Buku Saku
PATIENT SAFETY PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG DAN (KESELAMATAN PASIEN) PEMBULUH DARAH BERBASIS MASYARAKAT PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH BERBASIS MASYARAKAT
EDISI I
Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan RSPI Prof. Dr.Sulianti Saroso 2012
SELURUH KARYAWAN/KARYAWATI DAN SELURUH PETUGAS YANG BEKERJA DI RSPI Prof. Dr. SULIANTI SAROSO WAJIB MENERAPKAN TUJUH (7) LANGKAH KESELAMATAN PASIEN DALAM MELAKSANAKAN TUGAS SEHARI-HARI, YAITU: 1. Membangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan Pasien 2. Memimpin dan Mendukung Staf Untuk Fokus pada Komitmen Upaya Keselamatan Pasien 3. Mengintegrasikan Aktifitas Pengelolaan Risiko dengan Identifikasi dan Asesmen Hal yang Potensial Bermasalah 4. Mengembangkan Sistem Pelaporan Kejadian 5. Mengembangkan Komunikasi yang Terbuka dan Partisipatif Terhadap Pasien 6. Saling Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien 7. Mencegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
KATA PENGANTAR
Kepuasan pelanggan (customer) merupakan hal yang selalu menjadi tujuan dan harapan manajemen RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso. Berbagai upaya telah dilaksanakan dalam mencapai hal tersebut, salah satu diantaranya adalah penerapan Program Keselamatan Pasien. Dukungan dari semua pihak menjadi penentu keberhasilan program ini Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak atas segala batuan yang telah diberikan dalam penyusunan buku saku ini. Semoga bermanfaat bagi kita semua.
Jakarta, Oktober 2012 Direktur Utama, ttd Dr. Toni Wandra, Mkes, Ph.D NIP. 196112091990021001 ii
DAFTAR ISI Halaman Kata Pengantar ..................................................... ii Daftar Isi ...............................................................
iii
DEKLARASI KESELAMATAN PASIEN ................
1
VISI, MISI DAN NILAI-NILAI …………………….…
2
TUJUAN DAN KEGIATAN POKOK …………….…
4
SISTEM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT…………………………………………………
7
STANDAR KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT ………………………………………………... 12 SASARAN KESELAMATAN PASIEN .................... 14 PERAN DAN TANGGUNG JAWAB SETIAP PETUGAS RSPI Prof. Dr. SULIANTI SAROSO .............................................................. 15 THE JCI 2007, INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS …………………………………… 19 DAFTAR PUSTAKA ………………………………... 20 LAMPIRAN Lampiran 1. Form Pelaporan Lampiran 2. Risk Grading Matrix iii
iv
DEKLARASI KESELAMATAN PASIEN
Kami seluruh karyawan dan karyawati RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso, menyatakan: 1.
Keselamatan
2.
Bersungguh hati dan bertekad
pasien menjadi tujuan utama aktifitas kami. melaksanakan keselamatan pasien.
3.
gerakan
Senantiasa
meningkatkan komitmen dan kompetensi demi terwujudnya keselamatan pasien.
4. Senantiasa membangun budaya keselamatan pasien. 5.
Senantiasa
mengembangkan sistem pelaporan sebagai pembelajaran bagi semua.
VISI, MISI, DAN NILAI-NILAI A. Visi Visi Kementerian Kesehatan adalah: “Masyarakat Sehat yang Mandiri dan Berkeadilan”. Sejalan dengan visi Kementerian Kesehatan tersebut, maka visi RSPI-SS: “Turut Serta Mewujudkan Masyarakat Sehat yang Mandiri dalam Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit (terutama penyakit Infeksi) serta Berkeadilan”. B. Misi Mengacu pada misi Kementerian Kesehatan, misi RSPI-SS meliputi: 1. Turut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, melalui pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani dalam pengendalian penyakit infeksi di RSPISS. 2. Melindungi kesehatan masyarakat dengan menjamin tersedianya upaya kesehatan yang paripurna, merata, bermutu, dan berkeadilan dalam pengendalian penyakit infeksi di RSPI-SS. 2
3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumber daya kesehatan di RSPI-SS dalam pengendalian penyakit khususnya penyakit infeksi 4. Menciptakan tata kelola kepemerintahan yang baik dalam pengendalian penyakit khususnya penyakit infeksi di RSPI-SS. C. Nilai-nilai 1. Pro rakyat 2. Inklusif 3. Responsif 4. Efektif 5. Bersih 6. Bertanggung jawab 7. Rajin 8. Bermutu 9. Disiplin.
