EDISI
PERTAMA
Daftar Isi Buku Ajar Ilmu Bedah Jilid 1 Fakultas Kedokteran ni!ersitas Andalas Padan" Tahun #$
%$I& Su' Ba"ian Bedah Di"estif I&1 & Perut Akut ( )Akut A'domen*+ I&# ,eo-lasma Kolon dan Rektum I&.& Pen/akit Ano rektum II& Su' Ba"ian Bedah 0,B ( nkolo"i + II&1 ,eo-lasma Pa/udara 2Mamae II&# Tiroid III& 3idera Ke-ala I4& 5uka Bakar
AKT ABDME, leh
Dr&Asril 6ahari S-B&K&BD 7 Dr&Ahmad 5utfi S-&B&KBD Di!isi Bedah Di"estif Ba"ian Bedah Fakultas Kedokteran ni!ersitas Andalas Padan"
Abdomen akut ialah kondisi di mana gejala utamanya nyeri di perut, terjadi secara tiba-t tiba-tiba iba dan untuk untuk penanggu penanggulan langann gannya ya biasan biasanya ya tindaka tindakan n pembed pembedaha ahan n diperl diperluka ukan. n. Penat Penatal alak aksa sanaa naan n pasi pasien en deng dengan an nyer nyerii abdom abdomen en akut akut bukan bukanla lah h hal hal yang yang muda mudah, h, merupakan merupakan tantangan tantangan bagi seorang dokter untuk dapat menegakkan menegakkan diagnosis diagnosis penyebab abdomen akut. Keputusan untuk tindakan pembedahan harus segera ditegakkan karena seti setiap ap keter keterla lamb mbat atan an yang yang terj terjad adii dapa dapatt meni menimbu mbulk lkan an peny penyul ulit it yang yang bera beraki kiba batt meningginya angka morbiditas dan mortalitas. Ketepat Ketepatan an diagnos diagnosis is dan penanggu penanggulan langann gannya ya tergan tergantun tung g kepada kepada kemampu kemampuan an menent menentuka ukan n analisi analisiss yang yang baik baik dari dari data data anamne anamnesis sis,, pemeri pemeriksa ksaan an penunjang penunjang yang diperoleh. Penget Pengetahu ahuan an mengena mengenaii anatomi anatomi dan fisiol fisiologi ogi abdome abdomen n besert besertaa isinya isinya sangat sangat menentukan dalam menyingkirkan satu demi satu dari sekian banyak kemungkinan yang menjadi penyebab nyeri perut akut. 1& ,8ERI PERT
Keluhan yang menonjol dari pasien dengan abdomen akut ialah nyeri perut. Rasa nyeri perut dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan di abdomen atau di luar abdomen seperti organ-organ di rongga toraks. Diagnosis banding nyeri perut akut banyak sekali seperti terlihat pada Tabel . Dibedakan dua jenis nyeri perut yaitu nyeri !iseral dan nyeri somatik. Ta'el 1& Dia"nosis Bandin" A'domen Akut A'domen kanan atas Kolesistitis akut Pankreatitis akut Perforasi tukak peptik "epatitis akut Kongestif hepatomegali akut Abses hati Pneumoni dengan reaksi pleura Pionefritis akut Angina pektoris A'domen kanan 'a9ah Appendisitis Adene&itis 'ndometriosis K'T Kista o!arium terpuntir Puntiran appendiks epiploika "ernia inkarserata Di!ertikulitis %leitis regional
A'domen kiri atas Ruptur limpa Perforasi lambung Pankreatitis akut Aneurisma aorta pecah Perforasi kolon Pneumonia dengan reaksi pleura Pionefritis akut #$% A'domen kiri 'a9ah Di!ertikulitis Adne&itis(endometriosis K'T Kista o!arium terpuntir "ernia inkarserata Perforasi kolon(sigmoid Abses psoas )atu ureter
Perforasi caecum Abses psoas )atu ureter Adnesitis mesenterik Perium'ilikal Appendisitis Pankreatitis akut *klusi pembuluh darah mesenterial "ernia strangulasi Ruptur aneurisma aorta Di!ertikulitis
,/eri 4iseral +yeri !iseral terjadi karena rangsangan pada peritoneum yang meliputi organ intraperitoneal yang dipersarafi oleh susunan saraf otonom. Peritoneum !iseral tidak sensitif terhadap rabaan, pemotongan atau radang. Kita dapat melakukan sayatan atau jahitan pada usus tanpa dirasakan oleh pasien, akan tetapi bila dilakukan tarikan, regangan atau kontraksi yang berlebihan dari otot spasme akan memberi rasa nyeri yang tumpul disertai perasaan sakit. Pasien biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat lokalisasi nyeri, digam barkan pada daerah yang luas dengan memakai seluruh tapak tangan. Karena nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan, pasien biasanya bergerak aktif tanpa menyebabkan bertambahnya rasa nyeri. ,/eri Somatik +yeri somatik terjadi karena rangsangan pada peritoneum parietale yang dipersarafi oleh saraf tepi diteruskan ke susunan saraf pusat. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk atau disayat dengan pisau dapat ditunjukkan secara tepat oleh pasien dengan menunjukkannya memakai jari. Rangsangan dapat berupa rabaan, tekanan, perubahan suhu, kimiai atau proses peradangan. Pergeseran antara organ !iseral yang meradang dengan peritoneum parietal akan menimbulkan rangsangan yang menyebabkan rasa nyeri. )aik akibat peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan rasa nyeri atau perubahan intensitas rasa nyeri. Keadaan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada pasien dengan apendisitis akut. /etiap gerakan dari pasien juga akan menambah rasa nyeri, baik itu berupa gerakan tubuh maupun gerakan pernafasan yang dalam atau batuk. "al inilah yang menerangkan mengapa pasien dengan abdomen akut biasanya berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk. 0okalisasi nyeri, sifat nyeri serta hubungannya dengan gejala lain memungkinkan kita dapat lebih mendekati diagnosis kemungkinan.
1&1& 5okalisasi ,/eri +yeri !isceral yang timbul biasanya sesuai dengan letak organ di dalam rongga perut dan asal organ secara embriologi seperti terlihat pada tabel 1.. Ta'el #& 5okalisasi ,/eri 4is:eral
Asal or"an 2oregut
#idgut "indgut Retroperitoneal Pel!is
r"an 'sofagus, lambung, duodenum, saluran empedu, pankreas 3ejunum 4 colon trans!ersum Kolon distal 5injal, ureter Adneksa
5okasi n/eri 'pigastrium
Periumbilikal %nfraumbilikal Pinggang, lipat paha Pinggang, suprapubik
0okalisasi nyeri somatik biasanya berasal dari organ didekatnya sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya. 6ntuk penyakit tertentu radiasi atau menjalarnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. +yeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah skapula, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. 5ejala klasik apendisitis akut dimulai di daerah epigastrium yang kemudian menjalar ke daerah abdomen kanan baah. +yeri pada bahu menunjukkan adanya rangsangan pada diafragma. 1&#& Sifat Rasa ,/eri Rasa nyeri yang timbul pada pasien dengan abdomen akut dapat berupa nyeri yang terus-menerus atau nyeri yang bersifat kolik. Rangsangan pada peritoneum parietale dapat disebabkan oleh kimiai atau bakteri reaksi inflamasi, nyeri yang timbul adalah nyeri somatik dapat lokal dapat pula merata pada seluruh perut tergantung luasnya rangsangan pada peritoneum. Karena rangsangan tersebut berlangsung terus pada peritoneum rasa nyeri dirasakan terus-menerus. +yeri yang bersifat kolik adalah nyeri !iseral akibat spasme otot polos !iseral. karena kontraksi ini terjadinya secara intermiten maka nyeri dirasakan hilang timbul. +yeri kolik biasanya disebabkan hambatan pasase dari organ yang berongga. *bstruksi usus, batu ureter, peningkatan tekanan intraluminer fase aal dari gangguan !askularisasi usus akan berupa nyeri bersifat kolik. 1&.& nset dan Intensitas ,/eri )agaimana mulai timbulnya serangan rasa nyeri dapat menggambarkan asal dari terjadinya proses penyakit. +yeri hebat dapat terjadi secara tiba-tiba atau secara cepat menjadi hebat, dapat pula secara bertahap rasa nyeri makin bertambah. #isalnya pada perforasi organ yang berongga, rangsangan kimia akan dirasakan lebih cepat dibandingkan proses inflamasi. Demikian pula intensitas nyerinya. /eorang yang sehat tiba-tiba merasakan nyeri perut hebat dapat disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi atau puntiran. 6ntuk nyeri yang secara bertahap bertambah intensitasnya disebabkan oleh proses inflamasi, misalnya pada kolesistitis akut atau pankreatitis akut. Muntah "ampir selalu gejala abdomen akut disertai dengan muntah. #untah dapat disebabkan oleh penyakit yang menjadi sebab abdomen akut. +yeri perut yang disertai muntah yang sering dan terus-menerus perlu dipikirkan kemungkinan kolesistitis akut, pankreatitis akut atau sumbatan saluran cerna bagian atas. 7arna muntah aktu mulai timbulnya muntah dan hubungannya dengan distensi abdomen dapat dipakai untuk menentukan tinggi rendahnya sumbatan saluran cerna.
1&;& Data 5ain /an" Pentin" 1& mur
)eberapa penyakit tertentu mempunyai angka kejadian yang tinggi pada umur tertentu, misalnya kelainan saluran empedu yang jarang dijumpai pada usia di baah 89 tahun, in!aginasi lebih sering pada usia di baah tahun. Karsinoma kolon dan rektum insidens tertinggi pada kelompok usia :9-;9 tahun. #& Posisi -asien Posisi pasien dalam usaha mengurangi rasa nyeri tertentu dapat membantu kita menegakkan diagnosis penyakit tertentu. Pada pankreatitis akut pasien akan berbaring pada sisi sebelah kiri dengan fleksi pada tulang belakang, panggul dan lutut. Pasien dengan abses hati akan berjalan sedikit membungkuk dengan menekan daerah perut bagian atas dengan berjalan seakan-akan menggendong absesnya. Apendisitis akut yang letaknya retrocaecal pasien akan berbaring dengan fleksi pada sendi panggul dan lutut sebagai usaha relaksasi otot psoas yang teriritasi. Abdomen akut dengan iritasi pada diafragma akan menyebabkan pasien lebih merasa nyaman bila dalam posisi setengah duduk karena bernapas menjadi lebih mudah. .& 0aid
#engetahui riayat haid penting sekali untuk dapat menentukan apakah nyeri perut yang diderita bukan disebabkan oleh kelainan ginekologis. /eorang anita dengan nyeri perut kanan baah tiba-tiba pada masa o!ulasi lebih mungkin disebabkan oleh pecahnya folikel. Kehamilan ektopik terganggu pada pasien dengan riayat terlambat haid. ;& 'at
& Keadaan umum Keadaan umum tampak sakit, frekuensi nadi dan pernafasan yang meningkat menunjukkan terjadinya proses yang berat di abdomen, biasanya perlu tindakan pembedahan.Demam menunjukkan adanya proses inflamasi. Pengukuran suhu sebaiknya tidak hanya suhu ketiak tetapi juga suhu rektal. /ering kelainan abdomen akut pada pengukuran suhu ketiak nilainya normal, tetapi suhu rektal meningkat, menunjukkan adanya proses inflamasi intraabdominal. Kenaikan suhu selama obser!asi lebih memberikan makna dibanding gambaran pemeriksaan
aal. Demam dengan kenaikan suhu yang tidak terlalu tinggi sering dijumpai pada kholesistitis akut, pankreatitis akut atau apendisitis akut. 7anita dengan nyeri perut bagian baah dengan suhu yang tinggi lebih mungkin disebabkan oleh adneksitis bukan karena apendisitis akut. Peritonitis yang lanjut akan menim bulkan demam yang tinggi dengan gambaran pasien sepsis.
#& PEMERIKSAA, ABDME, #&1& Ins-eksi /ebelum melakukan tindakan palpasi mengamati dengan seksama perut pasien akan diperoleh data yang membantu dalam menegakkan diagnosis. 3aringan parut bekas operasi menunjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus dapat disebabkan oleh gangguan pasase. )agian yang tertinggal pada pernafasan merupakan bagian abdomen dengan proses inflamasi dibaahnya. #&#& Pal-asi /elalu melakukan palpasi di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan adanya nyeri. "al ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tak nyeri dengan bagian yang nyeri. +yeri tekan dan defans muskuler rigidity( guarding menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale nyeri somatik. Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan. )ila kekakuan otot berkurang pada pasien yang relaks dengan bernafas dalam melalui mulut, bukan defans muskuler. "ipertensi mungkin dijumpai pada peritonitis, harus dipikirkan kemungkinan "erpes
bising usus yang meninggi dapat pula terjadi pada paralisis segmental dari usus. .& PEMERIKSAA, REKTA5
Pasien dengan keluhan nyeri perut harus dilakukan pemeriksaan rektal. +yeri yang difus kurang memberikan informasi mungkin pada peritonitis murni, nyeri pada satu sisi menunjukkan adanya kelainan di daerah pel!is seperti apendisitis, abses atau adneksitis. $olok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus, di mana pada paralisis dijumpai ampula yang melebar sedangkan pada obstruksi justru kolaps. Pemeriksaan ginekologis menambah informasi untuk kemungkinan kelainan genitalia interna. ;& PEMERIKSAA, PE,,JA,?
Permintaan pemeriksaan laboratorium atau penunjang lainnya yang bermacammacam tidak diperlukan pada pasien dengan abdomen akut. Di samping membuang aktu juga hasil yang diperoleh kadang-kadang membingungkan dan tidak dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis. "al ini lebih menunjukkan ketidak-mampuan menganalisis data klinis yang ada dan berharap dengan pemeriksaan penunjang yang berbagai macam dapat menegakkan diagnosis. )eberapa test laboratorium tertentu mutlak dilakukan antara lain "b("t untuk kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi, hitung lekosit menunjukkan adanya proses peradangan, hitung trombosit dan faktor-faktor koagulasi disamping diperlukan untuk persiapan pembedahan juga dapat membantu menegakkan kemungkinan demam berdarah yang memberikan gejala-gejala mirip abdomen akut. Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen 8 posisi untuk konfirmasi adanya peritonitis, udara bebas, o bstruksi atau paralitik usus. Pemeriksaan ultrasonografi 6/5 sangat membantu untuk menegakkan diagnosis kelainan hati, saluran empedu dan pankreas dengan ketepatan diagnostik yang cukup tinggi. Apendisitis akut pun dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan 6/5 sehingga mencegah tindakan pembedahan yang tidak diperlukan. =& PE,ATA5AKSA,AA,
Penatalaksanaan abdomen akut sangat tergantung pada diagnosis kerja yang ditegakkan. tetapi ada tindakan yang harus segera dilakukan tanpa harus tahu dengan tepat penyebab abdomen akutnya dan akan sangat membantu dalam penatalaksanaan selanjutnya. Abdomen akut yang disebabkan oleh peritonitis umum atau lokal di abdomen kanan baah, obstruksi usus atau kecurigaan gangguan !askularisasi usus, tindakan mengistirahatkan saluran cerna dan dekompresi lambung dengan pemasangan pipa lambung, puasa dan pemberian cairan parenteral merupakan prosedur baku yang harus dilakukan sebelum pasien dirujuk untuk penatalaksanaan selanjutnya. Apendisitis akut merupakan penyebab tersering dari nyeri perut kanan baah. Tindakan apendektomi hampir selalu merupakan tindakan bedah tersering di rumah sakit sesudah trauma. Diagnosis banding nyeri perut kanan baah sangat banyak, kelainan ginekologis, demam berdarah dan dernam tifoid sering memberikan gambaran klinis seperti apendisitis akut. Pemberian antibiotika dan analgetik sebelum memastikan diagnosis akan menyebabkan terjadinya kesalahan diagnosis dan penatalaksanaan
selanjutnya. "ampir semua kelainan abdomen akut memerlukan tindakan pembedahan untuk mengatasi penyebabnya. )eberapa keadaan seperti kolesistitis akut, pankreatitis akut atau pel!ic inflamatory disease P%D pada tahap tertentu dapat dilakukan pengobatan non bedah. 0angkah-langkah yang diambil dalam penatalaksanaan selanjutnya setelah diagnosis ditegakkan sebaiknya dilakukan memakai suatu prosedur baku agar diperoleh hasil dengan morbiditas dan mortalitas yang rendah. Pada kasus bedah dapat dipakai 9 langkah umum penatalaksanaan pasien yang dapat dimanfaatkan untuk kelainan apa saja. /elanjutnya diikuti diagram(flochart prosedur baku masing-masing kelainan. 1$ 5A,?KA0 ,8ERI PERT KA,A, ATAS AKT @ 1& Skor triase dinilai@ a. *tak b. Pernafasan c. Kardio!askuler #& Dia"nosis 'andin"@ a. Kolesistitis akut b. Pankreatitis akut c. Perforasi tukak peptik Anamnesis@ a. +yeri perut apakah bersifat kolik, terus-menerus b. Penyebaran nyeri perut c. Apakah ke belakang dan ke arah kapsul, menembus langsung ke punggung d. Adakah riayat gastritis e. Adakah riayat sakit kuning f. Adakah riayat minum alkohol Pemeriksaan fisik@ a. Tanda-tanda peritonitis lokal di perut kanan atas. b. Adakah teraba massa c. Tanda dari #urphy, $ullen, 5ray-Turner d. Tanda-tanda udara bebas di rongga peritoneum Pemeriksaan -enunjan"@ a. 0aboratorium> b. +yeri tekan kosta(interkostalis tidak ada c. #ungkin teraba massa d. #ungkin ikterus ringan
B& Pemeriksaan -enunjan" 1& 5a'oratorium a. 0eukositosis berkisar antara 1.999-?.999 kadang-kadang normal. )ila lebih dari ?.999 diperkirakan kemungkinan adanya penyulit. =
b. Alkali fostatase mungkin sedikit meninggi c. /erum amilase kadang-kadang di atas normal, bila tinggi harus dipikirkan kemungkinan adanya pankreatitis akut #& ltrasono"rafi (S?+ 6/5 sangat membantu menegakkan diagnosis. 5ambaran kandung empedu yang membesar, dinding yang menebal. Adanya lumpur sludge atau batu. .& EK? dan foto toraks #enyingkirkan kemungkinan pneumonitis berat paru kanan atau infark miokard #$% yang kadang-kadang mirip dengan abdomen akut kanan atas.
$. /etiap peritonitis abdomen kanan atas sebelum diagnosis pasti ditegakkan segera dilakukan tindakan dekompresi lambung dengan pemasangan pipa lambung, pasien puasa, dipasang infus untuk terapi cairan, anti mikroba untuk kuman aerob dan anaerob. D. Penatalaksanaan kolesistitis akut $ara non operatif Pasien dilanjutkan diobser!asi selama 1 & 1: jam, dinilai tanda peritonitisnya oleh dokter pemeriksa yang sama. )ila membaik pasien direncanakan untuk kolesistektomi @1 minggu kemudian. /elama obser!asi bila terdapat> a. empyema kandung empedu b. peritonitis meluas(umum c. tidak ada perbaikan setelah 1 & 1: jam, dilakukan tindakan kolesistektomi segera '. Kolesistektomi segera dapat dilakukan pada kolesistitis akut bila dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam bedah saluran empedu. #ortalitas tidak berbeda dengan cara non operatif Pankreatitis Akut Patogenesis pankreatitis akut sampai sekarang masih menjadi masalah kontro!ersi. )erbagai faktor dikemukakan sebagai faktor penyebab. /umbatan pada saluran pankreas akan menyebabkan ekstra!asasi dari enim ke jaringan parenkim pankreas. Refluks empedu ke duktus pankreas sebagai penyebab pankreatitis akut hemoragika. Birus dan obat-obatan tertentu disebut-sebut juga sebagai penyebab pankreatitis. Penyebab pankreatitis akut> C alkohol C batu empedu C trauma C tukak peptik C !irus C obat C gigitan binatang berbisa C hiperkalsemia C idiopatik . ?ejala klinis . /ubyektif
a. nyeri perut tiba-tiba yang menembus ke arah belakang bersifat terus-menerus dan makin meningkat b. nyeri perut berkurang pada posisi berbaring miring posisi fetus c. mual(muntah d. riayat peminum alkohol 1. *byektif a. tanda peritonitis lokal di perut kanan atas atau seluruh abdomen b. arna kebiruan di pinggang kiri tanda 5ray-Turner atau sekitar pusar tanda $ullen c. tahikardi d. tanda syok pada pankreatitis hemoragika e. suhu E 8@F$ B& Pemeriksaan -enunjan" 0aboratorium> - "b("t terjadi penurunan pada pankreatitis hemoragika - amilase darah(urine 6/5> - edema pankreas - pelebaran duktus - batu empedu 2oto polos abdomen> - $ loop duodenum melebar - paralisis segmental sentinel loop - spasme kolon colon out off sign - bayangan radiopak daerah pankreas $T /can> )ila memungkinkan akan dapat dilihat> flegmon, nekrosis, pseudokista atau pembentukan abses di pankreas. Toraks foto dan 'K5> 6ntuk menghilangkan kemungkinan kelainan paru dan jantung yang memberikan gejala mirip pankreatitis akut.
$. Tindakan segera yang harus dilakukan ialah> - puasa - dekompresi lambung dengan pemasangan dan pengisapan pipa lambung - terapi cairan untuk perbaikan sirkulasi - pemberian antikholinergik sulfas atropin D. )ila gejala klinis membaik pasien tidak perlu dilakukan tindakan pembedahan. . Tindakan pembedahan dilakukan bila tidak ada perbaikan gejala klinis dalam aktu 1: jam, timbulnya penyulit. 1. 6ntuk edema pankreas dilakukan eksplorasi pankreas dan pemasangan dren ganda disekitar pankreas. 8. Debridement pankreas bila ada bagian-bagian yang nekrosis, kadang-kadang diperlukan reseksi sebagian dari pankreas. :. Kelainan-kelainan pada saluran empedu dilakukan tindakan sesuai dengan kelainan yang ditemukan. ?. 0a!ase peritoneal dapat dilakukan bila ada kontraindikasi untuk tindakan pembedahan. -1 liter cairan ringer-laktat melalui kateter dialisis peritoneal
setiap jam. Perbaikan akan tampak setelah @ jam. )ila membaik dapat diteruskan sampai 8 hari. )ila tidak ada perbaikan laparotomi harus dilakukan>
Perforasi Tukak Pe-tik Perforasi tukak peptik terutama tukak duodenum merupakan penyebab tersering nyeri perut hebat tiba-tiba pada pasien dengan riayat gastritis. A& ?ejala klinis . /ubyektif a. pasien dengan riayat gastritis b. nyeri perut hebat tiba-tiba mungkin setelah makan c. terasa nyeri pada bahu tanda Kehr c. muntah kadang-kadang 1. *byektif a. tanda-tanda peritonitis jelas b. dinding perut yang tegang dan kaku board like c. pernafasan yang dangkal d. takikardi e. suhu normal f. tanda-tanda udara bebas intraperitoneal B& Pemeriksaan -enunjan"& 2oto polos abdomen posisi tega7setengah duduk menunjukkan adanya Gtrap airG(udara bebas subdiafragma. 2oto toraks dan 'K5 untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan paru dan jantung.
$. /egera dilakukan pemasangan pipa lambung untuk dekompresi dan pengisapan cairan lambung, mencegah kontaminasi lebuh lanjut rongga peritoneum oleh cairan lambung. Resusitasi cairan dan disiapkan untuk tindakan pembedahan. Analgetika untuk mengurangi nyeri dan memperbaiki aliran balik !ena dan !entilasi paru. D. Pasien dengan diagnosis perforasi tukak peptik disiapkan untuk tindakan pembedahan alaupun gejala peritonitis hanya lokal aborted perforation. Tindakan paling sederhana yang dilakukan bila keadaan pasien buruk ialah hanya menutup lubang perforasinya dengan jahitan dua lapis. Pada perforasi tukak duodeni ditambahkan omental patch bila diperlukan. Pada pasien dengan kondisi baik, dilakukan tindakan definitif untuk tukak peptiknya> - )illroth %()ilroth %% - Bagotomi trunkal H antrektomi -Bagotomi trunkal H piloroplasti
Trauma Perut Dengan meningkatnya kecelakaan lalu-lintas dan tindakan kekerasan, frekuensi trauma perut pun meningkat. Perut merupakan bagian tubuh yang sering terkena trauma. 0uka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut. Penatalaksanaan trauma perut sampai sekarang masing merupakan bahan diskusi dalam %lmu )edah, dari tindakan yang konser!atif sampai tindakan yang radikal. Akhir-akhir ini terdapat kecenderungan untuk lebih selektif dalam melakukan tindakan laparotomi pada
trauma perut. #ortalitas pada trauma perut tidak hanya ditentukan oleh beratnya trauma atau adanya trauma penyerta, tetapi juga oleh keterlambatan dalam menegakkan diagnosis. Kematian biasanya disebabkan oleh perdarahan atau peradangan dalam rongga peritoneum. Etiolo"i )erdasarkan penyebabnya, trauma perut dibagi atas 1 bagian besar yaitu> trauma perut dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum trauma tembus, dan trauma perut tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum trauma turnpul. Trauma tembus disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak, sedangkan trauma tumpul oleh akibat pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi, atau sabuk pengaman set-belt. Dari seluruh kasus trauma perut , trauma tembus akibat luka tusuk menempati tempat teratas ;?I diikuti oleh trauma tumpul. Trauma tembus akibat peluru hanya didapatkan beberapa kasus saja. )erbeda dengan kasus di kepustakaan luar negeri, trauma tembus akibat peluru merupakan jenis trauma yang terbanyak, ini dapat dimengerti karena di negara kita, orang tidak bebas menggunakan senjata api. 0ebih dari ?9I trauma tumpul disebabkan oleh kecelakaan lalu-lintas, biasanya disertai dengan trauma pada bagian tubuh lainnya. Di negara-negara yang mengharuskan penggunaan sabuk pengaman pada kendaraan, dikenal trauma tumpul yang disebabkan oleh sabuk pengaman ini yang disebut seatbelt syndrome. Trauma tembus akibat peluru dibedakan antara jenis lo-!elocity dengan high !elocity, yang terakhir ini,menimbulkan kerusakan yang lebih besar. "ampir selalu luka tembus akibat peluru mengakibatkan kerusakan pada organ-organ dalam perut. )ahkan luka peluru yang tangensial tanpa memasuki rongga perut dapat menimbulkan kerusakan organ-organ dalam perut akibat efek ledakan. Dia"nosis Anamnesis> /ebaiknya diperoleh selengkap mungkin, karena akan banyak menolong dalam menegakkan diagnosis. /ering ditemukan kesulitan dalam memperoleh anamnesis oleh karena penderita dalam keadaan syok, kesadaran yang menurun atau pun gangguan emosi akibat trauma tersebut. #engetahui arah tusukan, senjata apa yang dipakai, atau pun bagaimana terjadinya kecelakaan akan sangat menolong pula. Pemeriksaan fisik> /yok dan penurunan kesadaran mungkin akan memberikan kesulitan pada pemeriksaan perut. Trauma penyerta kadang-kadang dapat menghilangkan gejala-gejala perut. Adanya jejas pada dinding perut dapat menolong ke arah kemungkinan adanya trauma perut. Pada luka tembak atau luka tusuk dengan isi perut yang keluar, tentunya tidak perlu diusahakan untuk memperoleh tanda-tanda rangsangan peritoneum atau hilangnya bising usus. Pada keadaan ini laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan. Pada trauma tumpul perut, pemeriksaan fisik sangat menentukan untuk tindakan selanjutnya. pemeriksaan berulang oleh satu orang pada kasus yang meragukan kadangkadang diperlukan. Kesulitan diagnosis sering terjadi pada trauma turnpul perut. Pada anamnesis diperoleh adanya benturan yang hebat pada perut, tetapi pada pemeriksaan fisik tidak jelas adanya kelainan. Pada keadaan lain tidak ada riayat trauma pada perut, tetapi pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda rangsangan peritoneum. 5ejala pada trauma tumpul perut merupakan akibat kehilangan darah, memar atau
kerusakan pada organ-organ, atau iritasi cairan usus. Adanya darah atau cairan usus dalam rongga peritoneum akan memberikan tandatanda rangsangan peritoneum berupa nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas dan kekakuan rigidity dinding perut. Kekakuan dinding perut dapat pula diakibatkan oleh hematbma pada dinding perut. Adanya darah dalam rongga perut dapat ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan udara bebas ditentukan dengan pekak hati yang beranjak atau menghilang. )ising usus biasanya melemah atau hilang sama sekali. )ising usus yang normal belum berarti baha tidak apa-apa dalam rongga perut. Trauma perut disertai rangsangan peritoneum dapat memberi gejala berupa rasa nyeri pada daerah bahu terutama yang sebelah kiri. 5ejala ini dikenal sebagai referred pain atau tanda dari Kehr yang dapat membantu menegakkan diagnosis. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan> pemeriksaan rektum, adanya darah menunjukkan kelainan pada usus besar> kuldosentesis, kemungkinan adanya darah dalam lambungJ dan kateterisasi, adanya darah menunjukkan lesi pada saluran kencing. Pemeriksaan laboratorium yang bernilai adalah pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, leukosit dan analisis urin. Pada perdarahan, hemoglobin dan hematokrit menurun disertai leukositosis. Dalam keadaan yang diragukan, pemeriksaan berulang hemoglobin, hematokrit yang terus-menerus dengan jumlah leukosit yang terus meningkat menunjukkan adanya perdarahan. /el darah merah yang banyak dalam sedimen urin menunjukkan adanya trauma pada saluran kencing. 3ika kadar serum amilase 99 unit dalam 99 ml cairan intra abdomen, kemungkinan trauma pada pankreas besar sekali. Pemeriksaan radiolo"ik@ )ila indikasi untuk melakukan laparotomi sudah ditentukan tidak perlu lagi dilakukan pemeriksaan radiologik, lebih-lebih pada penderita dalam keadaan syok. Pemeriksaan radiologik hanya akan memperburuk keadaan penderita bahkan dapat berakhir dengan kematian di atas meja pemeriksaan rontgen. Pemeriksaan radiologik yang dilakukan ialah foto polos perut, sebaiknya pada posisi tegak dan miring ke kiri. %BP atau sistogram hanya dibuat bila ada kecurigaan terhadap trauma saluran kencing. ang diperhatikan pada foto polos perut ialah> keadaan tulang !ertebrata dan pel!isJ adanya benda asingJ bayangan otot psoasJ dan udara bebas intraperitoneal atau retroperitoneal. Parasentesis -erut@ Tindakan ini dilakukan pada trauma tumpul perut yang diragukan adanya kelainan dalam rongga perut atau trauma tumpul perut yang disertai dengan trauma kepala yang berat. /ecara teoritis tindakan ini dapat mengenai usus, tetapi pada percobaan-percobaan hal ini hampir tidak pernah terjadi, kecuali bila ada perlekatan usus pada peritoneum. Parasentesis perut dilakukan dengan mempergunakan jarum pungsi no. @ atau 19 yang ditusukkan melalui dinding perut di daerah kadran baah atau di garis tengah di baah pusat dengan mengosongkan buli-buli terlebih dahulu. Dilakukan aspirasi, bila diperoleh cairan darah, empedu, cairan usus atau udara, menunjukkan adanya lesi di dalam rongga perut. 5a!ase -eritoneal@ )erbeda dengan abdominal parasentesis yang hanya berupa pungsi dan aspirasi, la!ase peritoneal adalah melakukan bilasan rongga perut dengan memasukkan cairan garam fisiologis melalui kanula yang dimasukkan ke dalam rongga peritoneum. )ila pada
pengisapan tidak keluar darah atau cairan, dimasukkan cairan garam fisiologis sampai 999 ml yang kemudian dikeluarkan kembali. "asil dikatakan positif bila> cairan yang keluar berarna kemerahan, adanya empedu, ditemukannya bakteria atau sel darah lebih dari 99.999(mm8, sel darah putih lebih dari ?99 (mm8, amilase lebih dari 99 u(99 ml.
