Bed Side Teaching Teaching
SUBINVOLUSI SUBINVOLUSI UTERUS
Oleh : Poppy Novita
1210312097
Nova Suyati
1210312102
Pe!epto: "# Po$ %ay Satia& SpO'
()*ULT )*ULT)S *E+O*TER)N UNIVERSIT)S )N+)L)S B)'I)N OBSTETRI +)N 'INE*OLO'I RSU+ SUN')I +)RE% +%)R,)SR)-) 2017
B)B 1 PEN+)%ULU)N
1# Lata Bela.a/
Nifas merupakan proses alamiah yang dialami oleh seorang wanita setelah persalinan, yang berlangsung kira-kira 6 minggu. Walaupun merupakan masa yang relatif tidak kompleks dibandingkan dengan kehamilan, nifas ditandai oleh banyak perubahan fisiologis.1 Dalam masa nifas alat-alat genitalia interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan perubahan alat-alat genitalia ini dalam keseluruhannya disebut involusi. esudah partus berakhir uterus yang beratnya 1!!! gram menge"il sampai men#adi $!-6! gram dalam 6 minggu. Proses ini yang dinamakan involusi uterus, didahului oleh kontraksi-kontraksi uterus yang kuat, yang menyebabkan berkurangnya peredaran darah dalam alat tersebut. %ontraksi itu dalam masa nifas berlangsung terus, biarpun tidak sekuat seperti permulaan. &al tersebut, serta hilangnya pengaruh estrogen dan progesteron, menyebabkan autolisis dengan akibat bahwa sel-sel otot pada dinding uterus men#adi lebih ke"il dan pendek. 1,' (pabila proses involusi tidak ter#adi sebagaimana mestinya, sehingga proses penge"ilannya terlambat maka keadaan ini disebut subinvolusi uterus. Pada subinvolusi uterus ter#adi penurunan kontraksi uterus sehingga pembuluh darah yang lebar tidak menutup sempurna yang menyebabkan perdarahan terus menerus. )anyak diantara wanita yang dalam masa nifas *kehamilan+ itu kurang memperhatikan kesehatan dari kehamilanya hanya memperhatikan pada bayi yang dikandungnya, sehingga banyak ter#adi kesalapahaman atau ke abnormalan pada ibu.
aka dari itu seorang dokter harus memahami tentang masa nifas baik fisiologis maupun patologis, dan mengetahui sebab akibat, penatalaksanaan, manifestasi
klinisnya,
klasifikasi
penyakitnya,
dan
pen"egahan
bahkan
mengetahui penangan yang baik, sesuai klasifikasi sub involusi yang ter#adi. upaya seorang dokter harus bisa lebih mengerti proses nifas bukan hanya pada kelahiran bayi tetapi #uga memproritaskan kesehatan ibu. ehingga dapat memberikan asuhan dengan tepat sesuai dengan standar asuhan kedokteran yang baik dan benar sesuai kode etik dan aturan-aturan dalam kedokteran. 2# Tuua/ Pe/uli!a/
ntuk
mengetahui
pengertian,
etiologi,
patofisiologi,
diagnosis,
klasifikasi, pen"egahan, penatalaksanaan, prognosis dan komplikasi pada ubinvolusi terus. 3# ,a/aat Pe/uli!a/
Diharapkan mahasiswa kedokteran mengerti dan memahami tentang subinvolusi uterus sehingga dapat melakukan pen"egahan dan penatalaksanaan pada ibu hamil yang mengalami permasalahan yang terkait terkhususnya subinvolusi uterus.
