Tata laksana
PRAKTIS
ILMU PENYAKIT DALAM (INTERNA)
OLEH : dr. Rudy Budijono
BAB I ILMU PENYAKIT DALAM (INTERNA)
Di sini akan dibahas satu persatu secara singkat beberapa penyakit yang penting dalam Ilmu Penyakit Dalam berdasarkan sub bagian yang ada, terutama mengenai anamnesis, pemeriksaan fisik pasien dan terapi yang diberikan.
I. IMUNOLOGI - ALERGI 1. Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) SLE adalah penyakit radang multisistem yang sebabnya belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut dan fulminan atau kronik remisi dan eksaserbasi, disertai oleh terdapatnya berbagai macam autoantibodi dalam tubuh. Ditemukan pada semua usia, terbanyak pada usia 15-40 tahun (masa reproduksi) ♀ : ♂ = (5.5-9 : 1) Gejala klinik : - Menurut American Rheumatism Association (ARA), diagnosis SLE ditegakkan bila ditemukan ⋝ 4 dari 11 kriteria di bawah ini : 1. Ruam (rash) berupa eritema pada wajah seperti kupukupu (Butterfly rash) 2. Lupus diskoid 3. Sensitivitas terhadap cahaya (fotosensitivitas) 4. Ulserasi di mulut /nasofaring 5. Artritis 6. Serositis (pleuritis/perikarditis) 7. Kelainan ginjal : proteinuria > 0.5 gr/hr atau >3+, silinder sel (+) 8. Kelainan neurologis (kejang/psikosis) 9. Kelainan hematologik (anemia, leukopenia, trombositopenia) 10. Kelainan imunologi (Sel LE, anti DNA titer abnormal, AntiSm, uji serologis (+) semu) 11. Antibodi antinuklear titer abnormal -
Setiap serangan biasanya disertai gejala umum yang jelas seperti demam, malaise, kelemahan, nafsu makan berkurang,
2
berat badan menurun dan iritabilitas. Yang paling menonjol ialah demam, kadang sampai menggigil. Terapi : I. Dasar : penyakit autoimun imunosupresif 1. Kortikosteroid - Manifestasi kulit : kortikosteroid topikal - Aktivitas penyakit : ☺ Minor : prednison < 0.5 gr/kg BB/hr dosis tunggal/ terbagi ☺ Mayor : prednison 1 mg/kg BB/hr dosis tunggal/terbagi Ingat : jangan lebih lama dari 4-6 minggu, dosis ditapering off secara bertahap
2. NSAID : - Sering dipakai bersama kortikosteroid untuk mengurangi dosis kortikosteroid - Preparat : # Indometasin (3 x 25 mg/hr) # Asetaminofen (6 x 650 mg/hr) # Ibuprofen (4 x 300-400 mg/hr) 3. Sitostatika : - Biasanya dipakai bersama kortikosteroid - Preparat : # Azatioprin (3-4 mg/kg BB/hr, max 200 mg/hr) # Siklofosfamid (100-150 mg/hr),dll II. Suplementasi : - Perbaikan keadaan umum - Transfusi darah atas indikasi III. Terapi komplikasi : - Infeksi sekunder : antibiotika - Gagal ginjal diuretik, obat antihipertensi, hemodialisa - Kejang anti konvulsan - Artritis fisioterapi
II. GATROENTEROHEPATOLOGI 1. Gastritis akut Gejala : mual, muntah, sakit perut terutama tengah/kiri atas, sebah, kembung. Tanda : nyeri tekan tak terlokalisir, membaik setelah makan. Terapi : 1. Edukasi : - Makanan lunak dalam porsi kecil-kecil - Berhenti : pedas/asam/merokok/alkohol 2. Medikamentosa : # Terhadap etiologi : 3
Bila karena infeksi (Helicobacter pylori) antibiotika Bila karena penyakit sistemik, obati juga penyakit sistemiknya (misalnya gastropati DM) - Bila karena stress berikan tranquiliser (diazepam) # Simptomatik : 1. Antasida 2. Selective anticholinergik agent - Pirenzepine 3 x 25 mg/hr (Gastrozepin) 3. H2 reseptor antagonis - Cimetidine 3 x 200 mg/hr (Sanmetidin, Tagamet, Ulsikur, Ulcumet, Cimet, Nulcer, Ramet, Ulcusan), atau : - Ranitidine 2 x 150 mg/hr (Acran, Radin, Rantin, Ranitab, Ulceranin, Yekaradin, Ultiran), atau : - Famotidine 2 x 20 mg/hr (Famocid, Facid, Famos, Ulfam). 4. Cytoprotective agent : - Sucralfate 3 x 500 mg/hr (Ulsidex, Ulsafate, Ulcron, Ulcumaag), atau : - Cetraxate 3 x 200 mg/hr (Traxat). 5. Obat penghambat sekresi asam lambung yang lain : - Omeprazole 2 x 10 mg/hr (Losec, Norsec, Ulzol, Regasec). -
Catatan : 1. Antasida dan H2 reseptor antagonis tidak boleh diberi pada waktu yang sama, harus beda antara 1-2 jam. 2. Anticholinergik agent, H2 reseptor antagonis & cytoprotective agent boleh diberikan bersama-sama.
Contoh resep : R/ Diazepam tab mg 5 no V S0–0–1 R/ Antasid tab no XV S 3 dd I 1 h a c R/ Ulsikur tab mg 200 no XV S 3 dd I 1 h p c R/ Ulsidex tab mg 500 no XV S 3 dd I 1 h p c Ulsikur : simetidine (200 mg ; 400 mg/tab, 200 mg/ml injeksi) Ulsidex : sukralfat (500 mg/tab ; 1000 mg/tab)
2. Ulkus peptikum Gejala : makan, disertai
nyeri perut, terlokalisasi, tidak membaik meskipun nyeri lebih berat dibanding gastritis, kadang perdarahan (hematemesis/melena). 4
Tanda : dapat menunjukkan tempat yang paling nyeri Etiologi : Helicobacter Pylori/NSAID/stress Terapi : - Hampir sama dengan gastritis akut, tetapi biasanya memerlukan antibiotika untuk eradikasi H.pylori. Regimen yang digunakan antara lain : # Metronidazole 3 x 500 mg/hr (12 hari) + amoksisilin 3 x 750 mg/hr (12 hari) # Clarithromycin 3 x 500 mg/hr (10 hari) + amoksisilin 3 x 750 mg/hr (10 hari) # Metronidazole 3 x 500 mg/hr (14 hari) + amoksisilin 3 x 500 mg/hr (14 hari) # Metronidazole 2 x 500 mg/hr (14 hari) + clarithromycin 2 x 250 mg/hr (14 hari) - Salah satu kombinasi di atas dapat ditambah omeprazol 2 x 20 mg/hr (14 hari) atau Ranitidine 2 x 150 mg/hari (6 minggu) Contoh resep : R/ Abbotic tab mg 500 no XXX S 3 dd I R/ Amoxsan caps mg 500 no XXX S 3 dd I R/ Antasid tab no XXX S 3 dd I I hac R/ Losec caps mg 20 no XX S 2 dd I 1 hpc R/ Ulsidex tab mg 500 no XXX S 3 dd I 1hpc Abbotic : klaritromisin 250, 500 mg/tab ; 125 mg/5 ml syr kering Amoxsan : Amoksisilin 250,500 mg/caps ; 250 mg/5 ml syr kering Losec : Omeprazole 10 mg ; 20 mg/caps ; 40 mg/vial injeksi
3. Iritable Bowel Syndrom IBS) Gejala : perut terasa tidak nyaman, kadang diare, kadang obstipasi, keluhan biasanya berhubungan dengan stress (psikologis). Tanda : hiperperistaltik, kadang meteorismus, bila difoto colon tak jelas/tak ada kelainan. Rasio ♀ : ♂ = 4 : 1, pada orang muda dan setengah tua Terapi : - Atasi faktor psikis/stress - Diare obat anti diare - Nyeri spastis anti spasmodis Contoh resep : R/ Diazepam tab mg 2 no VI 5
S 2 dd I R/ New diatabs tab no VI Sprn 2 tab post defekasi R/ Asam mefenamat tab no VI S 2 dd I New diatabs : atapulgit aktif (600 mg/tab), dosis dewasa dan anak > 12 tahun ; 2 tab setelah BAB, max 12 tab/hr.
4. Cron’s disease (ileitis terminalis) Gejala : nyeri perut kanan bawah/tengah, berak darah kecoklatan Tanda : nyeri/teraba massa pada perut kanan tengah, usia relatif muda Pemeriksaan radiologis perlu dibuat pada lambung, duodenum, ileum dan kolon. Pada ileitis terminalis sering terlihat “string sign of Cantor”, yaitu barium kelihatan sebagai benang. Pada colon perlu diperhatikan adanya “cobble stone appearance” karena radang di bawah mukosa. Terapi : 1. Non medikamentosa : Diet lunak, tidak merangsang, tinggi serat dan rendah lemak. Bila ada steatorea/striktur, diet rendah lemak dan serat. 2. Medikamentosa : - Sulfasalazine (Sulcolon) 3 x 1 gr/hr - Antibiotika broad spektrum : sefalosporin, quinolon - Metronidazole, bila ada fistula/abses perianal - Kortikosteroid : 20-40 mg/hr prednison/prednisolon selama 4-8 minggu, tap off bertahap - Sedativa/tranquilizer - Bila anemia, diberi Fe, asam folat, vit.B12 - Azatioprin (Imuran), bila obat lain tidak berhasil Contoh resep : R/ Sulcolon tab mg 500 no LX S 3 dd II R/ Sedrofen caps mg 500 no XX S 2 dd I R/ Erlanison tab mg 5 no LX S2–2–0 R/ Diazepam tab mg 5 no X S0–0–1 R/ Inbion caps no XX S 2 dd I Sulcolon : sulfadiazine (500 mg/tab) Sedrofen : sefadroksil monohidrat (250, 500 mg/caps) Erlanison : prednison (5 mg/tab)
6
Inbion : tiap caps berisi Fe-glukonat 250 mg, MnSO 4 0.2 mg, CuSO4 0.2 mg, Vit C 50 mg, asam folat 1 mg, Vit B12 dengan faktor intrinsik 7.5 mg, sorbitol 25 mg.
Pembedahan dikerjakan bila : - Pengobatan medikamentosa gagal - Ada fistula/striktur Ada perdarahan banyak 5. Kolelitiasis (=batu kandung empedu) Gejala : kolik perut kanan atas menembus punggung, keluhan terjadi setelah makan berlemak. Tanda : - Nyeri perut kanan atas - Konfirmasi USG/plain photo abdomen/cholecystogram - Sering didiagnosis gastritis kronis/ulkus peptikum Terapi : 1. Tindakan : - Diet miskin lemak - Operasi 2. Medikamentosa : bersifat “simptomatis” - Analgetik - Spasmolitik - “Medical disolution” dari batu seperti asam desoksikolat dapat digunakan. Contoh terapi : R/ R/ R/
Vardiksia tab no X S 2 dd I Buscopan tab no X S 2 dd I Enzyplex tab no X S 2 dd I dc
Vardiksia : metampiron (500 mg/tab) Buscopan : hiosina hidrobromida (10 mg/tab; 20 mg/ml injeksi) Enzyplex : amilase 10.000 UI, protiease 9000 UI, asam desoksikolat 30 mg, dimetil polisiloksan 25 mg, Vit.B 1 10 mg, Vit.B2 5 mg, Vit.B6 5 mg, Vit.B12 5 mcg, nikotinamida 10 mg, Ca pantotenat 5 mg. Catatan : “silent stones” tidak perlu dioperasi, batu dengan diameter 0.5 cm mungkin bisa lewat ke duodenum.
6. Kolitis ulserativa -
-
Gejala : Mules (tenesmus) perut terutama bagian bawah Diare dengan lendir, kadang darah Tanda : Nyeri perut bagian bawah, hiperperistaltik, anemia 7
Berat badan cenderung turun Terapi : 1. Non medikamentosa : Diet tinggi kalori dan protein (TKTP) Untuk mengontrol diare, disarankan pasien tidak minum susu 2. Medikamentosa : Prednison/prednisolon, dosis awal 60 mg/hr, selanjutnya tapering off Sulfasalazin 3 x 1 g/hr oral Anti diare Bila anemia diberi Fe, asam folat, vit.B12 Contoh resep : -
R/ R/ R/ R/
Erlanison tab mg 5 no LX S 2–2–0 Sulcolon tab mg 500 no LX S 3 dd II New diatabs tab no VI S prn 2 tab post defekasi Inbion caps no XX S 2 dd I
7. Ca caput pankreas 70 % dari ca pankreas Gejala : gatal, nyeri perut kanan atas, merongkol, sering diare Tanda : - Massa pada hipokondrium kanan makin bertambah besar - Umur penderita biasanya > 40 tahun - Ikterik obstruktif, feses berwarna keputihan - Konfirmasi USG, Ca 19-9 Terapi : - Pembedahan (stadium awal), tetapi umumnya pasien datang dalam stadium lanjut sehingga tak mungkin dapat diobati/dilakukan pembedahan. Bila stadium dini, dapat dilakukan reseksi sebagian dari pankreas sehingga masa hidup dapat diperpanjang. 8. Abses hepar Gejala : - Nyeri perut kanan atas, kadang hebat sampai membungkuk - Kadang disertai demam - Riwayat disentri amuba beberapa bulan yang lalu Tanda : - Nyeri tekan/ketok perut kanan atas Konfirmasi : leukositosis, USG, pemeriksaan sero amoeba -
8
Terapi : 1. Tindakan : - Rawat di RS - Diet lunak 2. Medikamentosa : - Metronidazole 3 x 750 mg (5-10 hari), ditambah dengan - Kloroquin fosfat 1 g/hr (2 hari) & diikuti 500 mg/hari (20 hari), ditambah dengan - Dehydroemetine* : 1-1.5 mg/kg BB/hr im, maksimal 99 mg/hari (10 hari) Contoh resep : R/ R/ R/
Flagyl tab forte mg 500 no XLV S 3 dd 1 ½ Malarex tab no XLVIII S 4 dd I (2 hr)S 2 dd I (20 hr) Analspec kap mg 500 no XX S 2 dd I
Flagyl : metronidazole (250 mg/tab ; 500 mg/tab forte) Malarex : kloroquin difosfat (250 mg/tab) Analspec : asam mefenamat (250 mg caps; 500 mg kaplet) * Sekarang jarang digunakan karena efek samping & toksisitas yang besar
9. Hepatitis viral Adalah suatu peradangan pada jaringan parenkim hepar yang disebabkan oleh virus. Hepatitis viral dibedakan : A: akut, lab. melonjak sangat tinggi dalam waktu singkat B: perjalanan klinik tak sehebat hepatitis A, jika kronis sirosis C: biasanya kronik Perjalanan penyakit hepatitis minimal 1 bulan, ada 3 stadium : - Stadium I (prodromal) : Minggu I dengan gejala “flu like simptom” - Stadium II (ikterik) : Akhir minggu I-II, dengan gejala kencing berwarna coklat, sklera ikterik, kondisi tubuh baik, napsu makan baik, mual(-) Akhir minggu II: bilirubin meningkat memuncak turun - Stadium III (konvalesen) : Minggu III-IV, dengan gejala : KU membaik, bilirubin naik, SGOT/SGPT turun Disebut “ikterus” bila bilirubin > 2 mg % Pada pemeriksaan fisik didapatkan : 1. Ikterik : terutama pada sklera, lidah, telapak tangan 2. Hepar :
9
Hepatomegali, nyeri tekan (+), permukaan rata, tepi tajam, konsistensi lunak Hepatitis akut : 10 % splenomegali Seromarker hepatitis Hepatitis A : IgM anti HAV (akut) Ig G anti HAV (kronik) Hepatitis B : HbsAg, anti HBs, HbcAg, anti HBc, HbeAg, anti Hbe Hepatitis C : anti HCV Hepatitis D : DAg Terapi : - Tidak ada pengobatan spesifik (e.c virus) - Bed rest total - Diet tinggi kalori & protein (TKTP) - Roborantia - Evaluasi : ikterik, hepato/splenomegali Kriteria sembuh : 1. Gejala hilang : febris (-), napsu makan baik, urin coklat (-) 2. Ikterus (-) 3. Hepar/lien mengecil 4. SGOT/SGPT < 2 kali normal 5. Serologi : HbsAg (-), anti HBs (+) hepatitis B Catatan : Hepatitis A fulminan Hepatitis B kronik sirosis/hepatoma Hepatitis C sirosis sirosis dengan komplikasi hepatoma
Kapan boleh vaksinasi hepatitis B ? HBsAg (-) (-) (+) (-) (-)
Anti HBs (-) (+) (-) (+) (-)
Anti HBc (-) (+) (+) (-) (+)
Vaksinasi Boleh Tidak perlu Tidak boleh (infeksius) Post vaksinasi Window period (boleh vaksin/tidak)
Pemberian vaksin hepatitis B Golongan Dosis awal Bayi & anak < 10 mg (0.5 ml) 10 th Anak >10 th & 20 mg (1.0 ml) dewasa
1 bulan 10 mg
6 bulan 10 mg
20 mg
20 mg
10. Sirosis hepatis
Adalah penyakit hati menahun yang denganadanya pembentukan jaringan ikat 10
difus
ditandai
Gejala klinis : Pada stadium dekompensata kadang sulit menegakkan diagnosa Suharyono Subandiri memformulasikan bahwa 5 dari 7 tanda di bawah ini sudah dapat menegakkan diagnosis sirosis hepatis dekompensata : 1. Ascites 2. Splenomegali 3. Perdarahan varises (hemetemesis) 4. Albumin rendah 5. Spider nevi 6. Eritema palmaris 7. Vena kolateral Komplikasi sirosis : Hematemesis melena Superinfeksi Koma hepatikum Hepatoma Endotoxemia Ascites permagna Tahapan koma pada sirosis hepatis : 1. Gangguan kesadaran 2. Flaping tremor 3. Kontak 4. Prekoma 5. Koma Penatalaksanaan : A. Ascites : 1. Bed rest tidak total 2. Diet TKTP rendah garam 3. Ada 3 langkah untuk ascites : - Infus albumin untuk hipoalbuminemia (bisa diganti plasma) - Diuretik, misal : spironolakton (Aldacton), Furosemid (Lasix) - Pungsi ascites atas indikasi, yaitu : Ascites permagna Ascites yang menimbulkan sesak napas Ascites yang dengan diuretik tidak membaik Ascites disertai prolapsus uteri KI : sepsis, koma B. Perdarahan varises oesophagus (hematemesis-melena) : 1. Resusitasi : - Bebaskan jalan napas - O2 jika sesak - Atasi syok hipovolemik infus, transfusi 2. Perbaiki keadaan umum :
11
- Bed rest total - Puasa 24 jam bebas perdarahan - Cuci lambung : pasang NGT, kumbah dengan air es 150 cc, ditunggu 15 menit, baru dikeluarkan, ulang tiap 2 jam sampai perdarahan (-). - Antasid/simetidin - Koagulantia : vitamin K Pemberian vit.K untuk hematemesis melena karena sirosis, tidak berguna saat diberikan, tapi untuk berjaga-jaga akan terjadinya perdarahan ulang. - Dapat diberikan Octreotide (Sandostatin) 2 ampul/L flab NaCl 0.9 % dengan tetesan 40 x/menit sebelum ada tindakan lain. dilakukan skleroterapi sesudah dilakukan - Dapat endoskopi kalau perdarahan berasal dari pecahnya varises. 3. Cari faktor penyebab : - Jika karena sirosis, perlu sterilisasi usus lavement pagi sore dan berikan antibiotika Kriteria pulang pasien sirosis : 1. Keadaan umum baik 2. Hematemesis melena (-) 3. Anemis (-), untuk pulang Hb harus > 10 4. Nafsu makan baik 5. Komplikasi sirosis (-) C. Koma hepatikum Akut : 1. Atasi faktor-faktor pencetus : - Perdarahan transfusi - Infeksi antibiotika - Alkohol hentikan - Gangguan keseimbangan elektrolit koreksi 2. Mengosongkan usus dari bahan yang mengandung nitrogen, misalnya : - Menghentikan perdarahan - Memberikan enema fosfat 3. Diet bebas protein, diberikan diet mengandung protein yang kadarnya ditingkatkan secara pelan. 4. Laktulosa atau laktilol. 5. Sterilisasi usus dengan Neomisin 4 x 1 g selama seminggu 6. Mencukupkan kebutuhan kalori, cairan dan elektrolit 7. Stop diuretik/pemeriksaan elektrolit serum Kronik : 1. Hindari obat yang mengandung nitrogen 12
2. 3. 4. 5.
Diet miskin protein Laktulosa atau laktilol Diusahakan seharinya 2 x defekasi Dapat dicoba dengan bromokriptin
11. Hepatoma
Etiologi : 1. Primer 2. Sekunder (e.c.sirosis hepatis) Diagnosa hepatoma (five mayor) : 1. Riwayat mrongkol perut dan pertumbuhan progresif 2. Hepatomegali, berbenjol-benjol, nyeri tekan (-) 3. USG nodul-nodul dan disarsitek 4. Lab. Alfa Feto Protein (AFP) meningkat (N<15) 5. Biopsi Penatalaksanaan : 1. Bed rest tidak total 2. Diet TKTP mudah dicerna dan diserap 3. Roborantia 4. Prinsip terapi (Jepang) : a. Lobektomi, bila : - Diameter < 2.5 cm - Letak perifer - Lobus sinistra b. Sitostatik : Mitomicin c. Embolisasi
12.Kolera Adalah suatu penyakit berak-berak disertai muntah yang akut, ditimbulkan oleh suatu enterotoksin yang dihasilkan Vibrio cholerae dalam usus halus. Gejala klinis : Tanda khas adalah tinja seperti air beras dan bercampur lendir Pada 80 % kasus, muntah-muntah terjadi segera setelah diare dimulai, tanpa rasa mual. Demam jarang dijumpai, kecuali pada anak-anak dan berlangsung singkat. Tanda-tanda dehidrasi dan asidosis Biasanya ada wabah di daerah yang bersangkutan Terapi : Rehidrasi oral (oralit) pada dehidrasi ringan dan sedang, pada dehidrasi berat diberikan cairan intravena. Antibiotika : Pilihan I : tetrasiklin 4 x 500 mg (3 hari) Alternatif : - kloramfenikol 4 x 500 mg (7 hari)
13
- cotrimoksazol, dosis awal 2 x 3 tab, kmd.2 x 2 tab (6 hari) 13.Disentri Basilar dan Disentri Amoeba
Perbedaan Disentri Basilar dan Disentri Amoeba Gejala klinik 1. Timbulnya
Disentri Basilar Akut
2. Keluhan
Toksemia, tenesmus,sakit sifatnya umum Pada permulaan berat
3. Perkembanga n penyakit 4. Tinja
5. Komplikasi 6. Kelainan anatomi
Disentri Amoeba Lebih sering perlahan, diare awal tidak ada/jarang Toksemia ringan, tenesmus jarang, sakit berbatas Tidak tentu, cenderung menahun
Kecil-kecil, banyak, tak Besar, terus menerus, berbau, alkalis, asam, berdarah, bila berlendir, nanah & berbentuk biasanya berdarah, bila tinja tercampur lendir berbentuk dilapisi lender Artritis Daerah sigmoid, ileum, mengalami hiperemia superfisial ulseratif & selaput lendir menebal
Abses hepar amoeba Daerah sekum & kolon asendens, jarang mengenai ileum; ulkus bergaung
Terapi : 1. Terapi cairan dan elektrolit sesuai derajat dehidrasi 2. Diet : makanan lunak, sampai berak <5 x sehari, kemudian diberi makanan ringan biasa bila ada kemajuan. 3. Pengobatan spesifik : antibiotika a. Disentri Basilar (e.c.Shigella sp) - Antibiotika pilihan : Cotrimoksazol 2 x 2 tab (5 hari) Siprofloksasin 2 x 750 mg/hr (5 hari), KI : anak dan ♀ hamil. b. Disentri Amoeba ( e.c. Entamoeba sp ) - Antibiotika pilihan : Metronidazole 4 x 500 mg/hr (3 hari). - Alternatif : Tinidazol 2 g/hr, dosis tunggal (3 hari) Secnidazol 2g/hr, dosis tunggal (3 hari) 14
Tetrasiklin 4 x 500 mg/hr (10 hari)
III. ENDOKRINOLOGI DAN METABOLISME 1. Hipertiroidisme
Gambaran klinis hipertiroidisme : a. Umum : Berat badan turun*, keletihan*, apatis*, berkeringat*, tak tahan panas* b. Kardiovaskuler : Palpitasi*, sesak napas, angina, gagal jantung, sinus takikardia, fibrilasi atrium, nadi kolaps c. Neuromuskular : Gugup*, agitasi*, tremor*,koreoatetosis, psikosis, kelemahan otot, miopati proksimal, paralisis periodik, miastenia gravis* d. Gastrointestinal : Berat badan turun meskipun nafsu makan , diare, steatorea, muntah e. Reproduksi : Oligomenorea, infertilitas f. Kulit : Pruritus, eritema palmaris, miksedema pretibial **, rambut tipis g. Struma : Difus dengan/tanpa bising**, nodusa h. Mata : Lid retraction, lid lag, periorbital puffiness **, lakrimasi meningkat, grittiness of eyes**, kemosis**, proptosis, ulserasi kornea**, optalmoplegia, diplopia **, edema papil, penglihatan kabur**. *
paling sering terdapat hanya pada penyakit Graves
**
“Trias Basedow : struma, exoptalmus, takikardia Terapi : Obat anti tiroid : 1. Propiltiourasil (PTU) 3 x 100 mg, max 600 mg/hr, atau 2. Karbimazol/Metimazol 3 x 10 mg, max 60 mg/hr # PTU dibandingkan dengan Metimazol : - Mudah didapat - Menghambat proses pengikatan jod dalam bentuk senyawa organik - Mereduksi jod I- Tidak menembus sawar plasenta - Menghambat konversi T3 T4 15
# Efek samping : alergi, leukositosis, agranulositosis, damage liver, ikterik, artralgia Catatan : 1. Pada pemberian ini harus edukasi karena pemberian jangka lama (12-18 bulan) 2. Terapi bisa diteruskan sampai sembuh bila tak ada efek samping, serta perlu pemeriksaan kadar hormon tiroid, LED, dan hapusan darah tepi tiap ½ -1 bulan. 3. Penggunaan OAT ini umumnya dengan dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme tercapai, kemudian berikan dosis rendah untuk mempertahankan keadaan eutiroidisme. 4. Hipertiroidisme pada wanita hamil biasanya diberikan PTU sebagai obat pilihan, dengan dosis serendah mungkin untuk mencegah hipotiroidisme pada fetus. 5. Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif : - Pasien umur 35 tahun - Hipertiroidisme yang kambuh setelah operasi - Gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT - Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan OAT - Adenoma toksik, goiter multinoduler toksik 6. Indikasi operasi adalah : - Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan dengan OAT - Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan OAT dosis besar - Alergi terhadap OAT, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif - Adenoma toksik atau struma multinodular toksik - Penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul
2. Diabetes Melitus (DM) Adalah gangguan metabolisme kronik yang manifestasinya berupa hiperglikemi, glukosuria & meningkatnya pemecahan protein yang sering timbul ketosis dan asidosis. Klasifikasi etiologis DM (ADA, 1997) : 1. DM type I : Destruksi sel beta, menjurus ke defisiensi insulin absolut : Autoimun, idiopatik.
16
2. DM type II : Bervariasi, terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai defek sekresi insulin disertai resistensi insulin. 3. DM type lain : a. Defek genetik fungsi sel beta b. defek genetik kerja insulin c. Penyakit eksokrin pankreas (pankreatitis, tumor, dll) d. Endokrinopati (feokromositoma, synd.Cushing,dll) e. Karena obat/zat kimia (as.nikotinat, tiazid, dilantin) f. Infeksi (Rubella kongenital, CMV) g. Sebab imunologi yang jarang (antibodi anti insulin) h. Synd. Genetik lain berkaitan DM (Synd.Down, Synd.Turner) 4. DM gestasional (DMG)
Diagnosis DM : 1. Gejala khas : - Polidipsi (banyak minum) - Poliuria (banyak kencing) - Poliphagia (banyak makan) - Berat badan dan lemas 2. Gejala lain : - Kesemutan - Gatal-gatal - Mata kabur - Impotensia (♂) - Pruritus vulva (♀) 3. Gejala khas + GDS 200 mg/dl DM ditegakkan Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl) Kadar glukosa darah Bukan Belum pasti DM DM DM Kadar glukosa darah sewaktu <110 110-199 200 Plasma vena <90 90-199 200 Darah kapiler
17
Kadar glukosa darah puasa Plasma vena Darah kapiler
<110 <90
110-125 90-109
126 110
Untuk kelompok tanpa gejala khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup kuat menegakkan diagnosa klinis DM Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapatkan sekali lagi angka abnormal, yaitu GDP 126 mg/dl, GDS 200 mg/dl, atau dari hasil Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal yaitu kadar glukosa plasma 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram.
Pengelolaan DM: A. Penyuluhan/edukasi diabetes Edukasi diabetes adalah pendidikan dan pelatihan mengenai pengetahuan dan keterampilan bagi pasien DM, yang bertujuan menunjang perilaku untuk meningkatkan pemahaman akan penyakitnya, untuk mencapai kesehatan optimal & kualitas hidup yang lebih baik. B. Diet/perencanaan makan - Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan lemak. - Status gizi : # Berat badan kurang = 90 % BB idaman # Berat badan normal = 90-110 % BB idaman # Berat badan lebih = 110-120 % BB idaman # Gemuk = 120 % BB idaman - Standar kebutuhan kalori : # Kurus = BB x 40-60 kal/hari # Normal = BB x 30 kal/hari # Gemuk = BB x 20 kal/hari # BB x 10-15 kal/hari C. Exercise/latihan jasmani Dilakukan secara teratur (3-4 kali seminggu) selama 30 menit, yang sifatnya sesuai CRIPE (continuous, rhythmical, interval, progresive, endurance training), dengan zona sasaran 75-85 % denyut nadi maksimal. D. Obat berkhasiat hipoglikemik Ada 2 macam : - Obat hipoglikemi oral (OHO) 18
1. Sulfonilurea 2. Biguanid 3. Inhibitor glukosidase alfa - Insulin Obat hipoglikemi oral (OHO) : Harus diperhatikan benar fungsi hati dan ginjal, tak dianjurkan untuk memberikan obat-obat tersebut pada pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal. 1. Sulfonilurea - Mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. - Pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal atau kurang. 2. Biguanid Mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati, disamping juga efek memperbaiki ambilan glukosa perifer. Preparat yang ada dan aman dipakai : Metformin (Glukophage). Kontraindikasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan hati, serta pasien dengan kecenderungan hipoksemia Efek samping : mual, untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan bersamaan atau sesudah makan. 3. Inhibitor glukosidase alfa Preparat : Acarbose (Glukobay) Terutama bermanfaat untuk pasien dengan kadar glukosa darah puasa yang masih normal. Biasanya dimulai dengan dosis 2 x 50 mg setelah suapan I waktu makan. Jika tidak didapati keluhan gastrointestinal, dosis dapat dinaikkan 3 x 100 mg
Obat Hipoglikemi Oral Obat Golongan sulfonilurea* Glibenclamide (2.5,5) Gliclaside (80) Gliquidone (30) Glipizide (5) Glimepirid **(1,2,3) Chlorpropamide (100,250) Tolbutamide (500) Carbutamide (500) Tolazamide (100,250) Glycodiazine (500)
Nama dagang
Dosis awal (mg)
Dosis max (mg)
Pemberian sehari yang dianjurkan
Daonil Diamicron Glurenorm Minidiab Amaryl Diabenese Rastinon Nadisan Tolinase Glymidine
2.5 80 30 5 1 50 1500 500 100 500
15-20 240 120 20 6 500 3000 1500 750 1500
1-2 1-2 2-3 1-2 1 1 3 1-2 1-2 1-2
19
Acetohexamide (250/500)
Dymelor
150
1500
1-2
Golongan biguanid Metformin***(500) Phenformin (25) Buformin (50)
Glucophage Dibotin Silubin
500 50 30
2500 150 300
1-3 2-3 1-3
Gol.inhibitor glukosidase alfa # Acarbose (50,100)
Glucobay
50
300
3
* Diberikan 30 menit sebelum makan ** Dapat diberikan sesaat sebelum makan *** Diberikan sebelum makan,untuk mengurangi efek samping mual dapat diberikan bersama maupun sesudah makan # Diberikan segera setelah suapan pertama waktu makan Insulin Indikasi pengobatan insulin adalah : 1. DM type I (IDDM) 2. DM type II yang tak dapat dirawat dengan OAD 3. DM dan kehamilan 4. Nefropati diabetik stadium III dan IV 5. DM dan gangguan faal hati yang berat 6. DM dan infeksi akut (selulitis, gangren) 7. DM dan TB paru yang berat 8. Ketoasidosis diabetik dan koma lain pada DM 9. DM dan operasi 10. DM dan underweight 11. DM dan penyakit Graves Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subkutan). Lokasi penyuntikan juga harus diperhatikan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. Ada 3 tempat suntikan yang sering digunakan, yaitu dinding perut, lengan dan paha, dimana absorbsi paling cepat adalah dinding perut, kemudian lengan dan paha paling lambat. Karena itu, apabila memindahkan lokasi suntikan dari satu tempat ke tempat lain, jangan dilakukan tiap hari, tetapi lakukan rotasi tempat suntikan (rotasi huruf O), setiap 14 hari agar tidak memberi perubahan kecepatan absorbsi setiap hari. Jarak antara suntikan pertama dan berikutnya harus lebih dari 2 cm. Harus diperhatikan benar konsentrasi insulin (U40, U100). Dianjurkan dipakai konsentrasi yang tetap (U40 atau U100), tidak berganti-ganti, dengan semprit yang sesuai (semprit U40 untuk insulin U40, semprit U100 untuk insulin U100). Insulin sesuai kebutuhan 20
Reduksi GDS Insulin (+) hijau 200-250 4 kekuningan 2(+) kuning keruh 250-300 8 3(+) jingga 350-400 12 4(+) merah bata >400 16 Jenis dan Lama kerja insulin Jenis Preparat Awal kerja Puncak Lama kerja (jam) kerja (jam) (jam) Insulin kerja pendek RI, Actrapid 0.5-1 2-4 5-8 (HM) Insulin kerja menengah NPH, Lente 1-2 4-12 8-24 Insulin kerja panjang PZI, 2 6-20 18-36 monotard (HM), Ultralente Insulin campuran 0.5-1 2-4 & 6-12 8-24
Catatan : Bila mencampur insulin, hendaknya 2 macam insulin yang mempunyai pH sama & dari satu pabrik, misalnya : Actrapid dan Monotard, RI dengan PZI, tetapi perlu diperhatikan kadarnya apabila disuntikkan 5 menit sesudah percampuran, maka akan timbul kelambatan absorbsi.
Mekanisme kerja, Efek samping utama, dan Manfaat terhadap HbA1C
Jenis OAD Sulfonilurea Metformin Inhibitor glukosidase alfa Insulin
Cara kerja utama
Efek samping utama
Meningkatkan sekresi insulin Menekan produksi glukosa hati Menghambat absorbsi glukosa
BB naik, hipoglikemik Diare, dispepsia, asidosis laktat Flatulens, tinja lembek
Menekan produksi Hipoglikemia, glukosa hati, BB naik stimulasi pemanfaatan glukosa
21
Pengaruh terhadap HbA1C 1.5-2.5 % 1.5-2.5 % 0.5-1.0 % Potensial normal
Komplikasi DM A. Komplikasi akut - Ketoasidosis diabetik - Hiperosmolar non ketotik - Hipoglikemia B. Komplikasi kronis 1. Makroangiopati - Pembuluh darah jantung (penyakit jantung koroner) - Pembuluh darah tepi - Pembuluh darah otak (stroke) 2. Mikroangiopati - Retinopati diabetik - Nefropati diabetik - Neuropati - Rentan infeksi - kaki diabetik (gabungan 1-4)
Kriteria Pengendalian DM Kriteria Glukosa darah puasa (mg/dl) Glukosa darah 2 jam (mg/dl) HbA1C Kolesterol total (mg/dl) Kolesterol LDL (mg/dl) Tanpa PJK Dengan PJK Kolesterol HDL (mg/dl) Trigliserida (mg/dl) Tanpa PJK Dengan PJK BMI = IMT Wanita Pria Tekanan darah
Baik 80-109 110-159 4-5.9 <200
Sedang 110-139 160-199 6-8 200-239
Buruk 140 200 >8 240
<130 <100 >45
130-159 100-129 35-45
160 130 <35
<200 <150
200-249 150-199
18.5-23.9 20-24.9 <140/90
23-25 25-27 140-160/90-95
250 200 >25 / <18.5 >27/<20 >160/95
3. Hiperlipidemia Adalah keadaan yang ditandai oleh peningkatan kadar lemak darah. Biasanya dihubungkan dengan risiko terjadinya aterosklerosis atau penyakit jantung koroner (PJK). Untuk praktisnya, hiperlipidemia dinyatakan sebagai hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia atau kombinasi keduanya & tanpa memandang adanya penurunan fraksi HDLkolesterol. Klasifikasi hiperlipidemia : 1. Hiperlipidemia primer :
22
Banyak disebabkan oleh karena kelainan genetik, umumnya tanpa keluhan, kecuali pada keadaan yang agak berat tampak adnya xantoma. 2. Hiperlipidemia sekunder : Peningkatan kadar lipid darah yang disebabkan oleh suatu penyakit tertentu, misalnya DM, gangguan tiroid, penyakit hepar dan penyakit ginjal.
Gejala dan tanda : A. Biasanya tidak memberi gejala dan tanda yang khas 1. Biasanya penderita mengeluh seperti kesemutan, badan berat/capai, otot-otot ekstremitas sakit/kaku. 2. Bila ada dapat berujud seperti : a. di kulit xantoma b. di mata arcus senilis, lipemia retinalis c. krisis abdomen akut (pankreatitis akut) 3. Bila ada kemungkinan dengan gejala dan tanda komplikasinya, seperti stroke/gagal jantung /gangren/claudificatio intermiten, dll. B. Biasanya diketahui saat pemeriksaan/ pemeriksaan penunjang.
Terapi hiperlipidemia A. Non medikamentosa - Diet : disesuaikan anjuran diet untuk hiperlipidemia primer atau sekunder. - Olah raga : bersifat aerobik, rutin 3-4 kali seminggu
23
B. Medikamentosa (obat hipolipidemia) 1. Golongan statin: - Obat ini menghambat kerja enzim HMG Co-A reduktase hingga sintesis kolesterol dalam hati berkurang. - Preparat : # Simvastatin Cholestat, Normovat (5-40 mg/hr) # Pravastatin Mevalotin, Pravachol (10-40 mg/hr) # Lovastatin Belvas, Cholestra (20-80 mg/hr) # Fluvastatin Lescol (5-40 mg/hr) 2. Golongan asam fibrat : - Mekanisme kerja : mekan aktivitas LPL ; mekan aktivitas reseptor LDL; mekan VLDL trigliserid ; HDL ; LDL . - Preparat : # Gemfibrozil (Dubrozil, Fetinor, Lipidan, Lipitrop) Dosis : 2 x 600 mg, ½ jam sebelum makan/ 1 x 900 mg/hr. # Bezafibrat (Bezalip, Bezalip retard) Dosis : 3 x 200 mg atau 1 x 400 mg/hr # Fenofibrat (Evothyl, Hipolip, Hyperchol) Dosis : 3 x 100 mg atau1 x 300 mg/hr 3. Golongan resin pengikat asam empedu : - Mekanisme kerja : mengikat asam empedu (>>kolesterol) ekskresi ke usus ditingkatkan meningkatkan sintesis LDL reseptor di hati kolesterol total ; LDL . - Preparat : # Kolestipol (Colestid), dosis 5-15 g, 2 x sehari # Kolestiramin (Questran), dosis 6-12 g, 2 x sehari 4. Golongan nikotinat : - Mekanisme kerja : menurunkan sintesis VLDL di hati LDL ; HDL ; trigliserid . - Sebenarnya obat ini sangat poten, sayang efek sampingnya terlalu banyak. - Preparat : # Inositol hexacotinate 3 x 1 g/hr # Tetranicotinyol fructose 4 x 250 mg/hr # Acipimox (2-3) x 250 mg/hr 5. Golongan yang jarang dipakai : D-Tiroksin; Probucol; Neomycin Catatan : Pada keadaan tertentu dimana kadar kolesterol sangat tinggi atau pada pasien yang sudah mempunyai faktor risiko lain , misalnya ada keluarga yang menderita PJK, DM, hipertensi, gemuk, pengobatan dapat kombinasi 2 macam obat yang dapat menurunkan kadar kolesterol sampai 50-60 %.
24
IV. RHEUMATOLOGI 1. Rheumatoid arthritis (RA)
Diagnosis klinis RA dibuat jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas (kriteria ARA, 1987) : 1. Kaku pagi hari : Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan di sekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal. 2. Arthritis pada 3 daerah : Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan. 3. Arthritis pada persendian tangan: Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti yang tertera di atas. 4. Arthritis simetris Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang tertera pada kriteria 2) pada kedua belah sisi. 5. Nodul reumatoid : Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta-artrikular. 6. Faktor reumatoid serum : Terdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa
25
7. Perubahan gambaran radiologis : Perubahan gambaran radiologis yang khas bagi RA menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi. -
#
#
#
#
Laboratorium : Rheumatoid factor (RF) positip Anemia normositik hipokromik Lekositosis, LED (aktivitas penyakit) Uji ANA (antinuklear antibodi) positip Terapi : First step : NSAID/analgetik Preparatnya antara lain : - Na diklofenak, dosis : 2-3 x 50 mg/hr - Naproksen, dosis : 2-3 x 250 mg/hr - Indometasin, dosis : 2-3 x 25 mg - Meklofenamat, dosis : 2-3 x 100 mg/hr,dll Second step : NSAID + kortikosteroid - Indikasi penggunaan kortikosteroid bila obat AINS tidak menolong. Preparat : prednison, dosis awal 60 mg/hr dalam 3 dosis, tap.off Third step : NSAID + kortikosteroid + preparat emas - Penggunaan preparat emas bila obat-obat yang lazim seperti tersebut di atas tidak menolong. Obat ini mahal & di Indonesia masih sukar diperoleh. Preparat : sulfasalazine, khloroquin. Rehabilitasi medik fisioterapi
Catatan : NSAID perlu diberikan bersama antasid/simetidin, perlu diingat komplikasi penggunaan NSAID jangka panjang .
Tujuan terapi : 1. Mengurangi rasa nyeri 2. Mengurangi dan menekan inflamasi 3. Memperkecil komplikasi 4. Memelihara fungsi sendi dan otot 5. Mengembalikan gairah hidup dan produktivitas Contoh resep : R/ R/
Renadinac tab mg 50 no XV S 3 dd I Antasida tab no XV S 3 dd I
Renadinac : Na diklofenak (25, 50 mg/tab)
2. Osteoarthritis 26
Merupakan penyakit degenerasi sendi, ialah suatu penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat, yang tak diketahui penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor risiko yang berperan. Biasanya mengenai usia tua, sering pada umur > 60 tahun. Terutama mengenai sendi besar penumpu berat badan, tidak simetris. Pemeriksaan fisik : Hambatan gerak konsentris/eksentris Krepitasi terutama osteoarthritis lutut Bengkak sendi yang seringkali asimetris osteofit Tanda-tanda radang Deformitas (perubahan bentuk) permanen Perubahan gaya berjalan Radiologi : Penyempitan celah sendi asimetris Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral Kista tulang subcondria Osteofit pinggir sendi Perubahan struktur anatomi sendi Laboratorium : tidak spesifik Terapi : 1. Medikamentosa : simptomatis (seperti RA) 2. Non medikamentosa : - Istirahat sendi - Diet (turunkan BB pada pasien gemuk) - Protesa - Fisioterapi
3. Artritis Pirai (=Artritis Gout) Merupakan jenis penyakit reumatik yang penatalaksanaannya mudah dan efektif, sebaliknya pada pengobatan yang tak memadai, gout dapat menyebabkan destruksi sendi. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Anamnesis yang penting : Riwayat konsumsi makanan tinggi purin : Jerohan, otak, sarden, extrak daging dan ragi Kobis/kol, buncis, kacang-kacangan, bayam, asparagus, jamur Ikan, kerang Nyeri sendi (+) terutama jari-jari kaki (metacarpopalangeal I), terutama malam hari, dan diperberat suhu/tekanan (sakit saat mandi)
27
Saran : makan telur, susu, keju, ayam, ikan tongkol, tengiri, bandeng, udang. Pemeriksaan fisik : # Status lokalis : radang (+), tofus (+) # Khas adanya podagra (peradangan pangkal ibu jari kaki) Laboratorium : AL , LED , asam urat , cholesterol , trigliserid . Terapi : 1. Diet rendah purin (6 bulan) 2. Medikamentosa : terhadap hiperurisemia a. Urikosurik # Cara kerja : menurunkan kadar asam urat darah # Syarat : - Usia muda - Tidak ada needes (batu urat) - Jangan gunakan pada orang tua hipertropi prostat ( # Preparat : Probenesid (Probenid, Nufabencid), Sulfinpirazon, Bensbromaron, Azapropazon. Dosis : 2 x 250 mg/hr selama 1 minggu, dilanjutkan 2 x 500 mg/hr.
b. Xanthine Oxydase Inhibitor # Cara kerja : menghambat metabolisme hipoxantin menjadi xantin dan xantin menjadi asam urat # Preparat : allopurinol (Urica, Reucid, Uroquad, Tylonic) 100 mg 3 x 1 / 300 mg 1 x 1 # Kontraindikasi : hipersensitif # Lakukan pemeriksaan kadar asam urat secara periodik, karena dosis allopurinol tergantung pada kadar asam urat. 3. Terapi komplikasi : Tofus, disarsitektur sendi, needes 4. Rehabilitasi medik : fisioterapi Contoh kasus : Pasien wanita, 50 th, dengan hiperurisemia, mengeluh nyeri sendi pada jari-jari kaki, tofus (+) Contoh resep : R/ R/ R/
Urica tab mg 100 no XXI S 3 dd I Pehazon forte tab no XXI S 3 dd I Antasid tab no XXI S 3 dd I
Urica : allopurinol (100; 300 mg/tab).
28
Pehazon : tiap tablet berisi isoprina-HCl 62.5 mg, fenilbutazon 62.5 mg; tiap tablet forte berisi isoprina HCl 125 mg, fenilbutazon 125 mg.
