Buku an Uterus 2final

Himpunan Endokrinologi-Reproduksi Endokrinologi-Reproduksi dan da n Fertilitas Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia 2007

Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional

Panduan Tata Laksana Per erdarahan darahan Uterus Dis Disfungsional fungsional (PUD)

Editor :

dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K) dr. Budi Wiweko, SpOG

Himpunan Endokrinologi-Reproduksi Endokrinologi-Reproduksi dan da n Fertilitas Fertilitas Indonesia Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia 2007


Kontributor:

Prof. dr. Djaswadi, MPH, PhD, SpOG(K) dr. Andon Hestiantoro, SpOG(K) dr. Hendy Hendarto, SpOG(K) dr. Tono Djuwantono, SpOG(K) dr. Muharam, SpOG(K) dr. Kanadi Sumapraja, SpOG, MSc dr. Budi Wiweko, SpOG

Daftar Isi 1.

Katapengantar..........................................................................................................i

2.

KatapengantarketuaHIFERI..................................................................................ii

3.

Daftarsingkatan........................................................................................................iii

4.

Denisi......................................................................................................................1

5.

Patosiologi...............................................................................................................1

6.

PolaPUD.................................................................................................................2

7.

AlgoritmapolaPUD.................................................................................................2

8.

Anamnesis................................................................................................................ 3

9.

Pemeriksaan............................................................................................................3

10.

Gambarpemeriksaansik........................................................................................4

11.

Pemeriksaanpenunjang...........................................................................................5

12.

LangkahdiagnostikPUD.........................................................................................5

13.

AlgoritmalangkahdiagnostikPUD...........................................................................7

14.

Manajemen............................................................................................................... 8

15.

Perdarahanakutdanbanyak....................................................................................9

16.

Algoritmaperdarahanakutdanbanyak....................................................................9

17.

Perdarahanireguler..................................................................................................10

18.

Algoritmaperdarahanireguler...................................................................................12

19.

Menoragia.................................................................................................................13

20.

Algoritmamenoragia.................................................................................................14

21.

PerdarahankarenaefeksampingPKK.....................................................................15

22.

AlgoritmaperdarahankarenaefeksampingPKK.....................................................16

23.

Perdarahankarenaefeksampingkontrasepsiprogestin.........................................16

24.

Algoritmaperdarahankarenaefeksampingkontrasepsiprogestin..........................17

25.

PerdarahankarenaefeksampingAKDR..................................................................18

26.

AlgoritmaperdarahankarenaefeksampingAKDR..................................................18

27.

ManajemenmedisinalisnonhormonalPUD.............................................................19

28.

GambarmanajemenmedisinalisnonhormonalPUD...............................................19

29.

ManajemenmedisinalishormonalPUD....................................................................20

30.

GambarmanajemenmedisinalishormonalPUD......................................................22

31.

DaftarobatyangdigunakandalamterapiPUD........................................................23

32.

Daftarbacaan..........................................................................................................24


Kata Pengantar PerdarahanUterusDisfungsionalmerupakankelainanpadawanita yangbisadihadapiolehtenagamedikdaribidan,dokterumum, spesialismaupunspesialiskonsultan.Penyakitinibisaringansampai beratyangmemerlukanpenanganansegera. Perdarahaninibisarancudenganpenyakityangdisebabkanoleh neoplasma,keganasanbahkanpenyakitkelainanpembekuandarah. Olehsebabitupenangananyangtepatperlupedoman.Dengan terbitnyabukuinikitasambutgembirasupayakasus,perdarahan UterusDisfungsionaldapatditanganidengancepatdantepat.

Terimakasih.

Wassalam, Dr.dr.SoegihartoSoebijanto,SpOG(K) KetuaBadanKoordinator ProgramPendidikanKonsultanFertilitasEndokrinologiReproduksi KolegiumObstetridanGenikologiIndonesia

i

Kata Pengantar Ketua HIFERI-POGI TerbitnyabukupanduanPerdarahanUterusDisfungsionalsangatbermafaat baik bagi pengembangan ilmu maupun penerapannya. Manfaat utama terbitnyabuku panduan iniadalah adanya suatuarah dalamPengelolan PerdarahanUterusDisfungsional,mengingatkelainantersebutsampaisaat inimasihmengundangdebatdalamsetiapacarailmiahkhususnyapada pembahasankelainansistemreproduksi.Sedangkandisisilainpenderita sindromakelainaninidapatterjadipadahampirsemuaperiodekehidupan reproduksiperempuandarisejakmasaremajasampaimenopause. Belum jelasnya, secara pasti etiopatologis menyebabkan sering kali didapat berbagai variasi, modikasi, penanganannya yang kadang kala membingungkandokterpengelolanya.Melaluibukupanduaninidiharapkan adanya sistematika dalam pengelolaan sindroma perdarahan uterus disfungsinaltersebutsehinggadapatdiperolehhasilakhiryangmaksimal, meskipunhaltersebutumumnyabersifatindividual. SalahsatutujuanterbitnyabukuiniyangdisusunolehparaanggotaHIFERIPOGIyangberdedikasiadalahsebagaisuatusumbanganilmu,“transfer ofknowledge“bagiparadokterpadasemuastratayangdiharapkandapat memanfaatkannya. Kami menyadari bahwa dengan berjalannya waktu akan terjadi pula penemuanilmuyangbarukhususnyadalammasalahperdarahanuterus disfungsional,sehinggabukuyangterbitpadasaatiniakanselaludilakukan revisi berkala agar dapat menyesuaikan dengan perkembangan ilmu tersebuttetap“update“bagiparadokter.PengurusHIFERImenyampaikan terimakasihdanpenghargaankepadaparapenulisyangtelahmenyusun bukupanduanini. Semogabersemangat. Bandung, 12 Juni 2007







 Prof. Dr.dr.H.Achmad Biben, SpOG, KFER Ketua HIFERI

ii


Daftar singkatan 1.