Aki'at Trauma Terhada- r"an dalam Perut Pada luka tusuk, kerusakan organ adalah akibat langsung dari alat penusuk. Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang padat. )ila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum. Pada luka tembak, akan timbul kerusakan pada organ yang dilalui peluru. *rgan padat akan mengalami kerusakan yang lebih luas akibat energi yang ditimbulkan oleh peluru tipe high !elocity. Kerusakan yang timbul pada trauma tumpul perut dapat disebabkan oleh terjepitnya organ diantara benturan dengan tulang belakang, terutama pada trauma di garis tengah akibat pukulan atau tendangan. Tekanan yang tiba-tiba mengakibatkan kerusakan terutama pada organ yang padat. Robekan pada organ yang berongga dapat pula diakibatkan oleh tekanan intraluminer yang tiba-tiba meninggi. *rgan yang rusak yang berlaanan dengan arah trauma, terutama pada trauma dari samping disebut counter coup. ang rusak selalu permukaan lateral. *rgan padat seperti hati dan limpa merupakan organ yang tersering mengalami kerusakan pada trauma tumpul perut. Penatalaksanaan Dalam penatalaksanaan trauma perut, hal-hal umum yang perlu mendapat perhatian adalah syok dan gangguan jalan nafas. /yok yang terjadi biasanya disebabkan oleh perdarahan. Pada trauma tumpul perut yang disertai trauma pada bagian tubuh lain terutama kepala, sering terjadi gangguan jalan nafas. Pemasangan pipa lambung selain untuk diagnostik, juga untuk pengosongan isi lambung yang dapat mencegah terjadinya aspirasi bila penderita muntah-muntah. Kateter dipasang untuk mengosongkan kandung kencing dan menilai urin yang keluar perdarahan. Ketepatan dalam diagnosis dan pengobatan penting untuk memperoleh keberhasilan pada penatalaksanaan trauma perut. 5uka Tusuk @ Karena tingginya frekuensi laparotomi negatif pada tindakan laparotomi rutin, sekarang orang cenderung untuk lebih selektif dalam memutuskan tindakan laparotomi pada luka tusuk perut. Tindakan laparotomi hanya dilakukan bila> ada tanda-tanda rangsangan peritonealJ ada syokJ bising usus tak terdengarJ ada prolaps !isera melalui luka tusukJ adanya darah dalam lambung, buli-buli, rektumJ ada udara bebas intraperitonealJ dan la!ase peritoneal memberikan hasil positif. /elain dari itu penderita diobser!asi selama 1:-:@ jam. Ditentukan terlebih dahulu apakah luka tusuk itu menembus peritoneum dengan cara mengeksplorasi luka tusuk. 0uka tusuk yang menembus peritoneum dilanjutkan dengan tindakan laparotomi. 5uka Tem'ak@ )erbeda dengan luka tusuk perut yang belum tentu mengenai alat dalam perut, luka tembak hampir selalu menimbulkan kerusakan pada alat dalam perut.
Dianjurkan pada luka tembak perut agar dilakukan laparotomi. Trauma Tum-ul@ Trauma tumpul perut dengan tanda-tanda jelas adanya kerusakan intraperitoneal seperti> adanya tanda-tanda rangsangan peritonealJ adanya cairan bebas dalam rongga perutJ adanya udara bebas dalam rongga perutJ dan adanya darah dalam lambung, buli-buli, rektum, segera dilakukan tindakan laparotomi. Penderita dengan riayat trauma perut atau adanya jejas pada dinding perut tanpa jelas adanya tanda-tanda kerusakan organ-organ intraperitoneal, sebaiknya diobser!asi selama 1:-:@ jam.
Trauma pada bagian tubuh lain, terutama kepala, sering menghilangkan(menutupi gejala-gejala iritasi pada peritoneum. Pada penderita ini sebaiknya dilakukan tindakan la!ase peritoneal untuk menegakkan diagnosis. Pada trauma perut dengan kecurigaan besar kemungkinan adanya kerusakan organ dalam perut, juga sebaiknya dilakukan la!ase peritoneal. )ila diperoleh hasil positif, dilanjutkan dengan laparotomi. Tindakan laparotomi bertujuan untuk mengetahui organ apa yang mengalami kerusakan. )ila ada perdarahan, tindakan pertama adalah menghentikan perdarahan. Pengangkatan limpa pada kerusakan limpa, penjahitan luka atau reseksi sebagian pada kerusakan hati. Kerusakan pada organ yang berongga berkisar dari penutupan sederhana sampai reseksi sebagian. ?an""uan Pasase sus 5angguan pasase usus yang sering juga disebut ileus dapat disebabkan oleh gangguan peristaltik usus akibat pemakaian obat-obatan atau kelainan sistemik seperti gagal ginjal dengan uremia sehingga terjadi paralisis. Penyebab lain ialah adanya sumbatan(hambatan lumen usus akibat perlekatan atau massa tumor. Akan terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. A& ?ejala klinis 1& Su'/ektif Pasien datang dengan keluhan perut kembung, muntah, tidak bisa flatus dan buang air besar. Adanya riayat laparotomi sebelumnya dapat menjadi penyebab sumbatan karena adhesi pasca laparotomi. Riayat gangguan pola defekasi, bab darah(lendir, berat badan yang menurun atau anemia dipikirkan kemungkinan sumbatan oleh neoplasma. Riayat pemakaian obat-obatan atau penyakit ginjal khronis. #& '/ektif Abdomen membuncit, adanya gambaran usus atau gerakan peristaltik pada dinding usus. )ising usus yang meninggi sampai metalic sound atau bising usus yang negatif. Pada pemeriksaan rektal(colok dubur dijumpai ampula rekti kolaps pada obstruksi rendah atau ampula rekti yang kembung karena paralisis. Pada anita tua jangan lupa untuk memeriksa daerah inguinal karena sering obstruksi usus akibat hernia femoralis inkarserata. B& Pemeriksaan -enunjan" 5angguan pasase menyebabkan terjadinya gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Pemeriksaan "b("t dapat memperlihatkan adanya
hemokonsentrasi akibat defisit cairan. Analisis gas darah dan pemeriksaan elektrolit untuk menilai gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa. 2oto polos abdomen 8 posisi sangat membantu menentukan ada tidaknya sumbatan. Pelebaran usus dengan tanda-tanda air fluid le!el dan bagian distal kolon tidak terisi udara menunjukkan adanya sumbatan. 3& Tindakan se"era /an" dilakukan Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit(asam-basa segera dilakukan. Kateter urin atau tekanan !ena sentral $BP dipasang sebagai pemantau. Pemasangan pipa lambung sangat membantu mengurangi tekanan intraabdominal yang menekan diafragma, sehingga mengganggu pernafasan. Pipa lambung juga mencegah muntah sehingga tidak terjadi aspirasi.
D. Paralisis usus bukan kasus bedah, harus dicari penyebabnya dan pengobatan ditujukan pada penyebabnya. Puasa, Pemasangan pipa lambung dan pemberian cairan parenteral dapat mengatasi masalah akibat paralisis sampai usus dapat berfungsi kembali. Pemberian obat-obatan yang merangsang peristaltik tidak dianjurkan. '. )ila jelas disebabkan oleh obstruksi penanganan selanjutnya adalah dengan tindakan laparotomi untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau melakukan tindakan by pass bila tidak mungkin untuk diangkat penyebabnya.
DAFTAR PSTAKA
. )runicardi 2. /chartLs Principles of /urgery @ th edition. 1. 5erard #. Doherty. 0ange 1 th edition > $urrent /urgical Diagnosis and treatment 8. +orton, )ollinger, $hang. /urgery )asic /cience and $linical '!idence :. 3osef '. 2ischer. #astery of /urgery ?th edition,!ol.. ?. #ichael #. "enry, 3eremy +. Thompson. $linical /urgery 1 nd edition. ;. #ichael 3.
,EP5ASMA K5REKTA5 leh Dr&Asril 6ahari S-&B&KBD7Dr&Ahmad 5utfi S-'&KBD Di!isi Bedah Di"estif Ba"ian Bedah Fakultas Kedokteran ni!ersitas Andalas
Padan"
,eo-lasma jinak Poli-&
Polip berasal dari epitel mukosa dan merupakan neoplasma jinak terbanyak di kolon dan rektum. Ada polip yang bertangkai dan tidak bertangkai. Di antara polip kolon, ada yang berpotensi ganas. Polip ju!enil terdapat pada anak berusia sekitar lima tahun dan ditemukan di seluruh kolon. )iasanya tumor mengalami regresi spontan dan tidak bersifat ganas. 5ejala klinis utama adalah perdarahan spontan dari rektum, kadang disertai lendir. Karena selalu bertangkai, dapat menonjol keluar dari anus pada saat defekasi. Karena bisa mengalami regresi spontan, terapinya tidak perlu agresif. Polip hiperplastik merupakan polip kecil yang berdiameter -8 mm yang berasal dari epitel mukosa yang hiperplastik dan metaplastik. 6mumnya polip ini tidak bergejala, tetapi harus dibiopsi untuk diagnosis histologik. Polip adenomatosa adalah polip asli yang bertangkai dan yang jarang ditemukan pada usia di baah 1 tahun. %nsidens meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. 5ambaran klinis umumnya tidak ada, kecuali perdarahan dari rektum dan prolaps polip dari anus disertai anemia. 0etaknya M9I di sigmoid dan rektum. Polip ini bersifat pramaligna sehingga harus diangkat setelah ditemukan. Runtut Poli
8?. 6ntuk pencegahan, semua anggota keluarga sebaiknya dilakukan pemeriksaan genetik untuk mencari perubahan kromosom dan diperiksa secara berkala untuk mengurangi risiko karsinoma kolon, yaitu dengan endoskopi atau foto enema barium. Peran endoskopi sangat besar dalam penanganan poliposis. )iopsijaringan dan polipektomi biasanya dikerjakan secara bersamaan. /indrom 5ardner merupakan penyakit herediter yang terdiri dart poliposis kolon disertai osteoma terutama pada mandibula, tulang tengkorak, dan sinus hidung, tumor epidermoid multipel, kista sebaseus, dan tumor dermoid. Terapi dan pencegahannya sama dengan yang dilakukan pada poliposis kolon. Jenis -oli- dan kemun"kinan mali"nitas Jenis Resiko mali"nitas 3u!enil Pseudopolip Poliposus kolon Tinggi sekali Adenoma !ilosa :9 I Polip adenomatosa ;9 I TMR K5, 5AI, Tumor Karsinoid& Tumor karsinoid jarang ditemukan, jika ada, biasanya di rektum. Tumor karsinoid kecil umumnya tidak bertanda, sedangkan karsinoid lebih besar di kolon kanan atau rektum menyebabkan tanda lokal dan bermetastasis ke hati. Keadaan ini memerlukan tindak bedah beku. Pada ?I penderita itu ditemukan sindrom karsinoid . Tumor karsinoid dapat ditanggulangi dengan eksisi lokal. 5imfoma& 0imfoma merupakan tumor ganas selain karsinoma, yang agak jarang ditemukan di kolon. 0imfoma non-"odgkin agak sering disertai defisiensi imun. Tumor Kaposi umumnya didapat pada penyakit A%D/. C 5i-oma& /ecara radiografik, lipoma biasanya sukar dibedakan dart tumor ganas, tetapi secara endoskospik, mukosa terlihat utuh. 0ipoma umumnya asimtomatik, tetapi dapat menyebabkan obstruksi. 'ksisi dilakukan bila bergejala. 5eiomioma& 0eiomioma jarang ditemukan di kolon dan jarang berdarah. /ebagian leiomioma dapat berubah menjadi ganas. Tumor lain yang mungkin ditemukan ialah neurofibroma pada morbus Recklinghausen, limfanioma, hemangioma, dan melanoma di bagian anorektal. ,EP5ASMA ?A,AS 'pidemiologi. Karsinoma kolorektal merupakan keganasan ketiga terbanyak di dunia dan penyebab kematian kedua terbanyak di Amerika /erikat. Di %ndonesia dari berbagai laporan
terdapat kenaikan jumlah kasus tapi belum ada angka yang pasti. /jamsuhidayat O@; mendapatkan ,@ per 99.999 penduduk. #eskipun perkembangan pengobatan adju!an akhir-akhir ini berkembang secara cepat dan sangat maju, akan tetapi hanya sedikit saja meningkatkan harapan hidup pasien karsinoma kolorektal bila sudah ditemukan dalam stadium lanjut. Kunci uama keberhasilan pengananan karsinoma kolorektal adalah ditemukannya karsinoma dalam stadium dini, sehingga terapi dapat dilaksanakan secara bedah kuratif. +amun, sayangnya sebagian besar penderita di %ndonesia datang dalam stadium lanjut sehingga angka harapan hidup rendah, terlepas dari terapi yang diberikan. Penderita datang ke rumah sakit sering dalam stadium lanjut karena tidak jelasnya gejala aal dan tidak mengetahui atau menganggap penting gejala dini yang terjadi. Terapi bedah paling efektif bila dilakukan pada penyakit yang masih terlokalisir. )ila sudah terjadi metastase, prognosa menjadi buruk, karena pilihan terapi sudah tidak lagi kuratif melainkan paliatif saja. )erkembangnya kemoterapi dan radioterapi pada saat ini memungkinkan kesempatan untuk terapi adju!an untuk penderita stadium lanjut atau pada kejadian kekambuhan. /krining karsinoma kolorektal memegang peranan yang sangat penting. Pengalaman di berbagai negara memperlihatkan baha skrining yang adekuat terbukti menurunkan angka kematian akibat dari karsinoma kolorektal, karena dengan program skrining yang baik akan lebih banyak ditemukan kasus dini sehingga terapi dapat secara kuratif. /eperti pada berbagai jenis kanker lainnya, karsinoma kolorektal memerlukan penanganan multimodalitas dan belum terdapat keseragaman secara nasional dalam pendekatan terapi. /elain terdapat kesenjangan dalam hal fasilitas skrining dan terapi dari berbagai daerah di %ndonesia, juga belum adanya panduan terapi karsinoma kolorektal yang aplikatif untuk keadaan di %ndonesia.
Etiolo"i )erbagai polip kolon dapat berdegenerasi maligna dan setiap polip kolon harus dicurigai. Radang kronik kolon, seperti kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik, juga berisiko tinggi. 2aktor genetik kadang berperan alaupun jarang. Kekurangan serat dan sayur-mayur hijau serta kelebihan lemak heani dalam diet merupakan faktor risiko karsinoma kolorektal. 5etak
/ekitar M9-M?I karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid. Keadaan ini sesuai dengan lokasi polip kolitis ulserosa, dan kolitis amuba kronik. 5etak ke"anasan kolorektal 5etak Persentase /ekum dan kolon ascenden 9 Kolon trans!ersum termasuk fle&ura hepar dan lien 9 Kolon descenden ? Rectosigmoid M?
?am'ar 1 0etak keganasan koorektal . /ekum dan kolon ascendens 1. Kolon trans!ersum termasuk kedua fle&ura 8. Kolon descendens :. Kolon rektosigoid
Patolo"i& /ecara makroskopis terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum. Tipe polipoid atau !egetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di sekum dan kolon asendens. Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon desendens, sigmoid, dan rektum. )entuk ulseratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi menjadi tukak maligna. Klasifikasi tumor& Derajat keganasan karsinoma kolon dan rektum berdasarkan gambaran histologik dibagi menurut klasifikasi Dukes dan T+#.
/istem Dukes /tadium A /tadium ) /tadium )1 /tadium $ /tadium $1 /tadium D
#odifikasi Astler $oller > Tumor terbatas pada lapisan mukosa. > Tumor mengin!asi sampai lapisan muskularispropia. > Tumor mengin!asi menembus lapisan muskularis propia. > Tumor ) dan ditemukan anak sebara pada kelenjer getah bening. > Tumor )1 dan ditemukan anak sebara pada kelenjer getanh bening. > Tumor bermetastase jauh.
/tadium berdasarkan T+# pT 4 Tumor primer pT& > Tumor primer tidakdapat dinilai. pT9 > Tumor primer tidak ditemukan. pTis > Karsinoma insitu, intraepitelial atau ditemukan sebatas lapisan mukosa saja. pT > Tumor mengin!asi submukosa. pT1 > Tumor mengin!asi lapsan musklaris propia. pT8 > Tumor menembus muskularis propia hingga lapisan serosa atau jaringan periolikal(perirektal belum mencapai peritoneum. pT: > Tumor mengin!asi organ atau struktur disekitarnya atau mengin!asi sampai peritoneum !isceral.
p+ 4Kelenjer getah bening regional p+& > kelnjer getah bening regional tidak dapat dinilai. p+9 > Tidak ditemukan metastase pada kelenjer geah bening regional. p+ > Ditemukan anak sebar pada -8 kelenjer getah bening regional. p+1 > Ditemukan anak sebara pada : atau lebih kelenjer getah bening. p# 4 #etastase jauh p#& > #etastase jauh tidak dapat dinilai. p#9 > Tidak ditemukan metastase jauh. p# > Ditemukan etastase jauh Pembagian stadium klinik /tadium 9 > Tis /tadium %A > T %) > T1 /tadium %%A > T8 %%) > T: /tadium %%%A > /emua T %%%) > /emua T /tadium %! > /emua T
+9 +9 +9 +9 +9 + +1 /emua +
#9 #9 #9 #9 #9 #9 #9 #
Metastasis& Karsinoma kolon dan rektum mulai berkembang pada mukosa dan bertumbuh sambil menembus dinding dan memluas secara sirkuler ke arah oral dan aboral. Di daerah rektum penyebaran ke arah anal jarang melebihi dua sentimeter. Penyebaran perkontinuitatum menembus jaringan sekitar atau organ sekitarnya misalnya ureter, buli buli, uterus, !agina, atau prostat. Penyebaran limfogen terjadi ke kelenjar parailiaka, mesenterium, dan paraaorta. Penyebaran hematogen terutama ke hati. Penyebaran peritoneal mengakibatkan peritonitis karsinomatosa dengan atau tanpa asites. Tin"kat -en/e'aran limfo"en 5okasi Tin"kat - Pinggir kolon +, +1 - Pada arteri +1, +8 a.ileokolika, a. kolika kanan, a. Kolika media, a. kolika kiri dan a. sigmoidea - Pangkal arteri utama a. a. mesenterika superior +8 a. a. mesenterika inferior
5ambar 1 Penyaliran limfe kolorektal . Kelenjer parakolik 1. Kelenjer di dalam mesenterium 8. Kelenjer para aorta pada pangkal a. mesenterica superior dan a. mesenterika inferior :. Pangkal a. mesenterika superior ?. pangkal a. mesenterika inferior
?am'aran klinis& 5ejala klinis karsinoma pada kolon kiri berbeda dengan yang kanan. Karsinoma kolon kiri sering bersifat skirotik sehingga lebih banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi, terlebih karena feses sudah menjadi padat. Pada karsinoma kolon kanan jarang terjadi stenosis dan feses masih cair sehingga tidak ada faktor obstruksi. 5ejala dan tanda dini karsinoma kolorektal tidak ada. 6mumnya gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan, atau akibat penyebaran. Karsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmi. #akin ke distal letak tumor, feses makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapat pada karsinoma rektum. Perdarahan akut jarang dialamiJ demikian juga nyeri di daerah panggul berupa tanda penyakit lanjut. )ila pada obstruksi, penderita flatus terasa lega di perut. 5ambaran klinis tumor sekum dan kolon asendens tidak khas. Dispepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia merupakan gejala umum. *leh karena itu, penderita sering datang dalam keadaan menyedihkan. +yeri pada kolon kiri lebih nyata daripada kolon kanan. Tempat yang dirasakan sakit berbeda karena asal embriogenik yang berlainan, yaitu dari usus tengah dan usus belakang. +yeri dari kolon kiri beiuiula di baah umbilikus, sedangkan dari kolon kanan di epigastrium . Pemeriksaan& Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila teraba, menunjukkan keadaan sudah lanjut. #assa di dalam sigmoid lebih jelas teraba dari pada massa di bagian lain kolon. Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan dan dapat disusul dengan pemeriksaan rektosigmoidoskopi. 2oto kolon dengan barium merupakan kelengkapan dalam menegakkan diagnosis. )iopsi dilakukan melalui endoskopi. Dia"nosis& Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur, dan rektosigmoidoskopi atau foto kolon dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia di atas :? tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter
kiri, atau infiltrasi ke kandung kemih, serta hati dan paru untuk metastasis. Dia"nosis 'andin"& )erbagai kelainan di rongga perut yang bergejala sama atau mirip dengan karsinoma kolorektal adalah ulkus peptik, neoplasma lambung, kolesistitis, abses hati, neoplasma hati, abses apendiks, massa periapendikuler, amuboma, di!ertikulitis, kolitis ulserosa, enteritis regionalis, proktitis pascaradiasi, dan polip rektum. Pen/ulit& 'struksi& *bstruksi kolon kiri sering merupakan tanda pertama karsinoma kolon. Kolon bisa menjadi sangat besar, terutama sekum dan kolon asendens. Tipe obstruksi ini disebut tipe dileptik. Perforasi Perforasi terjadi di sekitar tumor karena nekrosis dan dipercepat oleh obstruksi yang menyebabkan tekanan di dalam rongga kolon makin meninggi. )iasanya perforasi mengakibatkan peritonitis umum disertai gejala sepsis. Perforasi berakibat fatal bila tidak segera ditolong. Kadang terjadi perforasi dengan pembentukan abses sekitar tumor sebagai reaksi peritoneum. Peritoneum dan jaringan sekitarnya menyelubungi perforasi tersebut sehingga pencemaran terbatas dan terbentuk abses. Tumor yang terletak dekat lambung bisa mengakibatkan fistel gastrokolika dengan gejala mual dan muntah fekal. Tumor yang terletak dekat kandung kemih dapat mengakibatkan fistel !esikokolika dengan tanda pneumaturia . Tata laksana& /atu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah. Tujuan utama tindak bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif. Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional. )ila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri. Pada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung pada letaknya, khususnya jarak batas baah karsinoma dan anus. /edapat mungkin anus dengan sfingter ekstern dan sfingter intern akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. )edah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh. Pada tumor sekum atau colon asendens dilakukan hemikolektomi kanan, kemudian anastomosis ujung ke ujung. Pada tumor di fleksura hepatika dilakukan juga hemikolektomi. Pada tumor kolon tran!ersum dilakukan reseksi kolon trans!ersum, kemudian anastomosis ujung ke ujung sedangkan pada tumor kolon desendens dilakukan hemikolektomi kiri. Pada tumor sigmoid dilakukan reseksi sigmoid dan pada tumor rektum sepertiga proksimal dilakukan reseksi anterior. Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tu mor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal uenu#iles. Pada operasi ini anus turut dikeluarkan. Tumor yang teraba pada colok dubur umumnya dianggap terlalu rendah untuk tindakan preser!asi sfingter anus. "anya pada tumor tahap dini eksisi lokal dengan mempertahankan anus dapat dipertanggung jaabkan.
Pada pembedahan abdominoperineal menurut uenu-#iles, rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai kelenjar limf retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah. 'ksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas. /eleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding rektum dan adanya kelenjar ganas pararektal. $ara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi koagulasi listrik. Pada cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. $ara ini kadang digunakan pada penderita yang berisiko tinggi untuk pembedahan. Koagulasi dengan laser digunakan sebagai terapi paliatif, sedangkan radioterapi, kemoterapi, dan imunoterapi digunakan sebagai terapi adju!an. Tindak bedah yang didahului dan disusuli radioterapi disebut terapi sandich. /emuanya kadang berefek positif untuk aktu terbatas. Penyulit yang sering terjadi pada reseksi rektum abdominoperineal radikal maupun reseksi rektum anterior rendah ialah gangguan fungsi seks. Pada diseksi kelenjar limf pararektal dan daerah retroperitoneal sekitar promonterium dan di daerah preaorta dilakukan juga eksisi saraf autonom, simpatik, maupun parasimpatik. 5angguan seks mungkin berupa libido kurang atau hilang, gangguan ereksi, gangguan lubrikasi !agina, orgasme, atau ejakulasi. 5angguan yang terjadi mungkin salah satu atau kombinasi beberapa gangguan yang disebut di atas. Dengan teknik pembedahan khusus yang halus dan teliti angka kejadian penyulit ini dapat diturunkan.
?am'ar . Tindak 'edah kuratif A. Karsinoma sekum atau kolon ascendens. "emikolektomi terdir dari reseksi bagian kolon yang didaahi oleh a. ileokolika, a.kolika kanan dan a. kolika media termasuk kelenjer limfe yaitu kelenjer limfe parakolik s.d kelenjer limfe dipangkal a.mesenteria superior. ). Karsinoma kolon trans!ersum. Reseksi kolon trans!ersum, kedua fle&ura hepatika dan mesenterium daerah a. kolika media termasuk kelenjer limfe. $. Karsinoma fe&ura lienalis atau karsinoma kolon descendens. "emikolektomi kiri, yang meliputi daerah
a.kolika kiri dengan kelenjer limfe sampai dengan kelenjer limfe di pangkal a. mesenterika inferior. D. Karsinoma sigmoid. Reseksi sigmoid dengan mesosgmoid termasuk kelenjer limfe dipangkal a. mesenterika inferior. '.Karsinoma rektum. Reseksi abdominoperineal dengan kelenjer paggul dan kelenjer retroperitonea menurut uenu-#iles. 2. Alat /tapler untuk membuat anastomosis di dalam panggul antara ujung rektum yang pendek dan kolon dengan mempertahankan anus dan untuk menghindari anus preternaturalis, 2. Alat terdiri dari dari dua bagian yang dapt disambungJ keadaan tertutup, 21. Alat terbuka, 28. )agian kiri masuk melalui luka oral pada kolon yang diikat sekitar batang bagian kiriJ bagian kanan dimasukan di dalam ujung rektu, 2:. Rektum diikat pada bagian kanan, kemudian kedua bagian stapler ditutup sehingga stapler menyambung kedua ujung ususJ selanjutnya alat dicabut dan luka meseterium dijahit.
PE,?BATA, PA5IATIF Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. 3ika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui a.hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas. Pro"nosis Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. 6ntuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup lima tahun adalah @9I, yang menembus dinding tanpa penyebaran M?I, dengan penyebaran kelenjar 81I, dan dengan metastasis jauh satu persen. )ila disertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk. K5STMI Kolostomi merupakan kolokutaneostomi yang disebut juga anus preternaturalis yang dibuat untuk sementara atau menetap. Kolostomi sementara dibuat, misalnya pada penderita gaat perut dengan peritonitis yang telah dilakukan reseksi sebagian kolon. Pada keadaan demikian, membebani anastomosis baru dengan pasase feses merupakan tindakan yang tidak dapat dipertanggungjaabkan. *leh karena itu, untuk pengamanan anastomosis, aliran feses dialihkan sementara melalui kolostomi dua stoma yang biasanya disebut stoma laras ganda. Dengan cara "artmann, pembuatan anastomosis ditunda sampai radang di perut telah reda . Kolostomi tetap dibuat pada reseksi rektoanal abdominoperineal menurut uenu#iles berupa anus preternaturalis benar. 'sofagostomi, gastrostomi, yeyunostomi, dan sekostomi biasanya merupakan stoma sementara. %leostomi dan kolostomi sering berupa stoma tetap. %ndikasi kolostomi ialah dekompresi usus pada obstruksi, stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang, atau perforasi, dan sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal. Kolostomi dapat berupa stoma kait loop kolostoma atau stoma ujung end kolostoma. Pada kolostoma sigmoid biasanya pola defekasi sama dengan semula. )anyak penderita mengadakan pembilasan sekali sehari sehingga mereka tidak terganggu oleh pengeluaran feses dari stomanya. Kolostoma pada kolon trans!ersum mengeluarkan isi usus beberapa kali sehari karena isi kolon trans!ersum tidak padat, sehingga lebih sulit diatur.
?am'ar ; Kolostomi sementara A. Reseksi sigmoid. Kolostomi laras ganda sementara. 6sus bagan anal dapat dibilas jika perlu. /etelah keadaan umum mengiinkan dikerjakan bedah anastomosis untuk untuk pemulihan jalan cerna. ). Reseksi sigmoid secara "artman. Kolostomi dengan bagian anal ditutup. /etelah keadaan umum baik, keutuhan jalan cerna dapat dipulihkan kembali. $. Reseksi sigmoid dengan anastomosis termino-terminal. /toma laras ganda ada kolon tras!ersum akan dihilangkan setelah anastomosis sembuh betul
Anus preternaturalis sering menyebabkan penyulit. "ernia parastoma dapat berisi kolon, omentum, atau usus halus yang sering terjadi pada orang gemuk. Prolaps, stenosis, nekrosis, dan retraksi merupakan komplikasi teknik yang kurang sempurna. %nfeksi dinding perut kadang terjadi dan iritasi kulit sering dilihat dikarenakan rangsang sisa pencernaan. Terapis enterostoma merupakan ahli yang bertugas khusus untuk meraat dan membimbing penderita dan keluarganya untuk menghadapi hidup dengan anus preternaturalis.
PE,8AKIT A,REKTM leh Dr&Asril 6ahari S-&B&KBD 7Dr&Ahmad 5utfi S-B&KBD Di!isi Bedah Di"estif Ba"ian Bedah Fakultas Kedokteran ni!ersitas Andalas Anatomi dan fisiolo"i anorektum Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan in!aginasi ektoderm, sedangkan rektum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini maka perdarahan, persarafan, serta penyaliran !ena dan limfnya berbeda juga, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Darah !ena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem ka!a melalui cabang!.iliaka. Distribusi ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran keganasan dan infeksi serta terbentuknya hem d. /istem limf dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang pembuluh hemoroidalis superior ke arah kelenjar limf paraaorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal. Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 8 sentimeter. /umbunya mengarah ke !entrokranial yaitu ke arah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi sudut ini menjadi lebih besar . )atas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata, atau linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. %nfeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. 0ekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis seaktu melakukan colok dubur dan menunjukkan batas antara sfingter intern dan sfingter ekstern garis "ilton $incin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter intern dan sfingter ekstern. /isi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter intern, otot longitudinal, bagian tengah dart otot le!ator puborektalis, dan komponen m.sfingter eksternus. #.sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksternus terdiri atas serabut otot lurik. Perdarahan Arteri& Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a. mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama> kiri dan kanan. $abang yang kanan bercabang lagi. 0etak ketiga cabang terakhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid dalam yang khas yaitu dua buah di setiap perempat sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna. Anastomosis antara arkade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka> Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua ekstremitas baah. Pendarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid intern menghasilkan darah segar yang berarna merah dan bukan darah !ena arna kebiruan.
