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ENFERMERÍA MÉDICO QUIRURGICA

Las cirugías comprenden diferentes fases y tipos de estilos y pueden dividirse en las siguientes Fases Preoperatorios: Comienza con la decisión de efectuar la intervención quirúrgica. Termina con el paciente en el quirófano. En este proceso se efectúan todas las preparaciones, tanto administrativas, como clínicas del paciente sometido a una cirugía. El manejo del cuidado del paciente se planifica con base en la historia médica del paciente realizándose una valoración integral para planificar y dar comienzo a las intervenciones. Fase Trans-operatoria: Comienza cuando se recibe al paciente en el quirófano, y termina cuando se pasa al paciente a la sala de recuperación. Durante este periodo es donde se realiza la anestesia y la cirugía propiamente tal. Fase Post-operatoria: Comienza con las trasferencias del operado a la sala de recuperación y termina con la valoración seriada en la clínica o en el hogar. Esta etapa puede ser variable y su tiempo esta relacionado con la complejidad de la cirugía propiamente tal.

La cirugía es una de las modalidades de terapia médicas más importante. Una cirugía es una experiencia estresante ya que implica una amenaza a la integridad del organismo y a veces una amenaza a la vida misma. El dolor es un elemento frecuente en los casos de cirugía, por lo tanto, una de las funciones del equipo de enfermería es ayudar a los pacientes a comprender los factores de estrés, a buscar alivio para el dolor y regresar al paciente a un funcionamiento optimo.

TIPOS DE CIRUGIAS: Clasificación: Se pueden clasificar en localización, extensión o propósito Localización: Pueden ser externas o internas Las cirugías externas abarcan la piel y los tejidos subyacentes, por ejemplo: las cirugías plásticas Las cirugías internas implican penetración al organismo. Las cirugías internas presentan cicatrices que pueden no ser visibles y pueden crear complicaciones. Las cirugías también se pueden clasificar en la localización, de acuerdo al sistema o parte que se ve afectado, por ejemplo: cirugías cardiovasculares, cirugías toráxicos. Cirugías neurológicas, etc. Extensión: Cirugía menor: Es aquella simple y no presenta ningún riesgo para la vida. Se puede realizar en una clínica, en un pabellón de cirugías menor, como también en el hospital. Se utiliza anestesia local, aunque en algunos casos puede usarse anestesia general. Se debe considerar que aunque el procedimiento es “menor” para el paciente puede no serlo generándoles temores y preocupaciones. Cirugía mayor: Es la que se lleva acabo normalmente bajo anestesia al, en una sala hospitalaria. Este tipo de cirugía es mucho mas seria y puede implicar un riesgo para la vida. Propósito: Estas cirugías pueden ser diagnosticadas y sirven para determinar la causa de algunos síntomas, por ejemplo: la obtención de biopsias o las laparotomías exploratorias. Cirugía Curativa: Su propósito es retirar la parte afectada, ejemplo una apendicectomía. Cirugía Reparadora: Se utiliza para fortalecer las áreas debilitadas, corregir las deformaciones, unir nuevamente un área separada, por ejemplo: reemplazo válvula mitral, osteocintesis

Cirugías Paliativas: Se utiliza para calmar los síntomas sin curar la enfermedad, por ejemplo una gastrostomía. Cirugía Cosmética: El propósito es mejorar la apariencia, por ejemplo: la rinoplastia

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS La mayoría de los procedimientos quirúrgicos reciben nombres que describen el sitio de la cirugía y el tipo de cirugía que se efectúa. Cirugía según la urgencia: Cirugías inmediatas es aquella que es impostergable, generalmente se utiliza para salvar la vida de algún paciente (grandes hemorragias) Cirugías mediatas: Son las que se realizan entre las 24-30 horas por ejemplo: los cálculos a la vesícula, los quistes, etc. Cirugías necesarias: Son aquellas que van a ayudar a mejorar la calidad de vida de un paciente y si no se realizan pueden poner en riesgo la vida de este. Se planifican para realizarse en las semanas o meses siguientes. Cirugías electivas: Son aquellas que pueden hacerse o no y la omisión no tiene consecuencias graves. Cirugías opcionales: Son aquellas que tienen una preferencia personal.

EFECTO DE LA CIRUGIA EN EL PACIENTE Una crujía constituye una amenaza potencial o real para la persona y por lo tanto, puede producir reacciones de estrés fisiológico y psicológico. Las reacciones fisiológicas, o el estrés fisiológico esta relacionado con la extensión de la cirugía, es decir, cuanto mayor sea la cirugía mayor será la respuesta fisiológica del organismo. Las respuestas psicológicas sin embargo no se relacionan con el procedimiento mismo más bien, son la reacción a los temores que las personas presentan ante el solo hecho de un procedimiento quirúrgico no importando su magnitud.

EFECTOS DE LAS RESPUESTAS FISIOLOGICAS A UNA CIRUGIA Sistema nervioso simpático: Se produce vasoconstricción lo que genera que aumente la presión sanguínea derivando los flujos de sangre hacia el corazón y el cerebro. Aumento del gasto cardiaco: Permite mantener la presión sanguínea. Hay una disminución de la actividad gastrointestinal esto genera en el paciente una inapetencia, dolores causado por gases y estreñimiento. Respuesta hormonal: Aumento de la secreción del grupo corticoide, esto genera la retención de sodio, a su vez aumenta la retención de agua lo que genera un aumento en el volumen sanguíneo y permite la mantención de los niveles de presión arterial. Se libera potasio (K) lo que pude generar dolores musculares y calambres en la etapa post-operatoria Aumento en la producción de plaquetas: Las plaquetas evitan el sangrado en el proceso de coagulación pero pueden generar posibles formaciones de trombos. Una de las medidas preventivas es la deanbulacion precoz y la administración de heparina vía subcutánea generalmente quinientas mil unidades ui cada doce horas (un CC). En algunos centros se utiliza heparina de bajo peso molecular

RESPUESTAS PSICOLOGICAS ANTES DE LA CIRUGIA Existen diferentes formas en que las personas pueden percibir el significado de una cirugía y por lo tanto existen diferentes respuestas. Algunos temores y preocupaciones están relacionados con el temor a lo desconocido, la perdida del control, la perdida del amor de personas cercanas y amenazas a la sexualidad. Existen algunas reacciones especificas tales como el temor al diagnostico de una enfermedad maligna, temor a la anestesia (dormir y no volver a despertarse). También temor a la muerte, al dolor, a las desfiguraciones y cicatrices y a las limitaciones permanentes. Cualquiera cirugía esta relacionada con algunas de estas angustias, se transforma a una amenaza a su estilo de vida habitual y la magnitud de las reacciones del enfermo se basa en muchos factores incluidos las molestas y los sacrificios. Estos temores se expresan en forma diferente. Las creencias religiosas desempeñan un papel importante en el manejo de los temores y la ansiedad. El respeto a los valores culturales y las creencias favorecen la afinidad y la confianza. La familia al igual que el paciente pasa por los mismos temores, no porque la cirugía sea simple para nosotros lo es para la familia. Actuar sin prisa, comprensivo y atento favorece la confianza del paciente y la familia.

PREPARACION PSICOLOGICA PARA LA CIRUGIA Todos los pacientes deben recibir una orientación especial e individual dado que sus ansiedades, necesidades y esperanza son distintos. Lo ideal es que esta orientación se realice antes la cirugía, explicando al paciente en términos sencillo los pasos de la cirugía y los efectos de estos. Es importante que la información que se entrega sea la adecuada según su rol, por lo tanto debe ser su preocupación manejar los conceptos teóricos de los que pretende informar.

Intervención para lograr resultados esperados: Preparación psicológica: 1. La familia y el paciente deben hablar sobre sus preocupaciones y temores 2. debe darle la oportunidad al paciente para que hablare sus dudas y realice sus consultas. 3. El contacto físico es importante y hace notar el interés de ustedes hacia el paciente. 4. cuantos mayor informado este el paciente, menor será el temor a lo desconocido. PREPARCION PRE-OPERATORIA La preparación pre-operatoria comprende los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5.

Aspectos administrativos Exámenes pre-operatorios Preparación pre-operatoria inmediata La valoración de enfermería La educación pre-operatoria Dentro de los aspectos administrativos debemos considerar los

siguientes: 1. Ingreso médico: En este se detalla l diagnóstico, el tipo de cirugía, la preparación y los medicamentos o indicaciones pre-operatorias. 2. Documentación de recaudación: Ingreso SOME, cheque en garantía. Etc. 3. Consentimiento informado: Es un permiso escrito para realizar cualquier operación, procedimientos o diagnósticos complejos. E consentimiento informado debe contener. a) La naturaleza del procedimiento que va a ejecutarse. b) Las opciones disponibles. c) Los riesgos asociados a cada opción. La responsabilidad de obtener el consentimiento informado es del medico. “Solicitud del pabellón quirúrgico”.

PREPARACIÓN PRE-OPERATORIA

Dieta: A excepción de las cirugías intestinales, los pacientes deben ser sometidos a una dieta baja en residuos o líquidos, se permite una dieta corriente el día anterior. Cuando se programa una operación por la mañana no se permite nada vía oral después de la media noche. En ancianos hay que pedirle que engrieran todo el liquido que sea posible antes de la operación, también es posible, administrarlo por fleboclisis según indicación médica en especial si el paciente no puede ingerirlo. El ayuno debe ser de 8 – 10 horas antes de la operación. La presencia de líquidos y alimentos en el estómago en el estómago aumenta la posibilidad de que el paciente aspire el contenido gástrico en caso que vomite mientras se encuentre anestesiado. Preparación del intestino: La prescripción de enemas durante la fase pre-operatoria se hace solo en el caso de cirugía del tracto gastrointestinal o de las áreas pélvicas. La noche anterior de la operación se aplica un enema de limpieza (flix-enema), procedimiento que puede repetirse si no es eficaz Con esto se pretende: a) b) c) d)

Evitar la defecación involuntaria durante la anestesia Evitar heridas del colon Tener una mejor visualización del área quirúrgica Evitar, la presencia post-operación de estreñimiento o impactación fecal

Preparación de la piel: El objetivo es liberar la zona operatoria de todos los posibles. En muchos casos basta con la utilización de una ducha con jabón germicida. No debe utilizarse jabón, alcohol o soluciones a base de alcohol. También es necesario retirar todo el vello del área quirúrgica, ya que diversos pueden albergarse en ella, el método usual consiste en cortar el vello justo antes de la cirugía. Se prefiere que la piel en el sitio operatorio y alrededor no se rasure por el miedo a lesionar la piel por el rasurado, por lo tanto se utiliza maquinas desvelladoras que se deslizan en el mismo sentido del crecimiento del vello. Los cirujanos ordenan la preparación de la piel y los protocolos de estos varían según la institución.