PUD:

Perdarahan uterus disfungsional

2.

PKK:

Pil kontrasepsi kombinasi

3.

AKDR:

Alat kontrasepsi dalam rahim

4.

DMPA:

Depo medroksi progesteron asetat

5.

IMT:

Indeks massa tubuh

6.

SOPK:

Sindrom ovarium polikistik

7.

USG:

Ultrasonogra

8.

TV:

Transvaginal

9.

TR:

Transrektal

10. BT-CT:

Bleeding time – clotting time

11. PT:

Prothrombin time

12. aPTT:

Activated partial tromboplastin time

13. DHEAS:

Dehidroepiandrosteron sulfat

14. SIS:

Saline infusion sonography

15. D&K:

Dilatasi dan kuretase

16. IVA:

Inspeksi visual asam asetat

17. EEK:

Estrogen ekuin konyugasi

18. LNG–IUS:

Levonorgestrelintrauterinesystem

19. GnRH:

Gonadotropin releasing hormone

20. AINS:

Anti inamasi non steroid

21. TSH:

Thyroid stimulating hormone

22. PG:

Prostaglandin iii

Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) Denisi Perdarahanuterusabnormalyangterjaditanpakelainanpadasaluranreproduksi, penyakitmedistertentuataukehamilan.Diagnosisperdarahanuterusdisfungsional (PUD)ditegakkanperekslusionam.Manifestasiklinisdapatberupaperdarahanakut danbanyak,perdarahanireguler,menoragiadanperdarahanakibatpenggunaan kontrasepsi

Patosiologi Perdarahanuterusdisfungsionaldapatterjadipadasiklusberovulasimaupunpada siklustidakberovulasi.

•

Siklus berovulasi Perdarahanteraturdanbanyakterutamapadatigaharipertamasiklus haid.Penyebabperdarahanadalahterganggunyamekanismehemostasis lokal di endometrium.

•

Siklustidakberovulasi Perdarahantidakteraturdansiklushaidmemanjangdisebabkanolehgangguan pada poros hipothalamus-hiposis-ovarium. Adanya siklus tidak berovulasimenyebabkanefekestrogentidakterlawan(unopposedestrogen) terhadapendometrium.Proliferasiendometriumterjadisecaraberlebihanhingga tidakmendapatalirandarahyangcukupkemudianmengalamiiskemiadan dilepaskandaristratumbasal.

•

Efeksampingpenggunaankontrasepsi Dosisestrogenyangrendahdalamkandunganpilkontrasepsikombinasi (PKK)menyebabkanintegritasendometriumtidakmampudipertahankan. Progestinmenyebabkanendometriummengalamiatro.Keduakondisiinidapat menyebabkanperdarahanbercak.Sedangkanpadapenggunaalatkontrasepsi dalamrahim(AKDR)kebanyakanperdarahanterjadikarenaendometritis

1


Polaperdarahanuterusdisfungsional A. Perdarahanuterusabnormalyangterjaditanpakelainanpadasaluranreproduksi, penyakitmedistertentuataukehamilan.DiagnosisPUDditegakkanper ekslusionam. B. Perdarahanakutdanbanyakmerupakanperdarahanmenstruasidenganjumlah darahhaid>1tamponperjamdanataudisertaidengangangguanhipovolemik. C.

Perdarahaniregulermeliputimetroragia,menometroragia,oligomenore, perdarahanhaidyanglama(>12hari),perdarahanantara2siklushaiddanpola perdarahanlainyangireguler.Pasienusiaperimenarsyangmengalamigangguan haidtidakdimasukkandalamkelompokinikarenakelainaniniterjadiakibatbelum matangnyaporoshipothalamus–hiposis–ovarium.

D. Menoragiamerupakanperdarahanmenstruasidenganjumlahdarahhaid>80cc ataulamanya>7haripadasiklusyangteratur.Bilaperdarahannyaterjadi>12 hariharusdipertimbangkantermasukdalamperdarahanireguler. A. Perdarahan uterus disfungsional

C. Perdarahan akut dan banyak

D. Perdarahan ireguler

E. Menoragia

F. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi

F. Pil kontrasepsi kombinasi (PKK)

F. Suntikan DMPA

F. AKDR 2

E. PerdarahankarenaefeksampingkontrasepsidapatterjadipadapenggunaPKK, suntikandepomedroksiprogesteronasetat(DMPA)atauAKDR.Perdarahanpada penggunaPKKdansuntikanDMPAkebanyakanterjadikarenaprosesperdarahan sela.InfeksiChlamydiaatauNeisseriajugadapatmenyebabkanperdarahanpada penggunaPKK.SedangkanpadapenggunaAKDRkebanyakanperdarahan terjadi karena endometritis.

