ray, un hombre de una energía inagotable que nos animó a seguir trabajando a lo largo de los años. Tampoco podemos pasar por alto los pacientes esfuerzos de Phyllis Erwin, administra dora del Instituto de Investigación Mental, que nos facilitó las cosas al ayudamos a superar las frustraciones cotidianas de las cuestiones organizativas. También apreciamos el cuidado y los esfuerzos de nuestro editor, Alan Rinzler, que nos alentó y nos dio consejos muy útiles para el original. Por último, uno de nosotros (R.F.) desea expresar su profunda gratitud a un leal amigo, Larry Spector, que me cedió su tiempo y energía desinteresadamente para ayudarme a aclararme con el ordenador y los laberintos del procesador de textos y cuyos ánimos constantes fueron un acicate para, finalmente, sentamos a escribir. Richard Fisch, Karín Schlanger Palo Alto, California, enero de 2001
INTRODUCCIÓN
¿Cómo se decide que un problema es intimidante o serio? La opi nión tradicional es que, por su propia naturaleza, ciertos problemas se resisten de un modo inherente a métodos que han funcionado al tratar problemas «no serios». Las explicaciones de esa diferencia parten de que los elementos del problema se encuentran en el propio individuo cuya conducta se cuestiona. No es raro que un terapeuta que cree en la utilidad de los conceptos interactivos (por ejemplo, la tera pia de familia) renuncie a ellos cuando se topa con un problema serio y que defienda el punto de vista tradicional de la psicopatología individual, que es una explicación monadista. Si, por ejemplo, un terapeuta intenta intervenir en conductas que se consideran extrañas y sólo trata a la persona que padece la afección (el paciente), y esa persona no pide ayuda para cambiar, entonces, cuando la terapia fracasa, se dice que el paciente tiene un problema serio, un problema imposible de resolver con una psicoterapia. Se atribuye el fracaso al paciente, no a la manera de abordar el tratamiento. Asimismo, se considera que el individuo con un problema intimidante es significativamente diferente de las personas «normales» porque padece una patología persistente, ya sea por factores genéti cos, un estado de ánimo firmemente arraigado, una manera de pensar defectuosa que se desarrolla con el tiempo o una peculiaridad inexplicable pero física en la mente de la persona (por ejemplo, la vulnerabilidad al alcohol, el estrés o cualquier otra cosa). Todas estas
etiquetas dan al problema un aura de inmutabilidad y desaniman de un modo implícito al terapeuta cuando establece el primer contacto con el paciente al prever un cambio benéfico. Un terapeuta que se enfrenta a una esquizofrenia, por ejemplo, tenderá a ser pesimista respecto al éxito de la terapia, y, por supuesto, ese pesimismo puede ser peijudicial para el tratamiento, igual que el optimismo es beneficioso. Hay otras características que contribuyen al concepto de gravedad. Una importante es que la conducta problemática tenga un efecto potencialmente catastrófico. Se puede decir que un paciente sufre una ligera depresión cuando no pone en peligro su propia estructura económica o la de su familia porque no trabaja o cuando no expresa la intención de suicidarse. En caso contrario, se le diagnosticará una depresión grave. Así, el término grave tiende a ser empleado para diagnosticar una conducta que es algo más que molesta, inconveniente, vergonzosa y demás, y que por el contrario conlleva amenazas de suicidio, homi cidio, agresión, inanición o de un desastre económico. Los terapeutas también considerarán que un problema es grave cuando el pacien te está tan dominado por él que está prácticamente incapacitado. Por otro lado, los pacientes que presentan múltiples problemas o que manifiestan «síntomas» extraños (como la automutilación) también intimidan a muchos terapeutas. *** Aunque pueda parecer ingenuo, consideramos que es mejor definir los problemas como conductas que causan angustia a alguien que desea un cambio; en esos casos, la persona presenta una queja. Las características de la conducta pueden diferir según la persona, y la conducta que es motivo de queja puede variar en función de una serie de factores. Los síntomas de una dolencia pueden ser muy idiosincrásicos: lo que para una persona puede ser un problema, para otra puede ser algo muy normal. Para nosotros, si no hay queja, no hay problema. Esta idea se aleja del punto de vista tradicional de que los rasgos de una conducta problemática reflejan un estado anormal,
Introducción
una enfermedad o un trastorno que se etiquetan con un diagnóstico. Eso no significa que algunas conductas no hayan sido o no pue dan ser catastróficas, pero éstas, en cualquier caso, no dejan de ser conductas. Según el punto de vista tradicional, el terapeuta tiene que reunir la información para realizar un diagnóstico porque lo cree necesario para saber cómo debe intervenir, y después tratará el diagnóstico. Por el contrario, nosotros evaluamos con cuidado la conducta problemática y después tratamos esa conducta. Por ejemplo, el terapeuta tradicional pregunta: «¿Qué hacen con el desorden obsesivo compulsivo?», mientras que nosotros preguntamos: «¿Qué hacen con una persona que mira si el horno está encendido diez o más veces antes de salir de casa?». *** En el primer capítulo, analizamos las ideas subyacentes a nues tro trabajo y cómo éstas determinan nuestra manera de abordar el tra tamiento de las dolencias. Para una explicación más detallada de la lógica subyacente, recomendamos la lectura de The Tactics of Chan- ge: Doing Therapy Briefly (Fisch, Weakland y Segal, 1982).
John H. Weakland
y Joyce Emanjomeh antigua administradora de MRI
I W
UNA TERAPIA BREVE PARA CASOS
INTIMIDANTES
IDEAS SUBYACENTES
Para abordar un problema, para intervenir, un terapeuta tiene que basarse en una serie de ideas, en un modelo. El modelo puede ser sen cillo o complejo, pero, en cualquier caso, debe ofrecer una serie de directrices que indiquen tanto lo que hay que hacer como lo que no hay que hacer. En el ámbito de la psicoterapia, estas ideas suelen ser una «realidad» construida para explicar en qué consisten los problemas; en cierto modo, el modelo es una explicación de por qué la gen te tiene problemas o ciertos tipos de problemas. (Algunos terapeutas dirán que ellos no parten de ninguna teoría, pero lo más probable es que no sean conscientes de las directrices que dictan sus «movimientos» en una terapia.) A continuación explicaremos nuestras ideas sobre los problemas y sus implicaciones en una intervención.
SI NO HAY QUEJA, NO HAY PROBLEMA Para nosotros, un problema es una conducta que el paciente considera claramente indeseable, más que la manifestación de una pato logía. Así, si la persona no se queja por una conducta, no tiene ningún problema. En ese sentido, nuestras ideas se alejan de los conceptos de normalidad y anormalidad y, en cambio, se basan en la queja.
No juzgamos la legitimidad de una queja; cada uno tiene su pro pia escala de valores para definir lo que es una conducta aceptable o inaceptable. Aunque, en tanto individuos, no podemos compartir muchos de los valores de nuestros pacientes, los respetamos y los consideramos caprichos de las prioridades y sensibilidades de cada cual. Una queja que para nosotros podría ser trivial es tan legítima en una terapia como otra que nos pueda parecer catastrófica; igualmente, aceptamos la palabra de un paciente cuando sostiene que cierta situación, por muy terrible que nos parezca, para él o para ella no representa ningún problema. Así, como verán en los siguientes capítulos, salvo raras excepciones, al principio de la primera sesión siempre preguntamos: «¿Cuál es el problema que le ha traído aquí?». La pregunta también sirve para demostrarle a la persona que su problema es lo primero y, por lo tanto, lo más importante, centrándose así la terapia en el presente.
LA SOLUCIÓN INTENTADA FORMA PARTE DEL PROBLEMA A nosotros no nos importa cómo se inició un problema, pero sí creemos que es básica para nuestro modelo la idea de que, sea cual sea la manera en que se hayan iniciado, los problemas persisten debido a la insistencia con la que la persona intenta resolverlos; a esa actitud la llamamos la solución intentada. Este es el elemento principal de nuestras ideas o de nuestro modelo. Así, el objetivo de la terapia 110 es conseguir que la persona haga algo, sino más bien que deje de hacer lo que hacía para resolver el problema. En cierto modo, la solu ción consiste en conseguir que el problema se disipe en lugar de hacer un esfuerzo por superarlo. En ese sentido, diríamos que lo que tratamos no son los problemas, sino las soluciones intentadas. Sin embar go, también ofrecemos alternativas partiendo de que no se puede dejar de hacer algo sin intentar hacer otra cosa. (¡Prueben dejar de sentar se sin emprender otra acción!)
Partimos del supuesto de que una persona que persiste con una actitud contraproducente no tiene nada de especial. Si intentamos averiguar cuáles son las soluciones intentadas, en general, salvo raras excepciones, vemos que suelen ser fruto de la lógica cotidiana o del sentido común; por ejemplo, si a una persona le da miedo realizar una actividad habitual, por ejemplo, entrar en un edificio grande, la gente que quiere ayudarla suele decirle: «No hay nada que temer; todo el mundo lo hace». Como parece que eso es lo único razonable que se puede decir, la familia o los amigos insisten y quizá intenten expresar lo mismo de diversas maneras: «Mira. ¿Qué va a pasar? ¡Nada!» Creemos que sería interesante realizar un estudio de la lógica común. ¿Cómo es que la gente se queda atrapada en una sola opción? A la gente parece costarle cambiar su marco de referencia y pasar de preguntar «¿Qué es lo lógico?» a «¿Qué funciona?». De un modo concomitante, lo más frecuente es que no se den cuenta de que están repitiendo lo mismo una y otra vez y de que lo único que varía es la forma. Por ejemplo, una conocida nuestra había sido contratada por una familia para dar clases a su hijo de diez años. Al principio, el niño se mostró dispuesto a trabajar, pero poco a poco fue perdiendo interés y buscando todo tipo de maneras para resistir o sabotear los esfuerzos de la profesora. Sólo mostraba interés cuando hacía algún juego, pero no cuando la profesora quería que se concentrara en el trabajo requerido. La profesora se sintió cada vez más frustrada y empezó a aborrecer ir a esa casa. Pensó en dejarlo, pero necesitaba el dinero, (’reía que lo había intentado todo y estaba a punto de rendirse. Había probado poner un límite a los juegos con lecciones; le había explicado que el juego interfería en el trabajo y que no era bueno para él. Intentó motivarlo ofreciéndole la actividad lúdica como recompensa al final de las clases más formales. Ninguna de esas tácticas funcionó. Aunque creía que lo había probado todo, en realidad sólo estaba haciendo una cosa, si bien de diferentes formas, todas ellas basadas en el mensaje: «¡Tienes que ponerte a trabajar en serio!». Nos contó que en una ocasión, en medio de una clase, harta de intentar captar su atención, interrumpió la lección y le dijo: «Has tenido un día muy
largo y creo que debes dejar de trabajar y ponerte a jugar». El niño enseguida aceptó su ofrecimiento, pero al cabo de diez minutos vol vió a la mesa donde trabajaban y quiso reanudar la lección. En lugar de seguir con lo que funcionó —«No deberías trabajar en serio»—, la profesora hizo lo que, para ella, era lógico: atribuyó su renovado interés en el trabajo a que el niño vio su mueca de desaprobación, y ella volvió a la actitud de «Bien, sigamos trabajando». Con este comen tario no consiguió el esfuerzo continuado que ella había esperado y de nuevo se sintió impotente. Nosotros le señalamos claramente lo que no funcionaba y lo que sí funcionaba y le hicimos una serie de sugerencias sobre cómo podía probar una táctica diferente, que consistía básicamente en: «Te veo cansado [o parece que has tenido un día muy duro], ¿por qué no te vas a jugar?». Aunque la profesora nos contó que el chico trabajaba mejor que antes y en algunas clases rendía bastante más, dijo que le costaba mantener esta actitud con él porque le parecía tan ilógica; además, atribuyó su mayor concentración en los estudios a que el chi co por fin se dio cuenta de la cantidad de trabajo que tenía y de lo necesario que era hacerlo. Teniendo en cuenta que esta mujer no es en absoluto estúpida ni tozuda, atribuimos su dificultad para desviarse de un camino contraproducente a la dificultad para cambiar de marco de referencia; es decir, para cambiar de «realidad».
LA INTERACCIÓN ES BÁSICA Creemos que es inevitable que las personas que están en contac to continuo se influyan las unas a las otras. Esta creencia es un ele mento básico en el pensamiento interactivo, un pensamiento que es intrínseco a nuestra visión de la persistencia de los problemas. Así, mientras que una persona puede considerar que la conducta indeseable de su hijo refleja un fenómeno interno o intrapsíquico, nosotros analizamos la interacción entre el padre o la madre y su hijo, sobre todo las interacciones que giran en tomo a la queja manifestada.
Por ejemplo, un padre dice que su hijo es un mentiroso. Al ana lizar el contexto en el que ese niño miente, vemos que suele ser cuan tío se enfrenta a una acusación directa o indirecta del progenitor, un enfrentamiento al que el niño responde negando su culpa. Como el progenitor sospecha o cree que el niño es culpable, el interrogatorio continuará, a menudo con palabras acaloradas, y al final el progeni tor usará ese episodio como otro ejemplo de que el niño es un men- I i roso. En general, el que presenta la queja adopta el punto de vista line al de que el niño miente sólo porque tiene esa tendencia, en lugar de adoptar el punto de vista interactivo de que el niño miente en respuesta al interrogatorio del progenitor. Al progenitor puede confundirlo que el terapeuta resuma el intercambio diciendo que el niño miente cuando lo interrogan y que, hipotéticamente, no mentiría si no lo interrogaran. Muchos padres contestarán que, si bien eso es verdad, es necesario interrogar «para conseguir que el niño reconozca su culpa», ya que creen que su confesión es necesaria para legitimar el castigo que le impongan. El punto de vista interactivo desempeña un papel decisivo cuando la queja tiene que ver con otro, como en el ejemplo del niño que miente, y cuando el otro no reconoce la existencia de un problema. Una vez más, los padres piensan que el niño mentiroso necesita una terapia, en lugar de pensar que tienen que dejar de interrogarlo y buscar otras maneras de justificar la imposición de las consecuencias.
HL CAMBIO FAVORECE MÁS CAMBIOS Como consideramos que los problemas requieren un esfuerzo continuo (la solución intentada) para persistir, cuando hay un cam bio mínimo pero estratégico, creemos que se producirán más cam bios en forma de una onda expansiva o del efecto dominó. Es decir, en cuanto la persona deja de realizar lo que hace que persista el pro
blema, empezará a ver un resultado positivo, y eso, a su vez, la ani mará a desviarse un poco más de la solución intentada, y así sucesi vamente. Esta reacción de onda expansiva es uno de los elementos que permiten que el tratamiento sea breve. A menudo, no es necesario que la terapia recorra toda la distancia, sino que basta con poner la pelota en movimiento.
UNA DESCRIPCIÓN, NO UN DIAGNÓSTICO Aunque este modelo tiene una estructura sencilla, en la práctica su ejecución contrasta con su simplicidad. El modelo es contrario a la intuición; es decir, básicamente se desvía de las tradiciones de la psicoterapia. En la mayoría de las terapias, es necesario hacer un diagnóstico para poder determinar el tratamiento adecuado: ¿correspon de la conducta del paciente a una «depresión», «ansiedad», una «depresión agitada», «obsesiva compulsiva» o...? Por el contrario, nuestro modelo requiere que el terapeuta piense en términos de una descripción de la conducta del paciente y de los intentos de llegar a una solución. Supongamos, por ejemplo, que un padre con un hijo que no ha ido un día entero a la escuela porque cada mañana, antes de salir, llora desconsoladamente. Cuando lo obligan a ir, se pone a dar pata das y a chillar y, si el padre consigue llevarlo, el crío se las arregla para que la escuela pida que lo vayan a buscar porque su angustia perturba el resto de la clase. La etiqueta habitual (diagnóstico) para esta conducta (según el DSM-IV) es la de desorden de ansiedad por separación. Esta etiqueta tiende a reducir el centro de intervención al niño, a menudo involucrándolo en un intento de averiguar por qué se angustia. Así, no se intenta adquirir una visión más amplia de la conducta que provoca la angustia; por ejemplo, ¿en qué contexto el niño empieza a gritar, a dar patadas o a perturbar la clase? ¿Lo hace en respuesta a cuando el padre le asegura que no tiene nada que temer y que se lo pasará bien? Debido a los episodios anteriores, ¿es posi
r ble que la maestra haga o diga algo previendo sus acciones pertur badoras y que su conducta sea una respuesta a eso? Asimismo, las etiquetas de diagnóstico pueden conducir a la creencia implícita de que es imposible cambiar y a cierta actitud pesi mista, tanto por parte del paciente como del terapeuta. La etiqueta «alcohólico» implica que el individuo debe realizar cambios funda mentales, mientras que la frase «Bebe más de lo que debiera» evita una expectativa tan intimidatoria. En el primer caso, el paciente desea convertirse en otra persona; en el segundo, necesita encontrar la manera de dejar de realizar una acción no deseada. Básicamente, nuestro modelo evita poner una etiqueta a una con ducta no deseada y, en cambio, pretende averiguar cómo y en qué contexto se lleva a cabo la conducta no deseada. Los profesionales tienden a pasar por alto esta última idea porque las tradiciones de los métodos de curación occidentales han establecido los diagnósticos (o cajas) como una condición sine qua non para poder actuar. *** En el capítulo 2, ilustramos la aplicación de estas ideas analizando un tipo de problema que suele considerarse intimidante porque conlleva un estado en el que la vida del paciente corre peligro y en el que pierde la noción de la realidad. Se trata de la depresión profunda.
DEPRESIÓN PROFUNDA
En general, los terapeutas no suelen sentirse intimidados cuando se enfrentan a casos en los que el paciente se queja de una depre sión pero sigue trabajando o funcionando a un nivel razonable, aunque sea un nivel inferior al deseado. Sin embargo, incluso en esos casos, si la terapia no tiene los efectos deseados, el terapeuta derivará el paciente a un psiquiatra, que seguramente lo medicará. Si encima el paciente amenaza con suicidarse, es casi seguro que lo derivará. (A veces, si aún así el paciente no mejora, el terapeuta pensará que la dosis o el tipo de medicación es insuficiente, mientras que es posible que el psiquiatra cuestione la terapia. Lo más probable es que el psiquiatra ajuste la medicación y que la terapia siga igual que antes.) Cuando el terapeuta cree que el paciente está muy deprimido, es posible que el caso le parezca intimidante; seguramente lo derivará a un psiquiatra y lo hará nada más empezar la terapia. El tera peuta también puede decidir que hay que aplicar medidas más severas; las más habituales en estos casos son la medicación, la hospitalización y la administración de electrochoques. Este abordaje se ve reforzado cuando el paciente amenaza o intenta suicidarse. Al hablar de depresión profunda nos referimos a episodios en que un individuo, además de decir que está bajo de moral, se conduce de una manera que interfiere de un modo significativo en sus activida des fundamentales, como el trabajo o la escuela, o hace peligrar su salud por la falta de sueño, la pérdida de apetito y de peso o por des-
hidratación. Empleamos esta definición para diferenciar estas con ductas de las de las personas deprimidas pero que consiguen llevar a cabo actividades importantes y que cuidan de su salud básica. Esta distinción es fundamental, porque el empeoramiento de la salud y la disminución de las actividades que definen el rol de una persona pueden a su vez intensificar sus sentimientos de depresión. Un individuo puede dejar de trabajar porque se siente deprimido, pero el solo hecho de dejar de trabajar también puede ser deprimente, creándose así un círculo vicioso. Cuando un individuo se comporta de una manera que hemos descrito como característica de una depresión profunda, el que presen ta la queja suele ser un pariente, como el cónyuge, más que la per sona deprimida. Tal es el caso presentado en este capítulo; el equipo de tratamiento vio al marido sólo una vez. (Este caso se atendió en el Centro de Terapia Breve, donde el terapeuta principal suele trabajar conjuntamente con los miembros del equipo, que observan por un espejo unidireccional. Debido al elemento de investigación del trabajo realizado en el Centro, nuestros tratamientos tienen un límite de diez sesiones.) Tradicionalmente, incluso cuando el terapeuta se entrevista primero con el cónyuge, se considera que éste es una especie de tran seúnte, una víctima indefensa de la «enfermedad» de su pareja. Se valora la información que da para poder hacer o confirmar un diagnóstico antes de tratar al paciente. Como ya hemos dicho, para nosotros la persona que presenta la queja es fundamental para la terapia: es la que realiza el mayor esfuerzo para cambiar la situación a pesar de que sus esfuerzos, sin saberlo, mantienen el problema que intenta cambiar. Lo volvemos a mencionar aquí para que no piensen que nos centramos en Miriam en lugar de Al porque éste estaba ingresado, y para que no se extrañen de que tuviéramos tan poco contacto con el «verdadero paciente». (Como en todos los casos de este libro, los nombres e identidades de los participantes son ficticios.)
MIRIAM Y AL Miriam acudió al centro preocupada por su marido Al, que, según ella, estaba profundamente deprimido. Al tenía sesenta y cinco años y Miriam, sesenta y dos. Al se había retirado de su negocio tras un infarto y ambos se habían trasladado a esta zona porque su hija y su yerno vivían aquí. Al había tomado antidepresivos, pero no le ayu daron, y tras insinuar que quería suicidarse, su psiquiatra decidió ingresarlo. Cuando se celebró la primera entrevista con Miriam, hacía una semana que estaba en el hospital. Miriam contó que tenía la depresión desde hacía un año, había estado ingresado seis semanas y en esa ocasión le habían administrado electrochoques. Dos años antes había sufrido otra depresión y lo habían ingresado entre tres y cuatro semanas, aunque esa vez no le administraron electrochoques. Miriam dijo que sus depresiones parecían coincidir con su preocupación de que no les alcanzara el dinero para vivir; temía que los desahuciaran del piso en que vivían y que acabaran en la calle junto con todas sus pertenencias. Ante la tenacidad de esa creencia y la omnipresencia de su preocupación, Miriam estaba muy asustada.
Primera sesión En la primera sesión, nos reunimos con Miriam y su hija, Sara. Fn total, el tratamiento consistió en nueve sesiones, una semanal. Terapeuta: (A Miriam) ¿Cuál es el problema? Miriam: Bueno... empezó después del infarto. El tenía su propio negocio donde tenía que hacer un trabajo físico muy duro, de modo que después del infarto tuvo que dejarlo. En realidad se alegró de dejarlo y de venir a California porque nuestra hija vive aquí... Alquilamos un piso en San Francisco y, durante un tiempo, parecía estar bien, hasta que empezó a preocuparse por el dinero. «Ah -decía—, nos hemos equivocado. Aquí todo es muy caro. No nos alcanzará el dinero.»
Yo le aseguraba que sí que nos alcanzaría. Y últimamente no quería gastar en nada porque decía que no nos lo podíamos permitir. Ése es su mayor problema, que teme que no nos alcance el dinero. Pero yo le decía que con su Seguridad Social, la mía y unos pequeños ahorros, todo iría bien. Le insistía. Y mi yerno se lo explicó sobre papel varias veces, y cada vez él decía: «No podremos pagar el alquiler y entonces rescindirán el contrato de arrendamiento y nuestros muebles acabarán en la calle.» No paraba de decirme cosas horribles. Y yo le decía que no era verdad. (.Miriam también había mencionado que, cuando estaba ingresado, Al había dicho que le habían intervenido el teléfono.') Terapeuta: ¿Y supongo que las cosas fueron a peor? MIRIAM: SÍ, fueron a peor. Terapeuta: ¿Qué fue lo que provocó su ingreso? Me refiero a
esta vez. Miriam: El miércoles pasado fuimos de compras y compré muy pocas cosas. Él parecía muy enfadado por lo que había comprado. Y luego, cuando llegamos a casa, ni siquiera se quitó el abrigo. Después, por la noche, quiso salir, y yo le pregunté: «¿Adonde vas?» Él me contestó: «No lo sé. Sólo quiero salir.» Así que llamé a mi hija y a mi yerno, y mientras habla ba con él, mi hija cogió el teléfono y llamó al doctor M. que dijo que lo lleváramos al hospital. Después Al me dijo que pensó que si se iba, quedaría bastante dinero para mí, y le pregunté: «¿Y adonde pensabas ir?» Me contestó que no lo sabía. Terapeuta: ¿Y eso le preocupó? MIRIAM: SÍ. Terapeuta: Así que deduzco que para él, el problema es la falta de dinero y el futuro incierto. Veo que tiene sesen ta y cinco años. Sara: Tiene muchos... si me permiten intervenir, tiene los síntomas típicos de una depresión... sentimientos de inutili-
dad, mucha ansiedad, mucha angustia. Le da miedo conducir; además de la situación económica hay muchas otras cosas que lo angustian. Este último comentario muestra la importancia de reconocer la posición de la persona que presenta la queja. El terapeuta acababa de resumir el problema de Al al decir que consistía en una preocupación por el dinero y el futuro. Al parecer, eso a la hija le pareció una visión demasiado superficial del estado de su padre y creyó necesario corregirla, lo que llamaríamos la expresión de una posición; en este caso, la hija expresó una posición pesimista para corregir el optimismo del terapeuta. Por regla general, sobre todo en los casos graves, la persona que presenta la queja tiende a sentirse intimidada por el problema y también indefensa cuando no desesperada; es importante prestar atención a la expresión de ese pesimismo. Difícilmente el terapeuta se equivocará si adopta una postura igual de pesimista o más. El mayor peligro está en adoptar lo que parecería una posición optimista, pues la persona que presenta la queja puede quedarse con la sensación de que el terapeuta no entiende la gravedad de la situación y eso puede reducir enormemente su credibilidad. El terapeuta quiso averiguar cuál había sido la solución intentada de Miriam y Sara. Definimos las soluciones intentadas como los esfuerzos que hace la gente para lograr el objetivo específico de aliviar el problema. Aunque Miriam y Sara ya habían dado varios ejem plos de sus esfuerzos, la mayoría consistentes en asegurarle que tenían suficiente dinero, preferimos que nos lo confirmaran y que nos lo presentaran de un modo explícito como un intento de cambiar las cosas. Terapeuta: (A Miriam) ¿Cómo se ha enfrentado al problema hasta ahora? ¿Cómo ha intentado ayudarle? Miriam: En general he sido paciente. Le decía que no se preocupara por nada, que ya nos las arreglaríamos. Intenté animarle a ir al club de jubilados. Allí me dijeron que se
iban de viaje a Monterey, y pensé que le iría bien ir. Pero él dijo que no nos lo podíamos permitir, yo insistí y al final fui mos. En el viaje le comenté lo hermoso que era el paisaje y él dijo que no lo disfrutaba. Pensé que le iría bien, pero él dijo que no le gustó nada. Terapeuta: (A Sara) ¿Y usted cómo intentó ayudarlo? Sara: Bueno, hemos intentado darle todo nuestro apoyo. Mi marido habló con él de las cuestiones de dinero que le preocupan con mucho cariño y energía. Papá le respeta mucho porque es muy hábil en los negocios y todo eso, siempre le pide consejos para cuestiones relacionadas con el dinero, así que John intentó repasar su situación económica y mostrarle cómo era en realidad. Al ver que seguía igual, me dediqué a leer un poco, hablé con unos cuantos amigos psicólogos, para intentar informarme un poco más y no sé... parece que casi todo lo que hemos hecho es lo que se considera en general como lo más útil y terapéutico. A veces creo que nos equivocamos al intentar mostrarle la realidad de su situación cuando quizá eso era demasiado estresante para él. De un modo muy sucinto, la hija expresó el dilema de muchas personas. Es decir, hacen lo que suele considerarse correcto (lógi co, realista, terapéutico, adecuado), a pesar de que no es eficaz o de que incluso empeora la situación. Insisten en ello porque creen que es lo correcto. Ese es su marco de referencia, su realidad. (Uno de los autores, R.F., recuerda que, en el instituto, en una clase de biología sobre los instintos, el profesor dio un ejemplo de un tipo de avispa que seguía construyendo laboriosamente un nido a pesar de que la mitad inferior estaba destruida. Cuando acababa de construir el nido, lo abandonaba.) Terapeuta: ¿Como qué tipo de realidades? Sara: Bueno, conducir le causa una gran ansiedad... Hasta
hace muy poco yo me limitaba básicamente a escucharle,
apoyarle y entenderle, y me di cuenta de que eso no le servía de nada, así que una vez que estaba sola con él decidí mostrarme un poco más enérgica y le insistí en que estaba segura de que él podía conducir. Intenté rebatir cada una de sus razones. Me dijo que el coche necesitaba una revisión, y yo le repliqué que incluso una chatarra el doble de vieja podía dar la vuelta a la manzana. ¡ Sólo tenía que poner la llave de contacto, dar la vuelta a la manzana y aparcar! Ese tipo de discurso realista. Es habitual que las personas que presentan la queja crean que han cambiado de actitud porque dicen lo mismo pero de un modo más enérgico o más suave. Durante todo ese tiempo, tanto Miriam como Sara habían adoptado la actitud de «No te preocupes, puedes hacer lo». En general, lo habían hecho con suavidad: razonando con Al, ani mándolo e instándole. Lo que Sara acaba de describir es lo mismo de antes, pero a ella le pareció sustancialmente diferente porque se había expresado de un modo más enérgico. Terapeuta: Deduzco que él consigue que ustedes tres [con ello incluyo al yerno] sean más optimistas de lo que tal vez serían en otras circunstancias... que, de algún modo, consigue que las dos le digan que las cosas, al fin y al cabo, no están tan mal... me refiero a cuando le da por hablar de lo mal que está todo y de que pronto acabarán en la calle... Miriam: Sí, yo siempre le digo que se equivoca. Sara: Sí, su pesimismo no se justifica.
A estas alturas, para el terapeuta ya era evidente que sus esfuer zos bien intencionados para ayudar a Al no surtían efecto y que ali mentaban su depresión. También era obvio que esos esfuerzos bien intencionados se basaban fundamentalmente en animarle a sentirse mejor y a rendir más. Aquí, el terapeuta intentó volver a definir los esfuerzos como parte de una interacción repetitiva entre las dos mujeres y Al, en la que Al era un participante tan activo como ellas.
Éste es un ejemplo de una intervención de «prueba», que sirve para ver si la persona que presenta la queja aceptará la redefinición y, por lo tanto, si cuestionará la oportunidad de sus esfuerzos. Sin embargo, en este caso, tanto la esposa como la hija siguieron emple ando su marco de referencia original, reiterando su justificación de lo que habian hecho. El terapeuta enseguida dejó de aplicar el nuevo marco de referencia y pasó a otro enfoque: Terapeuta: ¿Qué les aconsejó el doctor M? Me refiero sobre todo a cuando Al salga del hospital y vuelva a casa. MIRIAM: No nos ha dicho nada. SARA: Al parecer, cree que papá tiene que mejorar antes de poder hacer una terapia.
Al final de la primera sesión, el terapeuta pidió a Miriam y Sara que le preguntaran al psiquiatra si Al podía ir al Centro. Dijeron que lo harían.
Segunda sesión La segunda sesión también se hizo con Miriam y Sara. Como era evidente que su solución intentada consistía en asegurar a Al que no tenía que preocuparse por el dinero y que debía ser más activo porque así se sentiría mejor, el terapeuta sentó las bases para que cambiaran de táctica. Definió las afirmaciones pesimistas de Al como metáforas; como tales, los razonamientos de Sara y Miriam no podían ser eficaces, El terapeuta les recomendó que desistieran de hacer esa clase de comentarios. Terapeuta: Hemos trabajado mucho con familias en las que, además del plan de tratamiento que se le hubiera asig nado al paciente, buscamos maneras en que las familias pudie ran usar recursos que no se les habían ocurrido emplear... En general el individuo que padece una depresión se siente mal
consigo mismo, pero las extrañas afirmaciones de su mari do parecen contener un elemento que es algo más que autodenigrante... Es posible que esté intentando comunicarse, pero de una manera y a un nivel que si intentan contestarle de un modo razonable, creo que lo que ocurre es que se produce un cruce de comunicaciones en el que nadie escucha a nadie... Lo que quiero decir es que para hacerse una idea más clara, en términos más comprensibles, de lo que le preocupa, es posible que ustedes tengan que dejar de razonar del modo más habitual y lógico cuando le dé por decir esos disparates. SARA: Ya.
La hija había aludido antes a los «demás miedos» del padre. Aun que Al los expresaba mucho menos, habían sido un importante moti vo de preocupación para Sara y Miriam. Una cosa es hablar insistentemente de la falta de dinero, pero se considera ominoso que una persona se ponga a acusar a desconocidos de que la persiguen, actitud que suele tacharse de delirante. Terapeuta: Así que, en vez de decir, como haríamos en una
situación normal: «Lo dudo», cuando él dice: «Me han intervenido el teléfono...», piensen en otro tipo de pregunta que le incite a reflexionar un poco más, como: «¿Qué te crees? Si te han intervenido el teléfono, ¿qué tiene tu conversación de tan interesante o importante como para que los demás la escuchen?» Sara: Ya le pregunté algo parecido: «¿Por qué te elegirían a ti?» Es muy frecuente que la persona que presenta la queja interprete un comentario del terapeuta de acuerdo con su propio marco de refe rencia y sin ver la diferencia esencial. En este caso, en su comenta rio, el terapeuta no puso en duda que hubieran intervenido el teléfo no, sino que preguntó qué tenía su conversación que pudiera interesar
a los demás, mientras que el comentario de la hija cuestionaba la idea «delirante» de Al. Terapeuta: Puede que suene muy detallista en términos de comunicación, pero si usted expresa una duda sobre lo que él dice y después le pregunta: «¿Por qué habrían de hacer lo?», es casi igual que decir «No lo creo». Sara: Sí, es verdad. TERAPEUTA: En cambio, le darán a entender algo muy distinto si le dicen: «¿Qué tienes de tan especial para que quieran intervenir tu teléfono?» MIRIAM: Entiendo. Terapeuta: Así se muestran intrigadas. Ya sé que lo que les
pido no es fácil.
Tercera sesión En la tercera sesión, el terapeuta se entrevistó con Sara y su marido, John. La semana anterior le habían dado el alta a Al en el hospital, que atribuyeron a los efectos de un nuevo antidepresivo. El terapeuta insistió en seguir con la táctica anterior, pidiéndoles que se desviaran de los anteriores intentos de mostrarse optimistas y que en cambio se mostraran pesimistas y cautos. Terapeuta: Les habíamos pedido que hicieran una cosa. Me gustaría saber cómo ha ido. John: Lo intenté y dijo lo de siempre, lo de sus sospechas y tal. Siempre fue un poco así, y cuando estuvo ingresado cre yó que lo estaban poniendo a prueba para ver qué era real y qué no lo era porque había hablado de suicidarse. En cuanto al dinero y los teléfonos, no es que pretendieran hacerle daño, sino que querían averiguar si de verdad estaba loco. Sara: Casi fue como una muleta en tomo a la cual pudo girar la conversación. Me resultó muy útil.
John: Seguramente habría sido mucho más perjudicial intentar ganar la discusión, y eso nos permitió conversar más. Sentí que no le sermoneaba tanto.