EXAMENES PRE-OPERATORIOS Según sea la cirugía que se practica, los exámenes pre-operatorios varían pero podemos destacar algunos exámenes de rutina que son: Exámenes de sangre: Hemograma, VHS, el Bun, la creatinemia, los electrolitos, las pruebas de coagulación (recuento de plaquetas, TTPK, TTPA) glicemia. Exámenes de orina: Sedimento de orina creatinuria. Exámenes radiológicos: Radiografía de tórax ante de lo posterior y lateral y otras radiografías específicas, e imaginologías específicas de acuerdo al tipo de cirugías, por ejemplos: tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, ecotomografías, mamografía, etc. En la actualidad se cuenta con imágenes radiológicas digitales que mejoran la calidad y la resolución de la imagen. Otros exámenes específicos: Gases arteriales, espirometrías, etc. Todo paciente mayor de 40 años debe llevar un en especial aquellos pacientes con algún riesgo

EXAMEN

VALOR NORMAL

HEMOGRAMA 

Recuento Plaquetas



Recuento Leucocitos 5.000-10.000



Hematocrito



Hemoglobina



VHS

PREPARACION

ENVASE

Sin ayuno previo

Tubo con AC

150.000300.000/mm3 Neutro filos 6070% Eosinofilos 1- 4% Basofilos 0- 1% Linfositos 2040% Monolitos 2-6% Hombres = 40 -54% Mujeres = 37 - 47 % Hombres = 13,5 -17, 5 g/dl Mujeres = 12 -16 g/dl Hombre hasta 10 mm/hr Mujeres hasta 15 mm/hr 16- 25 segundos

Sin ayuno previo

Tiempo de Protombina BUN

10 14 seg.

Sin ayuno previo

8 a 21 mg/dl

CREATININA

IMPLICANCIA CLINICA

Ayuda evaluar los trastornos hemorrágicos Infección Bacteriana Trastornos alérgicos y parasitarias Enf. sanguíneas Infecciones Virales Infección n Graves Amenía, Leucemia, Perdida masiva de Sangre, I. Renal Anemia, hemorragias , etc.

Aumentado en procesos Necróticos o Inflamatorios Tubo con AC Tubo con AC

Trastornos de la Coagulación

Con ayuno

Tubo sin AC

Creatinemia Hombres 0,6-1,1 mg/dl Mujeres 0,5 – 0,9 mg/dl Creatinuría 95-110 mgrs/dl Hombres = 3,5 -7,2 mg/dl Mujeres = 2,6-6,0 mg/dl Adulto 79 a 270 U/L Niños 201-698 U/L

Con ayuno

Tubo sin AC

Índice macroscopico de la función renal Evalúa la función renal

Con ayuno

Tubo sin AC

Función Renal Disminuida, Gota

Con ayuno

Tubo sin AC

Indica Enfermedad Hígado

38-174

Sin ayuno

Tubo sin AC

Índice Especifico de una Lesión Miocárdica Aumenta después de IAM (cuatro a 6 horas)

<200

Con ayuno

Tubo sin AC

Dislipidemias

70-110

Con ayuno

Tubo sin AC

HG Glicosilada

4- 7%

Con ayuno

Tubo sin AC

2 valores en ayuna > 126 DM Valores entre 110 y 125 Intolerancia Glucosa Índice de control Glucosa a largo plazo

ELP  Sodio  Potasio

137-145 mm eq

Sin ayuno

Tubo sin AC

TTPA

ACIDO URICO FOSFATASA ALCALINA CK PERFIL LIPIDICO CT HDL LDL TRIGICERIDOS GLICEMIA

Trastornos de la Coagulación

30-70 62-185 <150

3,6-5 mm eq

VALORACION DE ENFERMERÍA PRE-OPERATORIA Es necesario recabar información durante el período pre-operatorio, antecedentes del paciente que sean susceptibles de utilizar en nuestra atención tanto en el intra como post-operatorio. Datos subjetivos: Conocimientos y experiencias previas, comprensión de la cirugía propuesta. Preparación para la cirugía desde el aspecto psicológico Evolución del estado fisiológico: medicamentos que puede interferir con la anestesia, alergias. Dificultades de audición, visión y comunicación Evaluación nutricional Parámetros de eliminación (problemas de estreñimiento, problemas de la micción) Usos de elementos protésicos (prótesis dental) Datos objetivos: Patrones de lenguaje, por ejemplo: palabras repetitivas Evasión de los temas relacionados con la cirugía (ansiedad) Grado de interacción con los demás Comportamiento Estatura y peso Signos vitales Exámen segmentario destacando lo más alterado Toda esta valoración se evacua en la hoja de ingreso de enfermería, la cual para una ayuda clínica habitualmente presenta un formato preestablecido.

INGRESO DE ENFERMERÍA En esta hoja deben consignar los siguientes datos: Fecha: Corresponde a la fecha de ingreso a nuestro servicio hospitalario Hora: Corresponde al horario en el cual se ingresa y se hace una valoración superficial del estado en que llega el paciente N° de ficha: O cualquier otro dato que permita una mejor identificación del paciente 1. Identificación del paciente: Nombre, edad, fecha de nacimiento, domicilio, numero telefónico, familiar de contacto, previsión, actividad u oficio y motivo de ingreso, en este se señala el diagnóstico médico por el cual es hospitalizado. 2. Antecedentes mórbidos: HTA, DM, ECV, epilepsia, TBC, en el caso de las mujeres si estas se encuentran o no embarazadas o exista la posibilidad que lo este. Se debe interpretar o se debe imaginar la formula obstétrica. 3. Prótesis: Usos de prótesis dentales, de extremidades y en aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares, el uso de marcapaso. 4. Alergias: A medicamentos, alimentos, materiales específicos, por ejemplo: látex o cintas adhesivas, etc. 5. Drogas o medicamentos de uso habitual: En ellos se debe describir el tipo de fármaco que toma, la cantidad o dosis y el horario. 6. Otros: Se detallan aquí otros aspectos personales que sean de importancia para evoluciones posteriores.

7. Antecedentes quirúrgicos: Se detallan si han sido sometidos a una cirugía anterior, señalando la causa, la fecha y complicaciones que pudo haber presentado en dicho evento. Debe considerar también las hospitalizaciones relacionados con accidentes. 8. Anamnesis actual: Corresponde a una descripción de los eventos que han generado su hospitalización, considerando los síntomas y signos presentados, tratamientos recibidos y resultados obtenidos. 9. Examen físico: Estado general: Corresponde a una observación subjetiva del estado en el cual se presenta el paciente. Comportamiento: Destacan estados de ansiedad, angustia, temores, inquietud, etc. Conciencia: Se destaca los niveles de conciencia ya sea estos a través del AVDI o a través del Glasgow. 10. Evaluación pupilar: Estado de la piel: Se evalúa el estado higiénico, la temperatura (tibia, fría, caliente, pálida, rosado), cianosis (central, distal, peribucal), tanto en la piel como en la mucosa. Se evalúa el grado de turgencia, lesiones, erupciones o heridas Capilar: Puede estar conservado disminuido o ausente Signos vitales: Consignar no solo los valores, sino las características en especial el pulso EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Es una evaluación céfalo caudal del paciente. Cabeza: Se registran anormalidades del cráneo, lesiones, higiene de cabello, etc. Boca: Uso de prótesis, estado de dentadura, hidratación de la mucosa Cuello: Posible lesiones cervicales, injurgitación yugular (cardiopatía) Tórax: ruidos respiratorios, presencia y características, expansión toráxico, presencia de disnea o dolor de inspiración Extremidades: Evaluar la simetría, la fuerza y la movilidad Genitales: Higiene, presencia de sonda, etc.

Otros datos que consignar: La diuresis, deposiciones, estado nutritivo, vías venosas, heridas, operaciones, etc. Toda sonda y drenaje debe medirse y señalar sus características

EDUCACION PRE-OPERATORIA Ejercicios de respiraciones: Algunas personas tienen el alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares post-operatorias como son las y las neumonías, es necesario que estas personas realicen ejercicio de respiración profunda durante el periodo post-operatorio inicial. El objetivo de los ejercicios de respiraron es mostrar la forma de mejorar la ventilación pulmonar y la oxigenación después de la cirugía. Ejercicios respiratorios: 1. Practicar en la misma posición que asumirá el enfermo en su cama después de la operación 2. Con los puños medios cerrados apoyar las manos un poco por delante de las costillas inferiores 3. Expulsar el aire con suavidad en la forma mas completa posible, hacia abajo y hacia adentro y en dirección a la línea media 4. Aspirar lentamente a través de la nariz dejando que el tórax se expanda y que el abdomen se levante haciendo presión sobre a mano 5. Contener la espiración mientras se cuenta hasta cinco 6. Expulsar todo el aire 7. Repetir quince veces por dos veces en el día También se puede utilizar elementos como el repirex que facilita estos ejercicios Control de la tos: En algunas patologías específicas resulta se un conveniente que el paciente tosa ya que este aumenta la presión causando daños en tejidos debilitados en la cirugías de ojos, oídos, nariz y garganta

Control de la tos: 1. Flexionar moderadamente el tronco a una posición siente, entrelazar los dedos sobre el sitio de la incisión como una especie de apoyo mientras se tose Estimulación de a motilidad: El éxtasis venoso, durante el periodo pre-operatorio puede conducir a tromboflebitis (coágulos en las venas). Las personas con este riesgo son: 1. Aquellas que enfrenaran una motilidad después de la cirugía 2. Aquellas que tienen una disminución de la circulación periférica 3. Aquellas que serán sometidas a cirugía cardiovasculares o pélvica Estos pacientes deben realizar una serie de ejercicios durante la fase post-operatoria para evitar el éxtasis venoso de las piernas ADMINISTRACION DE MEDIAMENTOS PRE-ANESTÉSICOS

Si el paciente se encuentra en el hospital la noche anterior a la cirugía pueden administrarse algunos fármacos que permiten la sedación previa del paciente asegurando que este tenga un sueño reparador y disminuya su estrés. Si durante la noche se proporciona algún sedante o medicamento para el dolor debe hacerse a lo menos cuatro horas antes para evitar una sobre medicación. Algunos medicamentos utilizados como preanestésicos son los siguientes: 1. Midazolan (Dormonid): Reduce la ansiedad, estimula el sueño y causa amnesia. Puede causar depresión respiratoria especialmente en personas debilitadas o ancianos. 2. Diazepan (Valium): Reduce la ansiedad, estimula la relajación, produce hipotensión ortotástica. 3. Demerol: Reduce la ansiedad, estimula la relajación, disminuye el dolor 4. Morfina: Reduce la ansiedad, estimula la relajación, disminuye el dolor (igual que el Demerol), ambos medicamentos deprimen la relajación, disminuyen la circulación, disminuye la motricidad gástrica, puede causar nauseas y vómitos.