Pendarahan 4ena& Bena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam !.mesenterika inferior dan seterusnya melalui !.lienalis ke !ena porta. Bena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagal embolus !ena ke dalam hati, sedangkan embolus septik dapat menyebabkan pileflebitis. !.hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam !.pudenda interna dan ke dalam !.iliaka interna dan sistem ka!a. Pembesaran !.hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid. Pen/aliran 5imf& Pembuluh limf dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya menuju ke kelenjar limf inguinal, selanjutnya dari sini cairan limf terus mengalir sampai ke kelenjar limf iliaka. %nfeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limf dari rektum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan !.hemoroidalis superior dan melanjut ke k elenjar limf mesenterika inferior dan aorta. *perasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limf int. Pers/arafan& Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan sistem parasimpatik. /erabut simpatik berasal dart pleksus mesenterikus inferior, dan dart sistem parasakral yang terbentuk dart ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga, dan keempat. 0Mnsur simpatis pleksus ini menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik ner!i erigentes berasal dart saraf sakral kedua, ketiga, dan keempat. /erabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini. *leh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada aktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rektum atau uterus, dapatH menyebabkan gangguan fungsi !esika urinaria dan gangguan fungsi seksual. #uskulus puborektal mempertahankan sudut anorektumJ otot ini mempertajam sudut tersebut bila me A regang dan meluruskan usus bila mengendur. Kontinensia Kontinensia anus bergantung pada konsistensi= feses, tekanan di dalam anus, tekanan di dalam rektum, dan sudut anorektal. #akin encer feses, makin sukar untuk menahannya di dalam usus. Tekanan pada suasana %stirahat di dalam anus berkisar antara 1?-99 mm "g dan di dalam rektum antara ?-19 mm "g. 3ika sudut antara rektum dan anus lebih dart @9 derajat, feses sukar dipertahankan. Defekasi Pada suasana normal, rektum kosong. Pemindahan feses dart kolon sigmold ke dalam rektum kadang-kadang dicetuskan oleh makan, terutama pada bayi. )ila isi sigmoid masuk ke dalam rektum, dirasakan oleh rektum dan menimbulkan keinginan untuk defekasi. Rektum mempunyai kemampuan khas untuk mengenal dan memisahkan bahan padat, cair, dan gas. /ikap badan seaktu defekasi, yaitu sikap duduk atau jongkok, memegang peranan yang berarti. Defekasi terjadi akibat refleks peristalsis rektum, dibantu oleh
mengedan dan relaksasi sfingter anus ekstern. /yarat untuk defekasi normal ialah persarafan sensibel untuk sensasi isi rektum dan persarafan sflngter anus untuk kontraksi dan relaksasi yang utuh, peristalsis kolon dan rektum tidak terganggu, dan struktur anatomi organ panggul yang utuh. Pemeriksaan Proktolo"i "ampir semua gangguan atau penyakit pada anorektum dapat dibuat diagnosisnya berdasarkan riayat penyakit dan pemeriksaan fisik termasuk inspeksi dan palpasi daerah perianus serta pemeriksaan rektal secara digital, pemeriksaan anoskopi, dan pemeriksaan proktosigmoidoskopi. KE5AI,A, BAAA, Etiolo"i dan klasifikasi Kelainan baaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi, dan pembentukan anus dart tonjolan embriogenik. Pada kelainan baaan anus umumnya tidak ada kelainan rektum, sfingter, dan otot dasar panggul. +amun demikian pada agenesis anus, sfingter intern mungkin tidak memadai. Kelainan baaan rektum terjadi karena gangguan pemisahan kloaka menjadi rektum dan sinus urogenital sehingga biasanya disertai dengan gangguan perkembangan septum urorektal yang memisahkannya. Dalam hal ini terjadi fistel antara saluran kemih dan saluran genital. Pada kelainan rektum yang tinggi, sfingter intern tidak ada sedangkan sfingter ekstern hipoplastik. Penanganan atresia anus dilakukan sesuai dengan letak ujung atresia terhadap otot dasar panggul. 6ntuk itu dibuat pembagian anomali tersebut menjadi suprale!ator dan transle!ator. Pada kelainan rendah atau distal rektum menembus m.le!ator anus sehingga jarak antara kulit dan ujung rektum paling jauh cm. Kelainan intermedia merupakan kelainan menengah> ujung rektum mencapai tingkat m.le!ator anus tetapi tidak menembusnya, sedangkan kelainan suprale!ator yang disebut kelainan tinggi atau proksimal tidak mencapai tingkat m.le!ator anus, dengan jarak antara ujung buntu rektum sampai kulit perineum lebih dari cm. Kelainan rendah dapat merupakan stenosis anus yang hanya membutuhkan dilatasi membran atau merupakan membran anus tipis yang mudah dibuka segera setelah anak lahir. Agenesis anus yang disertai fistel perineum juga dapat ditangani segera setelah anak lahir. Kelainan tinggi biasanya disertai dengan fistel ke saluran kencing atau ke saluran genital. 6ntuk menentukan golongan malformasi dipakai in!ertogram yang dapat dibuat setelah udara yang ditelan oleh bayi telah mencapai rektum. %n!ertogram adalah teknik pengambilan foto untuk menilai jarak puntung distal rektum terhadap tanda timah atau logam lain pada tempat bakal anus di kulit peritoneum. /eaktu foto diambil, bayi diletakkan terbalik kepala di baah atau tidur telungkup, dengan sinar horisontal diarahkan ke trokanter mayor. /elanjutnya diukur jarak dari ujung udara yang ada di ujung distal rektum ke tanda logam di perineum. )iasanya dipakai klasifikasi 7ingspread O@: sebagai penggolongan anatomi. PEMERIKSAA, Pemeriksaan rutin dilakukan untuk mencari kelainan lain. 0ebih dari ?9I penderita mempunyai kelainan kongenital lain. ang sering ditemukan adalah kelainan
saluran genito-urinal 89I, kelainan jantung M?I, kelainan saluran cerna misalnya atresia esofagus atau atresia duodenum, dan kelainan tulang. 1& Pemeriksaan khusus -ada -erem-uan +eonatus perempuan perlu pemeriksaan khusus, karena seringnya ditemukan fistel ke !estibulum atau !agina @9-O9I. KE5MPK I Pada fistel !agina, mekonium tampak keluar dari !agina. '!akuasi feses menjadi tidak lancar sehingga sebaiknya cepat dilakukan kolostomi. Pada fistel !estibulum, muara fistel terdapat di !ul!a. 6mumnya e!akuasi feses lancar selama penderita hanya minum susu. '!akuasi mulai terhambat saat penderita mulai makan makanan padat. Kolostomi dapat direncanakan bila penderita dalam keadaan optimal. )ila terdapat kloaka maka tidak ada pemisahan antara traktus urinarius, traktus gentalis, dan jalan cerna. '!akuasi feses umumnya tidak sempurna sehingga perlu cepat dilakukan kolostomi. Pada atresia rektum, anus tampak normal tetapi pada pemeriksaan colok dubur, jari tidak dapat masuk lebih dari -1 cm. Tidak ada e!akuasi mekonium sehingga perlu segera dilakukan kolostomi. )ila tidak ada fistel, dibuat in!ertogram, yaitu foto Rontgen diambil pada bayi di letak in!ersi pembalikan posisi sehingga udara di kolon akan naik sampai di ujung buntu rektum. 3ika udara cm dari kulit perlu segera dilakukan kolostomi. KE5MPK II 0ubang fistel perineum biasanya terdapat di antara !ul!a dan tempat letak anus normal, tetapi tanda timah anus yang buntu ada di posteriornya. Kelainan ini umumnya menimbulkan obstipasi. Pada stenosis anus, lubang anus terletak di tempat yang seharusnya, tetapi sangat sempit. '!akuasi feses tidak lancar sehingga biasanya harus dilakukan terapi definitif. )ila tidak ada fistel dan pada %n!ertogram udara Q cm dari kulit, dapat segera dilakukan pembedahan definitif. Dalam hal ini e!akuasi tidak ada, sehingga perlu segera dilakukan kolostomi. #& Pemeriksaan khusus -ada laki lubangnya terdapat anterior dari letak anus normal. Pada membran anal blasanya tampak bayangan mekonium di baah
selaput. )ila e!akuasi feses tidak ada sebalknya dilakukan terapi definitif secapat mungkin. Pada stenosis anus, sama dengan pada anita, tindakan definitif harus dilakukan. )ila tidak ada fistel dan udara Q cm dari kulit pada in!ertogram, perlu juga segera dilakukan pertolongan bedah. Tata laksana #alformasi anorektal dieksplorasi melalui tindak bedah yang disebut diseksi posterosagital atau plastik anorektal posterosagital. Pada tindak bedah plastik anorektal posterolateral yang mulai dari os koksigi, kolostomi merupakan perlindungan sementara. Ada dua tempat kolostomi yang dianjurkan dipakai pada neonatus dan bayi, yaitu trans!ersokolostomi dan sigmoidostomi. )entuk kolostomi yang mudah dan aman adalah stoma laras ganda. Pada pembedahan harus diperhatikan preser!asi seluruh otot dasar panggul dan persarafannya. Prognosis bergantung dari fungsi klinis. Dengan khusus dinilai pengendallan defekasi, pencemaran pakaian dalam, sensibilitas rektum dan kekuatan kontraksi otot sfingter pada colok dubur. 2ungsi kontinensia tidak hanya bergantung pada kekuatan sfingter atau sensibilitasnya, tetapi juga bergantung pada usia serta kooperasi dan keadaan mental penderita. PE,8AKIT 0IRS30SPR,? Pada tahun @@@ "irschsprung melaporkan dua kasus bayi meninggal dengan perut yang gembung oleh kolon yang sangat melebar dan penuh massa feses. Penyakit ini disebut megakolon kongenitum dan merupakan kelainan yang tersering dijumpai sebagai penyebab obstruksi usus pada neonatus. Pada penyakit ini pleksus mienterik tidak ada, sehingga baglan usus yang bersangkutan tidak dapat mengembang. /etelah penemuan kelainan histologik ini barulah muncul teknik operasi yang rasional untuk penyakit ini. Patolo"i Pada penyakit ini, bagian kolon dari yang paling distal sampai pada bagian usus yang berbeda ukuran penampangnya, tidak mempunyai ganglion parasimpatik intramural. )agian kolon aganglionik itu tidak dapat mengembang sehingga tetap sempit dan defekasi terganggu. Akibat gangguan defekasi ini kolon proksimal yang normal akan melebar oleh tinja yang tertimbun, membentuk megakolon. Pada morbus "irschsprung segmen pendek, daerah aganglionik meliputi rektum sampai sigmoid, ini disebut penyakit "irschsprung klasik. Penyakit ini terbanyak @9I ditemukan pada anak laki, yaitu lima kali lebih sering dari pada anak perempuan. )ila daerah aganglionik meluas lebih tinggi dari sigmoid disebut "irschsprung segmen panjang. )ila aganglionosis mengenai seluruh kolon disebut kolon aganglionik total, dan bila mengenai seluruh kolon dan hampir seluruh usus halus, disebut aganglionosis uni!ersal lihat 5ambar 8?-:@. ?am'aran Klinis 5ejala utamanya berupa gangguan defekasi, yang dapat mulai timbu 1: jam pertama setelah lahir. Dapat pula timbul pada umur beberapa minggu atau baru menarik perhatian orangtuanya setelah umur beberapa bulan. Trias klasik gambaran klinis pada neonatus adalah mekonium keluar terlambat, yaitu lebih dari 1: jam pertama, muntah hijau, dan perut membuncit seluruhnya. Adakalanya
gejala obstipasi kronik ini diselingi oleh diare berat dengan feses yang berbau dan berarna khas yang disebabkan oleh timbulnya penyulit berupa enterokolitis. 'nterokolitis antara lain disebabkan oleh bakteria yang tumbuh berlebihan pada daerah kolon yang iskemik akibat distensi berlebihan dindingnya. 'nterokolitis dapat timbul sebelum tindakan operasi atau bahkan berlanjut setelah operasi definitif. Pada pemeriksaan colok dubur terasa ujung jari terjepit lumen rektum yang sempit. /aat timbulnya gejala klinis, baik yang dini aktu neonatus atau yang lambat setelah umur beberapa bulan, tidak berhubungan dengan panjang pendeknya segmen aganglionik. /elain sindrom Don yang dapat menyertai penyakit "irschsprung Q9I, jarang ditemukan kelainan kongenital lain atau prematuritas bersama dengan penyakit ini. Dia"nosis Anamnesis perjalanan penyakit yang khas dan gambaran klinis perut membuncit seluruhnya merupakan kunci diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis ialah pemeriksaan radiologik dengan enema barium. Di sini akan terlihat gambaran klasik seperti daerah transisi dari lumen sempit ke daerah yang melebar. Pada foto 1: jam kemudian terlihat retensi barium dan gambaran mikrokolon pada "irschsprung segmen panjang. Pemeriksaan biopsi hisap rektum dapat digunakan untuk mencari tanda histologik yang khas, yaitu tidak adanya sel ganglion parasimpatik di lapisan muskularis mukosa, dan adanya serabut saraf yang menebal. Pada pemeriksaan histokimia, akti!itas kolinesterase meningkat. Dia"nosis Bandin" Pada masa neonatus, harus dipikirkan kemungkinan atresia ileum atau sumbatan anorektum oleh mekonium yang sangat padat meconium plug sindrome. Penyakit ini hampir tidak pernah dijumpal di %ndonesia. /edangkan pada masa bayi dan anak, obstipasi dapat disebabkan oleh obstipasi dietik, retardasi mental, hipotiroid, dan psikogenetik. Tata laksana Prinsip penanganan adalah mengatasi obstruksi, mencegah terjadinya enterokolitis, membuang segmen aganglionik, dan mengembalikan kontinuitas usus. 6ntuk mengobati gejala obstipasi dan mencegah enterokolitis dapat dilakukan bilasan kolon dengan cairan garam faali. $ara ini efektif pada segmen aganglionik yang pendek. Tujuan yang sama juga dapat dicapai dengan tindakan kolostomi di daerah yang ganglioner. #embuang segmen aganglionik dan mengembalikan kontinuitas usus dapat dikerjakan satu tahap atau dua tahap. 0angkah ini disebut operasi definitif yang dikerjakan bila berat badan bayi sudah cukup O kg. Pada aktu itu megakolon dapat surut, mencapai kolon ukuran normal. Pada operasi definitif dapat dipakai cara /enson, Duhamel, /oa!e, atau modifikasi dari teknik ini. Tindak bedah menurut /enson terdiri dari rektosigmoidektomi seluas bagian rektosigmoid aganglionik dengan anastomosis koloanal. Pada cara Duhamel dan /oa!e bagian distal rektum tidak dikeluarkan sebab merupakan fase operasi yang sukar dikerjakanJ anastomosis koloanal dibuat secara tarik terobos pull through. Pro"nosis
Prognosis baik kalau gejala obstruksi segera diatasi. Penyulit pascabedah seperti kebocoran anastomosis, atau striktur anastomosis umumnya dapat diatasi.
0EMRID Pendahuluan "emoroid adalah pelebaran !ena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. "anya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan. "emoroid dibedakan antara yang intern dan yang ekstern. "emoroid intern adalah pleksus !.hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. "emoroid intern ini merupakan bantalan !askuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah baah. /ering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-.depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral. "emoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tersebut. "emoroid ekstern yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di baah epitgl anus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan aal dari aliran !ena yang kembali bermula dari rektum sebelah baah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke !.hemoroidalis superior dan selanjutnya ke !.porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke !.iliaka. "emoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. 2aktor yang memegang peranan kausal ialah mengedan pada aktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas. ?ejala dan tanda Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau GasirG tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. +yeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid intern dan hanya timbul pada hemoroid ekstern yang mengalami trombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid intern akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang ke luar berarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mearnai air toilet menjadi merah. 7alaupun berasal dari !ena, darah yang ke luar berarna merah segar karena kaya akan at asam. Pendarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di !ena tetap merupakan Gdarah arteriG. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. "emoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol ke luar menyebabkan prolaps. Pada tahap aalnya penonjolan ini hanya terjadi pada aktu defekasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemoroid intern ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk ke dalam anus. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. %ritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini
disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. +yeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang lihat5ambar 8?:O. Pemeriksaan Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol ke luar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan !ena di dalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. $olok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang tidak menonjol ke luar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. "emoroid intern terlihat sebagai struktur!askularyang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan baha keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. 2eses harus diperiksa terhadap adanya darah samar. Dia"nosis 'andin" Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid intern juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit di!ertikel, polip, kolitis ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. 2oto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum harus juga dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid intern. Kondiloma perianal dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. 0ipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari trombosis hemoroid ekstern sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit, dapat menunjukkan adanya fisura anus. Pen/ulit /ekali-sekali hemoroid intern yang mengalami prolaps akan menjadi ireponibel, sehingga tak dapat terpulihkan oleh karena kongesti yang mengakibatkan udem dan trombosis. Keadaan yang agak jarang ini dapat berlanjut menjadi trombosis melingkar pada hemoroid intern dan hemoroid ekstern secara bersamaan. Keadaan ini menyebabkan nyeri hebat dan dapat berlanjut menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. 'mboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat terjadi karena perdarahan ringan yang lama. "emoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Klasifikasi "emoroid intern dikelompokkan dalam ,empat derajat. Pada derajat pertama hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri pada aktu defekasi. Pada stadium yang aal seperti ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen. "emoroid intern derajat kedua
menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat ketiga hemoroid menonjol saat mengedan dan harus didorong kembali sesudah defekasi. "emoroid intern derajat keempat merupakan hemoroid yang menonjol ke luar dan tidak dapat didorong masuk lihat bagan 8?-::. Tata laksana Terapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara perorangan. "emoroid adalah normal dan oleh karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, tetapi untuk menghilangkan keluhan. Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. #akanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. #akanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. /upositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. "emoroid intern yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mendasarinya, misalnya penyakin $rohn, terapi medik harus diberikan apabila hemoroid menjadi simptomatik. SK5ERTERAPI /kleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya ?I fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di baah hemoroid intern dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat, dan reaksi hipersensiti!itas terhadap obat yang disuntikkan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid intern derajat % dan %% lihat 5ambar 8??9A. 0i5nsc D'+5A+ 5'0A+5 KAR'T. "emoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut )arron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. 5elang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. +ekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. #ukosa bersama karet akan lepas sendiri. 2ibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak aktu dua sampai empat minggu iiltnt 5ambar 8??9)($. Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. 6ntuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. +yeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada aktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari. BEDA0 asCu . "emoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang
rendah sekali. )edah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. )edah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperabel. 0EMRIDEKTMI& Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat %%% atau %B. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemorold derajat %B yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. 'ksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. TI,DAKA, BEDA0 Dilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dimaksudkan untuk memutuskan jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi jalan ke luar anus atau spasme yang merupakan faktor penting dalam pembentukan hemoroid. #etode dilatasi menurut 0ord ini kadang disertai dengan penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan. Dengan terapi yang sesual, semua hemoroid simtomatis dapat dibuat menjadi asimtomatis. Pendekatan konsei!atif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. "emoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. /esudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Penderita penyakit $ro.hn harus ditangani hati-hati secara konser!atif. 0emoroid Ekstern 8an" Men"alami Trom'osis Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya, tetapi merupakan trombosis !.hemoroid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di !ena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengedan, atau partus. Bena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada tidaknya hemoroid intern. Kadang terdapat lebih dari satu trombus. Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di baah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang, dan berarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. )enjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding !ena, meskipun biasanya tidak lengkap sehingga masih terdapat lapisan tipis ad!entisia menutupi darah yang membeku. Pada aal timbulnya, trombosis berasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam aktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari. Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada aktu berjalan, dan sedasi. %stirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien yang datang sebelum :@ jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. )ila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk
mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus di baahnya. +yeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam aktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah. Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konser!atif merupakan pilihan. 6saha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi. 8?-:-? 2isura anus Kelainan ini disebut juga rekah anus atau fissura in anoG. 2isura ini merupakan luka epitel memanjang sejajar sumbu anus. 2isura biasanya tunggal dan terletak di garis tengah posterior. Kadang terjadi infeksi di sebelah oral di kripta antara kolumna rektum pada muara kelenjar rektum. Papila di kolumna menunjuk udem yang berkembang sampai merupakan hipertrofi papila. Keadaan ini harus dibedakan dari polip rektum. Daerah di sebelah aboral fisura kulit juga mengalami radang kronik dengan bendungan limf dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik di kulit ini disebut umbal kulit skin tag yang menjadi tanda pengenal fisura anus. 2isura anus dengan papila hipertroflk di sebelah dalam dan umbai kulit di sebelah luar merupakan trias. 2isura anus dapat terjadi karena iritasi akibat diare, penggunaan laksans, cedera partus, atau iatrogenik. /ering penyebabnya tidak jelas. ?am'aran klinis dan dia"nosis )iasanya pada anamnesis didapatkan konstipasi, feses keras, setiap defekasi nyeri sekali, dan darah segar di permukaan tinja. 6mumnya ada spasme sfingterJ konstipasi disebabkan ketakutan defekasi sehingga ditunda terus menerus. 6mbai kulit dapat dilihat pada inspeksi. $olok dubur dapat dilakukan dengan menekan sisi di seberang fisura setelah pemberian anestesi topik berulang kall. Proktoskopi juga dilakukan dengan cara yang sama, yaitu anestesi topik dan tekanan pada sisi kontralateral. Diagnosis banding terdiri atas luka atau rekah anus lainnya, seperti tuberkulosis, sifilis, aids, atau proktitis. 2isura anus kadang disertai hemoroid intern. )ila ada keluhan nyeri pada penderita hemoroid biasanya ada fisura, sebab hemorold intern tidak mengakibatkan nyeri. Tata laksana Agar defekasi lancar dengan feses lunak dianjurkan diit makanan kaya serat dengan minum cukup banyak. *bat topikal yang mengandung anestetik dapat berguna. )ila pengobatan ini tidak berhasil dapat dilakukan sfingterotomi intern, tanpa mengganggu sfingter ekstern. /fingter dalam dibelah di sisi samping kiri atau kanan. 2isura biasanya dibiarkan, sedangkan umbai kulit dikeluarkan. Dilatasi sfingter seluruhnya termasuk sfingter ekstern menurut 0ord tidak dianjurkan sebab kadang mengakibatkan inkontinensia. 2isura anus merupakan kelainan yang kronik, yang sering kambuh atau menunjukkan eksaserbasi. Penanganan konser!atif berhasil balk, sedangkan tindakan sfingterotomi intern akan bermanfaat bila terapi konser!atif tidak berhasil. .=<;<> A'ses anorektal Abses anorektal disebabkan oleh radang di ruang pararektum akibat infeksi kuman usus. 6mumnya pintu infeksi terdapat di kelenjar rektum di kripta antar
kolumna rektum. Penyebab lain ialah infeksi dari kulit anus, hematom, fisura anus, dan skleroterapi. Abses diberikan nama sesuai dengan letak anatomik seperti pel!irektal, iskiorektal, antarsfingter, marginal, yaitu di saluran anus di baah epitel, dan perianal. Dalam praktik sehari-hari abses perianal paling sering ditemukan. 5ambaran #inis. +yeri timbul bila abses terletak pada atau di sekitar anus atau kulit perianal. 5ejala dan tanda sistemik radang biasanya cukup jelas seperti demam, leukositosis, dan mungkin keadaan toksik. Tanda dan gejala lokal bergantung pada letaknya. Pada colok dubur atau pemeriksaan !aginal dapat dicapai gejala dalam seperti abses iskiorektal atau pel!irektal. 6mumnya tidak ada gangguan defekasi. Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan yang mungkin biru, nyeri, panas, dan akhirnya berfluktuasi. Penderita demam dan tak dapat duduk di sisi pantat yang sakit. Komplikasi terdiri dari perluasan ke ruang lain dan perforasi ke dalam, ke anorektum, atau ke luar melalui kulit perianal iihat 5ambar 8?-?1. Tata laksana . Penanganan abses terdiri dari penyaliran. 6mumnya sudah ada pernanahan seaktu penderita datang. Pemberian antibiotik kurang berguna karena efeknya hanya untuk aktu terbatas dengan risiko keluhan dan tandanya tersamarkan. Rendam duduk dan analgesik memberikan pertolongan paliatif. 6mumnya setelah perforasi spontan atau insisi abses untuk disalurkan, akan terbentuk fistel. .=<;<% Fistel -erianal "ampir semua fistel anus, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel para-anal, disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lobang lain di perineum di kulit perianal. Kadang fistel disebabkan oleh kolitis yang disertai proktitis, seperti T)$, amubiasis, atau morbus $rohn. 2istel dapat terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter, atau menembus sfingter. #ungkin fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. )entuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip sepatu kuda. 6mumnya sfingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang kompleks. 2istel dengan lobang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus. 2istel dengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus, tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m.puborektalis dan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior, sesuai hukum 5oodsall lihat 5ambar 8?-?8. ?am'aran Klinis. Dari anamnesis biasanya ada riayat kambuhan abses perianal dengan selang aktu di antaranya, disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Pada colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk di anus bukan di rektum dan ibu jari di kulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 8 mm colok dubur bidigital. 3ika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde ke luar di kripta asalnya. 2istel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik. 2istel kronik yang lama sekali dapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler kulit. Pemeriksaan& Pemeriksaan harus dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya penyakit di rektum, seperti karsinoma atau proktitis T)$, amuba, atau morbus $rohn. 2istulografi kadang berguna pada keadaan kompleks. Dalam hal ini ingatlah hukum 5oodsall. Dia"nosis 'andin"& "idradenitis supurati!a merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang biasanya membentuk fistel multipel subkutan yang kadang ditemukan di perineum
dan perianal. Penyakit ini biasanya ditemukan di ketiak dan umumnya tidak meluas ke struktur yang lebih dalam. /inus pilonidalis terdapat hanya di lipatan sakrokoksigeal dan berasal dari sarang rambut dorsal dari tulang koksigeus atau ujung tulang sakrum. 2istel proktitis dapat terjadi pada morbus $rohn, T)$, amubiasis, infeksi jamur, dan di!ertikulitis. Kadang fistel koloperineal disebabkan oleh benda asing atau trauma. Tata laksana. Pada fistel dapat dilakukan fistulotomi atau fistulektomi. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi, artinya fistel dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. 0uka dibiarkan terbuka sehingga menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. 0ukanya biasanya akan sembuh dalam aktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari terpotongnya sfingter anus. Pro"nosis& 2istel dapat kambuh bila lobang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapal permukaan. .=<;< Sinus -ilonidalis Pada hakekatnya sinus pilonidalis sakrokoksigeal tidak berhubungan dengan anorektum. Kelainan ini disebabkan oleh rambut di garis tengah di bagian atas lipatan gluteal terutama pada orang pria yang berambut banyak. *leh gesekan, rambut masuk di kulit. Kelainan ini biasanya asimtomatik sampai mengalami infeksi akut. Radang menunjukkan gambaran infeksi akut sampai menjadi abses dan terbentuk fistel setelah abses pecah. 2istel tidak akan sembuh karena sarang rambut di dalamnya merupakan Gbenda asingG. Kadang terbentuk fistel bercabang. Tera-i& Abses ditangani dengan insisi dan penyallran. 2istel ditangani den gan eksisi fistel bersama sarang rambut. 0uka eksisi harus dibiarkan terbuka sampai sembuh per sekundam. /inus pilonidalis sering kambuh bila luka ditutup secara primer. .=<;< Prola-sus rektum Pendahuluan Prosidensia atau prolapsC rektum yang berupa keluarnya seluruh tebal dinding rektum harus dibedakan dari prolaps mukosa yang dapat terjadi pada hemoroid intern. Kausa prolaps rektum pada orang deasa umumnya akibat kurangnya daya tahan jaringan penunjang rektum yang biasanya disertai dengan peninggian tekanan intraabdomen. Penunjang rektum terdiri dari mesenterium dorsal, lipatan peritoneum, berbagai fasia, dan m.le!ator rektum. )agian puborektum dari m.le!ator melipatkan rektum sehingga rektum dan anus membentuk sudut tajam %ihat 5ambar 8?-:?. Prolaps rektum pada anak ditemukan sebagai kelainan baaan atau karena kebiasaan menahan fesesnya. Pada orang deasa, prolaps kadang disebabkan oleh cedera m.puborektalis atau paralisis otot panggul. PR5APS PADA A,AK Pencetus timbulnya kelainan ini ialah mengedan aktu defekasi pada anak dengan obstipasi kronik atau pada anak dengan diare kronik karena sindroma malabsorpsi, atau kondisi malnutrisi. Anak sehat yang sangat aktif main sering segan defekasi, ia selalu menahan defekasi, sehingga kalau terpaksa defekasi feses dikeluarkan secara mendadak dengan tenaga tinggi mengakibatkan mukosa rektum terdorong ke luar lubang anus. Kadang prolaps disebabkan oleh kelainan organik seperti terjadi pada prolaps rektum akibat paresis sfingter anus pada meningokel atau agenesis sakrum, otot dasar panggul
hipotonik akibat kurang gii, atau pascaanoplastik atau rektoplastik pada malformasi anorektal akibat mukosa rektum yang berlebihan. Pada !esika ektopik, sering ditemukan prolaps dari rektum karena simfisis pubis terpisah jauh, sedangkan origo otot puborektalis terletak di situ. ?am'aran Klinis& 6mumnya anak dengan prolaps rektum mempunyai susunan anatomi yang normal. #ukosa rektum keluar saat defekasi dan masuk kembali tanpa menimbulkan nyeri, kadang diperlukan dorongan tangan. Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak dapat kembali alau didorong. "al ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan acapkali berdarah. Dia"nosis 'andin" . Pada rektum prolaps atau ujung distal dari in!aginasi dapat menonjol ke luar anus. Keadaan ini dapat dibedakan dari prolaps rektum dengan memasukkan jari di antara dinding anus yang keluar dengan cincin anus tempat adanya rongga yang dalam %ihat 5ambar 8?-:. Pen"o'atan& Diberikan pelunak feses beberapa minggu agar tekanan mengedan berkurang. $ara defekasi sebaiknya duduk, tidak jongkok untuk mengurangi tekanan pada aktu mengedan. Perbaikan keadaan umum dan nutrisi merupakan dasar pengobatan. )ila perlu tindakan bedah yang jarang diperlukan, dapat dilakukan cara Thiersch, yaitu jahitan melingkar subkutan pada sflngter ekstern dua rangkap. PR5APS REKTM PADA RA,? DEASA Pada permulaan, prolaps masih kecil, tetapi bila tambah besar makin sukar untuk melakukan reposisi. Prolaps tambah berat karena udem, sehingga makin besar dan sama sekali tidak dapat dimasukkan lagi karena rangsangan dan bendungan mukus serta keluarnya darah. /fingter anus menjadi longgar dan hipotonik sehingga terjadi inkontinensia feses. Pemeriksaan Pada pemeriksaan stadium permulaan terdapat penonjolan dengan lipatan mukosa konsentrik. Pemeriksaan harus dilengkapi dengan endoskopi dan(atau foto Rontgen kolon untuk menyingkirkan penyakit kolon kausal dan pemeriksaan neurologik untuk kausa neurologik. Dia"nosis 'andin" Pada prolaps mukosa, lipatan mukosa menunjukkan gambaran radier. Kadang ada prolaps polip yang bertangkai atau papil rektum hipertrofik. Tata laksana Pada orang deasa muda dan anak diberikan diit berserat untuk memperlancar defekasi. Kadang dianjurkan latihan otot dasar panggul. Penan"anan Penanganan bedah pada orang deasa dan orang tua dapat dilakukan melalui laparotomi
atau melalui perineum. Pada operasi Thiers dipasang pita dari bahan sintetik atau benda lain subkutan di sekitar anus dan diikat sehingga menyebabkan konstriksi anus yang mencegah prolaps. Keuntungannya ialah operasi ringan, tetapi terdapat penyulit impaksi feses, infeksi, dan erosi pita ke dalam rektum. Rektopeksia yang dilakukan melalui laparotomi bukan merupakan operasi yang ringan. Rektum dimobilisasi dart panggul dan dilepaskan dari jaringan sekitarnya, kemudian ditarik ke atas dan difiksasi kepada sakrum. 2iksasi rektum atau rektopeksi ini dapat dilakukan dengan bahan teflon atau jahitan mersilen. Kadang dilakukan sigmoidektomi dan kolon desendens dianastomosis dengan sisa rektum. .=<;<1$ Inkontinensia feses /egala kelainan yang disertai dengan gangguan sensibilitas rektum dan anus dan faal otot anorektal dapat menyebabkan inkontinensia. Pada inkontinensia neurologik terdapat hipotoni atau atoni sfingter anus dan otot panggul, dan hilangnya refleks anus. Pada inkontinensia traumatik atau iatrogenik, sfingter anus rusak. Defek di sfingter biasanya dapat diraba dan dilihat sebab gambaran pengerutan kulit di sekitar anus juga hilang. 2ungsi otot anorektum dapat ditentukan dan diukur dengan manometri di dalam anus dan rektum. Tata laksana& %nkontinensia neurogenik parsial atau ringan dapat diatasi dengan latihan sfingter, diit kurang serat, dan la!emen urus-urus sehari-hari. Ruptur atau kerusakan sfingter harus dijahit kembali segera setelah trauma atau secara seku nder. )ila ujung otot tidak dapat ditemukan karena lest lama, dapat dilakukan plastik dengan pita fasia lata sekitar anus atau transplantasi m.grasilis. .=<;<11 Infeksi Radang pada rektum dan(atau anus dapat disebabkan oleh gonore, sifilis, amuba, dan berbagai !irus. Proktitis gonore menimbulkan iritasi, gatal, pengeluaran mukus dan pus, dan nyeri. /ifilis menyebabkan ulkus durum yang agak keras dan tidak nyeri. Kondilomata akuminata juga termasuk penyakit !enerik yang disebabkan !irus. Kondilomata ini mungkin tunggal, tertabur di sekitar anus dan(atau !ul!a, atau banyak yang rapat sehingga bersatu dan berbentuk bunga kol. /ebagai tandanya ditemukan iritasi kulit, bau, dan perdarahan. Penanganan kondilomata dengan podofilum atau tindakan bedah seperti eksisi, koagulasi, atau bedah beku. Aids mungkin disertai dengan berbagai kelainan akibat imunosupresi seperti tumor Kaposi, limfoma, karsinoma kulit, berbagai infeksi jamur, dan T)$. .=<;<1# Trauma dan 'enda asin" G$edera tiangG yang merupakan luka tembus melalui anus dapat menyebabkan perforasi rektum atau buli-buli tanpa adanya luka di luar. $edera biasanya disebabkan jatuh kena tiang atau kayu dart tempat tinggi. Pada permulaan mungkin keluhannya tidak terlalu berat, tetapi umumnya berat sekali dan memerlukan tindak bedah darurat termasuk pemasangan anus preternaturalis sementara untuk mencegah terbentuknya radang akut ekstraperitoneal di panggul. )enda asing yang dimasukkan dengan sengaja sering memerlukan anestesi untuk mengeluarkannya. 3arang diperlukan laparotomi untuk pengeluaran secara rektotomi. .=<;<1. Stenosis anus atau rektum /tenosis dapat disebabkan oleh hemoroidektomi dengan pembuangan mukosa atau
daerah linea dentata terlalu luas, atau skleroterapi yang salah. Di samping itu stenosis disebabkan oleh spasme pada fisura anus, limfogranuloma !enereum, kolitis ulserosa, morbus $rohn, karsinoma rektum, penyinaran, dan kelainan baaan. Tandanya berupa gangguan defekasi dengan feses berbentuk pensil atau pita. /tenosis sedang dapat ditangani dengan dilatasi. Kadang digunakan operasi eksisi jaringan parut, sfingterotomi, atau anoplastik, dengan syarat tidak ada penyakit aktif. .=<;<1; Im-aksi feses Pada orang tua yang kurang gerak dan mengalami konstipasi dapat terjadi impaksi tinja. Pada keadaan ini feses di rektum menjadi keras seperti batu sehingga tertahan di tempatnya, umumnya di rektum. Kadang ada diare sebab feses cair dapat mengalir meleati feses keras. Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian obat urus-urus per os dan per anus, dan pengeluaran digital.