El terapeuta pasó a crear un nuevo marco para el problema a fin de darle una perspectiva nueva, una en la que se viera lo ilógico y contraproducente que sería seguir animando a Al. Para animar a la gente a desviarse de sus esfuerzos habituales, no es fácil indicarles qué otra táctica deben emplear. Como dijimos antes, la gente persiste en sus acciones porque cree que es lo único razonable, lo único correcto. Sugerir otra cosa es cuestionar su realidad. Así, es necesario enmarcar cualquier otra táctica o dirección, o envolverla por así decirlo, con una explicación que a la persona le resulte agradable. Esto puede parecer extraño o artificial, pero enmarcar y volver a enmarcar forma parte de la mayoría de las terapias. La diferencia está en que en las terapias más tradicionales, el terapeuta cree que lo que dice es «verdad», que está «enfrentando al paciente con la realidad». Por ejemplo, si después de unas pocas sesiones de un análisis un paciente le dice a su analista que siente que ya ha resuelto su pro blema y que cree que ha llegado el momento de terminar el trata miento, el analista enmarcará ese anuncio como una «fantasía de salud» o bien como algún tipo de resistencia. Básicamente lo que hace el analista es volver a definir la mejoría como un obstáculo esperado para mejorar más o «de verdad». Para él el hecho de enmarcar no significa que esté inventando una historia, porque refleja su sistema de creencias. Ya sea creyendo en él o creándolo a propósito, el efecto de crear un marco nuevo es el de inducir al paciente a seguir el tratamiento. Nuestro trabajo y el de otros terapeutas con una orientación estra tégica ha sido criticado porque el resultado de un nuevo marco, por muy beneficioso que sea para el paciente, pierde legitimidad si el tera peuta no cree lo que dice. Sin embargo, éste es un debate que está fuera del alcance de este libro.
Terapeuta: Permítanme que les diga una cosa, porque creo que los pondrá en una posición que les servirá para ayu dar tanto a Miriam como a Al, sobre todo a Al. Creo que la decisión de venir a vivir aquí ha sido difícil, pues su padre prefería no hacerlo y su madre lo deseaba mucho. En cierto sentido, en lugar de convencerse, llegó un punto en que su padre se vio ante la siguiente opción: si sigo en mis trece, Miriam será infeliz y yo no quiero eso. Así que aceptó algo que habría preferido no hacer. Supongo además que a su madre también le costaba ver que su padre era desgraciado y puede que, a sabiendas de que él había tomado la decisión por ella, ella intentara que él tam bién se sintiera feliz por haberla tomado. Sara: ¡Hummm! Terapeuta: Y a lo mejor se pasó de la raya. Es posible que le hubiera dado a entender que si bien ella tenía sus reservas acerca de venir aquí, podía ser bueno para su padre, que podría ser beneficioso para él. SARA: Estoy segura de que nosotros también participamos en eso. Aquí el clima es mejor... Terapeuta: A lo mejor exageró su entusiasmo sobre lo maravillosa que es California porque quiere hacerle creer que esto tiene que ser bueno para él. En ese sentido, su padre la está decepcionando porque no se está beneficiando. SARA y JOHN: SÍ. Terapeuta: Como las dos cosas que he mencionado se apoyan
en la discrepancia entre la idea de su padre de: «No estoy muy contento con California y tampoco estoy tan contento como debiera estar», creo que él se relajaría si esa discrepancia disminuyera. De modo que habría que hacerle ver que, en primer lugar: «No sé muy bien hasta qué punto mamá es feliz en California, creo que tiende a exagerar»; y, en segun do lugar: «Es un poco difícil acostumbrarse a un lugar como California.» Es decir, «Si te cuesta sentir la alegría de vivir, papá, es porque es un cambio difícil, y si estás con la moral
baja, deprimido, tienes derecho a estarlo.» Como tipo de men saje, es el efecto terapéutico de «al sufrimiento le gusta estar acompañado», es decir, «no estoy solo». Cuarta sesión En la cuarta sesión, el terapeuta volvió a reunirse con Sara y John. Aunque hasta entonces habían seguido sus consejos, también expre saron su preocupación por tener que adoptar una postura claramen te pesimista. Así, gran parte de esta sesión se dedicó a enmarcar la dolencia del padre y sus intentos anteriores de tranquilizarlo para que la táctica terapéutica les resultara más aceptable. La sesión concluyó con ejemplos concretos de cómo podían ayu dar dando la impresión de que querían convencer a Al de que no hiciera determinadas actividades, en lugar de animarlo como lo hacían antes. Tengan en cuenta que creimos que el dar ánimos era el elemento pernicioso en el medio interpersonal de Al y, por lo tanto, por muy raro que parezca, la dirección diferente y obvia que había que seguir consistía en «desanimarlo». Terapeuta: El hilo común es que la postura terapéutica que hay que adoptar consiste en que cualquiera de ustedes dos se interponga en su camino; es decir, tienen que contenerlo... «¿Debería hacer mi testamento?» «Es demasiado complicado. Yo de ti no lo haría.» «¿Debería coger el autobús?» «No, creo que no.» John: {Ríe) De acuerdo. Terapeuta: «¿Y si voy a dar un paseo?» «Es un esfuer zo demasiado grande, papá.» Porque es que hay una parte dentro de él que quiere estar bien, que quiere volver a la nor malidad, y que necesita presión para ir acumulándose. Básicamente lo que ustedes tiene que hacer es construir un dique y crear esa presión, y la primera señal importante de éxito es cuando él se enfade porque ustedes se interponen en su camino y les diga: «¡Qué narices! ¡Pienso hacerlo!».
Quinta sesión El equipo de tratamiento vio que a Miriam le costaba dejarse convencer y desviarse de su costumbre de tranquilizar a su marido y que nuestros esfuerzos por crear un nuevo marco no habían sido eficaces. Por lo tanto, en la quinta sesión nos centramos en un marco nuevo: básicamente que la dolencia del marido se debía a su inseguridad (con lo que ella enseguida se mostró de acuerdo) y que podía ayudarlo devolviéndole esa seguridad (con lo que también estuvo de acuerdo); le sugerimos que una manera de lograr ese objetivo era evitando corre gir sus percepciones «falsas» y, en cambio, respondiéndole diciendo «puede que tengas razón», es decir, no discutiéndole. También lo aceptó. Cuando la persona que presenta la queja está asustada o angustiada, nos resulta muy útil dar ejemplos concretos de cómo debe proceder. Por supuesto, lo hacemos sólo después de que la persona haya aceptado seguir la táctica general que sugerimos. En este caso, le propusimos que cuando su marido dijera, como solía hacer: «No sé si nos alcanzará el dinero», ella le contestara: «Yo tampoco». Con ello le demuestra que se compadece de él y, lo más importante, le permite desviarse de su tendencia habitual a discutir al replicarle: «Claro que sí; no te preocupes».
Sexta sesión En la sexta sesión, volvimos a ver a Miriam a solas. Como seguimos el principio de que la única intervención correcta es la que fun ciona, solemos esperar a ver si la persona que presenta la queja ha acatado nuestra anterior sugerencia y, si es así, qué ocurrió. Miriam explicó que cada vez que Al expresaba sus preocupaciones, ella coincidía con él en lugar de discutir y que la táctica parecía funcionar. Por ejemplo, unos amigos habían venido de Los Ángeles y Al se lo había pasado muy bien con su visita. Aunque Miriam dijo que su marido había mejorado, seguía pre
ocupada por su persistente resistencia a continuar con el tratamien- U> psiquiátrico. Cuando Al expresaba su renuencia a seguir con el psiquiatra, Miriam solía contestarle que debía hacerlo, con lo que él siem pre disentía, de modo que su temor de que Al fuera a abandonar el tratamiento iba en aumento. Aunque nosotros no le dábamos la mis ma importancia a que su marido prosiguiera con el tratamiento, nos dimos cuenta de que Miriam se angustiaría más si lo dejaba. Tratar la ansiedad de la persona que presenta la queja tiene, como ya hemos resaltado, una importancia vital en los casos de problemas serios. En cuanto la persona que presenta la quej a ha aceptado una tác- tica terapéutica, la ha llevado a cabo y visto los resultados positi vos, no es necesario crear tantos marcos para dirigir sus esfuerzos hacia otras áreas de la solución intentada. Así, en esta sesión, pudimos hacer sugerencias más rápido. Una vez más, las enmarcamos de un modo que permitiera a Miriam responder a Al de un modo que no diera lugar a una discusión: por ejemplo, cuando él dijera: «No creo que el doctor M. me haga bien», o «No creo que necesite al doctor M.», ella debía contestarle: «No sé si necesitas al doctor M. ni si te hace bien, pero convendría que sigas viéndolo para no herir sus sentimientos.» (Además de evitar una discusión, con su afirmación también dio otra razón para seguir el tratamiento psiquiátrico, al pasar tic una posición negativa —«Sigues enfermo; necesitas la ayuda de un médico»— a una posición positiva: «Sigue el tratamiento para que el médico no se sienta herido». Ese tipo de cambio puede aportar otra ventaja: es la capa que cubre el pastel de la compasión, También empleamos otro marco: que la depresión de Al se debía a un sentimiento de culpa porque no podía expresar el placer que se esperaba de él cuando su mujer le pedía que participara en determinadas actividades, como los viajes de placer, y que era esa culpa lo que ponía el mayor obstáculo a que él aceptara hacer las cosas. Como Miriam enseguida aceptó este nuevo marco, le sugerimos que cuando propusiera una actividad o salida añadiera: «Me apetece hacer tal o cual cosa, pero no creo que a ti te guste.» De ese modo, la ayuda rnos a desviarse de sus habituales intentos de motivar a su marido como si fuera una animadora.
Séptima sesión Decidimos concertar la siguiente cita para al cabo de dos sema nas y que también vinieran Sara y John. Creimos que como ellos tam bién habían intentado ayudar a Al, convenía hablar con ellos; al mis mo tiempo, su presencia en la terapia podía servir para que Miriam se sintiera apoyada al tratar con su marido. Los tres contaron que Al iba bastante bien a pesar de que el psi quiatra quería seguir viéndolo otros seis meses. Miriam le había dicho a su marido que debía seguir yendo al médico, aunque por la razón que dimos en la sexta sesión, y añadió que no parecía haber surtido efecto. Sin embargo, comentó que desde entonces él no había vuelto a expresar su deseo de dejar de ver al doctor M. (Eso es normal; es decir, algunas personas esperan ver los resultados inmediatos de una intervención y, si no son obvios, creen que lo que hicieron no funcionó. Cuando sí se produce un cambio, a veces lo atribuyen a otra influencia o incluso ni siquiera lo ven, como ocurrió en este caso.) Aunque los miembros de la familia veían que Al iba mejorando de un modo continuo, parecían creer que todavía no había salido del bache, lo que dio pie a una discusión sobre cómo iban a saber que había salido. El terapeuta sugirió dos posibilidades: una, que una señal podía ser que el propio Al manifestara que se le habían pasado las preocupaciones y el retraimiento, y la otra era que si ellos adoptaban la misma posición conservadora que él -diciendo, por ejemplo, «No sé si estás en condiciones» para hacer cualquier actividad que ellos o él proponga—, Al tendría la oportunidad de decir si realmente lo estaba o no. Vemos aquí otro paso para dejar de tranquilizarlo y para adoptar otra actitud que, aunque a primera vista parezca desalentadora, no es obstructiva.
Octava sesión En la octava sesión el terapeuta vio a Miriam sola y ésta contó que todo había ido bastante bien salvo en lo relativo al coche. Pese n que su marido había mejorado bastante, ella seguía dándole impor tancia al hecho de que él no quisiera conducir y algo menos a su deseo de no seguir con el psiquiatra. Gran parte de la sesión se dedicó a las diversas opciones relacionadas con el coche y la conducción: Miriam podía proponerle vender el coche, o decirle que había decidido apren der a conducir para que él no tuviera que hacerlo. Para la siguiente sesión le dijimos que queríamos verla con su marido.
Novena sesión Fue el propio Al el que sacó el tema del coche y, más adelante en la sesión, el de seguir viendo a su psiquiatra. En las dos cuestiones se mostró bastante categórico: quería vender el coche e interrumpir el tratamiento con el psiquiatra, pero añadió que le costaba hacerlo por que Miriam se oponía. Enmarcamos esas decisiones como importantes, unas decisiones en las que él necesitaba sentirse firme. Para ayudarle a tomar una decisión independiente y definitiva, nos volvimos hacia Miriam y le preguntamos si se opondría, porque si daba su aprobación, él sentiría que sólo habría podido actuar con su apoyo y, de ese modo, se sentiría menos seguro en el momento de lomar una decisión. (Éste es un ejemplo en que el terapeuta parece apoyar una acción que preferiría ver eliminada, en este caso, que Miriam discuta la preferencia de Al, pero al enmarcar su oposición como un intento de poner a prueba la resolución de Al, el terapeuta anula su electo contraproducente. En este caso el nuevo marco sólo es para Al; así, cuando Miriam exprese su habitual oposición a sus deseos, él no lo interpretará como su postura «real» sino como un intento mecánico de poner a prueba su determinación.) Al contestó diciendo: «¡Así que soy yo el que tiene que decidir si se lo digo al doctor M.!». En nuestro proyecto de investigación clínica, nuestros tratamientos
tienen una duración de un máximo de diez sesiones. Les dijimos a Miriam y Al que como todavía les quedaba una última sesión, podían concertar otra cita o bien dejarla pendiente (es decir, según vieran la necesidad). Los dos enseguida acordaron dejarla pendiente.
Seguimiento Como en todos los casos que tratamos en el proyecto, siempre hacemos evaluaciones de seguimiento tres meses y un año después de la última cita. Como nuestro modelo se basa en la queja (a dife rencia de un modelo normativo o basado en una enfermedad), juzgamos el resultado a partir de lo ocurrido con la queja original. Así, en la sesión de seguimiento celebrada a los tres meses, pre guntamos a Miriam y Al si creían que Al había salido del bache en cuanto a la depresión. Los dos coincidieron en que Al estaba mucho mejor, aunque todavía no había salido del todo del bache. Miriam contó que estaba más activo y que leía y veía la televisión. Él estaba de acuerdo en que no estaba ciento por ciento mejor, pero que iba haciendo cosas, como salir a pasear y buscar trabajo de voluntario. Seguía sin conducir, pero dijo que no había renunciado a la idea y todavía no había vendido el coche. Iba a ver al doctor M. porque el médico parecía insistir en ello, al menos para controlar la medica ción. Por último, los dos dijeron que Al ya no se preocupaba por el dinero y creía que tenían suficiente para vivir. En la sesión de seguimiento celebrada al cabo de un año, Al dijo que seguía viendo al doctor M. alrededor de una vez al mes para controlar la medicación, pero «lo importante es que me siento bien». La situación de Al ilustra un problema habitual en la gente que se está medicando: es fácil empezar pero es muy difícil saber cuándo hay que parar. El paciente, el psiquiatra, o ambos, temen que al interrumpir la medicación vuelva el trastorno anterior. Por desgracia, el hecho de continuar con la medicación es una manera de decirle al individuo y a su familia de un modo implícito que sigue «enfermo». Aunque Al y Miriam se sentían aliviados por la mejoría, es posible que creyeran
que Al no había salido del bache debido a la necesidad implícita de que todavía necesitaba tratamiento. Al había vendido el coche unos seis meses antes, tras tomar la fir me decisión de que no quería conducir. Al y Miriam trabajan juntos de voluntarios en un centro comunitario. No habían tenido más pro blemas y la pareja dijo que todo les iba bien. *** En resumen, las características fundamentales de este caso podrían definirse de la siguiente manera: La persona que presentaba la queja era la esposa. 2. Su queja era por la depresión de su marido, manifestada mediante su temor a una ruina económica, amenazas de sui cidio y un retraimiento de las actividades. 3. Su principal intento de corregir la situación consistía en tran quilizar a su marido diciéndole cosas como: «Tus preocupa ciones son absurdas», al igual que lo hacían su hija y su yerno. 4. El principal esfuerzo terapéutico consistió en desviarla de esa tendencia a tranquilizarlo para que adoptara una postura de «Tus preocupaciones son razonables». Sin embargo, la aplicación de la estrategia terapéutica no fue tan sencilla. Había que tener en cuenta lo intimidada que se sentía Miriam ¡míe la «gravedad» del estado de su marido. Por ese motivo, nuestro equipo tuvo que proceder con cautela y lentitud para que ella sintie ra que pisaba fuerte cada vez que daba un paso y adoptaba una nue va actitud frente a su marido. También tuvimos que recurrir a la ayuda de su hija y su yerno, así como apoyar el tratamiento de Al con el doctor M. En general, nuestro enfoque ilustra la utilidad de iden tificar la posición de la persona que presenta la queja y encauzarla en la dirección que el terapeuta quiere que esa persona siga.
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Los «delirios paranoicos» de Al de que le habían intervenido el teléfono y de que lo estaban poniendo a prueba para ver si estaba loco eran relativamente leves y sólo los expresaba a los miembros de la familia. En casos como el del tercer capítulo, los principales sínto mas de los pacientes eran unos delirios más exagerados, del tipo que pueden disuadir al terapeuta de practicar una psicoterapia y, desde luego, de creer que su caso puede tratarse en un breve periodo de tiempo.
DELIRIOS Y PARANOIA
Cuando un paciente expresa ideas que van más allá de lo que cree la gran mayoría de las personas y, sobre todo, cuando se muestra total mente convencido de ellas, se considera que el problema es grave. Se le asigna la etiqueta de «grave» de acuerdo con el concepto tradicional de que unas expresiones tan extremas representan una patología de ideas fijas; la situación del paciente es tanto más grave si el delirio consiste en que lo persiguen, pues con ello surge la amenaza implí cita de que el paciente puede tomar algún tipo de represalia o inten- lar defenderse de un modo drástico. En cualquier caso, se considera que el paciente está fuera del alcance de la lógica o del discurso normal, y el terapeuta suele creer que está tratando con una persona trastornada y posiblemente peligrosa. En general, al tratar los delirios, se evitan los enfrentamientos directos, del tipo: «¿Conque crees que eres Jesús? ¡Pero qué locura!». I in cambio, los terapeutas intentan convencer a sus pacientes de que sus delirios no son reales presentándolos de un modo implícito como productos de una enfermedad mental, una actitud que se refleja en preguntas como: «¿Cuándo empezó a pensar que...?», acompañadas de otras acerca de acontecimientos estresantes o excepcionales ocu rridos en el momento de su aparición. Otras preguntas pueden cues tionar el delirio de un modo más explícito: «Cuando se lo contó a otras personas, ¿sintió que lo miraban de un modo extraño?» «¿Por qué cree que lo ingresaron? ¿No sintió que le pasaba algo?» ¿Por qué está tan seguro de que...?».
Así, en general, los métodos tradicionales ponen en entredicho el delirio, ya sea de un modo explícito o implícito. La mayoría de los terapeutas cree que una terapia no puede ser productiva hasta que el paciente reconoce que su creencia no tiene ninguna base razonable. Si, al enfrentarse al reto, el paciente persiste con su delirio, el tera peuta suele pensar que dicha persistencia es una señal de la gravedad del caso en lugar de demostrar la inutilidad de su procedimiento. Como con cualquier otro tipo de problema, nos interesan más los intentos fallidos, aunque persistentes, para cambiar una conducta inde seable. Sin embargo, los siguientes casos que presentamos como ejemplo comparten una serie de características que deben tenerse en cuen ta. En primer lugar, estos casos se atendieron en una consulta privada por lo que no se grabaron las sesiones. Por lo tanto, en algunos casos hemos resumido los diálogos y en otros los hemos simulado. En segundo lugar, a diferencia del caso del capítulo dos, en el que la solución intentada está claramente delimitada, aquí no ocurre lo mismo. Los terapeutas partieron de suposiciones, basadas en su propia experiencia, de lo que no funciona cuando se intenta disuadir a un paciente de sus ideas «locas». Como ya explicamos, en un tratamiento tradicional -en el que se intenta poner en entredicho la creencia del paciente—, básicamente se le dice: «Lo que usted cree no es válido. Es un producto de una mente trastornada.» Para desviarse de esa solución intentada, la alternativa principal del terapeuta es la de adoptar la postura: «Lo que usted cree sí que es válido.» Veremos este razonamiento en todos los ejemplos de los casos presentados aquí. Puede que cueste mantener esta postura, sobre todo cuando el delirio se expresa de un modo amenazador y cuando el paciente se muestra capaz de emprender una acción drástica para protegerse de la persecución. Conviene tener en cuenta que intentar que el paciente acepte que su creencia es infundada es lo mismo que discutir, y que lo más probable es que una discusión polarice la situación.
SÍ-; QUE HAY UN MICRÓFONO ESCONDIDO IÍNLA OFICINA Este primer ejemplo es de un caso que trató Don Jackson (fun dador y guía espiritual del Instituto de Investigación Mental) a prin cipios de los años sesenta. Nos lo presentó como una manera inno vadora de tratar a un paciente diagnosticado como paranoico. Su intervención también influyó mucho en el método empleado en el tercer ejemplo de este capítulo. El paciente era un hombre casado de cuarenta y pocos años que había ocupado un cargo de responsabilidad y al que le habían suge rido que pidiera la baja por enfermedad cuando insistió en decir a sus compañeros de trabajo que una organización gubernamental -la CIA, d FBI u otra por el estilo— lo espiaba y lo seguía, le vigilaba la casa y 1c había intervenido los teléfonos. Tras mucho insistir, la empresa lo convenció de que pidiera ayuda psiquiátrica y al final lo derivaron a Jackson. Poco después de dar los habituales datos personales, el paciente dijo con toda naturalidad: «Ya sé que esta entrevista está siendo gra bada, pero, de todos modos, sigamos.» En lugar de poner en entredicho su afirmación (por ejemplo, diciendo: «¿Qué le hace pensar eso?» o «¿Ha pensado lo mismo en otras situaciones?», etc.), Jackson se irguió y, con una expresión de clara preocupación e irritación, exclamó: «¡Caray, no permitiré que nadie invada la privacidad de mi Ir abajo con mis pacientes! ¡No seguiremos hasta que no hayamos encontrado ese micrófono y lo hayamos quitado!» Acto seguido, se puso a buscar en los cajones del escritorio, a palpar debajo de la mesa y a examinar el teléfono. El paciente, que seguía sentado, se sorprendió al ver la reacción de Jackson y la intensidad de su búsqueda. Jackson se volvió hacia él y le dijo: «¡Pero no se quede allí sentado! ¡Ayúdeme a encontrar ese maldito micrófono! No seguiremos hasta que no lo hayamos encontrado.» Jackson se lo repitió al ver que el paciente vacilaba, hasta que al final el hombre se levantó y, titu
beante, hizo esfuerzos por buscar debajo de las sillas, sin dejar de mirar a Jackson para ver qué hacía. De vez en cuando, Jackson le pre guntaba: «¿Lo ha encontrado?» y cuando el otro le contestaba que no, le decía: «De acuerdo, siga buscando. No vamos a seguir hasta que no la hayamos encontrado,» Al cabo de un rato, el paciente se sentó, pero Jackson le insistió en que siguiera buscando el micrófono. Al final, el paciente dijo en tono cansado: «Doctor Jackson, olvídese del micrófono y del FBI. No es eso lo que me importa. Necesito hablarle de mi matrimonio. Se está viniendo abajo.» Al oírlo, Jack son paró de buscar, se sentó y preguntó: «Muy bien, ¿qué le pasa a su matrimonio?» Tanto esa sesión como las sesiones posteriores trans currieron de la misma manera, sin que el hombre volviera a men cionar el FBI ni los teléfonos intervenidos. Lo que nos llamó la atención de la intervención del doctor Jack son fue que evitó la habitual solución intentada de cuestionar el deli rio y, en cambio, lo aceptó como válido. Con ello, señaló de un modo implícito la incoherencia del paciente que se quedó sentado sin hacer nada cuando se disponía a tener una sesión privada con un psiquiatra que tenía un micrófono oculto en su oficina.
FIDEL CASTRO ESTÁ ENAMORADO DE MÍ Unos años después, la oficina de bienestar social me envió (a R.F.) una mujer (a la que llamaremos Janet) de treinta y dos años, soltera y en paro. Vivía de ayudas públicas porque la consideraban una discapacitada psíquica. Cuando le pregunté por qué acudía a mi consulta, contestó que no sabía como responder a los intentos de acercamiento que le hacía Fidel Castro. Tras recordar el caso de Jackson y el trabajo que habíamos hecho en el Centro de Terapia Breve, comprendí que no tenía sentido poner en entredicho lo que decía. R.F.: ¿Qué tipo de intentos de acercamiento? Janet: Bueno, es que está enamorado de mí.
R.F.: ¿Y cómo se lo ha hecho saber? Al fin y al cabo, Fidel Castro está en Cuba. Janet: No, está en San Francisco. R.F.: ¿Ah, sí? Me sorprende, porque no se puede decir que en este país lo quieran mucho. Pero con los gobiernos nunca se sabe lo que pueden llegar a hacer. ¿Así que cómo le expresa su amor por usted? JANET: NO lo hace directamente; siempre es a través de sus agentes.
R.F.: Ah, ¿y eso cómo es? Janet: Bueno, cuando voy por la calle paso al lado de dos o tres hombres que están hablando, y me doy cuenta por lo que dicen de que es un mensaje de Castro de que me quiere. R.F.: ¿Alguna vez ha sido lo suficientemente hombre como para decírselo directamente a la cara? JANET: No, siempre lo ha hecho a través de sus agentes.
R.F.: Hum. Dado que la quiere, ¿la ha invitado alguna vez a cenar? JANET: No.
R.F.: ¿Nunca? ¿Ni siquiera una vez? JANET: No.
R.F.: ¿Y al menos la ha invitado al cine, aunque sólo fuera para ver una película mala? Janet: No, tampoco. R.F.: ¡¿Me está usted diciendo que ese hombre dice que la quiere pero no se atreve a decírselo directamente a la cara y que tampoco se gasta ni un duro en usted?! JANET: Bueno, supongo... sí, así es.
R.F.: Janet, usted no quiere perder el tiempo con esa clase de hombre; es demasiado buena para alguien así. (Janet sonríe y se muestra satisfecha.) Piénselo, ¿y qué le parece si nos volvemos a ver la semana que viene? Janet: (Sin dejar de sonreír.) De acuerdo.
Janet empezó la siguiente sesión diciendo: «¿Se acuerda de lo que le conté de Castro? Pues eso se acabó; no es importante. Le diré para qué necesito ayuda. Llevo mucho tiempo sin trabajar, y ya estoy harta de vivir de la caridad. Quiero volver a trabajar, y la idea me ate rroriza. Nada más pensarlo se me pone la mente en blanco. ¿Puede ayudarme con este problema? Le expliqué a Janet que también me dedicaba a ese tipo de pro blemas. El resto de las sesiones las dedicamos a hablar de eso. Aca bó la terapia tras imciar un programa de formación profesional con el que tenía además muchas posibilidades de encontrar un empleo.
EL HOMBRE QUE DIJO QUE YO NO ERA DEL FBI Una mañana recibí (R.F.) una llamada en mi oficina. Era de un pastor; uno de sus parroquianos, Jerry, había ido a verle en un esta do de gran agitación. Jerry le dijo que necesitaba ayuda porque en su trabajo manejaba información confidencial y el FBI lo estaba vigilando. El pastor creyó que Jerry estaba muy necesitado de ayuda psi quiátrica y me preguntó si podía verlo lo antes posible. Le contesté que podía recibirlo esa misma mañana y concertamos una cita. Me explicó que como Jerry estaba muy angustiado no querría acudir solo a mi consulta y me pidió permiso para acompañarlo. Le contesté que no había ningún problema. Jerry tenía casi treinta años, estaba casado y tenía un hijo. Cuan do salí a la sala de espera, el pastor y él ya estaban allí. Le indiqué a Jerry que pasara al despacho y él me preguntó si lo podía acompañar el pastor. Acepté enseguida. Jerry se sentó en el borde de la silla y se le veía tenso. Cuando empecé a pedirle los habituales datos personales, Jerry enseguida me interrumpió. Jerry: ¿Puede enseñarme algo que le identifique?
R.F.: Claro, ¿qué quiere ver?
JERRY: ¿Qué le parece su carnet de conducir?
R.F.: Muy bien. {Me levanto, me acerco a Jerry y abro mi billetero para enseñarle el carnet. El se lo mira por encima y yo vuelvo a mi silla.) Jerry: Gracias. Está bien. R.F.: ¿Está usted seguro de que soy el que se supone que debo ser, el doctor Fisch? JERRY: Sí. R.F.: ¡Caray! Pero si apenas lo miró; sólo le echó un vis tazo. Así es imposible saberlo. Tome, mírelo bien. (Me acerco otra vez y le muestro mi carnet. Esta vez lo mira con atención, observa la foto, me mira otra vez a mí para asegurarse y luego vuelve a mirar la foto.) JERRY: De acuerdo, está bien.
R.F.: {Regreso a mi silla) ¿Ya está satisfecho? Jerry: Sí, está bien. R.F.: ¡Dios mío! Su pastor me dijo por teléfono que tiene problemas porque el FBI lo está siguiendo ¡y resulta que acepta que soy yo sólo con ver mi carnet de conducir! Jerry: Bueno, tiene los diplomas y el título en la pared. R.F.: Jerry, al FBI no le cuesta nada falsificar cualquier tipo de documento. Incluso podrían montar una oficina ente ra en un santiamén. No, 110 basta con eso. No quiero que me cuente nada sobre usted hasta que^o esté convencido de que usted está seguro de que soy quien se supone que debo ser. Se hizo un largo silencio mientras Jerry miraba desesperado a su alrededor buscando algo que corroborara mi identidad. Miró una o tíos veces al pastor, aparentemente con la esperanza de que lo sacara del apuro o le sugiriera algo que él había pasado por alto. Sin embar go, el pastor permaneció impasible, dejando que Jerry se las apañara solo. Por fin, Jerry dijo: «Doctor Fisch, olvídese del FBI. No estoy aquí por eso. Mi mujer dice que quiere divorciarse; estoy aterrorizado. Por favor, necesito que me ayude en eso.» El resto de esa sesión y las demás se centraron en el problema
matrimonial. Jerry nunca volvió a mencionar el FBI. En ese caso con creto, «seguir la corriente del delirio» tuvo un efecto interesante: rápi damente se invirtieron nuestras posiciones originales. Al principio, Jerry me pidió que lo convenciera de mi identidad, pero yo le di la vuelta a la situación de modo que él tuvo que convencerme a mí de mi identidad. *
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*
El lector habrá advertido en estos ejemplos que aceptar el deli rio en lugar de ponerlo en entredicho conlleva cierta picardía. Se puede evitar la triste lucha para conseguir que el paciente reconozca que sus ideas no son reales y que se basan en algún tipo de psicopatología y, en cambio, se pueden buscar las contradicciones internas en el propio delirio. De hecho, a menudo el paciente que supuestamente tiene delirios no actúa de un modo coherente con el delirio en cuestión. Por ejemplo, Jerry, aunque decía que el FBI lo tenía bajo cons tante vigilancia, no hizo nada para comprobar si había agentes espiándolo en la puerta de mi oficina, lo que habría sido muy lógico. En el caso de la mujer que decía que Castro estaba enamorado de ella, ella no se preguntó hasta qué punto él era un hombre adecuado para ella, lo que habría sido normal en una mujer que habla de un hombre que dice que la quiere pero que nunca le ha hecho caso de un modo tangible. Las intervenciones no se basaron tanto en lo que hizo el terapeuta como en el hecho de que consistieron en una desviación de las maneras habituales de enfrentarse al fenómeno cuando alguien expresa una idea extraña o extravagante. A veces cuestionar una idea puede dar lugar a que el individuo se retracte de ella, pero en el caso de alguien con delirios paranoicos, cuestionarla hace que la persona se mantenga en su posición con mayor firmeza. Esa conducta no plantea la pregunta: ¿es la persistencia de una idea extraña una manifestación de una paranoia fija o una respuesta a los continuos desafíos a esa idea?
Nosotros tendemos a actuar de acuerdo con esta última explicación. Ya hemos dicho que en nuestro trabajo no tratamos los problemas sino que tratamos las soluciones intentadas. Este enfoque permite intervenir de un modo que puede provocar un cambio rápido, como veremos en el siguiente capítulo, que analiza nuestra manera de abordar algo que se está convirtiendo en un problema muy serio: los tras- lornos en la alimentación.
ANOREXIA
La anorexia se considera un problema grave porque conlleva una umcnaza inminente de muerte por inanición. El hecho de que una persona persista en no comer hasta el punto de hacer peligrar su salud c incluso su vida hace que el problema sea mucho más intimidante para el terapeuta. Asimismo, además de negarse a reconocer que hay silgo que no funciona en su «dieta», ¡el paciente tiene la extraña sensación de que sigue estando gordo! Como en otros problemas graves, la persona en cuestión rara vez os la que presenta la queja por su conducta; más bien suele ser un padre o un familiar cercano. Todos estos factores contribuyen a la idea de que el tratamiento será largo. En estos casos, como en todos los demás, nos interesa saber sobre todo lo que hacen las personas t|tie presentan la queja para provocar un cambio en el problema que las angustia, ya que es el cese de esos intentos lo que puede alterar la situación en un breve periodo de tiempo.
IIKNRY, SILVIA Y SUSAN En el siguiente caso, los que presentaron la queja fueron los padres. La hija estaba casada y trabajaba en la empresa familiar, con unos resultados bastante buenos. En todo lo demás, tenía el aspecto y se comportaba tal y como lo hacen las personas supuestamente anoré-
ticas. Estaba muy delgada y se la veía frágil, y era increíble que pudie ra trabajar día tras día. Como muchos anoréticos, se quejaba de su peso y de que tenía que hacer un esfuerzo constante para no engor dar e hincharse. Ante semejantes afirmaciones, evidentemente, sus padres le replicaban que en realidad estaba demasiado delgada, a lo cual ella respondía con toda naturalidad que bastaba con mirarse en el espejo para saber cómo estaba. Entonces sus padres, frustrados, callaban y se rendían. Como este caso se trató en la consulta privada, el siguiente diá logo es una simulación resumida del tratamiento en sí ya que no se pudieron grabar las sesiones ni transcribir el material. La primera llamada la hizo Henry, el padre de la «paciente». Quería que la entrevista se celebrara con él, su mujer Silvia, su hija ano- rética Susan y las otras dos hijas más pequeñas. Las dos hermanas, explicó, estaban dispuestas a recorrer una larga distancia para poder asistir porque estaban preocupadas por Susan. Aunque en general yo (R.F.) prefiero celebrar las sesiones sólo con los «personajes» prin cipales (en este caso, habrían sido los padres, dado que cuando hablamos por teléfono me enteré de que Susan no presentaba una queja y que las dos hermanas tenían un contacto muy esporádico con ella), enseguida acepté el encuentro.
Primera sesión Henry y Silvia estaban en la cincuentena, llevaban un pequeño y próspero negocio desde hacía varios años y Susan ocupaba un car go de responsabilidad en la empresa desde hacía cinco. Tenía veinti nueve años, estaba casada y no tenía hijos. Su marido trabajaba en una empresa que no estaba relacionada con el negocio familiar. En ese primer encuentro, se hizo evidente que Susan era el centro de todas sus preocupaciones; sin embargo, todos se esforzaron para no ponerle la etiqueta de paciente. Los padres y las hermanas dijeron que estaban allí para hacer una
terapia de familia. Susan pareció adivinar la intención oculta tras sus Inlontos de ser diplomáticos y replicó que a ella no le pasaba nada y que lamentaba que todos se hubieran tomado tantas molestias para organizar el encuentro. Henry: Bueno, querida, ya sabes que estamos preocupados por ti y creemos que nos ayudaría si, como familia, pudiéramos entender lo que te pasa. Susan: A mí no me pasa nada. Estoy bien, y ojalá dejarais de preocuparos por mí. Silvia: Susan, estás demasiado delgada; apenas comes y no podemos evitar preocupamos por tu salud. Susan: ¡Dios mío! Hermana: Ya sabes que siempre te estás resfriando, y a veces también tienes gripe. Estás agotando tus resistencias. ¿Es que no lo ves? Susan: Oye, yo ya sé cuidarme. ¿Es que queréis que parezca un zepelín sólo para no preocuparos?