Es importante considerar que el paciente antes de una cirugía debe recibir una evaluación anestésica responsabilidad de la anestesista o auxiliar de anestesia. No obstante, es importante tener en consideración los siguientes antecedentes: 1. Problemas relacionados con a anestesia en operaciones anteriores 2. Alergias a medicamentos 3. Enfermedades crónicas (cardiacas, respiratorias, diabetes, etc.) 4. Sangramiento con facilidad 5. Medicamentos que toma en forma habitual 6. Prótesis dentales existentes 7. Sospechas de embarazos 8. Hábitos dañinos 9. Fuma o bebe 10. Cualquier otro antecedente que de la impresión puede causar alguna alteración con la anestesia. PRE-OPERATORIO INMEDIATO 1. Colocar la ropa o bata de pabellón según las normas del servicio 2. Si tiene el cabello largo hacer trenza, se le quita cualquier sujetador que tenga y se cubre con un gorro desechable 3. Extraer prótesis dental, placas, chicles u otros materiales 4. Retirar joyas, pinturas de uñas y maquillaje facial 5. Hacer orina al paciente, si este tiene sonda se vacía la bolsa recolectora y se registra lo extraído 6. Los pacientes que van con medicación pre-anestésica deben llevar camas con barandas EJERCICIOS POST-OPERATORIOS DE LAS PIERNAS Bombeo con los tobillos: Mueva ambos tobillos apuntando con los dedos hacia arriba, luego hacia abajo y por ultimo en círculos. Repita por o menos diez veces cada hora. Practique el ejercicio acosado sobre la espalda, o sentado con los pies colgando sobre el borde de la cama. Ejercicio para los cuadriceps: Acuéstese sobre la espalda y mantenga rectas las piernas

Tencione los músculos del muslo de forma tal que la parte posterior de las rodillas presione sobre la cama. Mantenga los músculos mencionados durante cinco segundos. Exhale lentamente mientras mantiene los músculos pensionados. Relajase y repita el ejercicio por lo menos cinco veces por hora. Tensión de glúteos: Acuéstese sobre la espalda. Tencione los músculos de las nalgas, como si tratara de restringir un movimiento intestinal. Mantenga los músculos pensionados durante cinco segundos. Exhale lentamente mientras mantiene los músculos pensionados. Relájese y repita el ejercicio por lo menos cinco veces por hora. Registros: Deben registrarse: Ultimo control de signos vitales Preparación de la piel realizada Peso y estatura registrados Medicamentos regulares recibidos Premedicación de anestesia de realizada o administrada Permiso operatorio firmado No olvidar: Resultados de exámenes, radiografías, ECG y cualquier otro examen útil en la cirugía. Cuando la cirugía lo requiere el paciente puede llevar una vía venosa permeable por lo general una G.18, pasando por lo general un suero Ringer. Esta vía debe ser instalada en el antebrazo izquierdo y llevará una llave de tres pasos. Traslado al quirófano: 1. El individuo es llevado en su camilla o cama a pabellón. Eventualmente puede usarse una silla de ruedas. 2. Debe cuidarse la privacidad del paciente y con un adecuado aislamiento térmico. 3. Entregar al paciente al personal de pabellón y colaborar con el traslado a la camilla del pabellón. En algunos casos como en los partos y cesares se debe considerar la identificación con un brazalete de la madre.

INTERVENCION INTRAOPERATORIA Diseño de la sala de cirugía: La sala de cirugía debe comprender un diseño que pueda favorecer los tráficos adecuados en control de infecciones, la seguridad, etc. Control de tráfico: Se pueden distinguir tres zonas: 1. Zona no restringida: En ellas no se requiere vestuario especial. En estas áreas está una sala de espera, la secretaría, vestidores, área de paciente. 2. Zona semi-restringidas: Se requiere ropa estéril o ropa de pabellón y gorro. Estas áreas comprenden almacenamiento, área de trabajo para el procesamiento de material y os corredores hacia la zona restringida 3. Zona restringida: Corresponde ropa de pabellón, gorro y mascarilla. Estas áreas la comprenden la sal de operación o quirófano. El atuendo o ropa de pabellón debe constar gorro, mascarillas, blusa de pabellón manga corta, la cual debe usarse dentro del pantalón, pantalones y botas o cubre calzado.

NOTA: Como aprendizaje complementario se recomienda leer el Texto IMPORTANCIA DE LA POSICION QUIRURGICA Y SUS COMPLICACIONES, disponible en biblioteca.

TECNICAS Y CONTROLDE INFECCIONES La asepsia se define como la ausencia microorganismos que causan enfermedad. La asepsia quirúrgica, promueve la curación de los tejidos impidiendo que los microorganismos patógenos entren en contacto con la herida quirúrgica. En su conjunto, las practicas que suprimen reducen e inhiben los procesos infecciosos son denominadas técnicas asépticas. REGLAS BASICAS DE LA ASEPCIA QUIRURGICA 1. Tanto los guantes como las batas utilizadas deben ser estériles a.- La bata se considera estéril en el área formal desde el pecho hasta el nivel del campo estéril, las mangas son estéril desde el puño hasta aproximadamente cinco centímetros sobre el codo. b.- La porción del puño que está en contacto con la mano se considera no estéril, por lo tanto siempre debe estar cubierta con guantes estériles. 2. Se debe considerar la utilización de campos estériles que son áreas cerca de la zona de cirugía, protegidas por paños estériles. 3. Todos los elementos utilizados en el campo estéril deben ser estériles. Los suministros introducidos en el campo estéril deben manejarse de tal manera que se garantice la esterilidad del campo por ejemplo: a.- Cualquier paquete estéril debe abrirse primero por el lado más delgado y luego por el lado próximo: es necesario sostener las alas de la envoltura cuando se introduce el elemento en la zona estéril. b.- Es necesario verter los líquidos evitando que estos salpique el campo. c.- Cuando se ha abierto una botella o frasco estéril tengo que introducir todo su contenido en el campo estéril de lo contrario lo debe desechar. 4. Es necesario vigilar constantemente la zona estéril y considerar: a.- Se debe establecerlo más cerca posible a su tiempo de uso. b.- Los campos estériles no utilizados se consideran contaminados. C.-Todo lo estéril debe estar en contacto solo con material estéril.

NORMAS DE LAVADO DE MANOS OBJETIVO Prevenir las I.IH. Que se transmiten a través de la vía mano portada. DIRIGIDO A Profesionales Médicos, Odontólogos, Enfermeras, Matronas, Tecnólogos Médicos, Kinesiólogos, Nutricionistas, Terapeutas Ocupacionales, Auxiliares Paramédicos, Auxiliares de Servicio del Hospital Base Valdivia.

HIGIENE DE MANOS DE MANOS Es la medida básica más importante y a la vez más simple para prevenir las I.IH. La cual debe ser incorporada como procedimiento en la rutina de trabajo de todo el equipo de salud. Debe ser supervisada en forma periódica por el profesional encargado de supervisión en cada Servicio. OBJETIVOS 1) Eliminar la flora microbiana transitoria de la piel y disminuir la flora microbiana normal. 2) Prevenir la diseminación de microorganismos por vía mano portada. La higiene de manos se puede realizar a través de dos procedimientos:  LAVADO DE MANOS  HIGIENE EN SECO DE MANOS

TIPOS DE LAVADO DE MANOS El tipo de lavado de manos depende de la calidad de contacto que se tendrá con el paciente, de esta forma es posible definir tres tipos de lavado de manos:  DOMÉSTICO: Es el lavado de higiene personal de independiente del contacto con enfermos.

práctica común,

 CLÍNICO: Lavado de manos que se realiza antes y después de la atención de cada paciente.  QUIRÚRGICO: Lavado de manos que se realiza antes de un procedimiento que involucra manipular material estéril que penetre en los tejidos, sistema vascular y cavidades normalmente estériles.

HIGIENE EN SECO DE MANOS: Es la asepsia de manos que utiliza la aplicación de un antiséptico sobre piel seca y se utiliza en Presencia de manos limpias libres de materia orgánica.

CONSIDERACIONES GENERALES 1) Se debe contar con la implementación mínima necesaria para garantizar el correcto y eficaz lavado de manos, lo que incluye:  Lavamanos.  Dispensador de jabón.  Jabón líquido (tipo según procedimiento que realice).  Toalla desechable  Alcohol gel 2) El personal debe usar las uñas cortas, limpias y sin esmalte. 3) Antes del lavado, se deben retirar todas las joyas y reloj de las manos. 4) Las mangas del delantal deben estar sobre el codo y no usar chaleco. 5) El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. 6) Las áreas de las manos donde se encuentran el mayor número de microorganismos son entre los dedos y bajo las uñas. 7) En caso de lesiones cutáneas y dermatitis el lavado de manos no cumplirá su objetivo, por lo tanto el personal debe abstenerse de la atención directa de pacientes hasta el reestablecimiento de la piel.

LAVADO DE MANOS CLÍNICO I) AREAS NO CRÍTICAS JABÓN INDICADO: • • •

Jabón de glicerina Jabón de triclosan Alcohol gel 70 %

II) AREAS CRÍTICAS: • • • • •

Unidad de Cuidados Intensivos. Neonatología. Quemados. Salas Inmunodeprimidos. Pabellón.

JABON INDICADO: • • •

Jabón de glicerina Alcohol gel 70 Clorhexidina 2 %

•

Povidona Yodada 8 - 10 %

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR LAVADO CLÍNICO DE MANOS 1. Subir las mangas de la ropa hasta el codo y retirar las joyas y reloj. 2. Adoptar una posición cómoda frente al lavamanos. 3. Abrir la llave del agua y dejar corriendo, mojarse las manos. 4. Jabonar las manos y muñecas con jabón de glicerina. 5. Use jabón si realiza procedimiento invasivo como: punciones venosas, punciones IM, administración de medicamentos endovenosos, debe utilizar un jabón antiséptico o alcohol gel. 6. Friccionar las manos para obtener espuma especialmente entre los dedos. 7. Enjuagar con abundante agua corriente. 8. Secar primero las manos y después antebrazos con la toalla individual y desechable. 9. Cerrar la llave con la toalla. 10. Tiempo lavado de manos: 20 segundos.

LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS INDICACIONES: • Intervenciones quirúrgicas mayores. • Intervenciones quirúrgicas menores. • Procedimientos invasivos mayores: • Instalación catéter venoso central. • Punción Lumbar. • Punción Pleural. • Otros. JABON INDICADO 1. PABELLÓN: • Clorhexidina 2 % • Povidona Yodada 8 - 10 % 2. AREAS CRÍTICAS: • Clorhexidina 2 % • Povidona Yodada 8 - 10 % 3. OTROS SERVICIOS: • Jabón triclosan 0.5% cremoso

PROCEDIMIENTO LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS 1. Jabón a usar debe ser clorhexidina o yodóforo en dispensador, en Pabellón y otras áreas críticas. 2. Adoptar una posición cómoda frente al lavamanos. 3. Abrir la llave del agua y dejar corriendo, mojarse las manos. 4. Tomar del dispensador una porción de jabón y friccionar las manos produciendo abundante espuma. 5. Hacer énfasis en espacios interdigitales. 6. Si presenta uñas sucias pida escobilla o espátula para su limpieza. 7. Enjuagar con agua tibia de manos a codo. 8. Tomar del dispensador una 2ª porción de jabón, produciendo abundante espuma. 9. El jabón antiséptico debe estar en contacto con la piel 2 minutos. 10. Enjuagar con agua corriente de manos a codos. 11. Cerrar la llave con codo o pie, de acuerdo al tipo de lavamanos. 12. No debe usarse otro antiséptico luego del lavado quirúrgico ya que con ello se elimina el efecto residual del antiséptico usado en el jabón. 13. Secado de manos con compresa estéril.

HIGIENE EN SECO DE MANOS INDICACIONES  Utilizar cuando las manos se encuentran limpias.  Utilizar en procedimientos invasivos menores.  Utilizar en procedimiento no invasivo ANTISEPTICO A UTILIZAR  ALCOHOL GEL PROCEDIMIENTO DE HIGIENE EN SECO DE MANOS 1. Realizar lavado clínico de manos con jabón antiséptico al iniciar la jornada y posteriormente cada 4 o 5 atenciones de pacientes con aplicación de alcohol-gel. 2. Aplicar una dosis del antiséptico, alcohol-gel sobre las manos libres de materia orgánica y seca. 3. Friccione y frote sus manos durante 20 segundos. Espere que se absorba todo el producto.

4. No enjuague sus manos después aplicar el alcohol-gel. 5. Lávese las manos con agua corriente y jabón antiséptico cada vez que estas se contaminen con sangre y secreciones. MEDIDAS RECOMENDADAS PARA PREVENIR REACCIONES ALERGICAS 1. Educar al personal de los riesgos de hacer reacciones alérgicas a los productos de lavado de manos, si estos productos se utilizan en forma incorrecta. 2. Realizar el lavado de manos eliminando el agua caliente, hacer un enjuague correcto y secado eficiente. 3. Realice lubricación de la piel de las manos y antebrazos, posterior a la atención de pacientes. Esta puede ser realizada sin problemas varias veces por turno, cuando no tenga que atender pacientes. MEDIDAS RECOMENDADAS EN PERSONAS ALERGICAS 1. Avise a la enfermera supervisora del servicio de inmediato, la cual deberá evaluar el correcto lavado de manos, la cual deberá referirla a la Unidad de Salud Ocupacional, si el problema persiste. 2. Evaluación del procedimiento de lavado, enjuague y secado de manos. Puede encontrarse en alguno de los pasos algún error en el procedimiento de no ser así utilice la siguiente recomendación, hasta que se confirme en la Unidad Ocupacional su problema. 3. Lávese las manos con jabón neutro glicerina, según procedimiento de lavado clínico. 4. Enjuáguese las manos con abundante agua corriente y así retirar todo el jabón. 5. Séquese las manos con toalla desechable. 6. Utilice alcohol-gel posterior al lavado si realizara procedimiento invasivo. 8) El lavado de manos clínico es el más frecuente en la práctica de los procedimientos de aislamiento. Se realiza: ANTES DE: •

Empezar la jornada de trabajo.

•

Manejar material estéril.

•

Atender a cada paciente.

•

Tocar la comida o medicamentos

•

Comer.

•

DESPUES DE • • •

Atender a cada paciente. Manejar material contaminado. Después de ir al baño, toser, estornudar, limpiarse la nariz.

• • •

Retirarse los guantes. Finalizar la jornada de trabajo.

SEGURIDAD Y PROTECCION DEL PACIENTE Ingreso del paciente a la sala de cirugía: El proceso para admitir un paciente en la sala de cirugía se define según as políticas de cada institución. En algunas circunstancias los pacientes son admitidos en una sala de espera. Sala de espera: Es un área separada dentro del área quirúrgica donde permanece a la espera que el pabellón este listo. En ellas se realizan las siguientes acciones. 1. Identificación del paciente mediante la confirmación verbal. La revisión incluye la identificación del paciente con los datos de la ficha médica y/o el brazalete. 2. Verificar el cumplimiento de los requisitos pre-operatorios en especial la restricción de la dieta o ayuno y a preparación del intestino según corresponda. 3. Verificar alergias. 4. Revisar el consentimiento informado. 5. Verificar el área operatoria con el paciente. 6. Revisión de historia clínica, resultado de exámenes, otros estudios, etc. 7. Examinar al paciente para determinar la presencia de joyas, pelucas, prótesis dentales, audífonos, etc. 8. Registros de los medicamentos y líquidos administrados en el preoperatorio. Anestesia: La anestesia es un estado que comprende una, relajación muscular y pérdida de reflejos. Los anestésicos se clasifican en dos clases: 1. Aquellos que suspende la sensación de todo el cuerpo, denominado anestesia general. 2. Aquellos que suspende alguna zona localizada denominados anestésicos locales, regionales o raquídeas.

Agentes anestésico: Tenemos agentes inhalatorios como el oxido nitroso N2O que se utiliza generalmente para la inducción de la anestesia general. Halotano que al igual que el anterior se utiliza para la inducción de la cirugía. Anestésicos intravenosos como el Dormonil y el Diazepan. La subsinilcolina y anestésicos locales como la Bupicaina que se utiliza en la anestesia epidural, espinal o local. La Lidocaina también es utilizable en anestesia epidural e infiltración local.

Tipos de anestesia Anestesia general: En la anestesia general se produce una depresión del sistema nervioso central mediante la inhalación de drogas u agentes inhalatorios. Se desconocen los métodos exactos mediante lo cual se produce la inconciencia la analgesia y la relajación muscular. En una anestesia general se debe monitorear permanentemente los signos vitales (ritmo cardiaco, presión sanguínea, ritmo respiratorio, temperatura, presión parcial de oxigeno, la permeabilidad de la vía aérea y la concentración de oxigeno. Etapas de la anestesia general: Existen tres fases de la anestesia. La inducción: Donde se administran agentes inhalatorios o intravenosos o la combinación de ambos. En esta etapa es donde se realiza la entubación endotraqueal que consiste en la entubación de un tubo por la traquea y brindar el soporte ventilatorio adecuado a paciente. En esta etapa el paciente está listo para la incisión Fase de mantenimiento: Durante esta etapa el anestesista mantiene un estatus adecuado de analgesia e inconciencia monitoreando permanentemente los signos vitales. Periodo de salida: Es la etapa en la que el anestesiólogo empieza a disminuir el agente anestésico y el paciente empieza paulatinamente a recuperar la conciencia. Durante este periodo se realiza la extubación y es donde el paciente se encuentra potencialmente más en desventaja y con la sensación de desorientación y miedo.

Anestesia local: La anestesia local produce una perdida temporal de las sensaciones en una porción concreta del organismo debido a la acción de los anestésicos locales. Estos anestésicos evitan de manera temporal la generación y conducción de impulsos nerviosos y pueden no afectar las funciones motrices. Los anestésicos ocales no producen inconciencia. Esta anestesia se utiliza con pacientes en quienes la anestesia general está contraindicada. Tipos de anestésico locales: 1. BUPICAINA: Se utiliza para la infiltración epidural, espinal o local 2. LIDOCAINA (XILOCAINA): Se utiliza en anestesia epidural, espinal o local Anestesia espinal: Se administra normalmente para procedimientos quirúrgicos por debajo del abdomen. Esta anestesia es infiltrada en el líquido cefalo raquídeo del canal medular a través de los espacio subaracnoideos, Tras inyectar el anestésico casi inmediatamente sobreviene un efecto anestésico. La duración y el nivel de la anestesia esta determinada por la velocidad de la administración, el peso corporal, la longitud de la columna vertebral y el peso molecular del anestésico (los anestésicos hiperváricos se desplazan hacia un punto mas bajo de la columna vertebral). Las molestias específicas de este tipo de anestesia son la cefalea post-operatoria y la hipotensión; por lo tanto no se debe poner almohada por un periodo de 24 a 48 horas. La hidratación es importante y la aplicación de una faja abdominal para aumentar la presión. Anestesia epidural: Se logra inyectando un analgésico en el espacio que rodea la dura madre en la columna espinal. Este tipo de anestesia se utiliza en procedimientos abdominales y ortopédicos. Una ventaja de la anestesia epidural sobre la espinal es la ausencia de cefalea post-operatoria.

Bloqueo nervioso: Se logra inyectando un agente anestésico local en o alrededor de un nervio que abarca el sitio quirúrgico. Se utiliza con frecuencia en procedimientos quirúrgicos de extremidades superiores Monitorización de pacientes durante la anestesia: Durante la cirugía es importante mantener controlado os sistemas respiratorios y cardiovascular del paciente 1. Estado respiratorio: Observación directa de los movimientos toráxicos. auscultación del tórax con el estetoscopio. 2. Monitoreo de la oximetría de pulso 3. Monitorización del electrocardiograma SG 4. Monitorización periódica de la presión vigilando signos de hipotensión y shock 5. Monitorización permanente de la temperatura corporal observando signos de enfriamiento e hipertermia (hipertermia maligna: es una enfermedad de transmisión genética que afecta al sistema músculo esquelético desencadenado por algunos agentes anestésicos. El signo mas característico es l taquicardia no explicada, paquipnea, cianosis, arritmias y aumento de la temperatura corporal en uno a dos grados centígrados en cinco minutos pudiendo llegar a 46°C )

ETAPA POST-OPERATORIA Etapa de recuperación de anestesia: El periodo post-anestésico inmediato es critico y es necesario observar con cuidado al paciente brindándolo el apoyo físico y psicológico necesario hasta cuando los efectos más importantes de la anestesia hallan desaparecido Valoración post-anestésica: 1. Vías respiratorias: Debe avaluarse permeabilidad presencia de movimientos respiratorios y funcionamiento adecuado de las vías aéreas artificiales como por ejemplo: la cánula Mayo 2. Signos vitales: Evaluar frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión sanguínea, temperatura. En caso de usar monitores cardiacos es importante reconocer las características del pulso 3. Niveles de conciencia: A través de las escalas respectivas valorar permanentemente su conexión con el medio. Se debe recordar las desorientaciones que se produce cuando el paciente se va recuperando de una anestesia 4. Oxigenación tisular: Valoración del color de la piel temperatura y humedad. Observar el llenado capilar el color de los labios y la mucosa. Se debe observar la presencia y fortaleza de los pulsos periféricos. En a medición de la oximetría de pulso se debe considerar que la sudoración obsesiva, la suciedad y otros elementos puestos en los dedos pueden alterar la efectividad de la medición 5. Vendajes y suturas: Debe evaluarse que los vendajes estén fijos con presencia o no de manchas, si estas existen deben mascarse para ir valorando su evolución. En el caso de las suturas se debe observar que están se encuentren afrontadas y sin sangramientos 6. Valoración de la vía venosa y Iquitos administrados: Estas se deben encontrar permeable verificando que el tipo y cantidad de líquidos administrados sea según la indicación

CRITERIOS PARA DAR DE ALTA AL PACIENTE DE LA UNIDAD DE RECUPERACION DE ANESTESIA 1. Signos vitales estables en especial la función respiratorio y circulatoria 2. Paciente consiente, lucido y orientado y que sea capaz de pedir ayuda en caso necesario 3. Que las eventuales complicaciones quirúrgicas se encuentren bajo control 4. Tras la anestesia local el paciente debe recuperar la movilidad y la sensibilidad de las áreas sometidas a anestesia COMPLICACIONES POST- CIRUGIA En una cirugía podemos encontrar las siguientes complicaciones: 1. 2. 3. 4. 5.