Anamnesis PadapasienyangmengalamiPUD,anamnesisperludilakukanuntukmenegakkan diagnosisdanmenyingkirkandiagnosisbanding. Keluhan dan gejala

Masalah

Nyeri pelvik

Abortus, kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih

Hamil

Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi

Hipotiroid

terhadap dingin Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi

Hipertiroid

Riwayat konsumsi obat antikoagulan

Koagulopati

Gangguan pembekuan darah Riwayat hepatitis, ikterik

Penyakit hati

Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas

Sindrom ovarium polikistik (SOPK)

Perdarahan pasca koitus

Displasia serviks, polip endoserviks

Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang pandang

Tumor hipofsis

Pemeriksaan Pemeriksaansikpertamakalidilakukanuntukmenilaistabilitaskeadaan hemodinamik,selanjutnyadilakukanpemeriksaanuntuk: •

Menilai: o

Indeksmassatubuh(IMT> 27termasukobesitas)

o

Tanda-tanda hiperandrogen

o

Pembesarankelenjartiroidataumanifestasihipo/hipertiroid

o

Galaktorea (kelainan hiperprolaktinemia)

o

Gangguanlapangpandang(karenaadenomahiposis) 3


o

Faktorrisikokeganasanendometrium(obesitas,nulligravida,hipertensi, diabetes mellitus, riwayat keluarga, SOPK)

•

Menyingkirkan: o

Kehamilan,kehamilanektopik,abortus,penyakittrofoblas

o

Servisitis, endometritis

o

Polip dan mioma uteri

o

Keganasan serviks dan uterus

o

Hiperplasia endometrium

o

Gangguan pembekuan darah

Pemeriksaanginekologi PemeriksaanginekologiyangtelitiperludilakukantermasukpemeriksaanPap smeardanharusdisingkirkankemungkinanadanyamiomauteri,polip,hiperplasia endometriumataukeganasan.

4

Pemeriksaan penunjang Primer

Sekunder

Tersier Prolaktin

Hb Laboratorium

Tes kehamilan urin

Darah lengkap

Tiroid (TSH, FT4)

Hemostasis (BT-

DHEAS, Testosteron

CT, lainnya sesuai

Hemostasis (PT,

fasilitas)

aPTT, fbrinogen, D-dimer)

USG transabdominal Pemeriksaan

USG transvaginal

USG

SIS

Penunjang

USG transabdominal USG transvaginal SIS Doppler Mikrokuret / D&K

Penilaian

Mikrokuret

Histeroskopi

endometrium

D&K

Endometrial sampling (hysteroscopy guided)

Penilaian serviks (bila ada

Pap smear

IVA

patologi)

Pap smear Kolposkopi

Keterangan: aPTT=activated partial tromboplastin time,BT-CT=bleeding time-clotting time, DHEAS=dehidroepiandrosteronesulfat,D&K=dilatasidankuretase,FT4=freeT4, Hb=hemoglobin,PT= protrombin time,TSH=thyroid stimulating hormone,USG= ultrasonogra,SIS=saline infusion sonography ,IVA=inspeksivisualasamasetat

Langkahdiagnostikperdarahanuterusdisfungsional A. Perdarahanuterusabnormaldidenisikansebagaisetiapperubahanyang terjadidalamfrekuensi,jumlahdanlamaperdarahanmenstruasi.Perdarahan uterusabnormalmeliputiPUDdanperdarahanlainyangdisebabkanolehkelainan organik. B. Lakukananamnesisdanpemeriksaansikmenyeluruhuntukmenyingkirkan diagnosisdiferensialperdarahanuterusabnormal. C. Padawanitausiareproduksi,kehamilanmerupakankelainanpertamayangharus disingkirkan.Perdarahanyangterjadidalamkehamilandapatdisebabkanoleh 5


abortus,kehamilanektopikataupenyakittrofoblasgestasional. D. Penyebabiatrogenikyangdapatmenyebabkanperdarahanuterusabnormal antaralainpenggunaanobat-obatangolonganantikoagulan,sitostatika,hormonal, antipsikotik,dansuplemen. E. Setelahkehamilandanpenyebabiatrogenikdisingkirkanlangkahselanjutnya adalahmelakukanevaluasiterhadapkelainansistemikmeliputifungsitiroid, fungsi hemostasis, dan fungsi hepar. Pemeriksaan hormon tiroid dan fungsihemostasisperludilakukanbilapadaanamnesisdanpemeriksaansik didapatkangejaladantandayangmendukung (rekomendasi C).Bilaterdapat galaktoreamakaperludilakukanpemeriksaanterhadaphormonprolaktinuntuk menyingkirkankejadianhiperprolaktinemia. F. Bilatidakterdapatkelainansistemik,makalangkahselanjutnyaadalahmelakukan pemeriksaanuntukmenyingkirkankelainanpadasaluranreproduksi.Perlu ditanyakanadanyariwayathasilpemeriksaanpapsmearyangabnormalatau riwayatoperasiginekologisebelumnya.Kelainanpadasaluranreproduksi yangharusdipikirkanadalahservisitis,endometritis,polip,miomauteri, adenomiosis,keganasanserviksdanuterussertahiperplasiaendometrium. G. Bilatidakterdapatkelainansistemikdansaluranreproduksimakagangguanhaid yangterjadidigolongkandalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). H. Bilaterdapatkelainanpadasaluranreproduksidilakukanpemeriksaandan penangananlebihlanjutsesuaidenganfasilitas. I. Padakelainandisplasiaserviksperludilakukanpemeriksaankolposkopiuntuk menentukantatalaksanalebihlanjut. J. Biladijumpaipolipendoserviksdapatdilakukanpolipektomi. K. Biladijumpaimassadiuterusdanadneksaperludilakukanpemeriksaan lebihlanjutdenganUSGtransvaginalatau saline infusion sonography (SIS). Ultrasonogratransvaginalmerupakanlinipertamauntukmendeteksikelainan pada kavum uteri (rekomendasi A).SedangkantindakanSISdiperlukanbila penilaiandenganUSGtransvaginalbelumjelas(rekomendasi A). L. Biladijumpaimassadisaluranreproduksimakadilanjutkandengantatalaksana operatif. M. Diagnosisinfeksiditegakkanbilapadapemeriksaanbimanualuterusterabakaku dannyeri.PadakondisiinidianjurkanuntukmelakukanpemeriksaanChlamydia danNeisseria.Pengobatanyangdirekomendasikanadalahdoksisiklin2x100mg selama 10 hari 6

