ESCALA EVA (Escala Visual Visual Análoga del Dolor)
PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÒN TIPO
COLOR C O N T A C T O
A M A R I L L O
G O T A S
V E R D E
A V È Ì A R E A
A Z U L
AISLAMIENTO Infecciones gastrointestinales,cutàneas,heridas. “gastroenteritis (C ),piel o heridas quirúrgicas infectadas, infección de piel o tejidos blandos por agentes multirresistentes”.
“Neumonía, influenza, fiebre escarlatina, meningitis (neisseria meningitis)”. Partículas < de 5 micras que permanezcan suspendidas en el aíre y se dispersen a las áreas más cercanas. Uso de mascarilla N95, aislamiento estricto en habitación sola.
GUÌAS DE PRÀCTICA CLÌNICA
Escala que se utiliza para medir la intensidad de dolor que presentan los pacientes. Deberá graficarse con una “X” con tinta color negro, en la hoja de registros clínicos de enfermería.
Secreciones nasofaríngeas > a 5 micras que se generan al hablar, toser, estornudar o durante la realización de procedimientos.
“Sarampión, varicela, tuberculosis pulmonar”.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS
Prevención y tratamiento de de úlceras por por presión a nivel intrahospitalario. Vacunación en la embarazada. Valoración preoperatoria preoperatoria en cirugía No Cardíaca en el adulto. Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con Linfoma No Hodgkin Folicular (LNHF). Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria asociada a sonda vesical en la mujer. Nutrición parenteral: prevención de complicaciones metabólicas, orgánicas orgánicas y relacionadas relacionadas a las mezclas mezclas de nutrición parenteral. Cuidados paliativos. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la exposición laboral al VIH en trabajadores de la salud. Seguridad para el uso de agentes antineoplásicos en el paciente adulto. Valoración geriátrica integral en unidades de atención médica. Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con Infarto Agudo del Miocardio.
VALORACIÒN BRADEN BRADEN PARA ÙLCERAS POR PRESIÒN Factores de riesgo
Síndrome confusional
Síndrome
Privación sensorial
de caídas
Síndrome de incontinencia
Síndrome doloroso
funcional Abatimiento funcional
Colapso del cuidador
Polifarmacia
Trastornos del sueño
Deterioro cognitivo
2
1.Percepciò n sensorial
Totalmente limitado
2.Exposiciòn a la humedad 3.Actividad
Constantemente húmeda Encamado
A menudo húmeda
4.Movilidad
Completamente inmóvil
Muy limitada
5.Nutriciòn
Muy pobre
6.Fricciòn y Cizallamiento
Problema
Muy limitado
3
4
Ligeramente limitado
Ningún deterioro
Ocasionalmente húmeda Deambula ocasionalmente Ligeramente limitada
Raramente húmeda Deambula frecuentemente Sin limitaciones
Probablemente inadecuada
Adecuada
Excelente
Problema potencial
No existe problema aparente
Reposet
NIVEL
PUNTAJE
COLOR
ALTO RIESGO
6-12
ROJO
MEDIANO RIESGO
13-18
AMARILLO
BAJO RIESGO
19-24
VERDE
ESTADIOS DE ÙLCERAS ÙLCERAS POR PRESIÒN (UPP) ESTADIO
SIGNOS
I
Eritema en piel intacta que no cede con la presión .
II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
III
Pérdida total del grosor e integridad de la piel con lesión o necrosis del tejido subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La úlcera parece como un cráter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente.
IV
Perdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño muscular, óseo o de estructura de sostén (tendón, cápsula articular). También puede asociarse a socavamiento
SÌNDROMES GERIÀTRICOS Síndrome de inmovilidad
1
NOM 253: Para la disposición de sangre humana y sus componentes componentes con fines terapéuticos. NOM 022: Instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión. NOM 087: Manejo de RPBI Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos. NOM 045: Para la vigilancia epidemiológica , prevención y control de infecciones nosocomiales. NOM 004: Del expediente clínico. NOM 072: Etiquetado de medicamentos y de remedios herbolarios. NOM 019: Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. NOM 006: Para la prevención y control de la tuberculosis. NOM 030:Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica. NOM 015:Para 015:Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus. NOM 017:Para 017:Para la vigilancia epidemiológica. TRATO DIGNO AL DERECHOHABIENTE La atención de enfermería deberá ser cordial y respetuosa para con los valores y creencias personales del paciente. 1.La 1. La enfermera (o) saluda al paciente en forma amable. 2.Se 2. Se presenta la enfermera (o) con el paciente. 3.Cando 3. Cando la enfermera (o) se dirige al paciente lo hace por su nombre. 4.La 4. La enfermera (o) le explica sobre los cuidados o actividades que le va a realizar. 5.La 5. La enfermera (o) asiste oportunamente a su llamado. 6.La 6. La enfermera (o) asiste al paciente durante su higiene, alimentación, movilización y otros procedimientos. 7.La 7. La enfermera (o) procura ofrecerle las condiciones necesarias que guarden su intimidad y/o pudor. 8.La 8. La enfermera (o) trata al paciente con respeto. 9.Los 9. Los cuidados que recibe de la enfermera (o) son continuos aun con el cambio de turno. 10.Se siente satisfecho con el trato que le da el personal de enfermería. DERECHOS DE LOS PACIENTES 1.Recibir trato digno y respetuoso. 2.Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz. 3.Recibir libremente sobre su atención. 4.Otorgar o no consentimiento válidamente válidamente informado. 5.Tener un expediente clínico. 6.Ser tratado con confiabilidad. 7.Recibir atención médica adecuada. adecuada. 8.Contar con facilidades para tener una segunda opción. 9.Recibir atención en cualquier establecimiento médico a efecto de resolver una urgencia. 10.Presentar inconformidad por atención médica deficiente.