.=<;<1= Proktitis radiasi Pada penyinaran uterus, ser!iks, prostat, dan buli-buli, mungkin usus, termasuk rektum, dapat terpengaruh. %nsidensnya beranjak antara beberapa sampai ? persen. Dalam hal ini rektum lebih peka daripada !agina. 6mumnya gejala dan penyulit timbul dalam aktu dua tahun setelah penyinaranJ kadang baru setelah 9-19 tahun. ?am'aran Klinis& #ungkin tidak ada keluhan dan tanda di kulit, tetapi pada pemeriksaan rektum didapati spasme yang nyeri. Pada minggu pertama, rektoskopi usus memperlihatkan udem, iritasi, dan kemerahan yang mudah berdarah. Akhirnya, reaksi akut hilang dan mukosa menjadi rata, pucat, dan hipotrofik dengan teleangiektasia. #ungkin terbentuk ulkus, fistel, atau striktur. Kadang ulkus mirip dengan yang terdapat pada keganasan. Proktitis radiasi menimbulkan perdarahan, tenesmi, spasme, dan inkontinensia. Kelainan dapat mengalami progresi selama beberapa tahun dengan pembentukan fibrosis berdasarkan kelainan obliteratif arteri. Pada fase akut dapat dilakukan enema yang mengandung kortikosteroid. )ila terbentuk fistel intern atau ekstern, akan timbul nyeri dan stenosis. *leh karena itu, mungkin perlu dibuat kolostomi untuk mengistirahatkan rektum dan mengh indari kontaminasi oleh tinja. .=<;<1> Endometriosis rektum 'ndometriosis ekstern di rektum atau di septum rekttim !aginale dapat menyerupai karsinoma rektum. Diagnosisnya sukar ditentukan. ang khas ialah gejala yang bersifat berkala sesuai dengan daur haid. 3aringan endometrium ektopik dapat masuk ke dinding usus tetapi tidak mencapai mukosa. Karena darah tertumpah di tempat endometrium ektopik, terbentuklah fibrosis di dinding usus yang menyebabkan stenosis dan obstruksi. 5ejala nyeri kram perut berkala merupakan keluhan utama. #ungkin ada obstipasi, diare, nyeri seaktu defekasi, dan tenesmi ad anum. Keluarnya darah dari anus jarang sekali ditemukan. /ering ada keluhan dismenorea, dispareunia, dan infertilitas. Pada pemeriksaan abdomen atau colok dubur ditemukan tumor. Pada pemeriksaan Rontgen dan endoskopik ditemukan penyempitan lumen dengan selaput 3endir utuh yang disebabkan oleh pembengkakan. 6ntuk terapinya diberikan sediaan hormon. )ila hasilnya tidak memuaskan atau stenosis terlalu mengganggu, sebaiknya dianjurkan penanganan bedah.
.=<;<1% Tumor "anas /ekitar linea mukokutan linea dentata terdapat beberapa tumor ganas yang harus dibedakan dari kelainan jinak seperti hemoroid, kondilomata, leukoplakia, fisura, dan limfogranuloma !enereum. Karsinoma -lanoselular Karsinoma ini merupakan tumor yang paling sering ditemukan di anus M?I dari segala malignitas, tetapi jarang jika dibandingkan dengan adenokarsinoma rektum 8-?I. Pada aalnya tumor ini merupakan tonjolan yang mudah digerakkan, tetapi pada tahap lanjut ada indurasi jauh ke dalam dinding anorektum dan ulserasi. #ungkin ditemukan tumor satelit di kulit dan metastasis di kelenjar limf inguinal. /ering tumor ini menjalar masuk rektum dan sfingter sehingga selain ke kelenjar limf inguinal ada penyebaran ke kelenjar limf perirektal dan mesenterium lihat 5ambar 8?-::). Tumor lokal dan kecil dapat ditangani dengan eksisi lokal. Terapi radiasi dapat berguna sebagai upaya paliatif bila tumor bersifat radiosensitif. Pembedahan radikal harus dianjurkan untuk tumor in!asif tanpa penyebaran di luar daerah lokoregional. Melanoma Mali"num 7alaupun lebih jarang, melanoma malignum dapat ditemukan di anorektum, balk yang melanotik maupun amelanotik lihat )ab 18, hlm. 881. #etastasis limf maupun sistemik terjadi pada tahap agak dini. Prognosis disebut tidak baik alaupun diadakan pembedahan luas. Karsinoma 'asoselular Karsinoma ini jarang ditemukan, biasa nya di pinggir anus. /ifatnya sama dengan ulkus rodens di muka. 'ksisi lokal memberikan prognosis baik, sebab metastasis hampir tidak pernah ada lihat )ab 18, him. 88.
KA,KER PA8DARA leh @ Prof& Dr& 0& Aamris S-&B K<nk Su''a"ian Bedah nkolo"i Ba"ian Bedah FK<,A,D 2 RS Dr& M& Djamil Padan"
I& PE,DA05A,
Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi +o.1 di %ndonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkatJ seperti halnya diluar negeri +egara )arat. Angka kejadian Kanker Payudara di Amerika /erikat misalnya O1(99.999 anita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 1M(99.999 atau @I dari kematian yang dijumpai pada anita. Di %ndonesia berdasarkan SPathological )ased RegistrationS Kanker Payudara mempunyai insidens relatif ,?I. Diperkirakan di %ndonesia mempunyai insidens minimal 19.999 kasus baru pertahunJ dengan kenyataan baha lebih dari ?9I kasus berada masih dalam stadium lanjut. Disisi lain kemajuan S%ptekdokS serta ilmu dasar biomolekuler, sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini, diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follo u p. Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan, Perhimpunan Ahli )edah *nkologi %ndonesia P'RA)*% telah mempunyai protokol penanganan kanker payudara tahun 1998. Protokol tersebut dimaksudkan pula untuk dapat > #enyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter lain )ertukar informasi dalam bahasa yang sama Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi #engukur mutu pelayanan
II& A,ATMI PA8DARA
Pada minggu ke lima atau enam embrional kehamilan, terdapat dua !entral band dari penebalan ektoderm mammary ridges, milk lines. Pada mammalia, penebalan ini terbentang bilateral dari aksila ke !ul!a. Pada minggu ke sembilan, milk lines ini menjadi atrofi, kecuali di daerah pektoralis dan mulai tampak tunas puting susu primordium payudara. Pada minggu ke duabelas tunas puting susu diin!asi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke lima, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi menjadi l? sampai 19 filamen padat yang terdistribusi simetris dibaah kulit tunas puting susu. Duktulus mamma berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam !entral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Tunas puting susu akan terbuka dan membentuk mammary pitJ yang selanjutnya akan terele!asi dan membentuk puting susu.
6ntuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut > . )atas-batas payudara yang tampak dari luar > - superior > iga %% atau %%% - inferior > iga B% atau B%% - medial > pinggir sternum - lateral > garis aksilaris anterior ( linea mid a&illae 1. )atas-batas payudara yang sesungguhnya > - superior > hampir sampai ke kla!ikula - medial > garis tengah - lateral > m. latissimus dorsi /ekitar 1(8 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan (8 nya pada m. latissimus dorsi. Pada sekitar O?I anita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas payudara sampai ke a&illa, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan payudara memasuki suatu rongga pada fascia a&illaris yang disebut “Foramen of Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibaah fascia a&illaris, dan bukan superfisial dari fascia a&illaris.
Struktur Pa/udara Payudara terdiri dari berbagai struktur >
- parenkhim epitelial - lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening - otot dan fascia Parenkhim epitelial dibentuk oleh kurang lebih ? 4 19 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 9 4 99 asini grup. 0obulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum $ooper. 0igamentum Ssuspensory $ooper ini bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisialis. Pada in!asi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan retraksi kulit. Papilla mammae dan areola mammae 'pidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmenJ yang dilapisi keratinisasi dari epitel stratified squamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial, serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus. Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang disebut glandula areola “Montgomery tubercles”.
Pada puncak puting terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung sedikit struktur ini.
Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggangJ mengandung banyak elemen duktus. Pada aal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali dengan lumen yang sempit. Pada saat o!ulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjarJ sehingga cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang. 3ika proses stimulasi ini berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi.
4askularisasi Pa/udara
. Arteri Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama, yaitu cabangcabang perforantes anterior arteri mamaria interna dan arteri thorakalis lateralis> a. $abang-cabang perforantes a. mammaria interna. $abang-cabang %, %%, %%%, dan %B dari a.mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m.pektoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma. b. $abang-cabang dari a. a&illaris> Rami pektoralis a. thorako-akromialis Arteri ini berjalan turun diantara m.pektoralis minor dan m.pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m.pektoralis mayor. /etelah menembus m.pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam deep surface. Arteri thorakalis lateralis a. mammaria eksterna! Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m.pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara. Arteri thorako-dorsalis Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a.subskapularis. Arteri ini mendarahi m.latissimus dorsi dan m.serratus magnus. 7alaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan
yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”. 1. Bena Pada daerah payudara, terdapat tiga grup !ena > a. $abang-cabang perforantes !ena mammaria interna Bena ini merupakan !ena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Bena ini bermuara pada !.mammaria interna yang kemudian bermuara pada !.innominata. b. $abang-cabang !.aksilaris yang terdiri dari !.thorako-akromialis, !.thorakalis lateralis dan !.thorako dorsalis. c. Bena-!ena kecil yang bermuara pada !.interkostalis. Bena interkostalis bermuara pada !.!ertebralis, kemudian bermuara pada !.aygos melalui !ena-!ena ini metastase dapat langsung terjadi di paru.
Persarafan Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T1 sampai T;. /ela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subcla!ius. /egmen dermatom area ini bisa didener!asi total atau sebagian setelah ele!asi flap kulit untuk mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam a&illa, maka suatu cabang utama ner!us intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. /araf ini terutama terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis ner!i intercostales kedua dan ketiga serta berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi. Nervus thoracodorsalis
+er!us thoracodorsalis terdapat pada m.subscapularis, mempersarafi m.latissimus dorsi dan muncul dari fasciculus posterior ple&us branchialis $?, $;, dan $M. %a leat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh a&illaries untuk berjalan lateral terhadap ner!us thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi. )ila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, alaupun tidak mengakibatkan deformitas. 5angguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral, terutama bila penderita perlu membaa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding dadanya. Nervus thoracalis longus +er!us thoracalis longus terdapat pada m.serratus anterior dan mempersarafinya. $edera pada ner!us ini menyebabkan morbiditas fungsional yang jauh lebih besar akibat kelemahan bahu dan menimbulkan deformitas ‘winged scapula. Nervus pe!toralis lateralis +er!us pektoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral ple&us branchialis untuk mempersarafi m.pektoralis mayor dan minor. /araf ini berjalan medial terhadap m.pektoralis minor dan harus dilindungi seaktu melakukan operasi mastektomi radikal modifikasi untuk mencegah atrofi musculus pektoralis mayor. Nervus pe!toralis medialis Dalam pembedahan, ner!us pektoralis medialis yang berasal dari fasciculus medialis ple&us brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pektoralis minor dan mensarafi musculus pektoralis mayor dan minor. /araf ini biasanya dikorbankan seaktu membuang musculus pektoralis minor sebagai bagian modifikasi mastektomi radikal. 3ika ner!us pestoralis lateralis dilindungi, maka musculus pektoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi bentuk dinding dada akan sesuai dengan m. pektoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga.
Sistem 5imfatik Pa/udara Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional searah, kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. "al ini dapat
terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatupJ sehingga aliran balik ini memungkinkan terjadinya metastasis. Pengaliran limfatik dibagi 8 bagian> . Drainase Kulit #engalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran tumor ke K5) dan payudara kontralateral 1. Drainase Areolar aitu pleksus subareolar dari /appeyJ selanjutnya akan bergabung dengan K5) aksilla. 8. Drainase Aksiler Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila > ". #$% mammaria eksterna. 6ntaian kelenjar ini terletak di baah tepi lateral m. pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. 5rup ini dibagi dalam dua kelompok > - Kelompok superior. Kelompok K5) ini terletak setinggi interkostal %%-%%% - Kelompok imferior. Kelompok K5) ini terletak setinggi interkostal %B-BB% &. #$% 'kapula K5) terletak sepanjang !asa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari percabangan !. aksilaris menjadi !. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya !. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi. (. #$% sentral central nodes! K5) ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di baah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. K5) ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. ). #$% interpektoral Rotter’s nodes K5) ini terletak diantara m.pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis !.thorako-akromialis. 3umlah satu sampai empat. *. #$% +. aksilaris Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang !. aksilaris bagian lateral, mulai dari hite tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan !.aksilaris 4 !.thorako-akromialis ,. #$% subkla+ikula Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang !. aksilaris, mulai dari sedikit medial percabangan !.aksilaris 4 !.thorako-akromialis sampai di mana !.aksilaris menghilang di baah tendo m. subkla!ius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. /emua getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini. /eluruh K5) aksila ini terletak di baah fasia kostokorakoid
Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 8 le!el atau tingkat, berdasarkan hubungannya dengan m.pektoralis minor. a. 0e!el % Terletak lateral ( dibaah batas baah m.pektoralis minor. Termasuk> - K5) mamaria eksterna - K5) !ena aksilaris - K5) grup scapular b. 0e!el %% Terletak didalam deep atau dibelakang dari m.pektoralis minorJ yaitu grup sentral. c. 0e!el %%% Terletak medial atau diatas dari batas atas m.pektoralis minorJ yaitu grup subcla!icular.
III& K5ASIFIKASI STADIM T,M ( I33 2 AJ33 + #$$#&
/tadium kanker payudara ditentukan berdasarkan T+# system dari 6%$$(A3$$ tahun 1991 adalah sebagai berikut > T G ukuran tumor -rimer 6kuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. +ilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 9, cm. T& > Tumor primer tidak dapat dinilai. T9 > Tidak terdapat tumor primer. Tis > Karsinoma in situ. TisD$%/ > Ductal carcinoma in situ. Tis 0$%/ > 0obular carcinoma in situ.
Tis Paget=s
> Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.
$atatan > enyakit aget dengan adanya tumor dikelompokan sesuai dengan ukuran tumornya. T Tmic Ta Tb Tc T1 T8 T: T:a T:b T:c T:d
> Tumor dgn ukuran U terbesar 1cm atau Q . > Adanya mikroin!asi ukuran 9, cm atau Q . > Tumor dgn ukuran dari 9, cm - 9,? cm. > Tumor dengan ukuran dari 9,? cm - cm. > Tumor dengan ukuran dari cm - 1 cm. > Tumor dgn ukuran terbesar dari 1 4 ? cm > Tumor dgn ukuran terbesar dari ? cm. > 6kuran tumor berapapun dgn ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. > 'kstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. > 'dema tmsk peau d=orange, ulserasi, nodul satelit pd kulit yg terbatas pd payudara > #encakup kedua hal diatas. > #astitis karsinomatosa.
, G Kelenjar "etah 'enin" re"ional& "linis # +& > Kgb regional tak bisa dinilai telah diangkat sebelumnya. +9 > Tidak terdapat metastasis kgb. + > #etastasis kgb aksila ipsilateral yang mobil. +1 > #etastasis kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral klinis tanpa ada metastasis ke kgb aksila. +1a > #etastasis kgb aksila terfiksir atau ber konglomerasi atau melekat ke struktur lain. +1b > #etastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. +8 > #etastasis pada kgb infrakla!ikular ipsilateral dgn atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pd kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila J atau metastasis pada kgb suprakla!ikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila ( mamaria interna. +8a > #etastasis kgb infrakla!ikular ipsilateral. +8b > #etastasis kgb mamaria interna dan aksila. +8c > #etastasis ke kgb suprakla!ikula.
$atatan >
/ 0erdeteksi secara klinis 1 terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging diluar limfoscintigrafi!. Patolo"i (-,+ a p+V > Kgb regional tak bisa dinilai telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat p+9 > Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi , tanpa pemeriksaan tambahan untuk Gisolated tumor cellsG %T$ .
$atatan > 20C adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 34& mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pe5arnaan imunohistokimia 26C! atau metode molekular lainnya tapi masih dalam pe5arnaan 67. 20C tidak selalu menun8ukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. p+9i- p+9iH
> Tidak terdpt metastasis kgb secara histologis , %"$ negatif. > Tidak terdpt metastasis kgb secara histologis, %"$ positif, tidak terdapat kelompok %"$ yg lebih dari 9,1 mm. p+9mol- > Tidak terdpt metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular negatif RT-P$R b. p+9mol H > Tidak terdpt metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan molekular positif RT-P$R. $atatan > a# klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. #lasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan sn! untuk sentinel node4 contohnya 1 p93i:! sn!. $# R0-CR 1 re+erse transcriptase ; polumerase chain reaction. p+ > #etastasis pada -8 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna klinis negatif secara mikroskopis yg terdeteksi dgn sentinel node diseksi. p+mic > #ikrometastasis lebih dari 9,1 mm sampai 1,9 mm. p+a > #etastasis pd kgb aksila - 8 buah. p+b > #etastasis pd kgb mamaria interna klinis negatif secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. p+c > #etastasis pada -8 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif jika terdapat dari 8 buah kgb aksila yang positif, maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai p+8b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor. p+1 > #etastasis pada :-O kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. p+1a > #etastasis pada :-O kgb aksila paling kurang terdapat deposit tumor lebih dari 1,9 mmm. p+1b > #etastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. p+8 > #etastasis pada 9 atau lebih kgb aksila J atau infrakla!ikula atau metastasis kgb mamaria interna klinis pada atau lebih kgb aksila yang
positif J atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 8 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif J atau pada kgb suprakla!ikula. > #etastasis pada 9 atau lebih kgb aksila paling kurang satu deposit tumor lebih dari 1,9 mm , atau metastasis pada kgb infrakla!ikula. > #etastasis kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila atau lebih J atau metastasis pada kgb aksila 8 bh dengan tdpt metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dgn diseksi sentinel node yang secara klinis negatif > #etastasis pada kgb suprakla!ikula ipsilateral.
p+8a p+8b
p+8c
$atatan > / tidak terdeteksi secara klinis ; klinis negatif 1 adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan kecuali limfoscintigrifi! atau dengan pemeriksaan fisik. M @ metastasis jauh&
#& #9 #
> #etastasis jauh belum dapat dinilai. > Tidak terdapat metastasis jauh. > Terdapat metastasis jauh.
?ru- stadium @
/tadium /tadium /tadium
9 %%A
/tadium
%%)
/tadium
%%%A
/tadium
%%%)
/tadium /tadium
%%%c %B
> > > > > > > >
Tis T T9 T T1 T1 T8 T9 T T1 T8 T8 T: T: T: Any T AnyT
$atatan > T> termasuk T mic
+9 #9 +9 #9 + #9 + #9 +9 #9 + #9 +9 #9 +1 #9 +1 #9 +1 #9 + #9 +1 #9 +9 #9 + #9 +1 #9 +8 #9 Any + #
Kesim-ulan -eru'ahan -ada T,M #$$# @
. #ikrometastasis dibedakan antara Gisolated tumor cellsG berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan. 1. #emasukkan penilaian sentinel node dan pearnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekular. 8. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pearnaan "W' atau imunohistokimia. :. Klasifikasi metastasis pada kgb infrakla!ikula ditambahkan sebagai +8. ?. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai +. #etastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan kecuali limfoskintigrafi atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai +1 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila, namun jika terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sbg +8. ;. #etastasis pada kgb suprakla!ikula dikelompokkan sebagai +8. Ti-e 0isto-atolo"i %n situ carcinoma +*/ no otherise specified %ntraductal PagetLs disease and intraductal %n!asi!e $arcinomas +*/ Ductal %nflammatory #edulary, +*/ #edullary ith lymphoid stroma #ucinous Papillary predominantly micropapillary pattern Tubular 0obular PagetLs disease and infiltrating 6ndifferentiated /Nuamous cell Adenoid cystic /ecretory $ribriform ? @ "radasi histolo"is
/eluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. /istim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut SThe +ottingham combined histologic gradeS menurut 'lston-'llis yang merupakan modifikasi dari )loom-Richardson. 5radasinya adalah sebagai berikut >
5V 5 51 58
> 5rading tidak dapat dinilai. > 0o grade. > %ntermediate grade. > "igh grade.
Stadium klinik (:T,M+ harus di:antumkan -ada setia- dia"nosa KPD atau suspect KPD& -T,M harus di:antumkan -ada setia- hasil -emeiksaan KPD /an" disertai den"an :T,M I4& K5ASIFIKASI 0IST5?IK 0 2 JAPA,ESE BREAST 3A,3ER S3IET8 @ 6ntuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan > 7"* "istological classification of breast tumors 3apanese )reast $ancer /ociety O@: "istological classification of breast tumos
#alignant $arcinoma . +on in!asi!e carcinoma a +on in!asi!e ductal carcinoma b 0obular carcinoma in situ 1. %n!asi!e carcinoma a %n!asi!e ductal carcinoma a. Papillobular carcinoma a1. /olid-tubular carcinoma a8. /cirrhous carcinoma b /pecial types b. #ucinous carcinoma b1. #edullary carcinoma b8. %n!asi!e lobular carcinoma b:. Adenoid cystic carcinoma b?. /Nuamous ceel carcinoma b;. /pindel cell carcinoma bM. Apocrine carcinoma b@. $arcinoma ith cartilaginous and or osseous metaplasia bO. Tubular carcinoma b9. /ecretory carcinoma b. *thers c. PagetLs dsease. 4& S3REE,I,?
#etoda > /ADAR% Pemeriksaan 2isik #amografi /ADAR% > dilaksanakan pada anita mulai usia subur, setiap minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir Pemeriksaan 2isik > *leh dokter secara lige artis. #amografi > - Pada anita diatas 8? tahun 4 ?9 tahun > tiap 1 tahun - Pada anita diatas ?9 tahun > setiap tahun.
,ote @ Pada daerah yang tidak ada mamografi 6/5, untuk deteksi dini dilakukan dengan /ADAR% dan pemeriksaan fisik saja. 4I& PRSEDR DIA?,STIK ". emeriksaan #linis .. Anamnesis > ... Keluhan dipayudara atau ketiak dan riayat penyakitnya. )enjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit 9ipple discharge 9ipple retraksi dan sejak kapan Krusta pada areola Kelainan kulit> dimpling, peau d’orange, ulserasi, !enectasi Perubahan arna kulit )enjolan ketiak 'dema lengan ..1. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastase, al > +yeri tulang !ertebra, femur Rasa penuh di ulu hati )atuk /esak /akit kepala hebat, dll ..8 2aktor-faktor risiko 6sia penderita 6sia melahirkan anak pertama Punya anak atau tidak Riayat menyusukan Riayat menstruasi menstruasi pertama pada usia berapa keteraturan siklus menstruasi menopause pada usia berapa Riayat pemakaian obat hormonal Riayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. Riayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riayat radiasi dinding dada .1. Pemeriksaan fisik .1. /tatus generalis, cantumkan performance status .1.1. /tatus lokalis > - Payudara kanan dan kiri harus diperiksa - #asa tumor > lokasi ukuran konsistensi permukaan bentuk dan batas tumor
jumlah tumor terfi&asi atau tidak ke jaringan mama sekitar, kulit, m.pectoralis dan dinding dada - perubahan kulit > kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit peau d’orange4 ulserasi - nipple > tertarik erosi krusta discharge - status kelenjar getah bening K5) a&ila > 3umlah, ukuran, konsistensi, terfi&ir satu sama lain atau jaringan sekitar K5) infra cla!icula > idem K5) supra cla!icula > idem - pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis > 0okasi organ paru, tulang, hepar, otak
1. emeriksaan Radiodiagnostik;2maging > 1. ine 9eedle Aspiration %iopsy - sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga $anas +ote > belum merupakan 5old /tandard. )ila mampu, dianjurkan untuk diperiksa TR%P0' D%A5+*/T%$ ). emeriksaan 6istopatologik $old 'tandard :. Core %iopsy :.1 )iopsi 'ksisional untuk tumor ukuran Q8 cm :.8 )iopsi %nsisional untuk tumor :.8. operable ukuran 8 cm sebelum operasi definitif :.8.1 inoperable :.: /pesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan K5) Pemeriksaan imunohistokimia > 'R, PR, c-erb )-1 "'R-1 neu, cathepsin-D, p?8. situasional *. ?aboratorium 1
rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis
4II& PRSEDR TERAPI A. Modalitas terapi - *perasi - Radiasi - Kemoterapi - "ormonal terapi - #olecular targeting therapy biology therapy
*perasi > 3enis operasi untuk terapi - )$/ )reast $onser!ing /urgery - /impel mastektomi - #odified radikal mastektomi - Radikal mastektomi Radiasi > - primer - adju!an - paliatif Kemoterapi > "arus kombinasi o o Kombinasi yang dipakai - $#2 - $A2,$'2 - Ta&ane H Do&orubicin - $apecetabin "ormonal > - Ablati!e > bilateral *!orektomi - Additi!e > Tamo&ifen - *ptional > Aromatase inhibitor 5nR" 5onadotropin Releasing "ormone ,dsb B&Tera-i Ad& 1 Kanker -a/udara stadium $ Dilakukan > - )$/ - #astektomi simple Terapi definitif pd T9 tergantung pd pemeriksaan blok parafin, lokasi d idasarkan pd hasil pemeriksaan imaging. Indikasi B3S T 8 cm */ ingin mempertahankan payudaranya 'yarat %C' Keinginan penderita setelah inform consent Penderita dpt kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan !olume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca )$/ #amografi tak memperlihatkan mikrokalsifikasi ( tanda keganasan lain yang difus luas Tumor tidak multipel )elum pernah terapi radiasi di dada Tidak menderita penyakit 0' atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
Ad& # Kanker -a/udara stadium dini 2 o-era'el @
Dilakukan > - )$/ - mastektomi radikal - Modified mastektomi radikal - )$/ hrs mempunyai syarat1 tertentu seperti diatas Tera-i adju!ant @ Dibedakan pada keadaan > +ode - atau +ode H Pemberiannya tergantung dari > - +ode H(- - 'R(PR - 6sia pre menopause atau post menopause Dapat berupa > - radiasi - kemoterapi - hormonal terapi
Adju!ant thera-i -ada ,DE ,E?ATI4E
(KGB histopatologi negative) #enopausal "ormonal /tatus Receptor Premenopause 'R H ( PRH 'R - ( PR - Post 'R H ( PRH menopause 'R - ( PR - *ld Age 'R H ( PRH 'R - ( PR -
"igh Risk Kh H Tam ( *! Kh Tam H Khemo Kh Tam H Khemo Kh
Adju!ant thera-i -ada ,DE PSITI4E K5) histopatologi positi!e) #enopausal "ormonal "igh Risk /tatus Receptor Premenopausal 'R H ( PRH Kh H Tam (*! 'R - and PR - Kh Post 'R H ( PR H K" H Tam menopausal 'R - and( PR - Kh
*ld Age
'R H ( PR H 'R - and PR -
Tam H Khemo Kh
"igh risk group > Age Q :9 tahun "igh grade 'R(PR negatif Tumor progressi!e Basc, 0ymph in!asion "igh thymidin inde& Tera-i adju!ant @ o Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb > /etelah tindakan operasi terbatas )$/ Tepi sayatan dekat T Y 1 ( tidak bebas tumor Tumor sentral(medial K5) H dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb > Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional payudara dan aksila beserta suprakla!ikula, kecuali > - Pada keadaan T Q Y T1 bila c+ Y 9 dan p+, maka tidak dilakukan radiasi pada K5) aksila suprakla!ikula. - Pada keadaan tumor di medial(sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna. Dosis lokoregional profilaksis adalah ?95y, booster dilakukan sbb > - Pada potensial terjadi residif ditambahkan 95y misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post )$/ - Pada terdapat masa tumor atau residu post op mikroskopik atau makroskopik maka diberikan boster dengan dosis 195y kecuali pada aksila ? 5y Kemotera-i Kemoterapi > Kombinasi $A2 $'2, $#2, A$ kemoterapi adju!ant > ; siklus Kemoterapi palliatif > 1 siklus Kemoterapi +eoadju!ant > - 8 siklus pra terapi primer ditambah - 8 siklus pasca terapi primer o
Kombinasi $A2 Dosis $ > $yclophosfamide ?99 mg(m1 hari A > Adriamycin Y Do&orubin ?9 mg(m1 hari 2 > ? 2luoro 6racil ?99 mg(m1 hari %nter!al > 8 minggu Kombinasi $'2 Dosis $ > $yclophospamide ?99 mg( m1 hari ' > 'pirubicin ?9 mg(m1 hari 2 > ? 2luoro 6racil ?99 mg( m1 hari %nter!al > 8 minggu
Kombinasi $#2 Dosis $ > $yclophospamide > 99 mg(m1 hari s(d : # > #etotre&ate :9 mg( m1 %B hari W @ 2 > ? 2luoro 6racil ?99 mg(m1 %B hari W @ %nter!al > : minggu Kombinasi A$ Dosis A > Adriamicin $ > $yclophospamide *ptional > Kombinasi Ta&an H Do&orubicin - $apecitabine, 5emcitabine 0ormonal tera-i @ #acam terapi hormonal . Additi!e > pemberian tamo&ipen 1. Ablati!e > bilateral *ophorectomi 8. Dasar pemberian > .Pemeriksaan Reseptor 'R H PR H 'R H PR 'R - PR H 1. /tatus hormonal Additi!e > Apabila 'R - PR H 'R H PR - menopause tanpa pemeriksaan 'R W PR 'R - PR H Ablasi > Apabila - tanpa pemeriksaan reseptor - premenopause - menopause -? tahun dengan effek estrogen H - perjalanan penyakit slo5 gro5ing @ intermediated gro5ing Ad&. Kanker -a/udara locally advanced (lokal lanjut+ Ad.8. =perable ?ocally ad+anced /imple mastektomi(mrm H radiasi kuratif H kemoterapi adju!ant H hormonal terapi Ad.8.1 2noperable ?ocally ad+anced Radiasi kuratif H kemoterapi H hormonal terapi Radiasi H operasi H kemoterapi H hormonal terapi Kemoterapi neo adj H operasi H kemoterapi H radiasi H hormonal terapi. o
Ad&; Kanker -a/udara lanjut metastase jauh
Prinsip >
/ifat terapi palliatif Terapi systemik merupakan terapi primer Kemoterapi dan hormonal terapi Terapi lokoregional radiasi W bedah apabila diperlukan
4III& RE0ABI5ITASI DA, F55 P @ Reha'ilitasi @ Pro operatif - latihan pernafasan
- latihan batuk efektif Pasca operatif > hari 1<# - latihan lingkup gerak sendiuntuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi - untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh - untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik - latihan relaksasi otot leher dan toraks - aktif mobilisasi hari .<= - latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi bertahap - latihan relaksasi - aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani hari > dan seterusn/a - bebas gerakan - edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah ( menghilangkan timbulnya lymphedema Follo9 u- @ tahun dan 1 tahun 8 s(d ? setelah tahun ?
kontrol tiap 1 bulan kontrol tiap 8 bulan kontrol tiap ; bulan
Pemeriksaan fisik > tiap kali kontrol Thora& foto > tiap ; bulan 0ab, marker > tiap 1-8 bulan #amografi kontra lateral > tiap tahun atau ada indikasi 6/5 Abdomen(le!er > tiap ; bulan atau ada indikasi )one scaning > tiap 1 tahun atau ada indikasi
Daftar Pustaka
. "askell $#, $asciato DA, )reast $ancer, in #anual of *ncology, :ed, 0ippincott 7illiams W 7ilkins,Philadelphia, 1999 1. )land, Kirby %. Beeridis, #ichael P. )reast. %n /chart /%, Principles of /urgery, Mth ed, #c5ra-"ill, OOO 8. )land, Kirby %. /ouba, 7illey 7. /urgery for )enign and #alignant Disease of the )reast> %ndication and TechniNues. %n> Atlas of /urgical *ncology. 7). /aunders $ompany, OO?. :. /kandalakis, 3ohn, Panajoitis and 0ee. )reast. %n> /urgical Anatomy and TechniNue. /pringer Berlag, 1999. ?.
