KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
PEDOMAN TATA LAKSANA SURVEI AKREDIT AKREDITASI ASI RUMAH SAKIT
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT JUNI 2012
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
1
KATA KATA PENGANTAR PEN GANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nya bahwa buku Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit ini dapat diseesaikan! "uku Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit disusun untuk memenuhi kebutuhan surveior daam peaksanaan survei akreditasi rumah sakit dan untuk rumah sakit daam rangka menyiapkan peniaian dengan survei ini! "uku ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Standar Akreditasi Rumah Sakit versi #$%#! &arena itu' agar dapat menggunakan buku ini dengan baik' peru terebih dahuu memahami Standar Akreditasi Rumah Sakit versi #$%# tersebut! Meaui buku ini' diharapkan dapat meminimakan perbedaan persepsi di antara para surveior( dan dapat membantu surveior daam meaksanakan kegiatan yang penting daam peningkatan mutu dan keseamatan peayanan meaui kegiatan survei akreditasi! Pengha Pengharga rgaan an dan terima terima kasih kasih saya saya sampai sampaikan kan kepada kepada semua semua pihak pihak yang yang teah teah memban membantu tu daam daam proses proses penyusunan dan pen)etakan buku yang diperukan saat ini' daam mempersiapkan seuruh jajaran perumah sakitan menghadapi persaingan di era gobaisasi!! Semoga "uku Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit ini dapat berman*aat!
+akarta' Mei #$%# Tim Penyusun
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
2
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
KATA KATA PENGANTAR PEN GANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan hidayah-Nya bahwa buku Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit ini dapat diseesaikan! "uku Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit disusun untuk memenuhi kebutuhan surveior daam peaksanaan survei akreditasi rumah sakit dan untuk rumah sakit daam rangka menyiapkan peniaian dengan survei ini! "uku ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Standar Akreditasi Rumah Sakit versi #$%#! &arena itu' agar dapat menggunakan buku ini dengan baik' peru terebih dahuu memahami Standar Akreditasi Rumah Sakit versi #$%# tersebut! Meaui buku ini' diharapkan dapat meminimakan perbedaan persepsi di antara para surveior( dan dapat membantu surveior daam meaksanakan kegiatan yang penting daam peningkatan mutu dan keseamatan peayanan meaui kegiatan survei akreditasi! Pengha Pengharga rgaan an dan terima terima kasih kasih saya saya sampai sampaikan kan kepada kepada semua semua pihak pihak yang yang teah teah memban membantu tu daam daam proses proses penyusunan dan pen)etakan buku yang diperukan saat ini' daam mempersiapkan seuruh jajaran perumah sakitan menghadapi persaingan di era gobaisasi!! Semoga "uku Pedoman Survei Akreditasi Rumah Sakit ini dapat berman*aat!
+akarta' Mei #$%# Tim Penyusun
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
2
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
KATA KATA SAMBUTAN SA MBUTAN KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
,i era gobaisasi' peningkatan mutu peayanan rumah sakit di ndonesia per-u terus ditingkat ditingkatkan kan sehingga sehingga dapat sejajar dengan mutu ayanan ayanan rumah sa-kit di negara ain! ,aam rangka peningkatan mutu peayanan tersebut' setiap . /tiga0 tahun sekai rumah sakit wajib mengikuti akreditasi rumah sakit /ketentuan /ketentuan 1ndang-1ndang RS Nomor 22 Tahun #$$3' pasa 2$0! ,i sisi ain perkembangan perkembangan akreditasi akreditasi di dunia berjaan berjaan sangat )epat' yang du-unya standar ebih ber*okus kepada pemberi pemberi peayanan peayanan teah berubah men-jadi ber*okus kepada kepada pasien! pasien! Perubahan Perubahan tersebut tersebut teah diikuti oeh &omisi &omisi Akreditasi Rumah Sakit /&ARS0 yang bersama-sama dengan &ementerian &esehatan teah menyusun standar versi #$%# yang ber*okus kepada pasien! Seain perubahan standar' metoda survei juga berubah yaitu menggunakan metoda teusur! &arena itu &omisi Akreditasi Rumah Sakit merasa peru menyusun buku-buku panduan yang dapat sebagai a)uan para surveior dan juga pihak rumah sakit berkaitan dengan upaya peningkatan mutu dan keseamatan peayanan pasien meaui kegatan akreditasi! "uku Pedoman Pedoman Akreditasi Akreditasi Rumah Sakit ini sangat diperukan' diperukan' baik untuk surveior surveior maupun maupun pihak rumah sakit' dan berisi proses kegiatan yang akan diaku-kan surveior pada waktu peaksanaan peaksanaan kegiatan survei di tempat! tempat! ,engan demikian demikian diharapkan dapat membantu surveior daam meakukan meakukan survei' serta membantu membantu rumah sakit daam mempersiapkan proses survei akreditasi! 4arapan saya agar buku ini dapat diman*aatkan sebaik-baiknya dan diaku-kan peninjauan kembai se)ara berkaa' sejaan dengan perkembangan akre-ditasi rumah sakit! &omisi Akreditasi Rumah Sakit /&ARS0 sangat menghargai masukan dan perbaikan dari semua pihak' yang berkepentingan dengan pe-ayanan rumah sakit yang ebih bermutu dan ebih aman! &epada tim penyusun saya seaku &etua &ARS mengu)apkan terima kasih! +akarta' Mei #$%# &etua &omisi Akreditasi Rumah Sakit
,r! dr! Sutoto' M!&es DAFTAR ISI
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
3
&ata Pengantar Sambutan &etua &omisi Akreditasi Rumah Sakit ,a*tar si
i ii iii
"A"
Pendahuuan %! 5atar "eakang #! Tujuan
% % %
"A"
Pengertian
#
"A"
Tata 6ara Survei Akreditasi A! &etentuan Survei "! Persiapan Survei Akreditasi 6! Peaksanaan Survei Akreditasi ,! Peaporan Survei Akreditasi
. . 7 8 9
"A" :
+adwa A)ara Survei
;
"A" :
&euusan Akreditasi Rumah Sakit A! &etentuan Peniaian "! &etentuan &euusan
#9 #9 #;
5ampiran < ampiran
BAB I PENDAHULUAN Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
4
1. Latar belakang Perkembangan akreditasi rumah sakit di dunia sangat cepat. Di mulai dengan perubahan standar yang semula berfokus kepada pemberi pelayanan, telah bergeser menjadi berfokus kepada pasien. Perubahan tersebut diikuti pula dengan perubahan metoda surei yang semula hanya berfokus kepada struktur, telah berubah menjadi berfokus kepada struktur ! proses ! keluaran. "leh karena itu untuk memastikan bah#a rumah sakit telah memenuhi standar yang telah ditetapkan, perlu dilakukan penelusuran pengalaman pasien dalam menerima pelayanan dan juga penelusuran sistem dan proses di mana penerima pelayanan berada dalam seluruh sistem rumah sakit tersebut. Perubahan tersebut sudah selayaknya diikuti oleh $omisi %kreditasi &umah 'akit ($%&') dalam mengembangkan akreditasi rumah sakit di *ndonesia. +etoda surei yang semula lebih banyak melihat dokumen, kemudian baru dilakukan obserasi dan #a#ancara telah berubah menjadi lebih banyak dilakukan #a#ancara dan obserasi dari pada telaah dokumen. Dengan telah disusunnya 'tandar %kreditasi &umah 'akit ersi 2-12, perlu ditindak lanjuti dengan penyusunan tata laksana sureinya, sehingga ada acuan yang menjadi tata kerja seragam dalam melaksanakan surei akreditasi rumah sakit di *ndonesia. 2. ujuan pedoman 2.1.ujuan umum / erlaksananya peningkatan mutu surei akreditasi rumah sakit 2.2.ujuan khusus / a! 'ebagai acuan b! 'ebagai acuan )! 'ebagai acuan d! 'ebagai acuan
sureior melaksanakan surei akreditasi rumah sakit. rumah sakit mempersiapkan akreditasi rumah sakit. dalam melakukan pelatihan sureior akreditasi. dalam melakukan pelatihan akreditasi rumah sakit.
BAB II Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
0
PENGERTIAN 1. %kreditasi &umah 'akit adalah proses penilaian kepatuhan organisasi rumah sakit oleh $%&' berdasarkan standar akreditasi yang telah ditetapkan di suatu rumah sakit yang tidak dibenarkan lebih rendah dari pada standar yang ditetapkan $ementerian $esehatan. 2. 'urei %kreditasi &umah 'akit adalah kegiatan penilaian di tempat untuk mengukur seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang ditetapkan. 3. 'ureior %kreditasi &umah 'akit adalah tenaga kesehatan yang terdiri dari dokter dengan kemampuan administrasi manajemen rumah sakit, dokter spesialis dan pera#at yang melakukan surei akreditasi tersebut.
BAB III TATA CARA SURVEI AKREDITASI Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
%. KETENTUAN SURVEI : 1. 'tandar %kreditasi ersi 2-12 yang dilakukan surei terdiri dari/ 1.1. $elompok 'tandar erfokus Pada Pasien - % 1 / %kses ke Pelayanan dan $ontinuitas pelayanan (%P$) - % 2 / ak Pasien dan $eluarga (P$) - % 3 / %sesmen Pasien (%P) - % 4 / Pelayanan Pasien (PP) - % 0 / Pelayanan %nestesi dan edah (P%) - % / +anajemen dan Penggunaan "bat (+P") - % 5 / Pendidikan Pasien dan $eluarga (PP$) 1.2.$elompok 'tandar +anajemen &umah 'akit - % 1 / Peningkatan +utu dan $eselamatan Pasien (P+$P) - % 2 / Pencegahan dan Pengendalian *nfeksi (PP*) - % 3 / ata kelola, $epemimpinan dan Pengarahan ($P) - % 4 / +anajemen 6asilitas dan $eselamatan (+6$) - % 0 / $uali7kasi dan Pendidikan 'taf ($P') - % / +anajemen $omunikasi dan *nformasi (+$*) 1.3. 'asaran $eselamatan Pasien 1.4. 'asaran Program +D8s 2. 9enis sureior 'ureior akreditasi rumah sakit terdiri dari 3 (tiga) katagori yaitu / a. 'ureior +anajemen disingkat +9 adalah sureior dengan pendidikan dokter dengan tambahan pendidikan manajemen : manajemen rumah sakit. b. 'ureior +edis disingkat +D adalah sureior dengan pendidikan dokter spesialis. c. 'ureior Pera#at disingkat P; adalah sureior dengan pendidikan '1 : '2 $epera#atan. 3. Pembagian tugas sureior. 'tandar akreditasi ersi 2-12 terdiri dari 10 bab maka agar pelaksanaan surei lebih terarah, diperlukan pembagian tugas para sureior. Pembagian tugas lebih dititik beratkan untuk pembuatan penilaian dan laporan. $arena pada #aktu pelaksanaan surei, kegiatan dilakukan secara terintegrasi dan setiap sureior harus saling melengkapi cermatan yang dilakukan untuk pengumpulan informasi yang diperlukan. Pembagian tugas sebagai berikut / 1. 'ureior manajemen 1.1. +anajemen dan Penggunaan "bat (+P") 1.2. Peningkatan +utu dan $eselamatan Pasien (P+$P) 1.3. ata $elola, $epemimpinan dan Pengarahan ($P) 1.4. +anajemen 6asilitas dan $eselamatan (+6$) 1.0. $uali7kasi Pendidikan dan 'taf ($P') Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
5
1.. 1.5.