A. Perdarahan uterus abnormal

B. Anamnesis dan pemeriksaan fsik

C. Kehamilan

Tidak

Ya C. Tata laksana kehamilan

D. Penyebab iatrogenik

Tidak

Ya

E. Kelainan sistemik

D. Stop penyebab iatrogenik

Ya

Tidak F. Patologi saluran reproduksi

E. Medikamentosa

Ya H. Tata laksana lebih lanjut

I. Displasia serviks

J. Polip endoserviks

K. Massa di uterus atau adneksa

Tidak G. PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL

M. Servisitis atau endometritis M. Antibiotika

I. Kolposkopi

J. Polipektomi

K. USG TV atau SIS

L. Kehamilan ektopik, mioma uteri, tumor ovarium atau endometrium

L. Operatif

7


Manajemen Primer Emergensi (Hb < 10, hemodinamik tidak stabil)

Sekunder

Tersier

Transfusi bila Hb < 7.5

Pasang iv line  resusitasi cairan dengan RL  rujuk

EEK 4x2.5 mg (bila tidak berhenti dalam waktu 24 jam, lakukan D&K, harus ada persetujuan pada nona)

Stop perdarahan

PKK 4x1 4d PKK 3x1 3d PKK 2x1 2d PKK 1x1 21d

Medikamentosa - GnRH agonis - LNG IUS - Danazol Operatif - D&K - Ablasi - Histerektomi

As. traneksamat 3x1 g AINS 3x500mg Manajemen Follow up - regulasi haid

- PKK - Progestin siklik

- ingin hamil

tata laksana infertilitas

tata laksana infertilitas

- risiko tinggi kanker endometrium

D&K (bila dijumpai hiperplasia atipik  histerektomi) hiperplasia non atipik  progestin siklik

ablasi endometrium

- gagal medikamentosa

histerektomi

ablasi endometrium

- ingin stop haid

- LNG IUS - GnRH agonis - Danazol

ablasi endometrium

Keterangan: AINS=antiinamasinonsteroid,D&K=dilatasidankuretase,EEK=estrogenekuin konyugasi,LNG-IUS=levonorgestrel intra uterine system,PKK=pilkontrasepsi kombinasi 8

Perdarahan akut dan banyak A. Jikaperdarahanaktifdanbanyakdisertaidengangangguanhemodinamikdanatau Hb<10g/dlperludilakukanrawatinap. B. Jikahemodinamikstabil,cukuprawatjalan,kemudianlanjutkankeD. C. Pasienrawatinap,berikaninfuscairankristaloid,oksigen2liter/menitdan transfusidarahjikaHb<7,5g/dl,untukperbaikanhemodinamik. D. StopperdarahandenganEEK2.5mgperoralsetiap4-6jam(rekomendasiB), ditambahprometasin25mgperoralatauinjeksiIMsetiap4-6jamuntuk mengatasimual. Asamtraneksamat3x1gramdapatdiberikanbersamaEEK.Bila nyeriditambahkanasammefenamat3x500mg. E. Jikaperdarahantidakberhentidalam12-24jam,lakukandilatasidankuretase (D&K) (rekomendasi B). F. Jikaperdarahanberhentidalam24jam,lanjutkandenganPKK4kali1tablet perhari(4hari),3kali1tabletperhari(3hari),2kali1tabletperhari(2hari) dan1kali1tabletsehari(3minggu),kemudianstop1minggu,dilanjutkanPKK sikliksebanyak3siklus (rekomendasi A). G. JikaterdapatkontraindikasiPKK,berikanprogestinselama14harikemudianstop 14hari.Ulangiselama3bulan.(rekomendasi A).Untukriwayatperdarahan berulangsebelumnya,injeksi gonadotropin-releasinghormone(GnRH) agonisdapatdiberikanbersamaandenganpemberianPKKuntukstopperdarahan (rekomendasi A).GnRHagonisdiberikan2-3siklusdenganinterval4minggu. H. Ketikahemodinamikpasienstabil,perluupayadiagnostikuntukmencaripenyebab perdarahan.LakukanpemeriksaanUSGtransvaginal/transrektal (rekomendasi B),periksadarahperiferlengkap(DPL)(rekomendasi C)danfungsihemostasis (hitungtrombosit,PT,aPTTdanTSH)(rekomendasi C).TindakanSISdapat dilakukanpadakeadaanendometriumyangtebal,untukmelihatadanya polipendometriumataumiomasubmukosum.Jikaperludapatdilakukan pemeriksaanhisteroskopi“ofce” (rekomendasi A). I. Dapatdiberikansuplemenhematinik1x1tabletdanantioksidan. J. Jikaterapimedikamentosatidakberhasilatauadakelainanorganik,makadapat dilakukanterapipembedahansepertiablasiendometrium,miomektomi,polipektomi atau histerektomi (rekomendasi A).

