KATA PENGANTAR
Di Indonesia, malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang mempengaruhi angka kematian bayi, anak umur dibawah lima tahun dan ibu melahirkan serta menurunkan produktifitas kerja. Angka kesakitan penyakit ini relatif masih cukup tinggi terutama dikawasan timur Indonesia. Malaria masih mengancam status kesehatan masyarakat terutama bagi masyarakat miskin yang hidup di daerah terpencil sehingga pemerintah menganggap penyakit malaria merupakan hal yang serius untuk ditangani. Upaya pengendalian penyakit malaria perlu kita tingkatkan terus antara lain dengan meningkatkan kemampuan dan ketrampilan para pelaksananya/tenaga mikroskopis terutama di Dati II dan tenaga lapangan (Puskesmas/Rumah Sakit/Unit Pelayanan Kesehatan). Buku pedoman Petunjuk Teknis Pemeriksaan Parasit Malaria ini disusun oleh Subdit Malaria dengan melibatkan para ahli dari berbagai instansi seperti Badan Litbangkes, Parasitologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dengan maksud agar dapat dijadikan panduan untuk pemeriksaan parasit malaria di berbagai tingkat pelayanan kesehatan di Indonesia dalam upaya pengendalian penyakit malaria. Semoga buku pedoman ini bermanfaat bagi semua pihak yang terlibat pada pelayanan kesehatan masyarakat khususnya program pengendalian malaria di Indonesia. Saran-saran dan kritik terhadap buku ini sangat diharapkan guna lebih menyempurnakan edisi selanjutnya.
Direktur Jenderal PP & PL
Prof. Dr. Tjandra Yoga Aditama Sp.P(K), MARS, DTM&H, DTCE NIP 19550903 198012 1 001
DAFTAR ISI Kata Pengantar I.
PENDAHULUAN.......................................................................................... A. Latar Belakang........................................................................................ B. Pengertian.............................................................................................. C. Tujuan umum, khusus............................................................................ D. Sasaran.................................................................................................. E. Kebijaksanaan........................................................................................
1 1 1 2 2 2
II. PEMERIKSAAN PARASIT MALARIA......................................................... A. Siklus hidup parasit malaria.................................................................... B. Gejala klinis malaria................................................................................ C. Diagnosa malaria.................................................................................... D. KEGIATAN :............................................................................................ - Alat dan bahan...................................................................................... - Penggunaan Mikroskop........................................................................ - Menguji Mutu Giemsa........................................................................... CARA KERJA :........................................................................................ - Pengambilan SD malaria...................................................................... - Pembuatan sediaan SD malaria........................................................... E. Pemeriksaan SD malaria........................................................................ F. Pelaporan hasil pemeriksaan SD malaria...............................................
3 3 5 5 6 6 7 10 10 10 10 32 33
III. ADMINISTRASI LABORATORIUM MALARIA............................................ A. Tugas dan Fungsi Laboratorium malaria................................................ B. Tingkatan-tingkatan Laboratorium malaria............................................. C. Asal sediaan darah................................................................................. D. Prioritas Pemeriksaan SD Malaria.......................................................... E. Kualitas Laboratorium malaria................................................................ F. Syarat-syarat Laboratorium malaria....................................................... G. Manajemen Laboratorium malaria..........................................................
35 35 35 35 36 36 37 37
IV. RAPID DIAGNOTIC TEST (RDT)................................................................ - Deteksi antigen dari parasit malaria..................................................... - Cara kerja............................................................................................. - Sensitifitas dan spesifisitas................................................................... - Keuntungan RDT dibanding pemeriksaan Mikroskopis........................ - Kerugian RDT dibanding pemeriksaan Mikroskopis............................. - Kebijakan penggunaan RDT di Indonesia............................................
41 41 41 42 42 42 43
V. LAMPIRAN - Buku penerimaan sediaan darah (Lab. 1) - Buku harian mikroskopis (Lab. 2) - Buku harian laboratorium (Lab. 3) - Laporan bulanan laboratorium Kabupaten (Lab. 4a) - Pengiriman SD untuk pemeriksaan ulang (Lab. 4b) - Daftar Kepustakaan - Daftar Kontributor
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Malaria merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat karena dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu bayi, balita, dan ibu hamil. Angka kesakitan penyakit ini relatif masih cukup tinggi terutama di kawasan Indonesia bagian timur. Oleh karena itu upaya pengendalian malaria perlu kita tingkatkan terus antara lain dengan meningkatkan kemampuan, keterampilan para pelaksananya disemua lini pelayanan kesehatan yang ada fasilitas laboratoriumnya. Peran tersebut terutama sangat ditentukan oleh tenaga laboratorium/mikroskopis, karena mikroskopis berada digaris depan pelayanan kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit). Hal-hal yang penting diperhatikan adalah SOP (Standard Operating Procedure), tahap-tahapnya dimulai dari persiapan, pembuatan, pewarnaan sampai dengan pemeriksaan sediaan darah (SD). Dengan memperhatikan hal-hal tersebut, maka akan sangat mempengaruhi hasil akhir dari pemeriksaan SD. Dengan tujuan agar mampu menegakkan diagnosa malaria secara mikroskopis sebagai tolok ukur, dan dapat menentukan dengan pasti spesies Plasmodium nya sehingga pengobatan bisa diberikan dengan cepat dan tepat. Karena penderita dengan gejala klinis malaria tanpa pemeriksaan/konfirmasi laboratorium, hasilnya akan bias serta ketepatan diagnosisnya kurang akurat. Dengan adanya buku pedoman ini diharapkan dapat membantu/menjadi panduan bagi mikroskopis dalam bekerja dibidangnya. Buku pedoman ini merupakan perbaikan dari edisi sebelumnya, berdasarkan masukan-masukan dan pengalaman dalam penggunaan selama ini. Walaupun demikian, saran-saran masih tetap sangat diharapkan guna lebih menyempurnakan edisi selanjutnya. Semoga buku pedoman ini berguna bagi petugas kesehatan, khususnya petugas laboratorium/mikroskopis disemua unit pelayanan kesehatan termasuk kegiatan di lapangan dan bermanfaat pula bagi upaya pengendalian malaria dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. B. Pengertian Pemeriksaan Parasit Malaria adalah : Pemeriksaan darah penderita yang diduga malaria, baik secara pemeriksaan mikroskopis maupun pemeriksaan cepat dengan Rapid Diagnostic Test (RDT). Penderita dinyatakan positif malaria apabila pada pemeriksaan secara mikroskopis ditemukan Plasmodium sp. dalam darahnya atau apabila pemeriksaan RDT positif.
1
C. Tujuan Tujuan Umum : Meningkatkan mutu diagnosis pemeriksaan darah malaria di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuan Khusus : - Membuat standar baku pemeriksaan darah malaria secara mikroskopis. - Membuat petunjuk teknis penggunaan Rapid Diagnostic Test (RDT). D. Sasaran - Petugas mikroskopis malaria. - Laboratorium di tempat pelayanan kesehatan. E. Kebijaksanaan - Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada semua penderita diduga malaria (malaria klinis) disemua tingkat pelayanan kesehatan. - Meningkatkan kualitas petugas laboratorium dan fasilitas pemeriksaan laboratorium. - Penatalaksanaan kasus malaria berdasarkan diagnosa yang cepat dan pengobatan yang tepat.
2
BAB II PEMERIKSAAN PARASIT MALARIA
A. SIKLUS HIDUP PARASIT MALARIA 1. Pada Nyamuk Fase Seksual terjadi pada lambung nyamuk. Segera setelah nyamuk Anopheles betina menghisap darah penderita malaria, gametosit jantan akan mengeluarkan 4-8 flagel. Dengan flagel, gametosit jantan bergerak menuju ke gametosit betina dan membuahinya. Hasil fertilisasi bergerak menembus dinding lambung dan membentuk kista sepanjang dinding lambung nyamuk. Bila kista pecah akan keluar sporozoit yang akan masuk ke kelenjar liur nyamuk dan siap menginfeksi manusia. Rentang waktu antara masuknya gametosit sampai terbentuknya sporozoit adalah 1-2 minggu, tergantung spesies dan suhu sekitarnya.
Siklus Sporogoni
Nyamuk Anopheles betina dewasa menghisap darah manusia dan mengeluarkan sporozoit infektif
NYAMUK MANUSIA Siklus di dalam sel hati Setelah periode skizogoni, parasit masuk ke dalam aliran darah
GAMETOSIT PELEPASAN MEROZOIT
SKIZON DEWASA
TROPOZOIT MUDA (BENTUK CINCIN)
Siklus Eritrositer TROPOZOIT LANJUT
SKIZON MUDA TROPOZOIT MATANG
3
2. Pada Manusia a. Fase Hati Bila nyamuk Anopheles betina yang infektif menggigit manusia, maka parasit malaria akan ditularkan ke orang tersebut. Parasit mengikuti sirkulasi darah dan masuk ke dalam sel hati. Dalam waktu 7-21 hari parasit akan tumbuh dan berkembang biak, sehingga memenuhi seluruh sel hati. Selanjutnya sel hati pecah dan parasit masuk ke aliran darah, menginfeksi sel darah merah. Hal ini berlaku untuk infeksi P. Falciparum dan P. Malariae. Pada infeksi P. Vivax dan P. Ovale, sejumlah parasit tetap berada dalam hati dan tidak berkembang biak (dorman). Parasit yang dorman ini dapat menyebabkan kekambuhan pada pasien dengan infeksi P. Vivax dan P. Ovale. b. Fase Sel Darah Merah Fase ini merupakan fase aseksual. Pada saat merozoit dalam sel hati pecah, maka akan membebaskan tropozoit yang selanjutnya menginfeksi sel darah merah. Tropozoit akan terus mengalami perkembangan menjadi skizon. Skizon akan berkembang menjadi merozoit dan pecah membebaskan tropozoit. Siklus ini akan berlanjut sampai 3 kali. Kemudian sebagian Merozoit akan berkembang menjadi bentuk gametosit dan bila terhisap oleh nyamuk Anopheles sp betina siap melakukan perkembangbiakan seksual di dalam tubuh nyamuk.