V. HEMATOLOGI 1. Anemia defisiensi besi Etiologi : Kebutuhan Fe meningkat (ibu hamil, dsb) Malabsorbsi Fe (Coeliac’disease) Diet jelek negara berkembang Gejala klinis : # Anamnesis : badan lemah, sakit kepala # Pemeriksaan fisik : Mata : conjungtiva anemis (+) Kulit : pucat, tipis Rambut : kering, tipis, rapuh Mulut : stomatitis, cheilitis Lidah licin/ tepi mulut fisura Kuku ; tipis, kering,”spoon nail” Laboratorium : Anemia mikrositik hipokromik Indeks eritrosit (MCV, MCH,MCHC) Retikulosit , TIBC Feritin serum Terapi : 1. Non medikamentosa : - Makanan tinggi kalori dan protein - Istirahat di rumah - Dirawat kalau Hb < 4 gr% - Penyebab defisiensi diatasi 2. Medikamentosa : - Sulfas ferosus 3 x 300 mg/hr peroral, atau - Ferrous fumarat (Miacure, Natabion, Hemobion) 2 x (200300) mg/hr peroral - Fe parenteral (bila diperlukan kenaikan Hb cepat, misal ; wanita hamil trimester terakhir/ intoleransi Fe peroral) - Vitamin C dapat meningkatkan absorbsi Fe
Catatan : Bila ada penderita gastritis/duodenitis, bentuk sulfat sebaiknya dihindarkan.
Contoh resep : R/
Miacure tab no XX 29
S 2 dd I dc Miacure : tiap tablet salut berisi Fe-fumarat 300 mg, MnSO $ 0.4 mg, CuSO4 0.4 mg, Vit.C 100 mg, asam folat 2 mg, Vit B 12 15 mcg, faktor intrinsik 25 mg.
2. Polisitemia Vera
Merupakan suatu kelainan mieloproliferatif yang progresif, kronik & melibatkan unsur-unsur sumsum tulang. Anamnesis : Malaise, lelah, kurang tenaga Keluhan lain seperti sakit kepala, kurang konsentrasi, visus berkurang, nyeri di jari-jari tangan dan kaki, pruritus, epistaksis, perdarahan gingiva, ekimosis. 50-60 tahun, pria > wanita Pemeriksaan fisik : Muka merah, mukosa lebih merah dari biasa Splenomegali Laboratorium : - Hipervolemia, hiperviskositas, eritrositosis (6-10 juta/mm 3), Hb meninggi (♀> 16 gr % & ♂> 18 gr %), hematokrit > 52 %, leukositosis (> 12.000/mm3), trombositosis (> 400.000/mm3). Terapi : 1. Non medikamentosa - Rujuk ke RS - Flebotomi sebanyak 500 cc tiap 2-3 bulan - Diet rendah Fe 2. Medikamentosa : - Fosfor radioaktif - Kemoterapi : Busulfan 2-4 mg/hr, setelah remisi maintenance dose 3. Suportif : - Hiperurisemia : allopurinol - Pruritus : antihistamin Catatan : - Flebotomi dilakukan bila hematokrit > 55 % - Flebotomi berulang-ulang dapat memperhebat/ trombositosis .
menyebabkan
3. Multiple myeloma
Merupakan neoplasma sel plasma dengan gejala klinis : 1. Lesi tulang 2. Penekanan sumsum tulang oleh jaringan tumor
30
4.
3. Manifestasi patologik yang disebabkan oleh produksi berlebihan protein mieloma. Anamnesis : Badan lemah, BB menurun, palpitasi kordis Keluhan lain seperti nyeri di tulang yang bertambah jika bergerak/ sering bersamaan dengan fraktur patologis ( 70 %), anoreksia, nausea, sering pneumonia. Pemeriksaan fisik : Anemia Nyeri dan adanya krepitasi pada tulang-tulang yang mengalami destruksi. Pada kasus lanjut GGK. Pemeriksaan penunjang : 1. Radiologi : - Tulang dengan “Punched out” lesions dan osteoporosis difus. 2. Laboratorium : - Hipercalsemia, kreatinin dan ureum meninggi, serum globulin meninggi (IgG/IgA) Terapi : 1. Rujuk ke RS 2. Bed rest 3. Diet sesuai dengan keadaannya 4. Medikamentosa : # Loading dose : a. Cyclophosphamide 10 mg/kg BB/hr selama 7-10 hari, atau b. Melphalan 10 mg/hr selama 7-10 hari, atau c. Chlorambucil 0.2 mg/kg BB/hr peros selama 21-42 hari # Diteruskan dengan “daily dose” : a. Cyclophosphamide 1-2 mg/kg BB/hr, atau b. Melphalan 1-3 mg/hr c. Chlorambucil 2 mg/hr 4. Mengurangi gerakan 5. Menjaga keseimbangan elektrolit terutama calsium 6. Konsul RM Disseminated Intravaskular Coagulation
Merupakan suatu sindrom patologis akibat terbentuknya trombi fibrin, konsumsi protein plasma yang spesifik (faktor pembekuan), trombositopenia & sistem fibrinolitik yang aktif. Gejala klinis : Perdarahan difus di kulit/ di tempat lain Gejala lain seperti ekimosis, petekie spontan, perdarahan gastrointestinal, gejala-gejala penyakit dasarnya. Laboratorium :
31
“Clot retraction” kecil, trombositopenia, waktu protrombin memanjang, fibrinogen berkurang (< 75 mg %), FDPs bertambah (> 40 g/ml). Terapi : 1. Obati penyakit dasar 2. Atasi syok denganinfus low molekul dextran 3. Infus platelets, cryoprecipitate for fibrinogen & faktor V dan VII 4. Sesudah diberi heparin boleh transfusi darah segar (kalau perlu). Heparin diberikan perinfus kontinyu 400 mg/hr (=40.000 U). -
5. Leukimia
Perbedaan Leukimia akut dan kronis Gejala klinik 1. Keadaan umum 2. Manifestasi perdarahan 3. Splenomegali 4. Laboratorium Hb AL AT Apusan darah tepi
Leukimia akut Jelek, demam, pucat (+)
Leukimia kronis Lebih baik (+)/(-)
>
>>
> anemia tidak > 50.000 mm3 sel muda banyak >30 %
5. Prognosis
> jelek
Anemia > 50.000/mm3 sel campuran cromosom philadelpia > baik
Terapi : Rujuk ke RS untuk pemberian sitostatika
VI. INFEKSI 1. Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) Merupakan penyakit infeksi virus Dengue yang menimbulkan demam akut disertai dengan manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian. Kriteria diagnosis (menurut WHO, 1997) : A. Kriteria klinis :
32
1. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas selama 2-7 hari 2. Manifestasi perdarahan, termasuk ; uji tourniquet (+), petekie, ekimosis, purpura, hematemesis/melena. 3. Hepatomegali 4. Kegagalan sirkulasi (syok) B. Kriteria laboratoris : 1. Trombositopenia (<100.000/mm3) 2. Hemokonsentrasi (peningkatan 20 %) Diagnosis DHF dapat ditegakkan, bila didapatkan minimal 2 kriteria klinis disertai 1 kriteria laboratoris. Demam merupakan gejala yang harus ada.
Derajat Penyakit DHF Derajat I II III
IV
Gejala klinik Demam disertai gejala tidak khas dan satusatunya manifestasi perdarahan ialah uji tourniquet Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain Kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan pasien tampak gelisah Syok berat, nadi tak teraba dan tekanan darah tak terukur
Terapi : 1. Cairan : a. Sebelum terjadi DSS Ringer Laktat b. Sesudah terjadi DSS Koloid dan kristaloid 2. Diet : hati-hati perdarahan lambung 3. Medikamentosa : a. Analgetik/antipiretik (paracetamol) b. Kortikosteroid (belum ada kesepakatan) c. Heparin (kalau ada DIC) d. Anti viral (jarang diberikan) e. Antibiotika, bila ada infeksi sekunder
2. Demam Tifoid
Etiologi : Salmonella Typhi Kriteria diagnosis : A. Anamnesis :
33
-
-
-
Panas > 7 hari, mempunyai ciri : pada minggu pertama meningkat secara graduel, siang hari normal, malam hari panas. Terdapat keluhan gastrointestinal : rasa mual, muntah, nyeri perut, diare atau konstipasi Malaise, nyeri kepala, batuk, bintik roseola Gangguan kesadaran : apatis, somnolen, gelisah
B. Pemeriksaan Fisik : Lidah tifoid (permukaan kotor, tepi hiperemis, kadang tremor) Hepatomegali, splenomegali Perut nyeri tekan C. Diagnosis pasti : 1. Pemeriksaan Widal - Slide test : titer O 1/160 - Test tabung : titer O 1/200 2. Pemeriksaan kultur darah (gaal kultur) : (+) minggu I-II D. Laboratorium darah : Anemia normositik normokromik, leukopenia, relatif, LED , trombositopenia, aniosinofilia.
limfositosis
Komplikasi : Minggu I syok endotoksemia Minggu II reaktif hepatitis, perdarahan usus Minggu III perforasi Minggu IV relaps tifoid Terapi : 1. Bed rest total sampai 7 hari bebas panas mobilisasi bertahap 2. Diet saring TKTP lunak, rendah serat, sampai 7 hari bebas panas ganti bubur kasar setelah 7 hari ganti nasi. 3. Medikamentosa : Chloramphenicol (Kemicetin) 4 x 500 mg/hr drug of choice, setelah 6 hari tak ada respon ganti obat lain. Bila ada respon diteruskan sampai 5 hari afebril. ES : depresi sumsum tulang. Alternatif lain : # Cotrimoksazol 2 x 2 tab/hr peroral, sampai 5 hari bebas demam # Amoksisilin 4 x 1 gr/hr (14 hari) peroral # Ampisilin 4 x 1 gr/hr (15 hari) peroral # Sefalosporin 1 gr/hr peroral, efektif, tapi lama pemberian yang optimal belum dketahui dengan pasti.
34
Catatan : Chloramphenicol tak boleh diberikan pada wanita hamil trimester III, karena mengakibatkan “grey baby sindrom” .
3. Tetanus Merupakan suatu penyakit infeksi oleh Clostridium tetani yang merupakan bakteri gram (+) yang mengeluarkan exotoksin, bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kejang pada tetanus : 1. Dapat disertai adanya luka tusuk/tidak. Yang tidak disertai luka tusuk : infeksi dari telinga, infeksi dari gigi dan mulut. 2. waktu kejang penderita sadar 3. Kepala : trismus, risus sardonikus 4. Epistotonus : perut keras seperti papan 5. laboratorium dalam batas normal Terapi : A. Non medikamentosa - Merawat dan membersihkan luka - Diet cukup kalori dan protein. Bila ada trismus, makanan diberikan personde atau parenteral. - Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara & tindakan terhadap pasien. - Oksigen, pernapasan buatan dan trakeostomi bila perlu - Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
B. Medikamentosa : - Antitoksin : Tetanus Imun Globulin (TIG) lebih dianjurkan dibanding Anti Tetanus Serum (ATS). Dosis inisial TIG : 5000 U im, dilanjutkan dosis harian 500-6000 U. Bila pemberian TIG tidak memungkinkan , ATS dapat diberikan dengan dosis 5000 U im & 5000 U iv (skin test dulu) - Anti kejang : diazepam/ clorpromazin/ fenobarbital (im) - Antibiotika : Penisilin prokain 1.2 juta unit/hr atau tetrasiklin 1 gr/hr (iv) 4. Ankilostomiasis Merupakan infeksi oleh karena cacing ankilostoma disertai tanda-tanda anemia dan malnutrisi. Anamnesis : Tanda-tanda anemia (badan lemah, pucat, pusing) Pekerjaan petani Pemeriksaan fisik : Oedema glandula parotis
35
Tanda umum : sklera mutiara, konjungtiva anemis, papil lidah atrofi, spoon nail, koilonikia, kulit pucat, pelebaran jantung. Bising fisiologis jantung : punctum maksimum sulit dicari, fase sistolik, perjalanan prekordial derajat < III. Laboratorium : 1. Darah : - Anemia mikrositik hipokromik - Eosinofilia (pada fase permulaan) 2. Tinja : telur ankilostoma (+) Terapi : 1. Non medikamentosa : - Diet tinggi protein dan besi (Fe) 2. Medikamentosa : - Mebendazole Totamin, Vercid) 2 x 100 mg/hr (3 hari), atau - Pirantel pamoate (Combantrin, Trivexan) 10 mg/kg BB/hr (3 hari) dosis tunggal, max 1 gram. Contoh resep : -
R/ R/
Totamin tab no VI S 2 dd I Pimiron tab no VI S 2 dd I
Totamin : mebendazole (100 mg/tab) Pimiron : Besi (II) fumarat (200 mg/tab)
5. Leptospirosis (Weil’s disease) Adalah suatu penyakit zoonosis yang disebabkan oleh mikroorganisme leptospira tanpa memandang bentuk spesifik serotipenya. Gejala klinik (Tan,dkk) : Demam, 100 % kasus Injeksi konjungtival, 54 % kasus Ikterus/jaundice, 46 % kasus Muscular tenderness, 45 % kasus Nyeri otot/seluruh tubuh, 32 % kasus Gejala abdominal, 29 % kasus Pening/sakit kepala, 25 % kasus Menggigil, 25 % kasus Hepatomegali, 18 % kasus Splenomegali, 6 % kasus Perdarahan, 5 % kasus Batuk-batuk, 4 % kasus Proteinuria, 25 % kasus Azotemia, 20 % kasus Laboratorium : Lekosit normal/tinggi (bisa sampai 50.000/mm 3)
36
-
-
LED , anemia, netrofilia, trombositopenia Abuminuria, hiperbilirubinemia, cast (torak) Ureum, kreatinin (bila ada komplikasi ginjal) Mikroskopi “dark field” (+) Harus DD dengan : hepatitis/meningitis/nefritis/septikemia Terapi : Pilihan utama : penisilin G 1.5 juta unit/6 jam (5-7 hari) Tindakan suportif sesuai dengan komplikasi (ginjal, hati, dsb)
6. Malaria Adalah suatu penyakit protozoa yang dipindahkan ke manusia oleh tusukan nyamuk anopheles. Jenis malaria : Malaria tertiana (e.c Plasmodium vivax) febris setiap 2 hari Malaria quartana (e.c Plasmodium malariae) febris setiap 3 hari. Malaria tropika (e.c Plasmodium falciparum) febris yang “hectic” Laboratorium : - Anemia normositer, poikilositosis, anisositosis, parasit malaria (+) Terapi : 1. Malaria tertiana/ malaria quartana - Neokiniplex 3 x 2 tab/hr (2 minggu) - Alternatif : chloroquin (lihat malaria tropika)
catatan : Neokiniplex berisi kombinasi sulfas chinine 150 mg dan primaquin bifosfat 3 mg.
2. Malaria tropika - Chloroquine 1 gram (dosis inisial) 6 jam kemudian 0.5 gram hari II-III 0.5 gr/hr dilanjutkan dengan primaquin 15 mg/hr (2 minggu) - Alternatif : # Sulfas chinine + pyrimetamine # Sulfas chinine + kombinasi (sulfadoxin & pyrimetamine) Catatan : bila ada komplikasi malaria cerebral rujuk ke RS
VII. NEFROLOGI DAN HIPERTENSI 1. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
37
ISK adalah berkembangbiaknya mikroorganisme di dalam saluran kemih, yang dalam keadaan normal tidak mengandung bakteri, virus atau mikroorganisme lain. Etiologi : E. Coli ♀ > ♂ = 10-50 : 1 Anamnesis : 1. Febris 2. Keluhan kencing : kencing sakit/panas, anyang-anyangen. 3. Pinggang pegel 4. Riwayat sering menahan kencing 5. Riwayat DM
Perbedaan ISK atas dan ISK bawah Gejala klinik Anamnesis Pemeriksaan Laboratorium
ISK atas Demam/menggigil, nyeri pinggang Nyeri ketok kostovertebra Urine keruh + proteinuria Eritrosituria helm sel (dinding sel pecah)
ISK bawah Demam (-), polakisuria, disuria Nyeri tekan SOP Leukosituria > 10/LPB, lekositosis Eritrosituria (utuh)
Diagnosis pasti : kultur urine bakteri 105/cc Komplikasi ISK : Sepsis syok septik Kemunduran/ kegagalan fungsi ginjal Kapan pasien ISK dirujuk ? ISK berulang dengan antibiotika tak berhasil ISK dengan kemunduran/kegagalan fungsi ginjal Terapi : 1. Non medikamentosa - Minum > 2.5 L/hr - Jangan menahan kemih - Hindari sexual intercourse 2. Medikamentosa : a. Antibiotika, antara lain : # Ampisilin (sudah resisten) # Gol. Sulfonamid : cotrimoksazol 2 x 2 tab # Gol. Quinolon : ofloksasin, siprofloksasin # Nitrofurantoin b. Simptomatik : # Analgetik/spasmolitik
Catatan : Untuk ISK bawah gunakan AB sederhana, sedangkan ISK atas gunakan AB broad spektrum.
Contoh resep : 38
R/ R/
Bactrim tab mg 480 no XX S 2 dd II Saltalin kap mg 500 no X S 2 dd I
Bactrim : tiap tablet berisi 80 mg, sulfametoksazol 400 mg; tiap tablet forte berisi trimetoprim 160 mg, sulfametoksazol 800 mg. Saltalin : metampiron (500 mg/kaplet)
2. Syndroma Nefrotik 1. 2. 3. 4. -
Adalah kumpulan gejala yang ditandai adanya : Oedem anasarka Proteinuria (> 3.5 gr/dl) Hipoalbuminemia < 3 % Hiperlipidemia : kolesterol > 300 mg % Etiologi SN : Idiopatik DM Glomerulonefritis SLE Keracunan logam berat Toksin : serangga, ular, dsb. Amiloidosis
Terapi : A. Non medikamentosa : - Istirahat - Diet rendah garam (0.5-1 gr/hr) - Protein yang cukup (0.8-1 gr/kg BB/hr) - Cukup kalori B. Medikamentosa : 1. Kortikosteroid : Prednison 1-2 mg/kg BB/hr, 4 minggu, kemudian dosis yang sama pada hari-hari ‘alternating’ selama 4 minggu. 2. Duretika : Sampai edema (-), dapat diberikan diuretika - Furosemid (40-80 mg/hr) peroral, atau - Spironolactone (25-200 mg/hr) peroral 3. Tambahan protein : Infus albumin (salt poor human albumin) 4. Sitostatika : Indikasi pengobatan sitostatika adalah “late kortikosteroid” dan “frequent relapsing”. Preparat : - Cyclophosphamide (2.5 mg/kg BB/hr) peroral dosis tunggal pada pagi hari, selama 6 minggu. Jika lekopenia sampai < 3000/mm 3, cyclophosphamide dihentikan. 5. Antibiotika : 39
Untuk memberantas infeksi, bukan maksud profilaksis. 3. Cronic Renal Failure (CRF)
Merupakan penurunan faal ginjal yang menahun, yang umumnya tidak reversibel dan cukup lanjut. Gambaran klinis : Penderita datang terutama dengan gangguan : GIT : anoreksia, mual, muntah, cegukan, foetor uremik Kulit : pucat akibat anemia, ekimosis, gatal-gatal Hematologi : anemia, trombositopenia, hipersegmentasi leukosit Kardiovaskuler : hipertensi, edema, sesak napas, gagal jantung, gangguan irama jantung Endokrin : gangguan libido, gangguan metabolisme lemak & toleransi glukosa Tulang : osteodistrofi renal Asam basa : asidosis metabolik Elektrolit : hipokalsemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia Pemeriksaan fisik : Trias (hipertensi, anemia, oedem) Nyeri ketok costovertebra Periksa ginjal (harus) Rambut mudah rontok Laboratorium : Hb , ureum , kreatinin , hiperkalemia, hipokalsemia, hiponatremia, hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, LED GDS diperiksa adakah nefropati diabetik ? USG : ginjal mengecil Indikasi dialisa : 1. Asidosis, edema pulmonum, coma uremikum 2. BUN > 100-150 cepat, dalam waktu pendek 3. Creatinin >10 4. K > 5 (sulit dikoreksi secara konservatif) 5. Prekoma Terapi : 1. Bed rest tidak total 2. Diet tinggi kalori, rendah protein & rendah garam (<5 gr/hr) 3. Balance cairan 4. Asam amino esensial : Ketosteril 3 x 2 5. Phosphat binding (pengikat fosfat) : Actal 6. Terapi komplikasi : - Anemia asam folat, kalau perlu transfusi PRC - Hipertensi ACE inhibitor (tidak nefrotoksik) - Infeksi antibiotik yang aman (tidak nefrotoksik, misal : ampisilin) - Hiper/hipokalemi 40
7. Terapi dasar : transplantasi ginjal 4. Hipertensi Hipertensi merupakan penyakit penting (prevalensi 6-16 %). Pengendalian tensi dapat memperbaiki kualitas hidup, menurunkan morbiditas dan mortalitas. Berdasarkan etiologi dibedakan menjadi : A. Primer (idiopatik) 90 % B. Sekunder (hipertensi renal) 10 % Keluhan utama : bisa sakit kepala bagian belakang, terutama waktu pagi.
Kriteria Diagnostik Hipertensi ( JNC, 1993 ) Untuk umur 18 tahun/lebih Tensi Normal Normal tinggi Hipertensi ringan Hipertensi sedang Hipertensi berat Hipertensi sangat berat
Sistole < 130 130-139 140-159 160-179 180-209 > 210
Diastole < 85 85-89 90-99 100-109 110-119 > 120
Catatan : Hipertensi sistolik terisolasi bila sistole > 140 mmHg, tetapi diastolik < 90 mmHg.
Peran dokter dalam menghadapi seorang penderita hipertensi : 1. Diagnosis hipertensi (krisis hipertensi/tidak) 2. Pendidikan-penerangan pada penderita 3. Evaluasi penderita, tujuan : - Menentukan hipertensi primer/sekunder - Mencari kemungkinan komplikasi akibat hipertensi - Mencari kemungkinan faktor risiko kardiovaskular lain - Mencari kemungkinan penyakit lain
Terapi penderita hipertensi : A. Non medikamentosa : - Penurunan berat badan - Pembatasan masukan garam - Pembatasan alkohol - Menghentikan rokok - Olah raga aerobik : jalan cepat, jogging - Biofeedback & relaksasi, termasuk yoga - Diet rendah lemak jenuh & tinggi lemak tak jenuh - Pemberian kalium, selama faal ginjal normal (sayur, buah) B. Medikamentosa : 41
Obat anti hipertensi, macamnya : 1. Diuretik : Mengurangi beban jantung, menurunkan volume intravaskular, baik untuk HHD. Preparat : Furosemide (Lasix, Farsix) Hidroclortiazid (Lodoz, Tenazide, Capozide) Spironolakton (Carpiaton, Letonal) 2. Ca antagonis, dibagi : a. Long acting (2x/hr) : Amilodipin (Norvask) Felodipin (Plendil) b. Short acting (3x/hr) : Nifedipin (Adalat, Farmalat, Fedipin, Nifecard) Merupakan vasodilator paling kuat, menaikkan heart rate (takikardi), inotropik (-), menurunkan resistensi pembuluh darah koroner, menurunkan kebutuhan O 2 miocard. Diltiazem (Herbesser, Racordil, Farmabes) Tidak meningkatkan/menurunkan heart rate KI : kehamilan, AV blok, SA blok - Verapamil (Isoptin, Cardiover, Corpamil) Menurunkan heart rate (bisa untuk takikardi), vasodilatornya kurang. KI : hipotensi, bradikardi, , AV blok, kehamilan, gagal jantung. 3. Clonidin (Catapres 0.15 mg/tab; 0.15 mg/ml injeksi) Simpatolitik sentral, anti hipertensi kuat, untuk hipertensi berat bahkan krisis hipertensi. ES : rhebound phenomena,(tensi mendadak tinggi, > tinggi dari sebelum diterapi tapering off). Pemberian harus dimonitor, jika tak hati-hati, tensi bisa drop. 4. Reserpin (Antanorex, Resapin,Serpasil) : Menurunkan resistensi perifer, cardiac output turun,denyut jantung turun. 5. Alpha blocker : Menimbulkan vasodilatasi arteriole, bersifat renoprotektif, memperbauki profil lemak (long acting) a. Short acting : - Prazosin (Minipress) b. Long acting : - Doxazosin (Cardura) - Tetrazosin (Hytrin) ES : bradikardi, hipotensi ortostatik 6. Beta-blocker : - Selektif : hanya mempengaruhi reseptor -1 (jantung & vaskuler)
42
Non selektif : 1 & 2 (jantung, pernapasan, sel langerhans) - Indikasi : hipertensi esensial, usia muda, asma, gangguan emosional - KI : DM, HHD (memperjelek profil lemak) - Preparat : # Propanolol (Inderal, Farmadral) # Bisoprolol (Maintate) # Atenolol (Farnormin, Tensinorm, Internolol) # Acebutolol (Sectral) 7. ACE inhibitor : - Bersifat renoprotektif, mengurangi beban jantung, tidak mempengaruhi profil lemak/libido/keseimbangan elektrolit, mencegah aritmia, diuretik ringan, vasodilator ringan. - ES : batuk, hipotensi - Preparat : # Captopril (Capoten, Casipril, Farmoten, Tensicap, Vapril) # Ramipril (Triatec) # Enalapril (Renivace, Tenace, Tenazide) # Lisinopril (Interpril, Noperten, Zestril) # Cilazapril -
Kombinasi 2 macam OAH yang sering dipakai terutama untuk hipertensi berat, sedang dan ringan yang tidak dapat dikendalikan dengan OAH tunggal adalah sebagai berikut : 1. Diuretika Tiazid + beta-blocker/ACE inhibitor 2. Beta-blocker + diuretik Tiazid/nifedipin-diltiazem 3. ACE inhibitor + diuretik Tiazid/Ca antagonis/Beta-blocker 4. Ca antagonis (Nifedipin, Diltiazem) + beta-blocker/ACE inhibitor Kombinasi 3 macam OAH kadang-kadang diperlukan terutama pada hipertensi resisten setelah dilakukan evaluasi. Kombinasi 3 macam obat yang sering digunakan adalah : 1. ACE inhibitor + nifedipin/diltiazem/verapamil + furosemid 2. Beta-blocker + nifedipin/diltiazem + Tiazid 3. ACE inhibitor + furosemid +Beta-blocker 4. Beta-blocker + diuretik + alpha-blocker 5. Beta blocker + diuretik/nifedipin/diltiazem + ACE inhibitor Kadang-kadang sangat membantu untuk ditambahkan antagonis aldosteron (spironolacton) pada kombinasi 3 OAH dimana di dalamnya termasuk diuretik Tiazid atau furosemid.
Pengelolaan hipertensi dengan penyakit lain 1. Diabetes Melitus : 43
2. 3.
4. 5.
ACE inhibitor, Ca antagonis, Alpha-blocker (Prazosin) Asma bronkial : Ca antagonis, ACE inhibitor, beta-blocker tak dianjurkan Hiperlipidemia : - Yang memperbaiki : Prazosin Yang memperjelek : diuretik, beta-blocker - Yang tak berpengaruh : ACE inhibitor, Ca antagonis Gout : Menghindari diuretik Tiazid Kehamilan : - Eklampsia diturunkan dalam 1 jam - Yang dianjurkan : Ca antagonis, Clonidin, beta-blocker, metildopa - Yang tak dianjurkan : ACE inhibitor (teratogenik)
VIII. KARDIOLOGI 1. Dekompensasio Cordis (=gagal jantung) Merupakan suatu keadaan patofisiologis adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memnuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri. New York Heart Association membagi gagal jantung dalam 4 kelas : I. Kelas 1 : asimptomatik Timbul gejala sesak atau capai pada kegiatan fisik yang berat 2. Kelas 2 : ringan Timbul gejala pada kegiatan fisik yang sedang 3. Kelas 3 : sedang Timbul gejala pada kegiatan fisik ringan 4. Kelas 4 : berat Timbul gejala pada kegiatan fisik yang sangat ringan dan pada waktu istirahat Riwayat klinik : 1. Riwayat sakit jantung : - Riwayat AMI/angina Pektoris - Problema katup/PJR - Riwayat hipertensi - Riwayat bedah jantung - Riwayat gangguan irama 2. Riwayat sakit lain : - Sakit sistem pernapasan - Kegemukan - Riwayat sakit ginjal
44
- Riwayat sakit hati - Anemia Gejala dan tanda : 1. Dekompensasio cordis kiri : - Dyspnea D’effort, lekas capai - PND - Orthopnea - Hemoptoe - Oligouria/anuria - sianosis - Irama gallop (+) - Ronki basah basal 2. Dekompensasio cordis kanan : - Bengkak kaki - Perut busung/membesar - Perut sebah, mual, mrongkol - Edema - Hepatomegali - Ascites - JVP - Reflex hepatojugular
Terapi gagal jantung (e.c. disfungsi ventrikel kiri) A. Decompensasio cordis (kelas 1-2), tanpa komplikasi : 1. Non medikamentosa : - Mengurangi aktivitas fisik - Diet rendah garam (boleh sampai 5 gram/hr) - Mengurangi berat badan - Menghindari alkohol-rokok - Menghindari stress 2. Medikamentosa : - Diuretik : Furosemid (20-40 mg/hr) peroral - Digitalisasi lambat : a. Digoxin (1-2) x 0.25 mg/hr (5-7 hari), disusul dosis pemeliharaan (0.125-0.25 mg/hr), atau b. Metildigoxin (2-3) x 0.1 mg/hr peroral (5-7 hari), disusul dosis pemeliharaan (0.05-0.1) mg/hr peroral - KCl (1-2) x 1 gram/hr peroral - ACE inhibitor dalam dosis rendah B. Dekompensasio cordis (kelas 3-4) : - Rujuk ke RS untuk penatalaksanaan lebih lanjut
2. Angina Pectoris Adalah suatu sindrom klinis serangan sakit dada yang khas. Diagnosis :
45
dimana
pasien
mendapat
1. Riwayat penyakit keluhan sakit dada - Letaknya substernal, dada kiri menjalar ke bahu, leher, punggung, lengan kiri - Kualitas : chest discomfort, seperti tertekan benda yang berat, diperas (Squeezing), panas (burning) - Aktivitas : serangan saat istirahat atau kerja/aktivitas 2. Lama serangan berlangsung 1-5 menit, kalau > 20 menit infark miocard. 3. Pemeriksaan fisik : dalam batas normal 4. EKG : - Saat serangan depresi segmen ST, gelombang T(-) - Di luar serangan dalam batas normal Dibedakan : Angina pectoris stabil (stable angina) Angina pectoris tidak stabil (unstable angina) Variant angina Terapi : Tujuan 1. Menghilangkan sakit dada 2. Memperbaiki kualitas hidup 3. Memperpanjang umur
Medikamentosa : 1. Pengobatan saat serangan Nitrogliserin dan derivatnya 2. Pengobatan untuk mencegah timbulnya serangan angina : a. Long-acting nitrate vasodilator perifer menurunkan beban jantung Misal : ISDN atau NItrogliserin b. Golongan Beta-blocker menurunkan kontraktilitas otot jantung Misal : propanolol, nadolol, atenolol,dll c. Ca antagonis vasodilator koroner, anti aritmia Misal : diltiazem, verapamil, nifedipin 3. Obat lain : - sedativa/tranquilizer : diazepam, chlordiazepoxide - Digitalis kalau ada dekompensasio cordis
46
Tata laksana
PRAKTIS
ILMU KESEHATAN ANAK
Oleh: dr Frengky Susanto
BAB II ILMU KESEHATAN ANAK (PEDIATRIC) Jantung anak Penyakit jantung bawaan Asianotik: ASD, VSD, PDA, PS, AS Anamnesa: Berat badan kurang Sering batuk kronis Mudah lelah Sering sesak sewaktu aktivitas Sering nyeri didada terutama sewaktu aktivitas Kadang terdengar bising jantung Sering tanpa keluhan Sering pingsan (t.u PS) Sering pingsan (t.u PS) Pemeriksaan: Gangguan pertumbuhan Tidak ada tanda- tanda sianotik Precordium kiri > kanan IC bergeser kebawah atau kelateral (jantung membesar) Bising sistolik: Punctum: SIC 2-3 LPSD (ASD,VSD,PS) Punctum: SIC 2-3 LPSS (AS) Laboratorium: Jumlah sel darah merah dalam batas normal tau sedikit menurun HCT dalam batas normal Diagnosa berdasarkan: Photo Thorax EKG Echocardiografi Sianotik: TF, SV Anamnesa: - Berat badan kurang - Penderita sering terlihat sesak,t.u waktu aktivitas,nangis - Tampak bibir kebiruan, kukujari membiru, jari tabuh - Sewaktu berjalan tiba- tiba menjongkok tanpa sebab yang jelas - Kadang terdengar bising suara jantung Pemeriksaan: - Gangguan pertumbuhan - Terdapat tanda- tanda sinosis: mukosa bibir kebiruan, kuku jari kebiruan, jari tabuh, kuku arloji 48
- Squarting - Prekordium kiri > kanan - IC bergeser kelateral atau kebawah (jantung membesar) - bising sistolik: Punctum SIC 2-3 LPSS Laboratorium: - Polisitemia - HCT meningkat (>50mg%) Diagnosa: - Photo thorax - EKG - Echocardiografi Penatalaksanaan: PJB Asianotik: Sebaiknya rujuk Sp,A Penderita tanpa tanda- tanda gagal jantung dan tidak ada gangguan fungsi paru: rawat jalan 1. Medikamentosa: Digoxin (FargoxinR) 0,01 mg/kgbb/hr dibagi 2 dosis. 2. Motivasi operasi setelah anak berumur 4th. 3. Pengawasan terhadap keracunan digitalis dan sindrom Eisenmenger. Penderita dengan tanda- tanda gagal jantng dan infeksi paru: rawat inap 1. Tata laksana gagal jantung (lihat gagal jantung) 2. Tata laksana lain seperti Bronchitis (lihat pulmo anak), mengunakan AB adekuat 3. Operasi harus segera dilakukan jika: Jantung sangat membesar Dypnoe d’effort berat, sering disertai bronchitis yang tidak kunjung sembuh Gagal jantung kanan Ada kenaikan tekanan pada A. Pulmonalis PJB Sianotik: Sebaiknya Ryjyk SP,A Penderita tanpa tanda- tanda kegawatan, gagal jantung, Infeksi paru: rawat jalan (sama dengan penatalaksanaan PJB Asianotik) Penderita dengan tanda- tanda kegawatan, gagal jantung, infeksi paru: rawat inap A. Atasi kegawatan B. O2 ½ - 1 lt/mnt C. Knee chest position D. Morfin 1/8- 1/6 tablet (u/ mengurangi kegelisahan) E. Propanolol: ½- 1 mg/kgbb/6jam (oral) 0,01- 0,15mg/ kgbb/6jam (I.V) F. Jika gagal jantung (lihat gagal jantung)
49
G. Infeksi paru (bronchitis): lihat pulmo anak, mengunakan AB adekuat H. Operatif Penyakit jantung Rheumatik Syndrom akibat infeksi streptokokus beta haemolitikus group A Perjalanan penyakit: Stadium I: Fase infeksi, infeksi sal. napas bagian atas yang disebabkan streptokokus, gejala klinis ISPA. Stadium II: Fase laten 1-3 minggu, klinis , Streptokokus(-) Stadium III: Fase rheumatik akut 1-3 bulan,klinis kriteria Jones yang telah direvisi. Revisi kriteria Jones: Manifestasi major: - Carditis - Poliartritis - Khorea minor - Eritema marginatum - Nodul subkutan Manifestasi minor: Klinis:Demam Artralgia Pernah demam rematik sebelumnya Lab: LED CRP (+) ASTO (+) Lekositosis Anemia Interval P-R memanjang Diagnosa Minimal: 2 major atau 1 major dengan 2atau lebih minor Penatalaksanaan: TK 2 atau lebih sebaiknya rujuk ke Sp,A T K 1 2 3
4
KLINIS Carditis(-) Artritis(+) Carditis(+) Cardiomegali(-) Carditis(+) Cardiomegali(+)
Carditis(+)
WKT TX 2mgg 2mgg
JENIS PRWTN TB MB
4mgg 4mgg 6mgg 6mgg
TB MB TB MB
>6mgg
TB
50
ERADIKASI BAKTERI PenicilinProcain 50.000iu/kg/hr selama 10 hr SDA SDA
SDA
ANTI RADANG Salisilat 100mg/kg/hr(Hr1-3) 75mg/kg/hr(Hr4-5) SDA Prednison 2mg/kg/hr(2-3 mgg) Tapering off(2-3mgg) Salisilat 75mg/kg/hr(6mgg) SDA
Ggl jantung(+)
>12mgg
MB
TB= tirah baring MB= mobilisasi bertahap Profilaksis 1bulan/x; Benzatin penicilin G:
1,2 juta iu (BB>30kg) 600.000- 900.000 iu (BB<30kg)
atau Penicillin oral (OspenR): 200.000- 250.000 iu dibagi 2 dosis Gagal jantung Tanda gagal jantung kanan: 1. Takhikardi 2. Takhipnoe 3. Tek. Venosa 4. Edema 5. Hepatomegali 6. Kardiomegali Tanda gagal jantung kiri: 1. Dypnoe d’effort 2. Batuk 3. Takhikardi 4. Takhipnoe Penatalaksanaan: 1. Tidur setengah duduk 2. O2 lt/mnt 3. Sedative (morphin 0,1-0,5 mg/kg/hr) 4. Obat-obatan: a. Digoxin(FargoxinR)dengan dosis; Prematur/neonatus: 0,030,05mg/kg (IV/ IM) 0.04-0,06mg/kg (Oral) 2minggu- 2 tahun: 0,04-0,06 mg/kg (IV/ IM) 0,06- 0,08 mg/kg (Oral) Lebih 2 tahun: 0,02-0,04 mg/kg (IV/IM) 0,04-0,06 mg/kg (Oral) Cara pemberian: Pemberian 1. :1/2 dosis initital Pemberian 2. :1/4 dosis, 6-8 jam stl pemberian1 Pemberian 3 :1/4 dosis, 6-8 jam stl pemberian2 Selanjutnya maintenance 0,01/kg/hr terbagi 2dosis
51
b.
ACE inhibitor untuk mengurai overload: Captopril 0,5-2,0 mg/kg (Captensin R sedian 12,5; 25mg/tab) dibagi 3 dosis. c. Diuretik Furosemid(LasixR sedian 20 mg/2ml; 40 mg/tab) Dosis :0,5-0,7 mg/kg/ hr (IV/IM) 1-1,5 mg/kg/kali (Oral) Dosis max :8mg/kg/hr 5. Bila Hb kurang 7gr% tranfusi PRC, 10- 20 tpm, dengan dosis 15-20 ml/kg/hr 6. makan tanpa garam Pemantauan: KU Volume urine Oksigenasi Tanda- tanda intoksikasi digitalis
Hematologi anak 1.
Anemia Sebaiknya semua penderita anemia, dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan Gambaran darah tepi, sehingga bisa diperkirakan jenisnya. Penatalaksanaan: Suplemen darah (InbionR): 6-12 th :1x ½ kapsul 3- 6 th :1x1/4kapsul Jika Hb < 10 gr%: tranfusi PRC (Hb N- Hb skr) X BB X 4= ml Jumlah tranfusi darah yang diperbolehkan dalam tiap kali: 10cc/ kg /hr Sebelum tranfusi diberikan deladryl ½ ampul 2. ITP (Idiopatic trobositopeni purpura) Berdasarkan pembagiannya terbagi atas: akut dan kronis. Yang akut self limited, tetapi kadang ada yang menjadi kronis. Gejala klinis: timbul petechi dan ekimosis ditempat yng mudah kena trauma. Epistaksi sering terjadi, Perdarahan gusi lebih jarang. Hematemesis dan melena mungkin terjadi akibat darah yang tertelan. Laboratorium: Trombosit rendah, eritrosit dan lekosit dalam batas normal, waktu pembekuan normal, waktu perdarahan memanjang, RL(+). Penatalaksanaan: Metil prednisolon 1-2 mg/kg/hr (max. 6080mg/hr) (Medixon R sedian 4mg/tablet) 3bl respon (-) 52
Imunosupresan Azathioprine 1-2 mg/kg/hr peroral (ImuranR sedian 50mg/tablet ) Thalasemia dean keganasan darah Jika menemukan penderita dengan: Anemia derajat sedang- berat Manifestasi perdarahan Lemah, mudah capek Perut yang membesar (splenomegali) Maka perlu dicurigai thalasemia atau keganasan darah Perlu dilakukan pemeriksaan darah rutin+ retikulosit dan GDT Jika terbukti terdapat kelainan darah, sebaiknya dirujuk Sp,A
3.
Pulmonologi anak 1.
Common cold Penyakit dengan gejala sekret hidung encer, jernih, atau kental disertai hidung buntu, kadang disertai batuk dan panas. Penatalaksanaan: Dekongestan: Pseudoefedrin R (Triaminic oral drop) Bayi: 3x ½-1/4 pipet 2-6 th: 3x ½- 1 pipet Mukolitik: Bromhexin (MucosolvanR 4mg/5ml, 8mg/tab) Bayi: 2x1/2cth 2-6th: 2x1cth atau 2x1/2 tablet 7-12th: 3x1cth atau 3x1/2 tablet (jika batuk berdahak) Antitusif: Dekstrometrofan (DextropimR 10mg/5ml) Bayi: 3x1/4 cth 2-6th: 3x1/2- 1 cth 7-12th: 3x1-2 cth (jika batuk kering) Antipiretik: Paracetamol 10mg/kg/kali (OttopanR sirup 120mg/5ml; drop 80mg/tts)diberikan 3x atau Sprn Bayi: 3x¼- ½ tts 1-3 th: 3x½- 1 cth 3-6 th: 3x1-2 cth 6-12 th: 3x2cth jika diperlukan dapat diulang setelah 4jam. ATAU Ibuprofen 5mg/kg/kali (ProrisR sedian supp rectal, suspensi, tablet kunyah) 53
Antibiotik: Ampicillin 50- 100 mg/ kg/hr terbagi 4 dosis (OpicillinR sirup 125mg/5ml, kaplet 250mg) atau Eritromisin 30-50mg/ kg/hr terbagi 4 dosis (ErysanbeR sirup 200mg/5ml, 250/kaplet) Anti histamin: Deksklorfeniramin maleat (sedative) (FenticaR kaplet 2mg) 3-6th:3x1/2 kaplet 7-12th: 3x1 kaplet .>12th: 3x2 kaplet atau Terfenadin (non sedative) (HisdaneR sirup 30mg/5ml, tablet 60 mg) 3-6 th: 2x 15mg 7-12th: 2x30mg >12th: 2x60 mg atau Anti inflamasi: Deksametazon (KalmetazonR tablet 0,5mg ) 6-12th: 3x ½ tablet ATAU DAPAT JUGA MENGGUNAKAN RESEP YANG SUDAH JADI Broncihitin R sirup, mengandung : Efedrin 8mg Gg 50mg Parasetamol 200mg CTM 2,5mg Dosis: 2-6th :3x 1/2cth 7-12th :3x1cth (Untuk pilek+ batuk berdahak) IntunalR sirup, kaplet. Tiap 5ml sirup mengandung: Asetaminofen 125mg Fenilpropanolamin 6,25mg Desklorfenilamin maleat 0,5mg DMP 7,5mg Gg 50mg Dosis: 2-6th:3x1/2cth 7-12th: 3x1cth (Untuk pilek+ batuk) Tonsilo- pharingitis Penatalaksanaan: Antibiotik: Ampicillin 50- 100mg/kg/hr terbagi 4 dosis (Opicillin R sirup 125mg/5ml, kaplet 250mg) atau Eritromisin 30-50mg/kg/hr terbagi 4dosis (ErysanbeR sirup 200/5ml, kaplet 250mg)
2.
54
Anti inflamasi Deksametazon (KalmetazonR tablet 0,5mg ) 6-12th: 3x ½ tablet
55
Antipiretik: Paracetamol 10mg/kg/kali (OttopanR sirup 120mg/5ml; drop 80mg/tts) diberikan 3x atau Sprn Bayi: 3x¼- ½ tts 1-3 th: 3x½- 1 cth 3-6 th: 3x1-2 cth 6-12 th: 3x2cth jika diperlukan dapat diulang setelah 4jam. ATAU Ibuprofen 5mg/kg/kali (ProrisR sedian supp rectal, suspensi, tablet kunyah). Sesak nafas. Pemeriksaan fisik Inspeksi: Tampak sesak nafas dan mungkin terdapat retraksi , NCH(+), atau tanda- tanda sianosis. Batasan RR sesak nafas: 60x atau >/mnt :< 2bl 50x atau >/mnt :2bl- 12bl 40x atau >/mnt :12bl- 5th Perkusi: Mungkin redup Auskultasi: Suara nafas tambahan (+)
3.
4.
Bronchitis Radang pada bronchus sering bersaman infeksi saluran nafas atas, serta kadang juga bersamaan dengan pertusis, measles, thypoid fever, difteri. Klinis: sering didahului infeksi saluran nafas atas, batuk non produkif yang dalam 1-2 hari menjadi produktif, kadang febril, pada auskultasi sering didapatkan RBK (+). Penatalaksanaan: O2 ½- 1 lt/mnt (Sprn) Antibiotik: Ampicillin 50- 100mg/kg/hr terbagi 4 dosis (Opicillin R sirup 125mg/5ml, kaplet 250mg) atau Eritromisin 30-50mg/kg/hr terbagi 4dosis (ErysanbeR sirup 200/5ml, kaplet 250mg) JIKA KONDISI BERAT DAPAT DIKOMBINASI Kloramfenicol 50- 100mg/ kg/hr terbagi 3dosis (ColmeR sirup 125 mg/ 5ml, kaplet 250mg) atau Gentamisin 3-5mg/kg/hr (pyogenta injeksi 10mg/ml) Mukolitik Bromhexin (MucosolvanR 4mg/5ml, 8mg/tab) 56
5.