TMR2KA,KER TIRID Prof& Dr& 0& Aamris S-&B K<nk Su''a"ian Bedah nkolo"i Ba"ian Bedah FK<,A,D 2 RS Dr& M& Djamil Padan"
PE,DA05A, Tumor(kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. )erdasarkan dari SPathologycal )ased Registration di %ndonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat Skesembuhan optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. Kelenjar tiroid dan paratiroid dibicarakan karena lokasi anatominya yang sangat berdekatan dengan keadaan tertentu yang berhubungan dengan akibat pembedahan kelenjar thyroid. Kedua organ tersebut merupakan kelenjar yang mengatur berbagai akti!itas metabolisme dalam tubuh. Tiroid nama yang diberikan harton ;:; karena bentuknya menyerupai perisai thyreos. arry pertamakali mengemukakan hipertiroid tahun @1? diikuti oleh $ra+e dan Bon %asedo5. 'chiff pada abad ke-O mengemukakan akan pentingnya kelenjar ini pada kehidupan. )eliau melakukan percobaan dengan mengambil kelenjar ini pada binatang dan berakibat fatal. Pembedahan kelenjar tiroid pertama kali dilakukan oleh #ocher pada akhir @99-an. "ormon tiroid pertama kali diisolasi oleh #endall O:. "ormon ini terutama berperan dalam oksidasi sel-sel tubuh. /edangkan hormon paratiroid berperan penting dalam metabolisme kalsium dan fosfor serta berpengaruh pada berbagai proses dalam tubuh seperti kontraksi otot, pembekuan darah, pembentukan, serta pertumbuhan tulang. EMBRI5?I
Kelenjar tiroid berkembang dari endoderm pada garis tengah foregut. Titik dari pembentukan kelenjar tiroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. 'ndoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakea kedua dan ketiga yang kemudian membentuk dua lobus. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. /aluran pada struktur ini menetap dan menjadi duktus tiroglosus atau lobus piramidalis kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-1 masa kehidupan intrauterin. A,ATMI 5ambar
Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fascia colli media dan fascia pre!ertebralis. Didalam ruang yang sama terletak trakhea, esophagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya 1(8 lingkaran. Arteri carotis komunis, A.jugularis interna, dan +.!agus terletak bersama di dalam sarung penutup di laterodorsal tiroid. +.rekurens terletak di dorsal tiroid, sebelum masuk laring. +.frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fascia media dan pre!ertebralis.
Kelenjar tiroid dengan berat rata-rata ?-19 gr orang deasa berbentuk kon!eks pada anterior dan konkaf pada bagian posterior, terletak di regio colli anterior setinggi kartilago tiroid sampai cincin ke-B% trakhea. Kelenjar tiroid terdiri dari 1 lobus yang keduanya dihubungkan dengan isthmus setinggi cincin ke-%B trakhea. 7alaupun sukar ditemukan, lobus piramidalis biasanya terletak di sebelah kiri linea mediana dan meluas ke kranial sampai setinggi os hyoid.
5ambar . Penampang melintang kelenjar tiroid beserta struktur di sekitarnya.
Kelenjar tiroid terbungkus dalam suatu jaringan pengikat dan difiksasi oleh fascia pretrakheal ke tulang raan tiroid dan cricoid. Baskularisasi kelenjar thyroid dari > A.thyroidea inferior yang merupakan cabang trunkus tirocer!icalis dari A.subcla!ia. A.thyroidea superior yang merupakan cabang dari A. carotis e&terna. A.thyroidea ima yang merupakan cabang dari arkus aorta. A.thyroidea inferior sangat penting sebagai petunjuk lokasi +.laryngeus reccurent. /araf ini kadang-kadang bercabang tepat di baah laring dan sering mengalami cedera aktu operasi dan terikat pada aktu mengikat A.thyroidea inferior. Kelenjar paratiroid dapat dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena berarna putih keabu-abuan, ukurannya kurang lebih ;&8,?&,? mm dengan berat sekitar 8? mg. 6mumnya kelenjar ini terdapat dua pasang, sepasang terletak di superior dan sepasang di inferior. )agian superior mendapat !askularisasi dari A.thyroidea superior dan bagian inferior mendapat !askularisasi dari A.thyroidea inferior. Drainase limfatik kelenjar tiroid adalah menuju ke K5) leher di segitiga anterior(posterior ipsilateral, kemudian sejalan dengan B.jugularis interna di dalam tracheoeophageal groo+e menuju K5) paratrakheal di mediastinum. FISI5?I
Kelenjar tiroid mempunyai dua fungsi fisiologis, yaitu memproduksi hormon tiroid dan kalsitonin thyrokalsitonin.
"ormon yang disintesis dan disimpan oleh kelenjar ini adalah tiroksin T: dan Tri-%odotironin Tri-%odotironin T8. Adapun fungsi hormon tiroid adalah > - Kata Katabo boli lism smee dalam dalam reak reaksi si oks oksid idas asii sel tub tubuh. uh. - 'fek 'fek anabolik anabolik dalam dalam kadar kadar sedang sedang dan dan berefe berefek k katabol katabolik ik dalam dalam kadar kadar tinggi tinggi.. - #eni #ening ngka katk tkan an pen penyer yerap apan an glu glukos kosaa di usus usus.. Penyerapan yodium dari makanan di dalam usus adalah dalam bentuk yodida yang di dalam plasma akan diikat oleh protein dan dibaa ke kelenjar tiroid atau disekresikan di ginjal. )iosintesa )iosintesa hormone tiroid tiroid meruipakan meruipakan suatu urutan langkah-langk langkah-langkah ah yang diatur oleh enim-enim tertentu, yaitu > . Pena Penang ngka kapa pan n yodi yodida da 1. *ksida *ksidasi si yodida yodida mend mendjad jadii yodi yodium um 8. organi organifik fikasi asi yodium yodium menj menjadi adi #%T :. Koupli Koupling ng precur precursor sor yang yang menga mengalam lamii yodinas yodinasii ?. penyim yimpan panan ;. pele pelepa pasa san n horm hormon onee Dinding Dinding kelenjar kelenjar tiroid tiroid berkemampuan berkemampuan untuk mengadakan mengadakan transporta transportasi si aktif yang disebut 2odine disebut 2odine pump dimana pump dimana dalam keadaan normal mampu membuat konsentrasi iodine 1? kali kali konsent konsentras rasii plasma plasma,, bahkan bahkan dalam dalam keadaan keadaan hipert hipertir iroid oidism ismee dapat dapat mening meningkat kat sampai 8?9 kali. Penerimaan yodida dan metabolisme menjadi menjadi bentuk aktif dipengaruhi oleh T/". odida diubah menjdai menjdai yodium, dikalisis dikalisis oleh enim yodida peroksidase. peroksidase. odium kemudian disatukan menjadi molekul torosin, suatu proses yang digambarkan sebagai organifikas organifikasii yodium. yodium. /enyaa yang terbentuk, terbentuk, #%T dan D%T kemudian kemudian dikopel dikopel sebagai berikut > Dua Dua mole molekeu keull D%T D%T memb memben entu tuk k tiro tirosi sin n T8 T8.. Pengg Penggab abung ungan an seny senya aaa ini ini dan dan penyimpanan hormone yang dihasilkan berlangsung dalam tiroglobulin. Didalam sel-sel folike folikell tirog tiroglub lubili ilin n dihidr dihidroli olisis sis dan hormon hormonee dilepa dilepaska skan n kedalam kedalam srkula srkulasi. si. )erbaai )erbaai langkah tersebut dirangsang oleh tirotropin T/". "ormon "ormon tiroid tiroid yang yang bersir bersirkul kulasi asi dalam dalam plasma plasma terika terikatt pada pada protei protein n plasma plasma > globulin pengikat protein T)5Ythyro&in binding globulin. Kebanyakan hormone yang bersirkulasi terikat pada protein-protein tersebut dan hanya sebagian kecil saja kurang dari 9,9?I yang bebas. "ormon "ormon yang bebas bebas merupak merupakan an fraksi fraksi yang yang aktif aktif metabol metabolic, ic, sedangk sedangkan an fraksi fraksi yang , lebih banyak dan terikat pada protein tidak dapat mencapai jaringan sasaran. T)5 merupakan protein pengikat tiroksin yang paling specifik , selain itu tiroksin mempunyai aktifitas yang lebih lebih besar terhadap terhadap protei oengikat dibandingkan dengan triyodotironin. Akibatnya triyodotironin lebih mudah diZindahkan ke jaringan sasaran. 2aktor ini yang merupakan alas an mengapa aktifitas metabolic triyodotironin lebih besar. besar. "ormon tiroid diubah secara kimia sebelum dieksresi. Perubahan yang penting adalah deyodin deyodinasi asi yang merupa merupakan kan penyeba penyebab b pembuan pembuangan gan M9 I hormon hormonee yang disekr disekresi esi.. Tigapl Tigapluh uh persen persen lainny lainnyaa hilang hilang dalam dalam dalam dalam feses feses melalu melaluii eksres eksresii empedu empedu sebaga sebagaii gliukuronida dan poersenyaaan sulfat. Akibat yodinasi @9I T: dapat diubah menjadi T8 sedangkan sisanya 19 I diubah menjadi re!erse T8 RT8
Di dalam dalam jaring jaringan an tubuh tubuh T8 dan T: mengal mengalami ami deamina deaminasi si dan dekarbo dekarboksi ksilasi lasi menjadi tri dan tetra iodosetic acid yang selanjutnya bersama iodine bebas dikeluarkan melaui urine. Prinsip Prinsip mekanisme mekanisme regulasi regulasi kelenjar kelenjar tiroid tiroid adalah sistim sistim kontrol kontrol "ipothalamu "ipothalamuss"ipofise-T "ipofise-Tiroi iroid d dan sistem autoregulasi autoregulasi intra-tiroi intra-tiroidal. dal. Aktifitas Aktifitas tiroid tiroid dipengaruhi dipengaruhi langsung langsung oleh T/" 0hyroid 'timulating 6ormone 6ormone yang dihasilkan oleh hipofise. T/" akan merangsang sintesis dan sekresi tiroid, sekresi T/" dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik negatif yang langsung ke hipofise oleh konsentrasi hormon tiroid bebas dalam darah, pelepasan T/" diinduksi oleh TR" 0hyroid 0hyroid Releasing 6ormone 6ormone yang dihasilkan dihasilkan oleh hipotalamus. hipotalamus. /ekresi /ekresi T/" dihambat oleh tingginya tingginya hormon hormon thyroid dalam dalam sirk sirkul ulas asii dan dan sekr sekres esii T/" T/" akan akan meni meningk ngkat at bila bila horm hormon on tiro tiroid id dala dalam m dara darah h menurun, konsentrasi iodine intra-tiroidal yang tinggi akan menurunkan pelepasan iodine tiroidal.
5ambar 1. #ekanisme regulasi kelenjar tiroid. )iosintesis hormon tiroid dipengaruhi oleh obat anti-tiroid, terdapat 1 kategori utama obat anti-tiroid, yaitu > - Perc Perchl hlor orat at dan dan Thio Thiocya cyanat nat > menc mencega egah h peng pengum umpu pula lan n iodi iodine ne oleh oleh kele kelenj njar ar tiroid. - Deri!at Thiourea Prophylthiouracil(PT6 dan #ethimaole > /ubstansi organik yang mencegah pengikatan iodine dengan tirosin.
TEST F,?SI T08RID
". 07'0 2'=0= RA<2=A#02> a. %pta!e & '()( 3ika isotop diberikan secara oral atau parenteral maka dalam 1: jam pertama tidak ditemu ditemukan kan dalam dalam darah darah oleh oleh karena karena telah telah ditang ditangkap kap oleh oleh kelenj kelenjar ar tiroid tiroid atau atau dieksk diekskres resi. i. Perhit Perhitung ungan an uptake uptake yodium oleh tiroid tiroid dilaku dilakukan kan setelah setelah 1: jam, jam, dengan pemberian 1-?9 mikrocurrie per oral maka up take tiroid berkisar O-8?I. )ila )ila kurang kurang dari dari @I maka maka disebut disebut hipotiro hipotiroid id dan bila bila lebih lebih dari dari 8;I disebut disebut hipertiroi hipertiroid. d. 6ptake menurun menurun pada pemberian pemberian at arna yang mengandung mengandung iodine
seperti %BP dan kholesistografi, pada penderita yang mendapat hormon tiroid, dan pada keadaan gagal ginjal dimana klirens-nya akan menurun. 6ptake dapat meningkat pada keadaan hipertiroid, defisiensi yodium, dan gangguan pada enim kelenjar tiroid. $. *hyroid scanning Dengan %-8 dapat diketahui terjadi deposit yodium radioaktif, penimbunan dapat terjadi di dalam atau atau di luar kelenjar. kelenjar. %ndikasi untuk melakukan melakukan thyroid scanning adalah adalah bila bila didapa didapatka tkan n nodul nodul baik baik solite soliterr atau atau multip multipel el dengan dengan gejala gejala klinis klinis minimal 4 4 pender penderita ita hipert hipertiro iroid, id, dan bila bila dicuri dicurigai gai suatu suatu keganas keganasan. an. Dikatakan baha nodul hiperfungsi bila didapatkan lebih banyak radiokatifitas hot nodule, nodule, fungsi fungsional onal 5arm 5arm nodul nodul e e bila bila nodul nodul menang menangkap kap radioa radioakti ktifit fitas as sama sama dengan dengan kelenjar normal, dan hipofungsi cold cold nodule nodule bila kurang menangkap radioaktif. &. 7M7R2#'AA9 %A'A? M70A%=?2'M RA07 RA07 %MR! #eru #erupa paka kan n efek efek kalo kalori rige geni nik k horm hormon on tiro tiroid id dan dan pema pemaka kaia ian n ener energi gi dala dalam m menghasilkan panas, dalam hal ini dilakukan pengukuran pemakaian oksigen tubuh dalam keadaan basal dibandingkan dengan rata-rata orang normal dan disesuaikan dengan luas permukaan tubuh, jenis kelamin, kelamin, dan usia. Angka normal adalah adalah -9 sampai H9. )#R ini dapat meningkat meningkat pada keadaan hipertiroi hipertiroid, d, sehabis makan, ketakutan, merokok. )#R menurun pada keadaan hipotiroid, hipotiroid, syok, kelaparan, dll. dll. (. #A
0IPERTIRIDISME
"ipertiroi "ipertiroidisme disme adalah keadaan dimana terdapat terdapat peningkatan peningkatan kadar hormon tiroid tiroid dalam dalam darah darah dengan dengan hilangn hilangnya ya mekani mekanisme sme kontrol kontrol umpan umpan balik balik normal normal yang yang mengontrol sekresi hormon tiroid. Dikenal 8 macam bentuk hipertiroid, yaitu > ". '0RMA <2>'A 0=D2C $RAB7E' <2'7A'7 ! Penye Penyebab babny nyaa belum belum dike diketa tahu huii denga dengan n pasti pasti,, didu diduga ga seba sebagai gai suat suatu u penya penyaki kitt auto autoim imun un.. ?ong Acting 0hyroid 'timulator 0A 0AT/, T/, dan dan 0hyroid 0hyroid 'timulatin 'timulating g 2mmunoglobuline 2mmunoglobuline T/% T/% didu diduga ga memp mempun unya yaii pera perana nan n pent pentin ing g kare karena na dapa dapatt menimbulkan hiperplasia tiroid tiroid dan meningkatkan uptake yodium. yodium. /elain itu faktor herediter, seks, dan gangguan emosional ada pengaruhnya. Kli Klinis nis dida didapa pattkan kan trias goiter > hi-er hi-ertir tiroi oid d eCo-h eCo-htal talmu mus s dan -reti'ial Tiroid membesar secara simetris, simetris, difus, difus, dan kadang-kadang terdengar m/Cedema& Tiroid bruit karena !askularisasi yang meningkat. 5ejala lainnya adalah lemah badan, banyak berkeringat, gugup, jantung berdebar-debar, berdebar-debar, cepat lelah. Pada laboratorium ditemukan uptake yodium meningkat :?-O9, dan )#R meningkat H8? sampai HM9. &. '0RMA 9=<='A 0=D2C
Dimulai dengan adanya nodul multipel non-toksik pada kelenjar tiroid yang biasanya sudah berjalan lama, perubahan terjadi dengan sebab yang belum diketahui. Diduga hiperfungsi ini karena mutasi somatik unit sel yang fungsi serta pertumbuhannya tak dipengaruhi T/". Klinis didapat beberapa nodul yang mudah diraba, sering ditemukan penekanan pada trakhea atau esofagus, jarang terjadi e&ophtalmus, dan peninggian produksi hormon tiroid yang tidak begitu tinggi seperti 5ra!e=s disease. (. A<79=MA 0=D2C #erupakan tumor folikuler dan tidak diketahui sebabnya. 3uga mampu berfungsi tanpa pengaruh T/" maupun 0AT/ dan preparat eksogen gagal menekan sekresi T8 dan T:. Tumbuh lambat, tapi bila tiba-tiba membesar maka kemungkinan terjadi nekrosis sentral dan terjadi perdarahan. Klinis dapat diraba nodul soliter, tak terdengar bruit, tak didapatkan e&ophtalmus dan gejala tirotoksikosis lain jarang terjadi bila diameter kurang dari 8 cm TERAPI
". =%A0-=%A0A9 A902 06FR=2< #ekanisma kerja obat menghambat penggabungan molekul iodotironin, tetapi uptake yodium tetap tinggi baik selama maupun sesudah terapi. "asil pengobatan akan tampak sesudah 1 minggu, sedangkan keadan eutiroid dicapai setelah ; minggu. 6ntuk menilai hasil terapi diukur T8 dan T: atau )#R, remisi dicapai setelah 1 tahun. *bat yang dipakai adalah Prophylthiouracil dosis 99-899 mg setiap @ jam atau #ethymaole 9-:9 mg setiap 1 jam. Keuntungannya terhindar dari pembedahan, tetapi efek lain terjadi diskrasia darah, remisi dicapai lama, dan angka kekambuhan yang cukup tinggi. &. 2=<2M RA<2=A#02> Dengan cara ini sel kelenjar dirusak sehingga aktifitas berkurang. $ara ini tampaknya aman, mudah, dan efektif terutama pada orang tua yang mempunyai risiko untuk dioperasi. Dosis M-O mikrocurrie untuk difuse to&ic goiter dan 1-? microcurrie untuk to&ic noduler. Keuntungannya terhindar dari prosedur operasi sehingga tidak terjadi komplikasi pembedahan. Kerugiannya sering terjadi mi&edema yang permanen dan risiko radiasi berupa lekemia dan karsinoma. (. 7M%7
0IPTIRIDISME
/uatu keadaan dimana kadar hormon t%roid dalam plasma menurun yang dapat disebabkan oleh aplasia kelenjar tiroid, tiroiditis, adenoma, dan non-functional goitre. Keadaan ini dapat juga terjadi karena hipopituitarisme, pasca tiroidektomi, dan setelah dilakukan terapi dengan radiasi yodium radioaktif. Pada neonatus dapat terjadi kretinisme dengan gejala yang tidak segera tampak karena adanya pasase dari plasenta. 5ejala yang timbul biasanya retardasi mental, pertumbuhan terhambat, dan penampilan seperti mongolism. Pada deasa hipotiroid spontan jarang terjadi, biasanya terjadi pasca pembedahan atau radiasi. 5ejalanya cepat lelah, apatis, aktifitas lambat, gangguan intelektual, kulit menebal dan kering, serta lidah membesar sehingga suara parau. Dapat pula terjadi gangguan kardio!askuler. Pemeriksaan laboratorium > )#R menurun, uptake yodium menurun, kadar T8 dan T: menurun, serta kadar kolesterol meninggi. Terapi dengan pemberian ekstrak tiroid ?-89 mg(hari dinaikkan dengan inter!al 1 minggu sampai tercapai eutiroid dan dilanjutkan dosis maintenance ;9-19 mg(hari. ,EP5ASMA TIRID
#erupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. )erdasarkan SPathological )ased Registration di %ndonesia, kanker tiroid merupakan kanker dengan frekuensi tertinggi urutan ke sembilan. 0ebih sering ditemukan pada anita daripada pria dan jarang ditemukan pada anak-anak. /embilan puluh persen adalah jenis berdiferensiasi baik dan @9-@?I dari karsinoma berdiferensiasi baik adalah karsinoma papilare, 9-?I karsinoma tiroid folikulare, dan 8-?I karsinoma tiroid $ell "urthle. Karsinoma tiroid sering terjadi pada jenis goiter non-toksik yang uninoduler dan jarang pada goiter difus maupun goiter noduler toksik, serta pada M8I penderita ditemukan adanya riayat radiasi pada daerah leher. )erdasarkan gambaran histopatologis, Ackerman membuat klasifikasi yang dapat dipakai membantu menentukan terapi dan prognosis, yaitu > . )enigna Adenoma 2olikuler *ksifil "urthle cell Atipikal 1. #aligna a. Karsinoma yang berdiferensiasi baik > Papilare 2olikuler $ampuran *ksifil b. Karsinoma yang berdiferensiasi buruk > /mall cell /pindle cell dan giant cell c. Karsinoma medullare d. 0ain-lain > /Nuamous cell carcinoma 0imfoma maligna Plasmasitoma
-
/arkoma
/edangkan berdasarkan klasifikasi menurut 7"* > Tumor epitel maligna Karsinoma folikulare Karsinoma papilare $ampuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik undifferentiated Karsinoma sel skuamosa Karsinoma tiroid medulare Tumor non-epitel maligna 2ibrosarkoma 0ain-lain Tumor maligna lainnya /arkoma 0imfoma maligna "emangiothelioma maligna Teratoma maligna AD'+*#A #erupakan tumor jinak tiroid yang paling sering, klinis berupa nodul berkapsul dengan batas tegas dan dapat mencapai ukuran yang besar sehingga menekan struktur jaringan di sekitarnya. )erasal dari epitel folikel dan mempunyai kapsul dari jaringan ikat. Adenoma tipe papilifer alaupun memberikan gambaran histologis jinak tetapi tidak digolongkan ke dalam neoplasma jinak karena mempunyai potensi ke arah ganas.
KAR/%+*#A PAP%0AR' #erupakan karsinoma yang paling sering ditemukan @9-@?I dan kebanyakan ;9-M9I sudah disertai pembesaran K5) pada aktu pertama kali penderita memeriksakan diri. Tumor ini jarang mengadakan metastase dengan cara hematogen, alaupun demikian pada 9I kasus telah mengadakan metastase jauh. Penyinaran di daerah leher dan kepala pada masa kecil merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya kanker ini. /ecara klinis berupa nodul kecil. Tumor yang besar akan memberikan gambaran degenerasi kistik sehingga tumor kistik tidak selalu jinak. Adanya psamomma bodies merupakan tanda khas, berupa bulatan berkalsifikasi dalam tangkai karsinoma papilifer.
