2
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Sindro Sindroma ma aspira aspirasi si mekoni mekonium um (SAM) (SAM) merupak merupakan an sekump sekumpula ulan n gejala gejala yang yang diakibatkan oleh terhisapnya mekonium ke dalam saluran pernafasan bayi. Etiologi terjadiny terjadinyaa sindroma sindroma aspirasi aspirasi mekonium adalah cairan amnion amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar di dalam kandungan bila terjadi terjadi stres / kegawatan kegawatan intrauter intrauterin. in. Mekonium Mekonium yang terhirup bisa menyebabkan menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan sehingga terjadi ganggua gangguan n pernaf pernafasa asan n dan gangguan gangguan pertuk pertukara aran n udara udara di paru!p paru!paru aru.. Selain Selain itu itu meko mekoni nium um juga juga meny menyeb ebab abka kan n
irit iritas asii
dan dan
pera perada dang ngan an pada pada salu salura ran n
udar udara a
menyebabkan menyebabkan suatu pneumonia kimiawi. kimiawi. "airan "airan amnion amnion yang terwarna!m terwarna!mekonium ekonium ditemukan pada #!$#% kelahiran tetapi sindrom ini biasanya terjadi pada bayi cukup bulan atau lewat bulan. &ada #% # % bayi yang berkembang pneumonia aspirasi dimana '% darinya memerlukan entilasi mekanis dan #!$ persennya dapat meninggal. *egawatan janin dan hipoksia terjadi bersama dengan masuknya mekonium ke dalam cairan amnion. $+,
1.2 Tujuan ujuan Penulisan Penulisan
-ntuk mengetahui mengetahui definisi definisi insidensi insidensi etiologi etiologi faktor faktor resiko resiko patofisio patofisiologi logi gamb gambar aran an
klin klinis is
peme pemeri riks ksaa aan n
penu penunj njan ang g
diag diagno nosi sis s
diag diagno nosi siss
band bandin ing g
penatalaksanaan pencegahan komplikasi dan prognosis dari sindroma aspirasi mekonium.
3
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi dan Insidensi Sindr!a As"irasi Mekniu!
Sindro Sindroma ma aspira aspirasi si mekoni mekonium um (SAM) (SAM) merupak merupakan an sekump sekumpula ulan n gejala gejala yang yang diakibatkan oleh terhisapnya cairan amnion mekonial ke dalam saluran pernafasan bayi. Sindroma aspirasi mekonium (SAM) adalah salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan kegagalan pernapasan pada bayi baru lahir aterm maupun post! term. *andungan mekonium antara lain adalah sekresi gastrointestinal hepar dan pancreas janin debris seluler cairan amnion serta lanugo. "airan amnion mekonial terdapat sekitar $!$#% dari semua jumlah kelahiran cukup bulan (aterm) tetapi SAM terjadi pada !$% dari bayi!bayi ini dan sepertiga diantara membutuhkan bantuan entilator. Adanya mekonium pada cairan amnion jarang dijumpai pada kelahiran preterm. esiko SAM dan kegagalan pernapasan yang terkait meningkat ketika mekoniumnya kental dan apabila diikuti dengan asfiksia perinatal. 0eberapa bayi yang dilahirkan dengan cairan amnion yang mekonial memperlihatkan distres pernapasan walaupun tidak ada mekonium yang terlihat dibawah korda okalis setelah kelahiran. &ada beberapa bayi aspirasi mungkin terjadi intrauterine sebelum dilahirkan.$,
2.2 Etilgi Sindr!a As"irasi Mekniu!
Etiologi terjadinya sindroma aspirasi mekonium adalah cairan amnion yang mengandung mekonium terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar (intrauterin) bila terjadi stres / kegawatan intrauterin. Mekonium yang terhirup bisa menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan sehingga terjadi ganggua gangguan n pernaf pernafasa asan n dan gangguan gangguan pertuk pertukara aran n udara udara di paru!p paru!paru aru.. Selain Selain itu itu
4
mekonium juga berakibat pada iritasi dan peradangan pada saluran udara menyebabkan suatu pneumonia kimiawi. '
Bagan 2.1 Etiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)
5
2.# $aktr %esik
1aktor resiko yang terkait kejadian SAM antara lain adalah kehamilan post! term pre!eklampsia eklampsia hipertensi pada ibu diabetes mellitus pada ibu bayi kecil masa kehamilan (*M*) ibu yang perokok berat penderita penyakit paru kronik atau penyakit kardioaskular. '
2.& Patfisilgi Sindr!a As"irasi Mekniu!
*eluarnya mekonium intrauterine terjadi akibat dari stimulasi saraf saluran pencernaan yang sudah matur dan biasanya akibat dari stres hipoksia pada fetus. 1etus yang mencapai masa matur saluran gastrointestinalnya juga matur sehingga stimulasi agal dari kepala atau penekanan pusat menyebabkan peristalsis dan relaksasi sfingter ani sehingga menyebabkan keluarnya mekonium. Mekonium secara langsung mengubah cairan amniotik menurunkan aktiitas anti!bakterial dan setelah itu meningkatkan resiko infeksi bakteri perinatal. Selain itu mekonium dapat mengiritasi kulit fetus kemudian meningkatkan insiden
eritema
toksikum.