4
B. GEJALA KLINIS MALARIA Pada penderita malaria dapat ditemukan satu atau lebih gejala-gejala klinis sebagai berikut : a. b. c. d.
Demam tinggi. Sakit kepala. Menggigil. Nyeri di seluruh tubuh.
Pada beberapa kasus dapat disertai gejala lainnya berupa mual, muntah dan diare. Gejala tersebut diatas hampir menyerupai dengan gejala-gejala penyakit lainnya, sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium untuk mendapatkan diagnosa yang pasti. Tidak mudah dalam menentukan diagnosa malaria pada orang yang pernah terkena serangan sebelumnya. Hal ini disebabkan karena tubuh penderita sudah menyesuaikan dengan penyakit sehingga gejala klinisnya tidak selalu dapat terlihat. Kondisi demikian dapat juga terjadi pada penderita yang sebelumnya sudah mengobati dirinya sendiri. Keluhan yang dirasakan mungkin hanya berupa sedikit demam dan sakit kepala ringan. C. DIAGNOSA MALARIA Banyak orang tidak mengetahui bahwa penyebab malaria adalah adanya parasit malaria yang masuk ke dalam darah. Ukuran parasit tersebut sangat kecil dan hanya dapat dilihat dengan menggunakan bantuan mikroskop. Untuk dapat melihat adanya parasit di dalam darah penderita, perlu dibuat sediaan darah malaria (SD). Selanjutnya diwarnai dengan pewarnaan giemsa. SD ditetesi minyak imersi dan diperiksa di bawah mikroskop menggunakan lensa objektif 100x. Jika ditemukan parasit pada pemeriksaan, penderita dinyatakan positif malaria. Bagaimanapun juga perlu diketahui bahwa untuk mendapatkan diagnosa pasti malaria adalah dengan melakukan pemeriksaan SD dengan menggunakan mikroskop. Diperlukan keterampilan yang baik dari petugas dalam memeriksa SD malaria. Dengan adanya buku pedoman ini diharapkan dapat membantu memperoleh keterampilan tersebut.
5
D. KEGIATAN 1. Pemeriksaan Mikroskopik ALAT Mikroskop Binokuler Mikroskop terdiri dari : 1. Tabung okuler 2. Prisma 3. Pemutar lensa objektif 4. Lensa objektif 5. Meja sediaan 6. Kondensor dan diafragma 7. Cermin 8. Kaki mikroskop atau landasan 9. Lensa okuler 10. Pegangan mikroskop 11. Makrometer 12. Mikroskop
Keterangan Gambar : 1 & 2 : Merupakan tempat prisma dan lensa okuler 3 : Berfungsi untuk mengatur pembesaran SD yang diinginkan
6
4 : Lensa objektif harus mempunyai pembesaran 10x, 40x dan 100 x. Lensa tidak boleh dibersihkan dengan alkohol atau aseton. Untuk pemeriksaan parasit malaria mula-mula digunakan lensa objektif 10x untuk mencari lapangan pandang. Kemudian untuk pemeriksaan parasitnya digunakan lensa objektif 100x. Pada pembesaran lensa 100x, digunakan minyak imersi (immersion oil). Setelah itu untuk memfokuskan lapangan pandang digunakan mikrometer. (penggunaan anisol terutama pada daerah dimana tidak tersedia minyak imersi) 5 : Berfungsi untuk menggeser SD ke kiri atau kanan, ke depan atau belakang pada waktu melakukan pemeriksaan. 6 : Kondensor dan diafragma berfungsi memaksimalkan cahaya yang jatuh ke lapangan pandang SD yang diperiksa. Bila menggunakan sumber cahaya listrik bukan dari mikroskop, dapat digunakan filter biru yang membuat lapangan pandang mikroskop lebih putih (bukan kuning). 7 : Cermin digunakan untuk memantulkan cahaya dari sumber cahaya listrik (lampu) atau cahaya matahari ke kondensor. Apabila sumber cahaya dari lampu, digunakan permukaan cermin yang datar. Sedangkan untuk sumber cahaya matahari, digunakan cermin cekung. 8 : Landasan mikroskop harus diletakkan di tempat yang permukaannya rata dan kuat, misalnya di atas meja. Landasan ini berfungsi untuk menahan agar mikroskop tidak mudah goyah pada waktu dilakukan pemeriksaan. 9 : Untuk pemeriksaan SD malaria lensa okuler dapat digunakan dengan pembesaran 10x. 10 : Digunakan untuk memegang mikroskop bila akan dipindahkan ke tempat lain (dengan tangan kanan) dan dianjurkan untuk mengangkat beserta landasannya (dengan tangan kiri). 11 : Makrometer digunakan untuk mencari secara cepat lapangan pandang besar (LPB) 12 : Mikrometer digunakan untuk mendapatkan gambaran secara lebih jelas (dengan lensa objektif yang lebih besar).
PENGGUNAAN MIKROSKOP UNTUK PEMERIKSAAN PARASIT MALARIA • Sumber cahaya Sumber cahaya yang baik merupakan salah satu syarat untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang optimal. Sumber cahaya dapat
7
berasal dari cahaya matahari maupun listrik. Sumber cahaya lain dapat menggunakan baterai atau generator. Cahaya tidak boleh terlalu terang atau terlalu gelap karena dapat mempengaruhi pemeriksaan SD. Jika memakai sumber cahaya lampu bohlam, maka perlu menggunakan filter. Sedangkan bila memakai sumber cahaya lampu neon maka tidak perlu menggunakan filter. • Pengaturan Cahaya a) Letakkan SD di meja sediaan mikroskop b) Atur cahaya dengan menaikkan kondensor dan membuka diafragma. c) Amati SD melalui okuler dengan menggunakan lensa objektif 10 x. Putar makrometer untuk memfokuskan lapangan pandang. Tidak dianjurkan untuk langsung menggunakan lensa objektif 100x untuk memfokuskan lapangan pandang. d) Bila lapangan pandang sudah ditemukan/fokus, teteskan minyak imersi atau anisol pada lapangan pandang tersebut dan lensa objektif diputar pada ukuran 100x. e) Amati lapangan pandang tersebut, bila belum fokus, mikrometer diputar sehingga lapangan pandang menjadi jelas. Jangan menggunakan makrometer untuk memfokuskan lapangan pandang. • Penyimpanan mikroskop a) Perlindungan terhadap debu dan kotoran - Harus ditutup dengan kain bersih/cover mikroskop. - Jika tidak dipakai dalam waktu lama harus dimasukkan dalam kotak mikroskop dengan posisi lensa objektif 10x. - Setelah mikroskop digunakan, lensa objektif dan okuler masingmasing dibersihkan dengan kertas pembersih lensa yang berbeda. - Untuk membersihkan minyak imersi bisa menggunakan eter alkohol dengan perbandingan 7 : 3. b) Perlindungan terhadap jamur - Simpan ditempat yang kering. Penyimpanan dapat dilakukan pada ruangan AC yang dipasang 24 jam terus menerus (tidak termasuk AC yang hanya dinyalakan pada jam kerja). - Apabila tidak tersedia fasilitas diatas, maka mikroskop disimpan dalam kotaknya atau lemari. - Mikroskop disimpan dalam lemari yang dipasang bola lampu 25-50 watt disesuaikan dengan ukuran lemari penyimpanan dan dihidupkan terus menerus. Apabila disimpan dalam kotak mikroskop, cukup dengan lampu 5 watt. - Apabila tidak ada fasilitas listrik maka mikroskop disimpan dalam kotaknya yang diberi 400 gram silica gel. - Jika mikroskop tidak digunakan dalam waktu yang cukup lama, maka semua lensa obyektif dan okuler harus disimpan terpisah dalam desicator atau toples kaca yang diberi silica gel. Jika silica gel sudah berubah warna menjadi merah muda dibandingkan dengan warna semula (biru), maka dapat didaur ulang (dipanaskan) untuk digunakan lagi. 8
- Jika lensa terkena jamur, lensa harus diservis langsung pada pabrik pembuatnya. BAHAN • Slide/Kaca sediaan (Object Glass) 1. Slide yang sudah tergores tidak boleh dipakai. Yang terbaik adalah menggunakan object glass yang baru, dan tidak boleh menggunakan slide bekas pakai. Semua object glass direndam dalam air sabun selama 30 menit – 1 jam kemudian dibilas dengan air mengalir. 2. Membersihkan object glass: Dilap dengan kasa atau kain bersih. Setelah kaca sediaan dibersihkan, tidak boleh memegang pada bagian permukaan kaca sediaan, dan langsung dipakai atau disimpan pada slide box. 3. Menyimpan object glass: Slide box yang yang dianjurkan adalah terbuat dari bahan plastik/fiber yang tahan pecah. Slide box sebaiknya tidak terbuat dari bahan kayu karena dapat berpengaruh pada SD yang disimpan. Ketebalan object gelas 1,1 – 1,3 mm, ukurannya 25 x 75 x 1 – 1,5 mm. • Lancet steril, digunakan hanya untuk 1x pakai. • Kapas, jika tidak tersedia kapas, dapat digunakan bahan halus. • Alkohol 70 %, lebih baik lagi jika menggunakan swab alkohol siap pakai. • Minyak imersi (immersion oil) bila tidak tersedia dapat menggunakan anisol • Larutan buffer (pH 7.2) Larutan buffer dapat dibuat dengan cara mencampurkan satu tablet buffer (pH 7,2) dalam 1 liter aquades atau air mineral (air kemasan dalam botol) yang jernih, tidak berbau dan tidak berasa. Larutan ini dapat dipakai untuk mengencerkan larutan giemsa stock. • Larutan Giemsa Beberapa hal yang harus diperhatikan : 1. Giemsa stock harus disimpan dalam botol kaca berwarna gelap dan hindari dari sinar matahari langsung. 2. Sebaiknya giemsa stock disimpan dalam botol berwarna gelap berukuran 100 ml. Hal ini untuk menghindari rusaknya giemsa stock karena oksidasi dan penguapan akibat seringnya membuka tutup botol. 3. Botol giemsa stock yang akan digunakan tidak boleh dikocok atau diaduk karena endapan/kristal giemsa akan naik ke permukaan larutan dan dapat menjadi artefak dalam SD yang diwarnai. 4. Pengambilan giemsa stock harus menggunakan pipet yang kering, agar giemsa stock di botol tidak tercemar dengan air. 5. Sisa larutan giemsa yang telah dicampur dengan larutan buffer bila tidak digunakan lagi harus dibuang dan dimasukkan kembali ke dalam botol giemsa stock.