KAR/%+*#A 2*0%K60'R #eliputi sekitar 9-?I keganasan tiroid dan terutama terdapat pada anita setengah baya. 0ebih sering ditemukan di daerah dengan defisiensi yodium. Dikenal 1 subtipe, yaitu > ". 0ipe mikroangioin+asif /ecara klinis menyerupai adenoma, yaitu ditemukan kapsul yang jelas. 6ntuk membedakannya dengan yang jinak harus ditemukan in!asi pada kapsulnya atau in!asi ke dalam sinusoid !ena dan hal ini terlihat secara mikroskopis. &. 0ipe angioin+asif
/ecara makroskopis tampak sebagai massa tunggal yang besar berarna putih keabuan atau kadang-kadang menampakkan in!asi yang menembus kapsul atau sinusoid tetapi sering juga !ena besar yang memungkinkan sudah bermetastase ke tulang, paru-paru, dan otak. KAR/%+*#A #'D60AR' #eliputi ?-9I dari karsinoma tiroid, terutama mengenai usia di atas :9 tahun. )isa ditemukan pada beberapa anggota keluarga dalam usia yang lebih muda, bahkan pada anak-anak, dan biasanya disertai dengan kelainan endokrin lainnya #'A syndrome type %%(/ippleLs syndrome. Tumor ini berasal dari sel parafolikulare atau sel $ yang memproduksi at tirokalsitonin sehingga dapat diperiksa secara imunoassay. KAR/%+*#A A+AP0A/T%K Karsinoma anaplastik lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan yang berdiferensiasi baik Q9I, tumor ini sangat ganas dan terdapat terutama pada usia tua antara ?9-M9 tahun dan lebih banyak pada anita. Kebanyakan tumor ini terjadi pada struma yang lama dan kemudian membesar dengan cepat, dapat disertai dengan rasa nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga, serta adanya perubahan suara. Terdapat bukti baha tumor ganas ini berasal dari karsinoma yang berdiferensiasi baik, yaitu karsinoma papilifer dan folikuler, dan biasanya penderita datang sudah menunjukkan adanya in!asi ke jaringan sekitarnya seperti laring, faring, dan esofagus sehingga prognosisnya ku rang begitu baik. #'TA/TA/' T6#*R /ering ditemukan metastase tumor limfogen dan K5) suprakla!ikula. Kadang-kadang ke K5) submandibula, dapat juga ke K5) retrofaringeal dan retrosternal, tetapi paling sering terkena adalah K5) pretrakheal dan paratrakheal. *rgan yang sering terkena metastase jauh adalah paru-paru, hati, ginjal, dan otak. Tulang yang sering terkena adalah pel!is, !ertebra, sternum, tengkorak, dan humerus. )agian tulang yang terkena umumnya yang kaya !askularisasi yaitu bagian spongiosa. K5I,IS
6mumnya tumor jinak tiroid tumbuh lambat bahkan sampai beberapa dekade. Apabila pembesarannya cepat, terutama pada nodul anaplastik, kemungkinan ganas. Tanda pertama dapat teraba suatu nodul pada kelenjar tiroid, dan pembesaran dapat menyebabkan gejala penekanan berupa disfagia, rasa tercekik, suara parau, bahkan sampai hemoptisis. Pemeriksaan V-ray berguna untuk melihat adanya penekanan terhadap trakhea dan esofagus, serta ada tidaknya kalsifikasi sebagai tanda kemungkinan keganasan. Pada scanning biasanya didapatkan penangkapan yodium yang berkurang. /ecara umum dapat dikatakan makin buruk diferensiasi keganasan maka penangkapan yodium makin berkurang sehingga gambaran cold nodule sering dijumpai 9-MI nodul dingin adalah suatu keganasan. TI,DAKA, PEMBEDA0A,
/etelah dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan nodul tiroid tersebut ganas, kemudian dibedakan apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. )ila
inoperabel, maka dilakukan biopsi insisi dengan pemeriksaan PA secara blok parafin. Dilanjutkan dengan debulking dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. )ila operabel, dilakukan tindakan isthmolobektomi dan B$, kemudian dilanjutkan sesuai hasil pemeriksaan B$ yang didapat. /ecara garis besar ada : jenis operasi terhadap kelenjar tiroid, yaitu enukleasi, tiroidektomi total, tiroidektomi subtotal, dan lobektomi. *perasi enukleasi tidak dianjurkan, bahkan tidak diperbolehkan karena bila hasil PA-nya ganas maka sudah pasti akan terjadi penyebaran, dan tindakan ini tidak dapat diperbaiki lagi. Pada karsinoma jenis papilifer, dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi A#'/. )ila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan obser!asi. )ila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Ada yang menganjurkan untuk melakukan lobektomi pada sisi yang sakit, isthmektomi, dan tirodektomi subtotal pada sebuah lainnya bila tidak ada pembesaran K5). Pada kasus yang terdapat pembesaran K5) maka kelenjar tersebut perlu diperiksa secara histopatologis, kalau perlu dengan sediaan beku sehingga untuk selanjutnya bisa dilakukan diseksi leher radikal terapetik dan tiroidektomi total. Pada karsinoma anaplastik, bila memungkinkan dilakukan tiroidektomi total. 6mumnya sudah inoperabel. Tiroidektomi total dilakukan pada neoplasma maligna jenis yang lainnya karena sebagian besar bersifat multisentrik. Pada struma toksik tanpa tanda-tanda keganasan, cukup dilakukan tiroidektomi subtotal kanan dan kiri setelah kondisi dibuat eutiroid dengan obat-obatan. %sthmolobektomi adalah terapi terbaik pada jenis yang jinak berbentuk nodul pada satu lobus dan sekaligus merupakan biopsi untuk menyingkirkan adanya keganasan. %sthmus ikut diambil karena jika lesi tersebut berupa tumor maligna maka isthmus merupakan tempat aal penyebaran tumor tersebut ke sisi lobus kontralateral. Di samping itu, jika terdapat pembesaran kelenjar sebagai kompensasi, tidak akan tampak di tengah. TERAPI 0RM,A5
Pemberian hormon tiroid pada tumor ganas tiroid bertujuan sebagai substitusi pada tiroidektomi totalis, juga sebagai terapi supresif di mana hormon tersebut akan menyebabkan produksi T/" menurun. T/" dapat merangsang pertumbuhan tumor ganas tiroid yang hormonal-dependent. Dosis terapi supresif biasanya lebih tinggi daripada substitusi. Klasifikasi 0isto-atolo"i dan Sistem T,M Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut 0> Tumor epitel maligna Karsinoma folikulare Karsinoma papilare $ampuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik 6ndifferentiated Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare Tumor non-epitel maligna
2ibrosarkoma 0ain-lain Tumor maligna lainnya /arkoma 0imfoma maligna "aemangiothelioma maligna Teratoma maligna Tumor /ekunder dan nclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, Shurthle cell tumorsS, Sclear cell tumorsS, tumor sell skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan Sundifferentiated carcinomaS. 6ntuk menyederhanakan penatalaksanaan M: Kenie membedakan kanker tiroid atas : tipe yaitu > karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. Klasifikasi Klinik T,M (Tahun 1%+
T-Tumor Primer T& Tumor primer tidak dapat di nilai T9 Tidak didapat tumor primer T. Tumor dengan ukuran cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T1 Tumor dengan ukuran lebih dari cm tetapi tidak lebih dari : cm masih terbatas pada tiroid T8 Tumor dengan ukuran lebih dari : cm masih terbatas pada tiroid T: Tumor dengan ukuran berapa saja yang telah berekstensi keluar kapsul tiroid + +& +9 + +a +b
# #V #9 #
Kelenjar 5etah )ening Regional Kelenjar 5etah )ening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening #etastasis pada kelenjar getah bening cer!ical ipsilateral #etastasis pada kelenjar getah bening cer!ical bilateral, midline, contralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal #etastasis jauh #etastasis jauh belum dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh
Stadium klinis 3a Tiroid Pa-ilare atau Folikulare
/tadium /tadium % /tadium %% /tadium %%% /tadium %B
/tadium % /tadium %%
/tadium %%% /tadium %B
/tadium %B
6mur Q :? th
6mur [ :? th
Any T Any + #9 Any T Any + # T8 +9 #9 T: +9 #9 Any T + #9 Any T Any + #
T +9 T1 +9 #9 T8 +9 #9 T: +9 #9 Any T + #9 Any T Any + #
T T1
+9 +9
#9 #9
Medulare #9
ndifferentiated Any T Any + Any # 6ntuk semua stadium %B
I& Prosedur Dia"nostik a. Anamnesis . Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi > apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibaah 19 tahun, dan diatas ?9 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi. 1. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 88 4 8MI 8. Riayat penyakit serupa pada famili(keluarga. )ila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare. :. 5eografis Apakah berasal dari daerah pantai atau pegunungan
?. Kecepatan tumbuh tumor +odul membesar tidak terlalu cepat kemungkinan jinak +odul membesar dgn cepat kemungkinan ganas +odul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat ;. Riayat gangguan mekanik di daerah leher. Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara dan dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.
nyeri
M. Keluhan benjolan di leher lateral, keluhan nyeri pada tulang dan benjolan pada tulang b. Pemeriksaan 2isik /tatus generalis tekanan darah tinggi hati-hati terhadap kanker tiroid medulare )enjolan di leher depan, yang ikut bergerak ke atas pada aktu menelan Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi ber!ariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi PA nya. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional secara lengkap Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada cal!aria, tulang belakang, cla!icula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak. c. Pemeriksaan Penunjang . Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan kadar 2T: dan T/"s untuk menilai fungsi tiroid untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler, diperiksa kadar calcitonin, Benil #andelic Acid B#A. 1. Pemeriksaan radiologis 2oto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode \soft tissue techniNueL dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. 6ntuk melihat ada tidaknya kalsifikasi. Dilakukan pemeriksaan foto toraks posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis dan pendesakan trakhea 'sofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. 8. Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multipel dan pembesaran kelenjar getah bening. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus. :. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid > bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin cold nodule, bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat arn nodule dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas hot nodule. Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. /ekitar 9 4 M I struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. )ila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 1 4 : minggu sebelumnya.
Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan ?. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus )A3A" Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan )ajah tergantung dari 1 hal yaitu> 2aktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat ber!ariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 99I tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran in!asi ke kapsul dan !askular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. Pemeriksaan ini juga tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan. ;. Pemeriksaan "istopatologi #erupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi 6ntuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi II& Penatalaksanaan ,odul Tiroid
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut sus-ek mali"na atau sus-ek 'eni"na . )ila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut o-era'el atau ino-era'el . )ila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan 'io-si insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan de'ulkin" dan radiasi eksterna atau khemoradiotera-i . )ila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolo'ektomi dan -emeriksaan -oton" 'eku (43 + . Ada ? kemungkinan hasil yang didapat > . 1.
0esi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan obser!asi Karsinoma papilare. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi A#'/. )ila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan obser!asi. )ila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. 8. Karsinoma 2olikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total Karsinoma #edulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total :. Karsinoma Anaplastik )ila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. )ila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.
)ila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan F,AB )iospi 3arum "alus . Ada 1 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu > . "asil 2+A) sus-ek mali"na )foli:ulare Pattern* dan )0urthle 3ell* . Dilakukan tindakan isthmolo'ektomi den"an -emeriksaan -oton" 'eku seperti diatas. 1.
"asil 2+A) 'eni"na Dilakukan tera-i su-resi TS0 dengan tablet Thyra& selama ; bulan kemudian die!aluasi, bila nodul tersebut men"e:il diikuti dengan tindakan o'ser!asi dan apabila nodul tersebut tidak ada -eru'ahan atau 'ertam'ah 'esar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolo'ektomi den"an -emeriksaan -oton" 'eku seperti diatas.
)ila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi(isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibaah ini.
III& Penatalaksanaan Kanker Tiroid Den"an Metastasis Re"ional&
Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel . )ila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis ?9-;9mg(m1 luas permukaan tubuh 0PT )ila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. )ila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total TT dan S 2unctional R+D )ila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT H R+D standar. )ila ada infiltrasi pada !ena 3ugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT H R+D modifikasi . )ila ada infiltrasi hanya pada m. /terno cleidomastoidius dilakukan TT H R+D modifikasi 1.
I4& Penatalaksanaan Kanker Tiroid Den"an Metasasis Jauh
Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. )ila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. )ila berdiferensiasi baik dilakukan TT H radiasi interna dengan % 8 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon H dilanjutkan dengan terapi subpresi(subtitusi. /yarat untuk melakukan radiasi interna adalah > tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . )ila respon - diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.
4&
Follo9 u-
a. #0 berdiferensiasi baik 'mpat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. )ila masih ada sisa 8aringan tiroid normal dilakukan a'lasio den"an I 1.1 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi(supresi dengan Thyra& sampai kadar T/"s X 9, )ila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan tera-i su'stitusi2su-resi . /etelah ; bulan terapi substitusi(supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama : minggu sebelum pemeriksaan. )ila terdapat metastasis 8auh, dilakukan radiasi interna I1.1 dilanjutkan terapi substitusi(supresi. )ila tidak ada metastasis terapi substistu(supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 1 -8 tahun dan bila 1 th berturut 4turut hasilnya tetap negatif maka e!aluasi cukup dilakukan 8-? tahun sekali. Dalam follo up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.
'& Karsinoma Tiroid jenis medulare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total H diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. )ila kadar kalsitonin rendah atau 9 ng(ml dilanjutkan dengan obser!asi, bila kadar kalsitonin [ 9 ng(ml dilakukan pemeriksaan $T scan, #R% untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan /B$ /electi!e Benous $atheteriation pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. Ada 8 rangkaian yang diteruskan > . Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di obser!asi untuk 8 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin 1. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 8. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. )ila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif
5am-iran
. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare 1. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi A#'/ age, metastatic disease, e&trathyroidal e&tension, sie Risiko rendah > a. - 0aki-laki umur Q : th, anita Q ? th - Tidak ada metastasis jauh b. - 0aki-laki umur : th, anita ? th - Tidak ada metastasis jauh -Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau in!asi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare - 6kuran tumor primer Q ? cm
Risiko tinggi> a. /emua pasien dengan metastasis jauh b. 0aki-laki umur Q :th, anita Q ? th dengan in!asi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare c. 0aki-laki umur : th, anita ? th dengan karsinoma papilare in!asi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan in!asi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer [ ? cm. 8. Tiroidektomi totalis artinya semua kelenjar tiroid diangkat. :. +ear total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing 4 1 gram
?. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 1 - : gram ;. %sthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena batas isthmus itu Simaginer meleati pinggir tepi trachea c.l.kontra lateral
M. 0obektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci > a. 0obektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra. b. 0obektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan, sisa 8 gram. c. 0obektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa M a. $atatan > pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat. %stilah \strumectomyL tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah, seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat. %stilah 'nukleasi artinya pengangkatan rodulnya saja, dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid. @. R+D Diseksi leher radikal /tandar Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n. ascesorius, !. jugularis ekterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan Stail parotis O. R+D modifikasi > R+D dengan mempertahankan n.ascessorius 9. R+D modifikasi 1 > interna
R+D dengan mempertahankan n.ascessorius dan !. jugularis
. R+D functional > R+D dengan mempertahankan n.ascessorius , !. jugularis interna dan m. sternocleidomastoideus
DAFTAR PSTAKA
. $ohn "'. $hap @. The Thyroid 5land. %n > 3arrell )', $arabasi RA. 'urgery. 7iley > The +ational #edical /tudy. 199J 1;O-1@. 1. 2raker D0, /karulis #, 0i!olsi B. Thyroid Tumors. %n > DeBita 3r. BT, "ellen /, Rosenberg /A. Cancer rinciples ractise of =ncology, ;th 'd. Philadelphia > 0ippincott 7illiams W 7ilkins, 199J O:9. 8. /adler 5P et al. Thyroid and Parathyroid. %n > /chart /% et al. Principles of /urgery, Mth 'd. /t.0ouis > #c5ra-"ill $o., OOOJ ;@-;O:. :. Regato 3.A, del RegatoLs $ancer Diagnosis Treatment and Prognosis, ; th ed, The $ B #osby $o, Toronto, O@?, pp :1? 4 ::8 ?. /adler, 5.P et all, Thyroid and Parathyroid in /chart %./., Principles of /urgery, M th ed, %nternational 'dition, #c 5ra "ill %nternational )ook c, OOO, pp ;; 4 M9O. ;. 2raker Douglas T, et all, Thyroid Tumors , in De!ita, Bincent T. 3r, $ancer Principle practice of oncology, ; th ed, 0ippincott - Ra!en, 6/A, pp M:9 4 M;O M. "anam, #7, Kompedium %lmu penyakit Dalam, ed 1, 2K6P. @. Protokol P'RA)*% 1998.
TRAMA KEPA5A
Pendahuluan $edera kepala bertanggung-jaab atas separuh kematian karena cedera. #erupakan komponen yang paling sering pada cedera multipel. Ditemukan pada M? I korban teas karena kecelakaan lalu-lintas. 6ntuk setiap kematian, terdapat dua kasus dengan cacad tetap, biasanya sekunder terhadap cedera kepala. #asalah yang biasa dihadapi adalah jauhnya, ketersediaan fasilitas serta tingkat kompetensi bedah saraf setempat, serta lambatnya tindakan definitif, organisasi kegaatdaruratan, dan profil cedera. ang terpenting adalah pengelolaan !entilasi dan hipo!olemia yang berperan dalam menimbulkan kerusakan otak sekunder yang bisa dicegah. Transfer pasien yang memenuhi sarat dengan segera akan mengurangi kesakitan dan kematian. Transfer tidak boleh diperlambat oleh tindakan diagnostik. Penyebab kecacadan atau kematian yang dapat dicegah antara lain adalah keterlambataan resusitasi atas hipoksia, hiperkarbia dan hipotensi, keterlambatan tindakan definitif terutama terhadap hematoma intrakranial yang berkembang cepat, serta kegagalan mencegah infeksi. Anatomi fisiolo"i dan -atofisiolo"i Kranium merupakan kerangka kaku yang berisi tiga komponen > otak, cairan serebrospinal dan darah yang masing-masing tidak dapat diperas. Kranium hanya mempunyai sebuah lubang keluar utama yaitu foramen magnum. %a juga memiliki tentorium kaku yang memisahkan hemisfer serebral dari serebelum. *tak tengah terletak pada hiatus dari tentorium. 2enomena otoregolasi cenderung mempertahankan aliran darah otak AD* stabil bila tekanan darah rata-rata ?9-;9 mm"g untuk pasien normotensif, dan bergeser kekanan pada pasien hipertensif dan sebaliknya. Dibaah ?9 mm"g AD* berkurang bertahap, dan diatas ;9 mm"g terjadi dilatasi pasif pembuluh otak dengan akibat peninggian tekanan intrakranial. *toregulasi dapat terganggu pada cedera otak dengan akibat AD* tergantung secara linear terhadap tekanan darah. *leh karena hal-hal tersebut, sangat penting untuk mencegah syok atau hipertensi perhatikan tekanan darah pasien sebelum cedera. Bolume total intrakranial harus tetap konstan Doktrin #onro-Kellie > K Y B otak H B css H B darah H B massa . Kompensasi atas terbentuknya lessi intrakranial adalah digesernya css dan darah !ena hingga batas kompensasi, untuk selanjutnya tekanan intrakranial akan naik secara tajam. Pada lesi yang membesar cepat seperti hematoma, perjalanan klinik dapat diprediksi. )ila fase kompensasi terleati, tekanan intrakranial meningkat. Pasien nyeri kepala yang memburuk oleh hal yang meninggikan T%K seperti batuk, membungkuk dan terlentang, kemudian mulai mengantuk. Kompresi atau pergeseran batang otak berakibat peninggian tekanan darah, sedang denyut nadi dan respirasi menjadi lambat. Pupil sisi massa berdilatasi, bisa dengan hemiparesisi sisikontralateral massa. /elanjutnya pasien jadi tidak responsif, pupil tidak bereaksi dan berdilatasi, serta refleks batang otak hilang. Akhirnya fungsi batang otak berhenti, tekanan darah merosot, nadi lambat, respirasi lambat dan tidak teratur untuk akhirnya berhenti. Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. Peninggian T%K mempengaruhi AD* akibat kompresi arterial, regangan atau robekan arteria dan !ena batang otak serta gangguan perfusi. AD* konstan ?9 ml(99
gr(menit pada otoregulasi normal. 3adi AD* dipengaruhi oleh tekanan darah arterial, tekanan intrakranial, otoregulasi, stimulasi metabolik serta distorsi atau kompresi pembuluh darah oleh massa atau herniasi. Pada kenyataannya, banyak akibat klinis dari peninggian T%K adalah akibat pergeseran otak dibanding tingkat T%K sendiri. 'dema otak yang terjadi oleh sebab apapun akan meninggikan T%K yang berakibat gangguan AD* yang berakibat memperberat edema sehingga merupakan lingkaran setan. T%K lebih dari ? mm "g harus ditindak. Triad klasik nyeri kepala, edema papil dan muntah ditemukan pada duapertiga pasien. /isanya hanya dua gejala. Tidak satupun khas untuk peninggian T%K, kecuali edema papil, namun memerlukan aktu yang lama untuk timbulnya. /imtom lebih banyak tergantung penyebab dari pada tingkat tekanan. Tidak ada korelasi konsisten antara tingkat tekanan dengan beratnya gejala. Penurunan kesadaran adalah ciri cedera otak. Dua jenis cedera otak yaitu cedera korteks bilateral serta cedera pada sistem pengaktif retikuler batang otak disamping peninggian T%K dan penurunan AD* dapat menurunkan tingkat kesadaran. Klasifikasi Didasarkan pada aspek > a. #ekanisme trauma . Tumpul > kecepatan tinggi, kecepatan rendah 1. Tajam > cedera peluru, bacok, dll b. )eratnya Didasarkan pada 5lasgo $oma /cale 5$/ . $edera kepala ringan bila 5$/ :-? 1. $edera kepala sedang bila 5$/ O-8 8. $edera kepala berat bila 5$/ 8-@ c. )erdasar morfologi > . 2raktura tengkorak. a. Kal!aria > . 0inier atau stelata. 1. Terdepres atau tidak terdepres. b. )asiler > . Anterior. 1. #edia. 8. Posterior. 1. 0esi intrakranial. a. 2okal > . Perdarahan meningeal > . 'pidural. 1. /ubdural. 8. /ub-arakhnoid. 1. Perdarahan dan laserasi otak > . Perdarahan intraserebral dan atau kontusi. 1. )enda asing, peluru tertancap. b. Difusa > . Konkusi ringan. 1. Konkusi klasik. 8. $edera aksonal difusa.
/emua penatalaksanaan disesuaikan dengan pembagian ini. 5$/ ditentukan pasca resusitasi. $atatan > Digolongkan kedalam cedera kepala berat disamping 5$/ X @, adalah bila > perburukan neurologis, fraktura tengkorak terdepres, pupil atau motor tidak ekual, cedera kepala terbuka dengan bocornya $// atau tampaknya jaringan otak. Dari riayat dan pemeriksaan, akan diketahui area anatomi, tipe cedera akselerasi, deselerasi, impak lokal, tembus atau crush, patologi cedera serta e!olusi cedera perburukan akan merubah saat melakukan tindakan spesifik. BERDASAR MEKA,ISME $edera kepala secara luas diklasifikasikan sebagai tertutup dan penetrating . /ebetulnya tidak benar-benar dapat dipisahkan. #isalnya fraktura tengkorak terdepres dapat dimasukkan kesalah satu golongan tersebut, tergantung kedalaman dan parahnya cedera tulang. %stilah cedera kepala tertutup biasanya dihubungkan dengan kecelakaan kendaraan, jatuh dan pukulan, dan cedera kepala penetrating lebih sering dikaitkan dengan luka tembak dan luka tusuk. BERDASAR BERAT,8A 3ennett dan Teasdale menentukan koma sebagai ketidakmampuan untuk menuruti perintah, mengucapkan kata-kata dan membuka mata. Pada pasien y ang tidak mempunyai ketiga aspek pada definisi tersebut tidak dianggap sebagai koma. O9I pasien dengan skor total delapan atau kurang, dan tidak untuk yang mempunyai skor O atau lebih, dijumpai dalam keadaan koma sesuai dengan definisi tsb. 6ntuk kegunaan praktis, skor total 5$/ @ atau kurang didefinisi sebagai pasien koma. /kor O hingga 8 dikelompokkan sebagai cedera kepala sedang, dan skor 5$/ : hingga ? sebagai ringan. BERDASAR MRF5?I 7alau pasien tertentu yang mengalami perburukan secara cepat mungkin dioperasi tanpa C0 scan, kebanyakan pasien cedera berat sangat diuntungkan oleh C0 scan sebelum dioperasi. Karenanya tindak lanjut C0 scan berulang sangat penting karena gambaran morfologis pada pasien cedera kepala sering mengalami e!olusi yang nyata dalam beberapa jam pertama, bahkan beberapa minggu setelah cedera. Fraktura Ten"korak #ungkin tampak pada kal!aria atau basis, mungkin linear atau stelata, mungkin terdepres atau tidak terdepres. 2raktura tengkorak basal sulit tampak pada foto sinar-& polos dan biasanya perlu C0. Adanya tanda klinis membantu identifikasinya. 2raktura terdepres lebih dari ketebalan tengkorak memerlukan operasi ele!asi. 2raktura tengkorak terbuka atau compound berakibat hubungan langsung antara laserasi kulit kepala dan permukaan serebral karena duranya robek, dan fraktura ini memerlukan operasi perbaikan segera. 2raktura kal!aria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial sebesar :99 kali pada pasien sadar dan 19 kali pada pasien tidak sadar. 6ntuk alasan ini, adanya fraktura tengkorak mengharuskan pasien untuk diraat. 5esi Intrakranial Kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. 0esi fokal termasuk hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi atau hematoma intraserebral. $edera otak
difusa, menunjukkan C0 scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium atau bahkan koma dalam. Lesi Fo!al 0ematoma E-idural . Klot terletak diluar dura. Paling sering diregio temporal atau temporal-parietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media, namun mungkin sekunder dari perdarahan !ena(sinus pada sepertiga kasus, terutama diregio parietal-oksipital atau fossa posterior. Tidak terlalu sering 9.?I dari keseluruhan atau OI dari pasien koma cedera kepala, namun harus selalu diingat dan ditindak segera. )ila ditindak segera, prognosis biasanya baik karena cedera otak disekitarnya biasanya masih terbatas. =utcome langsung bergantung pada status pasien sebelum operasi. #ortalitas dari hematoma epidural sekitar 9I pada pasien tidak koma, OI pada pasien obtundan, dan 19I pada pasien koma dalam. 0ematoma Su'dural . 0ebih sering dari hematoma epidural, pada 89I penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi akibat robeknya !ena bridging antara korteks serebral dan sinus draining4 laserasi permukaan atau substansi otak. Kerusakan otak yang mendasari jauh lebih berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural. #ortalitas ;9I, diperkecil oleh tindakan operasi yang sangat segera Kontusi dan hematoma intrasere'ral . Kontusi serebral cukup sering, hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural. #ajoritas dilobus frontal dan temporal, alau dapat pada setiap tempat. Perbedaan antara kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya. 0esi jenis salt and pepper klasik pada $T jelas kontusi, dan hematoma yang besar jelas bukan. Terdapat ona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari. %ngat, kontusi bukan diagnosis klinis. +edera difusa $edera otak difusa membentuk kerusakan otak berat progresif yang berkelanjutan, disebabkan cedera akselerasi-deselerasi otak, adalah jenis cedera kepala yang paling sering. Konkusi Rin"an . Konkusi cerebral concussion! ringan > kesadaran tidak terganggu, terdapat suatu tingkat disfungsi neurologis temporer. /ering terjadi dan karena ringan, sering tidak dibaa kepusat medik. )entuk paling ringan, berakibat konfusi dan disorientasi tanpa amnesia. Pulih sempurna tanpa disertai sekuele major. ang sedikit lebih berat menyebabkan konfusi dengan amnesia retrograd maupun post traumatika. Konkusi Sere'ral Klasik . Konkusi serebral klasik > hilangnya kesadaran. /elalu disertai amnesia retrograd dan post traumatika, dan lamanya amnesia post traumatika adalah pengukur atas beratnya cedera. "ilangnya kesadaran sementara, sadar sempurna dalam enam jam, alau biasanya sangat aal. Tidak mempunyai sekuele kecuali amnesia atas kejadian terkait cedera, namun beberapa mempunyai defisit neurologis yang berjalan lama, alau kadang-kadang sangat ringan. 3edera Aksonal Difusa (3AD+& $AD koma pasca trauma yang lamalebih dari enam jam, tidak dikarenakan lesi massa atau kerusakan iskhemik. Dibagi menjadi kategori ringan, sedang dan berat. +,- ringan jarang, koma berakhir pada ; hingga 1: jam, dan pasien mulai dapat ikut perintah setelah 1: jam. +,- sedang koma yang berakhir lebih dari 1: jam tanpa tanda-tanda batang otak. )entuk $AD paling sering dan merupakan :?I dari semua pasien dengan $AD. +,- $erat biasanya terjadi pada kecelakaan kendaraan dan paling mematikan. 8;I dari semua pasien dengan $AD. Koma dalam dan menetap untuk aktu yang lama. /ering
menunjukkan tanda dekortikasi atau deserebrasi dan cacad berat menetap bila penderita tidak mati, disfungsi otonom seperti hipertensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan sebelumnya tampak mempunyai cedera batang otak primer. $AD umumnya lebih banyak berdasarkan pada fisiologi atas gambaran klinik yang terjadi. Pemeri!saaan /+0
Dilakukan dengan memeriksa respon dari 8 area > membuka mata, respon !erbal dan respon motorik. /kor terendah 8 dan tertinggi ?. Respon motorik dinilai yang terbaik dari kedua sisi. 1espon mem$u!a mata 2eye3 :. /pontan dengan adanya kedipan 8. Dengan suara 1. Dengan nyeri . Tidak ada reaksi 1espon $icara 2ver$al3 ?. *rientasi baik :. Disorientasi mengacau(bingung 8. Keluar kata-kata yang tidak teratur 1. /uara yang tidak berbentuk kata . Tidak ada suara
Respon bicara !erbal untuk anak-anak ?. Kata-kata bermakna, senyum, mengikuti objek :. #enangis, tapi bisa diredakan 8. Teriritasi secara menetap 1. 5elisah, teragitasi . Diam saja 1espon motori! 2motor3 ;. #engikuti perintah ?. #elokalisir nyeri :. #enarik ekstremitas yang dirangsang 8. 2leksi abnormal dekortikasi 1. 'kstensi abnormal decerebrasi . Tidak ada gerakan +ilai 5$/ Y 'HBH# Y ? terbaik dan 8 terburuk
PENGELOLAAN PRA RUMAH SAKIT RUUKAN (!ENGAN SARANA BE!AH SARA") %kuti protokol trauma. 3EDERA KEPA5A RI,?A, -efinisi# Pasien bangun, dan mungkin bisa berorientasi 5$/ :-?. Tidak termasuk pasien sadar kelompok cedera kepala berat
Pengelolaan setelah pasien dista$il!an # . Riayat> 3enis dan saat kecelakaan, kehilangan kesadaran, amnesia, nyeri kepala, perdarahan hidung(mulut(telinga, kejang 1. Pemeriksaan umum untuk menegakkan cedera sistemik 8. Pemeriksaan neurologis "riteria *ransport !e 1umah 0a!it Non Pusat *rauma# . Amnesia post traumatika jelas 1. Riayat kehilangan kesadaran 8. Penurunan tingkat kesadaran :. +yeri kepala sedang hingga berat ?. %ntoksikasi alkohol atau obat ;. Tanda-tanda 2raktura tengkorak M. Kebocoran $//, otorrhea atau rhinorrhea cedera kepala berat @. Kejang O. $edera penyerta yang jelas 9. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung-jaabkan -ipulang!an # . Pasien tidak memiliki kriteria rujuk 1. )eritahukan untuk kerumah sakit bila timbul masalah dan jelaskan tentang =lembar peringatan= 8. Rencanakan untuk kontrol kerumah sakit dalam minggu
3EDERA KEPA5A SEDA,? -efinisi > Pasien mungkin konfusi atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana 5$/ O-8. Pengelolaan setelah pasien dista$il!an # . Riayat> jenis dan saat kecelakaan, kehilangan kesadaran, perdarahan hidung(mulut(telinga, kejang
1. Pemeriksaan umum guna menyingkirkan cedera sistemik 8. Pemeriksaan neurologis :. Transport ke pusat trauma(bedah saraf.
3EDERA KEPA5A BERAT -efinisi > Pasien tidak mampu mengikuti bahkan perintah sederhana karena gangguan kesadaran 5$/ X @. Tidak termasuk disini kelompok cedera kepala berat dengan 5$/ @.
PENILAIAN #E!ERA KEPALA BERAT 1. OKSIGENASI DAN TEKANAN DARAH A. "ipoksemia "ipoksemia saturasi saturasi *ksigen *ksigen "b arterial arterial Q O9I atau hipotensi hipotensi tekanan tekanan darah sistolik sistolik QO9 mm "g adalah parameter parameter yang nyata berkaitan dengan outcome yang buruk ). *ksige *ksigenas nasii darah darah > Prosen Prosentas tasee satura saturasi si oksige oksigen n darah darah diukur diukur dengan oksimete oksimeter r denyut nadi bila ada. $. Tekanan darah sistoli sistolik k dan diastolik diastolik diperiksa diperiksa sesering sesering yang dimungkinkan dimungkinkan dan dimonitor secara berkelanjutan. Keru Kerusa saka kan n otak otak seku sekund nder er pada pada cede cedera ra kepa kepala la bera beratt seri sering ng terj terjad adii dan dan sang sangat at mempengaruhi outcome. 9- tahun > Q;?J 1-? tahun > Q M?J ;-1 tahun > Q@9J 8-; tahun > Q O9.
1. /K*R /KA0A K*#A 50A/5*7 A. 5$/ adalah adalah indika indikator tor beratnya beratnya cedera kepala kepala teruta terutama ma dalam dalam kaitan kaitannya nya dengan perbaikan atau perburukan pada pemeriksaan berulang. Penilaian tunggal 5$/ tidak tidak dapat dapat memp mempre redi diks ksii outcome, outcome, namu namun n perbu perburu ruka kan n 1 poin poin dima dimana na 5$/ 5$/ sembilan atau kurang menunjukkan cedera serius. /kor 8-? > outcome buruk. outcome buruk. ). 5$/ didapat didapat dengan dengan berint berintera eraksi ksi dengan dengan pasien pasien,, secara secara !erbal !erbal atau atau pada pasien pasien yang tidak ikut perintah dengan rangsang nyeri pada pangkal kuku atau anterior ketiak dll. 5$/ dinilai lagi setelai penilaian inisial pada penilaian inisial dapat digunakan digunakan ABP6 ABP6 > cepat, cepat, namun tidak menampilkan menampilkan kuantitas kuantitas motorik, motorik, setelah jalan nafas terkontrol, setelah resusitasi !entilatori dan respiratori. "ipoksemi dan hipotensi berdampak negatif terhadap 5$/. 5$/ dinilai pula sebelum pemberian sedatif atau agen paralitik, dan setelah obat-obat o bat-obat tsb. dimetabolisasi. $. 5$/ inisia inisiall 8-?, atau perburuk perburukan an dua poin poin atau lebih mempred memprediks iksika ikan n outcome buruk. 19 I dengan 5$/ 8-? hidup, @-9 I dengan hidup yang fungsional.
