BAB I TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Definisi
Meko Mekoni nium um adal adalah ah pemb pembua uang ngan an usus usus bayi bayi baru baru lahi lahirr yang yang kelu keluar ar pert pertam amaa kalinya.Mekonium, berwarna hijau, kental dan pekat yang mengandung substansi terdiri dari sel epitel usus, lanugo, lendir, dan sekresi usus, seperti empedu. Sekresi usus, sel mukosa, dan elemen solid dari cairan ketuban adalah 3 kandungan padat yang utama pada mekonium. Air adalah kandungan cairan utama, sekitar 85-95% dari mekonium. Aspirasi Aspirasi Mekonium merupakan terhisapnya terhisapnya cairan cairan amnion amnion yang tercemar tercemar mekonium ke dalam paru pada bayi yang mengalami stress intrauterin, yang dapat terjadi pada saat intrauterin dan sewaktu persalinan.
1.2. Klasifikasi
Pada dasarnya Aspirasi Mekonium dibagi dalam 2 tahap yakni Obstruksi dan Infeksi tergantung gejala.
1.3. Etiologi
Adanya Adanya tekana tekanan n intrau intrauter terin, in, mempeng mempengaru aruhi hi bagian bagian dalam dalam rahim. rahim. FaktorFaktor-fak faktor tor yang mempengaruhi bagian dalam rahim termasuk insufisiensi plasenta, hipertensi ibu, preeklamsia, olig oligoh ohid idra ramni mnion, on, dan dan peny penyal alah ahgu gunaa naan n obat obat ibu, ibu, teru teruta tama ma temb tembak akau au dan dan kokai kokain. n. Cair Cairan an mekonium, terutama ketuban dapat disedot oleh janin selama persalinan dan kelahiran, sehingga menyebabkan gangguan pernapasan bayi. Karena mekonium jarang ditemukan dalam cairan ketuban pada kehamilan sebelum 34 minggu,aspirasi mekonium terutama mempengaruhi bayi pada kehamilan lewat bulan. Adanya cairan mekonium dalam mulut atau saluran nafas atas maupun bawah. Cairan ini dapat menjadi hambatan bagi saluran nafas bagian atas (Obstruksi) dan jika cairan ini telah sampai sampai di salura saluran n nafas nafas bawah bawah atau atau jaring jaringan an paru, paru, cairan cairan yang yang berisi berisi mekonium mekonium ini akan menginfeksi jaringan paru tersebut atau bronkioli yang akan membuat reaksi radang sehingga terjadi hambatan bagi saluran nafas bagian bawah (Infeksi).
1
1.4. Patofisiologi
Bagian dalam rahim yang mengandung mekonium terjadi akibat dari rangsangan saraf saluran GI yang sudah matang dan biasanya disebabkan oleh stres hipoksia janin. Saat janin mendekati jalan keluar dengan saluran pencernaan matang , kepala atau kompresi tali pusat dapat menyebabkan gerakan peristaltik dan relaksasi sfingter rektal yang mengarah ke saluran mekonium. Efek dari mekonium dalam cairan ketuban secara sempurna dapat dimetabolisme. Mekonium langsung mengubah fungsi cairan ketuban sehingga mengurangi aktivitas antibakteri dan selanjutnya meningkatkan risiko infeksi bakteri perinatal. Selain itu, mekonium dapat mengiritasi kulit janin, sehingga meningkatkan kejadian eritema toxicum. Namun, komplikasi yang paling parah dari mekonium dalam rahim adalah aspirasi cairan ketuban sebelum, selama, dan setelah kelahiran. Hipoksia akibat aspirasi tersebut merangsang efek pada paru yaitu obstruksi saluran napas, disfungsi surfaktan dan pneumonitis kimia. Kehadiran mekonium dalam cairan ketuban menyebabkan sindrom aspirasi mekonium (MAS), tetapi tidak semua neonatus dengan mekonium yang mengandung ketuban berkembangkan menjadi aspirasi mekonium. Kehadiran mekonium yang mengandung partikel kental dalam cairan amnion meningkatkan kemungkinan aspirasi pranatal. Pembersihan mekonium dari jalan napas sebelum napas pertama dan penggunaan tekanan ventilasi positif (PPV) sebelum membersihkan saluran napas meningkat kemungkinan mekonium berkembang menjadi sindrom aspirasi mekonium pada neonates. Urin yang hijau dapat diamati pada bayi baru lahir dengan sindrom aspirasi mekonium kurang dari 24 jam setelah lahir. Pigmen mekonium dapat diserap oleh paru-paru dan dapat diekskresikan dalam urin.