9
6. Larutan giemsa dibuat segera sebelum digunakan dan tidak boleh disimpan/digunakan setelah 6 jam. 7. Adapun konsentrasi larutan giemsa yang akan digunakan dapat dilihat lebih lanjut pada halaman 13.
MENGUJI MUTU GIEMSA Ada dua cara menguji mutu giemsa untuk mengetahui apakah giemsa stock yang akan digunakan masih baik : a) Melakukan pewarnaan pada 1-2 SD, kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Kalau hasilnya sesuai dengan kriteria standar pewarnaan yang baik, berarti giemsa pengencernya masih bagus dan dapat digunakan. Pengujian seperti ini perlu dilakukan setiap kali akan melakukan pewarnaan masal. b) Melakukan test menggunakan kertas Whatman no.2 dan metanol (metil alkohol) : o Letakkan kertas saring diatas gelas atau petri disk supaya bgian tengah kertas tidak menyentuh sesuatu. o Teteskan 1-2 tetes giemsa stock pada kertas saring. Tunggu sampai meresap dan menyebar. o Kemudian teteskan 3-4 tetes metanol absolut di tengah bulatan giemsa perlahan dengan jarak waktu beberapa detik sampai garis tengah giemsa menjadi 5-7 cm, maka akan terbentuk : - Lingkaran biru (methilen blue) ditengah. - Lingkaran cincin ungu (methilen azur) diluarnya, serta - Lingkaran tipis warna merah (eosin) pada bagian tepi. Giemsa sudah rusak dan tidak boleh dipakai lagi, bila warna ungu atau merah tidak terbentuk. • Kertas lakmus untuk mengukur pH
CARA KERJA 1) PENGAMBILAN SEDIAAN DARAH MALARIA o Untuk bahan o Untuk bahan pemeriksaan yang terbaik adalah darah dari ujung jari. o Bila menggunakan darah vena, sebaiknya darah yang digunakan adalah darah yang belum tercampur dengan anti koagulan (darah yang masih ada dalam spuit). SD harus segera dibuat sebelum darah membeku. o Bila menggunakan darah dengan anti koagulan harus segera dibuat SD malaria, karena bila sudah lebih dari 1 jam, jumlah parasit berkurang dan morfologi dapat berubah. o Untuk darah yang dimasukkan ke dalam tabung yang berisi anti koagulan, tabung tersebut harus diisi penuh dengan darah yang akan diperiksa.
10
2) PEMBUATAN SEDIAAN DARAH MALARIA a. Jenis Sediaan Darah Untuk membuat SD malaria dibuat 2 jenis SD, yaitu sediaan darah tebal dan sediaan darah tipis. Sediaan darah tebal Terdiri dari sejumlah besar sel darah merah yang terhemolisis. Parasit yang ada terkonsentrasi pada area yang lebih kecil sehingga akan lebih cepat terlihat di bawah mikroskop. Sediaan darah tipis Terdiri dari satu lapisan sel darah merah yang tersebar dan digunakan untuk membantu identifikasi parasit malaria setelah ditemukan dalam SD tebal. b. Pembuatan Sediaan Darah
1. Pegang tangan kiri pasien dengan posisi telapak tangan menghadap ke atas. 2. Pilih jari tengah atau jari manis (pada bayi usia 6-12 bulan darah diambil dari ujung ibu jari kaki dan bayi <6 bulan darah diambil dari tumit). 3. Bersihkan jari dengan kapas alkohol untuk menghilangkan kotoran dan minyak yang menempel pada jari tersebut. 4. Setelah kering, jari ditekan agar darah banyak terkumpul di ujung jari.
5. Tusuk bagian ujung jari (agak di pinggir, dekat kuku) secara cepat dengan menggunakan lancet.
11
6. Tetes darah pertama yang keluar dibersihkan dengan kapas kering, untuk menghilangkan bekuan darah dan sisa alkohol. 7. Tekan kembali ujung jari sampai darah keluar, ambil object glass bersih (pegang object glass di bagian tepinya). Posisi object glass berada di bawah jari tersebut. 8. Teteskan 1 tetes kecil darah (+ 2μl) di bagian tengah object glass untuk SD tipis. Selanjutnya 2-3 tetes kecil darah (+ 6μl) di bagian ujung untuk SD tebal
9. Bersihkan sisa darah di ujung jari dengan kapas. 10. Letakkan object glass yang berisi tetesan darah diatas meja atau permukaan yang rata. 11. Untuk membuat SD tipis, ambil object glass baru (object glass kedua) tetapi bukan cover glass. Tempelkan ujungnya pada tetes darah kecil sampai darah tersebut menyebar sepanjang object glass.
12. Dengan sudut 450 geser object glass tersebut dengan cepat ke arah yang berlawanan dengan tetes darah tebal, sehingga didapatkan sediaan hapus (seperti bentuk lidah). 13. Untuk SD tebal, ujung object glass kedua ditempelkan pada ke tiga tetes darah tebal. Darah dibuat homogen dengan cara memutar ujung object glass searah jarum jam, sehingga terbentuk bulatan dengan diameter 1 cm.
12
14. Pemberian label/etiket pada bagian ujung object glass dekat sediaan darah tebal, bisa menggunakan kertas label atau object glass frosted. Pada label dituliskan KODE/INISIAL NAMA/TANGGAL PEMBUATAN.
15. Proses pengeringan SD harus dilakukan secara perlahan-lahan di tempat yang datar. Tidak dianjurkan menggunakan lampu (termasuk lampu mikroskop), hair dryer. Hal ini dapat menyebabkan SD menjadi retak-retak sehingga mempengaruhi hasil pemeriksaan. Kipas angin dapat digunakan untuk mengeringkan SD. 16. Selama proses pengeringan, SD harus dihindarkan dari gangguan serangga (semut, lalat, kecoa dll), debu, panas, kelembaban yang tinggi dan getaran. 17. Setelah kering, darah tersebut harus segera diwarnai. Pada keadaan tidak memungkinkan selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam SD harus sudah diwarnai.
Kesalahan pada pembuatan sediaan darah Kesalahan-kesalahan yang sering dijumpai pada pembuatan SD : 1. Jumlah darah yang digunakan terlalu banyak, sehingga warna SD tebal menjadi gelap/terlalu biru. Parasit malaria pada SD tebal sulit dilihat karena banyaknya sel darah putih. Demikian juga pada SD tipis, bertumpuknya sel darah merah menyebabkan parasit sulit dilihat.
2. Jumlah darah yang digunakan terlalu sedikit, tidak memenuhi syarat yang diperlukan untuk menyatakan bahwa SD tersebut negatif.
13
3. SD yang berlemak atau kotor dapat menyulitkan pemeriksaan. Selain itu pada proses pewarnaan, sebagian SD tebal dapat terlepas.
4. Ujung object glass kedua yang bergerigi atau terlalu tajam akan menyebabkan penyebaran SD tipis tidak rata dan ujungnya tidak berbentuk lidah.
5. SD tebal yang terletak di ujung object glass, dapat menyulitkan pemeriksaan karena posisi meja sediaan sudah maksimal (tidak dapat digeser).
c. Pewarnaan Sediaan Darah 1) SD tipis yang sudah kering difiksasi dengan methanol. Jangan sampai terkena SD tebal. 2) Letakkan pada rak pewarna dengan posisi darah berada di atas. 3) Siapkan 3% larutan Giemsa dengan mencampur 3 cc giemsa stock dan 97cc larutan buffer. 4) Tuang larutan Giemsa 3% dari tepi hingga menutupi seluruh permukaan object glass. Biarkan selama 30-45 menit. 5) Tuangkan air bersih secara perlahan-lahan dari tepi object glass sampai larutan Giemsa yang terbuang menjadi jernih. Angkat dan keringkan SD. Setelah kering, SD siap diperiksa. 6) Pada keadaan darurat dapat dipakai pewarnaan cepat dengan perbandingan 2 tetes giemsa stock ditambah 1 ml larutan buffer selama 15 menit. Dalam hal ini pewarnaan standar tetap dilakukan.
d. Pemeriksaan Sediaan Darah 1. Komponen Darah Normal Jika darah vena dalam tabung didiamkan dalam waktu 5-20 menit, maka darah tersebut akan terbagi menjadi 2 lapisan. Bagian serum
14
berupa cairan berwarna kuning pucat, kemudian bekuan darah akan berwarna merah tua atau kehitaman yang mengandung sel darah merah, sel darah putih dan trombosit/platelets. Komponen-komponen ini akan terlihat jelas di bawah mikroskop bila sudah diwarnai. a) Sediaan Darah Tipis o Sel darah merah (eritrosit) Merupakan sel darah yang terbanyak dalam SD tipis, berbentuk bulat dan pada pewarnaan Giemsa yang baik, terlihat berwarna merah muda keabuan. Sel darah merah tidak mempunyai inti dan jumlahnya sekitar 5 juta/μl darah.
o Sel darah putih (leukosit) Sel darah putih berjumlah 6.000-8.000/ μl darah. Sel darah putih terdiri dari inti, sitoplasma dan membran sel. Di dalam sitoplasma terdapat granule-granule (lihat gambar). Inti Sitoplasma (berisi granula) Membran sel
Sel darah putih
Leukosit terbagi dalam dua kelompok besar yaitu: 1) leukosit multilobul (PMN = polymorphonuclear) Netrofil Pada orang sehat jumlahnya mencapai 65% dari total leukosit. Inti berwarna ungu tua. Granule terlihat jelas dalam sitoplasma. Pada kasus-kasus malaria dapat dijumpai pigmen malaria yang merupakan sisa-sisa parasit yang difagositosis oleh netrofil. Eosinofil Pada orang sehat jumlahnya mencapai 1-4% dari total leukosit. Granule pada sitoplasma berwarna merah dari zat warna eosin. Basofil Merupakan leukosit yang paling jarang, jumlahnya <1% dari total leukosit. Granule pada sitoplasma kasar dan berwarna biru atau keunguan.