B)B 2 TIN)U)N PUST)*) 2#1#
I/volu!i Utei
nvolusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 6! gram. Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus esaat setelah pengeluaran plasenta, uterus akan mulai berubah se"ara fisiologis seperti keadaan semula keadaan ini disebut involusi. /undus uteri yang berkontraksi tersebut terletak sedikit dibawah umbilikus. )agian tersebut sebagian besar terdiri dari miometrium yang ditutupi oleh serosa dan dilapisi oleh desidua basalis. Dinding posterior dan anterior dalam #arak yang terdekat, masing-masing tebalnya $ sampai 0 "m. Pada saat post partum, berat uterus kira-kira men#adi 1.!!! g.1, elama nifas, ter#adi destruksi dan dekonstruksi yang luar biasa pada uterus. Dua hari setelah persalinan, uterus mulai berinvolusi, dan pada minggu pertama beratnya sekitar 0!! g. Pada minggu kedua beratnya sekitar !! g. ekitar $ minggu setelah melahirkan, uterus kembali ke ukuran sebelum hamil yaitu 1!! g atau kurang. terus biasanya kembali ke ukuran semula setelah sekitar $ bulan. 2umlah sel otot mungkin tidak berkurang "ukup besar. (kan tetapi ukuran masing-masing sel menurun se"ara bermakna dari 0!!-3!!4m kali 0-1! 4m saat aterm men#adi 0!-5! 4m kali ',0-0 4m pas"apartum. Dalam ' atau hari setelah persalinan, desidual yang tersisa di dalam uterus berdiferensiasi men#adi dua lapisan. apisan superfi"ial men#adi nekrotik dan terlepas dalam bentuk lokia. apisan basal yang berdekatan dengan miometrium yang berisi fundus kelen#ar endometrium tetap utuh dan merupakan sumber endometrium baru.
7abel 1 tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi
I/volu!i
Ti/i (u/"u! Utei
Beat Uteu!
)ayi ahir Plasenta lahir 1 minggu ' minggu
etinggi umbili"us ' #ari dibawah umbili"us Pertengahan pusat simfisis 7idak teraba diatas simfisis
1!!! gram <0! gram 0!! gram 0! gram
6 minggu 3 minggu
)ertambah ke"il ebesar normal
0! gram ! gram
8ambar 1 7inggi
/undus teri
asa Nifas Proses yang ter#adi pada
involusi
uterus
pada masa nifas
melalui tahapan berikut9' a. (utolysis (utolysis merupakan proses penghan"uran diri sendiri yang ter#adi di dalam otot uterine. :n;im proteolitik akan memendekkan #aringan otot yang telah mengendur hingga 1! kali pan#angnya dari semula dan 0 kali lebar dari semula selama kehamilan. Diketahui adanya penghan"uran protoplasma dan #aringan yang diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh gin#al. nilah sebabnya beberapa hari setelah melahirkan ibu sering berkemih. Pengrusakan se"ara
langsung #aringan hipertropi yang berlebihan ini disebabkan karena penurunan hormon estrogen dan progesteron. b. (trofi #aringan (trofi #aringan yaitu #aringan yang berproliferasi dengan adanya penghentian produksi estrogen dalam #umlah besar menyertai pelepasan plasenta. elain perubahan atrofi pada otot = otot uterus, lapisan desidua akan mengalami atrofi dan terlepas dengan meninggalkan lapisan basal yang akan beregenerasi men#adi endometrium baru. etelah kelahiran bayi dan plasenta, otot uterus berkontraksi sehingga sirkulasi darah ke uterus terhenti yang menyebabkan uterus kekurangan darah *lokal iskhemia+. %ekurangan darah ini bukan hanya karena kontraksi dan retraksi yang "ukup lama seperti tersebut di atas tetapi disebabkan oleh pengurangan aliran darah ke uterus, karena pada masa hamil uterus harus membesar menyesuaikan diri dengan pertumbuhan #anin. ntuk memenuhi kebutuhannya, darah banyak dialirkan ke uterus mengadakan hipertropi dan hiperplasi setelah bayi dilahirkan tidak diperlukan lagi. aka pengaliran darah berkurang, kembali seperti biasa. ". :fek oksitosin >ksitosin merupakan ;at yang dapat merangsang miometrium uterus sehingga dapat berkontraksi. %ontraksi uterus merupakan suatu proses yang kompleks dan ter#adi karena adanya pertemuan aktin dan myosin. Dengan demikian aktin dan myosin merupakan komponen kontraksi. Pertemuan aktin dan myosin disebabkan kaena adanya myo"in light "hine kinase
*?%+ dan
dependent myosin (7P ase, prose ini dapat diper"epat oleh banyaknya ion kalsium
yang
masuk
dalam
sel,
sedangkan
oksitosin
merupakan
suatu
yang
memperbanyak masuknya ion kalsium ke dalam intra sel. ehingga dengan adanya oksitosi akan memperkuat kontraksi uterus. ntensitas kontraksi uterus meningkat se"ara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga ter#adi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. &ormon oksitosin yang terlepas dari kelen#ar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah dan membantu proses homeostatis. %ontraksi dan retraksi otot uteri akan menurangi pedarahan. elama 1 sampai ' #am pertama masa nifas intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan men#adi tertatur, karena itu penting sekali men#aga dan mempertahankan kontraksi uterus pada masa itu. 2#2#
+ee/i!i Su4i/volu!io Uteu!