Las de la herida operatoria Las respiratorias Las gastrointestinales Las cardiovasculares Las de eliminación

Complicaciones de la herida operatoria a.- Hemorragias: son unas de las complicaciones más habituales, pudiendo encontrar una hemorragia primaria que son las que se presentan en el momento de la cirugía y por lo tanto son resueltas por el cirujano. Las hemorragias intermedias que se presentan durante la primera hora después de la cirugía y las hemorragias secundarias que se presentan poco después de la cirugía. Estas hemorragias pueden ser capilares, venosas y/o arteriales pudiendo ser evidentes y otras ocultas como aquellas que se ubican en la cavidad peritoneal. Las manifestaciones clínicas son paciente inquieto, piel pálida y sudorosa, disminución de la temperatura corporal y en una etapa tardía hipotensión arterial. b.- El shock: es un síndrome que se caracteriza por una hipoperfucion de los tejidos corporales. Cualquier condición que evite que las células reciban un adecuado suministro de sangre puede interferir con su metabolismo y desencadenar un estado de shock. Para mantener un adecuado flujo sanguíneo se requieren tres condiciones

1. Que exista una bomba capas de cumplir su función 2. Que exista un volumen de liquido circulante que permita llevar el oxigeno y nutrientes a la célula 3. Una adecuada resistencia periférica dada por los vasos sanguíneos por su capacidad para contraerse y dilatarse y mantener a presión sanguínea EL SHOCK ES EL RESULTADO DE LA ALTERACION DE POR LO MENOS UNO DE ESTOS FACTORES 1. CANTIDAD SANGRE

ADECUADA

DE

 SHOCK HIPOVOLEMICO

2. CORAZON BOMBEAR

CAPAZ

DE

 SHOCK CARDIOGENICO

3. VASOS SANGUINEOS TENGAN UN BUEN TONO Y SEAN CAPACES DE CONTRAERSE Y DILATARSE PARA MANTENER LA PRESION NORMAL

   

SCOCK VASOGENICO NEUROGENICO ANAFILACTICO SEPTICO

SIGNOS Y SINTOMAS PIEL PALIDA Y FRIA POR: LA Vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo en la piel TAQUICARDIA: POR: Aumento del GC TAQUIPNEA: POR: Al aumentar el GC y el corazón late más rápido y requiere más O2 SHOCK HIPOVOLEMICO CAUSAS: 1.- PERDIDA EXCESIVA DE SANGRE Traumatismos, Sangrado GI. Trastornos de la coagulación y cirugía 2.PERDIDA LIQUIDOS CORPORALES: Diuresis Excesiva (hiperosmolaridad) Perdida de plasma (Quemaduras), Vómitos, Diarrea excesiva 3.- DESPLAZAMIENTO DE LIQUIDOS CORPORALES DISTINTOS QUE LA SANGRE: Obstrucción Intestinal, Peritonitis

Los síntomas del Shock Hipovolemico aumentan en Proporción directa con la perdida de sangre SHOCK CARDIOGENICO CAUSAS BLOQUEO CARDIACO (MALA CONDUCCIÓN ELECTRICO) PERICARDITIS (LIQUIDO CAVIDAD PERICARDICA) TEP I.A.M.

DEL

IMPULSO

SHOCK VASOGENICO En las etapas iniciales del SHOCK VASOGENICO, las extremidades permanecer calientes debido a la vasodilatación; sin embargo, a medida que el GC disminuye y la irrigación de los tejidos se reduce, debe producirse una vasoconstricción compensatoria TIPOS SHOCK VASOGENICO NEUROGENICO: Por la interferencia del sistema nervioso simpático, el cual ayuda a mantener el tono vasomotor. CAUSAS: Lesiones Medula espinal Anestesia Dorsal Lesiones Cerebrales (Bajo %) ANAFILACTICO: Una dilatación masiva de las VS por el efecto directo de la histamina La hismatina produce un poderoso efecto Vasodilatador sobre los VS, en especial los capilares. SEPTICO: Resultado de diversas infecciones que liberan toxinas que afectan las contractibilidad de los vasos. La Fisiopatología aun no es clara MANEJO DEL SHOCK Reconocimiento del Estado de Shock Hallazgos clínicos de Perfusión Inadecuada IDENTIFICAR LAS CAUSAS PROBABLES EL SHOCK MAS FRECUENTE EN LOS TRAUMATIZADOS ES EL HIPOVOLEMICO

ATENCION DE URGENCIA VIA AEREA PERMEABLE RESTAURAR VOLUMEN Catéter (2) G 18 o G 16 Uso S/F o Ringer (menos en Tec) COHIBIR HEMORRAGIAS SONDA FOLEY MEDIR DIURESIS MONITOREO SV CONSERVAR TEMPERATURA CORPORAL TRANQUILIZAR AL PACIENTE c.- Hematomas: Son producto del sangramiento oculto relacionado con la cirugía. En algunas cirugías el médico prevee la existencia de estos hematomas dejando en el lugar algún tipo de drenaje que permita evacuar dicho hematoma. Es importante valorar la presencia de estos hematomas ya que indirectamente señalan la presencia de algún tipo de hemorragia oculta. Estos hematomas pueden ocasionar presión en la herida operatoria y aumentar el dolor. El cero hematoma deseroso es la acumulación de líquido en ciertas cavidades y que en algunos casos se mezcla con sangre.

d.- Deshisencia y eviseración: La deshisencia de una herida consiste en la separación parcial o completa de los bordes de la herida, se presenta con mayor frecuencia durante los tres primeros días del post-operatorio y por lo general es el resultado de una sutura quirúrgica inadecuada. Durante los diez días siguientes la deshisencia se relaciona a complicaciones operatorias como el exceso de tos o vómitos, distensión abdominal, deshidratación o infecciones. La eviseración consiste en la produccion de las viseras abdominales a través de la incisión y sobre la pared abdominal. En estos casos se debe realizar la siguiente intervención 1. Poner al paciente en la cama en posición Fowler para aliviar la tensión sobre la incisión 2. Tranquilizar al paciente y pedirle que no se mueva 3. En caso de eviseración cubra con un aposito estéril y humedézcalas con suero fisiológico en lo posible tibio, para evitar la sequedad y la necrosis tisular 4. Notifique en forma inmediata al medico 5. No intente introducir las viseras 6. Mantenga monitorizado al paciente con un adecuado control de signos vitales

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS a.- Atelectasia: Se produce cuando las secreciones bronquiales obstruyen los bronquios por completo, y los alvéolos distales se colapsan, esto produce una expansión incompleta del pulmón generando una hipoventilación. Estas complicaciones se evitan con los ejercicios respiratorios que se le deben enseñar al paciente en la etapa pre-operatoria. La atelectasia disminuye el porte de oxigeno prolongando el tiempo de recuperación y aumentando el malestar del paciente b.- Aspiración pulmonar (neunomia aspirativa): Es la inflamación e infección del parenquima pulmonar debido al material gástrico en las vías respiratorias. Esta complicación se puede deber a un pre-operatorio mal realizado en lo referente al ayuno previo. Es común en cirugías de urgencia en donde el paciente no fue debidamente preparado. En tales casos es conveniente evaluar la instalación de una sonda nasogástrica que permite descomprimir y evacuar el estomago. c.- Embolia pulmonar: Debido al reposo prolongado se produce un éxtasis venoso, que genera agregación plaquetaria formando coágulos. En la embolia pulmonar este embolo (cuerpo extraño), que puede ser un coagulo sanguíneo, aire o grasa, se separa de su sitio original y es transportado por el torrente sanguíneo para impactarse en la arteria pulmonar obstruyéndola por completo. El paciente presenta un dolor intenso, agudo y penetrante en el tórax, sufre disnea, cianosis y ansiedad. Las pupilas se dilatan y el pulso se vuelve rápidamente irregular y puede producir la muerte súbita. Es importante estar atento a estas manifestaciones ya que afortunadamente la embolia pulmonar a menudo causa una obstrucción parcial y el paciente presenta signos de dipnea ligera y un dolor toráxico moderado es de vital importancia para evitar esta complicación favorecer y estimular la deanvulacion precoz. d.- Bronconeumonía y neumonía: La bronconeunomia es una complicación frecuente suele estar acompañada se tos y en algunos casos fiebre intensa, taquicardia y taquipnea. La neunomia es una inflamación del parénquima pulmonar debido a una infección por diversos microorganismos. Los gérmenes suelen legar al tejido pulmonar por la inhalación o por la disipación orogafaringes. En el caso de las cirugías suelen estar relacionadas con maniobras ventilatorias sobre el árbol bronquial como lo son la entubacion endotraquial, la ventilación mecánica y la aspiración de secreciones con técnicas no adecuadas.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES a.- Íleo-paralítico: Se relaciona con cirugías donde son manipuladas las asas intestinales o en aquellas que es imposible estimular la deanvulacion precoz. Se relaciona con el reposo prolongado donde se encuentra una disminución de los movimientos peristálticos. Esta disminución genera alteraciones gastrointestinales que se manifiestan en inapetencia, dolor abdominal, meteorismo y ausencia de deposiciones. Si el caso no permite a deanvulacion precoz es importante estimular los movimientos en cama para generar la reactivación del peristaltismo. Eventualmente si estas medidas no responden se puede recurrir al uso de lavados o laxantes. Existen algunas intervenciones que pueden ayudar al desplazamiento de los gases a través del colon para facilitar su expulsión: 1. Deanvulacion 2. Evitar la ingestión de líquidos muy calientes o muy fríos, ya que estos generan la acumulación de gases 3. Ejercicios para estimular el desplazamientos de los gases 4. Masajes abdominales para ayudar al desplazamiento de los gases hacia el colon 5. En casos muy serios se puede utilizar una sonda rectal la cual puede quedar 20 minutos cada 4 horas según necesidad b.- Nauseas y vómitos: Esta asociados a efectos secundarios del anestésicos y distensión abdominal. Se debe tener presente que estas alteraciones pueden generar una neunomia aspirativa. En caso de presentarse debe colocarse a paciente de costado semi sentado para facilitar la expulsión del contenido gástrico al exterior. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES a.- Trombosis venosa profunda (T.V.P): La trombosis como su nombre o indica es la impactacion de un trombo en las venas profundas generalmente de las extremidades inferiores. Es causada por un fenómeno denominado triada de Virchow. Esta triada establece que la TVP tiene su origen por la asociación de tres elementos: 1. Éxtasis venoso 2. Daños de la pared vascular 3. Trastornos en la coagulación