9

Panduan Tata Laksana Perdarahan Uterus Disfungsional Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g / dl atau perdarahan aktif & banyak

Tidak

Ya A. Rawat inap

B. Rawat jalan

D. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam,

C. Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika Hb < 7,5 g / dl D. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam.Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK. E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam. F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan. Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK. G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan. H. USG transvaginal/transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT. I. Tablet hematinik 1x1 tab.

ditambah prometasin 25 mg oral. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK. E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam. F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan. G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan. H. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT. I. Tablet hematinik 1x1 tab.

J. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi

Perdarahan ireguler A. Yangtermasukdalamperdarahanireguleradalahmetroragia,menometroragia, oligomenore,perdarahanhaidyanglama(>12hari),perdarahanantara2siklus 10

haiddanpolaperdarahanlainyangireguler. B. Pemeriksaanhormontiroiddanprolaktinperludilakukanterutamapadakeadaan oligomenorea.Biladijumpaihiperprolaktinemiayangdisebabkanolehhipotiroid makakondisiiniharusditerapi. C. Padawanitausia>35tahunataudenganrisikotinggikeganasanendometrium perludilakukanpemeriksaanUSGtransvaginaldanpengambilansampel endometrium. D. Asamtraneksamat3x1gmerupakanpilihanlinipertamadalamtatalaksana menoragia(rekomendasi A),jikapasienmengeluhnyeridapatditambahkanasam traneksamat3x500mg. E. Bilamenginginkankehamilandapatlangsungmengikutiprosedurtatalaksana infertilitas. F. Bilapasientidakmenginginkankehamilandapatdiberikanterapihormonaldengan menilaiadaatautidaknyakontraindikasiterhadapPKK. G. Bilatidakdijumpaikontraindikasi,dapatdiberikanPKKselama3bulan (rekomendasi A). H. Biladijumpaikontraindikasidapatdiberikanpreparatprogestinselama14hari, kemudianstop14hari.Halinidiulangsampai3bulansiklus (rekomendasi A). I. Setelah3bulandilakukanevaluasiuntukmenilaihasilpengobatan. J. Bilakeluhanberkurangpengobatanhormonaldapatdilanjutkanataudistopsesuai keinginan pasien. K. Bilakeluhantidakberkurang,lakukanpemberianPKKatauprogestindosis tinggi(naikkandosissetiap2harisampaiperdarahanberhentiataudosis maksimal)Perhatianterhadapkemungkinanmunculnyaefeksampingseperti sindromprahaid.LakukanpemeriksaanulangdenganUSG TVatau SIS untukmenyingkirkankemungkinanadanyapolipendometriumataumioma uteri (rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkankeganasanendometrium.Bilapengobatanmedikamentosa gagal,dapatdilakukanablasiendometrium,reseksimiomadenganhisteroskopi atauhisterektomi.Tindakanablasiendometriumpadaperdarahanuterusyang banyakdapatditawarkansetelahmemberikan informed consent yangjelaspada pasien.Padauterusdenganukuran<10minggutindakanablasiendometrium merupakanpilihanyanglebihbaikdibandingkanhisterektomi(rekomendasi A).

11


A. Perdarahan ireguler

B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus

C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi kanker endometrium

Ya

C. Biopsi endometrium, USG TV

Tidak

D. Asam traneksamat 3 x1 g, tambahkan asam mefenamat 3 x 500 mg, bila ada nyeri

Ya E. Ingin hamil ?