0agaimanapun komplikasi yang paling berat dari keluarnya mekonium dalam uterus adalah aspirasi cairan amnion yang tercemar mekonium sebelum selama maupun setelah kelahiran. Aspirasi cairan amnion mekonial ini akan menyebabkan hipoksia melalui efek utama pada paru yaitu2 obstruksi jalan nafas (total maupun parsial) disfungsi surfaktan pneumonitis kimia dan hipertensi pulmonal.'
'(struksi jalan nafas
3bstruksi total jalan nafas oleh mekonium menyebabkan atelektasis. 3bstruksi parsial menyebabkan udara terperangkap dan hiperdistensi aleoli biasanya termasuk efek fenomena ball-valve. 4iperdistensi aleoli menyebabkan ekspansi jalan nafas selama inhalasi dan kolaps jalan nafas di sekitar mekonium yang terinspirasi di jalan nafas
menyebabkan
peningkatan
resistensi
selama
ekshalasi.
-dara
yang
6
terperangkap (hiperinflasi paru) dapat menyebabkan ruptur pleura (pneumotoraks) mediastinum (pneumomediastinum) dan perikardium (pneumoperikardium). '
Disfungsi surfaktan
Mekonium menonaktifkan surfaktan dan juga menghambat sintesis surfaktan. 0eberapa unsur mekonium terutama asam lemak bebas (seperti asam palmitat asam oleat) memiliki tekanan permukaan minimal yang lebih tinggi dari pada surfaktan
dan
melepaskannya
dari permukaan
aleolar
menyebabkan
atelektasis yang luas. '
Pneu!nitis ki!ia
Mekonium mengandung en5im garam empedu dan lemak yang dapat mengiritasi jalan nafas dan parenkim mengakibatkan pelepasan sitokin (termasuk tumor necrosis factor (671)!8 interleukin (9:)!$; 9!:< 9:!, 9:!$') dan menyebabkan pneumonitis luas yang dimulai dalam beberapa jam setelah aspirasi. Semua efek pulmonal ini dapat menimbulkan gross ventilation perfusion (V/Q) mismatch. '
Hi"ertensi "ul!nal "ersisten "ada (a)i (aru la*ir
0eberapa bayi dengan sindroma aspirasi mekonium mengalami hipertensi pulmonal persisten pada bayi baru lahir ( persistent pulmonary hypertension of the newborn +PPHN,- primer atau sekunder sebagai akibat dari stres intrauterin
yang kronik dan penebalan pembuluh pulmonal. &&47 lebih lanjut berperan dalam terjadinya hipoksemia akibat sindrom aspirasi mekonium.'
7
Bagan 2.2 Patofisiologi Sindroma Aspirasi Mekonium (Clark, 2010)
2. /a!(aran 0linis
=i dalam uterus atau lebih sering pada pernapasan pertama mekonium yang kental teraspirasi ke dalam paru mengakibatkan obstruksi jalan napas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernapasan dalam beberapa jam pertama setelah kelahiran dengan gejala takipnea retraksi stridor dan sianosis pada bayi dengan kasus berat. 3bstruksi parsial pada beberapa jalan napas dapat menimbulkan pneumothoraks atau pneumomediastinum atau keduanya. &engobatan tepat dapat mencegah kegawatan pernapasan yang dapat hanya ditandai oleh takikardia tanpa retraksi. &ada kondisi gawat nafas dapat terjadi distensi dada yang berat yang membaik dalam >+ jam. Akan tetapi bila dalam perjalanan penyakitnya bayi
8
memerlukan bantuan entilasi keadaan ini dapat menjadi berat dan kemungkinan mortalitasnya tinggi. 6akipnea dapat menetap selama beberapa hari atau bahkan beberapa minggu. 1oto radiografi dada bersifat khas ditandai dengan bercak!bercak infiltrat corakan kedua lapangan paru kasar diameter anteroposterior bertambah dan diafragma mendatar. 1oto x-ray dada normal pada bayi dengan hipoksia berat dan tidak adanya malformasi jantung mengesankan diagnosis sirkulasi jantung persisten. &3+ arteri dapat rendah pada penyakit lain dan jika terjadi hipoksia biasanya ada asidosis metabolik. $
2. Pe!eriksaan Penunjang 2..1 Pe!eriksaan La(ratriu! Ealuasi La(ratriu! untuk Distres Pernafasan "ada Ba)i Baru La*ir Tes Indikasi *ultur darah =apat menunjukan adanya bakteremia tetapi hasil baru dapat
diperoleh setelah ? , jam =igunakan untuk menilai derajat hipoksemia (jika sampel
@as darah
diambil dari darah arteri) atau kondisi asam basa (jika sampel diambil dari kapiler) @lukosa darah 4ipoglikemia dapat menyebabkan atau memicu takipnea adiografi dada =igunakan untuk membedakan berbagai jenis distres pernapasan 4itung darah :eukositosis atau bandemia yang menunjukkan stress atau infeksi lengkap
dan 7eutropenia yang berhubungan dengan infeksi bakteri
hitung jenis
*adar hemoglobin yang rendah menunjukkan anemia *adar hemoglobin tinggi terjadi pada polisitemia
&ungsi lumbal Pulse oximetry