8. P6P%0 A. Pupil Pupil asimetr asimetrii > perbeda perbedaan an kiri dan kanan kanan [ mm. Pupil yang yang tidak bereaks bereaksii terhadap cahaya > reaksi tidak ada atau kurang dari mm. Perhatikan pula adanya trauma orbital. ). +ilai +ilai apakah pupil pupil satu satu atau atau kedua kedua sisi sisi tidak tidak bereaksi bereaksi terhada terhadap p cahaya cahaya.. Apakah Apakah satu satu atau atau kedua kedua sisi sisi berdil berdilata atasi. si. Apakah Apakah satu satu atau atau kedua kedua sisi sisi tidak tidak bereak bereaksi si terhadap cahaya dan berdilatasi. Pupil dinilai lagi setelah resusitasi dan stabilisasi. $. Peme Pemeri riks ksaa aan n pupi pupill inis inisia iall bers bersam amaa denga dengan n 5$/ 5$/ meru merupak pakan an dasar dasar e!alu e!aluas asi. i. Kela Kelain inan an pupil pupil memb membant antu u mene menent ntuk ukan an tind tindak akan, an, teru teruta tama ma bila bila berdi berdila lata tasi si unil unilat ater eral al atau atau,, berd berdil ilat atas asii dan dan tida tidak k bere bereak aksi si terh terhad adap ap caha cahaya ya bila bilate teral ral,, menga mengara rahka hkan n pada pada hern hernia iasi si otak otak yang yang meme memerl rluka ukan n tind tindaka akan n darur darurat at untu untuk k menuru menurunkan nkan tekana tekanan n intrak intrakran ranial ial.. Konstr Konstriks iksii terhada terhadap p cahaya cahaya adalah adalah fungsi fungsi simpat simpatik. ik. Rangsa Rangsang ng cahaya cahaya beraki berakibat bat respons respons direk direk ipsil ipsilate ateral ral dan respon responss konsensual konsensual kontralate kontralateral, ral, tergantung tergantung intaknya intaknya sistem sistem aferen yang membaa membaa sinyal dari retina ke otak tengah, serta sistem eferen parasimpatik pada bagian
luar saraf ketiga dari otak tengah ke pupil. +uklei saraf ketiga di otak tengah terl terlet etak ak deka dekatt area area yang yang meng mengat atur ur kesa kesada dara ran n diba dibata tang ng otak otak.. Kare Karena nany nyaa pemeriksaan pupil sangat penting pada pasien p asien dengan gangguan kesadaran. /araf keti ketiga ga kelu keluar ar dari dari otak otak tenga tengah h diba dibaah ah unku unkus, s, bagia bagian n lobus lobus temp tempor oral al,, dan dan terancam untuk terkompresi sebagai akibat edema, perdarahan intrakranial, dan hematoma epidural atau subdural. Kompresi saraf ketiga unilateral menekan jalur eferen eferen reflek reflekss pupil, pupil, mengham menghambat bat respons respons cahaya cahaya langsu langsung, ng, disaat disaat respon responss konsensual utuh. "ipoksemia, hipotensi dan hipotermia juga berhubungan dengan dilatasi serta reaksi cahaya pupil. Trauma langung pada saraf ketiga disertai tidak adanya trauma intrakranial yang nyata bisa menyebabkan kelainan pupil alau biasanya disertai dengan kelainan motorik saraf ketiga. M9 I pasien dengan pupil berdilatasi bilateral mengalami outcome buruk. outcome buruk. Peneliti lain mendapatkan O I teas. ?: I pasien dengan refleks cahaya negatif pulih dengan baik.
T%+DAKA+ T'R"ADAP $'D'RA K'PA0A )'RAT
(. 4,L,N N,F,0 56N*&L,0& -,N 7"0&/6N,0&
A. "ipoks "ipoksemi emiaa apnea apnea,, sianos sianosis is atau atau satura saturasi si oksigen oksigen "b arteri arterial al Z/a* Z/a*1] Q O9 I harus dicegah atau segera dikoreksi. )ila ada, saturasi oksigen dimonitor sesering mungkin atau berkelanjutan. "ipokesemia dikoreksi dengan memberikan oksigen suplemen. ). 3alan 3alan nafas harus diamanka diamankan n pada 5$/ Q O, ketida ketidakma kmampu mpuan an memper mempertah tahank ankan an jalan nafas adekuat, atau bila hipoksia tidak terkoreksi dengan oksigen suplemen. %ntubasi endotrakheal paling efektif mempertahankan jalan nafas. $. "iper! "iper!ent entila ilasi si profil profilaks aksis is rutin rutin harus harus dicega dicegah. h. %ndika %ndikasi si dilapa dilapangan ngan hanya hanya bila bila terjadi herniasi otak seperti posturing ekstensor atau kelainan pupil asimetrik atau tidak bereaksi yang masih tampak setelah hipotensi atau hipoksemia dikoreksi. +ormal !entilasi dengan intubasi dan !entilator bila ada sekitar 9 V(menit untuk deasa, ?-19 V(menit pada anak-anak, dan 19-89 V(menit bagi bayi. "iper!entilasi ditentukan sebagai 19 V(menit bagi deasa, 89 V(menit bagi anakanak dan 8?-:9 V(menit bagi bayi. "iper!entilasi dianjurkan sebagai tindakan primer dilapangan karena mudah dilakukan dan berefek segera. "iper!entilasi menuru menurunkan nkan tekana tekanan n parsi parsial al arteri arterial al dioksi dioksida da karbon karbon Pa$* Pa$*1 dengan dengan akibat akibat !asokonstriksi, menurunkan aliran darah serebral C%>! dan C%>! dan menurunkan tekanan intrak intrakran ranial ial 2C!. 2C!. +amun hiper!entilasi hiper!entilasi dini profilakti profilaktik k tidak lagi dianjurkan dianjurkan sebagai tindakan rutin, karena pada pasien cedera otak traumatika biasanya aliran darah serebral turun menjadi dua pertiga dari normal dan hiper!entilasi lebih menurunkan aliran darah serebral hingga berpotensi mencapai titik iskemia otak, hingga memperburuk perfusi otak dan outcome outcome pasien. "iper!entilasi dilakukan hanya sementara sampai pasien tiba di pusat bedah saraf dimana analisis gas darah akan menuntun tingkat !entilasi. ! entilasi.
8. 160%0&*,0& +,&1,N
A. Resusi Resusitas tasii cairan cairan pada pasien pasien cedera cedera otak otak trauma traumatik tikaa adalah adalah untuk mencegah mencegah hipote hipotensi nsi dan ( atau atau membat membatasi asinya nya pada pada durasi durasi sesing sesingkat kat mungki mungkin. n. "ipote "ipotesi si adalah bila tekanan darah sistolik X O9 mm "g. Pada anak dengan cedera otak traumatika berat usia 9- tahun > Q ;?J usia 1-? tahun > Q M?J usia ;-1 > Q @9 dan usia 8-; Q O9 mm "g. ). Terap erapii cair cairan an dibe diberi rika kan n untu untuk k menu menunj njan ang g kine kinerj rjaa kard kardio io!a !ask skul uler er untu untuk k mempertahankan tekanan perfusi serebral yang adekuat dan mengurangi peluang kerusakan otak sekunder. Paling umum di pra rumah sakit digunakan kristaloid isotonik. Diberikan sejumlah yang dibutuhkan dalam mempertahankan tekanan darah normal. Bolume cairan yang tidak adekuat atau dibaah daya resusitasi dapat dapat mempre mempresip sipita itasi si hipote hipotensi nsi mendada mendadak k hingga hingga harus harus dicega dicegah. h. Resusi Resusitas tasii hipertonik dengan salin hipertonik dengan atau tanpa dekstran memberikan hasil menggembirakan. Tidak ada bukti baha mannitol bermanfaat pra rumah sakit, kecuali pada pasien dengan peninggian tekanan intrakranial jelas. $. Di 65D, tekanan tekanan perfusi perfusi serebral serebral tidak tidak dapat dihitung dihitung karena karena di pra rumah sakit sakit tekanan tekanan arterial rata-rata rata-rata MA! dan tekanan tekanan intrak intrakran ranial ial 2C! 2C! tidak dihitung. )ahkan )ahkan mungki mungkin n juga juga di 65D nya sendir sendiri. i. 2rekuensi 2rekuensi denyut jantun jantung g dan tekanan darah digunakan sebagai pengukur indirek pengangkutan oksigen pada fase pra rumah sakit dan juga pada e!aluasi inisial di 65D. Pengukuran ini kasar hingga sering tidak menunjukkan menunjukkan hubungan hubungan yang baik dengan kehilangan kehilangan darah, namun tidak ada tindakan lain yang dapat menilai kehilangan darah secara akurat. *toregulasi sering gagal pada cedera kepala, meningkatkan keterancaman otak atas berkurangnya berkurangnya preload. )ila preload. )ila gagal curah jantung, pengangkutan oksigen juga gagal. %nter!ensi %nter!ensi resusitat resusitatif if dimulai dimulai segera segera untuk mencegah turunnya turunnya tekanan tekanan dara darah. h. Kehi Kehila lang ngan an dara darah h suli sulitt dini dinila laii hing hingga ga tamp tampil il hipo hipote tens nsi. i. /aya /ayangn ngnya ya hipotensi tidak jelas bisa ditentukan, misalnya bagi kebanyakan orang O9 mm "g, bagi orang lain mungkin @9 atau 99. Karena Karena penyeba penyebab b hipote hipotensi nsi umumny umumnyaa sekunde sekunderr atas atas perdar perdarahan ahan atau atau kehila kehilanga ngan n cairan lainnya, maka !olume intra!askuler tampaknya cara terbaik untuk memperbaiki tekanan tekanan darah. Kristaloi Kristaloid d untuk memperkuat memperkuat preload jantung, mempertahankan curah jantung C=!, C=!, tekanan darah dan pengangkutan oksigen perifer. Dianjurkan infus cepat 1 liter R0 atau salin normal sebagai bolus inisial pada deasa. Pada pasien tanpa cedera kepala, pikirkan baha resusitasi tanpa hemostasis bedah menyebabkan kehilangan darah sekunder akibat bergesernya klot hemostatik. )egitu pula hemodilusi yang terjadi dapat memperburuk memperburuk keadaan pada trauma tertentu tertentu seperti trauma trauma penetrasi torso. torso. Karenanya Karenanya resu resusi sita tasi si cair cairan an ideal ideal adal adalah ah tida tidak k menye menyeba babka bkan n kehi kehila langa ngan n dara darah h sekun sekunde derr dan hemodilusi.
(. 029 Tanda-tand Tanda-tandanya anya adalah gangguan kesadaran kesadaran serta tidak tidak adanya respons, termasuk posturing ekstensor, pupil berdilatasi, tidak bereaksi terhadap cahaya atau perburukan neurologis progresif penurunan 5$/ lebih dari dua poin dari dari sebelu sebelumny mnyaa pada pada pasien pasien dengan dengan 5$/ inisia inisiall Q O. "iper! "iper!ent entila ilasi si adalah adalah inter!ensi jalur pertama terhadap pasien tersangka ancaman herniasi otak. /tatus neurologis memerlukan penilaian berulang dan bila diikuti hilangnya tanda-tanda herniasi otak, hiper!entilasi dihentikan.
). #annitol pra rumah sakit untuk herniasi otak. $. Tindakan saat transport pasien > /edasi, analgesia, dan blok neuromuskuler sesuai sarana tersedia berguna dalam mengoptimalkan transport pasien cedera kepala. D. Penyebab lain perubahan status kesadaran > "ipoglikemia dilaporkan sebagai pencetus trauma. "ipoglikemia bisa tampil dengan perubahan kesadaran dengan atau tanpa defisit neurologis lain. Dianjurkan pasien dengan penurunan kesadaran yang tidak jelas etiologinya ditentukan glukosanya secara cepat atau diberikan glukosa secara empiris. $edera neuronal bisa akibat trauma inisial cedera primer atau akibat mekanisme indirek cedera sekunder seperti hipoksemia, hipotensi dan edema serebral. 3uga bisa akibat keadaan yang bersamaan seperti hipoglikemia atau keracunan obat. Tujuan resusitasi adalah mempertahankan perfusi otak dan meminimalkan cedera neuronal. #annitol efektif mengurangi tekanan intrakranial dan dianjurkan untuk mengontrol peninggian tekanan intrakranial. +amun belum jelas manfaatnya pada pasien tanpa tanda-tanda herniasi otak. 7alau mekanisme kerjanya kontro!ersi, manfaatnya adalah baha mannitol merupakan plasma eGpander kerja cepat dan efek osmotik diuretiknya. /ebagai plasma e&pander ia akan menurunkan hematokrit dan !iskositas darah dengan akibat meningkatkan aliran darah otak dan meningkatkan pengangkutan oksigen ke otak yang merupakan dasar resusitasi otak. 'fek osmotiknya pada aalnya mengurangi edema intraseluler hingga menurunkan tekanan intrakranial. *nsetnya setelah ?-89 menit namun bertahan O9 menit hingga ; jam. #annitol bisa terakumulasi diotak dengan akibat re+erse osmotic shift yang berpotensi meninggikan tekanan intrakranial karenanya dirumah sakit lebih baik diberikan berulang dari pada infus kontinyu untuk mengurangi kemungkinan komplikasi ini. Potensi komplikasi mannitol lainnya adalah gagal ginjal. Perhatikan juga baha mannitol berpotensi menimbulkan hipotensia. 0idokain intra!ena mencegah peninggian tekanan intrakranial saat intubasi endotrakheal. +amun tidak ada bukti peninggian tekanan intrakranial transien saat manipulasi intubasi berpengaruh pada outcome. )erikan lidokain .? mg(kg beberapa menit sebelum laringoskopi dan dianjurkan diberikan bersama pelindung saraf pusat lain seperti fentanyl ?9 ^g, N1-8 menit atau thiopental 8-? mg(kg. /edasi dan analgesia adalah kunci penting dalam pengelolaan pra rumah sakit, terutama bila perjalanan memerlukan aktu panjang. 0angkah pertama terhadap pasien gelisah atau mengamuk adalah menilai dan mengoreksi hipotensi, hipoksemia, hipoglikemia dan ketidaknyamanan. )ebat mekanik tidak dianjurkan dan meletakkan pasien pada risiko kerusakan fisik. Karena kooperasi pasien penting dalam transport yang aman, berikan agen farmakologis termasuk blok neuromuskuler bila sarana tersedia. )enodiaepin loraepam 1-? mg %B dan fenothiain umum digunakan. Pra rumah sakit bisa diberikan droperidol ? mg intra!ena. )lok neuromuskuler aksi singkat aman digunakan pra rumah sakit. Rangsang nyeri akan meninggikan tekanan intrakranial, hingga pemberian sedasi, analgesia dan blok neuromuskuler bisa dipertimbangkan, alau bukan tanpa risiko disamping mempengaruhi 5$/. Kadar gula darah kurang dari @9 mg(dl mulai bergejala. "ipoglikemia ringan tampil dengan diaphoresis, nyeri kepala dan kelemahan pada M? I pasien. Defisit neurologis fokal dan kejang bisa terjadi. Kadar 89 mg(dl tampil dengan konfusi atau delir. Kadar dibaah 9 mg(dl dengan koma dalam yang mungkin irre!ersibel. Kontro!ersi terjadi pada akurasi strip pemeriksa, dampak perfusi perifer yang buruk terhadap strip
pemeriksa, serta potensi kerusakan akibat pemberian glukosa secara empirik. Dianjurkan memeriksa kadar gula dari pada memberikan terapi empirik, kecuali bila kadar gula tidak bisa didapat dan pasien mengalami gangguan status mental tanpa disertai defisit fokal.
TRA+/P*RTA/% A. /emua pasien dengan cedera otak traumatika dengan 5$/ Q O langsung dirujuk kefasilitas yang berkemampuan pemeriksaan $T segera, fasilitas bedah saraf memadai, dan fasilitas pengamat tekanan intrakranial bila ada serta kemampuan menindak hipertensi intrakranial. ). Pasien dengan 5$/ O-8 berpotensi mengalami cedera intrakranial dan tindakan bedah saraf, hingga harus dirujuk kepusat bedah saraf. /ebagian kematian akibat cedera adalah tanggung-jaab cedera kepala. Transportasi merupakan bagian penting yang mempengaruhi outcome. 0angkah yang berpengaruh pra rumah sakit adalah > . %nformasi lengkap yang dikumpulkan petugas pra rumah sakit dan yang diminta petugas rumah sakit rujukan seperti apakah pasien sadar, dapat berbicara, membuka mata, atau menggerakkan ekstremitas dapat membantu menentukan adanya cedera otak. 1. Penilaian pra rumah sakit atas mekanisme, jenis dan beratnya cedera parahnya kerusakan kendaraan, benturan kaca depan, penggunaan sabuk pengaman dan alat pengaman lain, kejadian, dan khususnya pemeriksaan pasien penting untuk menilai situasi neurologis keseluruhan. Tanda-tanda !ital dan oksimetri denyut nadi bila ada, membantu menemukan hipotensi dan hipoksemia. /kor 5$/ dan kondisi pupil memberikan informasi beratnya cedera otak. 8. )erdasar penilaian pasien, inter!ensi pra rumah sakit dimulai untuk mencegah hipotensi atau hipoksemia serta potensi yang mengancam hidup atau kecacadan lainnya. Disini tingkat keterampilan penolong sangat menentukan mutu inter!ensi. :. Rumah sakit penerima juga menentukan outcome. )eberapa faktor berpengaruh pada tindakan yang optimal. 6ntuk perkotaan, aktu tanggap pendek, rumah sakit banyak, aktu transport singkat, berakibat tindakan lebih cepat dan dekat. +amun dikota 65D lebih sibuk, jalanan macet, dan protokol mungkin tidak mengiinkan jalan pintas kepusat trauma lain. Didaerah yang jauh dari pusat trauma, petugas harus diberi kemudahan memanfaatkan alat transportasi yang lebih cepat. )ila sarana bedah saraf tidak tersedia, baa dulu kefasilitas terdekat untuk stabilisasi pasien, untuk selanjutnya tergantung kebutuhan. 0akukan penilaian neurologis berulang untuk menge!aluasi atau menemukan setiap perubahan kondisi dan status neurologis pasien selama perjalanan. A05*R%T#A P'+%0A%A+ DA+ T%+DAKA+ T'R"ADAP $'D'RA *TAK TRA6#AT%KA $*T PRA R6#A" /AK%T D'+5A+ 2A/%0%TA/ )'DA" /ARA2.
+ilai, stabilkan dan tindak pasien berdasar protokol resusitasi dengan memprioritaskan penilaian dan tindakan atas jalan nafas, p ernafasan dan sirkulasi. /etelah stabilisasi A)$, nilai pasien dengan bertanya > SKenapa anda. )ila pasien bisa membuka mata, periksa 5$/. $*T moderat 5$/ O-8 dan $*T berat 5$/ 8-@ harus ditransport kepusat trauma. )ila pasien tidak membuka mata, tekan pangkal kuku atau cubit kulit anterior aksila untuk merangsang buka mata. )ila dengan rangsang nyeri tsb. pasien membuka mata, nilai seksi !erbal dan motor dari 5$/ untuk mendapatkan skor total. Pasien yang tidak responsif dengan 5$/ 8-@ harus ditransport ke pusat trauma dengan kemampuan > . $T scan 1: jam. 1. /arana bedah saraf dan kamar operasi 1: jam. 8. Kemampuan monitor tekanan intrakranial bila ada dan tindakan terhadap peninggian tekanan intrakranial. Pasien 5$/ :-? ditransport ke rumah sakit non pusat trauma, dengan 65D berkemampuan resusitasi segera pasien kritis. Pasien yang tidak membuka mata terhadap rangsang nyeri langsung ditransport ke pusat trauma tsb. Pasien yang tidak responsif namun bereaksi atas rangsang nyeri pada pangkal kuku dengan posturing ekstensor, atau pasien yang flaksid, amankan jalan nafas usahakan intubasi dan hiper!entiasi 19V(menit untuk deasa, 89V(menit untuk anak-anak, 8?-:9V(menit untuk bayi. Pasien yang tidak responsif namun bereaksi atas rangsang nyeri pada pangkal kuku atau cubitan ketiak dengan fleksi abnormal atau respons motor 5$/ lebih tinggi, namun dengan pupil asimetris dan atau berdilatasi dan tidak bereaksi cahaya, lakukan hiper!entilasi sda. /emua pasien $*T nilai oksigenasinya tiap ? menit serta saturasi *1 nya dipertahankan O9. Tekanan darah sistolik dipertahankan diatas O9 mm "g pada deasa dan usia 1-;J @9 mm "g bagi usia ?-1J M? mm "g bagi usia -?J dan ;? mm "g untuk bayi kurang dari tahun. Karena status neurologis bisa berubah, nilai pasien secara lengkap setiap ? menit dan tindak atau ubah tindakan bila perlu.
P'+5'0*0AA+ PA/%'+ D%R6#A" /AK%T R636KA+ D'+5A+ 2A/%0%TA/ )'DA" /ARA2 %kuti protokol trauma. 3EDERA KEPA5A RI,?A, -efinisi# Pasien bangun, dan mungkin bisa berorientasi /K5 :-?. (Tidak termasuk -asien sadar kelom-ok :edera ke-ala 'erat+& Pengelolaan setelah pasien dista$il!an # . Riayat> 3enis dan saat kecelakaan, kehilangan kesadaran, amnesia, nyeri kepala, perdarahan hidung ( mulut ( telinga, kejang
1. Pemeriksaan umum untuk menegakkan cedera sistemik 8. Pemeriksaan neurologis :. Radiografi tengkorak ?. Radiografi ser!ikal dan lain-lain atas indikasi ;. Kadar alkohol darah serta urin untuk skrining toksik bila ada. M. C0 scan idealnya dilakukan bila didapatkan tujuh pertama dari kriteria raat.
Pasien $*T
Al"oritma Penilaian dan
+ilai, Tindak, /tabilkan
Tindakan -ada
A)$
3edera tak Traumatika (3T+ Pra Rumah Sakit Rujukan .
A-a Pasien Mem'uka Mata Terhada- )Kena-a AndaH*
a
Tidak
+ilai Pasien Tiap ? menit
A-a Pasien Mem'ukaMata Terhada- 3u'itan Ketiak 2 Penekanan Pan"kal kuku H
a
Tidak
Tranport 0angsung Pusat Trauma
5$/, # Y,1
+ilai Pupil
5$/, # Y8,:,?
Pu-il Simetrik Dan Reaktif
Amankan jalan nafas %ntubasi bila tersedia "iper!entilasi +ilai *ksigenasi Pastikan /a*1 O9I )ila tersedia +ilai Tekanan Darah
a
Tidak
Pastikan TD/ O9 mm "g
"riteria 1awat# . Amnesia post traumatika jelas lebih dari jam 1. Riayat kehilangan kesadaran lebih dari ? menit 8. Penurunan tingkat kesadaran :. +yeri kepala sedang hingga berat ?. %ntoksikasi alkohol atau obat ;. 2raktura tengkorak M. Kebocoran $//, otorrhea atau rhinorrhea cedera kepala berat @. $edera penyerta yang jelas O. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung-jaabkan 9. C0 scan abnormal -ipulang!an dari %/-# . Pasien tidak memiliki kriteria raat 1. )eritahukan untuk kembali bila timbul masalah dan jelaskan tentang =lembar peringatan= 8. Rencanakan untuk kontrol dalam minggu
#ajoritas pasien yang datang ke 65D dengan cedera kepala berada pada kategori ini. Pasien dalam keadaan bangun saat diperiksa dokter namun mungkin amnestik atas kejadian sekitar saat cedera. #ungkin terdapat riayat kehilangan kesadaran sebentar yang mungkin dikacaukan oleh alkohol atau intoksikans lain. 8I pasien secara tidak disangka memburuk dan gaat neurologis bila kelainan status mentalnya tidak segera diketahui. /inar-& tengkorak dilakukan untuk mencari keadaan > fraktura tengkorak linear atau depressed , posisi kelenjar pineal bila mengalami kalsifikasi, le!el air-udara dalam sinus, pneumosefalus, fraktura fasial, dan benda asing, mengikuti panel yang dirancang berdasarkan pada tingkat risiko> . 6ntuk kelompok dengan risiko rendah, dengan tanda-tanda dan gejala-gejala minimal seperti nyeri kepala, pusing, atau laserasi kulit kepala > pulangkan kelingkungan yang dapat dipertanggung-jaabkan untuk pengamatan, dengan tidak memerlukan radiografi tengkorak. 1. 6ntuk kelompok dengan risiko sedang, dengan muntah, intoksikasi alkohol atau obat, amnesia post traumatika, atau tanda-tanda fraktura basiler atau depressed > pengamatan ketat, pertimbangan untuk C0 scan atau radiografi foto polos serta konsultasi bedah saraf. 8. 6ntuk kelompok dengan risiko tinggi, dengan gejala-gejala serius seperti tingkat kesadaran yang tertekan atau menurun, tanda-tanda neurologis fokal atau cedera tembus > konsultasi bedah saraf dan C0 scan emergensi. Tiga perempat pasien cedera kepala tidak memerlukan sinar-& tengkorak, tidak berarti menyingkirkan pertimbangan klinis. Tanda klinis basis yang fraktur, hematoma orbital, rhinorrhea atau otorrrhea $//, hemotimpanum, atau tanda )attle, harus dianggap bukti fraktura basal dan mengharuskan pasien untuk diraat.
%dealnya, C0 scan dilakukan pada semua pasien, alau prakteknya serta biayanya, tidak mungkin. )ila pasien alert serta dibaah pengaasan selama 1-1: jam, dapat ditunda atau bila perlu dibatalkan. Tidak ada obat-obatan yang dianjurkan kecuali analgesik non narkotik seperti parasetamol. Toksoid tetanus diberikan bila terdapat luka terbuka. Tes darah rutin tidak perlu bila tidak ada cedera sistemik. $edera kepala ringan dengan C0 scan normal dipulangkan bila ada yang bertanggung jaab dirumah dan dengan menyertakan =lembar peringatan= untuk menempatkan pasien dalam pengamatan ketat sekitar 1 jam dan kembali bila sesuatu terjadi. )ila tidak memiliki relasi yang bertanggung-jaab, pasien tetap di 65D 1 jam dengan pemeriksaan neurologis setiap setengah jam dan kemudian dipulangkan bila stabil. )ila ditemukan lesi pada C0 scan, pasien harus diraat dan dikelola sesuai perjalanan neurologisnya. C0 scan berikutnya bila terjadi perburukan neurologis. 3EDERA KEPA5A SEDA,? -efinisi > Pasien mungkin konfusi atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana /K5 O-8. Pengelolaan# Di 6nit 5aat Darurat> . Riayat> jenis dan saat kecelakaan, kehilangan kesadaran, perdarahan hidung ( mulut ( telinga, kejang 1. Pemeriksaan umum guna menyingkirkan cedera sistemik 8. Pemeriksaan neurologis :. Radiograf tengkorak bila diduga trauma tembus ?. Radiograf tulang belakang leher dan lain-lain bila ada indikasi ;. Kadar alkohol darah dan skrining toksik dari urin M. $ontoh darah untuk penentuan golongan darah @. Tes darah dasar dan 'K5 O. C0 scan kepala 9. Raat untuk pengamatan bahkan bila C0 scan normal
/etelah diraat> . Pemeriksaan neurologis setiap setengah jam 1. C0 scan bila ada perburukan neurologis 7alau pasien ini tetap mampu mengikuti perintah sederhana, mereka dapat memburuk secara cepat. Karenanya harus ditindak hampir seperti halnya terhadap pasien cedera kepala berat, alau mungkin dengan keaspadaan yang tidak begitu akut terhadap urgensi. 3EDERA KEPA5A BERAT -efinisi > Pasien tidak mampu mengikuti bahkan perintah sederhana karena gangguan kesadaran /K5 X @. (Tidak termasuk disini kelom-ok :edera ke-ala 'erat den"an ?3S +&
P'+5'0*0AA+ %+%/%A0 $'D'RA K'PA0A )'RAT
Prioritas pertama pada pasien cedera kepala adalah resusitasi fisiologis yang lengkap dan cepat. Tidak ada tindakan spesifik untuk hipertensi intrakranial yang tidak disertai tandatanda herniasi tentorial atau perburukan neurologis progresif yang tidak diakibatkan oleh kelainan ekstrakranial. )ila tanda-tanda herniasi transtentorial atau perburukan neurologis yang bukan disebabkan kelainan ekstrakranial tampil, pikirkan baha hipertensi intrakranial terjadi dan segera tindak dengan agresif. "iper!entilasi segera lakukan. #annitol disukai namun dibaah keadaan resusitasi cairan yang adekuat. /edasi dan blok neuromuskuler dapat berguna untuk mengoptimalkan transport, namun masing-masing mempengaruhi pemeriksaan neurologis. 3enis sedatif terserah masing-masing dokter. )lok neuromuskuler digunakan bila sedasi saja tidak adekuat. 5unakan aksi pendek. "ipertensi intrakranial berpotensi memperburuk outcome4 sayang semua jenis tindakan terhadap hipertensi intrakranial bukan saja bisa berkomplikasi serius, namun beberapa berpengaruh langsung terhadap resusitasi, seperti misalnya diuretika. 1+& PE,?E55AA, PADA PASIE, TA,PA TA,DA
Pen"elolaan Inisial
$edera Kepala )erat, 5$/ X @
Diagnostik ( Terapi 'mergensi
'!aluasi Trauma 6mum
%ntubasi 'ndotrakheal Resusitasi $airan Bentilasi Pa$*1 8? mm "g *ksigenasi /edasi _ Paralisis 2armakologis aksi pendek
ya _ "iper!entilasi _ #annitol g(kg
0erniasi H Per'urukan H
$T scan 5esi Bedah H
ya
Resolusi H
tidak ya
Tidak
Kamar *perasi
%$6
#onitor T%K bila ada
Tindak "ipertensi %ntrakranial "anya bila ada tanda-tanda herniasi atau perburukan neurologis progresif tidak karena kelainan ekstrakranial. #& I,DIKASI M,ITRI,? TEKA,A, I,TRAKRA,IA5 (TIK+ )ila ada, dilakukan terhadap cedera kepala berat dengan $T abnormal. $edera kepala berat adalah bila 5$/ 8-@ setelah resusitasi kardiopulmoner. $T abnormal adalah bila dijumpai hematoma, kontusi memar, edema atau sisterna basal yang terkompres. )ila $T normal, monitor dilakukan bila dijumpai dua atau lebih hal berikut > usia diatas :9 tahun, posturing motor uni atau bilateral, tekanan darah sistolik Q O9 mm "g. #onitoring tidak rutin bagi cedera kepala ringan atau moderat, kecuali untuk adanya lesi massa traumatika tertentu. /ebagian kerusakan otak terjadi akibat impak trauma, namun kerusakan sekunder bisa beberapa jam hingga beberapa hari kemudian. Kematian dan kesakitan dapat dikurangi dengan pengelolaan intensif seperti intubasi, transportasi, resusitasi, $T dan e!akuasi lesi massa intrakranial segera, serta peraatan %$6. T%K 2C! normal adalah 9-9 mm "g 9-8; mm air. 6mumnya diatas 19 mm "g dianggap batas untuk mulai tindakan. +amun tekanan perfusi serebral C! lebih
penting dari T%K semata. CHMA-2C!. #onitoring T%K adalah untuk mengaasi perfusi otak. Pada pasien hipotensif, peninggian T%K ringan saja dapat berbahaya. #onitoring T%K saat ini tidak umum dilakukan kecuali pada pusat cedera kepala yang besar, karena berisiko, makan aktu, perlu tenaga terlatih dan mahal. .& 0IPER4E,TI5ASI A. )ila tidak ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, hiper!entilasi jangka panjang Pa$*1 X 1? mm "g setelah cedera otak traumatika harus dicegah. ). "iper!entilasi profilaktik Pa$*1 X 8? mm "g 1: jam pertama setelah cedera otak traumatika harus dicegah karena memperburuk perfusi saat aliran darah serebral berkurang. $. "iper!entilasi mungkin perlu untuk masa yang singkat bila terjadi perburukan neurologis akut, atau untuk jangka yang lebih lama pada hipertensi intrakranial yang kebal terhadap sedatif, paralisis, drainase cairan serebrospinal dan diuretik osmotik. ;& MA,,IT5 'fektif mengontrol peninggian tekanan intrakranial pada cedera kepala berat dengan dosis 9,1?- g(kg )). %ndikasi adalah herniasi transtentorial dan perburukan neurologis yang bukan disebabkan kelainan ekstrakranial. $egah hipo!olemik dengan penggantian cairan. *smolalitas serum harus dibaah 819 m*sm(l agar tidak terjadi gagal ginjal. 'u!olemia dipertahankan dengan penggantian cairan adekuat. Kateter foley sangat penting. )olus intermitten lebih efektif dibanding infus kontinu. #annitol penting pada pasien cedera kepala, terutama fase akut bila diduga atau nyata ada peninggian tekanan intrakranial. =& BARBITRAT Dosis tinggi dipertimbangkan bagi pasien cedera kepala berat dengan hipertensi intrakranial dan hemodinamik stabil, yang refrakter terhadap tindakan medis atau bedah untuk menurunkan tekanan intrakranial. +amun risiko dan komplikasi membatasi penggunaannya bagi keadaan yang ekstrim dan dilakukan dengan memonitor hemodinamik secara ketat untuk mencegah atau menindak ketidakstabilan hemodinamik. Pentobarbital diberikan dengan dosis aal loading! 9 mg(kg dalam 89 menit atau ? mg(kg setiap jam untuk 8 pemberian, diikuti dosis pemeliharaan mg(kg(jam. Tidak diberikan untuk profilaksi. )ila dilakukan koma barbiturat, aasi saturasi oksigen arterio!enosa karena beberapa pasien bisa mengalami hipoksia otak. >& STERID /teroid termasuk methilprednisolon tidak terbukuti bermanfaat memperbaiki outcome atau menurunkan tekanan intrakranial, karenanya tidak dianjurkan. %& A,TI KEJA,? PRFI5AKTIF Dianjurkan pada kasus dengan risiko kejang tinggi > 5$/ Q 9. Kontusi memar kortikal, lihat dari $T. 2raktur tengkorak terdepres. "ematoma subdural. "ematoma epidural.