Bayi: 2x1/2cth 2-6th:2x1cth atau 2x1/2 tablet 7-12th: 3x1cth atau 3x1/2 tablet Mengeluarkan lendir dapat juga dibantu dengan mengubah- ubah posisi. Antipiretik: Paracetamol 10mg/kg/kali (OttopanR sirup 120mg/5ml; drop 80mg/tts)diberikan 3x atau Sprn Bayi: 3x¼- ½ tts 1-3 th: 3x½- 1 cth 3-6 th: 3x1-2 cth 6-12 th: 3x2cth jika diperlukan dapat diulang setelah 4jam. ATAU Ibuprofen 5mg/kg/kali (ProrisR sedian supp rectal, suspensi, tablet kunyah). JANGAN DIBERI ANTI HISTAMIN KARENA MENYEBABKAN SEKRET KERING DAN SUKAR KELUAR. Bronchitis kronis harus dicari underlying diseasenya. Pneumoni Infeksi parenkim paru yang dapat mengenai lobus, lobulus, dan interstisiel, yang dapt disebabkan oleh: bakteri, virus, jamur, benda asing (makanan, bensin), biasanya terjadi pada anak < 4 tahun. Klasifikasi: Pneumonia lobularis/ bronkhopoemoni Pneumoni lobaris Pneumoni interstisiel/ bronchiolitis Gejala klinis: Panas mendadak tinggi sampai 39- 400C Sesak nafas Gelisah Batuk Auskultasi :suara nafas mengeras, RBK(+), RBH(+), WHEEZING(+). Ctt. Menurut teori bronkho pneumoni RBH(+) sementara bronchiolitis wheezing(+), tetapi kenyataannya yang murni seperti teori sangat jarang, biasanya suara tambahannya sudah bercampur. Penatalaksannan: O2 ½- 1 lt/mnt Infus RL :bayi 1½x BB= tpm(makro) Anak 1x BB = tpm(makro) Antibiotik Ampicillin 50- 100mg/kg/hr terbagi 4 dosis 57
(Opicillin R sirup 125mg/5ml, kaplet 250mg) atau Eritromisin 30-50mg/kg/hr terbagi 4dosis (ErysanbeR sirup 200/5ml, kaplet 250mg) JIKA KONDISI BERAT DAPAT DIKOMBINASI Kloramfenicol 50- 100mg/ kg/hr terbagi 3dosis (ColmeR sirup 125 mg/ 5ml, kaplet 250mg) atau Gentamisin 3-5mg/kg/hr (pyogenta injeksi 10mg/ml) Mukolitik Bromhexin (MucosolvanR 4mg/5ml, 8mg/tab) Bayi: 2x1/2cth 2-6th:2x1cth atau 2x1/2 tablet 7-12th: 3x1cth atau 3x1/2 tablet Antipiretik: Paracetamol 10mg/kg/kali (OttopanR sirup 120mg/5ml; drop 80mg/tts) diberikan 3x atau Sprn Bayi: 3x¼- ½ tts 1-3 th: 3x½- 1 cth 3-6 th: 3x1-2 cth 6-12 th: 3x2cth jika diperlukan dapat diulang setelah 4jam. Ibuprofen 5mg/kg/kali (ProrisR sedian supp rectal, suspensi, tablet kunyah). Untuk mengeluarkan lendir jika perlu disuction 6. Asma Penyakit ssaluran nafas yang ditandai oleh meningkatnya reaktivitas trachea dan bronchus terhadap berbagai rangsangan. Gejala klinis bervariasi, yang khas adanya wheziing sewaktu ekspirasi. Ciri khas asma: Ada riwayat atopi atau alergi pada orang tua Adanya riwayat dermatitis atopi, biasany pada usia < 6bl Adanya faktor pencetus Pola serangan lebih sering pada malam hari Penatalaksanaan: O2 1/2- 1 lt/mnt Aminophilin ( untuk penderita miskin) Dosis awal 3-4 mg/kg dilarutkan D5% (bolus pelan), Maintenace :1-9 th ;1mg/kg/jam 9-16th ;0,85mg/kg/jam BricasmaR turbinhaler 1 sport:0,25mg; tablet 2,5mg ( untuk penderita mampu). 58
Dosis :1-2x sprot/ tiap kali serangan, dapat diulang jika setelah 20 menit tidak ada perbaikan. Maintenace :1-3 th ;2x 1/4 tab 3-6 th;2x 1/2 tab 7- 12th;2x 1 tab ctt. Jika keadaan darurat atau penderita tidak kooperatif atau fasilitas lain tidak ada, dapat menggunakan adrenalin 1:1000 dengan dosis 0,01 ml/kg (S.C) Mukolitik Bromhexin (MucosolvanR 4mg/5ml, 8mg/tab) Bayi :2x1/2cth 2-6th :2x1cth atau 2x1/2 tablet 7-12th :3x1cth atau 3x1/2 tablet Deksametazon 0,3-05 mg/kg/ hr dibagi 3 dosis (sedian injeksi dan tablet) Antibiotik Ampicillin 50- 100mg/kg/hr terbagi 4 dosis (Opicillin R sirup 125mg/5ml, kaplet 250mg) atau Eritromisin 30-50mg/kg/hr terbagi 4dosis (ErysanbeR sirup 200/5ml, kaplet 250mg) 7. TB anak Untuk mendiagnosa TB anak dengan mengguinakan tes tuberkulin/ PPD tes S5tu 0,1 ml; yang hasilnya dibaca 48 jam sesudah penyuntikan. Menilai pengukuran hasil: 0-5 mm :(-) 5-9 mm : meragukan 10 atau > : (+) ctt. : Penderita yang telah di imunisasi BCG kriteria positifnya dengan ukuran indurasi lebih besar dari penderita yang belum BCG. Selain itu untuk mendiagnosa TB dapat disokong dengan photo thorak, yang biasanya memberikan gambaran pembesaran lymponodi. Penatalaksanaan: OAT: INH :10- 20 mg/kg/hr dosis tunggal, p.c, lama pengobatan minimal 1 th. Rifampisin: 10- 20 mg/kg/hr dosis tunggal, a.c, lama pengobatan minimal 1 th. Ctt. Penggunaan INH dan Rifampisin dapat berefek gg fungsi hepar. Dapat juga ditambah OAT lain: Streptomisin :30- 50mg/ kg/ hr (Max. 750mg/ hr) selama 1-3 bulan Pirazinamid :30-35mg/kg/ hr terbagi 2dosis, selama 4-6 bl 59
Etambutol :20mg/kg /hr a.c Dapat ditambahkan kortikosteroid Prednison : 1-3 mg/ kg/ hr Berfungsi sebagi anti flogistik dan adjuvan.
Neurology anak Kejang Penatalaksanaan : diberikan Diazefam 0,5 masukanberlahan atau Diazefam perectal (Stezolid R) dosis:BB<10kg; 5mg BB>10kg;10mg
mg/kg
I.V
Bila kejang tidak berhenti dalam 15menit Diulang dosis/ cara yang sama Bila kejang tetap tidak berhenti dalam 15 menit Diulang dosis/ cara yang sama Bila kejang tetap tidak berhenti dalam 15menit Fenitoin 15mg/ kg (I.V) Dosis maintenance: 5mg/ kg/ hr (sebaiknya periksa kadar obat diplasma) Bila kejang berhenti Phenobarbital , dosis: Neonatus :30mg (I.M) 1bl- 1th :50mg (I.M) > 1th :70mg (I.M) 4 jam kemudian Dosis Fenobarbital: Hari I- II :8-10mg/kg/hr terbagi 2 dosis. Hari III- IV :4-5mg/kg/hr terbagi 2 dosis Ctt. - Jika tidak tersedia Diazefam dapat menggunakan langsung Phenobarbital - Dosis maximal 200 mg/hr 60
Sebaiknya dirujuk ke RS, t.u kejang > 15 menit, kejang komplex, atau ada tanda- tanda kelainan SSP.
-
Differensiasi diagnosa Infeksi susunan saraf pusat Klinis/ Lab Awitan Demam Kejang
Ksadara n Parese Kaku Kuduk TX
1.
Meningtis Encep Purulent a Akut Akut <7hr <7hr Umum/fokal Umum Singkat Singkat Kdg Kdg twitching twitching Somnolent- Apatis sopor
Kronis >7hr Umum Singkat Kdg twitching Somnolen t- sopor
+/+/-
+/+
++/+
+
simptom
AB
OAT
simptom
tis
Meningtis TB
Meningtis Serosa virus Akut <7hr Umum >15meni t Sadarapatis
Kejang demam
Enceppaty Kronis >7hr Umum Singkat
Akut <7hr Umum Singkat
Apatissomnole nt -
Sadarapatis
Penykt dasar
Penykt dasar
-
Kejang demam (febril et konvulsion) Kejang demam sederhana :bangkitan kejang yang terjadi pada suhu > 38,5 0C, bersifat umum (tonik, klonik, tonik-klonik, atau atonik), berlangsung <15 menit , hanya sekali dalam 24 jam, tidak ada bukti infeksi intra kranial atau gangguan metabolisme berat, terjadi pada anak dengan gejala neurologi normal usia 6 bl – 5 th, selain kriteria diatas termasuk kejang demam komplek. Penyakit dasarnya sering disebabkan infeksi saluran nafas atas, otitis media akut, pneumoni, gastroenteritis dan ISK Kejang tidak selalu muncul pada panas tertinggi. Penanganaan: Liat penanganan kejang dihal depan Anti piretik Paracetamol 10mg/kg/kali (OttopanR sirup 120mg/5ml; drop 80mg/tts)diberikan 3x atau Sprn Bayi: 3x¼- ½ tts 1-3 th: 3x½- 1 cth 3-6 th: 3x1-2 cth 6-12 th: 3x2cth jika diperlukan dapat diulang setelah 4jam. Ibuprofen 5mg/kg/kali (ProrisR sedian supp rectal, suspensi, tablet kunyah). Mengobati penyakit dasarnya.
61
Indikasi pemberian profilaksis Phenobarbital(4-5 mg/kg/hr terbagi 2 dosis): Sebelum kejang demam pertama sudah ada kelainan neurologi. Riwayat kejang demam pada orang tua atau saudara kandung. Kejang demam. 15menit, fokal, atau diikuti kelainan neurologis sementara atau menetap. Dapat dipertimbangklan pemberian profilaksis pada bayi berumur kurang dari 12 bl atau terjadi kejang multipel dalam satu episode demam. Pemberian profilaksis paling lama 1th dan harus tappering off Efek samping: Diazepam :Depresi nafas Ataxia Mengantuk Hipotoni Phenobarbital :Iritabel Hiperaktif Agresif Ctt. Efek samping Phenobarbital dapat dikurangi dengan menurunkan dosis. 2. Encephalitis Infeksi jaringan otak oleh berbagai macam mikro organisme. Penatalaksaan: Sebagian besar encephalitis disebabkan oleh virus sehingga pengobatan etiologi tidak ada, hanya pengobatan simptomatik. Untuk dr umum sebaiknya dirujuk ke RS Mengobati demam tinggi dengan surface cooling yaitu pendinginan dengan es pada bagian tubuh yang banyak pembuluh darah seperti: ketiak, dahi, leher, lipat paha tiap 10 menit kompres harus diangkat untuk menghindari nekrosis.dapat juga ditambahkan: Obat hibernasi untuk menurunkan metabolisme: kombinasi klormetazine 2mg/kg/hr danprometzine 4mg/kg/hr. atau dapat juga menggunkan Paracetamol 10mg/kg/kali, diberikan 3x sehari atau Sprn (dengan jarak pemberian min. 4 jam) Untuk mencegah oedem: dexametazon 0,5mg/kg/hr dibagi 3 dosis. Dan IVFD yang digunakan yang rendah Na. Untuk mengatasi TIK yang meningkat: manitol Periksa jalan nafas berkala. Pada keadaan asidosis: Bic-nat (melon R 7,5 %) 62
Antibiotik Ampicillin 50- 100mg/kg/hr terbagi 4 dosis (Opicillin R sirup 125mg/5ml, kaplet 250mg) atau Eritromisin 30-50mg/kg/hr terbagi 4dosis (ErysanbeR sirup 200/5ml, kaplet 250mg) dikombinasi dengan Kloramfenicol 50- 100mg/ kg/hr terbagi 3dosis (ColmeR sirup 125 mg/ 5ml, kaplet 250mg) atau Gentamisin 3-5mg/kg/hr (pyogenta injeksi 10mg/ml) Meningitis bakterial Etiologi terbanyak: Usia 1- 6 bl : Haemophilus influenza bakteri (HIB) dan enterobacter Usia 6- 12 bl : HIB Usia 12- 24 bl : Streptococcus Usia 24- 60 bl : Enteribacter Penatalaksanaan: Untuk dr umum sebaiknya dirujuk ke RS TX Etiologi: a. Seftriakson 50-75 mg/kg/hr I.V dibagi 2dosis atau b. Ampicillin 200-400mg/kg/hr I.V dibagi 6 dosis dan dikombinasikan Kloramfenicol 100mg/kg/hr I.Vdibagi 4 dosis Pengobatan simtomatik: Pemberian pengobatan kejang Pemberian obat- obat antipiretik (liat encephalitis) Pengobatan suportif: Untuk mengurangi kerusakan otak karena anoksia: O 2 ½- 1 lt/mnt. Meningitis tuberkulosa Merupakan komplikasi penyebaran tuberkulosa primer dari
3.
4. paru.
Gejala klinis: a. Stadium I (prodromal) Tanda demam/ kelainan, tidak suka bermain, tidur terganggu, kemudian menjadi apatik, anoreksia, obstipasi dan muntah. Pada anak yang lebih besar bisa mengeluh sakit kepala. b. Stadium II (Transisi) Kejang, rangsang meningeal, ubun- ubun cembung (Pada bayi), kelumpuhan syaraf berupa nistagmus dan strabismus serta kelumpuhan syaraf yang lain. c. Stadium III (terminal) Kelumpuhan, koma, pupil melebar dan tidak bereaksi, nadi dan nafas tidak teratur. Diagnosa berdasarkan: 63
5.
a. Gejala b. Sumber c. Photo thorax d. PPD tes e. LCS Penatalaksanaan: Untuk dr umum sebaiknya dirujuk keRS OAT: INH 10-20 mg/kg/hr (max. 300mg/kg/hr) oral.Komplikasi neurophaty perifer, lamanya pengobatan minimal 1th. (bayi dan anak tidak perlu piridosin). Rifampisin 10-20 mg/ kg/ hr peroral, diberikan sebelum makan, menyebabkan urine merah, efek samping berupa hepatitis, kelainan gastrointestinal dan trombositopenia, pengobatan minimal 9 bulan. Atau dapat pula ditambahkan Pirazinamid, Etambutol. Kortikosteroid Dexametazon, dosis 0,25- 0,5 mg/kg/hr dibagi 3 dosis, pemberian kortikosteroid selama 2-3 minggu, kemudian diturunkan secara bertahap sampai lama pemberian 1bulan. Pengobatan simtomatik. Status Epileptikus Serangan epilepsi yang berlangsung 30 menit atau lebih, berubah dalam waktu yang singkat, tanpa pulihnya kesadaran antara 2 serangan. Status konvulsi dapat berupa status konvulsi atau status non konvulsi. Penatalaksanaan: Untuk dr umum sebaiknya dirujuk keRS Pemasangan infus Nacl 0,9%, dan berikan bolus glukosa 20% sebanyak 2ml/kg Berikan Diazefam dan Phenobarbital sesuai pengobatan kejang.
Infeksi Anak 1.
Dengue Haemoragie Fever (DHF) Infeksi virus yang bermanifestasi demam akut, disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi timbulnya rejatan dan menimbulkan kematian. Klinis: Panas mendadak terus- menerus 2-7 hr tanpa sebab yang jelas. Manifestasi perdarahan Hepatomegali Kegagalan sirkulasi Laboratorium: 64
2.
Trombositopeni, At< 100.000 Haemokonsentrasi, Hct> 20% Diagnosa : 2 klinis dan 1 lab Gejala klinis lainnya: Flused Nyeri Kelemahan umum Hasil lab. Lainnya: Leukopeni Plasma protein Penatalaksanaan: Hati- hati pada demam hari ke-4. Bagi dr umum jika ada pasien dengan tanda- tanda perdarahan spontan sebaiknya dirujuk ke RS. IVFD: jika muntah dan Hemokonsentrasi, dengan menggunakan RA (asering) atau RL Ctt. Asetat di metabolisme diotot sehingga lebih baik penggunanannya dibanding laktat yang di metabolisme dihepar. BB(kg) tpm (makro) 10 10 11 11 12 12 13 dst 20 21-25 >40 25 Anti piretik : Paracetamol 10mg/kg/kali (OttopanR sirup 120mg/5ml; drop 80mg/tts) diberikan 3x atau Sprn Bayi: 3x¼- ½ tts 1-3 th: 3x½- 1 cth 3-6 th: 3x1-2 cth 6-12 th: 3x2cth jika diperlukan dapat diulang setelah 4jam. Antibiotik Ampicillin 50- 100mg/kg/hr terbagi 4 dosis (Opicillin R sirup 125mg/5ml, kaplet 250mg) atau Observasi: KU, VS, Tanda perdarahan. Lab. At, Hct Demam Thypoid Diagnosa klinis atas dasar: A. Anamnesa:
65
Panas lebih dari 7 hari, pada minggu pertama meningkat secara gradue, siang hari normal, malam hari meningkat panas. Gangguan gastro intestinal: mual, muntah, diare, nyeri perut, konstipasi. Malaise, nyeri kepala, batuk. Gangguan kesadaran : apatis, somnolent, gelisah. B. Pemeriksaan fisik: Lidah typoid (permukaan kotor, tepi hiperermis, kadang termor) Hepatomegali Spelomegali Nyeri tekan abdomen C. Pemeriksaan khusus Tes widal Hasil Lab. Widal: (+) jika titer O > 1/160 Ctt. Pemeriksaan widal positif setelah akhir minggu pertama. Pemeriksaan Gaal kultur (diagnosa pasti). D. lab. Darah rutin: Anemia normositik- normokromik Leukopeni Trombositopeni Limfositosis LED umumnya meningkat E. Pemeriksaan tinja Biakan tinja (+) pada minggu ke 2-3. Penatalaksanaan: A. Umum Tirah- baring sampai 3 hari bebas panas. Makanan yang diberikan makanan saringlunak yang tidak banyak serat, tidak banyak memperoduksi gas. B. Khusus Etiologi: a. Kloramfenicol 50mg/kg/hr (PalmicolR) dalam dosis terbagi 4. atau b. Thiamfenicol 50mg/kg/hr (Opiphen R ) dalam dosis terbagi 4.atau alterantif lain c. Ampicillin 100mg/kg/hr(Opicillin R) dalam dosis terbagi 4. Simptomatik; a. Antipiretik (lihat DHF)
66
b. Jika stomatitis berikan Nistatin (Candistin R oral drop ), dosis
3.
Bayi :4x 1-2ml Anak :4x 1-4ml Ctt. Tiap ml: 100.000IU, Pemakaian lebih dari 5.000.000 IU per hari dapat menimbulkan gangguan GIT. Morbili Penyakit akut yang disebabkan oleh virus Paroxymal.Virus ini terdapat dalam sekret nasopharing dan darah selama masa prodromal sampai 24 jam setelah timbul bercak. Cara penularannya melalui droplet dan kontak. Penyakit ini terbagi atas 3 stadium: Stadium kataral (prodromal) Berlangsung 4-5 hari disertai panas, malaise, batuk, fotofobi, konjungtivitis dan koriza.Dan terdapat tanda khas bercak koplik dimucosa buccal. Stadium erupsi Koriza dan batuk bertambah, makula eritema disertai menaiknya suhu badan. Macula muncul pertama kali dibelakang telinga, disusul lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah dan mencapai ekstremitas. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut mandibula. Kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit, mulut danGIT. Dapat pula dijumpai diare dan muntah. Stadium konvalensi Erupsi meninggal hiperpigmentasi, suhu turun sampai normal. Ctt. DD: German measles: tidak ada bercak koplik, ada pembesaran kel. Suboccipital, servikal bag. post or, belakang telinga. Eksantema subitum: Ruam muncul saat suhu badan menjadi normal. Penatalaksaan: a. Penderita rawat inap RS, jika; KU lemah sekali Intake makan/cairan kurang atau banyak muntah/diare Hipertermi, kejang Ada komplikasi b. Medika mentosa: Antipiretik (lihat DHF) Mukolitik Bromhexin (MucosolvanR 4mg/5ml, 8mg/tab) Bayi: 2x1/2cth 2-6th: 2x1cth atau 2x1/2 tablet 67
4.
6.
7-12th: 3x1cth atau 3x1/2 tablet Antibiotik Ampicillin 50- 100mg/kg/hr terbagi 4 dosis (Opicillin R sirup 125mg/5ml, kaplet 250mg) atau Eritromisin 30-50mg/kg/hr terbagi 4dosis (ErysanbeR sirup 200/5ml, kaplet 250mg) JIKA KONDISI BERAT DAPAT DIKOMBINASI Kloramfenicol 50- 100mg/ kg/hr terbagi 3dosis (ColmeR sirup 125 mg/ 5ml, kaplet 250mg) atau Gentamisin 3-5mg/kg/hr (pyogenta injeksi 10mg/ml) ATAU DAPAT JUGA MENGGUNAKAN: Cefotaxim 50-100mg/ kg/ hr I.V dibagi 2 dosis Parottis epidemika Penyakit kelenjar ludah akut yang sangat menular, dengan gejala khas pembesaran kelenjar ludah terutama parotis. Gejala klinis: 1. Panas ringan sampai berat 2. Keluhan didareah parotis disertai pembesaran 3. Keluhan nyeri otot terutama leher, sakoit kepala dan rasa malas. 4. Kontak dengan penderita sebelumnya (masainkubasi 2-3 mgg) 5. KU bervariasi dari tampak aktif sampai sakit berat. Penatalsanaan: 1. Istirahat yang baik dirumah 2. Makan- minum yang cukup. 3. Nasehat kemungkinan menularkan keanak lain. 4. Medika mentosa: Analgetik- antipiretik: Anak> 6tahun: 250-500mg/kali max. 2gr/hr atau Paracetamol 10mg/kg/kali, dengan dosis 3x. Difteri Penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Coryne bacterium Difteriae. Sifatnya mudah menular dengan menyerang traktus respiratorius bagian atas, dengan tanda khas terbentuknya pseudomembran dan dilepaskannya endotoksin yang dapat menimbulkan gejala umum dan lokal . Klasifikasi: Infeksi ringan Pseudomemebran terbatas pada daerah hidung dan faucial dengan gejala nyeri telan. Infeksi sedang
68
7.
Pseudomembaran menyebar lebih luas sampai dinding posterior pharing denga oedem ringan laring dengan pengobatan konservatif. Infeksi berat Disertai gejal sumbatan jalan nafas yang berat. Yang hanya dapat diatasi dengan traekheostomi. Juga gejala komplikasi miokarditis, paralisis, ataupun nefritis dapat menyertainya. Gejala klinis: Masa tunas 2-7 hari. Gejala umum timbulnya berupa demam yang tidak begitu tinggi, lesu, pucat, nyeri kepala, dan anoreksia sehingga penderita tampak lemah sekali, gejala ini disertai denga gejala khas untuk setiap bagian yang terkena seperti pilek atau nyeri telan atau sesak nafas denga sertak dan stridor, sedangkan gejala akibat eksotoksin seperti miokarditis, paralisis jaringa syaraf atau nefritis. Penatalaksanaan: i. ADS pemberiannya satu kali saja dengan dosis: Difteri ringan :20.000IU (I.M) Difteri sedang :40.000IU (I.M) Difteri berat : 60.000IU (I.M) ii. Penicillin procain dengan dosis 50.000100.000U/kg/hr diberikan 1x perhari selama 10 hari. iii. Kortikosteroid hanya diberikan pada difteri berat dan ada obstruksi jalan nafas oleh karena oedem laring. iv. O2 : ½ -1 lt/mnt v. Pemeriksaan EKG pada minggu ke-2, bila ada komplikasi terapi sesuai komplikasi. Apabila ada tanda- tanda obstruksi perlu dipikirkan untuk dilakukan tracheostomi. Pertusis Penyakit infeksai akut yang ditandai dengan batuk ngikil spasmodik disebabkan oleh bordetella pertusis dengan lesi biasanya terdapat pada bronchus dan brinchiolus tetapi mungkin juga terdapat perubahan pada mucosa trachea, laring, nasopharing. Gejala klinis: Masa tunas 7-14 hari. Penyakit ini terbagi atas 3 stadium: Stadium kataralis Lamanya 1-2 minggu. Pada permulaan hanya batuk- batuk ringan, terutama pada malam hari. Gejala lainnya ialah pilek, serak, dan anoreksia. Stadium ini menyerupai influenza. Stadium spasmodik
69
Lamanya 2-4 minggu. Pada akhir minngu batuk bertambah berat dan t4erjadi paroksismal berupa batuk yang khas. Penderita tampak berkeringat, pembuluh darah leher dan muka melebar. Penderita tambpak gelisah dengan muka sianotik. Kadang- kadang tampak pula perdarahan subkonjungtiva dan epistaksis oleh mingkatnya tekanan waktu serangan batuk. Stadium konvalensi Lamanya kira-kira 2 minggu sampai sembuh. Pada minggu keempat jumlah dan berat serangan batuk berkurang, juga muntah berkurang, nafsu makan pun timbul kembali. Penatalaksanaan: Antibiotik: Eritromisin 50mg/kg/hr (ErysanbeR sirup 200/5ml, kaplet 250mg) dikombinasi dengan Kloramfenicol 50- 100mg/ kg/hr terbagi 3dosis (ColmeR sirup 125 mg/ 5ml, kaplet 250mg) atau Mukolitik: Bromhexin (MucosolvanR 4mg/5ml, 8mg/tab) Bayi: 2x1/2cth 2-6th: 2x1cth atau 2x1/2 tablet 7-12th: 3x1cth atau 3x1/2 tablet. Ekspektoran: Gliseril guaiakolat: Anak> 6tahun :50-100 mg tiap 2- 6jam (max. 600mg) Antitusif: Dekstrometofan Hbr :1mg/kg/hr, dibagi 3-4x Sedatif: ( kalau perlu saja) Phenobarbital (luminal R) 3-5 mg/kg/hr dibagi 3 dosis. 8. Teranus Penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Clostridium tetani, bakteri gram positif yang terdapat ditanah, kotoran manusia, kotoran hewan terutama kuda. Gejala klinis: Masa tunas 5-14 hari, dalam waktu 48 jam penyakit ini: Trismus Kaku kuduk sampai opistonus Kejang tonik Risus sardonicus Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri kepala, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini. Spasme Yang khas yaitu badan kaku dengan opistonus, ekstremitas inferior dalam keadaan 70
ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat, anak tetap sadar. Spasme mula- malu intermiten diselingi periode relaksasi, kemudian disertai rasa nyeri. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernafasan laring. Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot uretra. Panas biasanya tidak begitu tinggi Lekositosis ringan dan kadang- kadang terjadi peningkatan tekanan intra kranial. Pencegahan: Mencegah terjadinya luka Perawatan luika adekuat Pemberian ATS (anti tetanus serum) Pada beberapa jam sesudah luka, umumnya diberikan 1500U I.M (skin tes terlebih dahulu). Penatalaksanaan: Untuk dr umum sebaiknya dirujuk ke RS. Berantas kejang : 1. Diazepam 0,1-0,2 mg/ kg/x I.V diberikan 4-6x/hr 2. Phenobarbital, dosis awal: anak<1th: 50mg, anak >1th: 75mg. dilanjutkan dengan 5mg/ kg/ hr dibagi 6 dosis. Ctt. Untuk menghindari kejang, penderita dirawat di ruangan yang tenang, tidak terlalu terang dan tidak menyilaukan serta hindari rangsangan. Pemberian ATS 20.000 Perawatan luka: Bersihkan, kalau perlu debridement, buang benda asing, biarkan luka terbuka. Antibiotik: Penicillin G 100.000U/ kg/ 6jam, selama 10 hari. Atau Tetrasiklin 25- 50 mg/kg /hr (mx.2gr/ hr) dibagi 3-4 dosis. Ctt. Anak yang pernah menderita tetanus dan belum pernah vaksin tetanus, juga harus divaksin, satu bula setelah sembuh.
Nefrologi anak 1.
Infeksi Saluran Kemih Klinis: Gejala klinis yang sering terjadi seperti Panas, nyeri tekan, dysuria, Polakisuria. Disamping itu kadang juga 71
2.
dijumpai gangguan pertumbuhan, nyeri abdomen, muntah, ngompol, diare, hematuri, urine berbau dan nyeri pinggang. Laboratorium: Kultur: koloni>100.000 Protein urine (+) ringan Lekosit >5 perlapang pandang Glukosa (+) ringan Penatalaksanaan: Menghilangkan infeksi dan mencegah infeksi Medika mentosa: Ampicillin (Opicilin R ) 100- 200 mg/kg/ hr dan terapi berdasarkan simptomatik. Sindroma nefrotik Terdiri: Proteinuria >50mg/ kg/ 24 jam Hipoalbuminemia < 2,5 gr/dl Edema dan hipercholesterolemia Penatalaksanaan A. Umum: Untuk dr umum sebaiknya dirujuk keRS Diet :Tinggi protein (3-4 gr/kg/ hr) Rendah garam Pembatasan cairan, min. 50ml/kg + jml cairan yang eksresikan lewat urine dan muntah. Aktivitas: Tirah baring hanya dilakuka jika keadaan Oedem berat dan keadaan yang berbahay seperti, hipertensi hebat. Hindari stress psikologi Diuretik:Furosemid 0,5- 1 mg/kg /kali, diuretik diberikan hanya jika oedem yang mengganggu. Tranfusi albumin: Jika kadar albumin < 1,5 gr/ dl, maka diberikan albumin 0,5- 1,5 gr/ kg. B. Khusus: Untuk menimbulkan remisi: Prednison 2mg/kg/hr, max. 60 mg/hr dibagi 3 dosis, diberikan sampai ada respon (3hr berturut- turut proteinuria (-)), max 28 hari, jika belum ada respon, dosis ditingkatkan 2x lipat: 4mg/kg/hr (max. 28 hr), jika belum ada respon , dikombinasi prednison 2mg/kg/hr dengan Siklofosfamide2,5 mg/ kg/ hr, peroral dosis tunggal Ctt. Pemberian siklofosfamide harus dengan AT .3000 Mempertahankan emisi, selama 28 hari,pemberiannya 3hr berturut- turut atau 2hr sekali. Tapering Dosis diturunkan setiap 2 minggu 0,5 mg/kg /hr. 72
Ctt. Setiap pemberian kortikosteroid jangka waktu lama, harus diberikan KCl 75mg/ kg/ hr dibagi 3dosis. 3. Gagal ginjal akut Gangguan fungsi ginjal mendadak ditandai dengan menurunnya GFR secara mendadak. Fase gagal ginjal akut: Fase oliguri; Lamnya 5hr/> Urine berkurang BD < atau = 1010 Ph<6 Proteinuria, eritrosituria, silinder hyalin Ureum neningkat Hiperkalemi, hiperfosfatemia, hiponatremia. Ctt. Batasan oliguri: Bayi :<125ml /hr !-5 th :<200ml/ hr Dewasa :<400ml /hr Fase diuretik: Lamanya 5hr / > Mengeksresi ureum, Na, K,Cl Dehidrasi Hipokalemi Anemia Fase post diuretik Penatalaksanan: Untuk dr umum sebaiknya dirujuk ke RS Balance cairan; Cairan yang masuk= kebut. Cairan min, (50ml/kg/hr)+ muntah+ diare. Cairan yang biasa digunakan adalah D10%, tidak boleh cairan elektrolit. Untuk mencegah kataboisme protein, dapat diberikan asam amino 0,5 gr /kg. Jika dicurigai infeksi, berikan antibiotik yang tidak mempengaruhi filtrasi ginjal. Ctt. Antibiotik yang menganggu filtrasi ginjal: golongan aminoglikosid. Bila hipertensi berikan Klonidin 2 g/ kg diberikan dengan dilarutkan D10%, dalam waktu 10- 15 menit. Jika tekanan darah mulai normal, dosis pemeliharan 2 g/ kg /24 jam dibagi 3 dosis, @ pemberiaan di drip 1 flabot D10% dengan kecepatan 15tpm. Jika penderita sudah dapat minum obat oral, diberikan 7,5 g /kg /hr dengan dosis terbagi 3. Diuretik Cara pemberian: 73
Furosemid (Lasix R) 2mg/kg (max. 40 mg) I.V Urine 1jam <20ml /jam tidakberhasil pemberian diulang
>20ml/jam berhasil
urine 1jam >20ml /jam, maintenance 2mg/ kg/ 6jam Ctt. Diuresis dikatakan berhasil jika produksi urine >20ml/jam.
Gastroenterology anak 1.
Diare Penyebab diare pada anak; Virus >50% kasus diare pada anak terjadi karena virus (rotavirus).
74
Bakteri E. Coli enterositogenik (ETEC), V. Cholera menyebabkan diare dengan cara menempel dimukosa usus sehingga tejadi perubahan epitel yang pada akhirnya terjadi berkurangnya kapasitas penyerapan, dan peningkatan sekresi. V. Cholera menyebabkan diare yang berat dan dalam jangka waktu singkat menyebabkan kematian jika dehidrasi tidak teratasi. Shigella, C. Jejuni, E. Coli enteroinvasif, salmonela menyebabkan diare berdarah melalui invasif dan perusakan sel epitel mucosa.
Penilaian diare: Tanda- tanda Derajat diare Terdapat 2 atau lebih dari tanda dibawah ini: Letargi atau tidak sadar Dehidrasi berat Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Turgor kembali sangat lambat Terdapat 2 atau lebih tanda- tanda dibawah ini: Dehidrasi ringan Gelisah, rewel, mudah -sedang marah Mata cekung Haus/ minum dengan lahap Turgor kembali lambat Tidak cukup tanda- tanda untuk Tanpa dehidrasi diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan- sedang. Penatalaksanaan: Rehidrasi; Dehidrasi ringan :3-7% x BB(gr)= ….ml/3jam Dehidrasi berat :30ml/kg/jam diteruskan 70ml/ kg/7jam. Ctt. Cairan infus yang digunakan Rl atau D1/4 S atau Kaen…. KCl :25mg/kg/x, diberikan 3x sehari. Antibiotik: V.Cholera
Tetrasiklin(tetradexR)
50mg/kg/hr
Amuba
Metronidazol (ImetroletR) Kotrimoksazol
30mg/kg/hr
Shigella,
75
6mg/kg/hr
Dosis Terbagi 4 Dosis Terbagi 4 Dosis
Champilobacter, E.Coli invasive
Terbagi 2
Probiotik: Lactobacilus (Lacto B R) diberikan pada penderita diare dengan dugaan etiologi Virus atau karena pemakaian antibiotik oral lama. Dosis: Bayi :3x 1 tab Anak :3x2 tab Dewasa :3x4 tab Ctt. Cara pemberiannya dapat dicampurkan dengan makan. Selama pemakaian ini tidak boleh mengunakan antibiotik oral. Antibiotik : Paracetamol 10mg/kg/kali (OttopanR sirup 120mg/5ml; drop 80mg/tts)diberikan 3x atau Sprn Bayi: 3x¼- ½ tts 1-3 th: 3x½- 1 cth 3-6 th: 3x1-2 cth 6-12 th: 3x2cth jika diperlukan dapat diulang setelah 4jam. Ibuprofen 5mg/kg/kali (ProrisR sedian supp rectal, suspensi, tablet kunyah). 2. Vomitus Metoklopramida Hcl(Damaben R , drops 4mg/ml, tablet 10mg/kg, oral solution) dosis : anak <6th : 0,1mg/ kg 30 a.c atau sebelum tidur. 3. Ikteric Fisiologi: Terjadi pada hari ke2-3, tidak mempunyai dasar patologis, Menghilang kurang lebih 2 minggu. Peningkatan bilirubin indirek 5mg/hr, bilirubin indirek dalam darah <20mg% (bayi cukup bulan) atau < 12,5 mg% (bayi kurang bulan). Kadar bilirubin direk ≤1mg%. Patologis: Keadaan dimana bilirubin indirek mencapai kadar yang berpotensi untuk terjadinya kern ikteric.Bilirubin indirek ≥20mg% (bayi cukup bulan) atau ≥ 12,5 mg% (bayi kurang bulan). Penilaian perkiraan kadar tinggi bilirubin Derajat Perkiraan Anggota tubuh ikterik bilirubin (mg%) I 5 Kepala, leher II 9 Daerah badan atas III 11,4 Daerah badan bawah IV 12,4 Tampak sampai lengan & bawah lutut
76
V 16 Tampak sampai tangan dan kaki Penatalaksanaan: Bagi dr umum sebaiknya Ikterik derajat ≥ II dirujuk ke RS. Derajat I: Pemberian ASI sedini mungkin Terapi sinar matahari ½ jam tiap pagi. Derajat ≥ II: lamp terapi, terapi tukar.
Gizi Anak Berdasarkan antopometri BB/T (%): Gizi obesitas super :>200% Gizi obesitas berat :150- 200% Gizi obesitas sedang :135- 150% Gizi obesitas ringan :120- 135% Gizi lebih (overweight):110-120% Gizi baik :90- 110% Gizi kurang :70-90% Gizi buruk :<70% 1. Gizi buruk Terbagi 2 jenis: Kwasiorkor Marasmmmus Wajah Bulat runcing St. mentalis Apatis cengeng Rambut Kemerahan, mudah d.b.n dicabut Kulit & jar. lemak Tidak keriput, lemak Sangat keriput, jar. masih ada Lemak sangat sedikit Abdomen Cembung, hepar d.b.n membesar, atau mengecil jika sirosis Penatalaksanaan: a. Jika mengalami hipoglikemi (<50mg/dl) Sebaiknya dirujuk keRS Berikan 50ml glukosa 10%, dilanjutkan pemberiannya tiap 30 menit @1/4nya. Antibiotik : Kotrimoxazol, selama 5 hr peroral BB>4kg :2x5ml BB< 4kg :2x2,5ml Atau Ampicillin (vicillinR) 50mg/kg/6jam I.V dan I.M selama 2 hari. Dan Gentamisin 7,5 mg/kg/hr I.V dan I.M selama 7 hari. Pemeriksaan gula darah setelah 2 jam. b. Jika hipotermi Anak dihangati dengan cara kangaroo, dibungkus rapat. (jangan gunakan air panas, berbahaya!) 77
Seperti terapi hipoglikemi.
78
Tumbuh- Kembang Anak Pertumbuhan: Senyum Miring Tengkurap Duduk Gigi keluar Berdiri Berjalan
:1 bulan :3bulan :4bulan :6 bulan :7 bulan :11 bulan :14 bulan
79
Tata laksana
PRAKTIS
ILMU PENYAKIT KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
(OBSTETRI & GINEKOLOGI)
OLEH :
dr. Rudy Budijono
BAB III ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN ( OBSTETRI DAN GINEKOLOGI) I. OBSTETRI 1. Antenatal Care (=pengawasan wanita hamil) Bertujuan memperkecil morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin Jadwal pemeriksaan kehamilan : Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mungkin ketika haidnya terlambat satu bulan Periksa ulang 1 x sebulan sampai kehamilan 7 bulan Periksa ulang 2 x sebulan sampai kehamilan 9 bulan Periksa khusus bila ada keluhan-keluhan Nasihat-nasihat untuk ibu hamil : 1. Makanan/diet - Harus mendapat perhatian susunan dietnya, terutama mengenai jumlah kalori, protein yang berguna untuk pertumbuhan janin & kesehatan ibu. - zat-zat yang diperlukan : protein, karbohidrat, lemak, mineral atau bermacam-macam garam; terutama Ca, P, Fe; vitamin dan air. 2. Hindari rokok 3. Obat-obatan - Jika mungkin dihindari pemakaian obat-obatan selama kehamilan terutama dalam triwulan I 4. Menjaga kebersihan tubuh dan pakaian 5. Gerak badan - Dianjurkan jalan-jalan pagi hari dalam udara yang masih segar - Senam dapat dilakukan setelah kehamilan 5 bulan untuk kasus tanpa resiko tinggi. 6. Bekerja seperti biasa & cukup istirahat/rekreasi 7. Koitus 81
-
Koitus tidak dihalangi kecuali bila ada sejarah sering abortus/prematur, perdarahan pervaginam. Pada minggu terakhir kehamilan, koitus harus hati-hati. Bila ketuban sudah pecah, koitus dilarang. Orgasme pada hamil tua dapat menyebabkan partus prematurus.
Pemeriksaan ibu hamil Anamnesa Anamnesa identitas : nama, umur, agama, pekerjaan, dsb Anamnesa umum : - Tentang keluhan-keluhan, nafsu makan, tidur, defekasi, miksi, perkawinan, dsb. - Tentang haid, kapan mendapat haid terakhir. Jika HPMT diketahui, maka dengan rumus Naegele dapat ditaksir tanggal persalinannya, yaitu : TTP = tgl + 7, bulan – 3, tahun + 1 - Tentang kehamilan, persalinan, keguguran dan kehamilan ektopik atau kehamilan mola sebelumnya. II. Pemeriksaan fisik 1. Kesehatan umum ibu - Meliputi tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan, jantung, paru, dsb. 2. Pemeriksaan obstetri - Meliputi : 1. Inspeksi (periksa pandang) 2. Palpasi (periksa raba) 3. Auskultasi (periksa dengar) - Yang akan diuraikan disini adalah cara melakukan palpasi (menurut Leopold) yang terdiri atas 4 bagian : ☺ Leopold I : - Untuk menentukan umur kehamilan dan bagian apa yang terdapat dalam fundus - Sifat kepala ialah keras, bundar dan melenting, sedangkan sifat bokong lunak, kurang bundar dan kurang melenting. - Pemeriksaan tuanya kehamilan dari tingginya fundus uteri I. 1. 2.
82
☺ Leopold II : - Untuk menentukan dimana letaknya punggung anak (rata) dan dimana letaknya bagian-bagian kecil (tangan, kaki, muka) ☺ Leopold III : - Untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah & apakah bagian bawah anak ini sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul ☺ Leopold IV : - Untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul. Catatan : Leopold I-III pemeriksa menghadap muka pasien, Leopold IV pemeriksa menghadap ke arah kaki pasien.
-
-
Setelah selesai semua pemeriksaan di atas, baru dibuat diagnosa kehamilan. Sebagai dokter umum, kita sering menerima pasien ibu hamil untuk kontrol kehamilannya. Oleh karena itu, sebaiknya kita dapat menangani pasien tersebut dengan baik, terutama untuk kasus-kasus tanpa resiko tinggi. Sedangkan bila pada pemeriksaan ditemukan kasus-kasus resiko tinggi, kita dapat merujuk pasien tersebut ke spesialis kandungan/ RS, tentunya dengan penanganan awal seperlunya. Beberapa contoh kasus yang sering dijumpai dalam praktek dokter umum :
Kasus 1 : Pasien wanita, 25 tahun, G1P0A0, umur kehamilan 14+3 minggu datang untuk memeriksakan kehamilannya, konjungtiva anemis (+). Terapi : - Kita dapat melakukan anamnesis dan pemeriksaan obstetri yang baik untuk mendiagnosa kehamilan tersebut (resiko tinggi atau tidak). - Dapat kita berikan vitamin dan suplemen besi
83
Contoh resep : R/ Inbion caps no XXX S 1 dd I Inbion : tiap kapsul berisi Fe-glukonat 250 mg, Mn-SO 4 0.2 mg, CuSO4 0.2 mg, vit C 50 mg, asam folat 1 mg, vit B 12 7.5 mg, sorbitol 25 mg
Kasus 2 : Pasien datang untuk kontrol post kuretase abortus/post partum (normal/spontan). Contoh resep : R/ R/ R/
Auspilic kap no XV S 3 dd I Inbion caps no X S 1 dd I Methergin tab no X S 2 dd I
Auspilic : amoksisilin (250/500 mg) + asam klavulanat (125 mg) Methergin : metilergometrina hidrogen maleat (0.125 mg/tab; 0.2 mg/ml injeksi)
2. Hiperemesis gravidarum Emesis gravidarum normal pada hamil muda Hiperemesis gravidarum adalah emesis gravidarum yang berlebihan, yang menyebabkan gangguan keadaan umum. Biasanya dimulai pada kehamilan bulan kedua atau ketiga. Gejala : Vomitus yang frekuen Rasa mual, anoreksia, hipersalivasi, rasa tidak senang dengan sinar, suara, bau tertentu & kadang-kadang tidak senang dengan suami. Sulit tidur, rasa panas/perih pada epigastrium Etiologi : 1. Kasus ini mudah timbul pada wanita neurotik 1. Keadaan di bawah ini mempermudah terjadinya hiperemesis : preeklampsia, unwanted pregnancy, stres emosi, pyelitis, kondisi alergi. Pembagian hiperemesis gravidarum 1. Hiperemesis gravidarum ringan : - Belum ada dehidrasi - Vomitus berlebihan - Masih ada keinginan makan dan minum, walaupun termuntahkan kembali - Tidak/belum terjadi asidosis Terapi : 84
- Istirahat pada tempat yang tenang dan segar - Antivomitus - Sedativa - Berikan cairan elektrolit, oralit - Makan sedikit tapi sering - Diet tinggi protein dan karbohidrat 2. Hiperemesis gravidarum berat : - Dehidrasi berat - Keadaan umum lemah - Vomitus hebat, tanpa ada cairan masuk - Asidosis - Ketonuri positif - Delirium, somnolent atau koma Terapi : - Antivomitus (parenteral) - Atasi dehidrasi dengan caira elektrolit + nutrien - Atasi asidosis dengan bicarbonas natricus - Sedativa (luminal atau valium) - Tempat istirahat yang tenang Contoh resep : (hiperemesis gravidarum ringan) R/ Primperan tab no XV S 3 dd I R/ Valisanbe tab mg 2 no X S 2 dd II R/ Oralit sack no VI S ad libitum solve in aqua cc 200 Primperan : metoklopramida HCl (10 mg/tab; 10 mg/2 ml ampul) Valisanbe : diazepam (2 mg, 5 mg/tab)
3. Preeklampsia Merupakan kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias : 2. Hipertensi 3. Edema 4. Proteinuria Etiologi belum diketahui dengan pasti, teori yang sekarang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia plasenta”. Klasifikasi : Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : 1. Preeklampsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut : a. Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih, yang diukur pada posisi berbaring terlentang; atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara 85
pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam. b. Edema umum, kaki, jari tangan dan muka; atau kenaikan BB 1 kg atau lebih perminggu. c. Proteinuria kwantitatif 0.3 gram atau lebih perliter; kwalitatif 1+ atau 2+ pada urine kateter atau midstream. Penatalaksanaan rawat jalan : - Istirahat yang cukup, pekerjaan sehari-hari perlu dibatasi - Ibu hamil dianjurkan banyak duduk dan berbaring - Diet rendah garam & tinggi protein - Sedatif ringan seperti : # Phenobarbital 3 x 30 mg (7 hari), atau : # Diazepam 3 x 2 mg 97 (7 hari) - Roborantia - Kunjungan ulang tiap satu minggu 2. -
Preeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut : Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih Proteinuria 5 gr atau lebih perliter Oligouria, yaitu jumlah urine < 500 cc/24 jam Adanya gangguan cerebral, gangguan visus dan rasa nyeri di epigastrium - Terdapat edema paru dan sianosis Penatalaksanaan : - Pasien dirujuk ke RS untuk penatalaksanaan selanjutnya.
II. GINEKOLOGI 1. Endometriosis Adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi berada di luar kavum uteri, berhubungan siklus haid, jinak, dapat menyerbu ke organ lain dan bersifat progresif. Gejala dan tanda : Dismenorea (25-80 %) Infertilitas Nyeri panggul Dispareunia saat koitus, dirasakan di daerah kavum Douglasi Perdarahan uterus disfungsional Nyeri perut merata atau nyeri pinggang Nyeri supra pubik, disuria, hematuria Tanpa gejala Pemeriksaan dalam : terdapat nodul daerah cavum douglasi & daerah ligamentum sacrouterina yang sangat nyeri. Uterus : retrofleksi, sulit digerakkan Laparoskopi : tampak pulau endometriosis berwarna kebiruan yang tersebar. 86
Pengobatan : A. Medikamentosa - Hilangnya lesi endometriosis disebabkan oleh karena peristiwa anovulasi dan amenorea, yang mengakibatkan penekanan terhadap kelenjar adenohipofisis. Ini sangat rasional, wanita dibuat mengalami anovulasi/ amenorea dengan menggunakan preparat estrogen, androgen progesteron dan kombinasi. 1. 2. -
Estrogen Tidak dipergunakan lagi ES : hiperplasi adenomatosa/kistik & perdarahan hebat Estrogen-progesteron Sepertinya pil KB. Pemakaian 6-12 bulan ternyata dapat menghilangkan nyeri pelvis 75 %. - ES : kembung, nyeri payudara, oedem, perdarahan bercak 3. Progesteron - Medroxi progesteron asetat (Depoprovera/DMPA), dosis 100 mg tiap minggu, 4 x pemberian, diteruskan 200 mg tiap 4 minggu selama 6-9 bulan. 4. Danazol - Keluhan hilang sekitar 70-90 % - Keunggulan : menekan aktivitas makrofag dihindarkan fagositosis terhadap gamet maupun zigot. - ES : acne, perdarahan spotting, BB meningkat, libido menurun, buah dada mengecil, suara berubah - Dosis : 400-800 mg/hari dibagi dalam 2 kali pemberian, selama 3-6 bulan, dapat diteruskan sampai 9 bulan. 5. GnRH agonis - Menyebabkan hipogonadotropin hipoestrogenisme regresi jaringan endometriosis keluhan hilang. - Preparat yang dipergunakan : # Tapros 3.75 mg terdiri dari leuprorelin # Zoladex 3.6 mg terdiri dari gaserelin - Pemberian secara injeksi dimulai hari ke-5 haid diberikan subkutan atau im dengan interval 4 minggu, diberikan sampai 6 bulan. - Es : nausea, vomitus, oedem, sakit seluruh badan, pusing, mialgia, mammae mengecil. Contoh resep : R/
Azol caps no LX S 2 dd I
Azol : danazol (200 mg/caps)
B. Pembedahan Dilakukan dengan laparotomi, dikerjakan ovariektomi bilateral dan histerektomi. Hal ini menyebabkan estrogen rendah yang bersifat permanen.