*adar platelet yang rendah terjadi pada sepsis ika terduga meningitis =igunakan untuk mendeteksi hipoksia dan dibutuhkan untuk
oksigen tambahan Ta(el 2.1 Ealuasi La(ratriu! untuk Distres Pernafasan 34lark5 2616-
9
*ondisi asam!basa2+
V-Q mismatch dan stres perinatal sering terjadi dan sangat dibutuhkan
pemeriksaan kondisi asam!basa Asidosis metabolik akibat stres perinatal dapat diperburuk oleh asidosis
respiratorik oleh kelainan parenkim dan &&47. &enilaian gas darah arteri untuk menentukan p4 tekanan parsial karbon dioksida (p"3+) tekanan parsial oksigen (p3+) dan dan pengukuran tingkat oksigenasi secara terus menerus menggunakan pulse oxymetri penting dilakukan untuk penanganan yang tepat
Elektrolit serum2 +
&emeriksaan kadar natrium kalium dan kalsium dilakukan setelah bayi yang mengalami SAM berusia + jam karena sindrom gangguan sekresi hormon antidiuretik dan gagal ginjal akut merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stres perinatal
4itung darah lengkap 2 +
*ehilangan
darah
intrauterin
maupun
perinatal
juga
infeksi
turut
menyebabkan stres perinatal :eel hemoglobin dan hematokrit harus cukup untuk memastikan kapasitas
pengantaran oksigen yang adekuat 6rombositopeni meningkatkan resiko perdarahan pada neonatus 7eutropeni atau neutrofili dengan adanya left shift dapat mengindikasikan
infeksi bacterial perinatal &olisitemia dapat terjadi akibat hipoksia fetal yang kronis dan/atau akut.
&olisitemia berkaitan dengan penurunan aliran darah pulmonal dan dapat memicu hipoksia yang terkait SAM dan &&47
2..2 Pe!eriksaan %adilgis
adiografi dada diperlukan untuk hal!hal berikut2
Memastikan cakupan kelainan intratorakal Mengidentifikasi area atelektasis dan sindroma blokade udara
10
Memastikan posisi yang tepat untuk intubasi endotrakeal dan kateter umbilikalis
7antinya pada kasus SAM setelah kondisi bayi cukup stabil pemeriksaan radiologis otak seperti M9 "6 scan atau -S@ cranial diindikasikan jika pemeriksaan neurologis bayi menunjukkan adanya kelainan. Ekokardiografi perlu dilakukan pada kasus!kasus
berat
seperti
distress
pernafasan
yang
berkepanjangan
untuk
mengealuasi fungsi jantung pada persistent pulmonary hypertension of the newborn (&&47) dan masalah kongenital kardioaskular. adiografi dada menunjukkan hiperinflasi dengan perselubungan yang merata. 4asil temuan menunjukkan area atelectasis dengan area udara terperangkap. *ebocoran
udara
pneumomediastinum
sering
terjadi
menyebabkan
pneumopericardium
terjadinya
dan/atau
pneumothoraks
pulmonary
interstitial
emphysema. Efusi pleura juga bisa terjadi.
am!ar 2.1 "adiografi seri pada !a#i !aru la$ir dengan aspirasi mekonium tanpa komplikasi. am!aran radiologis menun%ukkan perselu!ungan peri$ilar pada paru, #ang le!i$ !erat pada daera$ kanan !er!anding kiri&.
11
am!ar 2.2 am!aran radiologis menun%ukkan aspirasi mekonium #ang !erat. am!aran radiologis diatas menun%ukkan perselu!ungan #ang kasar pada parenkim paru dengan $iperekspansi #ang !erat. 'erdapat pneumomediastinum di kanan paru (ditun%ukkan dengan pana$), di !atasi ole$ lo!us kanan dari t$#mus (')&.
am!aran 2. am!aran radiologis follo*up pada pasien diatas. +asil didapatkan setela$ memasukkan bilateral thoracostomy tubes pada pneumotoraks dan menun%ukkan pneumoperikardium (pana$) and gam!aran #ang sangat lusent dari paru. +asil menun%ukkan pada pasien ini ter%adi pulmonary interstitial emphysema&.
12
am!ar 2.& am!aran radiologis pasien #ang diterapi dengan extracorporeal membrane oxygenation (ECM-). am!aran radiopaue pada paru karena pulmonar# !#pass. /anula
(pana$) masuk dari le$er kanan sampai atrium kanan menun%ukkan ena*ena ECM-. Endotra$eal tu!e, nasogastri tu!e, dan arteri um!ilikalis kateter pada tempatn#a&.
13
"adiografi ada Ba#i dengan SAM
am!ar 2. "adiografi dada SAM. A). 3nfiltrat linear sedang, menandakan aspirasi mekonium ener dalam %umla$ keil. B). 3nfiltrat linear !ilateral dan tidak merata, menandakan aspirasi mekonium ener dalam %umla$ sedang. C). 3nfiltrasi men#eluru$ pada lapang paru #ang terse!ar
14
tidak merata, menandakan aspirasi mekonium ener dalam %umla$ #ang le!i$ !esar. ). Atelektasis se!agian lo!us kiri atas dengan $iperaerasi paru kanan, menandakan aspirasi mekonium partikel !esar dan kental. Ba#i sering mengalami kegagalan perkem!angan pernapasan dan mem!utu$kan terapi pernapasan #ang luas.