METAS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
5 momentos del lavado de manos.
Antes del contacto con el paciente. Antes de realizar una tarea aséptica o manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes. del contacto con secreciones, fluidos Después corporales o fómites del paciente y/o haber realizado una tarea aséptica. Después del contacto con el paciente. Después del contacto con el paciente
META 1.Identificaciòn correcta del paciente. Nombre completo del paciente. Número de seguridad social.
META 2.Mejorar la comunicación efectiva entre los profesionales. Se refiere a las indicaciones, que deben ser claras, oportunas, precisas, inequívocas y comprendidas por quien las recibe, ya sea orden verbal o telefónica. Aplicando el RED BACK (escuchar, repetir, y confirmar ò escribir, leer y confirmar). META 3.Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo .
Electrólitos concentrados Cloruro de Potasio
ROJO
Gluconato de Calcio
AMARILLO
Fosfato de Potasio
NARANJA
Bicarbonato
AZUL
de Sodio
Sulfato de Magnesio
VERDE
Cloruro de Socio
BLANCO
Medicamentos de alto riesgo Heparinas 5 000
y 10 000 IU Insulinas Quimioterapias
ESCALA CRICHTON Esta escala valora la funcionalidad en todas sus esferas, a mayor puntaje es un alto riesgo de caída o fragilidad de salud,
GRIS ROSA SIN COLOR
Todos los medicamentos de alto riesgo deberán ser administrados en bomba de infusión. META 4. Garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto. Herramientas: Protocolo universal: Marcaje de sitio quir úrgico. Lista de verificación: Hoja de cirugía segura. o Tiempo fuera: El cirujano es el líder y “Time Out” responsable para que se aplique en forma adecuada el tiempo fuera. Indica el momento en que se realiza una pausa, esta es, antes de realizar la incisión para corroborar os principales puntos: Identificación correcta del paciente, del procedimiento y del sitio quirúrgico. META 5.Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Implementación adecuada de: Técnica de lavado de manos (duración 40 -60 seg). 5 momentos del lavado de manos.
META 6. Reducir el riesgo de caídas . Implementando la valoración escala de Crichton . Identificarlos con su pictograma correspondiente.
PUNTUACIÒN 2
Limitación física Limitación funcional: la persona sufre dificultad para subir escaleras ò utilizar vehículos propios o públicos, o no puede cortarse el solo las uñas de los pies.
3
Estado mental alterado: confuso, desorientado, la capacidad para concentrarse y elaborar juicios, capacidad para asimilar varias informaciones simultáneamente, capacidad para percibir con exactitud la realidad. Estado emocional: que obstaculice la percepción de riesgos ambientales. Personas ansiosas, deprimidas que presentan disminución de la capacidad de percepción ò que reaccionan con más lentitud a los estímulos. Capacidad de comunicarse: Los pacientes con afasia o con dificultades para el estado de conciencia y problemas neurológicos o psiquiátricos (agitación, confusión, desorientación, crisis convulsivas, depresión, riesgo suicida, entré otros). Lenguaje: no puede interpretar mensajes de seguridad.
2
Tratamiento farmacológico que implica riesgo: tener en cuenta a pacientes cuyo juicio se encuentra alterado por medicamentos tipo narcóticos. Efectos o reacciones adversas a medicamentos (psicotrópicos, hipotensores, diuréticos, laxantes, relajantes musculares, entré otros).
2
Problemas de idioma ò socioculturales
1
Pacientes sin factores de riesgo evidentes: Marcha imposible , insegura sin ayuda. Condiciones de movilidad. Personas con accidentes previos y predisposición a padecerlos, con debilidad muscular, alteraciones del equilibrio, parálisis. Los que requieren asistencia para moverse, los débiles a consecuencia de enfermedades o cirugías. Ayuno prolongado. Estado nutricional. Hipotensión ortostàtica. Uso de aparatos ortopédicos, prótesis.
SISTEMA VENCER Es el conjunto de acciones encaminadas a la detección y seguimientos de eventos centinela en el hospital. Cuasifalla:
Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo. Identifica y previene riesgos. Evento adverso: Daño resultado de la atención médica y no por las c ondiciones basales del paciente. Retraso del tratamiento. Caídas de pacientes. Úlceras por presión. Infecciones intrahospitalarias. Administración de m edicamentos a un paciente con historia conocida de alergias. Reacciones adversas a medicamentos Evento centinela: Es un hecho resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente , la perdida de la función o de un órgano. Complicaciones quirúrgicas graves. Accidente anestésico. Retención de material quirúrgico. Retraso en el tratamiento y que cause la muerte. Cirugía al paciente en región u órgano equivocado. Muerte materna Reacciones transfusionales. Trasfusión de tipo sanguíneo equivocado.
7 correctos en la administración de medicamentos Identificación del paciente correcto. Hora de administración correcta. Medicamento prescrito correcto. Dosis prescrita correcta. Vía de administración prescrita correcta. Velocidad de infusión correcta. Fecha de caducidad.
VALORACIÒN DEL RIESGO
RIESGO10
PUNTOS TOTAL
CÒDIGO
ALTO RIESGO
4 A 10
ROJO
MEDIANO RIESGO
2A3
AMARILLO
BAJO RIESGO
0A1
VERDE