El resto de la sesión siguió igual: los miembros de la familia inten taban convencer a Susan de que se estaba dejando morir de inanición y de que «necesitaba ayuda» y Susan respondía que «A mí no me pasa nada; sencillamente no quiero estar gorda».
Segunda sesión Como las hermanas tenían que volver a sus casas y era evidente que Susan no presentaba una queja, para la siguiente sesión pedí ver sólo a los padres. R.F.: En la otra sesión vi que todos intentabáis convencer a Susan de que estaba poniendo su vida en peligro porque no comía, pero ella no parecía querer reconocerlo. Sólo res pondía que a ella no le pasaba nada. Para ahorrar tiempo,
¿podrían decirme si ese tipo de diálogo es un ejemplo de las otras ocasiones en que han intentado ayudarla? Henry: Sí, ¡es una locura! Está como un palo y, sin embargo, insiste en que está gorda. Silvia: ¿Es que no ve lo que se está haciendo? Tiene cuatro o cinco resfriados al año; tiene problemas para encontrar ropa de su talla y siempre está palídisima. No paramos de decírselo, pero ella nos contesta que estamos haciendo una montaña de un grano de arena. Henry: Es muy frustrante. Trabaja con nosotros todos los días, y trabaja mucho; a menudo se salta la comida para que darse en la oficina mientras Silvia y yo nos vamos a comer. R.F.: ¿Le dicen algo cuando se salta la comida? Henry: Claro. Le pedimos que haga una pausa y que vaya a comer con nosotros. Silvia: Es muy tozuda e insiste en que no tiene hambre y que quiere acabar lo que está haciendo. «Vosotros id a comer. Yo estoy bien.» Entonces le preguntamos si al menos podemos traerle algo. Henry: Suele contestar que no, que en realidad no tiene hambre; pero de todos modos siempre le llevamos algo. Si es un emparedado de carne, ella se la quita, le da un mordisco, lo deja a un lado y sigue trabajando. Al final del día, prácticamente no lo ha tocado. ¡Me vuelve loco! Silvia: Las pocas veces que nos pide que le llevemos algo para comer, pide algo absurdo, como una ensaladita o unas cuantas galletas saladas del restaurante. Cosas así. Intentamos llevarle algo más nutritivo, un emparedado o algo así. Pero entonces ella ni lo toca. R.F.: Señores, voy a hacerles una pregunta. Ya sé que están muy preocupados por ella y tienen razón para estarlo. Pero supongo que también están confusos. Al fin y al cabo, es una mujer inteligente y muy capaz. Dicen que trabaja muy bien en la empresa. Me gustaría preguntarles por qué creen que se comporta así.
Con esta pregunta, lo que pretendía era averiguar el marco de refe rencia de los padres para Susan y su problema; es decir, su postura. Henry: Sé que puede parecer una locura, pero Susan siempre
se ha enorgullecido de responder a los desafíos y de hacer lo sin ayuda de nadie; siempre ha sido importante para ella poder enfrentarse a las cosas por su cuenta. Es muy compe titiva. Sus hermanas han luchado para no engordar y, como habrá visto, no les ha ido muy bien. No me extrañaría que ella se haya empeñado en demostrarles lo que puede hacer. Pero eso sólo es una suposición. Esta es la explicación que dio Henry y posiblemente también es la de Silvia. Lo que sigue a continuación es un ejemplo de cómo se puede usar su realidad para ayudarlos a cambiar la postura de «Por l;ivor, tienes que comer más» y aceptar la alternativa lógica de «No deberías comer tanto». En determinados casos, la persona que presenta la queja está dispuesta a cambiar de posición cuando se da cuenta de que lo que ha hecho hasta entonces sencillamente no funciona. Pero en los casos ¿través, hace falta algo más que darse cuenta de que una táctica no funciona, porque las personas se sienten intimidadas por el estado del paciente y por el terrible riesgo que entraña equivocarse en la manera de tratarlo. Así, si trabajan con algo que tiene sentido para ellos pero con un marco nuevo, a lo mejor consiguen vencer la intimidación que los paraliza. En el siguiente diálogo, hemos puesto determinadas palabras en cursiva para mostrar que, al motivar al familiar, no basta con transmitir una idea, sino que también es importante la manera en que se transmite esa idea. R.F. (continuación del diálogo anterior): Bueno, es una suposición, pero podría ser. Así que no descartaría esa idea de entrada. Si ése es el tipo de cosas que la motivan, ¿significa eso que no le interesaría esforzarse en algo si recibe ayuda?
Henry: Seguramente. Es muy independiente. {Silvia asiente.)
R.F.: ¿Es posible que ésa sea la razón por la que han fracasado al intentar convencerla de que coma? ¿Que sin darse cuenta ustedes la hayan motivado a actuar así como respuesta a un desafío? Cuando se pretende que una persona considere una premisa nueva y desconocida, el hecho de preguntar si algo es posible resalta el esfuerzo, porque las personas aceptarán que la mayoría de las cosas sí que son posibles. A partir de ahí se puede continuar como si la premisa fuera probable. Henry: Sí, podría ser. ¿Pero qué íbamos a hacer? No pode mos quedamos allí viendo cómo se deteriora sin hacer nada. R.F.: No, claro que no. Pero tampoco se trata de seguir realizando determinado esfuerzo que no funciona o bien de no hacer nada. Lo que hay que hacer es aprender por medio de la experiencia a actuar de una manera que sí funcione. Una y otra vez, han visto que intentar ayudarla a comer más ha fracasado. ¿Eso les sugiere algo?
La palabra fracasar es más contundente que no funcionar, ya que este último verbo puede sugerir que los esfuerzos de las personas sólo son ineficaces, mientras que fracasar implica que son contraproducentes y perjudiciales. Asimismo, vemos que procedí con cautela al preguntarles si lo que les dije les sugería alguna idea. La gente está más dispuesta a aceptar una táctica hueva si es ella la que sugiere su dirección en lugar de creer que se la impone el terapeuta. SILVIA: ¿Se refiere a que deberíamos dejar de insistirle en que coma?
R.F.: No sé si bastará sólo con dejar de insistirle. Hay un riesgo demasiado elevado de que ella interprete su silen cio como un paréntesis temporal en su actitud habitual; seguramente esperará que le digan todo lo que le decían antes. No,
creo que tiene que ser algo que le dé a entender que han cambiado de chip. Henry: Supongo que tendría que ser algo como desanimarla a comer. R.F.: Sí, eso creo... ¿Seríafactible? Cuando, por ejemplo, los dos estén a punto de salir a comer, pregúntenle si no le importaría quedarse a trabajar. No le ofrezcan traerle nada. Si lo pide, y sólo si lo pide, digan: «Claro». Pero, al volver, se darán cuenta de que lo han olvidado, se desharán en disculpas y le dirán: «¿No puedes esperar a la hora de cenar?» Silvia: ¡Es todo lo contrario de lo que hacemos! (Ríe) Henry: ¿Y si se enfada porque nos olvidamos de llevarle la comida? R.F.: ¿Alguna vez se ha enfadado porque no la obligan a comer? (Los dos niegan con la cabeza) Entonces, si lo hace, sabrán que están siguiendo la táctica adecuada. Miren, sé que esto seguirá pareciéndoles raro a pesar de las experiencias que-han tenido con ella. No les pido que se precipiten. Convendría que se lo pensaran bien antes de intentarlo. Y como no saben cómo reaccionará, sería conveniente que se lo tomen como un experimento. Preferimos cometer el error de ir demasiado despacio al de ir demasiado rápido. En este caso les hice una sugerencia concreta, basada en el marco de referencia de los padres y cuya dirección fue defi nida por ellos. Sin embargo, en los casos graves, tenemos en cuenta que a las personas que presentan la queja suele asustarles cambiar de ¡ictitud por su temor a cometer un error peligroso. Por lo tanto, pre ferimos decirles que se lo tomen con calma. Proseguí con lo que parecía un eco de esa idea —«piénsenlo con calma»—, pero después añadí un calificador que implicaba que después de pensárselo, lo harían (le agradecemos este tipo de «suge rencia» a Milton Erickson). Por último, para disipar más su temor a intentar una táctica diferente, les urgí a que la probaran como si fuera un experimento. Un
experimento permite que el que lo realiza sienta curiosidad, y curiosidad tiende a desplazar la angustia. La etiqueta de experimento también implica que la nueva táctica puede descartarse si el experimento no funciona; se puede hacer y deshacer en función de 1a necesidad.
Tercera sesión La tercera sesión se celebró al cabo de dos semanas. R.F.: La última vez que nos vimos les sugerí algo y les pedí que se lo pensaran, así que me interesa saber qué pensaron. Nótese que no les pregunté si se lo habían pensado. De haberlo hecho, y si ellos hubieran dicho que no, tanto ellos como yo nos ha bríamos encontrado en una posición incómoda. Pero al preguntarles lo que habían pensado, les permití expresar su aceptación o rechazo de la idea y dar sus razones. Así, al formularlo de este modo, me puse en una posición de aceptar lo que pensaron. Al final resultó que esta precaución no fue necesaria, pero, como hemos dicho antes, es mejor proceder despacio que precipitarse. Hetmry: ¡Lo hemos hecho! La semana pasada, antes de salir a comer, le preguntamos a Susan si no le importaba quedarse a trabajar a la hora de comer para terminar un asunto pendiente. Dijo que sí, pero que le lleváramos un emparedado o una ensalada ligera, y nosotros le contestamos: «Claro». Cuando volvimos con las manos vacías, nos preguntó dónde estaba su comida. Le dije: «Ah, Dios mío. Lo siento mucho, cariño, se me pasó por completo.» No me ofrecí a salir a buscárselo, aunque debo confesar que me sentí tentado. Ella no
se enfadó, pero se mostró decepcionada, y el resto del día transcurrió sin incidentes. Silvia: Al día siguiente nos llevamos una sorpresa. Pensamos que todo iría como siempre. Sin embargo, a la hora de comer, ¡Susan nos preguntó si podía ir a comer con nosotros! (Henry sonríe. ) Henry: Puede que parezca una tontería, pero nunca nos lo había pedido. Siempre le preguntábamos si quería venir y ella se negaba. Y, a la hora de comer, dijo que tenía hambre. Eso tampoco lo había dicho nunca y esta vez no comió desganada. ¡Se zampó todo el emparedado! Henry y Silvia estaban a todas luces satisfechos con el resulta- iln del «experimento». En estas circunstancias, para el terapeuta es muy tentador felicitarles por lo que han hecho y sugerirles que sigan mídante con la nueva táctica. Teniendo en cuenta que la eficacia de l¡i icrapia depende de la desviación de la táctica anterior, cualquier éxito inicial que se perciba como un cambio significativo, por pequero que sea, es una ayuda para proseguir con esa nueva actitud y evitar volver a lo que se comprobó que era contraproducente. Por regla general, cuando las personas cuentan algo que parece señalar una mejoría, preguntamos si se trata de un cambio en el pro blema antes de confirmar su éxito. Si, como a veces ocurre, nos dicen que no creen que se haya dado un cambio significativo, sabemos que no debemos felicitarlos y nos limitamos a asentir. A veces, podemos preguntarles cómo sería un cambio significativo y así obtenemos información muy útil sobre hacia dónde hay que dirigir las ave riguaciones e intervenciones.
Sesiones cuarta y quinta Vi a Henry y Silvia otras dos veces, con intervalos de dos y tres semanas. Me contaron que Susan salía con regularidad a comer, menudo con ellos. También observaron que la comida que elegía era cada vez más variada y que tenía más apetito, y esos cambios empezaban a reflejarse en su aspecto. Los tres acordamos no concertar más citas a menos que ellos lo consideraran necesario. *** En este caso, se dio una serie de factores favorables que creemos que facilitó la tarea de persuasión. En primer lugar, la hija de las per sonas que presentaban la queja era una mujer adulta, no una adoles cente. En segundo lugar, era una persona que había demostrado ser formal, al menos a los ojos de sus padres. Trabajaba de un modo cons tante y productivo, y sus padres valoraban su presencia en la empre sa. Estaba casada y su matrimonio era estable. Como ya hemos dicho, el reto táctico al intentar intervenir en los problemas graves no tiene tanto que ver con la naturaleza de la per sona que presenta la queja ni con la identificación de los esfuerzos de esa persona para mantener el problema. El problema radica más bien en conseguir que las personas que presentan la queja acepten desviarse de esos esfuerzos. (Salvo excepciones, lo habitual es urgir al anorético a comer más.) A menudo nos hemos sentido frustrados cuando hemos visto claramente lo que había que hacer y después nos hemos dado cuenta de que no hemos sabido motivar a la persona para que aceptara nuestra sugerencia. Por ejemplo, en otro caso, la anorética había sido tratada por un internista, y aunque no se había producido ningún cambio, los padres confiaban en él. Sin embargo, no nos pusimos en contacto con él. En retrospectiva, es posible que si hubiéramos hablado con él y pedido su apoyo, se habría dado una diferencia estratégica. En otros casos de anorexias, así como en otros casos graves, hemos adoptado, sin saberlo, una postura demasiado optimista y hemos dado
I lit familia la impresión de que no estábamos tomándonos a su hijo in suficientemente en serio; en esos casos, los padres ven a su hijo uní no un ser enfermo y desvalido, víctima de una peculiaridad psi cológica interna. Los padres también se sienten intimidados por la Míe/.a de la «enfermedad». Como ya hemos dicho, hay menos posi bilidades de equivocarse si uno procede demasiado despacio que si v» demasiado deprisa, porque a los padres les preocupa mucho «equivocarse». En otros casos, nos hemos precipitado al intentar conseguir que los miembros de la familia cambiaran de actitud antes de darles I lempo a comprometerse con el beneficio potencial.
El siguiente caso comparte una serie de características con el de i lenry, Silvia y Susan. La anorética era una mujer adulta y casada que li abajó hasta que estuvo demasiado enferma. Decidimos incluir este raso por un rasgo sorprendente. En la primera sesión, debido al méto do extremadamente minucioso y lento de averiguar los detalles bási cos del problema y, lo más importante, la solución intentada de los ¡ladres, la inutilidad de esos esfuerzos se hizo tan evidente para los I»adres que ellos mismos decidieron cambiar de táctica y el terapeu ta no tuvo que hacer nada para convencerlos de que se desviaran de lo que habían hecho hasta entonces. Este caso lo trató John Weakland (J. W.) en el Centro de Terapia llrcve, por lo que podemos presentar los diálogos reales. Hemos incluido gran parte del diálogo de la primera sesión para que vean cómo J.W. obtuvo información relevante de un modo tan claro que el caso se resolvió mucho antes de lo previsto; sólo se necesitaron Ires sesiones. Resulta irónico que hayamos desarrollado un método de terapia breve y que hayamos dedicado más de treinta años a perfeccionar y aplicarlo y que, a pesar de ello, a veces todavía nos sorprenda la rapi dez con la que mejoran algunos casos. Unos años antes, poco después de abrir el Centro, en una ocasión nos pusimos a repasar los «casos fallidos», en los que estaban incluidos pacientes que habían
abandonado la terapia a medias. Habíamos clasificado como tal a una dienta que no se había presentado a la tercera cita. Sin embargo, cuando do escuchamos la cinta de la segunda sesión, todos la oímos decir, un modo muy claro y enfático, que lo que había conseguido con tratamiento excedía de lejos sus expectativas; ya no se sentía ofuscada por su problema (una depresión) y describió las acciones concretas que estaba realizando y que reflejaban su mejoría espectacular. Al oírla, perplejos, paramos la cinta. Todos -su terapeuta y cinco observadores— habíamos asistido a esa sesión y, sin embargo, nadie se acordaba de que hubiera dicho eso y, cuando seguimos escuchan* do la cinta, oímos que el terapeuta decía: «Muy bien, ¡nos veremos la semana que viene!». La única conclusión es que no supimos escuchar sus comentarios porque seguíamos obcecados por el concepto psicoanalítico de la falsa mejoría: que la mejoría descrita no era real y, por lo tanto, no había que tenerla en cuenta. Eso para que vean el poder del marco de referencia.
LA NIÑA NO COME Y PAPÁ TIENE LOS NERVIOS DESTROZADOS
Nos llamaron Jack y Peggy, los padres de Janice, una mujer casa da de treinta y un años que al parecer tenía anorexia. A diferencia de Susan en el caso anterior, acababan de ingresarla. Sólo los vimos a ellos, tanto en la primera sesión como en el resto de la terapia. Nunca conocimos a su hija, lo que puede sorprender a los lectores que se sienten más a sus anchas con la terapia de familia tradicional, cuyo modelo parte de que la conducta sintomática de cualquier miembro de la familia representa una «homeostasis disfúncional» subyacente a toda la familia. De acuerdo con ese modelo, lo lógico sería pensar que, para aliviar la conducta sintomática, habría que analizar la manera de comunicarse de la familia, lo que significa que todos los miembros debe-
fililí participar en la terapia. Nuestro modelo, aunque también incluye un punto de vista interactivo, es diferente. Es decir, para nos- nlros la conducta sintomática es algo que básicamente sz mantiene por medio de los intentos que hacen las personas que presentan la t|ueja de solucionar esa conducta; sus intentos tienen, de hecho, un vl'ccto de retroalimentación positiva, creándose un círculo vicioso. Así, un cambio en los esfuerzos repetitivos por parte de cualquiera ilc los miembros puede revertir el efecto de retroalimentación, eli minando así las acciones que mantienen el problema.
I'rimera sesión J.W. inició el caso con nuestra pregunta de siempre. J.W.: ¿Cuál es el problema? Peggy: Es nuestra hija. Tiene treinta y un años y no come. A los doce años ya tuvo un problema con la alimentación, pero enseguida se le pasó. Después lo volvió a tener cuando iba al instituto. Se quejaba de que le dolía el estómago. Aho ra está casada... desde hace cinco años... y tiene un hijo, de tres años y medio. Además está sometida a mucha tensión en el trabajo. J.W.: ¿Sigue ingresada? PEGGY: No, sólo estuvo tres semanas, pero no querían darle el alta si no prometía que iría a la clínica dos o tres veces a la semana... Es muy pequeña, mide menos de metro cincuenta, y pesa unos treinta kilos... Esperamos que usted nos ayude a hacer frente a esta situación.
Mientras Peggy hablaba, Jack estaba muy tenso. Se hallaba sen- lado con las manos dobladas como si rezara, la cabeza gacha y miran do hacia abajo, como un oyente que espera con ansiedad que le lle gue el turno para decir algo importante. Por el contrario, Peggy se mostraba mucho más serena y hablaba con claridad y coherencia. Se
notaba que no había perdido la calma a pesar de que también ella cre ía que la situación era desesperada. Peggy: (Sigue hablando) Dijeron que a lo mejor tenía cándidas. En cuanto come algo tiene náuseas. Le da miedo vomi tar. Dice que prefiere no comer a arriesgarse a vomitar. Yo le digo: «¿Qué tiene de malo vomitar?», pero igualmente le da miedo... estamos destrozados y él [Jackj está muy disgustado. Es una carga muy grande. J.W.: Veo que lo que hace Janice no es eficaz. (Los dos asienten.) Explíquenme un poco más eso de que es una car ga muy grande. PEGGY: A veces nos llama por teléfono para decirnos lo mal que se siente. Son unas llamadas terribles. Casi no quiero hablar con ella. Jack: Sí, es muy duro oírla hablar de su estado, de que le duele el estómago, de que no come. Peggy: Y (refiriéndose a Jack) cuando salimos del hospital él no para de decir: «¿Qué vamos a hacer?»
Ya se habrán dado cuenta de lo aterrorizadas que estaban estas dos personas: Jack apenas era capaz de controlar su pánico y sensa ción de impotencia, mientras que Peggy se controlaba en un intento de mantener un mínimo de equilibrio para los dos. Peggy: Ella dice que quiere comer... Cree que es algo físi co... pero también podría ser emocional. Alguna vez ha dicho que fue muy difícil criarse en nuestra casa. Jack: (Explica) Yo trabajaba en [un entorno peligroso]... Eso de por sí ya era malo, pero encima me llevaba el maldi to trabajo a casa... J.W.: Debe de ser agotador para usted (A Peggy). Ir al hospital, cuidar del bebé. Peggy: (con debilidad y tristeza) Sí .
Le contaron a J. W. la atención médica que Janice había recibido, en parte para informarle y en parte para justificar su frustración y des esperación. Jack: En el hospital XYZ [otro], el médico era un hombre muy estrecho de miras. Janice le había preguntado por las cándidas y él le soltó: «¿Pero de dónde sacó esa idea? ¡Yo no creo en esas cosas!» ¡La mandó callar! (En ese momento, Jack se lanza a hablar muy rápido y se pone muy tenso.) No me parece mal que lo piense, pero hay otras maneras más diplo máticas de decirlo... ¡No tenía que soltárselo directamente a la cara! [Jack procedió a contar que cuando consultaron con otro médico de ese hospital ocurrió lo mismo, lo que aumentó su frustración.] J.W.: Parece que esta situación tan difícil presenta tres aspectos... y da la impresión de que Janice no está recibien do una atención médica competente y útil.
Al mencionar los «tres aspectos», J.W. se refería a las especulaciones sobre las cándidas, los factores «emocionales» y los factores «físicos» vagos y no identificados. Sin embargo, el principal objeti vo de J.W. al hacer este comentario fue el de demostrarles que se daba cuenta de que se sentían impotentes, perdidos y asustados, JACK: ¡Exacto! ¡Exacto! Peggy: Ha visto a varios médicos, y ahora está viendo a un
médico holístico, así que esperamos que esta vez... J.W.: Ya pueden cruzar los dedos. Más vale no hacerse ilusiones para después no sufrir una decepción. Con este comentario el terapeuta también mostró que se apiadaba de su situación. Lo importante aquí es que, ante un pesimismo tan evidente por parte de los padres, J.W. quería evitar adoptar una postura optimista, al menos de un modo explícito.
Peggy: (Asintiendo) Hay que ser realistas, sí.
J.W.: (Volviéndose hacia Jack.) ¿A usted qué es lo que más le preocupa? Jack: ¡Que coma! Si no engorda, se morirá. Y yo no quie ro que ocurra eso... (Jack resta importancia a sus emociones para hacer hincapié en la seriedad de sus preocupaciones. Sin embargo, es incapaz de mantener esa calma fingida, y continúa.) Pienso que debería hablar con ella, pedirle que coma, si no por ella, al menos por el niño, esa monada que la necesita (Rompe a llorar)... Pero no sé si debo decírselo. J. W.: Bueno, es demasiado pronto para aconsejarles algo, pero por regla general más vale tomarse el tiempo, no obli garla a responder... No se precipiten; el hecho de que no esté seguro significa que no está convencido y que interviene una serie de factores muy complejos. Sin preguntarlo directamente, J. W. podía deducir sin temor a equi vocarse a partir de lo dicho que Jack había intentado ayudar a Janice urgiéndola e incitándola a comer y que estaba pensando en volver a intentar otro aldabonazo similar. Tras enmarcar el problema como desalentador por su complejidad, el terapeuta aconsejó a Jack que «actuara despacio» para que cediera en sus intentos de incitarla a comer. Jack: De acuerdo, de acuerdo... [Pero vuelve a sumirse en un
estado de agitada desesperación al pensar en los efectos catastróficos para su nieto si Janice se muere de inanición.] Ves a madres que harían cualquier cosa por su hijo; a veces me pregunto si Janice lo quiere lo suficiente; si lo que pasa es que el vínculo con él no es lo suficientemente fuerte. J.W. pasó a preguntarles por sus intentos de resolver el proble ma. Por supuesto, se trata de una información muy importante: según nuestro modelo, es la piedra angular que mantiene el problema.
J.W.: Me sería de gran ayuda saber cómo han intentado ayudar a Janice, cualquier cosa que hayan hecho. Peggy: Hemos hablado en serio con ella, de que tenía que hacerse mayor. J.W.: ¿Cómo eran esas conversaciones? Las personas suelen dar información de una manera abreviada, haciendo un breve resumen o dando una etiqueta. Pero la ausencia de un diálogo concreto oscurece el mensaje enviado, de modo que sólo queda la intención del mensaje. Eso forma parte de la complejidad de la comunicación verbal humana: no se trata únicamente de que el mensaje enviado no siempre es el mensaje recibido, sino también tic que el mensaje que se pretende enviar no siempre resulta ser el mensaje enviado. Así, a menudo el terapeuta tiene que preguntar por el mensaje en sí, por el diálogo literal. (En este caso, no incluimos la respuesta de los padres.) J.W.: ¿Qué otras cosas han hecho para mejorar la situación? Peggy: Yo le hacía la comida. Pero entonces ella nos decía: «Ah, eso no lo puedo comer», y yo le preguntaba: «¿Y qué puedes comer?» Sólo verduras, pero cuando se las hacía, no las quería... (Se inclina hacia delante) Sabe, es como alguien que se tira desde un avión. No sé cómo darle el empujón. J.W.: ¿De qué manera lo ha intentado? Peggy: Ofreciéndole comida, cosas que creo que le gustarán. A veces dice: «Ojalá pudiera comer eso, comer de todo», y yo le digo: «A mí también me gustaría, y creo que lo harás.» Más allá de eso, no sé qué hacer para convencerla. Lo que de verdad me gustaría saber es si deberíamos expli carle cómo nos sentimos. Por dentro estoy deshecha, pero cuando estoy con ella guardo la compostura. El [Jack] tiende a mostrarlo más. Está siempre encima de ella: «¿Y esto te gusta? ¿Quieres aquello?» En medio de tanto nerviosismo, ella se pone aún más tensa.
J.W.: ¿Algo más? PEGGY: ¿Para ayudarla? Pensé que lo mejor sería ayudarla a relajarse, no darle importancia a la comida; a lo mejor dejar que ella la
pida en lugar de ofrecérsela. O sea, ignorarla. Ya empecé a hacerlo este fin de semana. Jack: (Expresando su frustración en su intento de ayudar)...
¿Cómo podemos ayudarla? ¿Cómo demonios podemos llegar hasta ella? J.W.: (Prosigue con la solución intentada) ¿Y usted cómo lo ha intentado? JACK: Estoy cerca de ella, le insisto. Si come poco, la animo. Y ella me dice: «No quiero que me animes.» Pero yo le contesto: «Me estás haciendo feliz, y eso ahora es lo único que importa.» J.W.: ¿Le insiste y la anima a comer? Jack: Eso es lo que intento; procuro hacerla comer. Es como una visión al final de un túnel, lo único que veo. Que coma. Tras una llamada de los observadores del equipo, J.W. preguntó por la cuestión de las cándidas, en concreto si se podía confirmar el diagnóstico y cómo se podía hacer. Jack explicó que el médico que la llevaba en ese momento le pidió un análisis de heces; ya habían enviado una muestra a un laboratorio, pero no les darían los resultados hasta al cabo de dos semanas. Por último, antes de dar por terminada la sesión, J.W. les presentó una agenda nueva. J.W.: Antes de acabar esta sesión, me gustaría que pensaran en cómo sería una primera señal de mejoría. Digo una «primera señal» porque es una situación muy seria, y a su hija todavía le queda un largo camino por recorrer. Por lo tanto, es importante que piensen en algún tipo de indicador por el camino. ¿Qué es lo primero que verían? Piensen en detalles pequeños y concretos.
J.W. asignó a los padres esta tarea para que se lo pensaran antes de la siguiente sesión. Dicha tarea puede proporcionar información útil (por ejemplo, mostrar cómo una persona define un cambio), pero es, al mismo tiempo, un tipo de intervención. La pregunta incluye la premisa de que las cosas pueden cambiar, de que pueden mejorar. Al formular la pregunta, la persona acepta la premisa y así actúa con la sensación de que puede hacer algo. Esto es tanto más útil cuando las personas que presentan la queja, como en este caso, sólo ven desesperanza. A su vez, este «optimismo terapéutico» puede ayudarles a relajarse y ceder un poco en sus intentos desesperados de resolver el problema.
Segunda sesión Peggy y Jack volvieron al cabo de una semana. Como el tera peuta original, John Weakland, estaba fuera, yo (R.F.) me encargué de la sesión. Dado que había asistido como observador a la sesión anterior, mi sustitución no representó ningún problema. Se lo expli qué a Jack y Peggy nada más iniciar la sesión y los dos lo entendieron perfectamente. Nos llamó la atención que en la primera sesión apenas se había hablado del marido de Janice: de cuál era su papel, si tenía alguno, en el problema, así como de su postura. Como para nosotros es muy importante establecer quiénes son las personas que presentan la queja de un problema, lo mencioné en esta sesión. R:F.: Teniendo en cuenta que el que vive con ella es su marido, ¿qué pinta él en todo esto? PEGGY: Según él, Janice está bien. Eso no significa que no se preocupa, sí que se preocupa. Lo que pasa es que no es tan sofisticado, no entiende lo grave que está. Para él es algo pasajero. R:F.: ¿Quiere decir que no está alarmado...?
Jack: (Interrumpe) No se le ve muy alarmado. Es que no lo
entiende... no sabe lo que puede pasar. Peggy: ... Janice estará bien; se pondrá bien. R:F.: ¿Representa su actitud despreocupada un problema para ustedes? Los dos dijeron que no. Por lo que contaron de la actitud del mari do hacia el estado de Janice, éste no parecía presentar ninguna que ja. No estaba angustiado y, como para él era un «problema pasajero», seguramente no veía necesaria la intervención de expertos. En caso contrario, habríamos querido verlo. Jack pasó entonces a explicar otro enfoque. Jack: Soy como un espejo, me cuesta disimular lo que siento, mientras que a Peggy se le da muy bien. Así que he visto que lo mejor era mantenerme alejado y dejarla sola... y está funcionando. Así él [el marido de Janice] puede estar más tranquilo, y eso le está haciendo más bien que mal. R.F.: Si lo he entendido bien, el hecho de que él esté más tranquilo la ayuda.
Además de aclarar lo que dijo Jack, este comentario también sir vió para reforzar los beneficios de un desvío de la solución intenta da, consistente en presionar a Janice para que comiese. R.F.: Esto es una pequeña digresión (A Jack), pero ha dicho que como se lo toma todo de un modo demasiado intenso y se pone muy nervioso, ha tendido a alejarse y a dejar que Peggy se ocupara de todo... No sé qué quiso decir con eso. ¿Qué clase de contactos ha tenido con ella? Jack: Cuando Janice viene a casa, evito entrar en la coci na o el comedor. Ya no le pregunto cómo se siente ni si ha comido lo suficiente; sólo la abrazo y salgo de la habitación o me voy a la tienda. Intento no hablar con ella... Si empiezo otra vez [a presionar a Janice], Peggy me hace una señal. Tie
ne sentido porque se empiezan a notar los efectos... De momento va bien. R.F. ...¿Y cómo se miden los efectos? Pedir detalles concretos puede servir para varias cosas. En primer lugar, sirve para que las personas den una descripción más clara de lo ocurrido, ya que les permite pasar de lo vago a lo concreto. En segundo lugar, el terapeuta se hace una idea de cómo estas personas miden el cambio, de sus prioridades. Por último, al explicar los deta lles del cambio, la persona se da cuenta de que el cambio es más real, más significativo. Jack: Por el hecho de qué está comiendo un poco. PEGGY: Está comiendo más... Jack: (Interrumpe) Está comiendo más... Esta comiendo alimentos más sólidos. R.F.: ¿Y eso desde cuándo?
Se lo pregunté porque a veces, en la primera sesión, las personas no dicen que se ha producido una mejoría antes de acudir al terapeuta. O bien la mejoría puede reflejar el impacto de esa primera sesión. Es importante saber si fue por eso, porque hay que destacar cualquier mejoría definible; también permite averiguar concretamente cuál fue la causa de esa mejoría. Peggy: Desde esta última semana... El domingo hice el
desayuno: tostadas con canela y huevos escalfados. Comió bastante bien. Empieza a comer un poco más. Al final de la semana, ya no necesitaba la bolsa de agua caliente. (Peggy había mencionado antes que Janice se quejaba de un dolor abdominal después de casi cada comida y que lo aliviaba con una bolsa de agua caliente.) Pero todavía se preocupa por lo que come y sigue anotando la cantidad de calorías que ingiere. R.F.: Bueno, eso no me extraña, porque está muy grave, es una situación muy seria. Por eso ni siquiera se me ocu
rrió preguntar si se había producido algún cambio a lo largo de esta semana. Pero estoy sorprendido. Sin duda no ha sali do del bache, pero según ustedes está comiendo más y ya no necesita la bolsa de agua caliente. No puedo atribuir la mejoría a algo que hayamos hecho aquí. Lo único que hicimos fue preguntar. Esta respuesta a la afirmación de Peggy de que Janice sigue fiján dose en las calorías que ingiere tiene varias implicaciones. Tenía menos posibilidades de equivocarme si suponía que los padres seguían con una actitud pesimista y asustados por la fragilidad de Janice. Al hacerme eco de su actitud, conseguí que mis comentarios posteriores fueran más creíbles. Después empleé ese «pesimismo» para decir que me sorprendía la rapidez de la mejoría; ni siquiera se me había ocurrido preguntar si se había producido. Sin embargo, de todos modos dejé claro que se había producido un cambio deseable y antes de lo previsto. Así, al empezar diciendo «Todavía 110 ha salido del bache», aludí a una mejoría. Por último, al negar todo mérito por el cambio, sugerí que habían sido ellos los que habían hecho algo, que no eran observadores desvalidos. Jack: Bueno, me ayudó a sentirme menos tenso, me hizo pensar... El [John Weakland] me alivió de mucha tensión. No podía pensar... no me pregunte por qué... me ayudó a ir por buen camino. PEGGY: Esa sesión fue muy útil.
R.F,: ¿De veras? Saben, cuando uno está muy concentrado en lo que hace, a veces no sabe cómo lo hace. Así que me gustaría saber dos cosas, y permítanme abordarlas una por una. ¿Qué fue lo que se dijo que...? JACK : No sabría decirlo con exactitud... Peggy: Era algo que necesitábamos desesperadamente. La situación para él (Señalando a Jack) era terrible, había perdido el control... cada minuto del día. Y tras venir aquí y hablar con el doctor Weakland... las preguntas que hizo...
R.F.: Eso me lleva a la siguiente pregunta. Es posible que tampoco puedan dar una respuesta exacta... ¿Saben qué hicieron esta semana que fuera distinto de lo que hacían antes? Peggy: Fuimos a su casa, que está tranquila, en calma, nadie pregunta nada, nadie la presiona. No la agobiamos, sino que la ayudamos a relajarse. Fue como unas vacaciones para mí... porque Jack, que Dios lo bendiga, es un puro nervio, con una tensión que rebota por las paredes. R.F.: ¿Se refiere a que es como el famoso presentador de televisión Ed Sullivan? Podría iluminar una habitación sólo con irse. (Jacky Peggy ríen.) PEGGY: En este caso, la tranquilizó yéndose.