E. Tata laksana infertilitas

Tidak F. Kontra indikasi PKK

Ya

Tidak

H. Progestin selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Diulang selama 3 bulan

G. PKK selama 3 bulan

I. Perdarahan berkurang

Ya

C. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

Tidak

K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi

12

Menoragia A. Menoragiamerupakanperdarahanmenstruasidenganjumlahdarahhaid>80cc ataulamanya>7haripadasiklusyangteratur.Bilaperdarahannyaterjadi>12hari harusdipertimbangkantermasukdalamperdarahanireguler B. Pemeriksaanfungsitiroiddilakukanbiladidapatkangejaladantandahipotiroid atauhipertiroidpadaanamnesisdanpemeriksaansik (rekomendasi C). PemeriksaanUSGtransvaginalatauSISterutamadapatdilakukanuntukmenilai kavum uteri (rekomendasi A) C. JikapasienmemerlukankontrasepsilanjutkankeG,jikatidaklanjutkankeD D. Asamtraneksamat3x1gdanasammefenamat3x500mgmerupakanpilihanlini pertamadalamtatalaksanamenoragia (rekomendasi A) E. Lakukanobservasiselama3siklusmenstruasi F. Jikaresponspengobatantidakadekuat,lanjutkankeG G. NilaiapakahterdapatkontraindikasipemberianPKK H. PKKmampumengurangijumlahperdarahandenganmenekanpertumbuhan endometrium.Dapatdimulaipadahariapasaja,selanjutnyapadaharipertama siklus menstruasi (rekomendasi A) I. JikapasienmemilikikontraindikasiterhadapPKKmakadapatdiberikanpreparat progestinsiklikselama14haridiikutidengan14haritanpaobat.(rekomendasi A) Kemudiandiulangselama3siklus.DapatditawarkanpenggunaanLNG-IUS J. Jikasetelah3bulan,responspengobatantidakadekuatdapatdilakukanpenilaian USGtransvaginalatauSISuntukmenilaikavumuteri K. JikadenganUSGTVatauSISdidapatkanpolipataumiomasubmukosumsegera pertimbangkanuntukmelakukanreseksidenganhisteroskopi(rekomendasi B) L. JikahasilUSGTVatauSISdidapatkanketebalanendometrium>10mm,lakukan pengambilansampelendometriumuntukmenyingkirkanhiperplasia(rekomendasi B) M. JikaterdapatadenomiosisdapatdilakukanpemeriksaanMRI,terapidengan progestin,LNGIUS,GnRHaatauhisterektomi N. JikahasilpemeriksaanUSGTVdanSISmenunjukkanhasilnormalatauterdapat kelainantetapitidakdapatdilakukanterapikonservatifmakadilakukanevaluasi terhadapfungsireproduksinya O. Jikapasiensudahtidakmenginginkanfungsireproduksidapatdilakukanablasi endometriumatauhisterektomi.Jikapasienmasihinginmempertahankanfungsi reproduksianjurkanpasienuntukmencatatsiklushaidnyadenganbaikdan memantau kadar Hb  13


A. Menorragia

B. Periksa hormon tiroid, USG TV atau SIS

C. Memerlukan kontrasepsi

Tidak

Ya

G. Kontra indikasi PKK

D. Asam traneksamat 3 x1 g, tambahkan asam mefenamat 3 x 500 mg, bila ada nyeri

Tidak

E. Observasi selama 3 siklus

F. Respon tidak adekuat

H. PKK 3 siklus

N. Normal atau abnormal dan tidak bisa dilakukan terapi konservatif

Tidak

I. Progestin selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Ulang selama 3 siklus. Tawarkan LNG IUS

J. Respon tidak adekuat

K. USG transvaginal atau SIS

P. Catat siklus menstruasi Monitor Hb

Ya

O. Fungsi reproduksi komplit

Ya

O. Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi

14

K. Polip atau mioma submukosum

L. Hiperplasia endometrium (tebal endometrium > 10) mm)

M. Adenomiosis

K. Pertimbangkan reseksi dengan histeroskopi

L. Pengambilan sampel endometrium

M. Pertimbangkan MRI, progestin, LNG IUS, leuprolide atau histerektomi

Perdarahan karena efek samping kontrasepsi 1. Perdarahan karena efek samping PKK A. Penangananefeksampingmenoragiadisesuaikandenganalgoritma menoragia. B. Perdarahan sela (breakthrough bleeding )dapatterjadidalam3bulanpertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK. C. Jikaperdarahanselaterjadidalam3bulanpertamamakapenggunaanPKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid. D. JikapasientidakinginmelanjutkanPKKatauperdarahanmenetap>3bulan lanjutkan ke E. E. LakukanpemeriksaanChlamydiadanNeisseria(endometritis),bilapositif berikandoksisiklin2x100mgselama10hari.YakinkanpasienminumPKK secarateratur.Pertimbangkanuntukmenaikkandosisestrogen.Jikausia pasienlebihdari35tahundilakukanbiopsiendometrium. F. JikaperdarahanabnormalmenetaplakukanTVS,SISatauhisteroskopiuntuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi. G. Jikaperdarahanselaterjadisetelah3bulanpertamapenggunaanPKK, lanjutkan ke E. H. JikaefeksampingberupaamenorealanjutkankeI. I.

Singkirkan kehamilan.

J. Jikatidakhamil,naikkandosisestrogenataulanjutkanpilyangsama.

15


A. Menoragia

B. Perdarahan sela (breakthrough bleeding )

H. Catat siklus

Algoritma Menoragia I. Singkirkan kehamilan C. 3 bulan pertama penggunaan PKK

G. Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK

J. Naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama

C. Penggunaan PKK dilanjutkan, catat siklus haid

D. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan

E. Cek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Tanyakan mengenai kepatuhan. Naikkan dosis estrogen . Jika berusia lebih dari 35 tahun, lakukan biopsi endometrium

F. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

2. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin A. Jikaterdapatamenoreaatauperdarahanbercak,lanjutkankeB. B. Konselingbahwakelainaninimerupakanhalbiasa. C. Jikaefeksampingberupaperdarahanireguler,lanjutkankeD. D. Jikausiapasien>35tahundanmemilikirisikotinggikeganasanendometrium, lanjutkankeE,jikatidaklanjutkankeF. E. Biopsi endometrium. F. Jikadalam4-6bulanpertamapemakaiankontrasepsi,lanjutkankeG.Jikatidak lanjutkan ke I. G. Berikan3alternatifsebagaiberikut: 16

- Lanjutkankontrasepsiprogestindengan dosisyangsama - GantikontrasepsidenganPKK(jikatidakadakontraindikasi) - SuntikDMPAsetiap2 bulan(khususakseptorDMPA). H. Bilaperdarahantetapberlangsungsetelah6bulan,lanjutkankeI. I. Berikanestrogenjangkapendek(EEK4x1.25mg/hariselama7hari)yang dapatdiulangjikaperdarahanabnormalterjadikembali.Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain. C. Perdarahan ireguler