15
2) Leukosit non-multilobul Monosit Pada orang sehat, jumlahnya mencapai 2-10 % dari total leukosit. Merupakan leukosit yang ukurannya paling besar. Diameternya 12-18 μm. Intinya besar, berbentuk seperti ginjal atau kacang. Dalam sitoplasma dapat ditemukan sedikit granule yang berwarna merah muda atau merah. Seperti halnya netrofil, monosit dapat memfagositosis parasit malaria. Limfosit Ada dua tipe limfosit; besar dan kecil. Jumlahnya mencapai 20-45% dari total leukosit. Inti dari limfosit besar berbentuk bulat dan berwarna ungu tua pada pewarnaan SD yang baik. Sitoplasmanya lebar, berwarna biru jernih dan berisi beberapa granule yang berwarna keunguan. Limfosit kecil berukuran sedikit lebih besar dari sel darah merah (eritrosit) normal. Sitoplasmanya kecil dan intinya berwarna biru tua sampai kehitaman. o Trombosit/Platelets Ukurannya kecil, bentuk tidak beraturan, berwarna merah dan tidak berinti. Jumlahnya 150 – 400 ribu/μl darah. Jika pembuatan SD tidak baik, trombosit yang umumnya berkelompok 5-10 sel tampak menyatu dengan jumlah yang lebih besar. Pada orang yang belum berpengalaman seringkali dianggap sebagai parasit malaria. b) Sediaan darah tebal Pada waktu memeriksa SD tebal dengan lensa objektif 100x dan okuler 7x akan terlihat : Sisa-sisa sel darah merah, sel darah putih, trombosit. Pada SD tebal gambaran sel darah putih dan trombosit menyerupai SD tipis, hanya ukurannya lebih kecil. SD terdiri dari sejumlah besar sel darah merah (eritrosit) yang lisis dan saling menumpuk. Bila SD tebal diwarnai Giemsa, air yang berasal dari zat warna Giemsa akan melarutkan isi sel darah merah tersebut. Hemoglobin merupakan komponen utama sel darah merah, sehingga proses ini disebut hemoglobinisasi. Hal ini dapat terlihat bila kita meletakkan SD tebal dalam bak pewarnaan berisi air. Dalam waktu 1-2 menit warna merah dari hemoglobin akan lepas dari SD tebal sehingga menjadi pucat dan jernih. Proses ini terjadi pada saat akhir pewarnaan, yang terlihat adalah sisa eritrosit, lekosit dan trombosit. 16
E
N
E
N
N
T M SD Tipis
T
M
L
LEKOSIT
L SD Tebal
N = Netrofil ; E = Eosinofil ; M = Monosit ; L = Limfosit ; T = Trombosit
2. Morfologi Parasit Malaria a) Pengenalan Parasit Malaria Parasit malaria terdiri dari : o Inti/kromatin; bentuknya bulat dan berwarna merah. o Sitoplasma; bentuknya seperti cincin sampai bentuk yang tidak beraturan, umumnya berwarna biru. b) Stadium Parasit Malaria Stadium parasit malaria yang dapat dilihat dalam SD sebagai berikut : o Stadium Trofozoit Merupakan stadium yang paling umum ditemukan, seringkali disebut sebagai stadium cincin. Meskipun tidak selalu terlihat berbentuk cincin yang sempurna.
Trofozoit merupakan stadium pertumbuhan, sehingga dapat ditemukan dalam berbagai ukuran dari kecil sampai besar. Pigmen merupakan hasil pertumbuhan/metabolisme parasit, warnanya bervariasi dari kuning pucat sampai coklat kehitaman atau hitam. o Stadium Skizon Pada stadium skizon terlihat inti membelah secara aseksual menjadi 2, 4, 8 dan seterusnya secara aseksual tanpa melibatkan sel kelamin jantan dan betina. Stadium skizon mempunyai beberapa fase mulai dari parasit dengan inti dua sampai parasit dengan banyak inti yang masing-masing intinya disertai dengan sitoplasma.
17
o Stadium Gametosit Merupakan stadium seksual yang akan menjadi sel kelamin jantan dan betina, berkembang lebih lanjut di dalam tubuh nyamuk Anopheles betina. Gametosit dapat berbentuk bulat atau seperti pisang tergantung spesies. Warna dari sitoplasma parasit dapat digunakan untuk membedakan sel kelamin jantan (mikrogametosit) dan sel kelamin betina (makrogametosit).
Kunci untuk Mengidentifikasi Stadium Parasit Malaria pada SD Tipis 1. Apakah dalam sel darah merah ditemukan satu atau lebih titik kromatin yang berwarna merah dan sitoplasma yang berwarna biru ? Ya : lanjut ke no. 2 Tidak : yang terlihat bukan parasit
2. Apakah ukuran dan bentuk sesuai dengan parasit malaria ? Ya : kemungkinan yang dilihat adalah parasit malaria, lanjut ke no. 3 Tidak : yang terlihat bukan parasit
3. Apakah ada pigmen malaria di dalam sel tersebut ? Ya : lanjut ke no. 7 Tidak : lanjut ke no. 4
18
4. Apakah parasit tersebut mempunyai satu inti dengan sitoplasma yang berbentuk cincin, dengan vakuola yang jelas terlihat ? Ya : ini adalah stadium trofozoit. Tidak : lanjut ke no. 5
5. Apakah parasit mempunyai satu kromatin yang menempel pada sitoplasma biru yang kompak (bisa disertai dengan vakuola yang kecil) ? Ya : ini adalah stadium trofozoit. Tidak : lanjut ke no. 6 6. Apakah parasit dengan satu kromatin berbentuk tidak beraturan dan terfragmentasi ? Ya : ini adalah stadium trofozoit. Tidak : lanjut ke no. 7
7. Apakah parasit yang berpigmen mempunyai inti satu ? Ya : lanjut ke no. 8 Tidak : lanjut ke no. 9 8. Apakah parasit mempunyai satu vakuola atau sitoplasmanya berfragmentasi ? Ya : Kemungkinan adalah stadium trofozoit lanjut. Tidak : lanjut ke no. 11
9. Apakah parasit yang mempunyai dua inti/kromatin yang menempel pada satu cincin yang bervakuol ? Ya : Ini adalah stadium trofozoit. Tidak : lanjut ke no. 10
10. Apakah parasit mempunyai inti yang berjumlah antara 2-32, disertai pigmen ? Ya : Ini adalah stadium skizon
19
11. Apakah parasit berbentuk bulat atau seperti pisang ? Bulat : lanjut ke no.12 Seperti pisang : lanjut ke no.14
12. Apakah parasit yang berbentuk bulat, mempunyai inti/kromatin yang terlihat jelas dan sitoplasma yang berwarna biru tua ? Ya : Ini adalah gametosit betina Tidak : Lanjut ke no.13
13. Apakah parasit yang berbentuk bulat, secara keseluruhan berwarna kemerahan sehingga kromatin tidak terlihat jelas? Ya : Ini adalah gametosit jantan Tidak : Lanjut ke no.14
14. Apakah parasit berbentuk pisang, mempunyai sitoplasma yang berwarna biru dan kromatin yang berwarna merah ? Ya : Ini adalah gametosit betina Tidak : Lanjut ke no.15
15. Apakah parasit berbentuk pisang, secara keseluruhan berwarna kemerahan sehingga kromatin tidak jelas terlihat ? Ya : Ini adalah gametosit jantan
c) Spesies Parasit Malaria Gambaran spesies parasit pada SD tipis. Petunjuk yang paling sederhana untuk membedakan keempat spesies malaria adalah perubahan yang terlihat pada sel darah merah yang terinfeksi. Ukuran sel darah merah yang terinfeksi dapat terlihat membesar atau normal. Pada sitoplasma eritrosit yang terinfeksi dapat ditemukan titik Schuffner atau Maurer. 20
Disamping itu, petunjuk yang lainnya adalah keteraturan sitoplasma parasit. Sitoplasma yang teratur dapat berupa cincin, koma, tanda seru dan sayap burung terbang. Secara umum, pada infeksi Plasmodium falciparum dapat ditemukan satu stadium (trofozoit atau gametosit). Pada infeksi spesies lainnya dapat ditemukan berbagai stadium.