"ematoma intraserebral. $edera tembus tengkorak. Kejang dalam 1: jam sejak cedera. Alasan pemberian anti kejang adalah baha baha insidens kejang pasca trauma relatif tinggi hingga pemberian anti kejang akan memberikan manfaat karena kejang akan meninggikan tekanan intrakranial, perubahan tekanan darah, perubahan pengangkutan oksigen, dan meningkatkan pelepasan neurotransmiter. Kejang juga berakibat cedera aksidental, efek psikologis serta hilangnya kemampuan kontrol. Dipercaya baha pencegahan kejang dini mencegah epilepsi kronik karena terbukti kejang pertama membentuk fokus kejang permanen. +amun anti kejang juga mempunyai berbagai efek samping hingga hanya diberikan pada keadaan tsb. dan diberikan tidak lebih dari satu minggu. )erikan 2enitoin atau carbamaepin seperta pra rumah sakit.
& I,DIKASI PERASI 0esi massa harus dioperasi bila pergeseran garis tengah ? mm atau lebih. /etiap pergeseran dapat dilihat pada C0 scan, angiografi, atau !entrikulografi. /emua hematoma epidural, subdural, atau intraserebral yang mempunyai pergeseran garis tengah ? mm atau lebih harus die!akuasi secara operatif. "ematoma kecil dengan pergeseran ringan tanpa kelainan neurologi, lakukan pendekatan konser!atif, namun bisa terjadi perburukan, dan pengamatan yang ketat sangat diperlukan. )ila terjadi perburukan, $T ulang harus dilakukan segera. /emua lesi massa dengan pergeseran ? mm atau lebih harus dioperasi, kecuali pasien dalam mati otak. Dasar pemikiran ini adalah terbukti baha beberapa pasien dengan pupil yang non reaktif bilateral, gangguan respons okulosefalik, dan postur deserebrasi sekalipun dapat mengalami perbaikan. Pasien kontusi dengan sisterna basal terkompres memerlukan operasi segera. "ematoma lobus temporal besar lebih dari 89 cc mengharuskan operasi dini. )ila C0 scan tidak dapat dilakukan segera, keputusan operasi berdasarkan !entrikulografi dan pengamatan T%K. Dari angiogram, temuan berikut ini indikasi operasi > . #assa intra atau ekstra aksial menyebabkan pergeseran pembuluh serebral anterior menyeberang garis tengah sejauh ? mm atau lebih. 1. #assa ekstra aksial lebih dari ? mm terhadap tabula interna, bila ia berhubungan dengan pergeseran arteri serebral anterior atau media berapapun jauhnya. 8. #assa ekstra aksial bilateral lebih dari ? mm terhadap tabula interna. Kecuali untuk pasien dengan atrofi otak yang jelas, setiap massa intrakranial akan menyebabkan peninggian T%K. :. #assa lobus temporal menyebabkan pengangkatan arteria serebral media atau pergeseran garis tengah. Pasien ini berada dalam posisi paling berbahaya, karena pembengkakan ringan dapat menyebabkan herniasi tentorial dengan sangat cepat. %ndikasi operasi emergensi lain adalah bila terjadi inter!al lucid serta bila terjadi herniasi unkal pupil ( motorik tidak ekual bila $T tidak tersedia, fraktura terdepres terbuka, dan fraktura terdepres tertutup yang lebih dari tabula atau lebih dari satu sentimeter kedalamannya. *perasi juga dipertimbangkan bila pergeseran garis tengah serta massa ekstra aksial yang kurang dari ? mm namun mengalami perburukan atau sisterna basal terkompres. *perasi tidak dilakukan bila telah terjadi mati batang otak.
Pasang #onitor T%K bila ada Pertahankan $PP M9 mm "g
Jalur kritis Men"atasi
Hipertensi Intrakranial . ya
0i-ertensi IntrakranialH tidak
Drain !entrikuler bila ada
ya
Pkirkan $T ulang
0i-ertensi IntrakranialH
tidak
"iper!entilasi hingga Pa$*1 89-8? mm "g ya
0i-ertensi intrakranialH
#annitol 9,1?- g(kg(%B
ya
"entikan tindakan, hati-hati tidak
ulang mannitol bila Q 819 m*sm dan eu!olemik
0i-ertensi IntrakranialH
tidak
ya
Pilihan sekunder 0ain
)arbiturat dosis tinggi
"iper!entilasi hingga Pa$*1 Q 89 mm "g, monitor /j*1, ABD*1 W( $)2 bila tersedia
Ambang tindakan 19-1? mm "g atau se:ara klinis (lihat teks+& Kandidat operasi segera dibaa keruang operasi. )ila tidak, pasien dibaa ke %$6. )ila pasien memiliki lesi massa, mannitol hingga 1 g(kg harus diberikan dalam perjalanan keruang operasi. /ebagai tambahan, pasien dapat dihiper!entilasi hingga didapat P$*1 arterial 1? hingga 89 mm"g. 6ntuk semua tindakan, aktu adalah essensi. #akin cepat lesi massa die!akuasi, makin besar kemungkinan untuk pemulihan yang lebih baik.
JA5R KRITIS DA5AM ME,?ATASI 0IPERTE,SI I,TRAKRA,IA5 Algoritma dibuat dengan mempertimbangkan manfaat dan risiko. )eberapa tindakan dilakukan bersamaan segera. Termasuk mengontrol suhu tubuh, pencegahan kejang, peninggian kepala tempat tidur, pencegahan obstruksi !ena juguler, sedasi dengan atau tanpa paralisis, mempertahankan oksigenasi arterial yang adekuat, serta resusitasi !olume lengkap hingga tekanan perfusi serebral M9 mm "g atau lebih. )ila kateter !entrikuler digunakan, drainase cairan serebrospinal harus merupakan tindakan pertama menurunkan tekanan intrakranial. Bentilasi dilakukan dengan Pa$*1 pada batas baah eukapnia 8? mm "g. )ila gagal, pikirkan tindakan lain. )ila drain cairan serebrospinal tidak tersedia, tingkat !entilasi ditingkatkan hingga Pa$*1 89-8? mm "g, 9-? mm "g dibaah ambang baah eukapnia. )ila ada, lakukan monitor aliran darah serebral dan saturasi !ena juguler bila hiper!entilasi ditingkatkan. )ila hipokapnia ringan tidak efektif, berikan mannitol dengan batas osmolalitas serum 819 m*sm(l. Bolume diamati ketat dan dipertahankan eu!olemia atau hiper!olemia ringan dengan penggantian cairan. /elama tindakan tetap aspada akan kemungkinan terjadinya massa yang perlu tindakan bedah. )ila tindakan tsb. gagal, pikirkan pilihan sekunder yang terbukti efektif namun dengan komplikasi nyata seperti barbiturat, atau yang efektif namun belum terbukti memperbaiki outcome seperti hiper!entilasi hingga Pa$*1 dibaah 89 mm "g serta terapi hipertensif.
RJKA,
. $hesnut, R#. > '!aluation and #anagement of /e!ere $losed "ead %njury. %n > 5eorge T. Tindall, ed. The Practice of +eurosurgery. )altimore > 7illiams and 7ilkins, OO;. :9-:1:. 1. Austin, RT. > "ead %njury. %n > 5eorge T. Tindall, ed. The Practice of +eurosurgery. )altimore > 7illiams and 7ilkins, OO;. ;-;11. 8. +arayan, RK. > "ead %njury. %n > Robert 5 5rossman, ed. Principles of +eorosurgery. +e ork > Ra!en Press, OO. 18?-1O. :. 5uidelines for Prehospital #anagement of Traumatic )rain %njury. )rain Trauma 2ondation, +e ork. ` 1999, )rain Trauma 2ondation. ?. #anagement and Prognosis of se!ere traumatic head injury. Part % > 5uidelines for the #anagement of /e!ere Traumatic )rain %njury. A joint project of the )rain Trauma 2ondation 4 American Association of +eurological /urgeons, 3oint /ection on +eurotrauma and $ritical $are. ` 19 99, )rain Trauma 2ondation. ;. Kelly, 2D, +ikas, D0 and )ecker, DP > Diagnosis and Treatment of #oderate and /e!ere "ead %njuries in Adult. %n > oumans, ed. +eurological /urgery. Philadelphia > 7) /aunders, OO;. ;@-M@ M. Tomio *hta > "ead %njury. %n > Tomio *hta, ed. %llustrated +eurosurgery. Kyoto > Kinpodo, OO;. ?-@.
Buku Kuliah Luka Bakar
Sub.Bagian Bedah Plasik Bagian Bedah !K "nand#RS"P dr.$.D%a&il Padang
L"KA BAKAR Dr.Rivai Ismail SpB
De'inisi Adalah trauma mencederai bagian/ seluruh bagian tubuh karena perubahan suhu/ zat kimia yang mendadak dan ekstrim yang terjadi secara langsung atau tidak langsung .
(enis LB . !B langsung/ !B k"ntak
k"ntak langsung dengan penyebab !B# c"$
Api. %. !B tidak langsung pengahantaran melalui media lain# c"$ uap panas# air panas# dll. &. !B !edakan '. !B !istrik (. !B Suhu dingin ). !B Bahan *imia .
E)ide&i*l*gi
Diperkirakan !ebih dari '++.+++ kejadian !B yang terjadi pertahunnya. ,enimbulkan cacat tetap lebih dari )&#(- pada !B berat'+BSA0. 1sia terbanyak rata2rata & th. Angka kematian &3#'-2'+-. Diperlukan masa ra4at antara &% hari2'& hari. *ejadian terbanyak pada kecelakaan rumah tangga air panas dan k"mp"r meledak0 dan pekerja pabrik api dan zat kimia0.
Diagn*sis . %. &. '.
*edalaman !B. !uas !B 5ti"l"gi/6enis !B !"kasi
7"nt"h membuat diagn"sis$ !B grade II2III# 8+-# ec Api pada seluruh tubuh kecuali perineum.
Derajat *edalaman !B$ Grade I
Grade II
Grade III
Keebalan
5pidermis
5pidermis2Dermis
Dermis2 Subkutis
Per&ukaan
5ritema# Bulae2
Bulae9
:ucat5schar0# jaringan nekr"tik# nekr"tik#
LB#Bulae
Bulae2
Sensasi N+eri
;yeri# Hiperestesi
;yeri
;yeri2# Hip"estesi
<
9
IIA=+2' hari# IIB'
Relative lama
hari
bulanan0
IIA IIA 5pit piteli elisasi sasi sp" sp"ntan ntan##
:arut hipertr"pik >
IIB 5pitelisasi > :arut
kel"id
l"kal
Es,har $asa
< (2+ hari
Pen+e&buhan Si'a
5pite pitellisasi sasi sp"nt p"nta an
)en+e&buhan luka
Derajat Beratnya !B$ Ringan-$in*r
Sedang-$*dera
Bera-Se/ere
2?rade II @(- pada
2?rade II (-2%(-
2?rade II %(-
de4asa#@+- pada
pada de4asa# grade
anak.
III @+- de4asa.
2?rade III +2?rade II/III pada
2?rade III@%-
2?rade II +2%+pada anak.
tangan#muka# perineum# telinga# mata# kaki. 2rauma inhalasi# trauma penyerta lain 2!B !istrik.
;B$ 2?rade I tidak mempengaruhi derajat beratnya !B# karena siat penyembuhan yang baik. 2?rade I tidak dihitung dalam perhitungan terapi cairan# karena grade I tidak mempengaruhi ungsi sirkulasi.
Indikasi Ra0a . %. &. '. (.
!B deng dengan an sy"k sy"k.. !B deraja derajatt Sedang Sedang2B 2Ber erat. at. !B ?rade ?rade II/III pada pada muka/ muka/ tangan/ tangan/ kaki/ perineum/ perineum/ genitalia genitalia !B grad grade e III III %%!B dengan dengan trauma trauma penyerta penyerta trauma trauma visera# visera# tulang# tulang# jalan jalan naas# naas# dll0. dll0.
!ase2!ase LB . Case Case akut akut as ase e sy" sy"k0. k0. 2 ?angguan keseimbangan cairan dan elektr"lit %. Case Subakut/ Sy"k teratasi 2 :r"ses inlamasi 2 *atab"lisme meningkat/hipermetab"lisme. meningkat/hipermeta b"lisme. &. Case !a !anjut jut 2 erjadi erjadi setel setelah ah penutup penutupan an luka luka sampa sampaii luka luka matur matur 2 Bisa terjadi terjadi parut parut hipe hipertr" rtr"pik# pik#kel" kel"id id atau atau k"ntrak k"ntraktur tur..
Tu%uan Penaalaksanaan . ,emp ,emper erki kira raka kan n luas luas dan dan keda kedala lama man n !uka !uka Baka Bakarr !B0 !B0 sert serta a menc mencar arii trauma penyerta lainnya. %. ,elakukan ,elakukan pert"l"ngan pert"l"ngan pertama dan peng"bat peng"batan an yang yang tepat. tepat. &. ,engidentiikasi ,engidentiikasi masalah2masalah masalah2masalah khusus rauma rauma inhalasi/ inhalasi/ !B !B listrik/ listrik/ !B zat kimia0 dan met"de peng"batannya. '. ,enentu ,enentukan kan kriteria kriteria yang yang tepat tepat untuk meruju merujuk k pasien. pasien.
Prinsi) Penaalaksanaan . %. &. '.
,enjamin dan menjaga$ Air4ay :eru :erusi si dara darah h tetap tetap n"rm n"rmal al *eseimb *eseimbanga angan n cairan cairan dan dan elektr elektr"lit "lit.. ;"rm ;"rmal al b"dy b"dy temper temperat ature ure
Penaalaksanaan Life Li fe Sav Savin ing g )ada LB . ,embe ,embebas baska kan n pasie pasien n dari$ dari$ a. Bahan/m Bahan/mater aterial ial penyeb penyebab ab !B. b. :aka :akaian ian dan dan perh perhias iasaa aan. n. %. ,ence ,encega gah h hyp hyp"th "therm ermia ia &. :emasan :emasangan gan % line line kalib kaliber er besar besar IECD IECD.. '. Inus Inus hangat hangat cairan cairan Ringe RingerFs rFs lactat lactate. e.
Perhiungan Luas LB . De4asa.
Rule of Nine
%%%%%%%%%bbbb
%. Anak. Lund – Browder ada tabel khususnya0. Atau "rmula ?alvest"n.
&. :erh :erhitu itunga ngan n cepa cepat. t. !uas permukaan sisi palmar tangan pasien = - luas !B.
Sise&aika Penaalaksanaan LB Air0a+ :enilaian trauma pada jalan naas. jaga patensi patensi jalan naas. naas. Amankan dan jaga Breahing
Duga pasien tereksp"s/terhirup 7G. :astikan bila pasien terhirup zat beracun atau partikel2partikel karb"n. Gksigenasi / ventilasi yang adekuat. Intubasi 5nd"trakeal. :eriksa analisa gas darah AB? > kadar 7G0.
3ir,ulai*n 7airan harus adekuat. ,"nit"r vital signs :eriksa "utput urine rutin C De4asa $ &+2(+ m!/jam C Anak2anak $ .+ ,!/kg/jam
5stimasi *ebutuhan 7airan$ %2' ml RingerFs lactate hangat /kg/- BSA dalam %' jam pertama. dari jumlah t"tal diberikan dalam jam pertama# sisanya diberikan dalam ) jam berikutnya. :emberian dihitung mulai saat !B terjadi. ,"nit"r Crek4ensi nadi/ tekanan darah dan urine "utput. Penga0asan dan Ren,ana )enaalaksaan )er%alanan Pen+aki Hitung !uas dan Dalam !B. Identiikasi trauma penyerta yang belum terdeteksi. imbang berat badan pasien. 1kur Analisa ?as Darah dan C"t" h"raks. D"kumentasi semua data perjalanan !B dalam lembaran khusus !B.
$en%aga Sirkulasi )eri'er ea) )aen !epaskan semua bahan/ jaringan yang bersiat constricting. ;ilai sirkualsi distal. 5schar"t"my $ *"nsul Bedah Bedah :lastik0. Inubasi La&bung -NGT Bila terdapat$ ;ausea v"miting # distensi abd"men. !B %+- BSA
Oba2*baan Analgetik/ ;ark"tik $ penggunaan dibatasi/kalau ada indikasi# pemberian IE. AS/ Antibi"tik $ pemberian sesuai indikasi# selanjutnya sesuai kultur. Pera0aan Luka 7uci luka dengan air bersih# utup luka dengan tule dan kasa steril.
:"sisi$ anti k"ntraktur terutama pada sendi0. 6angan
C C C
,emecahkan bulae# kecuali dengan cara yang steril. ,eng"les salep antisepsis. ,enggunakan air dingin.
6enis :era4atan !uka$
. :era4atan erbuka *euntungan$ 2 ,udah dan murah 2 !uka tetap dingin dan kering 2 Inspeksi dan evaluasi luka selalu dapat dilakukan. 2 7"c"k untuk daerah yang sukar dibalut# c"nt"h$ 4ajah# b"k"ng atau perineum. *erugian$ 2 :enyembuhan relati lebih lama. 2 Alas tempat tidur mudah k"t"r dan bau. 2 :asien dan keluarga merasa tidak nyaman. 2 *emungkinan k"ntaminasi kuman lebih besar. 7"nt"h$ Easelin# salep Silver Sula Diazin# Bi"brane#dll.
%. :era4atan !uka ertutup. *euntungan$ 2 !uka rapi dan bersih terhindar dari k"ntaminasi. 2 7"c"k untuk daerah ekstremitas. *erugian$ 2 idak praktis# butuh tenaga dan dana yang banyak 2 Suasana luka cenderung lembab dan hangat# memudahkan k"l"nisasi kuman. 6adi butuh pera4atan dan evaluasi luka yang baik# rutin dan teratur. 7"nt"h$ ulle9kassa# tegaderm# Gpsite# dll. Biological Dressing :era4atan !uka dengan bahan alami atau jaringan "rganik# c"nt"h Amni"n. *euntungan pemakaian Bi"l"gical dressing$ 2 ,engurangi nyeri 2 ,enjaga vitalitas jaringan diba4ahnya. 2 ,engurangi kehilangan cairan dan elektr"lit. 2 ,engurangi kehilangan pr"tein. 2 ,engurangi kehilangan panas tubuh. 2 ,enghambat pertumbuhan kuman. 2 ,engurangi k"ntaminasi luka. 2 ,emasilitasi m"bilisasi pasien.
*erugian$ 2 idak signiikan untuk penyembuhan luka. 2 ,eningkatkan reaksi hiperemia 2 ,erangsang parut hipertr"pik.
Pr*gn*sis Ditentukan "leh$ . Derajat !B %. !uas !B &. !"kasi !B# makin buruk pada perineum# aJila# leher# tangan. '. 1sia anak2anak dan "rang tua pr"sgn"sis makin buruk. (. :rem"rbid.
L"KA BAKAR KH"S"S I. LB Ki&ia ;ilai lama k"ntak# jumlah dan jenis bahan kimia# serta k"nsentrasi bahan kimia. 6auhkan pasien segera dari bahan kimia. Bilas dengan air bersih mengalir selama %+2&+ menit.
II. LB Lisrik !epaskan segera dari sumber listrik putus aliran listrik0. !uka yang tampak tidak mencerminkan besarnya kerusakan jaringan/"rgan tubuh# jadi lakukan resusitasi a4al dan segera rujuk ke pusat !B.
Pr*sedur &ana%e&en LB Lisrik AB3DE. 3egah $+*gl*binuria C 7airan IECD 4$ sampai urine "utput tercapai ++ ml urine / h"ur. Bila perlu forced diuresis R! % k"l tetes cepat0 lalu b"lus lasik % ampul. C Alkalinisasi urine$ Bicarb"nat ;atrium atau ,annit"l. 3egah $eab*lik a,id*sis C 6aga perusi tetap adekuat. C Bicarb"nat ;atrium. Lakukan dek*&)resi )ada eskar &elingkar dieksre&ias 5skar"t"mi dan bila perlu Casci"t"mi.
III. H+)*her&ia *eadaan pada suhu inti c0 @ &( derajat celcius. :enurunan suhu cepat atau lambat pada pengukuran suhu inti@&( derajat celcius.
Resik" tinggi pada anak dan usia tua. Dibutuhkan Low-range thermometer . ?ejala klinis$
:ucat# sian"sis# tanda vital bervariasi dengan penuruanan suhu@&( derajat celcius. C Aktivitas kardi"respirasi menurun atau berhenti. ,anajemen$ AB7D5S# IECD G% dan ventilasi 7egah kehilangan panas tubuh dan hangatkan tubuh segera. ;ilai adanya kelainan lain. 7ek analisa gas darah. Passive external rewarming : Warmed environment, lan!ets # dan IECD hangat. "ctive core rewarming #urgical rewarming techini$ues C
I5. TRA"$A INHALASI DAN LEDAKAN Indikasi *linis$ . Sputum yang mengandung karb"n. %. !B 4ajah. &. Rambut terbakar/keras2kaku2bau karb"n. '. Dep"sit karb"n pada lubang hidung atau 4ajah (. Gr"pharynJ yang meradang ). Ri4ayat !B diruang tertutup 3. 7G Hgb +-
:at"isi"l"gi trauma inhalasi dan trauma ledakan $ . rauma "r"aring $ Denaturasi pr"tein karena panas o o Aktivasi k"mplemen o :elepasan histamin o *"nversi Kanthin "Jidase o :elepasan i"n super"Jide :erubahan permeabelitas dan neutr"il adherence. o %. rauma :arenkim paru $ *erusakan jalan naas o o :elepasan mediat"r kedalam aliran darah vena br"nchial o :eningkatan regulasi m"lekul2m"lekul adhesiv pada sel2sel end"thelial mikr"vaskular paru :erlengketan neutr"il dengan sel2sel end"thelial o :elepasan radikal bebas "ksigen dan pr"tease "leh neutr"il o :eningkatan permeabelitas mikr"vaskular paru. o 5dem paru dan k"laps alve"lar o
anda dan ?ejala rauma Inhalasi dan !edakan . !akrimasi dan k"njungtivitis %. batuk yang berat &. sputum bercampur karb"n '. suara serak (. naas pendek ). Lheezing 3. 4ajah terbakar . bulu hidung terbakar 8. strid"r +.br"nch"rrhea .sesak naas %.cemas &.dis"rientasi '.k"ma ?ambaran :at"l"gi utama pada Sindr"ma Distress :ernaasan . 5dem dan perdarahan intertisiel dan intraalve"lar %. Intra2alve"lar hyaline membrane &. Deisiensi atau abn"rmal suractan paru '. Atelektasis. ,aniestasi klinis Sindr"ma Distress :ernaasan . :eningkatan rekuensi naas %. :eningkatan rekuensi nadi# cardiac "utput dan tekanan darah &. :erubahan ungsi paru $ :enurunan kapasitas vital paru o :enurunan v"lume residual o :enurunan kapasitas residual ungsi"nal o o :enurunan kapasitas t"tal paru o :enurunan tidal v"lume Strategi :enanganan Sindr"ma Distress :ernaasan . ,elembabkan udara untuk pernaasan secara sp"ntan atau buatan %. 6alan naas buatan untuk irigasi br"nkus br"nchial t"ilet0 jika sekresi berlebihan &. ingkatkan kapasitas residual ungsi"nal jika menggunakan :55:0 untuk mengurangi t"ksik karena CiG% '. ?unakan ventilat"r bila kerja naas sangat berat (. Atur v"lume tidal dan :55: berdasarkan :aG%# CiG% dan tekanan inspirasi puncak ). Hindari penggunaan penghambat neur"muscular 3. :ertimbangkan pengukuran yang lebih spesiik "ksigenasi membran ekstrak"rp"ral# permissive hipercapnea0 untuk meningkatkan pertukaran gas dan pendistribusian "ksigen dalam mengurangi trauma paru. erapi :ernaasan pr"t"k"l trauma jalan naas0
. %. &. '. (.
itrasi kelembaban "ksigen untuk menjaga saturasi "ksigen diatas 8+!atihan batuk dan naas dalam tiap % jam Rubah p"sisi pasien setiap % jam 7hest isi"terapi tiap ' jam ;ebulisasi dengan & ml cairan ;2asetilcystine %+- setiap ' jam selama 3 hari ). Sucti"n nas"tracheal bila perlu 3. m"bilisasi dini . *ultur sputum pada hari senin# rabu dan jumat 8. 5valuasi ungsi paru sebelum ra4at jalan +.Berikan edukasi tentang penyakitnya. Krieria Ru%ukan Pasien LB . ?rade % dan &. !uas !B +- BSA pada semua usia. 1sia @+ tahun dan (+ tahun. !uas !B %+- BSA ,engenai$ ,uka#mata#telinga#tangan#kaki#genital#perieneum#sendi# %. !uas !B (- BSA tetapi ?rade & &. !B listrik dan *imia. '. rauma inhalasi. (. erdapat penyakit sebelumnya atau trauma penyerta. ). Anak2anak. Pr*sedur Ru%ukan *""rdinasi dengand"kter pada :usat !B. Dirujuk dengan$ C D"kumentasi / in"rmasi yang jelas. C Hasil !ab"rat"rium.
Da'ar Pusaka
. ,"enadjat M. Dasar pengel"laan kasus luka bakar pada ase akut# *uliah sta Ilmu Bedah# C*1I/RS1:; 7ipt",angunkusum"# 6akartaN %++. %. ,"enadjat M. :r"t"k"l :enatalaksanaan kasus luka bakar# di1nit :elayanan *husus !uka Bakar :r". Dr. ,"enadjat Liraatmaja# 1:* !uka Bakar# RS1:; 7ipt",angunkusum" 6akartaN %++. &. *a" 77 # ?arner L! . Acute Burns. 7,5# 888N %'%28%. '. ?lenn D. Larder. Cluid Resuscitati"n and early ,anagement# in $ Herd"n D.;# edit"r. "tal Burn 7are. % nd ed . !"nd"n$ L.B. SaundersN %++% $ 2 83. (. Settle 6AD# edit"r.:rinciples and practice " Burns ,anagement. ;e4 M"rk$ 7hurchill !ivingst"neN 88). ). L"l S5 # Herd"n D;. Burns and Radiati"n Injuries. In $ ,att"J# Celician"# ,""re# edit"rs. rauma. ' th ed. ;e4 M"rk $ ,c ?ra42HillN %+++ $&32(%. 3. Grlinsky ,# Sh"emaker L# Reis 5D# *erstein ,D. 7urrent c"ntr"versies in sh"ck and resuscitati"n. Surg 7lin ;"rth Am %++N # ) $ 2%3. . Barry :. hermal and electrical. ?rabb > Smith :lastic Surgery. ' th ed..B"st"n $ !ittle Br"4n and 7"N 88$ )3(23%&. 8. *auder DR. Burns/Inhalati"n injury. In $ :eitzman AB# Rh"des , # 7. Sch4ab L# ed. he rauma manual. ;e4 M"rk# !ippinc"tt2RevenN 88 $ '%&2&+. +.,itchel L?# Stillman R,# hermal injuries. Stillman R, # ed. Surgery. Diagn"sis and herapy. ;e4 M"rk$ Applet"n> !angeN 88 $ &82'+. . "mili EE# uman"v E:# Gsipenk"va. Diagn"sing death r"m Burn Sh"ck. Sud.,ed.5kspert %++N ''$&2(. %.5dlich RC# Carinh"lt HA# Drake DB. Burn Injury. 5ur ,ed 6 N %++# % $ 2 %. &.Huang ::# Stucky CS# Dimiek D! # reat R.7# :almer O. Bessey# !aring L. Rue. Hypert"nic s"dium resuscitati"n is ass"ciated 4ith renal ailure and death. Annals Surg 88(# %%# ( $ (&'2(3. '.,arks L,# ,arks 7harles. Burns in Cundamental " :lastic Surgery# :hiladelphia $ L.B. Saunders 7". N 883 $ 3 %. (.7h"i :! # Mip ?# Ouin"nez !?# 7""k D6. 7rystall"id vs 7"ll"ids in Cluid resuscitati"n $ A systemic Revie4. 7rit 7are ,ed. 888 N v"l.%3# # %++2+. ).,c7unn , # *arlin A. ;"n Bl""d Cluid Resuscitati"n. Anest 7lin ;"rth Am 888N 3# $ +32%&. 3.An"us ,# Heinbach D. 7ause " Death and :redict"rs in Burned :atienst m"re than )+ years " Age. 6 rauma 8)#%) $ &(2&8. .6eschke ,?# Hernd"n D;# Barr"4e R5. !"ng2term "utc"mes " burned children ater in h"spital cardiac arrest. 7rit 7are ,ed %+++#%#%$ (32%+. 8.Blanding R# Sti 6. :eri"perative Anesthetic management " patients 4ith burned. Anaesth 7in ;"rth Am 888 N 3# $ %&32(+. %+.Sunatri". ,anagement " Cluid Resucitaci"n therapy in patient 4ith trauma. ,akalah2Abstrak :ertemuan Ilmiah KEIII I6,S7# %3 juli %++%N 6akarta# Ind"nesia. %.Sunatri". Resusitasi 7airan. 5d.# 6akarta $ ,edia AeskulapiusN%+++. %%.?unt"r"# ,"enadjat M. Sindr"ma Resp"n Inlamasi Sistemik SRIS0 pada kasus luka bakar sedang dan berat $ 5valuasi kasus selama dua tahun 8828880. 6akarta$ Bagian Bedah C*1I#%+++.