El éxtasis venoso puede ser dado en patologías como la insuficiencia cardiaca y el shock, se va a generar un éxtasis venoso. En caso de la cirugía este extasis venoso lo puede producir reposo prolongado. En daño en la pared vascular se produce en los eventos traumáticos y en especial en la fractura de fémur y en cirugías de pelvis. Los trastornos de la coagulación se producen por situaciones específicas del paciente y en el caso de algunas mujeres que utilizan anticonceptivos orales. RETENCION URINARIA Lo normal que un paciente bien hidratado evacue su orina dentro de las seis a ocho horas siguientes de la cirugía. Si bien durante el primer día de la cirugía suelen administrarse entre doscientos a trescientos ml. En soluciones endovenosas la primera micción puede ser solo de doscientos ml. La retencion urinaria es decir la incapacidad de evacuar la vejiga puede presentarse durante el post-operatorio primario y estar relacionadas con: 1. 2. 3. 4.

Posición reclinada Tensión nerviosa Efecto de los analgésicos al disminuir la sensibilidad de la vejiga En casos de cirugía pélvica

Debe diferenciarse la retención urinaria de la falta de producción de orina (anuria). La retención urinaria general distensión abdominal y pélvica y se valora palpando y observando la presencia del globo vesical.

PROCEDIMIENTOS IMPORTANTES EN LAS CIRUGIAS I.- Drenajes : Definición: Estructura ajena al organismo que mantiene la continuidad entre un espacio o cavidad y el exterior. Sin embargo en algunas situaciones pueden comunicar dos cavidades internas.Idealmente suaves y plegables que no irritan los tejidos vecino Se pueden clasificar en: 1. Abiertos. 2. Cerrados. Y se pueden clasificar también en: 1. Zonas cercanas a la herida. 2. En la propia herida. Postoperatorio, valoración: 1. Localización y tipo de drenaje, número de drenajes, lo que sale y lo que debería salir por ellos, cantidad de lo que sale. 2. Etiquetar el drenaje. 3. Necesidad o no de succión (orden médica). 4. Buen funcionamiento desde el inicio al final del recorrido del sistema. 5. Tapar el punto de drenaje y fijarlo con esparadrapo. 6. Suelen tener un punto de sutura. Tipos de drenajes: 1. 2. 3. 4.

Penrose. Silastic o Redón. Foley. Tubo de Kher (o tubo en T).

Drenaje de Penrose: 1. Drenaje abierto, cae por capilaridad. 2. Retira lo drenado del interior de la herida y lo deposita en la superficie cutánea. 3. La limpieza se realiza de forma circular (uso de una torunda por vuelta). Y de entro a fuera.

4. Se va retirando el tubo progresivamente, para que se vayan cerrando los estratos profundos de la piel (no se pone otro punto de sutura). La retirada se realiza por orden médica. 5. Cambio de apósitos cada 24 horas.

Drenaje Redón o Jackson-Pratt: 1. Drenaje aspirativo, cerrado. 2. Se introduce por un lateral de la herida y va a un sistema de aspiración 3. (acordeón o pera). Drenaje de Kher: 1. 2. 3. 4.

Se coloca en la vía biliar. Le retira el médico. Tiene un punto de sutura. Se coloca en pacientes con trasplante de hígado u otras patologías donde interesa medir la cantidad de bilis. 5. Se ocluye la sonda según indicación médica por los tiempos señalados.

MANEJO DE DRENAJES 1. Los drenajes deben ser evaluados diariamente y retirados tan pronto cese su indicación. 2. Los drenajes deben ser manejados por profesionales capacitados. 3. Los drenajes deben ser mantenidos en circuito cerrado estéril. 4. Los drenajes deben ser manejados con técnica aséptica rigurosa, deben ser medidos y cambiado el sistema de recolección por otro estéril. 5. Se debe consignar en hoja de enfermería la cantidad y características del material drenado.

PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA O SITIO QUIRÚRGICO INTRODUCCIÓN: La infección de la herida operatoria constituye la mayor frecuencia de infección intrahospitalaria en el país. Su importancia se basa en la alta incidencia, su morbilidad inmediata y a largo plazo y el impacto económico que conlleva. La infección de la herida operatoria puede producir complicaciones locales como: celulitis, abscesos, necrosis sépticas y complicaciones sistémicas como bacteremia secundaria o localizaciones en otros sistemas o en prótesis o implantes. En relación al impacto económico conllevan: 1. 2. 3. 4. 5.

Prolongación de la hospitalización. Uso de antibióticos. Curaciones. Reintervenciones quirúrgicas. Otros costos: ausentismo laboral, licencias médicas y otros.

La prevención y control de I.IH. de esta localización, mejora la calidad de atención al paciente, a través de la disminución de tasas de infección. DEFINICIONES: INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA: Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: CRITERIO I Presencia de pus en el sitio de la incisión quirúrgica, incluido el sitio de salida de drenaje por contrabertura, con o sin cultivos positivos, dentro de los primeros 30 días de la intervención quirúrgica. CRITERIO II Existe el diagnóstico médico de infección de la herida operatoria registrado en la historia clínica. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS OPERATORIAS: La magnitud del riesgo de infección de herida operatoria está estrechamente relacionado al tipo de intervención quirúrgica, por lo cual se han clasificado en

cuatro grandes tipos de acuerdo al nivel de contaminación durante el acto quirúrgico.

TIPO 1 - LIMPIA: Herida no traumática, no se encontró proceso inflamatorio en el acto quirúrgico, no hubo quiebre de la técnica y no se abrieron los tractos genitourinario, digestivo o respiratorio. Ejemplos: Hernia inguinal electiva. Extracción del cristalino. Extirpación de varices. Operaciones en músculos o tendones. TIPO 2 - LIMPIA CONTAMINADA: Herida no traumática en que hubo trasgresión mínima de técnica o se entró al tracto digestivo, genitourinario o respiratorio sin derrame significativo de contenido. Incluye: sección de Apéndice o Conducto Cístico en ausencia de inflamación aguda y la entrada al tracto genitourinario o biliar en la ausencia de orina o bilis infectada. Ejemplos: Colecistectomía. Resección de colon con preparación (sin infección o derrame del contenido significativo). Prostatectomía. Ligadura y sección de trompas de Falopio. Histerectomía. Cesárea. TIPO 3 – CONTAMINADA: Cualquier herida traumática reciente de una fuente relativamente limpia. Incluye heridas quirúrgicas en que ha habido una trasgresión mayor de la técnica, derrame importante de contenido gastrointestinal o entrada al tracto genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada. Se incluyen operaciones con hallazgo de inflamación aguda no purulenta Ej.: Colecistectomía en colecistitis aguda. TIPO 4 – SUCIA: Herida traumática de una fuente sucia, con tratamiento tardío, contaminación fecal, cuerpos extraños o tejido desvitalizado retenido. También se incluyen las heridas en que se encuentra inflamación bacteriana aguda o víscera perforada y aquellas en que se secciona tejido limpio para acceder a una colección de pus. Ej.: Laparotomía en peritonitis, fracturas expuestas. La clasificación de un procedimiento puede variar dependiendo de las circunstancias y hallazgos quirúrgicos. Por ejemplo: un apendicectomía de un

órgano normal es tipo 2, si el órgano está inflamado pero no roto es tipo 3, si el apéndice está gangrenado o roto es tipo 4.

CONSIDERACIONES GENERALES: CONTAMINACIÓN BACTERIANA DE

I.- ORIGEN DE OPERATORIAS. 1.- INOCULACIÓN DIRECTA: a) Durante la intervención quirúrgica: - Flora endógena: Propia del paciente. Colonización hospitalaria. Tejidos del huésped contaminados o infectados. - Flora exógena: Manos del equipo quirúrgico. Material quirúrgico contaminado. b) Período postoperatorio: Manejo de catéteres, drenajes. Tejidos contaminados o infectados, tejidos desvitalizados.

LAS

HERIDAS

2.- CONTAMINACIÓN TRANSMITIDA POR AIRE: 1. Durante la intervención quirúrgica: Aunque son situaciones poco frecuentes, esta transmisión puede ser importante en alteraciones de los equipos de filtración de aire de pabellones, y en cirugías de duración prolongada. 2. Período postoperatorio: Esta posibilidad de contaminación se considera sólo en quemaduras e incisiones abiertas. 3.- DISEMINACIÓN HEMATOLINFÁTICA: Esta contaminación puede originarse en infección preexistente proveniente de sitios diferentes al de la incisión: focos a distancia como infección urinaria, neumonía, infección dental. II.- FACTORES DE RIESGO. Se relacionan: 1. Directamente al inóculo bacteriano. 2. Directamente a la virulencia del agente. 3. Inversamente a la resistencia del huésped. 4. Directamente a la condición de la herida al término de la cirugía. 1.- HUÉSPED: Comprobados: Obesidad. Diabetes Mellitus descompensada., alrededor del acto

quirúrgico(Glicemia > 200 mg/dl) Presencia de focos distales. Tipo de herida. 2.- AMBIENTE: - Ambiente no controlado: Ausencia de Normas circulación. - Filtración de aire. - Antisépticos y desinfectantes contaminados. - Material no estéril. 3.- .- ATENCIÓN CLÍNICA: Preoperatorio: - Estadía preoperatoria prolongada. - Rasurado de piel. - Preparación de piel más de 30 minutos antes de la intervención.

Intraoperatorio:

- Técnica quirúrgica traumática. - Quiebres en la técnica aséptica. - Tiempo quirúrgico prolongado.