3
TUJUAN DAN KEGIATAN POKOK A. Tujuan 1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan secara paripurna, profesional dan berkualitas khususnya di bidang penyakit infeksi di RSPI-SS. 2. Terselenggaranya kajian di bidang penyakit, khususnya penyakit infeksi secara ilmiah serta berkualitas internasional di RSPI-SS. 3. Terselenggaranya pendidikan dan pelatihan, khususnya penyakit infeksi secara berkelanjutan di RSPI-SS. B. Kegiatan Pokok 1. Melaksanakan review dan memperkuat aspek legal 2. Melaksanakan advokasi, sosialisasi, dan KIE 3. Melaksanakan pengembangan sumber daya manusia dan peningkatan kesejahteraan 4. Meperkuat jejaring kerja 5. Melaksanakan pemberdayaan masyarakat 4
6. Memperkuat manajemen logistik 7. Mengembangkan dan memperkuat pelayanan medik 8. Mengembangkan dan memperkuat pelayanan medik 9. Mengembangkan dan memperkuat pelayanan penunjang medik 10. Meningkatkan kegiatan penelitian (kajian) 11. Meningkatkan kegiatan pendidikan dan pelatihan 12. Mengembangkan dan memperkuat kegiatan khusus RSPI-SS (seperti: Customer Care, Pengelolaan sampah dan limbah, SPGDT, Gerakan Indonesia Berseri, PPID, Membentuk dan memperkuat POKJA HIV-AIDS, PMTCT (PPIA), Pengendalian Rabies (Rabies Center), PPRA, Flu Burung (H5N1) dan H1NI, Penaggulangan KLB dan Bencana, Pegendalian Kanker Serviks dan Payudara), K3, dan lain-lain 13. Meningkatkan kegiatan surveilans epidemiologi 14. Memperkuat sistem informasi 15. Melaksanakan monitoring evaluasi 5
16. Mengembangkan dan memperkuat sistem pembiayaan 17. Kegiatan lain sesuai kebutuhan dan perkembangan yang ada.
SLOGAN “Melayani dengan Senyum, Ramah dan Ikhlas (SRI)”
Serta: Senantiasa memberikan Kemudahan kepada pelanggan, pelayanana yang Cepat dan Tepat (KCT).
6
SISTEM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Pengertian 1. Keselamatan pasien adalah bebas dari cedera dan rasa sakit akibat proses asuhan pelayanan kesehatan. 2. Sistem keselamatan pasien Rumah Sakit (RS) adalah sistem pelayanan di RS dengan membuat asuhan pasien lebih awal atau bebas dari cedera. 3. Keselamatan (safety) adalah bebas dari bahaya atau risiko 4. Cedera (harm) adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh dapat berupa fisik,psikologis dan sosial. Istilah-istilah dalam Keselamatan Pasien 1. Risiko adalah potensial bahaya yang mungkin atau dapat timbul dari suatu proses di masa kini atau di masa mendatang. Atau dapat pula dikatakan suatu kejadian atau kegiatan nyata yang berpengaruh penting terhadap operasional termasuk finansial suatu organisasi. 7
2. Manajemen Risiko (Risk Management) adalah proses identifikasi, analisis seluruh potensial risiko dan insiden keselamatan pasien. 3. Kesalahan Medis (Medical Errors), adaah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan/pelayanan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, dapat berupa akibat: Melakukan suatu tindakan (commission) Tidak melakukan tindakan (ommission) 4. Insiden Keselamatan Pasien (Patien Safety Incident) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. 5. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. 8
6. Laporan Kejadian adalah laporan tertulis setiap keadaan yang tidak sesuai dengan prosedur pelayanan pasien. Dilaporkan dalam 2x24 jam. 7. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD. 8. Ronde adalah kunjungan berkala yang dilakukan oleh direksi bersama tim keselamatan pasien RS dalam upaya mendapatkan informasi KTD maupun KNC pada unit-unit pelayanan pasien. Tujuan Sistem Keselamatan Pasien di Rumah Sakit 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS. 2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat. 3. Menurunnya KTD di RS. 4. Terlaksananya program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan KTD.