2..# Pe!eriksaan Lain
Ekokardiografi dapat dilakukan untuk memastikan struktur jantung yang normal serta memeriksa fungsi jantung juga tingkat keparahan hipertensi pulmonal dan shunting dari kanan ke kiri.
2.7 Diagnsis Sindr!a As"irasi Mekniu!
=iagnosis ditegakkan berdasarkan keadaan berikut2 •
Sebelum bayi lahir alat pemantau janin menunjukkan bradikardia (denyut
•
jantung yang lambat) *etika lahir cairan ketuban mengandung mekonium (berwarna kehijauan) 0ayi memiliki nilai pgar yang rendah. =engan bantuan laringoskopi pita suara tampak berwana kehijauan. =engan bantuan stetoskop terdengar suara pernafasan yang abnormal (ronki
•
kasar). &emeriksaan lainnya yang biasanya dilakukan2 ($) Analisa gas darah
• • •
(menunjukkan kadar p4 yang rendah penurunan p3+ dan peningkatan p"3+)B (+) ontgen dada (menunjukkan adanya bercakan di paru!paru). 2.8 Diagnsa Banding Sindr!a As"irasi Mekniu!
a) !ransient tachypnea of the newborn (667) C @ambaran radiografi sering menunjukkan patchy opacities yang disebabkan oleh cairan pada paru yang dalam proses resorpsi. 1oto radiografi kontrol akan menunjukkan infiltrate yang menghilang berbeda dengan sindrom aspirasi mekonium atau pneumonia. b) &neumonia neonatus C 6erdapat patchy opacities yang berupa konsolidasi dan efusi pleura yang ditemukan pada +/' kasus. Dolume paru normal namun lapangan paru mungkin dapat terjadi hyperinflated .
15
c) "espiratory distress syndrome C &ada gambaran radiologis ditemukan gambaran radiopaue yang seragam ground-glass dan penurunan olume paru karena terjadi kolaps aleolus. @ambaran air bronchogram juga dapat dilihat namun efusi pleura jarang terjadi. Sindrom ini biasanya terjadi pada bayi preterm yang berbeda dengan sindroma aspirasi mekonium '. =iagnosa banding untuk kasus sindroma aspirasi mekonium antara lain 2' •
Sindrom!sindrom aspirasi lain
•
4ernia kongenital diafragmatik
•
4ipertensi pulmonal idiopatik
•
4ipertensi pulmonal persisten!neonatus
•
Sepsis
•
6ransposisi arteri!arteri besar
A
B
16
C am!ar 2.4 "adiografi dada pada ''5. A). am!aran radiografi pada neonatus #ang !erusia 4 %am. Aerasi #ang !erle!i$an, !ergaris*garis, !ilateral, gam!aran radiopaue pada interstitial pulmonal, perihilar interstitial markings dan kardiomegali ringan. B). am!aran radiografi pada neonatus #ang !erusia 2 $ari. /ardiomegali tela$ $ilang dan gam!aran a!normalitas parenkim paru mulai meng$ilang namun perihilar markings masi$ ada. C). am!aran radiografi pada neonatus #ang !erusia & $ari. 6kuran %antung dan gam!aran paru #ang normal dapat terli$at.
A
B
17
C am!aran 2.7 "adiografi dada pada pneumonia neonatus. A). 'erdapat gam!aran air bronchogram #ang prominen di distal. B). 'erdapat gam!aran infiltrat padat dan kasar #ang
menutupi %antung. idapatkan %uga gam!aran air bronchogram #ang prominen. C). 'erdapat penumpulan sinus p$reniostalis, garis radiodense tipis sepan%ang $emit$oraks kanan lateral dan garis airan pada fissura ma#or kanan #ang konsisten dengan efusi pleura.
-ntuk membedakan antara gambaran 667 =S dan SAM dapat dilihat pada tabel dibawah2 &embeda Etiologi
667 "airan paru persisten
=S =efisiensi surfaktan &aru
SAM 9ritasi dan obstruksi
belum paru
berkembang Faktu persalinan 1aktor resiko
sempurna &reterm
*apan saja Section
asma
atau
term cessarea jenis kelamin laki! "airan
makrosomia kelamin
Aterm
post! amnion
jenis laki diabetes pada mekonial kelahiran
laki!laki ibu pada
diabetes pada ibu
ibu preterm
kelahiran post!term
18
@ambaran
6akipneu sering kali 6akipneu
klinis
tanpa
6emuan
maupun sianosis infiltrat pada infiltrat homogenus Patchy
radiologis
parenkim
toraks
basahH di sekeliling penurunan
hipoksia sianosis
Hsiluet air
jantung
atelectasis
bronchogram konsolidasi olume
paru
penumpukan
cairan
6erapi
intralobar Suportif
&encegahan
jika terjadi hipoksia *ortikosteroid prenatal operasi
hypoGia 6akipneu hipoGia
oksigen esusitasi
entilasi surfaktan *ortikosteroid
sebelum prenatal sesar
jika resiko
usia kehamilan '>! preterm 'I minggu
oksigen esusitasi oksigen
kehamilan
jika
entilasi surfaktan angan menunda
ada suctioning
setelah
kelahiran kelahiran (usia amnioinfusi
tidak
+!' bermanfaat
minggu) 0eterangan 9
667 J takipneu transien pada neonatus (transient tachypnea of the newborn J 667)B S= J sindroma distres respirasi (=S J respiratory distress syndrome)B SAM J sindroma aspirasi mekonium (MAS J meconium aspiration syndrome) Ta(el 2.2 Per(edaan TTN5 SD%5 dan SAM #
19
2.: Penatalaksanaan Sindr!a As"irasi Mekniu!