ubinvolusi adalah kegagalan perubahan fisiologis pada sistem reproduksi pada masa nifas yang ter#adi pada setiap organ dan saluran yang reproduktif untuk kembali ke keadaan tidak hamil. Penyebab paling umum adalah infeksi plasenta ubinvolusi teri adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi@proses involusi rahim tidak ber#alan sebagaimana mestinya,sehingga proses penge"ilan uterus terhambat. 2#3#
(a.to Pe"i!po!i!i /aktor predisposisi ter#adinya subinvolusi uteri sebagai berikut9 ,$ 1. eksio esaria
7indakan ? dapat memperlama ter#adinya penyembuhan dari otot uterus sehingga dapat menyebabkan ter#adinya subinvolusi uterus. '. tatus gi;i ibu nifas buruk * kurang gi;i+
Pada masa nifas dibutuhkan tambahan energi sebesar 0!! kkal per hari, kebutuhan tambahan energi adalah untuk menun#ang proses kontraksi uterus pada proses involusi menu#u normal. %ekurangan energi pada ibu nifas dapat menyebabkan proses kontraksi tidak maksimal, sehingga involusi uterus terus ber#alan lambat. . bu tidak menyusui bayinya aktasi adalah produksi dan pengeluaran (, laktasi ini dapat diper"epat dengan memberiksan rangsangan puting susu *isapan bayi+. Pada puting susu terdapat saraf = saraf sensorik yang #ika mendapat rangsangan *isapan bayi+ maka timbul impuls menu#u hipotalamus kemudian disampaikan pda kelen#ar hipofisi bagian depan dan belakang. Pada kelen#ar hipofisis bagian depan akan mempengaruhi pengeluran hormon prolaktin yang berperan dalam peningkatan produksi (, sedangkan kelen#ar hipofisis bagian belakang akan mempengaruhi pengeluaran hormon oksitosin yang berfungsi mema"u kontraksi otot polos yang ada di dinding alveolus dan dinding saluran, sehingga ( dipompa keluar serta mema"u kontraksi otot rahim sehingga involusi uterus berlangsung lebih "epat. $. %urang mobilisasi obilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat nafas dalam, dan mestimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal. Dengan mobilisasi dini kotraksi uterus akan baik sehingga fundus uteri keras, maka resiko perdarahan yang abnormal dapat dihindarkan, karena kontraksi menyempitkan pembuluh darah yang terbuka. 0. sia
Proses involusi uterus sangat dipangaruhi oleh usia ibu yang melahirkan. sai '! = ! tahun merupakan usia yang sangat ideal untuk ter#adinya proses involusi yang baik. &al ini disebakan karena faktor elastisitas dari otot uterus mengingat ibu yang telah berusia 0 tahun lebih elastisitas ototnya berkurang. Pada usia kurang dari '! tahu elastisitasnya belum maksimal karena organ reproduksi yang belum matang. edangkan usia diatas 0 tahun sering ter#adi komplikasi saat sebelum dan setelah kelahiran dikarenakan elastisitas otot rahimnya sudah menurun, menyebabkan kontraksi uterus tidak maksimal. Pada ibu yang usianya lebih tua proses involusi banyak dipengaruhi oleh proses penuaan, dimana proses penuaan ter#adi peningkatan lemak. Penurunan elastisitas otot dan penurunan penyerapan lemak, protein, dan karbohidrat. )ila proses ini dihubungkan dengan penurunan protein pada proses penuaan, maka hal ini akan mengahambat proses involusi uteri. 