Postoperatorio: - Manipulación de la herida. Con relación a estas consideraciones generales como origen de contaminación de herida operatoria y los factores de riesgo, surgen las medidas de prevención y control de infección en esta localización. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA Se clasifican en: A.PREOPERATORIO. B.INTRAOPERATORIO. C.POSTOPERATORIO. A.- PREOPERATORIO 1.HOSPITALIZACIÓN PREOPERATORIA Esta comprobado que la hospitalización prolongada es un factor de riesgo de infección. Como mecanismo se sugiere: Proliferación de microorganismos endógenos, proliferación de microorganismos hospitalarios. • Se recomienda que el período de hospitalización preoperatorio sea el mínimo necesario, por lo cual en cirugías electivas el paciente debe ser evaluado en forma ambulatoria. •

2.-

En situaciones de suspensión de cirugía electiva el paciente debe ser dado de alta en forma transitoria si sus condiciones físicas lo permiten. ESTADO NUTRITIVO Se recomienda en el preoperatorio la evaluación, manejo y tratamiento de la mal nutrición y obesidad.

3.4.-

5.-

6.-

7.-

PACIENTE CON DIABETES MELLITUS: mantener glicemia bajo 200 mg/dl. en periodo pre e intraoperatorio. DESFOCACIÓN DE FOCOS INFECCIOSOS DISTALES Todo paciente que se interviene en forma electiva debe estar sin focos infecciosos distales (piel, dientes, tracto urinario, etc.), con el fin de evitar diseminación hemolinfática de microorganismos hasta el sitio de la intervención. HIGIENE DEL PACIENTE El paciente debe llegar al día de la intervención en condiciones higiénicas óptimas, por lo que se debe realizar capacitación en policlínico en el momento que es citado para hospitalización. PREPARACIÓN DE LA PIEL EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN  Remoción mecánica del vello de la zona operatoria, ésta se debe realizar con "Máquina de cortar vello o Tijeras" en el Servicio de origen del enfermo.  Se prohíbe el rasurado ya que aumenta 10 veces el riesgo de infección de herida operatoria.  Corte de uñas manos y pies.  Todo paciente la noche antes de la intervención debe realizarse baño de inmersión con jabón y luego ducha. La mañana de la intervención debe realizarse baño de ducha.  En los pacientes con higiene personal deficiente este baño debe ser supervisado con preocupación especial, por un miembro del equipo de salud.  El paciente que no pueda realizarse baño de inmersión debe hacerse baño en cama, con especial énfasis en la zona operatoria.  Posterior al baño el paciente debe colocarse camisa de dormir limpia y ropa de cama limpia.  El transporte si es realizado en camilla debe ser hecho con sábanas limpias. PREPARACIÓN DE LA PIEL EN PABELLÓN La preparación de la piel tiene como objetivo: 1. Disminuir la flora microbiana normal 2. Eliminar la flora transitoria de la piel 3. Proporcionar una solución antiséptica con efecto residual que disminuya el crecimiento bacteriano de la piel durante la intervención. Por lo tanto: 1. Debe ser realizado en un período de tiempo no mayor a 30 minutos antes de la intervención quirúrgica.

2. Se prohíbe el rasurado ya que aumenta 10 veces el riesgo de infección. 3. Debe realizarse un lavado por arrastre de la zona operatoria con jabón antiséptico según Norma Nº 3 del Comité de I.IH. y técnica aséptica que incluya guantes estériles, riñón estéril y compresa estéril para cada paciente. 4. Pincelación de la piel con solución antiséptica según Norma Nº 3 del Comité de I.IH. el cual debe ser presentado en dispositivo estéril de un solo uso (copela, riñón). 5. La pincelación debe ser realizada con el mismo tipo de antiséptico utilizado en el lavado de piel. 6. En situaciones de alergia al yodo debe usarse Clorhexidina solución al 2%. B.- INTRAOPERATORIO 1.-

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MANOS DEL EQUIPO QUIRÚRGICO •

Todo miembro del equipo quirúrgico debe realizarse lavado de manos quirúrgico previo a la intervención quirúrgica con jabón yodóforo o clorhexidina según Norma Nº 4 del Comité de I.IH. Se elimina el uso de escobilla para el lavado quirúrgico de manos. Frente a la necesidad de realizar limpieza de lecho ungueal se utiliza “espátula” para este fin.

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Todo guante de uso en los pabellones quirúrgico para las intervenciones quirúrgicas y procedimientos invasivos debe ser estéril.

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El personal que colabora en la presentación del material estéril debe efectuarse lavado clínico de manos con jabón antiséptico antes de manipular este material.

ROPA DEL EQUIPO QUIRÚRGICO  El personal de pabellón y miembros del equipo quirúrgico reemplazaran el uso de botas de pabellón o cubrecalzado por zapato de uso exclusivo de pabellón. Estos zapatos deben ser cerrados y de superficies lisas, fáciles de limpiar. Cada miembro del equipo de salud tendrá la responsabilidad de mantener los zapatos limpios .  El equipo quirúrgico debe usar gorro limpio que cubra todo el cabello, y mascarilla de alta eficiencia durante el acto quirúrgico, que cubra todo el vello facial.  El equipo quirúrgico deberá usar delantal estéril con técnica aséptica rigurosa. 

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MATERIAL QUIRÚRGICO:  Todo material quirúrgico se considera un artículo crítico por ingresar a tejidos normalmente estéril, por lo tanto debe ser estéril. Cada equipo quirúrgico debe definir el protocolo quirúrgico de atención que incluya material necesario a utilizar según tipo de cirugía, con el fin de optimizar el acto quirúrgico, disminuyendo el tránsito de personas y el tiempo quirúrgico y por lo tanto exposición de los tejidos.  La condición de esterilidad del material debe ser evaluada previa a la intervención por personal responsable en cuanto a indemnidad del envoltorio, fecha de vencimiento, sellos y controles químicos de esterilización.  El material a utilizar en implantes o prótesis sólo se certificará su esterilidad y estará en condiciones de uso, una vez efectuado el análisis de los controles biológicos de esterilización que deben ser negativos. Este material no debe salir de la central de esterilización sin el resultado del control biológico.  La zona operatoria debe ser aislada durante el acto quirúrgico con ropa estéril. Las zonas contaminadas cercanas al sitio de la intervención, ejemplo región perianal deben ser aisladas con compresas estériles u otro similar. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA 1. Se ha comprobado que la profilaxis antibiótica es de mayor utilidad en Heridas Limpias Contaminadas . 2. Se debe considerar profilaxis antibiótica en las Heridas Limpias cuando existe un factor de riesgo como es la utilización de un material protésico o cuando la infección implica riesgo vital para el paciente. 3. La vía de administración preferida es la endovenosa ya que permite obtener altos niveles plasmáticos y tisulares. 4. Se recomienda la administración preoperatoria, dentro de los 60 minutos previo a la incisión quirúrgica ya, en la práctica se recomienda la administración en el momento de la inducción anestésica, con el fin de asegurar una adecuada concentración tisular del antimicrobiano en el momento de la incisión quirúrgica. 5. Se recomienda el uso de monodosis, no se ha demostrado el beneficio de la prolongación de su uso, por lo cual la profilaxis no debe ser mayor de 24 horas. 6. El esquema de profilaxis antibiótico debe realizarse según la intervención quirúrgica y debe estar normada en cada Servicio Clínico el cual debe ser sancionado por el Comité de I.IH. y Unidad de Microbiología de Farmacia.

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7. El antimicrobiano debe ser de acuerdo a Normas de uso adecuado de antimicrobiano y no debe incluir antimicrobianos de uso restringido de segunda o tercera línea. 8. La indicación de antibioprofilaxis debe registrarse en la ficha clínica del paciente. Los servicios clínicos deberán coordinar con Unidad de Anestesia y Pabellón, la administración de antibioprofilaxis velando por cumplir los puntos anteriores. DURACIÓN DEL ACTO QUIRÚRGICO Debe ser la mínima necesaria de modo de disminuir el tiempo de exposición de los tejidos. TÉCNICA QUIRÚRGICA Debe considerar la técnica aséptica durante toda la intervención, la cual debe ser normada. Toda técnica quirúrgica específica debe ser evaluada constantemente por profesionales de cada especialidad. Si se utilizan drenajes en la intervención quirúrgica se recomienda que sean colocados por contrabertura y por el menor tiempo posible. 7 1.

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6. 7.

AMBIENTE EN LA SALA DE OPERACIONES Los profesionales del pabellón quirúrgico deben normar la circulación y comportamiento del equipo quirúrgico en la sala de operaciones, normativa que debe ser cumplida por todo el personal. Se debe evitar turbulencias de aire en pabellón durante la intervención, por lo que se debe restringir sólo a las urgencias las salidas y entradas de los pabellones. De este modo se debe supervisar, previo al inicio de la cirugía, que se encuentre en el pabellón todo el material necesario para la intervención. Debe existir un sistema de filtración de aire y de recambios por hora que garantice una disminución de la carga microbiana en cada pabellón. El sistema de filtración de aire debe ser evaluado en intervalos de tiempo definidos por profesionales capacitados con el fin de certificar su funcionamiento y calidad. El programa de mantención del sistema de filtración de aire de pabellón deberá ser entregado y conocido por el Jefe de la Unidad de Anestesia y Pabellón. El Jefe de Anestesia y Pabellón deberá hacer cumplir el programa de mantención programada para el sistema de filtración de aire. Al termino de la intervención quirúrgica se debe realizar aseo con agua y detergente y luego desinfección de pisos superficies de mesas y lámparas.

C.- POSTOPERATORIO 1.MANEJO DE HERIDAS Si no presentan complicaciones, las heridas operatorias no deben ser manipuladas en el postoperatorio, es decir no debe ser descubierta, tocada o curada. Cuando sea necesario realizar curación debe ser hecha por profesional capacitado. Toda curación debe ser realizada con técnica aséptica, realizando lavado clínico de manos con jabón antiséptico antes y después del procedimiento. Todo material utilizado en la curación debe ser estéril. La herida operatoria debe mantenerse seca, por lo que no se recomienda el uso de gasas con antiséptico sobre ella ya que la mantiene húmeda y hace permeable los apósitos a material no estéril (tela) y el ambiente que la rodea. La periodicidad de las curaciones debe ser establecida según necesidad de mantener seca la herida operatoria. Toda herida infectada debe ser manejada con "precauciones estándar". Aquellas heridas que presenten microorganismos multirresistentes, deben ser manejadas con “aislamiento de contacto”. Todo material contaminado debe eliminarse en bolsa plástica rotulada, Norma Nº 6 Comité de I.IH. 2.MANEJO DE DRENAJES 1. Los drenajes deben ser evaluados diariamente y retirados tan pronto cese su indicación. 2. Los drenajes deben ser manejados por profesionales capacitados. 3. Los drenajes deben ser mantenidos en circuito cerrado estéril. 4. Los drenajes deben ser manejados con técnica aséptica rigurosa, deben ser medidos y cambiado el sistema de recolección por otro estéril. 5. Se debe consignar en hoja de enfermería la cantidad y características del material drenado.