+anajemen $omunikasi dan *nformasi (+$*)< ak Pasien dan $eluarga (P$)<
2. 'ureior medis 2.1. %kses ke Pelayanan dan $ontinuitas Pelayanan (%P$) 2.2. %sesmen Pasien (%P) 2.3. Pelayanan Pasien (PP) 2.4. Pelayanan %nestesi dan edah (P%) 2.0. +anajemen $omunikasi dan *nformasi (+$*) 2.. ak Pasien dan $eluarga (P$)< 2.5. $uali7kasi Pendidikan dan 'taf ($P')<
3. 'ureior $epera#atan 3.1. ak Pasien dan $eluarga (P$) 3.2. Pendidikan Pasien dan $eluarga (PP$) 3.3. Pencegahan dan pengendalian *nfeksi (PP*) 3.4. 'asaran $eselamatan Pasien ('$P) 3.0. 'asaran Program +D8s 3.. $uali7kasi Pendidikan dan 'taf ($P')< 3.5. +anajemen $omunikasi dan *nformasi (+$*)< =ang perlu diperhatikan adalah #alaupun sudah ada pembagian tugas namun sureior harus tetap memahami dan menguasai semua standar dan elemen penilaian (>P) di setiap standar akreditasi yang terdiri dari 10 bab tersebut. Pembagian tugas lebih diperuntukkan untuk penanggung ja#ab penetapan skor dan nilai. 'ureior lainnya dapat memberikan masukan hasil temuan ke penanggung ja#ab penetapan skor dan nilai sehingga skor dan nilai tersebut dapat lebih obyektif. ?ntuk surei akreditasi yang dilakukan lebih dari 3 orang maka $etua im 'urei mempunyai ke#ajiban untuk membagi tugas ke anggotanya sesuai kompetensi yang bersangkutan dengan mengacu pembagian tugas ter!sebut di atas. anda < menunjukkan bab yang didukung penilaiannya oleh sureior yang terkait 4. Penentuan jumlah sureior dan jumlah hari surei +engingat rumah sakit di *ndonesia sangat berariasi, maka jumlah sureior dan jumlah hari surei tergantung besar kecil dan kompleksitas rumah sakit. $etentuan jumlah sureior dan jumlah hari surei sebagai berikut. / 9enis +anajeme n (+9) 2 hari 2 orang 1:- orang
9umlah 9ml 9umlah tempat tidur hari 'ureio rs surei r $elas Pratama @ 3-- 3-1A5-- 5-1A1--
3 hari 3 orang
1 orang
4 hari 4 orang
1:2 orang
4 hari 0 orang
1:2 orang
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
'ureior +edis Pera#at (+D) (P;) 1:orang 1 orang 1:2 orang 1:2 orang
1 orang 1 orang 1 orang 1:2 orang
B
C1---
4 hari
:5 orang
1:2:3 orang
1:2:3 orang
1:2 orang
. PERSIAPAN SURVEI AKREDITASI Persiapan surei akreditasi dimulai setelah $omisi %kreditasi &umah 'akit ($%&') menerima isian lengkap erkas Pendaftaran 'urei &umah 'akit yang dapat diunduh dari #ebsite $%&' (###.kars.or.id), di mana kedua belah pihak (rumah sakit dan $%&') membuat persiapan untuk surei di tempat. ?ntuk membantu rumah sakit mempersiapkan diri, $%&' menyediakan beberapa jenis kegiatan/ seminar, lokakarya (#orkshop), bimbingan dan simulasi surei akreditasi. 1. Persiapan rumah sakit a. +engisi aplikasi permohonan surei akreditasi yang dikirimkan oleh Direktur &umah 'akit ke $%&' 1 (satu) bulan sebelum jad#al surei yang diinginkan. %plikasi permohonan adalah agar rumah sakit dapat dinilai kepatuhannya pada standar yang ditetapkan dilampiri dengan pengisian pro7l rumah sakit dan hasil penilaian mandiri yang harus mencapai nilai : nilai C B- . ?ntuk akreditasi ulang, maka aplikasi permohonan harus diterima $%&' 3 (tiga) bulan sebelum habis masa berlaku serti7kat. b. +enandatangani surat pernyataan yang dikirim $%&' tentang kesediaan direktur untuk berada di &' selama proses surey dan mengirimkan kembali ke $%&' paling lambat 1- hari kerja sebelum pelaksanaan surei. c. 'etelah pemberitahuan jad#al surei dari $%&' maka rumah sakit harus / 'egera melunasi biaya surei akreditasi paling lambat 1- (sepuluh) hari kerja sebelum pelaksanaan surei. ukti transfer dikirimkan dengan faksimil atau e!mail ke $%&'. +enghubungi $etua im 'urei yang disebutkan dalam ja#aban $%&' atas aplikasi permohonan surei yang dikirim untuk melakukan koordinasi dan membahas rencana pelaksanaan surei di rumah sakit tersebut. ila diperlukan &umah 'akit mengirimkan e!7le (digital) kebijakan, pedoman E 'P" yang terlampir ke $%&' untuk ditelaah terlebih dahulu oleh sureior. +empersiapkan dokumen yang diperlukan pada #aktu surei di tempat, antara lain sebagai berikut. / a) 'truktur organisasi rumah sakit b) Daftar akurat dari pasien yang menerima pelayanan pada saat pelaksanaan surei, termasuk diagnosis, umur, unit pelayanan, dokter penanggung ja#ab pelayanan (DP9P) dan tanggal dira#at. c) Program mutu, monitoring dan data indikator yang harus ada. d) Panduan Praktik $linis, %lur klinis(Flinical path#ays). e) Proaktif kajian risiko, seperti failure mode and eGects analysis (6+>%), haHard ulnerability analysis (%), dan infection control risk assessment (*F&%). f) &encana rumah sakit (misalnya facilty management and safety plan). g) $ebijakan dan prosedur yang dipersyaratkan, dokumen tertulis, atau byla#s. •
•
•
•
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
I
h) Daftar operasi dan tindakan inasif yang diacarakan pada #aktu surei, termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi : kolonoskopi, dan fertilisasi in itro. i) Fontoh semua formulir rekam medis j) Daftar kebijakan, prosedur, pedoman dan program yang di!butuhkan. 2. Persiapan $omisi %kreditasi &umah 'akit sebagai berikut / a. $%&' menerima aplikasi permohonan surei dari rumah sakit yang sudah dilampiri dengan pro7l dan hasil penilaian mandiri rumah sakit serta surat pernyataan Direktur rumah sakit. b. $%&' memberitahu jad#al surei akreditasi ke rumah sakit paling lambat 1hari sebelum tanggal pelaksanaan surei. c. $%&' menetapkan tim sureior akreditasi rumah sakit dengan jumlah tim 3 ! 5 orang sureior, masa surei 2 A 4 hari tergantung besar dan kompleksitas rumah sakit. d. $%&' menetapkan $etua im 'ureior butir d) di atas. e. $etua im 'urei mempunyai tugas sebagai berikut. / +enghubungi rumah sakit 3 hari sebelum surei untuk koordinasi dan membahas rencana pelaksanaan surei akreditasi di rumah sakit tersebut. +enetapkan daerah dan jenis pelayanan yang dicakup dalam telaahan dan mengharuskan keberadaan staf yang terlibat di setiap kegiatan surei. •
•
F. PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI ujuan surei akreditasi ialah untuk menilai seberapa jauh rumah sakit mematuhi standar yang ditetapkan. &umah sakit yang menjalani surei akreditasi untuk pertama kali diharuskan memiliki catatan balik ke belakang (track record) 4 (empat) bulan bukti sudah mematuhi standar. &umah sakit yang menjalani surei ulang diharuskan dapat menunjukkan catatan balik ke belakang selama 12 (duabelas) bulan. %gar para sureior akreditasi rumah sakit dapat memahami keadaan nyata rumah sakit dan dapat menilai kepatuhan terhadap standar dilakukan melalui beberapa cara sebagai berikut. / 1. +enerima informasi lisan tentang pelaksanaan standar atau contoh dari pelaksanaan standar. 2. Pengamatan di tempat oleh sureior. 3. elaah dokumen yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan membantu memberi #a#asan kepada sureior tentang fungsi dan tugas rumah sakit secara operasional Pelaksanaan surei menggunakan metoda telusur untuk mengikuti contoh dari pengalaman pasien memperoleh pelayanan di rumah sakit dan melakukan ealuasi komponen dan sistem pelayanan. $arakteristik penting proses surei adalah edukasi setempat oleh sureior. antuan ini berlangsung sepanjang pelaksanaan surei dan sureior memberi saran dan strategi yang dapat membantu rumah sakit mencapai maksud yang disebut standar dan elemen penilaian, dan yang lebih penting lagi / memperbaiki kinerja.