A. Amenorea atau perdarahan bercak

B. Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan

D. Usia diatas 35 tahun atau risiko tinggi untuk karsinoma endometrium

Tidak

E. Biopsi endometrium

F. 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi

Ya

G. - lanjutkan kontrasepsi - ganti dengan PKK - suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)

Tidak H. Perdarahan berlanjut setelah 6 bulan

I. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain

17


3. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR A. Jikapadapemeriksaanpelvikdijumpairasanyeri,lanjutkankeB. B. Berikandoksisiklin2x100mgsehariselama10harikarenaperdarahanpada pengguna AKDRdapatdisebabkanolehendometritis.Jikatidakadaperbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR. C. JikatidakdijumpairasanyeridanAKDRdigunakandalam4-6bulanpertama, lanjutkankeD.Jikatidak,lanjutkankeE. D. LanjutkanpenggunaanAKDR,jikaperludapatditambahkanAINS.Jikasetelah 6bulanperdarahantetapterjadidanpasieningindiobati,lanjutkankeE. E. BerikanPKKuntuk1siklus. F. JikaperdarahanabnormalmenetaplakukanpengangkatanAKDR.Bilausia pasien>35tahunlakukanbiopsiendometrium. A. Nyeri pada uterus

Ya B. Doksisiklin 2x100 mg sehari 10 hari, pertimbangkan pengangkatan AKDR

Tidak

C. Penggunaan 4-6 bulan pertama

Ya D. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS

Tidak

D. Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6 bulan atau pasien ingin diterapi

E. Berikan PKK untuk 1 siklus

F. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35 tahun lakukan biopsi endometrium 18

Manajemen medisinalis PUD NON-HORMONAL (A). Asam Traneksamat Obatinibersifatinhibitorkompetitifpadaaktivasiplasminogen.Plasminogen akandiubahmenjadiplasminyangberfungsiuntukmemecahbrinmenjadifbrin degradation products(FDPs).Olehkarenaituobatiniberfungsisebagaiagen antibrinolitik.Obatiniakanmenghambatfaktor-faktoryangmemicuterjadinya pembekuandarah,namuntidakakanmenimbulkankejadiantrombosis.Efeksamping: gangguanpencernaan,diaredansakitkepala.

(B). Anti infamasi non steroid (AINS) Kadarprostaglandinpada endometriumpenderita gangguanhaidakanmeningkat. AINSditujukanuntukmenekan pembentukansiklooksigenase, danakanmenurunkankadar prostaglandinpadaendometrium. AINSdapatmengurangijumlah darahhaidhingga20-50persen. PemberianAINSdapatdimulai sejakhaidharipertamadan dapatdiberikanuntuk5hari atauhinggahaidberhenti.Efek samping:gangguanpencernaan, diare,perburukanasmapada penderitayangsensitif,ulkus peptikumhinggakemungkinan terjadinyaperdarahandan peritonitis.

19


HORMONAL (A). Estrogen Sediaaninidigunakanpadakejadianperdarahanakutyangbanyak.Sediaanyang digunakanadalahEEK,dengandosis2.5mgperoral4x1dalamwaktu48jam. PemberianEEKdosistinggitersebutdapatdisertaidenganpemberianobatanti-emetik sepertipromethazine25mgperoralatauintramuskularsetiap4-6jamsesuaidengan kebutuhan.Mekanismekerjaobatinibelumjelas,kemungkinanaktivitasnyatidak terkaitlangsungdenganendometrium.Obatinibekerjauntukmemicuvasospasme pembuluhkapilerdengancaramempengaruhikadarbrinogen,faktorIV,faktorX, prosesagregasitrombositdanpermeabilitaspembuluhkapiler.Pembentukanreseptor progesteronakanmeningkatsehinggadiharapkanpengobatanselanjutnyadengan menggunakanprogestinakanlebihbaik.Efeksampingberupagejalaakibatefek estrogenyangberlebihansepertiperdarahanuterus,mastodiniadanretensicairan.

(B). PKK Perdarahanhaidberkurangpadapenggunaanpilkontrasepsikombinasiakibat endometriumyangatro.Dosisyangdianjurkanpadasaatperdarahanakutadalah 4x1tabletselama4hari,dilanjutkandengan3x1tabletselama3hari,dilanjutkan dengan2x1tabletselama2hari,danselanjutnya1x1tabletselama3minggu. Selanjutnyabebaspilselama7hari,kemudiandilanjutkandenganpemberianpil kontrasepsikombinasipalingtidakselama3bulan.Apabilapengobatannyaditujukan untukmenghentikanhaid,makaobattersebutdapatdiberikansecarakontinyu,namun dianjurkansetiap3-4bulandapatdibuatperdarahanlucut.Efeksampingdapatberupa perubahanmood,sakitkepala,mual,retensicairan,payudarategang,deep vein thrombosis,strokedanseranganjantung.