9
Tujuh Manfaat Penerapan Sistem Keselamatan Pasien di RS 1. Budaya safety meningkat dan berkembang. (Blame-Free Culture, Reporting Culture, Learning Culture) 2. Komunikasi dengan pasien berkembang. 3. Kejadian Tidak Diharapkan menurun 4. Peta KTD selalu ada dan terkini 5. Risiko klinis menurun 6. Keluhan dan litigasi berkurang 7. Mutu pelayanan meningkat. Citra RS dan kepercayaan masyarakat meningkat, diikuti kepercayaan diri yang meningkat. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil. 2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF RS Bangun komitmen, fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien di RS. 3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLA RISIKO Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan 10
4.
5.
6.
7.
identifikasi dan asesmen hal yang potensial bermasalah. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian (insiden) serta RS mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS). LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien. BELAJAR DAN BERBAGI PENGALAMAN TENTANG KESELAMATAN PASIEN Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah sebagai bahan pembelajaran, sehingga kejadian tersebut tidak terulang kembali. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KESELAMATAN PASIEN Gunakan informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
11
STANDAR KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT Hak pasien Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan 1. Mendidik Pasien dan Keluarga RS harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. 2. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan 3. Penggunaan Metode Peningkatan Kinerja Untuk Melakukan Evaluasi dan Peningkatan Keselamatan Pasien RS harus merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor, dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD dan melakukan perubahan untuk 12
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien. 4. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien a. Menjamin implementasi program keselamatan pasien b. Menjamin program identifikasi risiko keselamatan pasien c. Mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi d. Mengalokasikan sumber daya yang adekuat e. Mengukur dan mengkaji efektifitas program 5. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien Mengupayakan staf berorientasi pada keselamatan pasien dengan menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan. 6. Komunikasi Merupakan Kunci Bagi Staf Untuk Mencapai Keselamatan Pasien Merencanakan dan merancang proses informasi yang tepat waktu dan akurat.
13
SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Identifikasi pasien dengan benar berupa: Pemberian gelang pengenal, penulisan pada gelang minimal 2 identitas pasien: nama (2 karakter), tanggal lahir, dan nomor Rekam Medis. 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif antara sesama petugas antara lain: a. Briefing dan De-briefing setiap pergantian shift b. Komunikasikan nama pasien yang mendapatkan perawatan khusus, nama pasien yang mirip, dan lainlain, c. komunikasikan pasien yang hampir mengalami KNC, dan lain-lain 3. Meningkatkan keamanan dalam pemberian obat, antara lain LIMA (5) BENAR (BENAR ORANG, BENAR WAKTU, BENAR OBAT, BENAR CARA, BENAR DOSIS). Lakukan 5 benar dalam bentuk chekck list 4. Keselamatan pembedahan, antara lain: a. Minimalisasi salah pasien, cegah salah tempat operasi, cegah salah prosedur
14
b. Lakukan check list pasien prabedah dari ruangan ke instalasi bedah sentral dan check list pascabedah c. Time out; tim operasi, anestesi, perawat IBS bermufakat kembali tentang rencana tindakan dan kesiapan peralatan sebelum prosedur tindakan di mulai. 5. Pengurangan risiko infeksi a. Melakukan cuci tangan yang benar b. Melakukan tindakan/perawatan sesuai SOP 6. Mengurangi risiko pasien cedera karena jatuh, antara lain: a. Perbaiki sarana tempat tidur b. Tingkatkan pengawasan pasien yang kesadarannya terganggu.
PERAN DAN TANGGUNG JAWAB SETIAP PETUGAS RSPI PROF. DR. SULIANTI SAROSO 1. Setiap petugas harus dapat merahasiakan kejadian yang terjadi pada pasien 2. Setap petugas harus dapat mengambil bagian dari pelaksanaan keselamatan pasien sesuai dengan bidangnya 15
3. Setiap petugas harus mampu melakukan solusi pada setiap KTD ataupun KNC. 4. Setiap petugas perlu memahami alur pelaporan pada setiap KTD atau KNC 5. Berpartisipasi aktif pada setiap kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit. BILAMANA ANDA MELIHAT ATAU MENGALAMI KEJADIAN APA YANG HARUS ANDA LAKUKAN? ANDA HARUS MELAPORKAN KEJADIAN TERSEBUT KE KEPALA SATUAN KERJA TEMPAT KEJADIAN.