87
2. Adnexitis Salphingitis menjalar ke ovarium hingga juga terjadi oophoritis. Salphingitis dan oophoritis disebut “adnexitis”. Gejala-gejala : Demam tinggi dengan menggigil, pasien sakit keras Nyeri kiri dan kanan di perut bagian bawah terutama jika ditekan Defanse kiri dan kanan di atas lig.Poupart Mual dan muntah karena rangsangan peritoneum. Kadang-kadang ada tenesmi ad anum karena proses dekat pada rektum atau sigmoid. Toucher : # Nyeri kalau portio digoyangkan # Nyeri kiri dan kanan dari uterus # Kadang-kadang ada penebalan dari tuba # Tuba yang sehat tak dapat diraba # Menorrhagi dan dysmenorhoe Karena adnexitis, terjadi perlekatan dengan usus yang dapat diraba sebagai tumor “adnex tumor” Terapi : Istirahat – simptomatik Broad spektrum antibiotika Kortikosteroid Contoh resep : R/ Corsacin kap mg 500 no X S 2 dd I R/ Danasone tab no XX S2–2–0 R/ Hedix kap no XV Corsacin : ciprofloksasin (250, 500 mg/kaplet) Danasone : dexametason (0.5 mg/tab) Hedix : metampiron 500 mg, diazepam 2 mg
3. Amenorea Adalah tidak adanya haid selama 3 bulan atau lebih Amenore primer kita pergunakan bila seorang wanita belum pernah mendapat menstruasi dan tidak boleh didiagnosa sebelumpasien mencapai umur 18 tahun. Amenore sekunder ialah hilangnya haid setelah menarche Pada beberapa keadaan terdapat amenore yang disertai galactorhoe, pada keadaan : Syndrom Chiari-Frommel, syndrom Forbes-Albright, syndrom Ahoemada-del Costello. Terapi diberikan menurut etiologi Contoh resep : (amenore sekunder) 88
R/ Gynaecosid tab no II S 1 dd I (2 hari) Bila disertai galaktorea, dapat diberikan pula : R/ Parlodel tab no X S 1 dd I Gynaecosid : metilestrenolon 5 mg, metilestradiol 0.3 mg (KI : hamil), biasanya setelah 3-6 hari akan terjadi haid Parlodel : bromokriptin (2.5 mg/tab) menekan prolaktin
4. Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Adalah perdarahan uterus abnormal (jumlah, frekuensi, lamanya) yang terjadi baik di dalam maupun di luar siklus haid, dan merupakan gejala klinis semata-mata karena gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-ovariumendometrium tanpa adanya kelainan organik alat reproduksi. Dapat terjadi pada setiap umur wanita yang dewasa, yang tersering terdapat pada masa pubertas dan climacterium.
89
PUD dapat dibagi : a. Perdarahan anovulatoar b. Perdarahan ovulatoar Terapi : Hormonal (progesteron/MPA) pada wanita yang masih muda, dosisnya 10-20 mg/hr selama 7-10 hari Senyawa antifibrinolitik (asam traneksamat) & senyawa antiprostaglandin (asam mefenamat) Kuretase Histerektomi pada tua Contoh resep :
R/ Provera tab mg 10 no XX S 2 dd I R/ Transamin tab no XV S 3 dd I R/ Ponstan tab mg 500 no XV S 3 dd I R/ Inbion tab no X S 1 dd I Provera : medroksi progesteron asetat /MPA (2.5 mg; 10 mg tab) Transamin : asam traneksamat (500 mg/tab salut) Ponstan : asam mefenamat (500 mg/tab, 250 mg/caps)
5. Syndrom menopause Menopause ialah haid terakhir, atau saat terjadinya haid terakhir, Diagnosis menopause dibuat setelah terdapat amenore sekurang-kurangnya satu tahun. Berhentinya haid dapat didahului oleh siklus haid yang lebih panjang, dengan perdarahan yang berkurang. Menopause yang artifisial karena operasi atau radiasi umumnya menimbulkan keluhan yang lebih banyak dibandingkan dengan menopause alamiah. Biasanya ditandai dengan adanya gangguan fisik/psikis. Gangguan fisik, seperti : muka berasa panas, banyak keringat, jantung berdebar-debar, pusing, sakit kepala, tidak dapat tidur, kesemutan. Gangguan psikis, seperti : psikis sangat labil, kadang-kadang sampai menjelma menjadi psychose climacterium. Terapi : Estrogen seperti lynoral 2 x 1 tablet dari 0.05 mg atau progynova. Juga sering digunakan sedativa Contoh resep :
90
R/ R/
Lynoral tab no XXX S 1 dd I Diazepam tab mg 5 no XXX S0–0-1
Lynoral : etinilestradiol (0.05 mg/tab)
6. Infertilitas/kemandulan Infertilitas merupakan kesuburan yang berkurang. Suatu pasangan disebut infertil kalau sang istri tidak hamil dalam waktu 1 tahun setelah kawin tanpa mempraktekkan kontrasepsi (disengaja). Dibedakan : infertilitas primer dan sekunder Pemeriksaan infertilitas : - Wawancara : Ditanyakan mengenai pekerjaan, sosial ekonomi, kebudayaan, operasi-operasi kandungan, infeksi panggul, infeksi saluran kencing, penyakit kelamin. Riwayat haid, lamanya, banyak sedikitnya, nyeri tengah haid, nyeri haid atau dismenorhea, amenorea, lamanya, sebabnya. Ditanya pula obat-obat yang dipakai dan kontrasepsi apa yang digunakan. Pernah hamil atau tidak, bila pernah ditanyakan riwayat obstetrik.
91
-
-
-
-
Pemeriksaan umum : Ada tidaknya kelainan endogen seperti sindroma Cushing, sindroma polisistik ovarium, hipotiroidisme, hipertiroidisme, sindroma Turner, sindroma Klinefelter, sindroma feminisasi. Pemeriksaan payudara : ada tidaknya galaktorea Kelainan-kelainan lain : prolaps uteri, polip serviks, tumor ovarium, tumor uterus. Masalah infertilitas mencakup pasangan, jadi keduanya harus diperiksa, baik suami maupun istri untuk mengetahui adanya kelainan yang ditemukan pada salah satu pasangan ataupun keduanya. Pengobatan : Sesuai dengan penyebabnya
Contoh kasus 1 : Seorang ♀, 30 tahun, sudah menikah 5 tahun & belum mempunyai anak. Pada anamnesa didapatkan siklus haid yang tak teratur, tak ditemukan kelainan organik. Contoh resep : R/ Profertil tab no V S 1 dd I (hari 5-10 siklus haid) R/ Fundamin E tab no X S 1 dd I Catatan : pengobatan hormonal ini berlangsung selama 3 siklus haid kemudian dilihat apakah ada ovulasi. Profertil : klomifen sitrat (50 mg/tab) Fundamin E : tiap tablet salut berisi vitamin B 1 100 mg, vit B6 50 mg, vit B12 100 mcg, vit E 30 UI
Contoh kasus 2 : Seorang ♂, 28 tahun, sudah menikah 3 tahun & belum mempunyai anak. Pada pemeriksaan sperma didapatkan oligozoospermia. Contoh resep : R/ Provula tab no XIV S 1 dd I R/ Andriol tab no XLII S 3 dd I Andriol : testosteron undekanoat (40 mg/tab) Provula : klomifen sitrat (50 mg/tab)
III. KONTRASEPSI KELUARGA BERENCANA (KB) 1. Kondom
92
Adalah suatu sarung karet yang tipis, berwarna/tak berwarna, dipakai untuk melingkupi batang penis/zakar sewaktu melakukan hubungan seksual. Jenis : 1. Terbuat dari lateks (Durex, Dualima, Sutra). 2. Terbuat dari bahan plastik/vinyl 3. Terbuat dari bahan alami Cara kerja : - Mencegah spermatozoa (sel mani) bertemu dengan ovum (sel telur) pada waktu senggama. Efek samping : 1. Kondom rusak/robek/bocor 2. Iritasi lokal pada penis/reaksi alergi (jarang) 3. Mengurangi kenikmatan bersenggama 4. Iritasi vagina 2. Pil KB Adalah pil yang berisi hormon sintetik yang digunakan oleh wanita secara periodik sebagai alat kontrasepsi. Jenis : 1. Berisi gabungan hormon sintetik estrogen dan progesteron (disebut juga pil kombinasi), contohnya pil KB Microgynon 30 dan pil KB Marvelon. 2. Berisi hormon progesteron saja (disebut juga pil mini). Contoh pil mini adalah pil KB Exluton. Yang umum digunakan di Indonesia adalah pil kombinasi. Cara kerja : Menekan ovulasi yang akan mencegah pematangan sel telur (ovum) dari pelepasan indung telur Mengentalkan lendir mulut rahim sehingga sel mani/sperma tidak mudah masuk ke dalam rahim Menjadikan endometrium tidak siap menerima implantasi Efek samping : 1. Gangguan siklus haid/menstruasi 2. Tekanan darah tinggi 3. Berat badan naik 4. Jerawat 5. Kloasma/bercak coklat kehitaman pada wajah 6. Tromboemboli 7. Produksi ASI berkurang 8. Gangguan fungsi hati 9. Varises 10.Perubahan libido (dorongan seksual) 11.Depresi 12.Kandidiasis vaginal 13.Pusing/sakit kepala 14.Mual dan muntah 93
15.Rasa penuh, tegang & nyeri pada payudara 3. Suntikan Adalah alat kontrasepsi berupa cairan yang berisi hanya hormon progesteron disuntikkan ke dalam tubuh wanita secara periodik. Jenis : 1. Golongan progestin - Misalnya : Depo Provera 150 mg (disuntikkan tiap 3 bulan), Noristerat (tiap 2 bulan). 2. Golongan progestin dengan campuran estrogen propionat - Misalnya : Cyclofen (tiap 1 bulan) Cara kerja : Mencegah pematangan & lepasnya sel telur dari indung telur wanita Mengentalkan lendir mulut rahim, sehingga spermatozoa (sel mani) tidak dapat masuk ke dalam rahim Menipiskan endometrium, sehingga tidak siap untuk kehamilan. Efek samping : 1. Gangguan siklus haid/menstruasi 2. Depresi 3. Keputihan (leukorea) 4. Jerawat 5. Rambut rontok 6. Perubahan berat badan 7. Pusing/sakit kepala/migrain 8. Mual dan muntah 9. Perubahan libido/dorongan seksual 4. Implan/susuk Adalah alat kontrasepsi berbentuk kapsul silastik berisi hormon jenis progestin (progesteron sintetik) yang ditanamkan di bawah kulit. Jenis : 2. Terdiri dari 6 kapsul silastik, dimana setiap kapsulnya berisi Levonorgestrel sebanyak 36 mg (Norplant). 3. Terdiri dari 1 kapsul silastik berisi 68 mg 3-ketodesogestrel dan 66 mg kopolimer EVA (Implanon). 4. Terdiri dari 2 kapsul silastik berisi Levonorgestrel 75 mg (Jadena). Cara kerja : Menekan ovulasi yang akan mencegah lepasnya sel telur (ovum) dari indung telur Mengentalkan lendir muluit rahim sehingga sel mani/sperma tidak mudah masuk ke dalam rahim Menipiskan endometrium, sehingga tidak siap untuk nidasi 94
Efek samping : 1. Gangguan siklus haid/menstruasi 2. Ekspulsi implan 3. Perubahan berat badan 4. Jerawat 5. Rasa nyeri/perih/pedih payudara 6. Gangguan fungsi hati 7. Perubahan libido/dorongan seksual 8. Pusing/sakit kepala/migrain 9. Nyeri perut bagian bawah 10.Kloasma 11.Tromboflebitis 12.Infeksi pada luka insisi 13.Perubahan perasaan/depresi 14.Gangguan pertumbuhan rambut 5. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR/IUD) Adalah suatu alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rongga rahim wanita Jenis : 1. Inert : dari plastik (Lippes loop) atau baja anti karat (the Chinese Ring). 2. Mengandung tembaga : CUT 380A, CUT 200C, Multiload & Nova T. Yang sekarang direkomendasikan adalah jenis CUT 380A Cara kerja : Menimbulkan reaksi jaringan sehingga terjadi serbukan sel darah putih Lilitan logam menyebabkan reaksi anti fertilitas Mengurangi jumlah sperma yang mencapai tuba falopii dan menginaktifkan sperma Efek samping : 1. Gangguan perdarahan 2. Infeksi 3. Keputihan 4. Ekspulsi AKDR 5. Perforasi/translokasi 6. Rasa mulas (nyeri/kram) perut bawah 7. Rasa nyeri pada alat kelamin suami
95
6. Kontrasepsi Mantap (Kontap) Adalah suatu cara kontrasepsi permanen baik pada pria atau wanita, dilakukan dengan tindakan operasi kecil untuk mengikat/menjepit/memotong saluran telur (perempuan) atau menutup saluran mani (laki-laki). Jenis : 2. Kontrasepsi mantap (Kontap) pada wanita disebut “tubektomi” 3. Kontrasepsi mantap (Kontap) pada pria disebut “vasektomi” Cara kerja : Tubektomi : Mencegah bertemunya sel telur dengan sperma karena saluran sel telur (tuba falopii) yang menuju rahim diputus (tubektomi minilaparotomi) atau dijepit (laparoskopi). Vasektomi : Mencegah spermatozoa bertemu dengan sel telur karena saluran mani (vas deferens) ditutup. Teknik yang banyak digunakan saat ini adalah vasektomi tanpa pisau (VTP) atau Non Scalpel Vasektomi (NSV). Efek samping A. Kontap wanita/tubektomi : 1. Reaksi alergi anestesi 2. Infeksi/abses pada luka 3. Perforasi rahim 4. Perlukaan kandung kencing 5. Perlukaan usus 6. Perdarahan mesosalping B. Kontap pria : 1. Reaksi alergi anestesi 2. Perdarahan 3. Hematoma 4. Infeksi 5. Granuloma sperma 6. Gangguan psikis (dorongan impotensi)
96
seksual
meningkat
atau
T A T A L AK S A N A P R A K T I S
Bedah
Oleh : dr Frengky Susanto
Bab IV Ilmu bedah (surgery)
1.
Haemoroid Pelebaran plexus haemoroidalis yang bukan keadaan patologi dan menimbulkan keluhan.
Klasifikasi:
Haemoroid interna
merupakan
:pelebaran Pl. haemodalis
superior. Haemoroid externa :pelebaran Pl. haemodalis
inferior.
Derajat haemoroid interna:
1. Perdarahan tidak menonjol, tapi dalam anamnesa didapatkan adanya darah segar difeces/ darah menetes setelah defekasi. 2. Adanya trombus: varices keluar saat defekasi dan tereposisi spontan setelah defekasi selesai. 3. Varices yang keluar tidak dapat masuk lagi tapi harus didorong. 4. Varices yang keluar tidak dapat masuk lagi walaupun sudah didiorong sering menimbulkan rasa sakit dan menjadi prolap haemoroid sehingga membuat mukosa kering dan lama- kelamaan mukosa ini lepas.
Penatalaksanaan :
Non operasi:
Grade I- II Grade III- IV
:non operasi :operasi
Diet tinggi serat Suppositoria dan salepuntuk anestesi dan
analgetik Anusol HC R , dosis 1 supp tiap pagi dan menjelang tidur, 3-6 hr, selanjutnya gunakan Anusol R , dosis 1supp. tiap pagi dan menjelang tidur, 3-6hr atau sampai radang berkurang. Obat flebodinamik: Ambeven R 3x 2 kapsul, selanjutnya 3x 1 kapsul. Skleroterapi: Dengan gunakan Phenol 5% dalam minyak nabati, suntikan kesubmukosa dengan anoskop diantara haemoroid dengan harapan terjadi peradangan steril yang kemudian terjadi fibrotik dan meninggalkan jaringan parut sehingga akan menekan vena.
Haemoroid eksterna
Trombus dapat terjadi karena tekanan meningkat di vena haemoidalis inferior karena mengangkat barang berat, batu, bersin, ditandai dengan; Benjolan dibawah kulit canalis analis
98
Nyeri berkurang setelah 2-3 hari ditandai
dengan berkurangnya oedem Tegang Berwarna kebiruan Dapat terjadi resolusi spontan 2-4 hr Penatalaksanaan: Keluhan berkurang setelah berendam di air hangat dan diberi salep analgetik (Boragginol-S zalf R) di haemoroidnya, dilanjutnya istirahat di tempat tidur untuk menurunkan pembengkakan. Ctt. Cara pakai: salep dioleskan pada haemoroidnya dengan menggunakan kasa pembalut lalu tempelkan pada tempat radang, ganti 2-3 kali perhari.
2.
Batu sal. kemih Klinis keadan pasien tergantung dari lokasi batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok didaerah kostovertebra, teraba ginjal disisi yang sakit akibat hidroneprosis, terlihat tanda –tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didapatkan demam/ menggigil. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan foto polos abdomen, pielografi intra vena (PIV) Penatalaksanaan: Medikamentosa ditujukan pada batu <5mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan: Batugin elixir R 3-4 x 1 gelas takar. CTT. Sedian 300ml elixir dengan gelas takar 30ml. Setelah batui keluar pencegahan tetap dilakukan dengan 1x1 gelas takar.Pengobatan dilakukan terus menerus samapi jangka waktu tertentu (2-4 minggu), KI: gangguan fungsi ginjal, obstruksi saluran kemih.Selama pengobatan harus minum banyak.
3.
Benigna Prostat hipertropi Klinis:
Keluhan obstruksi sal. kemih bag. Bawah. Tanda obstruksi: Hesitansi (menunggu pada awal miksi) Pancaran miksi lemah Intermitensi(miksi terputus) Miksi tidak puas Menetes setelah miksi Keluhan pada sal. kemih bag. Atas Tanda obstruksi: Nyeri pinggang Benjolan dipinggang (tanda hidronefrosis) 99
Demam (tanda infeksi atau urosepsis) Keluhan diluar sal. kemih Keluhan disini merupakan akibat peningkatan tekanan intra abdomen seperti adanya hernia inguinalis dan haemoroid.
Pemeriksaan fisik:
Mungkin buli- buli penuh dan teraba masa kistik didaerah supra simfisis akibat retensi urine Colok dubur Konsistensi BPH :kenyal Ca prostat :keras teraba benjolan yang lebih keras dari sekitarnya (asimetris). Grade BPH : I :Pole atas mudah dicapai II :Pole atas masih dapat dicapai III :Pole atas sukar dicapai IV :Pole atas tidak dapat dicapai Jumlah sisa urine Grade I :kurang 50ml II :50-100ml III :> 100ml IV : retensi urine total Ctt. Bisa menggunakan kateter post miksi atau usg Pancaran urine/ uroflowmeter Normal :10-12ml/det Max :20ml /det Klinis Grade I :sering kencing II :Kencing tidak puas, tapi setelah mengedan puas III :Kencing tidak puas tapi setelah mengedan tidak puas juga IV :Retensi urine
Penatalaksanaan:
Konservatif :untuk BPH grade I dan sebagian II
Selectife 1 adrenoceptor antagonist: Tamsulosin hydroclorida (Harnal R) 1x 1tab (0,2 mg). Antibiotik untuk mencegah infeksi. Operasi Close prostatektomi, seperti:TURP Open prostatektomi Ctt. Tamsulosin aman diberikan bersamaan dengan anti hipertensi.
4.
gigitan ular berbisa 100
Gejala: Lokal : nyeri (tidak sebanding dengan besar luka), Oedem, Eritem, Petechi, echimosis, blla, tandatanda nekrosis jaringan yang lain. Sistemik : Kardiovaskuler : nadi meningkat, perdarahan , hemoglobinuria, syok. SSP : demam, mual- muntah, diare, sukar membuka mata, sukar menelan, bicara pelo, kadang kesadaran menurun, parestesia, lemas. Klasifikasi: 1. Ringan :oedem (+) Dalam waktu 2 jam tidak ada gejala sistemik 2. Sedang :Tampak sakit sedang Gejala sistemik lokal Nyeri Hipotensi Bengkak Sekitar luka: nekrosis 3. Berat :Gejala sistemik (+) >6jam, syok koma dan perdarahan besar. Penatalaksanaan: Jika termasuk dalam klasifikasi derajat sedang – berat sebaiknya dirujuk keRS. 1. Pengobatan suportif Atasi kegagalan pernafasan Atasi syok Berikan cairan/darah Cegah gagal ginjal akut 2. Kurangi jumlah bisa yang masuk kedalam tubuh Lebarkan bekas gigitan sepanjang dan sedalam ½ cm Lakukan pengisapan: Mulut :tidak boleh ada luka dimulut dan kalau tertelan, dinetralkan oleh cairan pencernaan. Alat pengisap 3. Hilangi penyerapan bisa kedalam tubuh: Pasang touniquetbeberapa cm diatas lukaatau proksimal pembengakakan yang telah terlihat dengan tekanan < tekanan arteri dan cukup menghambat aliran vena. Tekanan dipertahankan selama 2 jam 4. Secepatnya dilakukan pengenceran. Luka dicuci dengan air bersih air teh ( karena mengandung tanin) 101
5.
Netralisasi luka dengan penyuntikan ABU (Anti Bisa Ular) I.V pada daerah yang bersangkutan. Ctt. Sebelum disuntikan ABU terlebih dahulu uji sensitivitas. 6. Medikamentosa lain: Antibiotik broad spektrum ATS Jika terkena sengatan Tawon: Bisa terdapat dalam ekor , segmen ke-3 Penatalaksanaan: mencukil ujung yang tertinggal. Jika terkena sengatan kalajengking: Gejalanya:hipersalivasi, hiperlakrin, hiperhidrasi Penatalaksanaan:terapi suportif
5.
luka bakar Suatu penyakit yang disebabkan oleh panas, arus listrik atau bahan kimia yang mnegenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam Klinis: Secara klinis ada 3 derajat: 1. Tingkat I : hanya mengenai epidermis 2. Tingkat II : dibagi lagi menjadi: Superficial : menegnai epidermis dan lapisan atas dari korium.Elemen epitel sperti kel. Keringat, lemak, dan folikel rambut masih banyak.Penyembuhan dalam 1-2 minggu, tanpa terbentuk sikatrik. Dalam : sisa epitel tinggal sedikit, penyembuhan lebih lama (3-4 minggu) dan disertai pembentukan jaringan sikatrik. 3. Tingkat III : mengenai seluruh tebalnya kulit, atau mengenai juga lapisan dibawah kulit seperti subkutan, otot, tulang.
Rule of nine 9 9
9 9
1 0
9
9
1 4 9
9
9
9
9
18
18
9
9
18
18
1
9 9
18
102
18
16
16
Dewasa
15 tahun
5 tahun
1 8 9
9 18 18
14
14
1 tahun Tentukan dalamnya luka bakar dengan cara: o Klinis o Tusukan jarum o Pengecatan dengan evans blue o Termografi infra red Tentukan luasnya luka bakar: Wallace rule of nine Dari semua ini dapat kita tentukan: Luka bakar parah: TingkatII :30% Tingkat III :10% Luka bakar pada tangan, kaki, muka. Dengan adanya komplikasi pernafasan, fraktur, dan kerusakan jaringan lunak yangluas. Luka bakar sedang: Tingkat II :15-30% Tingkat III :5-10% (kecuali mengenai muka, tangan, dan genitalia) Luka bakar ringan: Tingkat II :<15% Tingkat III :5% Penatalaksanaan: Untuk luka bakar derajat sedang – berat sebaiknya dirujuk ke Rumah Sakit. ◭ Jalan nafas harus diperhatikan ◭ Cairan yang dipilih: Ringer laktat berdasarkan rumus Baxter. Pada dewasa 4cc/kg/%/24jam 103
Pada anak 2cc/kg/% + kebutuhan cairan basal dengan perbandingankristaloid: koloid=17:3 ½ nya diberikan 8 jam pertama ½ nya diberikan 16 jam berikutnya Observasi produksi urine setiap jam. ◭ Bila ada tanda- tanda sepsis diberikan Penicilin G, atau sefalosforin generasi I, Sefadroxil (Cefat R)2x 500mg . atau Sefradin (lovecef R)3x 500mg. ◭ Analgetik untuk mengurangi nyeri, As. Mefenamat (Nichostan R) 3x 500mg ◭ Makanan tinggi kalori ◭ Profilaksis tetanus diberikan toksoid, bila sebelumnya telah mendapat dasar imunisasi , bila tidak mendapat imunisasi maka diberikan human imun globin 500 unit. ◭ Lukanya diolesi krim Sulfadiazin (Dermazin R) Luka dikompres dengan kasa yang telah dibasahi Nacl, jan berikan betadine pada luka bakar karena akan menambah perih. ◭ Untuk luka yang mengenai kaki/ tangan melingkar , maka perlu dilakukan fasiotomi ◭ Tandur kulit dilakukan bila luika tidak sembuhsembuh dalam waktu 2minggu dengan diameter >3cm.
6.
kolik Kolik dapat disebabkan oleh gangguan digestivus, kolik renal,atau gangguan empedu. Contoh Terapi secara simptomatik: ☺ Papaverin (Spasmal R) 3x1 tab. Atau ☺ Skopolamin Bromobutilat (Spasmolit R) 3x 1tab.
7.
Patah tulang terbuka Patah tulang dimana fragmen tulang yang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan dengan dunia luar. Bila luka terbuka disebut : patah tulang terbuka Bila luka lecet disebut :Patah tulang terbuka potensial. Klasifikasi derajat patah tulang terbuka berdasarkan Gustilo dan anderson yaitu: Derajat I: Garis patah sederhana dengan kurang atau sama dengan 1cm bersih. Derajat II: Garis patah sederhana denga luika >1cm, bersih tanpa kerusakan jaringan lunakyang luasatau terjadinya flap atau avulsi. 104
Derajat III: Patah tulang yang disertai dengan kerusakan jaringan luas termasuk kulit, otot, saraf, pembuluh darah. Patah tulang ini disebabkan oleh gaya dengan kecepatan tinggi. Terbagi lagi: Derajat IIIA :bila patah tulanng masih ditutup dengan jaringan lunak. Derajat IIIB :tulang terbuka tidak dapat ditutup denga jaringan lunak termasuk periosteum sangat berperan dalam proses penyembuhan, pada umumnya terjadi kontaminasi serius. Derajat IIIC :terdapat kerusakanpembuluh darah arteri. Penatalaksanaan: Semua kasus patah tulang dianggap sebagai kasus gawat darurat sehingga harus dirujuk keRS. Pemberian antibiotik broad spektrum, seperti Penicillin, Sefalosforin generasi III seperti Sefotaksim (Clasef R)2x 1gr injeksi, Seftriakson (Foxim R) 2x 1gr injeksi. Debridemen dan irigasi, Irigasi dilakukan untuk mengurangi kepadatan kepadatan kuman dengan mencuci luka mengunakan larutan fisiologi dalam jumlah banyak baik dengan tekanan, maupun tanpa tekanan. Stabilisasi: Untuk derajat I- II dipertimbangkandengan fiksasi primer, Untuk derajat III dianjurkan pemasangan fiksasi luar. Penutupan: Penutupan luka primer dapat dipertimbangkan pada derajat I-II. Ssesdangkan derajat III sama sekali tidak dianjurkan untuk dilakukan penutupan, hanya saja kalau memungkinkan tulanng yang nampak ditutup oleh jaringan lunak otot untuk mempertahankan hidupnya. Rehabilitasi dini.
8.
Patah tulang tertutup Terputus atau hilangnya kontinuitas dari struktur tulang, ephifisial plate, serta kartilago, denagn jaringan kulit diatasnya masih utuh. Gejala klinis: Tanda tidak pasti 1. Rasa nyeri dan tegang:nyeri umumnya bertambah jika digerakan 2. hilangnya fungsi diakibatkan oleh nyeri atau tidak mampu melakukan gerakan 105
3.
Deformitas disebabkan oleh pembengakakan atau akibat perdarahan dan posisi fragmen tulang yang berubah. Tanda pasti: 1. Gerakan abnormal (false movement) Biasa terjadi pada patah tulang panjang bagian tengah. 2. Krepitasi, terjadi akibat gesekan kedua fragmen tulang patah. 3. Deformitas akibat fraktur, umumnya deformitas berupa angulasi, rotasi dan pemendekanan. Pemeriksaan fisik: Inspeksi :- pembengakakn (look) - deformitas Palpasi :- tegang lokal, nyeri tekan, krepitasi (fell) -pemeriksaan pulsasi arteri distal dari fraktur. Gerakan :-gerakan abnormal (false movement). -fungsi laesa Radiologi :- 2 arah (antero-posterior danlateral) - 2 waktu yang berbeda(saat setelah trauma dan 10 hari setelah trauma) - 2 sendi: sendi proksimal dan distal dari fraktur harus terlihatpada film. - 2 eksterimitas : sebagai pembanding, bila garis fraktur meragukan, terutama anakanak. Penatalaksanaan: A. Pertolongan darurat (emergensi) Pemasangan bidai (splint) Mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut Mengurangi rasa nyeri Menekan kemungkinan terjadinya emboli lemak dan syok. Memudahkan tranfortasi dan mengambilan foto. B. Pengobatan definitif Reposisi secara tertutup: 1. Manipulasi secara tertutup untuk mereposisi, terbatas hanya pada patah tulang tertentu. 2. Traksi dengan melakuka tarikan pada bagian dist Imobilisasi: 1. gips 2. traksi secara kontinue traksi kulit traksi tulang Reposisi secara terbuka:
106
Melakukan reposisi denga cara operasi kemudian melakuka imobilisasi dengan menggunakan fiksasi interna yang dapat berupa plat, pen, atau kawat. C. Rehabilitasi Latihan terdiri dari: mempertahankan ruang gerak sendi latihan otot latihan berjalan Untuk dr umum sebaiknya melakukan pertolongan pertama dengan fiksasi memakai bidai, untuk selanjutnya dirujuk ke RS.
9.
Hematuri Adanya darah dalam urine baik makroskopis maupun mikroskopis Hematuri disebabkan oleh bermacam- macam penyakit, seperti neoplasma, uorolithiasis, infeksi, kelainan sistemik, kelainan kongenital, benda asing, trauma, tidak diketahui sebabnya. Pemeriksaan: Anamnesa: 1. keluhan utama 2. Sejak kapan hematuti ? terus- menerus atau intermiten? Apakah sekarang urinmasih merah? 3. Jenis hematuri? Hanya pada awal miksi, akhir miksi atau total? 4. Disertai nyeri atau tidak? sifat nyeri? 5. Apakah disertai benjolan diperutnya? jika ya sejak kapan? 6. Apakah pernah keluar batu spontan waktu miksi? 7. Apakah menderita batuk kronis? 8. Apakah beberapa hari sebelumnya menderita faringitis? 9. Obat- obat apa saja yang diminum? Pemeriksaan fisik: Pertama - tama penderita disuruh miksi dan ditampung ditmpat yang bersih, dilihat warna urine dan dilakukan pemeriksaan urinalisis. Kemudian dilakukan pemeriksaan saluran kemih sebagaimana lazimnya.Untuk kelainan saluran kemih periksa dari ginjal hingga muara uretra, skrotum dan lakukan colok dubur. Pemeriksaan laboratorium: - Urinalisa dan kultur urina - Sitologi urine - Darah lengkap - Faal ginjal - Faal hemostatis - Titer antistreptolisin Pemeriksaan radiologi - Foto thorak 107
- Pielografi intra vena Diagnosa banding: Yang berasal dari obat- obatan seperti laksan yang mengandung fenolftalein, piridium. Obat anti tuberkulosis, Rifampisin. Yang berasal dari makanan seperti pewarna: rhodamine B, keadaan ini disebut pseudohematuri. Penatalaksanaan: Penderita gross hematuri merupakan indikasi untuk masuk RS. Sambil menegakan diagnosa hematuri, maka dapat diberikan pengobatan simptomatik, yaitu: Spasmolitik (Papaverin / Spasmal R 3x1 atau Skopolamin bromobutilat / spasmolit R 3x1 jika disertai kolik. Tranfusi jika anemia derajat sedang dan hematuri tetap berlangsung. Koagulansia (As. Traneksamat / Ditranex R 3 x 500mg (tablet atau injeksi). Dianjurkan minum yang banyak.
108
Tata laksana
PRAKTIS
ILMU PENYAKIT PARU (PULMONOLOGI)
OLEH : dr. Rudy Budijono
BAB V ILMU PENYAKIT PARU (PULMONOLOGI) I. TUBERCULOSIS PARU ( TB PARU ) 1.Diagnosis TB Paru Berdasarkan : a. Gejala klinik Gejala klinik TB paru dapat dibagi 2, yaitu : Gejala respiratorik : batuk > 3 minggu batuk darah / hemoptoe sesak napas nyeri dada Gejala sistemik : demam gejala lain : malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun. b. Pemeriksaan fisik - Sangat tergantung luas dan kelainan struktural paru - Kelainan pada umumnya terletak di lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior, serta daerah apex lobus inferior - Suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum c. Kelainan radiologik - Pemeriksaan standar adalah foto thorak PA dengan atau tanpa foto lateral. Pemeriksaan lain atas indikasi : foto apiko-lordotik, oblik, CT Scan. Bayangan berawan / noduler di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah. Kavitas, terytama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular. Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral - Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari volume paru yang terletak di 110
atas chondrosternal junction dari iga kedua dan processus spinosus dari VTh IV atau korpus VTh V & tak dijumpai kavitas. - Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal d. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan bakteriologik Pemeriksaan : - Mikroskopik biasa : - Pewarnaan Ziehl-Nielsen - Pewarnaan Kinyoun Gabbett - Mikroskopik fluoresens : - Pewarnaan Auramin & rhodamin BTA : dx. Pasti tapi ingat, ada Mycobacterium lain (M.lepra, M. Bovis) Cara pengambilan sputum 3 x : setiap pagi 3 x berturut-turut atau dengan cara : 1. Spot (sputum sewaktu saat kunjungan) 2. Sputum pagi (keesokan harinya) 3. Spot (pada saat mengantarkan sputum pagi) Interpretasi hasil : dengan bronkhorst 2 x positip mikroskopik (+) 1 x positip, 2 x negatip ulang BTA 3 x, bila 1 x positip mikroskopik (+) bila 3 x negatif mikroskopik (-) Pemeriksaan biakan kuman - Metode konvensional - Egg base media (Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh) - Agar base media (Middle brook) - Metode radiometrik (BACTEC) Pemeriksaan lain-lain : - Pemeriksaan serologi : ELISA, Mycodot, DOT-EIA TB, PAP - PCR (Polymerase Chain Reaction) - RFLP (Restrictive Fragment Length Polymorphysm) - Light producing mycobacteriophage Pemeriksaan darah : - Kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk TB - LED dapat digunakan sebagai salah satu respon terhadap pengobatan penderita dan predeteksi tingkat penyembuhan pasien. - LED proses aktif TB, LED normal tak menyingkirkan TB Pemeriksaan histopatologi : - Bila pemeriksaan PA jaringan paru/luar paru memberikan hasil berupa granuloma dengan perkejuan TB Uji tuberkulin : 111
- Usaha mendeteksi infeksi TB di daerah dengan prevalensi TB rendah 2. Klasifikasi TB Paru a. TB paru BTA positip, yaitu : - dengan atau tanpa gejala - BTA (+) : mikroskopik ++ mikroskopik + biakan + mikroskopik + radiologik + - gambaran radiologik sesuai dengan TB paru b. TB paru BTA negatif, yaitu : - Gejala klinik dan gambaran radiologik sesuai dengan TB paru aktif - Bakteriologik (sputum BTA) : negatif, jika belum ada hasil tulis belum diperiksa - Mikroskopik -, biakan -, klinik dan radiologik + - Mikroskopik -, biakan +, klinik dan radiologik + c. Bekas TB paru : - Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif - Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru yang ditinggalkan - Radiologik lesi TB inaktif, serial foto tak berubah - Riwayat pengobatan OAT yang adekuat, lebih mendukung 3. Pengobatan Tuberkulosis Menurut PDPI (rekomendasi WHO) - Terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama / tambahan. - Paduan obat yang dipakai : Jenis obat utama yang digunakan : Rifampisin (R) INH (H) Pirazinamid (Z) Streptomisin (S) Etambutol (E) Jenis obat tambahan lainnya : Kanamisin Kuinolon (siprofloksasin) Obat lain : makrolid, amoksisilin + as. Klavulanat Derivat rifampisin dan INH - Pengobatan selalu berbentuk ‘paduan obat’ (1) TB paru BTA (+) : - 2RHZE / 4RH baca : 2 bulan pengobatan dengan R,H,Z,E dilanjutkan 4 bulan pengobatan dengan R dan H - Alternatif : -2RHZE / 4R3H3 112
baca : 2 bulan pengobatan dengan R,H,Z,E dilanjutkan 4 bulan pengobatan R dan H dengan dosis 3x/minggu -2RHZE / 6 HE Dianjurkan pula untuk : - TB paru BTA +, kasus baru - TB paru BTA _, lesi luas (destroyed lung & far advanced) - TB di luar paru lihat keadaan khusus - Pengobatan fase lanjutan, bila diperlukan dapat diberikan selama 7 bulan dengan paduan : 2RHZE / 7RH Alternatif : 2RHZE / 7R3H3 Pada keadaan sebagai berikut : 1. TB dengan lesi luas 2. Ditambah penyakit komorbid (DM, imunosupresi, kortikosteroid) 3. TB kasus berat (milier,dll) TB kasus baru : Yaitu penderita TB yang belum mendapat pengobatan sebelumnya atau bila pernah mendapat pengobatan tidak lebih dari 1 bulan. (2) TB paru BTA (-), lesi tidak luas - 2RHZ / 4RH - alternatif : - 2 RHZ / 4R3H3 - 6 RHE (3) TB paru kasus kambuh - sembuh BTA kembali (+) - 3RHZE / 6RH - alternatif :2RHZES / 1RHZE/ 5R3H3E3 (4) TB paru gagal pengobatan - Sputum BTA tetap (+) setelah terapi 5-6 bulan atau (+) kembali pada bulan 5/6 pengobatan - Sebaiknya pengobatan berdasar uji resistensi, minimal menggunakan 4-5 OAT dengan 2 macam yang masih sensitif - Dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapat hasil yang optimal - Bila tak dilakukan uji resistensi 2RHZES / 1RHZE / 5H3R3E3 - Sebaiknya rujuk ke ahli paru (5) TB paru kasus putus berobat - Pasien menghentikan pengobatan OAT selama fase pengobatan sesuai jadwal yang ditentukan dan belum dinyatakan sembuh oleh dokter - < 2 minggu teruskan - 2 minggu penilaian ulang sesuai lama pengobatan sebelumnya, keadaan kx, bakteriologis dan radiologis saat ini (6) TB paru kronik - BTA selalu (+) - uji resistensi, jika belum ada hasil uji resistensi, beri RHZES
113
- Jika telah ada uji resistensi 2 OAT yang sensitif + (kuinolon/betalaktam/makrolid) - Pasien tak mampu INH seumur hidup - Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan - Rujuk ahli paru (7) TB paru resistensi ganda = MDR TB - TB paru yang resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya. - Uji resistensi, minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat baru (kuinolon), yaitu siprofloksasin 2 x 500 mg atau ofloksasin 1 x 400 mg 12 bulan - Rujuk ahli paru 4. Pengobatan TB Pada Keadaan Khusus (1) TB milier - Rawat inap - 2RHZE / 4RH - Pada keadaan khusus (sakit berat) 2RHZE / 7RH - Pemberian kortikosteroid diberikan pada keadaan : tanda meningitis, sesak napas, gejala toksik, demam tinggi - Kortikosteroid : prednison 30-40 mg/hr, dosis diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari, selama 4-6 minggu (2) Efusi pleura TB / Pleuritis eksudativa TB - 2RHZE / 4RH - Evakuasi cairan - Kortikosteroid : prednison 30-40 mg/hr, diturunkan 5-10 mg setiap 5-7 hari, selama 3-4 minggu (3) TB di luar paru - 2RHZE / 10RH - TB tulang, TB sendi, TB kelenjar, meningitis bayi dan anak - Pengobatan selama 12 bulan - Kortikosteroid untuk perikarditis TB, meningitis TB (4) TB paru dengan Diabetes Melitus (DM) - 2RHZ (E-S) / 4RH - Kontrol gula darah (5) TB paru dengan kelainan hati - Paduan obat yang dianjurkan : 2SHRE / 6RH - Alternatif : 2SHE/10HE - Pirazinamid tidak boleh digunakan - Pada hepatitis akut (ikterik) OAT tunda sampai hepatitisnya sembuh - Sebaiknya rujuk ahli paru 5. Dosis OAT Rifampisin : 10 mg/kg BB, max 600 mg 2-3x/mg Sediaan : tab 300, 450, 600 mg BB > 60 kg : 600 mg BB 40-60 kg : 450 mg 114
BB < 40 kg : 300 mg Dosis intermiten 600 mg/kali INH : 5 mg/kg BB, max 300 mg, 10 mg/kg BB 3xminggu, 15 mg/kg BB 2x minggu atau : 300 mg/hr untuk dewasa Intermitten : 600 mg/kali Sediaan : tab 100, 300 mg Pirazinamid : intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3x minggu, 50 mg/kg BB 2x minggu atau : BB > 60 kg : 1500 mg BB 40-60 kg : 1000 mg BB < 40 kg : 750 mg Sediaan : tab 500 mg Etambutol : intensif 20 mg/kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg BB, 30 mg/kg BB 3x minggu, 45 mg/kg BB 2x minggu atau : BB > 60 kg : 1500 mg BB 40-60 kg : 1000 mg BB < 40 kg : 750 mg Dosis intermiten 40 mg/kg BB/kali Sediaan : tab 250, 500 mg Streptomisin : 15 mg/ kg BB atau : BB > 60 kg : 1000 mg BB 40-60 kg : 750 mg BB < 40 kg : sesuai BB Sediaan : injeksi 1 gram
115
Obat-obatan anti tuberkulosis, aktivitas dan efek samping Nama Obat BAKTERISIDAL Streptomisin (S) Isoniazid (H) Rifampisin (R) Pirazinamid (Z) BAKTERIOSTATI K Etambutol (E)
Aktivitas Ekstraseluler aktif pada pH netral atau basa Ekstraseluler dan intraseluler Sda Aktif dalam suasana asam (intraseluler)
Etionamid
Intraseluler dan ekstra seluler menghambat timbulnya mutan yang resisten Sda
Pas (P)
Lemah, ekstraseluler
Efek samping Toksik terhadap n.vestibuler (n.VIII) neuritis perifer, hepatotoksik Hepatitis, nausea, vomiting, flu like syndrome Hiperuricemia, hepatotoksik Optik neuritis, skin rash
Nausea, vomiting, hepatotoksik Gastritis, hepatotoksik
Komplikasi TB : - Batuk darah - Pneumotoraks - Empiema - Bronkiektasis Indikasi operasi : 1. Indikasi mutlak : a. Semua penderita yang telah mendapat OAT adekuat tetapi sputum tetap (+) b. Penderita batuk darah yang masif c. Penderita dengan fistula bronkopleura dan empiema 2. Indikasi relatif : a. Penderita dengan sputum negatif dengan batuk darah berulang b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan c. Sisa kavitas yang menetap -
Kriteria sembuh : BTA (-) 3 bulan berturut-turut sebelum akhir pengobatan dan telah mendapatkan pengobatan adekuat - Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan (-) Evaluasi pengobatan : 1. Evaluasi klinik - Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan; selanjutnya setiap 1 bulan 116
-
Evaluasi respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit - Evaluasi klinik meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik 2. Evaluasi bakteriologik (0-2-4-5-6/7-8-9) - Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi sputum - Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopik : - Sebelum pengobatan dimulai - Setelah 2 bulan pengobatan/ setelah fase intensif - 2 bulan sebelum akhir pengobatan - Pada akhir pengobatan - Bila ada fasilitas biakan : pemeriksaan biakan (0-2-4/7) 3. Evaluasi radiologik (0-2-6/9) - Pemeriksaan dan evaluasi foto thoraks dilakukan pada : - Sebelum pengobatan - Setelah 2 bulan pengobatan - Pada akhir pengobatan 4. Evaluasi efek samping secara klinis - Periksa faal hati, faal ginjal, darah lengkap - Periksa asam urat pirazinamid - Periksa visus dan uji buta warna etambutol - Periksa uji keseimbangan dan audiometri streptomisin Contoh kasus TB paru : Seorang pasien ♀, 50 tahun, BB 45 kg, mengeluh batuk sudah sejak 1 bulan yang lalu, kadang disertai darah. Ketika tidur di malam hari, pasien sering keluar keringat dingin dan disertai demam. BB pasien dalam 1 bulan ini terus menurun. Gambaran rontgen foto thoraks tampak bayangan noduler di segmen apico-posterior lobus superior pulmo dextra, pemeriksaan BTA (+). Dx : TB paru, BTA (+), lesi minimal, kasus baru TX : - Diet TKTP - OAT : 2RHZE/4RH Contoh pemberian resep : R/ Rifampisin (R) 450 mg INH (H) 300 mg 1xI Pirazinamid (Z) 500 mg Etambutol (E) 500 mg Vit. B6 1xI Kodein 10 mg 3xI Antalgin 500 mg 3xI Transamin 3xI Ardivit 1xI Antasid syr 3 x C I
1xI 1 x II 1 x II
6. Pengobatan Tuberkulosis Menurut WHO WHO menganjurkan paduan obat sesuai dengan kategori penyakit Penderita dibagi dalam 4 kategori : 117
- Kategori I : Kasus baru dengan dahak (+) dan penderita dengan keadaan yang berat seperti meningitis, tuberkulosis milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis masif atau bilateral, spondilitis dengan gangguan neurologik, penderita dengan dahak negatif tetapi kelainan paru luas, TB usus, TB saluran kemih, dsb. - Kategori II : Kasus kambuh atau gagal dengan dahak yang tetap positip - Kategori III : Kasus dengan dahak negatif tetapi kelainan paru tidak luas & kasus TB di luar paru selain dari yang disebut dalam kategori I. - Kategori IV : TB kronik Tujuan pengobatan : 1. Untuk mengobati penderita TB 2. Untuk mencegah kematian pada penderita TB 3. Untuk mencegah kekambuhan atau resisten terhadap OAT 4. Untuk menurunkan mata rantai penularan TB Paduan Obat Alternatif Berdasarkan Kategori (anjuran WHO) Kategori pengobat an TB I
Penderita TB -
II
III
IV
-
Kasus baru dengan dahak (+) Kasus baru dahak (-) dengan kelainan parenkim paru yang luas Kasus baru pada TB di luar paru yang berat Dahak (+) Kambuh Gagal Putus berobat Kasus baru dahak (-) (di luar kategori I) Kasus TB di luar paru (tak termasuk kategori I) Kasus kronik
118
Fase intensif
Fase lanjutan
2EHRZ(SHRZ)
6HE
2EHRZ(SHRZ)
4HR
2EHRZ(SHRZ)
4H3R3
2SHRZE/1HRZ E 2SHRZE/1HRZ E 2HRZ 2HRZ 2HRZ
5H3R3E3 6HRE
Rujuk ke spesialis paru
6HE 4HR 4H3R3
II. ASMA Pendahuluan - Asma adalah suatu penyakit yang ditandai dengan penyempitan saluran napas yang hilang timbul. Serangan dapat hilang dan sembuh dengan atau tanpa pengobatan, tetapi dapat pula berat dan membutuhkan perawatan di RS, bahkan bila lebih berat lagi dapat mengancam jiwa penyandang asma sehingga perlu perawatan intensif. - Perubahan mendasar ialah pengertian bahwa inflamasi merupakan dasar patogenesis asma sehingga asma merupakan inflamasi kronik saluran napas. - Bila di masa lalu bronkodilator merupakan terapi utama, maka kini anti inflamasi merupakan terapi mendasar dalam penatalaksanaan asma. - Klasifikasi asma berdasarkan atas beratnya derajat asma dan ini berhubungan dengan terapi yang diberikan. - Berbagai faktor pencetus dapat menimbulkan serangan asma. Faktor pencetus serangan tidak sama pada tiap penyandang asma. - Yang paling mengetahui faktor pencetus bagi serangan asma tentu saja penyandang asma sendiri/ orang terdekat, terkadang faktor pencetus dapat dihindarkan. Patogenesa - Yang khas pada asma bronkial ialah penyempitan/obstruksi proksimal dari bronkus kecil pada tahap inspirasi dan ekspirasi. - Sebab penyempitan : 1. Bronkospasme 2. Udem mukosa 3. Hipersekresi mukus yang kental Klasifikasi asma I. Berdasarkan etiologi 1. Asma ekstrinsik/alergi - Biasa mulai anak-anak dengan riwayat keluarga (+) - Karena kepekaan individu terhadap alergen protein dalam bentuk serbuk sari yang dihirup, bulu binatang, kain, makanan, susu/coklat. 2. Asma intrinsik/idiopatik - Yang memicu biasanya penyakit infeksi, latihan fisik/emosi 119
- Serangan timbul setelah dewasa - Makin lama makin sering menjdi bronkitis kronis/empisema 3. Asma campuran paling banyak terjadi II. Berdasarkan pola serangan 1. Asma tidak dalam serangan/stabil : a. asma intermitten b. asma persisten (ringan, sedang, berat) 2. Asma dalam serangan : Asma akut (R,S,B) pada asma (intermiten/persisten R,S,B) Ctt : klasifikasi berat ringannya asma dapat dibaca pada tabeltabel di catatan/buku yang ada. Gambaran klinik - Keluhan dan gejala tergantung berat ringannya pada waktu serangan. - Keluhan : - Napas berbunyi - Sesak - Batuk - Tanda-tanda fisik : # Keadaan umum : - kompos mentis - cemas/gelisah/panik/berkeringat - tekanan darah meningkat - nadi meningkat - pulsus paradoksus - frekuensi pernapasan meningkat - sianosis # Paru : - ekspirasi memanjang - wheezing # Laboratorium : - eosinofil darah , IgE - analisa gas darah pada status asmatikus # Radiologi : tak ada tanda-tanda yang khas # Faal paru : menurunnya FEV1 # Uji kulit : untuk menunjukkan adanya alergi # uji provokasi bronkus : dengan inhalasi histamin, asetilkolin, alergen. Komplikasi asma : 1. Emfisema pulmonum 2. Kor pulmonale 3. Pneumotoraks, pneumomediastinum 4. Status asmatikus 5. Kegagalan pernapasan 6. Infeksi, pneumonia 120
-
-
Tujuan penatalaksanaan asma ialah menyembuhkan dan mengendalikan asma, mencegah kekambuhan, mempertahankan fungsi paru seoptimal mungkin, mempertahankan kegiatan sehari-hari termasuk exercise, menghindarkan efek samping obat asma, mencegah terjadinya obstruksi saluran napas yang ireversibel, mencegah kematian akibat asma, memenuhi harapan & kepuasan penderita dan keluarganya dalam penanganan asma. Obat-obat asma ialah : 1. Obat pengendali (Controller medication) ialah kortikosteroid inhalasi, kortikosteroid sistemik, sodium cromoglycate, necrodomil sodium, teofilin lepas lambat, agonis beta-2 oral aksi lama, ketotifen, fexofenadine, obat anti alergi lain, anti leukotriene, obat imunosupresi. Yang paling efektif adalah kortikosteroid inhalasi. 2. Obat pelega (Reliever medication) ialah obat yang bekerja cepat menghilangkan bronkokonstriksi dan gejala akut yang menyertainya. Yaitu : beta-2 agonis inhalasi aksi singkat (short acting), kortikosteroid sistemik, antikolinergik inhalasi, teofilin aksi singkat, beta-2 agonis oral aksi singkat.