A. &enatalaksanaan prenatal *unci penatalaksanaan aspirasi mekonium adalah penegahan selama masa prenatal. $. 9dentifikasi kehamilan beresiko tinggi. &encegahan mengenali
faktor
predisposisi
maternal
yang
dapat
dimuai dengan menyebabkan
insufisiensi uteropasental yang berujung pada hipoksia fetus selama proses kelahiran. &ada kehamilan yang berlangsung sampai melewati waktu perkiraan kelahiran induksi yang dilakukan secepatnya pada minggu ke!$ +.
dapat membantu pencegahan aspirasi mekonium. , &emantauan. Selama kelahiran obserasi dan pemantauan janin yang seksama perlu dilakukan. 6anda kegawatan janin apapun (misal2 adanya cairan mekonial dan ruptur membran takikardi fetus atau pola deselerasi) mengharuskan penilaian kesejahteraan janin dengan cermat meliputi detak jantung fetus dan p4 kulit kepala fetus. ika penilaian menunjukkan adanya fetal kompromi tindakan korektif diperlukan atau fetus harus dilahirkan
'.
tepat pada waktunya. , Amnioifusion. &ada ibu!ibu dengan cairan amnion mekonial yang sangat kental maupun cukup kental amnioinfusi efektif dalam menurunkan angka kejadian deselerasi kecepatan denyut jantung fetus yang berariasi dengan melepaskan kompresi pada korda umbilikalis selama persalinan. Akan tetapi efisiensinya dalam menurunkan resiko dan tingkat keparahan aspirasi
mekonium belum dapat dibuktikan. , 0. &enatalaksanaan di kamar bersalin 9nterensi pediatrik yang sesuai untuk neonatus yang lahir dengan cairan amnion mekonial tergantung pada bugar tidaknya bayi. 4al ini dapat dinilai dengan adanya pernapasan spontan denyut jantung K $ G/menit gerakan spontan atau ekstrimitas yang berada dalam posisi fleksi. 0agi bayi!bayi bugar ini hanya penanganan rutin yang diperbolehkan tanpa melihat konsistensi mekoniumnya. Sedangkan bagi bayi!bayi dengan distres intubasi secepat mungkin dan pipa endotrakealnya harus dihubungkan dengan alat penghisap mekonium pada
20
tekanan $ mm4g. Dentilasi tekanan positif harus dihindari jika memungkinkan hingga pengisapan trakea dilakukan. , ". &enatalaksanaan bayi baru lahir dengan aspirasi mekonium. 7eonatus dengan mekonium yang terdapat di bawah korda okalis berpotensi mengalami hipertensi pulmonal sindrom kebocoran udara da pneumonitis serta harus diobserasi secara ketat untuk melihat adanya tanda!tanda distres pernapasan. $. &enatalaksanaan respirasi a. &embersihan paru ( pulmonary toilet ). ika pengisapan trakea belum mampu membersihkan sekret secara maksimal dapat disarankan untuk membiarkan pipa endotrakeal tetap terpasang untuk pembersihan paru pada neonatus dengan kasus simtomatik. 1isioterapi dada setiap '!< menit semampunya dapat membantu membersihkan jalan napas. 1isioterapi dada dikontraindikasikan pada neonatus dengan kondisi labil b.
c.
jika diduga ada keterlibatan &&47. , &emeriksaan kadar gas darah arteri. &engukuran kadar gas darah arteri dibutuhkan untuk menilai kebutuhan entilasi dan oksigen tambahan. , &emantauan kadar oksigen. Pulse oxymeter dapat memberi informasi penting mengenai status respirasi dan memantu mencegah hipoksemi. Membandingkan saturasi oksigen pada tangan kanan dengan ekstrimitas bawah membantu mengidentifikasi bayi dengan pirau dari kanan ke kiri
d.
akibat hipertensi pulmonal. > adiografi thoraks. adiografi thoraks sebaiknya diambil setelah kelahiran jika neonatus dalam kondisi distres. adiografi thoraks juga dapat membantu menentukan pasien mana yang berpotensi mengalami distres napas. Akan tetapi gambaran radiografi sering tidak sebanding
e.