Aunque hay que usar el humor con cuidado, a veces es bueno para ella que con ello la intensidad del problema pasa de lo patológico a un contexto humano familiar; es una ayuda porque normaliza un problema y, de ese modo, sugiere una situación menos misteriosa y más cambiable. La gente tiende a estar más receptiva a las ideas nuevas cuando está relajada. R.F.: (A Jack) Como se sintió más relajado después de la sesión con Weakland, cuando fue a ver a Janice... ¿llegó a...? Jack: No fui a verla. Así que ella no se sintió presionada por mí. (Señaló a Peggy.) Me quedé en casa. R.F. ¿De modo que la ayudó pero no de una manera muy halagadora? A primera vista, se podría interpretar el comentario como una manera de menospreciar el papel de Jack. Pero me interesaban más las implicaciones de que había sido un apoyo: que lo que hizo fue estratégicamente útil para Janice pero que yo entendería que no le atribuyeran el mérito que merecía. Sí él hubiese interpretado mi comen tario de otra manera, le habría aclarado mis intenciones, pero resul tó que 110 le molestó en absoluto. Jack dijo alegremente: «Hoy cuan
do la vi, su rostro, su actitud eran totalmente distintos. Tenía una vita lidad que no tenía la semana pasada. Se reía.» El resto de la sesión, Peggy y Jack reiteraron lo valiosa que había sido la primera visita para ellos. Al hablar de la solución intentada siempre lo hacían en pasado: «Antes, solíamos...» Sin embargo, como vimos antes, hablaban de la mejoría de Janice con salvedades, lo que dejaba abierto el interrogante de si veían la necesidad de recibir más ayuda. Por un lado, no queremos proponer concluir el tratamiento si la persona no se siente preparada; por el otro, tampoco deseamos prolongar una terapia que la persona no cree necesaria. Esta última postura puede tener una influencia negativa ya que, sin querer, puede dar a entender que lo conseguido no es suficiente, que es insignificante. La descripción de Jack y Peggy del cambio en Janice era, para nosotros, una mejoría significativa y cualitativa. Pero nos interesa más saber si la persona que presenta la queja cree que el cambio ha sido significativo y, en caso de que lo crea así, hasta qué punto. Se lo planteé. R.F.: Como los dos han dicho que se sienten más tranquilos después de la sesión con Weakland, no sé si han conseguido lo que deseaban. Al fin y al cabo, sólo han tenido una sesión. ¿O creen que todavía no han salido del bache? Peggy: Janice podría recaer en cualquier momento, y todavía no ingiere suficientes calorías... lo cual la asusta. Tengo que tranquilizarla. No engorda, pero está comiendo alimentos sólidos. Antes sólo tomaba líquidos. Ésta es la táctica correcta, aunque sólo avancemos un poquito cada día. R.F.: De modo que si les dijera que quiero verles otra vez, ¿no sentirían que sería una pérdida de tiempo? JACK : En estos momentos, no lo sé. No quiero interrumpir algo que le va bien. Peggy: ¿Usted cree que es necesario hacer más sesiones?
Les propuse dos posibilidades. Podían dejarlo ahora y que el resto de las diez sesiones quedaran pendientes por si más tarde veían
la necesidad de volver o podían seguir hasta sentirse más seguros de que podían dar por terminado el tratamiento. Como siguieron elu diendo dar una respuesta, les dije: «Permítanme proponerles un término medio. Sé que John vuelve la semana que viene. Me gustaría pedirles que lo vean.» Tanto lo que diga el terapeuta como la manera de decirlo siempre debe tener en cuenta la posición de las personas que presentan la que ja. Esta vez, su posición era ambigua, ya que no era ni muy pesimista ni muy optimista. En esos casos, el terapeuta tiene menos posibilidades de equivocarse si adopta una posición pesimista. Si se equivoca, y resulta que subestimó el optimismo de las personas que presentan la queja, éstas tenderán a corregir su impresión. Pero si se equivoca con la postura contraria, subestimando el pesimismo de las personas que presentan la queja, corre el riesgo de que éstas sientan que el tera peuta no entiende la gravedad de la situación, que la está trivializan- do. Así, ante la posibilidad de que Jack y Peggy se equivocaran, sugerí que volvieran aunque sólo fuera una vez. Al final resultó que estaban más tranquilos de lo que parecía a primera vista: PEGGY: ¿Y si venimos dentro de un par de semanas? ¿Es posible? Jack: Sí, así tendríamos más cosas que contar.
R.F.: Muy bien. Será dentro de dos semanas.
Tercera sesión Al final, la tercera y última sesión se celebró tres semanas más tarde, de nuevo con John Weakland. J.W.: Han pasado tres semanas desde que vieron al doc tor Fisch y entonces las cosas habían mejorado tanto que, a decir verdad, he estado un poco preocupado, así que me pre gunto qué habrá pasado en este tiempo.
Este marco, que podíamos definir como preocupación por la rapidez de la mejoría, permite que las personas que presentan la queja se relajen al margen de lo que tengan que contar. Por ejemplo, si por un lado dicen que no ha cambiado nada desde la última visita o que las cosas han empeorado, el terapeuta podrá respirar aliviado y las per sonas no temerán que el terapeuta los castigue por no haberlo hecho mejor. Por otro lado, si las cosas han seguido mejorando, semejante noticia compensa fácilmente cualquier preocupación por el «nerviosismo» del terapeuta. Al fin y al cabo, son las personas que presentan la queja las que viven con el problema. Peggy: Ha progresado. De una manera lenta pero constante. Janice está mejor. Come, aunque no ha engordado porque su dieta es muy limitada. Le han diagnosticado cándidas en un estado muy avanzado. Eso significa que no puede comer azúcar ni levadura, lo que incluye pan, pasta y todo lo que engorda; así que come verdura, pollo,.pescado. Con esa dieta no puede engordar, pero yo siempre le digo: «Al menos vas por buen camino; estás comiendo alimentos sólidos, no sólo líquidos.» J.W.: Por lo que recuerdo que me contaron la otra vez, aun cuando lo máximo que se pueda decir es que la situación se ha estabilizado, de todos modos sería un paso positivo, y Janice está comiendo de una manera limitada sin necesidad de pelearse con ella ni de insistirle en que lo haga. Peggy: Exacto. Nadie le insiste. Tiene muchas molestias después de comer. Pero no cada día. Antes comía un poco y necesitaba la bolsa de agua caliente porque le dolía mucho. Ahora sólo la necesita una o dos veces a la semana. Sigue viendo a distintos médicos que a lo mejor pueden ayudarla. Eso ha costado mucho dinero, pero también le ha ido bien. J.W.: ¿Ha tenido más éxito a la hora de encontrar comprensión y buenos médicos? PEGGY: Sí, encontró a uno que le diagnosticó las cándi
das. Se mostró muy comprensivo pero también fue muy vago, y ella quiere algo más tangible. Jack: Ahora ha encontrado a un médico especializado en esta enfermedad. J.W.: Es muy difícil encontrar a una sola persona que vaya bien para todo. Peggy: Tiene muchas alergias alimenticias, lo que le dificulta comer. Aunque está mejor, sigo un poco recelosa. Ten go miedo de que ocurra algo que la haga recaer y que se deprima otra vez. J.W.: Antes que nada permítanme que les diga que teniendo en cuenta lo grave que ha estado creo que es mucho más sensato adoptar una actitud recelosa que cantar victoria y gritar: «¡Viva! ¡Viva! ¡Ya está todo arreglado!» Eso no sería una actitud muy realista. Es más seguro ser un poco escéptico y cauto y esperar a ver cómo se desarrollan los acontecimientos. PEGGY: Eso es lo que hago.
J.W.: Muy bien. Una vez más, J.W. mantuvo la credibilidad haciéndose eco del pesimismo de las personas que presentan la queja, pero también incluyó una implicación optimista al sugerir que es posible o probable que las cosas «sigan su curso» y que su hija mejore. Esto se parece, en principio, al uso de la implicación en la hipnosis: «Sentirá su mano más ligera antes de empezar a levantarla.» Esta postura contrasta de un modo notable con la terapia tradicional, en la que se consideraría que el pesimismo de la persona que presenta la queja es una señal negativa. En ese caso, el terapeuta intentaría acabar con su pesimismo: «¡Fíjese en el lado más alegre y esperanzador!» Jack: También la he animado a que viera a un buen nutri-
cionista. Le he concertado una cita con dos de esta zona y ella tendrá que elegir. J.W.: Espero que le vaya bien, pero según recuerdo de su entrevista con el doctor Fisch, si no me equivoco, y corríjan-
me si lo hago, usted había adoptado una actitud de observa» dor y no intervenía o bien había reducido su participación activa en la situación, dejándolo todo en manos de ella. Peggy: Sí. JACK: A la larga Janice tendrá que hacerse cargo de su vida, así que fue una buena manera de salir de ella.
J.W.: De modo que a menos que haya visto algo que le haga cambiar de opinión, en general lo mejor sería seguir con la misma táctica. Peggy: De momento sigo en su casa. La ayudo con la compra y estoy allí para apoyarla. Veo que poco a poco va haciendo más cosas. J.W.: De acuerdo. No me refiero al ritmo en el que se alejan y la dejan sola, porque eso no puedo juzgarlo de lejos. Sólo puedo opinar sobre la dirección general de su actitud. JACK: Ésa ha sido la dirección general, y lo hemos hecho despacio en lugar de echárselo todo encima y decirle: «Aquí tienes. Es todo tuyo.» Peggy: Y como se siente mejor, está diciendo cosas que me parecen fantásticas. «Si sigo sintiéndome así de bien, podré ir sola en coche a ver al médico.» Empieza a pensar cosas así. J.W.: Eso es alentador, pero una vez más, es importante no obligarla a ir demasiado rápido ni esperar demasiado. Creo que lo mejor que pueden decirle en una situación como ésta es: «Me parece muy bien, pero no te fuerces. Puede que tar des un poco más de lo que crees.» De lo contrario, si le da por tener expectativas poco realistas o el ritmo de su mejoría... JACK: Me ha dicho que supone que tardará alrededor de un año, y sólo han pasado dos o tres meses.
J.W.: Eso está bien. Lo que quiero decir es que deben seguir igual en lugar de intentar hacer que las cosas vayan más deprisa de lo que deberían. Jack: Básicamente, la dejamos a ella que vaya marcando el ritmo y nosotros la seguimos, sin dejar de animarla. J.W.: Hum, eso es exactamente lo que quiero decir. No
dejen de animarla. ¿Pero la están animando o la están empu jando un poco más de lo que deberían? Jack: Yo no la empujo. Me mantengo alejado y no me meto con ella, la dejo tranquila. J.W.: De acuerdo. Entonces, ¿cómo la anima? Jack: Por ejemplo, cuando hablamos por teléfono, no le pregunto cómo se siente. Es lo peor que puedo hacer. J.W.: ¡Muy bien! Jack: Cuando la veo, le digo que tiene muy buen aspecto y que la veo muy activa. Y ella me contesta: «Sabes, ya me lo han dicho otras personas.» Así que sabe que se lo digo en serio, y ella responde a mis comentarios con una sonrisa, mientras que antes me gruñía o pasaba de mí. J.W.: Mientras sonría cuando se lo diga, está bien, pero si ve que se muestra escéptica... No hay que esperar una mejoría constante, sino que avanzará dos pasos y retrocederá otro mientras sigan produciéndose cambios. Todavía cabe la posi bilidad de que un día esté así y le diga lo de siempre y ella le conteste que no está de acuerdo. Así que les aconsejo que man tengan los ojos bien abiertos por si eso ocurre y, si ocurre, inter prétenlo como una señal y retrocedan porque están yendo más allá del punto para el que está preparada, al menos ese día. Jack: Siempre la observo antes de decir nada. Pienso antes de hablar. J.W.: Muy bien, ¡pero ya sé que es difícil! Cuando estaba a punto de concluir esta última sesión, J. W. preguntó sí había algo más que les preocupara de Janice. Los dos con testaron que no, que sólo les preocupaba su alimentación y los efec- los que podía tener la enfermedad en su salud y su espíritu. Reiteraron que creían haber entendido cuál era el camino más efectivo a seguir y que de momento se sentían animados con los resultados. Entonces J.W. sugirió que interrumpieran la terapia pero con la opción de volver si en algún momento lo consideraban necesario y ellos enseguida aceptaron dejar pendientes el resto de las sesiones.
Seguimiento Como es habitual en el Centro de Terapia Breve, realizamos una entrevista de seguimiento por teléfono con Jack y Peggy, la primera seis meses después de la última sesión. Los dos dijeron que se sen tían menos preocupados por Janice, que ésta progresaba lenta pero gradualmente. Como ejemplo, Peggy mencionó que Janice había empezado a vestirse en lugar de estar todo el día en bata. Añadió que planeaba volver al trabajo la semana siguiente. Realizamos la segunda entrevista de seguimiento cerca de un año después de la última sesión. En cuanto a su preocupación por Janice, dijo Jack, había disminuido mucho. Contó que le había empezado a crecer el pelo otra vez, que trabajaba fuera de casa, conducía y comía con regularidad. Los dolores de estómago eran menos frecuentes y Peggy ya no sentía tanta necesidad de ayudarla. Peggy repitió lo mis mo. «Se vale más por sí misma.» ***
Al revisar este caso, parecería que el principal impacto terapéutico tuvo lugar en la primera sesión. En ese momento, las preguntas que solemos hacer para averiguar el problema y, de ese modo, obtener una imagen clara de la solución intentada tuvieron un efecto estra tégico inesperado. La discusión puso de relieve, de un modo eviden te, que insistirle a Janice para que comiera no era, como mínimo, productivo, y posiblemente empeoraba las cosas. No era evidente has ta qué punto los padres lo habían entendido, pero por poco que lo hubieran hecho, lo llevaron a la práctica a su manera y el hecho de que evitaran forzar a su hija tuvo un efecto positivo y duradero. Como ya hemos dicho, el terapeuta se siente intimidado cuando intenta tratar una conducta «anoréxica», en gran parte debido a sus efectos en la salud y a que conlleva un riesgo de muerte. En el pró ximo capítulo, trataremos otro tipo de amenaza, más frecuente que la
anorexia; a saber, el problema de la bebida. A diferencia de la ano- rexia, cuyo impacto rara vez se extiende más allá de la familia, la bebida puede tener.consecuencias más amplias para la población en general. Uno de los ejemplos más dramáticos es el conducir bajo los efectos del alcohol, junto con la estrecha relación entre la bebida y los delitos violentos. Nos pareció que el problema de la bebida merecía a todas luces ser incluido en una obra que trata de los problemas intimidantes.
ALCOHOLISMO
Las etiquetas alcoholismo y alcohólico, dos términos con una gran carga emocional, reflejan un punto de vista muy distinto del nuestro. De un modo más acorde con nuestra manera de ver las cosas, hablaremos de la tendencia indeseable a beber o, más concretamente, de la tendencia a beber que es motivo de queja. Debido al componente emocional asociado al problema del alcoholismo, creemos necesario aclarar que, aunque nuestro enfoque a este problema difiere del modelo más habitual, reconocemos que beber en exceso puede tener y tiene un gran efecto en la salud y la supervivencia del bebedor y a menudo efectos catastróficos en los demás. Lo que pretendemos en este libro no es minimizar la gravedad de ese impacto, sino ofrecer un enfoque alternativo, capaz de abordar ese tipo de problema de un modo más eficaz y eficiente. No pretendemos tener un método infalible para tratar la tendencia indeseable a beber, pero el caso descrito en este capítulo es un claro ejemplo de cómo las intervenciones breves pueden provocar cambios duraderos en las personas que beben.
UNOS CUANTOS CONCEPTOS SOBRE LA BEBIDA Las actitudes hacia la bebida en exceso siempre han tenido con notaciones moralistas. Suponemos que tiene que ver con el hecho de que, a diferencia de la mayoría de los demás problemas sociales, cuando uno bebe exhibe a sabiendas una conducta imprcdecible e irresponsable; es decir, cuando bebe hasta emborracharse. (Por supuesto, en esto 110 se incluyen las celebraciones de Noche Vieja y algunas formas de beber de los grupos masculinos, por ejemplo, las despedidas de solteros, aunque algunos sostienen que beber en exceso en esas situaciones también es un tipo de alcoholismo.) Antaño, se consideraba que beber en exceso era señal de debilidad de carácter o una prueba del mal del bebedor, que había sucum bido a las tentaciones del diablo, el «Demonio de la bebida». Más recientemente, la bebida en exceso se ha definido como una enfermedad, lo que ha ayudado a aliviar al bebedor del tradicional oprobio moral infligido al borracho. La etiqueta de enfermedad implica que la persona en cuestión es víctima de un estado no deseado. Uno de los inconvenientes inherentes a estas etiquetas es que conllevan la imposibilidad relativa de cambiar: se centran en lo que es una persona en lugar de en lo que hace.
ALGUNOS OBSTÁCULOS QUE HAY QUE CAMBIAR Una de las constantes en nuestro trabajo en el Centro de Terapia Breve es el tema del cambio, lo que significa que somos sensibles a los supuestos sobre las personas y sus problemas que impliquen la imposibilidad de cambiar, la fijación, el «así son las cosas». Estos supuestos pueden ser tan sencillos como decir que «Él es un...», en lugar de decir «Él actúa de tal manera...». Es más difícil pensar en
cambiar el modo de ser de una persona que cambiar lo que esa per sona hace. Para una serie de problemas humanos, a menudo se atri buye la imposibilidad de cambiar a algún factor biológico, como una predisposición genética o alguna anomalía inexplicable del metabolismo. La medicalización de los problemas humanos se ha ido poniendo cada vez más de moda. Así, se tiende a relacionar problemas como el suicidio, la depresión, los cambios drásticos de humor y, por supues- !o, la bebida en exceso, con la familia de origen o el clan familiar del paciente. La suposición implícita en semejante actitud es que si cual quier de esos factores están presentes en la familia nuclear o extensa, entonces el paciente tiene cierta predisposición a tener esos problemas. Se da menos importancia a los factores sociales, económicos y culturales que a la genética. Este enfoque también tiende a oscurecer el papel de las decisio nes y la conducta personales. Al absolver a las personas de la influen cia que ejercen sobre sí mismas y sobre los demás, define al paciente como víctima, con todo lo que eso conlleva: impotencia y limita ciones en la capacidad del paciente para cambiar su situación. Como este punto de vista parece haberse impuesto como una verdad incuestionable, se considera una herejía investigar la bebida en exceso des de cualquier otra perspectiva. Los terapeutas que cuestionan la visión prevaleciente se arriesgan a que los acusen de trívializar el dolor y el sufrimiento de los miembros de la familia del bebedor. El problema con la visión actual es que un «tratamiento» dura toda una vida y aísla al bebedor de la sociedad. Este no sólo tiene un problema, sino que él es un problema en el sentido de que su trastorno constituye un componente importante en la definición de quién es. El coste de la solución es que esa persona acepte que su identidad gira en torno a su estigma. Lo que ha disuadido a muchos bebedores de pedir ayuda ha sido la estricta observancia de la abstinencia y el consiguiente compromiso que se les obliga a adquirir. Algunos también se sienten alienados por el énfasis que pone Alcohólicos Anónimos en la aceptación de un poder mayor como una necesidad de su programa (véase Shute, 1997).
¿QUIÉN PRESENTA LA QUEJA? Como con todos los problemas, consideramos que la tendencia no deseada a beber es una conducta por la que alguien presenta una queja. Como en una serie de problemas, la persona que provoca la queja, el bebedor, a menudo tiene menos motivos de queja que un miem bro de la familia, un jefe o un agente de control social (el funcionario encargado de la libertad condicional, el personal de los Servicios de Protección a la Infancia, la policía y demás). Muchos de los individuos que deciden ir a ver al terapeuta no están descontentos con su conducta, sino que los han coaccionado a realizar una terapia: son pacientes involuntarios. Esto lo vemos nada más empezar la primera sesión, cuando le preguntamos al paciente qué le ha impulsado a pedir ayuda. Una respuesta característica es: «Bueno, es que este fin de semana cogí una cogorza de aúpa y el domingo por la noche mi mujer me dijo que iba a ver a un abogado para pedir el divorcio si no buscaba ayuda por lo de la bebida. Así que el lunes los llamé.» En un caso así, querríamos ver a la mujer del paciente, dado que es bastante evidente que la que presenta la queja de que él beba es ella, no él, y necesitaríamos saber qué ha hecho para intentar que él bebiera menos. Si bien las soluciones intentadas pueden ser de distinta índole -como buscar todas las botellas y tirarlas a la basura, exhortar al mari do a asistir a AA, hacer comentarios críticos cuando él se sirve otra copa, pedir a sus amigos que «razonen» con él, etc.—, salvo raras excepciones, siempre reflejan la misma idea: «¡Debes y puedes parar de beber!». Hemos desarrollado la hipótesis de que este enfoque a menudo no funciona porque consiste en una orden de «No hagas esto», en oposición a la orden de «Haz aquello». El caso que presentamos ilustra esta idea.
«QUIERO CONTROLAR LA BEBIDA» Teniendo en cuenta el modelo prevaleciente para tratar la bebida en exceso, Judy despertó nuestro interés cuando nos pidió ayuda por que bebía y dijo que esperaba poder beber de un modo «normal» (es decir, de un modo controlado, social y sin problemas). Esta mujer de treinta y un años, casada y con dos hijos pequeños, había sido una profesional que trabajaba fuera de casa, pero en los últimos años se había dedicado exclusivamente a cuidar de su familia y la casa. Su marido, George, era consultor. Judy había estado viendo a un terapeuta que había aceptado ayudarla a beber como una persona «normal», pero como al cabo de un año no se había producido ningún cambio, su terapeuta nos la había derivado. Su primera terapeuta había intentado transmitirle la idea de que ella siempre tenía una opción en cuanto a la bebida; es decir, podía elegir si bebía o no bebía, del mismo modo que podía elegir detenerse tras beber un número determinado de copas. Basándose en esa idea, ta terapeuta le pidió a Judy que planificara el número de copas que podía tomar así como los periodos de abstinencia. Durante ciertos periodos, Judy se abstenía de beber, pero en cuanto concluía la «condena», volvía a excederse en lugar de planificar el número de copas. Así, aunque su terapeuta intentó fijar un objetivo distinto, aplicó una de las soluciones intentadas más habituales: «¡No bebas!» Como verán, Judy resumió el problema de un modo muy sucin to: la bebida. Como con cualquier problema, no pensamos en términos normativos; es decir, no nos planteamos si una conducta se desvía de un modelo de normalidad; en cambio, lo que nos interesa es lo que la paciente considera que es un problema para ella. Así, le pre guntamos por detalles como la cantidad de alcohol que bebe, no para determinar si Judy es alcohólica, sino para averiguar qué es lo que representa un problema con la bebida para ella. Nos parecen más pertinentes sus comentarios de que el alcohol le afecta el hígado, interfiere en su vida sexual y la vuelve más irritable con los niños. Por
supuesto, gran parte de esta información se habría podido conse con la sencilla pregunta: «¿De qué manera la bebida es un prob ma para usted?»
Primera sesión En la primera sesión, el terapeuta vio sólo a Judy. En la prim parte, Judy dijo que quería cambiar la manera de beber y aprender controlar el alcohol en lugar de dejarlo por completo. Terapeuta: ¿Cuál es el problema? JUDY: La bebida. Terapeuta: ¿Puede explicarse un poco más? ¿Por qué,e un problema? Judy: El problema es que... supongo que... Bueno, supon» go que siempre tuve una tendencia a ser... no una gran bebe- dora, pero yo siempre quería salir y pasármelo bien, y siempre me ha gustado ir de copas. Pero empezó a ser un problema hace un par de años, cuando empecé a beber sola o a sentir que tenía que tomar unas cuantas copas cada noche, y hace alrededor de un año llegué al punto en que me di cuenta de que necesitaba ayuda. El médico me dijo que la bebida empezaba a dañarme el hígado. Terapeuta: ¿Le explicó cómo? Judy: Sólo me dijo que tenía grasa en el hígado. Me hizo análisis de sangre y dijo: «Usted no tolera el alcohol. No debe ría volver a beber. Si tiene problemas para dejarlo, vaya a ver a un terapeuta.» ¡Y adiós muy buenas! Me hizo mucho daño y me quedé muy resentida, pero no dejé de beber. Terapeuta: Cuando dice «bebo mucho», ¿qué significa? Judy: Bueno, bebo cada noche. Alrededor de una botella o más de vino cada noche. En realidad, el problema no es la cantidad, sino el hecho de que está afectando mi vida, la relación con mi marido. Desperdicio las noches. No soy
productiva. Antes tenía otras prioridades que... he dejado de leer. Terapeuta: Ha dicho que la bebida está afectando su vida y su salud. ¿Puede explicarme de qué manera? Judy: Cuando una noche bebo mucho, a la mañana siguiente me duele la zona alrededor del hígado. Tenía que hacerme otro chequeo pero no volví. Desde hace dos años que mi menstruación se ha vuelto irregular. También sé que le molesta mucho a mi marido. Tampoco es lo mejor para nuestra vida sexual. Y creo que como me siento mal conmigo misma soy más dura con los niños. Terapeuta: ¿Por qué ahora? Judy: Hace poco fui a ver a mis padres y una noche bebí demasiado. Fuimos a dar un paseo después de cenar y yo no podía caminar en línea recta, me tambaleaba y se me traba ba la lengua. Ya me había ocurrido otras veces estando con ellos, pero esta vez ellos me obligaron a enfrentarme al problema. Les conté lo que hacía para dejarlo, y me dijeron que eso no funcionaría. «Tienes que entender que no puedes volver a beber.» Fue una verdadera conversación de padres a hija. Terapeuta: Como nuestros tratamientos son relativamente cortos, ganaríamos mucho tiempo si pudiéramos saber lo que usted o George han hecho que no ha funcionado o bien que no ha funcionado lo suficientemente bien para resolver este problema. Es decir, si desde el principio averiguamos cuáles son las cosas que ni siquiera valen la pena intentar, ganaremos mucho tiempo. Así que repasemos todo lo que usted o cualquier otra persona preocupada por el problema ha hecho, por ejemplo, ¿dar consejos? Judy: Ya, de acuerdo. En suma, uno siempre tiene una opción. Lo que intentaba mi terapeuta era que yo eligiera. Me decía: «Sal y elige no beber. O, si has tomado una copa, eli ge si vas a tomar otra o no.» Básicamente, yo elegía, ¡y elegía beber! Mi terapeuta también decía que bebía para ayu-
darme a relajarme y me aconsejó que comprara una infu sión de hierbas en una tienda de dietética, pero eso no sirvió de mucho. (Se ríe.) También le decía a George que se comportara como si fuera mi problema y no el suyo. Que saliera de la habitación o se marchara cuando le molestara que yo bebiera. George ha hecho todo lo posible. Es muy comprensivo. Incluso se ha enfadado conmigo. Terapeuta: ¿La terapeuta le dijo o aconsejó que hiciera algo más para conseguir que esto fuera un problema exclusivamente suyo? Judy: Sólo le dijo que intentara no fijarse en lo que yo hacía. Desde entonces, ha adoptado distintas actitudes. Ha hecho de todo, desde no decirme nada hasta enfrentarse a mí. En la actitud de «Ha hecho de todo, desde no decirme nada has ta enfrentarse a mí» hay un malentendido muy habitual en las personas que creen que no decir algo es un cambio, un cambio importante. Para nosotros, semejante conducta no representa en absoluto un cambio. Cuando otra persona ha adoptado una postura concreta, en este caso: «¡Has bebido demasiado!», el hecho de que no diga nada no dará a entender que la posición de esa persona ha cambiado, sino que está simplemente a la espera: «Aunque no lo diga, sigue pen sándolo. Seguro que tarde o temprano me reñirá porque bebo.» Terapeuta: ¿Qué le dice cuando se enfrenta a usted? Judy: Suele hacerlo por la mañana. Dice algo sarcástico
como «Anoche te luciste» o «¡¿Qué bebiste?! ¿Cómo pudis te emborracharte tanto?» Algo así. Terapeuta: ¿Ha hecho algo más para beber menos o para dejarlo? Judy: Pensé que quería intentar sentirme bien conmigo misma, sentir que controlaba la situación. Lo que yo preten día era decidir que un mes no bebería y beber al mes siguiente, o dos semanas o lo que fuera. Quería fijarme unos objetivos a corto más que a largo plazo. Lo conseguí alrededor de
una semana y media. Hasta que una noche salimos y me tomé unas cuantas copas, y después lo volví a intentar, aguanté un par de días hasta que me dejé llevar otra vez. «¡Tienes que acabar con esto, tienes que acabar!». Y todo esto me asusta todavía más de modo que al final casi bebo más, porque pienso que será la última vez. «Mañana ya 110 beberé, así que esta noche puedo beber todo lo que quiera.» ¿Me entiende? Ese ha sido el mayor problema que he tenido. En esta parte de la sesión, el terapeuta averiguó detalles de la solu ción intentada de Judy. Antes siempre preguntábamos: «¿Qué es lo que no funciona?», pero pronto nos dimos cuenta de que esa pregunta podía implicar que otras cosas que el paciente había probado sí que habían funcionado. Consideramos que la eficacia parcial o temporal pertenece a la categoría de lo que «no funciona» porque creemos que si un pacien te busca ayuda profesional significa que, sean cuales sean los cam bios aparentemente positivos que se han producido, han sido insufi cientes pues es evidente que el paciente sigue teniendo una queja. Los pacientes también creen que, sea lo que sea que hayan hecho y lo que haya conducido a una mejoría temporal o parcial, han seguido una dirección útil y fiable, una idea que puede interferir con la opción de seguir una dirección muy distinta. Por lo tanto, ahora preguntamos: «¿Qué es lo que no funciona o lo que no funciona lo suficientemente bien?» Hemos visto que en los métodos en los que los individuos tienen que luchar contra la tentación de tomar lo que sea que les preocupa (bebidas alcohólicas, caramelos y otros dulces «prohibidos», drogas de la calle), estos en general al final acaban cediendo. Hemos especulado que la acción aparentemente tan sencilla de luchar con la tentación tiende a abocar al fracaso porque expresa una orden de «No lo hagas» para resistir la tentación mientras que al mismo tiempo se transmite otra orden de «Hazlo», expresada por la propia substancia no deseada; es decir, creemos que uno no puede acatar una orden de «No lo hagas» a menos que haya otra alternativa de «Hazlo».
Así, es difícil que surta efecto el eslogan de Nancy Reagan «D que no a las drogas» a menos que también haya un «En cambio di que sí a [otra cosa que no sea la droga].» En la lucha entre «Siento 1a tentación» y «pero no debo ceder», la tentación es, lógicamente, un orden mucho más fácil de seguir. Uno no puede dejar de estar sentado si no hace otra cosa, ya sea ponerse de pie, tumbarse, tirarse al suelo o lo que sea, como acción alternativa. Nuestro colega John Frykman, que hace unos años trabajó con adictos a la heroína en la sección de Haight Ashbury de San Fran cisco, desarrolló este principio al tratar a sus pacientes con resultados sorprendentemente eficaces y duraderos. De hecho, les proponía realizar una sencilla acción alternativa cada vez que se enfrentaban a la tentación de inyectarse. Primero, Frykman resumía gráficamente todos los factores que antes habían impulsado al paciente a volver a consumir heroína: pérdida de trabajo, presión de los padres, la noticia de la muerte de un amigo íntimo por sobredosis, pedir consuelo a un novio o a una persona cercana que le ofrece una dosis gratis de heroína. Después, Frykman le pedía al paciente: «Si, en el momento en que la tentación es más fuerte, hubieras dicho: “No, gracias” a tu amigo, te hubieras dado la vuelta y marchado, ¿eso te habría enseñado algo sobre tu resistencia a volver a tomar?». Aunque esta pregunta se formuló como una manera de que el «adicto» determinara si había superado su «hábito», contiene la sugerencia implícita de una acción alternativa: di «no, gracias» y después da media vuelta y márchate; si lo haces, controlarás la tentación. Atribuimos la eficacia del enfoque de Frykman a que ofrece al «yonqui» una alternativa sencilla e inmediata a ceder a la tentación. Judy menciona otra sugerencia: beber infusiones de hierbas para sustituir el alcohol. Esto podría bastar como acción alternativa, pero es el tipo de alternativa que tiende a mantener la lucha con la tenta ción porque, en tanto que sustituto, puede reforzar el deseo de lo «auténtico». Al mismo tiempo, no es una alternativa fácilmente dis ponible. Podría ser más eficaz si se pudiera acceder a una taza o a una tetera con la infusión de un modo fácil e inmediato. Otra alternativa más eficaz sería determinado tipo de acción; por ejemplo: «Cuando
sienta la tentación, salga a la calle y dé una vuelta a paso ligero para fortalecer su cuerpo en lugar de debilitarlo.» Además de evitar enmarcar un sustituto, esta alternativa pone el énfasis en hacer algo para el propio cuerpo y no sólo en huir del impulso. En principio, el consejo de la terapeuta al marido de Judy -que se comportara como si el problema con la bebida era de Judy y no de él—podía ser útil y eficaz. Sin embargo, al sugerirle que se marchara de la casa, se anulaba su eficacia porque con ello se corría un riesgo demasiado elevado de que Judy lo interpretara como una expresión de condena por verla beber y, por lo tanto, ella seguía creyendo que él se sentía molesto. Asimismo, sugerirle que actuara como si no se diera cuenta de que bebía es otro tipo de orden «No lo hagas», lo mis mo ocurre si opta por «no enfrentarse» y «no decir nada». Desde un punto de vista empírico, nosotros y otros terapeutas hemos comprobado que intentar hacer caso omiso de un hecho desagradable rara vez funciona. En cualquier caso, estas sugerencias no perjudicaron sus «enfrentamientos» bien intencionados, que consistían en comentarios de enfado o retóricos. Los propios esfuerzos de Judy por controlar la bebida, la mayo ría basados en fijarse periodos de abstinencia, tampoco funcionaron, creemos que por las razones que comentamos antes. Una vez más, se trata de diferentes formas de intentar imponer una orden de «No» o «No lo hagas», que hacen que persista la lucha hasta que la per sona, agotada, cede a la orden de «Hazlo» y bebe. No nos sorpren dió que tras estos tremendos esfuerzos, Judy acabara bebiendo más. Según los enfoques tradicionales del problema, estas sugerencias se consideran sumamente razonables, y si el bebedor no consigue llevarlas a la práctica significa que es un adicto. Para nosotros, pese a la «sensatez» y lógica de estos métodos, son una manera de mantener el problema. Como veremos en el siguiente diálogo, Judy explicó además su dilema para resolver su problema. Por un lado, sentía que no podía rebatir los consejos que le daban de que iba a tener que abstenerse por completo; por otro lado, «emocionalmente», seguía pensando que podría controlar la bebida. Como no compartimos los conceptos
tradicionales de que beber es una enfermedad, podemos creer que lo que ella pretende es posible. Judy: (Reanudando el diálogo anterior)...Ésq ha sido el mayor problema que he tenido. TERAPEUTA: ¿NO conseguir los objetivos que se ha marcado? Judy: Exacto. Eso ha sido un verdadero problema. Sé, racionalmente, que para resolver el problema yo sola tendría que dejar de beber por completo pero, emocionalmente, no quiero aceptarlo porque soy fuerte, y siempre he pensado que si he podido controlar otras cosas en mi vida, también puedo controlar esto. Nunca he querido reconocer que tenía que dejarlo por completo.