Penatalaksanaan Pengobatan medikamentosa 1. Waktu serangan 1.1. bronkodilator : a. Golongan adrenergik # Adrenalin lar 1 : 1000 - 0.3 cc ditunggu 15 menit, apabila belum reda diberi lagi - 0.3 cc jika belum reda, dapat diulang 15 menit kemudian - 0.3 cc Anak-anak : dosis kecil 0.1-0.2 cc # Beta-2 adrenergik selektif Hati-hati pemakaian pada orang tua, penderita jantung dan hipertensi, contoh : - Metaproterenol-SO4 (Alupent 2 mg/ml syr, 20 mg/tab, 0.75 mg/puff ) - Fenoterol-HBr (Berotec) - Klenbuterol (Spiropent) - Prokaterol (Meptin) - Terbutalin (Bricasma, Brasmatic, Asmabet, astherin) - Salbutamol (Ventolin, Lasal, Combivent, Astop, Asmacel, Ascolen, Bronchosal, Fartolin, respolin) - Efedrin (Asmasolon, Efasma, Erladrine) b. Golongan Methylxanthine - menghambat bekerjanya enzim phospho-diesterase yang merubah c-AMP menjadi 5-AMP Contoh : # Aminofilin (amp 240 mg/10 cc, tab 200 mg) 121
Amicain, Phyllocontin, Theobron # Theofilin : Euphyllin retard, Asmadex, Bronchophylin, Bronsolvan, Citobron c. Golongan antikolinergik - Menghambat enzim guanylcyclase yang merubah GTP menjadi cGMP. - contoh : # Sulfas atropine # Ipratropium bromide (Atroven) # Oxitropium bromide 1.2. Anti histamin Ketotifen (Intifen, Pehatifen, Nortifen) Mempunyai efek menghambat respons alergi, menghambat aktivasi sel mast atau pelepasan mediator dari sel mast. Lebih bermanfaat pada anak-anak dan orang muda yang atopi. Fexofenadine (Telfast OD) Merupakan antagonis reseptor H1 perifer yang selektif. Mempertahankan stabilitas sel mast, menghambat mediator inflamasi, menghambat adhesi eosinofil dan netrofil pada endotel. Obat anti alergi lain : Tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel,dll. Ctt : Anti histamin pada serangan asma akut tidak dianjurkan, karena dapat mengkibatkan mukus menjadi kental.
1.3. Kortikosteroid - Memperkuat bekerjanya obat beta-2 adrenergik, dengan menghambat enzim fosfodiesterase sehingga tidak terbentuk leukotrien dan prostaglandin. - Pemberian secara inhalan akan mengurangi efek sistemisnya. - Contoh : # Prednison (Erlanison) # Deksametason (Etason, Indexon) # Metilprednisolon (Lameson, Medixon, Intidrol) # Beklometason,dll 1.4. Antibiotika - Tidak perlu, kecuali sebagai profilaksi infeksi atau terdapat infeksi 1.5. Ekspektoransia - Memudahkan dikeluarkannya mukus dari saluran napas. Beberapa ekspektorans adalah : # air minum biasa (pengencer sekret) # glyseryl guaiacolat (ekspektorans) # Kalium Jodida (ekspektorans) # N-asetyl cystein (sekretolitik)
122
2. Di luar serangan. 2.1. Natrium kromoglikat (Intal 5; 5 mg/aerosol) - Merupakan anti inflamasi non steroid yang diberikan secara inhalasi. Menghambat pelepasan mediator yang diperantarai IgE dari sel mast. Juga menghambat pelepasan mediator dari sel inflamasi lain (makrofag, eosinofil, monosit) - Obat ini efektif untuk asma alergi ringan - Menghambat bronkospasme yang diinduksi oleh alergen dan exercise, udara dingin. - Kurang efektif dibandingkan kortikosteroid inhalasi (Inflammide), namun lebih aman. 2.2. Anti histamin, seperti 1.2 Pengobatan non medikamentosa 1. Waktu serangan 1.1. Pemberian O2 1.2. Pemberian cairan kecenderungan dehidrasi 1.3. Drainase postural “chest fisioterapi” 1.4. Menghindari paparan alergen 2. Di luar serangan 2.1. Pendidikan 2.2. Imunoterapi/desensitisasi uji kulit/provokasi bronkial 2.3. Kontrol emosi latihan napas Contoh kasus 1: Seorang pria, 20 tahun, merasakan sesak napas setelah terpapar debu di jalanan, disertai dengan batuk. Saat itu, terdengar suara mengi ketika pasien bernapas. Nadi 110 x/menit, serangan baru sekali dalam sebulan ini. Dx : Asma akut sedang pada asma intermitten Contoh pemberian resep : R/ Aminofilin 100 mg Terasma ½ tab Doveri 100 mg Mucopect ½ tab M f l a pulv da in caps S 3 dd caps I R/ Indexon 0.5 mg 3xI Triomin E 1xI Atroven inhaller 3 x puff II Meptin inhaller 3 x puff II Contoh kasus 2 : Seorang ♀, 18 tahun sering menderita asma yang kumat-kumatan (kronis). Saat ini pasien tak dalam serangan. Contoh pemberian resep : 123
R/ Inflammide MDI 200 mcg tube I S 3 dd puff II R/ Intifen 2 x I Status asmatikus -
-
Pengertian ‘status asmatikus’ adalah serangan asma yang berat yang tidak responsif lagi dengan obat-obat asma yang biasa. Hal ini diakibatkan serangan asma yang sudah berlangsung cukup lama sehingga penderita mengalami hipoksia, dehidrasi dan asidosis. Penanganan penderita ini adalah sebagai berikut : 1. Pemberian oksigen 1-2 L/menit 2. Pemberian IVFD untuk mengatasi dehidrasi 3. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa 4. Kortikosteroid Deksametason 0.3-0.5 mg/kg BB iv dilanjutkan dengan 0.3-0.5 mg/kg BB/hr dibagi 3-4 dosis 5. Aminofilin - Pemberian pertama : 1 ampul (10 cc) = 240 mg, langsung iv, dan dalam 4 jam pertama harus sudah diberikan sebanyak 500 mg, atau pemberian loading dose sebanyak 5 mg/kg BB, kemudian dilanjutkan dengan maintenance dose : # secara berulang tiap 6-8 jam sebanyak 1 ampul (10 cc) # Atau secara tepat untuk dosis infus drip 20 mg/kgBB/24 jam, maksimum dosis tak melebihi 1500 mg/24 jam - Apabila sesak sudah berkurang, dosis dapat diturunkan, atau interval pemberian diperpanjang dari tiap 6 jam menjadi 8 jam,dst. Secara bertahap dapat diberikan secara oral. 6. Bronkodilator beta-2 agonis dapat diberikan secara inhalasi. 7. Pemberian mukolitik. III. PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)
-
PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkitis kronik yaitu kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurangkurangnya 2 tahun berturut-turut, tidak disebabkan penyakit lainnya.
124
-
Emfisema yaitu suatu kelainan anatomi paru ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli. Faktor resiko PPOK : 1. Kebiasaan merokok a. Riwayat merokok Perokok aktif/pasif/bekas perokok b. Derajat berat merokok (indeks Brinkman) yaitu perkalian jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap sehari dikalikan lama merokok dalam tahun. - Ringan : 0 - 200 - Sedang : 200-600 - Berat : > 600 2. Riwayat terpajan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja 3. Hipereaktivitas bronkus 4. Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang 5. Defisiensi antitripsin alfa-1 - Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat “ireversibel”
Perbedaan Asma dan PPOK
Keterangan Timbul pada usia muda Sakit mendadak Riwayat merokok Riwayat atopi Sesak & mengi berulang Batuk kronik berdahak Hipereaktivitas bronkus Reversibilitas obstruksi Variabilitas harian Eosinofil sputum Neutrofil sputum Makrofag sputum
Asma ++ ++ +/++ +++ + +++ ++ ++ + +
PPOK +++ + + ++ + + + -
A. Diagnosis 1. Anamnesis a. Keluhan : - Sesak napas yang bertambah berat bila aktivitas - Kadang-kadang disertai mengi - Batuk kering atau dengan batuk yang produktif - Rasa berat di dada b. Riwayat penyakit : Keluhan klinis, bertambah berat dari waktu ke waktu c. Faktor predisposisi : - Usia > 45 tahun - Riwayat merokok aktif atau pasif - Terpajan zat beracun (polusi udara, debu pekerjaan) - Batuk berulang pada masa kanak-kanak 125
- Berat badan lahir rendah (BBLR) 2. Pemeriksaan fisik a. Secara umum : - Penampilan ‘pink puffer’ atau ‘blue bloater’ - Pernapasan ‘pursed-lips breathing’ - Tampak denyut vena jugularis atau edema tungkai bila telah terjadi gagal jantung b. Thoraks : - Inspeksi : # Barrel chest # Penggunaan alat bantu napas # Pelebaran sela iga - Perkusi : hipersonor pada emfisema - Auskultasi : # Suara napas vesikuler normal, meningkat atau melemah # Terdapat ronki/mengi waktu napas # Ekspirasi memanjang B. Penatalaksanaan 1. Obat-obatan 1.1. Pada PPOK stabil : Melanjutkan pengobatan pemeliharaan dari RS atau dari spesialis paru , untuk mengurangi laju beratnya penyakit, mempertahankan keadaan stabil dengan mempertahankan bronkodilatasi & penekanan inflamasi. Obat-obatan tersebut adalah : a. Bronkodilator Diberikan dalam bentuk oral, kombinasi golongan beta-2 agonis dengan golongan Xantin, masing-masing dalam dosis suboptimal. Misal : aminofilin/teofilin 100-150 mg kombinasi dengan salbutamol 1 mg atau terbutalin 1 mg. b. Kortikosteroid Gunakan golongan metilprednisolon/prednison secara oral c. Antibiotika Bila ada infeksi, antibiotik yang digunakan : Lini I : - Amoksisilin - Makrolid Lini 2 : - Amoksisilin + asam klavulanat - Sefalosporin - Kuinolon - Makrolid baru Perawatan di RS dapat dipilih : - Amoksisilin dan asam klavulanat - Sefalosporin generasi II dan III injeksi - Kuinolon per oral 126
Ditambah dengan anti pseudomonas : - Aminoglikosida per injeksi - Kuinolon per injeksi - Sefalosporin generasi IV per injeksi d. Antioksidan - Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualitas hidup, digunakan N-asetil cystein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tak dianjurkan pemberian rutin. e. Mukolitik Gliseril guaiacolat dapat diberikan bila sputum mukoid f. Antitusif Kodein bila batuk kering dan sangat mengganggu 1.2. Pada PPOK Eksaserbasi : a. Penambahan dosis bronkodilator dan frekuensi pemberiannya. Bila eksaserbasi berat, obat diberikan secara injeksi, subkutan, intravena atau perdrip, misal : - Terbutalin 0.3 cc subkutan dapat diulang sampai 3 kali setiap 1 jam dan dapat dilanjutkan dengan pemberian perdrip 3 ampul/24 jam - Adrenalin 0.3 mg subkutan, digunakan hati-hati - Aminofilin bolus 5 mg/kg BB, dilanjutkan dengan perdrip 0.5-0.8 mg/kg BB/jam. - Pemberian aminofilin drip dan terbutalin dapat bersama-sama dalam 1 botol cairan perinfus. Cairan infus yang digunakan adalah Dextrose 5 %, NaCl 0.9 % atau ringer laktat. b. Kortikosteroid diberikan dalam dosis maksimal, 30 mg/hari dalam 2 minggu, kemudian tapering off. c. Antibiotik Diberikan dalam dosis dan lama pemberian yang adekuat (10 hari- 2 minggu). Pemilihan jenis antibiotik disesuaikan dengan efek obat terhadap kuman gram negatif dan gram positif serta kuman atipik.
127
d. Diuretika Diberikan pada PPOK derajat sedang-berat dengan gagal jantung kanan atau kelebihan cairan. e. Cairan Pada PPOK sering disertai kor pulmonal, sehingga pemberian cairan harus hati-hati. 2. Edukasi Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah pengetahuan dasar tentang PPOK; obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya; cara pencegahan perburukan penyakit; berhenti merokok dan penyesuaian aktivitas. 3. Terapi Oksigen Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif. Pemberian O 2 untuk mempertahankan oksigenasi seluler & mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ lainnya. 4. Ventilasi mekanik Pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut atau pasien PPOK derajat berat. 5. Nutrisi Keseimbangan nutrisi antara protein, lemak dan karbohidrat. Kekurangan kalori dapat menyebabkan meningkatnya derajat sesak. 6. Rehabilitasi - Latihan bernapas dengan pursed-lips - Latihan ekspektorasi - Latihan otot pernapasan dan ekstremiti Contoh kasus : Seorang pasien laki-laki, 60 tahun dengan PPOK stabil + infeksi sekunder.
128
Contoh pemberian resep : R/ Ciproxin 750 2x1 R/ Aminofilin 100 mg Salbutamol 1 mg Kodein ½ tab Gliseril guaicolat ½ tab M f l a pulv da in caps S 3 dd caps I R/ Medixon 3 x 1 R/ Triomin E 1x1 IV. EFUSI PLEURA -
Pleurisy Efusi pleura
: keradangan pleura tanpa efusi : akumulasi cairan dalam cavum pleura (antara pleura parietalis dan pleura visceralis ) dapat berupa cairan transudat/eksudat. Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Tampak pada foto thoraks bila jumlah cairan > 300 cc.
Etiologi Transudat : 1. Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik 2. Ascites, Meig’s syndrom 3. Vena cava superior syndrom 4. Tumor Eksudat : 1. Infeksi, TB, pneumonia, dsb 2. Tumor 3. Infark paru Efusi hemoragis : tumor, trauma, infeksi, TB Efusi bilateral : kegagalan jantung kongestif, SN, ascites, infark paru, SLE, tumor, TB.
129
-
Gejala klinik Sesak napas, membaik bila berbaring ke sisi yang sakit Nyeri pleuritik terutama pada akhir inspirasi Febris Batuk non produktif > 500 cc, pergerakan dada menurun, suara napas menurun 1000 cc dada cembung, timbul egofoni 2000 cc suara napas menurun Dx. Pasti : punksi percobaan
Radiologik : Sudut costophrenicus tumpul minimal efusi
Penatalaksanaan 1. Pengobatan kausal : terhadap penyakit primernya - Kortikosteroid + OAT bila et causa TB - Kemoterapi untuk keganasan 2. Torakosentesis Indikasi : - Menghilangkan sesak yang ditimbulkan oleh cairan - Bila terapi spesifik pada penyakit primer gagal - Bila terjadi reakumulasi cairan Pengambilan pertama jangan lebih dari 1000 cc! V. ABSES PARU
-
Abses paru adalah suatu peradangan di jaringan paru yang menimbulkan nekrosis dengan pengumpulan nanah. 40-50 tahun, Pria : wanita = 3.5 : 1
Etiologi : 1. Infeksi saluran napas (bakteri piogenik, mikobakteria, jamur, parasit) 2. Penyulit beberapa tipe pneumonia tertentu 3. Perluasan abses subdiafragma 4. Luka traumatik paru 5. Piemia & infark paru terinfeksi Gambaran klinis : - Biasanya penderita mempunyai riwayat penyakit 1-3 minggu dengan gejala demam, menggigil, batuk yang produktif dengan sputum banyak berbau busuk, purulen, berwarna kuning kehijauan sampai hitam kecoklatan sebab bercampur darah, kadang-kadang batuk darah. - Perkusi redup pada daerah yang terkena dan suara napas bronkial - Kadang terdengar suara amforik bila abses luas dan terletak dekat dinding dada. - Kalau terkena pleura, terdapat tanda-tanda efusi pleura 130
Laboratorium : LED meningkat, lekositosis 20.000 – 30.000 / mm3 Radiologik : “ Air fluid level” yang karakteristik. Penatalaksanaan : - Penisilin merupakan antibiotik pilihan utama, yang efektif terhadap semua kasus (aerob/anaerob). - Diberikan sampai gambaran radiologis bersih/meninggalkan sisa stabil, dosis : 1,2 juta unit perhari, selama 4-6 minggu. - Alternatif : - Kloramfenikol 4 x 500 mg - Klindamisin 3 x 600 mg - Metronidazole 4 x 500 mg - Antibiotik lain berdasarkan uji resistensi - Pembedahan : bila abses menetap dengan perbaikan minimal atau tanpa perbaikan, setelah pengobatan adekuat 6-8 minggu atau pada abses dengan hemoptisis yang masif. VI. INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) -
ISPA adalah radang akut saluran pernapasan atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik bakteri, virus maupun riketsia, tanpa/ disertai radang parenkim paru. ISPA oleh karena virus wanita lebih rentan Manifestasi klinik dipengaruhi oleh : # Karakteristik inokulum (diameter aerosol, virulensi, jumlah) # Daya tahan tubuh # Umur
-
Cara penyebaran : # Aerosol lembut/kasar batuk, bersin # Aspirasi dari saluran napas atas # Penyebaran hematogen # Hand to hand transmission
-
Diagnosis ISPA oleh virus : 1. Biakan virus, reaksi serologis, imunofluoresensi 2. Jarang lekositosis, biasanya normal atau rendah 3. Lekositosis dengan peningkatan sel PMN infeksi sekunder bakterial
-
Diagnosis banding : 1. ISPA oleh karena bakteri 2. Penyakit alergi saluran pernapasan 3. Kelainan bronkus akibat bahan iritan (gas/debu)
-
Penyulit : 131
1. Infeksi bakterial 2. Pneumonia oleh karena virus 3. Peningkatan bronkokonstriksi pada pasien PPOK -
Penatalaksanaan : 1. Simptomatik : - Istirahat yang cukup - Analgetik dan antipiretik - Antitusif : - Kodein 3 x 10 mg - Noskapin 3 x 30 mg - Roborantia 2. Penyulit : - Antibiotik bila ada sekunder infeksi - Obstruksi bronkus pada PPOK/asma kortikosteroid dan bronkodilator
dapat
ditambah
Contoh kasus : Pasien ♀, 25 tahun, mengeluh demam disertai bersin + batuk yang non produktif. Contoh pemberian resep : R/ Amoksan 500 mg 3 x I Pamol 3 x 1 Kodein 10 mg 3 x 1 Enervon-C 1 x I VII. PNEUMONIA -
Pneumonia adalah infeksi akut pada parenkim paru Klasifikasi 1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis : a. Community-acquired pneumonia b. Nosokomial pneumonia c. Pneumonia aspirasi d. Pneumonia pada pasien imunokompromise e. Pneumonia berulang 2. Berdasarkan kuman penyebab : a. Pneumonia bakterialis/tipikal b. Pneumonia atipikal (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia) c. Pneumonia karena virus d. Pneumonia karena jamur 3. Berdasarkan predileksi infeksi : a. Pneumonia lobaris b. Bronkhopneumonia c. Pneumonia interstisialis
132
Manifestasi klinik - Keluhan utama berupa batuk (80 %), demam, nyeri dada, sesak, dan produksi sputum mula-mula mukoid, purulen dan akhirnya terjadi batuk darah. - Tanda dan gejala lain yang tidak spesifik (10 %-30 %) berupa mialgia, pusing, anoreksi, malaise, diare, perasaan tak enak pada perut, mual muntah - Pada pemeriksaan fisik didapatkan demam (>37.8 ⁰C), tetapi pada pasien >76 tahun demam jarang didapatkan, biasanya didapatkan perubahan status mental. - Tanda fisik pneumonia berupa konsolidasi, ditandai adanya keredupan pada perkusi, peningkatan vokal fremitus, adanya suara bronkial, suara bisik dan krepitasi positif, suara egofoni (+) pada 35 % penderita. Laboratorium Terjadi peningkatan atau penurunan lekosit (<4000 atau >12000). Pada infeksi virus atau Mycoplasma pneumonia tidak terjadi lekositosis. Radiologis Karakteristik ditandai adanya opasitas/ peningkatan densitas (konsolidasi) disertai gambaran ‘air bronchogram’. Gambaran lain adanya efusi pleura di tempat yang sama dengan proses pneumonia. 1. 2. 3. 4. 5.
-
Kriteria masuk RS pada pasien pneumonia Umur > 65 tahun Adanya komorbid Temperatur > 38.5 ⁰C Keadaan imunosupresi Resiko tinggi (infeksi staphylococcus, gram -, aspirasi atau pneumonia post-obstruktif)
Batasan pneumonia berat /severe (ATS,1993) 1. Frekuensi napas > 30 kali/menit 2. Terjadi gagal napas berat dengan rasio PaO2 /FiO2 < 250 mmHg 3. Membutuhkan ventilator mekanik 4. Gambaran X-foto thoraks pneumonia bilateral/multilobus 5. Adanya syok (sistolik < 90 mmHg, diastolik < 60 mmHg) 6. Membutuhkan vasopresor lebih dari 4 jam 7. Produksi urine < 20 ml/jam atau produksi urine total < 80 ml/4 jam atau terjadi gagal ginjal akut. Apabila terdapat minimal 1 tanda di atas ICU!
Kuman penyebab yang dapat menyebabkan pneumonia berat 133
1. S. pneumoniae & L. pneumophilla 2. Gram negatif, misal pada PPOK, DM, alkoholisme 3. Pseudomonas aeraginosa Penatalaksanaan Pada prinsipnya pengobatan pada penderita pneumonia mencakup : Simptomatis (mengatasi demam tinggi, nyeri dada) 1. Pemberian nutrisi dan dehidrasi 2. Memperbaiki ventilasi dengan pemberian O2 3. Koreksi kelainan yang ada (empiema, DM, gangguan 4. metabolik, syok septik) Pemberian antibiotik berdasarkan pendekatan empiris/uji 5. resistensi VIII. BRONKIEKTASIS Definisi - Bronkiektasis adalah dilatasi ireversibel dari bronkus bronkiolus yang disebabkan oleh infeksi nekrotikans kronis.
dan
Etiologi 1. Faktor infeksi : virus, bakteri, jamur, mikoplasma 2. Faktor kegagalan mekanisme pembersihan, misal karena benda asing, tumor, stenosis bronkial, kistik fibrosis, alergi aspergilosis. 3. Faktor imunodefisiensi 4. faktor aspirasi Gambaran klinik 1. Batuk produktif menahun & sputum dalam jumlah banyak 2. Hemoptisis : 50 % pasien 3. Pasien kurus, astenia, anoreksia 4. Demam timbul akibat infeksinya 5. Sesak napas 6. Foetor ex ore yang memberi efek psikologis kurang baik Radiologik Tampak infiltrat pada paru bagian basal dengan daerah radiolusen yang multipel menyerupai sarang lebah (‘Honey comb appearance’) Komplikasi 1. Batuk darah masif 2. CPC dekompensata 3. Infeksi sekunder : pneumonia, abses 134
Penatalaksanaan 1. Konservatif : a. Berantas penyakit dasar b. Drainase postural c. Antibiotika yang sesuai d. Mukolitik dan ekspektorans 2. Suportif : a. Perbaikan keadaan umum b. Psikoterapi 3. Pembedahan : - Reseksi bila hemoptoe masif berulang IX. BATUK DARAH (=Haemoptoe, haemoptysis) Pendahuluan - Haemoptoe adalah dahak berdarah yang dibatukkan berasal dari saluran napas bagian bawah (glotis ke distal) - Pada dasarnya batuk akan berhenti dengan sendirinya selama tak ada komplikasi. Etiologi 2. Keradangan : - TB, bronkiektasis, abses paru, pneumonia, bronkitis 2. Neoplasma : - Ca paru, adenoma 3. Lain-lain : Tromboemboli-infark paru, mitral stenosis, trauma, hemoragik diatese, hipertensi pulmonal primer
Perbedaan batuk darah dan muntah darah Batuk darah 1. Darah dibatukkan dengan rasa panas 2. Darah berbuih bercampur udara 3. Darah segar berwarna merah muda 4. Darah bersifat alkalis 5. Anemia kadang-kadang 6. Benzidin tes (-) Definisi batuk darah profus
135
Muntah darah 1. Darah dimuntahkan dengan rasa mual 2. Darah campur sisa makanan 3. Darah terkena asam lambung berwarna hitam 4. Darah bersifat asam 5. Anemia sering terjadi 6. Benzidin tes (-)
1. Batuk darah > 600 cc/24 jam dan dalam pengamatan batuk tak berhenti 2. Batuk darah < 600 cc/24 jam , tetapi > 250 cc/24 jam, Hb < 10 gr % dan batuk darah tetap berlangsung 3. Batuk darah < 600 cc/24 jam, tetapi > 250 cc/24 jam, Hb > 10 gr %, selama pengamatan 48 jam darah tidak berhenti -
Penatalaksanaan Bila haemoptysis sedikit, akan berhenti sendiri tanpa pengobatan Pasien tenang, istirahat total Obat anti batuk dan penenang ringan bila gelisah Refleks batuk harus baik, jangan takut membatukkan Pasien posisi trendelenburg Dapat diberikan infus atau transfusi Obat-obat hemostatik (Adona, Transamin) Operatif bila upaya konservatif gagal.
FORMULARIUM OBAT DI BAGIAN PARU N0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NAMA OBAT Stileran Thiamic 500 Amoksisilin 500 Kalmoxillin 1 gr inj Amocomb 500 Kalpicillin 1 gr inj Clacine Simacron Zithromax Spiranter Ottogenta 80 inj Urfamycin 500 Cefabiotik 500 Sedrofen 500 Roxby 750 inj Longcef Kalfoxim 1 gr inj Tirdicef 1 gr inj Biotriac 1 gr inj Ecotrixon 1 gr inj Danaflox Biozolin 1 gr inj Ciprofloxasin 500 Cetafloxo 500 Scanax 750 Fixef 100 mg Biolincom 500 Rifampicin 300 tab Rifampicin 450 tab Stimuno tab Cerif 450 tab
SAT Tab Tab Tab F1 Tab F1 Tab Tab Tab Tab F1 Kap Kap Tab F1 Kap F1 F1 F1 F1 Tab F1 Tab Kap Tab Kap Kap Tab Tab Tab Tab
GENERIK Metampiron Asam mefenamat Amoksisilina 500 Amoksisilina Amoks, as.Clav Ampicillin Clarithromycin Roxytromisin Azitromisin Spiramisin Gentamisin Tiamfenikol Cefaleksina Cefadroxyl Cefuroxime Na Cefaleksina Cefotaxim Na Cefotaxim Na Ceftriaxone Ceftriaxone Ofloxasin Cefalotina Na Ciprofloxasin Ciprofloxasin Ciprofloxasin Cefixime 100 mg Linkomycin Rifampicin 300 Rifampicin 450 Ekst Phylanti Herba Rifampicin 450
136
TERAPI Analgetik Analgetik Gol. Penicilin Gol. Penicilin Gol. Penicilin Gol. Penicilin Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Antibakteri Anti TB Anti TB Anti TB Anti TB
32
Ethambutol tab
Tab
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
Bacbutinh F tab Pulna INH 300 tab Pulmolin tab Pyrazinamid tab Streptomycin 1 gr inj Ditranex tab/inj Letonal 100 tab Indexon tab Etason inj Lameson tab Medixon tab Intidrol tab Solumedrol inj Medixon inj Zestam tab Lesifit kap Epinephrin inj Dextrose 5 % Aminofilin tab Aminofilin inj Euphyllin ret Mite Theobron Unidur 400 Salbutamol Combivent inhalasi Venterol tab Salbron tab Lasal Exp syrup Bricasma respul Brasmatic tab Berotec sol Fluimucil 200 kap Pulmicort Respul Atrovent sol Atrovent nebulizer Doveri 100/200 Glyceryl guaicol OBH Hexolyt tab Interpec tab Transbronco syr
Tab Tab Tab Tab Tab F1 Tab Tab Tab Amp Tab Tab Tab F1 F1 Tab Kap Amp Fla Tab Amp Tab Tab Kap Tab Tab Tab Tab Btl Tube Tab Btl Kap Resp Btl Tube Tab Tab Btl Tab Tab Btl
75 76 77
Sohopec tab Lapimuc tab Megazing tab
Tab Tab Tab
78 79 80 81 82
Farbion 5000 inj Neurobat forte inj Triomin E tab Ardivit kap Dansera tab
F1 F1 Tab Kap Tab
Ethambutol 500
Anti TB
Ethambutol + INH Ethambutol + INH Isoniazid 300 INH, vit B6 Pirazinamid 500 Streptomycin Tranexamic acid Spironolakton Deksametason 0.5 Deksametason Methylprednisolon Methylprednisolon Methylprednisolon Methylprednisolon Methylprednisolon Betametason, CTM Lesitin, Vit B, karoten Epinephrin Glukose Aminofilin Aminofilin Aminofilin Aminofilin Theophyllin Salbutamol Salbutamol, Ipatrium Salbutamol Salbutamol Salbutamol Terbutalin sulfat Terbutalin sulfat Fenoterol HBr Asetil Sistein Budesonid 0,25 Ipratropium bromidum Ipratropium bromidum Doveri Glyseril guaikolat Potio nigra Bromhexin HCl Ambroxol Ambroxol
Anti TB Anti TB Anti TB Anti TB Anti TB Anti TB Koagulan Diuretik Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid Kortikosteroid Roborantia Syok Parenteral Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Anti asma Expectorant Expectorant Lain-lain Lain-lain Lain-lain
Ambroxol Ambroxol Vit B kombinasi asam amino Vit B kombinasi Vit B kombinasi Vit B kombinasi, vit E Multivitamin Serapeptidase
137
Lain-lain Lain-lain Roborantia Roborantia Roborantia Roborantia Roborantia Roborantia
Tata laksana
PRAKTIS
oleh: dr Frengky Susanto
Bab VI Ilmu penyakit jiwa
(Psikiatry) Anti psikotik
Diagnostik antipsikotik: Hendaya berat dalam fungsi - fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala: gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi), dan perilaku yang aneh atau tidak terkendali (disorganized). Sindrom psikotik dapat terjadi pada: Sindrom psikosis fungsional : skizoprenia, psiktok paranoid, psikotik afektif, psikotik reaktif singkat, dll Sindrom psikotik organik : sindrom delirium, dementia, intoksikasi alkohol, dll. Tabel obat dan Sediaan antipsikotik Nama sediaa Dosis Generik Kadar paten n anjuran Chlorpromazin Largactil Tab 25mg, 150 – Promactil 100mg 600mg/hr Meprosetil Ethibernal ampul 25mg/ml Haloperidol Serenace Tab 0,5;1,5;5m 5-15mg/hr Haldol g Govotil 0,5; 2mg Haldolampul 2; 5mg decanoas 50mg/ml Perphenazin Trilafon Tab 2; 4;8 mg 1224mg/hr Fluphenazine Anatensol Tab 2,5; 5mg 1015mg/hr Levomepromazin Nozinan Tab 25mg 25e 50mg/hr Trifluoperazine Stelazine Tab 1, 5mg 1015mg/hr Thioridazine
Melleril
Tab
50-100mg
Sulpiride
Dogmatil forte Orap Orap forte Risperdal Klozaril
Tab ampul Tab
200mg 50mg/ml 1mg 4mg 1,2,3 mg 25, 100mg
Parnozide Risperidone Clozapine
Tab Tab
Efek samping: Sedasi dan inhibisi psikomotor 139
150600mg/hr 300600mg/hr 1-4mg/hr 2-6mg/hr 25100mg/ hr
Gangguan otonoom (hipotensi, antikolinergik, mulut kering, mata kabur, tekanan intraokuler meningggkat, gangguan irama jantung) Gangguan ekstra piramidal9distonia, akathasia, sind. Parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas) Gangguan endokrin (amenore, ginekomasti), metabolik (joundice), hematologi (agranulositosis), biasanya pada pemakaian jangka lama. Interaksi obat: ☺ Anti psikosis + anti psikosis lain=potensiasi efek samping dan tidak ada bukti lebih efektif ☺ Anti psikotik + anti depresan= efek samping antikolinergik meningkat ☺ Anti psikosis + anti anxietas= efek sedasi meningkat, bermanfaat untuk kasus agitasi dan gaduh gelisah yang sangat hebat (akut adjuvan terapi) ☺ Anti psikotik + anti konvulsan= ambang konvulsi menurun, lebih besar untuk terjadi kejang, karena itu dosis antikonvulsan harus lebih besar. Antipsikotik yang paling minimal menurunkan ambang kejang: haloperidol ☺ Anti psikotik+ antasid =efektif antipsikotik menurun disebabkan gangguan absorbsi.
140
Tabel Efek samping obat: Anti psikotik Sedasi
otonomik
Ekstra piramidal Chlorpromazine +++ +++ ++ Thioridazine +++ +++ + Perphenazine + + +++ Trifluoperazine + + +++ Fluefenazine ++ + +++ Haloperidol + + ++++ Pimozide + + ++ Clozapine +++ + Levo meprozine +++ ++ + Sulpiride + + + Risperidone + + + Chlorpromasin dan thioridacine memilliki efek samping sedasi kuat sehingga sesuai digunakan untuk sindrom psikosis dengan gejala dominan, gaduh - gelisah, hiperaktif, sulit tidur, kekacauan pikiran, perasaan, dan prilaku, dll. Sedang triflurazine, flluphenazine dan haloperidol berefeksamping lemah sehingga cocok digunakan untuk sindrom psikotik dengn gejala dominan: apatis, menarik diri, perasaan tumpul, menarik minat dan inisiatif, hipoaktif, waham , halusinasi, dll. Tetapi haloperidol memiliki efek ekstra piramidal yang meningkat, sehingga pada pasien yang rentan terhadap efeksamping perlu diganti dengan thioridazine. Pengaturan dosis: Onset efek primer : sekitar 2- 4 minggu. Onset efek sekunder :sekitar 2- 6 jam Waktu paruh 12- 24 jam: 1-2 x/hr dosis pagi lebih kecil dari malam Mulai dari dosis awal sesuai dengan dosis anjuran, dinaikan setiap 2-3 hari sampai mencapai dosis efektif, dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikan sampai dosis optimal , dipertahankan sekitar 8-12 minggu , diturunkan setiap 2minggu sampai dosis maintenance, dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2 hr/minggu) ditapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu), kemudian stop.
141
Efek samping dan tindakan penangulangannya: Clorpromazine injeksi (I.M) sering menimbulkan hipotensi ortostatik pada waktu perubahan posisi tubuh, untuk pencegahannya setelah mendapat suntikan jangan langsung bangun, biarkan tiduran selama 5- 10 menit.jika terjadi hipotensi ortostatik berikan injeksi nor adenalin. Haloperidol sering menimbulkan gejal ekstrapiramidal/ sindrom parkinson, tindakan mengatasinya tablet Trihexiphenidyl( artane R) 3-4 x 2mg/hr, sulfas atrofin 0,50 -0,75 mg (I.M). Anti depresan Sindrom depresi: Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari:
1. Rasa hati yang murung 2. hilang minat dan rasa senang 3.kurang tenaga hingga mudah lelah dan kurang tenaga keadaan diatas disertai gejala- gejala: 1. Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian 2. pemgurangan rasa diri dan percaya diri. 3. pikiran perihal dosa dan merasa tidak berguna 4. pandang suram dan pesimis terhadap masa depan 5. gagasan atau tindakan untuk bunuh diri 6. gangguan tidur 7. pengurangan nafsu makan Tabel efek samping anti depresi Nama obat Amytriptilin Imipramin Clomipramin Trazodone Maprotiline Mianserin Amoxapine Taineptine Meclobemide Sertraline Paroxetine Fluvoxamine Fluoxetine
antikolinergik +++ +++ ++ + + + + +/+/+/+/+/+/-
sedasi +++ ++ ++ +++ ++ ++ + +/+/+/+/+/+/-
hipotensi +++ ++ + + + + ++ +/+ +/+/+/+/-
Mengingat efek sampingnya, maka Pemilihan obat anti depresan sebaiknya berdasarkan urutan dibawah ini: 1. golongan SSRI (Sertraline, etc) 2. Golongan Trisiklik (Amitriptilin, etc) 3. Golongan tetrasiklik (Maprotiline, etc) Golongan atypical (trazodone) Golongan MAOI reversibel (Moclobemide) Pengaturan dosis: Dalam pengaturan dosis perlu dipertimbangkan, Onset efek primer :sekitar 2-4 minggu 142
Onset efek sekunder :sekitar 12- 24 minggu Waktu paruh :12- 48 jam(pemberian 1-2x/hr) Kontra indikasi: o Penyakit jantung koroner, mcl, khususnya usia lanjut o Glukoma, retensi urin, hipertropi prostat, gangguan fungsi hati dan epilepsi. o Penggunaan obat lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar thiroid. o Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, karena resiko teratogenik besar (khususnya trimester I) dan TCA eksresi melalui ASI. Anti mania Sindrom mania Dalam jangka waktu paling sedikit satu minggu hampir setiap hari terdapat keadaan afek (mood, suasana perasaan) yang meningkat, ekpresif, atau iritable Keadaan ini disertai paling sedikit 4 gejala berikut: 1. Peningkatan aktivitas (ditempat kerja, hubungan sosial atau seksual), atau ketidak tenangan fisik. 2. lebih banyak bicara dari lazimnya. 3. lombat gagasan (light of ideas) atau penghayatan subjektif bahwa pikiranya sedang berlomba. 4. rasa harga diri yang melambung (Grandiositas, yang dapat bertaraf sampai waham/delusi) 5. berkurangnya kebutuhan tidur 6. muda beralih perhatian 7. keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas yang mengandung resiko tinggi dengan akibat yang merugikan tidak diperhitungkan secara bijaksana. Obat acuan yang digunakan: Lithium carbonate
Tabel sedian obat anti mania Generic Paten Lithium carbonat Haloperidol Haldol Serenace
sediaan Tab; 0,5;2;5mg Tab;0,5;1,5;5m g Liq, 2mg/ml Amp, 5mg/ml
Dosis anjuran 250- 500mg/hr 4,5-15 mg/hr
5mg (IM) tiap 30 menit max. 45mg/ hr Carbamazepine Tegretol Tab, 200mg 400- 600mg/hr 2-3 x/hr Gejala intoksikasi ( serum lithium > 1,5 mEq/L) gejala dini: muntah, diare, tremor kasar, mengantuk, konsentrasi pikiran menurun, bicara sulit, pengucapan kata tidak jelas dan gaya berjalan tidak stabil.
143
Dengan semakin beratnya intoksikasi terdapat gejala: kesadaran menurun (confusional state) dapat sampai koma dengan hipertoni otot dan kedutan, oliguria, kejang-kejang. Faktor predisposisi intoksikasi: Demam (berkeringat berlebihan) Diet rendah garam Diare dan muntah- muntah Diet untuk menurunkan berat badan Pemakaian bersama diuretik, antirematik NSAID Tindakan mengatasi intoksikasi: ☻ Mengurangi faktor predisposisi ☻ Forced diuresis dengan garam fisiologis (Nacl 0,9 %)diberikan IV sebanyak 10 cc (1ampul), bila perlu hemodialisa. Cara penggunaan: ☺ Pada mania akut diberikan: haloperidol (IM) + tab lithium carbonat. Haloperidol digunakan untuk mengatsi hiperaktivitas, imfulsivitas, iritabilitas, dengan onset of action yangcepat. Lithium karbonat sebagai efek anti mania, bekerja setelah penggunaan 7- 10 hari. ☺ Lama pemberian pada sindrom mania akut sampai gejala- gejala mereda. Lithium karbonat diteruskan samapi lebih dari 6 bulan, dihentikan secara gradual (tappering off) bila memang tidak ada indikasi lagi. ☺ Sebelum mengunakan lithium carbonat perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium secara periodik: Kadar Na dan K. kadar ini merendah pada penderita diet garam dan pengguna diuretik. Tes fungsi ginjal (serum –creatinin), hampir semua kadar lithium dieksresikan diginjal Tes fungsi kelenjar thyroid (serum T3 & T4), lithium merendahkan kadar serum yodium Pemeriksaan EKG. ☺ Lithium carbonate bersifat teratogenik, sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil. Anti anxietas Sindrom anxietas: Perasaan cemas atau kwatir yang tidak realistik terhadap 2 atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman. Perasaan ini menyebabkan individu tidak mampu istirahat dengan tenang. Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala – gejala berikut: Ketegangan motorik : -kedutan otot atau rasa gemetar -Otot tegang/ kaku/pegel linu -Tidak bisa diam -Mudah jadi lelah
144
Hiperaktivitas otonom:
Waspada berlebih dan : Penangkapan kurang
-Nafas pendek - Jantung berdebar -Telapak tangan basah dingin -Mulut kering -Kepala pusing -Mual, mencret, perut tidak enak -Muka panas, badan menggigil -Buang air kecil lebih sering -Sukar menelan/ rasa tersumbat -Mudah ngilu - Mudah terkejut -Sulit konsentrasi pikiran -Sukar tidur -Mudah tersinggung
Tabel obat dan sedian anti anxietas Generik Paten Sedian Diazefam Diazepin Tab; 2-5mg Lovium Tab; 2-5 mg Mentalium Tab; 2-5 mg Stesolid Tab; 2-5 mg Ampul; Valium 5mg/2,5 cc Valisanbe 10mg/2,5cc Chlordiazepoxid e Lorazepam Clobazefam Bromazefam Prazepam Clhorazepate Alprazolam
Arsitran Tensinyl Ativan Frisium Lexotan Equipax Tranxene Xanax
Dosis Oral: 10-30mg/hr 2-3x/hr Parenteral (IV/ IM)= 2- 10mg/kali Setiap 3-4jam <10kg/bb=5mg >10kg/bb=10mg 15- 30 mg/hr 2-3 x/hr
Tab ; 5mg Cap; 5mg Tab; 0,5; 1;2mg 2-3 x1mg/hr 2-3x 10mg/hr Tab; 10mg Tab; 1,5;3;6mg 3x1,5mg/hr 2-3x5mg/hr Tab; 5mg 2-3x 5mg/hr Cap; 5;10mg 3x0,25-0,5mg/ hr Tab; 0,25;0,5;1mg Efek samping anti anxietas berupa: -Sedasi -Relaksasi otot (rasa lemas, cepat lelah,dll) Penghentian obat yang mendadak menimbulkan rebound phenomena. Obat yang memiliki waktu paruh lebih pendek maka efek lepas obatnya lebih besar. Pemilihan obat: Golongan benzodiazepine sebagai obat anti anxietas mempunyai ratio terapetic yang tinggi dan kurang menimbulkan addiksi, dibandingkan golongan meprobate atau penobarbital.