Obstruksi jalan nafas
Obstruksi total saluran pernafasan oleh mekonium adalah atelektasis. Obstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi dari alveoli, biasa disebut “efek bolakatup”. Hiperdistensi dari alveoli terjadi akibat ekspansi jalan napas selama proses pernafasan dan melemahnya saluran napas yang dikelilingi mekonium, menyebabkan resistensi meningkat selama pernafasan. Gas yang terperangkap (hyperinflating paru-paru) bisa pecah ke dalam pleura (pneumotoraks), mediastinum (pneumomediastinum), atau perikardium (pneumopericardium).
Disfungsi Surfaktan
Mekonium menonaktifkan surfaktan dan mungkin juga menghambat sintesis surfaktan. Kandungan mekonium, terutama asam lemak bebas (misalnya, palmitat, stearat, oleat), memiliki tegangan permukaan lebih tinggi dari nilai minimal surfaktan dan atelektasis. 2
Pneumonitis Kimia
Enzim, garam empedu, dan lemak dalam mekonium mengiritasi aluran napas dan parenkim, menyebabkan pelepasan sitokin (termasuk tumor necrosis factor (TNF)-α, interleukin (IL)-1ß, I-L6, IL-8, IL-13) dan mengakibatkan pneumonitis yang menyebar yang dapat dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi. Semua efek ini dapat menghasilkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi paru (V / Q) hipertensi paru paru pada bayi baru lahir. Masalah yang lebih lanjut, banyak bayi dengan sindrom aspirasi mekonium (SAM) memiliki hipertensi paru persisten primer atau sekunder pada bayi baru lahir (HPPBL) sebagai akibat dari stres kronis di dalam rahim dan penebalan pembuluh paru. HPBL lebih berkontribusi terhadap hipoksemia yang disebabkan oleh sindrom aspirasi mekonium. Akhirnya, meskipun mekonium adalah kandungan steril, kehadirannya di saluran udara dapat mempengaruhi bayi terhadap infeksi paru.
1.5. Faktor Resiko •
Hamil lebih bulan
•
Ibu pre-eklamsi/eklamsi
•
Ibu hipertensi
•
Ibu DM
•
Ibu perokok berat, penyakit saluran kronik, kelainan jantung
•
Bunyi jantung anak abnormal
•
Bayi KMK
•
Oligohidroamnion.
•
Infeksi maternal ( chorioamnionitis )
•
Pembersihan mekonium yang tidak adekuat
1.6. Manifestasi Klinis •
Takhipneu 3
•
Ekspirasi yang memanjang
•
Sianosis
•
Retraksi intercosta
•
Barrel Chest
•
Adanya ronkhi pada auskultasi (Tidak semua kasus ditemukan ronkhi )
•
Kuku, tali pusat, dan kulit yang berwarna kuning kehijauan,
1.7. Kriteria Diagnosis
•
Anamnesis : adanya faktor resiko
•
Cairan amnion tercemar mekonium
•
Gawat janin
•
Bayi mengalami asfiksia dan setelah lahir menunjukkan sindrom gawat nafas
•
Biasanya disertai tanda bayi lebih bulan (posterm)
•
Analisis gas darah : asidosis metabolic, asidosis respiratorik, hipoksemia dan hiperkapnia
•
Foto thorax : Hiperinflasi, atelektasis, pneumonia
1.8. Diagnosis Banding
-- Tachipnoe Transient Neonatus -- Pneumonia -- Hialin Membran Disease
1.9. Pemeriksaan Penunjang 4
Analisa Gas Darah dan Radiologi (Foto Thorax)
1.10. Penatalaksanaan •
Pencegahan sindrom aspirasi mekonium (SAM)
Pencegahan adalah yang terpenting. Dokter kandungan harus memonitor status janin dalam upaya untuk mengidentifikasi adanya stres janin.