dengan presentasi klinis. , &emakaian antibiotik. Mekonium menghambat potensi bakteriostatik pada cairan mekonium normal. *arena susahnya membedakan aspirasi mekonium dari pneumoni secara radiologis neonatus dengan gambaran infiltrate pada radiografi toraks sebaiknya mulai diberi antibiotik
21
spektrum luas (ampisilin dan gentamisin) setelah sampel untuk kultur f.
telah diperoleh. , 3ksigen tambahan. Salah satu tujuan utama pada kasus!kasus SAM adalah mencegah episode hipoksia aleolar yang akan mengarah pada asokonstriksi pulmonal dan menjadi &&47. 3leh karena itu oksigen tambahan
diberikan
sebanyak!banyaknya
dengan
tujuan
mempertahankan tekanan parsial 3+ sebesar ,!I mm4g bahkan lebih tinggi karena resiko retinopati seharusnya kecil pada bayi!bayi aterm. &encegahan hipoksia aleolar juga dicapai dengan penyapihan bayi!bayi ini secara hati!hati dari terapi oksigen. *ebanyakan pasien masih labil sehingga penyapihan harus dilakukan secara perlahan terkadang dengan penurunan $% setiap kali. &encegahan hipoksia aleolar juga meliputi kewaspadaan terhadap terjadinya kebocoran udara dan meminimalisir g.
interensi pasien. , Dentilasi mekanik. &asien pada kasus!kasus berat yang terancam gagal napas yang disertai hiperkapnia dan hipoksemia persisten membutuhkan entilasi mekanik. 7eonatus yang tidak membaik dengan entilasi konensional harus diuji coba menggunakan entilasi berfrekuensi tinggi (41D J high freuency entilation). i. &engaturan kecepatan. Dentilasi harus disesuaikan dengan indiidu masing!masing pasien. &asien!pasien SAM umumnya membutuhkan tekanan inspirasi dan kecepatan yang lebih tinggi dibanding pasien dengan 4M= (hyaline membrane disease). :ebih diutamakan menggunakan model entilasi yang memungkinkan pasien mengatur frekuensi napasnya (entilasi yang hanya mendampingi atau menyokong
tekanan).
Masa
inspirasi
yang
relatie
singkat
memungkinkan ekspirasi yang adekuat pada pasien yang rentan ii.
mengalami terperangkapnya udara dalam paru (air trapping ). , *omplikasi pulmonal. *ebocoran udara harus selalu diwaspadai. -ntuk setiap penurunan kondisi klinis yang tidak jelas penyebabnya
22
kemungkinan pneumotoraks
harus selalu dipikirkan.
=engan
timbulnya atelektasis perangkap udara dan penurunan kompliansi paru pasien yang beresiko mengalami kebocoran udara mungkin membutuhkan tekanan saluran napas rata!rata yang tinggi. Dentilasi ditujukan untuk mencegah hipoksemia dan menyediakan entilasi yang adekuat pada tekanan saluran napas yang serendah!rendahnya h.
untuk menurunkan resiko kebocoran udara. , Dentilasi berfrekuensi tinggi (41D J high freuency entilation). Dentilasi jet berfrekuensi tinggi dan entilasi osilasi berfrekuensi tinggi.cukup efisien bagi pasien yang gagal mencapai entilasi adekuat dengan metode konensional. 41D juga telah digunakan untuk
i.
memaksimalkan keuntungan inhalasi nitrit oksida. , Surfaktan. 7eonatus dengan sindroma aspirasi mekonium yang berat dan membutuhkan entilasi mekanik serta tampak secara radiologis adanya kelainan parenkim paru kemungkinan besar akan mendapat efek positif dari terapi surfaktan yang dini. *arena adanya keterkaitan hipertensi pulmonal pemantauan ketat saat terapi surfaktan dibutuhkan untuk mencegah obstruksi transien jalan napas yang dapat terjadi selama
j.
penyulingan surfaktan. , 7itrit oksida inhalasi. 4ipertensi pulmonal dapat diterapi secara efektif dengan inhalasi nitrit oksida. 6erjadi asodilatasi arteriol pulmonal yang selektif akibat nitrit oksida yang bekerja langsung pada otot polos ascular
yaitu
dengan
mengaktiasi
guanilat
siklase
sehingga
meningkatkan siklik guanosin monofosfat. *arena diberi per inhalasi efek yang timbul hanya bersifat lokal. 4al ini terjadi karena nitrir oksida akan diinaktiasi oleh hemoglobin begitu mencapai pembuluh darah. 3leh karena itu pengaruhnya pada sistem!sistem lain dalam tubuh k.
cukup minimal akan tetapi kadar methemoglobin harus terus dipantau. , 3ksigenasi membran ekstra korporeal (E"M3 J eGtracorporeal membrane oGygenation). &asien yang gagal dengan terapi!terapi
23
sebelumnya dapat diusulkan untuk dilakukan oksigenasi membran ekstra korporeal. 9ndeG oksigenasi (
) K dengan
(tekanan rata!rata jalan napas) L + cm4+3 dapat memprediksi neonatus yang membutuhkan E"M3. =ibandingkan dengan kelompok populasi lain yang membutuhkan E"M3 bayi dengan SAM memiliki +.