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN KEJADIAN 1. Sistem pelaporan menggunakan format laporan kejadian RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso (Lampiran 1) 2. Pelaporan kejadian harus dilakukan dalam 2x24 jam kepada Kepala Satuan Kerja Tempat Kejadian (KSKTK) 3. Untuk wilayah yang tidak termasuk dalam satuan kerja (area parkir, lobi, koridor, dan lain-lain) kejadian dilaporkan kepada kepala instalasi K3 16
4.
5.
6.
7.
8.
dan tim keselamatan pasien sebagai KSKTK Laporan kejadian tidak boleh difotocopy dan tidak boleh disimpan dalam berkas formulir rekam medik, tetapi hanya boleh disimpan dalam tim keselamatan pasien RS Kepala satuan kerja tempat kejadian melakukan grading dan dilanjutkan investigasi sederhana untuk grade biru dan hijau (Lampiran 2) Laporan kejadian dan formulir investigasi sederhana yang telah diisi diteruskan ke tim keselamatan pasien RS Tim keselamatan pasien menganalisis hasil investigasi sederhana dan melakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk grade kuning atau merah Analisis hasil investigasi sederhana dan RCA dilaporkan kepada direksi dan diumpanbalikkan (feed back) ke KSKTK sebagai bahan pembelajaran dan perbaikan.
Alur Pelaporan Kejadian Pasien (Lihat Bagan)
pada 17
Bagan Alur Pelaporan Kejadian pada Pasien Kejadian (KTD/KNC) Beri pertolongan segera Lengkapi laporan dalam 2 x 24 jam Kepala satuan kerja Grading biru/hijau Investigasi sederhana Tim keselamatan pasien (bidang pelaporan) Grading kuning/merah Tim keselamatan pasien (bidang kajian) Analisis akar masalah Rekomendasi Direksi 18
THE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL (JCI) 2007, INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS 1. IDENTIFIKASI BENAR
PASIEN
2. MENINGKATKAN SECARA EFEKTIF
SECARA
KOMUNIKASI
3. MENINGKATKAN KEAMANAN DALAM PEMBERIAN OBAT-OBATAN 4. MEMINIMALISASI TINDAKAN/OPERASI PASIEN, SALAH PROSEDUR 5. MENGURANGI INFEKSI 6. MENGURANGI JATUH.
YANG SISI,
ANGKA
RISIKO
SALAH SALAH
KEJADIAN
PASIEN
19
DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan RI, KKP-RS. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Jakarta, 2006. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP RS). Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety Incident Report), Edisi ke-2, Jakarta, 2008. Kementerian Kesehatan RI. Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit, Direktorat Bina Upaya Kesehatan, Jakarta, 2011. Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Instrumen Akreditasi Pelayanan Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Jakarta 2006. Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia, Modul Workshop Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Klinis di Rumah Sakit, Jakarta, 2011.
20
Lampiran 1. Form Pelaporan
RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY DILAPORKAN PALING LAMBAT DALAM 2X24 JAM
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. Data Pasien Nama: …..………………………… No. RM:…………, Ruangan ............................. Umur: <1 bulan 1-11 bulan 1-4 tahun 5-14 tahun 15-29 tahun 30-65 tahun >65 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan
Penanggung Biaya: Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan Tanggal Masuk RS:......./......./......, Jam: ..............
II. Rincian Kejadian 1. Tanggal dan Waktu Kejadian Tanggal:......./......../........, Jam……… 2. Insiden:.......................................…… 3. Kronologis Kejadian: ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… Tipe Kejadian: Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near Miss) Perusahaan Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event) 4. Orang Pertama yang Melaporkan Kejadian: Karyawan: Dokter/Perawat/Petugas lainnya Pasien Keluarga/pendamping pasien Pengunjung Lain-lainnya (sebutkan) ...................................