21
22 Plasmodium malariae
Tidak ada titik-titik pada sitoplasma eritrosit (kecuali) dengan pewarnaan khusus)
Tidak ada perubahan pada dinding maupun warna
Plasmodium vivaks
Ada titik-titik halus dan tersebar merata pada sitoplasma (titik Schuffner)
Pembesaran terlihat jelas. Eritrosit berbentuk bulat/lonjong
Plasmodium ovale
Ada titik-titik halus dan seperti titik Schuffner yang lebih jelas terlihat di sepanjang dinding sel
Sedikit terlihat membesar, kadang mengkerut dengan ujung yang berumbai/oval
Sel darah merah terlihat membesar
Perbedaan Spesies Parasit Malaria berdasarkan Perubahan Sel Darah Merah pada SD tipis
Plasmodium falciparum
Dapat ditemukan titik-titik kasar pada sitoplasma (titik Maurer)
kadang eritrosit dapat mengkerut dengan bagian tengah berwarna merah muda dan bagian tepinya lebih gelap
Ukuran sel darah merah normal
Sel darah merah yang terinfeksi parasit malaria
23
Plasmodium malariae
Stadium lain yang sering ditemukan : Skizon dan Gametosit
(pigmen dengan warna kekuningan ditemukan pada stadium yang lebih lanjut)
Gambaran Kompak
Plasmodium ovale
Tampak bayangan merah dgn titik Schuffner lebih kasar di bag. tepi SD
Tampak bayangan merah dgn titik Schuffner lebih halus di bag. tepi SD Plasmodium vivaks
Stadium lain yang sering ditemukan : Skizon dan Gametosit
terlihat lebih teratur atau kompak
dengan ukuran yang bervariasi Stadium lain yang sering ditemukan : Skizon dan Gametosit
Sitoplasma sedikit terputusputus
Sitoplasma jelas terputusputus
Sitoplasma tidak beraturan
Perbedaan Spesies Parasit Malaria berdasarkan Gambaran Sitoplasma Trofozoit pada SD Tebal
Plasmodium falciparum
Stadium lain yang sering ditemukan : Gametosit berbentuk pisang/bulat dengan butirbutir pigmen berwarna gelap, kadang-kadang disertai “balon merah” (skizon biasanya tidak terlihat kecuali pada infeksi berat
Gambaran uniform
Sitoplasma teratur
Trofozoit
TROPOZOIT
SKIZON
GAMETOSIT PLASMODIUM FALCIPARUM
24
TROPOZOIT
SKIZON
GAMETOSIT PLASMODIUM OVALE
25
TROPOZOIT
SKIZON
GAMETOSIT PLASMODIUM MALARIE
26
TROPOZOIT
SKIZON
GAMETOSIT PLASMODIUM VIVAX
27
Gambaran spesies parasit pada SD tebal Pada SD tebal tidak terlihat sel darah merah (karena lisis). Walaupun demikian parasit malaria tetap terlihat, meskipun ukurannya lebih kecil dibandingkan pada SD tipis. Parasit malaria harus dicari dengan lebih teliti. Setiap berpindah lapang pandang, mikrometer digunakan untuk memfokuskan objek yang dilihat. Pada SD tebal, parasit dapat berada pada lapisan yang berbeda. Sitoplasma trofozoit yang berbentuk cincin halus, dapat terlihat terputusputus atau tidak sempurna. Dengan lisisnya sel darah merah, titik Schuffner sulit dilihat demikian juga dengan titik Maurer. Walaupun demikian, masih terlihat sisa-sisa sel darah merah yang mengelilingi parasit (zona merah/ bayangan merah). Kunci untuk identifikasi spesies parasit pada SD tipis dan SD tebal dapat dilihat pada gambar sketsa parasit 1-4.
Artefak pada sediaan darah Artefak merupakan sejumlah objek (benda-benda) yang gambarannya menyerupai parasit. Hal ini dapat menimbulkan kesalahan dalam diagnosis parasit malaria. Gambaran yang dapat terlihat antara lain jamur. Untuk mencegah pertumbuhan jamur pada SD, warnai SD secepat mungkin (tidak lebih dari 48 jam). Kontaminan lain dapat berasal dari lingkungan, seperti debu yang berterbangan dan menempel pada SD pada waktu pengeringan (baik sebelum maupun sesudah pewarnaan). Artefak lain dapat berupa kotoran yang berasal dari jari penderita, atau object glass yang kurang bersih. Gambar ini memperlihatkan jenis-jenis artefak yang dapat ditemukan pada SD.
28
Gambaran Awan dan bintik kotoran kromatosit berasal dari eritrosit yang belum matang pada anemia berat
Grup Granula Eosinofil yang terlepas
Perbandingan ukuran Trombosit dan Limfosit
ELEMEN DARAH
BAKTERI
SPORA
SEL TUMBUHAN
Partikel debu
Kristal Pewarna Giemsa
Hipha dan spora JAMUR
Goresan pada slide
Bentuk Kristal pada slide
29
IDENTIFIKASI SPESIES PARASIT MALARIA DALAM SD TEBAL
Plasmodium falciparum
Biasanya terlihat Trofozoit muda, lanjut dan/atau Gametosit matang
Plasmodium vivax
Terlihat semua stadium, titik Schuffner dalam bayangan merah
Spesies
30
Trofozoit
Stadium Parasit Skizon
Gametosit
Ukuran : Kecil sampai sedang. Jumlah : seringkali banyak. Bentuk yang sering ditemukan : cincin dan koma. Inti : kadang-kadang ditemukan berinti 2 Sitoplasma : teratur, halus sampai tebal. Stadium lanjut : kadang-kadang ditemukan pada malaria berat, sitoplasma kompak yang terlihat sebagai granula kasar.
Biasanya ditemukan bersamaan dengan sejumlah besar stadium cincin muda. Ukuran : Kecil, kompak Jumlah : sedikit, biasanya pada malaria berat. Stadium lanjut : terdiri dari 12-30 merozoit berkelompok, pigmen menggumpal berwarna gelap.
Stadium muda dengan ujung lancip jarang ditemukan. Stadium lanjut : berbentuk pisang atau bulat. Inti : tunggal, jelas. Pigmen tersebar, kasar. Kadang-kadang ditemukan balon merah.
Ukuran : Kecil sampai besar Jumlah : sedikit sampai sedang Bentuk yang sering ditemukan : cincin dengan sitoplasma terputus-putus sampai sitoplasma yang bentuknya tidak teratur. Inti : tunggal, kadangkadang dua. Sitoplasma : tidak teratur atau terputusputus. Stadium lanjut : kompak, padat, pigmen halus tersebar.
Ukuran : besar Jumlah : sedikit sampai sedang Stadium lanjut : terdiri dari 12-24 merozoit (biasanya 16), tersebar tidak merata, pigmen tidak menggumpal.
Stadium muda sulit dibedakan dengan Trofozoit lanjut. Stadium lanjut : bulat dan besar. Inti : tunggal, jelas. Pigmen tersebar, halus.
Terlihat semua stadium, titik Schuffner lebih jelas dalam bayangan merah Terlihat semua stadium
Plasmodium malariae
Plasmodium ovale
Spesies
Trofozoit
Stadium Parasit Skizon
Gametosit
Ukuran : lebih kecil dari P.vivax. Jumlah : biasanya sedikit. Bentuk yang sering ditemukan : bentuk cincin sampai bentuk bulat atau kompak. Inti : tunggal, menonjol Sitoplasma : agak teratur, tebal. Pigmen kasar tersebar.
Ukuran : lebih menyerupai P.malariae Jumlah : sedikit. Stadium lanjut : terdiri dari 4-12 merozoit (biasanya 8), yang tersebar tidak berkelompok, pigmen berkumpul.
Stadium muda sulit dibedakan dengan Trofozoit lanjut. Stadium lanjut : bulat mungkin lebih kecil dari P.vivax. Inti : tunggal, jelas. Pigmen tersebar, kasar.
Ukuran : Kecil Jumlah : sedikit Bentuk yang sering ditemukan : bentuk cincin sampai bentuk bulat atau kompak sitoplasma teratur, tebal. Inti : tunggal dan besar Sitoplasma : teratur,padat, pigmen berjumlah banyak, tersebar berwarna kuning pada stadium lanjut.
Ukuran : Kecil, kompak Jumlah : sedikit Stadium lanjut : terdiri dari 6-12 merozoit (biasanya 8), yang tersebar tidak berkelompok, pigmen berkumpul
Stadium muda sulit dibedakan dengan Trofozoit lanjut. Stadium lanjut : bulat, kompak. Inti : tunggal, jelas. Pigmen tersebar, kasar.