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
1-
Pelaksanaan surei memuat langkah!langkah sebagai berikut / 1. Pembukaan pertemuan 2. Peningkatan +utu dan $eselamatan Pasien dan +D8s. 3. Perencanaan surei. 4. elaah dokumen. 0. eri7kasi dan masukan. . elaah rekam medis pasien secara tertutup (pasien sudah pulang). 5. $unjungan ke daerah pelayanan pasien yang dipandu oleh kegiatan telusur. B. $egiatan surei yang terarah (terfokus:di luar rencana karena ada temuan). I. elaah dari lingkungan bangunan sarana dan prasarana. 1-.;a#ancara dengan pimpinan (beberapa jenjang). 11.Persiapan sureior membuat laporan. 12.Pertemuan penutup surei dengan pimpinan (eJit conference) 'elama kegiatan telusur dilakukan, sureior akan fokus pada diskusinya dengan staf medis : dokter, pera#at pelaksana dan pelaksana lainnya baik tenaga kesehatan maupun non kesehatan, 'ureior akan meminta manajer dan staf pimpinan untuk hanya memberi klari7kasi, jika dibutuhkan mereka diharapkan untuk tidak memberi ja#aban dalam telusur di lapangan.
D. PELAPORAN DAN PENETAPAN HASIL SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT. 'etelah surei dilakukan, maka sureior #ajib membuat laporan dengan format yang sudah ditetapkan $%&'. Laporan dikirim dengan e!mail ke $%&' paling lambat 1 (satu) minggu setelah surei dilakukan. =ang harus dilaporkan/ 1. asil penilaian untuk masing!masing bab dan capaiannya. 2. &ekomendasi Per elemen penilaian yang kurang dari skor 13. 6ormulir pendukung yang telah diisi
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
11
BAB IV JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT ata cara surei akreditasi menggunakan metoda telusur sebagai berikut / 1. 'ebelum melakukan telusur, sureior akan menelaah dokumen agar mendapatkan gambaran bagaimana rumah sakit telah memenuhi ketentuan dokumen akreditasi sesuai yang diminta di elemen penilaian. Pada #aktu melakukan telusur, sureior akan fokus pada diskusinya dengan staf klinik dan staf pendukung sureior juga akan meminta pimpinan dan manajer untuk memberi klari7kasi, jika dibutuhkan. 2. 'ureior akan menggunakan informasi yang ada di pro7l rumah sakit yang dikirimkan pada #aktu mengajukan berkas pendaftaran surei akreditasi informasi dari surei sebelumnya, serta laporan monitoring pasca surei. 3. $emudian mengikuti kejadian yang dialami pasien selama berada dalam seluruh proses pelayanan di rumah sakit. 4. 'urei berjalan mengikuti alur pelayanan pasien melalui fasilitas yang ada termasuk #a#ancara dengan pelaksana pelayanan obserasi tentang kegiatan klinik:pelayanan pasien dan administrasi menilai fasilitas 7sik dan peralatan serta telaah dokumen. 0. 'ureior melakukan identi7kasi masalah dari satu atau lebih langkah proses pelayanan pasien atau masalah di antara proses tersebut.
Jadwal aa!a "#!$%& "%'a(a& '%!&)#* : %. P%!*%+#a, -%+'#)aa, 1. ujuan Dalam mata acara ini, $etua im 'urei memperkenalkan anggotanya, menjelaskan maksud dan tujuan serta rencana kegiatan surei akreditasi di rumah sakit, dan menyerahkan surat pernyataan kepada direktur. 2. Lokasi &uang pertemuan di rumah sakit. 3. Peserta dari rumah sakit a. Pimpinan rumah sakit : Direksi b. $etua $omite +edis c. Para $etua 'ub $omite d. +anajer : $epala idang : $epala agian : $epala *nstalasi e. im : Pokja %kreditasi Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
12
4. 0. . 5.
B.
f. Pejabat lainnya yang ditetapkan rumah sakit 'ureior 'emua sureior +ateri pembahasan Pengantar dan koordinasi kegiatan surei Dokumen dan : atau bahan yang diperlukan 9ad#al acara surei %pa yang akan berlangsung a. 'ureior!sureior diperkenalkan, sureyor menyerahkan surat pernyataan persetujuan menjaga rahasia rumah sakit b. Pimpinan rumah sakit diperkenalkan. c. %cara dibahas dan dikoreksi untuk disepakati. d. 'ureior menja#ab pertanyaan atas acara surei. e. 'ureior menjelaskan penggunaan metoda telusur selama kegiatan surei. f. 'ureior pada #aktu melakukan kegiatan telusur akan mengikuti acara surei yang telah ditetapkan. g. 'ureior dapat memperoleh informasi melalui berbagai cara. h. 'ureior akan menjelaskan konsep pendalaman (drilling do#n) sebagai teknik : pendekatan untuk memperoleh keterangan informasi tentang proses dan outcome. %nggota staf terlibat pendalaman harus tidak mempunyai persepsi bah#a pendekatan ini bersifat pribadi, atau memberi arti bah#a ini merupakan indikasi adanya temuan ketidak patuhan terhadap standar. i. 'ureior menjelaskan keterlibatan staf rekam medis,Panitia rekam medis dan DP9P serta kepera#atan dalam telaah rekam medis dan telusur pasien. j. 'ureior menjelaskan keterlibatan staf pada #a#ancara tentang kuali7kasi staf dan penidikan. k. 'ureior menjelaskan maksud keterlibatan pimpinan rumah sakit dalam mata acara klari7kasi dan masukan brie7ng harian. l. 'ureior akan mengajukan pertanyaan!pertanyaan dan minta penjelasan selama proses surei. m. 'taf rumah sakit memberi tahu sureior di mana makan siang disediakan (dalam area &') n. 'elama surei, staf rumah sakit akan memberi informasi untuk memastikan bah#a sureior memperhatikan kebiasaan dan budaya yang berlaku di rumah sakit agar tidak mempengaruhi dampak pada acara surei, misalnya bila surei dilaksanakan hari 9umKat, maka jad#al acara disesuaikan dengan kondisi tersebut. o. 'taf rumah sakit menyediakan ruang sureior. p. 'taf rumah sakit akan memperkenalkan anggota staf yang akan memberi bantuan kepada sureior sepanjang hari. 'taf ini biasanya merupakan pejabat di rumah sakit atau $etua im:Pokja %kreditasi rumah sakit. agaimana persiapan rumah sakit a. 'ediakan sebuah ruangan yang cukup luas untuk pertemuan dengan pimpinan rumah sakit dan $etua im %kreditasi. b. eritahu ke satpam agar pada #aktu sureior datang mereka diberi tahu agar menuju ke ruangan yang disediakan. c. 'ediakan salinan acara surei lengkap untuk dibagikan ke peserta pertemuan. d. 'ebelum surei, rumah sakit agar dapat menentukan siapa pimpinan rumah sakit atau staf yang harus mendampingi sureior.
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
13
e. %tur untuk menghidangkan makan siang untuk sureior. f. eri pengumuman kepada staf rumah sakit tentang adanya kegiatan surei. g. 'ureior akan memakai tanda nama sebagai sureior $%&'. 9ika rumah sakit menentukan perlu adanya tambahan identitas untuk mendapatkan akses ke seluruh rumah sakit dan melakukan #a#ancara.
Ca*a*a, : $etua im 'urei akan mengadakan pertemuan singkat sebelum acara pembukaan dengan pimpinan rumah sakit E $etua im akreditasi rumah sakit, untuk membicarakan logistik, keperluan surei di tempat. 9ika ada peninjau resmi yang disetujui, rumah sakit menyediakan daftar nama mereka, jabatan, organisasi dan hubungannya dengan rumah sakit.
. PERTEMUAN RENCANA PENINGKATAN MUTU da, KESELAMATAN PASIEN da, MDGS. 1. ujuan 'ureior menerima penjelasan tentang pelayanan yang tersedia, program, kegiatan strategis dan proses peningkatan mutu. *nformasi ini memberi gambaran pada sureior tentang program mutu dan keselamatan pasien yang akan membantu kegiatan surei selanjutnya serta sasaran +D8s. 2. Lokasi Diserahkan rumah sakit 3. Peserta dari rumah sakit a. Pimpinan. b. Pejabat yang bertanggung ja#ab pelaksanaan acara surei, seperti im %kreditasi rumah sakit. c. Pimpinan $omite +edis. d. Pimpinan medis. e. Pimpinan kepera#atan f. 'taf yang bertanggung ja#ab terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ($omite +utu E $eselamatan Pasien). g. Lainnya, sesuai keputusan rumah sakit. 4. 'ureior 'emua sureior 0. +ateri pembahasan a. Penjelasan tentang pelayanan rumah sakit. b. Penjelasan tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c. Penjelasan tentang terapan kegiatan +D8s. d. Penjelasan tentang pencatatan, pengumpulan, alidasi, analisa, tindak lanjut. . Penyaji Direktur ?tama &umah 'akit (tidak boleh di#akilkan) 5. Dokumen atau bahan yang diperlukan a. $omite +utu E $eselamatan Pasien. Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
14
b. Program Peningkatan +utu. c. Program $eselamatan Pasien. d. Pengumpulan dan analisa data indikator klinis, manajerial dan 'asaran $eselamatan Pasien. B. %pa yang akan berlangsung a. &umah sakit akan menjelaskan tentang struktur, pelayanan dan kegiatan strategik. b. &umah sakit akan presentasi tentang struktur dan metoda dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c. Presentasi harus menggambarkan bagaimana alur informasi tentang mutu dan keselamatan pasien melalui struktur rumah sakit : komite. d. Presentasi tentang pelaksanaan program +D8s. e. Presentasi tentang pencacatan, pengumpulan, analisa, alidasi data, rencana tindak lanjut. f. Presentasi harus menjelaskan hal!hal di ba#ah ini / agaimana indikator mutu dan keselamatan ditetapkan. agaimana indikator diberi prioritas pengumpulan data. agaimana data dikumpulkan dan di analisis. agaimana hasil analisis dikomunikasikan dan digunakan untuk perbaikan perencanaan. g. &umah sakit dapat memilih contoh peningkatan mutu untuk menunjukkan metodanya dan peningkatan yang sudah dicapai. h. 'ureior akan mengajukan pertanyaan, jika diperlukan, untuk klari7kasi informasi yang diperolehnya atau meminta informasi tambahan yang dapat digunakan kemudian. • • • •
F. PERENCANAAN SURVEI 1. ujuan Dalam pertemuan pembukaan, sureior membahas data pasien yang ada di hari surei tersebut, pasien yang sedang dira#at atau pasien yang akan kontrol ulang setelah dira#at. 2. Lokasi &umah sakit harus menyediakan ruangan untuk kegiatan ini, biasanya ruangan yang diberi nama empat kerja sureiorM. &uangan ini harus mempunyai fasilitas sebagai berikut. / a. +eja rapat E kursi sejumlah sureior yang hadir b. 'umber listrik c. Laptop d. Printer e. *nternet, bila diperlukan 3. Peserta dari rumah sakit a. $etua im %kreditasi rumah sakit b. $a bidang kepera#atan c. $a bidang medis d. Petugas &+ 4. 'ureior 'emua sureior 0. %pa yang akan berlangsung
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
10
;aktu ini disediakan khusus bagi sureior untuk menelaah dan membahas data dan rencana penting dari agenda surei. 'ureior melakukan ealuasi hal!hal di ba#ah ini dan materinya harus selalu tersedia bagi sureior selama surei berlangsung / a. Data peningkatan kinerja, termasuk notulen rapat komite, dalam kurun #aktu 4 bulan sebelum surei. b. Data sureilans dari pencegahan dan pengendalian infeksi, termasuk notulen rapat komite, dalam kurun #aktu 4 bulan. c. >aluasi dari rencana manajemen fasilitas dan keamanan. 'ureior akan menelaah dokumen sebagai persiapan melaksanakan peninjauan keliling rumah sakit di hari berikutnya. d. Notulen pertemuan manajemen fasilitas dan keamanan antar unit, notulen pertemuan 4 bulan sebelum surei. e. Daftar dari departemen : unit : daerah : program : layanan di dalam rumah sakit. f. Daftar terkini pasien ra#at inap, termasuk nama, diagnosis, umur, tanggal masuk dira#at, dokter yang mera#at, dan unit : layanan. g. Daftar jad#al operasi dan tindakan inasif yang dilakukan hari itu, termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi : kolonoskopi, dan fertilisasi in itro. h. Daftar dari rencana kunjungan ke pasien operasi, termasuk jenis pelayanan, disiplin spesialisasi : ilmu, tanggal masuk dira#at dan lokasi. i. Nama dari petugas yang dapat membantu sureior dalam merencanakan pemilihan telusur indiidu.