6. Paritas Paritas mempengaruhi proses involusi uterus. Parietas pada ibu multipara "enderung menurun ke"epatannya dibandingkan ibu primipara karena pada primipara kekuatan kontraksi uterus lebih tinggi dan uterus terasa lebih keras, sedangkan pada multipara kontraksi uterus dan retraksi uterus berlangsung lebih lama begitu #uga ukuran uterus pada primiparaataupun multipara memiliki perbedaan sehingga memberikan pengaruh terhadap proses involusi. etiap kehamilan rahim mengalami pembesaran, ter#adi peregangan otot = otot rahim selama 5 bulan kemudian. emakin sering ibu hamil dan melahirkan, semakin dekat #arak kehamilan dan kelahiran, elastisitas uterus semakin terganggu
akibatnya uterus tidak akan berkontraksi se"ara sempurna dan mengakibatkan lamanya proses pemulihan organ reproduksi *involusi+ pas"asalin. &asil penelitian mengungkapkan bahwa parietas ibu mempengaruhi lamanya pengeluaran lokia, semakin tinggi paritas semakin "epat proses pengeluaran lokia. (kan tetapi karena kondisi otot rahim pada ibu bersalin multipara "enderung sudah tidak terlalu kuat maka proses involusi ber#alan lebih lambat. <. 7erdapat bekuan darah yang tidak keluar 3. 7erdapat sisa plasenta dan selaputnya dalam
uterus sehingga proses
involusi uterus tidak ber#alan dengan normal atau terlambat 5. 7er#adi infeksi pada endometrium nfeksi puerperalis paling sering ter#adi adalah endometritis. etelah masa inkubasi, kuman = kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya bekas perlengketan plasenta. :ndometritis dapat menghambat involusi. 2#5#
Patoi!ioloi terus harus membesar menyesuaikan diri dengan pertumbuhan #anin.
ntuk memenuhi kebutuhannya, darah banyak dialirkan ke uterus, aliran darah ke uterus pada masa kehamilan men#adi ' kali lipat dari keadaan sebelum hamil. Pada saat bayi lahir, maka pengaliran darah ke uterus akan berkurang, kembali seperti biasa. Pembuluh darah akan berkurang akibat kontraksi uterus yang baik setelah melahirkan. Demikian dengan adanya hal-hal tersebut ditambah dengan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga #aringan otot-otot uterus mengalami atrofi kembali ke ukuran semula. ' Pada kasus subinvolusi uterus, kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang lebar tidak menutup sempurna, sehingga pendarahan ter#adi terus menerus, menyebabkan permasalahan lainya baik itu infeksi maupun
inflamasi pada bagian rahim terkhususnya endromatrium. ehingga, proses involusi yang mestinya ter#adi setelah nifas terganggu karena akibat dari permasalah-permasalahan diatas.1,' 2#6#
,a/ie!ta!i *li/i!
)iasanya tanda dan ge#ala subinvolusi tidak tampak,sampai kira-kira $ = 6 minggu pas"a nifas.
2##
a.
/undus uteri letaknya tetap tinggi didalam abdomen@pelvis dari yang
b.
diperkirakan@penurunan fundus uteri lambat dan tonus uterus lembek. %eluaran ko"hia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bentuk
".