5. Kejadian Terjadi Pada Pasien Karyawan/dokter Keluarga/pendamping pasien Pengunjung Lain-lainnya (sebutkan)……………….………… 6. Tempat Kejadian Lokasi: ................................................................. 7. Kejadian terjadi pada pasien: (sesuai kasus penyakit spesialisasi) (sebutkan) ........................ 8. Unit/unit kerja terkait dengan Kejadian Unit Kerja Penyebab(sebutkan) ........................... 9. Akibat Kejadian Terhadap Pasien : Kematian Cedera irreversibel/cedera berat Cedera reversibel/cedera sedang Cedera ringan Tidak ada cedera 10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya: ......................................... ............................................................................... .............................................................................. 11. Tindakan dilakukan oleh (sebutkan): Tim:terdiridari..................................................... Dokter ............................................................... Perawat ............................................................ Petugas lainnya…………………………………..
12. Apakah Kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain: Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini: Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?......................... ............................................................................... ...............................................................................
Pembuat laporan:
Penerima laporan:
Paraf:
Paraf:
Tanggal terima:
Tanggal terima:
Grading risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor) Biru Hijau Kuning Merah Diisi oleh Kepala Satuan Kerja Tempat Kejadian Grading Kejadian Keselamatan Pasien: Biru Hijau Kuning Merah
Contoh Penyebab Kejadian Penyebab langsung kejadian: Manusia Penggunaan peralatan di luar wewenang: Pemakaian APD (alat pelindung diri) yang tidak benar, tidak menggunakan perlengkapan keselamatan perilaku yang tidak benar. Perlengkapan atau peralatan: tidak ada pelindung, perlengkapan tidak sesuai kegunaanya, peralatan sudah rusak (aus), konstruksi alat tidak memadai. Tempat kerja: jalan keluar tertutup atau terhalang, furniture rusak dan lantai licin, suara bising berlebihan, paparan radiasi/uap/debu yang berlebihan, pencahayaan buruk, penatalaksanaan housekeeping yang buruk. Prosedur: mengabaikan tanda-tanda keselamatan, mengabaikan instruksi atau keselamatan kerja. Penyebab dasar (yang melatar belakangi) kejadian: Manusia: Kemampuan fisik terbatas Gangguan panca indera (contoh penglihatan, pendengaran Gangguan koordinasi anggota tubuh Di bawah tekanan (stres fisik/mental) Kurang pengalaman atau pelatihan Salah cara penggunaan alat Pekerjaan: Kurangnya pengawasan/supervisi Pengkajian resiko tidak memadai Desain dari peralatan yang tidak memadai Fasilitas penyimpanan yang tidak memadai Kurangnya perawatan atau pengecekan (inspeksi) Tidak ada pelatihan Komunikasi buruk, instruksi tidak diteruskan
Jenis rekomendasi: Sebaiknya rekomendasi disampaikan dalam bentuk rekomendasi jangka pendek, menengah, dan jangka panjang, contoh: Jangka pendek: Pasang tanda-tanda keselamatan, contoh: pintu keluar untuk evekuasi, lantai licin, peralatan sedang diperbaiki Jangka menegah: Siapkan dan gunakan pengkajian/analisis resiko, prosedur,peraturan Jangka panjang: Implementasikan program pelatihan susun kebijakan, gunakan alternatif peralatan yang lebih aman. Contoh Kejadian Dilaporkan
Medical
Error
yang
Harus
Diagnostik: Kesalahan atau keterlambatan diagnostik Tidak menerapkan tes yang sebenarnya diindikasikan Menggunakan tes/terapi yang sudah tidak dipakai Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes Penanganan: Salah pasien, prosedur/tes Salah pelaksanaan terapi Salah metode penggunaan suatu obat Terlambat dalam pengobatan/merespon hasil tes yang abnormal Asuhan yang tidak layak atau tidak sesuai indikasi
Pencegahan: Tidak memberikan terapi profilaksis Monitoring dan evaluasi yang tidak terhadap suatu pengobatan Lain-lain: Kegagalan komunikasi Kegagalan alat Kegagalan sistem lain.
adekuat
Lampiran 2. RISK GRADING MATRIX Probabilitas/Frekuensi/Likelihood Level 1. 2. 3. 4. 5.