D. TELAAH DOKUMEN 1. ujuan ujuan dari acara telaah dokumen ini adalah untuk meneliti standar yang mengharuskan adanya bukti tertulis, seperti program ke#aspadaan bencana atau dokumen hak pasien. 'ebagai tambahan, acara ini dapat memberi informasi pada sureior tentang staruktur rumah sakit dan manajemennya. 2. Lokasi &uang tempat kerja sureior selama surei berlangsung, ruang tersebut juga dipakai sebagai tempat bertemu dan kantor sureior. 3. Peserta dari rumah sakit Peserta termasuk staf yang mengetahui dan memahami tentang dokumen yang akan ditelaah dan yang mampu menja#ab pertanyaan dari sureior. Dengan ijin tim rumah sakit, sureior dapat menugaskan orang!orang tertentu untuk menghadiri dan ikut dalam telaah dokumen. %cara akan diselenggarakan dalam bentuk #a#ancara pada staf tentang dokumen.. 4. 'ureior 'emua sureior. 0. +ateri pembahasan
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
1
ampir semua standar mengharuskan adanya dokumen tertulis dari perencanaan, kebijakan dan prosedur. . Dokumen atau bahan yang diperlukan Dokumen yang harus tersedia bagi sureior sebagai berikut/ a. Program Peningkatan +utu dan $eselamatan pasien dan rencana monitoring. b. 'truktur organisasi rumah sakit, termasuk komite!komite, panitia, tim yang ada di rumah sakit yang di surei yang dilengkapi dengan uraian tugasnya c. $ebijakan, prosedur, ospital yla#s. d. Notulen rapat dari komite!komite penting dalam kurun #aktu 4 bulan bagi rumah sakit yang pertama kali dilakukan surei akreditasi dan 1 (satu) tahun bagi rumah sakit yang akreditasi ulang. Notulen rapat tersebut tentang Peningkatakan $inerja, Pencegahan dan Pengendalian *nfeksi, $eselamatan, rapat pimpinan, sistem pengobatan. e. Daftar pasien yang menerima layanan pada #aktu surei dilakukan. f. Daftar operasi dan atau tindakan inasif yang direncanakan hari itu, termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi : kolonoskopi, dan fertilisasi in itro. g. Peta rumah sakit yang masih berlaku. h. Fontoh formulir rekam medis. 'ebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim surei daftar peraturan perundangan di bidang kesehatan yang belaku di *ndonesia. 5. Dokumen minimal yang harus ada Dokumen sebagai bukti kepatuhan terhadap standar!standar minimal harus disediakan meliputi dokumen / a. Perencanaan rumah sakit.(&enstra dan rencana tahunan) b. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (P+$P.1). c. Program pemantauan indikator klinis ($P.3.1). d. $ebijakan, prosedur, dokumen!dokumen tertulis, yla#s. e. $ebijakan dan prosedur yang berlaku seragam di semua lokasi dan situasi ('$P). f. Peraturan untuk memberi tanda di tempat tertentu di tubuh pasien operasi dan melibatkan pasien untuk memberi tanda ini ('$P). g. 'tandar pemeriksaan sebelum dira#at ditentukan untuk jenis pemeriksaan diagnostik dan skrining yang harus dilakukan (%P$.1, >P.0) h. $riteria masuknya pasien dan:atau transfer pasien di unit, termasuk untuk keperluan operasi dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien (%P$.1.4, >P.1). i. $riteria dan kebijakan tentang kelayakan transfer di dalam rumah sakit (%P$.2, >P. 2). j. $ebijakan dan prosedur tentang #aktu melengkapi formulir ringkasan di rekam medis (%P$.3.2, >P.). k. Fatatan pasien yang di transfer memuat adanya perubahan kondisi pasien atau status pasien selama #aktu ditransfer (%P$.4.4, >P.0). l. Proses jelas dari pemberian persetujuan tindak medis ditetapkan di dalam kebijakan dan prosedur (P$.,>P.1). m. Daftar prosedur dan tindakan yang membutuhkan persetujuan tindak medis terpisah (P$..4.1, >P.1). n. $ebijakan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh pasien ra#at inap (%P.1, >P.1). o. $ebijkan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh pasien ra#at jalan (%P.1, >P.2). Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
15
p. Dokumentasi tentang informasi untuk keperluan ealuasi (%P.1, >P.3). O. $ebijakan muatan minimum ealuasi tentang informasi pasien ra#at inap (%P1.1, >P.3). r. $ebijakan muatan minimum ealuasi tentang informasi pasien ra#at jalan (%P.1.1, >P.4). s. $ebijakan dan prosedur tertulis untuk menangani dan menyimpan bahan berbahaya dan bahan infeksius (%P. 0.1, >P.3 ). t. $etentuan pelayanan dan pasien dengan risiko tinggi (PP.3 , >P.1). u. $ebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan (PP.3, >P.2). . $ebijakan dan prosedur untuk memberikan pelayanan resusitasi seragam (PP.3.2, >P.1). #. $ebijakan dan prosedur untuk mengatur penggunaan, penatalaksanaan, dan administrasi darah dan produk darah (PP.3.3, >P.1). J. $ebijakan dan prosedur untuk melaksanakan elemen (a) sampai (f) yang dimuat di +aksud dan ujuan, sebagai pedoman memberi asuhan pasien dalam keadaan sedasi dalam dan moderat (P%.3, >P.1). y. $ebijakan kajian pra sedasi sesuai dengan untuk melakukan ealuasi terhadap risiko dan kepatutan memberikan pelayanan sedasi pasien (P%.3, >P.3). H. $riteria untuk pemulihan pasien sedasi (P%.3, >P.).
D&-%!l#)a, -#la : a. &encana, kebijakan atau dokumen lain yang menunjukkan adanya pengelolaan obat dan penggunaan di rumah sakit (+P".1, >P.1). b. $ebijakan pengelolaan pengobatan dan penggunaan obat (+P".1, >P.3). c. $ebijakan dan prosedur untuk memesan, menulis resep di rumah sakit (+P". 4, >P.1). d. $ebijakan dan prosedur untuk menangani tindakan terkait pemesanan dan peresepan ilegal (+P".4, >P.2). e. $riteria kesalahan medis dan kejadian nyaris cedera ditetapkan melalui proses bersama (+P" 5.1, >P.1). f. ukti pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien (P+$P.1, >P.1). g. De7nisi dari kejadian sentinel yang paling sedikit memuat (a) sampai (d) di maksud dan tujuan (P+$P.., >P.1). h. De7nisi nyaris cedera (P+$P.B, >P.1). i. $ebijakan dan prosedur sebagai pedoman untuk mengurangi risiko terinfeksi ( PP*.0, >P.0). j. $ebijakan penggunaan alat : bahan &e!use yang memuat a) sampai e) di +aksud dan ujuan (PP*.5.1.1, >P.2). k. Program pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan semua staf, profesinal lainnya, pasien dan keluarga (PP*.11, >P.1). l. $eputusan tentang struktur organisasi, dan nama dan jabatan penanggung ja#ab penga#asan dan pengelolaan ($P.1, >P.1) m. $etetapan asuhan dan pelayanan yang akan diberikan ($P.3.2, >P.1). n. $etetapan dan muatan pelayanan yang diberikan melalui kerja sama kontrak ($P.3.3, >P.2). o. &encana untuk menangani daerah risiko di +aksud dan ujuan (+6$.2, >P.1). p. Program untuk memastikan bah#a fasilitas rumah sakit aman dari api, asap atau kedaruratan bukan karena api (+6$.5, >P.1). Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
1B
O. r. s. t. u. .
#. J.
y.
H.