serosa,lalu kebentuk ko"hia alba. o"hia bisa tetap dalam bentuk rubra dalam waktu beberapa hari
postpartum@lebih dari ' minggu pas"a nifas d. o"hia bisa lebih banyak daripada yang diperkirakan e. eukore dan lo"hia berbau menyengat,bisa ter#adi #ika ada infeksi +ia/o!i!3&6 1. (namnesis a. dentitas pasien Data pasien meliputi nama, umur, peker#aan, pendidikan, alamat, medi"al re"ord, dll. b. %eluhan yang dirasakan ibu saat ini 9 pengeluaran lo"hia yang tetap berwarna merah *dalam bentuk rubra dalam beberapa hari postpartum atau lebih dari ' minggu postpartum adanya leukore an lo"hia berbau menyengat+ ". Aiwayat penyakit Aiwayat penyakit #antung, hipertensi, penyakit gin#al kronik, mioma uteri, riwayat preeklamsia, trauma #alan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, sisa plasenta. d. Aiwayat penyakit keluarga
(danya riwayat keluarga yang pernah@sedang menderita hiertensi, penyakit #antung dan preeklamsia, penyakit keturunan hemofilia dan penyakit menular. e. Aiwayat obstetri" Aiwayat menstruasi meliputi 9 menar"he, lama siklusnya,
banyaknya, baunya, keluhan waktu haid. Aiwayat perkawinan meliputi 9 usia kawin, kawin yang
keberapa, usia mulai hamil. Aiwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu. 1+ Aiwayat hamil meliputi9 waktu hamil muda, hamil tua, apakah
ada abortus '+ Aiwayat persalinan meliputi9 7uanya kehamilan, "ara persalinan, penolong, tempat bersalin, adakah kesulitan dalam persalinan, anak lahir hidup @ mati, berat badan B pan#ang anak waktu lahir. + Aiwayat nifas meliputi 9 keadaan lo"hia, apakah ada perdarahan, ( "ukup@tidak,kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi. $+ Aiwayat kehamilan sekarang a+ &amil muda9 keluhan selama hamil muda b+ &amil tua9 keluhan selama hamil tua, peningkatan )), suhu nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gi;i akibat mual atau keluhan lain. "+ Aiwayat (N? meliuti9 dimana tempat pelayanan. berapa kali perawatan serta pengobatannya yang di dapat. 0+ Aiwayat persalinan sekarang meliputi 9 tuanya kehamilan, "ara persalinan, penolong tempat bersalin, apakah ada penyulit dalam persalinan
*missal9
retensio
plasenta,
perdarahan
yang
berlebihan setelah persalinan, dll+, anak lahir hidup@mati, berat badan dan pan#ang anak waktu lahir. '. Pemeriksaan fisik a. %eadaan ibu
b. ". d. e.
7anda = tanda vital meliputi9 suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan %ulit dingin, berkeringat, pu"at, kering, hangat, kemerahan Payudara, dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum terus
eliputi9 fundus uteri serta konsistensinya
Pengukuran tinggi fundus uteri dapat dilakukan dengan menggunakan meteran atau pelvimeter. ntuk meningkatkan ketepatan pengukuran sebaikanya dilakukan oleh orang yang sama. Dalam pengukuran tinggi uterus ini perlu diperhatikan apakah kandung kemih dalam keadaan kosong atau penuh dan #uga bagaimana keadaan uterus apakah dalam keadaan kontraksi atau rileks.' ?ara penempatan
meteran untuk mengukur tinggi fundus uteri *7/+ 9 eteran dapat diletakkan di bagian tengah abdomen dan pengukuran dilakukan dengan mengukur dari batas atas symphisis pubis sampai bagian atas fundus. eteran pengukuran ini menyentuh kulit
sepan#ang uterus. alah satu u#ung meteran diletakkan di batas atas symphisis pubis dengan satu tangan 9 tangan lain diletakkan di batas atas fundus. eteran diletakkan di antara #ari telun#uk dan #ari tengah dan
pengukuran dilakukan sampai titik dimana #ari mengapit meteran. ' f. o"hia, meliputi9 warna, banyaknya dan baunya. g. Perineum, diobservasi untuk melihat apakah ada tanda infeksi dan luka