31
E. PEMERIKSAAN RUTIN UNTUK SD MALARIA 1. Pemeriksaan SD Tipis a) SD diletakkan pada meja sediaan mikroskop. b) Lihat SD dengan lensa objektif pembesaran 10 kali dan fokuskan lapang pandang pada bagian yang bertanda ”x” (lihat gambar). c) Teteskan minyak imersi pada bagian yang bertanda ”x”. d) Ganti lensa objektif dengan pembesaran 100 kali e) Fokuskan lapang pandang dengan memutar mikrometer sampai eritrosit terlihat jelas. Periksa SD dengan menggerakkan meja sediaan dengan arah kekiri dan kekanan sesuai arah panah (lihat gambar). f) Pemeriksaan dilakukan sampai 100 lapangan pandang untuk menentukan negatif. Bila diperlukan dapat dilihat sampai 400 lapang pandang.
x
2. Pemeriksaan SD Tebal a. SD diletakkan pada meja sediaan mikroskop b. Lihat SD dengan lensa objektif 10 kali dan fokuskan lapang pandang pada bagian tepi SD tebal (tanda ”x” pada gambar) c. Teteskan minyak imersi pada bagian yang bertanda ”x”. d. Ganti lensa objektif dengan pembesaran 100 kali e. Fokuskan lapang pandang dengan memutar mikrometer sampai eritrosit terlihat jelas. Periksa SD dengan menggerakkan meja sediaan dengan arah kekiri dan kekanan sesuai arah panah (lihat gambar). f. Pemeriksaan rutin tebal dinyatakan negatif bila tidak ditemukan parasit pada 200 lapang pandang. Bila ditemukan parasit, pemeriksaan dilanjutkan dengan 100 lapangan pandang sebelum diagnosa ditegakkan. Hal ini dilakukan untuk memastikan ada tidaknya infeksi campur.
x
3. Menghitung Jumlah Parasit Ada dua metode yang digunakan untuk menghitung parasit, yaitu a) Jumlah parasit/μl darah dihitung berdasarkan jumlah leukosit pada SD tebal (standar = 8.000 /μl). Untuk penghitungan parasit diperlukan 2 buah tally counter. Satu tally counter untuk menghitung parasit, dan yang lainnya untuk menghitung leukosit. 32
1) Bila pada 200 leukosit ditemukan 10 parasit atau lebih, catat hasilnya per 200 leukosit 2) Bila pada 200 leukosit hanya ditemukan 9 parasit atau kurang, lanjutkan pemeriksaan sampai menjadi 500 leukosit, catat hasilnya per 500 leukosit. 3) Jadi jumlah parasit dalam 1 μl darah :
jumlah parasit x 8.000 jumlah leukosit
4) Apabila penghitungan parasit dilakukan terhadap 200 leukosit maka jumlah parasit dikalikan 40. Bila penghitungan parasit dilakukan terhadap 500 leukosit, jumlah parasit dikalikan 16. 5) Secara umum jumlah gametosit dan stadium aseksual dihitung secara terpisah. b) Secara semi kuantitatif atau sistem plus. Merupakan metode yang lebih sederhana untuk menghitung parasit dalam SD tebal. Namun cara ini kurang memuaskan, hanya dilakukan apabila penghitungan dengan metode a) tidak memungkinkan. Sistem ini menggunakan kode 1+ sampai 4+ seperti dibawah ini : 1) + 2) + +
= 1 sampai 10 parasit dalam 100 lapang pandang SD tebal. = 11 sampai 100 parasit dalam 100 lapang pandang SD tebal. 3) + + + = 1 sampai 10 parasit dalam 1 lapang pandang SD tebal. 4) + + + + = >10 parasit dalam 1 lapang pandang SD tebal.
F. PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN SD Informasi yang harus dicatat dari pasien yang diperiksa darahnya adalah : 1. Wilayah, Provinsi atau kecamatan dimana pemeriksaan dilakukan 2. Alamat lengkap pasien (jalan, RT/RW, dsb) 3. Nama, umur dan jenis kelamin pasien 4. Kode SD 5. Hasil pemeriksaan ; a) Tidak ditemukan parasit malaria b) Ditemukan parasit malaria; o Spesies parasit malaria o Stadium parasit malaria o Jumlah parasit malaria (bila memungkinkan)
33
BAB III ADMINISTRASI LABORATORIUM MALARIA
A. Tugas Dan Fungsi Laboratorium Malaria Secara garis besar laboratorium malaria, di lapangan (Puskesmas), Kabupaten, Provinsi atau di Pusat mempunyai tugas-tugas sebagai berikut : 1) Memeriksa/mendiagnosa sediaan darah dalam jangka waktu yang pendek agar penderita segera dapat diobati dan sumber penularan dapat dicegah. 2) Memeriksa ulang (cross-check) sediaan darah (SD) yang sudah diperiksa oleh unit laboratorium di bawahnya secara berjenjang. 3) Menilai dampak pengobatan. 4) Menyiapkan data parasitologis untuk dianalisa. 5) Memberitahukan secepatnya hasil pemeriksaan pertama/periksa ulang kepada pelaksana di lapangan untuk dilakukan tindakan follow-up nya. B. Tingkatan-Tingkatan Laboratorium Malaria Dalam pelaksanaan program pengendalian penyakit malaria, terdapat 4 kategori/ kelas laboratorium : 1. Laboratorium Pusat. • Laboratorium pusat bertanggung jawab dalam : o Perencanaan dan penentuan policy (kebijakan), o Penataran dan penilaian unit laboratorium di bawahnya. • Memeriksa ulang SD yang dipilih secara acak dari Provinsi-Provinsi. Hasil pemeriksaan ulang diumpan balik ke Provinsi yang mengirim SD. • Memeriksa SD hasil survei petugas Pusat • Memeriksa SD dari penelitian-penelitian, misalnya resistensi terhadap obat. 2. Laboratorium Provinsi. • Bertanggung jawab terhadap penataran mikroskopis baru dan memberikan kursus penyegaran (refresher course). • Membina unit laboratorium di bawahnya. • Memberikan supply bahan laboratorium kepada laboratorium yang berada dalam lingkungan kerjanya. • Memeriksa ulang SD yang dipilih secara acak dari Kabupaten dan memberikan umpan balik ke kabupaten yang mengirim SD. • Membantu evaluasi program pemberantasan malaria dengan menyiapkan dan menganalisa data parasitologi. • Melakukan survei malaria. • Mengirimkan seluruh SD positif dan 5% SD negatif ke Laboratorium tingkat Pusat untuk di cross-check.
35
3. Laboratorium Kabupaten. • Membina secara teratur laboratorium lapangan. • Memeriksa ulang SD secara acak yang dikirim dari PuskesmasPuskesmas dan memberikan umpan balik ke puskesmas pengirim. • Melaksanakan survei malaria dan tes resistensi parasit terhadap obat atau penilaian efikasi obat. • Membantu laboratorium lapangan pada waktu pengumpulan SD yang berlebihan atau pada waktu mikroskopis lapangan tidak ditempat. Hal ini dapat dilihat di formulir Lab. 3. • Menyiapkan data parasitologi untuk dianalisis. • Mengirimkan seluruh SD positif dan 5% SD negatif ke Laboratorium tingkat Provinsi untuk di cross-check. 4. Laboratorium Lapangan (tingkat Puskesmas). • Bertanggung jawab terhadap pemeriksaan SD rutin maupun hasil survei yang berasal dari daerah operasinya. • Mengirimkan seluruh SD positif dan 5% SD negatif ke Laboratorium tingkat Kabupaten/Kota untuk di cross-check. • Menyiapkan data parasitologi untuk dianalisis. • Melakukan tes resistensi parasit terhadap obat atau penilaian efikasi obat terhadap penderita malaria. C. Asal Sediaan Darah SD yang dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan berasal dari berbagai kegiatan penemuan penderita malaria sebagai berikut : • • • •
SD yang berasal dari kegiatan ACD (Active Case Detection). SD yang berasal dari kegiatan PCD (Passive Case Detection). SD yang berasal dari kegiatan Contact Survey & Follow-up. SD yang berasal dari survei malaria, misalnya : malariometric survey, fever survey, mass-blood survey, resistensi dan lain-lain.
D. Prioritas Pemeriksaan Dalam program pengendalian malaria, semua SD yang dikumpulkan dari berbagai kegiatan harus diperiksa dan selesai dalam waktu yang telah ditentukan agar penderita yang terinfeksi dapat diobati secepatnya dan sumber penularan dapat dicegah. Mengingat terbatasnya jumlah laboratorium serta mikroskopis yang ada, maka bila terjadi pengumpulan SD yang berlebihan dibuat urutan prioritas pemeriksaan sediaan darah sebagai berikut : a. SD yang berasal dari hasil penyelidikan hasil survei di suatu daerah tertentu misalnya daerah KLB. b. SD hasil tes resistensi atau uji efikasi obat.
36
c. SD dari penderita malaria klinis (yaitu menggigil yang berkala dan sakit kepala) : 1). Berasal dari PCD. 2). Berasal dari ACD. d. SD yang dikumpulkan dalam rangka evaluasi program. E. Kualitas Laboratorium Kualitas laboratorium dapat dijamin bila kegiatan rutin yang minimal dijalankan dengan teratur. Kegiatan rutin tersebut adalah : • Perawatan fasilitas tempat kerja dan peralatannya. • Pelaporan data yang menggunakan sistem pencatatan yang standar. • Penataran dan penyegaran para mikroskopis untuk menjamin kualitas standar pengumpulan, pemrosesan dan pemeriksaan SD. • Supervisi langsung maupun tidak langsung. F. Syarat-Syarat Laboratorium Malaria Laboratorium malaria merupakan komponen yang penting untuk menghasilkan data pemeriksaan sediaan darah (SD). Laporan ini sangat berguna untuk mengevaluasi program pengendalian malaria secara menyeluruh. Persyaratan suatu laboratorium malaria yang harus dipenuhi adalah sebagai berikut : 1. Ketersediaan ruang tempat pemeriksaan. 2. Mikroskop. Sebaiknya menggunakan mikroskop binokuler. Bagian mikroskop harus berfungsi dengan baik untuk memperoleh hasil pembacaan yang optimal. Bila digunakan mikroskop cahaya dianjurkan menggunakan lampu neon 40 watt sebagai sumber cahaya. 3. Kualitas SD. Pengadaan bahan dan alat yang berkualitas untuk SD malaria. Bila kualitas SD tidak baik, maka akan sukar menetapkan diagnosa, sehingga kecenderungan untuk salah menetapkan diagnosa lebih besar. Sebab itu pengadaan alat dan bahan untuk pembuatan dan pewarnaan SD perlu mendapat perhatian. 4. Pemeriksa. Pemeriksa harus terampil, tekun bekerja, percaya diri, sabar, penyantun, tidak mudah emosi, sehingga dapat berkonsentrasi pada waktu melakukan pemeriksaan SD. G. Administrasi / Manajemen Laboratorium Malaria • Pemeriksaan SD dapat dimonitor setiap saat dengan melakukan sistem pencatatan dan pelaporan secara tertib. • Format yang yang diperlukan pada pencatatan dan pelaporan di laboratorium sebagai berikut : 1. Buku penerimaan darah (format Lab. 1).