Pengeloaan peralatan medis sesuai rencana (+6$.B, >P.1). Daftar inentaris peralatan medis (+6$.B, >P.2). Program pemeliharaan (+6$.B.2, >P.1). $ebijakan dan prosedur mengatur tentang penggunaan produk atau barang yang ditarik kembali (+6$.B.2, >P.2). $ebijakan ealuasi kredensial berkala anggota staf medis setiap 3 (tiga) tahun ($P'.I.1, >P.1) 'tandar proses untuk memberi ke#enangan kepada setiap staf medis pada #aktu pertama kali diangkat dan seterusnya pada #aktu pengangkatannya kembali ($P'.1-, >P.1). $ebijakan tertulis untuk mengatur kerahasiaan dan kebebasan pribadi dari informasi berdasar peraturan perundangan (+$*.1-, >P.1). $ebijakan batasan sampai berapa jauh pasien mempunyai akses informasi tentang kesehatan dan proses pelayanannya jika akses memperoleh informasi diijinkan (+$*.1-, >P.2). $ebijakan atau protokol persyaratan yang harus ada untuk menetapkan kebijakan dan prosedur dari (a) sampai (h) yang disebut di maksud dan tujuan, dan yang dilaksanakan (+$*.1B, >P.2). $ebijakan dan protokol tertulis tentang pengertian tidak memberlakukanM (menahan) kebijakan dan prosedur usang : tidak terpakai lagi dalam kurun #aktu sesuai peraturan perundangan dan me!mastikan tidak digunakan lagi, dan kebijakan dan prosedur ini dijalankan (+$*.1B, >P.3).
S&a-)a, -#la : a. Protokol:'P" yang mengatur bah#a kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit, dapat dikendalikan dan protocol:'P" ini dilaksanakan (+$*.1B, >P.2). b. $ebijakan atau protocol:'P" yang mengatur semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidenti7kasi dan ditelusur, dan kebijakan atau protocol:'P" ini dilaksanakan (+$*.1B, >P.4). B. %pa yang akan berlangsung a. Dokumen harus tersedia bagi tim surei di ruang pertemuan yang diperuntukkan bagi mereka untuk bekerja. b. Pada a#al pertemuan, seorang staf akan menjelaskan pada sureior bagaimana dokumen di kumpulkan dan disediakan. c. 'elama berlangsung pertemuan tersedia staf yang dapat memberi ja#aban atas setiap pertanyaan dari sureior secara lisan. d. 'emua bahan harus selalu tersedia bagi tim surei selama surei dilakukan. Namun bila ada dokumen yang sesaat diperlukan rumah sakit, dokumen ini dapat dipisahkan. 'ureior mungkin akan melakukan telaah dokumen kedua. elaah kedua ini biasanya dilakukan di rumah sakit yang menjalani surei lebih lama dari 3 (tiga) hari yang dapat dipercepat sesuai kebutuhan. im surei mungkin akan meminta dokumen tambahan untuk klari7aksi atau ingin mengetahui kebijakan, prosedur atau kinerja. 'taf rumah sakit sedapat mungkin proaktif memenuhi permintaan dokumen. I. agaimana mempersiapkannya a. +ungkin sekali dokumen yang diperlukan lebih banyak lagi. &umah sakit tidak perlu memindahkan atau membuat fotokopi bab penting dari dokumen Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
1I
ini cukup memberi tanda bab ini dan membuat tabel. Pedoman rujukan silang tentang informasi ini dijelaskan di bab berikutnya. b. Dokumen lain, seperti notulen rapat dan laporan, mungkin berdiri sendiri. &umah sakit harus memutuskan apakah akan memberikan dokumen resmi atau fotokopi. %dalah selalu menguntungkan mempunyai beberapa contoh dari dokumen!dokumen ini, seperti notulen rapat komite yang terakhir. c. 9ika rumah sakit mempunyai contoh dokumen atau bahan sangat banyak tentang satu topik, agar dipilih yang paling me#akili atau yang paling penting. 'ureior tidak mempunyai #aktu untuk me!nelaah bahan sangat banyak tentang sesuatu topik tertentu. 1-.+engelola bahan "leh karena masalah yang teridenti7kasi pada #aktu dilakukan telahaan dokumen tergantung dari kesiapan rumah sakit, maka pedoman berikut ini digunakan sureior untuk mengelola dokumen. uat 3 kelompok dokumen atas dasar dokumen yang tersedia / a. $ebijakan b. Program c. Prosedur:'P" Fatatan / 1. 9ika mungkin beri tanda keterkaitan antara standar dengan dokumen. Dokumen!dokumen mungkin diikat sesuai kelompok!kelompok tertentu atau dipisahkan sesuai topik penting. $umpulkan dokumen di satu tempat beri tanda di dokumen mana informasi spesi7k yang terkait standar dapat diketemukan. 2. 9ika informasi diberikan pada monitor komputer, syarat di ba#ah ini berlaku / a. 'etiap sureior harus diberi monitor komputer. b. Printer harus tersedia untuk digunakan sureior membuat salinan dokumen yang diberikan. c. 'taf mungkin dibutuhkan untuk membantu sureior agar dapat menunjukkan lokasi dokumen di komputer. Dokumen tercetak dari byla#s dan dokumen yang akan dibaca secara ekstensif oleh sureior, harus tersedia. 11.>aluasi kebijakan dan prosedur Dokumen yang ditelaah oleh sureior memberikan gambaran tentang apa yang diharapkan akan dilihat dalam proses akreditasi. 'ebagai contoh, mereka akan berharap menemukan hal!hal di ba#ah ini apabila ada prosedur baru tentang pembuangan limbah infeksius ditetapkan / a. 'taf terkait telah diberi pelatihan tentang prosedur baru. b. elah diadakan pelatihan khusus. c. ah#a limbah memang dibuang sesuai prosedur baru. d. Dokumen yang berkaitan prosedur tersedia untuk ditelaah. ersedianya kebijakan dan prosedur sendiri tidak menetapkan nilai. Nilai ditentukan praktek sehari!hari melaksanakan kebijakan dan prosedur. im surei akan mencari bukti bah#a praktek terkait kebijakan dan prosedur dilaksanakan, sebaik!baiknya, di seluruh rumah sakit sehingga terpelihara. Dalam hal implementasi tidak lengkap menurut tim surei, atau implementasinya tidak terpelihara, tim surei akan membuat rekomendasi bah#a lebih banyak #aktu dibutuhkan agar dapat memberikan bukti lebih baik dan memasukkan rekomendasi perlunya surei lanjutan. Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
2-
'ecara garis besar, jangka #aktu melaksanakan kebijakan disebut catatan balik ke belakang im surei akan menetapkan catatan balik ke belakang 4 (empat) bulan yang terkait dengan standar kebijakan di surei a#al dan 12 bulan dalam surei 3 tahunan. %gar standar terkait kebijakan dan prosedur dapat diberi nilai tercapai penuhM, catatan balik ke belakang ini harus tercapai. 9ika tidak tercapai, akan tetapi tim surei menganggap bah#a kebijakan telah dilaksanakan dengan cara yang baik, maka tim mempunyai hak prerogatif untuk memberi nilai tercapai penuhM.
>. KLARIIKASI DAN MASUKAN /B!&,( a!&a, 1. ujuan ?ntuk memahami proses surei dan temuannya yang dapat berpengaruh terhadap keputusan surei. 2. Lokasi Diserahkan rumah sakit. 3. Peserta dari rumah sakit a. im %kreditasi rumah sakit. b. Pimpinan rumah sakit. c. Pimpinan lain yang ditunjuk. 4. 'ureior 'emua sureior. 0. %pa yang akan berlangsung 'urei yang berlangsung beberapa hari, bri7ng harian berlangsung setiap pagi, kecuali pada hari pertama surei. %cara ini berlangsung singkat selama 3(tigapuluh) sampai - (enampuluh) menit ter!gantung jumlah sureior dalam tim. 9ika beberapa sureior hadir, bri7ng diselenggarakan bersama, dengan ketua tim surei bertindak sebagai fasilitator. 'elama bri7ng harian dengan rumah sakit, dan para sueior akan bertindak sebagai berikut. / a. +emberikan rangkuman kegiatan surei yang telah selesai dilakukan kemarin. b. +emberi komentar umum tentang masalah penting dari hasil kegiatan surei kemarin. c. +encatat secara spesi7k temuan positif. d. +emperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah penting yang dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhan terapan standar. 'ureior tidak memberi laporan tentang obserasi tunggal yang tidak berpengaruh pada nilai. e. eritahu rumah sakit bah#a temuan akhir dari standar apapun hanya mungkin jika semua kegiatan surei diselesaikan dan dikumpulkan. f. eri kesempatan rumah sakit memberi informasi yang belum sempat disampaikan #aku surei berlangsung sehari sebelumnya. g. Perhatikan permintaan rumah sakit untuk membahas temuan dan beritahukan kapan diskusi ini dapat dilakukan. h. 'ediakan #aktu untuk mengadakan diskusi mendalam atau membuat telaahan dari bukti kepatuhan tentang masalah yang timbul. i. ahas acara surei untuk hari berikutnya (termasuk penunjukan telusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuai kebutuhan rumah sakit atau
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
21
j.
kebutuhan untuk melakukan kajian terhadap sebuah masalah dengan surei tidak menentu, jika ada temuan yang penting. utup acara bri7ng harian dan alihkan ke acara berikut sesuai acara.
Ja,(a, '%!a!a- "#!$%&3! +%la)#)a, *&,da)a,4*&,da)a, "%'a(a& '%!&)#*. : a. +engulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari sebelumnya kecuali hal itu terkait dengan masalah sistemik yang ditemukan. b. ahas, secara rinci, setiap kegiatan surei, pencatatan spesi7k, dan pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatan telusur. c. +enunda kegiatan surei hari itu hanya karena harus membahas masalah yang terjadi sehari sebelumnya. . 'ituasi khusus %da kemungkinan seorang sureior sudah merencanakan melakukan surei yang kegiatannya tidak ditempat sama dengan lokasi tempat bri7ng harian diadakan. 9uga ada kemungkinan bah#a sureior harus di datangkan ke tempat lain dan harus meninggalkan lebih a#al dari anggota tim sureior lainnya. 9ika sureior tidak dapat hadir secara 7sik di tempat bri7ng harian diadakan, sureior dapat menyampaikan rincian temuan sehari sebelumnya ke surieor lainnya atau kepada $etua im 'urei.