#ahitan h. Culva, dilihat apakah ada edema atau tidak i. %andung kemih 9 distensi, produksi urin menurun @ berkurang . Pemeriksaan penun#ang 8 Aadiologi aboratorium * &b, golongan darah,eritrosit, leukosit, trombosit, hematokrit,
?7, )leeding time + Pemeriksaan patologi #aringan endometrium 2#7# Pe/atala.!a/aa/
1. Pemberian antibiotik &ir sepertiga kasus infeksi uterus pas"apartum disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, #adi terapi a;ythromy"in atau doy"y"line merupakan terapi empiris yang sesuai.1 '. Pemberian uterotonika1, a. >ksitosin b. Metlergonovine 0,2 mg setap 3 sampai 4 jam selama 24 sampai 48 jam
e/i! "a/ 8aa
O.!ito!i/
Eo$eti/
,i!opo!tol
Dosis dan "ara pemberian awal
C9 infus '! unit dalam 1 liter larutan garam fisiologis dengan 6! tetes@ menit 9 1! unit C9 infus '! unit dalam 1 liter larutan garam fisiologis dengan $! tetes@ menit
atau C *se"ara perlahan+9 !,' mg
>ral 6!! m"g atau rektal $!! m"g
Dosis lan#utan
Dosis maksimal per hari %ontra indikasi atau hati-hati
7idak lebih dari liter larutan dengan oksitosin 7idak boleh memberi C se"ara "epat atau bolus
langi !,' mg $!! m"g '-$ setelah 10 #am setelah menit. 2ika dosis awal masih diperlukan, beri @C setiap '-$ #am 7otal 1mg atau 0 7otal 1'!!m"g dosis. atau dosis Preeklampsia, hipertensi
Nyeri kontraksi asma
. Pemberian transfusi $. Dilakukan kuretase bila disebabkan karena tertinggalnya sisa-sisa plasenta
2##
*o$pli.a!i
ubinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang lebar tidak menutup sempurna, sehingga perdarahan ter#adi terus menerus. Perdarahan postpartum *PP&+ merupakan perdarahan vagina yang lebih dari '$ #am setelah melahirkan. Penyebab utama adalah subinvolusi uterus.
Eakni kondisi dimana uterus tidak dapat berkontraksi dan kembali kebentuk awal. %etika miometrium kehilangan kemampuan untuk berkontraksi, pembuluh rahim mungkin berdarah se"ara luas dan menya#ikan situasi yang mengan"am #iwa mengharuskan histerektomi 2#9#
Po/o!i!
Prognosis baik apabila tindakan segera dilakukan tatalaksana serta perdarahan akibat subinvolusi uteri segera dihentikan.
B)B III *ESI,PUL)N
nvolusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan berat sekitar 6! gram. Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus.
(pabila ter#adi penghentian atau retardasi involusi maka disebut dengan subivolusi uterus. /aktor predisposisi ter#adinya subinvolusi uteri yaitu9 laktasi, mobilisasi dini, gi;i, paritas, seksio sesaria, terdapat sisa plasenta dan selaputnya dalam uterus, ter#adi infeksi pada endometrium. Dalam menegakkan diagnosis perlu dilakukan anamnesia, pemeriksaan fisik, dan penun#ang ditandai dengan terlambatnya kembali ukuran uterus dari waktu normal. Dalam penatalaksaannya tergantung dari penyebabnya dan komorbid dapat diberikan antibiotik, uterotonika, transfusi, dan kuretase #ika disebabkan karena tertinggalnya sisa-sisa plasenta. %omplikasi yang sering ter#adi ialah pendarahan karena penurunan kontraksi uterus. Prognosis baik apabila tindakan segera dilakukan tatalaksana serta perdarahan akibat subinvolusi uteri segera dihentikan.
+)(T)R PUST)*) 1. ?unningham /8, eveno %2, )loom , pong ?E, Dashe 2, &offman ), et
al. '!1$. Williams Obstetrics. '$th ed. "8raw-&ill ?ompanies '. arwono. '!!'. Ilmu Kebidanan Edisi 3. 2akarta9 Eayasan )ina Pustaka. . Prawirohard#o, . '!!'. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan aternal dan !eonatal , 2akarta9 Eayasan )ina Pustaka. $. ans#oer,(rif dkk. '!!1. Ka"ita Selekta Kedokteran. 2akarta9 edia (es"ulapius 0. a;mudar. nvolution. Diakses dari9 www.gynaeonline."om