Ketika mekonium terdeteksi, amnioinfusion, garam steril secara teoritis menguntungkan untuk mengencerkan mekonium dalam cairan ketuban, sehingga meminimalkan keparahan aspirasi. Namun, bukti saat ini tidak mendukung amnioinfusion rutin untuk mencegah sindrom aspirasi mekonium.
Rekomendasi sekarang tidak lagi menyarankan penyedotan intrapartum rutin untuk bayi lahir dari ibu dengan mekonium
Ketika aspirasi terjadi, intubasi dan penyedotan langsung dari saluran napas dapat mengeliminasi banyak mekonium.
Jangan melakukan teknik-teknik berbahaya berikut dalam upaya untuk mencegah aspirasi mekonium yang mengandung cairan ketuban: I. Meremas dada bayi II. Memasukkan jari ke mulut bayi
American Academy of Pediatrics Comitte telah mengumumkan pedoman untuk pengelolaan bayi yang terkena mekonium. Pedoman diperiksa terus menerus dan direvisi sebagai penelitian berbasis bukti baru yang telah tersedia. Pedoman saat ini adalah sebagai berikut: 1. Jika bayi tidak kuat (didefinisikan sebagai upaya pernafasan tertekan, penggunaan otot yang minimal, dan / atau detak jantung <100 kali / menit) Gunakan laringoskopi langsung, intubasi, dan suction trakea segera setelah melahirkan. Hisap tidak lebih dari 5 detik. Jika mekonium tidak dapat diambil, jangan mengulang intubasi dan hisap. Jika mekonium diambil dan tidak ada bradikardi, reintubate dan hisap. Jika denyut jantung rendah, mengelola tekanan ventilasi positif dan mempertimbangkan penyedotan lagi nanti. 2. Jika bayi kuat (didefinisikan sebagai upaya pernapasan normal, otot normal, dan denyut jantung> 100 kali / menit): Jangan melakukan intubasi elektif electif. Hapus sekresi dan mekonium dari mulut dan hidung dengan cateter suction.
5
3. Dalam kedua kasus, sisa langkah resusitasi awal harus tetap diterapkan, termasuk pengeringan, merangsang, reposisi, dan distribusi oksigen yang diperlukan Lanjutan perawatan di ICU neonatal (NICU) •
Menjaga lingkungan termal yang optimal untuk meminimalkan konsumsi oksigen. Minimal diperlukan penanganan karena bayi mudah gelisah. Hal ini dapat menyebabkan shunting kanan-ke-kiri pada jantung, menyebabkan hipoksia dan asidosis.
Sedasi sering diperlukan untuk mengurangi agitasi. Lanjutkan perawatan pernapasan Terapi oksigen melalui kap atau tekanan positif sangat penting dalam mempertahankan oksigenasi arteri yang memadai. Ventilasi mekanis diperlukan oleh sekitar 30% dari bayi dengan sindrom aspirasi mekonium. Buatlah upaya bersama untuk meminimalkan tekanan udara ratarata dan untuk digunakan sebagai inspirasi sesingkat mungkin. Saturasi oksigen harus dipertahankan pada 90-95% •
Diet
Distres perinatal dan gangguan pernapasan yang berat menghalangi makan. Terapi cairan intravena dimulai dengan infus dekstrosa yang memadai untuk mencegah hipoglikemia. Cairan intravena harus disediakan pada tingkat ringan (60-70 ml /kg/hari). Semakin banyak elektrolit, protein, lipid, dan vitamindibutuhkan untuk memastikan nutrisi yang cukup dan mencegah kekurangan asam amino esensial dan asam lemak esensial. •
Medikamentosa
Selain perawatan yang tercantum di atas, terapi pengganti surfaktan sering digunakan. Ekstrak alam untuk paru-paru diberikan untuk menggantikan surfaktan yang telah hilang. Surfaktan juga bertindak sebagai pembersih untuk memecah sisa mekonium, sehingga mengurangi keparahan penyakit paru-paru. Surfaktan digunakan pada pasien dengan sindrom aspirasi mekonium (MAS), namun kemanjurannya, regimen dosis, dan produk yang paling efektif belum ditetapkan.