Éste es un claro ejemplo de lo que llamamos la posición del cliente. Para nosotros, el principal objetivo de la terapia es conseguir que las personas se desvíen de la manera en que intentan hacer frente a su problema, aunque no sea fácil conseguirlo, porque tanto ellos como la mayoría de la gente creen que lo que hacen es lo único razo nable. En cierto sentido, lo que pretendemos es que la gente se desvíe de lo lógico, de lo razonable, de lo cuerdo, por así decirlo. Hemos visto que va muy bien enmarcar la alternativa «ilógica» de una manera que incluya la manera en que la paciente se ve a sí mismo y el problema. Judy expresó clara y tajantemente que se consideraba una mujer fuerte, capaz de controlarse a sí misma y su vida. El terapeuta aprovechó esa idea que tenía Judy de sí misma para ofrecerle otra manera de controlar la cantidad de alcohol que deseaba beber. Terapeuta: Algunas personas que han tenido problemas para controlar la bebida lo han conseguido hasta tal punto que han llegado a convertirse en bebedores sociales, pero para hacer eso hay que ser muy fuerte. En general, la mayoría de las personas no lo consiguen. Sólo quiero decir que usted
siente que realmente tiene que dejarlo por completo porque ha sido muy difícil reconocer que... JUDY: Exacto. Ésa tiene que ser la respuesta. Terapeuta: ...que usted no es una de esas personas excepcionales que son capaces de tener un control absoluto.
Las palabras en cursiva se hacían eco y reflejaban la posición de la propia Judy. Enmarcaban la realización de sus deseos como si se tratara de un reto; en cualquier caso, instarla a abstenerse no ha servido de nada. Judy: Sí, supongo que lo que busco son las herramientas para controlarme; sentir que no necesito beber para ser sociable, para estar con gente. Para tener la sensación de que controlo la situación no necesito beber.
Segunda sesión En lugar de esperar, creimos que era importante involucrar a Geor- ge en la terapia antes de volver a ver a Judy y, como es habitual, en la segunda sesión lo vimos a él solo. George definió el problema igual que Judy y procedimos a preguntarle qué había hecho para conseguir que su mujer dejara de beber. Terapeuta: Le agradecería me explicara cómo ve usted el
problema. ¿Cómo lo describiría? George: Bueno, en pocas palabras, es casi tal y como usted lo acaba de explicar; que Judy ahora tiene una tendencia, en primer lugar, a beber sola; en segundo lugar, cuando lo hace con más gente, se excede, casi siempre, y creo que cuando se dio cuenta de que tenía un problema, se sintió más presionada con respecto al alcohol, y en lugar de beber menos o de dejarlo, se pasó al otro extremo. Es posible que la mayor consecuencia es que me enfado; he intentado controlarme y
ser comprensivo, pero es imposible. Me altero mucho y eso lo expreso enfadándome. Terapeuta: Cuando se enfada, ¿cómo lo demuestra? ¿Qué hace, qué dice? George: Antes solía hacer un par de comentarios maliciosos, cosa que no era muy propio de mí. Ahora ya no lo hago tanto. Veo que no me hace ningún bien meterme con Judy, sobre todo si ha estado bebiendo. Sólo consigo sentirme más frustrado. Ahora lo que hago, la mayoría de las veces, es marcharme a otro sitio, me voy a otra habitación, me siento a leer o a escuchar música o algo así. Todo esto empieza a repercutir en mi confianza en Judy. En ese aspecto, ya no puedo confiar en ella. Sé que es capaz de esconderse para beber, así que siento que tengo que vigilarla. Me preocupa mucho que beba y que conduzca sola o, peor aún, que coja el coche con los niños. Siento que la confianza en nuestra relación ha disminuido bastante. Terapeuta: Ha dicho que cuando está en casa, de pronto abre un armario y encuentra una botella escondida; ¿es ésa una de las cosas que intentó? ¿Buscar botellas escondidas? ¿Qué hace con ellas? ¿Las tira? GEORGE: Sí, sí, claro. George describió con claridad cómo había intentado influir en Judy para que dejara de beber. El lector verá lo fuerte que puede ser esa influencia. Con el tipo y la frecuencia de sus comentarios, su sola presencia era un recordatorio crítico de que ella bebía. Aunque se daba cuenta de que sus esfuerzos habían sido inútiles, si no contra producentes, George insistía porque no sabía qué más podía hacer. Esencialmente, le daba a entender una y otra vez: «¡Debes parar de beber!» al adoptar una actitud de vigilancia y control. (Podríamos decir que sus esfuerzos tenían el efecto contradictorio de «Debes olvidar lo que voy a estar recordándote continuamente». Por supuesto, esto es una conjetura, y tampoco creimos que el problema se mantuvo por culpa de esta contradicción. Preferimos partir de que, sea
cual sea el intento persistente de solucionar el problema, eso es lo que mantiene el problema. En ese sentido, el «porqué» del mismo no es relevante.) Antes de la siguiente sesión, vimos que disponíamos de suficiente información como para centrarnos en la solución intentada de Geor- ge y creimos que ésta desempeñaba una función importante en el problema de Judy con la bebida. Teniendo en cuenta que George dudaba de que Judy fuera capaz de controlar la bebida y que Judy se aferraba a ese objetivo, pensamos usar el escepticismo de George para tentarla a beber, desviándolo así de la solución intentada.
Tercera sesión En la tercera sesión vimos a Judy y George juntos y les propu simos una tarea para poner a prueba la capacidad de Judy de con trolar la bebida. Les explicamos que el objetivo de la «prueba» era ver si de verdad Judy podía hacerlo o, en caso de no conseguirlo, que se comprometiera con la necesidad de resolver el problema a través de la abstinencia, en lugar de vacilar entre las dos posturas. Tal y como esperábamos, este marco satisfizo a George. Como siguiente paso... Terapeuta: (A George) Al margen de lo que usted piense, lo mejor que puede hacer para tratar el problema es no facilitarle las cosas. De lo contrario, no podríamos estar segu ros de la validez de lo que ella haga.
Como George y Judy aceptaron ese papel, les explicamos los deta lles de la prueba. Judy tenía que marcarse sus propios límites, a diario, de lo que significaba controlar la bebida. Sin embargo, como no debía facilitarle las cosas, George tenía que animarla a beber más allá del límite que ella se había fijado; le dijimos que podía hacerlo de un modo explícito («Veo que necesitas relajarte; ¿no te apetece una copa?») o implícito.
Al permitir que George le pusiera las cosas difíciles a Judy de un modo implícito, lo que pretendíamos era impedir que ella interpreta ra una mirada de impaciencia o desaprobación como un intento de desanimarla a beber planteándole la duda de si la mirada de George formaba parte de la estrategia para animarla a beber. Pensamos que sería importante darle alguna manera de evitar ser provocada de un modo implícito a beber más allá de su objetivo. Decidimos usar lo que en retrospectiva vimos que era un tipo de prueba similar a la empleada por Milton Erickson y Jay Haley en su trabajo clínico. Es decir, si algún día Judy sobrepasaba su límite, George y ella estaban obligados a beber el fin de semana. Nos sen timos optimistas con esta idea porque George iba a encargarse de llevarla a cabo (él tenía que servir el vino en dos copas e instar a Judy a beber, una copa tras otra) y, de ese modo, se desviaría claramente del «Debes parar de beber». Sin embargo, al final no tuvimos ocasión de ver los resultados de esta idea. Judy: Parece un juego, y ni George ni yo somos jugado res. Si él decide que lo quiere hacer, creo que yo también lo haré, aunque, supongo... ya sabe... sí que es un poco extraño. Pero hay muchas cosas... Terapeuta: Claro que el juego de esconder las botellas no es extraño. (Judy se ríe) Terapeuta: Tiene razón, es un juego, y (a George) usted ha estado jugando al juego de intentar vigilarla. Pero éste es distinto.
Después, en esa misma sesión: George: Sí, estoy claramente dispuesto a hacer cualquier cosa que pueda provocar un cambio, a hacer lo que sea que valga la pena probar. Desde luego, estoy dispuesto a probar lo. Veo que hasta ahora 110 ha funcionado nada más.
Cuarta sesión En la cuarta sesión la pareja nos contó que no habían cumplido con el programa porque habían confundido las señales y al final lo habí an dejado. Atribuimos su confusión a que habían intentado actuar sin antes prever las posibles desventajas que conllevaría resolver el problema; en lugar de culparlos por no haber cumplido con el programa, definimos su error como una señal de alarma legítima sobre esas posi bles desventajas. Así, les pedimos que pensaran y discutieran entre ellos de qué modo les afectaría la solución del problema, sobre todo si la solución consistía en que Judy lograra controlar la bebida. Plantear la pregunta acerca de las posibles desventajas de una mejoría tiene varias funciones. En primer lugar, los clientes tienden a pensar que la solución de sus problemas tendrá sus pros y sus contras, y eso les permite prever la posibilidad de que se produzcan acontecimientos desagradables debidos al cambio, aun cuando el cambio sea deseado. No creemos que un problema tenga una función necesaria para el individuo o la familia, sino más bien que cuando algo cambia, ese cambio puede provocar otros en las vidas de las personas. (Por ejemplo, cuando la conducta de un adolescente se vuelve más aceptable para los demás, el adolescente puede adquirir más compromisos con otras personas ajenas a la familia, de modo que disminuirá su participación en la vida familiar, algo que los padres no habían previsto.)
Quinta sesión El terapeuta volvió a ver a Judy y George juntos en la quinta sesión. Terapeuta: Bueno, me interesa saber qué han pensado. George: Yo lo anoté. En lo primero que pensamos, y esto es
lo más importante... creo que a los dos nos preocupa que si Judy deja de beber, eso podría, de algún modo, restringir
nuestra vida social, porque nuestra vida social tiende a girar,- de una manera u otra, en torno a la bebida... Nos da miedo que salgamos menos... o que no nos lo pasemos tan bien o algo así... Ésa es una de las posibilidades que incluimos en la lista. Usted nos pidió que hiciéramos una lista de todo lo que se nos ocurriera, y nos preguntamos si a lo mejor no estamos los dos conformes con mi papel de vigilar a Judy y con el de Judy de dejarse vigilar. Si Judy deja de beber o controla la bebida y resuelve el problema, ya no tendríamos los roles que hemos desempeñado este último par de años... La desventaja sería que los dos nos sentimos a gusto con estos roles; no tendría mos ningún rol que asumir o bien tendríamos que asumir otros distintos. Otra razón es que, cuando bebemos juntos, cuando bebemos los dos, no sé por qué, nos comunicamos mucho mejor; tras cuatro martinis, o tras un par de copas de vino, los dos tendemos a salir del cascarón en el que nos metemos en la vida cotidiana, y ahora nos da miedo que si uno lo deja, que surjan problemas de comunicación, que ninguno de los dos salga del cascarón y nos pasemos las noches sin cruzar palabra. También hemos pensado que a lo mejor tengo miedo de que si Judy deja de beber o si consigue controlar la bebida, yo tendría que cuidarla de otra manera. Para mí es mucho más fácil que Judy beba y no tener que preocuparme de que beba que tener que vigilarla constantemente, que tener que estar siempre alerta. TERAPEUTA: ESO no acabo de entenderlo, George. George; Si ella lo deja, la desventaja para mí es que otras
veces que lo ha hecho, yo siempre me preguntaba: «¿Estará bebiendo? ¿Lo hará a escondidas en la fiesta?». Dice que va a controlarlo, y yo no paro de vigilarla, y eso la vuelve loca. También me vuelve loco a mí. Además las otras veces que dejó de beber, ella siempre estaba de mal humor; en general suele estar de buen humor, pero estoy seguro de que si lo deja,
al principio no estará muy animada. Lo que no sé es si el mal humor le durará veinticuatro horas, veinticuatro días o veinticuatro meses. Pero hasta ahora ha sido así. Terapeuta: (Contestando una llamada de la sala de observación) Sí, John Weakland decía que hay un problema contrario, o que podría haber un problema... Si usted creye se que ella no está abusando del alcohol, al discutir tendría que hacerle más caso que antes, y eso para usted podría ser un problema. Más adelante en la sesión, el terapeuta mencionó una hipótesis del equipo de que si ella resolvía el problema controlando la bebida «por la vía más difícil», se alteraría el equilibrio de la relación de superioridad e inferioridad que habían establecido a lo largo de los años: que el hecho de que ella bebiera era una especie de «operación de rescate» de ese equilibrio. (Con este comentario se podría pensar que defendemos la idea de que un problema tiene una función necesaria. Sin embargo, se comentó esta posibilidad sólo para confirmar la validez de la pregunta por los problemas que podrían surgir ante un cambio en la forma de beber de Judy.) Judy: De hecho, siempre me ha parecido interesante que usted quisiera vernos juntos, dado que es mi problema, no el de George. ¿Por qué tiene que dejar su trabajo y venir aquí? Creo que usted ha expresado lo que he estado intentando decir desde que empezamos con todo esto. La semana pasada yo estaba en un bar y se pusieron a hablar de un programa para adelgazar. Una de las premisas es que uno se pone en la posición de decir <¿Ahora estoy demasiado gordo», y eso acaba dominando la vida de esa persona. Yo no paro de pensar en la bebida y en el peso.
Al concluir está sesión les recomendé que pensaran en cuál sería el impacto de cambiar de problema y si querían o no intentar solucionarlo.
Sesiones sexta a novena Supusimos que George y Judy querrían seguir adelante con la prueba que les habíamos asignado, pero en la siguiente sesión, Judy nos dio una sorpresa. ¡Estaba embarazada! No se le había retrasado la menstruación por un trastorno del metabolismo, al menos patológico, sino por una causa natural. Tras consultar con su obstetra, decidimos renunciar a la prueba, dado que hacerla beber más podía hacer peligrar todavía más la salud del feto. Seguimos creyendo que George tenía un papel fundamental en el problema, y para la siguiente sesión lo vimos a él solo (la séptima). No es que decidiéramos centramos por defecto en la participación de George en el problema en lugar de trabajar con Judy, sino que crei mos que él era el participante más activo en los intentos de cambiar la conducta de Judy frente al alcohol y que, por lo tanto, era el que tenía más influencia a la hora de intervenir en el círculo vicioso. Como vimos sólo a George en las sesiones séptima, octava y nove na, repasamos con él, directamente, los efectos contraproducentes de que se comportara como un perro guardián. Resumimos las diferen tes maneras en que lo hacía y cómo aliviaba a Judy de la responsa bilidad de beber al darle a entender que el problema era de él. El se mostró de acuerdo y dijo que intentaría desviarse de ese rol. Sin embargo, no estábamos seguros de hasta qué punto entendía la importancia de dejar de vigilarla ni de si lo ejecutaría de un modo coherente. George: Sigue controlando mucho más que cuando vinimos
por primera vez, pero las últimas dos semanas no le ha ido tan bien; es decir, controlaba mucho mejor cuando se marcaba un objetivo cada día y lo mantenía. Eso no significa que lo consiguiera, al menos no todos los días. Esta semana, hubo una noche en que estaba claramente bajo los efectos del alcohol. Salvo esa noche, le ha ido bastante bien todo el mes de enero, pero no tanto como hasta hace dos semanas... hasta entonces, se controlaba bastante. No se emborrachó ni una sola vez hasta esa vez que fuimos a la fiesta de Navidad.
Terapeuta: Dice que en el mes de diciembre se notó que bebía menos. Me pregunto si en ese tiempo usted se desvió de su habitual manera de enfrentarse al problema. GEORGE: ¡Ah, sí! Por supuesto. Terapeuta: Él [un observador del equipo] dijo que usted
comentó que estas últimas dos semanas, cuando Judy lo está controlando bastante bien, no han ido tan bien como las otras dos semanas anteriores y que eso le ponía a usted nervioso. Se preguntaba si es que con su nerviosismo no habrá usted vuelto a su actitud de antes. GEORGE: Sí. TERAPEUTA: Muy bien. George: ...Sí, intento evitarlo, pero me cuesta. Las recaídas no son ni mucho menos tan fuertes como... ocurren mucho menos... que antes y los momentos buenos duran mucho más... así que se ha producido una clara mejoría. El terapeuta y el equipo de tratamiento decidieron que el elemento más estratégico en la terapia era el cambio en la manera en que Geor ge se enfrentaba al problema de Judy con la bebida, en concreto, en que abandonara su habitual actitud de perro guardián. En retrospec tiva, nos dimos cuenta de que lo habíamos subestimado. Habíamos planeado verlo en la novena sesión porque creimos que no había entendido que su actitud con Judy tenía una función estratégica en la con ducta de ella con la bebida. Sin embargo, nada más empezar la sesión nos informó de que lo había «captado» muy bien y que durante todo ese mes ella había controlado la bebida. Eso significaba que empezó a mejorar antes de enterarse de que estaba embarazada. Casi como un experimento accidental, cuando él se asustó después de que ella se emborrachara en la fiesta de Navidad y retomó su antigua actitud de perro guardián, Judy controló menos la bebida, al menos de un modo temporal, a pesar de que para entonces ya sabía que estaba embarazada. Vimos que George había entendido el proceso bastante bien. Espe rábamos que como había comprendido su papel y las razones por las
que podía volver a caer en él, sería capaz de mantener una actitud más constante. Quedaba una sesión del límite dé las diez sesiones, y George y nosotros decidimos no usarla y dejarla pendiente por si él o Judy sentían la necesidad de volver a vemos.
Seguimiento Como solemos hacer con todos los casos, a los tres meses hicimos una evaluación de seguimiento. En lo que se refería a su preo cupación por la bebida, Judy dijo que se había reducido y George aña dió: «El problema parece haber disminuido bastante». George había abandonado su actitud de perro guardián y usó el calificador de «en gran medida». Como ejemplo, dijo que antes contaba el número de copas que ella tomaba y siempre vigilaba el mueble-bar, mientras que ahora casi nunca lo hacía. No surgieron problemas nuevos y ninguno de los dos quiso reanudar la terapia. Un año después realizamos otro seguimiento. Entonces la preo cupación de Judy por la bebida había disminuido todavía más y lo atribuyó al hijo recién nacido. La versión de George fue un poco más ambigua. Por un lado, expresó su preocupación de que, a veces, ella se escondía para beber y emborracharse, pero aclaró que no lo hacía tan a menudo ni de un modo tan exagerado como antes. En general, creía que iba mucho mejor. Cuando se le preguntó si había dejado de vigilarla, contestó que «bastante, pero no del todo, no tanto como debería, supongo». Creía que alrededor del sesenta por ciento. No habían surgido pro blemas nuevos y ninguno de los dos había pedido proseguir con la terapia. Como parecía que le costaba dejar de comportarse como un perro guardián, le preguntamos a George si quería usar la última sesión que había quedado pendiente. Contestó que no lo creía necesario. Es posi ble que lo mejor habría sido pedirle directamente que viniera para que él y nosotros pudiéramos ver qué era lo que le hacía tener esos «deslices» y para establecer otra manera de abordar el problema.
Tendemos a evitar pedirle a la gente que venga a vemos, sobre todo si la iniciativa no parte de ellos o, como en este caso, si se resis ten a hacerlo. Queremos evitar dar a entender de un modo implícito que la continuación de la terapia pueda beneficiarnos a nosotros en lugar de al cliente: que nos hemos «apropiado» del problema. George dijo que no lo veía necesario, pero si las cosas se ponían mal lo tendría en cuenta. *** Como el Centro de Terapia Breve es, sobre todo, un proyecto de investigación clínica más que un proyecto de servicios, en nues tra experiencia con Judy y George se dieron una serie de caracterís ticas que nos interesaron. La principal fue la influencia estratégica ejercida al desviar a George de su habitual manera de enfrentarse al problema de Judy con la bebida, de su solución intentada. Aunque Judy también presentaba una queja por la bebida, George tenía un impacto más significativo en el problema. En segundo lugar, habríamos estado más seguros de un éxito continuado si el cambio no hubie se sido descrito de un modo cuantitativo (con expresiones como «menos a menudo», «mejor que antes»). Igualmente, el cambio en la solución intentada de George también fue cuantitativo («Lo hago menos», «el sesenta por ciento»). Una desviación evidente de la solución intentada de un paciente suele ir acompañada de una conducta nueva. Partimos de la base de que una persona no puede abandonar una conducta sin emprender una conducta alternativa y que sea, preferiblemente, cualitativamente distinta. Si el diseño de nuestra investigación no impusiera un límite de diez sesiones, lo más probable es que habríamos alargado la tera pia para dar «vacunas de recuerdo» a George y para ayudarlo a desviarse de un modo más inequívoco de sus intentos anteriores, encauzándolo en la dirección de animar a Judy a beber. Como dijimos al principio de este capítulo, al presentar este caso no pretendemos dar una fórmula para solucionar rápidamente los problemas con la bebida, sino más bien ofrecer un indicador de quepue-
de producirse un cambio importante en un plazo de tiempo relativa mente corto y sin necesidad de abstenerse por completo. Consideramos este trabajo como el punto de inicio de una investigación de este tipo de problemas espinosos (véase Shute, 1997). También creemos que hay que seguir investigando para integrar las experiencias y pers-« pectivas de los terapeutas con otros expertos en ciencias sociales, como sociólogos y antropólogos. Por ejemplo, se puede estudiar de qué manera se ha convertido en una costumbre el alcohol como introducción a un encuentro social (por ejemplo al ofrecer una copa a los invitados, o el empleo del café y el bar como centros de sociali zación); las diferencias en las distintas culturas y si esas diferencias se reflejan en la incidencia de la bebida en exceso. *** Hasta ahora los casos que hemos visto en este libro tienen en común que muchos terapeutas consideran que los problemas son serios o intimidatorios porque tienen resultados potencialmente catastróficos y porque se resisten a los tratamientos psicoterapéuticos. Muchos creen que dedicar poco tiempo a esos casos es, como mínimo, una ingenuidad. Los casos presentados en los próximos tres capítulos son diferentes en el sentido de que los problemas suelen conllevar pocos o ningún riesgo potencial de que se produzca una catástrofe espectacular. Sin embargo, los incluimos en este libro porque tienen un profundo efecto en la vida de los pacientes. Sus «síntomas» acaban dominando la vida cotidiana de los individuos, tanto en el plano económico como social, así como en el establecimiento y el mantenimiento de sus relaciones. Estos factores tienden a hacer que el terapeuta considere estos problemas intimidatorios. En el primer caso, la vida del paciente se había convertido en una ciénaga sin rumbo fijo ni significado alguno; psicológicamente, el paciente era víctima de compulsiones casi continuas que lo obligaban a realizar una serie de rituales paralizantes; físicamente, tenía la casa llena de pilas de papeles sin ningún valor. En el segundo caso, la paciente había tenido problemas
con las drogas, había estado en la cárcel y su matrimonio había fra casado; tras todos esos desastres, se había convertido en una reclusa, sin apenas salir de casa, se pasaba cuatro días a la semana durmien do y recibía una ayuda económica que le daba lo justo para sobrevivir. Según la nosología tradicional, le habrían diagnosticado una depre sión, fobia y probablemente esquizofrenia, junto con un trastorno de la personalidad subyacente. El último caso trata de una joven que se desfiguraba de un modo compulsivo, lo que amenazó seriamente su carrera así como sus relaciones personales y su salud. Aunque cada uno de estos casos es cualitativamente diferente de los anteriores, son, de todos modos, ejemplos de problemas que pueden tener un efecto catastrófico en la lenta degradación de la capacidad del individuo para sobrevivir. Esta clase de problemas también suelen intimidar al psicoterapeuta. Por lo tanto, creimos que serían buenos ejemplos de cómo se puede provocar un cambio duradero con una terapia breve.
PROBLEMAS INCAPACITANTES Conducta obsesiva compulsiva
Presentamos este tipo de problema no porque tienen los mismos efectos catastróficos que los otros que ya hemos tratado, sino por su capacidad de incapacitar al paciente y porque muchos terapeutas no confían en su experiencia para tratarlos y acaban derivando a los obsesivos compulsivos a psiquiatras para que los mediquen. Para nosotros, la mayoría de los problemas son conductas no dese adas por el paciente, y, por lo tanto, consideramos más pertinente tra tar esas conductas que preocuparnos por poner una etiqueta. Las etiquetas de diagnóstico también tienden a desanimar a los terapeutas y a teñir la terapia de un pesimismo implícito. En la actualidad el TOC (trastorno obsesivo compulsivo) es un acrónimo que está muy de moda.
KIRK Kirk era un biólogo soltero de treinta y cinco años que pidió ayu da porque tenía grandes dificultades para escribir.
Primera sesión El terapeuta inició la sesión con la pregunta de siempre: Terapeuta: ¿Cuál es el problema? ¿Qué le ha traído aquí? Kirk: He dejado mi empleo de profesor y estoy desempleado a propósito porque quiero dedicarme a escribir artículos científicos para revistas especializadas y para eso tengo que investigar en las bibliotecas por mi cuenta. Estos artículos también van dirigidos al gran público. Quiero ser mi propio jefe y escribir, pero siempre me distraen otras cosas. Me pongo a leer el Boletín del club de la naturaleza en el periódico; me voy a correr y tardo una hora y cuarto; a lo mejor hablo con alguien por teléfono o me pongo a leer el correo comercial, como las revistas o algo que me permita decirme a mí mismo que estoy ocupado cuando en realidad sólo estoy haciendo el ganso o leyendo correo comercial. Parece que necesito hacer cosas que tengan muy poco o nada que ver con mi objetivo. Me engaño a mí mismo. Terapeuta: ¿Y su objetivo es investigar? Kirk: Sí, y escribir. Escribir sobre lo que investigo. Pierdo el tiempo y al final ya ha pasado el día, y entonces juro que no volveré a hacerlo, pero al día siguiente vuelvo a las andadas. Tengo una tendencia a perderme en los detalles. Soy un obsesivo compulsivo. Cuando empiezo a leer, digo la palabra «bien», y entonces leo la primera palabra de la frase. Por ejemplo, si es «el», digo «bien, el, bien, el». Lo hago varías veces antes de leer la frase. O bien hago otras cosas por el estilo. Eso sólo es un ejemplo. O hago cosas que creo necesarias para sentirme cómodo, y si no las hago me siento mal. Terapeuta: ¿Como decir la palabra «bien»? KIRK: ESO sólo es algo que inventé. Si cierro la puerta, la empujo tres veces para asegurarme de que está bien cerrada, aunque ya sepa que lo está. Me siento mal si no me ocu
po de los detalles de estas cuestiones secundarias. Si me enví an algo por correo, siento que tengo que leerlo, aunque sepa que es una pérdida de tiempo. Éste es un buen ejemplo de las ventajas de no emplear una etiqueta -TOC—, sino de centrarse en la pregunta: «¿Cuál es el pro blema?». Si le hubiésemos preguntado al principio, como solemos hacerlo: «¿De qué manera eso es un problema para usted?», él entonces habría hablado de su profundo deseo de investigar y escribir y de su incapacidad de hacerlo. En ese caso, su discurso sobre su conducta obsesiva compulsiva habría sido una explicación del problema, no un problema en sí. Si escribir o cualquier otra actividad no fuera importante para él, lo más probable es que no hubiese tenido ningún problema con sus rituales. Con el tiempo, nos fuimos dando cuenta de que muchas personas interpretan que la pregunta «¿Cuál es el problema?» significa que esta mos preguntando por la razón o explicación subyacente a la dificul tad con la que están luchando. Ahora solemos preguntar: «¿Cuál es el problema, es decir, qué dificultad tiene que le ha traído aquí?», por que así queda claro a qué nos referimos. La pregunta a los pacientes de cómo una situación que parece adversa es un problema para ellos a menudo puede mostrar o definir exactamente con qué están teniendo la dificultad. A veces dará una nueva opción para resolver el pro blema que no habríamos visto al centramos en la situación en sí. Nuestro colega John Weakland entrevistó a una mujer que dijo que su problema era que acababa de enterarse de que su marido, en lugar de ir a trabajar como ella pensaba, se veía prácticamente a diario con una vecina con la que tenía una aventura. Cuando Weakland le preguntó de qué manera eso era un problema para ella, la mujer contestó que la familia estaba pasando por apuros económicos y, como los ingresos del marido dependían directamente del tiempo que trabajaba, «¡Está perdiendo el tiempo y el dinero con esa fulana de la esquina!». Tras seguir interrogándola, confirmó que, efectivamente, lo que la preocupaba era eso y no el hecho de que su marido corriera tras otra mujer. «Si no fuera por el dinero, no me importa-
ría que él quiera perder el tiempo con ella. Tengo otras cosas mejores que hacer.» Esta aclaración aportó más opciones para dar con una solución que no fuera la de que el marido acabara con la aventura Por ejemplo, podía llegar a un «acuerdo» con él para equilibrar tiempo que pasaba con la otra mujer y en el trabajo: «¿Y si le dedica a ella los miércoles y los fines de semana?» Esta manera de definir el problema también refleja la diferencia entre un modelo basado en la queja y uno normativo. Un diagnóstico coincide con los modelos que reflejan un concepto de lo que es normal y anormal, por lo que esos modelos tienen el potencial ampliar los parámetros de la terapia y, por lo tanto, de alargarla. Un modelo basado en la queja no incorpora ese punto de vista, sino que basa la terapia en tomo a las conductas no deseadas por el inviduo, sin juzgar si esa queja es legítima o no. Por lo tanto, lo que en otra situación se consideraría anormal, para nosotros es irrelevante, lo que constituye un elemento importante para que la terapia pueda ser breve. * TERAPEUTA: Al definirse a sí mismo como un obsesivo compulsivo, ¿cómo lo relaciona con su incapacidad de centrarse en las lecturas que necesita hacer y en la escritura? Kirk: En primer lugar, tardo mucho más de lo que debería en leer algo porque sigo unos rituales para leer, como el que le expliqué, o bien vuelvo a leer un párrafo para asegu rarme de que lo entendí bien. Eso hace que trabaje muy despacio. Me gustaría resolverlo en este programa. Pero además no es que me pierda en los detalles, es que eso forma parte de mi compulsión obsesiva. Siento una necesidad compulsiva de leer cosas que en realidad no me hacen falta. Si es algo mínimamente interesante, si me lo han enviado y lleva mi nombre escrito, siento la obligación de leerlo. O si encuentro algo relevante en el periódico, por poco que sea, tengo que dedicarle mi tiempo. Y cuando salgo a correr, no puedo correr sólo cuarenta y cinco minutos; tiene que ser una hora y cuarto.
Terapeuta: Dice que ha sido así desde hace un tiempo. ¿Qué ha hecho para intentar cambiar la situación? Sobre todo nos interesa saber lo que no ha funcionado. KIRK: He hecho muchas terapias diferentes y he sacado muchas cosas buenas, pero esto no me lo han resuelto. Terapeuta: ¿No ha logrado sentarse a leer y escribir? Kirk: No, no han funcionado en absoluto. Hice varias cosas con la esperanza de que me ayudaran. Intenté hacer meditación trascendental o como se llame. Probé la hipnosis, aunque no para esto; he leído libros como el de Laken Control Your Time and Life; también intenté cosas como hacerme calendarios y listas de actividades cotidianas y eso funcionó un poco. Creo que lo que no funcionó fue porque en realidad no lo llevé a cabo. Lo de fijar plazos y seguir los calendarios no lo intenté en serio a pesar de que empezó a funcionar un poco.
Cuando un paciente dice que algo empezó a funcionar o funcio nó parcialmente pero que no siguió practicándolo, es fácil deducir que es que no se ha esforzado. También se puede pensar que el paciente en realidad no quiere resolver el problema en cuestión: que hay una especie de agenda oculta o que el problema tiene una función necesaria para el individuo o la familia. Preferimos asumir que el plan, por muy lógico que parezca, sen cillamente no funciona para ese paciente en particular y en cambio puede formar parte de su solución intentada. No excluimos la nece sidad de estar alerta por si el paciente está iniciando una terapia de una manera meramente formal. Pero en esos casos, suele haber información que lo corrobora. Por ejemplo, el paciente dice que la idea de hacer una terapia no es de él sino de otra persona, como la pareja o un agente de control social. El paciente también dará respuestas míni mas a preguntas destinadas a obtener información, contestando a menudo «No sé» o «No me acuerdo». Algunos pacientes, cuando les preguntamos cómo han intentado resolver el problema, dirán que han hecho una terapia. En gene
ral (como en el caso del capítulo cinco), les preguntamos qué han hecho o sugerido los terapeutas para resolver el problema a fin de obtener una imagen más completa y clara de los intentos de dar con la solución. Sin embargo, en este caso, el terapeuta no lo preguntó. Terapeuta: ¿De modo que no hizo lo que haría una persona
típica, que es hacer una lista muy larga de modo que le sería imposible hacerlo todo? Kirk: Sólo un poco. Me ayudó a centrarme más. Pero incluso así (Ríe), tendía a anteponer el correo comercial a la biología. O bien ponía la biología, pero al final nunca lo hacía. Desde que me licencié sólo escribí un artículo, a pesar de que soy muy creativo en lo que se refiere a las ideas, así que me siento muy frustrado. Me siento como si una parte de mí no quisiera hacerlo. Hay una parte que quiere y otra que parece resistirse. TERAPEUTA: ASÍ que intentó distintos tipos de terapias y hacer listas. ¿Qué más? Kirk: Creo que lo que me ayuda un poco, a veces, es pensar
que me voy a morir y que tengo un tiempo limitado. Eso parece ponerme en marcha. También me han dicho que cuando yo estaba en la universidad era productivo y trabajaba bien, que cuando me siento obligado, trabajo. Es verdad. Cuando tengo que hacer algo, aunque sigo siendo un obsesivo compulsivo, lo hago. Terapeuta: Si yo tuviera una cámara de vídeo en su casa, ¿qué vería? Kirk: Primero me iría a un embalse y me llevaría allí el trabajo. Correría una hora y cuarto, iría al coche, tomaría una bolsa llena de correo comercial o los periódicos y me insta laría en un lugar agradable para leerlo todo, o quizá incluso un libro que no tuviera nada que ver con mi trabajo, pero sobre todo el correo. Me quedaría allí unas tres o cuatro horas; me olvidaría por completo de mi objetivo, volvería a casa y comería una
buena comida y miraría la televisión, no de una manera com pulsiva; algo como un documental de ciencias o de la naturaleza. Después leería más correo comercial, hablaría con mi novia, me cepillaría los dientes y a lo mejor orinaría, pero como no me quedaría satisfecho, esperaría cinco minutos para asegurarme de que habría acabado de orinar, olvidándome por completo de mi objetivo. Después, al final del día, me castigaría, me recordaría o me juraría a mí mismo que al día siguiente no lo volvería a hacer. Terapeuta: Parece que si no se pone a investigar y escribir es por una combinación de al menos dos factores: por las cosas que se siente obligado a hacer, como leer el correo comercial, y luego por las otras que disfruta y que prefiere a investigar. El terapeuta disponía de suficiente información sobre la solución intentada; básicamente, consistía en ia orden «¡Tengo que ponerme a trabajar!». Aunque Kirk la expresaba de muchas maneras diferentes, eran todas variantes del mismo tema: se marcaba plazos, se hacía calendarios y listas de tareas, buscaba la inspiración en la meditación y la hipnosis y se prometía que «mañana sería distinto». Los amigos le habían ofrecido variantes parecidas: «Cuando ibas a la universidad, lo hacías. ¡Cuando te sientes obligado, trabajas!» Teniendo eso en cuenta, el terapeuta enmarcó las actividades del paciente como un conflicto entre emplear el tiempo en cosas que prefería hacer en contraste con las que tenía que hacer. En problemas como el de Kirk, por muy necesaria que sea la tarea, a menudo tam bién es aburrida, laboriosa y poco atractiva, de un modo parecido a otras tareas más comunes como pagar facturas, contestar cartas, hacer los deberes y limpiar la casa, Según nuestra experiencia, suele ser este aspecto poco atractivo de las tareas lo que las convierte en una barrera para mucha gente. La manera en que Kirk intentó solucionar el problema es bastante común. El paciente intenta vencer la barrera forzándose a sí mismo y al mismo tiempo «espera que le venga la inspiración» para abordar
su trabajo, intentando conseguir que le apetezca hacerlo. (En una ocasión, uno de los autores, R.F., le preguntó a un amigo guionista de televisión cómo hacía para inspirarse y entregar buenos guiones semana tras semana. Su amigo contestó: «No tiene nada que ver con la ins piración. Cada mañana, me arrastro desde la mesa del desayuno hasta mi máquina de escribir y me siento. Ésa es la parte más dura. Después de sentarme, no tengo nada que hacer salvo ponerme a escribir. Si uno tiene talento, le sale un buen guión, y si no lo tiene, lo que tiene que hacer es dedicarse a otra cosa. Lo increíble es que después de un día de haber escrito mucho y bien, de apenas haber tira do papel, al día siguiente me cuesta lo mismo llegar a la máquina de escribir. Creo que eso es lo que llaman el «bloqueo del escritor», la incapacidad del escritor de derribar ese muro inicial cuando se acerca a la máquina de escribir y se sienta.»)