FASES DE LA CICATRIZACION DE UNA HERIDA Etapas de la cicatrización de una herida: Etapa inflamatoria o defensiva (48 horas): Hemostasis: tapón de plaquetas, formación de vasos. Respuesta inflamatoria: fluye sangre a la herida produciendo enrojecimiento y edema. Leucocitos (neutrófilos, monocitos y macrófagos) llegan con la sangre. Células epiteliales, se desplazan para tapar la herida. Etapa proliferativa o reconstrucción (2-3 semanas): Fibroblastos: sintetizan colágeno, para lo cual necesitan vitaminas. Colágeno. Células epiteliales, se duplican para conseguir un tejido de cicatrización (granulación). Maduración. Tipos de cicatrización: 1. Por primera intención, ejemplo: herida quirúrgica. 2. Por segunda intención, ejemplo: úlcera por presión o desgarro. 3. Por tercera intención, ejemplo: herida infectada, la cual hay que limpiar y aproximar los bordes. LIMPIEZA DE UNA HERIDA Objetivos:    

Favorecer el proceso de granulación y cicatrización. Prevenir la infección. Promover el bienestar del paciente. Valorar el proceso de curación.

En herida cerrada se aplica un apósito seco, y en la herida abierta, se puede realizar: 1. Aplicación de un apósito húmedo a seco. 2. Método de irrigación. Para limpiar la herida abierta se utiliza una torunda, la cual se debe pasar de arriba abajo y de dentro a fuera de la herida, y dar solamente una pasada, tras

la cual se deberá cambiar por una nueva empapada en suero salino. Después se deberá administrar povidona yodada y secar completamente la herida. Hay que evitar corrientes de aire para que no se produzca la depositación de gérmenes en suspensión y no se debe hablar encima de la herida durante la cura. Valoración del paciente: 1. Se debe tratar la enfermedad de base del paciente: diabetes, etc. 2. Se deben tener en cuenta los tratamientos, como por ejemplo los corticoides, que hacen que la cicatrización sea más lenta. 3. Déficit nutricional, pues hay falta de material estructural, por lo que la cicatrización será más lenta. 4. Tabaco, disminuye el nivel de hemoglobina funcional. 5. Obesidad, provoca dehiscencia. Aplicación de un apósito de húmedo a seco: 

Apósito primario (encima) y secundario (debajo).



Se coloca una gasa húmeda dentro de la herida, a la que se adhiere el detritus. Se extrae con pinzas, SECO, pues la intención es sacarlo seco, para arrastrar el detritus y limpiar la zona profunda de la herida. Al paciente le dolerá, pero no se debe echar suero salino.



Después de quitar el apósito se limpia el interior de la herida con ss (no usar povidona yodada, pues es tóxica para los fibroblastos, sí se puede usar povidona diluida), y limpiar los bordes con povidona yodada.



Se limpia de la zona limpia a la más contaminada (exterior), y si dentro de la herida hay una zona infectada se limpiará después de la limpia.



Colocar con suavidad la gasa húmeda (sin apretar) que no sobrepase los bordes, pues el apósito aplastará la gasa hacia dentro. Sobre la gasa húmeda se coloca una seca estéril.

Método de irrigación:  

Se consigue arrastrar detritus y sustancia, dejándolo caer sobre una batea o una entremetida. Se arrastra con una jeringa de 20 cc con SF 0.9%, y se vierte a presión sobre la herida.

Aplicación de un apósito de presión:



Se utiliza cuando hay que controlar sangrados bruscos (amputación, accidente de tráfico donde ha habido lesión en vía arterial, heridas postoperatorias, heridas posteriores a una desbridamiento quirúrgico).



Se realiza taponamiento de la zona con apósito estéril, sujetado con esparadrapo, desde la zona distal hacia la proximal (no rodear la muñeca con esparadrapo). Se pega en un punto y se tira hasta pegarlo al otro lado.



Tener cuidado al cambiar el apósito, pues el tejido de granulación formado puede estar adherido a la gasa, se desprenderá y tendrá que empezar de nuevo a formarse.

SUTURAS Y GRAPAS Se debe valorar la inflamación, el drenaje y el color. Se retiran en un plazo entre 7 y 10 días si la cicatrización es correcta, y no suelen retirarse todos el mismo día. Retirada de grapas:  

Cura. Retirada de grapas, asegurándose de que la grapa haya salido de la piel completamente (para ello se debe presionar la piel ligeramente).

Retirada de puntos:  



Coger el nudo con una pinza. Mano dominante: bisturí, cortar lo más cerca posible de la piel para que no se introduzca en el interior nada del hilo que queda al aire (contaminado). Steri-strip: apósito de sutura.

Complicaciones:  

Dehiscencia de sutura: los labios de la herida están parcialmente separados. Evisceración: las vísceras salen a través de la incisión.

NORMA DE AISLAMIENTO DE PACIENTES

Introducción: Las infecciones intrahospitalarias (I.IH.) son un problema frecuente, asociado a la atención clínica de los pacientes y a los progresos de la tecnología. En estas últimas décadas se ha observado que las I.IH. aumentan a medida que los pacientes son expuestos a procedimientos invasivos y se prolonga la supervivencia de los pacientes con alteraciones en sus mecanismos naturales. Incluso se ha observado, con cierta frecuencia, que algunas I.IH. afectan al personal hospitalario que trabaja en estrecho contacto con personas infectadas. La prevención y control de las I.IH. están basadas principalmente, en todas aquellas medidas que impiden que el agente infeccioso entre en contacto con el huésped susceptible. Una de éstas es el aislamiento de pacientes infectados. Se ha observado que el principal reservorio de microorganismos patógenos está en los pacientes infectados y que, en muchos casos y por distintos mecanismos de transmisión que frecuentemente se asocian a la atención clínica, colonizan o infectan a otros pacientes . El sistema de aislamiento que utilizaba el hospital era el aislamiento por categorías, el cual, es un sistema que reúne distintas enfermedades con distintos mecanismos de transmisión, lo que a la larga nos llevó a sobreaislar pacientes. Por este motivo, se hace necesario redefinir las estrategias que el hospital utiliza, destinadas a interrumpir la cadena de transmisión entre las personas basados en las normas emanadas del CDC (centro para el control de enfermedades), aceptadas por nuestro país. RELACIÓN ENTRE HUÉSPED SUSCEPTIBLE Y AGENTE INFECCIOSO • COLONIZACIÓN Es la presencia y multiplicación de microorganismos potencialmente patógenos, en sitios del cuerpo, sin respuesta clínica (síntomas y signos ) ni inmunológica. • INFECCIÓN Es la presencia y multiplicación de microorganismos en sitios del cuerpo, con respuesta clínica, es decir, síntomas y signos de una enfermedad infecciosa y respuesta inmunológica. • PORTACIÓN Es un estado de colonización de un microorganismo patógeno en un individuo sano, resultante de una enfermedad infecciosa clínica o subclínica. Los sitios que se colonizan son los que están en contacto con el medio ambiente y que albergan flora comensal o endógena:

• • • • •

Piel Vía aérea Aparato digestivo Vía urinaria Aparato genital

- especialmente en áreas húmedas. - nariz, orofaringe. - boca, intestino grueso. - uretra anterior. - vagina.

MICROORGANISMOS QUE CON MAYOR FRECUENCIA COLONIZAN: • Staphylococcus aureus • Klebsiella sp. • Acinetobacter baumannii • Pseudomonas sp • Enterobacter sp. • FACTORES QUE PROMUEVEN LA COLONIZACIÓN EN EL HOSPITAL 1. Hospitalización prolongada 4. Uso de antibióticos 2. Procedimientos invasivos 5. Dispositivos - cuerpos extraños

CADENA DE TRANSMISIÓN DE INFECCIONES La producción de una infección o colonización de un paciente requiere de la existencia de la cadena de transmisión de infección. RESERVORIO: Es el lugar donde los microorganismos se mantienen, crecen y se multiplican. Animado Humano: pacientes hospitalizados, personal de la salud, visitas Animales Inanimado Materiales, muebles El reservorio puede ser: • Específico: el microorganismo es capaz de sobrevivir solamente en un determinado reservorio. • Inespecífico: el microorganismo es capaz de sobrevivir en distintos reservorios.

AGENTE INFECCIOSO: es el microorganismo responsable que se produzca una enfermedad infecciosa , cada uno de ellos tiene ambientes o reservorios

en los que pueden permanecer y sobrevivir. Estos agetes infecciosos pueden ser: Bacterias Virus Hongos Parásitos. PUERTA DE SALIDA: es el sitio por donde el agente infeccioso abandona al huésped. Las principales puertas de salida de los agentes son : Respiratoria Genitourinaria Digestiva Piel Placentaria VÍAS DE TRANSMISIÓN: los microorganismos pueden transmitirse por distintas vías y algunos por más de una. Las 5 principales vías de transmisión se pueden agrupar en: CONTACTO: es la más frecuente en los hospitales, puede ser por: Contacto directo, si la superficie corporal infectada o colonizada se pone en contacto con la superficie del huésped susceptible. Contacto indirecto, si la transferencia de microorganismo ocurre cuando el huésped susceptible entra en contacto con un objeto, generalmente inanimado, contaminado. POR GOTITAS: los microorganismos pueden ser expelidos en gotitas mayores de 5 um. durante la tos, estornudo o al hablar, o durante procedimientos tales como la aspiración de secreciones. Estas gotitas pueden desplazarse hasta un metro desde la fuente antes de caer y no permanecen en suspención, lo que las diferencia de la transmisión aérea. AÉREA: los microorganismos permanecen suspendidos en el aire en el núcleo de las gotitas, producto de su secado y que son de diametro menor de 5 micrones o en el polvo y pueden desplazarse a grandes distancias. VEHÍCULO COMÚN: se observa cuando los microorganismos se trasmiten por la comida, agua, medicamentos, artículos, equipos. VECTORES: se observa cuando los microorganismos son trasmitidos por mosquitos, ratas y otros animales. Esta vía es de menos importancia en la transmisión hospitalaria. PUERTA DE ENTRADA: es el sitio por donde el agente infeccioso entra en el huésped. Son las mismas de la puerta de salida. HUÉSPED SUSCEPTIBLE: es un ser vivo que no tiene inmunidad específica suficiente para un agente infeccioso determinado y que al entrar en contacto con él, puede desarrollar una enfermedad producida por el agente. Hay

factores del huésped que afectan la susceptibilidad al desarrollo de enfermedades aumentándola o disminuyéndola: los principales son: Estado nutricional. Uso de drogas inmunosupresoras. .Factores generales de resistencia alterados, pérdida de continuidad de la piel y mucosas

Ver Normar 14 de Ailamiento de Pacientes

Enfermedades crónicas. Inmunidad natural y artificial Factores genéticos