angka kelangsungan hidup yang tinggi yaitu sebesar I'!$%., &enatalaksanaan umum 7eonatus dengan aspirasi mekonium yang membutuhkan resusitasi sering kali juga mengalami kelainan metabolik seperti hipoksia asidosis hipoglikemia dan hipokalsemia. &asien!pasien ini kemungkinan telah mengalami asfiksia perinatal sehingga diperlukan pemantauan adanya kerusakan organ. ,
&edoman penatalaksanaan bayi yang terpapar mekonium menurut !he merican cademy of Pediatrics #eonatal "esuscitation Program (#"P) $teering %ommittee adalah sebagai berikut2
ika bayi tidak bugar (didefinisikan sebagai kondisi tonus otot yang lemah dan usaha napas yang kurang maupun tidak ada)2 suction trakea langsung setelah kelahiran. $uction dilakukan selama tidak lebih dari # detik. ika tidak didapatkan cairan mekonial jangan ulangi intubasi dan suction. Sebaliknya jika didapatkan cairan mekonial tanpa adanya bradikardi lakukan reintubasi dan suction. ika bradikardi lakukan entilasi tekanan positif dan rencanakan
suction ulang setelah beberapa waktu. ika bayi bugar (didefinisikan sebagai kondisi usaha napas yang cukup menangis tonus otot cukup dan warna kulit yang baik)2 bersihkan sekresi dan mekonium dari mulut lalu hidung menggunakan bulb syringe atau selang suction yang besar. &ada kondisi apapun langkah!langkah resusitasi
24
berikutnya harus mencakup2 pengeringan reposisi dan pemberian oksigen
sesuai kebutuhan. &edoman ini terus diperbaharui sesuai evidence-base terbaru.
=iet bayi dengan SAM2 ,
=istres perinatal dan distres napas yang berat merupakan halangan untuk
pemberian makanan. 6erapi cairan intraena dimulai dengan infuse dekstrosa yang adekuat untuk
mencegah hipoglikemi. 0eri tambahan elektrolit lipid dan itamin secara progresif untuk memastikan asupan nutrisi yang adekuat serta untuk mencegah defisiensi asam amino esensial dan asam lemak.
Bagan 2. Algoritma Penatalaksanaan Sindroma Aspirasi Mekonium
25
2.16 Pen;ega*an Sindr!a As"irasi Mekniu! 2.16.1 Pen;ega*an se(elu! kela*iran
&enurunan insiden SAM selama dekade terakhir telah dikaitkan dengan penurunan kelahiran lebih bulan manajemen intensif pemantauan denyut jantung janin yang abnormal dan penurunan jumlah bayi yang memiliki nilai Apgar rendah. &emantauan janin terus menerus dengan alat elektronik diindikasikan untuk kehamilan
yang
rumit
dengan
adanya
cairan
ketuban
yang
terwarnai
mekonium. Pulse oximetry fetal merupakan modalitas baru untuk sureilans janin antepartum tetapi efek pada hasilnya tetap dipertanyakan. *ehamilan lewat bulan sering dikaitkan dengan hipoksia intrauterin dan cairan ketuban yang terwarnai mekonium dan seperti yang disebutkan sebelumnya penurunan kehamilan lewat bulan telah menyebabkan penurunan insidensi SAM. Amnioinfusion mungkin merupakan terapi yang efektif untuk kehamilan dengan komplikasi oligohidramnion dan gawat janin. Amnioinfusion mencairkan ketebalan mekonium dan dapat mencegah kompresi tali pusat dan aspirasi mekonium. 7amun penelitian telah membuktikan bahwa meskipun strategi ini mengurangi jumlah mekonium pada bayi lahir dari ibu yang memiliki cairan ketuban yang terwarnai mekonium hal ini gagal untuk mengurangi risiko SAM. Sebuah studi multicenter terbaru oleh 1raser dan rekan menyimpulkan bahwa amnioinfusion tidak mengurangi risiko SAM moderat sampai berat dan SAM yang terkait dengan kematian perinatal pada bayi yang lahir melalui mekonium kental. Ada juga bukti yang cukup menjelaskan bahwa amnioinfusion mengurangi morbiditas neonatus yang terkait mekonium. =engan demikian amnioinfusion tidak dianjurkan untuk wanita yang memiliki cairan ketuban yang terwarnai mekonium sendirian kecuali ada bukti adanya oligohidramnion dan distress janin. *arena infeksi dan korioamnionitis dapat berhubungan dengan SAM yang parah pemberian awal terapi antibiotic spectrum luas dalam kasus korioamnionitis maternal dapat mengurangi morbiditas neonatus.>
2.16.2 Pen;ega*an sela!a kela*iran
26
$uction orofaringeal dan nasofaring segera setelah kelahiran kepala tetapi sebelum kelahiran bahu dan dada telah menjadi praktik umum selama dua dekade terakhir
ini
dimana
ditujukan
untuk
mengurangi
insiden
dan
keparahan
SAM. 7amun sebuah studi multicenter baru!baru ini menunjukkan bahwa strategi ini tidak mencegah terjadinya SAM. &ara peneliti juga menunjukkan bahwa hal ini tidak mengurangi angka kematian durasi entilasi dan terapi oksigen atau kebutuhan untuk entilasi mekanik. 3leh karena itu seperti suction rutin tidak lagi dianjurkan meskipun dianjurkan hanya pada kasus!kasus tertentu seperti terdapatnya cairan yang bernoda mekonium yang tebal atau berlebihan. >
2.16.# Pen;ega*an setela* kela*iran
9ntubasi endotrakeal dan suction dilakukan untuk menghilangkan mekonium pada saluran napas bagian atas sebelum berpindah ke saluran napas bagian bawah. Mekonium dapat bermigrasi ke jalan napas perifer melalui gerakan pernapasan spontan atau entilasi tekanan positif. 3leh karena itu tampaknya logis bahwa intubasi endotrakeal dan suction harus dilakukan sedini mungkin setelah melahirkan yaitu sebelum bayi mengambil napas pertama atau sebelum pernapasan aktif. Sampai saat ini intubasi dan suction trakea rutin direkomendasikan untuk kebanyakan bayi yang ketubannya terwarnai mekonium. 7amun studi terbaru tidak mendukung dilakukan suction yang intensif kecuali ketika respirasi bayi tertekan. Sejak tahun +# !he merican &eart ssociation dan ! he #eonatal "esuscitation Program telah merekomendasikan suction trakea hanya jika bayi tidak kuat memiliki penurunan tonus otot atau memiliki denyut jantung kurang dari $ denyut / menit. >
2.11 0!"likasi Sindr!a As"irasi Mekniu!