Sesiones segunda a séptima Durante el resto de la terapia se aplicó la estrategia de sustituir la solución intentada de Kirk por la contención o el aparente bloqueo de sus esfuerzos para dedicarse a la investigación. El terapeuta tuvo en cuenta el peligro de instar o de animar a Kirk a ponerse a trabajar, ya que eso sólo tendría el efecto contraprodu cente de reforzar lo que ya se había intentado y había fracasado. La manera más sencilla de evitar ese mensaje era adoptando una postura de contención. Así, en la segunda sesión, el terapeuta sugirió que «ponerse a trabajar» podía tener desventajas y que había que explo rarlas antes de trazar un plan para abordar el problema. Tras la tercera sesión, cuando Kirk empezaba a mostrarse impaciente y deseoso de resolver el problema, el terapeuta le propuso lle gar a un «acuerdo». Kirk «podría» trabajar, pero sólo un poco. En concreto, el terapeuta le dijo que debía sentarse en el lugar donde solía trabajar, anotar la hora a la que se sentaba y, tras no más de una hora, debía levantarse y no volver a trabajar durante el resto del día. Además, debía hacerlo sólo dos veces a la semana.
En la cuarta sesión, Kirk dijo que estaba siguiendo el programa pero encontraba maneras de «hacer trampa» y de trabajar más de la cuenta. El terapeuta se mostró preocupado de que procediera demasiado deprisa y le dijo que era importante ir despacio. Kirk le pre guntó si se podía ampliar el límite de tiempo de modo que pudiera trabajar diez o quince minutos más. El terapeuta se mantuvo firme y no le dio más de media hora y concertó la siguiente cita para al cabo de tres semanas. En la quinta sesión, Kirk contó que en las últimas tres semanas había trabajado media hora todos los días. Añadió que, aunque le cos taba parar, había conseguido mantener el límite de media hora. Leía mucho más y escribía un poco, lo que incitó al terapeuta a recordarle las desventajas de una mejoría. En la séptima sesión, Kirk dijo que le costaba menos mantener el ritmo de las lecturas y escribir y que aprovechaba más el tiempo «por que se ha convertido en una costumbre». De nuevo, el terapeuta le advirtió que debía ir despacio.
Seguimiento En la sesión de seguimiento tres meses después de la última, Kirk dijo que ya no le preocupaba tanto su productividad. Seguía dedi cando media hora cada día a la investigación. En la segunda sesión de seguimiento, un año después de la últi ma, Kirk mantenía el cambio: escribía más y le habían publicado un artículo.
MÚLTIPLES PROBLEMAS
Los terapeutas pueden desanimarse cuando se encuentran con un paciente con múltiples problemas, todos aparentemente graves y «cró nicos». Es posible que el terapeuta se sienta todavía más pesimista si el paciente pertenece a un estrato socioeconómico bajo. La psicoterapia contemporánea sigue reflejando las tradiciones de los modelos orientados hacia la introspección, para los cuales el paciente tiene que tener aptitudes verbales y estar acostumbrado a manejar ideas abs tractas. Y como la psicoterapia ha sido y hasta cierto punto sigue sien do un proceso largo, también requiere que los pacientes puedan pagarla. Los «pobres», con su escasa educación, son considerados candidatos poco aptos para una psicoterapia, algo atribuido a las limitaciones del paciente más que al método psicoterapèutico. El lector conocerá la etiqueta «familia con múltiples problemas». Dicha etiqueta connota que semejante familia es de algún modo dife rente de otra en que uno o varios de sus miembros sólo tienen un pro blema. La diferencia implica, entre otras cosas, que los miembros de la familia tienen recursos intelectuales y motivacionales limitados, que están de algún modo enredados en una maraña de disfunciones, en un lío. Para nosotros no existe ninguna diferencia entre tratar con una familia o con un individuo; se trata más bien de que los pacientes simplemente tienen más de un problema. Creemos que tratar un problema, el más perjudicial para el individuo, le aliviará de una cantidad desproporcionada de angustia mien
tras que, al mismo tiempo, aumentará las posibilidades de aliviar lo demás trastornos. Hay que resistir la tentación de decidir por el paciente cuál es el primer problema que tiene que «solucionar». Para nosotros lo importante son sus valores y prioridades.
JUNE Este caso ilustra la utilidad de centrarse en el problema principal al tiempo que se desmitifica la jerga pesimista tan habitual cuando se emplean etiquetas psicológicas. Decidimos presentar este caso por dos razones. Primero, la paciente presentaba múltiples dolencias que la habían mantenido en un estado crónico de aislamiento social y pobreza: depresión, fobia y un historial de consumo de estupefacientes. Poco antes, había estado varios años en la cárcel. Para muchos tera peutas, se trata de un cuadro desalentador. En segundo lugar, la terapeuta que llevó el caso no era uno de los autores, sino uno de los miembros más recientes del Centro de Terapia Breve. Este caso representó para ella, por decir poco, un reto. (Como con todos los pacientes que se atienden en el Centro, los demás colegas pueden telefonear y hacer comentarios o preguntas al terapeuta; en los siguientes diálogos, las llamadas telefónicas constan bajo la etiqueta de «equipo CTB».)
Primera sesión June era una mujer de cincuenta y tres años que estaba en el paro y separada desde hacía varios años. Vivía con una hija de treinta años en la casa de ésta. Sobrevivía a duras penas vendiendo artesanía, pero, como verán, hasta eso se había convertido en un problema para ella. Terapeuta: ¿Cuál es la dificultad o el problema que la ha
traído aquí?
June: (Larga pausa) Muchas cosas. Estoy deprimida, y tengo muchos miedos. Tengo que controlarme mucho, porque puede llegar a ser insoportable. Como con el correo; me da miedo abrir mi correo. No tengo trabajo, no tengo dinero. Terapeuta: ¿Es porque en el correo puede haber facturas? ¿Es eso lo que quiere decir? June: ¡Exacto! ¡Exacto! Cualquier cosa que se supone que hay que atender me da miedo. TERAPEUTA: Creo que es muy lógico tener esos miedos.
Este comentario es un ejemplo de la necesidad de normalizar: es decir, de enmarcar la experiencia de la paciente, aunque sea indese able, como una reacción humana normal. Es una manera implícita de darle a entender: «Muy bien, usted tiene esos problemas, pero el hecho de tenerlos no significa que le pase nada malo.» La normalización puede infundir esperanza a la paciente en lo que se refiere a la solu ción de sus problemas y, a su vez, le permite disminuir la intensidad con la que ha intentado aplicar la solución intentada. June: Son insoportables. Como una profunda ansiedad. Tengo
que prepararme dos semanas antes de ir a buscar el correo porque sólo consigo ir una vez al mes. Eso es una mues tra de... mi experiencia anterior con una terapia fue positiva, no tenía el miedo, la angustia, por la anticipación de llegar a tiempo y todo eso.. Intento ser puntual porque soy muy disfuncional. Tardo muchas horas en hacer las cosas. Terapeuta: Entonces, ¿cómo consiguió venir hasta aquí? Sólo con esa pregunta, la terapeuta sugirió que aunque la pacien te se definió como disfuncional, de todos modos era capaz de superarlo, de emprender una acción; vemos aquí otro ejemplo del uso de la implicación para infundir optimismo en la paciente.
June: Porque me mentalicé. No puedo lanzarme a hacer todo lo que hacía antes. Primero tengo que mentalizarme para que el miedo no me venza. Terapeuta: ¿Y cómo se mentaliza? June: Pienso en ello todo lo que puedo para que las cosas sean lo más fáciles posible. Pierdo el tiempo. La razón por que pierdo el tiempo es que estuve en la cárcel, ¡y allí se aprende a perder el tiempo! Terapeuta: ¿Por qué estuvo en la cárcel? June: Por vender marijuana. Sabía que tardaría en recu perarme, y mi marido no fue capaz de seguir a mi lado y de ayudarme a superar el bache. Me dejó. Le dije que tenía un problema y le pregunté qué podíamos hacer. No me contes tó. Nos fuimos a dormir y él me dio la espalda. Le dije que me iba a dar una vuelta con el coche y que volvería pronto, Cuando regresé, él ya no estaba, y ya no lo volví a ver nunca más. Eso fue hace cinco años. En la cárcel aprendí infor mática. Aproveché la situación. Entonces pasaba mucho tiempo con el ordenador, pero ahora no tengo uno, Después do la cárcel trabajé durante tres años, pero ahora estoy en el paro, y no sé cómo ni dónde encontrar las normas. Han pasado siete años y he perdido la seguridad en mí misma. Capto las vibraciones de la gente y no estoy segura de lo que siento, así que me asusto y no puedo preguntarle a la gente qué le pasa; es incómodo. Por eso me quedé en el paro justo antes de separarme. Equipo CTB: Lo primero que hay que hacer es identificar el problema. Empezó diciendo que tenía muchos miedos, que estaba deprimida y ahora habla de la cárcel, del paro, de su marido. Como tenemos que centramos en el tema que vamos a trabajar, empezó diciendo que tenía miedos. ¿Es ése el principal problema? Terapeuta: Nos gustaría saber qué le gustaría resolver porque es lo que más le molesta. JUNE: El miedo a buscar trabajo. Si encuentro algo, me
sentiré más segura y se me irán los miedos, creo. Habré dado otro paso para cambiar mi vida. Ya he dado cuatro, pero ahora tengo que dar otro y siento que podría ir a cualquier sitio. ¿Cómo... qué hago? Terapeuta: ¿Y eso sería un cambio de qué a qué? En retrospectiva, habría sido mejor si la terapeuta se hubiese ate nido al problema concreto que mencionó la paciente, su miedo a bus car trabajo. En cambio, llevó la conversación hacia el tema más abs tracto de un «cambio de vida». Sin embargo, esto es un buen ejemplo de lo difícil que puede ser conseguir una explicación clara del problema del paciente. En este caso, June definió su problema pero enseguida lo adornó con otras cuestiones interesantes pero tangenciales. JUNE: ... adonde quiero estar. Terapeuta: Ha hablado de sus miedos y, sobre todo, del miedo
a cambiar... JUNE: Pero es que, verá, tardé seis meses en darme cuenta de que lo que me pasaba era que estaba angustiada. No sabía cómo identificarlo. Terapeuta: ¿Diría que ésa es la cuestión principal? JUNE: SÍ, SÍ. Terapeuta: Así que si la he entendido bien, el principal problema parece ser su angustia. JUNE: SÍ. Terapeuta: Cada persona siente la angustia a su manera, y estoy intentando entender cómo es para usted. Así que, permítame que le pregunte, ¿de qué modo esa angustia es un problema para usted?
Los sentimientos, como la angustia, son abstracciones y para los pacientes son más difíciles de cambiar que su impacto concreto y tangible. En este caso, la terapeuta pretendía tra ducir la vaguedad de la «angustia» en elementos más concretos y fiables.
JUNE: ES como cuando, por ejemplo, me preparo para venir aquí. Lo hago con angustia. O cuando voy a buscar el correo. Mi estómago, los miedos, los temblores, no puedo pensar o no pienso con claridad, lo veo todo negro. Todo pasa por lo que identifico con ansiedad. Terapeuta: Y... ¿qué es lo que le da miedo? JUNE: La gente. Terapeuta: ¿Puede darme un ejemplo? June: Me siento quemada por la gente. No confío. No quiero
exponerme. ¿Por qué voy a permitir que me hagan daño si no es necesario? (Se pone a llorar) Terapeuta: ¿Entonces qué hace? June: Lo que hago ahora; arreglármelas para que nadie me haga daño. No quiero conocer a nadie. Quiero saber cómo puedo seguir adelante sin tener problemas. Ahora mismo podría seguir cualquier dirección. Podría salir a trabajar. Con lo que tengo no me da para vivir. Así que tengo una posibilidad: o salgo a la calle y me pongo a empujar un carrito, o salgo a la calle y lucho por ser feliz, gano dinero y consigo seguridad en mí misma. Pero no sé cómo hacerlo. No estoy preparada. Necesito mucha preparación para poder hacerlo. Terapeuta: En su opinión, ¿qué necesita para prepararse? June: Tengo que tratar la angustia, mi miedo a la gente. Estoy atrapada. Aunque sé que hay que salir, coger el periódico, leerlo, recortar los anuncios, que hay cursos para buscar trabajo. Aunque lo sepa racionalmente, no consigo obligarme a hacerlo. No soy feliz con mi vida. Terapeuta: ¿Está diciendo que le gustaría encontrar un trabajo pero no sabe cómo hacerlo? June: No sé si estoy diciendo que necesito un trabajo. Necesito sentirme segura. No tiene que ser un trabajo estable. Siempre me salen cosas cuando ando por ahí, conozco a gente, me llegan cosas positivas. Ahora estoy en plan nega-
tivo. No me gusta, pero no sé cómo volver a ser positiva. He perdido la chispa. (Vuelve a llorar.) Terapeuta: Debe de ser muy difícil mantener la chispa cuando uno ha tenido malas experiencias. June: A mi marido le diagnosticaron esclerosis múltiple. Hice lo que tenía que hacer. Soy una persona espontánea. Yo salía y siempre me llegaba lo que necesitaba. Terapeuta: ¿Desde cuándo tiene esta actitud negativa? June: Desde que salí de la cárcel, hace siete años. Ten go un plan que consiste en usar mi propia licencia comer cial para conseguir dinero y si alguien quiere referencias, pueden pedírselas a otros vendedores. Pero para eso necesito ropa, y necesito energía. También tengo problemas con mi cuerpo. He engordado, se me está cayendo el pelo por el estrés... Equipo CTB: ¿Entonces está claro que su principal problema es que no se gana la vida? Mencionó unas cuantas cosas que le impiden ganarse la vida: no se atreve a llamar a ciertas personas para pedirles referencias, no tiene la ropa adecuada. ¿Son esas las cosas que la frenan o hay otras? Terapeuta: Mis colegas dicen que usted ha mencionado unas cuantos obstáculos que le impiden ganarse la vida: no se atreve a llamar a la gente para pedirle referencias, no tiene la ropa adecuada. ¿Es eso lo que la frena? JUNE: Sí. Terapeuta: No estamos seguros de qué es lo que usted considera el principal obstáculo. JUNE: Ponerme en marcha; reunir la fuerza necesaria para salir a la calle. Terapeuta: En general, cuando uno tiene un problema, incluso
si tiene muchos componentes, tiene que empezar por algún sitio, ¿no es así? JUNE: SÍ.
June y la terapeuta siguieron dándole vueltas a lo mismo: la terapeuta intentaba sonsacar concretamente qué era lo que le impedía a
June buscar trabajo mientras que June replicaba con abstracciones y generalidades. En general, la conversación se resumía de la siguien te manera: ¿Qué le impide buscar trabajo? -Tengo miedo — Explí- queme esos miedos. Esto es un ejemplo de lo que llamamos «el terapeuta presiona demasiado». Como se ve en el diálogo, la terapeuta pregunta algo para aclarar el problema, pero la paciente elude la pre gunta y añade información más vaga, que la terapeuta de nuevo intenta aclarar. En este caso, los observadores llamaron para sugerir una táctica diferente que consistía en que la terapeuta la desanimara aparentemente a «salir allí fuera». En este caso el equipo sirvió para romper esta espiral tan poco productiva, aunque se puede hacer lo mismo trabajando solo, en general reconociendo antes que se está presionando demasiado y que eso no conduce a ninguna parte. De ese modo, es más fácil abordar la tarea desde una perspectiva o táctica diferente. Terapeuta: Uno de mis colegas está confuso porque usted dice
que necesita acabar con sus miedos y su angustia, pero ¿de qué le serviría si de todos modos no tiene ropa y si dedi ca toda su energía tan sólo a sobrevivir? June: ¡Tiene razón! ¡Eso mismo me pregunto yo! Por eso estoy aquí. (Se ríe.) Porque me dará la energía para ponerme en marcha. TERAPEUTA: ¿Pero cómo lo hará si no tiene ropa? June: Seguramente me pondría en marcha con lo que tengo y
vería hasta dónde llego. Terapeuta: ¿O sea que lo de la ropa es una excusa? June: Sólo sería un obstáculo. Lo que pasa es que no quiero salir ahí fuera y enfrentarme al sistema. TERAPEUTA: ¿ASÍ que ponerse en marcha puede significar que tiene que enfrentarse a ese sistema, y no quiere hacerlo? June: Si soy bastante fuerte, ¡puedo pasar de todo! Puedo salir ahí fuera y encontrar el lugar al que pertenezco. Pero con esta negatividad, no iré a ninguna parte.
Terapeuta: Ahora tenemos que dejarlo, pero como ésta es una situación muy difícil, nos gustaría que pensara en cuál es el primer obstáculo que quiere superar en el cambio de esta manera de pensar negativa. Ganaremos tiempo si se lo piensa entre hoy y la próxima sesión.
Como para nosotros es importante que el paciente describa el pro blema con claridad, ésa fue la principal tarea en la primera sesión. Para ello dedicamos toda la sesión porque la paciente tendía a expresarse con metáforas, ideas abstractas y con reparos. Esta conducta es muy común, sobre todo con pacientes que han hecho otras terapias. Aunque el problema general parecía bastante claro -el temor a enfrentarse a las tareas necesarias para conseguir un empleo—, June seguía contestando a las preguntas de un modo disperso y vago cuando éstas podían convertir el problema en elementos tangibles y concretos, en contraste con sus «Ponerme en marcha, reunir la fuerza para salir allí fuera». Seguía creyendo que el problema era el de no tener el espíritu adecuado o suficiente: «Si soy bastante fuerte, puedo pasar de todo». Así, la terapeuta le asignó una tarea antes de terminar la sesión con la esperanza de que June pensara en términos de dar pasos pequeños pero concretos.
Segunda sesión Nada más empezar, la terapeuta preguntó por la tarea que le había asignado a la paciente. Terapeuta: La última vez hablamos de los obstáculos que le
impedían ponerse en marcha, y creo que le asigné la tarea de pensar en cuáles eran los obstáculos que más la pre sionaban. ¿Pudo hacerlo? June: ¡Ah, sí! Lo pensé mucho. Ya mencioné varios la última vez y siguen allí, pero puedo manejarlos. Sé cómo manejarlos. Pude eliminar muchos de ellos. Pensé en la segu
ridad, la edad, la confianza. Son cosas que están allí subya centes y que tengo que trabajar o tratar de alguna manera. Terapeuta: La seguridad, la edad y la confianza. Supongo que estarán relacionados, ¿de qué manera? June; Confío en mi juicio. Terapeuta; ¿Y la edad? June: Tengo muchos miedos que me frenan. Veo cosas que me molestan y quiero aferrarme al pasado. El tiempo vue la, y también veo lo que está pasando con la informática. Ade más, yo no tengo familia, no tengo a nadie. Pero no quiero ponerme a recordar porque entonces me deprimo. Me asusta envejecer. Pero si pudiera resolver lo de la seguridad y la confianza en mí misma, lo de la edad no me importaría. Terapeuta: ¿Significa eso que si tuviera que dar prioridades, la cuestión de la seguridad sería lo primero porque, si resolviera eso, podría resolver todo lo demás usted sola? No sería tan amenazador. June: Exacto. Aquí, como antes, la terapeuta hizo unas cuantas afirmaciones aclaratorias. Hacía casi todos sus comentarios en forma de pregun tas, que, al mismo tiempo, definían y concretaban el problema. Es importante ir verificando las cosas con el paciente, paso a paso, para evitar que el paciente diga más adelante en la terapia: «Pero ése no es el problema», por lo que se perdería mucho tiempo. Terapeuta: En lo que se refiere a la confianza y la seguridad, ¿eso cómo se manifiesta? Cuando no se siente segura. JUNE: NO intento hacer cosas que podría hacer. Terapeuta: ¿Podría darme un ejemplo? June: Es difícil porque sólo puedo pensar en ejemplos de
situaciones en las que me sentiría segura. Pero estoy funcionando con cinco cilindros a pesar de tener un motor de seis. Ya tengo un ejemplo. La semana pasada, cuando venía aquí, me puse a buscar la calle. Crucé la calle que viene después
y ni siquiera me di cuenta de que ya había pasado la que buscaba. No pienso en términos más generales; eso es algo que me molesta. Tengo que cubrirme las espaldas sobre todo si estoy trabajando. Tengo que encontrar una manera de sentirme más segura. Funciono sólo porque me fijo en lo que me rodea. Equipo CTB: Supongamos que lo de la seguridad dejara de ser un problema, eso significaría que para conseguir un trabajo usted tendría que hacer algo. ¿Qué tendría que hacer para, en última instancia, encontrar trabajo? Lo que pretendemos es alejamos de la seguridad como una idea abstracta. Pasar de «sentirse bien antes de hacerlo» a «¿Cómo lo hago para conseguirlo?». Terapeuta: ¿Cuál sería el primer paso que tendría que dar para encontrar un trabajo? June: Salir de casa. Acercarme a la gente y volver a sonreír. Reaccionar. Estar en la calle. He dejado casi todo en la calle. En cuanto a un empleo, conozco a varios vendedores a los que tendría que dar referencias. Supongo que los abordaría desde distintos ángulos. Además de hablar de ello, iría a oficinas de empleo temporal, me prepararía. Terapeuta: Eso no sería lo mismo que trabajar con los vendedores. JUNE: Exacto. Terapeuta: ¿Cuál sería el primer paso hacia los servicios de empleo temporal? June: Caminar. He intentado obligarme a caminar más. Antes lo hacía mucho y me gustaba. Mi barrio no es un lugar seguro para pasear, así que ahora voy a casi todas partes en coche. Equipo CTB: Si vino aquí en coche, ¿significa eso que cuando va a un sitio tiene la opción de caminar o de ir en coche? Si la respuesta es que sí, en lo que se refiere al primer paso, puede ir a pie o en coche a una oficina de empleo temporal. (La terapeuta le transmitió el mensaje a June.)
JUNE: Ah, eso sería fácil. Antes de conducir, tenía que llamar a todas las agencias de empleo temporal, les preguntaba qué tenían, si tenían algo en lo que yo encajara, que pudiera convenirme, a lo mejor concertaba una cita, salía y los veía...
June parecía descartar la idea de que dar un primer paso podía ser ir a una agencia de empleo temporal a pie o en coche —¡Ah, eso sería fácil!—, pero entonces hizo una lista de todo lo que necesitaría hacer previamente. Sin embargo, la terapeuta persistió en sus esfuerzos de convertir lo «descomunal» en un paso alcanzable. TERAPEUTA: ASÍ que el primer paso sería coger el listín y buscar los números de teléfono. June: (Se echa a reír) Ya tengo los números en mi escritorio.
Eso ya está. TERAPEUTA: ¿Entonces el siguiente paso sería coger el teléfono y marcar los números? JUNE: Sí, y aceptar que no me pasará nada. (Ríe) Terapeuta: Bueno, basta con que no lo haga en medio de una tormenta eléctrica. JUNE: Tendría que llamar a la gente a la que usaría como referencias cuando rellene las solicitudes. Es lo primero que tendría que hacer. TERAPEUTA: ¿Las agencias de empleo temporal piden referencias? JUNE: Ah, sí. TERAPEUTA: O sea que el siguiente paso sería llamar a alguien que conoce en lugar de llamar a un extraño de la esquina para pedirle que dé referencias. June: Exacto. TERAPEUTA: ¿De modo que el primer paso sería coger el teléfono para llamar a esa persona? JUNE: SÍ, eso es lo que he estado pensando esta semana, si antes no tendría que enviar una carta a esa persona. Costaría tanto como una llamada a larga distancia, de modo que
tendría que ser corta para que no cueste tanto. Si se lo explicara todo por carta podría hacerlo. Incluso podría pedirles que me llamaran. Terapeuta: De modo que el primer paso sería enviar esa carta. JUNE: Sí, aunque sólo tenga una, una buena referencia puede bastar para empezar. Terapeuta: He pensado que mientras usted intenta resolver su problema de la seguridad, etc., a lo mejor le convendría ir realizando los trámites para buscar trabajo. Dar pequeños pasos, incluso ir cumpliendo con las formalidades. De modo que de momento, le diría que escriba la carta, pero no la envíe. Sólo es para que vea cómo se siente al volver a las andadas. JUNE: ¡Ya lo entiendo! Terapeuta: Es como un simulacro, por decirlo de alguna
manera. Creo que es mejor cometer el error de ir dema siado despacio que el de ir demasiado deprisa. June: De acuerdo. Eso lo resuelve todo. Porque, verá, conseguí una referencia, pero pensé: «No puedo hacer nada por que no estoy lista.» Ahora, con esto ya tengo la manera. Per fecto, lo he entendido. (Sonríe de oreja a oreja) Eso es lo que haré. ¡Gracias, gracias! Cuando a la gente le da miedo hacer algo (como en los estados «fóbicos») o, igualmente, cuando les intimida la magnitud o el tedio que supone determinada tarea (como cuando van postergando las cosas), la manera más habitual de hacerle frente al problema es «esperar a sentir que estoy listo para abordarlo. Ahora mismo no estoy listo; éste no es un buen momento.» A esto lo llamamos esperar la inspiración (como vimos en el caso de Kirk en el capítulo seis). Vemos que el obstáculo estratégico es ponerse en marcha, dar el primer paso y que, en cuanto la persona empieza a actuar, prevemos que a partir de ese momento seguirá esforzándose automáticamente. Así, de una manera u otra, intentamos conseguir que los pacientes den ese pri
mer paso, al tiempo que les facilitamos las cosas para que puedan hacerlo. Como vimos en el diálogo anterior, para ello a veces tene mos que conducir al paciente para que lo haga, pero enseguida ponemos un límite al esfuerzo: «Siéntese y escriba la carta pero no la envíe.» En esta sesión, la terapeuta pudo ayudar a June a definir los obstáculos en forma de tareas pequeñas y concretas y proponerle un paso concreto para emprenderlas.
Tercera sesión En general, cuando el terapeuta le asigna una tarea a un paciente, lo primero que hace en la siguiente sesión es preguntar si la ha hecho. Sin embargo, de camino a la sala de terapias, June le dijo algo a la terapeuta que señaló un cambio en su problema. Como siempre damos prioridad a los cambios en el problema, la terapeuta enseguida le preguntó por él. Terapeuta: Cuando veníamos hacia aquí, me dijo que se
sentía mucho mejor. ¿Podría explicárnoslo? ¿Qué ha pasado esta última semana? June: No ha pasado nada, sólo que he pensado. De acuerdo, tenía que escribir una carta al salir de aquí, en algún momento de la semana, lo que no suponía ningún problema. Eso lo hice. TERAPEUTA: ¿De veras? Preferimos expresar nuestra aprobación sorprendiéndonos en lugar de recurrir a los medios convencionales y alabar al paciente de un modo explícito. Con las alabanzas se corre el riesgo de que el pacien te las interprete como una señal de condescendencia, realizadas des de una posición de superioridad en la que se le dan palmadas en la cabeza. Así el paciente parece ir por delante del terapeuta y, por lo tanto, siente que está en una posición de superioridad. También implica que el paciente ha dado un paso importante,
June: Pero al hacerlo, me di cuenta de que yo sé hacer esas
cosas, ¿así que por qué no me pongo en marcha? Terapeuta: ¿Cómo pudo ponerse en marcha para escribir la carta? June: Bueno, tenía un objetivo, así que lo hice. Pero antes había tenido otros objetivos y no ocurrió lo mismo. ¿Por qué? Terapeuta: Entonces, ¿cómo lo consiguió? June: Fue nada más irme de aquí. Lo que pensé fue... ¿por qué no hago lo que sé que tengo que hacer? Terapeuta: Retrocedamos un poco porque estoy confusa. Usted salió de aquí. ¿Después se fue a su casa, se sentó y escribió la carta? June: Sí. Fue muy fácil. ¿Por qué no puedo ponerme a hacer las demás cosas que necesito para avanzar? Equipo CTB: Esta vez escribió la carta. Pero dice que ya se había fijado objetivos en el pasado y que no los había cum plido. La pregunta es, pues, ¿cuál fue la diferencia que le per mitió hacerlo esta vez? Con este mensaje, lo que se pretende es que la paciente deje de centrarse en la pregunta: «¿Por qué no puedo hacerlo?» para pensar: «¿Qué hago para poder hacerlo?». También ayuda a pasar del «Por qué» al «Qué». Terapeuta: Mis colegas querrían saber por qué esta vez pudo
hacerlo. June: Seguramente porque me comprometí con ustedes. Soy así: cumplo con los compromisos. Es una de las cosas que me gustan de mí. Sigo adelante y no dejo a la gente col gada. Cuando venía hacia aquí me di cuenta de que me he rodeado de una capa de protección por algo que ocurrió en mi vida. Ahora tengo que empezar a quitármela. Lo primero era hacer algo propio de mí: sentarme a escribir una carta forma parte de lo que es propio de mí. Pero al principio me costó. Así que puedo recuperar muchas de las cosas positivas que
tengo y que me gustan, y eso me ayudará a sentirme otra vez entera. Terapeuta: ¿Esa es la diferencia con las otras veces en que no hace lo que tiene que hacer? Al salir de aquí se fue a su casa y escribió la carta sin pensárselo demasiado, ¿mientras que cuando no consigue hacer algo es porque se lo ha pensado mucho? June: Sí, ésa es la diferencia. Escribí la carta sin pensar en todo lo demás que me da miedo. Fue todo junto. Mientras le daba vueltas a lo que iba a escribir, empecé a pensar que tenía que volver a ser más sólida. Cuando lo consiga, las cosas saldrán solas. Puedo ir a por ellas. Terapeuta: Si usted va a por ellas, las cosas saldrán solas, June: Sí. Tengo que salir a la calle, preguntar, consultar, y en general así me llega todo lo que necesito. Pero para eso tengo que sentirme segura. Ha llegado el momento de quitarme la capa de protección e ir a por ello. Tengo que hacerlo. TERAPEUTA: Eso es lo que parece estar haciendo, sólo que usted misma se pone trabas cuando le da por rumiar sobre todo lo que puede ir mal. June: Sí. La única manera de promocionarme para conseguir un empleo es sintiéndome bien conmigo misma. Tengo que superar la depresión y sentirme más positiva, mejor conmigo misma. Cuando vine aquí, me pasaba prácticamente cuatro días seguidos durmiendo, desde el domingo hasta el jueves. Ahora intento que el lunes por la tarde se me haya pasado la depresión, y eso lo consigo a través de una serie constante de cambios. Antes me moría de miedo; ahora, estoy haciendo cosas diferentes. Terapeuta: Parece que el cambio se ha producido muy rápido. Estoy un poco preocupada. ¿Dice que antes dormía cuatro días y ahora sólo duerme un día y medio? June: Sí, porque ahora están pasando otras cosas. He empezado a moverme, a ir a sitios. Como esta noche. Tengo
un lugar al que puedo ir, donde seguramente podré ganar dinero. TERAPEUTA: ¿Ah, sí? ¿Adonde? JUNE: Hay una exposición en el centro que se inauguró hace tiempo, así que allí seguro que no me quemaré. Terapeuta: ¿Cómo ha conseguido salir, enterarse de la exposición y meterse en ella?
June manifestó una mejoría notable: en lugar de pasarse casi toda la semana durmiendo y esperando a sentirse lo suficientemente fuerte para enfrentarse al mundo laboral, había decidido actuar saliendo de su casa. En el siguiente diálogo, cuenta cómo ese paso condujo a otro, y eso le permitió encontrarse en una posición de ganar dinero. Ante esa clase de información, es posible que el terapeuta quiera animar a la paciente a dar otro paso, o que al menos la anime a seguir diciéndole: «¡Ve cómo puede hacerlo!». Pero eso sería invertir la estrategia que había funcionado: convertir las tareas en pasos pequeños y manejables y después imponerle una restricción para que no siga avanzando. Igualmente, queríamos darle a entender que el logro era de ella y no nuestro. De esa manera, la terapeuta no pasó por alto lo que consideramos un paso significativo por parte de la paciente, sino que lo reconoció de una manera diferente de como se hace normalmente. Por lo tanto, la terapeuta siguió centrándose en lo que la pacien te podía hacer, expresándolo en general en forma de preguntas. En la pregunta estaba implícita la suposición de que la paciente hizo algo de un modo activo y a propósito, lo que hasta entonces había sido imposible. Así, la terapeuta confirmó la capacidad de la paciente de un modo implícito y no explícito. June: Bueno, andaba por ahí haciendo lo que podía y me
encontré con una amiga a la que no había visto desde hacía ocho años. Empezamos a hablar, y mencionó la exposición. Así es como suelen sucederme las cosas. Estoy por ahí... Terapeuta: ¿Cómo es que salió y fue a una zona distinta?
June: Me la jugué. Me invitaron a vender en un sitio al que ya
había ido y acepté. Tengo que ganar dinero, y algo así puede ocurrir una de cada cincuenta veces que salgo. Terapeuta: Puede que sólo ocurra una de cada cincuenta veces, pero si usted no saliera, no ocurriría nunca. Este comentario se hace eco de la idea de que se puede lograr el éxito dando un solo paso. June: ¡Exacto, exacto! Por eso quiero salir. (Sonríe de oreja a oreja) ¡Cuanto más me gusto a mí misma, más sé que no voy a perder algo por ahí! Porque lo hago bien. Por primera vez, me paraba y usaba las habilidades que sé que tengo. Terapeuta: ¿O sea que además de salir, también había cambiado su manera de pensar en cómo iba a enfrentarse a las cosas para que salieran mejor? June: Sí, pensé en cómo hacer para que ocurrieran las cosas. Terapeuta: Parece que tuvo un papel muy activo cuando le preguntó a su amiga: «¿Dónde hay exposiciones a las que puedo ir?», y entonces recibió la información. JUNE: SÍ.
La terapeuta decidió acabar la sesión asignándole a June una tarea. Terapeuta: ¿Cuál sería el equivalente de la carta para esta semana? Algo pequeño, por favor. June: Acabar mi calendario para los próximos ocho meses. TERAPEUTA: ESO es demasiado. June: No, no. Ya lo tengo en la cabeza. Puedo hacerlo en
media hora. Terapeuta: ¿Cuándo? ¿Esta tarde o esta noche? June: Hoy no, porque tengo que dedicar toda mi energía a
ganar dinero esta noche. Pero mañana, sí.