145
Beberapa golongan benzodiazepine dan kegunaannya: Diazefam/ Chlordiazepoxide: broad spektrum Nitrazefam/Flurazefam: dosis anti anxietas dan anti insomnia berdekatan, lebih efektif sebagai anti insomnia Midazolam: onset cepat dan kerja singkat, sesuai untuk kebutuhan premedikasi operatif Bromazefam, lorazefam, Clobazefam: dosis anti anxietas lebih efektif dari dosis anti insomnia. Lama pemberian: Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal, pemberian obat tidak melebihi dari 1-3 bulan. Kontra indikasi: Pasien dengan hipersensitivitas terhadap benzodiazepine, gllukoma miastenia gravis, chronic pulmonary insufisiency, chronic renal atau hepatic disease. Overdosis atau intoksikasi: Gejala: Kesadaran menurun, lemas, jarang yang sampai dengan koma. Pernafasan, tekanan darah, denyut nadi menurun sedikit. Ataksia, disartria, confusion, reflek fisiologis menurun. Penatalaksanaan: Terapi suportif :Tatalaksana terhadap respiratory depression dan shock. Terapi kausal :Benzodiazepine antagonist Flumazenil(Anexate) amp.0,5mg/5cc(IV) Anti Insomnia
Sindrom insomnia Membutuhkan waktu lebih dari ½ jam untuk tidur atau tidur kembali setelah bangunsehingga siklus tidur tidak utuh dan menimbbulkan gangguan kesehatan. Tabel obat dan sediaan anti anxietas Generik Paten Sedian Nitrazefam Mogadon Tab; 5mg Dumolid Tab; 5mg Triazolam Halcion Tab; 0,125mg Tab; 0,250mg Estazolam
Esilgan
Tab; 1; 2mg 146
Dosis Dewasa 2 tab Lansia 1 tab Dewasa 2 tab Lansia 1tab Dewasa 1 tab Lansia ½ tab 1-2mg/malam
Chloral hidrat
Choralhydrat 500
Soft cap 500mg 1-2 cap (15’30’) sebelum tidur.
Efek samping dihubungan dengan waktu paruh: Waktu paruh singkat (sekitar 4jam) e.g Triazolam gaya rebound lebih berat pada pagi hari dan dapat sampai panik Waktu paruh sedang e.q Estazolam gejala rebound lebih ringan. Waktu paruh lebih panjang e.q Nitrazepam menimbulkan gejala hang overpada pagi hari dan juga intensifyng day time sleepiness. Penggunaan obat antianxietas golongan benzodiazepine dapat terjadi disinhibiting effect yang menyebabkan rage reaction. (perilaku penyerang dan ganas). Pengaturan dosis: o Pemberian dosis anjuran 15’- 30’ sebelum tidur o Dosis awal dapat dinaikan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan sampai 1-2 minggu, kemudian secepatnya tappering off untuk mencegah timbulnya rebound dan toleransi obat. Anti Obsesifkomfulsif Sindrom obsesif – kompulsif: Selama paling sedikit 2minggu dan hampir setiap hari mengalami gejala- gejala obsesif kompulsif yang memiliki ciri sebagai berikut: ▣ Diketahui, disadari sebagai pikiran, bayangan atau impuls dari diri individu sendiri. ▣ Pikiran, bayangan, atau impuls tersebut harus merupakan pengulanganyang tidak menyenangkan (ego- distonik). ▣ Melaksanakan tindakan sesuai dengan pikiran, bayangan , atau impuls tersebut harus merupakan hal yang memberi kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan) ▣ Sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang masih tidak berhasil dilawan /dielakan, meskipun ada lainyayang tidak lagi dilawan/ dielakan penderita. Tabel obat dan sediaan anti obsesif kompulsif Generik Paten Sedian Dosis 75 - 200mg/hr Clomipramine Anafranil Tab; 25mg 100 -250mg/hr Fluvoxamine Luvox Tab; 50mg 50 - 150mg/hr Sertraline Zoloft Tab; 50mg 20 - 80mg/hr Fluoxetine Prozac Cap; 20mg 147
Paroxetine
Nopres Seroxat
Caplet; 20mg Tab; 20mg
40 - 60mg/hr
Efek samping: ▣ Sedatif ▣ Anti kolinergik (mulut kering, keluhan lambung, retensi urine, disuria, pengeliatan kabur, konstipasi, gangguan fungsi sexual, sinus takikardi). ▣ Anti adrenergik alfa (perubahan ekg,hipotensi ortostatik) ▣ Neurotoksik (tremor halus, kejang epileptik, agitasi, insomnia) Lama pemberian: ▣ Meskipun respon terhadap pengobatan sudah dapat terlihat dalam 1-2 minggu, untuk mendapatkan hasil yang memuaskan setidaknya diperlukan terapi waktu 2-3 bulan dengan dosis antara 75225mg/hr.
148
Anti Panik
Sindrom panik: Selama palling sedikit satu bulan mengalami beberapa kali serangan anxietas berat, yang memiliki ciri- ciri: 1. serangan anxietas terjadi pada saat keadaan dimana objeknya tidak berbahaya. 2. tidak terbatas pada situasi yang telah diketahuiatau yang diduga sebelumnya. 3. terdapat periode bebas serangan panik diantara periode serangan panik. Tabel obat dan sediaan anti panik Generik Paten Sedian Dosis 75 – 150mg/hr Imipramine Tofranil Tab; 25mg 75 – 150mg/hr Clomipramin Anafranil Tab; 25mg Alprazolam Xanax Tab; 0,25 ; 0,5 ; 2 - 4 mg/hr 1mg 300 -600mg/hr Moctobemide Aurorix Tab; 150mg 50 – 100mg/hr Sertraline Zoloft Cap; 20mg 20 -40mg/hr Fluxetine Prozac Tab; 50mg Nopres 20 - 40 mg/hr Parocetine Seroxat Pemilihan obat: Semua jenis anti panik efektif menanggulangi gangguan panik derajat ringan – sedang. Lama pemberian: Lama pemberian bersifat individual, umumnya selama 6 bulan sampai 12 bulan, kemudian dihentikan secara bertahap selama 3 bulan bila kondisi penderita sudah memungkinkan. Perhatian: Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan minum obat anti panik.
149
Tata laksana
PRAKTIS
ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI)
OLEH : dr. Rudy Budijono
BAB VII ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI) 1. EPILEPSI (“ayan”) - Def : gangguan cerebral yang disebabkan pelepasan muatan listrik berlebihan dengan kecenderungan berulang, dengan manifestasi motorik, sensorik, otonom, tingkah laku, disertai atau tanpa gangguan kesadaran. - Epilepsi ”gejala” yang timbul karena penyakit, bukan “penyakit”. - Dibedakan : primer /idiopatik & sekunder (e.c trauma, tumor, radang,dsb). - Diagnosis epilepsi berdasarkan anamnesis yang cermat t.u. mengenai gambaran serangan, pemeriksaan fisik dan EEG. - Bentuk kejang : 1. Umum (grand mal, petit mal) 2. Parsial 3. Unclassified - Prinsip terapi epilepsi adalah jangka panjang, dosis kecil dan efektif,monoterapi dan pemberian diusahakan 1 kali sehari untuk menghindari “kebosanan” dan “kelalaian” pasien mengendalikan serangan epilepsi. - Setelah serangan epilepsi benar-benar terkendali dengan dosis konstan dalam periode tertentu, serangan epilepsi dapat muncul kembali. Hal demikian ini sering disebabkan oleh induksi enzim kadar obat serum. Tindakan kita adalah dengan meningkatkan dosis dan bukan memberikan “obat baru” diijinkan sampai mendekati dosis “toksik”. - Pada pemberian obat > 1, obat I dosis tidak boleh diturunkan secara mendadak karena dapat terjadi serangan ulang, dosis diturunkan jika pasien sudah bebas kejang 6 bulan-2 tahun. - Pasien epilepsi dengan kehamilan, terapi tak boleh dihentikan, kecuali jenis “petit mal”. Adapun syarat pemberian OAE pada kehamilan antara lain : Obat pilihan pertama sesuai jenis serangan Monoterapi Hindari Valproat/karbamazepin,t.u.bila ada riwayat keluarga dengan defek neural tube Tambahkan asam folat tiap hari Data Farmakologik Obat Yang Biasa Dipergunakan di Klinik 151
Nama obat
Jenis seranga n P & KU
Dosis Mg/kg /hr 2–4
Kadar serum (g/ml) 15 - 40
Sediaa n
Fenitoin (Dilantin)
P & KU
3–8
10 – 30
Caps 30, 100 mg
24
Karbamazepin (Tegretol)
P & KU
15 – 25
8 - 12
Tab mg
12
Valproat
Semua
15 – 60
50 - 100
Klonazepam (Rivotril)
A&M
0.03-0.3
0.01-0.05
Tab 2 mg
30
Primidon (Mysoline)
P & KU
10 – 20
5 - 15
Tab mg
12
Fenobarbital (Luminal)
P : parsial, -
KU : Kejang Umum, Mioklonik
Tab 30, 100 mg
200
Waktu paruh (jam) 96
14
250
Efek samping
Mengantuk, hiperaktivitas, bingung, perubahan perasaan hati Ataksia, ruam kulit, perubahan kosmetika, hiperplasia gingiva, osteomalasia Ataksia, gangguan GIT, pandangan kabur, gangguan fx hepar, perubahan darah Gangguan GIT, hepatitis, diskrasia darah, ataksia, alopesia, mengantuk Mengantuk, gangguan GIT, diskrasia darah, ruam kulit, pengeluaran air liur Mengantuk, hiperaktivitas, perubahan perasaan hati
A : Absence,
M :
Penghentian obat sesudah minimal 2 tahun terbebas dari serangan, dihentikan secara bertahap sesuai dengan keadaan klinis penderita. Contoh pemberian resep :
R/ Fenitoin (Dilantin) 100 mg 1 x 1 dpt di sesuai respon Neurotropik (Neurobion) 1 x 1 2. VERTIGO - Def : perasaan rotasi (memutar), dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan yang berputar. - Vertigo merupakan “gejala”, bukan “penyakit”. - Terjadi karena gangguan koordinasi, labirinth, mata & sensibilitas. - Prinsip terapi : 1. Etiologi : tergantung penyebab (TIA, epilepsi, migren, infeksi) 2. Simptomatis : - Sedativa : diazepam,dsb - Antihistamin : diphenhidramin, dramamin,dsb 152
- Vasodilator : flunarizine,dsb - Contoh pemberian resep : R/ Diazepam (Valisanbe) 5 mg Mertigo 2x1 Unalium 5 mg 2x1
3x1
3. PARKINSON - Def : Penyakit dimana terdapat kekurangan dopamin di corpus striatum dan globus palidus. - Neurotransmitter otak : asetilkolin, dopamin, serotonin - Pada Parkinson, kadar dopamin , asetilkolin . - Gejala kx : bradikinesia, rigiditas, tremor, postural reflexes - Prinsip terapi : 1.Etiologi : tergantung penyebab (arteriosklerosis,post encephalitis,dsb). 2.Simptomatik : - Antikolinergik : Sulfas atropin, Trihexyphenidil,dsb - Amantadine (Antiviral) reseptor > peka thd. Dopamin - Levodopa (Madopar) prekusor dopamin,dosis 6-8 gram/hr. ES : aritmia, hipotensi - Bromokriptin (Parlodel) efek sama seperti dopamin ES : psikosis, berikan dosis rendah. - Contoh pemberian resep : R/ Trihexiphenidil (Artane) 3 x ½ 3-4 x 1 (tremor rigid) Amantadine (Flupardin) 100 mg 2 x 1 (bradikinesia) Madopar* 3 x 1 dikan 1 caps/mg 4-8 caps/hr Parlodel* 2,5 mg 2 x ½ dikan s/d 15-20 mg/hr * Levodopa & bromokriptin hanya dipakai u/ parkinson yang berat.
4. GUILLAIN – BARRE SYNDROME - Def : sekumpulan gejala yang tak jelas etiologinya, ditandai oleh kelumpuhan yang akut/subakut, simetris dari anggota badan/otot disertai gangguan sensorik. - Kx : didahului oleh infeksi traktus respiratorius/GIT, nyeri dan parestesi pada tungkai dan kaki, kelumpuhan seolah menjalar ke atas, sensibilitas terganggu, refleks tendon , tonus otot , tidak atropi. - Terapi : - Istirahat - Otot pernapasan kena rawat ICU/trakeostomi - Kortikosteroid (masih diperdebatkan) 153
- Neurotropik - Contoh pemberian resep : R/ Erlanison 3 x 1 Ikaneuron 2 x 1 5, MYASTENIA GRAVIS - Merupakan kelainan imunobiologis, terjadi blokade reseptor asetilkolin. - Kx : - Penderita lekas menjadi lelah, pagi hari baik, kemudian pada jam 10 pagi mata seakan menutup. - Ptosis, gangguan gerakan bola mata, diplopia. - Kelainan otot bulber : berbicara dan menelan. - Akhirnya tungkai dan lengan terkena. - Terapi : - Operasi thymus/tymektomi : pasien umur 5 tahun dan <40 tahun - Prostigmin (Neostigmin) 3 x 15 mg/hr atau : Pyridostigmin 3 x 60 mg/hr sekarang tidak ada - Kortikosteroid, dosis dikan perlahan, kmd.tap off - Contoh pemberian resep : R/ Neostigmin 15 mg 3 x 1 Prednison 5 mg 3 x 1 di kan perlahan,tap. Off 6. NEUROPATI - Def :
Suatu penyakit dengan gejala klinik yang timbul karena kelainan saraf perifer, umumnya berupa degenerasi non inflamasi yang luas dengan gejala yang meliputi kelemahan motorik, gangguan sensorik, gangguan otonom dan melemahnya refleks tendon. - Terapi : 1. Etiologi : obati causa (DM, intoksikasi, iatrogenik,dsb) 2. Simptomatik :-Roborantia saraf (neurotropik) -Analgetik -Kortikosteroid - Contoh pemberian resep : R/ Neurobion 2 x 1 Asam mefenamat k.p Prednison 2 x 1 untuk DM tak usah diberikan Glibenclamide 5 mg 1 – 0 – 0 ( untuk neuropati DM)
154
7. MIGRAIN - Def : nyeri kepala sesisi + gejala neurologik - Rasa nyeri timbul karena vasodilatasi pembuluh darah ekstrakranial dan keluarnya neurokinin, yang menurunkan ambang rangsang nyeri. - Vasodilatasi ekstrakranial sebagai respons terhadap vasokonstriksi pembuluh darah intrakranial. - Sifat nyeri kepala : Berdenyut-denyut atau berdentum-dentum Lama serangan : beberapa menit sampai satu hari Frekuensi serangan sebulan 1-4 kali Waktu serangan : vena-vena di dahi & pelipis nampak jelas 20 % : ada diare - Terapi : 1. Serangan akut : R/ Ergotamin mg 1 Cafein mg ( 50-100) M f l a caps dtd no X prn Max 5 caps / serangan ! Nama dagang : Cafergot, Bellergal, Gynergen ES : iritasi lambung, nausea, muntah, tromboplebitis, neuropati perifer. KI : hipertensi, kehamilan, penyakit vaskuler perifer 2. Preventif : - Untuk mengurangi/ menghilangkan serangan berikutnya, hanya untuk penderita dengan serangan frekuen (> 2x/ bln). - Antara lain bisa dipergunakan preparat : a. Propranolol 4 x (10-40 mg) KI : bradikardi, P.J.kongestif, asma, hipoglikemia b. Amitriptilin 25 mg 0 – 0 – 1 kurang efektif ES : drowsiness, gangguan tidur, mulut kering, keringat >> c. Fenobarbital 3 x ( 15-30 mg ) biasa pada anak, ♀. ES : hiperaktif, mengantuk d. Klonidin ( 1-3 x 25 g ) ES : hipotensi ortostatik e. Siproheptadine (Operma) 4 mg 1 x 1 KI : glaukoma, hipertropi prostat f. Methysergide (deseryl) 1 mg 3 x 1 preparat ini toksik! Jangan dikombinasi dengan ergotamin. ES : klaudikatio intermitten, vertigo, muntah, dermatitis, psikosis, anemia, uremia g. Pizotifen (Mosegor, Sandomigran) 3 x 0,5 mg 155
digunakan bila ada KI preparat ergotamin h. Clorpromazin (Largactil)) 12,5 mg bila pasien muntah Ctt : gunakan preparat tersebut di atas sesuai kondisi pasien.
- Contoh pemberian resep : R/ Siproheptadine ½ Pizotifen mg 0,5 Clorpromazin mg 12,5 M f l a caps dtd no X S 2 dd I 8. TENSION HEADACHE ( nyeri kepala tegang otot ) - Sifat nyeri kepala : Dapat dirasakan sebagai berdenyut/kencang mengikat kepala atau nyeri pegal sepanjang daerah antara kondilus oksipitalis & tepi orbita sesisi atau kedua sisi. Umumnya timbul saat / setelah mengalami stress. Dapat disertai mual, muntah, mules, kembung, konstipasi/diare, sering kencing,dsb. - Terapi : 1. Atasi faktor psikis yang mendasari 2. Obat psikotropik : anxiolitik dan anti depresan 3. Analgetik / spasmolitik - Contoh pemberian resep : R/ Diazepam 2 mg 3 x 1 Amitriptiline 25 mg 3 x 1 Asam mefenamat 500 mg 3 x 1, atau : R/ Analsik 3 x 1 Maprotilin (Ludiomil) 25 mg 3 x 1
156
9. NEURALGIA TRIGEMINUS IDIOPATIK (“Tic douloureux”) - Sifat nyeri hebat, timbul sekonyong-konyong, berupa serangan berkali-kali, lebih sering mengenai cabang V2 dan V3 - Di luar serangan bebas dari nyeri - Tak ada gejala defisit sensorik - Umur : kebanyakan > 50 th, wanita > laki - Faktor predisposisi a.l gosok gigi, mengunyah makanan, mengusap wajah - Contoh pemberian resep : R/ Carbamazepine (Tegretol) 3 x ½ ( tab 200 mg) Clonazepam (Rivotril) 3 x ½ ( tab 2 mg ) Neurobion 1 x 1 Ctt : Pasien dinasehati untuk mengurangi atau menghentikan pemakaian obat sesuai keadaan.
10. BELL’S PALSY - Def : kelumpuhan N.VII perifer akibat proses non supuratif, non neoplastik, non degeneratif primer, namun sangat mungkin akibat edema jinak pada bagian N.VII di foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tsb, mulainya akut & dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. - Paresis facialis sering timbul setelah duduk di mobil dengan jendela terbuka, tidur di lantai atau “bergadang” - Bell’s palsy hampir selalu unilateral - Kelumpuhan N.VII melibatkan semua otot wajah sesisi - Prinsip terapi : Bell’s palsy diobati sebagai kasus “neuritis” 1. Kortikosteroid pada tahap akut 2. Neurotropik 3. Analgetik k.p 4. Fisioterapi (galvanisasi) - Contoh pemberian resep : R/ Erlanison 3 x 1 Neurobion 2 x 1 Ponstan k.p 11. LOW BACK PAIN (LBP) -
Tujuan penatalaksanaan LBP pada prinsipnya adalah untuk menghilangkan nyeri, mengembalikan aktivitas dan gerakan pada fungsi sebelumnya dan juga mencegah kekambuhan. Prinsip terapi : 157
-
1. Etiologi : terapi kausa ( tumor, trauma, dsb) 2. Simptomatik : NSAID, kortikosteroid, muscle relaxan Contoh pemberian resep :
R/ Renadinac 3 x 1 Antasida 3 x 1 ac Danasone 3 x 1 Solaxin 2x1 , atau : R/ Pirocam 3 x 1 Radin 3 x1 Medixon 3x1 Diazepam 5 mg 0 – 0- 1 12. MIALGIA DAN ISCHIALGIA -
Prinsip terapi hampir sama dngan LBP, terdiri atas : 1. Etiologik : terapi causa ( trauma, tumor, dsb) 2. Simptomatik : NSAID, kortikosteroid, muscle relaxant Contoh pemberian resep :
R/ Pirocam 3 x 1 Antasida 3 x 1 ac Erlanison 3 x 1 Frisium 0 – 0 – 1 13. STROKE NON HEMORAGIC -
-
Kx : gejala defisit neurologik fokal mendadak, tidak ada trauma kepala, adanya faktor resiko GPDO ( HT, kelainan jantung). Dibedakan menjadi : a. Transient Ischemik Attack (TIA) b. Trombosis c. Emboli / tromboemboli d. Stroke in evolution Prinsip terapi : 1. Anti edema otak : kortikosteroid 2. Anti agregasi trombosit : - Pentoksifilin ( Trental, Zumavastal, Reotal, Platof, Trendistal,dsb ) - Dipiridamol ( Persantin ) - Asam asetilsalisilat ( Aspirin, Aspilets ) 3. Obat untuk metabolisme otak : - Obat untuk mempercepat pembentukan ATP metabolisme otak. Misal : piracetam (Nootrophil, encebion, Neurotam, Benocetam, Ciclobrain, dsb ). - Aktivator metabolisme otak : Siticholine (Nicholin) 158
4. Roborantia saraf ( neurotropik ): Misal : Neurobion, Neurobiovit, Bioneuron 5. Antibiotika bila ada sekunder infeksi. Catatan : Pasien stroke non hemoragik (iskemik ) dengan hipertensi, sebaiknya ditunda dulu pemberian obat anti hipertensi karena hal ini dapat menyebabkan infark menjadi semakin bertambah luas. Untuk pasien stroke iskemik, yang harus diterapi adalah batas TDS>220 mmHg atau bila mean TD>130 mmHg. Mean TD = jumlah (2 x TDD) + TDS, dibagi 3. Hipertensi pada stroke iskemik yang segera harus diturunkan adalah pada AMI, gagal ginjal akut dan diseksio aorta.
Prinsip terapi untuk stroke hemoragik hampir sama dengan stroke iskemik, bedanya yaitu pada stroke hemoragik, hipertensi harus diterapi lebih cepat daripada stroke iskemik. Pada stroke hemoragik dapat pula diberikan obat-obat untuk menghentikan perdarahan seperti : asam traneksamat (Transamin, Kalnex, Cyklokapron, Theranex, Ditranex). Contoh pemberian resep (pasien stroke iskemik, T=170/110 mmHg) : R/ Dexametason 3 x 1 Reotal 400 mg 3 x 1 Benocetam 800 mg 3 x 1 Neurobion 2 x 1 Ulceranin 3 x 1 Contoh pemberian resep (pasien stroke hemoragik, T=170/110 mmHg) : R/ Dexametason 3 x 1 Trental 400 mg 3x1 Encebion 800 mg 3x1 Ikaneuron 2x1 Ulsikur 3 x 1 Tensivask 5 mg 1x1 Transamin 3x1 Ctt : Obat-obat tersebut di atas di RS diberikan dalam bentuk injeksi dan apabila kondisi pasien membaik, dapat diberikan peroral. Resep tersebut hanyalah gambaran garis besarnya saja mengenai obatobat yang seharusnya diberikan.
159
PERBEDAAN STROKE HEMORAGIS & NON HEMORAGIS GEJALA & TANDA
PERDARAHAN
INFARK
Onset Saat onset Peringatan (TIA) Nyeri kepala Kesadaran menurun Muntah Kejang-kejang Diabetes Bradikardi Pupil edema Kaku kuduk Rangsangan meningeal Hipertensi Aritmia jantung Glasgow Coma Scale
Mendadak Sedang aktif +++ +++ + + ++ Sering + + +++ ++ <8
Mendadak Istirahat ++ +/+/++ +/+ + >8
160
Tata Laksana Praktis
ILMU PENYAKIT THT
Oleh: dr Frengky Susanto
Oleh : dr. frengky susanto
Bab VIII ILMU PENYAKIT THT Telinga
Otitis eksterna difusa Radang pada 2/3 bagian dalam meatus acusticus eksternus, tampak hiperemis, oedem, dan tidak jelas batasannya serta tidak ada furunkel. Penyebab yang tersering: Pseudomonas, Stapilococcus albus, E. coli.
Gejala klinisnya; gatal, nyeri, kadang ada sekret yang membau. Penatalaksanaan: Pembersihan sekret Antibotik topikal: seperti Otopain R 3x 4tts, Ofloksasin (Tarivid R) 2x 6tts. Antibiotik sistemik (k/p), seperti Amoksilin (Dexymox R)3x1 tab atau + As. Klavulamat (Claneksin R, AusphilicR) 3x 1tab. Atau Klindamisin (Clinjos R) 3x 1tab, atau Roksitromisin (Simacron R) 2x1 tab Anti inflamasi: Loratadin (Sohotin R )1x1 tab. Analgetik (K/p) As. Mefenamat (Cetalmic R) 3x 500mg Ctt. Komposisi otopain R: Polimiksin B sulfat, Neomisin sulfat, Fludrokortison asetat, air, Propilon glikol, Gliserin. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel= bisul) Radang pada 1/3 bagian luar meatus acusticus eksternus yang mengandung adneksa kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea, kelenjar serumen, maka ditempat itu terjadi nifeksi kelenjar pilosebaseadan terbentuk furunkel. Kuman penyebab yang sering, stapilococcus aureus, stapilococcus albus. Gejala klinis; ☺ Rasa sakit yang hebat, tidak sesuai dengan besarnya bisul. ☺ Timbulnya nyeri saat penekanan didaerah perikondrium, dan saat membuka mulut. ☺ Gangguan pendengaran jika furunkel besar dan menyumbat liang telinga. Penatalaksanaan: Antibotik topikal: seperti Otopain R 3x 4tts, Ofloksasin (Tarivid R) 2x 6tts. Antibiotik sistemik (k/p), seperti -Amoksilin (Dexymox R)3x1 tab atau + As. Klavulamat (Claneksin R, AusphilicR) 3x 1tab. Atau -Klindamisin (Clinjos R) 3x 1tab, atau -Roksitromisin (Simacron R) 2x1 tab Anti inflamasi : Loratadin (Sohotin R)1x1 tab. Analgetik (K/p) : As. Mefenamat (Cetalmic R) 3x 500m Otomikosis Yang tersering karena Aspergilus dan Kandida albikan Gejala klinis :Rasa gatal, rasa penuh, kadang tanpa keluhan. Penatalaksanaan : 162
Pembersihan liang telinga Anti jamur :Klotrimazol (Canesten salep telinga R), dioleskan dengan mengunakan cotton bud. Ruptur membran timpani Robeknya membran timpani akibat korek telinga, trauma, barotrauma. Ciri khasnya tepi robekan tidak rata, bentuk bintang,bulan sabit. Penatalaksanaan: Bersihkan telinga, pasang tampon steril Antibiotik sistemik Amoksisilin (Deximox R) 3x 500mg atau + As. Clavulanat(Claneksin R) 3x1 tab. atau Roksitromisin (Simacron R) 2x 150mg Otitis media akuta (OMA) Kuman penyebab yang sering: Streprococcus Hemoliticus, Stapilococcus, Pneumococcus, H. Influenza (biasanya pada anak < 5th). Stadium: ☺ Oklusi tuba Adanya gambaran retraksi membran timpani akibat tekanan negatif didalam telinga tengah, akibat adanya absorbsi udara. ☺ Hiperemis (presupurasi) Tampak pembuluh darah yang melebar dimemebran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis serta oedem, sekret yang terbentuk mungkin masih eksudat. ☺ Supurasi Oedem hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficialis serta terbentuknya exudat purulen,menyebabkan membran timpani bulging. Pasienn tampak kesakitan, nadi dan suhu meningkat, rasa nyeri diteling bertambah berat. ☺ Perforasi Pus keluar mengalir dari telinga tengah keliang teling luar. Anak yang tadinya gelisah menjadi tenang, suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak. ☺ Resolusi Sekret akan berkurang dan akhirnya kering, bila daya tahan tubuh baik dan virulensi kuman rendah maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa pengobatan. OMA menjadi OMSK (otitis media supuratif kronis) bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus –menerus atau hilang timbul. Penatalaksanaan: Stadium Oklusi: 163
Decongestan: Rhinofed 3x1 tab Antibiotik sistemik: Amoksisilin (Dexymox R) + As. Clavulamat (Claneksin R) 3x 1tab, atau Eritromisin (Erysanbe R) 3x 250mg, atau Spiramisin (Rovadi R) 3x1tab, atau Sefadroxil (Cefat R) 2x 500mg. Anti alergi: Feksotenadin Hcl (telfast R) 1x1 tab (jika memiliki riwayat alergi). Pneumo massage Stadium presupuratif Decongestan : Rhinofed 3x1 tab Antibiotik : Amoksisilin (Dexymox R) + As. Clavulamat (Claneksin R) 3x 1tab, atau Eritromisin (Erysanbe R) 3x 250mg, atau Spiramisin (Rovadin R) 3x1tab, atau Sefadroxil (Cefat R) 2x 500mg. Analgetik : As. Mefenamat (Nichoatan R) 3x 500mg Anti inflamasi : Loratadin (Sohotin R) 1x1tab Anti piretik : Ibuprofen (Proris R ) 3x 200mg Stadium supuratif: Terapi sama dengan stadium presupuratif. Pada fase ini sebaiknya dirujuk ke RS/ Sp.THT untuk dilakukan miringotomi. Stadium perforasi Obat cuci telinga H2O2 3% , selama 5hari Antibiotik: Sistemik: Amoksisilin (Dexymox R) + As. Clavulamat (Claneksin R) 3x 1tab, atau Eritromisin (Erysanbe R) 3x 250mg, atau Spiramisin (Rovadin R) 3x1tab, atau Sefadroxil (Cefat R) 2x 500mg. Lokal: Ofloksasin (Tarivid otic drop R) 2x 6tts Ctt. Biasanya sekret akan hlang dalam waktu 7- 14 hari. Dan perforasi akan menutup kembali. Otitis media supuratif kronis (OMSK) Dikatakan kronis jika proses berlangsung > 2 bulan. Diklasifikasikan menjadi 2 type, ☺ Benigna: Proses peradangan hanya tebatas pada mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang, perforasi
164
terletak sentral, type ini jarang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. ☺ Maligna: OMSK yang disertai dengan kolesteatom (kista epitel yang berisi deskuamasi epitel/keratin), biasanya perforasi didaerah marginal atau atik. Penatalaksanaan: OMSK sering memerlukan terapi yang lama dan harusberulang karena: 1. Adanya perforasi membran timpani yang permanen 2. terdapat sumber infeksi difaring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal 3. Sudah terbentuk jaringan patologis yang ireversibel dalam rongga mastoid. 4. Gizi dan higine rendah Terapi: Obat cuci telinga: H2 O2 3% selama 5 hari Antibiotik: Antibiotik tetes telinga : Kloramfenicol (Colme ptic drop R) 3x 2tts, Ofloksasin (Tarivid otic dropR)2x 6tts Antibiotik sistemik : Amoksisilin (Dexymox R) + As. Clavulamat (Claneksin R) 3x 1tab, atau Eritromisin (Erysanbe R) 3x 250mg, atau Spiramisin (Rovadin R) 3x1tab, atau Sefadroxil (Cefat R) 2x 500mg. Ctt. Bila sekret telah kering, diobservasi 2 bulan, maka idealnya dilakukan mirinngoplasti atau timpanoplsti dengan tujuan: menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang Perforasi, mencegah komplikasi atau kesulitan pendengaran yang lebih berat.
Otitis media efusi Terbagi menjadi otitis media serosa (OMS) yaitu jika terdapat sekret nonpurulen ditelinga tengah sedangkan membran timpani utuh, sedangkan jika sekretnya kental disebut otitis media mucoid(OMM). OMS terjadi akibat adanya transudat/ plasma yang mengalir dari pembuluh arah keteling tengah yang sebagian besar terjadi akibat adanya perbedaan tekanan hidrostatik. Sedangkan pada otitis media mucoid terjadi akibat darikelenjar dan kista yang 165
terdapat dimukosa telinga tengah, tuba eustachii, dan rongga mastoid. Penatalaksanaan: Decongestan: Pseudoefedrin (Rhinofed R) 3x1 tab Antihistamin: Loratadin (Sohotin R) 1x1 tab Antibiotik sistemik: Amoksisilin (Dexymox R) + As. Clavulamat (Claneksin R) 3x 1tab, atau Eritromisin (Erysanbe R) 3x 250mg, atau Spiramisin (Rovadin R) 3x1tab, atau Sefadroxil (Cefat R) 2x 500mg. Mukolitik: Bromhexin (Mucosovan R) 3x 1tab Perasat Valsava, dilakukan jika tidak ada tanda infeksi saluran nafas atas.
Hidung
Rhinitis alergika Gejala klinis: (>5x/serangan) dengan debu. banyak air mata
serangan bersin yang berulang terutama pagi hari atau bila kontak Rinore, sekret encer dan banyak Hidung tersumbat Hidung dan mata gatal kadang disertai yang keluar.
Pemeriksaan: ▣ Anamnesa: Apakah alergi terhadap makanan tertentu? Apakah ada riwayat alergi pada penderita dan keluarga? Apakah ada alergi pada organ tubuh lain? ▣ Pemeriksaan fisik: Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior tampak mukosa oedem, basah, berwarna pucat atau livid disertai adanya banyak sekret yang encer. ▣ Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan eosinofil pada sekret hidung dan darah Tes kulit (Prick tes) Penatalaksanaan: Anti histamin generasi I, seperti : CTM 3x 1tab Deksklorfeniramin maleat (Polarist R) 3x1tab Feksofenadin Hcl (Telfast R)1x1tab Kortikosteroid ,seperti: 166
metil prednisolon (Lameson R) 3x1tab Analgetik, seperti: Tinoridina (Non flamin R) 3x 1tab Roborantia, seperti: Alinamin F R 1x1tab Ctt. Alinamin F berisi Tiamin Tetrahhidroxil furil disulfida dan vit. B2 Rhinitis vasomotor Gangguan motorik hidung, tedapatnya gangguan fisiologis lapisan mukosa hidung yang disebabkan oleh betambanhnya aktifitas parasimpatis. Faktor – faktor yang mempengaruhi keseimbangan vasomotor: 1. Obat yang menekan saraf simpatis, seperti Ergotamin, Chlorpromazin, obat anti hipertensi dan vasokonstriktor topikal 2. Faktor fisik, seperti iritasi oleh asap rokok, udara dingin, kelembaban udara yang tinggi dan bau yang merangsang. 3. Faktor endokrin, seperti keadaan kehamilan, pubertas, pemakaian pil anti hamil, dan hipotiroidisme 4. Faktor psikis, seperti rasa cemas, tegang. Klinis: Hidung tersumbat, bergantian kanan dan kiri, tergantung posisi pasien. Rinore mucous atau serous (lebih sering serous), tidak disertai bersin dan tidak ada rasa gatal dimata. Gejala memburuk pada pagi hari waktu bangun tidur karena adanya perubahan suhu yang ekstrim, udara lembab,juga karena asap rokok. Pemeriksaan: Pada pemeriksaan rhinoskokpis anterior didapatkan: oedemmukosa hidung, konka warna merah gelap, atau merah tua, kadang pucat.Permukaan konka dapat licin atau berbenjol (tidak rata). Pada rongga hidung sekret mucoid sedikit, sekret serous banyak jumlahnya. Pemeriksaan laboratorium: eosinofil pada sekret hidung dan darah, Prick tes(-). Pemeriksaan ini hanya untuk menyingkirkan rhinitis alergi. Penatalaksanaan: Terapi kausatif tidak ada Penyuluhan dan peningkatan kondisi badan, olahraga pagi Anti histamin generasi I: CTM 3x 1tab Deksklorfeniramin maleat (Polarist R) 3x1tab Feksofenadin Hcl (Telfast R)1x1tab Decongestan sistemik; Pseudoefedrin (Rhinofed R) 3x1 tab Decongestan lokal 167
Faring
Kateterisasi konka/ konkotomi Sinusitis maksilaris Gejala Subjektif ▣ Sistemik :Demam dan rasa lesu ▣ Lokal :Keluarnya ingus kental dan berbau dan dirasakan mengalir ke nasopharing, hidung terasa tersumbat, Rasa nyeri pada sinus yang terkena, kadang ada nyeri alih dibawah kelopak mata, dan kadang kealveolus, atau kadang nyeri digigi. Gejala Objektif ▣ Pemeriksaan sinus , tampak bengkak dipipi dan dikelopak mata bawah. ▣ Rhinoskopi anterior: mukosa konka hiperemi dan oedem, tampak mucopus/ nanah di meatus media. ▣ Pemeriksaan transiluminasi:sinus yang sakit akan menjadi suram/ gelap. ▣ Pemeriksaan foto thorak: water, PA, lateral. Akan tampak perselubungan atau air fluid level pada sinus yang sakit. Penatalaksanaan: ▣ Antibiotik Ampicillin (Opicillin R) 3x 500mg, atau Amoksisilin (Dexymox R) + As. Clavulamat R (Claneksin ) 3x 1tab, atau Eritromisin (Erysanbe R) 3x 250mg, atau Spiramisin (Rovadin R) 3x1tab, atau Sefadroxil (Cefat R) 2x 500mg. ▣ Decongestan sistemik, pseudoefedrin (Rhinofed R) 3x1 tab, jika perlu tambahkan decongestan lokal ▣ Anti histamin generasi I CTM 3x 1tab Deksklorfeniramin maleat (Polarist R) 3x1tab Feksofenadin Hcl (Telfast R)1x1tab ▣ Analgetik: Tinoridina (Non flamin R) 3x 1tab, atau As. Mefenamat (Nichostan R) 3x 1tab atau k/p ▣ Irigasi sinus (bila perlu) ▣ Operasi Caldwell luc Ctt. Untuk penderiat sinusitis kronis sebaiknya dirujuk ke Sp.THT untuk dilakukan tindakan.
Tonsilitis akut Insidensi terbesar terjadi pada usia 5-6 tahun, tetapi bisa juga terjadi pada dewasa.
168
Sebagian besar merupakan infeksi primer yaitu infeksi yang timbul dari tonsil atau sebagian infeksi sekunder dari infeksi traktus respiratorius. Pada kasus yang kedua, infeksi pertama kali didahului oleh virusyang akan memudeahkan invasi oleh bakteri Streptococcus, Staphilococcus, dan Pneumococcus. Gejala klinis: Yang pertama kali dikeluhakan tenggorokan terasa kering, malaise, agak panas, dan rasa haus. Pada kasus yang disebabkan oleh Stertococcus Haemoliticus terdapat tanda- tanda spesifik, seperti: Rasa penuh pada tenggorakan, dysfagia berat, rasa sakit yang menjalat ketelinga, anoreksia (karena dysfagi), suara menjadi berat, terasa sakit dileher, leher terasa kaku oleh karena pembengkakanlymfonodi reggional, headache, rasa sakit ditengkuk, anggota badan rasa menggil oleh karena febris dan inflamasi dapat meluas ke tuba eustachii dan telinga tengah. Pada pemeriksaan didapatkan: Lidah kotor dan kering Nafas berbau Tonsil bengkak dan merah dengan bintikbintik eksudatpurulen pada kripte Akululasi lendir yang kental karena pasien tidak mau menelan Pembesaran kelymfojugulo digastrik Temperatur naik Gejal akut 5-7hari Penatalaksanaan Pasien istirahat ditempat tidur Minum banyak Temperatur dan nadi dikontroltiap 8 jam Antibiotik sistemik: Ampicillin (Opicillin R) 3x 500mg, atau Amoksisilin (Dexymox R) + As. Clavulamat (Claneksin R) 3x 1tab, atau Eritromisin (Erysanbe R) 3x 250mg, atau Spiramisin (Rovadin R) 3x1tab, atau Sefadroxil (Cefat R) 2x 500mg. Analgetik: Tinoridina (Non flamin R) 3x 1tab, atau As. Mefenamat (Nichostan R) 3x 1tab atau k/p Antipiretik: Paracetamol 3x 500mg Tonsilitis kronis Faktor predisposisi: Pernah terkena tonsilitis akut dan diobati kurang adekuat, Misalnya : Antibiotik kurang adekuat 169
Pasien makan obat tidak teratur Makan obat yang seharusnya 10 hari hanya 4 hari. Daya tahan menurun Herediter Bentuk- bentuk tonsilitis kronis nonspesifik: Folikularis (lakunaris) Bila ada debris pada kripte Hipertrofikans Bila tonsil cukup besar sehingga menggangu pernafasan dan menelan. Tidur ngorok. Fibrotik Bila tonsil kecil dan fibrotik Penatalaksanaan: Antibiotik sistemik: (sama dengan tonsilitis akut) Obat kumur untuk membersihkan kripte Pengobatan paliatif dengan mengambil masa keju yang berasal dari kripte Tonsilektomi. Indikasi tonsilektomi: Tonsilitis akut yang kambuh >3x/th Infeksi kronis pada tonsil Pembesaran kelenjar di leher bersamaan dengan sorethroat atau tonsilitis akut Quinsy yang sering kambuh OM bersama dengan sorethroat atau tonsilitis akut Infeksi kronis beta streptococcus hemoliticus atau difteri Adanya efek sekunder pada organ Adenitis servikalis TBC Adanya gangguan menelan dan pernafasan.
Faringitis akut Sebagian besar kasus- kasus ini disebabkan oleh virus seperti Influenza, Parainfluenza, Enterovirus, Rhinovirus dan Adenovirus, sisanya disebabkan oleh Streptococcus haemoliticus, Streptococus pneumonia, dan oleh Haemophilus influenza. Gejala klinis: ◭ Sore throat ringan selama beberapa hari ◭ Sedikit malaise ◭ Derajat dari pyreksia Pada kasus yang berat dapat dijumpai: ◭ Sore throat yang lebih berat dengan toxemia ◭ Febris ◭ Headache 170
◭ Kesulitan menelan ludah Pemeriksaan fisik: Pada kasus ringan faring terlihat injeksi atau kemerahan pada arcus pharing. Pada kasus yang lebih berat dapat dijumpai mukosa oedem, dan sering pula mengenai palatum dan uvula. Pada tonsil juga dapat ditemukan injeksi dan adanya eksudat pada permukaannya. Pada kasus yang berat dapat pula ditemukan kesulitan pemeriksaan oleh karena adanya trismus, nafas berbau dan mulut penuh dengan saliva. Penatalaksanaan: Untuk kasus – kasus yang ditemukan eksudat , maka harus disingkirkan difteri dan angina vincent, Pemeriksaan kultur swab tenggorokan seyogyanya dikerjakan untuk menentukan diagnosa. Tetapi mengobatan harus segera diberikan berdasarkan klinis. Antibiotik sistemik: Ampicillin (Opicillin R) 3x 500mg, atau Amoksisilin (Dexymox R) + As. Clavulamat R (Claneksin ) 3x 1tab, atau Eritromisin (Erysanbe R) 3x 250mg, atau Spiramisin (Rovadin R) 3x1tab, atau Sefadroxil (Cefat R) 2x 500mg. Kortikosteroid : Dexametazon (Kalmetazon R) 3x 0,5mg Antipiretik (K/P): Paracetamol 3x 500mg Faringitis kronis Faringitis kronis bisa disebabkan oleh infeksi primer pada jaringan faring, tetapi lebih sering akibat adanya penyakit pada bagian lain dari traktus respiratorius atas (rhinitis, sinusitis, caries dentis, pernafasan mulut, produksi suara yang salah, gigi protusive) atau sistem lain. Gejala klinis yang sering didapatkan: Ras a tidak enak dan kekeringan pada tenggorokan, terutama pada pagi hari Kad ang- kadang terasa ada benda asing ditenggorokan Ada perasaan rangsangan Ada batuk spasmodic. Kadang- kadang pasien mengeluih kehilangna suara kalau bicara banyak. Pemeriksaan fisik: Faringitis kronis kataralis: 171
Kongesti pada faring dan pelebaran pembuluh darah pada dinding faring posterior, arkus faring sering terlihat menebal terdapat kenaikan sekresi lendir dan dinding faring tertutup oleh cairan berbuih. Faringitis kronis hipertrofikans: Terdapat hipertropi mukosa faring, sering kali terjadi sesudah tonsil dan adenoid diambil. Awalnya sekresi lendir berlebihan, tetapi kemudian limfonodi tertutup oleh limfonodi yang hipertrofi dan kemudian akan terjadi sekresi yang lengket pada dinding faring. Pada faring terlihat injeksi, serta tampak granulasi. Pada palatum juga terlihat injeksi. Penatalaksanaannya: Banyak Istirahat Tidak terlalu banyak melakukan gerakan menelan dan juga gerakan membersihkan tenggorokan, serta menekan batuk. Pemberian antiseptik kumur(Betadine gargle R mouthwash ) Pada pasien yang hipertropi menonjol, dapat dilakukan kateterisasi. Pada kasus faringitis sekunder mencari sebab primernya. Memperbaiki kebiasan –kebiasaan yang jelek, seperti tidur membuka mulut, menggunakan suara yang berlebihan.