37
2. Buku harian mikroskopis (format Lab. 2). 3. Buku harian laboratorium (format Lab. 3). 4. Pengiriman SD untuk pemeriksaan ulang (format Lab. 4b). Format-format tersebut di atas terlampir. CARA MENGISI FORMAT-FORMAT LABORATORIUM 1. Buku penerimaan SD (format Lab. 1) a. Penjelasan umum. • Dibuat oleh petugas laboratorium dimana kegiatan cross-check dilakukan. Selain itu pula laboratorium Puskesmas terutama di Jawa dan Bali dengan kegiatan ACD. Pimpinan unit kerja dan supervisor dengan mudah dapat mengetahui volume kegiatan laboratorium dan mengetahui adanya backlog pemeriksaan SD. • Menghindarkan terjadinya pengumpulan SD yang tidak terproses. • Setiap akhir bulan buku tersebut dan direkapitulasi. b. Petunjuk pengisian. Kolom : 1, 4, 5, 6, 7 : jelas Kolom 2 : diisi seperti contoh 1 s/d 5/2/91 desa A kec. B, V/92 Puskesmas A atau II/92 Dinkes Dati II B. Kolom 3 : diisi seperti contoh ACD, PCD, MS, cross-check, penyelidikan epidemiologi, follow-up, KLB, MFS, survey kontak dan lain-lain. 2. Buku harian mikroskopis (lab. 2) a. Penjelasan umum • Setiap mikroskopis harus mempunyai buku ini, sehingga dapat diketahui : • Semua hasil pemeriksaan SD malaria. • Volume pemeriksaan mikroskopis (standar 40 SD/hari kerja). • Kegiatan PCD di Puskesmas serta hasilnya dapat dilihat di buku ini. • Di buku ini dapat terlihat apakah SD yang tercatat pada Lab. 1 sudah diperiksa. • Mengambil SD untuk di cross-check berpedoman pada buku ini juga. • Setiap akhir bulan, buku tersebut ditutup dan direkapitulasi. b. Petunjuk pengisian • Tgl. : tanggal hari kerja. • No. : nomor urut SD yang diperiksa. • No. Kode SD dan diagnosa : sudah jelas. • Pewarnaan : Pilih salah satu diantara : asam, basa, baik. • Ketebalan : Pilih salah satu diantara : tebal, tipis, baik. • Terfikser : Sudah jelas. • Tak dapat diperiksa/rusak : bila kaca sediaan pecah atau SD hilang atau SD tidak dapat diperiksa. • Keterangan : bila mikroskopis menemukan penyimpangan kualitas
38
pembuatan SD dan pewarnaan, perlu segera dilaporkan kepada pimpinan agar segera diperbaiki. 3. Buku harian laboratorium a. Penjelasan umum • Diisi oleh pengelola laboratorium malaria tingkat Puskesmas pada hari kerja. • Pengelola laboratorium dapat mengetahui backlog SD dan mengatur volume pemeriksaan. • Setiap akhir bulan buku direkapitulasi. b. Petunjuk pengisian (semua kolom telah jelas) 4. Laporan bulanan laboratorium Puskesmas (Lab. 4a) a. Penjelasan umum Laporan ini diisi oleh pengelola malaria Puskesmas setiap bulan, selanjutnya dikirim ke tingkat Kab/Kota. Laporan dari setiap Dinkes Kab/ Kota, selanjutnya dikirim ke tingkat dati I untuk direkapitulasi bagi semua tingkat II dan dikirim ke Subdit Malaria Pusat. b. Petunjuk pengisian (semua jelas). 5. Pengiriman SD untuk pemeriksaan ulang (Lab. 4b) a. Penjelasan umum. • Lab. 4b bagian kanan diisi sama dengan Lab. 4b bagian kiri oleh mikroskopis yang melakukan pemeriksaan. Bagian kanan untuk arsip dan bagian kiri dikirim ke tingkat Kab/Kota untuk dilakukan crosscheck. • SD positif yang akan di cross-check oleh Kab/Kota, ditulis ke dalam kolom A sedang SD negatif pada B. b. Petunjuk pengisian (semua kolom telah jelas).
39
BAB IV RAPID DIAGNOSTIC TEST (RDT) Test ini berdasarkan deteksi antigen dari parasit malaria yang lisis dalam darah dengan metoda imunokromatografi. Prinsip uji imunokromatografi adalah cairan akan bermigrasi pada permukaan membran nitroselulosa. Uji ini berdasarkan pengikatan antigen di darah perifer oleh antibodi monoklonal yang dikonjugasikan dengan zat pewarna atau gold particles pada fase mobile. Antibodi monoklonal kedua/ketiga diaplikasikan pada strip nitroselulosa sebagai fase immobile. Bila darah penderita mengandung antigen tertentu, maka kompleks antigen antibodi akan bermigrasi pada fase mobile sepanjang strip nitroselulosa dan akan diikat dengan antibodi monoklonal pada fase “immobile” sehingga terlihat sebagai garis yang berwarna.
Jenis RDT dapat berupa dipstik ataupun strip. Test ini biasanya memerlukan waktu sekitar 15 menit (untuk jenis tertentu sampai 30 menit). Ada 3 jenis antigen yang dipakai sebagai target, yaitu : • HRP-2 (Histidine Rich Protein-2), adalah antigen yang disekresi ke sirkulasi darah penderita oleh stadium trofozoit dan gametosit muda P.falciparum. • pLDH (pan Lactate Dehydrogenase) Stadium seksual dan aseksual parasit malaria dari keempat spesies plasmodium yang menginfeksi manusia menghasilkan enzim pLDH. Isomer enzim ini dapat membedakan spesies P.falciparum dan P.vivax. • Pan Aldolase Adalah enzim yang dihasilkan ke empat spesies Plasmodium yang menginfeksi manusia. CARA KERJA - Cara kerja dilakukan sesuai dengan petunjuk kit RDT. - Ambil 2-5 µl darah ujung jari dengan tabung mikro kapiler dan teteskan pada kotak sampel yang terdapat pada dipstik. Tidak dianjurkan meneteskan darah
41
- -
- -
secara langsung ke kotak sampel. Pada beberapa jenis kit RDT dapat juga digunakan darah dengan antikoagulan/plasma. Teteskan larutan buffer pada tempat yang sudah ditentukan sesuai dengan petunjuk kit RDT. Buffer berisi komponen hemolisis dan antibodi spesifik yang sudah dilabel dengan Gold koloid. Jika darah berisi Antigen Malaria, maka kompleks antigen antibodi akan terbentuk dan terlihat sebagai garis sesuai dengan jenis antibodi yang ada pada strip tsb. Sedangkan garis kontrol akan terlihat, walaupun darah tersebut tidak mengandung antigen Malaria. Hal ini menunjukkan bahwa kit/strip tersebut masih memenuhi syarat (berfungsi dengan baik) Waktu yang diperlukan untuk membaca hasil RDT berkisar antara 15-30 menit. Interpretasi hasil sesuai petunjuk pada kit.
SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS sensitifitas 90 % dalam mendeteksi infeksi Plasmodium falciparum jika jumlah parasit > 100/µℓ darah. Jika jumlah parasit < 100/µℓ darah, maka sensitivitasnya menurun. Sensitivitas Rapid Test terhadap non falciparum (pLDH atau p-Aldolase) dilaporkan lebih rendah dibandingkandengan P.falciparum (HRP-2). RDT dapat mendeteksi antigen yang diproduksi oleh gametosit (sepert pLDH) sehingga dapat memberikan hasil positif pada penderita yang hanya mengandung gametosit. Gametosit tidak bersifat patogen, dapat berada dalam darah walaupun penderita telah mendapat pengobatan, hal ini dapat menyebabkan hasil positif palsu.
Kelebihan RDT dibanding Pemeriksaan Mikroskopik : Lebih sederhana dan mudah diinterpretasikan, tidak memerlukan listrik, tidak memerlukan pelatihan khusus seperti pada pemeriksaan Mikroskopik. Variasi dari interpretasinya adalah kecil antara pembaca yang satu dengan yang lainnya. Walaupun dapat disimpan pada temperatur kamar (suhu dibawah 300C), RDT dianjurkan disimpan dalam lemari es pada suhu 40C (usahakan tidak terkena cahaya matahari langsung). Rapid Test dapat mendeteksi P.falciparum pada waktu parasit bersekuestrasi pada kapiler darah (hal ini tidak terdeteksi dengan pada pemeriksaan secara mikroskopik biasa). Hal yang sama dapat ditemukan juga pada placenta ibu hamil dengan infeksi P.falciparum.
Kekurangan RDT dibanding Pemeriksaan Mikroskopis 1. Rapid Test yang menggunakan HRP-2 hanya dapat digunakan untuk mendeteksi P.falciparum. 2. Rapid Test dengan HRP-2 dapat memberikan hasil positif sampai 2 minggu
42
setelah pengobatan, walaupun secara mikroskopik tidak ditemukan parasit. Hal ini dapat membuat rancu kita dalam menilai hasil pengobatan. 3. Harga RDT lebih mahal dari pada pemeriksaan mikroskopik. 4. Rapid Test bukan pemeriksaan yang bersifat kuantitatif sehingga tidak dapat digunakan untuk menilai jumlah parasit. 5. Kit yang ada tidak dapat membedakan infeksi antara P.vivax, P.ovale, P.malariae. selain itu tidak dapat membedakan antara Mixed P.falciparum dengan infeksi tunggal P.falciparum saja.