TERAPEUTA: ¿Más o menos a qué hora? JUNE: Alas dos. Terapeuta: Por favor, ¿estaría dispuesta a prometemos a nosotros y a sí misma que mañana a las dos se sentará delan te de su calendario y que terminará cuando den las dos y media, al margen de lo mucho o lo poco que haya hecho? No debe trabajar más. JUNE: SÍ. Terapeuta: Gracias. La veremos la semana que viene a la
misma hora. Este es otro ejemplo de la asignación de una tarea a una pacien te al tiempo que se le impone una limitación. Es una manera de con seguir que la paciente se desvíe de la práctica habitual de intentar forzarse pero por miedo. De este modo, la paciente supera la barrera del miedo porque la tarea se limita a un paso pequeño. Una vez que haya dado ese primer paso, la paciente planea dar otro al día siguiente o a lo mejor «desobedece» al terapeuta yendo más allá de la limitación. En cualquiera de los dos casos, el impulso hacia delante es obra de ella. En general, cuando un paciente vuelve y cuenta que se ha producido una mejoría significativa, terminamos esa sesión empleando la restricción de una manera diferente. Adoptamos la postura de que la mejoría fue mayor de lo esperado y, por eso, definimos el cambio como una mejoría demasiado rápida. A lo mejor decimos: «Más vale ir demasiado despacio que demasiado deprisa». De acuerdo con esa premisa, terminamos la sesión insistiéndole al paciente que no haga nada para seguir mejorando «al menos hasta que nos volvamos a ver». En algunos casos podemos añadir que nos sentiríamos más tranquilos si el paciente intenta provocar una recaída «porque ha ido tan deprisa». A veces concertamos la siguiente cita para al cabo de dos semanas en lugar del paréntesis habitual de una semana. Le explicamos que si nos vemos demasiado pronto, corremos el riesgo de que mejore demasiado deprisa. De acuerdo con ese marco, no asignamos una tarea que le muestre cómo puede seguir avanzando.
Si examinan lo que podría considerarse una actitud desalentado ra, verán que en realidad tiene una serie de implicaciones positivas. En primer lugar, estamos dando a entender que se ha producido una clara mejoría. En segundo lugar, estamos mostrando que la mejoría es obra del paciente, no nuestra. En tercer lugar, estamos transmitiendo la idea de que el paciente está siguiendo un curso ascendente, en el cual tiene que hacer un esfuerzo para ir más despacio; además, el paciente tiene el control para mejorar las cosas (¿de lo contrario por qué se le iba a pedir que no hiciera nada para seguir mejorando?). Por último, es un pacto en el que el paciente no tiene nada que perder. Prevemos que, en cualquier caso, es posible que la mejoría no siga un curso sin incidentes y en continuo ascenso. No queremos que los pacientes sientan que han fracasado si vuelven y dicen que no han mejo rado más o que incluso han empeorado. Este riesgo es aun mayor si el paciente desea agradar al terapeuta dándole más buenas noticias. El marco impuesto por el terapeuta protege al paciente de ese riesgo; así es imposible que pierda. Aunque diga que no se han producido más cambios o que ha empeorado, lo que sí ha conseguido es obedecer al terapeuta. Si, en cambio, el paciente cuenta que ha mejorado más, el alivio de su problema compensa la «decepción» del terapeuta. Como es lógico, no decimos «gran» decepción, sino que más bien expresamos una vez más nuestra preocupación de que el paciente avanzara demasiado deprisa y le insistimos con más fuerza en retrasar la mejoría.
Cuarta sesión Como ya hemos dicho, aunque a veces se hacen excepciones, cuando el terapeuta le ha asignado una tarea al paciente en la sesión anterior, siempre le pregunta por ella nada más empezar la siguien te, sobre todo para ver si el paciente la ha hecho, cómo la ha hecho y, en caso de que la hubiera hecho, cuál ha sido el resultado. En esta sesión, la terapeuta empezó con una pregunta demasiado general pero, por suerte, la paciente la interpretó como si le estuviera preguntando por la tarea.
Terapeuta: ¿Cómo han ido las cosas esta semana? June: Bueno, hice lo que tenia que hacer. Al día siguiente, entre las dos y las dos y media, me senté y terminé mi calendario, que ya lo tenía pensado y básicamente ya estaba hecho; así que me ocupé de eso. También hice unas cuantas llamadas, sólo para... TERAPEUTA: Se sentó entre las dos y las dos y media, ¿y qué hizo en ese tiempo? JUNE: Abrí el calendario, miré las fechas que tenía libres. Sentí curiosidad por unas actividades anunciadas en unos folletos que tenía pero de las que no sabía gran cosa, así que llamé a un par. Terapeuta: ¿Todo eso en media hora? June: Sí, porque ya lo tenía todo en la cabeza. ¡Es eso! Ése es el problema. ¡Puedo tener las cosas en la cabeza, pero no las hago! Terapeuta: ¿Entonces cómo consiguió hacerlo? June: ¡Porque dije que lo haría! TERAPEUTA: ¿Así de fácil? June: Sí, no habría sido tan fácil si no hubiese sabido por donde empezar. Pero ya lo tenía todo en la cabeza. Sólo era cuestión de ponerme. Terapeuta: Por lo que veo, cuando hablamos de las dificultades de ponerse en marcha, parece que a lo mejor a veces usted sabe lo que tiene que hacer, pero le cuesta hacerlo. ¡De modo que me pregunto cómo demonios lo consiguió! June: Como me comprometí con usted, lo hice. Y después, también cuando salí de aquí, había decidido probar un sitio nuevo, así que fui el miércoles por la noche; no gané mucho dinero pero los resultados fueron muy positivos. Terapeuta: ¿Un lugar nuevo para vender su artesanía? JUNE: SÍ, pero el refuerzo positivo que recibí... Terapeuta: ¿En qué sentido? June: Sólo por los comentarios de la gente, cosas como: «¡Es
fantástico!» «¡Tiene que volver!» «Ahora no tengo dine
ro. ¿Cómo puedo ponerme en contacto con usted?». Eso sólo fue el principio, después volví a salir el sábado y el domingo, que es cuando suelo hacerlo. No cambió nada; fui a los mismos sitios a los que habría ido el mes pasado o éste, pero la respuesta fue diferente. Terapeuta: ¿De qué manera? JUNE: Fue positiva. TERAPEUTA: ¿Qué le han dicho? June: «Si quiero comprar grandes cantidades, ¿puedo ponerme en contacto con usted? ¿Tiene una tarjeta?» Pensé... ¿dónde está la diferencia? ¿Dónde está la diferencia? Y me fijé en que sonreía, con los ojos y con la boca. Cada vez que iba a una tienda de comestibles, sólo entraba y salía, era diferente. Como dije, intenté ver qué había cambiado. Lo único que se me ocurrió era que mis ojos sonreían, todo mi cuerpo sonreía, no sólo mi cara. Terapeuta: ¿Y cómo consiguió que todo su cuerpo sonriera? June: Viniendo aquí. Pudiendo aclarar ciertas cosas; sintiendo que estoy avanzando. El hecho de que el fin de sema na las cosas fueran bien. Alguien vino a hablarme de un problema que tenía, de que estaba en el paro. Se ha enterado de una cosa, va a hacerla, verá cómo le va y después me lo explicará, me dirá si hay alguna posibilidad de que encaje con lo mío. Eso sería un trabajo. Eso, a su vez... llegó solo. Era una persona con la que no había hablado desde hacía años, pero de repente... Terapeuta: ¿Y cómo es que habló con esa persona? JUNE: Se acercó y se puso a conversar conmigo. TERAPEUTA: Ah, ¿o sea que no le había hablado antes y esta vez lo hizo? June: Sólo me saludó y de repente se lanzó a explicarme su
vida. TERAPEUTA: ¿Vio qué era lo que usted hacía de diferente?
June: No, sólo que mis ojos sonreían. Creía que me com-
portaba igual que siempre y me quedé de piedra cuando un tío que estaba a mi lado desde hacía dos meses se acercó y me dijo cómo se llamaba, quién era... En general, te despides de la persona que se coloca a tu lado; esta vez, él se presentó, me pasó un dato de un sitio al que podía ir. «Esto es algo que puedo decirte», me dijo. Me dijo a dónde podía ir a vender. Y, como dije, pensé que estaba muy abierta. Pero muchas veces creo estar abierta, cuando en realidad estoy cerrada, aunque yo no me dé cuenta. Debe de ser porque... Terapeuta: Creo que sería muy útil saber qué es lo que hace ahora para estar abierta. June: Sí, bueno, lo único que se me ocurrió es que mis ojos sonreían. Parecían felices. Y eso pasa cuando uno crece, porque yo soy una persona que necesita crecer, moverse, hacer cosas. De lo contrario, me quedo estancada; me deprimo, estoy triste. Terapeuta: ¿Según usted, qué fue lo que la hizo crecer en esa situación? Como se habrán fijado, June tendía a insistir en que la clave para salir de la ciénaga y lograr el éxito era «que sentía lo correcto». Se trata de una idea muy común, de que uno tiene que sentir lo correcto (sentirse seguro, sin miedo u optimista) antes de poder actuar. En general, es difícil evocar de un modo espontáneo un sentimiento «correcto», mientras que es más fácil emprender una acción, y es el hecho de emprender una acción y los consiguientes resultados lo que inspira un sentimiento «correcto». Normalmente, es más fácil que el hecho de realizar una tarea inspire seguridad en una persona que intentar sentirse seguro para poder realizar esa tarea. La terapeuta insistió con «¿Qué hace...?», centrándose en la acción. June: Supongo que sólo es el hecho de hacer algo. De conseguir algo. TERAPEUTA: Ajá.
La terapeuta no cuestionó esa respuesta. En cambio, la confirmó de un modo implícito. June: Por ejemplo, sé qué haré a partir de ahora hasta fina les de año. Pensé en las distintas opciones. Sé que tengo las bases cubiertas, Ahora sólo tengo que mantener los ojos bien abiertos, ver si puedo encontrar una situación mejor que la que ya tengo. Terapeuta: Debe saber que cuando empieza a progresar, siempre es peligroso ser demasiado optimista. JUNE: ¡Ah, sí! Eso me asusta. Terapeuta: Porque el progreso nunca es rectilíneo. Más bien consiste en dar dos pasos hacía delante y un tercero hacia atrás. Le advierto que le ocurrirá algo así. Me sentiría más tranquila si usted contara con una recaída en un momento dado. Ya lleva un tiempo mejorando.
Como hemos explicado antes, ésta es la manera más habitual de contestar a un paciente cuando dice que ha mejorado. El resto de la sesión se dedicó a hablar de cómo sería una recaída. Cuando June expresó su preocupación por la perspectiva de una recaída, la terapeuta, en lugar de asegurarle que era poco probable que le sucediera, la instó a que la planeara. «Es una manera muy útil de poner un freno cuando el progreso ha sido tan rápido.» A primera vista, parecería que la terapeuta la estaba desanimando, que estaba siendo muy «negativa», y que eso mermaría la segu ridad de la paciente. Sin embargo, el lector se habrá fijado en que el lenguaje empleado no transmitía una advertencia de una recaída, sino que la preveía y la definía como algo normal. La terapeuta reforzó la idea recomendando una recaída y diciendo que la paciente debía planearla. La siguiente sesión solemos concertarla para al cabo de dos o tres semanas. Decir: «Muy bien, nos vemos otra vez la semana que vie ne» puede trivializar la mejoría. En este caso, la siguiente cita se cele bró tres semanas más tarde.
Quinta sesión Como ya hemos dicho, lo primero que hacemos es preguntar por la tarea asignada. Sin embargo, cuando la tarea tiene que ver con un posible cambio en el problema, lo que pretendemos no es averiguar si la han realizado, sino si se ha producido una mejoría. Terapeuta: En nuestra última sesión le pedí que se abstuviera
de seguir mejorando. Me pregunto si lo habrá conseguido. La terapeuta se expresó así a propósito. No preguntó si había mejorado más, sino que le recordó a June que le había pedido que «se abstuviera» de seguir mejorando y se preguntaba si había <
podía, era incapaz. Ésa era una de las razones por las que vine. Y gracias a estas sesiones, lo he recuperado un poco. Me he vuelto más extrovertida, que era una de las cosas que quería. Pasé por unas situaciones bastante tensas y pude arreglármelas y eso, a su vez, desencadenó la mejoría que necesitaba.
Sexta sesión En la sexta sesión, June decía estar aun mejor: había trabajado más y empezado a hacer ejercicio, un motivo de preocupación para ella desde hacía cierto tiempo. La terapia se terminó con esa sexta sesión; las otras cuatro sesiones quedaron pendientes por si ella veía la necesidad de volver. Como la estrategia de «ir despacio en el proceso de mejoría» no hizo ningún daño y es probable que hubiera realzado o reforzado el cambio, la terapeuta concluyó advirtiendo a June que no progresara «demasiado» ni «demasiado deprisa». (Las dos frases son tan vagas que permiten que la paciente las interprete como quiera.)
Seguimiento En la evaluación de seguimiento realizada diez meses después de la última cita, June dijo que había conseguido «unas cuantas cosas más». Estaba haciendo obras en su casa para una empresa de limpieza en seco, pero seguía con miedo a la gente y a salir. «Me ha ido bien. Estoy ganando dinero; tengo una tintorería», pero seguía con miedo a buscar trabajo. Quiso localizar a su ex mari do y volver a asegurar su coche y lo consiguió. Añadió que seguía intentando entenderse y que se vigilaba a sí misma. Por ejemplo, se daba cuenta de que cuando estaba ocupada no lloraba siquiera por el recuerdo de la muerte de su hija y su madre. Por último, añadió que no había querido hacer otra terapia. Cuando evaluamos los resultados de una terapia, a menudo se produce un conflicto entre el uso de las medidas empleadas en los modelos más tradicionales, en los que se consideran importantes los factores normativos (es decir, una desviación de la conducta «normal»), y las empleadas en nuestro modelo, que no es normativo. Nuestro modelo se basa en la queja y, como tal, no tiene en cuenta el concepto de lo normal o anormal. En este caso, June contó que seguía con miedo a la gente y a salir.
Sin embargo, no sabemos si eso constituía un problema para ella. Habría sido mejor preguntárselo de un modo explícito en la evalua ción de seguimiento en lugar de basamos en el hecho de que no había intentado hacer otra terapia. Los miedos de los que habló eran un poco contradictorios; por ejemplo, el ejercicio que hacía consistía en cami nar y para eso tenía que salir; para poder trabajar en casa también tenía que relacionarse con gente, sobre todo cuando requería llamar por teléfono. Habría sido útil pedirle que aclarara esas contradiccio nes, ya que habríamos visto hasta qué punto se habían resuelto sus quejas originales.
La gravedad se puede definir de muchas maneras. Solemos pensar en lo más obvio, como el suicidio, homicidio o la muerte por inani ción. El siguiente caso presenta un problema que, si no se resuelve, puede destrozar la carrera del paciente y, probablemente, todo su futuro social. Aunque las consecuencias no tienen el carácter dramático del suicidio, por ejemplo, para nosotros no deja de ser un problema grave. Este tipo de casos también es intimidatorio para muchos terapeutas, no sólo por las complicaciones médicas que se pueden originar, sino también porque la conducta de la paciente invita a diagnósticos desalentadores, como la psicosis.
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NO PUEDO PARAR DE MUTILARME
A un terapeuta le cuesta menos identificarse con los problemas que podríamos considerar habituales, problemas que sólo son excesos de actividades o funciones normales, como lo son el insomnio, los conflictos matrimoniales, las dificultades en la educación de los hijos, las fobias y las obsesiones. Sin embargo, no es tan fácil identificarse con los problemas que van más allá o que están fuera de la gama de la actividad humana habitual y que se consideran extraños. El hecho de considerarlos extraños dificulta su solución; no es inusual que los terapeutas deriven a estos pacientes a un psiquiatra para que los mediquen. Uno de esos problemas es la automutilación: la compulsión de lesionarse y herirse repetidamente.
LAURA Laura era una estudiante universitaria de veinticuatro años muy entregada a su carrera profesional. Estudiaba en una universidad de alto nivel y además trabajaba a tiempo parcial en una empresa relacionada con sus estudios. El trabajo en sí también le exigía mucho, y las dos actividades juntas le generaban mucho estrés. Otro motivo de
tensión era que para la carrera que eligió y para la vida social a la que aspiraba necesitaba tener buena presencia. La razón por la que pidió ayuda fue por sus dificultades en esa cuestión.
Primera sesión El terapeuta empezó con la misma pregunta de siempre. TERAPEUTA: ¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la preocupación que la trajo aqui? Laura: En los últimos años he tenido un problema de piel muy serio. Como mucha gente, tengo un acné residual de la adolescencia. No es que sea grave, pero es que tengo la costumbre compulsiva de rascarme la piel, de toquetearla y herirla, y cuando empieza a cicatrizar, me arranco las costras. Estoy siempre con costras e infecciones de tanto tocarlas y mani pularlas. A veces me entretengo tanto y me cuesta tanto concentrarme que me paso horas, como cuando estoy en el baño, me toqueteo la piel y me la dejo fatal. En ocasiones me sangra y se me híncha la cara, y mi dermatólogo me riñe y me dice que no lo haga, pero es que no puedo evitarlo. TERAPEUTA: Dice, lo siento pero necesito concretar, que se pasa horas. ¿Son realmente horas o sólo unos minutos de vez en cuando? Laura: A veces son literalmente horas. No más de dos. Y a veces lo hago con interrupciones. Por ejemplo, me sien to a leer unos cinco minutos... Terapeuta: ¿En casa? ¿No en el trabajo? Laura: En casa. Es que me da un poco de vergüenza social hacerlo delante de la gente. Pero cuando estoy en casa y ten go que estudiar y ando con mucho trabajo, no puedo pensar en nada salvo en ir corriendo al baño cada dos por tres para comprobar si me ha salido un grano y para ver cómo es. ¿Está más rojo y más hinchado que antes? Y entonces, cuando por
fin paro de tocarme, lo tengo tan rojo e hinchado que no pue do salir de casa con ese aspecto. Entonces me pongo hidro- cortisona y todo tipo de lociones antiinflamatorias. Terapeuta: ¿Lo sabe su dermatólogo? Laura: ¡No, no! Ni siquiera le he dicho que lo hago. Le digo que se me ha pasado, pero por supuesto, cuando me ve la piel, se nota que me la he toqueteado, así que siempre tengo hielo en el congelador y me pongo cortisona. Va por fases. Hay épocas en que no lo hago tanto, pero de pronto empiezo otra vez y acabo peor que nunca. Por desgracia, me lastimo mucho la piel e incluso aunque lo haga un solo día, se me infecta hasta tal punto que después tarda semanas en curarse. Entonces tengo que andar todo ese tiempo con la cara desfigurada. Está afectando mucho mi vida social, mi capacidad de estudio y la atención que dedico a la universidad y a salir con los amigos. Este problema me tiene muy preocupada. Terapeuta: ¿Qué le ocurre justo antes de toquetearse la cara? Laura: No sé. La última vez que me pasó, no recuerdo exactamente en qué pensaba. Me acuerdo de que estaba de buen humor y me preparaba para irme a la cama. Iba a lavarme la cara y todo eso. Cuando me miré en el espejo del baño, pensé: «ah, tengo cara de cansada y la piel seca porque me pongo una loción, una especie de gel, que hace que a veces parezca que se me pela la piel. Y empecé a quitarme la piel muerta que de todos modos se me estaba pelando y entonces pensé que parecía que también me habían salido granos en la barbilla; algo así, y al final acabé con un ataque de preocupación por mi aspecto. TERAPEUTA: ¿ASÍ que no fue al baño a toquetearse la cara, lo que, según entendido, suele hacer? LAURA: SÍ, a veces lo hago. Terapeuta: ¿Puede darme un ejemplo de cuando va al baño con
la intención de toquetearse la cara? Laura: Parece ocurrir cuando estoy haciendo cualquier
cosa y, por ejemplo, de pronto apoyo la cara en mis manos y siento una especie de bulto o mancha y me obsesiono con querer ver cómo es, qué tamaño tiene, y me preocupo porque está allí. Y es que tengo la piel muy sensible. Siempre sien to como una especie de hormigueo o que me salen sarpullidos. Terapeuta: Se ha convertido en una experta. LAURA: ASÍ que cuando me ocurre eso, ya no puedo seguir con lo que hacía, ya sea leer o lo que sea. Da igual dónde esté, aunque esté en la biblioteca o un sitio así, tengo que ir corriendo al lavabo. Pero como en el de la biblioteca la iluminación es muy mala, allí no me toqueteo porque no veo nada. Terapeuta: Dice que hay épocas en que se toquetea menos. ¿Y eso a qué se debe? Laura: Supongo que es cuando estoy muy ocupada. Voy de clase en clase, al trabajo, hago los deberes, voy a la biblio teca, al grupo de estudios, y estoy tan ocupada que no pienso en mí misma. Y a veces cuando las cosas me van muy mal o estoy muy estresada, ando preocupada por cualquier otro problema y ni me acuerdo. Pero en cuanto puedo darme un respiro o tengo tiempo libre, es como si no hiciera otra cosa. Terapeuta: ¿Por qué cogió el teléfono y nos llamó ahora en lugar de hacerlo hace una semana o un mes?
Siempre solemos preguntar a los pacientes «¿Por qué ahora?» después de que nos hubieran explicado su queja por varias razones. Primero, queremos saber si el paciente acude a nosotros para que lo ayudemos -si es un paciente voluntario o el que presenta la queja, o si no ha venido en busca de ayuda sino coaccionado o a instancias de otra persona y, por lo tanto, es un paciente involuntario. Con la pregunta «¿Por qué ahora?» se puede conseguir información en la fase inicial de la terapia. Si la paciente responde expli cando cómo el problema se ha vuelto insoportable para ella, que ha llegado a afectar su vida de una manera cuantitativamente dolorosa, da a entender que ha venido por su propia voluntad. Sin embargo, si
responde que alguien la ha instado a pedir ayuda en ese momento, significa que no es voluntaria. A esta respuesta solemos contestar con la pregunta: «Si esa persona no le hubiese sugerido (instado, exigido) que viniera, ¿estaría aquí, al menos ahora?». Si dice que no, con firma que ha venido bajo coacción. En ese caso, es poco probable que procedamos diciendo: «Muy bien, sigamos con la terapia», porque eso sería hacer caso omiso de la postura del paciente: «No estoy aquí para hacer una terapia». Laura habría podido decir, por ejemplo: «Bueno, el problema no me ha molestado tanto, pero mi dermatólogo me ha dicho que no seguiría atendiéndome si no pedía ayuda. Éso fue la semana pasada, así que al día siguiente llamé aquí.» Sin embargo, Laura respondió de la siguiente manera: Laura: Hace alrededor de un año estaba tan mal que tenía problemas incluso para ir a trabajar porque siempre tenía la piel hinchada, roja y llena de manchas. Por las mañanas tar daba horas en arreglarme para salir. Tenía que ponerme hielo para rebajar la hinchazón. Parecía que había sufrido un accidente o que alguien me había pegado porque estaba toda llena de magulladuras. Estaba muy mal y la gente no paraba de preguntarme: «¿Qué te ha pasado?» y yo estaba muy acomplejada, tanto que no quería salir ni que me vieran. Así que llegué al punto en que sentí que mi vida se venía abajo, y no quería perder mi trabajo, pero ni siquiera podía concentrarme en él por culpa de mi piel. Así que decidí bus car ayuda, y me enviaron a una agencia cerca de mi casa. Uno de los problemas que tenía para hacerme una terapia es que mi economía es muy limitada. He tenido muchos problemas económicos que se han agravado desde que volví a la universidad. Pero como los honorarios que tenía que pagar eran muy reducidos, por fin pude hacerme una terapia. Mi terapeuta hizo todo lo que pudo para ayudarme a resolver el problema, pero tendía a creer que era sintomático de otros problemas, así que intentó tratarlos. Hemos hablado de unas
cuantas cosas, y creo que me ha ayudado a enfrentarme mejor a una serie de problemas, como cuestiones relacionadas con mi familia, pero el hecho es que he seguido con esta conducta, aunque no tanto como antes; en cualquier caso, nos habíamos fijado un plazo de un año y esta semana terminamos, así que como no hemos resuelto el problema, me sugirió que hicie ra otra terapia. Terapeuta: Permítame que cambie de tema y le pregunte otra cosa. Usted hace un tiempo que tiene este problema y supongo que habrá hecho cosas para no rascarse. Para ganar tiempo, me gustaría saber qué ha intentado hacer para resolver el problema que no ha funcionado o que no ha funcionado lo suficiente, porque de lo contrario no estaría aquí. LAURA: He intentado hacer otras cosas, como salir a pasear, salir de casa o llamar a gente por teléfono para distraerme. Pero no funcionó; a veces, en medio de una llamada de larga distancia, era capaz de dejar a la persona esperando mientras me iba al baño a toquetearme y luego volvía. Terapeuta: ¿Qué les decía? Laura: «Espera un momento, que el gato quiere entrar», y entonces dejaba el teléfono. No me puedo creer que hiciera algo así. ¡En medio de una conferencia! También tapé todos los espejos de mi casa con periódicos para no mirarme. Inten té llevar siempre guantes, incluso en casa, pero eso tampoco funcionó. No puedo estar siempre con guantes porque no puedo pasar las páginas de los libros y cosas así. Intenté ver la televisión o escuchar música y tampoco funcionó. TERAPEUTA: De modo que parece que las distracciones no funcionan. Laura: Exacto. Lo que sí me va bien es el ejercicio físico, sobre todo porque me hace sentir mejor; pero esto lo hago por la noche, en general antes de irme a dormir, y en mi barrio es peligroso pasear sola por la noche. Así que no he podido explorar esa opción en serio.
La terapeuta le preguntó a Laura qué había hecho para resolver el problema; es decir, cuál era su solución intentada. Laura mencio nó una serie de cosas que la mayoría de la gente habría considerado lógicas y apropiadas, sobre todo para evitar toquetearse la cara, pero no le sirvieron de nada. Y aunque el ejercicio la ayudaba, tenía pocas posibilidades de practicarlo y, lo que era más importante, su beneficio sólo era temporal. Bajo esas circunstancias, los pacientes tienden a sentirse impotentes ante lo que consideran una fuerza inconquistable e irresistible. Sin embargo, el comentario de la terapeuta: «Parece que la distrac ción no funciona», sugirió que Laura había dependido de una sola vía para solucionar el problema y le dio a entender que a lo mejor había otra que sí podría funcionar. Esto es un ejemplo de una interven ción con la que se sugiere que hay opciones no exploradas, opciones que contienen la promesa de un cambio. TERAPEUTA: ¿Algo más? Laura: La medicación. Mi terapeuta es asistenta social, así que me derivó a un médico que me recetó Valium, y no tuvo absolutamente ningún efecto. Creo que no hice nada más. Terapeuta: Permítame que vuelva a algo que no sé si entendí bien. Según lo que dice parece que se toquetea en diversos grados. Laura: Sí, a veces me saco sangre y otras sólo me toqueteo. (Laura hace un gesto de rascarse ligeramente la cara.) A veces tengo una cita al cabo de un par de días y me digo a mí misma «de verdad que no puedes hacer esto». Terapeuta: ¿Y eso qué tal funciona? LAURA: A veces va bien porque me siento tan mal cuando sé que voy a ver a gente un día y a una hora concreta. La gente me pregunta qué me ha pasado. Terapeuta: ¿Y usted qué dice? Laura: Bueno, tengo preparadas varias respuestas. A veces digo que fue un accidente. O que es una alergia o un eccema. No parece acné normal, así que la gente no se que
da convencida si le digo que es eso. Se quedan mirándome a pesar de que ésa es la raíz del problema. Terapeuta: Supongo que hay otras personas que conocen el problema. ¿Qué le han aconsejado? Laura: Siempre me dicen que deje de hacerlo. Creen que es voluntario. Bueno, supongo que sí lo es. Terapeuta: Y la terapeuta con la que ha trabajado, ¿qué le ha dicho? Laura: No hemos hablado mucho del tema porque, como dije, ella cree que tiene que ver con otros problemas más pro fundos. Así que dice que tendría que hacer cambios en mi estilo de vida. No se ha centrado en el momento concreto, en cuando me entran las ganas de hacerlo. Dice que necesito salir más, tener más vida social, no aislarme. Cree que tiene mucho que ver con el aburrimiento. Terapeuta: ¿Y sólo se toquetea la cara? Laura: Sí, las erupciones sólo me salen allí. Terapeuta: (Un colega de la sala de observación llama al terapeuta.) Mis colegas dicen que tienen la impresión de que estar así, con la cara sangrando, debe de ser terrible. Quie ren saber qué sería peor, ¿qué podría hacerse a sí misma que sería peor que eso? LAURA: NO lo sé, supongo que otra cosa que me preocupa es mi peso, engordar mucho... Me daría mucha vergüenza. Terapeuta: Bueno, vamos a tener que acabar la sesión, así que
me gustaría pedirle que piense en una cosa hasta la próxima vez que nos veamos. ¿Cómo sería un cambio pequeño pero significativo que le indicaría que, aunque no haya salido del bache, empieza a moverse en la dirección adecuada? Un cambio pequeño pero significativo que le demuestre que ha mejorado. No tiene por qué estar relacionado con su cara. El hecho de pedirle a la gente que sólo piense en las señales de un cambio, incluso de un cambio pequeño, puede ser una interven
ción útil. Porque si la paciente piensa en una mejoría, significa que ha aceptado la premisa de que las cosas pueden cambiar o de que cambiarán; eso a su vez le permite tener una visión más optimista sobre el resultado de la terapia. Cuando la gente está más esperanzada u optimista, a veces reduce los esfuerzos desesperados que hacían para luchar contra el problema y eso puede provocar un cambio en el problema.
Segunda sesión Como en casi todas las sesiones en que se hicieron sugerencias y se asignó una tarea en la sesión anterior, iniciamos ésta preguntando a la paciente qué había hecho. En este caso, nos interesaba saber cómo respondía Laura a la insinuación de que su problema tenía solución. Terapeuta: Le hemos pedido que pensara en algo. ¿Ha podido
hacerlo? Laura: Sí, aunque me costó mucho pensar en términos de algo pequeño. Para mí es un problema ser puntual porque tardo tanto en disimular las manchas y hacer todo lo que tengo que hacer antes de salir. Así que ojalá pudiera seguir toda la rutina de las mañanas y levantarme y ser puntual, aunque tenga granos, me gustaría salir de casa a tiempo sin volver mil veces al lavabo para ponerme más potingues en la cara. Creo que entonces sentiría que quiero salir en lugar de intentar hacer ver que no tengo nada. Ahora no puedo salir de casa. Me siento paralizada por el problema de la piel. Creo que no funciono igual de bien cuando me siento menos presionada. Soy más eficaz, más rápida, cuando estoy some tida a mucha presión. Es muy extraño, y no quiero vivir estre- sada. Después de toquetearme la cara, me siento tan mal y aver gonzada, que no quiero salir, y creo que tengo una razón para no querer ver a la gente. Si tengo granos y la cara hinchada,
puedo decirme a mí misma que ese día no veré a nadie porque tengo tan mal aspecto. Si, por otro lado, decido que no veré a nadie, entonces pienso que soy antisocial y me siento fatal. Terapeuta: (Atiende otra llamada de los colegas en la sala de observación) Es lógico que le preocupe toquetearse la cara y, por supuesto, su aspecto. Es una preocupación muy realista, sobre todo en la profesión que eligió y porque estará muy expuesta a la mirada del público. Lo que quieren mis colegas es que, antes de nuestro próximo encuentro, piense mucho en esta preocupación. Al pensarlo, puede elegir un día para pensar en ello más que el resto del tiempo, para preocuparse por su aspecto y decidir libremente que ese día se toqueteará la cara. Podrá pensar en esta preocupación realista que tiene. ¿De acuerdo? LAURA: ¿Y qué pasa con los demás días? Terapeuta: Bueno, pensará en ello en general y elegirá libremente un día en el que lo hará más a fondo. Laura: Pero no estoy obligada a toquetearme la cara. Terapeuta: Queremos que piense en esta preocupación tan realista que tiene, y es posible que un día quiera toquetearse la cara. Sus amigos le dicen y usted a veces también se dice a sí misma que no es tan grave, y nosotros no estamos de acuerdo. Es una preocupación muy válida.
Aunque las instrucciones a Laura pueden parecen extrañas, encajaban perfectamente con nuestro modelo. Como creemos que la solución intentada del paciente es el principal factor que mantiene el problema que intenta resolver, la solución requiere una desviación de ese esfuerzo. Así, Laura describió sus esfuerzos con toda claridad, y estos, a pesar de que los ejecutó de diferentes maneras (riñéndose, intentando distraerse del impulso de toquetearse, diciéndose «¡Basta ya!»), eran todas variaciones del tema: «¡Debes parar de toquetearte la cara!». Por lo tanto, una desviación clara de la «solución» sería: «\Debes toquetearte la cara!». La manera concreta de llevar a cabo esta orden era pidiéndole que eligiera un día para toquetearse la cara adrede.
Tercera sesión
La sugerencia que se le hizo a Laura al concluir la sesión anterior -que eligiera un día para toquetearse la cara— era fundamen tal, dado que se basaba directamente en su solución intentada para evitar esa conducta. Nos interesaba mucho saber cómo respondió a esa propuesta. Terapeuta: La última sesión le pedimos que hiciera algo. ¿Ha
tenido ocasión de hacerlo? LAURA: SÍ. Terapeuta: ¿Y cómo fue? Laura: Creo que me ayudó mucho. Me dijo que eligiera un día en que pudiera preocuparme y toquetearme la cara, así que elegí el lunes porque de todos modos es un día que odio, (Ríe) y me fue muy bien para no toquetearme todo el fin de semana, porque me dije que ése no era mi día para preocuparme así que no debía ni pensar en ello, y me ayudó a controlar el impulso, la intensa necesidad de toquetearme. El lunes ni siquiera me apetecía, y lo hice un poco por la noche. Por desgracia, seguí un poco el martes, pero realmente sentí que había un límite. Me fue bien. Terapeuta: ¿Y qué pasó los dos días antes del fin de semana, después de la sesión? Laura: No me toqué. Enseguida elegí el lunes, así que no me toqué. Lo hice un poco, pero no tanto como antes. Me dije a mí misma que el lunes era el día para preocuparme y que no debía hacerlo entonces. Así que no lo pensé, y no fue perfecto pero hubo una clara mejoría. En general suele cos- tarme más no toquetearme los fines de semana, porque estoy mucho más pendiente de mí misma y veo a la gente cuando quiero y no estoy obligada a ver a nadie. Puedo quedarme en casa cuarenta y ocho horas y toquetearme cuando quiera, y este fin de semana apenas lo hice.