Laring
Laringitis akut non spesifik Biasanya bersifat self limited Manifestasi dari infeksi saluran nafas atas Biasanya bersamaan dengan Rhinitis akut Penyebabnya hampir selalu virus, mungkin infeksi sekunder oleh bakteri. Terjadinya infeksi bisa oleh karena: Perubahan temperatur mendadak Malnutrisi Menurunnya daya tahan Klinis: Suara serak Rasa kering ditenggorokan, rasa kasar, perubahan suara Batuk- batuk Bila oedem pada plika vokalis terjadi afoni Temperature subfebril Mukosa laring inflamasi dan oedematus Berlangsung kurang lebih 4-5 hari 172
Pemeriksaan laringoskop indirek: Didapatkan laring hiperemi dan oedem diatas ataupun dibawah plika vokalis. Penatalaksanaan: ☺ Istirahat bicara 2-3 hari ☺ Antibiotik sistemik: Ampicillin (Opicillin R) 3x 500mg, atau Amoksisilin (Dexymox R) + As. Clavulamat (Claneksin R) 3x 1tab, atau Eritromisin (Erysanbe R) 3x 250mg, atau Spiramisin (Rovadin R) 3x1tab, atau Sefadroxil (Cefat R) 2x 500mg. ☺ Kortikosteroid: Dexametazon (Kalmetazon R) 3x 0,5mg ☺ Antitusif, antipiretik, antihistamin Anadex R 3x1 tab Ctt. Formula anadex :dextrometrofan, paracetamol, klorfenilamin maleat, fenil profanolamin. Laringitis kronis simplek Etiologi yang sebenarnya belum diketahui, diduga iritasi persistent dari asap rokok, pabrik; bronkhietasis, sinusitis, vokal abuse (kesalahanpemakaian pita suara), mouth breathing persistent. Klinis: Hoarsness pada pagi hari Suara kasar, nada rendah, suara mudah pecah Mudah terjadi kelelahan vokalis, diskomfort pada laring, dehem- dehem Mukosa laring difusse merah Plika vokalis merah muda – merah Tepi plika terlihat bulat, bila pasien fonasi vibrasi asinkron Mukous kental Terlihat plika hipertrofi ireguler Penatalaksanaan: Dicari faktor yang mengiritasi laring, termasuk: rokok, alkhol, infeksi paru, sinusitis. Vokal rest Humidifikasi Ekspektoran: R Bromhexin (Mucousolvon 3x1 tab)
173
Minum banyak Bila ada kecurigaan adanya keganasan atau spesifik bronkitis(Tb) sebaiknya dibiopsi. Corpus alienum di traktus thrakeobronkhial Masuknya benda asing pada trakeobronchial tree akan menyebabkan batuk spasmodik yang berat kadang sianosis. Batuk kira- kira 30 menit kemudian akan mereda masuk dalam periode laten dan korpus alienum berpindah ketempat lain( bronkhus kanan). Pada auskultasi akan terdengar respirator whesse, udara dapat masuk tapi tidak dapat keluar, hal ini menyebabkan emfisema. Selain itu juga didapatkan suara nafas vesikuler melemah. Jika terjadi obstruksi total dibronkus akan menjadi atelektase, dalam 30 menit akan terjadi sianosis dan kegagalan kardiorespirasi walaupun korpus alienum sudah diambil. Tanda korpus alienum pada laring: Serak Suara krok- krok Odinofagi Hemoptisis, dispneu, apneu, sianosis, terasa ada benda asing Croupyness, biasanya oleh karena pembengkakan subglotis Dapat cepat mengakibatkan kematian Tanda benda asing ditrakhea: Pada palpasi getaran dapat diraba. Pada auskultasi, terdengar suara klep, stridor inspirasi dan ekspirasi Tanda benda asing dibronkhus: ▣ Tanda awal terdapat batuk- batuk , rasa seperti tercekik, asmatoid whesee, kemudian tengan tanpa gejala. ▣ Rasa seperti ada logam atau bau yang spesifik dari korpus alienum. ▣ Membedakan korpus alienum dibronkhus kanan/kiri? Pada bronkus yang terdapat korpua lienum didapatkan: ◭ Inspeksi :gerakan tertinggal ◭ Palpasi :gerakan kurang ◭ Perkusi Emfisema :hipersonor Atelektase :redup ◭ Auskultasi :vesikuler diperlemah ◭ Rontgen foto : emfisema/ atelektase
174
Ctt. Membedakan dengan korpus aliennum dioesophagus, pada oesophagus tidak didapatkan tanda - tanda obstruksi jalan nafas, kecuali bendanya besar sehingga mendesak lumen trakhea.
Penatalaksanaan: Pertolongan pertama bila benda asing dalam saluran nafas, penderita didudukan dikursi, kepala disuruh menunduk, kemudian tepuklah tengkuknya keras- keras. Pada anak/ bayi dapat diangkat pada kakinya dan dijungkirkan , kemudian tepuk punggungnya keras- keras, benda yang menyumbat biasanya terlempar keluar. BILA BELUM BERHASIL Untuk anak lebih dari 2 tahun : Pelu klah korban dari belakang dan lingkarkan tangan anda keperut tepat dibawah tulang iga Ben gkokan punggung korban kedepan dengan posisi kepala agak menggantung Kep alkan salah satu tangan andatepat dibawahujungujung tulang dada korban, kemudian telapak tangan anda yang satu lagi diatas kepalan tadi Teka n dan dorong perut korban kuat dan menyentak dengan arah menyerong 45 derajat keatas, kearah letak jantung. Jang an menekan tulang iganya Jan gan menekan dengan tulang anda, tetapi gunakan kepalan tangan dengan sentakan yang cepat dan kuat. Untuk anak kecil dan bayi: ☺ Terlentangkan korban dan letakan pangkal telapak tangan anda ditentang sekat rongga badan. ☺ Tekan secara kuat dan tajam kearah jantung,dengan sudut 45 derajat kearah rongga dada. Ctt. Jika wajah korban mulai membiru, segera berikan pernafasan buatan mulut kemulut, atau berikan oksigen. Jika belum tertolong lakukan trakheostomy darurat dan rujuk ke RS untuk dilakukan laringoscopy atau broncoscopy. Corpus alienum di Oesophagus
175
Korpus alienum pada inferior musculus krikopharingeus meneybabkan distensi dan rasa sakit pada artea supra sternal ketika menelan o Korpus alienum yang tajam dapat menyebabkan laserasi, perforasi pada pharing dan oesophagus. o Korpus alienum yang besar akan menekan trakea dan dapat menyebabkan sesak nafas. o Bila benda asingnya koin, biasanya tidak ada gangguan menelan karena koin dalam posisi vertikal. o Untuk menentukan posisi korpus alienum, dilakukan rontgen. Penatalaksanaan: Rujuk ke RS untuk dilakukan oesophagoscopy. o
176
Tata laksana
PRAKTIS
ILMU PENYAKIT MATA (OPHTALMOLOGI)
OLEH : dr. Rudy Budijono
BAB IX ILMU PENYAKIT MATA ( OPHTALMOLOGI ) PENDAHULUAN ANATOMI MATA Bola mata susunannya terdiri atas : I. Dinding bola mata, tersusun atas : 1. Tunika fibrosa (kornea, sklera) 2. Tunika vaskulosa/uvea (Iris, badan silier, koroid) 3. Tunika nervosa (retina, epitel pigmen) II. Ruang-ruang mata, yaitu : 2. Kamera okuli anterior (COA) 3. Kamera okuli posterior (COP) 4. Ruang badan kaca (paling luas) III. Isi bola mata, yaitu : 1. Humor akuos dalam COA dan COP 2. Korpus vitreum ruang badan kaca 3. Lensa kristalina diantara ketiga ruang di atas I. PALPEBRA - ADNEKSA 1. Kelainan bentuk palpebra a. Koloboma palpebra Merupakan defek tepi kelopak mata. Tampak sebagai lekukan segitiga di margo palpebra, di tempat ini tak terdapat bulu mata dan kelenjar-kelenjar. b. Epikantus Merupakan lipatan kulit vertikal di kanan kiri pangkal hidung & sebagian menutupi kantus medial masing-masing mata. c. Epiblefaron Merupakan keadaan dimana terdapat lipatan kulit dan muskulus pretarsal horisontal memanjang di palpebrabawah ke arah dalam cilia terdorong ke dalam. d. Blefarofimosis Merupakan keadaan dimana terjadi penyempitan oleh celah mata yang menyeluruh. e. Blefarokalasis Terjadinya pada orang tua, dimana kulit palpebra atas melipat, tipis, mengkerut seperti kertas sigaret atropi jaringan lemak. 178
f. Dermatokalasis Merupakan suatu keadaan dimana kulit palpebra kendor & kehilangan elastisitas. Bila berat akan mengganggu lapang pandang bagian atas. g. Telekantus Merupakan keadaan dimana jarak antara kantus medialis kanan dan kiri terlalu panjang (normal dewasa 30 mm) h. Blefaroptosis (ptosis) Merupakan suatu kelainan kelopak mata atas dimana tepinya rendah/jatuh sehingga menutupi kornea. 2. Kelainan tepi kelopak mata a. Entropion Merupakan keadaan dimana tepi kelopak mata melengkung ke arah bola mata. Akibat entropion trikiasis rusaknya epitel kornea bahaya. b. Ektropion Merupakan keadaan dimana tepi kelopak mata membelok keluar, menjauhi bola mata. c. Ankiloblefaron Merupakan keadaan dimana terjadi perlekatan kelopak mata atas dan bawah, biasanya di dekat kantus lateralis karena trauma. 3. Blefaritis Adalah peradangan subakut atau menahun tepi kelopak mata. Ada 2, yaitu : a. Blefaritis seboroik (non ulseratif) Pityrosporum ovale Merupakan peradangan kelenjar kulit di daerah bulu mata atau kelenjar bulu mata (akar rambut). Terapi : - Bersihkan tepi kelopak mata, terutama dari sisik halus - Kompres hangat - Antibiotika dan steroid topikal b. Blefaritis ulseratif stafilokokus Merupakan peradangan tepi kelopak mata akibat infeksi Terapi : - Bersihkan kelopak mata dan pengangkatan keropeng - Kompres hangat - Antibiotika topikal Contoh resep ( Blefaritis ulseratif ) : R/
Cendofenicol EO tube I S 3 dd I OD/OS R/ Intermoxil 500 mg no XV S 3 dd I Contoh resep ( Blefaritis seboroik ) : R/
Cendomycos EO tube I S 3 dd I OD/OS 179
R/
Na diklofenak 50 mg no XV S 3 dd I
Cendofenicol : kloramfenikol 1 % Cendomycos : kloramfenikol 1 %, hidrokortison asetat 0.5 %
4. Radang kelopak mata a. Hordeolum - Merupakan peradangan supuratif kelenjar Zeis atau kelenjar moll (hordeolum eksternum) atau kelenjar meibom (hordeolum internum). - Gejala : pembengkakan di kelopak mata yang terbatas, berwarna merah, sakit bila ditekan. - Terapi : # Antibiotika topikal ataupun sistemik # Kompres hangat # Insisi bila ada fluktuasi Contoh resep : R/ R/ R/
Kloramixin ED fl no I S 4 dd gtt I OD/OS Ciprofloksasin 500 mg no X S 2 dd I Voltadex tab mg 50 no XV S 3 dd I
Kloramixin : tiap ml berisi kloramfenikol 0.2 %, polimixin B-SO 4 2500 UI (botol 10 ml) Voltadex : Na diklofenak ( 25,50 mg tab )
b. Kalazion - Merupakan radang granulomatous menahun kelenjar meibom. - Gejala : benjolan tak berwarna merah, tidak nyeri tekan - Terapi : ekskokhleasi - Kalazion yang berulang-ulang post ekskokhleasi dipikirkan kemungkinan karsinoma, kecuali secara histopatologik dibuktikan bukan karsinoma. - Terapi post insisi kalazion : Contoh resep : R/ R/ R/ R/
Asam mefenamat 500 mg tab no X S 2 dd I Cendomycos EO tube I S 3 dd I OD/OS Ciprofloksasin 500 mg tab no X S 2 dd I Intidrol 4 mg tab no XX S2–2–0 180
Intidrol : metil prednisolon (4, 8, 16 mg tab)
5. Kelainan sistem lakrimalis a. Epifora (‘nrocos’) Disebabkan oleh konjungtivitis, keratitis, iritis, adanya benda asing, sumbatan saluran air mata & hipersekresi. b. Produksi air mata berkurang keratitis sika c. Obstruksi duktus nasolakrimalis sering kongenital, lokasi sumbatan di dekat katup Hasner d. Dakriosistitis Merupakan suatu peradangan sakus lakrimalis yang biasanya dimulai dengan tertutupnya duktus nasolakrimalis, dapat akut maupun kronis. 5. Dakrioadenitis Merupakan radang kelenjar lakrimalis, biasanya unilateral. II. KONJUNGTIVA – SKLERA 1. Episkleritis Merupakan peradangan jaringan episklera yang dalam dan lamel sklera superfisial yang dapat terjadi akibat infeksi, alergi atau toksik. Gejala subyektif : Perasaan kering, menusuk, fotofobia, sedangkan pada episkleritis noduler terdapat rasa mengganjal. Gejala obyektif : Tampak pembengkakan kelopak mata Kemosis konjungtiva Terdapat miopisasi yang temporer Terdapat pelebaran pembuluh darah episklera yang masih tetap berjalan radial Pada episkleritis noduler biasanya gejala lebih hebat. Konjungtiva di atas nodul masih dapat digerakkan, di sini terdapat suatu tonjolan keras yang tak dapat digerakkan. Pengobatan : Biasanya tak berhasil, kompres panas mungkin mengurangi keluhan penderita Kortikosteroid topikal Pengobatan lebih ditujukan terhadap infeksi fokal Obat-obat anti inflamasi (AINS) -
Contoh resep :
181
R/
Polydex ED fl no I S 3 dd gtt I OD/OS
R/
Confortid caps no X S 2 dd I Lanavision caps no X S 2 dd I
R/
Polydex : tiap tetes berisi polimixin B-SO 4 5000 UI, neomisin 3.5 mg, deksametason Na fosfat 1 mg (botol 5 ml) Confortid : Indometasin (25 mg caps) Lanavision :ekstrak bilberry (80 mg caps)
2. Skleritis Adalah suatu peradangan pada sklera yang dapat menimbulkan kerusakan hebat, menimbulkan rasa nyeri dan mengancam tajam penglihatan. ♀ >>, 40-60 tahun Pasien mengeluh nyeri hebat, disertai fotofobi & lakrimasi Pengobatan : 1. Medikal - Kortikosteroid topikal - Anti inflamasi non steroid (AINS) - Steroid sistemik untuk skleritis jenis nekrotikans, dapat diberikan prednison 80-120 mg/hari pada minggu pertama, kemudian tapering off. Perhatian : perlu diperhatikan efek samping yang membahayakan akibat pemberian steroid, baik topikal/sistemik seperti katarak, glaukoma.
2. Operatif - Penipisan sklera yang berat atau terjadi perforasi, tujuannya untuk memperkuat sklera - Bila dijumpai ulkus marginalis yang berat, perlu dilakukan transplantasi kornea 3. Pinguekula Pinguekula adalah penebalan konjungtiva berbentuk segitiga dengan puncak di perifer, dengan dasar di limbus kornea, berwarna kuning keabu-abuan dan terletak di celah kelopak mata. Timbul akibat iritasi oleh angin, debu & sinar matahari, terutama didapat pada orang dewasa berumur 20 tahun. Pinguekula umumnya tak menimbulkan keluhan, kecuali bila meradang, akibat suatu rangsangan, sehingga terasa seperti ada pasir. Pengobatan :
182
Umumnya tak memerlukan pengobatan, kalau meradang dapat diberi steroid topikal. 4. Pterigium Merupakan membran berbentuk segitiga, dengan puncak di daerah kornea & basis di konjungtiva bulbi, di fisura palpebra. Dapat terjadi di bagian nasal atau temporal, tetapi kebanyakan di bagian nasal. Ternyata pinguekula kemudian menjadi pterigium. Pengobatan : Bila meradang dapat diberi steroid topikal. Selama tidak mengenai kornea, belum memerlukan tindakan. Bila telah memasuki kornea kurang lebih 4 mm atau telah memasuki daerah pupil, baru dilakukan operasi dari Mc Reynold. Contoh resep : R/ R/
Polydex ED fl no I S 3 dd gtt I OD/OS Voltaren 50 mg no X S 2 dd I
Voltaren : Na diklofenak (25, 50 mg tab salut)
5. Hematom subkonjungtiva Tampak sebagai bercak merah muda atau tua, besar/kecil, tanpa atau disertai peradangan mata. Keadaan ini sering menyebabkan penderita ‘panik’ & segera berobat ke dokter. Penyebab : batuk-batuk : “tusis quinta” mengangkat benda yang berat defekasi yang sukar peradangan mata, misalnya konjungtivitis oleh pneumokok, virus trauma kecelakaan, operasi idiopatik Pengobatan : Dapat diabsorpsi sendiri dalam 1-2 minggu, dapat dipercepat dengan pemberian kompres hangat, tiap kali selama 10 menit. Kompres hangat jangan diberikan pada hari pertama karena dapat memperhebat perdarahannya. Perdarahan besar, dilakukan insisi konjungtiva untuk mengeluarkan darahnya. Pengobatan menurut kausa. Tensi darah diukur, bila tinggi beri pula pengobatan. Koagulansia seperti : Adona, Transamin, Vit. K,dsb. Contoh resep : R/ Polydex ED fl no I S 3 dd gtt I OD/OS 183
R/ Voltaren 50 mg tab no X S 2 dd I R/ Adona tab no X S 2 dd I Adona : karbazokrom natrium sulfonat (5 mg/ml; 10 mg/tab; 30 mg/tab forte)
6. Trakoma Trakoma adalah suatu bentuk konjungtivitis folikular kronik yang disebabkan oleh Chlamydia trachomatis. Penyakit ini dapat mengenai segala umur, lebih banyak pada orang muda dan anak-anak. Menurut klasifikasi Mac Callan, penyakit ini berjalan melalui 4 stadium : 1. Stadium insipien 2. Stadium established 3. Stadium parut 4. Stadium sembuh Gejala subyektif : fotofobia, mata gatal dan berair Pengobatan : 1. Tetrasiklin salep mata, 2-4 kali sehari, sedikitnya selama 3 bulan. 2. Sulfonamid diberikan bila ada penyulit. 3. Pencegahan : vaksinasi 4. Makanan bergizi dan higiene yang baik
Klasifikasi & stratifikasi trakoma menurut Mac Callan Stadium Stadium I
Nama Trakoma insipien
Stadium II
Trakoma
Stadium IIA Stadium IIB
Stadium III
Dengan hipertrofi folikular yang menonjol Dengan hipertrofi papilar yang menonjol
Trakoma memarut (sikatrik)
184
Gejala Folikel imatur, hipertrofi papiler minimal Folikel matur pada dataran tarsal atas Keratitis, folikel limbal Aktivitas kuat dengan folikel matur tertimbun di bawah hipertrofi papiler yang hebat Parut pada konjungtiva tarsal atas, permulaan trikiasis,
Stadium IV
Trakoma sembuh
entropion,’cekunga n Herbert’ Tak aktif, tak ada hipertrofi papilar atau folikular, parut dalam bermacam derajat variasi
Contoh resep : R/ Achromycin EO tube I S 4 dd I OD/OS R/ Bactrim tab no XX S 2 dd II Achromycin : tetrasiklin-Hcl 1 % Bactrim : Trimetoprim 80 mg, sulfametoksazol 400 mg tab; Trimetoprim 160 mg, sulfametoksazol 800 mg tab forte.
7. Konjungtivitis 7.1. Konjungtivitis bakteri 7.1.1. Konjungtivitis kataral Merupakan infeksi konjungtiva dengan gejala khas berupa peradangan kataral pada membran mukosa konjungtiva. Gejala subyektif : Perasaan seperti ada benda asing Fotofobia Kemunduran visus atau melihat halo Gejala obyektif : Sekret mukopurulen yang terdapat lebih banyak pada waktu pagi karena panas tubuh, sering pada forniks atau margo palpebra. Hiperemi pada konjungtiva tarsal Pseudomembran pada tarsus sering ditemukan pada infeksi pneumokok Injeksi konjungtiva Perdarahan subkonjungtiva sering pada infeksi pneumokok Terapi : Pembersihan sekret Antibiotika sesuai dengan kuman penyebab Mata tidak boleh diperban Contoh resep : R/ R/ R/ R/
Cendoxitrol ED fl no I S 4 dd gtt I OD/OS Ciprofloksasin 500 mg no X S 2 dd I Na diklofenak 50 mg tab no X S 2 dd I Vit. C 50 mg tab no XV 185
S 3 dd I Cendoxitrol : tiap ml berisi dexametason 0.1 %, neomisin sulfat 3.5 mg, polimiksin B-SO4 6000 UI.
Konjungtivitis purulenta Merupakan radang konjungtiva akut dengan sekret purulen Penyebab : gonokokus dan non gonokokus (staphylococcus, streptococcus, pneumococcus, meningococcus) Konjungtivitis gonore Merupakan radang konjungtiva akut dan hebat dengan sekret purulen yang disebabkan oleh kuman Neisseria gonore. Gejala subyektif : Rasa nyeri pada mata Dapat disertai tanda-tanda infeksi umum Biasanya terdapat pada satu mata, laki >>, biasanya pada mata kanan. Gejala obyektif : Meski mirip dengan oftalmia neonatorum, tetapi mempunyai beberapa perbedaan, yaitu sekret purulen yang tak begitu kental. Pengobatan : Membersihkan sekret Salep penisilin Antibiotika sistemik sesuai dengan N.gonore sistemik : penisilin, sefalosporin, spektinomisin, kanamisin, tiamfenikol atau kuinolon. Contoh resep : R/ R/ R/ R/
Cendomycetine EO tube I S 4 dd I OD/OS Ciprofloksasin 500 mg tab no X S 2 dd I Na diklofenak 50 mg no X S 2 dd I Vit. C 50 mg tab no XV S 3 dd I
Cendomycetine : kloramfenikol 1 %, polimiksin B-SO 4 5000 UI
7.1.3. Konjungtivitis difteri Adalah radang konjungtiva yang disebabkan Corinebacterium difteri dan disertai gambaran khas berupa pembentukan membran pada konjungtiva tarsal. Gejala subyektif : - Sesuai dengan gejala peradangan mata Gejala obyektif : - Terdapat kelopak yang bengkak, merah dan kaku - Terdapat membran pada konjungtiva tarsal 186
Pengobatan : - Penisilin - Antitoksin difteri (ADS) 7.2. Konjungtivitis virus - Ada yang ringan & sembuh sendiri, ada yang berat dan menimbulkan cacat a. Demam faringokonjungtiva Gejala subyektif : Perasaan seperti ada benda asing pada mata Demam Tenggorokan seperti terbakar Gejala obyektif : Biasanya dimulai pada satu mata berupa folikel yang disertai perdarahan subkonjungtiva. Jarang ditemukan kelainan kornea. Pengobatan : Tidak ada pengobatan spesifik, antibiotika atau sulfa untuk mencegah infeksi sekunder & memperpendek waktu sakit. b. Keratokonjungtivitis epidemika Penyebab : adenovirus type 8, terjadi sebagai epidemi Gejala subyektif : Mata merah, berat, mata berair, silau, seperti ada pasir Gejala obyektif : Palpebra bengkak Konjungtiva tarsalis : hiperemi, banyak folikel, terutama di konjungtiva tarsalis inferior, mungkin ada pseudomembran. Konjungtiva bulbi : injeksi konjungtiva, kemotik dan mungkin disertai perdarahan subkonjungtiva. 6-10 hari kemudian di kornea tampak infiltrat bulat-bulat kecil, besar, rata-rata diameter ¼ mm terdapat sampai belasan buah, jadi merupakan keratitis superfisial yang tersebar, letak subepitel, tes fluoresin (-), infiltrat tak pernah menjadi ulkus & pada kornea tak pernah timbul neovaskularisasi. Pengobatan : Tidak ada pengobatan spesifik, pemberian antibiotika atau sulfa lokal dan sistemik untuk mencegah infeksi sekunder. Dapat diberi kortikosteroid lokal dengan hati-hati. c. -
Konjungtivitis hemoragik akut Penyebab : enterovirus tipe 70 Keluhan : Mata merah, berair, seperti ada pasir, gatal-gatal. Biasanya mulai dengan satu mata, disusul peradangan mata sebelahnya. Penyakit ini sangat menular dengan kontak langsung atau tidak langsungmelalui benda-benda yang telah dikotori dengan 187
sekret dari penderita. Di kornea dapat timbul keratitis pungtata superfisial , bahkan ulkus kornea. Pengobatan : - Tak ada yang spesifik. Pemberian tetes sulfasetamid atau antibiotika dianjurkan untuk memperpendek waktu sakit dan mencegah infeksi sekunder. Contoh resep : R/ R/ R/ R/
Albuvit ED fl no I S 3 dd gtt I OD/OS Baquinor 500 mg no x S 2 dd I Na diklofenak 50 mg tab no X S 2 dd I Vit C 50 mg tab no XV S 3 dd I
Albuvit : Na sulfasetamid 10 % Baquinor : ciprofloksasin (500 mg kap) Perhatian : Steroid topikal merupakan KI pada ulcus kornea karena dapat menimbulkan perforasi / kekambuhan kortikosteroid meningkatkan kerja enzim kolagenase, sehingga sel sehatpun ikut dirusak.
7.3. Konjungtivitis alergi 7.3.1. Konjungtivitis flikten (eksimatosa) Merupakan radang terbatas dari konjungtiva dengan pembentukan satu atau lebih dari satu tonjolan kecil, berwarna kemerahan, yang disebut “flikten”. Bila terjadi di konjungtiva bulbi disebut konjungtivitis flikten, kalau di limbus disebut keratokonjungtivitis flikten. Kadang flikten berpindah-pindah, disebut ‘wander flikten’ Flikten di kornea bila sembuh menimbulkan kekeruhan, berupa jaringan parut. Penyakit ini cepat sembuh dan sering kambuh kornea tampak gambaran seperti “geografik pattern” Penyebabnya adalah alergi tuberkuloprotein, infeksi bakteri/virus/jamur/cacing, toksin, infeksi fokal. Keluhan : - Lakrimasi, fotofobia, blefarospasme Pengobatan : atasi faktor penyebab - Kortikosteroid + antibiotika topikal - Roborantia : Vit A, B kompleks, C - Antihistamin + kortikosteroid sistemik Contoh resep : R/ R/
Cendoxitrol ED fl no I S 4 dd gtt I OD/OS Dextamine tab no X 188
R/ R/
S 2 dd I Enervon-C tab no X S 1 dd I Vit A 6000 IU tab no X S 1 dd I
Dextamine : deksametason 0.5 mg, deksklorfeniramin maleat 2 mg Enervon-C : vit B kompleks, vit C
7.3.2. Konjungtivitis vernalis ( spring catarrh ) Banyak didapatkan pada musim bunga di daerah yang mempunyai 4 musim. Ada 2 bentuk : 1. Bentuk palpebra : - Terutama mengenai konjungtiva palpebra superior. Konjungtiva tarsalis pucat putih keabuan disertai papil-papil yang besar (papil raksasa) “coble stone appearance” 2. Bentuk limbus : - Di sekitar limbus, konjungtiva bulbi menebal, berwarna putih susu seperti lilin “Tantras dot” Pengobatan : Pindah tempat tinggal & berganti suasana iklim Kortikosteroid + antibiotika topikal Roborantia Antihistamin + kortikosteroid sistemik 7.3.3. Keratokonjungtivitis sica / “Dry eyes” Adalah suatu keadaan keringnya permukaan kornea & konjungtiva yang diakibatkan berkurangnya fungsi air mata. Keluhan : Pasien akan mengeluh gatal, mata seperti berpasir, silau dan penglihatan kabur. Mata akan memberikan gejala sekresi mukus yang berlebihan, sukar menggerakkan kelopak mata, mata tampak kering dan terdapat erosi kornea, konjungtiva bulbi edema, hiperemis, menebal & kusam. Kadang terdapat benang mukus kekuningan pada forniks konjungtiva bagian bawah. Pengobatan : Tergantung penyebab Air mata buatan yang diberikan selamanya Contoh resep : R/ R/ R/
Cendolyteers Ed fl no I S 8-12 dd gtt II OD/OS Enervon-C tab no X S 1 dd I Vit A 6000 IU tab no X S 1 dd I 189
Cendolyteers : tiap ml berisi NaCl 8.64 mg; KCl 1.32 mg
KORNEA-UVEA 1. -
Keratomikosis Adalah infeksi kornea oleh jamur Gejala subyektif : Rasa sakit pada mata yang hebat Silau Keluhan baru timbul setelah 5 hari rudapaksa atau 3 minggu kemudian. Gejala obyektif : - Tampak tukak yang jelas & menonjol di tengah - Tukak tampak bercabang-cabang - Ditemukan endotelium plaque - Lesi pada stroma yang menimbulkan gambaran “satelit” - Lipatan descemet terjadi dan sering disertai hipopion Pengobatan : - Preparat antimikosis : amfoterisin, nistatin, dll - Bila tukak tetap tak berhasil keratoplasti Contoh resep : R/ R/ R/
Fungicid ED fl no I S 3 dd gtt I Ketokonazole tab 200 mg no X S 1 dd I Vit C tab 50 mg no XV S 3 dd I
Fungicid : amfoterisin 1 % (salep/tetes mata)
2. I. II. -
Keratitis Pembagian keratitis menurut tempatnya : Keratitis superfisial : Keratitis pungtata superfisial (H.simpleks, H.zoster) Keratitis flikten Keratitis bulosa Keratitis superfisial marginal Keratitis sika Keratitis numular Keratitis lepra Keratitis interstisial : Keratitis interstisial luetik (sifilis) Keratitis disiform Keratitis sklerotikans Penjelasan beberapa diantaranya adalah :
2.1.Keratitis bulosa 190
Dijumpai pada penderita glaukoma stadium degenerativum atau absolut. Di permukaan kornea dijumpai gelembung berisi cairan. Bila kecil-kecil disebut vesikulosa, bila besar-besar disebut bulosa.
2.2. Keratitis superfisial marginal/ulkus marginal Suatu peradangan kornea bagian perifer, berbentuk khas, terdapat daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya. Daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea. Etiologi diduga suatu reaksi hipersensitivitas terhadap eksotoksin stafilokokus. Gejala subyektif : rasa sakit, fotofobia, lakrimasi Gejala obyektif : Blefarospasme, pada satu mata (unilateral) Konjungtival injeksi & perikorneal injeksi Kornea dijumpai adanya infiltrat atau ulkus yang memanjang, dangkal, dapat tunggal atau multipel. Terdapat daerah jernih antara kelainan tersebut dengan limbus kornea. Sering dijumpai neovaskularisasi Pengobatan : Antibiotika Steroid lokal Roborantia : Vit B & C dosis tinggi Pada kelainan yang indolen dapat dilakukan kauterisasi dengan listrik atau AgNO3 di pembuluh darahnya. Dapat dilakukan flap konjungtiva yang kecil Biasanya meninggalkan parut di kornea Contoh resep : R/ R/ R/ R/ R/
Cendoxitrol ED fl no I S 4 dd gtt I OD/OS Ciprofloksasin 500 mg tab no X S 2 dd I Intidrol tab no XX S2–2-0 Enervon-C tab no X S 1 dd I Lanavision caps no X S 2 dd I
2.3. Keratitis numular (=keratitis sawah) Penyebab belum diketahui, diduga oleh virus yang hidup di dalam lumpur sawah, biasanya pada petani. Gejala subyektif : - Fotofobia, lakrimasi, penglihatan kabur 191
Gejala obyektif : - Perikorneal injeksi ringan - Kornea dijumpai ada infiltrat berbentuk uang logam, bulat-bulat yang multipel di lapisan kornea superfisial, jarang terjadi ulserasi. Pengobatan : - Kortikosteroid lokal, prognosis baik. Penyerapan infiltrat lama, mungkin sampai 1-2 tahun. 2.4. Keratitis interstisial luetik Gejala subyektif : - Blefarospasme, fotofobia, penglihatan kabur Gejala obyektif : Kelainan di kornea dapat mulai dari sentral atau perifer Infiltrat berbentuk bercak-bercak dapat mengenai seluruh kornea sehingga kornea seperti kaca susu. Tajam penglihatan turun dapat sampai hanya tingkat persepsi cahaya saja. Pinggir kornea berwarna merah, penuh pembuluh darah yang arahnya radial menuju sentral kornea yang sudah keruh itu “bercak salmon”. Kelainan-kelainan lain : - Gigi Hutchinson, sadle nose, prominent frontal leminence, ragade di sudut mulut, gangguan pendengaran. Pengobatan : Penisilin dosis tinggi & kortikosteroid lokal Scopolamin tetes mata 3x sehari, agar iris dan badan silier istirahat. 2.5. Keratitis disiform Penyebab kebanyakan karena herpes simpleks Biasanya unilateral, kekeruhan kornea berbentuk cakram Pengobatan : Dapat diberikan kortikosteroid lokal (bila penyebab bukan virus herpes) 2.6. Keratitis sklerotikans Penyebab : adanya skleritis dapat terjadi perubahan stroma kornea, sehingga kornea tampak sebagai sklera. Gambaran kekeruhan ini berbentuk segitiga dengan puncaknya yang tumpul mengarah ke sentral kornea, dengan daerah jernih di limbus, biasanya daerah pupil tetap jernih. Pengobatan : - Ditujukan kepada skleritisnya, yaitu : kortikosteroid, derivat fenilbutazon. - Keratoplasti 3. Ulkus Kornea 192
Adalah terjadinya infiltrasi disertai hilangnya sebagian jaringan kornea. Dapat berasal dari keratitis atau luka pada kornea. Anamnesa dijumpai keluhan seperti keratitis Pada pemeriksaan dijumpai : Perikorneal injeksi Kornea ada kekeruhan putih keabu-abuan, permukaannya tidak rata. Keratoskop placido ada bagian lingkaran yang terputus dengan sekelilingnya mrintis Fluoresin tes positif (daerah kehijauan fluoresensi) Ada beberapa macam ulkus kornea, diantaranya : 1. Ulkus Mooren 2. Ulkus ateromatosus 3. Ulkus serpens 4. Ulkus pseudomonas Penjelasan mengenai macam-macam ulkus kornea dapat anda baca di buku acuan yang ada. Terapi : Antibiotika topikal dan sistemik Kortikosteroid….hati-hati! ( jika karena reaksi imunologi, dengan pemberian kortikosteroid akan membaik ) Flap konjungtiva, bila perlu keratoplasti. Contoh resep : R/ Baquinor ED fl no I G 4 dd gtt II OD/OS R/ Ciprofloksasin 500 mg tab no X S 2 dd I R/ Na diklofenak 50 mg tab no X S 2 dd I R/ Enervon-C tab no X S 1 dd I 4. Uveitis 4.1. Uveitis granulomatosa Diduga akibat invasi mikobakteri yang patogen ke jaringan uvea. Timbulnya tidak akut, reaksi seluler lebih hebat dari reaksi vaskuler. Karenanya, injeksi silier tidak hebat. Iris bengkak, menebal, gambaran bergarisnya kabur. Di permukaannya didapat benjolan-benjolan, di pinggir pupil juga didapat benjolan yang disebut “Koepe nodul” Keratik presipitat besar-besar, kelabu, disebut mutton fat deposit. COA keruh seperti awan, lebih banyak sel daripada fibrin. Badan kaca keruh, rasa sakit sedang, fotofobi sedikit.
193
Visus terganggu hebat, oleh karena media yang dilalui cahaya banyak terganggu. Keadaan ini terutama mengenai uvea posterior
4.2. Uveitis nongranulomatosa Diduga akibat alergi, timbulnya sangat akut, reaksi vaskuler lebih hebat dari reaksi seluler sehingga injeksinya hebat, di iris tak tampak benjolan. Sinekia posterior halus-halus, oleh karena hanya sedikit mengandung sel. Cairan COA mengandung lebih banyak fibrin daripada sel Badan kaca tak banyak kekeruhan Rasa sakit lebih hebat, juga fotofobia & visus banyak terganggu Lebih banyak mengenai uvea anterior 4.3. Uveitis campuran Di sini didapatkan campuran dari kedua gejala tersebut.
Pengobatan uveitis Obati faktor penyebab jika diketahui Pemberian midriatik-sikloplegik untuk mengistirahatkan badan silier dan mencegah terjadinya sinekia posterior. Beberapa midriatik-sikloplegik : homatropin, skopolamin, & sulfas atropin. Homatropin mampu bekerja 18-36 jam, skopolamin 5-9 hari dan sulfas atropin 10-14 hari. Pemberian steroid bertujuan untuk anti radang, imobilisasi selsel radang, stabilisasi membran lisosom, merintangi pelepasan beberapa kinin, menghambat mitosis limfosit & mengurangi pembentukan antibodi. ES : peningkatan TIO, memudahkan terjadinya infeksi, & pemberian yang lama akan timbulkan katarak subkapsularis. Beberapa preparat diantaranya adalah hidrokortison, kortison, prednisolon, prednison, deksametason, metil prednisolon, triamsinolon & betametason. Apabila penggunaan steroid sudah tidak efektif , dapat diberikan obat-obat sitotoksik, yang bertujuan sebagai imunosupresan. Obat-obat sitotoksik yang sering digunakan adalah alkylating agent (chlorambucil dan siklofosfamid) dan anti metabolite agent (azathioprine dan metotrexate). Hal-hal yang digunakan sebagai pertimbangan pemberian sitotoksik adalah proses yang mengancam tajam lihat, reversibilitas proses penyakit, pemberian steroid yang gagal, tidak ada infeksi aktif, tidak ada kontraindikasi di bidang hematologik, konsultasi dengan internis & persetujuan pasien. NSAID seperti indometasin meskipun tidak sekuat steroid namun penggunaannya dapat mengurangi dosis steroid. Pengobatan lain seperti antihistamin dapat digunakan pada uveitis karena alergi. 194
Contoh resep : R/ R/ R/ R/ R/
Cendotropine ED fl no I S 4 dd gtt I OD/OS Cendomycos EO tube I S 3 dd I OD/OS Ciprofloksasin 500 mg tab no X S 2 dd I Lameson 4 mg tab no XX S2–2–0 Na diklofenak 50 mg tab no X S 2 dd I
Cendotropine : Atropin sulfas 5 mg/ml tetes mata Lameson : metil prednisolon (4, 8, 16 mg tab)
IV. LENSA MATA KATARAK Adalah suatu kekeruhan pada lensa, yang disebabkan akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat keduanya yang disebabkan oleh berbagai keadaan. Penderita akan mengeluh penglihatan seperti berasap, tajam penglihatan makin menurun secara progresif, bila seluruh lensa telah keruh maka tajam penglihatan dapat sampai 1/~ (bukan 0) Pembagian katarak : 1. Menurut umur penderita: a. Katarak senil b. Katarak juvenil c. Katarak kongenital 2. Menurut konsistensi lensa : a. Cair seperti air susu disebut katarak milky b. Lunak seperti bubur disebut katarak molle c. Keras karena sudah terbentuk nukleus disebut katarak durum 3. Menurut stadia kekeruhan : a. Katarak insipiens, masih permulaan, belum ada bayangan iris b. Katarak imatur, kekeruhan lebih lanjut tetapi belum seluruhnya keruh, ada bayangan iris, lensa membengkak. c. Katarak matur, kekeruhan telah menyeluruh, besar lensa kembali semula, bayangan iris tidak ada. d. katarak hipermatur, cortex lensa mencair, cairan kortex ini dapat keluar menerobos kapsul lensa, sehingga lensa menjadi tipis. Zonula zinni rapuh, mudah terjadi luksasi lensa spontan 195
Penatalaksanaan 1. Katarak kongenital - Lensa mata bayi konsistensinya masih cair - Bila kekeruhan lensa sudah menyeluruh, harus dilakukan operasi secepatnya, dapat dilakukan pada usia 2 bulan pada satu mata, paling lambat pada umur 7 bulan. Sedangkan mata yang lainnya harus sudah dilakukan paling lambat berusia 2 tahun. Bila katarak masih cair, operasinya disebut “disisi lensa” 2. Katarak juvenil - Pembedahan dilakukan bila tajam penglihatan sudah mengganggu aktivitas sehari-hari. - Operasinya disebut “Ekstraksi linier”, bukan hanya sekedar merobek kapsula lentis anterior, tetapi mengambil masa lensa yang sudah berupa bubur sampai tampak ada lubang di tengah yang jernih, atau mengambil seluruh mata lensa. 3. Katarak senil - Umumnya ditunggu sampai stadium matur - Dapat secara: # Intrakapsuler, yaitu lensa diambil beserta kapsulnya sekaligus # Extrakapsuler, yaitu capsula anterior dirobek, nukleus lentis diekstraksi, sisa-sisa lensa dibersihkan/dikeluarkan. Kapsul lensa tetap tinggal di dalam mata. Indikasi operasi : - Penglihatan yang menurun sudah mengganggu pekerjaan sehari-hari - Kemungkinan akan timbulnya penyulit, katarak stadium imatur - Katarak sudah matur, lebih-lebih bila sudah hipermatur Kontra indikasi operasi : - Peradangan intra/ekstraokuler karena infeksi - Aparatus lakrimalis buntu - Hipertensi intraokuler > 40 mmHg - Hipotensi intraokuler - Penderita batuk-batuk - Hipertensi > 170/100 mmHg - Diabetes melitus Pencegahan : - Menghindarkan mata dari sinar infra red - Menghindarkan pemakaian steroid jangka lama Catatan : Obat-obat untuk menghilangkan katarak, sampai sekarang belumada yang memuaskan .
Contoh resep : (katarak senil imatur) R/ Catarlent ED fl no I S 3 dd gtt I OD/OS R/ Lanavision caps no X 196
R/
S 2 dd I Enervon-C tab no X S 1 dd I
Catarlent : tiap ml berisi K-iodida 5 mg, KCl 5 mg, Na-tiosulfat 0.5 mg, timerosal 0.002 mg.
V. RETINA 1. Retinitis pigmentosa Adalah penyakit degenerasi pelan-pelan dari retina, terutama neuroepitel , mula-mula sel batang kemudian sel kerucut. Selalu pada kedua mata dan progresif , dimulai waktu masih kanak-kanak, sering berakhir dengan kebutaan pada umur pertengahan (> 40 tahun atau > 60 tahun) Insidens 5 : 1000 orang Degenerasi terjadi mula-mula dekat zone ekuator meluas ke depan & belakang Gejala subyektif : Buta malam sejak msa kanak-kanak Skotoma berkembang dari ekuator, sehingga lapang penglihatan makin menyempit konsentris, berlanjut menjadi penglihatan tubular Kemudian tajam penglihatan akan terus makin menurun, yang berakhir dengan kebutaan, umumnya usia 40 tahun ke atas Gejala obyektif : Pembuluh-pembuluh darah arteri maupun vena mengecil Retina keseluruhan tampak pucat, terjadi depigmentasi sehingga vasa choroidal menjadi tampak Di daerah ekuator tampak penimbunan pigmen hitam, yang memberi gambaran “bone corpuscle”. Papil makin pucat dan berwarna kekuningan Pada stadium lanjut, terjadi katarak yang progresif posterior kortikal, untuk selanjutnya seluruh cortex lensa menjadi keru h Pengobatan : Sampai sekarang belum diketahui, operasi dengan tujuan memperbaiki vaskularisasi retina, tetapi hasilnya tak memuaskan. Contoh resep : R/ R/ R/
Augentonic ED fl no I S 3 dd gtt I OD/OS Lanavision caps no X S 2 dd I Enervon-C tab no X 197
S 1 dd I Augentonic : tiap ml berisi eksulina 0.090 %, air kulit hamamelidis 2 %, vit A 900 UI/ml, kinikardina 0.1 %, fenazon 0.1 %, seng-SO 4 0.1 %, mentol 0.0004 %, minyak mawar 0.02 %, asam borat 1.3 %, natrium borat 0.04 %
2. Retinopathi hypertensi Adalah kelainan-kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat tekanan darah tinggi. Keluhan penderita adalah penglihatan menjadi kabur. Gejala obyektif : - Tampak pembuluh darah arteri terjadi penyempitan umum atau setempat, percabangan pembuluh darah yang tajam, crosing fenomena. - Klasifikasi menurut Keith Wagener Barker : # Tingkat I : Penyempitan ringan pembuluh darah arteriole, kadang dengan konstriksi setempat dan copper wire atau silver wire arteriolar reflex. # Tingkat II : Penyempitan arterioler yang nyata, dengan fokal dan diffuse konstriksi, arteriovenous crossing phenomena, di beberapa tempat vena tak tampak, kadang disertai perdarahan-perdarahan kecil. # Tingkat III : Tanda-tanda tersebut di atas ditambah dengan oedem retina, perdarahan-perdarahan, cotton-woll patches, star figure. Perdarahan biasanya linear dan flame shaped & terletak di lapisan serabut saraf. # Tingkat IV : Tanda-tanda tingkat III disertai edema papil. Pasien telah terganggu sistem saraf, ren, dan organ-organ lain. Pengobatan : Anti hipertensi Hilangkan penyebabnya 3. Retinopathi diabetika Adalah kelainan retina yang terdapat pada penderita diabetes melitus Gejala subyektif : - Tergantung tempat, luas & beratnya kelainan. Umumnya pasien mengeluh penglihatan makin kabur perlahan-lahan. Gejala obyektif : Ada 2 type, yaitu : a. Background retinopathi : - Mikroaneurysma - Hemoragi - Cotton-wool exudat 198
-
Hard exudat Shunt arteri vena Kelainan-kelainan vena
199
b. Proliferatif retinopathi : - Vaskular abnormal tampak pada permukaan retina atau antara retina dengan badan kaca - Penurunan visus dapat sangat berat - Neovaskularisasi tumbuh di permukaan retina & biasanya melekat pada permukaan membran hyaloidea posterior dari badan kaca (korpus vitreus). Pengobatan : - Obat diabetes - Panretinal photocoagulasi dengan argon laser atau xenon - Vitrektomi untuk menghilangkan/membuang perdarahan badan kaca setelah 6 bulan lebih dan menghindari terjadinya traksi yang mengakibatkan ablasi retina. VI. GLAUKOMA Glaukoma adalah suatu penyakit dimana terdapat gambaran klinik, yaitu : 1. Kenaikan tekanan bola mata (pokok) 2. Kerusakan/degenerasi papil saraf optik 3. Defek lapang pandang Tekanan bola mata normal : 15-25 mmHg, umumnya < 20 mmHg, bila > 20 mmHg harus mulai curiga tonometer aplanasi Cara menggunakan tonometer : ODS tetesi Pantocain 1-2 tetes Sterilisasi alat dengan alkohol Tera alat angka 0 Penderita disuruh memfixasi pandangan dengan melihat ibu jari yang diangkat ke atas Letakkan tonometer tepat di kornea lihat ukuran yang didapat Tentukan nilai TIO dengan skala Tekanan intraokuler besarnya tergantung dari : 1. Pembentukan humor aquos 2. Pengaliran humor aquos 3. Pembuangan humor aquos
200
Klasifikasi glaukoma : 1. Glaukoma kongenital (buftalmos) 2. Glaukoma primer : - Sudut terbuka - Sudut tertutup 3. Glaukoma sekunder 1. Buftalmos Adalah pembesaran bola mata akibat peninggian tekanan intraokuler pada waktu anak dilahirkan sampai usia 3 tahun Gambaran klinik : - Karena TIO yang tinggi terjadi iritasi kornea yang menimbulkan gejala epifora, fotofobi, blefarospasme, kornea edema, kornea keruh & diameternya lebih besar dari normal (> 12 mm) - Dapat dijumpai robekan-robekan membran Descemet yang konsentris sejajar dengan limbus - Pada funduskopi tampak penggaungan papil biasanya tidak begitu hebat Pengobatan : - Goniotomi 2. Glaukoma primer 2.1. Glaukoma primer sudut terbuka (glaukoma simpleks) Adalah glaukoma yang penyebabnya tidak ditemukan dan ditandai dengan sudut bilik mata depan yang terbuka. Diduga glaukoma ini diturunkan secara dominan atau resesif pada kira-kira 50 % penderita, secara genetik penderitanya adalah homozigot. Umumnya terdapat pada orang-orang berusia di atas 40 tahun, tetapi dapat juga ditemukan pada usia muda (glaukoma juvenil). 99 % terdapat hambatan pengeluaran HA pada sistem jalinan trabekulum & kanal schlem. Sukar didiagnosa pada stadium dini, berhubung sifatnya tenang, tak memberi keluhan, banyak pasien yang datang pada stadium lanjut dimana lapang pandangannya telah sangat sempit. Perjalanan penyakit lambat progresif dan jarang disertai sakit Melihat gambaran pelangi di sekitar lampu (‘halo’) Kita harus waspada terhadap glaukoma simpleks pada orangorang : berumur > 40 tahun, penderita DM, pengobatan kortikosteroid lokal ataupun sistemik yang lama, dalam keluarga ada penderita glaukoma, miopi tinggi. Tes provokasi : 1. Tes minum air : - Kenaikan tensi 8-9 mmHg, mencurigakan - Kenaikan tensi 10 mmHg, pasti patologis 2. Tes steroid : kenaikan 9 mmHg atau lebih, menunjukkan glaukoma 201
3. Pressure congestion test : - Kenaikan 9 mmHg atau lebih, mencurigakan, bila > 11 mmHg pasti patologis Pengobatan : I. Medikamentosa : 1. Parasimpatomimetik : miotikum, memperbesar outflow a. Pilokarpin 2-4 %, 3-6 dd 1 tetes sehari b. Eserin ¼- ½ %, 3-6 dd 1 tetes sehari ES : keringat berlebihan, salivasi, tremor, bradikardi, hipotensi 2. Simpatomimetik : mengurangi produksi HA - Epinefrin 0.5-2 %, 2 dd I tetes sehari ES : pingsan, menggigil, berkeringat, sakit kepala, hipotensi 3. Beta-blocker : menghambat produksi HA - Timolol maleat 0.25 %- 0.5 %, 1-2 dd 1 tetes sehari ES : hipotensi, bradikardi, sinkop, halusinasi, kambuhnya asma, payah jantung kongestif - Dapat diberikan bersama dengan miotikum 4. Carbon anhydrase inhibitor (penghambat karbonanhidrase) menghambat produksi HA - Asetazolamide 250 mg, 4 dd 1 tablet (Diamox, glaupax) - Pada pemberian obat ini timbul poliuria ES : anoreksi, muntah, mengantuk, trombositopeni, granulositopeni, kelainan ginjal. Contoh resep : R/ R/ R/ R/
Cendocarpine 2 % ED fl no I S 4 dd gtt I OD/OS Timolol maleat 0.5 % ED fl no I S 2 dd gtt I OD/OS Diamox tab mg 250 no XX S 4 dd I Aspar K tab no X S 1 dd I
Cendocarpine : tiap 5 ml berisi pilokarpin-HCl (1%, 2%, 4%) Timolol maleat : tiap ml berisi 5 mg; 2.5 mg Diamox : asetazolamide (250 mg tab) Aspar-K : Kalium L-aspartat (300 mg/tab salut)
II. Operasi : 1. Iridenkleisis 2. Trepanasi dari Eliot 3. Sklerotomi dari Scheie 4. Siklodialise 5. Trabekulektomi Prinsip : fistulasi, membuat jalan baru untuk mengeluarkan HA, oleh karena jalan yang normal tak dapat dipakai lagi. 2.2. Glaukoma primer sudut tertutup
202
Terjadi bila terdapat kenaikan mendadak dari TIO, yang disebabkan penutupan sudut COA yang mendadak oleh akar iris, sehingga menghalangi sama sekali keluarnya humor akuos melalui trabekula, menyebabkan peningkatan TIO, sakit yang sangat di mata secara mendadak & menurunnya tajam penglihatan secara tiba-tiba, disertai tanda-tanda kongesti di mata seperti mata merah, kelopak mata bengkak glaukoma kongestif akut / glaukoma akut. Gejala klinik : a. Fase prodroma / non kongestif - Terdapat penglihatan kabur, melihat ‘halo’ sekitar lampu atau lilin, sakit kepala, sakit pada mata & kelemahan akomodasi. - Keadaan ini berlangsung ½ - 1 jam, pada stadium ini penderita jarang pergi ke dokter. - Pemeriksaan pada stadium ini, didapatkan : injeksi perikornea yang ringan, kornea agak suram karena edema, bilik mata depan dangkal, pupil sedikit melebar, reaksi cahaya lambat & TIO . - Stadium ini dapat berlangsung beberapa minggu atau beberapa bulan bahkan beberapa tahun, baru kemudian sampai pada stadium glaukoma akut. b. Fase glaukoma akut (stadium kongestif) - Pada stadium ini penderita tampak sangat payah, memegangi kepalanya karena sakit hebat. Jalannya dipapah, karena ketajaman penglihatannya sangat turun, disertai dengan muntah-muntah. Karenanya sering disangka bukan menderita sakit mata, melainkan suatu penyakit sistemik. - Glaukoma akut menyebabkan visus cepatmenurun, disertai sakit hebat di dalam mata yang menjalar sepanjang N.V, sakit di kepala, muntah-muntah, nausea, tampak warna pelangi di sekitar lampu. - Pada pemeriksaan tampak : # Palpebra : bengkak # Konjungtiva bulbi : hiperemi kongestif, kemosis, dengan injeksi silier, injeksi konjungtiva, injeksi episklera # Kornea : keruh, insensitif karena tekanan pada saraf kornea # Bilik mata depan : dangkal, yang dapat dilihat dengan penyinaran bilik mata depan dari samping # Iris : gambaran corak bergaris tak nyata, karena edema, berwarna kelabu # Pupil : melebar, lonjong, miring agak vertikal, kadang-kadang didapatkan midriasis yang total, warnanya kehijauan, refleks cahaya lamban atau tidak ada sama sekali - Bila glaukoma akut tak segera diobati dengan baik, timbullah perlekatan-perlekatan antara iris bagian tepi dan jaringan trabekula sinekia anterior perifer. Pengobatan : Harus diingat betul bahwa glaukoma akut merupakan masalah pembedahan. 203
Terapi dengan pengobatan hanyalah pengobatan pendahuluan sebelum penderita dioperasi. Hal ini harus sejak awal dikemukakan kepada penderita & keluarganya, sebab ada kemungkinan penderita menolak untuk dioperasi, karena telah merasa enak setelah diberi obat-obatan. Pengobatan pada fase non kongestif : Miotikum Pilokarpin 2-4 % tiap 20-30 menit sehingga iris tertarik ke tengah & sudut bilik mata depan terbuka. Penghambat karbonanhidrase Diamox, Glaupax, Glaukon, Corotazol 3 x 1 tablet sampai TIO menjadi normal kembali. Kemudian ada 2 jalan : a. Diberi miotika terus menerus b. Operasi (filtrasi/iridektomi perifer) -
1. 2. 3.