Jenis RDT yang beredar pada umumnya ada 2 jenis : • Single : hanya mendiagnosis infeksi P.falciparum (contoh : Paracheck Pf) • Combo / Pan specific : dapat mendiagnosis infeksi P.falciparum dan non P.falciparum (contoh : Parascreen combo)
Kebijakan penggunaan / aplikasi RDT di Indonesia RDT digunakan khususnya untuk penderita dengan gejala klinis malaria : Pada puskesmas terpencil di daerah endemis, yang belum dilengkapi dengan mikroskop atau sarana laboratorium. Di Rumah Sakit, dimana penderita datang di luar jam kerja rutin. Pada Puskesmas daerah endemis malaria yang mempunyai fasilitas rawat inap dan digunakan di luar jam kerja rutin. Pada daerah dengan KLB malaria; untuk diagnosis cepat, guna menentukan kebijakan selanjutnya. Pada daerah pengungsian karena bencana alam atau hal lainnya baik di daerah endemis malaria, atau pengungsi yang berasal dari daerah endemis malaria. Perlu diingat bahwa RDT ini tidak dapat menggantikan pemeriksaan SD secara mikroskopis. Prosedur Tes RDT (jenis single atau combo) :
URAIAN/ PENJELASAN TES
KOTAK T
KOTAK UNTUK BUFFER B
KOTAK KONTROL C
KOTAK UNTUK SAMPEL DARAH) A 43
Contoh RDT (Paracheck P.f) beserta Loop untuk mengambil darah
Silicagel Loop yang telah dikalibrasi untuk mengambil darah sejumlah 5 ul
PERIKSA SILICA GEL & TULIS IDENTITAS PASIEN
CATAT: KODE, TANGGAL & WAKTU (JAM & MENIT)
PERIKSA WARNANYA BIRU
44
a. Jari manis/tengah penderita dibersihkan dengan kapas alkohol 70% (atau dengan disposible alcohol swab)
BERSIHKAN JARI DENGAN KAPAS ALKOHOL
b. Kemudian jari diseka kembali dengan kasa steril untuk membersihkan kemungkinan adanya sisa alkohol di jari.
SEKA KEMBALI JARI DARI SISA ALKOHOL DENGAN KASA KERING (STERIL)
45
c. Tusuk Jari manis/jari tengah dengan lanset steril.
TUSUK JARI DENGAN LANCET STERIL.
d. Seka darah yang pertama keluar dengan kapas kering. e. Ambil darah dengan loop/ micro capiler tube yang tersedia. Jumlah darah yang diambil harus tepat. Pastikan loop terisi penuh oleh darah.
46
SANGAT PENTING JUMLAH DARAH HARUS TEPAT PASTIKAN BAHWA LOOP TERISI PENUH OLEH DARAH
f. Teteskan darah tersebut di kotak tempat sampel darah. Dengan cara menyentuhkan loop pada kotak untuk darah (posisi loop harus vertikal/tegak lurus)
47
g. Kemudian teteskan cairan buffer pada kotak buffer. Jumlah tetesan tergantung jenis RDT ( umumnya 4 – 6 tetes). Posisi botol buffer tegak lurus.
h. Diamkan dan biarkan darah tercampur dan meresap pada kotak T (tes)
DIAMKAN DAN BIARKAN DARAH TERCAMPUR DAN MERESAP PADA KOTAK T
DARAH AKAN MENGALIR DENGAN SENDIRINYA
48
i. Umumnya hasil dibaca setelah menit 15 (maksimal sampai 30 menit ) Baca hasil tes ditempat yang terang
SETELAH 15’ LATAR BELAKANG PADA KOTAK JENDELA AKAN TERLIHAT BERSIH DAN JELAS
PERIKSA GARIS KONTROL
j. Tulis hasil tes dekat kotak T (Tes/ hasil) dan pada buku laporan tes.
CATAT HASIL TULIS HASIL TES PADA KOTAK (T) TES & PADA BUKU LAPORAN TES
k. Tes tanpa garis kontrol berarti tidak valid, tes harus diulang dengan menggunakan RDT yang baru. l. Bila telah melewati 30 menit, hasil tidak boleh dibaca lagi karena sudah tidak valid
49
Cara membaca hasil tes RDT jenis single (contoh: Paracheck P.f): • Bila terdapat 1 (satu) garis berwarna pada jendela Tes (T) dan 1 (satu) garis pada jendela kontrol (C) menunjukkan positif P.falciparum • Bila tidak terdapat garis berwarna pada jendela Control (C) menunjukkan kesalahan pada RDT (tes harus diulangi). • Bila terdapat garis pada jendela kontrol (C) menunjukkan negatif P.falciparum.
Cara membaca hasil pemeriksaan RDT jenis Combo/Pan (contoh: Parascreen combo): Bila terdapat 2 garis berwarna pada jendela test (T) dan 1 garis pada jendela kontrol (C) menunjukkan infeksi P.falciparum atau infeksi campur. (HRP-2, pan LDH, Aldolase) Bila terdapat 1 garis berwarna pada jendela T (HRP-2) dan 1 garis pada jendela C, menunjukkan adanya infeksi falciparum. Bila terdapat 1 garis berwarna pada jendela T (pan-LDH/Aldolase) dan 1 garis pada jendela C, menunjukkan adanya infeksi non falciparum. Bila terdapat 1 garis berwarna pada jendela C menunjukkan negatif. Bila tidak terdapat garis berwarna pada jendela C menunjukkan kesalahan pada RDT (Test harus diulang/invalid).
Contoh Hasil Tes (combo) EXAMPLE RESULTS (SPECIFIC TEST FORMATS VARY)
Negative
50
Non-falciparum
Pure or mixed infection with P. falciparum
V. LAMPIRAN
BUKU PENERIMAAN SEDIAAN DARAH
No Urut 1
Tanggal diterima 2
Asal Sediaan Darah 3
No. Surat Pengantar 4
Lab. 1
Jumlah Jumlah Tanggal SD Tanggal selesai SD positif SD negatif Diperiksa Diperiksa 5
6
7
8
BUKU HARIAN MIKROSKOPIS
Tgl.
No.
SD
Keterangan kualitas Sediaan Darah
Diagnosa
No. Kode F R
G
V
M
Lab. 2
Mx
Neg.
Pewar- Ketenaan balan
Jml. SD tak dapat Cek Kepala Lain- diperiksa Laboratorium lain
BUKU HARIAN LABORATORIUM Bulan : ...........................................
Tgl
Jml. SD mikroskopis sebelum yang meme- pemeriksa riksa hari ini an
SD diterima hari ini
Jml yang harus diperiksa hari ini
SD tak dapat diperiksa diperiksa hari ini (rusak)
Lab. 3
SD
Sisa sediaan
Positif Jml
darah
F R
G
V
M
Mx
hari ini
LAPORAN BULANAN LABORATORIUM KABUPATEN
No. Urut 1
Sediaan darah diperiksa
Nama Mikroskopis
Tidak
Positif Jml
2
3
F Jml
R
G
4
5
6
Lab. 4a
Jml V
M
Mx
Neg
7
8
9
10
Jumlah Rata-rata
dapat
Hari
Diperiksa
diperiksa
kerja
Satu hari
11
12
13
Sub-total Total Lab. Kab. 1. 2. 3. 4.
Lab. Lap.
Jumlah
Sisa bulan yang lalu Diterima bulan ini Diperiksa bulan ini Sisa akhir bulan
Mengetahui, Kep. Seksi Malaria Kab.
........................................, 19.... Kep. Laboratorium Kabupaten
( .................................. )
( ................................................. )
Lembar I
Lab. 4 b
Lembar II
Lab. 4 b
PENGIRIMAN SD UNTUK PEMERIKSAAN ULANG
PENGIRIMAN SD UNTUK PEMERIKSAAN ULANG
A. SD positif (*) Nama pemeriksa I Kabupaten Bulan
A. SD positif (*) Nama pemeriksa I Kabupaten Bulan
No. Urut
No. Kode
1
2
: : : Diagnosa Pertama 3
Ulangan 4
B. Sediaan Darah Negatif (-) Jumlah : (Pemeriksa I) Jadi positif : (Pemeriksa II) No. Kode SD
Diagnosa spesies
Nama pemeriksa ulangan
No. Urut
No. Kode
5
1
2
: : : Diagnosa Pertama 3
Ulangan 4
B. Sediaan Darah Negatif (-) Jumlah : (Pemeriksa I) Jadi positif : (Pemeriksa II) No. Kode SD
Diagnosa spesies
Nama pemeriksa ulangan 5
DAFTAR SINGKATAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
SD LPB pH KH2PO4 Na2HPO4 PMN µl RDT PA ACD PCD KLB PCR
= = = = = = = = = = = = =
sediaan darah lapangan pandang besar tingkat keasaman (asam-basa) kalium dihidrofosfat binatrium hidrofosfat polymorphonuclear mikroliter Rapid Diagnotic Test Pro Analysis Active Case Detection Passive Case Detection Kejadian Luar Biasa Polymerase Chain Reaction
Daftar Kepustakaan : 1. Basic Malaria Microscopy, Part I. Learner’s Guide WHO 1991. Reprinted 2004 2. Rapid Diagnostic Test, WHO, WPRO
Daftar Kontributor :
1. Dr. Rita Kusriastuti, MSc. 2. Prof. Dr. Inge Sutanto, M. Phil 3. Drs. Saktiyono, MSc. 4. Dr. Bangkit Hutajulu, MScPH. 5. Dr. Marti Kusumaningsih, MKes 6. Dr. Worowijat 7. Dr. Achmad Farchanny 8. Dra. Rawina Winita, MS 9. Dra. Hendri Astuti, MS 10. Ali Romzan, BSc.