6. PEMERIKSAAN KELILING ASILITAS 1. ujuan ujuan pemeriksaan keliling fasilitas untuk memeriksa masalah terkait di ba#ah ini / a. 6asilitas 7sik. b. Peralatan medis dan lainnya. c. $eamanan dan keselamatan pasien, pengunjung dan staf. d. Pengendalian dan pencegahan infeksi. e. Limbah dan bahan berbahaya. f. Pendidikan staf. 2. Lokasi Daerah asuhan pasien yang dipilih, ra#at jalan, daerah tindakan, dan daerah lainnya, termasuk, penerimaan pasien, dapur, farmasi, gudang sentral, pencucian (laundry), kamar jenaHah, gardu listrik. 'ureior akan memeriksa apakah koridor dan jalan ke luar bebas dari berbahaya jika terjadi emergensi. Pemeriksaan keliling ini dirancang untuk mencakup daerah dengan risiko tinggi dari segi keselamatan dan keamanan. 3. Peserta dari rumah sakit a. Direktur ?mum. b. agian fasilitas:*nstalasi Pemeliharaan 'arana : manajer teknik &'. c. agian admission, farmasi, giHi : dapur. d. $oordinator pengendalian infeksi : *PFN. 4. 'ureior 'ureior manajemen E kepera#atan. Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
22
0. 'tandar : masalah yang ditangani a. +anajemen fasilitas dan keselamatan (+6$). b. Pencegahan dan pengendalian infeksi (PP*). c. $uali7kasi staf dan pendidikan ($P'). d. %sesmen pasien (%P). e. +anajemen komunikasi dan informasi (+$*).
. Dokumen : bahan yang dibutuhkan Dokumen rencana, kebijakan, prosedur, laporan pemeriksaan dan pemeliharaan seperti disebut di a) sampai f) dari +aksud dan ujuan +6$.2Q, yang menunjukkan adanya rencana berikut / a. $eselamatan dan keamanan (+6$.4). b. ahan berbahaya (+6$.0). c. Perencanaan menghadapi bencana (disaster plan) (+6$.). d. $ebakaran (+6$.5). e. Peralatan medis (+6$.B). f. 'istem utilitas (+6$.I). g. &encana perbaikan fasilitas (diuraikan di +aksud dari +6$.4 sampai +6$.4.2). 5. %pa yang akan berlangsung 'ebelum dilakukan acara keliling, sureior harus menelaah lebih dahulu rencana perbaikan fasilitas dan rencana!rencana keselamatan yang dijelaskan di +6$.2. 'ureior lalu mengunjungi berbagai tempat fasilitas untuk memeriksa pelaksanaan dari rencana ini. 'ureior juga akan menelaah laporan pemeriksaan fasilitas yang dibuat oleh rumah sakit. 'ureior akan mengunjungi fasilitias di semua daerah pasien dan non pasien. Di semua daerah ini sureior akan mengamati fasilitas yang tersedia dan melakukan #a#ancara dengan staf untuk mengetahui bagaimana rumah sakit mengelola fasilitas untuk / a. +engurangi dan menga#asi risiko dan bahaya. b. +encegah kecelakaan dan bahaya. c. +empertahankan kondisi aman. d. +elaksanakan rencana darurat. Ca*a*a, / di beberapa acara surei, 2 sureior akan mengujungi beberapa seksi dan fasilitas secara bersamaan. &umah sakit harus siap menyediakan staf untuk memandu dan membantu sureior dalam melakukan keliling ini. Daerah non pasien yang dikunjungi sureior termasuk / a. &uang boiler b. 8enset c. Daerah gudang menyimpan barang d. Dok penerima barang e. 'terilisasi sentral f. Laboratorium g. empat pencucian (laundry, jika mungkin) h. Layanan makanan, dapur i. 8udang tempat menyimpan oksigen j. 8udang tempat menyimpan bahan berbahaya k. Daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya seperti, locker, ruangan untuk linen kotor dan bersih, tempat menyimpan oksigen Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
23
l. agian ba#ah dari tempat pencucian (laundry) dan sampah m. &uangan pemanas, pendingin n. %tap B. agaimana mempersiapkan a. 'ebelum surei, pimpinan rumah sakit dan manajer fasilitas membaca standar terkait. b. +anajer fasilitas harus melakukan kunjungan ke semua fasilitas, melakukan inspeksi sesuai standar dan berusaha menanggulangi kelemahan sebelum surei berlangsung c. +6$.4.1 menetapkan syarat bah#a rumah sakit melakukan pemeriksaan fasilitasnya sendiri dan informasi ini harus tersedia bagi sureior. 'emua bangunan yang di dalamnya ada pasien dira#at atau menjalani tindakan harus diperiksa dan dilaporkan. d. &umah sakit harus mengetahui peraturan perundangan dan inspeksi fasilitas dan pada saat surei harus memberi informasi ini kepada sureior (+6$.1). =ang me#akili rumah sakit harus siap memperlihatkan pada sueior bagaimanan rencana pengelolaaan fasilitas dilaksanakan. +isalnya, mereka harus memperlihatkan bagaimana bahan berbahaya disimpan dan dibuang. e. 'ebelum surei dilakukan rumah sakit harus memastikan bah#a semua peralatan medis telah diperiksa, dicoba dan dipelihara dan terdokumentasi. f. Per#akilan rumah sakit harus mampu menjelaskan bah#a air bersih dan tenaga listrik tersedia selama 24 jam sehari (+6$.I) g. &umah sakit harus mempunyai peralatan di ba#ah ini jika mengadakan peninjauan keliling / i. 'enter (Rash light). ii. $unci induk (master key). iii. angga (untuk melihat langit!langit).
C3,*3 la-3!a, -%+%!&)"aa, 5a"&l&*a" 1. 8edung!gedung yang dimasukkan ke dalam laporan / a. $egiatan layanan yang berlangsung di setiap gedung. b. $etentuan, undang!undang atau klasi7kasi tentang gedung berdasarkan kegiatannya. c. ?mur gedung. 2. asil inspeksi gedung / a. 'etiap kondisi gedung sesuai undang!undang dan peraturan. b. emuan spesisifk, berkaitan dengan undang!undang, peraturan dan standar akreditasi. Fontoh / 8edung 1, tingkat 2 sebelah barat / pintu eJit kebakaran tidak dapat menutup dengan baik. 8edung 1, kamar 21- / ada kursi rusak di sebelah tempat tidur 8edung 3, lantai ke 2, laboratorium / bahan berbahaya disimpan di lantai dekat eJit. 3. &encana memperbaiki gedung / a. 9adual #aktu. b. Prakiraan anggaran (jangka pendek dan jangka panjang). 4. &encana untuk pemantauan proses perbaikan fasilitas dan untuk memastikan masalah keselamatan yang timbul dapat dicegah melalui proses perencanaan dan pemeriksaan. Fatatan / Laporan pemeriksaan fasiltas dapat menggunakan format apa saja sehingga dapat merupakan alat manajemen yang efektif. Pemeriksaan dapat dilakukan oleh staf atau oleh konsultan. Laporan harus selengkap mungkin agar Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
24
rumah sakit sadar tentang keadaan semua gedung dan mempunyai rencana untuk meningkatkan keselamatan gedung.
8. KEGIATAN SURVEI TEROKUS 1. ujuan +etoda telusur digunakan terutama untuk menilai kepatuhan terhadap standar. ;alaupun begitu, alat lain atau pendekatan terfokus dapat juga digunakan mengumpulkan informasi untuk ealuasi kepatuhan terhadap standar yang tidak terkait secara spesi7k dengan telusur pasien. +asing!masing aktiitas terfokus ini disebut di agenda surei sebagai kegiatan surei yang tidak tertentu. 'ecara garis besar de7nisi kegiatan surei tidak tertentu mencakup kegiatan yang disesuaikan dengan kebutuhan khusus di setiap rumah sakit. $egiatan surei semacam ini dipilih sureior agar dapat melakukan penilaian lebih intensif pada daerah sasaran jika dari kegiatan surei yang lain seperti sistem telusur atau diskusi dirasakan ada kebutuhan untuk memusatkan perhatian pada masalah spesi7k tertentu atau untuk menaikkan besaran sampel. 2. Peserta dari rumah sakit Peserta akan dipilih oleh sureior tergantung dari kegiatan yang akan diealuasi. 3. +ateri pembahasan $egiatan tertentu terkait standar. 'ebagai contoh, jika kegiatan surei dipusatkan pada bahan berbahaya, salah satu standar yang dibahas ialah +6$.0. 4. %pa yang akan berlangsung Fontoh $egiatan 'urei erfokus adalah di ba#ah ini / a. Proses pendidikan kepada pasien. 1. %kses ke informasi. 2. Penjelasan masalah keuangan. 3. Proses desinfeksi. 4. ransfusi produk darah. b. 6okus proses telusur / 1. +anajemen bahan berbahaya. 2. ransportasi medis. 3. Penanganan spesimen di klinik. 4. +enilai standar : menggunakan rekam medis pasien untuk menilai misalnya %P$.1 terkait penerimaan dan pencatatan pasien. c. $unjungan ke lokasi atau departemen tertentu untuk menelaah pelaksanaan standar / i. 6armasi dan lainnya, sebagai contoh pengobatan tradisonal dan kemoterapi. ii. Diagnostik non!inasif / >$8, >>8, Laboratorium 7siologi paru. iii. Layanan hiperbarik. i. $linik luka. d. +utu dan $eselamatan Pasien / 6+>%, &F%, $ejadian 'entinel e. elaah terfokus pada dokumen / al lain sesuai dengan kebutuhan . S%"& %d#)a"& : Peraturan pengambilan keputusan di rumah sakit, Pedoman nilai dan Percanaan Perbaikan 'trategis • •
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
20
1. ujuan ujuan sesi ini memberikan pendidikan kepada pimpinan rumah sakit untuk membantu agar mereka memahami tentang peraturan untuk mengambil keputusan, pedoman bagi sureior menentukan nilai dan membuat bagi rumah sakit menyusun Perencanaan Perbaikan 'trategis. 2. Lokasi Diserahkan rumah sakit. 3. Peserta dari rumah sakit a. Direktur &' b. Pimpinan &' yang lain c. De#an Penga#as d. Pimpinan $omite +edis e. Pimpinan $epera#atan f. $oordinator sureior dan kelompok inti mutu g. Lain!lain, sesuai arahan pimpinan &' 4. +ateri pembahasan a. Peraturan pengambilan keputusan di rumah sakit b. Pedoman nilai akreditasi dari $omisi %kreditasi &umah 'akit c. Perencanaan Perbaikan 'trategis. 0. ahan yang dibutuhkan idak ada. . %pa yang akan terjadi 'ureior akan melakukan hal!hal sebagai berikut / a. +enjelaskan tiap peraturan pengambilan keputusan di rumah sakit. b. $riteria nilai tercapai penuhM, tercapai sebagianM, tidak tercapaiM, tidak dapat diterapkanM yang dimuat di Pedoman Nilai. c. $etua tim surei akan memberi pendidikan bagaimana penyusunan Percanaan Perbaikan 'trategissetelah surei dilakukan untuk memenuhi persyaratan standar yang dinyatakan tidak tercapaiM dalam laporan surei.