Pengobatan pada fase kongestif (akut) : - Pengobatan harus diberikan secara cepat dan tepat, jika terlambat 24-48 jam, maka sinekia anterior perifer sudah kuat, sehingga pengobatan dengan miotikum tak berguna lagi. TIO harus sudah turun dalam 2-4 jam sedapat-dapatnya, sebelum operasi dilakukan. I. Medikamentosa 1. Miotikum : untuk mengecilkan pupil, sehingga iris terlepas dari lekatannya di trabekula dan sudutnya menjadi terbuka. - Pilokarpin 2-4 % setiap menit 1 tetes selama 5 menit, kemudian diteruskan dengan setiap jam, atau : - Pilokarpin 2 % + eserin ¼- ½ % tiap 15 menit, 6 kali, kemudian disusul dengan pemberian tiap jam 1 tetes. 2. Penghambat karbonikanhidrase : - Diamox, glaupax, glaucon, dsb. Diberikan 500 mg sekaligus (2 tablet), kemudian disusul tiap 4 jam 1 tablet - Jika muntah, dapat pula diberikan IV 250 mg, kemudian disusul dengan 3 x sehari 1 tablet 3. Obat hiperosmotik : - Gliserin 50 % (mudah didapat) per oral 1-1.5 gram/kg BB atau 1 cc per kg BB, dapat dicampur jeruk nipis supaya tak terlalu manis, harus diminum sekaligus, bila tidak, gunanya tidak ada. 4. Untuk mengurangi rasa sakitnya dapat disuntikkan 10-15 mg morfin, yang juga dapat mengecilkan pupil. 5. 10-12.5 mg Largaktil dapat disuntikkan pada penderita yang muntah-muntah. II. Operatif : Iridektomi perifer Operasi filtrasi (iridenkleisis, trepanasi, sklerotomi, trabekulektomi) 3. Glaukoma sekunder 204
a. b. c. d. e. -
Adalah glaukoma yang terjadi akibat penyakit mata yang lain Kelainan-kelainan ini dapat disebabkan oleh : Radang : Artritis rematik, glaukoma fakolitik Vaskuler : Glaukoma neovaskuler, oklusi V.retina sentral, perdarahan badan kaca. Trauma : Hifema, trauma tembus, dislokasi lensa, ruptura lensa, benda asing intraokuler. Tumor : tumor intraokuler Degenerasi : degenerasi miopia Pengobatan : Ditujukan pada penyebab dan juga glaukomanya sendiri
Glaukoma absolut Adalah suatu keadaan akhir semua jenis glaukoma dimana tajam penglihatan sudah menjadi nol. Dapat disertai keadaan seperti : injeksi siliar, edema kornea, bilik mata depan yang dangkal, pupil lebar, iris ektropion, penggaungan dan atropi papil saraf optik yang total, rubeosis iris, keratopati bula Keadaan ini dapat disertai rasa sakit pada mata yang hilang timbul, tapi akhirnya terus menerus, bola mata keras bagaikan batu. Pengobatan : - Pengobatan ditujukan terutama pada rasa sakitnya dengan jalan : # Suntikkan alkohol retrobulber 90 % sebanyak 0.5 ml # Penyinaran pada badan siliar, 100-150 Rad, 4-5 kali penyinaran # Enukleasi bulbi Tes Provokasi Pada Glaukoma A. Untuk glaukoma sudut terbuka 1. Tes minum air : Penderita disuruh berpuasa, tanpa pengobatan selama 24 jam. Kemudian disuruh minum 1 L air dalam 5 menit. Lalu TIO diukur setiap 15 menit selama 1.5 jam. Kenaikan tensi 8 mmHg atau lebih dianggap mengidap glaukoma. 2. Pressure congestion test : Pasang tensimeter pada ketinggian 50-60 mmHg, selama 1 menit. Kemudian diukur tensi intraokulernya. Kenaikan 9 mmHg atau lebih mencurigakan, sedang bila lebih dari 11 mmHg pasti patologis. 3. Kombinasi tes air minum dengan pressure congestion test :
205
Setengah jam setelah tes minum air dilakukan pressure congestion test. Kenaikan 11 mmHg mencurigakan, sedangkan kenaikan 39 mmHg atau lebih pasti patologis. 4. Tes steroid : Diteteskan larutan deksametason 3-4 dd gtt I, selama 2 minggu. Kenaikan tensi intraokuler 8 mmHg menunjukkan glaukoma. B. Untuk glaukoma sudut tertutup 1. Tes kamar gelap : Orang sakit duduk di tempat gelap selama 1 jam, tak boleh tertidur. Di tempat gelap ini terjadi midriasis, yang mengganggu aliran cairan bilik mata ke trabekulum. Kenaikan tekanan > 10 mmHg pasti patologis, sedang kenaikan 8 mmHg mencurigakan. 2. Tes membaca : Penderita disuruh membaca huruf kecil pada jarak dekat selama 45 menit. Kenaikan tensi 10-15 mmHg patologis. 3. Tes midriasis : Dengan meneteskan midriatikum seperti kokain 2 %, homatropin 1 %, atau neosynephrine 10 %. Tensi diukur setiap ¼ jam selama 1 jam. Kenaikan 5 mmHg mencurigakan sedangkan 7 mmHg atau lebih pasti patologis. Karena tes ini mengandung bahaya timbulnya glaukoma akut, sekarang sudah banyak ditinggalkan.
206
4. Tes bersujud : Penderita disuruh bersujud selama 1 jam. Kenaikan tensi 8-10 mmHg menandakan mungkin ada sudut yang tertutup, yang perlu disusul dengan gonioskopi. Dengan bersujud, lensa letaknya lebih ke depan mendorong iris ke depan, menyebabkan bilik mata depan menjadi sempit.
Beda konjungtivitis akut, iridosiklitis akut & glaukoma akut Tanda 1. Sakit
Konjungtivitis akut Tidak atau hanya sedikit
Iridosiklitis akut
2. Injeksi
Injeksi konjungtiva
Sedang, t.u.mengenai mata & yang diurus N.V Injeksi perikornea terutama
3. Pupil 4. Reaksi cahaya 5. Media
Normal Normal
Miosis, ireguler Berkurang
Jernih
6. Visus
Baik
7. Timbulnya 8. Gejala sistemik 9. Pemeriksaan sekret 10.Tensi intra okuler
Perlahan-lahan Tak ada
Keruh di kornea oleh keratik presipitat, edema COA : sel radang Pupil : oklusi pupil Lensa : katarak Badan kaca : sel radang Sedang, tak begitu buruk Perlahan-lahan Sedikit
Ada kuman penyebab Normal
Glaukoma akut Hebat diseluruh bulbus okuli & yang diurus N.V Injeksi konjungtiva, perikornea & episklera Lebar, lonjong Berkurang sampai (-) Kornea keruh karena edema Pada keadaan lanjut lensa katarak
Buruk sekali Tiba-tiba Muntah-muntah
Negatif
Negatif
Normal, tinggi, turun
Tinggi sekali
VII. MIOPI Merupakan keadaan refraksi mata, dimana sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga, oleh mata dalam keadaan istirahat, dibiaskan di depan retina, sehingga pada retina didapatkan lingkaran difus dan bayangan kabur. Pembagian miopi I. Berdasar penyebab : 1. Miopi aksialis 2. Miopi pembiasan 207
II. 1. 2. 3. 4. 5.
Berdasar tinggi dioptri : Miopi sangat ringan sampai dengan 1 dioptri Miopi ringan 1-3 dioptri Miopi sedang 3-6 dioptri Miopi tinggi 6-10 dioptri Miopi sangat tinggi > 10 dioptri
III. Secara klinik dibedakan : 1. Miopi simpleks, miopi stasioner, miopi fisiologik Timbul pada umur masih muda, kemudian berhenti. Dapat juga naik sedikitpada waktu atau segera setelah pubertas, atau didapat kenaikan sedikit sampai umur 20 tahun. Besar dioptrinya kurang dari -5D atau -6D. 2. Miopi progresif Dapat ditemukan pada semua umur & mulai sejak lahir. Kelainan mencapai puncaknya waktu masih remaja, bertambah terus sampai umur 25 tahun atau lebih. Besar dioptrinya melebihi 6 dioptri. 3. Miopi maligna Miopi progresif yang lebih ekstrim. Miopi progresif dan miopi maligna disebut juga miopi patologik atau degeneratif, karena disertai kelainan degenerasi di koroid & bagian lain dari mata. Koreksi : Dilakukan dengan pemberian lensa sferis negatif (S-) sekecilkecilnya (K) yang memberikan perbaikan visus yang maksimal (M). Contoh resep : (pasien miopi – ¼ dioptri) R/ R/
Augentonic ED fl no I S 3 dd gtt I OD/OS Matovit tab no XV S 3 dd I
Matovit : tiap tablet (5 ml syrup) berisi Bilberry dry extract 80 mg (40 mg), beta caroten 5 mg (2.5 mg), retinol 1600 U (800 UI), Vit E 40 mg (20 mg)
VIII. ASTENOPIA (=Kelelahan mata) Astenopia kadang-kadang disebabkan oleh kesalahan refraksi yang tidak dikoreksi serta oleh ketidakseimbangan otot. Salah satu mekanisme yang mungkin adalah aniseikonia, yaitu ukuran dan bentuk bayangan yang terlihat oleh salah satu mata berbeda dari yang dilihat oleh mata yang lain. 208
Mungkin timbul rasa berat, lelah atau tidak enak pada mata, yang bervariasi dari nyeri tumpul sampai nyeri dalam yang terasa di belakang mata. Timbul nyeri kepala dengan bermacam-macam tipe, mudah lelah, kekaburan penglihatan & diplopia, terutama setelah pemakaian mata berkepanjangan. Gejala-gejala lebih sering timbul pada pekerjaan yang memerlukan penglihatan dekat daripada penglihatan jauh. Contoh resep : R/ Augentonic ED fl no I S 3 dd gtt I R/ Matovit tab no XV S 3 dd I R/ Enervon-C tab no X S 1 dd I IX. DEFISIENSI VITAMIN A 1. 2. 1. 2.
3.
Xerophtalmia Klasifikasi (WHO) : Xerophtalmia primer X 1-A : xerosis konjungtiva X 1-B : bercak Bitot dengan xerosis X 2 : xerosis kornea X 3A : xerosis dengan tukak kornea X 3B : keratomalasia Xerophtalmia sekunder XN : buta senja, night blindness XF : fundus xerophtalmia XS : parut (scar) xerophtalmia Xeroptalmia merupakan penyebab kebutaan pada anak Reversibel : hemeralopia, xerosis konjungtiva, xerosis kornea, bercak Bitot. Ireversibel : ulkus kornea, keratomalasia Pencegahan : Makanan/nutrisi banyak vitamin A Pemberian vitamin A periodik : - Pada balita 200.000 IU (oral) atau 100.000 IU (im) - < 1 tahun 100.000 IU/ 6 bulan - Ibu kala nifas 200.000 IU/oral Fortifikasi Terapi : Vit A 200.000 IU (oral) atau 100.000 (im) Hari berikutnya 200.000 IU (oral) 1-2 minggu berikutnya: 200.000 IU (oral) 209
Perbaikan gizi Tinggi kalori + protein Pengobatan kornea Komplikasi : sikatrik, endoftalmitis, ulkus kornea, ptisis bulbi, perforasi. -
X. TRAUMA MATA 1. Hifema traumatika Adalah terdapatnya darah dalam bilik mata depan (COA) Keluhan dan tanda : Rasa tak enak pada mata Visus , bila darah sudah menutupi pupil Epifora/nrocos Blefarospasme Keluhan lain yang menyertai komplikasi Tindakan : Tirah baring Koagulansia Bebat mata Terhadap komplikasi glaukoma sekunder : asetazolamide 3 x 250 mg Operatif-parasintesis 2. Uveitis / Iridosiklitis traumatika Iris dan corpus siliare mengalami proses peradangan/inflamasi Tanda : Mata merah Nyeri tekan regio uvea Bilik mata depan keruh karena sel radang Miosis, ireguler Blefarospasme, epifora, fotofobia Tindakan : Atropin sulfas 0.5-1 % 1-2 tetes sehari Steroid lokal Antibiotika 3. Luksasi/subluksasi lensa Terjadi robekan seluruh dinding penggantung lensa Tindakan : beri obat anti glaukoma : asetazolamide, pilokarpin 2 % rujuk spesialis mata untuk dilakukan pengambilan lensa 4. Glaukoma sekunder karena trauma Kenaikan TIO karena trauma tumpul disebut “glaukoma traumatika” Tindakan : 210
-
5.
asetazolamide tablet pilokarpin tetes mata
Trauma bahan kimia Bahan kimia asam nekrosis koagulasi Bahan kimia basa nekrosis koagulativa Derajat akibat trauma : ringan, sedang, berat Tindakan : Bersihkan dan irigasi bagian luar mata dengan larutan garam fisiologis, 15 menit untuk asam, 60 menit untuk basa Antibiotika salep mata Atropin sulfas 0.5-1 % tetes mata Obat oral : AINS, antikolagenase, asetilsistein, penisilamin Bebat mata -
211
Tata laksana
PRAKTIS
KULIT KELAMIN
Oleh: dr Frengky Susanto
BAB x Ilmu penyakit kulit kelamin (dermatovenereology) Obat- obat yang digunakan: Anti histamin Sedatif
:CTM 3x4mg
Non sedatif :Loratadin (imunexR, ProhistinR, InclarinR) 1x1 tablet; Desloratadin (AeriusR)1x1 tablet. Analgetik Asam mefenamat(PrustaR, PonstanR, NichostanR) 3x 500mg. Antibiotik Sistemik Eritromisin (ErysanbeR) 3x1 tab(250mg), atau Roksitromisin (SimacronR) 2x1 tab(150mg), atau Cephalexin (KemolexinR) 4x500mg. Anti piretik Paracetamol (ottopan R) 3x500mg. Antibiotik topikal Gentamisin (Gentiderm Zalf/ cream R), atau Mupiracin zalf (Bactroban R).
Penyakit Jamur
1.
P. versicolor dan jenisTinea Ketokonazol (Profungal R) 2x1tab(200mg) atau Itrakonazol (SporanoxR) 2x1tab. Anti histamin non sedatif Vitamin B plex 3x1 tab atau Artovir R 1x1tab Miconazol cream (Mexoderm R) atau Ketokonazol (Ketomed shampooR/ ZoralinR). Ctt. Pada keadaan Tinea yang berat dapat ditambahkan antibiotik sistemik. 2. Kandidiasis Ketokonazol (Profungal R) 2x1 tab(200mg) atau Nistatin (DecastatinR) 3x1 tab(500.000 U). Anti histamin non sedatif Vitamin B plex 3x1 tab atau Artovir R 1x1tab Tiokonazol Powder (Trosyid powder R) atau Nistatin cream (Mico z cream R) atau Untuk genital: Nyonya :Nistatin supp. vagina (Decastatin supp vagina R) Nona / Bayi :Sol. Gentian violet1% Cara pakai: Nona:15 cc Gentian violet dilarutkan 1 baskom air untuk perendam 30 menit (setiap pagi, 7 hari). Bayi:Sol. Gentian violet diteteskan pada genital ( 2x sehari). Untuk rongga mulut: Nistatin oral drop(CandistinR) 3x 1-5 ml.
Pioderma
1. Impetigo, Folikulitis, Furunkel, Carbunkel, Erisipelas, Ektima. Antibiotik sistemik Antihistamin Jika nyeri berikan :Analgetik 213
Jika panas berikan :Antipiretik. Antibiotik topikal Ctt. Jika bula dari impetigo bulosa banyak yang pecah maka, diberikan betadine + salep antibiotik. 2. Eritrasma Antibiotik sistemik Antihistamin non sedatif Antibiotik topikal Ctt. Jika tidak yakin itu eritrasma dapat diDD dengan jamur, sehingga diberikan antijamur Ketokonazol topikal (Ketomed shampooR/ ZoralinR) atau Tiokonazol Powder (Trosyid powder R). 3. Ulcus tropicum Antibiotik Sistemik Antihistamin non sedatif Jika nyeri :analgetik Jika panas :antipiretik Kompres KMno4 1:5.000- 10.000 atau betadine atau rivanol R , selanjutnya berikan antibiotik topikal. 4. Dishidrosis (phompilik) Antibiotik Sistemik Antihistamin sedatif atau non sedatif Kortikosteroid topikal: Betametazon (Skinal cream R)
Penyakit Virus
1. Veruka Vulgaris, Veruka Plana Elektrocauterisasi atau Keratolitik: As. Salisilat 20%, As. Laktat 10% atau Collolack R 2x 1tts( 1 botol=10ml), ditempat yang sakit, diberikan beberapa hari. Ctt. Analgetik topikal yang biasa dipakai Topsy R. 2. Moluscum Kontagiosum Menusuk moluskum dan mengeluarkan badan moluskum, kemudian berikan antibiotik topikal. Antibiotik sistemik Antihistamin nonsedatif Jika nyeri berikan :analgetik Vitamin B plex atau artovit R1x1 3. Herpes Simplex Asiklovir 5x 200mg, selama 7 hr. bila gejala klinis berat 5mg/kg, I.V, tiasp 8 jam selama 7hr. Analgetik: As. Mefenamat 3x 500mg atau Metampiron (Unagen R) 3x1 tab (500mg). Ctt. Jika banyak vesikel yang pecah berikan antibiotik topikal, jika vesikel tidak banyak yang pecah berikan bedak As. Salisilat 2% atau Calamed powderR. Pada Episode rekurensi umumnya tidak perlu diobati oleh karena bisa membaik. Bila perlu diobati cream Asiklovir.
214
Kecuali bila gejalanya berat dan lama diberikan Asiklovir peroral 5x 200mg , selama 5hr. 4. Herpes Zoster Asiklovir 5x 800mg Analgetik: Metampiron (UnagenR) 3x1tab Imunos R 1x1 Ctt. Jika banyak vesikel yang pecah berikan antibiotik topikal, jika vesikel tidak banyak yang pecah berikan bedak As. Salisilat 2% + mentol 1% atau Calamed powderR. 5. Varicella Asiklovir 5x 200mg Antibiotik sistemik Topikal: As. Salisilat 2% Mentol 1% Talk venetum ad gr 100 Mfla bedak Atau Calamed powder R Ctt. Scar Varicella untuk mempercepat penghilangan: Retin A 0,05% cream gr 10 Notaderm cream gr 5 Mfla cream ATAU Bephantine cream R gr 30
Dermatosis Eritroskuamosa
1. Psoriasis Kortikosteroid: Prednison 40-60 mg/kg/hr dibagi 3 dosis (dosis permulaan) Antihistamin non sedatif Antibiotik sistemik Artovit R 1x1 tab. KCl 3x 500mg Betametazon dipropionate 0,05% (Metonate cream R), atau Hidrokortizon 5% tube I As. Salisilat 3gr Lanolin 10gr Vaselin Album ad gr 100 Mfla cream Sue 2. Ptiriasi Rosea Anti histamin non sedatif Artovit R 1x1 tab. 215
Topikal: As.salisilat 2% Mentol 1% Talk venetum ad gr 100 Sue bedak ATAU As. Salisilat 3% Zinc oxid 10% Mentol 0,5% Gliserin 15% Aqua ad cc 100 Mfla suspensi Sue (bedak kocok)
3. Eritroderma Jika keadaan berat sebaiknya dirujuk RS Kortikosteroid: Prednison 3x 10mg Antibiotik sistemik Antasida DOEN 2x1 KCl 3x 500mg Vitamin A 3x 50.000 U Topikal; Lanolin gr 10 Vaselin album ad gr 100 Mfla unguentum Sue 4.
Dermatitis seboroik Kortikosteroid: Prednison 3x5mg atau Ketokonazol sistemik (Profugal R) 2x1 tab( 200mg) Antihistamin Ketokonazol shampoo (Ketomed shampoo R) atau Desoksimetazon zalf (Inerson R) Laktat Calcii 3x1tab(300mg)
Penyakit kulit alergi 1. Urtikaria Kortikosteroid: Prdnison 3x5mg Antihistamin Topikal: As. Salisilat 2% Mentol 1% Kamfer 1% Talk venetum ad gr 100 Mfla bedak Sue
216
ATAU Calamed powder R 2. DKI, DKA, D. numularis Kortikosteroid: Prednison 3x5mg, atau metil prednisolon (medixon R) 3x4 mg Antibiotik sistemik Antihistamin Lactat Calcii 3x 300mg Inerson Zalf R atau Esperson cream R 3. Prurigo nodular, Prurigo nodular Antibiotik sistemik Antihistamin Topikal: Gentasolon cream R Ctt. Untuk nodular dapat disuntikkan Triamsinolon Asetonida 2mg/ml. dosis 0,1-0,2 ml tiap suntik, jarak suntik 1x/minggu. 4. Drug eruption o Jika kondisi keadaan penderita berat sebaiknya dirujuk ke RS o Anti biotik sistemik o Antihistamin o Kortikosteroid: Prednison :3x 10mg o Topikal Basah :Kompres KmnO4 atau kompres dengan larutan as.Salisilat 1:1000. Kering :Kortikosteroid topikal (Inerson Zalf R, atau Esperson cream R). 5.
Steven Jhonson Syndrome Sebaiknya rujuk keRS untuk Rawat inap Infus Kortikosteroid Antacid Antibiotik: Eritromisin (Erysanbe R) 4x 250mg (oral) atau Gentamisin 2x 80mg (intra vena) KCl Diet NaCl Diet TKTP Roborantia Cara pemberian kortikosteroid: Pasien tidak sadar, KU buruk, lesi luas, menyeluruh. Gunakan Dexametazon injeksi, dengan dosis permulaan 6kali 5mg/hr I.V . 2 hari berikutnya jika klinis membaik diturunkan dosis 5mg/hr. bila sudah mencapai 5mg/hr
217
6.
1.
keesokan harinya diganti prednison 20 mg dan hari berikutnya 10 mg. Ilustarsi: Hari 1 :6 kali 5mg Hari 2 6kali 5mg Hari 3 :5kali 5mg Hari 4 :4kali 5mg Hari 5 :3kali 5mg Hari 6 :2kali 5mg Hari 7 :1kali 5mg Hari 8 :Prednison 20mg/hr (4 tab) Hari 9 :Prednison 10 mg/hr (2tab) Penderita sadar dan mau disuntik, gunakan Corton asetst injeksi, dengan dosis permulaan 10cc/hr. dosis diturunkan tiap 2 hari sekali, yaitu bila ada perubahan klinis, bila tidak membaik kembali kedosis permulaan, terapi dimulai jam 8 pagi. Ilustrasi: Hari 1-2 :4cc/hr Hari 3-4 :3cc/hr Hari 5-6 :2cc/hr Hari 7-8 :1cc/hr Hari 9+ (5-7hr) :prednison 1-3 tab/hr Penderita sadar dan tidak mau disuntik, gunakan Prednison oral, dengan dosis awal 80mg/hr (16tablet). Bila klinis membaik dosis diturunkan tiap 2 hr sekali. Bila tidak membaik kembali kedosis semula, terapi dimulai dari jam 8 pagi. Ilustrasi; Hari 1-2 :16 tab/hr Hari 3-4 :12 tab/hr Hari 5-6 :8 tab/hr Hari 7-8 :4 tab/hr Hari 9-10 :1-3 tab/hr Stapilococcal scalded skin syndrome Sebaiknya rujuk keRS Topikal :Kompres KmnO4 1: 10.000 Sistemik : Kloksasiklin :4x 500mg, atau R Eritromisin (erysanbe ) :4x 250 mg, selama 2-3 minggu, atau R Sefradin ( Lovecef oral atau injeksi) :4 x 250 mg.
Penyakit yang disebabkan oleh bakteri Kusta
Klasifikasi kusta berdasarkan terapi: PB MB 1. lesi (makula
kulit datar,
1-5 lesi hipopigmentasi/
218
>5 lesi distribusi >
papula yang meninggi, nodus
2. kerusakan saraf menyebabkan hilangnya sensasi/ kelemahan otot yang dipersarafi oleh saraf yang terkena
eritema Distribusi tidak simetris Hilangnya sensasi yang jelas Hanya satu cab. saraf
simetris Hilangnya sensasi Banyak cab. saraf
Pengobatan Kusta: Tabel dan dosis rejimen MDT-PB Obat Rifampisin Dapson swakelola
Dewasa BB < 35kg BB > 35 kg 450mg /bl 600mg/bl (diawasi) (diawasi) 50mg/ hr (1-2 mg/kg/hr)
100mg/hr
Anak 10-14 Tahun 450mg/bl (12-15 mg/kg/bl) (diawasi) 50mg/hr (1-2mg/kg/hr)
Tabel obat dan rejimen MDT MB Obat Rifampisin
Kofazimin
Dapson Swakelola
2.
Dewasa BB < 35kg BB > 35kg 450 mg/ bl 600 mg/ bl (diawasi) (diawasi) 300mg/bl diawasi dan diteruskan 50 mg/hr swakelola 50 mg/ hr (1-2 mg/kg/hr)
300mg/bl diawasi dan diteruskan 50 mg/hr swakelola 100 mg/ hr
Anak 10 -14 tahun 450 mg/ bl (12 – 15 mg/ kg/ bl) (diawasi) 200mg/bl diawasi diteruskan 50 mg selang sehari 50 mg/ hr (1-2 mg/kg/hr)
Reaksi kusta Ada 2 type reaksi kusta: Type 1 yang disebabkan oleh hipersensitivitas seluler Type 2 yang disebabkan oleh hipersensitivitas humoral. Reaksi type 1: Delayed hipersensitivity reacting seperti hal reaksi hipersensitivitas type IV, antigen berasal dari produk akibat basil yang telah mati akan bereaksi dengan limfosit disertai perubahan SIS (sistem imun seluler) yang cepat. Jadi dasarnya reaksi type akibat perubahan keseimbangan antara imunitas dengan basil. Hasil akhir reaksi type I terjadi up grading / reversal pada kasus yang sedang dalam pengobatan atau down grading pada kasus yang belum mendapat pengobatan. Manifestasi reaksi kusta type 1 Organ yang
RX ringan
219
Rx berat
diserang Kulit
Saraf Kulit dan saraf bersamaan
Lesi kulit yang telah ada menjadi lebih eritematous
Lesi yang telah ada menjadi lebih eritematous, timbul lesi baru yang kadang disertai panas dan malaise Membesar, nyeri fungsi terganggu, berlangsung > 6 minggu Lesi kulit yang eritematous disertai ulserasi atau oedem pada tangan/ kaki. Saraf membesar, nyeri dan fungsinya terganggu. Berlangsung sampai 6 minggu atau lebih .
Membesar, tidak nyeri fungsi tidak mengaggu, berlangsung <6minggu Lesi yang telah ada menjadi lebih eritematous, Nyeri pada saraf berlangsung <6 minggu.
Reaksi type 2 ENL (Eritema nodusa leprosum) Merupakan reaksi hipersensitivitas type III menurut Coomb & gell. Antigen berasal dari produk basil yang telah mati dan bereaksi dengan antibodi membentuk komplek antigen– antibodi yang akan mengaktifkan komplemen sehinga terjadi ENL. Manifestasi Reaksi kusta type II Organ yang diserang Kulit
Saraf Mata
Testis Kulit, saraf, mata & testis bersamaan
RX ringan
RX berat
Timbul sedikit nodus yang diantaranya ulserasi. Disertai demam ringan dan malaise Saraf membesar tetapi nyeri dan fungsinya tdk terganggu Tidak ada gangguan
Banyak nodus yang nyeri dan mengalami ulserasi disertai demam tinggi dan malaise
Lunak, tidak nyeri Gejalanya seperti tersebut diatas
Lunak, nyeri dan membesar Gejalanya seperti tersebut diatas disertai keadaan sakit yang keras dan nyeri yang sangat.
Saraf membesar, nyeri dan fungsinya terganggu. Nyeri, penurunan visus, merah disekitar limbus.
Pada type I atau II tidak ada hubungannya dengan pemberian pengobatan antikusta, hanya saja rx type II lebiih lazim terjadi pada akhir pengobatan, karena basil telah menjadi granular. Prinsip pengobatan reaksi kusta: 1. pemberian pengobatan antireaksi 2. Istirahat atau imobilisasi 3. analgetik, sedatif untuk mengatasi nyeri 4. Obat antikusta diteruskan. Pengobatan antireaksi Reaksi ringan:
220
As. Asetil salisilat (asipirinR) 4x 500 mg, dapat juga dikombinasi dengan Klorokuin 3x 150 mg. Atau bisa juga menggunakan Talidomid untuk mengatasi reaksi type II dan melepaskan ketergantungan terhadap kortikosteroid, dosis permulaan 400mg/hr sampai reaksi teratasi kemudian berangsur- angsur diturunkan sampai 50 mg/hr, tidak boleh diberikan pada wanita usia subur. Reaksi berat: Segera rujuk keRS Reaksi type I berikan kortikosteroid, sedangkan reaksi type II berikan Klofazimin, Talidomid, dan kortikosteroid sendiri- sendiri atau bersama-sama. Ctt. Cara pemberian kortikosteroid : Dimulai dengan dosis tinggi atau sedang gunakan prednison atau prednisolon. Gunakan dosis tunggal pada pagi hari, dposis diturunkan setelah respon maksimal,dosis steroid dimulai antar 30-80mg prednison/hari dan diturunkan 5 -10 mg/2 minggu. Reaksi type I: 2minggu I :30 mg/hr 2minggu II :20 mg/hr 2minggu III :15 mg/hr 2minggu IV :10 mg/hr 2minggu V :5 mg/hr Reaksi type II: 2minggu I :30mg/hr 2minggu II :20mg/hr 2minggu III :15mg/hr 2minggu IV :10mg/hr 2minggu V :5mg/hr Setiap pemakaian kortiko steroid lama harus disertai dengan KCl 75mg/kg/hr dibagi 3 dosis.
1.
Penyakit Kulit karena Infeksi dan Parasit
Skabies - Anti skabies: Gameksan (Scabisid 5% R)…..gr Olium rosarum Mfla cream Kira – kira setiap orang memerluka 30-50 gr, dioleskan pada seluruh tubuh, dan diulang 1minggu lagi karena telur belum mati. AT AU Permetrin 5% (Skabimite) gr 10 tube No. I, Cara pemakaiannya dioleskan diseluruh tubuh, dibiarkan 8jam, jika perlu diulang seminggu lagi. Tidak untuk usia 221
<2th. Sementara yang aman untuk bayi adalah Sulfur Precipitatus 4- 20%, dengan cara pemakaian dioleskan pada seluruh tubuh dan dibiarkan 3hari. - Antihistamin - Antibiotik, jika diperlukan Ctt. Baju dan alat tidur yang digunakan penderita dicuci dengan air panas atau direndam dengan antiseptik. 2. Pedikulosis Anti pedikulosis Gameksan (Fimedtox R)lag noI Dioleskan dan dibiarkan 1 malam, pagi hari dicuci dan shampoo. Malation 0,5% atau 1% Heksaklorsikloreksan 0,25% (Head R lotion ) Anti histamin 3. Creeping disease -Obat cacing Tiabendazol 50mg/kg/hr, dibagi 2 dosis, selam 2hari, dosis maksimal 3gr/hr, atau Albendazol 1x 400mg, dosis tunggal (3hari berturut- turut), tidak digunakan untuk <6tahun. -Antihistamin Ctt. Yang aman untuk anak kecil solutio Tiabendazol topikal.
Akne vulgaris
1.
2.
Akne papulo- pustulosa Anti biotik sistemik Klindamisin (Climadan R) 3x 1tab (150mg) Pembersih : Rosal lotio As. Salisilat 0,2 % Resorsinol 0,5% Obat topikal: Klindamisin (Mediclin gel R) gr 15 Niacef gel R gr 15 Mfla cream Sue (pagi- sore) ATAU Tretionin ( Melavita R) Sue cream malam Erupsi akneiformis Antibiotik sistemik Klindamisin (Climadan R) 3x1tab (150mg) Kortikosteroid topikal Benzoil peroksida (benzolac 5% gel) 222
Powder (Calamed powder R)
Penyakit kulit berlepuh
1.
2.
Pemvigus vulgaris Sebaiknya rujuk keRS Antibiotik sistemik Eritromisin (Erysanbe R) 4x 250mg Antacida Doen 2x1 tab Kortikosteroid Prednison 60-150mg /hr, kasus berat sampai 3mg/kg/hr. Bila dengan dosis inisial selama 2 hari tidak ada perbaikan naikan sampai 50%. Kemudian dosis diturunkan secara logaritma: Ilustrasi: Dosis initial 100mg/hr 100mg/hr :7hr 80mg/hr :7hr 60mg/hr :7hr 40mg/hr :7hr 30mg/hr :7hr 25mg/hr :21hr 20mg/hr :28hr 15mg/hr dosis pemeliharaan KCl :3x 500mg Topikal Kortikosteroid dan antibiotik Gentazolon R oleskan 2-3 x /hari Pemvigus Bulosa Terapi sama dengan Pemvigus vulgaris, hanya dosis prednison 40-60 mg/hr.
Gangguan autoimun
metabolisme,
kekurangan
gizi,
1. Skleroderma Topikal: Klobetazol propionat 0,05 % (Kloderma R)tube no1 As. Salisilat 6% Mfla oint da in pot Sue 2. Alopesia Areata Minoxidil (Regaine R) semprotkan didaerah yang botak Artovit R 1x1 tab Mikonazol (Mexoderm cream R) Miliaria Anti histamin Topikal As. Salisilat 2% 223
Mentol 1% Aqua ad cc 100 Mfla suspensi Sue (bedak kocok)
Kelainan pigmentasi
1.
2.
3.
Melasma Topikal Hidroquinon 5% Tretionin 0,025 Dexametazon 0,1 Vaselin album ad gr 50 Mfla cream Sue (cream malam) Sun block: Parasol lotion R (pagi- siang). Vitiligo dewasa Topikal Tinctura bergamot 10% cc 40 Sue (jam 9 pagi pada bercak) Vaselin album gr 20 Sue (sekitar bercak) Cara pakai: jam 9 pagi dioleskan obat, berjemur 2 menit di sinar matahari, kemudian cuci dengan air sampai bersih. Dilakukan tiap hari atau 3 hari sekali tergantung klinis. Sistemik Metoksalen (Delsoralen kapsul R) 1x1 tab diminum jam 7 pagi. Vitiligo anak Topikal Delsoralen liq cc 50 Sue (jam 9 pagi pada bercak) Betason cream tube no I Sue (sekitar bercak) Cara pakai seperti pada dewasa.
1.
Tumor jinak kulit
Keloid Triamsinolon asetonida (kenacort A R) i.d inj 5cc vial no I Cum spuit tuberkulin no…. Simm Cara pakai: injeksi kenacort intraderma 0,1 cc/cm, jangan sampai kena jaringan normal, karena bisa atropi. Injeksi dilakukan tiap 2 minggu sekali. 2. Keratosis seboroik Bedah listrik: EC Bedah kimia: 224
As. Triclorasetat 50% (dioleskan pada lokasi).
Kelamin
1.
Sekret vagina
Tabel DD penyakit denga Flour Albus Candida Trichomoniasis Gatal +++ (+) dysparenia Jml F. alb Sedikit berlimpah Warna Putih kental, susu Kuning kehijauan, pecah encer/tipis/kanji Ph 3,5- 4,5 6-7 Bau (-) ragi Tdk sedap/ lumut PMX Vulva, perineum Dd vagina kemerahan dg kemerahan dg bercak2 putih lecet. bintik2 merah pada Pseudomembran bag. Vagina& servix strawberry (perad. Vulva, lecet, paha bag. Dalam) Btk F. alb TX
2.
Sdkt, lekat dd vagina -Nistatin (Decastatin tab oralR), 5-7 hr, 3x500rb UI dan Decastatin tab. Vagina 1x /malam, 6hr. atau -ketokonazol (Profungal tabR) 2x 1tab, 5hr
Gardnella (-) berlimpah Puith keabu-abuan, homogen spt lem 5-5,5 Amis/ bau ikan Clue cell
berbuih
Sedikit berbuih
Metronidazol oral (Flagyl tab. OralR) 2x 500mg, dan Metronidazol tab vagina (Flagyl tab. VaginaR) 1x/malam
Metronidazol (Flagyl tab. Oral) 2x 500mg
Gonore Tanpa komplikasi Siprofloksasin (Baquinor R) 500mg peroral dosis tunggal, ATAU Ofloksasin (Tarivid R) 400mg peroral dosis tunggal, ATAU Tiamfenicol (Comptycol R) 3,5 gr (7 kapsul) peroral dosis tunggal, ATAU Septriakson (Tricephin R) 250 mg, I.M , dosis tunggal, ATAU Kanamisin (Kanamysin sanbe R) 2gr I.M , dosis tunggal, ATAU Spektinomisin (Trobicin R) 2gr I.M, dosis tunggal. Dengan komplikasi (bartolinitis, epididimitis, orkitis) R Siprofloksasin (Baquinor ) 500mg/hr peroral, selama 5 hr, ATAU Ofloksasin (Tarivid R) 400mg/hr peroral, selama 5hr, ATAU Septriakson (Tricephin R) 250 mg/hr, I.M, selama 3 hr, ATAU 225
Kanamisin (Kanamysin sanbe R) 2gr/hr I.M , selama 3 hr, ATAU Spektinomisin (Trobicin R) 2gr/hr I.M, selama 3hr. Uretritis non gonore Doksisiklin (Dumoxin R) 2x100mg, peroral, 7 hr, ATAU Azitromisin (Zistic R) 1gr (sedian kaplet@250mg, 500mg), peroral, dosis tunggal, ATAU Tetrasiklin (Estetra R) 4x 500mg, peroral, 7 hr, ATAU Eritromisin (Erysanbe R)) 4x 500mg, peroral, 7 hr. Ulkus mole (chancroid) Siprofloksasin (Baquinor R) 500mg peroral dosis tunggal, ATAU Ofloksasin (Tarivid R) 400mg peroral dosis tunggal, ATAU Azitromisin (Zistic R) 1gr (sediaan kaplet@250mg, 500mg), peroral, dosis tunggal, ATAU Eritromisin (Erysanbe R) 4x 500mg, peroral, 7 hr. Septriakson (Tricephin R) 250 mg, I.M , dosis tunggal, ATAU Trimetoprim - sulfametoksasol 80mg - 400mg, 2x2 tab, peroral, 7hr. Sifilis Benzatin Penicillin G 2,4 juta Unit I.M, dosis tunggal, ATAU Penicillin prokain 600.000 Unit/hr I.M,selama 10 hr. Untuk pasien yang alergi Penicillin: Tetrasiklin (Estetra R) 4x 500mg, peroral, 7 hr, ATAU Eritromisin (Erysanbe R) 4x 500mg, peroral, 7 hr, ATAU Doksisiklin (Dumoxin R) 2x100mg, peroral, 7 hr, ATAU Limfogranuloma venereum (LGV) Tetrasiklin (Estetra R) 4x 500mg, peroral, 14 hr, ATAU Eritromisin (Erysanbe R) 4x 500mg, peroral, 14 hr, ATAU Doksisiklin (Dumoxin R) 2x100mg, peroral, 14 hr, ATAU Trimetoprim - sulfametoksasol 80mg - 400mg, 2x2 tab, peroral, 14 hr. Penyakit radang panggul (PRP) Siprofloksasin (Baquinor R) 500mg peroral dosis tunggal, ATAU Ofloksasin (Tarivid R) 400mg peroral dosis tunggal, ATAU Septriakson (Tricephin R) 250 mg, I.M , dosis tunggal, ATAU Kanamisin (Kanamysin sanbe R) 2gr I.M , dosis tunggal, ATAU Spektinomisin (Trobicin R) 2gr/hr I.M , dosis tunggal, ATAU Ditambah dengan: Doksisiklin ( dumoxin R) 2x 100mg, peroral, 14hr dan Metronidazol (Flagyl R) 2x 500mg, peroral, 14 hr. Kondiloma akuminata Tinktura podophilin 10-25%. Segera dicuci setelah 1-4 jam, ulangi setiap minggu bila perlu. Sebelum obat dioleskan, kulit disekitarnya diolesi salep pelindung, misalnya Vaselin Album. ATAU
3.
4.
5.
6.
7.
8.
226
Larutan Tricloro-Asetat 40 - 50% topical, setelah aplikasi taburi dengan talk dan sodium bikarbonat untuk menghilangkan obat yang tidak bereaksi. ATAU Salep As. Salisilat 20-40%. Sebelum obat dioleskan. Kulit disekitar lesi diolesi salep pelindung (Vaselin Album). Ctt obat-obat berikut ini tidak boleh digunakan untuk wanita hamil, menyusui, anak- anak: Siprofloksasin, Opfloksasin, Tiamfenikol, Doksisiklin, Tetramisin, Azitrimisin, Metronidazole, ketokonazole, Itrakonazole, Tinctura podophilin.
227