(C). Progestin Obatiniakanbekerjamenghambatpenambahanreseptorestrogensertaakan mengaktifkanenzim17-hidroksisteroiddehidrogenasepadasel-selendometrium, sehinggaestradiolakandikonversimenjadiestronyangefekbiologisnyalebihrendah dibandingkandenganestradiol.Meskidemikianpenggunaanprogestinyanglama dapatmemicuefekantimitotikyangmengakibatkanterjadinyaatroendometrium. Progestindapatdiberikansecarasiklikmaupunkontinyu.Pemberiansiklikdiberikan selama14harikemudianstopselama14hari,begituberulang-ulangtanpa memperhatikanpolaperdarahannya. 20

Apabilaperdarahanterjadipadasaatsedangmengkonsumsiprogestin,makadosis progestindapatdinaikkan.Selanjutnyahitungharipertamaperdarahantadisebagai haripertama,danselanjutnyaprogestindiminumsampaiharike14.Pemberian progestinsecarasiklikdapatmenggantikanpemberianpilkontrasepsikombinasi apabilaterdapatkontra-indikasi(misalkan:hipersensitivitas,kelainanpembekuan darah,riwayatstroke,riwayatpenyakitjantungkoroneratauinfarkmiokard,kecurigaan keganasanpayudaraataupungenital,riwayatpenyakitkuningakibatkolestasis,kanker hati).SediaanprogestinyangdapatdiberikanantaralainMPA1x10mg,noretisteron asetatdengandosis2-3x5mg,didrogesteron2x5mgataunomegestrolasetat1x5 mgselama10haripersiklus.

Apabilapasienmengalamiperdarahanpadasaatkunjungan,dosisprogestindapat dinaikkansetiap2harihinggaperdarahanberhenti.Pemberiandilanjutkanuntuk 14haridankemudianberhentiselama14hari,demikianselanjutnyaberganti-ganti. Pemberianprogestinsecarakontinyudapatdilakukanapabilatujuannyauntuk membuatamenorea.Terdapatbeberapapilihan,yaitu: •

Pemberianprogestinoral:MPA10-20mgperhari

•

PemberianDMPAsetiap12minggu

•

PenggunaanLNGIUS

Efeksamping:peningkatanberatbadan,perdarahanbercak,rasabegah,payudara tegang,sakitkepala,jerawatdantimbulperasaandepresi.

(D). Androgen Danazoladalahsuatusintetikisoxazolyangberasaldariturunan17a-etiniltestosteron. Obattersebutmemilikiefekandrogenikyangberfungsiuntukmenekanproduksi estradioldariovarium,sertamemilikiefeklangsungterhadapreseptorestrogendi endometriumdandiluarendometrium.Pemberiandosistinggi200mgataulebihper haridapatdipergunakanuntukmengobatiPUD. Efeksamping:peningkatanberatbadan,kulitberminyak,jerawat,perubahansuara.

(E). Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH) agonist ObatinibekerjadengancaramengurangikonsentrasireseptorGnRHpadahiposis melaluimekanismedown regulationterhadapreseptordanefekpascareseptor, yangakanmengakibatkanhambatanpadapenglepasanhormongonadotropin. 21


Pemberianobatinibiasanyaditujukanuntukmembuatpenderitamenjadiamenorea. Dapatdiberikanleuprolideacetate3.75mgintramuskularsetiap4minggu,namun pemberiannyadianjurkantidaklebihdari6bulan.Apabilapemberiannyamelebihi6 bulan,makadapatdiberikantambahanterapiestrogendanprogestindosisrendah (add back therapy ).Efeksamping:keluhan-keluhanmiripwanitamenopause(misalkan hotushes,keringatyangbertambah,kekeringanvagina),osteoporosis(terutama tulang-tulangtrabekularapabilapenggunaanGnRH agonist lebihdari6bulan).

22

23


DaftarBacaan 1. TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologist.Themanagementofheavymenstrual bleeding ; 2007 2. TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologist.Theinitialmanagementofmenorrhagia ; 1999 3. BeheraM,EliaG,Price,T,QueenanJ.Dysfunctionaluterinebleeding.eMedicine,June 2006. 4. VilosG,LefebvreG,AllaireC,FortierM,GillilandB,JeffreyJ,MurdockW,Fredericton. Guidelinesforthemanagementofabnormaluterinebleeding.JSocObstetGynecolCan, 2001 ; 106 : 1 – 6 5. MunroM.Dysfunctionaluterinebleeding.CurrOpinObstetGynecol2001;13:475–89 6. ElyJ,KennedyC,ClarkE,BrowdlerC.Abnormaluterinebleeding:amanagementalgorithm. JAmBoardFamMed2006;19:590–602 7. SchragerS.Abnormaluterinebleedingassociatedwithhormonalcontraception.JAmFam Physician2002;65:2073–80 8. AlbersJ,HullS,WesleyR.Abnormaluterinebleeding.JAmFamPhysician2004;69:1915 – 26 9. TheRoyalCollegeofObstetriciansandGynecologist.Themanagementofmenorrhagiain secondary care ; 1999 10.WaldenM.Primarycaremanagementofdysfunctionaluterinebleeding.JAAPA2006;19: 32 – 39 11. SlapG.Menstrualdisordersinadolescence.BestPractRes2003;17:75–92 12.IrvineG.Medicalmanagementofdysfunctionaluterinebleeding.BestPractRes1999;13: 189 – 202 13.StricklandJ,WallJ.Abnormaluterinebleedinginadolescents.ObstetGynecolClinNAm 2003 ; 30 : 321 – 35

24

Notes

25


Notes

Buku an Uterus 2final

Recommend Documents