Pernapasan gas
Inhalasi nitrat oksida (NO) memiliki efek langsung dari vasodilatasi paru tanpa efek samping hipotensi sistemik. Hal ini disetujui untuk digunakan, jika kegagalan pernapasan bersamaan hypoxemic terjadi. 6
Vasokonstriktor sistemik
Agen ini digunakan untuk mencegah shunting kanan-ke-kiri dengan meningkatkan tekanan sistemik di atas tekanan paru. Vasokonstriktor sistemik termasuk dopamin, dobutamin, dan epinefrin.
1.11. Komplikasi
1. Pneumothorax 2. Bronkopneumonia 3. Hipertensi Pulmonal 4. Sepsis
BAB II LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: By Layli Wahyuni
Umur
: 3 jam
Alamat
: Diniah Pasie
Tanggal Masuk : 16 Desember 2012
7
ANAMNESIS
Alloanamnesis : Ayah Kandung
Keluhan Utama :
Bayi merintih sejak 3 jam sebelum masuk RS
Riwayat Penyakit Sekarang •
Neonatus berat baru lahir cukup 3160 g, Panjang Badan Lahir 49 cm, Lahir sungsang ditolong bidan, presentasi bokong, sisa air ketuban jernih
•
Demam tidak ada, kejang tidak ada
•
Sesak ada, kebiruan tidak ada
•
Kekuningan tidak ada
•
Riwayat ibu keputihan dan nyeri saat berkemih sewaktu hamil tidak ada
•
Pasien belum diberikan injeksi vitamin K
Riwayat Kehamilan Ibu •
G1P1A0 presentasi bokong
•
Pemeriksaan Antenatal ke bidan sekali 2 bulan dimulai usia kehamilan 8 minggu didapatkan kehamilan letak sungsang pada usia kehamilan 32 minggu dan pada ibu tidak didapatkan penyakit sewaktu hamil
•
Hari pertama haid terakhir : lupa
•
Gerak janin terasa usia kehamilan 20 minggu
•
Penyakit selama kehamilan : tidak ada
•
Kebiasaan ibu sewaktu hamil : o
makan kualitas dan kuantitas cukup 8
o
minum kualitas dan kuantitas cukup
o
tidak pengonsumsi alcohol dan tidak perokok
Riwayat Persalinan
Ibu melahirkan di rumah bersalin dipimpin oleh bidan, jenis persalinan pervaginam letak sungsang presentasi bokong dengan ketuban pecah dini lebih kurang 13 jam sisa air ketuban jernih lama persalinan lebih kurang 2 jam setelah pembukaan lengkap.
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign :
KU : Sakit Berat
HR : 120x/menit
RR : 75x/menit (Tachipnoe)
T
: 33,5oC (Hipotermi)
Kesan Umum :
BBL : 3160 g
PBL : 49 cm
Sianosis tidak ada 9
Ikterik tidak ada
Lingkar Kepala : 33,5 cm
Lingkar Dada : 36 cm
Lingkar Perut : 34 cm
Simfisis- kaki : 23 cm
Kepala- simfisis : 22 cm
Panjang lengan : 18 cm
Panjang kaki : 25 cm
Sistemik :
Kepala :
- ubun-ubun besar : 1,5 x 1,5 cm
- ubun-ubun kecil : 0,5 x 0,5 cm
- jejas persalinan : tidak ada jejas
Mata : konjungtiva anemis tidak adasclera ikterik tidak ada
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping hidung
Mulut
: tidak ada kelainan
Leher
: tidak ada kelainan
Thorax :
bentuk : normochest, retraksi dada ada
paru
jantung : irama teratur, bising tidak ada
: suara bronkovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
10
Abdomen :
permukaan : distensi (-), datar , defans muskuler (-)
hepar : ¼ x ¼
lien:S1
tali pusat tidak berbau, umbilicus tidak hiperemis
Genitalia
Ekstremitas :
atas
: tidak ada kelainan
: akral hangat perfusi baik
pada kuku ditemukan mekonium stain
bawah : akral hangat perfusi baik
Anus : ada
Reflex Neurologis :
moro (+)
Rooting (+)
pegang (+)
Down Score : •
Merintih (2)
Skor pemeriksaan fisik luar : 28 •
Tanpa edem (2)
•