Terapeuta: De hecho, me alegro de que el martes haya podido
toquetearse y de que no haya dejado de hacerlo por completo, salvo el lunes. Un terapeuta convencional siente la tentación de felicitar a la paciente cuando ésta le cuenta que ha mejorado. Sin embargo, este terapeuta resistió esa tentación, porque al alabar a la paciente por no toquetearse se habría puesto el énfasis del tratamiento en «No debes toquetearte». En cambio, el comentario del terapeuta es consecuente con la dirección que dio resultados; es decir, se aplicó la estrategia de «No abandonar nunca una partida ganadora». También de un modo consecuente con la intervención, el terapeuta pasó a hablar de la importancia de mejorar poco a poco, explicando que es más probable que el cambio dure si se produce lentamente. Laura también dijo que sintió que ese fin de semana fue menos estresante de lo habitual y que supuso que eso podía explicar que se toqueteara menos. Recordarán que esta explicación contradice lo que había dicho antes, que cuando estaba estresada se toqueteaba menos y que los fines de semana eran peores por la ausencia de exigencias. Es posible que ella no hubiera previsto un cambio tan rápido en su problema y que no lo relacionara con una tarea aparentemente tan inocua, por lo que atribuyó el cambio a la idea lógica de que estaba menos estresada. Uno de los observadores, John Weakland (J.W.) entró en la sala para comentar su explicación. J.W.: Me alegro; de hecho todos los de la sala de observación nos alegramos porque ha mitigado el cambio drástico producido en la intensidad con que se toquetea la cara al decir que se han dado circunstancias poco habituales y ha tenido altibajos, así que puede que la mejoría no haya sido tan grande como parece, puede que sea algo temporal. Eso está bien. Aunque al mismo tiempo, no me cansaré de insistir en que corre el peligro de ir demasiado rápido, y es importante que lo tenga en cuenta para no dejarse llevar por las prisas. Así
que creo que nunca está de más insistir en ello pues es algo que la gente tiende a pasar por alto por su esperanza de pro gresar. En cambio, si usted quiere algo lo suficientemente sólido y no sólo una fachada para después sufrir una decepción, tiene que controlarse y proceder despacio. Laura: De acuerdo. La explicación de Weakland a Laura sobre la necesidad de mejo rar poco a poco era una reiteración del comentario de la terapeuta, una continuación de la estrategia de «Debes toquetearte la cara». Ese tipo de intervención también dio a entender a la paciente que lo que había hecho era poner en marcha una «curación» que proseguiría sola y que iba a requerir su atención constante para contenerla. Era una inversión de la orden habitual de que el paciente debe luchar continuamente para superar el problema, lo que es una idea más pesimista. Laura: Creo que es lógico ir poco a poco porque he tenido este problema desde hace años. Es posible que me haya protegido de otras cosas, pero ha llegado el momento de dejar lo. Uno de los problemas que voy a tener que resolver es el de mi inseguridad, que es algo que, en mi trabajo, tendré que dominar, Es importante, sobre todo para una mujer. Terapeuta: Después de todo lo dicho, no queremos asignarle otra tarea. Ni siquiera queremos que repita la última. Laura: (,Sorprendida) ¡Ah! Bueno. TERAPEUTA: Sin embargo, si cree que sería útil y no excesivo, podría repetirlo sólo una vez. LAURA: De todos modos, sólo puedo hacerlo una vez a la semana, ¿no? Terapeuta: Usted misma tendrá que decidir si no será ir
demasiado deprisa y si le será útil. También queremos que observe de qué manera, concreta, le cuesta adoptar una actitud enérgica. Una vez más, es usted la que tiene que decidir en qué contexto quiere realizar la observación, si en el traba
jo o en su propia vida. Esto no tiene nada que ver con lo de toquetearse la cara. Laura: De acuerdo.
Cuarta sesión Terapeuta: Le habíamos dejado que decidiera por su cuenta si
quería mejorar un poco más o quedarse así. ¿Cómo le fue en estas dos semanas? Laura: Bueno, estaba un poco preocupada porque tenía dos semanas. La última vez que lo vi, tenía la piel bastante bien, pero me daba miedo rascarla y volver a estropeármela. Y después, me pasé diez días casi sin tocarla, aunque me preocupaba por ella. Tenía miedo de que me salieran granos, así que estaba muy angustiada, pero estuve varios días con muy buen aspecto y no me toqué. Al final, el sábado, me la rasqué pero al hacerlo me sentí mucho mejor. Creo que es que estaba tan preocupada que después de hacerlo me di cuenta de que no era tan malo como creía. Me sentí aliviada. Y a los pocos días la piel volvió a cicatrizar. Me la toqueteé muy poco, no me rasqué como hacía antes, y ahora ya casi no se nota. De modo que en estas dos semanas sólo tuve algún que otro episodio. Sí que me sentí muy angustiada pero no respondí a muchos de mis impulsos. TERAPEUTA: ¿ESO es diferente de lo que habría hecho antes? LAURA: SÍ. Terapeuta: ¿Sabe cómo consiguió hacerlo?
Nótese que el terapeuta no preguntó: «¿Cómo consiguió hacerlo?». Si planteara la pregunta de esa manera correría el riesgo de que el paciente respondiese negando que hubiera hecho algo de un modo activo y diciendo quizá que había sido el receptor pasivo de una influencia externa: «Ah, si no hice nada. Ocurrió solo.»
Sin embargo, decir «¿Sabe cómo...?» convierte una respuesta negativa en positiva, en el sentido de que «Sí que hice algo pero no sé cómo» (queremos agradecer a Milton Erickson por esta forma tan útil de emplear el lenguaje influenciable). Laura: Me esforcé mucho por seguir un horario y tener que ver gente, y eso me ayudó a no rascarme la cara. Pensaba: «Ya sabes que mañana tienes que ver a Judith», o tenía una reunión de trabajo y tenía que hacer una presentación delante del presidente y pensaba que no quería estar en esa sala con toda la cara llena de manchas. ¡Pero me angustiaba tanto que casi me sentía tan mal como si lo hubiera hecho! Terapeuta: Esto le parecerá extraño, pero me alegro de que todavía se angustie por rascarse la cara. Al menos no va tan rápido tanto en lo que se refiere a su conducta como a la ansiedad. LAURA: ¡Ah! Claro. Terapeuta: Es una manera de poder controlar la velocidad a la que resuelve el problema. Hay que ir poco a poco. Usted ha decidido empezar por la conducta, dejar de hacerlo, y después ya pasará a resolver la angustia. Laura: Comprendo. En lugar de pretender controlar si me rasco se trataría más bien de controlarlo más o menos; no es una cuestión de controlarlo todo o no controlar nada. Eso estaría bien. Porque me he fijado en que tengo el problema de que si sólo tengo un grano y me lo rasco, me siento muy mal, como si hubiera hecho algo horrible; para mí todo es blanco o negro, y eso afecta mi estado de ánimo y cómo lo veo todo. ¡Basta con una tontería y ya se me ha estropeado el día! De hecho, muchos días me levanto y me siento muy ali viada, veo que tengo un aspecto normal y que todo va bien. No tengo la cara mal ni necesito hacer cosas extrañas por la mañana para rebajar la hinchazón. Es una vida muy distinta, casi. Es muy reconfortante. Es agradable poder salir a correr
y encontrarme con gente conocida y no tener miedo ni tener que taparme la cara. Avanzada la sesión, Laura habló del problema de su inseguridad. Contó que, sin venir a cuento, llamó a su madre, que había amenazado con ir a verla en un futuro próximo sin previo aviso o avisando con muy poco tiempo de antelación. Laura explicó que en otras ocasiones escuchaba pasivamente y no decía que quería que su madre la avisara cuando iba a verla. Esta vez, se sorprendió a sí misma diciendo que no quería que llegara de improviso y que necesitaba que la avi sara con al menos dos semanas de antelación en lugar de recibir una llamada inesperada desde el aeropuerto anunciando su llegada. Una vez más, cuando la paciente informó de que había mejorado, el terapeuta reaccionó mostrándose preocupado de que mejorara demasiado rápido. Laura contestó diciendo: «Bueno, esto va a requerir cierta práctica, ¡y más vale que empiece pronto!». El resto de la sesión la dedicaron a analizar dónde radicaba el pro blema en ese momento; este tipo de discusión tiene lugar cuando un paciente manifiesta un cambio definitivo y notable. En muchos casos, el paciente da a conocer el cambio a pesar de que el problema, desde un punto de vista objetivo, no ha desaparecido por completo. Lo que nos interesa es que el grado de mejoría satisfaga al paciente, no a nosotros; en otras palabras, ¿considera el paciente que lo que queda de su trastorno es un problema o no? Si es así, proseguirá con la terapia; si no es así, nos planteamos si el paciente está en condiciones de concluir la terapia. Si el paciente desea concluirla, lo aceptamos sin problemas, aunque, siempre que sea posible, le dejamos la puerta abierta para que pueda volver. Laura estaba encantada de poder salir de su casa por la mañana sin tener que realizar los molestos y largos rituales relacionados con su aspecto. Para ella, ése era el criterio que definía el éxito y, por lo tanto, el terapeuta y ella acordaron concluir la terapia. Como sólo había hecho cuatro sesiones, se le comunicó que le quedaban seis sesiones pendientes y que podía hacer las que quisiera si lo veía necesario.
Seguimiento Como siempre, hicimos un seguimiento tres meses después de la última sesión de Laura. En esa ocasión dijo que no se toqueteaba tan to la cara, como mucho una o dos veces al mes y a veces incluso menos. Añadió que había adelgazado y, en general, sentía que había mejorado mucho. Se había mostrado más firme con su familia, imponiendo reglas a su madre que la hacían sentirse más cómoda. En un seguimiento realizado un año después de la última cita, Laura contó que todavía se toqueteaba un poco la cara pero no hasta el punto de que tuviera problemas para salir de casa. Se pasaba varías semanas seguidas sin tocarse en absoluto. Se sentía más segura de sí misma y, como prueba de ello, ya no evitaba a sus amistades. Creía que su relación con su madre había mejorado bastante. Por último, 110 había sentido la necesidad de hacer otra terapia. *** Con Laura y muchos pacientes, no ha sido muy difícil motivar los a cambiar. En general nos esforzamos mucho para ver el marco de referencia del paciente e incorporar esa perspectiva en el marco que presentamos para explicar por qué un alejamiento de lo que han estado haciendo es una necesidad lógica y, por lo tanto, requiere abordar sus problemas de un modo que, aunque no sea ortodoxo, tiene sentido. Sin embargo, hay una serie de pacientes que han supuesto un reto importante a este aspecto de nuestra terapia, el de conseguir que hagan algo diferente de lo que han hccho para resolver el problema. Un porcentaje importante de fracasos se debe a nuestra incapacidad de convencer al paciente de realizar dicho cambio. El siguiente capítulo trata de nuestra incapacidad de convencer a algunos pacientes de seguir un camino distinto del que habían segui do en sus esfuerzos inútiles para resolver su problema.
¿ADONDE VAMOS A PARTIR DE AQUÍ?
Tenemos por costumbre revisar los casos que no se resolvieron para, en caso de que hubiera que repetirlos, ver qué otra cosa habríamos podido hacer. Tras realizar una evaluación de los fracasos, hemos visto determinados elementos que parecen destacar por encima de los demás.
¿CUÁL ES EL PROBLEMA? Al principio, cuando empezamos a trabajar, nos costaba conseguir que el paciente explicara con claridad su problema. Se dieron casos en el Centro de Terapia Breve en que, por el diseño de la investigación, llegamos al final de las diez sesiones sin tener una idea cla ra de cuál era el problema del paciente... Por lo tanto, no conseguíamos que el paciente explicara cómo se enfrentaba a su problema ni intervenir en él. Con el tiempo, aprendimos a sonsacar información precisa, y ese factor se ha reducido de un modo considerable como razón del fra caso. La mayoría de las veces averiguamos el motivo de la queja en la primera sesión.
¡ESCUCHA! Había y sigue habiendo otras razones por las que determinados casos no se resuelven: a veces nos hemos precipitado y sugerido una acción a los pacientes antes de enteramos bien de lo que ya habían hecho; también no hemos reconocido o averiguado cuál era la postura del paciente o su marco de referencia en relación con el problema. Estos factores se han vuelto menos problemáticos con el tiempo, sobre todo porque nos recordamos continuamente que hay que escuchar al paciente.
CONSEGUIR LA CONFORMIDAD Por último, se dieron casos en que fracasamos no por los facto res antes mencionados, sino porque no conseguimos que el paciente aceptara cambiar la manera en que había abordado el problema para intentar resolverlo. En términos vulgares, no conseguimos «vendemos» al pacien te. En los casos graves en que la terapia no funcionó, ése fue el tipo de fracaso más frecuente; también es la experiencia más frustrante para nosotros. Con la mayoría de los demás tipos de casos, hemos obtenido una información clara sobre el problema y la solución inten tada del paciente; hemos podido formular una sugerencia y después encontrar una explicación creíble para conseguir que el paciente se desviara de sus intentos habituales y que emprendiera una acción alternativa adecuada. Sin embargo, en lo que hemos llamado problemas graves o intimidatorios, este último paso es más problemático. Nuestra frustración se debe a que tenemos toda la información que creemos necesitar para hacer una intervención eficaz. Sabemos, de un modo bastante exacto, que si consiguiéramos que los pacientes realizaran el cambio, cuál sería el resultado de la mejoría de sus problemas; sin embargo, por desgracia, vemos que somos incapaces de conseguir que lo hagan.
Nuestra frustración se hace todavía más grande cuando, después de haber enmarcado con cuidado las razones para modificar sus esfuerzos, los pacientes aceptan muy bien ese marco y, además, acceden a seguir determinada sugerencia, pero en la siguiente sesión dicen que no lo han hecho. A menudo las razones que dan para no hacer lo que se les sugiere son vagas, o bien no dan ningún tipo de explicación. Sin embargo, en unos cuantos casos, los pacientes han sido explícitos y sus explicaciones suelen coincidir. Todos creyeron que si daban un paso distinto, se arriesgaban demasiado a agravar el problema y a provocar una catástrofe. Por ejemplo, los padres de un joven diagnosticado de esquizofrénico lo trataban como si fuera un niño. No pretendían hacerlo, pero creían que el muchacho necesitaba sentirse querido, que «formaba parte de la familia». Intentaban demostrarle su amor retrasando la cena hasta que él se dignara a ir al comedor y a sentarse a la mesa con ellos. A veces podía tardar media hora o más, y en ese tiempo su madre iba varias veces a su habitación para recordarle cordialmente que la cena estaba lista. Les explicamos que, por muy considerada que fuera su actitud, corrían el riesgo de cargarle con una responsabilidad y también de generar sentimientos de culpa por retrasar la cena. Ellos se mostraron totalmente de acuerdo y lo entendieron. El terapeuta entonces les indicó que le recordaran que la cena estaba lista sólo una vez, que esperaran cinco minutos y, si para entonces no había ido al comedor, que empezaran a comer. Les preguntamos si tendrían algún problema en intentarlo y enseguida contestaron que no. Sin embargo, en la siguiente sesión, confesaron tímidamente que no lo habían hecho. Explicaron que si comían sin él, temían que el chico lo interpretara como una señal de rechazo y que eso le provocara un brote psicòtico. Añadieron que ya había tenido un brote un año antes y tuvieron que internarlo durante un largo periodo; en esa ocasión creyeron que fue porque él había sentido que ellos lo rechazaban. Sabemos que en los casos intimidatorios hay una preocupación realista de que se produzca algún tipo de catástrofe. Cuando se trata
Cambiando lo incambiable
de una depresión profunda, esa preocupación se traduce en el temor al suicidio o a la ruina económica; en la anorexia, en el temor a la muerte por inanición o algún otro tipo de problema de salud grave; en la paranoia puede ser el miedo a una acción impredecible o escan dalosa. Como mínimo, cuando un adolescente o joven adulto tiene un problema grave, los padres temen que su hijo se margine y fracase en la vida. Para los padres es una tragedia ver sufrir a su hijo, ver cómo se aparta de sus padres y cómo amenaza con ser un lastre el resto de sus vidas. Para ellos, es una catástrofe. Los pacientes a veces pueden expresar emociones intensas: hablan rápido, lloran, se retuercen las manos, miran al terapeuta con ojos suplicantes; en esos momentos a veces es difícil recordar que su sufrimiento procede del problema no resuelto y que nuestro trabajo consiste en ayudarlo a resolverlo. En cambio, puede ser fácil dejarse atrapar por sus emociones y centrarse en ellas. Eso no significa que haya que proceder con brusquedad, haciendo caso omiso de la angustia del paciente. Se pueden reconocer sus sentimientos al tiempo que se le recuerda el principal objetivo del encuentro: «Está comprensiblemente alterado. ¿Está demasiado alterado para seguir donde lo dejamos? Podemos volver a ello la próxima vez.»
EL PACIENTE INTIMIDADO Al menos de momento, hemos decidido que un factor estratégico para motivar a las personas que se enfrentan a problemas graves es que les intimida la supuesta fragilidad del miembro de su familia (en gene ral un hijo o un cónyuge). Para ellos, adherirse a sus intentos de solucionar el problema es más que «lo único razonable»; es el tenue hilo que previene las catástrofes. Aunque hemos logrado desviar a muchas personas, todavía tenemos que encontrar una manera más sistemática y segura de conseguir ese cambio en todos los casos graves. ***
Para nosotros, el reto consiste en lo siguiente: ayudar a los pacien tes a superar o a manejar lo que los intimida para poder desviar sus esfuerzos habituales. Hay varios otros contextos en que los agentes del cambio realizan ese desvío; esas personas también necesitan que alguien se desvíe de lo más lógico e intuitivo en situaciones en que hay razones para temer un resultado catastrófico. Por ejemplo, en la instrucción de vuelo, el «instinto» te dice que levantes el morro del avión para ganar o mantener la altura, pero eso puede hacerle entrar en pérdida y provocar una caída repentina y terrible. Para corregir la pérdida, lo que hay que hacer es bajar el morro. (En algunos tipos de aviones, basta con soltar la palanca para corregir la pérdida, porque al tirar de ella, el estudiante la mantiene y, por lo tanto, provoca la caída.) El estudiante se enfrenta a lo que parece una muerte inminente pero tiene que aprender a prescindir del instinto y hacer lo que parece ilógico. Otros ejemplos de actividades que conllevan un gran peligro son el esquí y la equitación. El esquiador principiante, temeroso de caer de cabeza por una pendiente empinada, tiende a inclinar el cuerpo «instintivamente» y así se arriesga a caer. El jinete principiante, para prevenir una caída del caballo, tenderá a inclinar su cuerpo «instintivamente» hacia delante, hacia el cuello del caballo, y así, al alte rar su centro de gravedad, se arriesga a caer. Sin embargo, en estas actividades, los estudiantes aprenden a proceder en contra de su instinto y a confiar en lo ilógico ante la posibilidad de una catástrofe. Creemos que sería útil aprovechar las experiencias de estos otros agentes de cambio, personas que se enfrentan a diario a tareas parecidas a las nuestras. ¿Cómo consiguen que personas aterrorizadas sigan instrucciones contrarias a la intuición? ¿Cómo hicieron para diseñar esos métodos? ¿Adaptan sus métodos a cada estudiante individual? Como mínimo, estas preguntas producirían un interesante intercambio de historias.
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REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS
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INDICE ANALÍTICO
Abstinencia: frente al uso controlado,
Alcoholismo, problema de, definición,
103-122 -programada, 103 Acciones:
99-100 Alexander, 14 Anorexia, 67-97
alternativas para conductas adictivas,
-
106-109, 121
intimidantes de,
-
para la bebida en exceso, 106109, 121
-
creencia en “sentirse bien”
como
aspectos graves e 67, 96
-
estudios de casos de, 67-97
-
personas que presentan la
queja
clave para, 157 -
cuando hay gran peligro, 185
~ definir lo pequeño y concreto, 145-
en, 67, 78, 85 -
147 -
preocupación por catástrofe
en, 184
la mejoría a través de lo
pequeño
-
primera sesión en casos de,
68-69,
y concreto, 148-154 Actividades
79-85, 96
fundamentales, declive de: en la
-
conducta obsesiva compulsiva, 131
69-74
-
-
en la depresión grave, 37-38
Actividades peligrosas, 185
tercera sesión en casos de,
74-75,
Adolescentes, problemas graves en, 184
segunda sesión en casos de,
91-95 -
Aislamiento social, en caso de múltiples
cuarta y quinta sesión en
caso de,
problemas, 136-161 Alabanzas, 148,
76-78
174-175 Alcohólico, etiqueta, 34-35, 100
-
Alcohólicos Anónimos, 101-102 Alcoholismo, 97, 99-123 -
etiqueta de, 100
-
gravedad de, 99-100
seguimiento de caso de, 96 Anormalidad, irrelevancia de, 127-
128, 160 Ansiedad: en estudio de un caso con problemas múltiples, 137-141 -
traducida en factores
r Automutilación, métodos tradicionales para, 163
Bebida en exceso, socializar y, 121 soluciones intentadas para, 103,
definir un cambio pequeño pero significativo en, 170-172
105-113, 121 primera sesión en caso de, 104-111
gravedad de, 161
segunda sesión en caso de, 111-113
mejoría en, 171-179
tercera sesión en caso de, 113-114
-
cuarta sesión en caso de, 115
soluciones intentadas para, 168170
-
quinta sesión en caso de, 115-117 sesiones sexta a novena en caso
primera sesión en caso de, 164-
de, 118-120 seguimiento de caso de, 120-121
171 -
segunda sesión en caso de, 171-
Cambio: como mayor prioridad, 148154
172 tercera sesión en caso de, 173-176 -cuarta sesión encaso de, 176-178 seguimiento de caso de, 179
conseguir que los pacientes se fijen, 86-90 definir uno pequeño pero signifi cativo, 170-172 evaluar el impacto potencial nega
Bateson, G., 15
tivo de, para pacientes, 115-117,
Bebida en exceso, 97, 99-123
129-130, 133
-acciones alternativas, 106-109
experimental, 74-75
caso de, 103-122
motivar a los clientes, 75, 84-85,
-
control frente a abstinencia, 103-
122 -
en caso de problemas múltiples, definir el problema de, con pacien
te, 103-105 enfrentamiento de, 105-109 evaluar las ventajas y desventajas de una mejoría, 115-117 hacer caso omiso, 105-109 -
141-148 en la bebida en exceso, 100-101 -parcial o temporal, 107, 128-129
elegir cuándo beber, 103-107 -
91, 178, 184-185 -obstáculos para, 178, 181-185
modelo de enfermedad de, 100-
101 nociones sobre, 99-100
percepciones del paciente de, 52, 75, 84-88, 105-109 postura del terapeuta hacia el clien te, 132-133, 148-158 reacción en cadena de, 33, 175 -restricción de, 132-133, 153-158 -ritmo de, 73-74, 153-154, 173-176 Centro de Terapia Breve: abordaje del equipo en, 38, 136
Centro de Terapia Breve: acuerdo para el tratamiento en, 38, 136 -
caso de anorexia llevado en,
Crear y volver a crear un marco: -
de delirios como producto de
enfermedad mental, 57 -de mejoría, 153-
77-
158, 173-176
96
-
caso de bebida en exceso
-
llevado
-
en, 103-122 -
caso de depresión grave
en caso de bebida en exceso, 113 en caso de conducta obsesiva com pulsiva, 132
-
llevado
en caso de depresión grave, 45-47, 53-54
en, 39-46 -
dentro de la normalidad, 137
-
en casos de anorexia, 71,91
caso de problemas múltiples
Credibilidad del terapeuta,
lle
posición
vado en,163-179
optimista frente a pesimista y, 50,
fracasos en, 181-185
93
tema del cambio en, 100 Círculo vicioso, romper, 142 Comunicación Deberes: comprobar si se han hecho en
oral: mensajes intencionados frente a
la siguiente sesión, 148, 154, 159
mensajes enviados en, 83 -ocultación, 105-109 Conducta
Delirios, 57-67
catastrófica, 22-23, 122- 123
-
-preocupación por, 183, 185 Conductas, como soluciones contraproducentes, 29-
abordaje de la terapia breve con, 57
-
abordajes tradicionales para, 5758
32, 34 -
contexto de, 35 de la bebida en exceso, 100-102 -
descripción de, frente a
-
diagnóstico,
34-35,
100-101,
125-128 en la depresión severa, 37-38 -
interacción como esencial
-
casos de, 59-64
-
de persecución, 57-58
-
casos de, 59-60, 62-64
-
-
Depresión,
22-23,
-
127-128
-
33
caso
de
problemas
grave, 37-46 características fundamentales en caso de, 55
reacción en cadena de cambios en,
en
múltiples, 136-161
problemas definidos como,
-
en caso de depresión profunda, 45, 56
para, 32-33
buscar incoherencias internas en, 64
etiquetas de
aceptar frente a cuestionar, 56-58, 60, 64-65
-
caso de, 39-46
Depresión, grave, definición, 37-38 —
vención drástica, 37 ideas tradicionales de, 37 —
sobre, 22-23 visión interpersonal de, 15 Etiquetas de diagnóstico: desanimar,
personas que presentan la queja en, 38-39
—
Esquizofrenia, caso de, pesimismo
derivación en, para una inter-
161 -
preocupación por catástrofe en, 184
-
--primera sesión en caso de, 39-44 segunda sesión en caso de, 44-46
descripciones de conductas frente a, 34-35, 100-101, 125 foco en el problema frente a, 125128, 136
-
imposibilidad de cambiar de, 100-
101
tercera sesión en caso de, 46-49 cuarta sesión en caso de, 49
modelo normativo de, 127-128
quinta sesión en caso de, 50
Experimentación, 73-75
sexta sesión en caso de, 50-51 séptima sesión en caso de, 52 octava sesión en caso de, 53
Familia, multiproblema, 135
novena sesión en caso de, 53-54
terapia de, 15, 78-79 Familiares como
seguimiento del caso de, 54-55
personas que presentan la queja: en
Desempleo: en caso de problemas múltiples, 136-161
anorexia, 67 -
en bebida en exceso, 102
problemas múltiples y, 135-136
en depresión severa, 38-39 Fidel Castro
Desorden de ansiedad por separación,
está enamorado de mí, caso (delirios), 60-62, 64 Fisch, R.,
34 Desorden obsesivo compulsivo (DOC),
17, 60-64, 68-76, 85-91 Fobia, en caso
125 Diagnostic and Statistical Manual
de problemas múltiples, 136-161
of Mental Disorders (DSM-IV), 34
Fracasos, casos: factores en, 181- 185 falta de conformidad y, 181 -184 French, 14
El terapeuta empuja demasiado, pro-
Freud, S., 14 Frykman, J., 108-109
blema, 142 Emociones, intensas, 184 Enfermedad mental: visión de asistencia gestionada de, 16
Hacer caso omiso de las conductas
visiones interactivas de, 15
adictivas, 105-109 Haley,!, 15, 114
Enfrentamiento, de la bebida en
Henry, Sylvia y Susan, caso (anorexia),
exceso, 105-109 Erickson, M., 73, 114, 177 Esquizofrenia, caso de, 183
67-77
Hipnosis, 93
Lógica frente a “lo que funciona”, en
Hombre que dijo que yo no era del FBI”, caso (delirios), 62-64 Humor, 89
caso de depresión grave, SO-
SI
en delirios, 57-58, 60, 64-65 en problemas intimidantes, 184185
Implicación, uso de, para generar optimismo, 93, 137 Inconformidad, 182184 Inconsciente, 14 Indecisión, 132
Malan, 14
Inspiración, esperar, 132, 146 Instituto
Marcos de referencia, 73
de Investigación Mental, 59
-
comentarios del terapeuta y, 55
Instrucción de vuelo, 185 Interacciones,
-
en caso de anorexia, 69-71
básicas para los problemas, 32-33 - en
-
en caso de depresión profunda, 51, 55
caso de depresión profunda, 55 Interactivos, métodos, 15
sonsacarlo, 51, 69-71 Medicación:
Intervenciones tipo “prueba”, 114
derivación de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo para, 125 -
derivación de pacientes deprimi dos para, 37
-
derivación de rareza para, 163 promoción de la asistencia gestio nada de, 16 Medición de
Jackson, D.D., 15, 59-60 June, caso (problemas múltiples), 136-161
resultados, normativas y basadas en la queja, 54 Miedos: explorar, en caso de problemas múltiples, 137-143 -
superar a través de tareas peque ñas y limitadas, 153 Miriam y Al,
caso de (depresión grave), 39-46 Kirk, caso (conducta obsesiva compulsiva), 125-133
Modelo(s): de terapia breve, 29-35 psicoterapia y, 29 -bioquímicos, 16 Motivación al paciente, 75, 84-85, 93, 184
Laura, caso (automutilación), 163- 179 Lógica frente a “lo que funciona”, 3132, 57-58 - en caso de anorexia, 71 -encaso de bebida en exceso, 103, 110-111 Normalización, 137
Obsesiva compulsiva, conducta, 122- 123, 125-133
Personas que presentan la queja:
caso de, 125-133 -
aspectos emocionales de, 184
qentrar el problema en, frente a eti
queta de diagnóstico, 125-128 marco de, 132 -
Perry, H.S., 15
como personas estratégicas en la terapia, 29, 38, 50, 78 de la bebida en exceso, 102, 121 en anorexia y casos de anorexia,
posición de restricción para, 132-
133
67, 78, 85 en depresión profunda, 38-39 Pesimista, posición: en caso de
-
soluciones intentadas para, 128-
131
depresión grave, 51, 55 en casos de anorexia, 81, 87-88, 91-93
-primera sesión en caso de, 125-132 -
sesiones segunda a séptima en caso
de, 132-133
reconocer la de la persona que pre senta la queja, 51, 55, 81, 87- 88, 91-93 Por qué ahora?, pregunta, 166 Posición del paciente: en caso de
seguimiento del caso de, 133
bebida en exceso, 110-111
Obstáculos, definir los principales,
en caso de depresión profunda, 51,
en caso de problemas múltiple, 141-148 Optimismo, usar la implicación para
87-89, 91
generar, 93, 137 -posición: evitar,
incapacidad de reconocer, 182-
46,76-77,81,91,
183
92- 93, 158 -
55 en casos de anorexia, 69-71, 81,
reconocimiento e incorporación,
posición: usar, para motivar a
pacientes, 85, 92-93 Ordenes “No
51,55,81,87-89,91, 113, 182- 183 Preguntas de “Cómo”, 176-177 Preguntas, uso de, frente a afirma-
lo hagas”” frente a “Hazlo”, 107-108.
ciones, 144 Problemas incapacitantes,
Véase también Restricción
122-123 de la conducta obsesiva compul siva, 125-133. Véase también
Pacientes con desventajas socioe-
Problemas serios e intimidantes
conómicas, 135 Pacientes voluntarios
Problemas múltiples, 135-161
frente a involuntarios, 166-167
visión tradicional de la psicotera
Paranoia: abordaje de la terapia breve para, 58
pia de, 135 caso de, 136-161
-
abordajes tradicionales para, 57-
58. Véase también Delirios
Problemas múltiples, centrarse en el
Problemas serios e intimidantes:
principal problema del paciente
modelo de terapia breve
en, 135-136
-múltiples, 135-161
definir el principal obstáculo en,
-
141-148
y, 29-35
patología duradera
y, 21-23,
29,
100-101
definir las acciones concretas para, 145-147
-
describir el principal problema del
potencial catastrófico en, 21-
23,
paciente en, 136-143
122-123, 183-184
familia de multiproblemas, 135
-
mejoría en, posición del terapeu
parte
ta frente a, 148-158
soluciones intentadas como de, 29-32
pacientes con desventajas socioe
-
conómicas y con, 135
visiones de, 21-23. Véase
también
posición restrictiva en caso de,
Enfermedad mental Psicoterapia:
153-158
métodos centrados en el problema para,
primera sesión en caso de, 136-143
16
segunda sesión en caso de, 143-148
-
métodos interactivos para, 15
tercera sesión en caso de, 148-154
-
métodos psicoanalíticos para,
cuarta sesión en caso de, 154-158
ix,
quinta sesión en caso de, 159
135
y, 29
sexta sesión en caso de, 160
-
modelos
seguimiento en el caso de, 160-
-
pacientes con desventajas
161
socioe
Problemas serios e intimidantes: de la
conómicas
y, 135
bebida en exceso, 97,99-123 conveniencia de la terapia breve Quejas: centrarse en, frente a las eti-
para, 16-17
quetas de diagnóstico, 34-35, 125-
de anorexia, 67-97
128
-de automutilación, 161, 163-179 de delirios y paranoia, 57-64
-definir el centro de, 137-143, 181
de depresión grave, 37-46
-
incapacidad de definir, 181
de la conducta obsesiva compul
-
legitimidad de las de los
pacien
siva, 122-123, 125-133 definidos
como
conductas,
tes, 29, 137
22-23
-incapacitantes, 122-123, 125-133
-
interacción como algo básico para,
funciones de, 115-117, 129, 133
31-32 método basado en la queja de, 29
mantenimiento de las
terapeuta
mejoría de, postura del
Reagan, N., 108
Soluciones “no funciona”, soluciones
Realidad, de las personas que pre-
temporales o parciales como, 107-109,
sentan la queja, 31-32
128-129. Véase también Soluciones
en caso de depresión grave, 53
intentadas Soluciones intentadas:
Recaída, prever, 158 Relajación, 88-89
cambio, en caso de automutilación,
Ritmo: determinación del paciente de, 93-95 -
171-176 —
rápido frente a lento, 73-74, 77, 153-158, 174-176
Ruesch, J., 15
en caso de conducta obsesiva compulsiva, 132
—
en caso de depresión grave, 51, 55
en caso de bebida en exceso,
111-122 Salud, puesta en peligro; en anorexia, 67, 96 -
en automutilación, 161
-
en bebida en exceso, 118
-
en depresión grave, 37-38
-
miedo a, en problemas serios, 183184
Sé que hay un micrófono escondido en la oficina, caso (delirios), 59- 60 Seguimiento, de caso de anorexia, 96 -
de caso de automutilación, 179 de caso de bebida en exceso, 120-
121 -
de caso de conducta obsesiva com pulsiva, 133
-
de caso de depresión grave, 54-55
-
de caso de problemas múltiples, 160-161
Sentirse bien, creencia en, como clave para actuar, 157 Shute, N., 101, 122 Sifneos, 14
—
en casos de anorexia, 72-77, 8691
como manera de mantener el pro blema, 29-32, 34, 82-84 éxito parcial o temporal con, 107109, 128-129 para delirios variados, 57-58 para la bebida en exceso, 103 sonsacar, en caso de bebida en exceso, 105-110, 111-113 —
en caso de caso de automutilación, 168-170
—
en caso de conducta obsesiva compulsiva, 128-131
—
en casos de anorexia, 69-71, 8284, 85, 96
Sorpresa, expresión de, mejoría del paciente, 148 Suicidio: derivación para una intervención drástica en, 37 Suicidio: temor de, 183-184 Sullivan, H.S., 15
Socializar, beber y, 122 Soluciones “no funciona”, 72
Táctics of Change: Doing Therapy Briefly (Fisch, Weakland y Segal), 23
Tentaciones, luchar con, frente a
Terapia breve: propiedad de los pacientes de, 120-122
alternativas a, 108-109 Terapia breve: asistencia gestionada y, 16
-
-
-
fracasos en, factores en, 181-
sesiones de seguimiento en, 120-
121
185 -
orígenes teóricos de, 15
-
-
para anorexia, 67-97
-
-para la automutilación, 163-179 -
para la bebida en exceso,
-
situación actual de, 16-17 suposiciones subyacentes a, 2935, 78-79 Terapia centrada en el
problema: orígenes teóricos de, 15. Véase también Terapia breve
100-123 para la conducta obsesiva
clima para, en los sesenta, 15 Visión lineal, visión interactiva frente a, 32-33
com pulsiva, 125-133 -
para la depresión grave, 37-
Watzlawick, P., 17 Weakland, A., 18 Weakland, J.H., 15, 17, 18, 77-97, 117, 127, 174-175
46 -
para los delirios y la
paranoia, 5764 -
resultados rápidos de, 77-78
para los problemas graves e