Frekuensi Jarang Tidak biasa Kadangkadang Kemungkinan Sering
Kejadian Aktual Kejadian aktual Dapat terjadi dalam 2-5 tahun Dapat terjadi setiap 1-2 tahun Dapat terjadi dalam beberapa kali dalam setahun Terjadi dalam minggu/bulan
Dampak Klinis/Qonsequences/Severity Level Deskripsi Contoh Deskripsi 1. Insignificant Tidak ada cedera Cedera Ringan 2. Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama)
3.
Moderate
Cedera Sedang Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual secara reguler dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4.
5.
Major
Cathastropic
Cedera Luas/Berat Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis, intelektual)/ireguler, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya.
Risk Grading Matrix Frekuensi/ Likelihood
Potencial Consequences
SignifiMinor ModeMajor Cathascant rate tropic 1 2 3 4 5 Sangat sering Moderate Moderate High Extreme Extreme terjadi (tiap mgg/bln) 5 Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme (Bbrp x/thn) 4 Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme (1-2 thn/x) 3 Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme (2-5 thn/x) 2 Sangat jarang Low Low Moderate High Extreme sekali (>5 thn/x) 1
Tindakan Can be manage by procedure
Clinical Manager/Lead Clinician should assess the consequences against cost
Detailed Immediate review and review and urgent action required treatment at Board level. should be Director must be undertaken by informed senior management
Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko Level/ Bands Extreme (Sangat Tinggi) High (Tinggi)
Moderate (Sedang)
Low (Rendah)
Tindakan Risiko ekstrim, dilakukan Root Cause Analysis (RCA) paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke direktur Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen Risiko sedang, dilakukan investigasi paling lama 2 minggu. Managemen/Pimpinan Klinis sebaiknyamenilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan denga prosedur rutin.
Kontributor Dr. Toni Wandra, M.Kes; Ph.D, Dr. Rita Rogayah, Sp.P(K); Hary Purwanto, M.Epid; DR.Dr. Hj. Fatmawati, MPH; Dr. Rinaldi Prawiranegara, SpAn, MP; Sri Yunani, S.Kep,Ners; Sri Rahayuni, Skep, Ners; Dr. Adria Rusli, SpP; Chandra Wijaya, S.Farm, Apt; Agung Subowo, Amk; Wiwin Fajar, AmRad; Ricson Silalahi, Skep,Ners; Agus Setyadi, Skep,Ners; Betsina Nauwe, Skep,Ners; Dr. Juan Suseno, SpRM; Dr. Deni Harjanti; Asep Safudin, Amk; Dr. Oldrain, SpPK; Ummu Aeman, Skep,Ners; Hotmarida Silalahi,Skep,Ners; Drg. James Jhonson Sianipar, MPH; Dr. Farida Haris; Dr, Sucahyo; Sumaryati, Skep, Ners; Nadiatul Maunah; Skep, Dr. Zakir Chohan; Siti Wahyuni,Skep,Ners; Dr. Sanyoto Putro Pinardi, SpOT,FICS; Gesang Setiabudi, Amk; Heri Susilo, Skep,Ners; Dr. Rina Azrin, SpA; Oktina Dwi Susanti, SKep,Ners; Ayu Rachmawati, Amk; Dr. Onny Quadriyanto,SpPD,FINASIM; Dian Wiko, Amk; Ginanjar Wahyudi, Amk. Editor Dr. Rinaldi Prawiranegara, SpAn, MP Sri Rahayuni, Skep, Ners Drg. James Jhonson Sianipar, MPH Dr. Rita Rogayah, Sp.P(K) Dr. Toni Wandra, M.Kes, Ph.D Sekretariat Abdul Khamid,Skep, Ners; Dian Noviati,Skep, Ners; Esti Kusuma, Skep, Ners.
Utamakan Keselamatan Pasien Bila ada KEJADIAN
Segera Ditindaklanjuti dengan Pertanyaan: MENGAPA TERJADI? Hingga Menemukan Fakta PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO SUB-SISTEM APA YANG TIDAK PENYAKIT JANTUNG DAN BERFUNGSI? PEMBULUH DARAH BERBASIS MASYARAKAT PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH BERBASIS MASYARAKAT Laporan Anda pada Setiap
Kejadian yang Tidak Diinginkan Mempunyai Nilai yang Sangat Berharga dalam Mencegah Terulangnya Kejadian yang Sama.