*.
TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
'esi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediakan catatan balik ke belakang dari rekam medis 4 (empat) bulan untuk surei a#al dan 12 (dua belas) bulan untuk surei 3 tahunan. 1. ujuan 6ormulir elaahan rekam medis tertutup adalah untuk mengumpulkan dan mencatat kepatuhan rumah sakit melaksanakan standar melalui ealuasi pengisian rekam medis secara tertutup, di samping ealuasi pengisian rekam medis yang dilakukan melalui kegiatan telusur. 2. entuk 6ormulir 6ormulir disediakan sesuai judul (seperti / persetujuan S consent, dan kajian S assessment), dan memuat nomor standar, kemudian diikuti dengan hal yang diminta di standar (seperti, persetujuan transfusi darah, kajian medis). 6ormulir ini diberikan oleh tim surei dan digunakan untuk melakukan telaahan. 6ormulir dapat direisi dalam #aktu tertentu untuk menyesuaikan dengan perubahan standar. 3. Proses elahaan Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
2
a. 'ureior mengisi nomor rekam medis yang diperiksa dan mencatat diagnosisnya (contoh / &ekam +edis No. 0004 / gagal jantung kongestif). b. &ekam medis akan ditelaah dan dicatat pelayanan apa yang sudah diterima pasien (contoh / operasi, tindak!medis, tindak!darurat dan rehabilitasi medis). 4. +enggunakan 6ormulir Dalam 'urei %kreditasi a. $etua im 'urei meminta 1- sampai 10 rekam medis untuk ditelaah. &ekam medis ini diminta jika sureior ingin memastikan kepatuhan rumah sakit melakukan pecatatan balik ke belakang 4 atau 12 bulan), proses pelayanan yang disyaratkan berdasarkan informasi yang diperoleh dari kegiatan telusur. b. im surei juga menetapkan jangka #aktu pencatatan balik ke belakang, biasanya 4 atau 12 bulan. 'taf rumah sakit harus menjelaskan kepada tim sureior tentang bagaimana rumah sakit melengkapi rekam medis setelah pasien pulang. c. &umah sakit harus memperbantukan pada sureior seorang staf yang mempunyai pengetahuan tentang rekam medis dan proses pelayanan klinik. d. 'ureior menelaah rekam medis yang dipilh dengan bantuan staf rumah sakit, untuk melengkapi formulir. 'atu kolom formulir dipakai untuk satu rekam medis yang ditelaah. 9ika lebih dari 0 rekam medis yang ditelaah, sureior akan menggunakan lembar lain. e. 'ureior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan mencontreng =M (ya) di formulir untuk menunjukkan bah#a persyaratan elemen penilaian dipenuhi, M (tidak) jika elemen penilaian tidak dipenuhi, atau DM jika elemen penilaian tidak dipenuhi di rekam medis pasien. f. im sureior akan mengumpulkan formulir yang telah diisi untuk dipakai menentukan nilai. emuan yang diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari rekam medis digabungkan untuk membuat nilai gabungan. g. $etua tim surei menyimpan formulir dan menggunakan formulir ini agar dapat menunjang temuan!temuannya dalam melakukan kegiatan surei.
Ala* *%laa !%)a+ +%d&) *%!*#*#-
S*d
D3)#+%, 6a,( d&+&,*a
%P.1.0
$ajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dira#at $ajian medis terdokumentasi sebelum operasi Periksa giHi dan fungsional Periksa nyeri saat masuk $ajian dan kajian ulang pasien meninggal +odi7kasi kajian untuk kebutuhan khusus Periksa a#al untuk rencana keluar rumah sakit $ajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut
%P.1.0. 1 %P.1. %P.1.5 %P.1.I %P.1.1%P.1.11
%P.2
R%)a+ +%d&" 1 7 T NA
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
R%)a+ J+l +%d&" 2 7 T NA 78T
25
PP.2.1
*ndikator sasaran dari rencana asuhan PP$.2 $ajian tentang kebutuhan pendidikan P%.3 $ajian pra sedasi +onitoring selama sedasi $riteria sadar kembali P%.4 $ajian pra anestesi dan pra!induksi +P".4 Daftar obat yang diminum sebelum dira#at +P".4. 9enis obat yang diresepkan 3 dicatat di rekam medik +P".5 $ejadian tidak diharapkan (aderse eGects) PP$.2.1 $ajian meliputi hal!hal sebagai berikut / a. udaya pasien dan keluarganya b. ingkat pendidikan,bahasa c. $endala emosional d. $endala 7sik dan kognitif e. $esediaan pasien menerima informasi
S*d
D3)#+%, 6a,( d&+&,*a
+$*.1I. 3
Pencatatan, tanggal, #aktu dari setiap entri data 'etiap keterlambatan tindakan &encana asuhan pada pasien &esume pulang memuat sebagai berikut/ a.%lasan dira#at, diagnosis, penyakit b.emuan 7sik penting dan lainnya c. indakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan d. "bat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang e. *nstruksi tindak lanjut (follo#!up) &ekam medik pasien dirujuk memuat/
%P$.1. 1.3 %P$.2. 1 P$.3.2. 1
%P$.4. 4
R%)a+ +%d&" 1 7 T NA
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
R%)a+ J+l +%d&" 2 7 T NA 78T
2B
a. Nama rumah sakit yanh menerima dan nama orang yang menyetujui b. %lasan pasien dirujuk c. %lasan lain pasien dirujuk d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
9.
WAWANCARA DENGAN PIMPINAN
1. ujuan ujuan #a#ancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara pimpinan rumah sakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan kinerja rumah sakit. 2. Lokasi Diserahkan rumah sakit. 3. Peserta dari rumah sakit a. Direktur ?tama rumah sakit. b. Para Direktur rumah sakit c. Para +anajer:$epala idang:$epala agian. d. $etua 'atuan Pemeriksaan *nternal rumah sakit. e. $etua $omite +edis. f. $omite mutu. g. Pimpinan!pimpinan lainnya. Fatatan / Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri oleh banyak peserta, agar interaksi mudah dilakukan dan efektif. 4. 'ureior 'emua sureior. 0. +asalah yang dibahas >aluasi tentang keterlibatan pimpinan!pimpinan rumah sakit dalam menjalankan penga#asan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit. 'tandar!standar di ba#ah ini akan dibahas / a. ata $elola, kepemimpinan dan Pengarahan ($P) b. $uali7kasi 'taf dan Pendidikan ($P') c. ak Pasien dan $eluarga (P$) d. Pelayanan %nestesi dan "perasi (P$) e. %suhan Pasien (PP) f. +anajemen dan Penggunaan"bat (+P") g. +anajemen $omunikasi dan *nfromasi (+$*) . ahan yang dibutuhkan idak ada dokumen yang dibutuhkan. ;alaupun begitu selama pertemuan telaah dokumen, sureior akan melakukan telahaan dokumen di ba#ah ini / a. 'truktur organisasi. b. ?raian misi rumah sakit. c. %nggaran belanja. d. Dokumen Percanaan Perbaikan 'trategis(&enstra). e. +anajemen sumber daya manusia. f. &encana manajemen informasi. Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
2I
g. &encana manajemen mutu. h. Lembar kerja peraturan dan perundangan. 5. %pa yang akan terjadi a. 'ureior akan mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masalah kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil, menyangkut masalah yang diketemukan dalam surei. 'etiap peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk menja#ab pertanyaan!pertanyaan. *ni dimaksudkan agar pertemuan menjadi sesi interaktif dan produktif. b. 'ureior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentu berkaitan dengan ata $elola, $epemimpinan dan Pengarahan ($P) di samping tentang standar lainnya. Dalam #a#ancara ini, sureior juga akan melakukan identi7kasi masalah yang akan dibahas lagi di kegiatan surei lain yang akan datang. B. agaimana mempersiapkannya &umah sakit, menetapkan peserta pertemuan. ;alaupun pimpinan harus memahami semua standar, namun sebelum surei, pimpinan harus membaca dengan seksama ab $P. Dalam mempersiapkan diri ini ada baiknya mengubah kalimat standar menjadi sebuah pertanyaan. 'imulasi #a#ancara dilakukan. I. Di ba#ah ini beberapa contoh pertanyaan / a. $P.1.2 / 'ilahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untuk mengelola rumah sakit. b. $P.1.2, >P.3 / 9elaskan strategi dan program apa yang ditetapkan untuk menjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset T c. $P.1.0 / erikan contoh terbaru, bagaimana de#an penga#as rumah sakit mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan keselamatan pasien T d. $P.3.3 / agaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikan pihak luar rumah sakit yang diadakan berdasar kontrak T e. $P.0.1 / agaimana prosesnya, secara tertulis, identii7kasi pelayanan yang diberikan setiap departemen T agaimana anda tahu bah#a dokumen yang ada merupakan dokumen terkini T
$. PERTEMUAN TIM SURVEIOR 'urei dilakukan oleh lebih dari satu orang sureior pada acara pertemuan anggota tim surei akan memberi kesempatan setiap sureior menyampaikan informasi dan hasil obserasinya masing!masing untuk digunakan merencanakan kegiatan surei kemudian dan melakukan komunikasi dan koordinasi dengan rumah sakit. 1. Lokasi &uang kerja im surei di rumah sakit 2. Peserta dari rumah sakit idak ada 3. 'ureior 'emua sureior 4. %pa yang akan berlangsung $egiatan bisa dilaksanakan 3- menit setelah surei setiap harinya atau 3- menit sebelum atau sesudah makan siang untuk saling bertukar informasi. ;aktu ini digunakan sureior untuk / a. *denti7kasi daerah rumah sakit yang dikunjungi menggunakan telusur. Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
3-
b. $oordinasi lokasi, layanan dan lain daerah yang akan dikunjungi se#aktu melanjutkan kegiatan telusur. c. ertukar pendapat tentang kinerja rumah sakit. d. *denti7kasi temuan penting yang mengemuka. e. +inta sureior lain untuk melakukan tindak lanjut tentang masalah potensial yang diketemukan. f. *denti7kasi masalah : daerah yang akan didalami oleh para sureior selama dilakukan telusur indiidual pasien dan telusur sistem.