Jaringan kulit licin sedikit menebal terdapat erupsi kecil atau pengelupasan (2)
•
Warna kulit merah muda, pucat, bervariasi pada seluruh tubuh (2) 11
•
Opesitas beberapa pembuluh darah besar sama terlihat pada dinding abdomen (3)
•
Lanugo sedikit di daerah tak berambut (3)
•
Garis telapak kaki indentasi pada lebih dari ½ anterior (3)
•
Perkembangan areola bertitik-titik pinggir tinggi diameter >0,75cm (3)
•
Besar mamae pada dua pihak berdiameter 0,5- 1,0 cm (2)
•
Bentuk kuping dengan pelipatan yang jelas pada semua pinna bagian atas (3)
•
Pinna keras tulang rawan pinggiran recoil cepat (3)
•
Genitalia labia majora hampir menutupi seluruh labia minora (2)
kesimpulan : berdasarkan skor diatas maka usia kehamilan 39-40 minggu Pemeriksaan Laboratorium
•
Hb : 17,5
•
HCT : 48,3 %
•
Leukosit : 30,000
•
Trombosit : 200,000
Pemeriksaan Penunjang
•
Foto Toraks : terdapat infiltrate atas tengah dan parakardial kanan. Selebihnya sinus dan diafragma normal. Kesan : bronkopneumonia
12
Diagnosa Kerja
•
Sindroma Aspirasi Mekonium e.c Partus lama
•
Bronkopneumonia e.c Sindroma Aspirasi Mekonium
•
Oksigen 1 Liter/ menit
•
Kogtail 6 gtt/i
•
Gentamisin 1 x 155 mg IV
•
Cefotaxime 2 x 155 mg IV
•
Cibytal 2 x 15 mg
•
Aminofusin 31cc / 24jam
•
Pemeriksaan Darah Lengkap
•
Analisa Gas Darah
•
Gula Darah Random
Terapi
Rencana
13
Follow Up 17 Desember 2012
Subjektif
Objektif
Terapi
- demam tidak ada - kejang ada - kebiruan tidak ada - sesak ada - menangis ada - BAK jumlah dan warna biasa - BAB belum ada Vital Sign : - Nadi : 138 x/menit - Nafas : 61 x/menit - Suhu : 36,7oC Sistemik : - Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik - Kulit : teraba hangat - Thoraks : retraksi tidak ada Pulmo : Rh(-/-), Wh(-/-) Cor : irama teratur - Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal. O2 1L Inkubator suhu 33oC Dekstrose 5% + Meylon Ampicilin 2x 155 mg Inj Gentamicin 2x 155 mg Inj
Rencana
Cibital 2x 13 mg Cek darah lengkap Cek Gula Darah Foto Rontgen
14
Follow Up 18 Desember 2012
Subjektif
Objektif
Terapi
- demam tidak ada - kejang ada - kebiruan tidak ada - sesak tidak ada - menangis ada - BAK jumlah dan warna biasa - BAB belum ada Vital Sign : - Nadi : 126 x/menit - Nafas : 57 x/menit - Suhu : 36,5oC Sistemik : - Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik - Kulit : teraba hangat - Thoraks : retraksi tidak ada Pulmo : Rh(-/-), Wh(-/-) Cor : irama teratur - Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal. - Pusat tidak hiperemis O2 1L Inkubator suhu 34oC Aminofusin Ampicilin 2x 155 mg Inj Cefotaxime 2x 15 mg Inj
Rencana
Cibital 2x 13 mg Cek Gula Darah
15
Follow Up 21 Desember 2012
Subjektif
Objektif
Terapi
- demam tidak ada - kejang tidak ada - kebiruan tidak ada - sesak tidak ada - kekuningan tidak ada - BAK jumlah dan warna biasa - BAB belum ada Vital Sign : - Nadi : 141 x/menit - Nafas : 64 x/menit - Suhu : 36,8oC Sistemik : - Mata : konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik - Kulit : teraba hangat - Thoraks : retraksi tidak ada Pulmo : Rh(-/-), Wh(-/-) Cor : irama teratur - Abdomen : distensi tidak ada, bising usus (+) normal. - Pusat tidak hiperemis O2 1L Inkubator suhu 34oC Aminofusin 16
Ampicilin 2x 155 mg Inj Cefotaxime 2x 15 mg Inj Rencana
Trombosit 20 cc Cek Gula Darah
17