$. =isplasia bronkopulmoner +. &neumotoraks '. &neumonia . &&47
27
0ayi yang menderita SAM berat mempunyai kemungkin lebih besar untuk menderita mengi (whee5ing) dan infeksi paru dalam tahun pertama kehidupannya. 6api sejalan dengan perkembangan usia ia bisa meregenerasi jaringan paru baru. =engan demikian prognosis jangka panjang tetap baik. 0ayi yang menderita SAM sangat berat mungkin akan menderita penyakit paru kronik bahkan mungkin juga menderita abnormalitas perkembangan dan juga ketulian. &ada kasus yang jarang terjadi SAM dapat menimbulkan kematian. *onsekuensi lebih lanjut sebagai dampak dari asfiksia antara lain 2 > $) *onsekuensi *ardioaskular a. 4ipertensi pulmonal yang berkaitan dengan proses hipoksemia b. =isfungsi miokard yang berkaitan dengan hipoksemia +) *onsekuensi &ulmonal a. &enurunan produksi surfaktan b. Edema paru c. Sindrom Aspirasi Mekonium ') *onsekuensi enal a. 7ekrosis tubular dan medular b. &aralisis kandung kemih ) *onsekuensi Sistem Saraf &usat a. Ensefalopati hipoksik!iskemik b. &erdarahan intrakranial
2.12 Prgnsis Sindr!a As"irasi Mekniu!
=iperkirakan bahwa bayi yang teraspirasi mekonium memiliki mortalitas yang lebih tinggi daripada mortalitas bayi yang tidak teraspirasi dan aspirasi mekonium biasanya menyebabkan proporsi kematian neonatus yang bermakna. Sisa masalah pada paru jarang dijumpai tetapi meliputi batuk bergejala mengi dan hiperinflasi persisten selama #!$ tahun. &rognosis akhir bergantung pada luasnya
28
jejas sistem saraf pusat akibat asfiksia dan adanya masalah!masalah terkait seperi adanya sirkulasi janin. $
29
A8'A" P6S'A/A
1. Arvin, B.K. diterjemahkan oleh Samik wahab. 2000. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak. Vol. 1 Edisi 15. EC ! "akarta. #alaman $00%$01. 2. &ath'r, (C. 200). Meconium Aspiration
Syndrome.
htt*!++*ediatris-oro'.in+home+*d-+&EC/(&20AS34A/( 20S6(74/&E.*d-. 8. Clark, &.B. 2010. Meconium Aspiration Syndrome. www.medsa*e.om+ htt*!++ *ortal neonatal.om.br+o'tras%es*eialidades +ar9'ivos+ &eoni'm As*iration Sndrome.*d- :. ;e' &., 2011,
Meconium
Aspiration
Imaging ,
htt*!++emediine.medsa*e.om+ artile+:10)5$%overview
Am
Fam
Physician. 200) /t 1=)$>)?!@)%@@:.
htt*!++www.aa-*.or+a-*+200)+1001+*@).html $. 6eh , #arris V, Srinivasan , ;ilien ;, 3ati S. Roentgenographic findings in infants ith meconium aspiration syndrome . !AMA. 2000. =2:2!$0D$8 ). 6eh, . 2010. "ore "oncepts: Meconium Aspiration Syndrome: Pathogenesis and "urrent Management . Amerian Assoiation o- 3ediatris. htt*!++neoreviews.aa* *'bliations.or. . omella. 200@. Neonatology : Management Procedures "all Pro#lems Si$th %dition. ;ane Clinial Siene ! (ew 6ork. @. 4'dol*h, C7, et al. 2002. Rudolph&s Pediatrics' ()th %dition . &raw%#ill 3ro-essional ! (ew 6ork.