L. PERSIAPAN SURVEIOR MEMBUAT LAPORAN 1. ujuan 'ureior menggunakan #aktu ini untuk mengumpulkan, membuat analisis, dan mengelola data yang telah diperoleh selama surei untuk kemudian dijadikan laporan yang menggambarkan kepatuhan rumah sakit melaksanakan standar. 2. Lokasi empat pertemuan para sureior yang telah disiapkan dan dilengkapi dengan komputer, printer dll. 3. Peserta dari rumah sakit idak ada 4. 'ureior 'emua sureior 0. %pa yang akan berlangsung a. ;aktu ini disediakan bagi sureior untuk menelaah semua obserasi yang telah dilakukan dan menentukan apakah ada masalah dalam rumah sakit melaksanakan standar. 'ureior menggunakan laptop untuk menyiapkan laporan yang akan disampaikan di Pertemuan Penutup. b. 'ureior dapat minta staf rumah sakit memberi tambahan informasi dalam sesi ini untuk kon7rmasi atau menolaknya. 'ebagai tambahan, sureior dapat meminta rumah sakit membuat fotokopi laporan yang dibuat sureior, kalau dibutuhkan.
+. P%!*%+#a, -%,#*#1. ujuan ujuan acara ini adalah melaporkan kepada pimpinan rumah sakit temuan sureior dan menyelesailan masalah interpretasi yang ditemukan selama surei. 2. Lokasi Diserahkan rumah sakit 3. Peserta dari rumah sakit a. Direktur utama rumah sakit (F>") b. Pimpinan rumah sakit lainnya (F"") c. $etua De#an Penga#as d. $etua $omite +edis e. Pimpinan kepera#atan f. Pimpinan medis Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
31
4. 0. . 5.
B.
g. Peserta lain, sesuai arahan pimpinan rumah sakit 'ureior 'emua sureior +asalah yang akan dibahas emuan surei ahan yang dbutuhkan idak ada %pa yang akan berlangsung %cara ini memuat dua bagian penting / a. Diskusi dengan pimpinan kunci tentang laporan surei dan proses tindak lanjutnya, termasuk telaah Perecanaan Perbaikan 'trategis (PP'). Diskusi meliputi topik / i. ujuan pertemuan. ii. &ingkasan temuan terkait standar. iii. Diskusi tentang temuan yang masih dipertanyakan atau ada perbedaan perspektif. i. *si dari laporan resmi. . indak lanjut dari temuan surei, seperti Percanaan Perbaikan 'trategis (PP') atau tindak lanjut surei terfokus. Penyajian resmi garis besar laporan kepada pimpinan rumah sakit. a. 'ureior akan memberi pendidikan untuk membantu membuat PP' berdasar temuan tidak tercapaiM dari laporan surei. 'ureior akan menjelaskan proses tindak lanjutnya mengenai komunikasi dengan $omisi %kreditasi &umah 'akit tentang keputusan akreditasi. b. Dengan seiHin pimpinan rumah sakit, pertemuan singkat dapat diadakan dengan staf tertentu yang lain, untuk memberi gambaran tentang laporan dan untuk melengkapi kegiatan surei.
BAB V KELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT %. K%*%,*#a, -%,&la&a, 1. Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan melalui ealuasi penerapan 'tandar %kreditasi &umah 'akit $%&' yang terdiri dari 4 kelompok standar / a. 'tandar Pelayanan erfokus pada Pasien, terdapat 5 bab. b. 'tandar +anajemen &umah 'akit, terdapat bab. c. 'asaran $eselamatan Pasien &umah 'akit, merupakan 1 bab. d. 'asaran +illenium Deelopment 8oals (+D8s), merupakan 1 bab. Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
32
2. Penilaian suatu ab ditentukan oleh penilaian pencapaian (semua) 'tandar pada bab tsb, dan menghasilkan nilai persentase bagi bab tersebut. 3. Penilaian suatu 'tandar dilaksanakan melalui penilaian terpenuhinya >lemen Penilaian (>P), menghasilkan nilai persentase bagi standar tersebut. 4. Penilaian suatu >P dinyatakan sebagai / a. ercapai Penuh (P) diberikan nilai 1-. b. ercapai 'ebagian (') diberikan nilai 0. c. idak ercapai () diberikan nilai -. d. idak Dapat Diterapkan (DD) tidak masuk dalam proses penilaian dan perhitungan. 0. Penentuan nilai 1- ('epuluh) a. emuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai tercapai penuhM dari minimal 0 telusur pasien : pimpinan : staf. b. Nilai B- ! 1-- dari temuan atau yang dicatat dalam #a#ancara, obserasi dan dokumen (misalnya, B dari 1-) dipenuhi. c. Data mundur tercapai penuhM adalah sebagai berikut / i. ?ntuk surei a#al / selama 4 bulan ke belakang ii. 'urei lanjutan / selama 12 bulan ke belakang . Penentuan nilai 0 (Lima) a. 9ika 2- sampai 5I (misalnya, 2 sampai B dari 1-) dari temuan atau yang dicatat dalam #a#ancara, obserasi dan dokumen. b. ukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah : unit kerja yang seharusnya dilaksanakan. c. &egulasi tidak dilaksanakan secara penuh : lengkap. d. $ebijakan : proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan. e. Data mundur sebagai berikut / i. ?ntuk surei a#al / 1 sampai 3 bulan mundur. ii. ?ntuk surei lanjutan / 0 sampai 11 bulan mundur. 5. Penentuan nilai - (Nol) a. 9ika @ 1I dari temuan atau yang dicatat dalam #a#ancara, obserasi dan dokumen. b. ukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di daerah : unit kerja di mana harus dilaksanakan. c. &egulasi tidak dilaksanakan. d. $ebijakan : proses tidak dilaksanakan. e. Data mundur sebagai berikut / i. ?ntuk surei a#al / kurang 1 bulan mundur. ii. ?ntuk surei lanjutan / kurang 0 sampai 11 bulan mundur. . K%l#l#"a, Proses akreditasi terdiri dari kegiatan surei oleh im 'ureior dan proses pengambilan keputusan pada $omisioner $%&'. ingkatan kelulusan dan kriteria adalah sebagai berikut / 1. ingkat Dasar a. >mpat bab digolongkan +ajor, nilai rataArata harus C atau S B- , yang kurang dari B- hanya boleh satu bab dan nilainya tidak kurang dari - . i. 'asaran $eselamatan Pasien &umah 'akit ii. ak Pasien dan $eluarga (P$) Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
33
iii. Pendidikan Pasien dan $eluarga (PP$) i. Peningkatan +utu dan $eselamatan Pasien (P+$P) b. 'ebelas bab digolongkan +inor, nilai minimum tiap bab C 2- (dua!puluh) / i. +illenium Deelopment 8oals (+D8s) ii. %kses Pelayanan dan $ontinuitas pelayanan (%P$) iii. %sesmen Pasien (%P) i. Pelayanan Pasien (PP) . Pelayanan %nestesi dan edah (P%) i. +anajemen Penggunaan "bat (+P") ii. +anajemen $omunikasi dan *nformasi (+$*) iii. $uali7kasi dan Pendidikan 'taf ($P') iJ. Pencegahan dan Pengendalian *nfeksi (PP*) J. ata $elola, $epemimpinan dan Pengarahan ( $P) Ji. +anajemen 6asilitas dan $eselamatan (+6$) 2. ingkat +adya a. Delapan bab digolongkan +ajor, nilai rataArata harus C atau S B- , yang kurang dari B- hanya boleh satu bab dan nilainya tidak kurang dari - i. 'asaran $eselamatan Pasien &umah 'akit ii. ak Pasien dan $eluarga (P$) iii. Pendidikan Pasien dan $eluarga (PP$) i. Peningkatan +utu dan $eselamatan Pasien (P+$P) . +illenium Deelopment 8oals (+D8s) i. %kses Pelayanan dan $ontinuitas pelayanan (%P$) ii. %sesmen Pasien (%P) iii. Pelayanan Pasien (PP) b. ujuh bab digolongkan +inor, nilai minimum tiap bab C 2- / i. Pelayanan %nestesi dan edah (P%) ii. +anajemen Penggunaan "bat (+P") iii. +anajemen $omunikasi dan *nformasi (+$*) i. $uali7kasi dan Pendidikan 'taf ($P') . Pencegahan dan Pengendalian *nfeksi (PP*) i. ata $elola, $epemimpinan dan Pengarahan ($P) ii. +anajemen 6asilitas dan $eselamatan (+6$) 3. ingkat ?tama a. Duabelas bab digolongkan +ajor, nilai rataArata harus C atau S B- , yang kurang dari B- hanya boleh satu bab dan nilainya tidak kurang dari - . i. 'asaran $eselamatan Pasien &umah 'akit ii. ak Pasien dan $eluarga (P$) iii. Pendidikan Pasien dan $eluarga (PP$) i. Peningkatan +utu dan $eselamatan Pasien (P+$P) . +illenium Deelopment 8oals (+D8s) i. %kses Pelayanan dan $ontinuitas pelayanan (%P$) ii. %sesmen Pasien (%P) iii. Pelayanan Pasien (PP) iJ. Pelayanan %nestesi dan edah (P%) J. +anajemen Penggunaan "bat (+P") Ji. +anajemen $omunikasi dan *nformasi (+$*) Jii. $uali7kasi dan Pendidikan 'taf ($P') Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi
34
